Electrocardiograma normal

El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico y lineal de la actividad eléctrica del corazón a lo largo del tiempo; para ello emplea un sistema de electrodos que registran
impulsos o potenciales eléctricos a través de la piel. Dicha actividad eléctrica se registra sobre papel cuadriculo de forma continua y describe inflexiones, así como ondas
positivas o negativas en función de los fenómenos de despolarización y repolarización del tejido miocárdico.

Electrodos y derivaciones
Los potenciales eléctricos del corazón pueden cuantificarse mediante electrodos, los cuales
establecen 12 ventanas eléctricas o puntos de referencia de la actividad eléctrica del corazón,
llamados derivaciones, de acuerdo con su ubicación e interrelación.
- LA (left arm, por lo general de color negro) en la muñeca izquierda
- RA (right arm, por lo general de color blanco) en la muñeca derecha
- LF (left foot, por lo general de color rojo) en el tobillo izquierdo
- RF (right foot, por lo regular de color verde) en el tobillo derecho
- V1 en el 4to espacio intercostal, línea paraesternal derecha
- V2 en el 4to espacio intercostal, línea paraesternal izquierda
- V3 en el punto intermedio de V2 y V4
- V4 en el 5to espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda
- V5 en el 5to espacio intercostal, línea axilar anterior izquierda
- V6 en el 5to espacio intercostal, línea axilar media izquierda

Existen tres derivaciones bipolares del plano frontal, conocidas como derivaciones de Einthoven, las cuales cuantifican la diferencia del voltaje entre dos extremidades:
DI (brazo derecho a brazo izquierdo), DII (brazo derecho a pierna izquierda y DIII (brazo izquierdo a pierna izquierda). Estas derivaciones constituyen el triángulo de
Einthoven, del que se deriva una ecuación conocida como la ley de Einthoven que señala DII = DI + DIII. Existen tres derivaciones unipolares de del plano frontal, conocidas
como derivaciones ampliadas a miembros o de Goldberger, las cuales miden el voltaje de forma individual en cada extremidad, en referencia a un electrodo indiferente o
“tierra” (electrodo RF): aVR (brazo derecho), aVL (brazo izquierdo) y aVF (pierna izquierda). De igual formase deriva una ecuación que señala: aVR + aVL + aVF = 0. La
unión de seis derivaciones del plano frontal constituye el plano hexaxial de Bailey.
Existen seis derivaciones precordiales unipolares, denominadas derivaciones de Wilson, que cuantifican el voltaje en el plano horizontal (trasversal del corazón), en esencia
de V1 a V6, aunque en ocasiones puede extenderse a V7, V8 y V9, además de derivaciones derechas para conformar el circulo torácico.

Calibración
El trazo electrocardiográfico se registra en un papel cuadriculado milimétrico, cuya velocidad en un electrocardiógrado estándar es de 25 mm/seg y la proporción o
equivalencia de voltaje asignada a 1 cm es de 1 milivoltio (mV), de tal manera que 1 mm medido en línea horizontal o en el eje de las X equivale a 40 milisegundos (mseg),
en tanto que 1 mm medido en línea vertical o el eje de las Y equivale a 0.1 mV.

Ritmo
La principal interrogante al estudiar el ritmo cardiaco es determinar si existe ritmo sinusal o ritmo no sinusal. El primero es aquel cuyo origen se encuentra en el nodo
sinusal y a partir de ahí se propaga el estímulo eléctrico hacia el resto del sistema de conducción especializado. Los criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de
ritmo sinusal son:
- Onda P presente en todas las derivaciones - Onda P positiva en las derivaciones DI, DII, aVF
- Onda P antes de cada complejo QRS - Onda P negativa en la derivación aVR
- Complejo QRS después de una onda P - FC de 60 a 100 lpm
Aunque el ECG no cumpla con dichos criterios se considera como un ritmo no sinusal, el origen del estímulo eléctrico nace en otro marcapasos del corazón, por ejemplo:
- Nodo AV (ritmo nodal: ausencia de onda P, QRS angosto y FC de 40 a 60 lpm)
- Haz de His (ritmo idioventricular o ritmo de la unión: ausencia de onda P, QRS angosto y FC de 20 a 40 lpm)
- Marcapasos artificial (ritmo de marcapasos: sus características varían según sean el tipo y la configuración del dispositivo)

Frecuencia Cardiaca (FC)

Existen múltiples métodos para calcular la FC; cada uno se adapta y adquiere utilidad en ciertas situaciones clínicas, las cuales podrían ser:
1. Cuenta regresiva
Método más usado, más práctico y sencillo, pero el más inexacto. En un trazo electrocardiográfico con calibración estándar,
el papel milimétrico corre a una velocidad de 25 mm/seg y por lo tanto cada cuadro pequeño (1 mm) equivale a 0.04
segundos (seg) y cada cuadro grande (5 mm) a 0.2 seg; en consecuncia, al dividir 60 seg (1 min) entre 0.2 seg (que es el
tiempo que toma avanzar el papel 5 mm), se obtiene la cifra de 300; esto permite concluir que si el intervalo RR mide 5 mm
(un cuadro grande), la FC es de 300 lpm y, por consiguiente, un intervalo RR de 10 mm (dos cuadros grandes) equivale a
una FC de 150 lpm, y así sucesivamente enuna escala donde el 200 es dividivo entre números naturales. Al comprender el
concepto previo, y memorizar las cifras de 300, 150, 100, 75, 60 y 50, el cálculo de la FC se convierte en un proceso relativamente fácil y rápido.
2. Intervalo RR
Cuando el intervalo RR (distancia entre dos complejos QRS) es constante se puede calcular la FC al dividir 1,500
entre el número de cuadros pequeños contenidos en un intervalo RR. Por ejemplo, si el intervalo RR es de 20
mm, la FC calculada resulta de dividir 1,500/20 = 75, es decir, 75 latidos por minuto. Éste método es en particular
útil en situaciones de taquicardia.

Eje Eléctrico
El eje eléctrico del corazón representa la suma de los tres vectores de la despolarización ventricular. Por definición,
un vector posee ciertas características: magnitud o tamaño, sentido y dirección. Comprender la expresión en términos físicos
de los fenómenos de despolarización del corazón representa una herramienta muy útil, en virtud de las implicaciones que se
analizan más adelante para el diagnóstico electrocardiográfico. El primer acercamiento para el cálculo del eje eléctrico del
corazón consiste en observar el complejo QRS en las derivaciones DI y aVF.
- Normal: DI+, aVF+ (0º, +90º)
- Desviación derecha: DI-, aVF+ (+90º, +/-180)
- Desviación izquierda: DI+, aVF- (0º, -90º)
- Desviación extrema: DI-, AVF- (-90, +/-180)

Ondas
Onda P: Despolarización auricular.
- Amplitud normal máxima 0.25 mV (2.5 cuadritos)
- Duración normal, > de 0.12s. (3 cuadritos)
- