Balance del Cloro.

Dr. Luis del Carpio Orantes

Medicina Interna
Hospital General de Zona 71
Instituto Mexicano del Seguro Social.

Generalidades.

El cloro es el anión más abundante en el líquido extracelular, representa el 70% del contenido total de

iones negativos. Tiene la capacidad de entrar y salir de las células junto con el sodio y el potasio o

combinado con otros cationes mayores como el calcio, a través de los canales del cloro, los cuales

pueden ser transmembrana y otros intracelulares. Su carga negativa le permite asociarse habitualmente

al sodio y que así sea el corresponsable de mantener la osmolalidad sérica y el balance hídrico. Su

utilidad fisiológica también se establece en mantener el ambiente ácido gástrico mediante la secreción

en forma de ácido clorhídrico, la colaboración en el transporte de dióxido de carbono en los hematíes y

la formación del líquido cefalorraquídeo. Los niveles séricos normales de cloro se sitúan entre los 96 y

106 mEq/L, mientras que en el interior celular se halla en torno a los 4 mEq/L.

Los requerimientos diarios de cloro para un adulto son de 750 mg, proviniendo su aporte sobre todo de

los alimentos salados, frutas y vegetales, carnes procesadas y vegetales enlatados. El cloro ingerido es

absorbido casi totalmente en el intestino (aparece una escasa cantidad en las heces) y se elimina por el

sudor y sobre todo en el estómago como ácido clorhídrico. En promedio un cuerpo humano adulto

contiene 116 gramos de cloruro, que corresponde a 0.15% del peso corporal total. Sus niveles suelen

estar regulados por aquellos procesos que afectan al sodio, asociándose los cambios de uno a

modificaciones del otro. Así, la aldosterona puede aumentar la cloremia toda vez que en los túbulos

renales induce la reabsorción activa de sodio y pasiva de cloro, que acompaña al sodio. De igual forma,

el balance ácido-base influye en los niveles de sodio de forma que el cloro es reabsorbido y excretado

en proporción inversa al bicarbonato: si existe hipocloremia, los riñones retienen bicarbonato para
mantener el pH sérico y producen consecuentemente una alcalosis metabólica. En sentido contrario, la

hipercloremia conduciría a una acidosis metabólica merced a la eliminación renal de bicarbonato.1,2

Metabolismo del Cloro.

El cloro es absorbido en forma de cloruro en todo el trayecto intestinal, variando la ingesta de 7.8 a

11.9g/dia en hombres y 5.8 a 7.8g/dia en mujeres provenientes de la sal de mesa (NaCl). Una vez

absorbido, los iones cloruro se secretan en el jugo gástrico en forma de ácido clorhídrico (Hcl), a través

de diversas vías de transpote de iones apicales y basolaterales de las celulas epiteliales gastricas,

auxiliado por la enzima H+/K+ ATPasa, dicho proceso ayuda a la digestión proteica y absorcion de

diversos nutrientes, asi como a evitar la proliferación bacteriana y fungica del tracto gastrointestinal.

Actualmente, tres canales han sido identificados a través de los cuales se puede secretar Cl- en la luz

intestinal, creando así el gradiente osmótico de conducción para la secreción de fluidos, a saber: el

regulador de la conductancia de la fibrosis quística (CFTR); canales de calcio activados por calcio

(CaCC); y canales de cloruro de tipo 2 (ClC -2). El papel definido de estos canales aún no se ha

dilucidado completamente.

El cloruro es principalmente excretado por los riñones. Un promedio de 19,440 mmol se filtra a través

de los riñones todos los días, de los cuales el 99.1% es reabsorbido, dejando solo 180 mmol excretados

por día. El túbulo proximal renal es responsable de la mayor parte de la reabsorción renal de sodio,

cloro y bicarbonato. La reabsorción se verifica por los canales de cloro y sus transportadores. La

cantidad de cloruro excretado en la orina está relacionada en parte con la cantidad consumida por la

dieta, la infusión de soluciones salinas o la cantidad requerida por el cuerpo. Los canales de cloruro se

expresan a lo largo de todas la nefronas de los mamíferos, participan en el transporte de cloruro

transepitelial, regulación del volumen celular y acidificación de vesículas intracelulares. La reabsorción

en el tubulo proximal es del 60%, otro 15% se verifica en el asa de Henle, principalmente en el asa

ascendente gruesa, a través de cotransportadores Na+/K+/2 Cl, que promueve la entrada de cloruro al
interior celular. Finalmente en el túbulo contorneado distal se reabsorbe en promedio 5% del cloruro

excretado vía renal, a través de transportadores apicales Na+/Cl-; basolateralmente existen otros

transportadores de Cl+/HCO3+ denominados AE1, que tienen un papel clave en la transferencia normal

de CO2. A nivel de la nefrona distal, la aldosterona interviene en la reabsorción de Na y Cl y la

secreción de K e H+. La deficiencia, resistencia o inhibición de la aldosterona, puede condicionar

acidosis hipercalémica o hiperclorémica, situación que se conoce como acidosis tubular renal IV.

