UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE ENFERMERÍA

UNIDAD DE APRENDIZAJE:

CUIDADO EN PACIENTE CRITICO

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”

ALUMNA:

Mariana Plata Gallegos

GRUPO: 05 SEMESTRE: 7°

CAMPO CLINICO: IMSS Hospital General de Zona 67

DOCENTE: Lic. Froylan Ramírez Hernández

PSS: Daniela Urbina Dorantes

Monterrey Nuevo León a abril 2024

0
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN 2-3

METODOLOGIA 4

OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS 5

HISTORIAL NATURAL DE LA ENFERMEDAD 6

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 7

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Y PATOLOGICOS 8

TABLA DE MEDICAMENTOS 9-10

PATRONES FUNCIONALES 11-12

EXPLORACION FISICA 13-15

ETAPA DE VALORACIÓN Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA 16-19

VALIDACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 20

PLANEACIÓN (PRIORIZACIÓN) 21-22

RESULTADOS (NOC) 22-25

INTERVENCIONES (NIC) 26-29

EJECUCION 30-31

EVALUACIÓN 31-33

REFERENCIAS 34

ANEXOS 35

1
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial de enfermería, lo que permite prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el
ámbito de Cuidados Intensivos Adulto (UCIA). La unidad de cuidados intensivos (UCI)
es un servicio de alta complejidad cuyo objetivo es brindar un cuidado integral a
aquellas personas en condiciones críticas de salud, entonces como todo método, el PAE,
configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí, y aunque se estudien
por separado todas las etapas se superponen. En cuanto a los objetivos del PAE, el
principal se centra, en constituir una estructura que pueda cubrir, de forma
individualizada, las necesidades del paciente, familia y comunidad. Como profesionales
de enfermería somos responsables de valorar las necesidades y los cuidados del
paciente, identificar los problemas de cuidados, formular los diagnósticos de enfermería
y los problemas que presente el paciente. En el siguiente Proceso de Atención de
Enfermería de acuerdo a la Unidad De Cuidados Intensivos Adultos se compone la
historia clínica de un paciente masculino, al cual se le realizó una valoración así como
una identificación del paciente, se investigaron sus antecedentes incluyendo la
exploración física cefalocaudal y por patrones funcionales de M. Gordon identificando
datos relevantes, con el objetivo de favorecer los cuidados de enfermería realizándolos
de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada para mejorar la
calidad de vida del paciente.

Fundamento teórico:

Las áreas de los patrones fueron identificadas por Marjory Gordon a mediados de los 70
para enseñar la valoración y el diagnostico en la escuela de enfermería de Boston. Estos
patrones comunes son el eje de la valoración de enfermería. La descripción y evaluación
de los patrones de salud permiten a la enfermera identificar necesidades del paciente y
diagnóstico de enfermería, asimismo permiten determinar el perfil funcional de la
persona, verificar cuales están alterados y/o en riesgo.

Concepto de Patrones Funcionales: Se definen como una configuración de

comportamientos más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su
salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera
secuencial
2
a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia de
la edad, el nivel de cuidados o la patología.

Patrón: definido como una configuración de comportamientos que ocurren de forma

secuencial en el transcurso del tiempo.

3
 METODOLOGIA

En este apartado se presenta el diseño del Proceso de Atención de Enfermería del

módulo de Unidad De Cuidados Intensivos Adultos, en el cual se llevó a cabo una serie
de pasos los cuales fueron, asignación de un paciente para realizarle su valoración
clínica y exploración física cefalocaudal observando datos relevantes sobre el paciente
para conocer acerca de su vida y estancia hospitalaria con la ayuda del expediente
clínico y las observaciones durante el turno, posteriormente se realizó la primera tabla
de los patrones funcionales donde identificamos los datos más relevantes del paciente
para así acomodarlos conforme vayan según la tabla, luego se realizó el modelo de
análisis donde se identificaron los diagnósticos que presentaba el paciente para después
validarlos con la ayuda del NANDA, después se priorizo 1 diagnóstico de acuerdo a la
escala de Maslow lo cual fue el Deterioro de la respiración espontanea, se realizaron los
resultados NOC donde se valoró con la escala de resultados para así realizar el plan de
intervenciones NIC los dos junto con sus fundamentaciones personales consiguiente a
ejecutar y evaluar las intervenciones realizadas y los resultados esperados, se anexaron
los medicamentos actuales que tiene el paciente, sus exámenes de laboratorio alterados,
la historia natural de la enfermedad como sus escalas que se valoraron durante la
guardia posterior se realizó una conclusión referente al trabajo realizado anexando las
referencias utilizadas.

