HOMEOSTASIS DEL CLORO, DESEQUILIBRIOS E IMPORTANCIA EN EQUILIBRIO ACIDO-BASE

APARICIO MORA RUBEN ISIDRO

RESIDENTE DE TERCER AO MEDICINA DE URGENCIAS IMSS HGZ50 S.L.P

LEON GUANAJUATO, SEPTIEMBRE 12, 2013

Liquido intracelular

Liquido corporal total Potasio 140 a 150 mEq. 3 a 4% extracelular 60% del peso (50% Mujeres) Cloro 2-5 meq. Regulacin Liquido intracelular 60% Magnesio de lquidos Sodio bajo Liquido extracelular 40% Fosfato orgnico Liquido intersticial 75% Protenas

Agua plasmtica 25%

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Liquido extracelular
20% del peso corporal

Na+ Cl- y H2CO3-

Catin principal Aniones principales

Composicin inica del plasma y del lquido instersticial se derivan de las protenas

Concentracin de electrolitos en los diferentes compartimentos

Intracelular
Na+ K+ Cl10 150 5

Vascular
142 4 103

Intersticial
144 4 114

* Unidad en mEq/dl

CLORO
El cloro es distribuido de amanera amplia a travs del cuerpo como el principal REQUERIMIENTOS DIARIOS ALIMENTICIOS DE CLORO anin del lquido extracelular,
El consumo estimado de cloro, esta determinado por la edad y son los siguientes:

Un adulto de 70 kilos tiene cerca de 2300 mEq 6-11 meses . 300 mg.de cloro (81.7 g) lo que representa 3.3 mEq/Kg (117.mg/Kg.) 1 ao .. 350 mg.
0-5 meses 180 mg. 2-5 aos .. 500 mg. 6-9 aos.. 600mg. 10-18 aos 750 mg. > 18 aos .. 750 mg

CLORO
Fuentes
La mayor parte de la racin de cloro proviene del cloruro de sodio. La cantidad en los alimentos en la racin incluida de sal proporciona aproximadamente de 3 a 9 g/da.

El agua slo contribuye a una muy pequea fraccin del cloro consumido en la dieta.

Homeostasis del cloro

ABSORCIN ELECTRONEUTRA DE SODIO Y CLORO O COTRANSPORTE DE CLORO.
El cloro se absorbe en todo el intestino pero predominantemente en duodeno yeyuno. Es pasiva, siguiendo al sodio para mantener la electroneutralidad.

EL SODIO SE MUEVE DESDE LA LUZ AL INTERIOR POR SU GRADIENTE ELECTROQUMICO.

EL SODIO SALE AL ESPACIO EXTRACELULAR ACTIVAMENTE POR LA BOMBA SODIO-POTASIO Y EL CLORO SALE A ESTE ESPACIO SIGUIENDO AL SODIO.

EL CLORO SE MUEVE EN ESTE SENTIDO PERO CONTRA SU GRADIENTE ELCTRICO.

ESTE TRANSPORTE DA CUENTA DE LA MAYOR PARTE DE SODIO, CLORO Y AGUA QUE SE ABSORBEN.

NO HAY EVIDENCIAS DE UN TRANSPORTADOR PARA EL COTRANSPORTE, SINO QUE HAY DOS MECANISMOS ACOPLADOS, UNO DE ANTIPORTE SODIOHIDROGENIN Y OTRO DE CLOROBICARBONATO QUE PERMITEN QUE ENTRE SODIO Y CLORO.

Funciones
JUNTO CON EL SODIO , AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO DEL AGUA Y LA PRESIN OSMTICA.

LA MS ALTA CONCENTRACIN EST EN EL LQUIDO DE LA MEDULA ESPINAL Y N EN LOS JUGOS GSTRICO Y PANCRETICO.

EN FORMA PARALELA CON EL FOSFATO Y EL SULFATO, EL CLORO AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO CIDO-BSICO EN LOS LQUIDOS CORPORALES.

LOS IONES DE CLORO MANTIENEN EL EQUILIBRIO OSMTICO AS COMO LOS NIVELES DE BICARBONATO EN EL PLASMA

70%

30%

55% a 60% del filtrado glomerular se reabsorbe normalmente.

Principal acontecimiento es la reabsorcin del sodio asociado a reabsorcin pasiva de agua y otros solutos .

