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Electrocardiograma

Normal

Alexis Velsquez
HCM
IPG 5TO AO

El
Electrocardigrafo:
Es un galvanmetro
diseado para que muestre la
direccin
y magnitud de las corrientes
elctricas producidas por el
corazn.
La corriente elctrica del miocardio
posee mltiples direcciones

Electrocardigrafo
de Einthoven.

Fisilogo
holands
nacido en la
Isla de Java
Premio Nbel.

Las
derivaciones
del ECG:

AVR
AVL

V6
V1

V2

III

V3

AVF

V4

II

V5

Derivaciones de miembros o de extremidades:


Derivaciones del plano frontal o coronal:
I, II, III, AVR, AVL, AVF

Derivaciones bipolares de extremidades


de Einthoven: (PLANO FRONTAL)
Tienen voltaje intermedio. Fueron las 1as en usarse.

I (DI): electrodo (+) brazo izdo y (-) brazo dcho, va de 0 a 180.


II (DII): electrodo (+) pierna izda y (-) brazo dcho, va de +60 a -120
III (DIII): electrodo (+) pierna izq y (-) brazo izdo, va de +120 a -60

(+)

(+)

(+)

Derivaciones unipolares de extremidades,


monopolares de extremidades, o de Wilson:
Son las derivaciones de menor voltaje.
La a es porque los potenciales son amplificados. La v es de vector.
AVL (left) brazo izdo AVR (right) brazo dcho AVF (foot) pierna izda
(+)

(+)

(+)

Derivaciones precordiales o torcicas:


Derivaciones del plano horizontal o sagital:
V1-V6 C1-C6 Chest T1-T6 Thorax

Derivaciones precordiales:
Posicin de los
electrodos:
V1: En el 4 espacio intercostal,
con el borde paraesternal dcho.
V2: En el 4 espacio intercostal
con el borde paraesternal izdo.
V3: Entre V2 y V4.
V4: En el 5 espacio intercostal
con lnea medio clavicular izda.
V5: En el 5 espacio intercostal
con la lnea axilar anterior.
V6: En el 5 espacio intercostal
con la lnea axilar media.

Derivaciones precordiales:
Son las de mayor voltaje y amplitud, por estar ms cerca del corazn.
Precordiales derechas:
V1-V2.
Precordiales de transicin: V3-V4.
Precordiales izquierdas: V5-V6.
Precordiales septales: V1-V2-V3

AVR
AVL

V6
V1

V2

III

V3

AVF

V4

II

V5

Derivaciones
Derechas:
AVR, V1, V2

Derivaciones
Izquierdas:
I, AVL, V5, V6

AVR

Cara
AVL lateral
alta:
I, AVL
V6

V1

V2

III

V3

AVF

V4

V5

II

Derivaciones Inferiores
o diafragmticas: II, III, AVF

Estandarizacin normal del ECG

El papel electrocardiogrfico
tiene cuadrculas
de 1 mm.
El sentido vertical
mide voltaje:
10 mm = 1 mV

1 mm = 0,1 mV
El sentido horizontal mide
tiempo:
25 mm = 1 sg

1 mm = 40 msg = 0,04 sg

ECG convencional:
duracin de la seal.
Estandarizacin completa o normal: 40
msg (0,04 sg) = 1 mm
Velocidad normal del papel: 25 mm /seg.
Cuando hay taquicardias, puede aumentarse la
velocidad a 50 mm/seg.
Cuando hay bradicardias, puede disminuirse la
velocidad a 12,5 mm/seg.

Ondas del ECG

Posibles formas de las ondas:


- Unimodales: una sola direccin de
oscilacin (positiva o negativa).
- Bimodales: en joroba de camello.
- Bifsicas: una oscilacin positiva y la otra
negativa.

Onda P
Corresponde a la despolarizacin auricular.
El eje de la P en el plano frontal es de 0 a +75, as que:
Es negativa en AVR, y puede serlo en V1 y V2.
Es positiva en II-III-aVF
Duracin normal: < 120 msg.
Amplitud normal: < 0,25 mV.

QRS.
El QRS es la representacin grfica de la
despolarizacin ventricular.
Duracin normal: 60100 ms.
Onda Q: Toda primera onda negativa.
Onda R: Toda onda positiva.
Onda S: Toda onda negativa despus de la R.