4
 OBJETIVO ESPECIFICO Y OBJETIVOS GENERALES

OBJETIVO ESPECIFICO: Proporcionar cuidados de enfermería en forma integral al

paciente que le permita reponer el oxígeno y eliminar adecuadamente el dióxido de
carbono de manera propia, para que su salud mejore y se logre una extubación exitosa.

OBJETIVOS GENERALES:

 Crear la estructura que favorezca a los profesionales de enfermería ser

dinámicos, ordenados y sistemáticos para beneficiar y personalizar las
necesidades del paciente y su familia.
 Mantener una investigación constante sobre los cuidados especializados del
paciente.
 Identificar las principales necesidades y problemas del paciente.
 Construir los diagnósticos de enfermería, reales, potenciales y de salud.
 Planear y ejecutar el plan de cuidados con base en la valoración proporcionando
atención integral al paciente y su familia.
 Contribuir a la recuperación total o parcial del paciente.
 Aplicar Comodidad y Confort al paciente durante su estancia en el área de UCIA
(Unidad de Cuidados Intensivos Adulto)

5
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

6
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Paciente masculino con siglas de identificación HJHR de 73 años de edad, con número
de seguro social 3267491915, nacido el 15 de noviembre de 1949, proveniente de
Monclova Coahuila, su ultimo grado de estudios bachillerato técnico, de religión
cristiana, estado civil casado, familiar presente, jefe del hogar y pensionado.

MOTIVO DE CONSULTA

El paciente se encuentra ingresado por motivo de urgencia en la Unidad #67 del IMSS,
actualmente en la Unidad de Cuidados Intensivos debido a su diagnóstico de
cardiomiopatía isquémica.

PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

Masculino de 73 años de edad. Se le han realizado distintos procedimientos durante su

estadía en el hospital los cuales han sido:

 22/08/23- revascularización miocárdica (DA-AMVI,1MO-VSR,2MO-VSR)

 22/08/23- colocación de catéter venoso central
 25/08/23- ventana pericárdica
 26/08/23- colocación de sonda endopleural izquierda

Actualmente se encuentra estable y con buen pronóstico para la vida, se dio de alta.

7
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Antecedentes personales patológicos: apendicetomía a los 12 años, colecistectomía

hace 20 años. Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 1 año, con tratamiento
de amlodipino 5 mg cada 24 hrs, cuenta con obesidad tipo 1 y su diagnóstico médico
global es de enfermedad trivascular.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa que cuenta con todos los servicios básicos de urbanización y sanidad, la
hija del paciente niega que su padre tenga toxicomanías, Hemotipo: desconoce y
Lateralidad: Diestra.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Negadas

8
 TABLA DE MEDICAMENTOS

Medicamento Presentación Indicación medica Frecuencia

Omeprazol Ámpula de 40 mg con 40 mg IV Cada 24 hrs

diluyente de 10 ml

Paracetamol 1g/100 ml 1 gr IV Cada 8 hrs

Clonixinato de 100 mg/2 ml 100 mg IV Cada 8 hrs

lisina

Buprenorfina 0.3 mg/1ml 150 mcg IV Cada 8 hrs

Enoxaparina 80 mg/0.8ml 60 mg vía subcutánea Cada 24 hrs

Ácido acetil- Tableta de 300 mg 150 mg VO Cada 24 hrs

salicilico

Atorvastatina Tableta de 40 mg 40 mg VO Cada 24 hrs

Furosemida 10 mg/1ml 20 mg IV Cada 8 hrs

LABORATORIOS

Gasometría arterial con lactato

Ph 7.47
PCO2 33
PO2 66
CA++ 0.95
GLU 150
HCO3std 25.4
SO2c 94
THbc 11.2
Gasometría venosa con lactato
CA++ 0.93

9
GLU 157

10
 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Percepción manejo de la salud: ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva por

diagnóstico de cardiomiopatía isquémica, después de una colocación de sonda
endopleural izquierda, además de contar con revascularización miocárdica de 3 puentes
(DA-AMI,1MO- VSR,2MO-VSR), enfermedad arterial coronaria trivascular con
involucro del tronco coronario, síndrome coronario crónico y ventana pericárdica. Se
encuentra en un estado de salud grave, la hija del paciente niega toxicomanías.

