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MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA CLINICA

TUTOR: AUGUSTO ADUVIRI M.

Prlogo

El Manual de Semiologa se desarroll en el ao 2000 como material docente para los


alumnos del curso de Semiologa de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad
Catlica de Chile, para ser utilizado en el momento que comienzan su prctica clnica.
En esa oportunidad, se tuvo el apoyo de un proyecto del Fondo de Desarrollo de la
Docencia (FONDEDOC) de la Vicerrectora Acadmica.
Este Manual pretende ser una gua de los principales aspectos que los alumnos deben
conocer al momento de aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con
ellos, obtener sus historias clnicas, efectuar un examen fsico completo, ordenar la
informacin y, finalmente, plantear hiptesis diagnsticas, por lo menos a nivel de
sndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso
a interactuar con pacientes y que sean guiados por docentes clnicos.
Desde diciembre del ao 2000, este material ha estado disponible en Internet a travs de
la pgina Web de la Escuela de Medicina. Durante los aos que han transcurrido, hemos
tenido la satisfaccin de enterarnos que han servido de referencia a numerosos cursos de
alumnos, tanto a nivel nacional como de otros pases.
En el afn de ir mejorndolos, hemos continuado revisando sus distintos captulos. En
esta oportunidad, se han actualizado varios temas y nuestra intencin es seguir
permanentemente revisando su contenido. Este es un proceso dinmico y esperamos
ofrecer un producto cada vez mejor.
Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el
desarrollo de este Manual y en forma muy especial, a todos nuestros numerosos lectores

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Agradecimientos:
Colaboradores de la primera edicin (ao 2000):
En la edicin o revisin de captulos:
- Dra. Bernardita Garayar Pulgar (cardiloga)
- Jaime Court Lobo (neurlogo)
- Dr. Eugenio Mal de la Puente (oftalmlogo)
- Dra. Monserrat Molg Novell (dermatloga).

En el desarrollo del Manual:


- Dr. Beltrn Mena Concha (Jefe Oficina de Educacin Mdica)
- Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete (Pedagoga de la Oficina de Educacin Mdica)
- Sr. Manuel Correa Aguilera (computacin)
- Srta. Beatriz Gaete Mella (dibujos)
Una colaboracin fundamental fue la del Sr. Andrs Cambiaso Despouy, quien en forma
desinteresada y con un gran espritu de colaboracin, particip como modelo en muchas
las fotografas.

Colaboradores de la segunda edicin (ao 2003):


En la revisin de los textos de modo de hacerlos ms didcticos:
- Sr. Smilian Astudillo Mihovilovic (alumno de Medicina)
- Srta. Constanza Saint-Jean Riquelme (alumna de Medicina).
En la edicin o revisin de captulos:
- Dra. Mara Anglica Rivera (mdico internista)
- Dra. Marcela Cisternas Martnez (reumatloga)
- Sr. Diego Garca-Huidobro (alumno de medicina)

Colaboradores de la tercera edicin (ao 2007):


En el desarrollo del Manual:
- Dr. Beltrn Mena Concha (como Ex Director del Centro de Educacin Mdica y actual
Jefe de la Oficina Editorial de la Escuela de Medicina)
- Sr. Hernn Bustamante Ibarra (Diseador Web)

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Introduccin a la semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por
sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad
(ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas
o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un
aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que
sugiere una estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes
causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica.
En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome
sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de
exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la
enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis
infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una
hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo.
Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que
permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y
finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados
de precisin:
a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca
b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo
viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la
base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de
presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o
enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se
acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos
exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis
diagnsticas planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la
base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear
finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la
informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la

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informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms


probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico
tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y
cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente
tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona
la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr
que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos.
Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin
que aporta el examen fsico.
Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la
historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin,
partiendo con la entrevista mdica.

HISTORIA CLINICA
La entrevista mdica y la relacin con el paciente.
La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy
importante. Para que esta relacin sea buena, conviene tener presente los siguientes
aspectos.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista.


El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser
adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio e
iluminacin.
El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama
del paciente en el hospital. No es conveniente hacer consultas de pasillo, donde el
mdico es sorprendido en cualquier lugar por algn conocido para preguntarle sobre sus
sntomas.
En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Es
necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas
del caso, respetando el secreto profesional. Es normal que durante esta conversacin
quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No
conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin
con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que
lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la
iluminacin debe ser adecuada.

El manejo del tiempo.

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Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citacin
de los enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo
a los pacientes. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta.
Tambin debe saber ajustarse a la programacin. Para lograr el mejor uso del tiempo
disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qu preguntar y evitar que el
paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico,
tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica.

Actitud y preparacin profesional.


El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y
tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y
aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. Si por
algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe
buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que
necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y
honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes de su persona.

La entrevista mdica.

Tomando contacto con el paciente.


En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por
su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente
que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se
pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a
consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo ayudar?

Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.


Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser
capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus
problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso,
aunque ajustado a las circunstancias. Con
personas adultas con las que no hay
mayor confianza, lo ms adecuado es un
trato formal, en el que la relacin es de
usted. Con nios o personas conocidas
resulta mejor un trato ms informal. El
resultado final depende mucho de la
personalidad del paciente, su edad, su
situacin, y tambin de la personalidad
del mdico y las circunstancias en las que
est viendo al enfermo. A veces puede
convenir adoptar una actitud ms
paternalista. En otras oportunidades es

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mejor una relacin ms formal, que incluso puede pasar a un trato ms informal si surge
espontneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por


el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe
perder la legtima autoridad que debe mantener para aconsejar y entregar sus
indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que
olvidar que por algn motivo, especialmente si la evolucin de la enfermedad no es
buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de mdico y hasta adoptar una actitud de
crtica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.


Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente
sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas no paran de hablar
y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos
deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo
de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los
problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras
se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar aspectos de la historia clnica. Es
muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: Este doctor, no me
escuch. La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la
confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea
abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es
frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda
vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse! Con el tiempo y ms
conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles.
Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sobre
la base de sndromes. Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Esto
los lleva a distinguir sntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio,
otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van
hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qu preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin
biliar, una afeccin crnica del hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada
una de esas posibilidades harn algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una
mujer con dolor al orinar, las preguntas estarn orientadas a precisar si existe una
infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el
interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la
medida que se tienen ms conocimientos y se conoce cmo se relacionan las molestias,
las cosas se van haciendo ms fciles.

Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

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Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por
ejemplo, si se analiza la evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto que
est con menos dolor?, debe hacerse una pregunta abierta: Desde la ltima vez que
nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido? El paciente no debe ser
influido en sus respuestas por la forma cmo se efecta la pregunta.

Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.


Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el
mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular
que es conveniente mantener. Adems, el paciente se puede inhibir si nota que sus
problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podran tener acceso otras
personas.
Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases
breves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern
transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste
despus del examen).

Qu dejar registrado en las fichas clnicas.


Es necesario ser cuidadoso con lo que se
deja registrado, especialmente si fichas
clnicas pueden ser ledas por otras
personas,. El mdico debe mantener
reserva de la informacin que se le ha
confiado. Si la persona est consultando
en una Institucin, la responsabilidad de
guardar la privacidad del paciente
involucra a todas las personas que de una
u otra forma participan en la atencin
(mdicos, enfermeras, auxiliares,
secretarias).
Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un
juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los
tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y
evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la
Institucin. El adjudicar responsabilidades penales le corresponder a los magistrados.

Cmo presentar la informacin.


En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente,
se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los
antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden
establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores
ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay

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disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la letra de
mdico).
Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la
informacin se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin que se
busca o se necesita conocer.

Cuidado con el lenguaje no hablado.


Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono
de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar
para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente
nota que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido
con llamadas telefnicas, etctera. Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa
que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la
construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una
imagen del mdico. Esto no significa que todos los mdicos deben vestir iguales, pero
hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las
circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de cuello y corbata a realizar medicina
rural no parece ser lo ms cmodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad.
Cada mdico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus
pacientes.
Los alumnos de medicina cuando estn
comenzando a ver pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos
cuando recin estn comenzando a ver
pacientes es la sensacin que no tienen
nada que ofrecerles y que hasta los
molestan. Esto no debiera ser motivo para
no tomar contacto con ellos. Es frecuente
que los pacientes colaboren cuando se les
trata con respeto, e incluso, agradezcan el
inters que se les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos
pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando
descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en
funciones administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que
se les solicita con relacin a las fichas clnicas.

El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes
aspectos:

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Respetar el pudor del paciente.


Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por un
biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un
balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se
logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o
ayudndose con alguna sabanilla. Esto vara segn el tipo de examen que es necesario
efectuar.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por
una enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el
examen ginecolgico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.


Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su
enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir ms dolor de lo
estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario
palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms
delicadas y otras ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro en
los meses de invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.


Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminacin y
disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin,
balanza, etctera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.


Esto acta en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se
puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, SIDA, etc.).
Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las
manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn
propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las
medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es
muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo y
respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir
infecciones.

Informar al paciente.

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Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al
paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y
de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al
paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico
asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin
es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y
prudente en la forma de entregar la
informacin, especialmente en el caso de
diagnsticos de mal pronstico. Se debe
tener la sensibilidad suficiente para
producir el mnimo de alarma o angustia.
Un paciente a quien se le diagnostica un
SIDA tiene el derecho de ser el primero
en saberlo. En cambio un abuelito a
quien se le diagnostica un cncer
avanzado y que se angustia por cualquier
cosa, podra ser ms adecuado trabajar
con los familiares ms cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se
van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que
prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo
debe ser siempre dar la mejor atencin.

La despedida tambin es importante.


Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro
ocurri en una consulta, se acompaa al paciente y sus acompaantes a la salida y se
despiden.

La Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o
personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a
alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La
informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de
cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo
importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo
lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema
previamente establecido que viene a ser el siguiente.

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Secciones que forman parte de la historia clnica.


1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga
presente que de un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)

Identificacin del paciente.


En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad.
Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud o previsin,
telfono, RUT, actividad o profesin, etc.

Problema principal o motivo de consulta.


En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin
breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por
ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de
color negro (o melena), etc.

Enfermedad actual o anamnesis prxima.


Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le
ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la
persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan
entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la
persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea,
puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha
clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido.
La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien
hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present
anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba
que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.

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Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y


comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en
pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente
dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que


el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de deposicin negra, de
consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al
orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se
presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres
das, Dos das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc.

Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la


enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se
trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis
heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan
mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu
medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy
importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no
debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la
Anamnesis Remota.

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a


interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)


En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se
tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).


Antecedentes ginecoobsttricos.

Hbitos.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Alergias.

Antecedentes sociales y personales.

Antecedentes familiares.

Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

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Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo


de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta
seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha
evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos
sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que


ocurra entre los 11 y 15 aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los
45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La


cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin
puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin,
toma de muestras para exmenes hormonales.
Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:
- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son
irregulareso continuos.
Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.


Si fueron de trmino o prematuros.

Si los partos fueron vaginales o por cesrea.

Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte


fetal, etc.).

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Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).

Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta
informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos
(de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros,
abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo,
la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino,
ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos
hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se
define:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin
nacido pesa menos de 2.500 gramos.

Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un


peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites
han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:


Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos
orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.

Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima


mamografa.

Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis,


infecciones de transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas
fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se
precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino
paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20
paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2
cajetillas diarias por 10 aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se
identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades
ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor

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de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino


contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios
de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.

Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por


ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado
mucho de peso.

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad.
En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los
das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar
libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).


el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).

la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.


atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este
ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede ser importante
mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:


Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre
comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un
preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere
ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).

Alergias.

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El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para
la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan
las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,
fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las
reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio
(shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia
dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin
experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la
duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn
medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta
condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man,
huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes
hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con
productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a
estos estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.


En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo
mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda
podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus
relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede
traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar,
tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales
domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de
salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con
qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su
situacin laboral, previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a
ventilacin mecnica).

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La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad
sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los
meses anteriores.

Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares
cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan:
hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre
(dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.:
mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos
(ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se
identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres
generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una
flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la
enfermedad.

Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege
contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis,
rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisin por sistemas.


A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes,
conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve
revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la
informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas
ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que
resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el
conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis,
sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero
que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podran darse:

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Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,


trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado,
obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica


nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis,


diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,


nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
-Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,
polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,


parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones:


hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones
en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es
posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que
desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen
experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia,
dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria,
hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia,
menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias,
pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma
cmo se agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?
6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o
familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente
est tomando?

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9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial


importancia?
10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria,
menarquia, nicturia, pirosis?

Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.


Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se
efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 aos.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con
rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos
a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha
controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a
notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la
regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la
ha notado ms fuerte de olor.

Antecedentes:
a) Mrbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los
cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni
mamografas en los ltimos aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no
va a influir en el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de
fumar 10 aos atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:

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-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).


-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)
e) Alergias: dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene
dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy
bueno.
g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue
hipertensa.
h) Inmunizaciones: las de la infancia.
Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente
tiende a ser algo constipada.
(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los
hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta
parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en
las otras secciones).

Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan,
pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los
relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una
diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos
no deben ser alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor,
portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal
y que ingresa con una infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser
fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas
correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades,
las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo
superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms
dirigidos y eficientes.

Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.

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Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la


enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo).
El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se
relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre.
Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o
sean parte de enfermedades especficas.
Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones
pueden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente
que una tos acompaada de expectoracin mucopurulenta o sanguinolenta.
Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriormente
al transcribir la informacin a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en
el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una
poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta disnea.

Identificacin de los sntomas.


Durante la conversacin con el paciente, cada sntoma se trata de caracterizar. En
general, se debe precisar:

qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es
muy vlido cuando se trata de un dolor).

cundo comenz el sntoma.

cmo ha evolucionado el sntoma.

con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o


variando su carcter).

con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que


algunos tienen ms importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia).
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

dnde duele.
cul es el carcter del dolor, o cmo duele.

qu intensidad alcanza y cmo vara.

hacia dnde se irradia.

con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos,


etc.).

cmo evoluciona en el tiempo.

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con qu otras manifestaciones se asocia.

A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos aspectos.

Carcter del dolor:

clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego


disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular
(ejemplo: intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas
salivales e incluso el tero).
urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster).

dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana,


pero puede llegar a ser bastante incmodo.

constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de


pecho).

pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe


de martillo).

neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del


nervio trigmino).

de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin


pleural, que aumenta en la inspiracin).

fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros


inferiores en la tabes dorsal).

terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas


odontalgias).

Intensidad del dolor.


Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los
movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etctera.
Es una sensacin que slo la siente quien la sufre.
El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que
evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, cmo lo
limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este
aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el
dolor ms intenso que pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.


Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms
gradual (ejemplo: clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser
importante.

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Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el


ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples,
morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo, posiciones determinadas,
masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse
en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores
especficos (ejemplo: en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente
ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das, luego se
pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal activa, que luego
sana y tiempo despus, reaparece).

Algunos ejemplo:

un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes


de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar
present un dolor precordial, opresivo, en relacin a un esfuerzo fsico, que lleg
a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte minutos. El
dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo.
un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal,
de tipo clico, ms localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa
de diarrea muy seguida y abundante, y sensacin febril.
un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos,
que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms
localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia
a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones,
al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al
dolor se alivia o desaparece.

Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas.


Sistema respiratorio y cardaco.
Tos:

presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de


predominio nocturno).
intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).

seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin)

factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el pasto


en su casa).

asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.

Expectoracin:

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mucosa: tiene aspecto claro


mucopurulenta: de color amarillento.

expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre.

hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y


que proviene del rbol bronquial.

broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas


(sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.

vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al


vaciamiento de una coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse
un quiste hidatdico).

