Instituto Privado Empalme

Educación Secundaria

Las Arrias 4073 Bº Empalme – Córdoba – Capital – Te: 0351-4570347 / 4559148

FICHA DE MATRICULACIÓN CICLO LECTIVO 2024

DEL SOLICITANTE
NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________________
(Completos de acuerdo con la partida de nacimiento)
CURSO:___________DIVISIÓN;________________
EDAD: _______ años. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________
NACIONALIDAD: ________________________________ DNI N°: ________________________________________________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________ C.P: ___________
(Calle, número, barrio y localidad)
TELÉFONO PARTICULAR: __________________________________ E-MAIL:_____________________________________
TELÉFONO CELULAR: ___________________________________________________________________________________
TELÉFONO/S PARA EMERGENCIAS: _______________________________________________________________________
GRUPO SANGUÍNEO: ____________________________________________________________________________________
PERSONA/S CON LA/S QUE VIVE EL ESTUDIANTE: _________________________________________________________
ENFERMEDADES Y/O AFECCIONES CRÓNICAS: ____________________________________________________________
NIVEL EN EL QUE SE INSCRIBE:________________________________________________________________________
ESTABLECIMIENTO DEL QUE PROCEDE: __________________________________________________________________

DEL PROGENITOR, PADRE Y/O TUTOR

NOMBRES Y APELLIDOS:_________________________________________________________________________________
(Completos de acuerdo con la partida de nacimiento)
EDAD: _______ años. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________
NACIONALIDAD: ________________________________ DNI N°: ________________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________ C.P:__________
(Calle, número, barrio y localidad)
ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: __________________________________ E-MAIL:_____________________________________
TELÉFONO CELULAR: ___________________________________________________________________________________
TELÉFONO/S PARA EMERGENCIAS: _______________________________________________________________________
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ______________________________________________________________________________
DOMICILIO LABORAL: __________________________________________________________________________________
TELÉFONO LABORAL: ___________________________________________________________________________________
DE LA PROGENITORA, MADRE Y/O TUTORA
NOMBRES Y APELLIDOS:_________________________________________________________________________________
(Completos de acuerdo con la partida de nacimiento)
EDAD: _______ años. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________
NACIONALIDAD: ________________________________ DNI N°: ________________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________ C.P:_________
(Calle, número, barrio y localidad)
ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: __________________________________ E-MAIL:_____________________________________
TELÉFONO CELULAR: ___________________________________________________________________________________
TELÉFONO/S PARA EMERGENCIAS: _______________________________________________________________________
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ______________________________________________________________________________
DOMICILIO LABORAL: __________________________________________________________________________________
TELÉFONO LABORAL: ___________________________________________________________________________________

DEL PROGENITOR AFIN

(Entiéndase como progenitor afín al cónyuge o conviviente que vive con quien tiene a su cargo el cuidado personal del
niño/a y/o adolescente)
NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________________
(Completos de acuerdo con la partida de nacimiento)
EDAD: _______ años. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________
NACIONALIDAD: ________________________________ DNI N°: ________________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________________
(Calle, número, barrio y localidad)
ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: __________________________________ E-MAIL:_____________________________________
TELÉFONO CELULAR: ___________________________________________________________________________________
TELÉFONO/S PARA EMERGENCIAS: _______________________________________________________________________
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ______________________________________________________________________________
DOMICILIO LABORAL: __________________________________________________________________________________
TELÉFONO LABORAL: ___________________________________________________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO LA VERACIDAD DE LOS DATOS CONSIGNADOS, SIRVIENDO LA PRESENTE

FICHA DE MATRICULACIÓN COMO REGISTRO DE FIRMA A TODOS LOS FINES QUE HUBIERE LUGAR

Firma y aclaración del padre/progenitor/tutor Firma y aclaración de la madre/progenitora/tutora

Firma y aclaración del tutor/a Firma y aclaración del progenitor/a afín