Alergias negadas, abundantes secreciones por tubo orotraqueal, poca cooperación al

destete por causa de cansancio excesivo y disnea. Su higiene personal se realiza todos
los días en el turno matutino lo cual se encuentra en buen estado.

Nutricional metabólico: la talla del paciente es de 1.70 mts. Y pesa 98 kg por lo tanto
su IMC es de 33.9 Kg/mts2 . Se encuentra en ayuno debido a indicación médica. La
glucometría capilar es de 142 mg/dl. La piel del paciente presenta poca humectación,
sin presencia de ulceras por presión, se realiza higiene y confort todos los días en el
turno matutino, el cabello tiene buena implantación, sin embargo, se encuentra escaso.

Eliminación: en cuanto a su eliminación intestinal se encuentra ausente desde su

ingreso. La eliminación urinaria del paciente es mediante una sonda vesical, con un
egreso de 500 ml durante el turno, el color de la orina es amarilla clara, se cuantifica por
hora con uresis disminuida de .7 ml/ kg/hr índice de filtración glomerular, sin presencia
de sudoración excesiva.

Actividad y ejercicio: el paciente tiene una frecuencia cardiaca de 111 lpm, una presión
arterial de 158/79 mmHg (101), su respiración es controlada por VMI mantiene una FR
de 14 y SaO2 de 90%. El grado de movilidad del paciente es disminuido, se encuentra
en posición semi-fowler.

Cognitivo perceptivo: el paciente, se encuentra con un Glasgow de 15 puntos, Braden

de 12 puntos.

Sueño- Descanso: el paciente se encuentra en un estado de relajación debido al

medicamento, duerme por lapsos durante el turno.

Autopercepción- autoconcepto: la familiar del paciente refiere que él se encuentra

cómodo y conforme consigo mismo, no tiene ideas suicidas ni depresión.

11
Rol-relaciones: la familiar del paciente refiere que él se encuentra casado desde hace
más de 30 años, vive feliz y pleno, en ocasiones batalla para socializar debido a su edad

Sexualidad- reproducción: no se obtuvieron datos del familiar ni del expediente.

Adaptación- tolerancia al estrés: la familiar comenta que en ocasiones suele estresarse

mucho cuando las cosas no se hacen como él quiere, provocando que se exalte y eleve
la voz.

Valores y creencias: el paciente es de religión cristiana.

12
 EXPLORACIÓN FISICA

Reconocimiento del comportamiento general y apariencia exterior: paciente de sexo

masculino de 73 años, con un estado general de salud gravemente comprometido se
encuentra en posición semifowler, en un estado con poco movimiento de extremidades
o estimulación dolorosa. El paciente se observa limpio, no hay presencia de olores
fétidos, su vestimenta es una bata hospitalaria.

Somatometría: la talla del paciente es de 1.70 mts. Y pesa 98 kg por lo tanto su IMC es
de 33.9 Kg/mts2. PVC 9, parámetros ventilatorios estáticos PAIC, FIO2 100%, SENS
2.0, PI 12, PEEP 4 Signos vitales: Temperatura corporal de 36.1 °C, FC de 111 lpm
(taquicardia), FR de 14 rpm, presión arterial de 158/79 (101) mmHg.

Piel: la piel del paciente se observa piel clara con edema en extremidades superiores, el
tono de la piel es más claro en las extremidades inferiores, la piel se encuentra con
ligera sequedad y en la zona de la cara es de aspecto graso, con temperatura de 36.1°C,
la textura de la piel es lisa con poca turgencia y elasticidad.

Cabeza y cuello: a la exploración se puede apreciar que la cabeza está a un normo

cefálico y cuello cilíndrico proporcional al resto del cuerpo se encuentra alineada con
respecto el cuerpo, el cuero cabelludo con implantación débil cabello café claro liso,
escaso con textura sedosa.

Cara: la forma del rostro es redonda, de tamaño proporcional al resto del cuerpo, es
simétrica en relación con otras partes de la cara, la piel es igual al resto del cuerpo, sin
alteraciones.

Ojos: los ojos del paciente son grandes de forma redondos, alargados y simétricos al
resto de la cara de color café claro, la esclerótica es de color blanca con presencia de
resequedad, el iris se encuentra centrado a los glóbulos oculares. Las cejas del paciente
son pobladas de color café claro de igual tono al color de su cabello en forma delgada y
largas de igual manera se encuentra alineadas y centradas a la cara. Las pestañas son
cortas y lisas de color oscuro y en cantidad escasas con implantación débil. Las pupilas
son redondas y reactivas a luz.