Descargas por la nariz:

rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en


el resfro), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.
epistaxis: es un sangramiento por la nariz.
descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn
constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensacin de falta de aire al respirar:

disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades


pulmonares, del corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es
bastante caracterstico que la disnea se presenta en relacin a la magnitud del
esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con
mnimos esfuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la
Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo
(cuando el paciente est limitado a la cama), de pequeos esfuerzos (cuando a
lo ms se logra caminar hasta el bao), de medianos esfuerzos (cuando la
disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de escaleras) o
de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).
ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o
semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar
semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran
descongestionarse en alguna medida.
disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia
cardaca durante las noches, una vez que estn acostados. De repente, necesitan
sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se atribuye a que mientras estn
acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

Dolor precordial:

dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a


esfuerzos fsicos, se puede irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo
izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin a un esfuerzo fsico

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y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo. Si se


presenta estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se
habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condicin que puede
seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe
isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que
ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores
anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos, puede
ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que angina
es un trmino que se usa tambin para referirse a inflamaciones de las amgdalas
y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusin).

dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el


esternn: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.

dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y
muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado un problema
coronario.

dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y


puede aumentar con la inspiracin.

Dolor costal:

dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que


aumenta con la inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado del trax.
Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones que comprometen la
pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra
al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmn)

dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con
movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos
puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.

dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor


sigue el recorrido de un dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las
lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

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en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor


torcico y disnea.
en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos
fsicos, sibilancias al respirar.

en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica


nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia.

en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos,


angustia, sensacin de muerte inminente, disnea.

Dolor abdominal:
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su
ubicacin. En este sentido conviene tener presente:

dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el
dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica
aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin
el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una
esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en
forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede
irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la
sensacin de acidez se denominan pirosis.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del
hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a
manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus
de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos.
Un hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.

dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del
hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del
bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo
esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor
puede ser de todo el hemiabdomen superior).

dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se


manifiestan en esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal.

los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan
dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo
se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente).

por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se


reflejan los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el
hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por
ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).

hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica
el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho.
A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo,

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diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter


izquierdo.

hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada
lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De
esta forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que
parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado,
en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran
inquietud, y muchas veces de vmitos.

Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser
considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por
ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).

Sntoma relacionados con el sistema digestivo.

odinofagia: es el dolor de garganta al tragar


disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el
esfago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir
producto de una falta de coordinacin de la musculatura farngea. Otras personas
notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le
atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la
dificultad se presenta primero con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne
o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece tambin
con los lquidos (ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se diera
de esta forma, de habla de disfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas
peristlticas del esfago).

anorexia: es la falta de apetito.

nuseas: es el deseo de vomitar

vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el


estmago. Los vmitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos;
se presentan en cuadros de obstruccin intestinal.
-fecalodeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms
oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno,
estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre
proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior).
La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre
por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre
proveniente del rbol bronquial).

respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la


frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia.
Normalmente las personas obran (trmino que tambin se usa para expresar la
defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la
defecacin se presentan a continuacin:

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-constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin


ocurre cada varios das y con dificultad.
-diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua.
-disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se
acompaa de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal
que dan la sensacin de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo
de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas
infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas,
salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.
-deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o
trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es
normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como
los hollejos de granos de maz.
- deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o
grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el
agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros
de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica
exocrina).
-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una
deposicin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de
algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal
sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos.
No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a
alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre
alrededor de las deposiciones al momento de obrar.
-melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de
consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del
ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se
deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con
fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en


personas con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin
y el chorro de orina es delgado, con menos potencia.
disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes
con cistitis.

poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual.

Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

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-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.


-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar
del
paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata
obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a
nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un
paciente con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de
edemas acumulado en el da).

clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega
a un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas
renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de
gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una
posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos.
Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si
se va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio).
En el caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color
como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los
glbulos rojos decantan en el fondo.
- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al
agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no
ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco).
- otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo,
en el curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar
vitaminas del complejo B), o simplemente porque est ms concentrada (por ejemplo,
en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin).
- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas
(por ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria).
- una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de
sales en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor
ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.

cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas


posibilidades diagnsticas:
- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la
mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de

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nuseas y vmitos. Es ms frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor


que se van repitiendo en el tiempo.
- cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las
regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el
final del da.
- cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor
compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaa de vmitos
explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maana y va cediendo en
el da una vez que el paciente se ha levantado.
- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala
en forma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse
a vmitos y compromiso de conciencia.

vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor.
El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos
significados: sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el
piso se mueve, etc.
tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos.

fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.

diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia


un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares
(estrabismo).

amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin
aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o
la corteza visual.

parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona


del cuerpo.

Sntomas generales:

sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las


temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso
rpido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa,
mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No siempre una
temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en
algunos cnceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe
precisar: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, hasta qu
intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia.
prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar
en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido.
Tambin es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuria


(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).

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- un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente


esteatorrea (deposiciones con ms grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no
digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms seguido que lo
habitual), intolerancia al calor y nerviosismo.
- otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc.

astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente
como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que
permite conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia,
cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea,
expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria,
hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias,
polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma,
tenesmo.
Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?
8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

Principales sndromes clnicos.


As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica
clnica, se presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman
sndromes clnicos.
Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya
que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con
un sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se
puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de

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elementos hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de


posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.
A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin
exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de


carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros,
extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos
minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos
fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo.

Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a


esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia.
Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen
fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin,
ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3 er o 4 ruido,
cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones,
hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea,


fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea,
cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia,
respiracin dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber
asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede encontrar
hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin


excesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado,
polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo,
intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En
las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones
(oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar
taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente,
suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber
un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber
exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la
esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La
determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada.

Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son


sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta
de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres
menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el
examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo
vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales

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de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y


spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota
plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son
quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca.
Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El
pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al
efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de
hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los


pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular
(especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin
de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el
examen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de
modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo
se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color
rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se
transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar
petequias y equmosis (prpura); en la pared abdominal se
desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e
hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las
cifras de presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial).
Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de
cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se
desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el Sistema digestivo:

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de


carcter urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta
ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o
duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera.

Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se


caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos
varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad
superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la
obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al
examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del
epigastrio, al sacudir al paciente.

Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene


diarrea acompaada de mucosidades y sangre. Tambin se presenta
dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber
fiebre.

Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el


enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su
contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no
digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea).
Frecuentemente se asocia a distensin abdominal.

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Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta


condicin por distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta
anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la
enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros
colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir
baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma
heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal,
telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis,
circulacin colateral aumentada en la pared abdominal
(eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y
consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis,
ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede
ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es
frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las
extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede
haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio
mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los
niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido
cefaloraqudeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riones:

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente


de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el
cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el
paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y
pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden
mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros
hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y
creatinina algo elevadas.

Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo


de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los
exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en
orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto
lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl.
Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El
sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con
hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro
estas manifestaciones no estn).

Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes


presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria,
prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez,
edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se
presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las
extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se
encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor
urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las
equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del
nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica,
hiperpotasemia y anemia.

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Relacionado con la miccin:

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo,


poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro
miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin
de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una
prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos,


palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede
desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas
manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la
anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del
paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las
mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de
tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes
de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina
disminuidos.

Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en


la piel y mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a
sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria,
metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de
laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin
(tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento
de las plaquetas y otras ms especficas).

Relacionados con el Sistema Neurolgico:

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta


cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor
en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente
est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el
examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los
signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el
estudio del lquido cefaloraqudeo que est alterado.

Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta


cefalea, vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el
examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de
ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio,


equmosis, mioclonas, prpura
Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones
sanguneas en la piel con formacin de petequias y equmosis.
Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo;
comnmente se le conoce como moretn.
Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un

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msculo o un grupo de msculos.


Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:
1. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?
2. Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?
3. Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e
hipotirodeo?
4. Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

La Ficha Clnica del hospital


La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del
paciente. Consta de varias secciones.
En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT),
direccin, tipo de previsin, etc. Tambin puede ser un buen lugar para destacar
aspectos especficos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la
penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia.
Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar:
- el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y examen
fsico).
- los diagnsticos.
- las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en
otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento
del alta se deben archivar en la ficha).
- los exmenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadsticas.
- hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).
Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms
importante de la hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la
informacin generada durante la hospitalizacin).
Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas
(principalmente los diagnsticos, fecha del egreso, nombre el mdico responsable).
Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente:
-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas,
llamadas Carn de Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las indicaciones). En
estas indicaciones se debe precisar la actividad fsica que el enfermo debe desarrollar,
tipo de alimentacin, medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinsicos.

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-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar
confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas
especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere.
-rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo
muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa.
Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se
menciona:
- la fecha y el motivo de la consulta.
- los principales hallazgos del examen fsico.
- los exmenes de laboratorio disponibles.
- los diagnsticos.
- las indicaciones.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las
recetas y rdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha
de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa,
podra convenir revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las
epicrisis y principales exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la
seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente
ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia).

Historia Clnica y Examen Fsico:

Identificacin del paciente.


Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis prxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:
a) Mrbidos (mdicos y quirrgicos)
b) Ginecoobsttricos en mujeres
c) Hbitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.
Breve revisin por sistemas.
Examen Fsico General.
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico.

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5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.


6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Examen Fsico Segmentario.
Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos).
Cuello.

Trax:
- Caja torcica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazn.
- Abdomen y regiones inguinales.
- Vsceras abdominales:

Hgado.
Bazo.

Riones.

Genitales externos.

Columna y Extremidades.

Exmenes especficos:
Tacto rectal y de prstata.
Ginecolgico.
Examen neurolgico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio ptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular comn.
IV. Nervio troclear o pattico.
V. Nervio trigmino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.

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VIII. Nervio auditivo.


IX. Nervio glosofarngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto
superficial, discriminacin de distintos estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.
Hiptesis diagnsticas.

EXAMEN FISICO
El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad
presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que
podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el
olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin
valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.

Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla
el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando
se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando
una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es
muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no
se hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de
captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una

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expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como


la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos
hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz
solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se
pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la
ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario
que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de
efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no
se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.

Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos
la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su
humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si
se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se
puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se
confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se
efectan frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura,
se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los
dedos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las
manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser
tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes
estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se
produce dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de
varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si
la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos
fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque
la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha.

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Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras,
es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a
esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y
por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta
virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante,
es el lavado de las manos.

Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones
que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La
frecuencia o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un
sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la
procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do"
procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms
slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn
golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos
subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de
menor sonoridad. Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo,
un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera
un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros
slidos y tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles
(la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es
opaco)

Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta
de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido
ms opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los
tejidos en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el
contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un
lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre
esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la
percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta
condicin se ha perdido.

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Entre los ruidos que se generan, destacan:


Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al
percutir el trax sobre pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono
ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o
cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se
puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de
gas despus de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por
ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o
al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la
matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha
sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar
la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las
fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada.
En este caso se apoya un dedo
habitualmente el dedo medio de la
mano izquierda en personas diestras y de
la mano derecha en los zurdos sobre la
superficie a examinar. Conviene ejercer
algo de presin con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a
nivel de la articulacin interfalngica
distal. A este dedo se le llama el
plexmetro. Con la otra mano, y
especficamente con la punta del dedo
medio (dedo percutor), se efectan
golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes,
sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un

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adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los
golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de
mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para
aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo
plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas
prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin
interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el
mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar
zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente
mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro
una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo.
Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene
percutir suavemente.

Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos
pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino,
y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del
paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en
la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras
zonas puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio.
Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y
resulta ms cmodo y eficiente.

Caractersticas del estetoscopio.


Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de
transmisin del sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los
sonidos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado
opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los
ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de
la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios.

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Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que
deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del
medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40
cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que
generen ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y
deben sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su
orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo
de encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones
auriculares. Las olivas conviene que sean de un material
suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos
externos. La presin que ejercen las olivas sobre los odos
debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan
fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos
del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo
del examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan
importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e
interpretar los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra).

Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las
vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones
de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los
pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y
bronquios durante la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es
posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo,
crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino
(ruidos intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).

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Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su


tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a
paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente
concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales,
y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin
en el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar
tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero
en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a


cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente
que sigue. Se usa agua y jabn o una solucin desinfectante. Tambin
puede ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si el examinador
no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l
mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con
influenza) o que transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo,
traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a otro).
Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes,
delantal, o mascarilla, segn est indicado.

Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es


necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no
exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.

Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que


resulta incmodo para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de
una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que
otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que
no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las
personas, se deben lavar las manos

Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
conversacin con el paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
palpacin en forma integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena
inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se
deben tener al efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?

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7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?


8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de
infecciones de un paciente a otro?

EXAMEN FISICO GENERAL


Del Examen Fsico General

1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.


Decbito lateral activo, si est sobre un costado.

Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la


enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el
dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido,


inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado


su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn
en semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece
en extensin.

Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo
las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que
los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.

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Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos


tacos, de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en
situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus


piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

Del Examen Fsico General

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa,
con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona
se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal
que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto
que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

dolor.
problemas articulares.

debilidad muscular.

falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y


eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos
apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide
que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas
sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los
distintos aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de
los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies,
equilibrio, fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos
ejemplos de marchas alteradas:
Marcha de pacientes con polineuritis:
debido a una imposibilidad de efectuar
una flexin dorsal del pie por debilidad
de los msculos tibiales anteriores y
extensores de los dedos, la persona
debe levantar la pierna ms de lo

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normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del
pi y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o
polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se ha llamado marcha
equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el


suelo como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que
en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria
y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos
propioceptivos importantes.

Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular


vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en
pacientes con sndrome cerebeloso.

Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una


hipertona de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos
alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con
enfermedades de la mdula espinal, asociadas a espasticidad.

Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra


extendida y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial
(deformacin equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un
semicrculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El
brazo pljico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la
mano en pronacin. Cuando la otra pierna avanza, slo lo hace hasta alcanzar la
posicin de la pierna pljica, sin avanzar ms all.

Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en
pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede
llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce
como festinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y
muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

Del Examen Fsico General

3. Facies y expresin fisonmica.


Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est
sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de
aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una
determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

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Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula,


protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se
aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos
y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est


determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes
existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y
hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que
siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms
notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado
superior. Este es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro,


asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido
amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y
macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se
asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una


peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por
un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.

Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin


mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el
ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin
baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se


caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de
saliva por las comisuras labiales.

Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos


brillantes.

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Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las


mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

Del Examen Fsico General.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).


En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin
respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos
que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y
analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la
forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de
preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la
inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no
se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca
adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de
ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar
en dnde est, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con


quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la
semana es hoy?...

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu


hospital es?...

Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un
familiar: Quin es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En

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todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso)
que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:


Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente
a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario
aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con
voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un
dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular,
presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de
los procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en
voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue
durmiendo.

Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante


esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado
(confuso). No muestra inters en el medio ambiente.

Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener


respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso,
ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.

Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es


posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se
pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los
signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.

entender textos escritos

escribir un idea.

nombrar objetos que se le muestran.

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Los hallazgos dependern del trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje.


Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un trastorno,
podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua,
Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es
capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la
mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del
dao cerebral. Puede ser:

afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje


afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra
emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la
tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca
subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha.

afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque
es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala
parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn
parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin
temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con
una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para
escribir.

3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que
puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para
compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu
vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente
tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de
conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

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4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn


comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7
nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se
le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo
que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de
encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el
tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad.

5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.


La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio
ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados
confusionales, los delirios y las psicosis.

Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y


presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos
que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta


cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y
dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento
desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde
somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por
ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de
estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve
objetos que en la realidad no existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona
mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar
agitacin.

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Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con
la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede
tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.


A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su
lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su
personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este
proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va


progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se
mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos
recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos
se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas
puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la
persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia.
El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van
empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el


compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la
noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen.
La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo
tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa),
incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de
actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia
presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta
dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la
memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene
poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito
tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya
fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales,
los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).

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-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe


alternancia entre estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.


Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE)
de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin
cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y
Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas.

Mini Mental Test


A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos)

Puntuacin

Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?

En qu mes estamos?

En qu ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu pas estamos?

