Principios Básicos de Análisis del Electrocardiograma

Introducción.

El ECG es el registro grafico de la actividad eléctrica del corazón. Nos sirve para interpretar el
ritmo cardiaco, anomalías del sistema de conducción eléctrica y detectar isquemia miocardica.
También, sirve para evaluar enfermedad cardiaca valvular, miocardiopatia, pericarditis,
hipertensión arterial. Además, sirve para detectar alteraciones metabólicas y controlar
tratamiento farmacológico (principalmente antiarritmico)

Se recomienda analizarlo en forma sistemática, para no pasar por alto cualquier anomalía.

TIRILLA ELECTROCARDIOGRAMA

El EKG es un registro grafico. El voltaje en el eje vertical y el tiempo en el eje horizontal. Las
ondas se registran en papel cuadriculado que se dividen en cuadritos de 1 mm. Como vemos
en las siguientes imágenes, cada centímetro en el eje vertical equivale a 1 milivoltio (mv) y
cada milímetro en el eje vertical equivale a 0.1 mv. En el eje horizonatal, cada 1 mm equivale a
0.04 segundos, cada 5 mm a 0.20 segundos y cada 25 mm, a 1 segundo, (tener en cuenta que
un segundo tiene 1000 milisegundos). Entender esto es básico para calcular la frecuencia
cardiaca y medir los intervalos , ( en función de tiempo) y para medir el tamaño de las aurículas
y ventrículos ( en función del voltaje)

El ECG básico se estandariza la velocidad a 25 mm/seg y el tamaño o la altura a 1 milivoltio por

centímetro. Si el tamaño de las ondas es muy pequeño, se puede estandarizar a 2 mv y si es
muy grande se puede estandarizar a 0.5 mv. , pero se debe tener en cuenta estos cambios
antes de interpretar un ECG. También respecto a la velocidad, se puede estandarizar a 50
mm/seg, esto usualmente lo hacen los aparatos para evaluar mejor los intervalos.

Antes de interpretar un electrocardiograma, es importante verificar el nombre del paciente, el

género ( el electrocardiograma de la mujer suele tener el intervalo QT 1-2 mm más prolongado
y tener ondas T negativas de V1-3), la edad ( Los niños suelen tener ondas T negativas de V1-3
hasta los 12 años y es más marcado en ellos la arritmia sinusal respiratoria), la raza ( las
personas de raza negra tienen más incidencia de hipertensión e insuficiencia renal y por lo
tanto desarrollan hipertrofia de ventrículo derecho y aurícula izquierda), el motivo de consulta
( en sincope debemos buscar pausas sinusales y bloqueos de conducción AV asi como otras
bradiarritmias o taquiarritmias, si hay soplos debemos evaluar crecimiento de cavidades
secundario, si hay dolor precordial evaluar alteraciones del ST – T, si hay historia de infartos
buscar ondas de necrosis – Q, si hay EPOC buscar alteraciones del eje y crecimiento de
cavidades derechas, si hay debilidad muscular o calambres buscar ondas U de hipokalemia, y
asi pueden citarse muchos ejemplos.

Después de estas generalidades, pasamos a identificar que el electrocardiograma este

calibrado a 25 mm/seg y 1 mv/10 mm. Luego evaluamos que los cables estén bien colocados
(normalmente, debe verse onda P, qrs y onda T negativas en aVR y ondas P positivas en D II. Si
eso no ocurre, debemos hacer repetir la toma del ECG. ( otras causas de P negativa en D II, más
raras, son dextrocardia y Ritmo del Nodo AV)

Una vez que verificamos esto, pasamos a hacer un análisis sistemático del electrocardiograma,
tratando de no pasar nada por alto asi, para lo cual recomendamos el Acrónimo de el libro “la
Alegría de leer el Electrocardiograma: Fre h triple I / F R E H I I I

Frecuencia cardiaca: Calculo promedio, bradicardia, taquicardia

Ritmo Cardiaco: Sinusal, Nodal, Fibrilación Auricular, Flutter Auricular, etc

Eje eléctrico: en el plano frontal, normal entre -30 y + 110 °

Hipertrofias: auriculares o ventriculares

Intervalos: PR, (conducción en las aurículas y el nodo AV) y QT (Despolarización y

repolarizacion ventricular)