Grado de absorcin de solutos no es uniforme:

Bicarbonato de sodio Sodio Cloro 65% 55%

90%

Absorcion en Tubulo proximal terminal

Luz tubular
Na 3 Na+ ATP H+

Clula Tbulo proximal

Sangre

2 K+

No Glucosa No aa Poco HC03 Cloro alto

ClFormato

Cl-

Na+ Cl-

0 mV

+ 4 mV

MECANISMOS DE TRANSPORTE TRANSCELULAR DE CLORO, SODIO Y POTASIO EN LA PARTE GRUESA DEL ASA DE HENLE.

NKCC2: Cotransportador NA-2CL-K. ROMK Canal epitelial de potasio. CIC-Kb cnal epitelial de cloro. (5)

REABSORCION EN TUBULO CONTORNEADO DISTAL

Mecanismos de transporte transcelular de cloro, sodio y potasio en el tubulo contorneado distal. TSC cotrasportador sodio cloro-tiazido sensible. CIC-Kb canal epitelial de cloro.

El Cl- tiene una estrecha relacin en su manejo renal con la filtracin glomerular y reabsorcin tubular proximal de Na+, con el intercambio con el K+ y el H+ y con la regulacin del HCO3- en la nefrona distal a travs del intercambiador Cl-/HCO3-.

Cuando hay una concentracin de volumen, aumenta la reabsorcin tubular proximal del Cl- y ello lleva a una disminucin de su aporte distal, lo cual disminuye la secrecin de HCO3- por la nefrona distal, ya que en esta situacin aumentarn o no se regular la excrecin renal de HCO3-; ello requerir una prdida concurrente de Na+, lo que agravara la deplecin de volumen.

Mecanismos de transporte transcelular de cloro sodio y potasio en la celula principal de del tubulo colector cortical .EnaC canal epitelial de sodio. CIC Kb canal epitelial de cloro.

Hipocloremia
Concepto. Se define como la existencia de un Cl- srico por debajo de 95 mmol/L.
es una de las determinaciones electrolticas que, al igual que el Na+, K+ y HCO3, ms se realizan en los cuidados intensivos, la mayor parte de sus movimientos corporales y el manejo gastrointestinal y renal se ejecuten acompaando al sodio,

segundo plano,

desbalances cido-bsicos,

CAUSAS
La causa ms frecuente es la prdida de cloro, bien a travs del sudor, el tracto gastrointestinal o el rin,

si bien puede ser causada por:

un ingesta deficiente de cloro, administracin de soluciones intravenosas carentes de cloro en pacientes en dieta oral absoluta y dietas bajas en sal. Las prdidas digestivas (vmitos repetidos, diarreas, ciruga gstrica, aspiracin continua de contenido gstrico, ileostoma y fstulas) Las prdidas renales (tratamiento con diurticos) sobre todo los tiacdicos. Las situaciones de alcalosis metablica, dficit de sodio y potasio.

CLINICA
Las principales manifestaciones clnicas se asocian con la hiponatremia y la deplecin de volumen. Prcticamente no existan manifestaciones clnicas especficas de la hipocloremia en s;

El cuadro clinico puede incluir: anorexia, Debilidad muscular, Letargia Crisis convulsivas Alcalosis metabolica

SALVO cuando el Clest por debajo de 85 mmol/L

el leo paraltico

la hipotensin arterial.

TRATAMIENTO
Los elementos que aportan Cl- ante una severa hipocloremia son: el NaCl, KCl, CaCl2, NH4Cl, arginina-HCl, lisina-HCl y HCl.
las situaciones de Para que el NH4Cl, la arginina En y la lisina puedan liberar Cl- e hipocloremia, sobre todo H+ es necesario que exista una buena funcin hepatorrenal. cuando el Clest por debajo de 85 mmol/L:
Evaluar el estado del volumen del LEC y si hay contraccin de este, corregirla con NaCl isotnico. Si coexiste la hipocloremia con alcalosis metablica para administrar Cl - en las hipocloremias hipopotasmica, corregir severas es: simultneamente la hipocloremia y la hipocaliemia con KCl.

La frmula clsica

mmol de Cl- a administrar = 0,2 x peso en kg x (Cl-deseado Cl-medido)

Las presentaciones habituales de compuestos que contienen Cl- y la cantidad respectiva de este son: Sol. Salina al 0,9 % de 500 y 1 000 mL, que contienen 154 mmol/L de Cl-.

ampulas de 20 mL de NaCl al 20 %, que contienen 75 mmol de Cl-.

Ampulas de 2 mL de KCl, que contienen 20 mmol de Cl-. Ampulas de 10 mL de CaCl2, que contienen 20 mmol de Cl-. CLORURO DE AMONIO en mpulas de 20 mL que contienen 83,5 mmol/Cl-. Clorhidrato de arginina con 47,5 mmol/dL de Cl-.

