Pae 1 Naturaleza

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON

NEUMONÍA
Producto acreditable curso Naturaleza del Cuidado Humanizado
AUTOR(ES):
Silva Nunton, Rosa Linda

(0009-0003-1063-6205)
Livaque Clavo, Brayan Esmir

(0009-0001-7099-3533)
Paredes Heredia, Katia Esnay

(0009-0002-0806-4247)
ASESORA:
Gil Mendoza, Yosi Muriel

(0000-0003-1124-3158)
PIMENTEL — PERÚ
2023
DEDICATORIA
Le dedico el resultado de este trabajo a mis padres, ya que colocaron su confianza en mí y
desde el día uno he recibido su apoyo, son mi principal motivación para seguir adelante y
llegar a ser una excelente profesional logrando cumplir una de las metas que tengo
planeadas.
Rosa Linda
Este trabajo se dedica a Dios y nuestra familia por el apoyo brindado incondicionalmente,
por impulsarnos a seguir nuestras metas y llegar a cumplir nuestros propósitos, son
nuestra fortaleza para no rendirnos e ir cada día superando los obstáculos que se nos
presenten.
Katia Esnay
Este trabajo investigativo primeramente está dedicado a Dios, por brindarme salud y
bienestar para poder seguir con mis sueños y metas, por otro lado, también agradecer a mis
padres por su gran apoyo económico y emocional que recibo cada día de ellos, y que en un
futuro se sientan orgullosos de su hijo.
Brayan Livaque
AGRADECIMIENTO
2
Un agradecimiento profundo a mi tutora Gil Mendoza Yosi Muriel por las enseñanzas, por
su paciencia y dedicación, gracias a ella he logrado culminar mi proceso de atención de
enfermería, cada consejo que me ha brindado lo llevaré presente en mi memoria para
aplicarlo en mi futuro como profesional.
Rosa Linda
Agradecemos a nuestro docente Yosi Muriel Gil Mendoza como admiración por el trabajo
que diariamente realiza al transmitirnos sus conocimientos, así mismo por el tiempo y
atención que nos ha brindado. Como también agradecer a la Universidad Señor de Sipán
por acogernos con la finalidad de cumplir nuestros sueños y hacernos partícipes de su
legado.
Katia Esnay
En primer lugar, agradezco a Dios por haberme guiado y darme la paciencia necesaria
para culminar con éxitos esta investigación, en segundo lugar, a mi docente Gil Mendoza
Yosi Muriel por brindarnos los conocimientos importantes para nuestra futura carrera
profesional, y por último a todos los miembros de mi familia que me impulsan a seguir
adelante.
Brayan Livaque
ÍNDICE
INDICE
3
INTRODUCCION…………………………………………………………………..………..6
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACION DE ENFERMERIA…………...

…………….7
1.1. Valoración de Cribado…...……………………………………………...

……………..7
1.1.1 Valoración Inicial (Recolección de datos)
1.1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de Situación de
Enfermería de la persona cuidada.
1.2. Análisis de datos………………………………………………………...……………
19
1.3. Agrupación y organización de la información / detectar un
patrón…………………...20
1.4. Identificación de los diagnósticos enfermeros potenciales………………………...…
23
1.5. Valoración a profundidad………………………………………………….............…
29
1.6. Valoración de los Datos confirmación de los posibles diagnósticos……………...
…..37
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA………………….45
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería……………………………………..……

45
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería……………………………………....

….49
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACION DEL

CUIDADO………………….50
3.1. Plan de
cuidado……………………………………………………………………….50
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCION……………………………………..

…….59
4
CAPITULO V. ETAPA DE EVALUACION ………………………..………….
…….67
REFERENCIAS
ANECOS
RESUMEN
El proceso de enfermería tiene como fin que el educado alcance la competencia de otorgar el
cuidado completo de enfermería al paciente en su proceso de recuperación, adjudicando el
método científico, evidenciando decoro, empatía y responsabilidad.
En el presente trabajo se ha descrito, a un paciente adulto mayor diagnosticado con

Neumonía. Este trabajo fue realizado utilizando los libros NANDA, NOC Y NIC. En la
mencionada planificación se plasman las contrariedades de colaboración como parte
interdependiente y como la función propia de enfermería los problemas de autosuficiencia y
los problemas de interés o diagnósticos de nuestra profesión. Para la realización de dicho plan
se han revisado diferentes bibliografías de las principales fuentes de evidencia, siempre
supervisado por nuestra asesora, para cumplir con los objetivos propuestos para llevar a cabo
nuestra investigación.
ABSTRACT
5
The purpose of the nursing process is for the educated to achieve the competence to provide
complete nursing care to the patient in their recovery process, adjudicating the scientific
method, evidencing decorum, empathy and responsibility.
In the present work, an older adult patient diagnosed with pneumonia has been described.
This work was carried out using the NANDA, NOC and NIC books. In the aforementioned
planning, the difficulties of collaboration are reflected as an interdependent part and as the
proper function of nursing, the problems of self-sufficiency and the problems of interest or
diagnoses of our profession. To carry out this plan, different bibliographies of the main
sources of evidence have been reviewed, always supervised by our advisor, to meet the
objectives proposed to carry out our investigation.
INTRODUCCIÓN
La profesión de enfermería es un elemento esencial del sistema en el cuidado de la

salud, comprende a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los
cuidados que se presentan a quienes padecen enfermedades físicas, mentales y
discapacitado sin distinción de edad o estatus social.1
Es por ella que el mencionado proceso puede ser aplicado en los diversos segmentos
asistenciales, el cual cumple proceso clínico orientado en forma directa al usuario.
El PAE se define como una técnica de planificación en la aplicación de los cuidados
de enfermería, el cual comprende los siguientes cinco pasos: Valoración,
Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación.2
El proceso de enfermería tiene como fin que el educado alcance la competencia de

otorgar el cuidado completo de enfermería al paciente en su proceso de
recuperación, adjudicando el método científico, evidenciando decoro, empatía y
responsabilidad. El presente proceso se encuentra sustentando mediante el modelo
de las 14 necesidades básicas de la teoría Virginia Herderson, por1que promueve el
estilo de vida saludable en donde se requiere la mejoría y bienestar de nuestro
paciente.3
6
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1. VALORACIÓN DE CRIBADO O INICIAL
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1.1 VALORACIÓN DE CRIBADO
1.1.1 Valoración Inicial (Recolección de datos)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: P.M.C
Fecha de nacimiento: Edad: 78 Sexo: Masculino
Dirección: Juana Castro de Bulnes 302_Fereñafe
Servicio: Fecha de ingreso: 02/02/2023 Hora:13:30 pm
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( x ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: 45 kg Estatura: 1.65 m PA:160/80 FC: 128 x’ FR: 32 x’ T°: 39.1°C

mm/Hg
Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros: ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
7
HTA ( x ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
OTROS (ESPECIFIQUE):
ACV isquémico hace 5 años, con secuela de hemiplejía derecha.
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( x ) ESPECIFIQUE: FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO): Neumonía
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N
Alergias y otras reacciones:
Fármacos ( x ) especifique: penicilina
Alimentos ( ) especifique: ninguna
Signos y síntomas:
Rash ( ) Rinitis ( ) Lagrimeo( ) Urticaria( ) Edema glotis( )
Estilos de vida/hábitos:
Uso de tabaco: SI ( ) NO ( X )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Uso de alcohol: SI ( ) NO ( X )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Realiza ejercicio: SI ( ) NO ( X )
Se auto medica: SI ( ) NO (x)
8
Estado de higiene BUEN REGULAR MALO
O
Corporal X
Higiene oral X
Estilo de alimentación X
Vestimenta
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N

PESO= 45 kg TALLA= 1.65m IMC= 16.6
GLUCOSA= 80 mg/gl
PESO: 45 kg
Delgadez (IMC <18.5) (x )
Normal (IMC >18.5<25) ( )
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( )
Obesidad (IMC >30) ( )
Dentición completa: SI ( ) NO ( x )
NPO ( )
NPT ( ) NE ( ) N.MIXTA ( )
Tolerancia oral
Dieta: D. Líquida amplia ( ) D. Blanda severa ( )
D. Completa ( )
Apetito: Normal ( ) Dificultad para deglutir ( x )
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
Cantidad/Características_____________________
SNG / SOG /SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía
Sonda a gravedad: SI ( ) NO ( x )
Características
ABDOMEN Blando / depresible ( x )
Globuloso
Distendido / timpánico
Doloroso
9
PIA
Drenes
Presencia de herida operatoria
Aumentados
RHA
Disminuido
SI (características)
RESIDUO GÁSTRICO ------------------------------------
NO (X)
Húmedas
Secas
Palidez
Ictericia
PIEL / MUCOSAS
Cianosis:
Distal ( )
Peribucal ( )
General ( )
Intacta ( )
Dispositivos invasivos:
SI ( ) NO ( )
Ubicación:
Ictericia
Sudoración
INTEGRIDAD DE LA Lesión por venopunción
PIEL Equimosis
Hematomas
Flogosis
Incisión
LPP: ESCALA DE NORTON ( )
Grado:
Localización:
SI .…/++++
EDEMAS NO (X)
Donde:
10
Nomotermia ( )
TERMOREGULACIÓN Hipotermia ( )
Hipertermia ( X )
PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N
Espontánea ( x)
Sonda vesical ( )
Anuria ( )
SISTEMA URINARIO Talla vesical ( )
Oliguria ( )
Poliuria ( )
Características
Deposición:
Estreñimiento ( )
Formada ( )
Blanda ( )
SISTEMA GASTRO
Dura ( )
INTESTINAL
Líquida ( )
Frecuencia: una vez al día
Melena
…..ostomía
SISTEMA Patrón respiratorio
RESPIRATORIO Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular ( )
Sibilantes ( )
Estertores ( )
Roncos ( )
Tos efectiva:
SI ( ) NO ( X )
Secreción Bronquial:
Cantidad: ________________
Características: ___________
Drenaje: si ( ) no(x) tipo: ……
…………………………………
11
D° ( ) I° ( )
Diaforesis ( )
CUTÁNEA Exudado ( )
Trasudado ( )
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N
Sin déficit motor ( )
Paresia:
MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Plejía:
MSD (x) MSI ( )
MID ( x ) MII ( )
ACTIVIDAD/ MOTORA
Contracturas:
Si ( ) No ( X )
Flacidez: Si ( ) No ( x )
Fatiga: Si ( ) No ( x )
Escala de Downton:
Puntaje: ________
Ritmo cardiaco: 128 x min
RS ( ) TS ( )
ACTIVIDAD BAV ( ) CVP ( )
CARDIOVASCULAR Arritmia ( )___________
Marcapaso: SI ( ) NO ( X )
Llenado capilar
Frialdad distal: SI ( ) NO( x )
Pulso radial:
Pulso poplíteo:
Pulso pedio:
Pulso femoral:
Normotensión
Hipertensión: hace 30 años
Hipotensión
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
12
Inotrópicos
Vasodilatadores
Diuréticos
Respiración:
Regular ( ) Irregular (X)
Disnea ( x )
Polipnea ( )
Tos: SI (x ) NO ( )
ACTIVIDAD
Respiración:
RESPIRATORIA
Espontánea Si (x ) No ( )
Oxígeno suplementario:
Si (x ) No ( )
Ventilación Mecánica:
Si (x ) No ( )
TET ( )
TRQ ( )
GRADO DE DEPENDENCIA
I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
PATRÓN V: SUEÑO - DESCANSO M T N
Horas de sueño
Problemas para dormir
SI ( ) NO ( X )
Toma algo para dormir
SI ( ) NO ( X )
SUEÑO / DESCANSO Sueño Conservado
Insomnio
Inversión Día/Noche
SI ( ) NO (X)
Sedoanalgesia:
Escala de RASS ( )
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M T N
Orientado: T (SI ) E(SI ) P( SI )
Confuso / agitado
ESTADO DE Obnubilado
CONCIENCIA Soporoso
Comatoso
Sedado (RASS)
ESCALA DE Respuesta ocular: 4 3
GLASGOW Respuesta Verbal: 5 4
Puntaje_____ Respuesta Motora: 6 5 4
Isocóricas (X)
PUPILAS Anisocóricas D > I I > D
Díscoricas
13
Midriáticas
Mióticas
RFM: si (x) no ( )
Reflejo corneal
Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN
CORNEAL Apertura ocular:
Completa ()
Incompleta ( )
Ausentes
Rigidez de nuca
SIGNOS MENÍNGEOS
Babinski (+) (-)
Convulsión
Lagunas mentales: Frecuentes ( NO ) Espaciadas( NO )
Alteración en el proceso del pensamiento: SI ( ) NO( X )
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( ) Táctil ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas ( ) Otros:
Alteración del habla:
SI ( ) NO ( X)
Disartria ( )
Afasia ( )
Barreras:
COMUNICACIÓN Nivel de conciencia ( x )
Edad (78 años)
Barreras físicas ( )
Diferencia Cultural ( )
Barrera Psicológica ( )
Medicamentos ( x )
Agudo ( )
Localización:
DOLOR Crónico ( )
Localización:____________
EVA
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO M T N
Autoestima elevada ( )
Autoestima media ( )
Autoestima baja ( )
Escala de Rosenberg /Puntaje ( )
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N
Estado Civil: viudo Profesión: contabilidad
¿Con quién vive? Solo ( ) Familia ( X ) Otros ( )
Fuentes de apoyo:
Familia ( X ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros______________________
14
Conflictos familiares: SI ( ) NO ( X )
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN M T N
Estado civil:
Casado (a) ( ) Soltero (a) ( ) Divorciado(a) ( )
Viudo(a) ( x )
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS M T N
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( ) NO( X )
Especifique motivo: _________________________
Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Temor ( ) Indiferencia (
) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
Negación ( ) Otros:______________________
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N