En qu ciudad estamos?

En qu provincia o regin estamos?

En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.)

En qu piso estamos?

Orientacin de lugar:

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y


pedirle que los repita:
Lpiz

Auto

Reloj

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93

93 -7 = 86

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86 - 7 = 79

79 - 7 = 72

72 - 7 = 65

Deletrear la palabra MUNDO al revs:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B):
Lpiz

Auto

Reloj

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)


Lpiz
Reloj

0
0

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):


Ni s, ni no, ni pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y
obedezca la instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos
Tome el papel con la mano derecha

0
1
Doble el papel por la mitad
0
1
Coloque el papel sobre el escritorio
0
1
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est
bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
0
1

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Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:

Orientacin

10 puntos

Fijacin

Concentracin y clculo

Memoria

Comprensin de lenguaje

Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores
sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener
demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos
concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados
dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los
lmites para considerar demencia).

Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de


Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:

Puntaje

obedece comando verbal

respuesta a dolor y localiza dolor

Flexin-retirada; movimiento sin control

Rigidez de decorticacin

Rigidez de descerebracin

Sin respuesta

Respuesta Verbal:
Orientado y conversa

Desorientado y conversa

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Sin respuesta

Apertura de ojos:

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Apertura espontnea

Al comando verbal

Al dolor

Sin respuesta

1
Puntaje Mximo:

15

Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin,


psicosis, sopor.
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo
del grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la
sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas
conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?
10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?
Del Examen Fsico General

5-. Constitucin y estado nutritivo.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones,


pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es


una persona de estatura media y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en
altura, contextura delgada y extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

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El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el


desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en
la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los
antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla.
De la relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin:

Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que
debe tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de
estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros,
que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor
sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y
se compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la
persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal.
Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene
sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteicocalrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por
contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms
del doble del peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de
ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la
calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).

Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con
la talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos


(pueden haber pequeas diferencias segn la referencia empleada):
IMC

Estado Nutricional

20 - 25

Normal

25 - 28

Sobrepeso

> 28

Obeso

> 40

Obeso Mrbido

< 20

Delgado

Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando
la frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla
es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de
normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla
Peso Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y
contextura.

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Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla

Contextura

(cm)

Pequea

Mediana

Grande

148

46,4 - 50,5

49,6 - 55,1

53,7 - 59,8

149

46,6 - 51,0

50,0 - 55,5

54,1 - 60,3

150

46,7 - 51,3

50,3 - 55,9

54,4 - 60,9

151

46,9 - 51,7

50,7 - 56,4

54,6 - 61,4

152

47,1 - 52,1

51,1 - 57,0

55,2 - 61,9

153

47,4 - 52,5

51,5 - 57,5

55,6 - 62,4

154

47,8 - 53,0

51,9 - 58,0

56,2 - 63,0

155

48,1 - 53,6

52,2 - 58,6

56,8 - 63,6

156

48,5 - 54,1

52,7 - 59,1

57,3 - 64,1

157

48,8 - 54,6

53,2 - 59,6

57,8 - 64,6

158

49,3 - 55,2

53,8 - 60,2

58,4 - 65,3

159

49,8 - 55,7

54,3 - 60,7

58,9 - 66,0

160

50,3 - 56,2

54,9 - 61,2

59,4 - 66,7

161

50,8 - 56,7

55,4 - 61,7

59,9 - 67,4

162

51,4 - 57,3

55,9 - 62,3

60,5 - 68,1

163

51,9 - 57,8

56,4 - 62,8

61,0 - 68,8

164

52,5 - 58,4

57,0 - 63,4

61,5 - 69,5

165

53,0 - 58,9

57,5 - 63,9

62,0 - 70,2

166

53,6 - 59,5

58,1 - 64,5

62,6 - 70,9

167

54,1 - 60,0

58,7 - 65,0

63,2 - 71,7

168

54,6 - 60,5

59,2 - 65,5

63,7 - 72,4

169

55,2 - 61,1

59,7 - 66,1

64,3 - 73,1

170

55,7 - 61,6

60,2 - 66,6

64,8 - 73,8

171

56,2 - 62,1

60,7 - 67,1

65,3 - 74,5

172

56,8 - 62,6

61,3 - 67,6

65,8 - 75,2

173

57,3 - 63,2

61,8 - 68,2

66,4 - 75,9

174

57,8 - 63,7

62,3 - 68,7

66,9 - 76,4

175

58,3 - 64,2

62,8 - 69,2

67,4 - 76,9

176

58,9 - 64,8

63,4 - 69,8

68,0 - 77,5

177

59,5 - 65,4

64,0 - 70,4

68,5 - 78,1

178

60,0 - 65,9

64,5 - 70,9

69,0 - 78,6

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TUTOR: AUGUSTO ADUVIRI M.

179

60,5 - 66,4

65,1 - 71,4

69,6 - 79,1

180

61,0 - 66,9

65,6 - 71,9

70,1 - 79,6

181

61,6 - 67,5

66,1 - 72,5

70,7 - 80,2

182

62,1 - 68,0

66,6 - 73,0

71,2 - 80,7

183

62,6 - 68,5

67,1 - 73,5

71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg):


Talla
(cm)

Contextura
Pequea

Mediana

Grande

158

58,3 - 61,0

59,6 - 64,2

62,8 - 68,3

159

58,6 - 61,3

59,9 - 64,5

63,1 - 68,8

160

59,0 - 61,7

60,3 - 64,9

63,5 - 69,4

161

59,3 - 62,0

60,6 - 65,2

63,8 - 69,9

162

59,7 - 62,4

61,0 - 65,6

64,2 - 70,5

163

60,0 - 62,7

61,3 - 66,0

64,5 - 71,1

164

60,4 - 63,1

61,7 - 66,5

64,9 - 71,8

165

60,8 - 63,5

62,1 - 67,0

65,3 - 72,5

166

61,1 - 63,8

62,4 - 67,6

65,6 - 73,2

167

61,5 - 64,2

62,8 - 68,2

66,0 - 74,0

168

61,8 - 64,6

63,2 - 68,7

66,4 - 74,7

169

62,2 - 65,2

63,8 - 69,3

67,0 - 75,4

170

62,5 - 65,7

64,3 - 69,8

67,5 - 76,1

171

62,9 - 66,2

64,8 - 70,3

68,0 - 76,8

172

63,2 - 66,7

65,4 - 70,8

68,5 - 77,5

173

63,6 - 67,3

65,9 - 71,4

69,1 - 78,2

174

63,9 - 67,8

66,4 - 71,9

69,6 - 78,9

175

64,3 - 68,3

66,9 - 72,4

70,1 - 79,6

176

64,7 - 68,9

67,5 - 73,0

70,7 - 80,3

177

65,0 - 69,5

68,1 - 73,5

71,3 - 81,0

178

65,4 - 70,0

68,6 - 74,0

71,8 - 81,8

179

65,7 - 70,5

69,2 - 74,6

72,3 - 82,5

180

66,1 - 71,0

69,7 - 75,1

72,8 - 83,3

181

66,6 - 71,6

70,2 - 75,8

73,4 - 84,0

182

67,1 - 72,1

70,7 - 76,5

73,9 - 84,7

183

67,7 - 72,7

71,3 - 77,2

74,5 - 85,4

184

68,2 - 73,4

71,8 - 77,9

75,2 - 86,1

185

68,7 - 74,1

72,4 - 78,6

75,9 - 86,8

MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA CLINICA

TUTOR: AUGUSTO ADUVIRI M.

186

69,2 - 74,8

73,0 - 79,3

76,6 - 87,6

187

69,8 - 75,5

73,7 - 80,0

77,3 - 88,5

188

70,3 - 76,2

74,4 - 80,7

78,0 - 89,4

189

70,9 - 76,9

74,9 - 81,5

78,7 - 90,3

190

71,4 - 77,6

75,4 - 82,2

79,4 - 91,2

191

72,1 - 78,4

76,1 - 83,0

80,3 - 92,1

192

72,8 - 79,1

76,8 - 83,9

81,2 - 93,0

193

73,5 - 79,8

77,6 - 84,8

82,1 - 93,9

Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edades


entre 25 y 59 aos. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en
promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las
personas con zapatos (lo que contribua en 2,5 cm, a nivel del taln). Build Study, 1979.
Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America,
1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).
Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal sera
necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categora. Por
ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, segn la
tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg.
Por lo tanto, tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepeso. Si la
contextura no se precisa, convendra usar como referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de
edad de las personas que fueron estudiadas, que se trata de una poblacin
norteamericana, que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa
la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia
con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. En qu magnitud?
Las tablas lo precisan mejor.
Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa
corporal

Preguntas:
1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?
2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal?
3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona,
basndose en el ndice de masa corporal?
4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?
Del Examen Fsico General

6. Piel y anexos de la piel.


La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben
evaluar los siguientes aspectos:

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Color.
Humedad y untuosidad.

Turgor y elasticidad.

Temperatura.

Lesiones (primarias y secundarias).

Anexos de la piel: pelos y uas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza,


la herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del
cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales
externos o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno
es generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo.
Las cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la
riqueza de capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la
piel, el nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene
anemia o tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre
est bien oxigenada o desaturada.

Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios
se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad
de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente
asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos
ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a
ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las
orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis
por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies,
orejas, punta de la nariz.

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

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-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL


es posible detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se
detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces
amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la


piel. Esto se observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:


-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.

Cambios localizados de pigmentacin:


-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por
ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas
sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho
tiempo frente a braceros adquieren una pigmentacin reticulada en
las piernas (a veces, denominada en forma popular como
cabritillas).

-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia


de pigmento melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas
veces tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a
embarazos o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes
con lupus eritematoso sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en
pacientes con estenosis mitral cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin
rosada de la nariz y las mejillas.

Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin


de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado
neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por
efecto de las glndulas sebceas.

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Turgor y elasticidad.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la


piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona
con la hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al
soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en
los bebs y est muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un
sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de
normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales
(por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia
localizada).

Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como
los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas,
ppulas, vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si
son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o
generalizadas (que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen,
como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el
escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)

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1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un


aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del
sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de
quemazn, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de
fotosensibilidad que aparece mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario
precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.:
pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.:
infeccin de la barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo
de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea
migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con
productos qumicos), etc.

Clasificacin de las lesiones.


Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la
enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien
en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por
especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la
Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.
html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras,
cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma
difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la
varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripcin de las principales lesiones cutneas que es


posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un
aumento de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse
al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El
color depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (cafamarillento), depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin
(enrojecido), por dficit de pigmento melnico (blanquecino).

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Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda,


pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es
equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o
maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1
cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan
erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms
de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una
lesin en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama
fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o
serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel.
Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente
muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las
urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden
verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas
tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta
alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o

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araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se


vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un
alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo,
debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de
pigmento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.


Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la
edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a
continuacin.

Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo,


especialmente en las regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto
grado de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre
en la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las
que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos,
quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se
nota en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal.
Algunos signos son importantes en clnica.

Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange


distal est engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj.
Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser
una condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que
se pueden asociar a dedo hipocrtico:
- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.

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bronquiectasias.
endocarditis bacterianas.
cirrosis heptica.
enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha


descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar.
Puede ser tambin una condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal
pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada.

Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se


adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella.

Lechos ungueales plidos. En anemia.

Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala


perfusin.

Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la


base de la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la
piel alrededor de la ua es hiperpigmentada.

Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en


el sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden
deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.

Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas


transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo,


vescula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin,
telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca,
hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:
1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las
secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al
examen fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula,
telangiectasia aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o
hipocratismo digital?

Sistema Linftico

Del Examen Fsico General:

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7. SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento
de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios
linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en
algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales,
regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables.
En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin
mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.:
enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo
ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).


cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello,
espacios supraclaviculares).

axilas

regiones inguinales

En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.:


epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica
o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:

en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral


intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.

occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La


rubola tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin
occipitales.

submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis


de tumores del piso de la boca.

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cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo


tuberculoso (escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales
(mononucleosis infecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc).
supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis
de cncer de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y
axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.:
adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer
gstrico: signo de Troisier).

axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo,


infecciones locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad
superior.

regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la


extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas,


destacan:

infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr,


infeccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan
adenopatas en cadenas cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios
ganglionares.
enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y
supraclaviculares.

escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del


cuello.

cncer de mama con metstasis axilares.

melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie)


o en la axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems
de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones:
enfermedades inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:


1. Regiones del cuerpo comprometidas

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2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los
tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una
consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej.,
en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin
de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a
planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos
infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una
infeccin.
Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula

Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico?
2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas?
3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico?
4. Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola?
5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?
Examen Fsico General

8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso
venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la
onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad
regular.

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El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son
los siguientes:

pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al


borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no
conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda
desprenderse una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde
posterior del msculo pectoral mayor.

pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial.
Se conoce tambin como pulso humeral.

pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el


tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.

pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el


paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin
bimanual.

pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del
ortejo mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o
tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso

pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

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Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las


caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja,
se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.


Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases
(p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase
descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede


estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede


ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

la frecuencia de los latidos. Puede ser:


- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

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la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si


es irregular, constituye una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y
cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con
pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el


primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo
latido corresponde a un extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante.
Una maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo
del paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la
mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso
en martillo de agua; pulso de Corrigan).

pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se


ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi
imposible de palpar.

pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en


pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio
(shock).

arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia


como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.

arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca


durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se
considera un fenmeno normal. Arritmia Completa

pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la


inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar
palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda
(el pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro
(es significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm
de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en
taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis
constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn),
un enfisema importante o embolas pulmonares masivas.

pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y


tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy
cerradas (es una condicin bastante difcil de captar)

pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de


amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un
ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas

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Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos:


Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo
que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o
un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:
No se palpan

(-)

Se palpan disminuidos

(+)

Se palpan normales

(++)

Se palpan aumentados

(+++)

Se palpan muy aumentados

(++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en


la pierna izquierda:
Mediante un esquema:
Pulso
Pulso
Pulso
carotdeo Braquial Radial

Pulso
Pulso
Pulso
Pulso
Femoral Poplteo Tibial
Pedio
Posterior

Derecha

++

++

++

++

++

++

++

Izquierda

++

++

++

++

(-)

(-)

Con un dibujo:

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Auscultacin de los pulsos:


Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a
turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar
dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian
desde la vlvula artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la
cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a
estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan
clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el
epigastrio, al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que
viene irradiado del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por
estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?

Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Arritmia Respiratoria

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Pulso Bigeminado
Del Examen Fsico General

9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la
respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:

frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones


por minuto. Los recin nacidos y los nios presentan frecuencias
respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).

bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones


(al expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el
trax a su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la
espiracin, comprime las vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo
habitual es que al mirar cmo una persona respira, se note que su trax se expande y que
su abdomen protruye un poco (respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias,
como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la
expansin del trax (respiracin de predominio costal); en cambio, una persona que
tenga dolor en el trax, podra presentar una respiracin de predominio abdominal.

Alteraciones de la respiracin:

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respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia


respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para
contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose con la
musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito
dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est
contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma
hacia arriba por la presin negativa que se genera en el interior del
trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una
espiracin prolongada debido a una obstruccin difusa de las vas
areas (bronquios pequeos y medianos). Tambin se tiende a
atrapar aire en el trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes
con crisis asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan
esta condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales,
trquea). La inspiracin se efecta con dificultad por la resistencia al
paso del aire. Se produce una presin intratorcica negativa
aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se
conoce como tiraje. Tambin se produce un ruido audible a distancia
al entrar el aire con dificultad y esto se conoce como cornaje o
estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia


generalizada)
hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya
se present en la seccin de anexos de la piel)

aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria

si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la


espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso
de la va respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiracin:

hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y


la frecuencia estn aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin
acentuada que se da en pacientes con acidosis metablica (ej.:
cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada).
respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de
apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la
respiracin va aumentando progresivamente y, despus de llegar a
un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea.
Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia
cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

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respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad,


pero interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es
ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama
respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves
del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor,


acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de
Cheyne-Stokes.

Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en
fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?