Soluciones de HCl al 0,1 o 0,15 N, que contienen 100 y 150 mmol de Cl- por litro respectivamente.

Hipercloremia

La hipercloremia es un exceso de cloro en el lquido extracelular reflejado en un nivel de cloro por encima de los 106 mEq/L. La condicin esta asociada con otros desbalances cidobsico y rara vez se da solo

Causas
La regulacin del cloro y del sodio estnntimamente relacionadas, la hipercloremia tambin puede ser asociada con la hipernatremia. El cloro y el bicarbonato tienen una relacin inversamente proporcional, por lo tanto un exceso de iones cloro puede estar ligado a una disminucin del bicarbonato. Los excesos de niveles cloro son a causa del incremento de la ingesta de cloro o absorcin, de la acidosis, o de la retencin de cloro por los riones.

Causas
El incremento en la ingesta de cloro como cloruro de sodio puede ocasionar hipercloremia, especialmente si se pierde agua del cuerpo al mismo tiempo.

La absorcin incrementada de cloro por el intestino puede ocurrir en pacientes quienes tienen anastomosis urtero-intestinal.

Alteracin el balance electroltico y cidobsico

deshidratacin, acidosis renal tubular, falla renal, alcalosis respiratoria, toxicidad por salicilatos hipernatremia.

Retencin por accin de drogas:

Cloruro de amonio.
Las resinas de intercambio inico que contienen sodio, tales como el Kayeoxalato, pueden causar que el cloro se intercambie por el potasio en el intestino.

Los inhibidores de la anhidrasa carbnica, como la acetazolamida,

PAPEL DEL CLORO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE

Concepto de brecha aninica plasmtica o anin GAP

La brecha aninica plasmtica (BAp) se estima por la oncentracin en el plasma del sodio [Na+], menos la suma de los aniones cloro [Cl -] y bicarbonato [HCO3- ].

Habitualmente se expresa como: BAp = [Na+] - [Cl-+ HCO3-], con un valor normal de 12 mEq/l (8 - 16 mEq/l).

P.ej.

Para los siguientes valores de laboratorio expresados en mEq/l, Na+ 140, Cl-104, HCO3- 24, la BAp= 12 mEq/l.

Con menor frecuencia, la BAp se calcula segn la siguiente ecuacin:

[Na+ + K+] - [Cl -+ HCO3-], con un valor normal de 16 mEq/l.

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Aumento de la brecha aninica plasmtica

ste puede deberse a:

1. Disminucin de los C+ no medidos: K+ Ca++ y Mg++.

(La variacin individual en menos de estos C+ no puede explicar el aumento de la BAp. La disminucin simultnea de los tres, como es el caso de la deficiencia de magnesio, puede generar aumento de la BAp.) El aumento de los A- de cidos orgnicos e inorgnicos endgenos, como as tambin a los A- de drogas o txicos exgenos, son la causa ms frecuente de aumento en la BAp.

2. Aumento en el plasma de los A- no medidos: protenas, PO42-, SO42- y cidos orgnicos.

3. Error de laboratorio en la determinacin de Na+, Cl-, La hipernatremia, hipocloremia y la hipobicarbonatemia, elevan la BAp. . clculo de HCO3 o determinacin de la CO2 total.
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Disminucin de la brecha aninica plasmtica

Es el resultado de alguno de los tres mecanismos que se analizan a continuacin:

Aumento de los C+ no medidos:

hipercalemia, hipercalcemia, hipermagnesemia. Menos frecuente es el aumento de paraprotenas IgG, que a pH normal actan como cationes.

2. Hipoalbuminemia: es la causa ms frecuente de la disminucin de la BAp.

La BAp debe corregirse por la concentracin de albmina plasmtica para no subestimar la magnitud de su aumento en la AM por ganancia de cidos orgnicos e inorgnicos no clorados. BAp corregida por albmina= BAp actual + 0,25 x [Albmina normal g/l - Albmina actual g/l]. Concentracin de albmina en g/dl: la equivalencia aninica de la albmina puede calcularse en forma rpida multiplicando esta concentracin por 2,5 mEq/l.