Religión:
Católico ( x ) Ateo ( ) Otros ( )
Especifique:____________________________
Restricciones religiosas: SI ( ) NO( X )

Especifique:______________________________
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO( X )
 TRATAMIENTO MEDICO:
 Dieta hiperproteica, alto en fibras y LAV fraccionado en 5 tomas
 Nacl 9% 1000cc xxx gotas por minuto
 Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas
 Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12 horas
 Nifedipino 30mg c/ 24 horas
 Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC
 CFV
 Balance Hídrico estricto
 Rx de tórax: presencia de condensación en lóbulo inferior izquierdo y medio derecho
 RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

 HEMOGRAMA COMPLETA:
 Hematocrito: 33 %
 Hemoglobina: 10.7 gr/dl.
 Recuento de leucocitosis: 12.300
15
 Abastonados: 00%
 Segmentados: 91%
 Eosinifilos: 00 %
 Monocitos: 10%
 Linfocitos: 05%
 Grupo factor: “o” positivo
 EXAMEN BIOQUIMICO
Glucosa: 80 mg/gl
 Urea: 40mg/dl
 Creatinina: 1.2mg/dl
1.1.2 . Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Enfermería de la persona cuidada.
Paciente con iniciales P.M.C de 78 años de edad, sexo masculino, domiciliado en calle Juana
Castro de Bulnes 302– Ferreñafe, ingresa en silla de ruedas al Servicio de Emergencia del
Hospital I “Agustín Arbulú Neyra” ESSalud-Ferreñafe el día 02/02/2023 a las 13:30 pm, por
presentar desde hace dos días empeoramiento de su estado general de salud, dificultad para
respirar en forma espontánea, fiebre, disnea y disminución del nivel de conciencia, padece de
hipertensión hace 30 años, toma Losartan de 50mg VO c/12 h, alérgico a medicamentos:
penicilina, niega tener alergia alimentos y también niega haber tenido alguna intervención
quirúrgica, ACV isquémico hace 5 años, con secuela de hemiplejía derecha. No cuenta con su
esquema de vacunación completo.
Actualmente se encuentra hospitalizada, en su 3er día, despierto, orientado en tiempo, espacio

y persona, comunicativo, reposando en posición fowler, no fuma, no consume alcohol, en mal
estado de higiene corporal, con Diagnóstico médico: Neumonía
Al examen físico: paciente se observa, con dificultad para respirar en forma espontánea, tiraje
subcostal, taquipnea, tos exigente, productiva, presencia de bolsa con reservorio a 10 litros
por minuto de oxígeno húmedo.
16
Presencia de catéter venoso periférico en MSI permeable, perfundiendo cloruro de sodio 9 x
1000 a 30 GTS X MIN.
Al control de los signos vitales: PA: 160/80 mm/Hg FC: 128 x min FR:32 x min T: 39.1°C,
SO2: 92 %.
Medidas antropométricas: Peso: 45 kg Talla: 1.65 metros
Pupilas isocóricas, reflejo corneal presente, con apertura ocular completa
Signos meníngeos ausentes y sin alteraciones del proceso del pensamiento
Cavidad bucal con mucosas oral seca, con presencia de sólo seis piezas dentarias, utiliza
prótesis dental en maxilar inferior, leve halitosis
Respiración irregular, a la auscultación se escuchan Crépitos 1/3 medio hemitórax izquierdo y

derecho y disnea.
Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos normales, no se

palpan masas, peristaltismo conservado.
Precisa ayuda parcial para realizar higiene corporal en cama, ya que por la hemiplejía derecha
y la disnea no puede deambular hasta el baño y hacerlo él mismo, no presenta de edemas.
Orina espontáneamente de 1500-2500 día, clara sin espuma. Realiza una deposición al día de
aspecto y características normales cada día.
No deambula, usa sillas de ruedas, pulsos periféricos normales
Duerme 8-10 horas diarias y se despierta descansado
Escala De Glasgow: Respuesta ocular espontánea, Respuesta Verbal orientada y conversando,

Respuesta Motora: obedece a órdenes verbales
Riesgo alto de caída según la escala de Downton.
A la entrevista: paciente refiere, ser viudo desde hace 15 años, trabajo como contador por 45
años de su vida, actualmente vive con hijos y nietos. “Refiere tener poco apetito, sus
familiares manifiestan que en 10 días ha adelgazado al menos 3 kg, y que los días que ha
estado en su domicilio apenas ha comido”, “No está en activo laboralmente, pero si se siente
17
realizado como persona.”, profesa la religión católica y “manifiesta vivir de acuerdo con sus
valores y creencias”.
 TRATAMIENTO MEDICO:
 Dieta hiperproteica, alto en fibras y LAV fraccionado en 5 tomas

 Nacl 9% 1000cc xxx gotas por minuto
 Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas
 Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12 horas
 Nifedipino 30mg c/ 24 horas
 Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC
 CFV
 Balance Hídrico estricto
 RX de tórax: presencia de condensación en lóbulo inferior izquierdo y medio

derecho
 A la revisión de la historia clínica se encuentran exámenes de laboratorio:
Hemograma completa:
 Hematocrito: 33 %
 Hemoglobina: 10.7 gr/dl.
 Recuento de leucocitosis: 12.300
 Abastonados: 00%
 Segmentados: 91%
 Eosinifilos: 00 %
 Monocitos: 10%
 Linfocitos: 05%
 Grupo factor: “o” positivo
 EXAMEN BIOQUÍMICO
 Glucosa: 80 mg/gl
 Urea: 40mg/dl
18
 Creatinina: 1.2mg/dl
1.2. ANALISIS DE DATOS
Neumonía es la enfermedad que llega a afectar al órgano encargado del intercambio gaseoso,
que es el pulmón, cuando afecta a los dos pulmones se le conoce como neumonía bilateral; se
caracteriza por una acumulación de pus o líquido en los alveolos pulmonares. Las causas u
organismos que provocan el desarrollo de esta enfermedad pueden ser: bacterias
(Estreptococos pneumoniae que afecta a uno de los lóbulos del pulmón), hongos (este tipo de
neumonía es común que se dé con mayor frecuencia es personas con sistemas inmunológicos
débiles o con algún problema de salud crónico) o virus (en la actualidad el COVID-19, es uno
de los virus principales que generan como secuela a la neumonía)4,5.
Algunos de los síntomas pueden ser dolor en el pecho, escalofríos, tos con o sin moco, baja
concentración de oxígeno en la sangre, falta de aire, entre otros 6. Según Córdoba7, refiere que
las personas que están más propensas a contraer esta patología y presentar síntomas más
fuertes, son las que tienen bajas defensas como, por ejemplo, adultos con una edad mayor de
65 años, personas asmáticas o con enfermedades renales.
La neumonía es una enfermedad grave, bastante común y afecta aproximadamente a una de

cada 100 personas cada año. Durante los últimos años la neumonía ha sido protagonista de
muchas muertes, en las cuales se ha visto un incremento de pacientes fallecidos a causa de
dicha enfermedad mencionada, esta enfermedad es una situación de salud que causa mucha
19
preocupación. Los casos de neumonía van aumentando siendo así que se calcula un aumento
de 10/ 1000 comprendidas entre los 65 y 74 años y en personas mayores de 85 años un
29,4/1.0003. Actualmente la neumonía es el cuarto diagnóstico más concurrente en las altas
médicas de los ancianos. En el ´Perú los casos de neumonía abundan en niños menores de 5
años, sus factores de riesgos primordiales son la contaminación del aire, la falta de acceso al
agua potable y también debido a las bajas temperaturas.
Tras una recolección de datos y examinación del paciente tratado, se logró diagnosticar la
presencia de la neumonía. La fisiopatología de la neumonía se relación y se ve reflejada en el
paciente ya que presenta una alteración en el diagnóstico de etiqueta 00030 deterioro de
intercambio de gases.
La teoría de enfermería que se va a aplicar es la de Virginia Henderson, que define a la

enfermería como la ayuda que se le brinda a un enfermo o alguien con una buena salud para
que ésta pueda practicar algunas actividades que logren contribuir a la recuperación de su
salud o morir en paz y tranquilidad. Su teoría describe las 14 necesidades básicas que toda
enfermera debe proveer que su paciente las desarrolle durante el cuidado que les brinda. Para
Virginia Henderson, toda enfermera debe poseer los conocimientos necesarios que le
permitan elevar las destrezas y voluntad de la persona hasta poder cumplir por ellos mismos,
los requerimientos para poseer una buena salud.
 1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

/DETECTAR
UN PATRÓN
Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR

UN PATRÓN
PATRONES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
FUNCIONALES
PATRÓN I: PERCEPCIÓN
DE LA SALUD  alérgico a
medicamentos:
penicilina
 esquema de
vacunación
imcompleto
20
FUNCIONALES
PATRON II: NUTRICION  A la entrevista: paciente
-METABOLICO  Peso: 45 kg “Refiere tener poco
 IMC= 16.6 apetito
 Talla: 1.65 metros
 Cavidad bucal con  Sus familiares
mucosas oral seca manifiestan que en 10
 presencia de sólo días ha adelgazado al
seis piezas dentarias, menos 3 kg, y que los
utiliza prótesis dental días que ha estado en
en maxilar inferior su domicilio apenas
 leve halitosis ha comido”
 Dieta hiperproteica,
alto en fibras
 Glucosa: 80 mg/gl
PATRÓN III:  Orina

ELIMINACIÓN espontáneamente de
1500-2500 ml por
día, clara sin espuma.
 Realiza una
deposición al día de
aspecto y
características
normales cada día.
 T: 39.1°
PATRÓN IV:  FR:32xmin’  Trabajo como

ACTIVIDAD/EJERCICIO contador por 45 años
 PA: 160/80 mm/Hg de su vida
 FC: 128 x min  “No está en activo
 dificultad para laboralmente, pero si
respirar en forma se siente realizado
espontánea, como persona.”
 tiraje subcostal,
 tos exigente,
productiva
 Presencia de catéter
venoso periférico en
MSI
 presencia de bolsa
con reservorio a 10
litros por minuto de
21
FUNCIONALES
oxígeno húmedo.
 Hipertensión
 Hemiplejia derecha
 Disnea
 Riesgo alto de caída
según la escala de
Downton
 Precisa ayuda parcial
para realizar higiene
corporal en cama, ya
que por la hemiplejía
derecha y la disnea
no puede deambular
hasta el baño y
hacerlo él mismo, no
presenta de edemas.
 Se moviliza en silla
de ruedas
 Respiración irregular
 Crépitos 1/3 medio
hemitórax izquierdo
y derecho y disnea.
 SO2: 92 %.
 taquipnea

PATRÓN V: SUEÑO-  . Duerme 8-10 horas

DESCANSO  Despierta descansado
PATRÓN VI: COGNITIVO  LOTEP: orientado en
PERCEPTIVO tiempo, persona y
espacio.
 Comunicativo
 Respuesta ocular
espontánea
 Respuesta Verbal
orientada y
conversando
 Respuesta Motora:
obedece a órdenes
22
FUNCIONALES
verbales
PATRÓN VII:
AUTOPERCEPCIÓN /
AUTOCONCEPTO
PATRÓN VIII:  Viudo desde hace 15
ROL/RELACIONES años
 Refiere que tiene hijos
y nietos.
PATRÓN IX:  Viudo

SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN
PATRÓN X:
ADAPTACIÓN Y
TOLERANCIA AL
ESTRÉS
PATRÓN XI: VALORES Y  A la entrevista: paciente
CREENCIAS refiere, Profesa la
religión católica y
“manifiesta vivir de
acuerdo con sus
valores y creencias”.
1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES
Tabla 2.. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES
PATRONES DATOS DOMINIO CLASE ETIQUE
FUNCIONALES RELEVANT NANDA TA
ALTERADOS ES DIAGNÓ
STICA
PATRÓN I:
PERCEPCIÓN DE
LA SALUD
PATRON II: DOMINIO CLASE 2: ETIQUETA:

NUTRICION -  Cavid 11: Lesión física 00048
METABOLICO ad Seguridad y Deterioro de
23
protección dentición
bucal
con
mucos
as
oral
seca
 presen
cia de
sólo
seis
piezas
dentar
ias
 utiliza
prótes
is
dental
en
maxil
ar
inferi
or
DOMINIO 2: CLASE 1: ETIQUETA

 IMC=
Nutrición Ingestión 00002
16.6
Desequilibrio
nutricional
inferior a las
necesidades
corporales
 T:39.
1 DOMINIO CLASE 6: ETIQUETA
PATRÓN III: 11: Termorregulación 00007:
ELIMINACIÓN Seguridad/prot Hipertermia
ección
PATRÓN IV:
ACTIVIDAD/EJE  Riesg DOMINIO CLASE 1: ETIQUETA:
24
RCICIO 11: Lesiones físicas 00303
o alto Seguridad y Riesgo de caídas
de protección en el adulto.
caída
según
la
escala
de
Down
ton.
 Precis
a
ayuda
parcia
l para
realiz
ar
higien
e
corpor
ETIQUETA:
al en
DOMINIO 4: CLASE 2: 00088
cama
Actividad/ Deterioro de la
 no reposo Actividad/ejercicio
ambulación
puede
deam
bular
hasta
el
baño
y
hacerl
o él
mism
o.
 Se
movili
za en
silla
de
ruedas
 presen
cia de
bolsa
25
con
reserv
orio a
10
litros
por
minut
o de
oxíge
no
húme
do.
DOMINIO 4: CLASE 4: ETIQUETA:

 SO2: Actividad/ Respuesta 00032
92 %. reposo cardiovasculares/pu Deterioro de la
 FC:12 lmonares ventilación
8xmin espontanea
 leve
halito
sis
 Esque
ma de
vacun DOMINIO
ación 11:
incom Seguridad y CLASE 1: ETIQUETA:
pleto protección Infección 00004
 Higie Riesgo de
ne infección
inadec
uada
 SO2:
92
%.
 Taqu
inea DOMINIO 3:
 FR:3 Eliminación e
2 x intercambio ETIQUETA:
min
26
CLASE 4: 00030
 Respir
ación Función Deterioro de
irregu respiratoria intercambio de
lar gases
 Crépit
os 1/3
medio
hemit
órax
izquie
rdo y
derec
ho y
disnea
PATRÓN V:
SUEÑO-
DESCANSO
PATRÓN VI:
COGNITIVO
PERCEPTIVO
PATRÓN VII:
AUTOPERCEPCI
ÓN /
AUTOCONCEPT
O
PATRÓN VIII:
ROL/RELACION .
ES
PATRÓN IX:
SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓ
N
PATRÓN X:
ADAPTACIÓN Y
TOLERANCIA
AL ESTRÉS
PATRÓN XI:
27
VALORES Y
CREENCIAS
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
 ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00048 DETERIORO DE DENTICIÓN
28
La pérdida de dientes es un problema que afecta a la calidad de vida a medida que vamos
envejeciendo, pero no sólo se trata de un problema que sufren los mayores, también puede
darse en personas en la edad adulta. La pérdida parcial o total de piezas dentales, conocida
como edentulismo, es un trastorno que va más allá de la cuestión estética, puesto que puede
alterar la forma de cerrar la boca o, incluso, afectar a la hora de masticar. Nuestro paciente
P.M.C. debido a la carencia de falta de dientes y al mal higiene bucal causa una alteración en
el Dominio 11: Seguridad/protección.
Durante el examen físico se logró identificar que presentaba solos 6 piezas dentarias,
utilizaba prótesis dental en el maxilar inferior y presentaba halitosis leve. Cuando se pierden
uno o más dientes, la estructura bucodental se queda descompensada y surgen una serie de
problemas a largo plazo que pueden perjudicar gravemente la salud dental.
Las causas de la falta de dientes son, por tanto, un problema para la salud, como la dificultad
para masticar bien los alimentos y las grandes molestias durante las comidas, ya que no se
pueden romper con normalidad pueden ocasionar una mala digestión.
Cuando uno o más dientes se caen, la estructura de la boca se desequilibra y aparecen una
serie de problemas a largo plazo que pueden dañar gravemente la salud dental, como dolor de
mandíbula, desgaste excesivo de los dientes o un ajuste irregular entre los dientes superiores
entre otros problemas.
 ETIQUETA 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INFERIOR A LAS

NECESIDADES CORPORALES
A continuación, el paciente P.M.C de 78 años que se manifiesta con un peso de 45 kg

teniendo en cuenta que el paciente tiene una baja un índice de masa corporal (IMC) ya que
para su edad debe pesar aproximadamente de 60_ 75 kg ya que su peso es importante para así
para prevenir complicaciones como las enfermedades cardíacas, la diabetes e incluso la
29
desnutrición si una persona tiene un peso muy bajo. Ya que incluye en el domino 2 nutrición,
clase 1.
Que el paciente P.M.C se manifiesta con un peso de 45kg ya que siendo su peso normal
60_75kg al tener nuestro paciente a bajo de peso ya que Cuando un paciente acude a una
consulta de pérdida de peso, es importante asegurarse de que la pérdida de peso realmente
haya ocurrido y medir el período durante el cual ocurrió antes de hacer una búsqueda más
profunda. Casi el 50% de los pacientes que informan una pérdida de peso significativa que no
haya sido intentada conscientemente por una persona previamente sana generalmente indica
una enfermedad sistémica.
Esto confirma que el desequilibrio nutricional se presenta cuando los alimentos no contienen
suficientes nutrientes para las necesidades básicas del organismo, las razones pueden ser
diversas, desconocimiento, ya se por una mala alimentación insuficientes o por factores
económicos.
El índice de masa corporal se utiliza para determinar si el paciente tiene un peso normal. El
especialista también debe realizar un examen completo para medir el pulso y la presión
arterial y, si es necesario, realizar un electrocardiograma ya que La causa más común de bajo
peso es la desnutrición, que es causada por no comer suficientes alimentos. Esta causa de
tener bajo peso puede deberse a varios factores, como un trastorno alimentario, diabetes o
hipertiroidismo.
 ETIQUETA: 00007 HIPERTERMIA
Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas que son la base
esencial para la supervivencia y una de ellas es la temperatura.
30
El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas normales mantiene una
temperatura corporal constante y dentro de unos límites muy estrechos, entre 36,6 +/- 0,38ºC,
a pesar de las amplias oscilaciones de la temperatura ambiental.
El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento de centros

termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo compara la temperatura en el
hipotálamo y en la piel con el valor de referencia de 37ºC, si la temperatura corporal es mayor
de 37ºC pone en marcha mecanismos para que disminuya, si es menor de 37ºC hace que
ascienda.
En el caso del señor P.M.C de 78 años de edad, ingresa en silla de ruedas al Servicio de
Emergencia del Hospital I “Agustín Arbulú Neyra” ESSalud-Ferreñafe, se evidencia alza
térmica de 39.1°C al control de la temperatura, sabiendo que los valores normales son de
36,5ºC a 37ºC; podemos concluir que se encuentra alterada la necesidad de termorregulación.
Que se incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección física, clase 6
Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios simpáticos que

inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y noradrenalina a la sangre. Estas
hormonas aumentan el metabolismo celular para que la temperatura corporal alcance el nuevo
punto de ajuste del termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento del
metabolismo celular se evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia cardiaca
(entre 60 a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta beneficioso para que los
leucocitos sean transportados con mayor rapidez al lugar de la infección en este caso a la base
del pulmón. Asimismo, este aumento del metabolismo hace que aumente el consumo de
oxígeno y la frecuencia respiratoria aumente para cubrir las necesidades metabólicas del
organismo, en el Sr P.M.C se evidencia en una frecuencia respiratoria de 32x’, siendo los
valores normales de 12-16x’.
Como la temperatura corporal en la persona permanece alta, el termostato hipotalámico,

estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo anterior). El centro de perdida de calor
(hipotálamo anterior), envía impulsos nerviosos eferentes a los vasos sanguíneos de la piel,
causando vaso dilatación cutánea, observándose en la persona, piel rubicunda y caliente al
tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el exceso de calor al ambiente; al
producirse un aumento del flujo de la sangre desde el interior del cuerpo a la piel.
31
El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del propio encéfalo o
bien a sustancias toxicas que inciden en los centros termorreguladores. En el caso de estudio
está relacionado con el proceso infeccioso de vías respiratorias denominado Neumonía (que
viene a ser la inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia en el aumento de
leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 – 10,000 x mm3.
Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la membrana de la célula

bacteriana, toxinas lipopolisacáridos, llamándose a estas sustancias pirógenos exógenos,
siendo los leucocitos de la sangre, los macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos
granulosos, quienes los fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1, denominada
también pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos corporales.
Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación, hace que las

neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2 quienes estimulan al centro de
producción de calor (hipotálamo posterior) y se envían señales efectoras para que se
desencadenen los mecanismos de producción de calor, como escalofríos (los mismos que son
resultado de ciclos repetidos de contracción muscular), que indica que la temperatura se está
elevando (fase de escalofríos de la fiebre). Cuando la temperatura corporal o de la sangre
alcanza el valor del termostato hipotalámico, los escalofríos cesan en este momento, pero el
organismo de la persona P.M.C, continúa regulando la temperatura de 39,1ºC hasta que
desaparezca el factor estresante.
Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la necesidad de

hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las perdidas hídricas. Se estima
que por cada grado centígrado en exceso por encima del valor normal de la temperatura
(37ºC), mantenido en 24 horas se pierde entre 300 – 500cc de agua. Por otro lado, la
hipertermia también aumenta las perdidas insensibles de agua a través de la respiración como
consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del valor normal (16 a 20
por minuto) se pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar a un posible Déficit de
Volumen de líquidos en la persona P.M.C.
La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la temperatura

corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42 grados centígrados;
resultando en daño de las células parenquimatosas, en especial de las neuronas, cuyo daño
finalmente resultaría irreversible
32
 ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00030 DETERIORO DE INTERCAMBIO DE
GASES
Nuestro paciente padece de dificultado para respirar como se evidencia en la FR: 32xmint y la
saturación:92% que presenta el sistema respiratorio produce la inspiración y espiración del
aire por medio de las vías respiratorias adecuadas. Esta necesidad comprende la función
fisiológica de proporcionar al organismo una cantidad de O2 indispensable expulsando el
CO2 que se produce por la combustión celular. Afectando al patrón de Eliminación, Dominio
3, Clase 4.
Durante las inspiraciones se introduce a nuestro organismo el N2 ,O2 y CO2 los dos últimos
gases son los que colaboran en el proceso respiratorio. A legar a los pulmones ambos gases
son transferidos a la sangre de la vena pulmonar y a su vez la célula expulsa CO2 y O2 que no
utilizado en nuestro paciente P.M.C se evidencia que la oxidación sanguina que produce las
células no recibe una adecuada cantidad de O2 , presenta una saturación de 92%.
El paciente P.M.C la frecuencia cardiaca se ha visto afectada de ser de 128 x min cuando su
valor normal en un adulto mayor es de 60-70 x’ y así mismo se evidencia que su frecuencia
respiratoria es de 32 x’esto es característica que evidencia el problema ya que los valores
normales en un adulto mayor son de 12-20 x’
El paciente PMC, tiene como un diagnóstico médico la enfermedad de neumonía que es una
infección respiratoria que afecta al funcionamiento del intercambio de gases a nivel pulmonar.
Al deterioro del intercambio gaseoso se puede asociar el riesgo de la vasoconstricción de
pulmones que atacan a las capilares, se reducirán el flujo sanguíneo pulmonar. El intercambio
de gases es la provisión de oxigeno de los pulmones al torrente sanguíneo y la eliminación de
dióxido de carbono del torrente sanguíneo hacia los pulmones. Esto tiene lugar en los
pulmones entre los alvéolos y una red de pequeños vasos sanguíneos llamados capilares, los
cuales están localizados en las paredes de los alvéolos. El intercambio de gases le permite al
cuerpo reponer el oxígeno y eliminar el dióxido de carbono, ambas necesarias para la
supervivencia.
 ETIQUETA: 00088 DETERIORO DE LA AMBULACIÓN
33
El paciente con las iniciales P.M.C se dificulta para moverse ya que se moviliza en silla de
ruedas es la capacidad de caminar sin los problemas de movimiento, sensación o coordinación
que a veces ocurren en las piernas. Por lo tanto, puede realizar todo tipo de movimientos
activos mientras está sentado o acostado. Ya que se encuentra en el domino 4 actividad
/reposo, clase.
El sistema musculo esquelético (sistema locomotor) es un sistema del cuerpo humano que nos
proporciona movimiento, estabilidad, forma y soporte. Su función principal que es dar
estabilidad y movilidad al cuerpo, el sistema musculo esquelético tiene muchas otras
funciones: en el caso del esqueleto, éste tiene un rol importante en funciones homeostáticas
como almacenar minerales (El calcio) así como en la hematopoyesis, mientras que el sistema
muscular almacena la mayoría de carbohidratos del cuerpo en forma de glicógeno.
Las causas son la discapacidad, determinar el uso y accesibilidad (con o sin dolor) de las
personas con discapacidad que utilizan ayudas técnicas (sillas de ruedas normales); identificar
barreras físicas que limiten su autonomía y registrar prácticas socioculturales que los excluyan
del proceso de diseño de dichas ayudas.
En caso del paciente con las iniciales P.M.C ya que puede caminar es uno de los riesgos el
deterioro de la movilidad, la pérdida de fuerza física y la falta de equilibrio suelen ir de la
mano. Y debido a que las personas en sillas de ruedas pueden experimentar estos síntomas, las
caídas son más comunes de lo que pensamos. Este tipo de caída también puede estar asociado
a: pérdida de masa muscular y ósea.
 ETIQUETA: 00032DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTANEA
34
Es la reducción de las reservas de energía que estimula la incapacidad para conservar la
respiración autónoma apropiada para el sostenimiento de la vida, permite modificaciones en la
presión parcial del CO2, incluyendo cambios en la producción de dióxido de carbono,
ventilación-minuto o del espacio muerto del aparato respiratorio, los trastornos respiratorios
guardan relación con una fracción del espacio muerto o con la ventilación minuto
inadecuadas. El diagnóstico se basa en los gases en sangre arterial y la observación del
paciente; la radiografía de tórax y la evaluación clínica pueden ayudar a determinar la causa.
El tratamiento varía con la enfermedad, pero suele incluir ventilación mecánica. En el caso
del paciente en estudio, presencia de bolsa con reservorio a 10 litros por minuto de oxígeno
húmedo, tienen como diagnostico medico: Neumonía
En relación con el paciente del estudio de caso debido a su patología de fondo presentó SO2:
92% y su FR: 32xmin. Alterando el Dominio 4: Actividad/reposo
Con el propósito de mejorar la ventilación en el paciente se consideraron las intervenciones
ayuda a la Así pues, al brindar apoyo ventilatorio con ventilación mecánica, se previene la
hipoxemia producida por hipoventilación alveolar y desequilibrio V/Q, se requiere presión
positiva para abrir los alveolos colapsados y facilitar su participación en el intercambio
gaseoso y conseguir una saturación de oxígeno mayor a 90%.
Esta alteración si no es diagnosticada a tiempo puede traer consecuencia o dejar secuelas en el
paciente que se está tratando tales como Exacerbación aguda grave del asma, exacerbación de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia respiratoria debida a enfermedad
pulmonar obstructiva crónica se denomina insuficiencia respiratoria crónica agudizada.
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD

(DIAGNOSTICO DE RIESGO)
35
 ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00303 RIESGO DE CAÍDAS EN EL ADULTO.
La mayoría de las caídas ocurren dentro o alrededor de la casa, generalmente durante

actividades diarias como caminar, cambiar de posición y usar el baño. Una caída puede tener
consecuencias como lesiones, huesos rotos, discapacidad, pérdida de independencia,
transporte a un centro médico e incluso la muerte.
El paciente P.M.C. tienes un riesgo alto de caídas según la escala de Downton por lo cual
precisa ayuda parcial para realizar higiene corporal en cama, ya que por la hemiplejía derecha
y la disnea no puede deambular hasta el baño y hacerlo él mismo.
Las características definitorias que ponen en evidencia el problema es que debido a que las
tomas de sus signos vitales no están dentro de los promedios normales además tiene
disminución de conciencia las cuales serían razones por las cuales el paciente correría el
riesgo de sufrir una caída que perjudique aún más su salud ya que no tiene la fuerza necesaria
que tener un equilibrio adecuado.
Una caída puede resulta ser algo muy peligroso, si el cuerpo no está en un perfecto estado las
respuestas que emita el cuerpo serán débiles causando más complicaciones en su salud y no
logrando una mejora, sino empeoraría la situación en la que se encuentre.
 ETIQUETA: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN
El riesgo de infección se caracteriza por una defensa humana debilitada, lo que aumenta la
susceptibilidad a los organismos patógenos del medio ambiente o la propia flora endógena
(por ejemplo, en personas con disfunción hepática crónica o catéteres). Las intervenciones de
enfermería para estos pacientes tienen como objetivo reducir la introducción de
microorganismos y aumentar la resistencia a la infección (p. ej., mejorar el estado
nutricional). Problema de cooperación El riesgo de complicaciones de la sepsis describe mejor
la situación de la persona infectada1.
Nuestro paciente también se encuentra en un alto porcentaje de sufrir riesgo de infección por
la presencia del catéter venoso periférico que gracias a ello se le puede administrar
medicamento para su recuperación más rápida y efectiva, pero por otro lado esta expuesto a
infectarse ya que una mala manipulación o el descuido al momento de cambiar el catéter
36
puede ver microorganismos que están presente en el ambiente o en las manos de los
enfermeros si no han realizado el lavado de manos correctamente, lo cual esto le podría causar
una infección grave en la zona donde se encuentra el catéter o en su organismo.
Las características definitorias son indicios/hallazgos observables que se clasifican como

manifestaciones diagnósticas (p. ej., signos o síntomas). Evaluación para determinar si la
presencia de múltiples características apoya la precisión del diagnóstico de enfermería2.
Las características definitorias es que el paciente presenta catéter venoso periférico, además
de su edad, que a sus 78 años su sistema inmunológico no esta en la capacidad adecuada de
poder combatir este tipo de infecciones, otra de las características definitorias es el ambiente,
ya que podemos encontrar miles de bacterias y microorganismos infecciosos que puedan
alterar su estado de salud.
Cuando un cuerpo extraño, como un virus, una bacteria o una sustancia dañina, ingresa al
cuerpo, se activa una respuesta inmunitaria para proteger el cuerpo. La fiebre seria una de las
respuestas humanas que nuestro paciente presentaría, ya que la fiebre es un aumento de la
temperatura corporal que mejora los mecanismos de defensa del organismo, aunque puede
causar molestias.
1.6. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA
ETIQUETA: 00048 Deterioro de dentición
37
DOMINIO 11: Seguridad/proteccion
CLASE 2: Lesion fisica
DEFINICION : Alteración de los patrones de desarrollo/erupción de los dientes o de la
integridad estructural de cada uno de ellos.
Características definitorias en la Características definitorias de la NANDA
persona
 cavidad bucal con mucosas oral

seca
 presencia de sólo seis piezas  Perdida de piezas dentales

dentarias
 utiliza prótesis dental en maxilar
inferior
Factor relacionado población de Factor relacionado población de riesgo/

riesgo/ Problemas asociados NANDA
Problemas asociados persona
 Leve halitosis
 Higiene bucal malo
 IMC:16.6  Malnutrición
 Hemiplejia  Hábitos de higiene oral inadecuados
 Edad   Dificultad para realizar los cuidados
personales de la boca
 Hábitos dietéticos inadecuados
Diagnóstico de Enfermería: 00048 Deterioro de dentición relacionado con malnutrición,

hábitos de higiene oral inadecuados, dificultad para realizar los cuidados personales de la
boca , hábitos dietéticos manifestado por cavidad bucal con mucosas oral seca, con presencia
de sólo seis piezas dentarias, utiliza prótesis dental en maxilar inferior, leve halitosis
ETIQUETA : 00002 Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales

DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
DEFINICION : Consumo de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades
metabólicas.
38
persona
 IMC=16.6
 Dieta hiperproteica, alto en  Peso corporal por debajo del rango de peso
fibras según su edad y sexo
 6 piezas dentales
 Pérdida de peso por consumo inadecuado de
nutrientes

 Cavidad bucal lesionada
Delgadez
 Debilidad de los músculos necesarios para la
Edad
deglución
 Dificultad en la deglución
Diagnóstico de Enfermería: 00002 Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades

corporales relacionado con cavidad bucal lesionada, debilidad de los musculos necesarios
para la deglución, dificultad en la deglución evidenciado por índice de masa corporal =16.6 y
Dieta hiperproteica, alto en fibras, presenta solo 6 piezas dentales.
ETIQUETA: 00007 Hipertermia
DOMINIO 11 Seguridad y proteccion

CLASE 6. Termorregulación
DEFINICION : Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a
causa del fallo de la termorregulacion.
persona
39
 T: 39.1°
 Fiebre
 FC: 128 x min
 Piel caliente al tacto
 FR:32 x min
 Taquipnea
 Taquicardia

 Taquipnea
 Deshidratación
 Taquicardia
Diagnóstico de Enfermería: 00007 Hipertermia relacionado con deshidratación

evidenciado por alteración en la toma de sus signos vitales: Temperatura corporal de 39°C,
taquipnea(32x’), taquicardia(128x’).
ETIQUETA: 00030 Deterioro de intercambio de gases
DOMINIO 3: Eliminacion e intercambio

CLASE 4: Función respiratoria
DEFINICION : Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de
carbono
persona
40
.
 SO2: 92%
 Alteración de la respiración profunda
 Respiración irregular
 Taquicardia
 FC: 128xmint
 Taquipnea
 FR: 32x mint
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
Ahogamiento a falta de respiración

 Patrón respiratorio ineficaz
Disminución de oxigeno
 Diagnóstico de Enfermería: 00030 Deterioro de intercambio de gases relacionado

con patrón respiratorio ineficaz evidenciado por SO2: 92%, respiración irregular, FC:
128xmint, FR: 32x mint
ETIQUETA: 00088 Deterioro de la ambulación

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 2: Actividad/ejercicio
DEFINICION : Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Características definitorias en la persona Características definitorias de la
NANDA
41
 Precisa ayuda parcial para realizar higiene  Dificultad para caminar la
corporal en cama distancia requerida
 hemiplejía derecha  Dificultad para subir escaleras
 disnea
 Se moviliza en silla de ruedas
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de
Problemas asociados persona riesgo/
Problemas asociados NANDA
 Fuerza muscular insuficiente
 Mala condición física  Resistencia física insuficiente

 Perdida de la condición física
Diagnóstico de Enfermería: 00088 Deterioro de la ambulación relacionado con Resistencia

física insuficiente y perdida de la condición física evidenciado por precisa ayuda parcial para
realizar higiene corporal en cama, hemiplejía derecha, disnea, se moviliza en silla de ruedas.
ETIQUETA: 00032 Deterioro de la ventilación espontanea

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DEFINICION : Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente
para el mantenimiento de la vida
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA
42
 Presencia de bolsa con reservorio a 10
 Disminución de la saturación arterial del
litros
oxigeno
 Aumento de la frecuencia cardiaca
 SO2: 92%
 FC: 128xmin
 FR: 32x mint
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
 Taquipnea  Deterioro del metabolismo


 Baja oxigenación  Fatiga de los músculos respiratorios
 Taquicardia
Diagnóstico de Enfermería: 00032 Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con
Deterioro del metabolismo y fatiga de los músculos respiratorios evidenciado por Presencia de
bolsa con reservorio a 10 litros por minuto de oxígeno húmedo, SO2: 92%, FC: 128xmin, FR:
32xmint.
DIAGNÓSTICO DE RIESGO
ETIQUETA: 00303Riesgo de caídas en el adulto.

DOMINIO 11: Seguridad/proteccion
CLASE 1: Lesion física
DEFINICION : Susceptibilidad del adulto de experimenta un evento que esulte en
acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer
la salud.
43
Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona
 Edad
 Inactividad física
 Riesgo alto de caída según la escala
de Downton.  Deterioro de la movilidad física
 Dificultad para desempeñar actividades
de la vida diaria
Diagnóstico de Enfermería: 00303 Riesgo de caída en el adulto relacionado con deterioro

de la movilidad física, dificulta para desempeñar actividades de la vida diaria.
DIAGNÓSTICO DE RIESGO
ETIQUETA: 00004 Riesgo de infección
DOMINIO 11 : Sguridad/protección
CLASE 1: Infeccion
DEFINICION : Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos
patógenos que puede comprometer la salud.
44
Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado
persona NANDA
 Malnutrición
 Leve halitosis
 Higiene inadecuada
 Esquema de vacunación incompleto
 Hábitos de higiene oral inadecuadas
 Higiene inadecuada
 Presencia de catéter venoso periférico en  Vacunación inadecuada
MSI  Dificultad para manejar dispositivos
invasivos a largo plazo
 Diagnóstico de Enfermería: 00004 Riesgo de infección relacionado con

Malnutrición, higiene inadecuada, hábitos de higiene oral inadecuadas y vacunación
inadecuada, dificultad para manejar dispositivos invasivos a largo plazo
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
Tipo de COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

diagnostico Etiqueta Enlaces Factor relacionado Enlaces Características
definitorias
Focalizado 00048 Relacionado  Malnutrición Evidenciado  cavidad

en el Deterioro de con  hábitos de por bucal con
problema dentición higiene oral
mucosas oral
inadecuados
seca
45
 dificultad para  presencia de
realizar los sólo seis
cuidados
piezas
personales de la
boca dentarias
 hábitos dietéticos  utiliza
prótesis
dental en
maxilar
inferior
Focalizado 00002 Relacionado  Cavidad bucal Evidenciado  IMC=16.6
en el Desequilibrio con lesionada por  Dieta
problema nutricional
 Debilidad de los hiperproteica,
inferior a las
necesidades músculos alto en fibras
corporales necesarios para  6 piezas
la deglución dentales
 Dificultad en la
deglución
Focalizado 00007 Relacionado  Deshidratación Evidenciado  T: 39.1°

en el Hipertermia con por  Fiebre
problema  FC: 128 x
min
 FR:32 x
min
Focalizado 00030 Relacionado  Patrón Evidenciado  SO2: 92%

en el Deterioro de con respiratorio por  Respiración
problema intercambio ineficaz irregular
de gases  FC:
128xmint
 FR: 32x
mint
Focalizado 00088 Relacionado  Resistencia Evidenciado  Precisa ayuda

en el Deterioro de con física por parcial para
problema la insuficiente realizar higiene
ambulación  Perdida de la corporal en
cama
condición física
 hemiplejía
derecha
 disnea
 Se moviliza
en silla de
ruedas
46
Focalizado 00032 Relacionado  Deterioro del Evidenciado  Presencia de
en el Deterioro de con metabolismo por bolsa con
problema la ventilación  Fatiga de los reservorio a 10
espontanea litros
músculos
por minuto de
respiratorios oxígeno
húmedo.
 SO2: 92%
 FC: 128xmin
 FR: 32x
mint
De riesgo 00303Riesg Como se  Deterioro de x x
o de caídas evidencia la movilidad
por
en el adulto. física
 Dificultad
para
desempeñar
actividades
de la vida
diaria
De riesgo 00004 Riesgo Como se  Malnutrició

de infección evidencia n
por
 Higiene
inadecuada
 Hábitos de
higiene oral
inadecuadas
 Vacunación
inadecuada
 Dificultad
para manejar
dispositivos
invasivos a
largo plazo
TIPO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO
Focalizado en el (00048) Deterioro de dentición relacionado con malnutrición, hábitos de
problema higiene oral inadecuados, dificultad para realizar los cuidados
47
personales de la boca , hábitos dietéticos manifestado por cavidad bucal
con mucosas oral seca, con presencia de sólo seis piezas dentarias,
utiliza prótesis dental en maxilar inferior, leve halitosis
Focalizado en el (00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales
problema relacionado con cavidad bucal lesionada, debilidad de los musculos
necesarios para la deglución, dificultad en la deglución evidenciado por
índice de masa corporal =16.6 y Dieta hiperproteica, alto en fibras,
presenta solo 6 piezas dentales.
Focalizado en el (00007) Hipertermia relacionado con deshidratación evidenciado por
problema alteración en la toma de sus signos vitales: Temperatura corporal de
39°C, taquipnea(32x’), taquicardia(128x’).
Focalizado en el (00088) Deterioro de la ambulación relacionado con Resistencia física

