Homeostasis del calcio, fósforo y magnesio

Numerosos procesos biológicos son dependientes de la existencia de adecuadas concentraciones

intracelulares y extracelulares

de calcio, fósforo y magnesio. El organismo mantiene los niveles séricos de estos minerales dentro
de unos límites estrechos y estables por un estricto balance entre la entrada y la salida de estos
elementos al líquido extracelular. En la conservación

de esta homeostasis están implicados principalmente tres órganos: intestino, hueso y riñón. Las
denominadas hormonas calciotrópicas, parathormona, calcitonina y los metabolitos de la vitamina D
regulan estos procesos.

Homeostasis del calcio

El calcio es el catión divalente más abundante en el organismo y representa un 2% del peso

corporal, aproximadamente unos 1.000 g. Se distribuye en varios compartimentos, entre los que
existen constantes flujos de intercambio sometidos a complejos mecanismos de regulación. En el
compartimento óseo se encuentra más del 98% del calcio corporal, del cual aproximadamente un
1% es intercambiable de forma libre con el líquido extracelular. La importancia biológica del calcio
debe considerarse bajo dos aspectos: las sales cálcicas proporcionan la integridad estructural del
esqueleto, siendo el principal componente mineral del hueso; por otra parte, el ión calcioposee
también una función crítica en procesos bioquímicos, como son la excitabilidad neuromuscular,
procesos de coagulación sanguínea, permeabilidad de membra-na y desencadenamiento de la
reacción enzimática1-4.

El calcio sérico se encuentra en tres formas diferentes: en forma iónica o libre, que corresponde al
50%; el unido a proteínas, aproximadamente un 40%, y finalmente, un 10% forma complejos con
aniones como el bicarbonato, citrato, fosfato y lactato (valores de referencia en la tabla 1). El calcio
iónico y el unido a aniones constituyen la fracción ultrafiltrable, siendo la fracción iónica la única que
tiene acción bio1ógica y, por tanto, la que está sometida a control hormonal. Aproximadamente el
90% del calcio unido a proteína lo hace a la albúmina, mediante una unión pH dependiente. Las
alteraciones que disminuyen los valores de la albúmina sérica disminuirán el calcio sérico total, pero
tendrán un efecto menor sobre la concentración de calcio ionizado. En general, cada g/dl de
albúmina se une aproximadamente a 0,2 mmol/l (0,8 mg/dl) de calcio de modo que para corregir
una hipoalbuminemia es preciso añadir 0,2 mmol/l a la concentración de calcio total por cada g/dl
de disminución de la concentración de albúmina a partir de los valores normales de 4,0 g/dl1,3.

La unión del calcio a la albúmina también está afectada por el pH del líquido extracelular. La
acidemia disminuirá la unión a las proteínas y aumentará el calcio ionizado. Por cada disminución
de 0,1 del pH ionizado el calcio aumenta aproximadamente 0,05 mmol/l3.

La regulación exacta del calcio sérico está controlada por el propio calcio a través de un receptor de
calcio descrito por primera vez en 19935, y por diversas hormonas, las más importantes de las
cuales son la parathormona (PTH) y la 1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25(OH)2D3). El mantenimiento
de una homeostasis adecuada del calcio, y por tanto de la calcemia, es un proceso complejo y
dinámico que implica la absorción y excreción de calcio en el intestino, la filtración y reabsorción en
el riñón y su almacenamiento y movilización en el esqueleto.

Absorción intestinal

La mayor parte del calcio dietético proviene de la ingesta de leche y derivados lácteos. La fruta,
hortalizas y cereales proporcionan el resto. La carne y pescado proporcionan una cantidad mucho
menor6 (tabla 2). El contenido cálcico de una dieta normal de un adulto es de unos 1.000 mg/día
(fig. 1), absorbiendo sólo el 30%, con un pico de absorción a las dos horas, por lo que se observan
ligeras modificaciones de la calcemia tras una ingestión con elevado contenido de calcio2, 7.

