UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE LOS ANDES

ESCUELA PROFESIONAL

DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO EN UN

PACIENTE CON NAC E ITU EN EL HOSPITAL SUB REGIONAL DE
ANDAHUAYLAS EN EL SERVICIO DE MEDICINA

TUTORAS:

- IRIS QUISPE RIVAS

- DALILA CAMPANA CARDENAS

ESTUDIANTE: DEYSI QUISPE URPI

SERVICIO: MEDICINA

SEMESTRE: 2022 - I

CICLO: IX

Andahuaylas – 2022
PRESENTACION
 AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Dios por darnos la vida y porque supo guiarnos por el camino
del bien, dándonos sabiduría, inteligencia para poder culminar con éxito una
etapa más de mi vida.

A nuestros padres que, con su apoyo incondicional, nos han enseñado, que
nunca se debe dejar de luchar por lo que se desea alcanzar.

En esta página queremos expresar nuestra gratitud a quien es nuestra maestra

por la enseñanza brindada.
 INTRODUCCION

Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se distingue como un procedimiento

científico que facilita al profesional de enfermería a ejecutar objetivos de
atención en forma directa y personal, de forma intelectual, organizada y
sistemática, contempla como un fundamento de la actividad de la profesión de
enfermería. Esta herramienta de la misma forma de trascender sobre la
carrera, de la misma forma lo hace sobre el nexo enfermo y el personal de
salud, al ofrecer muchos beneficios,
 OBJETIVOS

Objetivo general
Fortalecer los conocimientos necesarios para el desarrollo del cuidado
planificado, ágil, efectivo y de calidad por el profesional de enfermería durante
la atención del paciente adulto mayor con neumonía, disminuyendo las
complicaciones a corto, mediano y largo plazo.
Objetivos específicos
Identificar datos relevantes en la atención Inicial de enfermería en el
paciente adulto mayor con neumonía

- Establecer principales diagnósticos de enfermería obtenidos en la

interrelación de los datos relevantes en el cuidado que se brinda al paciente
adulto mayor con neumonía.

- Determinar los resultados deseados en la atención del paciente con adulto

mayor con neumonía.

- Definir las intervenciones de enfermería en el cuidado que se brinda en el

servicio de medicina general con el paciente adulto mayor con neumonía.
 INDICE

Contenido
PRESENTACION.................................................................................................2
DEDICATORIA.....................................................................................................3
AGRADECIMIENTO.............................................................................................4
INTRODUCCION..................................................................................................5
OBJETIVOS..........................................................................................................6
INDICE..................................................................................................................7
CAPITULO I..........................................................................................................9
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA...................................................9
PRIMERA ETAPA: VALORACION......................................................................9
1.1. DATOS DE FILIACION...........................................................................9
1.2. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES..................................................9
1.3. RELATO DE LA ENFERMEDAD............................................................9
1.5. ENFERMEDAD ACTUAL......................................................................10
1.6. FUNCIONES BIOLÓGICAS..................................................................10
1.7. ANTECEDENTES PERSONALES........................................................10
1.8. ANTECEDENTES FAMILIARES...........................................................10
1.9. HABITOS NOCIVOS.............................................................................10
1.10. ANTECEDENTES PATOLOGICOS...................................................10
1.11. TRATAMIENTO.................................................................................10
1.12. FUNCIONES VITALES......................................................................11
1.13. EXAMEN FÍSICO...............................................................................11
1.14. VALORACIÓN POR LOS 13 DOMINIOS..........................................12
SEGUNDA ETAPA: DIAGNOSTICOS..............................................................14
2.1. LISTA DE PROBLEMAS..........................................................................14
2.2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA SEGÚN ANALISIS DE DATOS
SIGNIFICATIVOS...........................................................................................14
TERCERA ETAPA: PLANIFICACION...............................................................15
CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN........................................................................18
QUINTA ETAPA: EVALUACION.......................................................................19
CAPITULO II.......................................................................................................20
MARCO TEORICO.............................................................................................20
2.1 ABSCESO HEPÁTICO.................................................................................20
2.1.1. DEFINICION..........................................................................................20
 2.1.2. ETIOLOGIA...........................................................................................20
2.1.3. FISIOPATOLOGIA................................................................................20
2.1.4. CLASIFICACION...................................................................................20
2.5. CUADRO CLINICO..................................................................................21
SINTOMAS..................................................................................................21
DIAGNOSTICO............................................................................................21
TRATAMIENTO...........................................................................................21
CONCLUSION....................................................................................................22
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................23
 CASO CLINICO

