ALCALOSIS METABLICA La alcalosis metablica es una alteracin clnica en la que existe un pH arterial elevado (concentracin disminuida de H+) como

consecuencia de un aumento en la concentracin plasmtica de HCO3-. En forma compensadora, se produce tambin un aumento de la PCO2, que tiende a amortiguar la elevacin del pH. La compensacin respiratoria esperada es la siguiente: por cada 1 mEq/L que asciende el HCO3-, la pCO2 debe ascender de 0,6 a 0,7 mm Hg. En caso que dicha compensacin sea menor o mayor a la esperada, nos encontraremos con un trastorno mixto: Alcalosis metablica + Alcalosis respiratoria Alcalosis metablica + Acidosis respiratoria, respectivamente. Es un trastorno cido - bsico con alta incidencia en la poblacin hospitalaria, debido a la alta frecuencia de uso de diurticos, esteroides, sondas nasogstricas y los numerosos cuadros de contraccin de volemia arterial efectiva de distintas causas. FISIOPATOLOGA: Se deben considerar dos aspectos fundamentales. Por un lado, mecanismos fisiopatolgicos capaces de generar alcalosis metablica, y por otro, mecanismos que mantienen en el tiempo la alcalosis producida: Generacin de la alcalosis metablica: Una elevacin primaria de la concentracin de HCO3- es inducida por la prdida de H+ en el tubo digestivo o en la orina. Estos iones H+ provienen de la disociacin intracelular del H2CO3: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Por lo tanto habr una generacin equimolar de HCO3- por cada miliequivalente de H+ que se pierda. Se puede producir tambin alcalosis metablica con la administracin de HCO3-, el movimiento intracelular de H+ y por ciertos tipos de contraccin volumtrica. Hipocalemia: A medida que desciende la concentracin plasmtica de K+, el K+ sale de la clula a travs de un gradiente de concentracin favorable, restaurando parcialmente la concentracin extracelular de K+. Para mantener la electroneutralidad, se produce un desplazamiento recproco de H+ y Na+ hacia el interior de la clula. El resultado final es una alcalosis extracelular con una acidosis intracelular paradjica. Alcalosis de contraccin: se observa cuando el lquido que se pierde tiene Cl- y no HCO3-. Esta situacin es ocasionada habitualmente por los diurticos. Se contrae el volumen extracelular alrededor de una cantidad constante de HCO3- (disminuyendo el volumen de distribucin del bicarbonato), en consecuencia aumenta su concentracin plasmtica, produciendo alcalosis metablica. Hipocloremia: Se encuentra en casi todos los pacientes con alcalosis metablica, probablemente por las prdidas de cloruro que acompaan las prdidas gastrointestinales y renales. Desempeara un papel importante en la persistencia de la alcalosis ya que limita la excrecin de HCO3-. Mantenimiento de la alcalosis metablica: Los mecanismos capaces de generar alcalosis metablica vistos ms arriba, son necesarios para la gnesis de la misma, pero no son suficientes, ya que el rin tiene la capacidad de corregir la alcalosis metablica mediante la excrecin de