Nariz: se observa una nariz mediana de forma recta, no hay lesiones o cicatrices. El
tabique se encuentra alineado y la nariz está simétrica y proporcional al resto de la cara.

13
La mucosa es de color rosada clara y se encuentra con presencia de resequedad, se
observan vellos dentro de las fosas nasales en escasa cantidad y con presencia de moco.

Boca: se pueden apreciar unos labios de tamaño proporcional al resto de la cara, gruesos
y color rosado pálido presencia de humedad, no se valora lo demás debido a problemas
para abrir y cerrar la boca por dolor de la herida quirúrgica y tubo orotraqueal. Se
realiza higiene bucal todos los días por turno.

Oídos: Se examina el pabellón auricular de desarrollo normal. Ambos oídos se

encuentran limpio y sin lesiones, se encuentran alineados a la cabeza, no hay presencia
de lesiones o inflamación, sin perforaciones.

Tórax respiratorio: a la inspección se observa la piel de color clara al igual que el resto
del cuerpo, se observa herida quirúrgica limpia en medio del pecho de
aproximadamente 15 cm, su tórax es simétrico en forma hiposténico. Presencia de
disnea, con una saturación de 90%, el ritmo y patrón de la respiración son forzadas y
exaltados por lapsos a pesar de contar con un ventilador mecánico, diminución de la
cooperación destete debido a cansancio excesivo. El paciente cuenta con sonda
mediastinal y endopleural.

Cardiovascular Central-Corazón: se revisan los pulsos y estos están todos presentes con
ritmo constante y elevado, dando un pulso de 111 lpm (taquicardia), el paciente cuenta
con un marcapasos actualmente.

Vascular periférico superior: la coloración de la piel es clara en un tono más oscuro en

las extremidades debido a la exposición al sol, el llenado capilar es de 3 segundos, los
pulsos axilar, braquial, radial y cubital se encuentran presentes en un ritmo constante de
87 ppm. Se observa escaso vello delgado, liso y de color café oscuro, sin lesiones

Vascular periférico inferior: la coloración de la piel es un poco más oscura, hay

presencia de escaso vello liso y delgado, de color café oscuro, presencia de
enrojecimiento y descamación en la zona de los talones.

Abdomen: La piel del abdomen es de color claro al igual que el resto del cuerpo, la piel
de esta zona se encuentra hidrata y con turgencia conservada a diferencia del resto del
cuerpo se observa un movimiento superficial debido a los latidos del corazón y la
respiración pulmonar.

14
Genitales: sin presencia de lesiones, edema o datos de infección, poco vello y en el
orificio uretral se puede apreciar la salida de la sonda vesical sin presencia de lesiones o
edema. Aunque el paciente mostraba facie de irritación al momento del baño.

15
 ETAPA DE VALORACIÓN Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Ejes diagnósticos
Datos Agrupación Deducción Dominio Clase Etiqueta Factores Manifestaciones 1. Núcleo del diagnostico
relevantes de datos concepto concepto Diagnostica Relacionados clínicas o 2. Sujeto del diagnóstico
3. Juicio
ó de riesgo características 4. Localización
definitorias 5. Edad
6. Tiempo
7. Estado del diagnóstico
1. Px 2,3,7, 9, 11, 13, Ventilació Dominio Clase 4. 00033 Cardiomiopatí a Uso de VMI, SaO2 1. Deterioro de
Masculin 14, 17, 25, 26, n espontane 4. Respues deterioro de isquémica 90%, disnea la respiración
o 27, 28 a Actividad tas la respiración Sonda espontanea
2. 73 años /descans o cardiova espontanea endopleural izq. 2. Individuo
Fatiga de los 3. Comprometid
de edad Sueño, sculares/
músculos o
3. Cardiomi reposo, pulmonar Estado que respiratorios 4. Pulmones
opatía tranquilid es se caracteriza 5. Adulto
isquémic ad, Mecanis por una 6. Continuo
a relajació n mos disminución 7. Centrado en
4. Revascul o cardiopul de las el problema
arización inactivida monares reservas de
miocárdic d que energía que
a apoyan la provoca en
5. Catéter actividad el individuo
venoso /reposo la
incapacidad
central
para sostener
6. Ventana la respiración
pericárdic a adecuada
7. Sonda para
endopleur mantenerse
al izq con vida
8. Hipertens
ión