Paciente varón, adulto mayor de 76 años de edad, despierto, comunicativo,

orientado en tiempo espacio y persona, se encuentra hospitalizado en el
servicio de medicina general por presentar dificultad para respirar en forma
espontánea, tos exigente, mucosas orales seca, escalofríos, rubor facial,
sudoración., utiliza músculos accesorios del tórax para ventilar, portador de
un catéter venoso central para tratamiento endovenoso, micción a través de
sonda Foley con retorno colúrico, ingresa al servicio de medicina transferido
de la UCI polivalentes con los siguientes diagnósticos Neumonía, , Infección
del tracto urinario (ITU), presenta zona depresión en ambos talones.
Familiares refieren que desde hace aproximadamente 30 días el paciente
su orina es algo oscura y empezó a presentar fiebre con dificultad para
respirar
 CAPITULO I

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

PRIMERA ETAPA: VALORACION

1.1. DATOS DE FILIACION

Nombre : Modesto
Edad : 76 años
H. Cl : 289623
Raza : mestizo
Sexo : masculino
Religion : católico
Fecha de nacimiento : 08 – 12- 1943
Grado de instrucción : no considera
Procedencia : champaccocha
Domicilio : Champaccocha
Estado civil : Casado
Religión : católico
Ocupación : agricultor
Fecha de ingreso : 07/08/22
1.2. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES
 Dificultad para respirar
 Fiebre
 Dolor de espalda

1.3. RELATO DE LA ENFERMEDAD

Familiares refieren que desde hace aproximadamente 30 días el
paciente su orina es algo oscura y empezó a presentar fiebre con
dificultad para respirar, refieren que paciente inicio con gripe y le
compraron pastillas y jarabes, pero no le pasaba luego empezó a
presentar tos constante con expectoraciones y abundantes secreciones,
le empezó a faltar el aire y tenía fiebre por lo cual le llevaron al centro de
salud del mismo lugar lo cual es trasferido al hospital de Andahuaylas
DIAGNOSTICO MEDICO
 NAC -ITU
1.4. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 1 mes
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
1.5. FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Orina: incontinencia sonda Foley
 Deposiciones: 1 veces al día

1.6. ANTECEDENTES PERSONALES

 Vivienda: Adobe cuenta con servicios básicos
 Alimentación: Productos de la zona
 Higiene: regular
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES
 PADRE: murió
 MADRE: murió
 HERMANOS: murió
 HIJOS: 7 hijos vivos
1.8. HABITOS NOCIVOS
 TABACO: no refiere
 CAFÉ/TÉ: a veces
 ALCOHOL: a veces
 COCA: 2 veces al día

1.9. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 ENFERMEDADES CONGENICAS: ninguna
 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: ninguna
 HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: ninguna
 ACCIDENTES/TRAUMATISMOS: nunca
 INTOXICACIONES: nunca
 TRANSFUCIONES: nunca

1.10. TRATAMIENTO
Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV fraccionado en 5
tomas
 Nacl 9% 1000cc xxx gotas por minuto
 Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas
 Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12 horas
 Nifedipino 30mg c/ 24 horas
 Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC
 CFV
 Balance Hídrico estricto

1.11. FUNCIONES VITALES

 T°: 37.8° C
 FC: 87 x´
 FR: 23x´
 P/A: 90/60
 SPO2: 90%
 Peso: 62kg
 Talla: 1.68 cm

1.12. EXAMEN FÍSICO

Paciente se encuentra en el servicio de medicina a la observación paciente
en posición semifowler despierto, comunicativo, al examen físico LOTEP,
AREG, AREN con funciones vitales T°= 37.8°c, FC = 86 x min, FR = 24 x
min, P/A = 90/60 mmHg, spo2: 90

Piel: tibia elástica, semihidratada

Cabeza: normo-cefálica, con una buena implantación capilar.

Ojos: simétricos, a la inspección, pupilas foto-reactivas a la luz.

Oídos: simétricos, a la inspección, pabellón auricular sin alteraciones,

conducto auditivo externo permeable.