problema insuficiente y perdida de la condición física evidenciado por precisa
ayuda parcial para realizar higiene corporal en cama, hemiplejía
derecha, disnea, se moviliza en silla de ruedas.
Focalizado en el (00032) Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con Deterioro
problema del metabolismo y fatiga de los músculos respiratorios evidenciado por
Presencia de bolsa con reservorio a 10 litros por minuto de oxígeno
húmedo, SO2: 92%, FC: 128xmin, FR:
32xmint.
Focalizado en el (00030) Deterioro de intercambio de gases relacionado con patrón
problema respiratorio ineficaz evidenciado por SO2: 92%, respiración irregular,
FC: 128xmint, FR: 32x mint
Diagnóstico de (00303) Riesgo de caída en el adulto relacionado con deterioro de la

riesgo movilidad física, dificulta para desempeñar actividades de la vida diaria
Diagnóstico de (00004) Riesgo de infección relacionado con Malnutrición, higiene

riesgo inadecuada, hábitos de higiene oral inadecuadas y vacunación
inadecuada, dificultad para manejar dispositivos invasivos a largo plazo
48
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
DIAGNOSTICO 1
(00030) Deterioro de intercambio de gases relacionado con patrón respiratorio
ineficaz evidenciado por SO2: 92%, respiración irregular, FC: 128xmint, FR: 32x
mint
DIAGNÓSTICO 2
(00032) Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con Deterioro del metabolismo y
fatiga de los músculos respiratorios evidenciado por Presencia de bolsa con reservorio a 10 litros
por minuto de oxígeno húmedo, SO2: 92%, FC: 128xmin, FR:
32xmint.
DIAGNÓSTICO 3
(00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales relacionado
con cavidad bucal lesionada, debilidad de los musculos necesarios para la
deglución, dificultad en la deglución evidenciado por índice de masa corporal
=16.6 y Dieta hiperproteica, alto en fibras, presenta solo 6 piezas dentales.
DIAGNOSTICO 4
(00048) Deterioro de dentición relacionado con malnutrición, hábitos de higiene oral
inadecuados, dificultad para realizar los cuidados personales de la boca , hábitos
dietéticos manifestado por cavidad bucal con mucosas oral seca, con presencia de sólo
seis piezas dentarias, utiliza prótesis dental en maxilar inferior, leve halitosis.
49
DIAGNOSTICO 5
(00088) Deterioro de la ambulación relacionado con Resistencia física insuficiente y
perdida de la condición física evidenciado por precisa ayuda parcial para realizar higiene
corporal en cama, hemiplejía derecha, disnea, se moviliza en silla de ruedas.
DIAGNOSTICO 6
(00007) Hipertermia relacionado con deshidratación evidenciado por alteración en la
toma de sus signos vitales: Temperatura corporal de 39°C, taquipnea(32x’),
taquicardia(128x’).
DIAGNOSTICO 7
(00004) Riesgo de infección relacionado con Malnutrición, higiene inadecuada, hábitos
de higiene oral inadecuadas y vacunación inadecuada, dificultad para manejar
dispositivos invasivos a largo plazo.
DIAGNOSTICO 8
(00303) Riesgo de caída en el adulto relacionado con deterioro de la movilidad física,
dificulta para desempeñar actividades de la vida diaria
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACION DEL CUIDADO

3.1. Plan de cuidado.
Nombre del Paciente: P.M.C edad: 78
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento Científico
Enfermería Enfermería
NOC
NANDA
NIC
(00030) Deterioro de NOC: (0402)ESTADO NIC: (3390) AYUDA A LA  La disnea es definida

intercambio de gases RESPIRATORIO: INTERCAMBIO VENTILACION como una sensación
relacionado con GASEOSO subjetiva de falta de aire
patrón respiratorio DOMINIO: Salud fisiológica (II) DOMINIO: Fisiológico: o dificultad
ineficaz evidenciado CLASE: Cardiopulmonar (E) complejo respiratoria.16Para
por SO2: 92%, DEFINICION: Intercambio alveolar (II) maximizar la función, el
respiración irregular, de CO2 y O2 para mantener las CLASE: Control respiratorio paciente se coloca en
FC: 128xmint, FR: concentraciones de gases (K) decúbito lateral sobre el
32x mint, disnea. arteriales. DEFINICION: Estimulación pulmón sano por lo que
ESCALA DE MEDICION: de un esquema respiratorio recibe la perfusión
desviación grave del rango espontaneo optimo que adecuada.16
normal hasta sin desviación del maximice el intercambio de  La fatiga muscular es una
rango normal oxígeno y dióxido de incapacidad de trabajo
PUNTUACION DIANA DEL carbono en los pulmones. respiratorio, puede
RESULTADO: ACTIVIDADES: provocar disnea,
Mantener en 4  Colocar al paciente intolerancia al ejercicio,
Aumentar a 5 de forma que se hipoventilación con
INDICADORES: alivie la disnea aparición de insuficiencia
50
 Observar si hay respiratoria
fatiga muscular hipercápnica.17
respiratoria  El flujo de oxígeno
 Iniciar y mantener suplementario que se
el oxígeno prescribe cuando un
suplementario, paciente ingresa al
según prescrito hospital se establece
 Controlar usualmente de manera
periódicamente el empírica; es decir, el
estado respiratorio médico prescribe un flujo
y de oxigenación de oxígeno (p. ej., 2 litros
por minuto) dependiendo
del estado de
oxigenación del paciente
(por lo común valorado
mediante oximetría de
pulso).
 La monitorización
respiratoria consiste en la
reunión y análisis de
datos de un paciente
para asegurar la
permeabilidad de las vías
aéreas y el intercambio
gaseoso, para evitar el
fracaso de la función
respiratoria o
insuficiencia
respiratoria.19

NOC
NANDA
NIC
((00032) Deterioro NOC: (0412) RESPUESTA DE NIC: (3320)  El flujo de oxigeno es la

de la ventilación VENTILACION MECANICA: OXIGENOTERAPIA cantidad de aire que
espontanea ADULTO estamos enviando a
relacionado con DOMINIO: Salud fisiológica (II) DOMINIO: Fisiológico: través del sistema.20 Las
Deterioro del CLASE: Cardiopulmonar (E) complejo velocidades de flujo por
metabolismo y fatiga DEFINICION: Intercambio alveolar (II) debajo de 5 l/min.
de los músculos y perfusión tisular apoyados CLASE: Control respiratorio pueden causar
respiratorios eficazmente ventilación (K) reinspiración dióxido de
evidenciado por mecánica. DEFINICION: carbono y aumento de la
Presencia de bolsa ESCALA DE MEDICION: Administración de oxígeno resistencia a la
con reservorio a 10 desviación grave del rango y control de su eficacia. inspiración.21Por ello la
litros por minuto de normal hasta sin desviación del ACTIVIDADES: enfermera debe estar en
oxígeno húmedo, rango normal  Vigilar el flujo de constante observación
SO2: 92%, FC: PUNTUACION DIANA DEL litro de oxigeno para asegurar que el
128xmin, FR: RESULTADO: paciente esta oxigenando
51
32xmint. Mantener en 3  Controlar la en un rango normal.
Aumentar a 5 eficacia de la  La oxigenoterapia
INDICADORES: oxigenoterapia, consiste en la
según corresponda administración de
oxígeno concentrado al
paciente para mejorar y
 Comprobar que el estabilizar la saturación
equipo de oxígeno de este gas en la sangre22,
para que no es necesario controlarlo
interfiera con los para así asegurarnos que
intentos de cumpla su función y los
respirar del rangos de su saturación
paciente están normales.
 Las mascarillas de
reservorio: permiten el
flujo inspiratorio que la
demanda ventilatoria del
paciente requiera. Se
utilizan en el medio
hospitalario debido a la
necesidad de control de
la saturación del
paciente. 23

NOC
NANDA
NIC
(00002) NOC: (1004) ESTADO NUTRICIONAL NIC: (100) Manejo de la  Conocer el estado
Desequilibrio DOMINIO: Salud fisiológica (II) nutrición nutricional permite
nutricional inferior CLASE: Digestión y nutrición (K) detectar el riesgo de
a las necesidades DEFINICION: Grado en que los DOMINIO: Fisiológico: desnutrición o la
corporales nutrientes son ingeridos y adsorbidos básico desnutrición, pautar
relacionado con para satisfacer las necesidades (I) una adecuada
cavidad bucal humanas. CLASE: Apoyo nutricional intervención
lesionada, ESCALA DE MEDICION: desviación grave (D) nutricional y evitar los
debilidad de los del rango normal hasta sin desviación DEFINICION: riesgos sobreañadidos
músculos del rango normal Proporcionar y fomentar por la propia
necesarios para la PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: una ingesta equilibrada malnutrición.24 Las
deglución, Mantener en 3 de nutrientes. cantidades de energía
dificultad en la Aumentar a 5 ACTIVIDADES: y nutrientes esenciales
deglución INDICADORES:  Determinar el que cada persona
evidenciado por estado requiere para lograr
índice de masa nutricional del que su organismo se
corporal =16.6 y paciente y su mantenga sano y
Dieta capacidad para pueda desarrollar sus
hiperproteica, alto satisfacer sus variadas y complejas
en fibras, presenta necesidades. funciones.25
52
solo 6 piezas  Ajustar la dieta,  Según la OMS, realizar
dentales. proporcionar una dieta sana y
sustitutos de balanceada durante
azúcar, aumentar nuestra vida nos ayuda
o reducir a prevenir la
calorías, malnutrición,
aumentar o enfermedades no
disminuir transmisibles
vitaminas, (diabetes,
minerales cardiopatías,
suplementos accidentes
según sea cardiovasculares y
necesario cáncer) y diferentes
 Asegurarse que afecciones.26
el paciente utiliza  Si la prótesis se mueve
bien las mientras comes, es
dentaduras posible que esté mal
postizas ajustada, una prótesis
que no está bien
ajustada puede causar
irritación,
enrojecimiento y, en
casos severos, úlceras
en las encías.27

NOC
NANDA
NIC
(00048) Deterioro NOC: (1100) SALUD ORAL NIC: (1710)  La higiene bucal es la
de dentición DOMINIO: Salud fisiológica (II) MANTENIMIENTO DE LA clave para la prevención
relacionado con CLASE: Integridad tisular (L) SALUD BUCAL y mantenimiento de la
malnutrición, DEFINICION: Estado de boca, salud de dientes, encía y
hábitos de higiene dientes y lengua DOMINIO: Fisiológico: lengua; por lo que la
oral inadecuados, ESCALA DE MEDICION: Grave básico eliminación de placa
dificultad para hasta ninguno (I) bacteriana en estas
realizar los cuidados PUNTUACION DIANA DEL CLASE: Facilitación del partes de la boca es el
personales de la RESULTADO: autocuidado (F) principal objetivo de las
boca, hábitos Mantener en 3 DEFINICION: diversas técnicas
dietéticos Aumentar a 5 Mantenimiento y fomento existentes, hilo dental,
manifestado por de la higiene bucal y la detección de placa y
cavidad bucal con salud dental en pacientes cepillado.28
mucosas oral seca, con riesgo de desarrollar  Las personas adultas
con presencia de lesiones bucales o dentales mayores deben cepíllese
sólo seis piezas ACTIVIDADES: los dientes dos veces al
dentarias, utiliza  Establecer una día con un cepillo de
prótesis dental en rutina de cuidados dientes con cerdas
maxilar inferior, leve bucales suaves. Deben cepíllese
53
halitosis. INDICADORES:  Recomendar el uso por al menos 2 minutos
de cepillos suaves en cada ocasión.
 Ayudar con los Utilizando una pasta
cuidados de la dental (dentífrico) que
dentadura postiza, contenga fluoruro. El
si es necesario fluoruro ayuda a
 Animar a los fortalecer el esmalte de
usuarios con los dientes y a prevenir la
dentadura postiza caries.29
a cepillarse las  Las prótesis se deben
encías y la lengua y limpiar, al menos una vez
a enjuagarse la al día, con un cepillo
cavidad oral a especial para prótesis (de
diario venta en farmacias) o un
cepillo de uñas con
cerdas de nailon, y un
poco de pasta dentífrica
o, mejor, lavavajillas para
evitar la formación de
sarro y el depósito de
tinciones.30