Isquemia: Evaluar el segmento ST y la onda T

Infarto: evaluar la presencia de ondas Q patológicas

Anatomia del Electrocardiograma

Onda P: Despolarización Auricular. Normalmente es positiva en D II e isoeléctrica en V1. Su eje
es a + 60°. Suele medir < 2.5 mm de alto y – 2.5 de ancho. > 2.5 mm de alto: Hipertrofia de
Aurícula derecha. > 2.5 de ancho: Hipertrofia de Aurícula izquierda. ( P “mellada”)

Segmento PQ o PR: Habla de la actividad del Nodo Av. Suele ser isoeléctrico. Esta supra o
infradesnivelado en el infarto auricular (muy raro). Suele estar infradesnivelado en la
Pericarditis Aguda. Está ausente en los síndrome de preexcitacion Auriculo – Ventricular y
prolongado en el Bloqueo AV de primer grado

Intervalo PR o PQ: Es la sumatoria de la onda P y el segmento PQ. Nos habla del tiempo que
demora el impulso eléctrico del nodo sinusal al tronco del Has de Hiss. Su valor normal es de 3
a 5 mm ( 120 a 200 milisegundos).

Cuando es menor de 3 mm se configura la preexcitacion auriculo ventricular, generalmente

por haces aberrantes que evitan el Nodo AV. Los mas comunes son el Wolff Parkinson White
(WPW) y el Long ganong levine (LGL)

- Patrón WPW: PR corto ( < 120 ms, Onda delta (melladura ascendente de la R), qRs
ancho y alteraciones de la repolarizacion ventricular (ondas T planas o opuestas al qRs)
 - Patrón LGL: PR corto.

Cuando el WPW se asocia a taquiarritmias supraventriculares, principalmente Fibrilación

Auricular o Taquicardia Supraventricular, se configura el Síndrome de WPW.

La conducción Auriculo Ventricular también puede retardarse o enlentecerse, casi siempre por
patología del nodo Auriculo ventricular ( enfermedades isquémicas o infiltrativas) o por ciertos
fármacos como betabloqueadores, amiodarona , digital o bloqueadores de canales de calcio
como el verapamilo. En estos casos, se configura el Bloqueo Auriculo-Ventricular ó BAV

- BAV I Grado: el intervalo PR es mayor de 200 ms, pero toda Onda P es seguida por un
qRs

-
- BAV II Grado. Se divide en Mobitz 1 y Mobitz 2
- BAV II Grado Mobitz 1: Ritmo sinusal, El intervalo PR se va prolongando hasta que
una onda P no conduce, por lo tanto falta el QRS. Reinicia nuevamente el ritmo con un
PR normal que se prolonga nuevamente hasta que otra onda P no conduce.
 - BAV II Grado Mobitz 2: El ritmo es sinusal, el Intervalo PR es fijo, pero hay algunas
ondas P que no conducen el estimulo y falta el QRS

- BAV III Grado o disociación auriculo ventricular. La frecuencia cardiaca suele ser de 40
o menor. Se caracteriza por ondas P presentes regulares y complejo qrs ancho y
regular, pero sin relación con las ondas P.

Los bloqueos avanzados ( segundo grado Mobitz 2, Tercer grado, las pausas sinusales o
bradicardias sintomáticas, suelen requerir marcapasos definitivos

Complejos o Ondas QRS:

Indican la despolarización ventricular. Esta compuesto por tres ondas. La primera negativa se
llama q, la primera positiva se llama R y la segunda negativa se llama S. Normalmente se
pueden ver las tres ondas en la derivada DII y en DI.
La onda q representa la despolarización del tabique interventricular. Suele se pequeña y
negativa en DI, aVL, V5 y V6, ( suele ser positiva y pequeña en V1 y V2. Se llama entonces onda
r /minúscula). Su duración es menor de 1 mm y debe ser menor de ¼ de la duración de la R. en
caso de ser mayor de 1 mm de ancho o mas de ¼ de la R, se considera patológica y puede
significar necrosis en la enfermedad coronaria

La onda R, es el resultado de la despolarización de ambos ventrículos, por sumatoria vectorial.

Suele ser positiva en todas las derivadas del plano frontal excepto en aVR. Las derivadas del
plano frontal son unipolares aVR, aVL y aVF y bipolares DI, DII y DII.