Nariz: piramidal, fosas nasales permeables, con presencia de CBN con fio2
28 %

Boca: mucosas orales semihidratadas con dentadura incompleta

Cuello: a la inspección, cilíndrico móvil, portador de un catéter venoso

central permebles por sus tres lúmenes pasando Nacl 9% 1000cc xxx gotas
por minuto ,sin adenopatías a la palpación .

Tórax: simétrico expandible, a la auscultación MV pasa disminuido por

ACP, ruidos crépitos presentes, utiliza musculos accesorios para respirar

Corazón: a la auscultación, ruidos cardiacos rítmicos regulares sin

presencia de soplo, FC: 87 x mint
Abdomen: blando depresibles no doloroso a la palpación superficial ni
profunda

Extremidades: superiores, simétricos móviles ,miembros inferiores

simétricos sin presencia de edemas ,a nivel de talones se evidencia
enrojecimiento .

Genitales: con características acorde a la edad y sexo con presencia sonda

Foley permeable drenando diuresis colurico. A nivel los glúteos y zona
sacra se evidencia upp de segundo grado cubierto con gasas .

1.13. VALORACIÓN POR LOS 13 DOMINIOS

DOMINIO: I PROMOCIÓN DE LA SALUD

DS: paciente refiere “me siento preocupado por mi salud.”

DO: paciente presenta facies de preocupación y temor.

DOMINIO II: NUTRICION

DS: paciente refiere “me alimento bien. como bien”

DO: paciente AREN

DOMINIO III: ELIMINACION

DS: paciente refiere que “no puedo orinar tengo ganas de orinar pero no
puedo ”

DO: a la observación paciente son presencia de sonda Foley ,por

incontinencia urinaria

DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO

DS: paciente refiere que “antes en mi casa dormía bien pero ahora con esta
tos no puedo y siento que me ahogo”

DO: paciente a la observación

DOMINIO V: PERCEPCION/COGNICION

Paciente en LOTEP, despierto, comunicativo, Glasgow 13/15

DOMINIO VI: AUTOPERCEPCION

Paciente refiere espero que pronto me recupere de esta enfermedad

Paciente con buena higiene y aspecto físico.

DOMINIO VII: ROL / RELACIONES

DS: paciente refiere que “me llevo bien con mis hijos, soy tranquilo pero mi
esposa ya murió a veces me siento solo ”

DO: paciente acompañado por sus hijos y demás familiares.

DOMINIO VIII: SEXUALIDAD

DS: paciente refiere “yo vivo solo”

DO: paciente orientado respecto a su sexualidad

DOMINIO: IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

DS: paciente refiere que “estoy preocupado por mi salud, quien me va a

cuidar cuando me den de alta ”

DO: paciente con facies de preocupación y lloroso.

DOMINIO: X PRINCIPIOS VITALES

DS: paciente refiere “yo creo en Dios y él me va curar de mi enfermedad”

DO: paciente creyente en Dios de religión católica

DOMINIO: XI SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

DS: paciente refiere que “me duele mi espalda por estar echado”

DO: a la observación paciente con zonas de presión enrojecidas

DOMINIO: XII CONFORT

DS: paciente refiere que “me duele mi pecho al toser”

DO: paciente con expresión de facies álgidas.

DOMINIO: XIII CRECIMIENTO/DESARROLLO

Paciente acorde con talla y peso y proporciones físicas.

SEGUNDA ETAPA: DIAGNOSTICOS

2.1. LISTA DE PROBLEMAS
 Tos exigente
 Abundantes secreciones
 Dificultad respiratoria
  Hipertermia
 Incontinencia urinaria

2.2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA SEGÚN ANALISIS DE DATOS

SIGNIFICATIVOS

00030 limpieza ineficaz de las vías áreas de gases R/C aumento de

secreciones E/V spo2 90 por CBN a fio2 28%
0046 deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la movilidad
física E/V upp en zona sacra y glúteos mayores
hipertermia R/C proceso infeccioso E/P aumento de la temperatura
corporal por encima del límite normal 39°C
 TERCERA ETAPA: PLANIFICACION

DIAGNÓSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN – ESCALA

DE ENFERMERÍA DE LIKER (DIANA)
ENFERMERÍA
NANDA NOC = Dominio II salud fisiológica.