Más que la cantidad de calcio aportada por la dieta tiene importancia la fracción neta absorbida en
el intestino, la cual varía en condiciones fisiológicas (adaptación al aporte de calcio en la dieta,
edad, embarazo y lactancia). En condiciones normales, con una ingestión cálcica de 1.000 mg, la
verdadera absorción sería de unos 300 mg y el calcio fecal endógeno de 125 mg, con lo cual la
absorción neta de calcio sería tan sólo de unos 175 mg/día, similar a la excreción urinaria de calcio
en un individuo, alcanzándose así un balance metabó1ico de calcio equilibrado. El calcio se
absorbe en el tubo digestivo por dos mecanismos: un transporte activo saturable dependiente de la
vitamina D, que predomina cuando la ingestión cálcica es baja, y un transporte difusible no
saturable que predomina cuando la ingestión cálcica es elevada2, 4, 7.
El transporte activo del calcio es predominantemente en el duodeno, y está favorecido por el menor
pH del jugo intestinal y una mayor densidad de receptores de 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol).
Sin embargo, las zonas donde se produce mayor absorción del calcio dietético son, por su longitud
y por el largo tiempo de permanencia de los alimentos, el yeyuno y el íleon. En condiciones
basales, el yeyuno absorbe más cantidad de calcio por unidad de superficie que el íleon7.

El principal regulador de la absorción intestinal del calcio es el calcitriol8, 9. El contenido de fósforo

de la dieta tiene un efecto importante en la absorción de calcio: una ingestión elevada de aquél
disminuye la absorción cálcica. Sin embargo, la deficiencia de fosfato incrementa la absorción de
calcio. Estas modificaciones en la absorción parecen estar mediadas por modificaciones en la
síntesis de calcitriol y por la formación de complejos insolubles que dificultan la absorción. La
hormona de crecimiento, los estrógenos, la PTH, la calcitonina y la furosemida también incrementan
la absorción de calcio, mientras que lo disminuyen los glucocorticoides, la hormona tiroidea y las
tiacidas4, 7, 10.

Metabolismo óseo

Como antes se indicó, el hueso constituye la reserva de calcio del organismo; sin embargo, la
regulación del intercambio del calcio entre el plasma y el hueso no se conoce exactamente. En los
adultos, aproximadamente un 5% del hueso cortical y un 30% del trabecular son reemplazados en
un año4.

Los osteoblastos son las células responsables de la formación ósea, sintetizan numerosas
proteínas óseas que se sitúan a su alrededor y constituyen el osteoide o tejido óseo sin mineralizar.
El osteoblasto se transforma en osteocito, la célula ósea madura y se mineraliza. Los osteoclastos
derivan del sistema monocito macrofágico e intervienen en los procesos de resorción ósea. El
contenido mineral óseo se hace utilizable mediante dos mecanismos: la osteólisis osteocítica y la
resorción osteoclástica. El primer proceso se produce por movilización del contenido mineral, pero
sin destrucción del hueso, y en el segundo intervienen los osteoclastos y se produce una
destrucción del tejido óseo2.

Aunque ambos procesos son importantes en la homeostasis mineral, la exacta proporción en la

participación de ambos procesos no se conoce; probablemente su importancia difiera según el
grado y la duración de los estímulos sobre el hueso. La acción de las hormonas calciotrópicas a
nivel óseo es compleja y no se ha dilucidado por completo la secuencia de estas acciones. Así,
aunque la PTH produce aumento de la resorción ósea, sólo parece tener receptores a nivel de los
osteoblastos10, 11; el calcitriol, que también presenta receptores a nivel de osteoblastos, favorece
la diferenciación de los osteoclastos a partir de sus precursores, y la calcitonina tiene una acción
inhibitoria sobre los osteoclastos2, 4.