NOC
NANDA
NIC
((00088) Deterioro
de la ambulación NOC: (0204) CONSECUENCIAS DE NIC: (0846) CAMBIO DE  Las sillas de ruedas son
relacionado con LA INMOVILIDAD: FISIOLOGICAS POSICION DE SILLA DE un dispositivo que
Resistencia física DOMINIO: Salud funcional (I) RUEDAS proporciona apoyo para
insuficiente y CLASE: Movilidad (C) sentarse y movilidad
perdida de la DEFINICION: Gravedad del DOMINIO: Fisiológico: sobre ruedas a una
condición física compromiso en el funcionamiento básico (I) persona que tiene
evidenciado por fisiológico debido a la alteración CLASE: Control de la dificultad para caminar o
precisa ayuda de la movilidad física inmovilidad (C) desplazarse. Lo usan las
parcial para realizar ESCALA DE MEDICION: grave DEFINICION: personas con problemas
higiene corporal en hasta ninguno Administración de oxígeno de movilidad, movilidad
cama, hemiplejía PUNTUACION DIANA DEL y control de su eficacia. reducida, debido a una
derecha, disnea, se RESULTADO: ACTIVIDADES: lesión, o enfermedad
moviliza en silla de Mantener en 3  Seleccionar la silla física31
ruedas. Aumentar a 5 de ruedas  Un asiento de silla de
INDICADORES: adecuada para el ruedas que sea
paciente demasiado estrecho
 Ajustar el respaldo puede lastimar tus
de forma que caderas provocándote
proporcione la lesiones en la piel, como
cantidad necesaria las úlceras por presión,
ESCALA DE MEDICION: grave de apoyo debido a la presión que
comprometido hasta no  Observar si el ejercen los costados de la
54
comprometido paciente es incapaz silla contras tus caderas.32
PUNTUACION DIANA DEL de mantener la
RESULTADO: postura correcta en
Mantener en 3 la silla de ruedas
Aumentar a 5  Determinar el
INDICADORES: periodo de tiempo
adecuado de
permanencia en la
silla por parte del
paciente, en
función de su
estado de salud

NOC
NANDA
NIC
(00007)
Hipertermia NOC: (0800) Termorregulación NIC: (3740) Tratamiento de  Los medicamentos
relacionado con DOMINIO: Salud fisiológica (II) la fiebre de elección para
deshidratación CLASE: Regulación metabólica (I) combatir los estados
evidenciado por DEFINICION: Equilibrio entre la DOMINIO: Fisiológico: febriles son fármacos
alteración en la producción, la ganancia y la perdida complejo antitérmicos, entre
toma de sus signos de calor. (II) los que destacan el
vitales: ESCALA DE MEDICION: grave CLASE: Termorregulación (M) ácido acetilsalicílico,
Temperatura comprometido hasta no DEFICION: Tratamiento de los el paracetamol y el
corporal de 39°C, comprometido síntomas y afecciones ibuprofeno. Actúan
taquipnea(32x’), PUNTUACION DIANA DEL relacionadas con un aumento inhibiendo la síntesis
taquicardia(128x’). RESULTADO: de la temperatura corporal de prostaglandinas,
Mantener en 3 causado por pirógenos normalizando así la
Aumentar a 5 endógenos. función del centro de
ACTIVIDADES: control de la
 Administrar temperatura
medicamentos hipotalámico.33
antipiréticos  Cuando padecemos
 Fomentar el consumo alguna infección,
de líquidos virus aparece la
 Aplicar un baño tibio fiebre, este síntoma
con esponja con causa el aumento de
cuidado la temperatura
corporal. Con un
55
INDICADORES: cuerpo más caliente,
perdemos agua con
el sudor. El cuerpo
necesita balancear la
deshidratación, es
allí dónde tomar
agua mineral o jugos
es necesario.33
 Los baños pueden
ser recomendables
durante 10-20 min a
ESCALA DE MEDICION: grave hasta temperatura
ninguno templada, varios
PUNTUACION DIANA DEL grados por debajo de
RESULTADO: la temperatura
Mantener en 3 corporal (32 ºC). Así
Aumentar a 5 se consigue bajar
INDICADORES: rápidamente la
temperatura, pero
de forma transitoria.
33

NOC
NANDA
NIC
(00004) Riesgo de NOC: (0702) ESTADO INMUNE NIC: (6540) CONTROL DE  Los guantes sanitarios
infección INFECCIONES son productos de un solo
relacionado con DOMINIO: Salud fisiológica (II) uso utilizados como
Malnutrición, CLASE: Respuesta inmune (H) DOMINIO: Seguridad (IV) barrera bidireccional
higiene inadecuada, DEFINICION: Resistencia natural y CLASE: Control de riesgos entre el personal
hábitos de higiene adquirida adecuadamente (V) sanitario y el entorno con
oral inadecuadas y centrada contra antígenos DEFINICION: Minimizar el el que éste toma
vacunación internos y externos. contagio y transmisión de contacto a través de sus
inadecuada, ESCALA DE MEDICION: grave agentes infecciosos manos. Reducen la
dificultad para comprometido hasta no ACTIVIDADES: posibilidad de que los
manejar dispositivos comprometido  Usar guantes microorganismos
invasivos a largo PUNTUACION DIANA DEL estériles según presentes en las manos
plazo. RESULTADO: corresponda del personal se
Mantener en 2  Garantizar una transmitan a los
56
Aumentar a 5 manipulación pacientes durante la
INDICADORES: aséptica de todas realización de pruebas o
las vías iv cuidados del paciente y
 Fomentar una de unos pacientes a
ingesta nutricional otros.35
adecuada  Una manipulación no
 Ordenar al aséptica puede favorecer
paciente que tome su contaminación,
antibióticos, según convirtiéndolos en puerta
prescripción de entrada de
contaminantes
endoluminales con
ESCALA DE MEDICION: grave capacidad de
hasta ninguno desencadenar
PUNTUACION DIANA DEL complicaciones
RESULTADO: infecciosas de graves
Mantener en 3 consecuencias para el
Aumentar a 5 paciente.36
INDICADORES:  La nutrición adecuada se
refiere a la ingesta de
alimentos en relación con
las necesidades dietéticas
del organismo; una
buena nutrición
consistente en una dieta
suficiente y equilibrada
acompañada de ejercicio
físico regular, es un
elemento fundamental
para una buena salud.37

NOC
NANDA
NIC
 La silla de ruedas es una
(00303) Riesgo de NOC: (1939) CONTROL DEL NIC: (6490) PREVENCION extensión de tu cuerpo.
caída en el adulto RIESGO CAIDAS DE CAIDAS Debes asegurarte de que
relacionado con DOMINIO: Conocimiento y te va bien y que no tiene
deterioro de la conducta de salud (IV) DOMINIO: Seguridad nada que pueda
movilidad física, CLASE: Control de riesgo (T) (IV) perjudicar tu salud
dificulta para DEFINICION: Acciones personales CLASE: Control de riesgos directa o
desempeñar para comprender, evitar, eliminar (V) indirectamente.38
actividades de la o reducir caídas DEFINICION: Establecer  Utilizar las alarmas de la
vida diaria ESCALA DE MEDICION: nunca precauciones especiales en cama y mantener la cama
demostrado hasta siempre pacientes con alto riesgo en una posición baja.
demostrado de lesiones por caídas Introducir el uso de
PUNTUACION DIANA DEL ACTIVIDADES: pulseras con código de
RESULTADO:  Mantener los colores de alerta de caída
Mantener en 3 dispositivos de para comunicar
57
Aumentar a 5 ayuda en buen claramente al personal el
INDICADORES: estado estado de riesgo de caída
 Colocar objetos a de los pacientes e
su alcance del identificar los pacientes
paciente sin que que corren el riesgo de
tenga que hacer caídas. Realizar rondas
esfuerzos horarias.39
 Utilizar la técnica  Existen diferentes
adecuada para técnicas y tenemos que
colocar y levanta al escoger la que mas se
paciente de la silla adecue con nuestro
de ruedas, cama, paciente para no causarle
baño, etc, ningún daño, ni lesión.
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCION

 (00030) Deterioro de intercambio de gases relacionado con patrón
respiratorio ineficaz evidenciado por SO2: 92%, respiración irregular, FC:
128xmint, FR: 32x mint
Nº 1 Evolución de enfermería
O  SO2: 92%
 Respiración irregular
 FC: 128xmint
 FR: 32x mint
A (00030) Deterioro de intercambio de gases relacionado con patrón

respiratorio ineficaz evidenciado por SO2: 92%, respiración irregular,
FC: 128xmint, FR: 32x mint
58
P NOC: (0402) ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO
040211 Saturación de O2
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
040203 Disnea en reposo
I NIC: (3390) AYUDA A LA VENTILACION

 Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria
 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescrito
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
E 040211 Saturación de O2
Paciente con saturación de 95%
Paciente con una frecuencia respiratoria de 20xmint
040203 Disnea en reposo
Paciente respira normal durante el reposo
 (00032) Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con Deterioro del

metabolismo y fatiga de los músculos respiratorios evidenciado por Presencia de bolsa
con reservorio a 10 litros por minuto de oxígeno húmedo, SO2: 92%, FC: 128xmin, FR:
32xmint.
O  Presencia de bolsa con reservorio a 10 litros

 SO2: 92%
 FC: 128xmin
 FR: 32x mint
A (00032) Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con Deterioro del metabolismo y
fatiga de los músculos respiratorios evidenciado por Presencia de bolsa con reservorio a 10
litros por minuto de oxígeno húmedo, SO2: 92%, FC: 128xmin, FR:32xmint.
59
P NOC: (0412) RESPUESTA DE VENTILACIÓN MECÁNICA: ADULTO
041102 Frecuencia respiratoria
041112 Saturación 02
I NIC: (3320) OXIGENOTERAPIA

• Vigilar el flujo de litro de oxigeno
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia, según corresponda
• Comprobar que el equipo de oxígeno para que no interfiera con los intentos de
respirar del paciente
E 041102 Frecuencia respiratoria

Paciente presenta una respiración dentro de un rango normal. FR: 18xmnt
Paciente respira por si solo
041112 Saturación 02
Paciente satura en 95% dentro de un rango normal
 (00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales

relacionado con cavidad bucal lesionada, debilidad de los musculos
necesarios para la deglución, dificultad en la deglución evidenciado por
índice de masa corporal =16.6 y Dieta hiperproteica, alto en fibras,
O
 IMC=16.6
 Dieta hiperproteica, alto en fibras
 6 piezas dentales
A  (00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales

relacionado con cavidad bucal lesionada, debilidad de los músculos
necesarios para la deglución, dificultad en la deglución evidenciado
por índice de masa corporal =16.6 y Dieta hiperproteica, alto en fibras,
60
P NOC: (1004) ESTADO NUTRICIONAL

 100402 Ingesta de alimentes
 100408 Ingesta de líquidos
 100406 Relación peso y talla
 100411 Hidratación
I NIC: (100) MANEJO DE LA NUTRICIÓN

 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer sus
necesidades.
 Ajustar la dieta, proporcionar sustitutos de azúcar, aumentar o reducir calorías,
aumentar o disminuir vitaminas, minerales suplementos según sea necesario
 Asegurarse que el paciente utiliza bien las dentaduras postizas
E  100402 Ingesta de alimentes

Paciente con facilidad de deglución de alimentos
 100408 Ingesta de líquidos
Paciente consume líquidos para tener una correcta hidratación
100406 Relación peso y talla
Paciente presenta un peso que va en relación a su talla, teniendo un índice de
masa corporal de 19
 100411 Hidratación
Paciente está se encuentra perfectamente hidratado
 (00048) Deterioro de dentición relacionado con malnutrición, hábitos de higiene

oral inadecuados, dificultad para realizar los cuidados personales de la boca ,
hábitos dietéticos manifestado por cavidad bucal con mucosas oral seca, con
presencia de sólo seis piezas dentarias, utiliza prótesis dental en maxilar inferior,
leve halitosis.
O
 cavidad bucal con mucosas oral seca
 presencia de sólo seis piezas dentarias
 utiliza prótesis dental en maxilar inferior
A  00048 Deterioro de dentición relacionado con malnutrición, hábitos de
higiene oral inadecuados, dificultad para realizar los cuidados
personales de la boca , hábitos dietéticos manifestado por cavidad bucal
con mucosas oral seca, con presencia de sólo seis piezas dentarias,
utiliza prótesis dental en maxilar inferior, leve halitosis
61
P NOC: (1100) SALUD ORAL
 110026 ausencia de dientes

 110017 halitosis
 110022 lesione e la mucosa oral
I NIC: (1710) MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

 Establecer una rutina de cuidados bucales
 Recomendar el uso de cepillos suaves
 Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario
 Animar a los usuarios con dentadura postiza a cepillarse las encías y la lengua y a
enjuagarse la cavidad oral a diario
E  110026 ausencia de dientes

Paciente presenta prótesis dentales en buena condición
 110017 halitosis
Paciente tiene un aliento fresco, con una buena higiene bucal
 110022 lesione e la mucosa oral
Paciente ya no presente mucosa oral seca
 (00088) Deterioro de la ambulación relacionado con Resistencia física

insuficiente y perdida de la condición física evidenciado por precisa ayuda parcial
para realizar higiene corporal en cama, hemiplejía derecha, disnea, se moviliza en
silla de ruedas.
O  Precisa ayuda parcial para realizar higiene corporal en cama

 hemiplejía derecha
 disnea
 Se moviliza en silla de ruedas
A (00088) Deterioro de la ambulación relacionado con Resistencia física
insuficiente y perdida de la condición física evidenciado por precisa ayuda
parcial para realizar higiene corporal en cama, hemiplejía derecha, disnea, se
moviliza en silla de ruedas.
62
P NOC: (0204) CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLOGICAS
020409 Fiebre
020422 Neumonía
020404 Estado nutricional
020421 Fuerza muscular
I NIC: (0846) CAMBIO DE POSICION DE SILLA DE RUEDAS