Del Examen Fsico General

10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un
rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente.
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms

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baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se


registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua),
las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con
respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms
altos (del orden de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro

Lmite de lo normal

Boca

hasta 37,3 C

Axila

hasta 37,0 C

Ingle

hasta 37 C

Recto

hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.


Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear
la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La
respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se
habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre
tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos
y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con
un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del
mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es
importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y
es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:

un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.


hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.

hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.

Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente


tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo
(mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel
ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea,
postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms
concentrada.

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No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que
algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la
causa por la cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base
puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los


malestares propios del sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales,
etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis,
fiebre por drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones
estn interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.

Curvas febriles: se
refiere a la evolucin de
la temperatura en el
tiempo. Segn esto, se
distingue:
Curva hctica o sptica:
se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar los 39C y
generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la
temperatura baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si
se han usado antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende


a niveles normales.

Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza


niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre
continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la


temperatura se normaliza para volver a elevarse unos das despus.

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Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona


evoluciona con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se
encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas situaciones
obligan a considerar diagnsticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos
prolongados o considerar infecciones por grmenes difciles de aislar.

Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa
al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna
intencin secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de
personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a
veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.

Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia,
hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.

Preguntas.
Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?
Del Examen Fsico General

11. PRESIN ARTERIAL


La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las
arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es
controlada por el sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin
mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito
sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin
diastlica es la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el
distole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que
influyen son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como
el caf, tabaco, algunas drogas, etc.

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Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro.


Los ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para
ejercer presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los
aneroides, que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de
transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,
cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf
o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al
final del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se
sospecha que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene
efectuar la medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes
arterias). Frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la
persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de
pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto
en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las
piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o
en ateromatosis muy avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se
aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue
cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas
falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la
colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o que
cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma
que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe
quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente
elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros
digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la
altura del corazn durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se
palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el
manguito lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso,
corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que
inflar el manguito ms de los necesario.
Registro de la Presin Arterial:
Colacin del manguito

Esquema: Manometro de Presin

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Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el


manguito, pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del
antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un
poco ms arriba de la presin sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se
desinfla lentamente. La presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionado
con los latidos del corazn corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo
auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser
parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue
desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a
la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen.
En general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos
desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar,
incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en
que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos:
cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una
presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica
de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del
cuerpo se tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70
mm Hg significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg
se dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

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Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de
haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de
silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer
definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero
auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber
determinado primero la presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir
que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del
manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que viene a
continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin
sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:

que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para


el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado
suficientemente el

manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las


consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la
presin arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y
quedarse tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin
entre el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se
est efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un
manguito de mayor tamao (de no ser as, se van a registrar presiones falsamente
elevadas). Del mismo modo, en nios se debe disponer de manguitos ms pequeos.

Valores normales de la presin arterial:


Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica
que no superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre
60 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm
Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es
igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes,
tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras
situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero
en estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de
conciencia, extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin
de la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el
manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes
son los valores obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales
automticos pueden registrar valores errados.

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Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria,


agujero auscultatorio de Korotkoff.

Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del
paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el
mtodo auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


EXAMEN FISICO DE CABEZA
Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza

OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan
la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par
craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de
vasos sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino
(V par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la
va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.

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Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la
parte ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco
lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo
ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica
que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando
su dimetro modifica la cantidad de luz que
penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y
est anclado circunferencialmente al cuerpo
ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es
transparente y puede modificar su curvatura
por accin del msculo ciliar. Esta funcin es
muy importante para enfocar las imgenes en
la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la
crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia
la anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que
ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del
globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la
luz y la transforman en impulsos elctricos que
viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del
nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza
visual (fvea) ubicada en una zona llamada
mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones
pticas y corteza occipital: los nervios pticos
estn formados por fibras nerviosas que se
generan desde las clulas especializadas de la
retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el
quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las
fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la

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corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio,
est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal
de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas
hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el
estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que
llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa
de todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la
presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que
bloquee el impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar
de una imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina,
y no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).

Algunas alteraciones que


comprometen estructuras
externas y del polo anterior
de los ojos:
En las cejas:

prdida de la cola de las


cejas en algunos pacientes
con hipotiroidismo (es
necesario asegurarse que no
sea por depilacin)

En los prpados:

blefaritis: es una
inflamacin aguda o crnica
de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatolgicas.
chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana
(glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia
el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado.

ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el


inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona
presente lagrimeo

entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo


globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva.

edema de prpados (ej.: por una alergia)

lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una


parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin
dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede
producir desde una irritacin hasta una lcera.

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orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa.


Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente
que se deba a una infeccin por un estafilococo.

ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede


deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una
miastenia gravis.

xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento,


ubicadas en los prpados (se ven en algunas personas con colesterol
elevado)

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen


de la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del
metabolismo del cobre.
arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en
algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lpidos

cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el


cristalino.

conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El


ojo se ve irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con
secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.

dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se


nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un
lagrimeo constante (epfora).

epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en


algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome
de Down (mongolismo).

epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de


tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es
frecuente que se deba a una causa autoinmune.

epfora: es el lagrimeo de los ojos.

hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un


pequeo vaso sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la
conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso
color rojo. Esto no se extiende a la crnea ya que no est cubierta por
conjuntiva.

ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles


elevados de bilirrubina en la sangre (en la prctica se comienza a
distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al
paciente con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan
un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido.

pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece


en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un
pterigion.

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pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la


conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la
crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un
factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas que
trabajan expuestas a luz solar).

xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se


irritan. El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta
condicin se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza
autoinmune).

Pupilas.
Se debe examinar:

el tamao
la forma

los reflejos (fotomotor y de acomodacin).

Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:

isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima


de 0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao

miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)

midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)

discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por


ej.: despus de algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas
cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y
no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que
viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va

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eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos
constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se
percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor
consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre
cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando
al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia
algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar,
las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su
curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los
nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por


exceso de luz, colirios (ej:
pilocarpina), intoxicaciones
(ej.: morfina), algunos
trastornos neurolgicos (ej.:
lesiones neurolgicas
centrales).
pupilas midriticas: luz
escasa, con las emociones
(descarga simptica), colirios
(ej: atropina), medicamentos
con efecto atropnico.

anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin


autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del
sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones
que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado
comprometido).

sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza


porque en el lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del prpado superior
- enoftalmo (globo ocular ms hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce
por una lesin del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que
invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible
encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la
luz (ej: en algunas neurosfilis).

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Cmara anterior del ojo.


Se de debe examinar:

que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y


transparentes
medir presin intraocular

La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se


puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares,
estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los
dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy
confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una
medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).

Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el


glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y
la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma
crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser
pesquisado.
hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.:
por un golpe o hemorragia).
hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por
una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas
pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado
por la sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a
enfocar las imgenes en la retina.

Otros signos oculares:

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exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen


de la rbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de BasedowGraves).
enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej:
en deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome
de Horner).
signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en
que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del
examinador que se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se
va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite
superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente
que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva,
que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero
que refleja una tendencia del prpado superior a estar discretamente
retrado.

Visin y campo visual

Agudeza visual
Se evala:

visin cercana (ej: lectura)


visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca


Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de
unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el
paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de
correccin que se logra.

Evaluacin de la visin de lejos


Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que
el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son
las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el
paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn
estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa
que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que
hara una persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est
disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con
visin normal leera a 40 pies.

Alteraciones de la visin

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est


curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los
ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una

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imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las


diferencias de curvatura.
hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma
por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el
texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).

miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por


delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene
dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes
divergentes (negativos).

presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la


imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece
a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para
ver mejor y se corrige con lentes convergentes.

amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao


de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de
la lnea media de los ojos:

hacia arriba: 50
hacia abajo: 70

en sentido nasal: 60

en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia
las regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un
poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se
compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluacin del campo visual por confrontacin


Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad.
Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le
pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu
lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente
no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.

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Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En
este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador
(ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe
recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.

Alteraciones del campo visual.


Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el
lado de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que
si el lado nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el
hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete


la visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima
izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el
hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la
radiacin ptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo
comprometido).
hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos
hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de
fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha
crecido hacia arriba).

cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en


el mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una
porcin del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida
al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor
extensin.

si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de


ese ojo.

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Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.


Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su
mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral
u oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que
son:

recto interno
recto externo

recto superior

recto inferior

oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este
msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia
abajo.

oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

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Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los


msculos:
-

recto interno
recto superior
recto inferior
oblicuo inferior

IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo


superior.

VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el


msculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:


El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor
(3er. par)
El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio
abducente o motor ocular externo (6 par)

El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio


oculomotor (3er. par)

El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor


(3er. par)

El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio


troclear (4 par).

El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio


oculomotor (3er. par)

Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a


su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo
izquierdo, el msculo oblicuo superior.

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Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo


izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto
interno.

Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo.
Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.

Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al


paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un
estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por
defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el
estrabismo. Ejemplos:

por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del


lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media
cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una
paresia, la diferencia ser menos acentuada.
por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado
no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo
y medial.
por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado
presenta una ptosis palpebral (debido a que tambin se compromete
el nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso
del simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular
tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral
(por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente).
Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la
nariz, no logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de insercin
de los msculos extraoculares de los ojos. En
condiciones basales los ejes de cada ojo no
coinciden: un ojo mira, en mayor o menor
medida, en otra direccin. El paciente puede
enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero
no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo
largo del tiempo ha usado predominantemente
uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el
otro, no distingue tan claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:

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- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal


- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta
distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan
ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma
alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a
enfocar.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en
la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser
hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del
sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el
examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que
aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO


Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se
trata de distinguir:

los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al


azar entre ellos
la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)

las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o


hemorragias)

la mcula ltea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y
un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas


con un colirio midritico.

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Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se
trata primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los
medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando
las distintas estructuras:

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio


ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema,
de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal).
Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en
el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana los bordes
tienden a perderse (disco de bordes difuminados).
arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos
se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro
cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms
delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la
sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir
cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de
hipertensin arterial importante las arterias se ven ms delgadas (y
cambia la relacin de grosor entre arterias y venas) y los cruces
arterio-venosos se estrechan.

retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados


ni hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con
frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados,
hemorragias, vasos de neoformacin.

mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico


(cuesta ver ya que el paciente se encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo,


ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto,
epiescleritis, epfora, pingucula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis,
discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo,
hipermetropa, miopa, presbicia, amaurosis, hemianopsia homnima, hemianopsia
bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.

Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo se examinan las pupilas?
3. Cmo examina el campo visual?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. Cmo efecta el fondo de ojo?

Del Examen Fsico Segmentario:


Examen de la Cabeza

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NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:

permite el paso del aire al respirar


oler

condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)

como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los
vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la
nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del
nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son
los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su
respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y
anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de
Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los
meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a
los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la
nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).

Examen de la nariz.
Se debe observar:

si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.


cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal

cmo es el aspecto de la mucosa

si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede


obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de
la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del
tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de
inhalan cocana pueden llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.

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Examen con linterna

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Examen con espculo

Algunos cuadros clnicos:

rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos,


estornudos, obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el
examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga
acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina


cribiforme y dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que
corresponde a lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran
equmosis en las rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de
mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales.


El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada,
presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin,
una sensacin de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como
descarga posterior).

aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se
observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:
1) Qu se debe examinar en la nariz?
2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas?
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

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Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza

BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

la modulacin de las palabras


la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos

deteccin de sabores

a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante


procesos enzimticos mediados por amilasas)

es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene
la faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo.
El techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde
del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana
mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:

partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en


la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura
del 2 molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el
conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la


inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario
superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4
premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores.
Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

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aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)


cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes
fros, por poliglobulia o hipoxemia)

lesiones costrosas (ej.: herpes simple)

si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)

si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)

fisuras (ej.: labio leporino)

lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a


poliposis intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva


candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo
Candidaalbicans(se presentan mltiples lesiones blanquecinas)

aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy


dolorosas, que estn rodeadas por eritema y evolucionan
frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes)

inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en


parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la
glndula duele y est aumentada de tamao

melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se


encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente


elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

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Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido
sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica
tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse
directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los
inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones tmporo-mandibulares.

Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven
hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse
a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o
periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista
parte de la raz de los dientes.

Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo
protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su
superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de


papilas) en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al
mirarla impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras
papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la
lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada.


Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del
complejo B)
en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede
presentar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua

se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias

como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la


lengua y sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso
(XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio
paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los msculos de

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la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el lado


del nervio comprometido).

En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de


unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares
(fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos.

Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.


torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no
tiene mayor significado patolgico.

otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.:


tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar


si se puede contraer, o sea, que se eleve
cuando la persona emite un sonido (ej.:
cuando se le solicita decir AAAHH...).
Cuando existe un compromiso de los
nervios glosofarngeo y vago de un lado,
slo se eleva la mitad del paladar que
est sana. Al elevarse una mitad y la otra
no, se desva la vula hacia el lado sano.

Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y
se ilumina la cavidad oral con una
linterna. Con frecuencia es necesario usar
un bajalenguas (conviene apoyarlo entre
el tercio medio y posterior de la lengua, y
se le pide al paciente que relaje la lengua
y no la saque fuera de la boca). Algunas
personas son muy sensibles a estas
maniobras y reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de
examinar las amgdalas. Entre las

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alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia


aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta
dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas
submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin
por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir
(ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones
calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la
acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de
las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al
desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las
alteraciones, destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y


submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar
dolor y aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se
asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.:
parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o
infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes
deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas
partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se
observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se
puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias,


leucoplaquias, gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua
fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia, tonsilolito, litiasis
salivales, hipertrofia parotdea, parotiditis.

Preguntas:
1) Qu nombre reciben las boqueras?
2) Qu es la xerostoma?
3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
4) Qu son las melanoplaquias?
5) Qu es una gingivitis?

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6) Qu es una glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio
craneal del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...?
9) Qu es un tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?
Del Examen Fsico Segmentario Examen de la Cabeza

Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.

Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual,
en su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El
segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en
cuenta al momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos:
martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica
hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a
travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra
de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del
ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de
contacto entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio
tambin se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.

Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del
hueso temporal. Est formado por:

la cclea, que participa en la


audicin. Contiene el rgano
de Corti que transmite los
impulsos sonoros a travs de la
rama auditiva del VIII par
craneal.

el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado


por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado
por la rama vestibular el VIII par craneal.

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Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de
Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la
corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo
interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms
adelante al examinar la audicin con un diapasn).

Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la
cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.

Examen del odo.

Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del
occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea
(en algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es
ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

estn fras y plidas, en ambientes fros


rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin

cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala


perfusin)

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Otras alteraciones, son:

presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde


externo), formados por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La
oreja se ve roja e inflamada

por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin


inflamatoria en el sitio de la perforacin (posible alergia a metales);
tambin se pueden presentar infecciones.

inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre,


picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio,
si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de
una otitis media.

Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto
auditivo externo y el tmpano. De
acuerdo al aspecto que pueda tener la
membrana timpnica, se puede obtener
informacin respecto al odo medio (ej.:
en una otitis media, el tmpano se ve
eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un
otoscopio, que es un instrumento con una
fuente de luz y un juego de conos (o
espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora
(lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el
conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y
abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se
endereza el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera.
La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se
observan pelos y frecuentemente alguna
cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen
tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones
normales, se ve de color gris perlado, algo
translcida. Con la iluminacin del otoscopio
se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la

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luz, en forma de tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se
muestra la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de luz,
hacia delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:

un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por


una inflamacin del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido
en el odo medio

una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado


el conducto de Eustaquio

perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos


inflamatorios, muchas veces ocurridos en la niez, o como parte de
una otitis aguda del odo medio

cicatrices de antiguos procesos inflamatorios

si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de


dolor (otalgia), podra escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar
el tmpano, se vera enrojecido, abombado, deslustrado, y no se
distinguiran las referencias anatmicas habituales (el cono de luz, el
mango del martillo)

Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que
pensar que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le
hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una
informacin ms completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:

compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en


el que el problema est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de
cerumen) o en el odo medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos).
dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es


sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por
segundo (Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000
Hz.