Metabolismo renal

La vía más importante en la eliminación del calcio en el organismo es la renal. Otras vías de
eliminación, como el calcio fecal endógeno y el sudor, tienen menor importancia. El riñón regula la
excreción de calcio por tres mecanismos: filtración glomerular, reabsorción en el túbulo proximal y
reabsorción en el túbulo distal. El calcio filtrado por el glomérulo es aproximadamente un 50% del
calcio sérico, ya que el resto está unido a proteínas. Este calcio ultrafiltrable varía por
modificaciones del pH y de la concentración de proteínas. Se calcula que se filtran unos l0 g/24 h
de calcio por el glomérulo y que se excretan sólo unos 175 mg de éste (fig. 1). Se reabsorbe
aproximadamente el 98% del calcio filtrado, del cual un 70% se reabsorbe en la nefrona proximal,
un 20% en el asa de Henle y un 10% en el túbulo distal y colector. Dicha reabsorción parece estar
asociada con la de sodio, y los factores que influyen en la resorción de sodio, como la infusión
salina o 1os diuréticos, también lo hacen en el calcio, aunque en diferente medida2, 6.

La reabsorción tubular de calcio está regulada principalmente por la actividad de la PTH, que la
incrementa en el túbulo distal12, y está en parte ligada a la reabsorción tubular de sodio e
inversamente relacionada con el aporte proteico. Un aporte elevado de sodio y proteínas puede
incrementar la pérdida obligatoria de calcio en la orina y puede agravar estados carenciales de
calcio7.

Homeostasis del fósforo

El contenido de fósforo (P) del organismo es de unos 700 g, de los cuales el 85% se encuentra en
el tejido óseo, principalmente en forma de cristales de hidroxiapatita. El 15% restante se distribuye
en el líquido extracelular y en los tejidos blandos como compuesto inorgánico o formando parte de
macromoléculas como fosfolípidos o fosfoproteínas. Los compuestos del fósforo están implicados
en importantes procesos bioquímicos celulares, como la generación y transferencia de energía1,
13.

El fósforo circula en sangre, como en el caso del calcio, en tres formas diferentes: ionizado, unido a
proteínas y formando complejos. La fracción unida a proteínas es pequeña (10%),
aproximadamente e1 35% se encuentra en forma de complejos con sodio, calcio y magnesio, por lo
que el 90% del fósforo inorgánico en suero es ultrafiltrable1.

La concentración de fósforo sérico está menos estrechamente regulada que la del calcio, y sufre
importantes variaciones con la edad, dieta, pH y por la acción de diferentes hormonas. El fósforo
plasmático normal, habitualmente expresado como fosfato, varía entre 0,89 y 1,44 mmol/l (2,8-4,5
mg/dl). Las concentraciones son superiores en los niños y disminuye a valores propios del adulto en
fases tardías de la adolescencia4, 13.

Absorción intestinal

La dieta promedio aporta 800-2.000 mg de fósforo diariamente (la principal fuente de fósforo son la
leche y derivados). Aproximadamente un 65% será absorbido en el intestino, principalmente a
través del transporte pasivo, pero también hay un transporte activo estimulado por la 1,25-
dihidroxivitamina D3 (fig. 2). Esta absorción presenta dos diferencias importantes con respecto a la
del calcio: a) la absorción neta es tres veces mayor en el caso del fósforo que en el calcio, y b) que
el proceso no saturable de absorción es el más importante en el caso del fósforo7.

La eficacia de la absorción de fósforo, junto con la amplia difusión de este elemento en los
alimentos, hace que sean más raras las deficiencias de fósforo por una ingestión inadecuada. La
absorción de fósforo se produce en el intestino delgado y, como en el caso del calcio, es el yeyuno
el lugar de mayor absorción de fósforo tanto basal como tras estímulo con la 1,25 dihidroxivitamina
D37, 9.
 Metabolismo renal

El manejo renal del fósforo se lleva a cabo por dos mecanismos: filtración glomerular y reabsorción
tubular. El fósforo es filtrado libremente en el glomérulo. Normalmente en la nefrona se produce una
reabsorción que corresponde a más del 80% de la carga filtrada: dicha reabsorción se produce,
principalmente, en el túbulo proximal, siendo este transporte dependiente del pH y de las
concentraciones de sodio (Na). El cotransporte Na-P es regulado principalmente por el aporte de
fósforo y la PTH, de tal manera que la restricción de fósforo aumenta la reabsorción y su aporte la
disminuye12, 13.