Tambien puede estar asociado un hipoaldosteronismo hiporeninémico.

La excreción de cloruro es un mecanismo importante en la adaptación renal a la acidosis metabólica y

las alteraciones ácido-base respiratorias crónicas. En la acidosis metabólica, los riñones aumentan la

excreción del ácido neto, principalmente por excreción de cloruro de amonio (NH4Cl), alcanzando un

máximo después de 3 a 5 días. El aumento en la excreción de iones cloruro sin un aumento asociado en

la excreción de iones de sodio aumenta la diferencia de iones fuertes (DIF) y devuelve [HCO3-] y el

pH hacia la normalidad.

La diferencia de iones fuertes, forma parte de la Teoría de Stewart, que aunado a la pCO2 y los ácidos

débiles, son las 3 variables independientes que controlan las modificaciones del potencial de

hidrogeniones (pH), actualmente tomando auge con objetivo de evitar alteraciones ácido-base que

finalmente empeoran el pronóstico de un paciente críticamente enfermo.1,2,3

Hipocloremia.

Se define como hipocloremia la concentración sérica de cloro inferior a 96 mEq/L. Generalmente, la

causa más frecuente es la pérdida de cloro, bien a través del sudor, el tracto gastrointestinal o el riñón,

si bien puede ser causada por un ingesta deficiente de cloro, como en los casos de administración de

soluciones intravenosas carentes de cloro (solución glucosada, por ejemplo) en pacientes en dieta oral

absoluta y en personas con dietas bajas en sal. Las pérdidas digestivas de cloro ocurren en los casos de

vómitos repetidos, diarreas, cirugía gástrica, aspiración continua de contenido gástrico, ileostomía y
fístulas. Las pérdidas renales suceden en los casos de tratamiento con diuréticos, sobre todo los

tiacídicos, y todas aquellas nefropatías pierde-sal. Las situaciones de alcalosis metabólica, déficit de

sodio y potasio, así como las alteraciones hidroelectrolíticas en los casos de cetoacidosis diabética y la

insuficiencia suprarrenal.

Los síntomas de la hipocloremia incluyen la irritabilidad, agitación, hiperactividad de los reflejos,

tetania, hipertonicidad y calambres, mareos, arritmias cardíacas, bradipnea, coma y parada respiratoria.

En la analítica generalmente encontraremos, junto a la hipocloremia (Cl <96 mEq/L), hiponatreamia

(Na <135 mEq/L) y alcalosis metabólica (pH >7.45 y bicarbonato >26 mEq/L).

El tratamiento de la hipocloremia se basa en el tratamiento de la causa de la misma así como el

reemplazamiento del cloro tanto oral (con una infusión salina) o intravenoso, mediante solución salina

normal (suero fisiológico 0.9%). Además, se deberán corregir las alteraciones iónicas asociadas como

la hiponatremia, la hipopotasemia y, en su caso, la alcalosis. Solo en los casos rebeldes al tratamiento

con suero fisiológico se puede plantear tratar con cloruro amónico.2

Hipercloremia.

Se denomina así el exceso de cloro en el líquido extracelular (Cl >106 mEq/L). Suele asociarse a

hipernatremia y a acidosis metabólica (dado que las concentraciones de cloro y bicarbonato suelen estar

relacionadas de forma inversamente proporcional).

Entre las causas de hipercloremia se encuentran el aumento de la ingesta o la absorción intestinal de

cloro, la acidosis y/o la retención de cloro por los riñones. El aumento de la ingesta dietética de cloro

(generalmente en forma de cloruro sódico) suele conllevar un aumento desproporcionado de la

cloremia dado que además se favorece la pérdida de agua, lo que eleva la hipercloremia aún más. La

absorción de cloro se suele producir en pacientes con derivaciones urétero-intestinales, que favorece la

pérdida de bicarbonato en las heces y la absorción de cloro. Finalmente, las situaciones que producen

acidosis metabólica con anion-gap normal conllevan una hipercloremia (acidosis tubulares renales,
insuficiencia renal, intoxicación por salicilatos e hiperaldosteronismo) así como la hipernatremia.