 Seleccionar la silla de ruedas adecuada para el paciente
 Ajustar el respaldo de forma que proporcione la cantidad necesaria de apoyo
 Observar si el paciente es incapaz de mantener la postura correcta en la silla de
ruedas
 Determinar el periodo de tiempo adecuado de permanencia en la silla por parte del
paciente, en función de su estado de salud
E 020409 Fiebre
Paciente presenta una temperatura de 36 un rango normal
020422 Neumonía
Paciente en un tratamiento evolucionando satisfactoriamente
020404 Estado nutricional
Paciente presenta su IMC de 19 que es en buenas condiciones
020421 fuerza muscular
Paciente tiene una buena recuperación, ya puede caminar
 (00007) Hipertermia relacionado con deshidratación evidenciado por alteración

en la toma de sus signos vitales: Temperatura corporal de 39°C, taquipnea(32x’),
O  T: 39.1°
 Fiebre
 FC: 128 x min
 FR:32 x min
A  (00007) Hipertermia relacionado con deshidratación evidenciado por alteración en
la toma de sus signos vitales: Temperatura corporal de 39°C, taquipnea(32x’),
P NOC: (0800) Termorregulación
 080017 frecuencia cardiaca apical
 080013 frecuencia respiratoria
 080001 temperatura cutánea aumentada
63
 080019 hipertermia
 080014 deshidratación
I NIC: (3740) Tratamiento de la fiebre
 Administrar medicamentos antipiréticos
 Fomentar el consumo de líquidos
 Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado
E 080017 frecuencia cardiaca apical

Paciente con frecuencia cardiaca de 80 x min
080013 frecuencia respiratoria
Paciente con una frecuencia respiratoria de 20 x min
080001 temperatura cutánea aumentada
Paciente sin piel caliente al tacto
080019 hipertermia
Paciente presenta una temperatura corporal de 37° C
080014 deshidratación
Paciente se encuentra completamente hidratado
 (00004) Riesgo de infección relacionado con Malnutrición, higiene

inadecuada, hábitos de higiene oral inadecuadas y vacunación
inadecuada, dificultad para manejar dispositivos invasivos a largo plazo.
O  leve halitosis
 Esquema de vacunación incompleto
 Higiene inadecuada
 SO2: 92 %.
 Taquinea
A • (00004) Riesgo de infección relacionado con Malnutrición, higiene
inadecuada, hábitos de higiene oral inadecuadas y vacunación
inadecuada, dificultad para manejar dispositivos invasivos a largo plazo.
P NOC: (0702) ESTADO INMUNE
 070204 estado respiratorio
 070207 temperatura corporal
 070209 integridad mucosa
 070211 vacunación completa
64
 070206 pérdida de peso
I NIC: (6540) CONTROL DE INFECCIONES
• Usar guantes estériles según corresponda
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV
• Fomentar una ingesta nutricional adecuada
• Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción
E 070204 estado respiratorio

Paciente con saturación de 95%
Paciente con una frecuencia respiratoria de 20 x min
070207 temperatura corporal
Paciente presenta una temperatura corporal de 37° C
070209 integridad mucosa
Paciente sin presencia de halitosis
070211 vacunación completa
Paciente con vacunacion completa
070206 pérdida de peso
Paciente recuperó su peso ideal
 (00303) Riesgo de caída en el adulto relacionado con deterioro de la movilidad física,

O  Edad
 Inactividad física
 Riesgo alto de caída según la escala de Downton.
A  (00303) Riesgo de caída en el adulto relacionado con deterioro de la

movilidad física, dificulta para desempeñar actividades de la vida diaria
P NOC: (1939) CONTROL DEL RIESGO CAIDAS

 193909 Utiliza dispositivos de asistencia para reducir el riesgo de caídas
 193920 Utiliza silla de ruedas de forma segura
 193927 Solicita la asistencia necesaria en la deambulación para reducir el riesgo
de caídas
65
I NIC: (6490) PREVENCION DE CAIDAS
 Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado
 Colocar objetos a su alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos
 Utilizar la técnica adecuada para colocar y levanta al paciente de la silla de
ruedas, cama, baño, etc,
E  193909 Utiliza dispositivos de asistencia para reducir el riesgo de caídas

Paciente hace uso de algún dispositivo que le permite deambular de forma segura
 193920 Utiliza silla de ruedas de forma segura
Paciente deambula en silla de ruedas, sabiendo el uso adecuado
 193927 Solicita la asistencia necesaria en la deambulación para reducir el
riesgo de caídas
Paciente reconocer que la gravedad de problema que le puede generar una caída y
prefiere solicitar un dispositivo en el que se sentirá seguro y sin miedo
CAPITULO IV. ETAPA DE EVALUACION
DIAGNOSTICO 1
(00030) Deterioro de intercambio de gases relacionado con patrón respiratorio
ineficaz evidenciado por SO2: 92%, respiración irregular, FC: 128xmint, FR: 32x
mint
DIAGNÓSTIC CRITERIOS DE RESULTA RESULTADO PUNTUACI INTERPRETA
O DE RESULTADOS DO ESPERADO RESULTAD ÓN DE CI ÓN DE LA
ENFERMERÍ NOC E INICIAL (NOCE) O FINAL LOGRO PUNTUACIÓ
A INDICADORES OBSERVA PUNTUACI OBSERVAD N LOGRADA
DO ÓN O
(NOCO) DIANA (NOCF)
PUNTUACI
PUNTUAC ÓN FINAL
I ÓN (1-5)
INICIAL
(1-5)
66
Deterioro 040211 Mantener 5 +1 NOC
de Saturación en logrado
4
intercambi de O2
o de
gases Aumentar
relacionad a :5
o con
patrón 040214 Mantener 5 +1 NOC
respiratori Equilibrio en logrado
o ineficaz 4
entre
evidencia ventilación y
do por perfusión Aumentar
SO2:
a :5
92%,
respiració
n
irregular, 040203 Mantener 5 +1 NOC
FC: Disnea en en logrado
4
128xmint, reposo
FR: 32x
mint Aumentar
a :5
DIAGNÓSTICO 2
(00032) Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con Deterioro del metabolismo y
fatiga de los músculos respiratorios evidenciado por Presencia de bolsa con reservorio a 10 litros
por minuto de oxígeno húmedo, SO2: 92%, FC: 128xmin, FR:
32xmint.
DIAGNÓSTIC CRITERIOS DE RESULTA RESULTADO PUNTUACIÓ INTERPRETA
O DE RESULTADOS DO ESPERADO RESULTAD N DE CI ÓN DE LA
ENFERMER NOC E INICIAL (NOCE) O FINAL LOGRO PUNTUACIÓ
ÍA INDICADORES OBSERVA PUNTUACIÓ OBSERVAD N LOGRADA
DO N O
(NOCO) DIANA (NOCF)
PUNTUACIÓ
PUNTUAC N FINAL (1-
I ÓN 5)
INICIAL
(1-5)
Deterioro de Mantener 5 +2 NOC

la ventilación en logrado
3
espontanea
67
relacionado 041102
con DeterioroFrecuencia
Aumentar
del respiratoria
a :5
metabolismo
y fatiga de los
músculos
respiratorios
evidenciado
por Presencia
de bolsa con 040214 Mantener 5 +2 NOC
reservorio a Equilibrio en logrado
3
10 litros por entre
minuto de ventilación y
oxígeno perfusión Aumentar
húmedo, SO2 a :5
92%, FC:
128xmin,
FR:32xmint.
041112 Mantener 5 +2 NOC
Saturación 02 en logrado
3
Aumentar
a :5
DIAGNÓSTICO 3
(00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales relacionado
con cavidad bucal lesionada, debilidad de los musculos necesarios para la
deglución, dificultad en la deglución evidenciado por índice de masa corporal
=16.6 y Dieta hiperproteica, alto en fibras, presenta solo 6 piezas dentales.
DIAGNÓSTIC CRITERIOS DE RESULT RESULTAD PUNTUACI INTERPRET

O DE RESULTADOS AD O O RESULTAD ÓN DE ACI ÓN DE
ENFERMERÍ NOC E INICIAL ESPERADO O FINAL LOGRO LA
A INDICADORES OBSERVA (NOCE) OBSERVAD PUNTUACIÓ
DO PUNTUACI O N LOGRADA
(NOCO) ÓN (NOCF)
DIANA
PUNTUACI
PUNTUAC ÓN FINAL
I ÓN (1-5)
INICIAL
(1-5)
68
Desequilibrio 100402 Mantene 5 +2 NOC
nutricional Ingesta de r en logrado
3
inferior a las
necesidades
corporales Aumenta
relacionado r a :5
con cavidad alimentes
bucal
lesionada,
debilidad de 100408 Mantene 5 +2 NOC
los musculos Ingesta de r en logrado
3
necesarios
para la
deglución, Aumenta
dificultad en la r a :5
deglución líquidos
evidenciado
por índice de 100406 Mantene 5 +2 NOC
masa corporal Relación peso r en logrado
3
=16.6 y Dieta y talla
hiperproteica,
alto en fibras, Aumenta
presenta solo 6 r a :5
piezas
dentales..
100411 Mantene 5 +2 NOC

Hidratación r en logrado
3
Aumenta
r a :5
DIAGNOSTICO 4
(00048) Deterioro de dentición relacionado con malnutrición, hábitos de higiene oral
inadecuados, dificultad para realizar los cuidados personales de la boca , hábitos
dietéticos manifestado por cavidad bucal con mucosas oral seca, con presencia de sólo
seis piezas dentarias, utiliza prótesis dental en maxilar inferior, leve halitosis.
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTAD RESULTADO PUNTUACIÓN INTERPRETACI
DE RESULTADOS NOC O INICIAL ESPERADO RESULTADO DE LOGRO ÓN DE LA
ENFERMERÍA E INDICADORES OBSERVA (NOCE) FINAL PUNTUACIÓN
DO PUNTUACIÓN OBSERVADO LOGRADA
(NOCO) DIANA (NOCF)
PUNTUACIÓN
PUNTUACI FINAL (1-5)
ÓN
69
INICIAL
(1-5)
Deterioro de 110026 ausencia Mantener 5 +1 NOC

dentición de dientes en logrado
4
relacionado
con
malnutrición, Aumentar
hábitos de a :5
higiene oral
inadecuados,
dificultad
para realizar 110017 halitosis Mantener 5 +1 NOC
los cuidados en logrado
personales 4
de la boca ,
hábitos Aumentar
dietéticos a :5
manifestado
por cavidad
bucal con
mucosas oral 110022 lesione e Mantener 5 +1 NOC
seca, con la mucosa oral en logrado
4
presencia de
sólo seis
piezas Aumentar
dentarias, a :5
utiliza
prótesis
dental en
maxilar
inferior, leve
halitosis
DIAGNOSTICO 5
(00088) Deterioro de la ambulación relacionado con Resistencia física insuficiente y
perdida de la condición física evidenciado por precisa ayuda parcial para realizar higiene
corporal en cama, hemiplejía derecha, disnea, se moviliza en silla de ruedas.
O DE RESULTADOS NOC DO ESPERADO RESULTAD N DE LOGRO CI ÓN DE LA
ENFERMERÍ E INDICADORES INICIAL (NOCE) O FINAL PUNTUACIÓ
A OBSERVA PUNTUACIÓ OBSERVADO N LOGRADA
DO N (NOCF)
(NOCO) DIANA
PUNTUACIÓ
N FINAL (1-
PUNTUACI 5)
ÓN
70
INICIAL
(1-5)
Deterioro de 020409 Fiebre Mantener 5 +2 NOC

la en logrado
ambulación 3
relacionado
con Aumentar
Resistencia a :5
física
insuficiente
y perdida de 020422 Mantener 5 +2 NOC
la condición en logrado
física 3
evidenciado
por precisa Neumonía
ayuda Aumentar
parcial para a :5
realizar
higiene
corporal en
cama, Mantener 5 +2 NOC
hemiplejía en logrado
derecha, 3
disnea, se
020404 Estado
moviliza en Aumentar
nutricional
silla de a :5
ruedas.
020421 Fuerza Mantener 5 +2 NOC
muscular en logrado
3
Aumentar
a :5
DIAGNOSTICO 6
(00007) Hipertermia relacionado con deshidratación evidenciado por alteración en la
toma de sus signos vitales: Temperatura corporal de 39°C, taquipnea(32x’),
DIAGNÓSTICO DE CRITERIOS DE RESULTA RESULTADO PUNTUACI INTERPRETA
ENFERMERÍA RESULTADOS NOC DO ESPERADO RESULTAD ÓN DE CI ÓN DE LA
E INDICADORES INICIAL (NOCE) O FINAL LOGRO PUNTUACIÓ
OBSERVA PUNTUACI OBSERVAD N LOGRADA
DO ÓN O
(NOCO) DIANA (NOCF)
PUNTUACI
PUNTUAC ÓN FINAL
I ÓN (1-5)
INICIAL
71
(1-5)
Hipertermia 080017 Mantener 5 +2 NOC

relacionado con frecuencia en logrado
deshidratación 3
cardiaca
evidenciado por apical
alteración en la Aumentar
toma de sus a :5
signos vitales:
Temperatura
corporal de
39°C, 080013 Mantener 5 +2 NOC
taquipnea(32x’), frecuencia en logrado
taquicardia(128 3
respiratoria
x’).
Aumentar
a :5
080001
temperatura
cutánea
aumentada

hipertermia en logrado
3
Aumentar
a :5

deshidrataci en logrado
3
ón
Aumentar
a :5
72
DIAGNOSTICO 7
(00004) Riesgo de infección relacionado con Malnutrición, higiene inadecuada, hábitos
de higiene oral inadecuadas y vacunación inadecuada, dificultad para manejar
dispositivos invasivos a largo plazo.
O DE RESULTADOS NOC E DO ESPERADO RESULTAD N DE LOGRO CI ÓN DE LA
ENFERMERÍ INDICADORES INICIAL (NOCE) O FINAL PUNTUACIÓ
A OBSERVA PUNTUACIÓ OBSERVADO N LOGRADA
DO N (NOCF)
(NOCO) DIANA
PUNTUACIÓ
N FINAL (1-
PUNTUACI 5)
ÓN
INICIAL
(1-5)
Riesgo de 070204 estado Mantener 5 +3 NOC

infección respiratorio en logrado
relacionado 2
con
Malnutrició Aumentar
n, higiene a :5
inadecuada,
hábitos de
higiene oral 070207 Mantener 5 +3 NOC
inadecuadas temperatura en logrado
y 2
corporal
vacunación
inadecuada,
dificultad Aumentar
para a :5
manejar
dispositivos
invasivos a
integridad en logrado
largo plazo. 2
mucosa
Aumentar
a :5

vacunación en logrado
2
completa
Aumentar
73
a :5

pérdida de en logrado
3
peso
Aumentar
a :5
DIAGNOSTICO 8
(00303) Riesgo de caída en el adulto relacionado con deterioro de la movilidad física,
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u
ci
r
el
ri
e
s
g
o
d
e
c
a
í
d
a
s
78
REFERENCIAS
1. Mariangelis Colon Gonzales. Rol del profesional de enfermería en la [Internet].

