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  • LIBRO MATILDE Pagina 1

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    LIBRO MATILDE

    CALLE NRO: ________________ FAMILIA NRO: ____________________

    CASA NRO: _______________________


    JEFE DE FAMILIA

    DATOS PERSONALES

    NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________

    NRO DE CEDULA: ______________________________________

    FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________

    EDAD: _______________

    NIVEL DE INSTRUCION: _________________________________

    PROFESION: __________________________________________

    DISCAPACIDAD: _______________________________________

    CARNET DE LA PATRIA: _________________________________

    CODIGO ____________________ SERIAL: __________________

    TELEFONO CELULAR: ___________________________________

    CARNET DE LA PATRIA: _________________________________

    TELEFONO CELULAR: ___________________________________

    TELEFONO LOCAL: _____________________________________

    CORREO ELECTRONICO: _________________________________

    CARGA FAMILIAR
    NRO. NOMBRE Y NRO DE FECHA DE EDAD PARENTESCO DISCAPACIDAD
    APELLIDO CEDULA NACIMIENTO

    OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________

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