Diversos fármacos pueden inducir hipercloremia como la ingestión directa de cloruro amónico, las

resinas de intercambio iónico (que producen un intercambio en el intestino de potasio por cloro) así

como los fármacos inhibidores de la anhidrasa carbónica (que impiden la eliminación renal de cloro).

La reanimación hidrica del paciente criticamente enfermo con solución salina a grandes volumenes es

una de las principales causas que generan hipercloremia y subsecuentemente acidosis metabólica

hiperclorémica secundaria, siendo vistas en pacientes con sepsis, politraumatizados, quemados, con

complicaciones metabólicas agudas como cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglucémico,

donde la guía menciona infundir 1 a 2 litros en las primeras horas de reanimación hídrica, lo cual es

cuestionable actualmente.

La sintomatología de la hipercloremia son fundamentalmente los de la acidosis metabólica como la

taquipnea, letargo, astenia, respiración de Kussmaul, arritmias, coma. En ocasiones se asocian edemas,

hipertensión y otros signos de hipervolemia.

En la analítica encontraremos, además de la hipercloremia (Cl >106 mEq/L), una hipernatremia (Na

>145 mEq/L) y una acidosis metabólica (pH<7.35 y Bicarbonato <22 mEq/L) con anion gap normal (8-

14 mEq/L).

El tratamiento de la hipercloremia incluye la corrección de la causa así como aquellas medidas

encaminadas a restablecer el balance ácido-básico y electrolítico. Se restringirá la ingesta de cloro y

sodio, se administrará agua por vía oral. Se puede corregir la acidosis metabólica mediante la

administración de Ringer lactato que conducirá a su transformación hepática en bicarbonato. En los

casos de hipercloremia severa, la administración de bicarbonato sódico IV aumentará directamente la

concentración de bicarbonato sérico, lo que facilita además la excreción renal de cloro.2

Discloremias en Cuidados Críticos.

Las anomalías del cloro relacionadas a las unidades de cuidados críticos han recibido especial atención,

tanto si se asocian a hipocloremia como a hipercloremia y se han englobado bajo el nombre genérico de

discloremias. Se reconoce a la hipocloremia como causa frecuente de alcalosis metabólica por

incremento de los ácidos fuertes y a la hipercloremia como causal de acidosis metabólica por

disminución de dichos ácidos. Se ha demostrado que las alteraciones relacionadas al cloro tienen una

prevalencia del 25.4% en unidades de cuidados críticos, correspondiendo el 8.8% a alteraciones

relacionadas a hipocloremia y el 16.6% a hipercloremia.4

Actualmente se ha demostrado que la hipocloremia actúa como factor pronóstico de mortalidad, y esta

se relaciona con la incidencia de hipocloremia en las unidades de cuidados intensivos, reportándose

incidencias que van desde 8% al 14.3% en pacientes críticos. Se reconoce a la hipocloremia como

signo de mal pronóstico y de gravedad en pacientes críticamente enfermos.5

Un estudio reciente demostró una alta incidencia de hipocloremia antes de ingreso a la unidad de

cuidados críticos, del 37%, y establecieron como punto de corte la cifra de 94 mmol/L o menos, que a

su vez fue un factor de riesgo independiente para desarrollar lesión renal aguda. De igual forma

evidenciaron que los pacientes con hiponatremia tuvieron mas días de estancia en la UCI y en

hospitalización. Otros autores han puesto de manifiesto que estos pacientes, tuvieron mayor

requerimiento de ventilación no invasiva cuando se asoció a enfermedad pulmonar obstructiva crónica

exacerbada.6,7

La evidencia anterior es relacionada a la hipocloremia, que al igual que la hipercloremia tiene

relevancia en los pacientes críticos en diversas esferas incluida la mortalidad. La hipercloremia traduce

mayor preocupación ya que como se comentó las alteraciones asociadas tienen mayor incidencia que

las propias de la hipocloremia, pero ambas merecen especial atención y cuidados para una mejor

resolución de los pacientes críticamente enfermos.

Toxicidad del Cloro.