Test de Weber:

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Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente


(o en la lnea media del crneo) en una persona con
audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual
intensidad en ambos odos. Si en ese momento, se tapa
un odo con un dedo (o sea, altera la transmisin area),
va a notar que la vibracin se hace ms intensa en el odo
que se tap. De esto podemos concluir, que la vibracin
se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de
la transmisin area (trastorno de conduccin). En
personas con compromiso simtrico de la audicin,
debidos a una misma causa, la vibracin no se
lateralizar.
Si la persona escucha menos por un odo debido a una
enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al
efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido
lateralizado al odo sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace
vibrar el diapasn y se apoya sobre el
proceso mastoides del odo que se est
evaluando: el sonido se va a escuchar
durante un tiempo (transmisin sea). A
continuacin, mientras el diapasn
todava sigue vibrando (aunque ya vibra
ms suave), se evala cunto tiempo la
persona es capaz de seguir escuchando el
sonido al poner el diapasn frente al
odo. Lo normal es que por transmisin
area se escuche un tiempo adicional,
ms all de lo que dur la transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del
odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo
sensorial (dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene
(aunque la persona escucha menos y los
tiempos son ms cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede
ocurrir:

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hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo lado:


probable defecto de transmisin area (en el test de Rinne del odo enfermo
no habra el tiempo adicional de transmisin area).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano:
probable defecto sensorial (en el test de Rinne del odo enfermo, la persona
escuchara menos, pero se mantendra un tiempo adicional de transmisin
area).

Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) Cmo es la anatoma del odo?
2) Cmo se efecta una otoscopa?
3) Cmo se evala la audicin?
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?
Del Examen Fsico Segmentario:

Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides),
trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.:
yugulares).

Examen del cuello.


Se debe examinar:

forma y movimientos.
ganglios linfticos.

glndula tiroides.

pulsos carotdeos.

pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos
cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en
las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En
presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se
produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

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Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao,


nmero, consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se
desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar
en la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el
examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese
necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del
cartlago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde
arriba hacia abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada
manzana de Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se
palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los
lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de
una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales
ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente
irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos.
La presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda
corresponder a un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre
ellas:

con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin


y la palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin
supraesternal y hacia ambos lados de la trquea.
con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la


inspeccin y la palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la
glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo
del lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos,
especialmente los dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus
dedos sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen
ndulos, etc.

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Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno
de las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de
la mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las
arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se
debe efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar
pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas
buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden
corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en
estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria
cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que
generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el
largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en
una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la

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mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa


intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En
pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que
compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las
venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se
ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo
de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y
sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u
ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor
visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto.
Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es
frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa
central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena
se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.

Descripcin pulso venoso yugular


Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a",
ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final
del distole, cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena
despus de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso
normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto,
es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular.
El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus
que se abre la vlvula tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la
onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide,
despus que se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el
sstole, pero no es posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico:


contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene
venoso pasivo o contraccin ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o
durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso
radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso
"x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".

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En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:


onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar,
estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula
derecha para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante
el sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).

Glosario: bocio.

Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la
bifurcacin de la arteria cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula
tricspide?

EXAMEN DE TORAX
Del examen fsico segmentario.

Examen del trax y pulmones.


Caja torcica.
Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral,
12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan
hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn
y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas
11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho e

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izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el
manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes
costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo
llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de
la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica
que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el
lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y
as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el
nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el
segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van
juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del


mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava
superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la
columna vertebral)

por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las
escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila.
-lnea axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar
posterior: pasa por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn.
-lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de
las
clavculas.

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Lnea estemal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms


prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms
abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un
poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la
espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la
lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea
escapular de un determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos
lados del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se
describi.

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Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el
pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas
hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido
seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2
cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se
llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante,
y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms
expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos.
Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta
oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido
acumulando en la sangre venosa).
Proyeccin de lospulmones por
delante

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo
tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los
otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del
medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda
(desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).

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Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin


Pulmn Izquierdo

Proyeccin Pulmnes por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los


msculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a
los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los
msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden
participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios
(especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria).
Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y
el abdomen protruye.
espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma
elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire.
Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular
(intercostales y musculatura abdominal).

Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal
y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha


aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se
observa en pacientes enfisematosos.
cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la
columna, de modo que el paciente queda encorvado.
escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.

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cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.

pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia


como quilla de barco

pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones.


Inspeccin.
Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara


el aire (disnea)
la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar
taquipnea)

la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal,


aumentada o superficial)

la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que
un paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de
Cheyne-Stokes)

la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con


obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada)

si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los


lechos ungueales, etc.)

tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area


alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad
que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms
fuerza con lo que se genera una presin intratorcica negativa mayor
y se observa una retraccin a nivel de los espacios supraesternales,
intercostales y regiones subcostales.

aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa
con ms frecuencia en nios pequeos.

Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea,
usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de
Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).

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Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde
el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin
del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido
mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente
sentado o de pi), puede ocurrir:

si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia


el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau.
Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha
llamado matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar).
Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un
derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a
percutir: se debera desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido
a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se percuten sonoras
(esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.:
neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no
describe la curva de Damoiseau.

si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa


intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado):
tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar
el desplazamiento del diafragma con la respiracin.

si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en


la medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede
encontrarse hipersonoridad o timpanismo.

"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en


pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se
encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases
pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax.
Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga
algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente
sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se
apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica),

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apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones


vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios
aspectos:

el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla

la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms


ntido)

el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la


grasa subcutnea)

la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el


parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y
las vibraciones se sienten ms dbiles)

elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared


del trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las
neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio,
cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o
cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las
vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de


un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene relacin
con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las
crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan
el mismo nombre y que se describen ms adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin
obtenida con la percusin y la palpacin:
en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la
percusin (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin
de las vibraciones vocales a la palpacin.
en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en
la percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones
vocales en la palpacin.

en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame


pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)

en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta


de desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de
vibraciones vocales en esa zona.

en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax:


sonoridad o hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de
vibraciones vocales.

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Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la


palpacin ya se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los
pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan
claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas
a derrames pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos).

Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:

con la respiracin
al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin
de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de
seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca
de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios.
Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de
filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la
auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente
que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms
ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el


estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta
durante la inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos
intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y
segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin
interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo
vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que
logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el

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pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea que


ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la
espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido
traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms
atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

por obstruccin de grandes bronquios


por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un
enfisema)

por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)

por aire en el espacio pleural (pneumotrax)

por un extenso derrame pleural

por un panculo adiposo muy grueso

Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente
dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado
de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los
pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra
distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un


poco al sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un
velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente,
durante la inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten
el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre
ellas se distinguen:
-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un
paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la
inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y
entra aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un
estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si
se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir
bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman
distelectsicos).

-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones
tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est
recin comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y

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son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos


pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones
cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y
pequeas: tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes,
tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la
impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente
se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en
descrdito.
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse
una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos.


Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son
frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados,
tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdadesros
pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales
crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin
prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y,
eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los
escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms
factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior
del trax.
roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen
en situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente
reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).

En pacientes con neumonas:

respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al


auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve
para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El
murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los
alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a
destacar la respiracin soplante o soplo tubario.
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo
siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin
de la voz tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio
en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las
palabras que el paciente emite.

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-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a


la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el
enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamacin de las pleuras:

frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al


roce de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera
parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario
que las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame,
terminan separndose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del


parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms
superior del derrame, podra ocurrir:
soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante,
habitualmente ms suave (seguramente el lquido comprime
parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo).

egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la


transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin
de modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los
ms altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes
como el balido de una cabra (en la prctica es poco frecuente de
escuchar)

En estrecheces a la va area alta:

cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a


una obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso
de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un
segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la
distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un
cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de


conciencia:

estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia


en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se
tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de
conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en


distintos cuadros clnicos:

lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora,


vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin
otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar,

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implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin,


percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna


alteracin de la respiracin, habr matidez en la zona de la
neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales,
abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones
(especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario
y broncofona.

derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante


normal o presentar alguna alteracin, habr matidez en la base
pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez
hdrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con
disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o
abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados,
podra no haberlos, o escuchar unos pocos crpitos, y en unos pocos
pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta del
derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra
que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sera
cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo
que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros


motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad,
puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente
tenga una respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la
respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente
en enfermos crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin
est muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire.
El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o
hipersonora; la transmisin de las vibraciones vocales est
disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia disminuido,
pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las
sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios;
podran haber algunas crepitaciones.

pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no


notarse mucho, pero en la percusin podra haber ms sonoridad en
el lado comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en
ese lado las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo
pulmonar van a estar muy disminuidos.

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enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del


parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es
frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con
dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en
tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy
disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada.
Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs, algunas
crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje,


crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frmito,
pectoriloquia, pneumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante,
tiraje.

Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras
dorsales?
2. Cules son los ruidos normales del pulmn?
3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan?
4. Qu es la respiracin soplante?
5. Qu son las sibilancias y los roncus?
6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?

Del Examen Fsico Segmentario:


EXAMEN DEL CORAZN

Conceptos de anatoma y fisiologa.


El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del
trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a
izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda
adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide
invertida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del
segundo espacio intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del
ventrculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio
clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta
revisin, conviene tener presente:

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las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula


tricspide, ventrculo y vlvula pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula
mitral, ventrculo, vlvula artica.

las hojas que cubren el corazn (pericardio)

el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades
derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones,
venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin
sistmica.

En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener


presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por


minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en
cada contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo,
la presin venosa central)

poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos


(por ejemplo, hipertensin arterial)

conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo


normalmente se genera en el ndulo sinusal (en la parte ms alta de
la aurcula derecha), se propaga por las aurculas y llega al ndulo
aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique
interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas e izquierdas,
fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama
izquierda del haz de His tiene una divisin anterior y otra posterior.
Este sistema de conduccin (desde el has de His a las fibras de
Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas
fibras del miocardio.

conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de


las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en
la proximidad de la vlvula artica. La arteria coronaria izquierda se
divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral,
llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras
divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardaco:

sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la


sangre a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este
proceso en ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su
interior
- se cierran las vlvulas aurculo
- ventriculares: mitral y tricspide

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- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro


del ventrculo supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar,
respectivamente
- sale la sangre (dbito sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando
sangre gracias al retorno venoso (en preparacin del distole)
el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse
nuevamente de sangre proveniente de las aurculas.
Visto este proceso en ms detalle:
- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su
interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro
de los ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria
pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro
de los ventrculos cae por debajo de la presin en las aurculas, que
en ese momento estn llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente
de presin, pero al final del distole se contraen las aurculas con lo
que se efecta un "relleno").

Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems
de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los
pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin
principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los
tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:

si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada


si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca

si existe una arritmia

si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya


sea porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no
cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una
vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en
estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo:
enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica).

Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no
se escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:

observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin


tranquila o la persona est disneica), cmo tiene sus yugulares
(ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est
rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas
avanzadas pueden comprometerlo)

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mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo


derecho y el choque de la punta del corazn (que habitualmente
corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos
latidos, especialmente en personas obesas.

Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:

palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal


es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera
de la lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se
desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta
muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.

palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto.


Cuando existe una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone
la mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en la
parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la
palpacin de un soplo intenso).

Percusin:

la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn


ya que, en alguna medida, se interpone pulmn.

Auscultacin:

finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos


detendremos con ms detalle.

Cmo auscultar:

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Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del
ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que
puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente
y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la
campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas
sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:

tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos


aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad,
dnde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos
eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu
intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en
el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se
ausculta, de qu intensidad es, etc).

al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en


algunos focos que se presentan a continuacin.

Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
foco mitral: en el pex del
corazn, en el 5 espacio
intercostal izquierdo,
ligeramente por fuera de la
lnea medio clavicular.
Permite formarse una idea
global del funcionamiento del
corazn. Permite reconocer
bien el primer y segundo
ruido. Tambin es de eleccin
para reconocer el
funcionamiento de la vlvula
mitral. Esta auscultacin
puede mejorar si se gira al
paciente a un decbito lateral
izquierdo.
foco tricuspdeo: a la
misma altura del foco mitral, pero ms en contacto con el esternn,
ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar
mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide.

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foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la


derecha del esternn. Permite identificar las caractersticas de los
ruidos que se generan en relacin a la vlvula artica.

foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la


izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los
ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y


soplo presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu
caractersticas presentan estos ruidos y en qu foco se escuchan ms
ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:

parta el foco mitral


identifique el primer y segundo ruido

reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el


pulso de una arteria)

concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir


durante el sstole

concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir


durante el distole

repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en


general, cubra toda el rea precordial

integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis


mitral o de una insuficiencia artica)

Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al


cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas
tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este
ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama
derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por
su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial.
Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene
tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al
comienzo del latido (sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se
cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se
desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden
a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en
relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula
pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido).
El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn
(foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe

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hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no


cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia
y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del


segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el
gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo
ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia
cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en
muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un
embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y
tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo:
se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas
insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer
ruido, en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra
relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la
fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular.
Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o
insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en
condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una
fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede
producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo
ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis


mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole.
Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre
de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de
apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y
engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como
por ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los
velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos
gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la
mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se
vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de
regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del
pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote
pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en
ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de
posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre.
Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo

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resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien
sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el
sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el
cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad


del sstole o la distole
soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo
del sstole o la distole

soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole


o la distole

soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole

soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo

soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero

soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un


mximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:


grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso,
es posible que no todos los examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores
lo auscultan.

grado III: es claramente audible.

grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la
zona donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como
frmito.

grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.

grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin
apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se
acompaa de frmit

Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se
relacionan a una estenosis de la
vlvula artica o pulmonar, o una
estrechez del tracto de salida, o un
flujo aumentado (como ocurre en
estados hiperdinmicos). Estos soplos
aumentan y disminuyen, presentando

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la mxima intensidad como en la mitad del sstole. Se habla de soplos


"mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y entonces se habla
de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn
presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a
una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos
articos se irradian a la base del cuello.
soplos de regurgitacin (mitral o
tricspide): en estos casos los velos
de la vlvula no cierran bien y
permiten que refluya sangre. Se
habla de una insuficiencia mitral o
tricspide. Estos soplos tienden a
mantener su intensidad durante
todo el sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de
soplos holosistlicos o pansistlicos.

Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es
fcil que al examinador se les escapen.
Muchas veces se habla de soplos
"aspirativos", ya que en algo se parece al
ruido que se produce cuando uno aspira
aire por la boca. Estos soplos comienzan
intensos en relacin al mayor gradiente de
presin que existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van
disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se
habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del
corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su
irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternn.
soplos por estenosis,
especialmente de la mitral: en
este caso el paso de la sangre de la
aurcula al ventrculo est dificultado
por la estrechez valvular. Como ya se
mencion, es frecuente que despus
del segundo ruido, al abrirse la
vlvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura.
Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la
aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco
antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal,
ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del

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sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta


vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por
supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.