Cmo
nombrar
las Ondas
del QRS
en el ECG

Existen tres vectores de


despolarizacin
ventricular,
que determinan la
morfologa del QRS:

El primer vector (1) de


despolarizacin septal se dirige
de izquierda a derecha, y de atrs
hacia adelante.
El segundo vector (2) es el vector
que
despolariza
la
masa
ventricular izquierda (es el de
mayor voltaje), se dirige de
derecha a izquierda, de arriba a
abajo y de atrs hacia adelante.
El tercer vector (3) es el vector
que despolariza la parte basal y el
ventrculo derecho, se dirige de
izquierda a derecha, de abajo
hacia arriba y de atrs hacia
adelante.

Ondas Q fisiolgicas o normales.


Se producen por la activacin del septo medio.
- Voltaje (altura) < 25% de la R que le sigue.
- Duracin es < 40 msg.
* Si el eje del QRS es izquierdo (est a menos de +60),
suele aparecer en derivaciones I, AVL, V5 y V6.
* Si el eje del QRS es derecho (est a ms de +60),
suele aparecer en derivaciones II, III y AVF.

Progresin de R y S.
En condiciones normales:
- Las R aumentan de amplitud de V1 - V2 a V5-V6.
- Las S disminuyen de amplitud de V1-V2 a V5-V6.

Suele haber:
- S profundas en V1 y V2.
- Complejos isodifsicos en V3 y/o V4.
- R con amplios voltajes en V5 y V6.

Amplitud del QRS.


Hay criterios de alto voltaje (habitualmente indican
hipertrofia ventricular izquierda) si una o varias de:
- Alguna R > 30 mm.
- Alguna S > 30 mm.
- La suma de la R mayor y la S mayor es > 35 mm.

Hay criterios de bajo voltaje (habitualmente por


obesidad, derrame pericrdico o
bronquitis crnica, mixedema...) si:

pleural,

anciano,

- En todas las derivaciones precordiales todas las R y S


son < 8 mm.

Alto Voltaje
por hipertrofia
del ventrculo
izquierdo
(HVI)

Duracin del QRS.


En condiciones normales es:

<120 msg
<0,12 sg
<3 mm

Causas de QRS ancho:


- Bloqueos completos de rama (izda o dcha).
- Hipertrofias ventriculares.
- Marcapasos.
- Sndromes de preexcittacin.
- Alteraciones electrolticas (ej.- hiperpotasemia).
- Hipotermia.
- Necrosis.
- Extrasistolia ventricular.
- Taquicardia ventricular.
- Taquicardia supraventricular con conduccin aberrada.
- Miocardiopatas.

Onda T.
Corresponde a la repolarizacin ventricular.
La onda T normal siempre va dirigida en el mismo
sentido del QRS que la precede, salvo en las
precordiales derechas.
En el ECG normal, la onda T:
- Es siempre positiva en las derivaciones I, II y V3-6.
- Es siempre negativa en AVR.
- Puede ser positiva o negativa en V1-V2, III y AVF.
La amplitud y voltaje de la onda T es variable.

Onda U.
Est ubicada entre la onda T y la onda P del siguiente
latido.
Puede ser normal, o ser signo de hipopotasemia.
Normalmente mide < 1/3 de la amplitud de la onda T de la
misma derivacin.
La direccin de la onda U es a misma que la de la onda T
de la misma derivacin.
Las ondas U son ms prominentes con frecuencias
cardiacas bajas, y se ven mejor en precordiales dchas.
Se produce por la repolarizacin lenta de la red
subendocrdica de Purkinje.

Segmentos

Miden distancias entre ondas.


En condiciones normales son isoelctricos
(horizontales).

Segmento PR: Desde el final de la onda P hasta el inicio


del complejo QRS. Mide <0.08 ms.

El punto J: es la unin entre el final del complejo QRS y


el inicio del segmento ST.

Segmento ST:
ST:
Desde el punto J hasta el inicio de la onda T.
Normalmente es isoelctrico.
Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones
miocrdicas.

ST Descendente, ascendente u horizontal.


ST Horizontal, suprradesnivelado o
infradesnivelado.
ST Cncavo, convexo, rectificado...

El ST debe considerarse en cada derivacin y es bsico en


el diagnstico de la cardiopata isqumica. Puede ser:

- Descendente, ascendente u horizontal.


- Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado.
- Cncavo, convexo, rectificado...