La onda S representa la despolarización de la cara posterior del corazón. Suele tener la misma
polaridad de la onda q, y suele ser de igual o menor amplitud y duración

La duración del qrs suele ser de 2.5 mm ( 80 a 110 ms). Esto significa que los dos ventrículos se
despolarizan al mismo tiempo. Se considera prolongado si es igual o mayor de 120 ms (3 mm).
La principal causa es en los bloqueos de rama izquierda o derecha, alteraciones de los
electrolitos ( principal hiperkalemia) o ritmos originados en el ventrículo ( taquicardia
ventricular, ritmo idioventricular). También es ancho en el ritmo del marcapasos, pues primero
se despolariza el ventrículo derecho y luego el ventrículo izquierdo. En las extrasístoles
ventriculares también es ancho, pues primero se despolariza un ventrículo ( en el sitio donde
este el foco ectópico) y luego el otro.

Bloqueo de Rama derecha.

Se considera completo si la duración es > de 3 mm, incompleto si la duración es < 3 mm. En

este trastorno de conducción intraventricular, el tabique se despolariza normal ( su
despolarización depende de la rama izquierda) por lo cual la onda q en las derivadas del plano
frontal no varía , como tampoco la pequeña onda R en V1 y V2. Luego se despolariza el
ventrículo izquierdo, por lo cual la onda R en las derivadas del plano frontal no varia, ni la onda
S en V1-V2, pero aparece un tercer vector en las derivadas del plano frontal, por la
despolarización tardia del ventrículo derecho. Esto da una onda R mayor que la primera r en V!
y V2 y una onda S ancha y profunda en las derivadas D1, aVL, V5 y V6

Bloqueo de Rama Izquierda.

Se considera completo si la duración es > de 3 mm, incompleto si la duración es < 3 mm. En
este trastorno de conducción intraventricular, el tabique se despolariza en sentido opuesto ( a
partir de la rama derecha del Has de Hiss) lo cual ocasiona que desaparezca la pequeña onda q
de las derivadas del plano frontal y sea reemplazada por una pequeña onda r, y la pequeña
onda r de V1 y V2 . Luego se despolarizan los dos ventrículos, primero el derecho y luego el
izquierdo, lo cual hara que el qrs sea ancho, adoptando la imagen de Pseudoinfarto en la cara
anteroseptal, y el patron r-R prima en D1- AVL V5-V6 con alteración de la repolarizacion, que
semeja enfermedad coronaria, es muy importante identificar este bloqueo antes de
interpretarlo como síndrome coronario agudo

Bloqueo fascículo anterosuperior izquierdo

qrs < 120 ms. Eje menor de – 30. Presencia de D II – DII y AVF qrs con morfolotia rS con
morfologiade S de gran voltaje. Suele significar eje zquierdo, se asocia a hipertensión arterial

Eje eléctrico

El eje eléctrico del corazón depende de la despolarización ventricular. Normalmente está entre
-30º y + 110º . Sabiendo que si el QRS en D I es positivo ( esta entre - 90º y + 90º) y el QRS en
AVF es positivo, ( esta entre 0 y +/- 180º) entonces el eje eléctrico estará entre 0 y 90º, lo cual
es normal

Otra forma de calcular el eje eléctrico, es buscar en las derivaciones de los miembros ( D1, D2,
D3, aVR, aVF ó aVL) un qrs que sea isoeléctrico ( es decir, la parte positiva es igual a la
negativa). El eje eléctrico se encontrará perpendicular a esta derivada con qrs isoeléctrico.
 Esta imagen tiene un QRS isodifasico o isoeléctrico

En esta imagen, en aVL el qrs es isoeléctrico, por lo cual

el eje eléctrico esta perpendicular, en este caso, el perpendicular es DII, como DII e positivo, el
eje esta a + 60º. Si DII fuera negativo, el eje eléctrico estaría a – 120º

Taquicardias

Debemos aprender a reconocer en el electrocardiograma 5 taquicardias básicas: Sinusal,

Fibrilación Auricular, Flutter auricular, taquicardia supraventricular y taquicardia ventricular

- Taquicardia sinusal.
Sus características son tener onda P, ser regular, la frecuencia cardiaca es mayor de
100 pero generalmente menor de 180

- Fibrilación Auricular.
 Es la arritmia arrítmica. Su característica es ser irregular, no hay onda P antes del QRS,
o es una p reemplazada por una onda fibrilatoria a 300-450 latidos por minuto.
Además, hay alternancia eléctrica, que es diferencia del tamaño de los complejos qrs.
El QRS puede ser angosto o ancho.

- El flutter auricular o aleteo auricular.