16
 arterial 2, 11, 12, 13, 25, Limpieza Dominio Clase 2. 00031 Uso de VMI, Abundantes 1. Despeje
sistémica 26, 27, 28, 32 ineficaz 11. Lesión Despeje poca secreciones, SO2 ineficaz de las
9. Obesidad del tubo Medida física ineficaz de las cooperación al 90% vías
tipo 1 endotraqu de vías destete respiratorias
respiratorias 2. Individuo
10. Enfermed eal segurida d
3. Comprometid
ad Daño o Capacidad o
trivascula Libre de herida reducida para 4. Pulmones
r peligros, corporal eliminar 5. Adulto
11. PO2 66 lesiones secreciones u 6. Continuo
12. Abundant físicas o obstruccione s 7. Centrado en
es daños al del tracto el problema
secrecion sistema respiratorio
es inmunoló para mantener
13. Poca gico; despejadas las
cooperaci preserva vías
respiratorias
ón al ción de
destete pérdidas y
14. Cansanci protecció
o excesivo n de la
15. Talla 1.70 segurida d
16. Peso 98 y la
kg protecció
17. IMC 33.9 n
kg/mts2
18. Glucomet
ria capilar
de 142
mg/dl Dominio 00030:
19. Poca 3: Intercambio
humectac 2,11,13,14,26, Deterioro Eliminaci Clase 4: de gases Despeje Ph anormal arterial y 1. Intercambi o
ión de la 27, 34 del ón e Función deteriorado ineficaz de las taquicardia gaseoso
piel intercambi respirato vías
respiratorias deteriorad
o gaseoso ria
o

17
20. Sin intercam 2. Individuo
presencia bio Proceso
3. Comprom
de ulceras Secreció de
por ny intercam etido
presión excreció n bio de 4. Pulmone
21. Eliminaci de gases y s,venoso
ón producto eliminaci 5. Adulto
intestinal s de ón de los 6. Intermite
ausente desecho producto s
22. Ayuno finales de
nte
23. Cuenta metaboli 7. Centrado
con smo en el
sonda problema
vesical
24. Uresis
disminuid
a de .7
25. Disnea
26. Taquicard
ia
27. Uso de
VMI
28. SaO2
90%
29. Glasglow
de 15 pts
30. Braden
de 12 pts
31. PVC 9
32. T/A
158/79

18
 hipertens o
33. Sonda
mediastin
al
34. Ph
arterial
alterdo

Diagnósticos de enfermería:
00033 Deterioro de la respiración espontanea relacionado con cardiomiopatía isquémica, sonda endopleural izquierda y fatiga de los músculos
respiratorios, manifestado por uso de VMI, SaO2 90% y disnea
00031 Despeje ineficaz de las vías respiratorias relacionado con uso de VMI, poca cooperación al destete manifestado por abundantes secreciones,
SO2 90%
00030 Intercambiode gases deteriorado relacionado con despeje ineficaz de las vías respiratorias manifestado por Ph anormal arterial y
taquicardia

19
 VALIDACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Validad las características definitorias presentadas en la
persona con las señaladas en el libro de Diagnósticos de Validad el diagnóstico con la persona
enfermería de la NANDA

HJHR
00033 Deterioro de la respiración espontanea relacionado con
cardiomiopatía isquémica, sonda endopleural izquierda y fatiga
de los músculos respiratorios, manifestado por uso de VMI,
SaO2 90% y disnea

Estado que se caracteriza por una disminución de las reservas

de energía que provoca en el individuo la incapacidad para
sostener la respiración adecuada para mantenerse con vida

20

Diagnóstico De Enfermería
00033 Deterioro de la respiración
espontanea relacionado con cardiomiopatía
isquémica, sonda endopleural izquierda y
fatiga de los músculos respiratorios,
manifestado por uso de VMI, SaO2 90% y
disnea
PLANEACIÓN
PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS
Criterios de priorización
La Pirámide de Maslow es una teoría psicológica
propuesta por Abraham Maslow en 1943 que formula
una jerarquía de las necesidades humanas y defiende
que conforme se satisfacen las necesidades más
básicas, los seres humanos desarrollamos necesidades
y deseos más elevados. Nos enfocaremos en primer
nivel que es el fisiológico. La ventilación permite
mantener el intercambio gaseoso y disminuir o
sustituir el trabajo respiratorio del paciente, para
reducir el consumo de oxígeno de los tejidos
necesarios para la supervivencia.
Fundamentación de
Diagnóstico de Enfermería
La ventilación espontanea es una modalidad
de soporte ventilatorio parcial, en la que
durante el período de insuflación el paciente
puede respirar espontáneamente lo cual
mejora el reclutamiento de zonas
dependientes del pulmón (las zonas infra y
dorsales), previene la formación de
atelectasias, mejora el intercambio gaseoso;
mejora la relación V/Q; disminuye el shunt y
mejora la oxigenación arterial.
(Ana Abella Alvarez, 2019)
https://www.teselaediciones.co
m/index.php/2-epub/19- compendio-
fundamentos-enventilacion-mecanica-
delpaciente-critico
21
La Fundamentación del Diagnóstico de Enfermería se debe de iniciar con el concepto del diagnóstico y explicar científicamente porque los factores
relacionados o de riesgo causan o causarían la respuesta humana, así como las características definitorias y/o manifestaciones clínicas