Durante la reanimación hídrica de los pacientes en condición crítica diversa, la solución cristaloide más

usada es la solución salina (NaCl) 0.9%, sin embargo su uso se ha asociado a generar acidosis

metabólica hiperclorémica, lo cual a su vez incrementa la incidencia de lesión renal aguda y

comorbilidades postoperatorias en pacientes críticos quirúrgicos.

La solución salina 0.9% se considera una solución no balanceada, ya que su concentración de cloro es

de 154mEq/L, lo cual es 50% más elevado que la concentración plasmática (96-106 mEq/L) y con una

diferencia de iones fuertes baja, que es la que favorece la acidemia metabólica asociada a la

hipercloremia, condicionando a su vez diferencia de iones fuertes disminuidos en plasma.

Dado lo anterior se ha iniciado una seria de investigaciones con objeto de determinar la lesión orgánica

inducida por sobrecarga de cloro, tomando en cuenta investigaciones y modelos murinos y

posteriormente modelos en humanos.8,9

Modelos de estudios murinos.

Estudios en perros con riñones denervados han puesto de manifiesto que una carga de cloruro

intrarrenal condiciona vasoconstricción y subsecuentemente caída del filtrado glomerular.10

De igual forma se ha visto que el bloqueo que ejerce el sodio sobre la renina es dependiente de la

concentración de carga intrarrenal de cloro. En un estudio murino, se demostró que la carga de cloro

infundido, aumenta la respuesta vascular renal a la angiotensina II.11

Estudios murinos hemorrágicos experimentales, han puesto de manifiesto que el empleo de solución

salina 0.9% vs Ringer lactato, se asocia con mayor incidencia de coagulopatías diversas y con

requerimientos de transfusión sanguínea, con el uso de la primera solución.12,13

De manera similar, empleando tromboelastografía, se han demostrado alteraciones en la función

plaquetaria.14
Estudios en ratas sépticas, han demostrado que la presencia de acidosis metabólica hiperclorémica

actúa como un estado proinflamatorio, asi como modula la perfusión esplácnica, disminuyéndola y

condicionando asi sufrimiento renal agregado.15,16,17,18

Estudios en pacientes en condición crítica.

Diversos estudios observacionales han objetivado la presencia de acidosis metabólica hiperclorémica

con el empleo de solución salina 0.9%, siendo la incidencia de dicha alteración del equilibrio ácido-

base del 32% en pacientes quirúrgicos y de 58% en pacientes críticamente enfermos por una condición

médica.19,20,21,22

A la inversa, estudios prospectivos, demostraron que la restricción de cloro, empleando soluciones

balanceadas, redujo la incidencia de hipercloremia de 6.2% a 2.3%, asimismo se redujo la incidencia de

acidosis hiperclorémica de 6% a 4.9%, de esta forma ha quedado demostrada que la utilización de

soluciones balanceadas es benéfica en diversas situaciones patológicas (lesión cerebral aguda,

politraumatismo, cetoacidosis diabética, entre otros).23,24

Lesión renal aguda.

Se ha demostrado que la carga de cloruro tras reanimación hídrica con solución salina 0.9% ha

favorecido la presencia de lesión renal aguda. En un estudio con voluntarios sanos, la administración de

2000 ml de solución salina condiciona disminución en el flujo arterial renal y disminución de la

perfusión cortical.25

En un estudio prospectivo que incluyo 1,533 pacientes críticamente enfermos, la restricción en el uso

de la solución salina 0.9% se asoció a una disminución en la incidencia de lesión renal aguda y una

disminución en la necesidad de terapia de reemplazo renal.26

Otro estudio observacional retrospectivo que comparó el uso de solución salina 0.9% con soluciones

balanceadas (PlasmaLyte) en 500,000 registros de pacientes quirúrgicos, el empleo de la solución salina

se asoció con un incremento en la incidencia de lesión renal aguda grave y requerimientos de terapia de

reemplazo renal.27,28

Coagulopatía y discrasias sanguíneas.

Estudios en pacientes quirúrgicos por cirugía abdominal mayor y por cirugía de aneurisma de aorta

abdominal, que han sido reanimados con solución salina 0.9%, han presentado mayor tasa de

coagulopatías, ameritando mayor requerimiento trasfusional.27,29

Alteraciones gastrointestinales.