Clase: 2 cardiopulmonar NIC = Dominio II fisiológico

complejo
Clase M termorregulación
NOC: 0410 permeabilidad de las vias NIC:3140 manejo de la via aérea
áreas (pag.581) (pág.294)
Dominio: 11
seguridad y INDICADORES LIKER Eliminar las secreciones INDICADORES LIKER

proteccion
fomentando la tos o mediante la
Clase:2 lesión 041004 frecuencia 1 Frecuencia 4
física respiratoria succión , aspiración de respiratoria
1
Limpieza secreciones
041005 ritmo respiratorio 5
ineficaz de las 1 Ritmo respiratorio
Auscultar los sonidos
vías aéreas 041012 capacidad de
eliminar secreciones respiratorios, observando las 4
áreas de disminución o ausencia Capacidad de
00030 limpieza 041007 ruidos respiratorios 1 eliminar
ineficaz de las patológicos de ventilación y la presencia de secreciones
1
vías áreas de sonidos adventicios 4
gases R/C O41015 disnea en reposo 1
aumento de Realizar aspiración endotraqueal Ruidos
secreciones 041019 tos 1 respiratorios
E/V spo2 90 Administrar broncodilatadores patológicos 5
041020 acumulación de 2
por CBN a fio2
esputos Administra tratamiento con
28% GRAVE.
nebulizador Disnea en reposo
041018 uso de músculos
 accesorios Administrar oxigeno humidificado Tos

Colocar al paciente en posición 4

Acumulación de
semifowler
esputos
Vigilar el estado respiratorio y de
5
oxigenación 041018 uso de LEVE
músculos COMP
accesorios

DIAGNÓSTIC RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN – ESCALA

O DE LIKER (DIANA)
ENFERMERÍA
NANDA NOC = Dominio II salud fisiológica.
NIC = Dominio II fisiológico complejo
Clase: L integridad tisular Clase L CONTROL DE LA PIEL /HERIDAS
 NOC: 1102 curación de heridas (pag.320) NIC:3520 cuidado de las ulceras por presión
(pág.133)
Dominio: 3
eliminación e INDICADORES LIKER Describir las características de la ulcera y INDICADORES LIKER

intercambio
zonas de presión.
Clase:4 110204 secreción 1 110204 4
Deterioro de la sanguinolenta de la herida  Se limpia la piel alrededor de la ulcera secreción
1 sanguinolenta
integridad 110208 eritema cutánea con jabón y agua.
cutánea 2 de la herida
circundante  Se limpia la ulcera con clorhexidina en
110208
110215 contusión cutánea solución con movimientos circulares
0046 deterioro eritema
circundante GRAVE.  Se aplica sulfadiazina. cutánea
de la integridad
cutánea R/C  Se aplica gasas o apósitos para cubrir circundante
disminución de
la herida. 110215
la movilidad
física E/V upp  Observar si hay signos o síntomas de contusión
en zona sacra cutánea 4
infección en la herida
y glúteos circundante
mayores  Cambio de posición cada 2 horas para
evitar la presión prolongada
4
 Brindar una dieta con adecuada
calorías y proteínas LEVE
 Brindar una cama seca y libre de COMP

arrugas
CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN
Sopié
S: paciente refiere” me duele el pecho al toser, siento mucho calor y me
siento cansado me falta el aire”
O: paciente se encuentra en su unidad en posición semifowler con DX:
medico : NAC -ITU a la observación paciente despierto
comunicativo ,LOTEP AREG.AREH, AREN,GLASGOW 15/15 al examen
físico piel elástica ,cabeza normocéfalo con implantación capilar acorde a
su edad , ojos simétricos foto reactivos a la luz, nariz piramidal ,fosas
nasales permeables con presencia de CBN con fio2 28 % mucosas orales
semihidratadas , cuello cilíndrico móvil . portador de un catéter venoso
central permeable por las tres lúmenes Nacl 9% 1000cc xxx gotas por
minuto,no adenopatías a la palpación , tórax simétrico expandible a la
auscultación ,MV pasa disminuido por ACP ,ruidos crépitos presentes a la
auscultación utiliza musculos accesorios para respirar , ruidos cardiacos
rítmicos F/C: 73x ,no soplos , abdomen blando depresibles ,no doloroso a la
palpación ,genitales con características acorde a la edad y sexo ,se
evidencia sonda Foley permeable drenando diuresis colurico, A nivel los
glúteos y zona sacra se evidencia upp de segundo grado cubierto con
gasas . superiores, simétricos móviles ,miembros inferiores simétricos sin
presencia de edemas ,a nivel de talones se evidencia enrojecimiento .