RESULTADOS (NOC)

Código y Nivel 1 Nivel 3 Objetivos de los resultados

Diagnóstico de Dominio Resultado esperado Escala de esperados.
Enfermería Nivel 2 (seleccionar los medición Debe reunir los siguientes criterios para ser
Clases indicadores pertinentes exacto: Real, Medible, incluya un marco de
al caso) tiempo para su cumplimiento.
La acción del verbo describe la conducta de
la persona a evaluar. Debe medir la
respuesta de la persona a las intervenciones
de enfermería que se
usen en este caso.

22
 00033 Deterioro de la NIVEL 1 (2) 0402-Estado respiratorio: 1. Desviación Que el paciente pueda liberarse del
respiración espontanea Dominio II: Salud intercambio gaseoso 1- grave del soporte mecánico y del tubo
fisiológica 040209 Presión parcial del rango endotraqueal para que el solo
Resultados que dióxido de carbono en la normal pueda asumir gradualmente su
Estado que se caracteriza describen el sangre arterial (PaCO2) 2- 2. Desviación respiración espontanea. El objetivo
por una disminución de las funcionamiento 040210 pH arterial 3- sustancial de este es que el paciente se encuentre
reservas de energía que orgánico NIVEL 040207 Somnolencia 4- del rango respirando
provoca en el individuo la 2 E- 040216 Deterioro normal espontáneamente reduciendo las
incapacidad para sostener la Cardiopulmonar cognitivo 3. Desviación complicaciones, duración de la
respiración adecuada para Resultados que moderada ventilación mecánica y la duración
mantenerse con vida describen el del rango de la estancia.
estado cardíaco, normal
pulmonar 4. Desviación
circulatorio o de leve del
perfusión tisular rango
de una persona normal
5. Sin
desviación
del rango
normal

Escala de resultados:
0411- Respuesta de la ventilación mecánica: adulto
Definición: Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.

23
Donde empezó: S
Donde se encuentra: P
A donde quiero llegar:
A
Puntuación Diana del Resultado: Mantener a 4 Aumentar a 5

Indicador Indicador Puntuación de Referencia

(No.) (nombre) 1 2 3 4 5 NA
(ninguno,
grave,
sustancialmente
…..)

041102 Frecuencia S P
respiratoria Bajo de los Se le realiza
rangos aspiración
normales 10 de
rpm secreciones
y llega a un
rango
normal de 14
rpm
040209 Presión parcial S Manejo de
del dióxido de Dióxido de electrolitos
carbono en la carbono
sangre arterial elevado
(PaCO2)
040210 PH arterial S P
Ph arterial Manejo de
anormal 7.47 electrolitos

24
 041132 Secreciones S P
respiratorias Abundantes Se le realiza
secreciones por aspiración
tubo de
endotraqueal secreciones
y se logran
vías
permeables

Puntuación basal de resultado (Lo encontrado)

?
Puntuación post intervención (lo esperado)

X No aplica

La forma de evaluar la puntuación se tomará de la referida en la escala seleccionada (hay más de 14 formas de evaluar las escalas hay algunas que tienen dos

formas diferentes de medición en el NOC).