Repolarizacin
ST-T

Incluye al segmento ST y a la onda T.


A veces el lmite exacto entre el final del segmento ST
y el inicio de la onda T no se distingue claramente

Miden distancias entre ondas.

Intervalos

Estn compuestos por ondas y segmentos.

Intervalo PR:
PR:
Incluye la onda P y el segmento PR.
Valores:

* Normal: 120 - 200 msg (3-5 mm).


* < 120 msg (<3 mm): Por snd. de preexcitacin,
taquicardias, y ritmos nodales o auriculares bajos .
* > 200 msg (>5 mm): por bloqueo AV de 1er grado
(BAV-I).

Intervalo QT:
QT
Incluye el QRS, el ST y la onda T.
Se mide en las derivaciones precordiales donde
haya Q (ej.- V5 y V6)
A > frecuencia cardiaca, < duracin del QT.
Valor normal: entre 0,35 y 0,45 sg.
Suele medir el 45% de la duracin del ciclo
cardiaco.

Causas de QT corto:
- Hipercalcemia.
- Hiperpotasemia.
- Digoxina.
- Repolarizacin precoz (atletas).
Causas de QT largo:
- Frmacos antiarrtmicos (amidarona...).
- Cardiopata isqumica.
- Miocardiopatas.
- Hipocalcemia.
- Mixedema.
- Sndrome del QT largo hereditario:
Sin sordera (sndrome de Romano-Ward).
Con sordera (sndrome de Jerwell-Lange-Nielsen).

Los QT largos causan taquicardias ventriculares tipo


torcida de punta, que pueden dar sncope y muerte sbita.

Formula de Bazett:
QTc = (QT)/SqRoot RR (en segundos)
Gua del pobre para los lmites del QT normal:
Con FC = 70 lpm, QT normal <400 msg.
Por cada 10 lpm ms de 70 lpm, restarle 20 msg.
Por cada 10 lpm menos de 70 lpm, sumarle 20 msg.

Ej.- a 80 lpm, QT < 380 msg


a 60 lpm, QT < 420 msg

Frecuencia cardiaca

Distancia entre las ondas R de 2 latidos consecutivos

Ritmo cardiaco
El normal es el ritmo sinusal:

Cada P va seguida de un QRS.


P positiva en II.
P negativa en AVR.
Separacin isoelctrica entre la P y el QRS,
con duracin normal e igual en cada latido.

Clculo
del eje:

Clculo
del eje:
Plano frontal:

I y AVF

AVR
AVL

V1

V6
V2 V3

III

AVF

V4

V5

II

Eje normal en el adulto: entre 30 y +90


Al nacer el corazn suele tener un eje
derecho y en el anciano se hace izquierdo.

Regla de ECG:

ECG anormal
Ritmos anormales por
bloqueos de la
conduccin

1.- Bloqueo sinusal


NSA inicia estimulacin cardiaca
pero la conduccin del impulso
elctrico a las aurculas se
bloquea : As y Vs no se
despolarizan.
No hay onda P ni QRS, y en el
lugar correspondiente solo hay
una lnea isoelctrica.
El siguiente complejo es normal

Bloqueo sinusal
El ECG se salta un latido

Bloqueo sinusal

Los complejos antes y despus


del paro sinusal son normales

Caractersticas Bloqueo sinusal


o Falta uno o ms complejos
completos
En complejos normales:
Onda P (+), normal, QRS normal.
Segmentos e intervalos normales.
o Ritmo : puede ser irregular si se
bloquean varios impulsos.

Bloqueo sinusal
Si bloqueo permanece:
permanece NAV
inicia despolarizacin
Ritmo no sinusal (no hay P)
Frecuencia lenta
Complejos QRS-T normales

Bloqueo sinusal con ritmo del


ndulo AV

2. Bloqueo auriculoventricular
NAV: nico paso entre As y Vs.
Causas:
1. Isquemia del NAV o Haz de His
2. Inflamacion NAV o Haz de His
(miocarditis)
3. Compresin externa del NAV o
Haz de Hiz

Bloqueo auriculoventricular
Tipos:
1. Bloqueo AV de primer grado
2. Bloqueo AV de 2 grado
3. Bloqueo AV de tercer grado

Bloqueo AV de primer grado


La conduccin por el NAV est
retrasada, pero el impulso se
propaga y excita los ventrculos
de manera normal.
Existe una onda P por cada
complejo QRS.