HCO3- en la orina, y slo se perpetuar en el tiempo cuando exista una excrecin alterada del mismo. Esto se debe a que la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo contorneado proximal (aproximadamente el 90 % de la carga filtrada en condiciones normales se reabsorbe en el mismo) se produce por un mecanismo de TM (transporta mximo) semejante al de la glucosa, el cual se satura y por consiguiente todo lo que excede el Umbral renal quedar en la luz del tbulo, siendo excretado con la orina, ya que la capacidad de reabsorcin del tbulo contorneado distal es muy limitada. La carga filtrada (CF) de bicarbonato o cualquier otra sustancia (cantidad de una sustancia que aparece en el filtrado glomerular de un minuto) se puede calcular con la siguiente frmula: CF HCO3 = [HCO3]pl. x VFG Es decir, que depende de 2 variables distintas, la concentracin plasmtica de bicarbonato, que estar elevada por definicin de alcalosis metablica, y del filtrado glomerular. La disminucin de la tasa de filtrado glomerular es un mecanismo que permite perpetuar la situacin de alcalosis metablica, ya que disminuir proporcionalmente la carga filtrada de bicarbonato. Esta situacin se encuentra muy frecuentemente presente en la prctica clnica, tanto en los pacientes con cuadros de deshidratacin, como en los sndromes ascticoedematosos asociados al uso de diurticos. Otro mecanismo involucrado en el mantenimiento de la alcalosis es el aumento en la tasa de reabsorcin tubular de bicarbonato. Esta situacin se produce con la deplecin de cloruro y con la hipocalemia severa, ambas situaciones habitualmente presentes en los pacientes con alcalosis metablica. - Deplecin de volumen circulante efectivo: El aumento de la reabsorcin neta de HCO3 que se produce en la deshidratacin, se puede entender como una repuesta adecuada, ya que la secrecin del exceso de bicarbonato conducira a una prdida concurrente obligada de Na+ para mantener la electroneutralidad. A pesar de que existe una relacin obvia entre hipovolemia y aumento de reabsorcin de HCO3-, el mecanismo no est suficientemente claro. El hiperaldosteronismo secundario podra cumplir algn papel ya que la aldosterona puede aumentar la secrecin neta de H+ por estimular la bomba H+ATPasa de los tbulos colectores. El resultado final de esta reabsorcin casi completa del HCO3filtrado es el hallazgo paradjico de una orina cida a pesar de una alcalemia extracelular. - Deplecin de cloruro: La bomba H+- ATPasa luminal de las clulas del tbulo colector secretan H+ con Cl- para mantener electroneutralidad. Por lo tanto un descenso en la concentracin tubular de Cl- facilitar este proceso mediante el aumento del gradiente transtubular. Compensacin respiratoria: La evolucin de una alcalemia es censada por los quimiorreceptores respiratorios, los que disminuirn la ventilacin a fin de provocar un aumento de la pCO2 adecuado. Este aumento en promedio es de 0,6 a 0,7 mm Hg de pCO2 por cada 1mEq/l de ascenso del bicarbonato. Valores fuera de este rango denotan la presencia de una alcalosis o una acidosis sobrepuesta. Este fenmeno de hipoventilacin compensadora puede ser peligroso en los pacientes con acidosis respiratoria con hipercapnia crnica (EPOC), ya que aumentar los niveles de PCO2 y disminuir la presin de O2 en el alvolo pulmonar. CLASIFICACIN DE ALCALOSIS METABOLICA Se pueden utilizar distintos criterios en su clasificacin, siendo de mayor utilidad la clasificacin etiolgica:

1. Por prdida de cidos fijos (H+): A- Prdidas digestivas: 1. Prdida de secreciones gstricas. Vmitos o aspiracin nasogstrica 2. Diarreas que provocan prdida de cloruro. 3. Clorurorrea congnita 4. Adenoma velloso de colon recto. 5. Prdidas renales: 1. Diurticos del asa o tiazdicos 2. Hipermineralocorticoidismo 3. Correccin rpida de una hipercapnia crnica 4. Sndromes de Bartter y Gitelman 5. Dosis altas de carbenicilina u otro derivado de la penicilina 6. Hipercalcemia que incluye al sndrome lcteo alcalino B- Movimiento intracelular de H+: 1. Hipocalemia 2. Por retencin de Bases: A- Transfusin masiva de sangre (Citrato). B- Administracin de NaHCO3. C- Sndrome lcteo alcalino (Carbonato). D- Tratamiento con anticidos no absorbibles (hidrxido de magnesio) junto con resinas de intercambio catinico. Consideraciones segn las distintas etiologas: Prdidas de secrecin gstrica: El jugo gstrico tiene altas concentraciones de HCl. Por cada mEq de H+ que se segrega al estmago, se genera 1 mEq de HCO3-. En condiciones normales este aumento es solo transitorio ya que la llegada del jugo gstrico al duodeno estimula la secrecin pancretica rica en HCO3, que equilibra la prdida de H+, fenmeno que no se produce cuando hay vmitos o sonda nasogstrica. Clorurorrea: La diarrea habitualmente provoca acidosis metablica ya que los lquidos intestinales son alcalinos. Existe una alteracin congnita poco frecuente, denominada Clorhidrorrea congnita, que consiste en defectos en la reabsorcin de Cl- y secrecin de HCO3- a nivel intestinal debido a mutaciones genticas en el transportador de aniones, que produce una materia fecal cida con alta concentracin de Cl -. El adenoma velloso puede producir una situacin similar, al igual que el abuso de laxantes en algunos pacientes (diarrea facticia). Hipermineralocorticoidismo e hipocalemia: La aldosterona puede aumentar la secrecin de H+ mediante la estimulacin directa de la bomba H+ATPasa distal y mediante el aumento de la electronegatividad del lumen a travs del aumento de la reabsorcin de Na+. La hipocalemia debida a las prdidas urinarias desempea un papel fundamental en el mantenimiento de la alcalosis. Diurticos: Los del asa y los tiazdicos. Influyen tres factores: la secrecin incrementada de aldosterona provocada por la hipovolemia asociada, el aumento del flujo distal, ya que inhiben la reabsorcin de NaCl y del agua en los segmentos proximales a los sitios secretores de H+ en los tbulos colectores y la hipocalemia asociada. Sndromes de Bartter y Gitelman: Presentan alcalosis metablica e Hipocalemia, alteraciones electrolticas semejantes a las observadas en la teraputica con diurticos; se producen por defectos genticos en los transportadores en el asa