25
 INTERVENCIONES (NIC)

Las intervenciones de enfermería deben llevar a la obtención del resultado deseado. Deberán de contener las siguientes
especificaciones: Cuando, Como, Cantidad, Tiempo y con qué frecuencia.
Nivel 1 Nivel 3 Actividades de la intervención Fundamentación científica de las
Clave y Campo Intervenciones (seleccionando las actividades que actividades
Diagnóstico de y (Agregar el nombre sean pertinentes al caso)
enfermería Nivel 2 Clases de la intervención
(Agregar la con su código y su
definición) definición)

00033 Deterioro 2. 3390 ayuda a la Mantener una vía aérea Es importante tener esta permeabilidad ya
de la respiración Fisiológico: ventilación permeable. que facilita las maniobras para el
espontanea complejo intercambio de gases y de esta manera
(cont.) Estimulación de un evita las complicaciones que surgen de la
Cuidados que esquema falta de ella.
Estado que se apoyanla respiratorio https://books.google.com.gt/books?id=zO
caracteriza por regulación espontáneo óptimo 4
una disminución homeostática que maximice VCgAAQBAJ&printsec=frontcover#v=o
de las reservas K Control el nep age&q&f=false
de energía que respiratorio intercambio de Monitorizar los efectos del cambio de Estos exámenes nos hacen saber cómo
provoca en el oxígeno y dióxido posición en la oxigenación: están nuestros pulmones es
individuo la Intervencione de carbono en los gasometría arterial, Sa02, Sv02, C02 imprescindible para el diagnóstico de la
incapacidad para s para pulmones tele espiratorio, Qsp/Qt, A- aD02 insuficiencia respiratoria
sostener la fomentar la
respiración permeabilidad https://books.google.com.gt/books?id=z
adecuada para de las O4
mantenerse con Intervencione VCgAAQBAJ&printsec=frontcover#v=
vida s para onep age&q&f=false
Auscultar los ruidos respiratorios, Auscultar nos hace saber si el aire queda

26
 mantener o observando las zonas de obstruido o el flujo de aire se vuelve
restablecer disminución o ausencia de áspero a través las grandes vías
vías aéreasy ventilación y la presencia de ruidos respiratorias lo cual también nos ayuda a
el adventicios. identificar si hay algunaenfermedad
intercambio respiratoria o presencia de secreciones.
gaseoso https://drive.google.com/drive/folders/1c
B1ti
1rVOfq8uyhVNYqkM3JxyMH5wC49
Observar si hay fatiga muscular Disminución reversible de la fuerza que el
respiratoria. musculo puede desarrollar durante la
contracción sostenida o repetida
ocasionando a no poder mantener el nivel
de ventilación suficiente de acuerdo con
las necesidades requeridas.
https://books.google.com.gt/books?id=zO
4
VCgAAQBAJ&printsec=frontcover#v=o
nep age&q&f=false
Administrar medicación adecuada
La hipoventilación provoca que el nivel de
contra el dolor para evitar la
dióxido de carbono en el cuerpo se eleve
hipoventilación.
lo cual ocasiona una acumulación de ácido
y muy poco oxígeno en la sangre.
https://drive.google.com/drive/folders/1cB
1ti1rVOfq8uyhVNYqkM3JxyMH5wC49
Controlar periódicamente el El empleo de la presión positiva en la vía
estado respiratorio y de aérea incrementa el riesgo de neumotórax
oxigenación por ello es importante el control de las
presiones en la vía aérea, ya que permite
asegurar la permeabilidad de la vía aérea y

27
 detectar la presencia de fugas.
https://drive.google.com/drive/folders/1cB
1ti1rVOfq8uyhVNYqkM3JxyMH5wC49
1910 manejo del Propiedad de ciertas membranas que
equilibrio acido permiten el paso de sustancias disueltas
básico Mantener la vía aérea permeable. https://books.google.com.gt/books?i
d=zO4VCgAAQBAJ&printsec=frontc
Favorecer el over#v=onepage&q&f=false
equilibrio ácido Colocar al paciente para facilitar Tener al paciente cómodo y en una buena
básico y prevenir una ventilación adecuada (p. posición nos ayuda a mejorar la
las complicaciones ej.,abrir la vía aérea y elevar la ventilación ya que favorece la relajación
secundarias a un cabecera de la cama). de la musculatura del abdomen y la
desequilibrio ácido expansión del tórax ayudando a respirar
básico mejor.
https://books.google.com.gt/books?id=z
O4
VCgAAQBAJ&printsec=frontcover#v=o
nep age&q&f=false
Mantener la evaluación simultánea Estar evaluando los exámenes de
del pH arterial y de los electrólitos laboratorio es muy importante ya que
plasmáticos para una planificación estamos obteniendo información sobre el
terapéutica precisa. pronóstico de las enfermedades, vigilar
un tratamiento o conocer una
Monitorizar la gasometría arterialy determinada respuesta terapéutica y
los niveles de electrólitos séricos y precisar los factores de riesgo
urinarios, según se precise https://books.google.com.gt/books?id=z
O4
VCgAAQBAJ&printsec=frontcover#v=
onep age&q&f=false
Monitorizar el patrón respiratorio nos