con funciones vitales P/A: 100/70, F/R: 16X’, T°: 37.8°C, F/C: 73X´,
SPO2:90%
A:
- Limpieza ineficaz de las vías áreas R/C aumento de secreciones E/V
spo2 90 por CBN a fio2 28%
- Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la movilidad
física E/V upp en zona sacra y glúteos mayores
- Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P aumento de la temperatura
corporal por encima del límite normal 39°C

P:
- mejorar la limpieza ineficaz de las vias áreas
- Mejorar el deterioro de la integridad cutánea
- Disminuir la hipertermia
I:
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante la succión ,
aspiración de secreciones
 - Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos
adventicios
- Realizar aspiración endotraqueal
- Administrar broncodilatadores
- Administra tratamiento con nebulizador
- Administrar oxigeno humidificado

E: paciente queda en su unidad en posición fowler con caterter venoso central

permebles pasando ncla 0.9% 1000 cc a XXX gts por minuto , con apoyo
ventilatorio por CBN a fio2 28 % ,durante el turno se realizó curación de sus
upp ,queda cubierto con gasas limpias ,paciente tolera dieta ,manifiesta
sentirse mejor , con funciones vitales estables ,sin hipertermia .

QUINTA ETAPA: EVALUACION

Se logró las actividades planeadas, el paciente se encuentra en su unidad
en posición fowler ,aparente estable con funciones vitales dentro de los
parámetros normales disminuye su hipertermia , el paciente se encuentra
aún en evaluación y proceso de recuperación.
 CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1NAC
2.1.1. DEFINICION
Neumonía “La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que
puede afectar a todas las personas, si bien es más frecuente en los
extremos de la vida: niños y ancianos”

2.1.2. ETIOLOGIA
2.1.3. FISIOPATOLOGIA
2.1.4. CLASIFICACION
Tipos Existen diferentes tipos de neumonía:
Neumonía Neumocócica Es la causa identificable más frecuente de
neumonía bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonías
bacteriemias extrahospitalarias. Esta neumonía suele ser esporádica y se
produce sobre todo en invierno. Afecta con más frecuencia a pacientes de
mayor edad.
2.5. CUADRO CLINICO
SINTOMAS: Suele venir precedida por una infección de las vías
respiratorias altas. Su comienzo suele ser abrupto, con un único escalofrío;
la presencia de escalofríos persistentes debe sugerir otro diagnóstico. Los
hallazgos de la exploración física varían en función del carácter del proceso
y del estadio en el que se evalúa al paciente. Entre las complicaciones
graves y potencialmente mortales destaca la neumonía progresiva, en
ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o
shock séptico
DIAGNOSTICO :
TRATAMIENTO
“Las guías de tratamiento para el anciano son iguales que las usadas en
adultos más jóvenes. Es importante recordar que el administrar
tempranamente los antibióticos, dentro de las primeras 8 horas, en el
hospital se asocia a una menor mortalidad a los 30 días. El tratamiento
empírico debe ser administrado de inmediato y con antibióticos que tengan
buena penetración pulmonar y una alta biodisponibilidad. La prevalencia del
neumococo resistente a penicilina se ha incrementado exponencialmente
en los últimos 15 años tanto en los 11 países industrial izados como en
América Latina, con cifras que varían entre 20 y 50% según el país. Los
factores de riesgo para adquirir cepas resistentes de neumococo incluyen
edad mayor de 65 años, uso de antibióticos betalactámicos en los últimos 3
meses, alcoholismo, inmunosupresión, corticoterapia, tener otras
comorbilidades y haber estado expuestos a niños en guarderías infantiles” .

Prevención: “La vacuna multivalente contra el neumococo debe

administrarse a todas las personas mayores de 65 años y a todo, adulto con
diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica. Se recomienda una
segunda dosis después de 5 años. La vacuna contiene antígenos de 23
cepas de neumococo responsables del 80% de las neumonías por este
agente”

CONCLUSION
La profesional enfermería tiene como objeto de cuidado al individuo como
ser integral, contemplando los aspectos biopsicosociales y culturales, la
participación de enfermería en la atención del paciente con NEUMONÍA -
GITU junto con el personal multidisciplinario es de suma importancia. Las
estrategias implementadas para modificar el estilo de vida y favorecer el
autocuidado, como herramienta que le permitan al equipo multidisciplinario
de salud tomar la mejor decisión clínica para alcanzar las metas. l