Coursehero.com. 14 de agosto 2020. [consultado el 21 de mayo de 2023]. Disponible
en: https://www.coursehero.com/file/67897129/Tarea-12-NURS-4000pdf/
2. Morales Loaiza. Calidad de las notas de enfermería en la unidad de cuidados

intensivos-Hospital Regional Moquegua Año 2011. [Internet]. Tacna. Slideshare.net.
2012[citado el 21 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.slideshare.net/editaadelanieves/02-2013-
moralesloayzascfacsenfermeria2012
3. Regina G, Nadia C. El proceso de enfermería: instrumento para el cuidado.

redalyc.org. [Internet]. 2012. [Consultado el 21 de mayo 2023]. Disponible en:
https://www.redalyc.org/pdf/304/30421294003.pdf
79
4. Neumonía. Mayoclinic.org. [Internet]. 2021 [consultado el 21 de mayo 2023].
Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/pneumonia/symptoms-causes/
syc-20354204
5. NIH. ¿Qué es la neumonía? [Internet]. 2022. [consultado el 21 de mayo 2023].

Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/neumonia
6. Navarro Reynoso F.P. Neumonías: prevención, diagnóstico y tratamiento [Internet].

México D.F: Editorial Alfil, S. A. de C. V. 2006. [consultado el 21 de mayo 2023].
Disponible en: https://elibro.net/es/ereader/bibsipan/72718?page=180
7. Córdoba. ¿Qué es la neumonía bilateral?,[YouTube] publicado el 30 de agosto 2018.

[consultado el 21 de mayo 2023]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?
v=N7vJRD_VbEw.
8. Naranjo Y, Rodríguez M, Concepción J. Reflexiones conceptuales sobre algunas

teorías de enfermería y su validez en la práctica cubana. Rev Cubana Enferm
[Internet]. 2016 [consultado el 21 de mayo 2023]; 32(4). Disponible en:
http://revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/986/217
9. Sendler I. Riesgo de infeccion [Internet]. Enfermería Virtual. ahernandez; 2022 [citado

el 26 de mayo de 2023]. Disponible en: https://enfermeriavirtual.com/riesgo-de-
infeccion/
10. Elsevier. Diagnóstico enfermero: las características definitorias [Internet]. Elsevier

Connect. [citado el 26 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-
es/connect/enfermeria/edu-diagnostico-enfermero-las-caracteristicas-definitorias
11. Bush LM. Defensas contra la infección [Internet]. Manual MSD versión para público
general. [citado el 26 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-mx/hogar/infecciones/biolog%C3%ADa-de-las-
enfermedades-infecciosas/defensas-contra-la-infecci%C3%B3n
12. 00008 termorregulación ineficaz [Internet]. Notas Enfermería. axelhernandez; 2022
[citado el 26 de mayo de 2023]. Disponible en: https://notasenfermeria.com/00008-
termorregulacion-ineficaz/
13. Studocu.com. [citado el 26 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.studocu.com/ec/document/universidad-tecnica-de-ambato/
80
fisiopatologia/cuales-son-las-causas-para-las-alteraciones-de-la-termorregulacion/
10233606
14. Soto R. Cuando la termorregulación falla, 4 situaciones anormales más frecuentes, ¡Te
explico Aquí! [Internet]. Ciencia y Tecnologías. Rafael Soto; 2020 [citado el 26 de
mayo de 2023]. Disponible en: https://cienciaytecnologias.com/cuando-la-
termorregulacion-falla/
15. Investigación RS. Plan de cuidados de enfermería: paciente con enfermedad en
urgencias [Internet]. ▷ RSI - Revista Sanitaria de Investigación. 2020 [citado el 15 de
junio de 2023]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-
cuidados-de-enfermeria-paciente-con-disnea-en-urgencias/
16. Disnea [Internet]. Sld.cu. [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en:
https://instituciones.sld.cu/espcardiovc/disnea/
17. Sauleda Roig J.. Consecuencias clínicas de la disfunción muscular en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Nutr. Hosp. [Internet]. 2006 Mayo [citado 2023 Jun
15] ; 21( Suppl 3 ): 69-75. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0212-16112006000600010&lng=es.
18. Seguridad del paciente [Internet]. Quién.int. [citado el 15 de junio de
2023]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-
safety
19. TEMA 4. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA [Internet]. Salusplay.com. [citado
el 15 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-
intensivos-uci/tema-4-monitorizacion-respiratoria/resumen
20. Saludcastillayleon.es. [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en:
https://www.saludcastillayleon.es/investigacion/es/banco-evidencias-cuidados/ano-
2013.ficheros/1204823-Evidencias%20en%20Oxigenoterapia%202013.pdf
21. Carlos PG. Diferencia entre alto flujo y bajo flujo en oxigenoterapia [Internet].
Enfermeria Evidente. 2019 [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en:
https://enfermeriaevidente.com/diferencia-entre-alto-flujo-y-bajo-flujo-en-
oxigenoterapia/
22. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LOS CONCENTRADORES DE OXÍGENO
[Internet]. Who.int. [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/251911/9789243509884-spa.pdf
23. Sanz AG, Vaquero YM, Bustos CV. Evidencias de los cuidados para NIC 3320
oxigenoterapia. Rev Cubana Enferm [Internet]. 2018 [citado el 15 de junio de
81
2023];34(3). Disponible en:
https://revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/2961/386
24. Masiá Alegre A. Importancia de la nutrición en Atención Primaria. Riesgo nutricional
y malnutrición. Semergen [Internet]. 2014 [citado el 15 de junio de 2023];40(7):411–
3. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-
articulo-importancia-nutricion-atencion-primaria-riesgo-S1138359314001002
25. Energía Proteínas Hidratos de carbono Lípidos Vitaminas Sales minerales Agua
[Internet]. Fao.org. [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en:
https://www.fao.org/3/am401s/am401s03.pdf
26. Dieta equilibrada [Internet]. Dietistas nutricionistas en Barcelona | Centro Júlia Farré.
2016 [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en:
https://www.centrojuliafarre.es/dietas/dieta-equilibrada/
27. Sanz DN. ¿Cómo saber si una prótesis dental está mal hecha? [Internet]. Sanz Clínica
Dental. 2023 [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en:
https://sanzclinicadental.es/como-saber-protesis-dental-mal-hecha/
28. La importancia de los buenos hábitos de higiene bucal en niños y adultos [Internet].
Blog - Valleywise Health. 2020 [citado el 15 de junio de 2023]. Disponible en:
https://blog.valleywisehealth.org/es/la-importancia-de-los-buenos-habitos-de-higiene-
bucal-en-ninos-y-adultos/
29. Cuidado dental en adultos [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 15 de junio de 2023].
Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001957.htm
30. Jaén EDJ-C. Cuidados y mantenimiento de las prótesis removibles - Prótesis
removibles. Espacio Dental Jaén - Clínica Dental Jaén [Internet]. [citado el 15 de junio
de 2023]; Disponible en: http://espaciodentaljaen.com/descubre-y-aprende/cuidados-y-
mantenimiento-de-las-protesis-removibles
31. Consejo Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de las Personas con Discapacidad.
La silla de ruedas permite tener mayor autonomía [Internet]. gob.mx. [citado el 16 de
junio de 2023]. Disponible en: https://www.gob.mx/conadis/articulos/la-silla-de-
ruedas-permite-tener-mayor-autonomia
32. Spain I. La importancia de tener una silla de ruedas cómoda [Internet]. Invacare. 2021
[citado el 16 de junio de 2023]. Disponible en:
https://passionatepeople.invacare.es/silla-de-ruedas-comoda/
82
33. Benedí J, Gómez de Río MÁ. Antitérmicos. Farm Prof (Internet) [Internet]. 2007
[citado el 16 de junio de 2023];21(3):50–8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-farmacia-profesional-3-articulo-antitermicos-13100393
34. ¿Por qué hidratarse cuando se tiene fiebre? [Internet]. Frutika. [citado el 16 de junio de
2023]. Disponible en: http://nosotros.frutikaonline.com/es/por-que-hidratarse-cuando-
se-tiene-fiebre/
35. Rodríguez R, Gómez Enríquez J. UTILIZACIÓN DE GUANTES POR EL
PERSONAL DE ENFERMERÍA [Internet]. Enfermeriadeurgencias.com. [citado el 16
de junio de 2023]. Disponible en:
http://congresovirtual.enfermeriadeurgencias.com/wp-content/uploads/
2016/11/214.pdf
36. Fernández Moreno I, Píriz Marabaján M. Antisepsia en la manipulación de las
conexiones de los accesos vasculares. Med Intensiva (Engl Ed) [Internet]. 2019 [citado
el 16 de junio de 2023];43 Suppl 1:44–7. Disponible en:
https://www.medintensiva.org/es-antisepsia-manipulacion-conexiones-accesos-
vasculares-articulo-S0210569118302547
37. Salud S. Alimentación sana y balanceada para una buena salud [Internet]. gob.mx.
https://www.gob.mx/salud/articulos/alimentacion-sana-y-balanceada-para-una-buena-
salud
38. Spain I. La importancia de tener una silla de ruedas cómoda [Internet]. Invacare. 2021
https://passionatepeople.invacare.es/silla-de-ruedas-comoda/
39. Chu RZ. Prevenir las caídas de pacientes hospitalizados: el papel central de la
enfermera. Nursing [Internet]. 2017 [citado el 16 de junio de 2023];34(6):20–5.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-nursing-20-articulo-prevenir-caidas-
pacientes-hospitalizados-el-S0212538217301796
ANEXOS:
83
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON

Producto acreditable curso Naturaleza del Cuidado Humanizado

Silva Nunton, Rosa Linda

Livaque Clavo, Brayan Esmir

Paredes Heredia, Katia Esnay

Gil Mendoza, Yosi Muriel

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACION DE ENFERMERIA…………...

1.1. Valoración de Cribado…...……………………………………………...

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería……………………………………..……

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería……………………………………....

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACION DEL

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCION……………………………………..

En el presente trabajo se ha descrito, a un paciente adulto mayor diagnosticado con

La profesión de enfermería es un elemento esencial del sistema en el cuidado de la

El proceso de enfermería tiene como fin que el educado alcance la competencia de

Nombre del paciente: P.M.C

Fecha de nacimiento: Edad: 78 Sexo: Masculino

Dirección: Juana Castro de Bulnes 302_Fereñafe

Servicio: Fecha de ingreso: 02/02/2023 Hora:13:30 pm

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro hospital ( ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( x ) Camilla ( ) Otros ( )

Peso: 45 kg Estatura: 1.65 m PA:160/80 FC: 128 x’ FR: 32 x’ T°: 39.1°C

Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros: ( )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

ACV isquémico hace 5 años, con secuela de hemiplejía derecha.

CIRUGÍA: SI ( ) NO ( x ) ESPECIFIQUE: FECHA:

DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO): Neumonía

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES

PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N

Reacción frente a enfermedades y muerte:

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N

Restricciones religiosas: SI ( ) NO( X )

Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO( X )

 RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

1.1.2 . Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Actualmente se encuentra hospitalizada, en su 3er día, despierto, orientado en tiempo, espacio

Medidas antropométricas: Peso: 45 kg Talla: 1.65 metros

Pupilas isocóricas, reflejo corneal presente, con apertura ocular completa

Signos meníngeos ausentes y sin alteraciones del proceso del pensamiento

Respiración irregular, a la auscultación se escuchan Crépitos 1/3 medio hemitórax izquierdo y

Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos normales, no se

No deambula, usa sillas de ruedas, pulsos periféricos normales

Duerme 8-10 horas diarias y se despierta descansado

Escala De Glasgow: Respuesta ocular espontánea, Respuesta Verbal orientada y conversando,

Riesgo alto de caída según la escala de Downton.

 Dieta hiperproteica, alto en fibras y LAV fraccionado en 5 tomas

 RX de tórax: presencia de condensación en lóbulo inferior izquierdo y medio

1.2. ANALISIS DE DATOS

La neumonía es una enfermedad grave, bastante común y afecta aproximadamente a una de

La teoría de enfermería que se va a aplicar es la de Virginia Henderson, que define a la

 1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR

PATRÓN III:  Orina

PATRÓN IV:  FR:32xmin’  Trabajo como

PATRÓN V: SUEÑO-  . Duerme 8-10 horas

PATRÓN IX:  Viudo

1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Tabla 2.. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

PATRON II: DOMINIO CLASE 2: ETIQUETA:

DOMINIO 2: CLASE 1: ETIQUETA