Bloqueo AV de primer grado


Ritmo sinusal normal
Onda P normal
Complejo QRS normales
Prolongacin del intervalo PR :
mayor a 0,20 segundos.

Bloqueo AV de 2 grado
Conduccin elctrica por NAV lenta.
Algunos impulsos no se conducen .
Onda P sin QRS

Bloqueo AV de 2 grado
Existen dos tipos:
1. Bloqueo AV de 2 grado
tipo Mobitz I
2. Bloqueo AV de 2 grado
tipo Mobitz II

Bloqueo AV de 2 grado
tipo Mobitz I

impulsos conducidos con un intervalo PR


variable, generalmente tipo Wenckebach:
Los intervalos PR alargan
progresivamente hasta que un impulso
no se conduce.

Bloqueo AV de 2 grado
tipo Mobitz I
El latido que no se conduce est entre dos
ondas P.
Los intervalos RR son cada vez ms cortos
hasta que un impulso no se conduce

Bloqueo AV de 2 grado
tipo Mobitz II
ondas P no conducidas sin que haya un
alargamiento del intervalo PR.
Intervalos PR constantes
No se conducen 2 o ms ondas P: existe
relacin ondas P / QRS (2:1, 3:1, 4:1)

Bloqueo AV de 2 grado
tipo Mobitz II
Precursor frecuente del bloqueo
AV completo, especialmente si se
acompaa de bloqueos de rama.
Se asocia a isquemia

Bloqueo AV de tercer
grado

Lesin severa al NAV: ningn


impulso auricular llega a los
ventrculos : aurculas y
ventrculos estn controlados por
marcapasos independientes

Bloqueo AV de tercer grado


Ondas P normales . PR no es medible
no existe ninguna relacin entre las
ondas P y los complejos QRS: disociacin
auriculoventricular completa
frecuencia de ondas P generalmente
mayor a la de QRS

Bloqueo AV de tercer grado


Despolarizacin ventricular es por
marcapasos ectpicos :
has de Hiz: 40 a 55 /minuto. QRS
normales
Ventricular:
Ventricular 20 a 40 /minuto. QRS
anchos
Frecuencia QRS lenta (menor a
40/minuto) regular.

Bloqueo AV completo

Ritmo de la unin (Has de Hiz)

Ritmo ventricular (Has de Hiz)

3. Bloqueos de rama
El haz de His se bifurca en las ramas derecha
e izquierda. Ambas ramas bajan a cada lado
del tabique interventricular.
Justo despus de su inicio la rama izquierda
se divide en una rama anterior y otra
posterior.

En cualquiera de estas estructuras


puede bloquearse la conduccin del
estimulo

3. Bloqueos de rama
Conduccin normal: la activacin
de los ventrculos se inicia en el
lado izquierdo del tabique
interventricular y se propaga
hacia la derecha.

Bloqueo rama derecha


Puede verse en
personas sanas
Se retrasa
despolarizacin VD
VI despolarizacin
normal: 1 mitad
QRS normal .

Despolarizacin es a travs de
tejido no especializado.
QRS ancho por mayor tiempo
de despolarizacin

Diagnstico:
QRS > o = 0,12
seg.
2 onda R en V1 o
V2
Ondas S anchas
en DI, V5 y V6
Depresin
segmento ST e
inversin onda T
en precordiales
derechas

Bloqueo rama izquierda


Se asocia a enfermedad coronaria,
a HTA o miocardiopatia dilatada.
Rama izquierda irrigada por
arteria descendente anterior
(rama coronaria izquierda) y
coronaria derecha.
2-4% pacientes con IAM lo tienen

Bloqueo rama izquierda


Normalmente
despolarizacin va
de izquierda a
derecha.
En BRI va de
derecha a izquierda
vector del
segmento ST y de
la onda T es la
opuesta a la del
QRS

Despolarizacin es a travs de
tejido no especializado.
QRS ancho por mayor tiempo
de despolarizacin

Diagnstico
Complejos QRS de
0,12 seg o ms.
Prdida de la onda Q
septal en DI V5 y V6 .
ondas R dentadas
(con una muesca en
la zona intermedia
del complejo QRS) en
DI, aVL, V5 y V6.
S profunda en
precordiales
derechas

Infarto al Miocardio

Irrigacin del Miocardio