En pacientes quirúrgicos ancianos, la administración de parches de solución salina a la mucosa gástrica

ha condicionado un incremento significativo de nauseas y vomito, asi como alteraciones demostradas

por tonometría y pHmetria gástrica. Otro estudio demostró que la administración de solución salina a

voluntarios sanos, en comparación con Ringer lactato, condicionó mayor indice de molestias

gastrointestinales, probablemente asociadas a alteraciones en el flujo esplácnico.9

Efecto sobre la inflamación.

En un estudio clínico, se demostró que el empleo de soluciones balanceadas inducen un estado

antiinflamatorio, por un incremento en citocinas antiinflamatorias y una disminución en la expresión de

metaloproteinasas de matriz extendida. El empleo de soluciones salinas 0.9%, al contrario, ha

favorecido un efecto proinflamatorio que favorecería estado comórbidos como sepsis.14,18,28,30

Impacto en la mortalidad.

En este rubro existen datos contradictorios, algunos estudios han puesto de manifiesto que el uso de la

solución salina 0.9% incrementa la tasa de mortalidad que empleando soluciones balanceadas (5.6% y

2.9% respectivamente), sin embargo otros estudios no encontraron tal incremento, pero si un impacto
en la incidencia de lesión renal aguda, coagulopatías, acidosis metabólica hiperclorémica, volumen de

transfusión sanguínea y días de ventilación mecánica, que finalmente llevan a un incremento en el

indice de mortalidad del paciente críticamente enfermo. Un estudio retrospectivo sobre mortalidad en

pacientes sépticos, empleando soluciones salinas 0.9% y soluciones balanceadas, menciona reducción

de la mortalidad, 22.8% a 19.6% respectivamente.26,2719,31,32

Otro estudio demostró, en dos grupos de pacientes, uno empleando solución salina 0.9% y otro

solución no salina, no haber diferencias en el puntaje APACHE con 14 puntos en promedio y una

mortalidad hospitalaria que no fue mayor del 9% para ambos grupos de pacientes.33

Se han criticado los diversos estudios en cuanto a planeación y metodología, medición de las cifras de

cloro (que algunos han omitido), por lo que en este punto, se necesitan más estudios para confirmar el

impacto real sobre la mortalidad de los aportes elevados de cloruro. 34

Conclusión.

El balance del cloro es un elemento importante en todo paciente crítico ya que, como se discutió, su

imbalance traducido en discloremias, ya se hipocloremia o hipercloremia, conlleva en fenómenos

deletéreos para dichos pacientes.

La hipocloremia de menor incidencia en pacientes críticos comparada con la hipercloremia, pero no

menos importante que esta última, también esta relacionada con la mortalidad y morbilidad del

paciente críticamente enfermo, por lo que no debe pasar desapercibida como elemento predictivo y de

actuación en la unidad de cuidados intensivos.

Respecto de la hipercloremia, dada la evidencia actual, la recomendación es mantener un balance

iónico, tomando en cuenta el modelo de Stewart y comenzar a implementar soluciones apegadas al

status fisiológico, del cual la solución salina 0.9% tan socorrida, dista de tener tales características, por

lo que debemos iniciar el empleo de soluciones balanceadas que no alteren la fisiología, ya que como

se demostró la solución salina condiciona imbalance del cloro, aumentando sus concentraciones en un
50% aproximadamente lo cual puede favorecer hipercloremias, que a su vez determinen otros procesos

tales como acidosis metabólica hiperclorémica, alteraciones neuronales a nivel de la sinapsis,

favoreciendo alteraciones neurológicas y psiquiátricas, asimismo alteraciones en las secreciones de la

vía aérea, alteraciones intestinales y pancreáticas, alteraciones en músculo estriado y cardíaco (todo

esto por alteración de los diversos canales de cloro), alteraciones en la inmunidad (inducción de

neutrófilos, formación de fagosomas y aumento en la respuesta humoral del huésped) y coagulación,

que finalmente empeoran el pronóstico de un paciente críticamente enfermo. Actualmente se

recomienda emplear algunos indices, como el indice Sodio/Cloro y diferencia Sodio/cloro como

predictores de mortalidad en pacientes críticos, pudiendo orientar el empleo de una solución u otra. De

igual forma el calculo de la diferencia de iones fuertes (DIF) puede discernir entre pacientes con peor

pronóstico, y en los cuales se pueden favorecer de emplear soluciones balanceadas, recomendándose

emplear aquellas soluciones cristaloides normotónicas con una DIF de 24 mEq/L en promedio.
35,36,37,38,39
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