La capacidad de reabsorción de fósforo por el túbulo renal es saturable y por ello, cuando se
alcanza la máxima capacidad de transporte, todo el exceso de fósforo filtrado es excretado en la
orina. Este punto se define como el transporte máximo de fosfatos (TmP) y es uno de los
mecanismos por los que el riñón consigue una regulación del fósforo sérico. Cuando la
concentración sérica del fósforo está por debajo del TmP casi todo el fósforo es reabsorbido y se
excreta poco por la orina: por el contrario, cuando el fósforo sérico aumenta por encima del TmP,
éste escapa de la reabsorción tubular y es excretado por la orina en su mayoría4, 12.

La PTH induce fosfaturia a través de una inhibición del cotransporte Na-P. Este efecto lo ejerce
principalmente en el túbulo proximal al fijarse la hormona a receptores específicos de la membrana
basolateral14. Aunque otras hormonas, como la calcitonina y el calcitriol, también tienen un efecto
en la reabsorción del fósforo, es de menor importancia8.

Homeostasis del magnesio

El magnesio es el cuarto catión más importante, tras el sodio, el potasio y el calcio. Un adulto
normal contiene 22,66 g de magnesio, del cual el 50%-60% se encuentra en el hueso. El magnesio
extracelular supone sólo alrededor del 1% del magnesio corporal total. La concentración sérica
normal de magnesio varía entre 0,75 y 0,95 mmol/l (1,7-2,2 mg/dl; 1,5-1,9 mEq/l)13.

El magnesio es esencial para el funcionamiento de importantes enzimas, teniendo además un papel

fundamental en la estabilización de las membranas, conducción nerviosa, transporte de iones y
actividad de los canales de calcio. No obstante, el control del metabolismo del magnesio se
encuentra menos regulado hormonalmente que el del calcio o el fósforo. El contenido de magnesio
corporal total depende principalmente de la absorción gastrointestinal y la excreción renal1, 2, 15.

Absorción intestinal

El magnesio es un elemento que se encuentra en gran variedad de alimentos. La dieta normal

contiene unos 300 mg de magnesio, de los cuales se absorben aproximadamente un 30% (fig. 3).
La absorción intestinal de magnesio es inversamente proporcional a la cantidad ingerida de éste.
Esta absorción tiene lugar principalmente en el intestino delgado, a través de un sistema de
transporte saturable y difusión pasiva. Existen varios factores que pueden modificar la absorción de
magnesio: la disminuye el alcohol, fosfatos y la ingestión de alimentos con alto contenido en agua y
proteínas. No se conoce una importante regulación hormonal en la absorción intestinal de
magnesio, aunque hay evidencia de que el calcitriol puede afectarla8, 13. En contraste con el
calcio, la absorción de magnesio en situaciones basales es mayor en íleon que en yeyuno7.

Metabolismo renal

El riñón es el principal órgano implicado en la regulación del magnesio. La carga filtrada de

magnesio es aproximadamente de 2.000-2.400 mg/día, es decir, el 10% de los depósitos de este
catión en el organismo, excretándose tan sólo un 3%-4% del magnesio filtrado, por lo que el manejo
renal parece ser un proceso de filtración-reabsorción. Entre el 25% y el 30% del magnesio filtrado
se reabsorbe en el túbulo proximal, dependiendo en parte de la reabsorción de sodio y calcio, y
modificándose en forma paralela a ésta en respuesta a la variación del volumen extracelular. En la
rama descendente del asa de Henle se reabsorbe del 60% al 65% del magnesio filtrado, y es a este
nivel la zona más sensible para la actuación de los diversos factores moduladores de su manejo
renal. El 5% restante se reabsorbe en porciones más distales de la nefrona12, 13.

Múltiples factores (hormona paratiroidea, calcitonina, glucagón y vasopresina y la restricción de

magnesio, los cambios ácido-base y la depleción de potasio) influyen en la reabsorción tanto en el
asa de Henle como en el túbulo distal. Sin embargo, el principal regulador de la reabsorción es el
propio magnesio plasmático. De esta forma, la hipermagnesemia inhibe el transporte a nivel del
asa, mientras que la hipomagnesemia estimula el transporte tanto si existe depleción de magnesio
como si no la hay15.