JARDÍN DE NIÑOS XOCHITLALZIN

C FICHA DE INSCRIPCION.
C.C.T 09DJN0326C CORREGIDORA Y COYUYA S/N
ZONA 340 COL. SANTA ANITA Foto del niño
SIIEWEB ALCALDÍA IZTACALCO TEL:5550354477 o niña
CICLO ESCOLAR: 20___-20___

Alumno(a) de: Nuevo Ingreso ( ) Reingreso

DATOS DEL ALUMNO(A):

 NOMBRE(S): ____________________________APELLIDOS: _______________________________________________

 FECHA DE NAC: (DD/MM/AA) ________________________ TIPO DE SANGRE: ______________________
 CURP: ___________________________________GRADO: _______GRUPO: _______SEXO: F M
 CORREO (Google o Microsoft) DEL ALUMNO: _______________________________________________
 ¿TIENE ALGUNA ALERGIA? SI NO DESCRIPCION: ________________________________________________
 LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________ESTADO: __________________________________
 ALUMNO CON DOBLE NACIONALIDAD: ________________ PAÍS: _____________________________
 CONDADO: (SOLO EN CASO DE QUE EL PAÍS SEA ESTADOS UNIDOS) __________________________________
 ¿USA PAÑAL? SI NO
 SERVICIO MEDICO AL QUE PERTENECE: ___________________________________
ALUMNO: INFORMACIÓN INDÍGENA (PERTENECE O HABLA)
 PUEBLO: _____________________________ LENGUA: _________________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:
 CALLE: ________________________________________________ NUMERO: _________INT________
 CIUDAD: ______________________________ALCALDÍA: _____________________________________
 COLONIA: _______________________C.P.____________ TELÉFONO: ___________________________________

DATOS DE LOS PADRES DE FAMILIA:

 NOMBRE DE LA MADRE: ______________________________________CURP: ________________________________

 TEEFONO DE CASA: ______________________CELULAR.: ___________________TRABAJO: ____________________
 OCUPACIÓN: (especificar): ___________________________ LUGAR DE TRABAJO (especificar): ___________________
 INFORMACIÓN INDÍGENA: PERTENECE O HABLA OTRA LENGUA: SI NO (especificar) ___________________
 CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________________________
 LUGARA DE TRABAJO: _____________________________________________________

 NOMBRE DEL PADRE: __________________________________________CURP: ________________________________

 TEEFONO DE CASA: ______________________CELULAR.: ___________________TRABAJO: ____________________
 OCUPACIÓN: (especificar): ___________________________ LUGAR DE TRABAJO (especificar): ___________________
 INFORMACIÓN INDÍGENA PERTENECE O HABLA OTRA LENGUA: SI NO (especificar) _______________________
 CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________________________
 LUGAR DE TRABAJO:__________________________________________________

FAVOR DE LLENAR ESTE ESPACIO ES MUY IMPORTANTE

 ¿CON QUIÉNES VIVE? _____________________ PERSONA RESPONSABLE DEL MENOR: _______________________

¿QUIÉN SOSTIENE ECONOMICAMENTE LA CASA?__________________________
 ¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN CON EL NIÑO O NIÑA? ____________________________
 ¿CUENTA CON SUS VACUNAS AL DÍA?: SI NO ____________________________________
 ¿EXISTE ALGUNA RESTRICCIÓN LEGAL? EN CASO DE SER AFIRMATIVA, DESCRIBA POR FAVOR Y
ANEXE EL DOCUMENTO LEGAL _____________________________________________________________
 PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER AL MENOR
Favor de llenar todos los datos

 NOMBRE: ________________________________________________________
 PARENTESCO: ___________________________________________________
FOTOGRAFÍA DEL  CURP O FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________
 LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________________________
ADULTO
 NIVEL DE ESTUDIOS:
_______________________________________________
 OCUPACIÓN: ____________________________________________________
 LUGAR DE TRABAJO: ____________________________________
 TELÉFONO(S): ___________________________________________________
 CORREO ELEECTRÓNICO: _________________________________________

 NOMBRE: _______________________________________________________
 PARENTESCO: ___________________________________________________
FOTOGRAFÍA DEL  CURP O FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________
ADULTO  LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________________
 NIVEL DE ESTUDIOS:
______________________________________________
 OCUPACIÓN: ___________________________________________________
 LUGAR DE TRABAJO: _________________________________________
 TELÉFONO(s): ____________________________________________________
 CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________
2

 NOMBRE: _____________________________________________________
 PARENTESCO: __________________________________________________
FOTOGRAFÍA DEL  CURP O FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________
ADULTO  LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________________
 NIVEL DE ESTUDIO:
_______________________________________________
 OCUPACIÓN: ___________________________________________________
 LUGAR DE TRABAJO: ____________________________________________
 TELÉFONO: ______________________________________________________
 CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________
3

“LOS DATOS PERSONALES ASENTADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO ESTÁN

PROTEGIDOS EN APEGO A LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN
POSESIÓN DE LOS PARTICULARES Y SU REGLAMENTACIÓN”