de Henle y el tbulo distal, respectivamente, que son los mismos que resultan inhibidos con el uso de diurticos de asa y Tiazidas. Alcalosis posthipercpnica: La acidosis respiratoria crnica provoca un aumento compensatorio de la secrecin de H+, lo que implica aumento en la reabsorcin de HCO3. El tratamiento con la ventilacin mecnica de este trastorno puede corregir rpidamente la hipercapnia, persistiendo elevada la concentracin plasmtica de bicarbonato, generando as alcalosis metablica. Hipercalcemia: Tanto la secrecin de H+ como la reabsorcin de HCO3 se ven aumentadas en la hipercalcemia. Su mecanismo fisiopatolgico no ha sido completamente dilucidado. Sndrome lcteo alcalino: la ingestin prolongada de leche y anticidos que contienen carbonato de calcio, conduce a una hipercalcemia y a una alcalosis metablica. La sobrecarga de carbonato eleva la concentracin de HCO3. Hoy en da su causa ms comn es la administracin del mismo como quelante del fsforo en pacientes renales crnicos. Hipocalemia: Las causas ms comunes de alcalosis provocan tambin deplecin de K+, la cual conduce a un desplazamiento transcelular de K+ y de H+, produciendo acidosis intracelular que contribuir al aumento de la excrecin cida neta y a la reabsorcin de HCO3 a nivel renal. Administracin de aniones orgnicos: El lactato rpidamente se metaboliza en el hgado a HCO3. Lo mismo pasa con el acetato y con el citrato. Cada unidad de sangre tiene 16,8 mEq de citrato como anticoagulante. En la prctica, la concentracin de HCO3- plasmtico no aumentar significativamente hasta que se transfundan 8 Unidades de sangre.

Otra forma de clasificar las alcalosis metablicas, que puede resultar de utilidad prctica, es en funcin de su respuesta teraputica a la administracin de sales de cloro, pudindose dividir en 2 grandes grupos: 1- Alcalosis Metablica sensible al Cloro. Son aquellas asociadas a cuadros de contraccin de volumen del LEC y disminucin del cloro plasmtico. Se caracterizan por tener niveles bajos de Cl- urinario en una muestra tomada al azar, habitualmente por debajo de 20-30 mEq/L, y responden al tratamiento con sales de Cloro (ClNa y ClK) 2- Alcalosis metablica resistente al Cloro. Se presentan en general en pacientes con volumen del LEC normal o aumentado, tienen valores de Cl- urinario elevados (mayores de 30-40 mEq/L), y no corrigen con la administracin de sales de Cl. CUADRO CLINICO El efecto hemodinmico de la alcalosis es la vasoconstriccin perifrica y cerebral. En los casos severos esta ltima puede llevar a isquemia. Los sntomas neurolgicos son frecuentes, aunque inespecficos. Suele haber letargia, confusin, coma, agitacin y desorientacin. Las parestesias y calambres son frecuentes. La alcalosis tambin reduce la fraccin ionizada del calcio por aumento de su unin a las protenas. Esto puede generar tetania, fasciculaciones y los signos de Chvostek y Trousseau, ambos indicadores de alcalosis grave con pH generalmente > a 7,55. Las manifestaciones cardacas se asocian a la hipopotasemia que suele acompaar a estos trastornos, siendo las ms frecuentes: prolongacin del intervalo QT, presencia de onda U, aumento de la sensibilidad a la intoxicacin digitlica y mayor incidencia de arritmias.

DIAGNSTICO: Suele ser de utilidad utilizar la concentracin urinaria de cloro en una muestra de orina al azar para diferenciar las alcalosis metablicas cloro sensibles de las cloro resistentes, como ya vimos en la clasificacin. La combinacin de hipovolemia e hipocloremia provoca una conservacin urinaria mxima del cloro por lo que su concentracin urinaria es menor de 20 a 30 mEq/L. Los pacientes con hipermineralocorticismo o que reciben bases presentan habitualmente concentraciones urinarias mayores a 30 meq/l.
Menos de 30 mEq/l VMITOS O ASPIRACIN GSTRICA Diarrea, adenoma velloso Diurticos (tardo) Posthipercapnia Fibrosis qustica Dieta deficiente en cloruro (lactantes) Deshidratacin Ms de 30 mEq/L HIPERMINERALOCORTICISMO 1RIO Administracin de corticoides exgenos Diurticos (inicial) Sobrecarga alcalina Sndromes de Bartter o de Gitelman Estados ascticoedematosos