28
Monitorizar el patrón respiratorio
Monitorizar el estado neurológico
permite evaluar diversos parámetros de
la mecánica respiratoria, conocer el
estado de los diferentes componentes
del sistema respiratorio y guiar los
ajustes de la terapia ventilatoria.
https://books.google.com.gt/books?id=
zO4VCgAAQBAJ&printsec=frontcov
er#v=onepage&q&f=false
La monitorización neurológica es un
elemento indispensable para el correcto
manejo del paciente neuro- crítico.
La evidencia científica existente
demuestra la necesidad de disponer, a pie
de cama, de instrumentos que nos
permitan conocer de forma continua el
estadocerebral del paciente.
29
 EJECUCION

Para ejecutar el plan, hay que tomar en cuenta que las intervenciones han de realizarse considerando aspectos éticos,
incluyendo las habilidades cognitivas, interpersonales y psicomotoras del profesional de enfermería.

INTERVENCIÓN CONOCIMIENTOS RECURSOS

3390 Ayuda a la ventilación
1910 manejo del equilibrio acido El personal de enfermería tiene la
básico
(Materiales, Humanos)
Ver NIC 4ta ed. Y en la sexta edición Tiempo
estimado y nivel de formación necesarios para
realizar las intervenciones pág., 945
Debido a las características de estos Recurso Humano
servicios y de las diferentes patologías - Licenciada en enfermería
que atienden, el profesional de Tiempo necesario
enfermería debe ser experto y estar - <15 minutos
preparado para prevenir, detectar y Recurso Material:
comunicar los cambios durante su -Ventilador Mecánico
estancia del paciente crítico. De esta -Estetoscopio
manera es indispensable saber los
parámetros normales de los signos
vitales, manejo de los parámetros
ventilatorios, método de auscultación y
los valores de referencia de la
gasometría
arterial.
Recurso Humano
capacidad de identificar los parámetros - Licenciada en enfermería

30
 anormales de los diferentes exámenes de Tiempo necesario
laboratorio tanto como la técnica de - >1 hora
toma de gasometría arterial y electrolitos Recurso Material:
séricos, conoce los parámetros normales -Ventilador mecánico
de los signos vitales y las diferentes -Equipo de toma de muestras
patologías que se puedan presentar -Equipo de aspiración de secreciones
debido a alteraciones, manejo de los -Infusión intravenosa.
parámetros ventilatorios, las diferentes -Estetoscopio
técnicas de aspiración de secreciones -Fármacos
utilizando las medidasasépticas, método
de auscultación y la administración de
los diferentes medicamentos y plan de
líquidos de acuerdo a los 10 correctos de
enfermería y las acciones esenciales para
laseguridad del paciente.

EVALUACION

Resultado esperado Nivel del logro Motivos por lo cual no se logro el

resultado
Describir

31
0411- Respuesta de la ventilación
mecánica: adulto
Escala: Se encontró en 1 aumentar a 4 N/A
El paciente inicio con deficiencia para
mantener una respiración espontánea por el
mismo acumulando dióxido de carbono para
lo cual se le realiza aspiración de secreción y
monitoreo hemodinámico, neurológico y
ajuste en la frecuencia respiratoria,
gasometría arterial y electrolitos séricos.
32
33
 REFERENCIAS

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ed.). ElsevierEspaña, S.L.U.
 Heather Herdman, T., & Shigemi Kamitsuru. (2019). Diagnósticos enfermeros.
Definiciones y clasificación 2018–2020 (NANDA). Edición hispanoamericana
(1.a ed.). Elsevier MX.
 L. Drake, R., Wayne Vogl, A., & M. Mitchell, A. W. (2010). Gray: Anatomía
paraEstudiantes (2da Edición ed.). Elsevier España, S.L.
https://www.redalyc.org/pdf/966/96618991012.pdf
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Medición de Resultados en Salud (6.a ed.). Elsevier España, S.L.U.
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review of epidemiology, pathology, diagnosis, treatment, and future directions.
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(2019). Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la
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diabetes mellitus. Riesgo Cardiovascular, 34. (2013). Anatomia y fisiologia
(13th ed.). https://www.medicapanamericana.com/tortora/
 Reyes Gomez, E. R. G. (2015). Fundamentos de Enfermería (2nd ed.).

34
ANEXOS

35