Los complejos QRS suelen ser regulares, no hay una onda P, pues esta reemplazada
por una onda de flutter a 300 latidos por minuto, que simula un serrucho.
Dependiendo de la respuesta ventricular, se llama Flutter 1 a 1 ( una onda de Flutter
por QRS), 2 a 1 ( dos ondas de Flutter por QRS) y así sucesivamente

- Taquicardia supraventricular:

Sus características son 3: regular, sin onda p visible (suele estar durante o después del
QRS pero no es visible) y QRS angosto ( menor de 3 mm)

- Taquicardia Ventricular:

Sus características son 3: Regular, QRS ancho y sin onda P visible.

Hay otras taquicardias, no tan frecuentes, pero se deben conocer: Taquicardia Auricular
Multifocal, Taquicardia de la Unión AV

Bradicardias
Las principales bradicardias son : Bradicardia sinusal, Ritmo Nodal, Fibrilación auricular con
respuesta lenta y bloqueos aurÍculo ventriculares

- Bradicardia sinusal:

Regular, Frecuencia menor de 60, intervalo PR 3 – 5 mm, una onda P por cada QRS

- Ritmo Nodal:

Ritmo regular, frecuencia lenta, sin onda P

- Fibrilación Auricular con respuesta lenta:

Ritmo irregular, frecuencia lenta, sin Onda P

Extrasístoles

Son despolarizaciones anormales, pueden ser originadas en las aurículas, en el nodo AV o en el

ventrículo

- Extrasístoles supraventriculares: son latidos precoces, se parecen al latido de base,

tienen onda P, no igual al latido de base. Suelen tener PR corto. QRS suele ser angosto
si no hay bloqueo de rama derecha o izquierda
- Extrasístole nodal: suele no tener onda P, o puede ser negativa en D 2 o Posterior al
QRS

- Extrasistole ventricular: son latidos precoces, sin onda P, QRS ancho y onda p opuesta
al QRS. Pueden ser:

Aisladas:

Frecuencia de despolarización menor de 6 por minuto

Monomorficas:

Un solo foco ectópico

Polimórficas:
dos o mas focos ectópicos
Dupleta o en pareja: dos extrasístoles seguidas
Tripleta o mejor Taquicardia ventricular no sostenida: Mas de 3 extrasístoles seguidas
o una salva de taquicardia que dura menos de 30 segundos. Si dura más de 30
segundos se considera Taquicardia ventricular sostenida
Bigeminismo: un latido normal y uno anormal en secuencia

Hipertrofias

Hipertrofia de auricula derecha:

 Suele interpretarse en D2. Es cuando la onda P mide mas de 3 mm de alto. Suele
ocurrir en hipertensión pulmonar y usualmente encontramos eje derecho. En V1,
encontramos la parte positiva de la P mas grande que la parte negativa

Hipertrofia de auricula izquierda:

Suele interpretarse en D2- es cuando la onda P mide mas de 3 mm de ancho. Tambien

suele verse mellada. Suele ocurrir en Hipertensión arterial y valvulopatía mitral o
aortica. Suele tener eje izquierdo. En V1, la parte negativa de la onda P es mayor que la
parte positiva

Hipertrofia de ventrículo Derecho:

Eje eléctrico derecho, Ondas R en V1 > 7 mm, Ondas S profundas en V5-6 DI y aVL
infradesnivel del ST e inversión de la onda T de V1-4 , QRS < 120 ms, en un paciente
con hipertensión pulmonar

Hipertrofia de ventrículo izquierdo

Eje eléctrico izquierdo. Suele haber además crecimiento de auricula izquierda, sus
principales causas son la hipertensión arterial y la estenosis aortica. Existen criterios de
voltaje y no de voltaje
Criterios de voltaje. Derivadas de las extremidades
- R en DI + S en DIII > 25 mm
- R en AVL > 11 mm
- R en aVF > 20 mm
- S en aVR > 14 mm
Criterios de Voltaje, derivadas precordiales
- R en V4 – V5 o V6 > 26 mm
- R en V5-6 mas S en V1 > 35
- R más larga mas S más larga > 45 mm
Criterios no de Voltaje
Demora en la activación ventricular en > 0.05 seg en V5 o V6
Depresión ST y Onda T invertida asimétrica en V5-6

En este EKG vemos el eje normal, hipertrofia de aurícula izquierda, criterios de voltaje
y no de voltaje de hipertrofia del ventrículo izquierdo