TRATAMIENTO: Como en todos los trastornos del estado cido-base, el tratamiento siempre deber ser dirigido a corregir la causa subyacente responsable del trastorno. En los casos en que sea posible, se debe tratar de evitar prdidas adicionales de H+; por ejemplo, a los pacientes con vmitos persistentes o con aspiracin nasogstrica se les puede administrar un bloqueante H2 o inhibidor de la bomba de H+ para disminuir la secrecin cida gstrica y la prdida de H+, junto con una adecuada reposicin del volumen circulante para evitar la contraccin de volumen que perpete el cuadro. Alcalosis sal sensible: Son las causas ms comunes: vmitos, diurticos y aspiracin nasogstrica. El objetivo fundamental del tratamiento es la correccin de la deplecin de volumen, de cloruro y de K. Para ello se debe realizar la correcta reposicin de NaCl, Cl K y agua a travs de soluciones isotnicas. El seguimiento se puede realizar con los gases en sangre, el ionograma plasmtico y urinario y con la medicin del pH urinario, que previo al tratamiento suele estar por debajo de 5,5, elevndose con el tratamiento efectivo a valores cercanos a 7, que expresan la eliminacin renal del exceso de bicarbonato. Alcalosis sal resistente: Estados edematosos: Los pacientes con insuficiencia cardaca, cirrosis o sndrome nefrtico suelen desarrollar alcalosis metablica sobretodo luego de la terapia diurtica. En estos trastornos podra utilizarse Acetazolamida (dosis de 250 a 375 mg una a 2 veces al da), que es un diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica del ribete en cepillo de las clulas tubulares del Tubo Contorneado Proximal, y que provoca aumento de la excrecin de NaHCO3. Es til para tratar tanto el edema como la alcalemia. El uso de Acetazolamida debe ser cuidadoso, ya puede agravar la hipopotasemia preexistente. Hipermineralocorticismo: En los trastornos caracterizados por un exceso de mineralocorticoides endgenos de causa primaria (producidos por hiperplasia o adenomas suprarrenales), el tratamiento deber estar

dirigido a la correccin de dicha situacin (resolucin quirrgica). La utilizacin de diurticos antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona puede ser de utilidad hasta tanto se pueda realizar una correccin definitiva del trastorno. Si las medidas teraputicas enunciadas anteriormente no logran controlar adecuadamente una alcalosis grave, se puede corregir la alcalosis con la infusin IV de HCl. Para ello, se utilizan habitualmente soluciones isotnicas de ClH conteniendo 150 mEq/L, las cuales deben administrarse con una va central por ser sumamente corrosivas. Es de destacar que habitualmente no es necesario llegar a utilizar esta medida extrema, la cual deber ser reservada para aquellos cuadros severos, que pongan en riesgo la vida del paciente y que no respondan a las medidas descriptas previamente. Para calcular la dosis de HCl a administrar se debe considerar que sta ser igual al exceso de bicarbonato que tiene el paciente, el cual puede calcularse con la siguiente frmula: Exceso de -HCO3 = 0,5 x Peso corporal x (-HCO3 plasmtico 24) La dosis calculada se deber administrar en goteo IV con va central en un lapso de entre 8 y 24 hs. Es importante recalcar, que esta frmula sirve slo como orientacin inicial para el internista, pero deber ser controlado el estado cido-base del paciente durante su administracin las veces que sean necesarias para ajustar la dosis y as evitar sobrecompensaciones que resultarn perjudiciales.

BIBLIOGRAFIA y Lecturas Recomendadas: Brenner, BM, Rector, FC, eds. The Kidney. W B Saunders,Philadelphia, 1991. Massry, SG, Glassock, RJ, eds. Textbook of nephrology. 3era ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995. Narins, RG, ed. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism. 5ta ed. McGraw Hill, New York, 1994. Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 3era edicin, Ao2000. Rose, BD, Post, TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001. Cecil, Textbook of Medicine 21a ed. W B Saunders, 2000. Farreras Rozman. Medicina Interna. 13era Edicin, 1995. UpToDate, Rose,BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2003. Adrogu, HJ, Madias, NE, Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med 1981; 71:456-67. Madias, NE, Levey, AS. Metabolic alkalosis due to absorption of nonabsorbable antiacids. Am J Med 1983; 74: 155. Kurtz, I. Molecular pathogenesis of Bartters and Gitelmans syndromes. Kidney Int 1998; 54:1396 Palmer, BF, Alpern, RJ. Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 1997; 8:1462 Galla, JH Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 2000; 11:369 Hurst, JW, Medicina para la prctica clnica, 4ta ed. 1998.