3. El error del laboratorio en la determinacin del sodio, cloro y bicarbonato tambin son causas de disminucin de la BAp.

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ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA, CON GAP NORMAL

ACIDOSIS METABOLICA NORMOCLOREMICA, CON GAP ALTO

PAPEL DEL CLORO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE

Electrolitos o iones fuertes: Sustancias queel estn siempre completamente Todos los cambios en la sangre, en pH, en la disociadas en una solucin. La mayora de los iones fuertes en las soluciones biolgicas son Na+, K+, Cl-, Mg+2, S04-2, Ca+2 y unos cuantos aniones cidos orgnicos como el lactato. salud y en la enfermedad ocurren a travs de Principio de electroneutralidad: En cualquier solucin acuosa macroscpica la suma de la concentracin de iones cargados positivamente siempre ser igual a la suma de la cambios en 3 variables: concentracin de los iones cargados negativamente. DIF: de Diferencia de iones fuertes o(CO2), diferencia de electrolitos fuertes, sus siglas en ingls (a) Dixido carbono es SID = Strong ion difference . Su valor normal es de 42 meq/lt en plasma normal. (b) concentracin relativa de SIG: Siglas en ingls de Strong Ion Gap . Seelectrolitos calcula restando del SID el y nivel de albmina y bicarbonato. (c) concentracin de cidos dbiles1.

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Se debe considerar el histograma con 2 columnas:

Una contiene todos los iones fuertes con carga positiva y la otra todos los iones fuertes con carga negativa; La diferencia elctrica entre ambas columnas es llamada DIF. En el plasma normal el DIF es igual a 42 mEq/lt. Esto significa que para lograr la electroneutralidad requiero de 42 mEq de iones de carga negativa diferente de los iones fuertes. La DIF est compuesta principalmente por HCO3- y los cidos dbiles (Atot). Forman parte de los Atot la albmina y el fosfato.
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 La DIFa (aparente) resulta de la diferencia de cationes y aniones en los lquidos del organismo con valores normales plasmticos de 40 a 42. DIFa = Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ (Cl- + Lactato) Esto, previa conversion de calcio y magnesio Ca mmol/L = Ca (mg/dL) x 10/40 Ca mEq/L = Ca mmol/L x 2 Mg mmol/L = Mg (mg/dL) x 10/24.3 Mg mEq/L = Mg mmol/L x 2 El cloro corregido (Cl Corr) se obtiene con la sig. ecuacin Cl Corr = Cl medido x (140/Na medido) valor normal < 112 meq/L DIFe = 2.46 x 10 -8 x pCO2/10-ph + [Albmina] g/L x (0.123 x pH 0.631) + [Fosfato] mmol/L x (0.309 x pH 0.469)
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El efecto que tiene el DIF sobre el pH es directo, es decir, al aumentar el DIF aumenta el pH y por lo tanto disminuye el componente cido. El efecto que tienen los Atot sobre el pH es inverso es decir aumentan los Atot y se reduce el pH. Finalmente la relacin entre la PCO2 y el pH es inversa. El valor del Atot se puede calcular con las siguientes frmulas:

a) Atot = 2 (Albmina gr/dl) + 0,5 (P04-) mg/dl y su valor normal oscila entre 17 y 19 meq/lt.

b) Atot = 2,43 * [Protenas totales].

c) Atot = [Albmina (0,123*pH 0,631] [Fosfato (0,309*pH 0,469)]

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En la homeostasis cido-base el cloro tiene un papel fundamental.

Un aumento del sodio relativo al cloro o una disminucin del cloro relativoComo al sodio incrementan la DIF y por consiguiente el pH. el Cl- y el Na+ son Cuando ambos iones modifican sus concentraciones, lo que repercute en disminucin de la DIF, el pH disminuir. El organismo regula estrechamente la concentracin de sodio Un Cl- urinario bajo (menor que para mantener la tonicidad, de esta el cloro se convierte 15 mmol/L) confirma manera que un Na+ urinario bajo se en un factor relevante para regular DIF y por lo tanto el pH. corresponde con una la deplecin
de volumen
excretados en la orina de forma paralela, sus valores deben reflejar el estado del volumen del LEC si no existen trastornos cido-bsicos que puedan alterar el manejo renal del Cl- y el Na+, Si acompaa de una acidosis metablica hiperclormica o una necrosis tubular aguda, el Cl- urinario ser alto (mayor que 20 mmol/L) mientras que el Na+ urinario persistir bajo.

Rev Cubana Cir 2006; 45(1) Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(4):167-172

TRABAJA EN ESTA VIDA COMO SI HUBIERAS DE VIVIR ETERNAMENTE, Y PREPARATE PARA LA OTRA COMO SI HUBIERAS DE MORIR HOY
SENECA.