Otros soplos y anomalas:


Existen otros soplos, pero que puede ser ms difcil reconocerlos:

ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y


la arteria pulmonar. Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el
sstole y gran parte del distole (soplo en maquinaria). Es ms
intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta
en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y puede
acompaarse de frmito.
comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un
cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que
por desarrollo de hipertensin pulmonar podra revertirse). En el
sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar
(2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el
distole, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula
tricspide (3 4 espacio intercostal izquierdo en el borde
esternal). El segundo ruido se podra escuchar con un desdoblamiento
fijo (o sea, que no vara con la respiracin). El paso de sangre por la
comunicacin interauricular en general no produce ruidos.

comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones


dependen del tamao de la comunicacin. Con un cortocircuito de
izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico, de alta
intensidad, asociado a frmito. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5
espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia
irradiacin. En el distole, se puede escuchar un tercer ruido o un
soplo en decrescendo.

prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a


ocurrir en algn momento del sstole y por lo tanto se podra llegar a
escuchar:
- un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del
sstole). Todo esto es difcil de auscultar.

manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las


cosas ms caractersticas es la acentuacin del segundo ruido,
especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo
espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). Tambin podra
haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo
sistlico originado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al
cuello. Tambin podra haber un soplo diastlico aspirativo por
dilatacin de la vlvula
pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la
zona baja del esternn). A nivel de las venas yugulares podra haber
una onda "v" gigante si por dilatacin del ventrculo derecho se ha
dilatado la vlvula tricspide.

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Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:

estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura
(momento en que se abre la vlvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"):
corresponde a la fase de llenado rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un
refuerzo presistlico, que es un soplo en crescendo y que se
escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la
contraccin de las aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin
sera que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo
del sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima
separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto,
unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea
ms intenso; sera equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms


ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el
aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana
como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la
vlvula pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque
se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo
derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una
enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.

insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en


el corazn, pero tambin a nivel perifrico. En la auscultacin
cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no
cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo.
Muchas veces se habla de un soplos de carcter "aspirativo". Para
escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco artico y
luego ir bajando por el lado izquierdo del esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se
asocia a esta condicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo
eyectivo.
Otras manifestaciones son:
- el pulso arterial es amplio (pulso cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el
latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua); para
notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del
antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la
ua, se nota un latido en la base

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- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza


arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del
pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre
la presin sistlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica
y disminucin de la diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral
(sistodiastlico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso


de uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis
funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se
ausculta mejor en el pex y hacia la axila, estando la persona en decbito semilateral
izquierdo. En estos casos, no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar
disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos ms cerrados.

estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de


rombo, de preferencia mesosistlico) en el foco artico y, con
frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que tambin se
ausculte irradiado hacia la punta del corazn. En algunos casos
(audible slo para personas con odo muy agudo) se puede escuchar
la apertura de la vlvula artica (clic artico).
insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral
de tipo holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer
ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el pex y se
irradia hacia la axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar
mejor. No aumenta con la inspiracin (a diferencia del soplo de
insuficiencia tricspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.
insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la
insuficiencia mitral, pero conviene tener presente aspectos que sirven
para diferenciarlas, especialmente cuando ambas estn presentes. En
la insuficiencia tricspide:
- se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde
esternal derecho o izquierdo, que aumenta con la inspiracin
profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por
el reflujo de sangre desde el ventrculo derecho)

En resumen, en qu fijarse:

el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)

la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una


hipertensin arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede
estar acentuado)

si existen soplos, fijndose:

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- si se auscultan en el sstole o en el distole


- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico,
aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la
insuficiencia artica es suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la
estenosis mitral comienza inmediatamente despus del chasquido de
apertura)

la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de


galope, chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos


timbrados, sin soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido
acentuado; en el distole se ausculta un chasquido de apertura
seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo
presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo
ruido disminuido de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado
II/VI, que se ausculta en el foco artico y borde paraesternal
izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se
irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente.
Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde
corresponda: pulso cler, etc.).

Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia,


hipertrofia, precarga y poscarga de los ventrculos, presin arterial
diferencial, situs inverso.

Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide,
artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la
respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?

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9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?


10.Que se encuentra en una estenosis artica?
11.Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia
mitral?
12.Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?
Del Examen Fsico Segmentario

EXAMEN DE LAS MAMAS


El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la
palpacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido
glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos,
los que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se
atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide
virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El
drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones
claviculares y estructuras profundas del trax.
Inspeccin

En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras,


abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la
paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen
fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a
la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje
con sus manos contra las caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los
brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas
prominencias pequeas que corresponden a glndulas
sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos
folculos pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas,
siguiendo la direccin de una supuesta lnea mamaria
embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condicin es normal
en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el
ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya

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retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin


de cuidado como la anterior.
Palpacin

La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le


pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la
cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido
bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo)
o por cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin
el tamao

la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

la consistencia

si es sensible

si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.

si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de


naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con
las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea
posible palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin
las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen
numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar
mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible
detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se
va recogiendo informacin.

Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama


haber tenido cncer de mama

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la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos,


dependiendo tambin de los antecedentes familiares)

una menarquia precoz (antes de los 12 aos)

el primer parto despus de los 30 aos

no haber tenido hijos

una menopausia despus de los 55 aos

Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al
mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano.
Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a
examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo.

Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:

ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las


mamas
lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son
ms frecuentes en mujeres jvenes)
lesiones que corresponden a un cncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar
un estudio de imgenes (una mamografa, que eventualmente se
complementa con una ecografa para distinguir entre ndulos slidos
y quistes).

Salida de lquido por un pezn:


Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo.
Este lquido puede ser:

galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no


est lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas
destacan trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.
ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos
cabe plantear la posibilidad de una lesin intraductal (habr que
identificar por cul conducto galactforo sale el lquido).
secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:


La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar
ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila

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presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y
con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all


de lo normal. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad
de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por
trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en
enfermedades como la cirrosis heptica.
los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es
poco frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas,


fibroadenoma, cncer mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica.

Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las
mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

EXAMEN DE ABDOMEN
Del examen fsico segmentario

Examen del abdomen


En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas
biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas
suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre,
la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea
funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatoma y fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede


complementar con el examen rectal y el ginecolgico.

Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:

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los rebordes costales


el apndice xifoides

el ombligo

las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado

las regiones inguinales

el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:


Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta
forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho
superior izquierdo

inferior derecho

inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:


Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin
de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis.
De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10
costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve
sectores (entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en
esos sectores):
en el tercio ms alto:

- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)


- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior


-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon,

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ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)


- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
urter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones


lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio
superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiacin de los dolores:


Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas
estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio


del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la
regin umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede
generar dolor en la regin lumbar.

del bazo: en el hipocondrio izquierdo

del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino


delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen

del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor


en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis
del colon descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el
flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca
derecha.

del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente,


pero tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco
correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por
una litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales
externos.

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vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores


irradiados. Por ejemplo:

una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del


mismo lado

un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el


epigastrio

un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al


abdomen

un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un


hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal


examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de
examinar por ambos lados)

disponer de una iluminacin adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en


personas que sufren de cosquillas)

exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena


observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones
inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero
sin dejar de examinar en forma adecuada.

no olvidar de examinar las regiones inguinales

las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.

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Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen


identificar reas ms prominentes o asimtricas

cicatrices

hernias

lesiones de la piel

presencia de circulacin colateral

latidos

los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se


produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma.
En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y
es arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen
en vez de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin
paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre
el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la
persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas
aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o
cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le
llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de
volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en
el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).
Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo;
una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas
de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres
que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A
veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de
predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad
de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos
(signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver
los movimientos peristlticos de las asas intestinales.

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El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se


puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo
que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el
primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de
tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se
altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica
tiende a adquirir una distribucin ginecoide)

Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente
es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto
es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un
abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los
planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre
totalmente y se logran ver las vsceras.

Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la
introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso,
conviene saber reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el


cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces,
algunas apendicectomas se efectan a travs de una laparotoma
paramediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es
una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas
operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical.

incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del


estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones


ginecolgicas (es una incisin arqueada por encima de la snfisis
pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas operaciones se hiciera
a travs de una incisin mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de


aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios
(frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared
abdominal)

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Tipos de circulacin venosa colateral:


Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:

de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo


hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta,
situacin en la que la sangre busca camino por otros territorios (en
este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared
abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en
obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos
ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se
separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta
uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si
ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando
uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.

Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser
metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos.
Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales
tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.

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Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se
acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en
parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo
la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a
los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica
se llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin
intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los
mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan
como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:

en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se


auscultan en la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero
un poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo
costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente
en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.

Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin
es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha


hipersonoridad o timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se
recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de
posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al
estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y

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en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la


situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite
sonoro-mate, se ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como
matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor
de 4 cm, sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo
paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar
matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para
hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad


se tiende a concentrar en la regin ms central del abdomen y el
lquido se reparte en la periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones"
del lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo
que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el
canto de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin
de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo
confiable.

si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga


distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio
que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera
dilatada

la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado


(se ver ms adelante).

Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con
ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la
palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda
se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
informacin necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

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localizacin
tamao

forma

consistencia

si es sensible a la palpacin

si tiene latido

si se desplaza al palparla o con la respiracin

si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una


vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la
aorta? etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de
la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta
diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la
masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el


ombligo y la espina ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde
externo del msculo recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y
el flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o
por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende
a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.
Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.

Examen de las vsceras abdominales:

Hgado:

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El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo


izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

su lmite superior
el borde inferior

la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el


borde inferior, lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta
fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea
medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado.
En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite
superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio
intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en
la lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared


abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se
interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se
pierde la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que
entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin
gstrica o intestinal).

Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin.


Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax.
Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al
abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos
centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo,
podra no captarse el borde inferior).

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Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal


qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y
elstico; los hgados cirrticos son ms duros)

cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico


puede ser ms cortante)

en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el


reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible
palpar la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados
cirrticos o tumorales podra tener una superficie algo irregular o
nodular)

crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar,


especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es
positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero
bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades
estas caractersticas cambian, por ejemplo:

en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es


ms dura

si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y


nodular.

si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a


palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la
palpacin

en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde


inferior blando y doloroso a la palpacin.

una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de


Riedel que consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado
que desciende hasta al cresta ilaca.

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Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia.
Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis),
el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo).
En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los
tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa
subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de
diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin
del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera
(hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas
habitualmente no duelen y el paciente est ictrico.

Examen del bazo:


El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la
parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una
posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro
del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y
el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace
que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia.
En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que
determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica),
infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs,
en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la
lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se
palpa el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.

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Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en


decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posicin (conocida como posicin de Shuster), y ubicndose
por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una
inspiracin profunda.

Examen de los riones.


Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan
mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms
posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar
(por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir
si se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se
transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin
aguda del uno de los riones se desencadena dolor.

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Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que
es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la
aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa
primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la
distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de
50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se
sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir
mejor las caractersticas de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.


Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.

Hernias inguinales y crurales.


En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal


interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y
jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared
posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en personas
mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una


hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una
hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera
edad.

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Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al


paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms
evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el
contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se
acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo,
que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su
sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las
regiones inguinales.

Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:


_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades


inferiores flectadas y separadas

estando el paciente boca abajo:


_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre
la camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y
codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.


En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que
puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En
algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso
rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo,
conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado
tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin
que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el
tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se

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encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce


tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una
zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el


contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y
en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez,
dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento
de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared
derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3
a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta.
Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca
llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan
durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de
la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo


la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia
digestiva alta

a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser


aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de
Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un
poco de deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si
existe sangre se produce un cambio de color.

Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo,


esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.

Preguntas:
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar
sus estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?

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3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?


4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una
peritonitis aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

Del examen fsico segmentario.

Examen de los genitales masculinos y prstata.


Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto,
la prstata y las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el
cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo
distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio
uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido
circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y
maloliente, llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que
contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los
testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los
conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos
pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte
superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo
que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios.
El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn
espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para
formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est
formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las
vesculas seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la
vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto
rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el
de los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.

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Examen de los genitales.


El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los
hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben
identificar son:

el vello pubiano
el pene

el glande

el meato uretral

el escroto

los testculos

los epiddimos

los cordones espermticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el


ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el
glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a


un prepucio estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente


hacia adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a
que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres


no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a
infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.

Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el


meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin
ventral.

Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras


que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es

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una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y


aparece dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.

Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo


eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus
herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como


verrugas que se deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas


algo umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a
infecciones por virus.

Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso,


que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco
preocupados de su higiene.

Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas


fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden
deformar y provocar erecciones dolorosas.

Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato


uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y
cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por
gonococo)

El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y
esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el
derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para
esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los
dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula.
Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo
cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un
poco el testculo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la
ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede
manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.

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Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn


espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde
posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos
deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman
parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de
ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que


puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa,
habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos
jvenes, entre los 15 y los 30 aos.

Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una


formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del
epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de
evolucin benigna.

Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de


lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al
testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya
una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de
volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste
en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido
acumulado.

Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede


observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas,
cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la
glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el
tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar
hacia la atrofia.

Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se


relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen
epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones
como la tuberculosis.

Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo


gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la
glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es
extremadamente dolorosa.

Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se


palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms
frecuente de encontrar en nios en edad puberal.

Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del


plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms
frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede
asociarse a una disminucin de la fertilidad.

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Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr


descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro
del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen
mayor tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela


de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas
(sndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias
inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre
examen de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar
los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por
estar en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen
del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan
ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un
examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de
cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el
tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos,
la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Preguntas:
1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?
2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de
prstata?
4. Qu es una criptorquidia?
5. Qu es un varicocele?

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6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?


7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe
resolver rpido?

Del Examen Fsico Segmentario


Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.
Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este
captulo, al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo
que se logr un material docente de mejor calidad.

Conceptos de anatoma y fisiologa.


Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas
formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de
referencia anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o
articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies
seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de
la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad
articular. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa,
reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un
movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber
las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales
(bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden
deslizarse

Examen de Articulaciones perifricas


Consta de tres etapas:
1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de
cada articulacin
2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular
y crpitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y
contra resistencia

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Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un


patrn de compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Nmero de articulaciones comprometidas

Monoarticular: una articulacin


Oligoarticular: 2-3 articulaciones

Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas


2. Tipo de compromiso

Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

Asimtrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)


Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)

4. Distribucin del compromiso

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)


Perifrico

Extremidades superiores o inferiores


5. Sntomas extraarticulares asociados

Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin


rigidez matinal

Fiebre

Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad


bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones.


Ejemplos:

Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de


calcio): monoartritis asimtrica de grandes articulaciones

Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas


articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal
que puede durar horas.

Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una


infeccin, habitualmente del sistema genitourinario o
gastrointestinales. Oligoartritis asimtrica de grandes articulaciones,
principalmente de extremidades inferiores

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Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial,


asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades
inferiores

Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas


articulaciones, sin evidencia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay
rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos
engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de Heberden, en
las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard,
en las articulaciones interfalngicas proximales.

Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes


articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como
corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espsticos que
usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones:

Hombro
Puntos anatmicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea


de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms
alta del hombro

Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia


lateral y abajo desde la punta del acromio.

Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero


(mayor y menor) por donde corre el tendn de la cabeza larga del
bceps. Para palparlo se debe efectuar una rotacin externa del brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las
siguientes estructuras:

Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza


del hmero y la cavidad glenodea de la escpula

Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de


la clavcula

Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso,


infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulacin
glenohumeral

Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en


relacin al trax.

Exmen del hombro:


Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

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Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.


Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:

Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180


Aduccin : 50

Flexin: 180

Extensin: 50

Rotacin interna : 90

Rotacin externa: 90

Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la
mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto
al brazo que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:

punta del olcranon, que forma parte del cbito


epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero.

nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon.

bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon

Examen del codo


Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral.
Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento,
que a la palpacin es fluctuante y sensible.
Palpacin de puntos dolorosos:

epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del


epicndilo externo y a la extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol:
dolor al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra
resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del
olcranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con


los brazos colgando al lado del cuerpo:

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flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina
hiperextensin

pronacin y supinacin

Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del
tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular),
predominantemente en la noche.

Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en
la cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de


corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del
nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la
mueca.
Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se
investiga si se desencadenan parestesias.

Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:

Flexin: 60-90

Extensin: 60-90

***Movimientos laterales: 20-30

Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos


Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el
aspecto de la musculatura (msculos interseos).

Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:

Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP

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Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP


con una flexin fija de las IFD.

Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP


con una hiperextensin de las IFD

Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa


principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clsicas de Artrosis:

Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento


seo) en IFD
Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento
seo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que


produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular.
Se observa con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o
con antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren
dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en
pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de
una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo,
si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en
el sentido transversal, y viceversa.
Movimientos:

flexin: realizar puo completo


extensin: 0

Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:

Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor


Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera,
profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del
msculo iliopsoas en el trocnter menor

Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

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Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:

flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla


flexionada. Rango disminuye con la edad
abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis

aduccin: hasta 40

rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota


hasta 30 (pie hacia lateral)

rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota


hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decbito prono:

extensin: 5-20 con la rodilla extendida

Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:

Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en


la que se inserta el tendn rotuliano
Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia,
que se palpan a ambos lados de la rodilla

Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia

Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos


lados

La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro
medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los
meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar
alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la
rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido
contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

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Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)


Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula


hacia la articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la
rtula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de
saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento
contralateral.

Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o
o

Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que


pueden ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o

signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos


colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado
la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de
modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla;
luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las
fuerzas en la direccin opuesta.
signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La
pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la
camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos
manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si
la rodilla est estable o se produce un desplazamiento
anormal.

Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo


Inspeccin: evaluar presencia de:

pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.


pie cavo: exageracin del arco longitudinal.

hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano


y el ortejo mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos
y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo

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dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin


metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal. Es
frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo,
se forme una callosidad.

callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta


en arco anterior.

Palpacin de puntos dolorosos.


Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad
normal:

Flexin: 15
Extensin: 55

Inversin subtalar: 35

Eversin subtalar: 20

Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,
1 hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la
lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por
atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la
flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y
las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y
eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la
apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin
ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna
son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo
que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier
patologa que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa
depender del nivel de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar
un examen neurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las
extremid

Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:

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Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:


o

Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej:


cuando una extremidad inferior es ms corta). Se reconoce
porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se
aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.

Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin


de las vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los
hemitrax se ve abombado respecto al otro, con deformacin
de la caja torcica.

Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal

Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal

Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente


sentado o de pie.
Rotacin: 60-90

Flexin: 60-90

Extensin:60-90

Flexin lateral: 30-60

Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente


sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis

***Rotacin: 45-75

Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con


cifosis

Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice


xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.

Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de


pie

Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las


manos debe llegar ms debajo de la lnea de las rodilla

Flexin lateral: 30

Extensin: 30

*** y rotacin?

Examen neurolgico

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El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si


hay compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus
repercusiones son:

C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps)


Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital

C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor


carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.

C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores


mueca) y extensin dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en
dedo medio mano Reflejo tricipital

C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos)


Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el


plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico
asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:

Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente


secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor
agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse
por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente
secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de
columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia
con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna.

Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones


son:

L4: motor: inversin del pie (tibial anterior)


Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano

L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus)


***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no

S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis)


Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano

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Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor
radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o
L5-S1 que comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta
la extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se
desencadena el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que
al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que
no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se
dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor
lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se
flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay
compresin de L2-L3 o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo,


bursitis, tendinitis

Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido
articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el
examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de
encontrar en las manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis
Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la
articulacin de la cadera?
8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco
anterior del pie est cado?
10.Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
11.Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12.Cmo se diagnstica una lumbocitica?
13.Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de
columna?

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Del examen fsico segmentario

Examen vascular perifrico


Conceptos de anatoma y fisiologa
En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se
distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se
efecta por las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial
y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema
profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal,
en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube
por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco
poplteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de
venas perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su
interior unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazn
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos,
como ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura,
como ocurre cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre
aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya
no es interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la
presin hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con
el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan
alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras
varicosas de difcil cicatrizacin.

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Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular
que contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se
van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa
drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van
intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica.
En la seccin del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que
pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se
intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en
la salida de agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de
albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de
causa anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est
disminuida, se favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el
aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una
depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el
problema es un menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una
mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).

Examen Fsico

Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares
en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten
dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin
intermitente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando
se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o
en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve
plido y fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los
movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad
distal y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y
del pie, uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse
una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una

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momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est


acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un
aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de
la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las
mujeres son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por
causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son
frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan
por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente
a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero
el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de
progresar al sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un
aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el
compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la
cual adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de
producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie
hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo
de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya
que la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las
superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin
venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la
piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor
pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el
lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El
conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:

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(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se
infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el
paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el
desarrollo de lceras o la complicacin ms temida, la gangrena hmeda (combinacin
de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar
zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no
usar bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis,
gangrena, vrices, vasculitis

Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial
crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa
profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga
evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?

EXAMENES ESPECIALES
Del Examen Fsico Segmentario

Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico
en sus aspectos ms esenciales.

Conceptos de anatoma y fisiologa


En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva,
los labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales
internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los
ovarios.

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Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs
del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta
hacia arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina
se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina
es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue
membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el
extremo posterior de los labios menores desembocan las glndulas de Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto
con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y
el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas
de Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que
pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el
cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto,
deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este
orificio cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por
un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas),
ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones
(en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn
con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los
linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos
y abdominales.

Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada
paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es
primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante
tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que
se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los
examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos
vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn
contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados
fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de
pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar
muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y
dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma).

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Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la
corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa.
Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte
proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las
piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar
con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara
interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:

caracteres sexuales secundarios


desarrollo del cltoris

desembocadura de la uretra

aspecto de los labios mayores y menores

coloracin de las mucosas

si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se
hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes.
Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de
poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la
posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y
presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del
espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la
vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del
instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo
ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin
hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared
posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano
horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos.
El instrumento debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se
abren las hojas del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede
claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o
cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminacin, se observan las caractersticas de las
estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las
muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio
columnar en el os externo y escamoso alrededor.

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Interesa fijarse en:

Color
Suavidad de las superficies

Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales

Cambios de coloracin localizados

Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria
gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en
las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace
un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes
de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo
con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas
por las hojas del instrumento.

Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico.
Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el
pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante
soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en
un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que
lo rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:

Posicin
Tamao

Consistencia

Movilidad y sensibilidad a los movimientos


(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)

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Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se


pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se
presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la
plvica y la abdominal y se precisa:

Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un


embarazo, un tumor benigno mioma- o un cncer)
Forma

Consistencia

Inclinacin

Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la


vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se
apoyen en el frnix posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su
musculatura abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los
lados para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos,
especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que
se examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:

Tamao
Forma

Consistencia

Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia
se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3
4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un
quiste o un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo
tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del
cuello uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una
inflamacin pelviana aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en
ancianas con una vagina atrofiada).

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Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para
enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica
y procede a vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito
vaginal, himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo
de saco de Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de
Papanicolaou, examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras
de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al
recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.

Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras
se toman?
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?

Examen Neurolgico.
Objetivos:
1. Aprender a efectuar el examen neurolgico.

Conceptos de anatoma y fisiologa.


En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan
directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos
de anatoma y fisiologa.
El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema
nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los
nervios perifricos).

Sistema nervioso central.

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El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los


hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y
occipitales.
Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones
que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores.
La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza
especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y
el hipotlamo (estos dos ltimos forman parte del diencfalo).
La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por
mielina que da el color blanco y permite que el impulso viaje ms rpido.
Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la
corteza cerebral en direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo,
la protuberancia y el bulbo raqudeo.
En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la
formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo parietal se registran los datos
sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura,
discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la
comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el
centro principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal
de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la
decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico).
Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de
Rolando) se dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se
representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las
rodillas, en el lado del surco interhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie
cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio).
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar
informacin depende del sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una
funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con
el sistema vestibular, en el equilibrio.
El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de
ellas lleva a una meningitis. El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos
laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al
espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el
fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo
se encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. Una
hipertensin endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o
hidrocefalia obstructiva.

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La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal


vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y
coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan
las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos
de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula
espinal distribuidos en forma de una letra "H"
o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta
formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el
sistema nervioso perifrico.
El sistema nervioso perifrico. Los nervios craneanos: son doce pares y sus
principales funciones son:
N Nervio
craneano

Funcin

Olfatorio

Olfato

II

Optico

Visin

III

Oculomotor

Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora


de los movimientos extraoculares

IV

Troclear

Mirada hacia abajo en direccin nasal

VI

Abducente

Desviacin lateral de los ojos

Trigmino

Motor: msculos temporales y maseteros


(masticacin y movimientos laterales de la
mandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)

VII

Facial

Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,


peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y
cido)

VIII

Auditivo

Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)

IX

Glosofarngeo

Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del
tmpano y del conducto auditivo externo

Vago

Motor: velo del paladar, faringe y laringe

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Sensorial: faringe y laringe


XI

Accesorio espinal Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin


superior del msculo trapecio.

XII

Hipogloso

Motor: lengua

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8


cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz
anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las
fibras sensitivas.
Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos (de
menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios
perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas,
msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con
neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro.
Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos
espinales como son los reflejos tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza
cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la
mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas
neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y
llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este
sitio, se estimula el msculo.

Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre
ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente
se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con
neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de
la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y
al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del
bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.

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Las vas motoras.


Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas
anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios


se generan en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de
los tractos corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo
raqudeo en donde la mayora de las fibras cruzan hacia el lado
contralateral y continan hacia abajo por los tractos corticoespinales
laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con
neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas
vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos
ms complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se logra
estimulando determinados grupos musculares e inhibiendo a otros.
Tambin existen impulsos que inhiben el tono muscular, que es una
tensin leve que se mantiene sobre los msculos normales, incluso
cuando estn relajados (es importante tener esto presenta ya que
cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus de
un tiempo). Las fibras de la corteza motora que conectan con
neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los
tractos corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que
incluye vas motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el
troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta separado de los
tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a
controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos
gruesos automticos como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y
motora y coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y
ayuda a controlar la postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se
inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma
refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de
las clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por
debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y
movimientos complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular
aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo
de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del
cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre
en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos
corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una
parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero
en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce

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atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de


pequeos grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero
son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios
basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo),
alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos
espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos
involuntarios. El dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y
disminuye el tono muscular.

Las vas sensoriales.


Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero
tambin participan en las sensaciones conscientes.
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos,
la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas
registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios
perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a
la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las
columnas posteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y
suben por los tractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a
las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen
una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado
opuesto y se dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas.
Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma
precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan
la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto
grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas
fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo.
Como los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados
de la mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial
de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo
agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin
completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis
en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la
localizacin y discriminacin fina.

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Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de


la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del
dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no
puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas
posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin
transversal y completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones
desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un
determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del
cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:
pezones

D4

ombligo

D10

regiones inguinales L1
Otros dermtomos:
En manos:

En piernas:

pulgar e ndice

C6

rodilla

L3

anular y meique

C8

ortejos 1, 2 y 3

L5

ortejos 4, 5 y taln S1

El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender
cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se
integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del
lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente
se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar
mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades
se efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema
musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y
describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.

Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:

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I. Conciencia y examen mental.


II. Nervios craneanos.
III. El sistema motor.
IV. El sistema sensorial.
V.Signos de irritacin menngea.

I. Conciencia y Examen Mental.


Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se
presenta en el Examen Fsico General.

II. Nervios craneales.


Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se
presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre
anatoma y fisiologa):

Funciones

Olfato

II

Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo

II, III

Reflejos pupilares

III, IV, VI

Movimientos extraoculares

Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la


mandbula

VII

Movimientos de la cara

VIII

Audicin

IX, X

Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo farngeo

V, VII, X, XII

Voz y lenguaje

XII

Inspeccin de la lengua

Primer nervio craneano u olfativo (I par).


Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se
le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que
asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan
un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite

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posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el
aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas:
congestin nasal, traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y
el uso de cocana. Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los
alimentos.

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).


En relacin a este nervio se explora:
(a) Agudeza visual;
(b) Campo visual;
(c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los ojos en el
Examen de la Cabeza.

Tercer nervio craneano u oculomotor (III par). Cuarto nervio craneano,


troclear o pattico (IV par). Sexto nervio craneano o abducente (VI
par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el
captulo Examen de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el
sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de
los prpados puede ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).


Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar
superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el
tacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos
que contengan agua fra y caliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la
esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio
facial (va motora). La respuesta normal es una contraccin refleja del orbicular del
prpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual). Asegrese que el
paciente no est usando lentes de contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los
maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia
los lados contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par).


Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de
los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente

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que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas,
en orden sucesivo.
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que
cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es
el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al
parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis
facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni
cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva
hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es
una lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del sptimo
par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial central (por la ubicacin de
la lesin, habitualmente se acompaa de una parlisis de la extremidad superior e
inferior). En estos casos se compromete slo la musculatura peribucal ya que la
musculatura de la frente y del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos
lbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos,
pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).


Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la
segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la
Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia una
hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una
lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad
postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad,
vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.
La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar
normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas
(marcha en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con
ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo
de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre).
Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho
malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira
a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los

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pacientes describen como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el


piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica, involuntaria,
de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado
contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en base al cual se define la
direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin puede ser en el sentido
horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo,
el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesin
y el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).


Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).


Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema
parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por
parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se
afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona.
Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al
paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un
bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del
paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar
hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la
pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).


Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia
el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin
de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su
funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado,
mientras se le opone resistencia.
Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan
y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).


Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la
lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las
inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo, se puede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede
ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del

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nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn que la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).

El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de
movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados,
y si el origen del defecto es central o perifrico.

Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que
efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que
mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza
externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).


extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).

prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos
ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas.

abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente


mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos
y separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.

oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe


mover el dedo pulgar en direccin del meique y se le opone
resistencia).

flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).

extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).

aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos


del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del
paciente.

abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y


menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le
opone resistencia.

flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).

extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).

flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar


parndose en los talones.

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flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar


parndose en la punta de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de


los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de
nervios perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone,
se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante
ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de
pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa
si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos
piernas (no todas las personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo
menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama
parlisis
a. o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o
monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado,
hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades
inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro extremidades,
cuadriparesia.
b. o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso
pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una
extremidad es ms acentuado que en la otra.

Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente
que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer
primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0

no se detectan contracciones musculares.

se detecta una contraccin muy dbil.

se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad


no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el brazo est
horizontal y la mano en posicin intermedia entre pronacin y
supinacin).

movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la


gravedad.

movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de

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resistencia externa.
5

movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin


evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).

Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin


neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos
repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma repetida, el prpado
superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).

Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se
busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexoextensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un
tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo.
Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy
importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est
examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del
cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la
mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir
un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones
normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de
aumento del tono muscular:

Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor


al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de
la va piramidal.

Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono


muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede
encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como


pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera
reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede
encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos.

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Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica
con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el
msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de
observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente
energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la
relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene
fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre
se debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:
0 No hay respuesta
+ Respuesta dbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo
y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el
reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar


parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo
pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de
reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al
tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo
y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el
tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la
extensin del codo.

reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe


estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos
3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin
del antebrazo.

reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con
las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma las
piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano.
Se observa la contraccin del cudriceps.

reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en


decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla
se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos
gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se
observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En
hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma
de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con

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el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le


flecta el pie hacia dorsal.

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo


polisinptico que se estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde
a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo
se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo
normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se
contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando
existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas
obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,
pierden significado.

reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por
el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los
metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe
una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una
dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de
Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como
intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una
convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin
de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento
brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste
en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se
encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal. Cuando ocurre una lesin


de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula interna),
se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la
altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede
ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica.
Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia,
incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es
predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en
la cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de
una parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares
se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la
comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una
desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante
del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la
hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio
se afectan los reflejos abdominales.
Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas
alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y

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dficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de


nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer
par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se
afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de
tipo perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua
se desva hacia el lado de la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,
dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la
lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en
el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo
(nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de
semanas o meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la
fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un
comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y
constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y
vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica).

Coordinacin de los movimientos.


La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema
nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor, para la fuerza muscular.


el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.

el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos,


la cabeza y los movimientos del cuerpo.

el sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan
las siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que


con el dedo ndice de una mano toque en forma alternada el dedo
ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas
el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra
pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin pretibial de la
pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe
una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta
oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes
en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo.
Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se efecta con
las extremidades de un lado y del otro.

Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse


el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma
hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la
otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando"

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una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia. Se


ve en lesiones del cerebelo.

Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el


movimiento de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con
lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes
con Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede
ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de
nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con
enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.

Presencia de movimientos involuntarios.


Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics,
fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad
est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor
el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el
temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El
temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al
acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona
se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios,
lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo
reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo
estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y
desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin
determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las
extremidades (el corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los
tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos
irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos,
movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos,
desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales
(discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

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Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)


Posicin y vibracin (columnas posteriores)

Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)

Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las


reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral) Para
examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre
sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se
compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe
integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y
de los reflejos.

Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar


agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio
de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un
objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la
ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad;
es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es
equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al
dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una
sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo,
como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de
hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica
ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga
agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un
dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son
estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y
cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en
ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y
la respuesta del paciente. La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja
frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas
(articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los
tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando
y otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y
no por la vibracin. En neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la
primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y
enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis).
Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la
existencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la
capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o
las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un
dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente

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identificar la nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a


corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el dedo desde los lados
y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los
cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra
hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual
que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas
posteriores, nervios perifricos o races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus
reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el
tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de
astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando
con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta
roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos
puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo
de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el
paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra
capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos
cerrados. Por ltimo, est el fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos
estmulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el
paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre
dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce
el fenmeno de extincin.

Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un
sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta
condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado,
y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no
est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para
comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la
columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la
cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto
una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa
inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca.
Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la
columna cervical.

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Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa,
pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades
inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera
ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas
piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La
segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para
ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el
fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede
corresponder a una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de
conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en
coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y
que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de
familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se
evala el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit
focales y asimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se
debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la
posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor
heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de
convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser
una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin
endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos
oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace
girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos
tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de
una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la
protuberancia o el coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a
estmulos externos, como las siguientes:

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Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general,


con brazos pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos
pronados, muecas y dedos flectados, piernas extendidas y con los
pies en extensin plantar. Se observa en lesiones del diencfalo,
mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos metablicos
como hipoxia e hipoglicemia severa.

Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general,


con brazos pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos
flectados y las extremidades inferiores extendidas en rotacin interna
y los pies con flexin plantar. Se observa en lesiones de tractos
corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones,


pero no significa que necesariamente estn presentes).
Ubicacin de la
Motor
lesin

Sensibilidad

Reflejos
tendneos
profundos

Tono muscular.

Corteza cerebral Hemipleja


Hemianestesia
o cpsula interna disarmnica
contralateral
(p.ej.: oclusin
contralateral, si
arterial por
es en corteza, y
embola o
armnica, si es
trombosis)
la cpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").

Aumentados
(fase tarda);
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En la
fase aguda, los
reflejos
tendneos
pueden estar
disminuidos.

Aumentado "en
navaja". En la
fase aguda:
disminuido.

Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria

Variable

Aumentados
(fase tarda)

Aumentado "en
navaja". En la
fase aguda:
disminuido.

Mdula espinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)

Cuadripleja o
parapleja (el
dao
habitualmente
es bilateral)

Nivel sensitivo
Aumentados
(dficit sensitivo (fase tarda). En
en el dermtomo fase aguda:
correspondiente) shock espinal.
; dficit sensitivo (reflejos
por debajo del
ausentes).
nivel

Aumentado (fase
tarda). En fase
aguda:
disminuido.

No afectada

Aumentado (en

Ganglios basales bradiquinesia

Normales o

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(p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)

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disminuidos

"tubo de plomo",
en "rueda
dentada")

Cerebelo (p.ej.: Ataxia,


No afectada
isquemia, tumor) dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales

Normales o
disminuidos

Hipotona

Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula) (p.ej.:
polio)

Disminuidos

Posiblemente
disminuido

Ubicacin de la
lesin

(movimientos
lentos),
temblores

Paresia y atrofia No afectada


muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones

Motor

Sensibilidad

Reflejos
tendneos
profundos

Tono muscular.

Nervios
Paresia y atrofia Dficit segn el Disminuidos
espinales y
muscular segn dermtomo
races (p.ej. disco races
correspondiente
intervertebral
comprometidas;
herniado a nivel a veces,
cervical o
fasciculaciones
lumbar)

Posiblemente
disminuido

Mononeuropata
(un nervio
perifrico) (p.ej.:
trauma)

Paresia y atrofia Dficit sensorial Disminuidos


muscular segn segn
distribucin del distribucin de
nervio perifrico; ese nervio
a veces,
fasciculaciones

Posiblemente
disminuido

Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)

Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones

Posiblemente
disminuido

Dficit sensorial Disminuidos


distal, como
"calcetn" o
"guante";
parestesias

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Unin
Fatigabilidad,
No afectada
neuromuscular ms que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)

Normal

Normal

Msculo (p.ej.:
distrofia
muscular)

Normal o
disminuido

Normal o
disminuido

Paresia proximal, No afectada


ms que distal

Resumen del Examen Neurolgico:


1) Conciencia y examen mental
a) Nivel de concienciaorientacin en el tiempo" orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
b) Lenguaje:

capacidad para comprender preguntas simples


capacidad para responder en forma atingente

capacidad para nombrar objetos

capacidad para leer

capacidad para escribir

c) Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes

capacidad para aprender cosas nuevas

d) Funciones cognitivas superiores

pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de


refranes)
clculo aritmtico y series invertidas

capacidad para reproducir un dibujo

e) Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones,


alucinaciones)
f) Estado anmico y personalidad
2) Nervios craneanos
I) Olfatorio
II) Optico
III) Oculomotor
IV) Troclear
V) Trigmino

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VI) Abducente
VII) Facial
VIII) Auditivo
IX) Glosofarngeo
X) Vago
XI) Espinal Accesorio
XII) Hipogloso
3) El sistema motor
a) Fuerzas
b) Tono muscular
c) Reflejos tendneos profundos y cutneos
d) Coordinacin de los movimientos
e) Masas musculares
f) Movimientos involuntarios
4) El sistema sensorial
a) Dolor y temperatura
b) Posicin y vibracin
c) Tacto superficial
d) Discriminacin de distintos estmulos
5) Signos de irritacin menngea
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia,
atetosis, corea, cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o
discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia,
hemipleja, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata,
monoparesia, monopleja, paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus.

Preguntas:
1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica?
2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras
en el quiasma ptico?
3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio
craneal de un lado?
4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del
nervio hipogloso de un lado?
5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales?
6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la
mdula espinal?
7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula
espinal?
8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico?

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9. Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y


parietal?
10.Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo?
11.Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de
las astas anteriores de la mdula espinal?
12.Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de
lbulos cerebelosos?
13.Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los
ganglios basales?
14.Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu
lesiones?
15.Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico.


(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)

Examen fsico general:


1. Posicin activa, sin alteraciones.
2. Deambulacin normal.
3. Facie no caracterstica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg,
talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la
espalda, sin caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los
pulsos disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio
P.
Derecha

++

++

++

Izquierda

++

++

++

(Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la


intensidad de los pulsos con cruces).
9. Respiracin: 16 rpm.

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10. Temperatura: 36,8C, axilar.


11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen fsico segmentario:


Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral
rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo
visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes
netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arteriovenosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas
nasales permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de
los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones
evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente
a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se
auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin
adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin;


vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada
hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la
lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos
por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que
se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se


palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los
vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran
hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea


medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10
cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones


sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones
interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el
compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los

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pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie
izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio.


Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de
nervios craneanos por separado).

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos


normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito
dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le
cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.

Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad


propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando
con los ojos cerrados.

Sin signos menngeos.

Formulacin de una hiptesis diagnstica.


Cmo surgen los diagnsticos?
Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden
asombrados cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas
logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que
deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que
les quede muy claro qu es lo ms importante.
La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas
enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de
esta ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos:
a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos.
b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo,


automticamente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas.
Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin
respiratoria o cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si existen
antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta
tos, expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la

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causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata previa
y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxstica
nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.
La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un
esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin
a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas
interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se van
reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables.
Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero
la anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o
los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apuntan en
una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar.
Cuando llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los
datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que
correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el
resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la
impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que
incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible saber bien
qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de
laboratorio complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos,
es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que
realmente est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder
identificar cules son los problemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear
cul o cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una vez que se
logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin


determinada.
La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los
problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener
claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner
en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o lo limita ms. Incluso
es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnsticos que son tratables
y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no haber precisado diagnsticos
que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el enfermo.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene
disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos
problemas ms importantes o ms urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra
reunin.

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La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si


el problema es respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema respiratorio; si
es cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido
que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisin general,
aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisin debe ser
muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnstico correcto.
A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar
informacin til. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos
antecedentes, hacer el examen fsico general, el segmentario y exmenes especficos.
Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.
Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los
problemas ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado.
Mientras ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe
seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede
llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos
dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a
medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan,
no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus
fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.

Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas",
sndromes o enfermedades?

En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada


para llegar a cGlosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del
contenido de pigmento biliar (estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es
percibida solamente por el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos
repetitivos rpidos (ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia
abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las
manos como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es
opuesto a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o
que es inhabitual.

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Afaquia: ausencia del cristalino.


Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el
paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto
escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia
motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de
forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que
podra ser difcil o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir
ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un
objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente
del ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso
de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se
usa el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del
trax debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve
de punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo
central u obstruccin de la va area central.

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Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal;


puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado
(si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre;
biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de
fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener
prolongadamente la mano en extensin forzada y se produce una oscilacin
irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del
ojo que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de
diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos,
involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos,
frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones
del cuerpo estriado.
Balanitis: inflamacin del glande.
Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est
lleno de lquido. Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de
lquido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas
personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se
puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y
lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax,
como si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se
presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes
permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.

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Catarata: opacidad del cristalino.


Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de
los prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de
la hemoglobina reducida en la sangre capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral
dorsal; el paciente se tiende a gibar.
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con
dolor o pesadez en una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia
con el reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica.
Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren
en estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se
mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina
conjugada; cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla
(esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).
Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad
voluntaria y de la sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas
(respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos externos,
incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona
se siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como
una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos
para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni
siquiera se acuerda.
Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de
tipo agudo, asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que
el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y
presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las
personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.

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Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin


intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o ms das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y
desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni
propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua
y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de
signos de fiebre reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que
se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno
dentro del cual se sopla.
Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado
o de sangre en la superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca
intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de
una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de
pequeas vas areas que estaban colapsadas.
Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro
extremidades, respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que
forma el lmite superior de los derrames pleurales.
Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se
expresa en litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en
cada sstole (se expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas
incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los
sntomas, signos o manifestaciones de ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y
de consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo
normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de
alineacin de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular.

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Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.


Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona
determinada.
Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y
sangre; se asocia a inflamacin importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en
ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un
algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a
nivel alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo
alimenticio.
Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve
en lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta
de la distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la
trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).
Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la
noche y lo obliga a sentarse o ponerse de pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.
Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan
relacin con la ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud
epigstrica, etc.).
Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo
rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua,
produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua,
apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes
son las discinesias oro-faciales que tambin se llaman discinesias tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes
o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis
espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar
(disuria dolorosa).
Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas
no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente
(epfora).

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Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido


celular, debida a diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica,
disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la
permeabilidad de las paredes de los capilares).
Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada
por su semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia
caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en
una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa
especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya
evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica).
Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de
la rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia
adentro y las pestaas irritan la crnea y la conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de
edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en
algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de
tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe
habitualmente a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en
forma difusa, que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y
que desaparece momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente
simultnea de lesiones (ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las
mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden
espontneamente de la piel.

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Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra


negra o pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo
visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en
el surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un
buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado
mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene
espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites;
habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado
gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto,
teniendo los ojos cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de
astereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en
pacientes con secreciones en la va respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura
bucal con formacin de grietas, que habitualmente se conoce como
"boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo
que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos
intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de
una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a
hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen
por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida
traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.

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Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.


Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el
lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos
de fibras musculares secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones);
puede tener un olor especial (ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que
sobreviene en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a
permanecer en espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la
exposicin al sol (ej., eritema persistente, edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes
pericrdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote
de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido
sera parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.
Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal
perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes
anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo
que ocurre en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento
y desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una
momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.

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Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede


llevar a la atrofia de la papila ptica y la ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una
cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos
cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta
roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una
articulacin.
Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de
deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos
ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas
extremidades de un lado del cuerpo, respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de
tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una
articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del
testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin
del urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente
a una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados
cerca de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a
distancia forman el foco ms all de la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.

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Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.


Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar
su estructura (ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es
equivalente a una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las
manos o los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta
en intervalos normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y
dar un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms
abajo de lo normal, en una posicin ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas
donde normalmente no ocurre.
Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por
acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.
Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual,
auditivo, tctil).
Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia),
tumor (aumento de volumen), calor (aumento de la temperatura local) y
dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un
tejido.
Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden
cerrarse completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas,
ligeramente elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la
boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne,
trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.

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Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente


a prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay
cambios de coloracin (hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel
debido a mala irrigacin cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal
que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a
las preguntas simples que se le formulan.
Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se
ven en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.:
insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y
olor ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento
digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la
vida de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una
mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo
digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del
ciclo sexual ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin
del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a
distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad,
respectivamente.

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Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas


debido a la infeccin por el hongo Candida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los
bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta
durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.
Nuseas: deseos de vomitar; asco.
Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las
que se le da un nuevo significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que
durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase
lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de
dimetro.
Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado
en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde
se encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su
enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada
y persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su
conciencia. Tiene un carcter compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso
occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en
24 horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con
la cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.

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Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por


infeccin estafiloccica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del
prpado.
Otalgia: dolor de odos.
Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de
dimetro. Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis.
Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido
asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej.,
"Yo escribo con una puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de
deslizarse hacia atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse
nuevamente hacia adelante y lo comprime.
Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades
inferiores, respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.
Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del
trax en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax;
"pecho que habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de
sangre, que no desaparece con la presin del dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin
retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores
de 21 das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.

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Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.


Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos
para vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los
ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca
se ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de
acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del
cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la
presin arterial sistlica y la diastlica.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina.
Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la
relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del
pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la
persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es
posible que a partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda
detectar una psicosis de base.
Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma
triangular con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice
hacia la crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin.
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un
rin que est en una posicin ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en
relacin a irritacin vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal
en una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se
aprecia una mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la
inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso
perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la
presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de
un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal,
que aumenta con la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la
pleura inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el
reflejo fotomotor, pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del
sistema nervioso central (neurosfilis).

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Pstulas: vesculas de contenido purulento.


Queilitis: inflamacin de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la
queratoconjuntivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se
presenta en la enfermedad de Sjgren).
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre
fresca.
Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca
o faringe, no precedido ni acompaado de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en
que se alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilacin
aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en
una nueva apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros
de insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada
inspiracin debido a que el diafragma no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes
netos, habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se
producen cuando existe obstruccin de las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas
areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos
descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo
mayor, que puede asociarse a una separacin en abanico de los dems
dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo
hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.

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Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin


periumbilical en hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en
pancreatitis agudas necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos
en los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza
de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el
borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser
constatada en el examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de
insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis,
anhidrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y
torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la
miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego
rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente
desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en
determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo
es capaz de apreciar el paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las
vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho
y el hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos
traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin
pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo,
despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado,
respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor
superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es
necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva
las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo
desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.

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Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o


de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya
eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en
cuadros de obstruccin de las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y
tejido subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.:
flebotrombosis).
lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos
profundos; su reparacin es mediante una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la
miccin.
Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico;
es ms frecuente de encontrar en el lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen
lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1
cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el
estmago.
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se
presentan en los prpados de algunos pacientes con trastornos del
metabolismo del colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se
irrita.
1. Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de
saliva.
onocer lo que el paciente tiene?

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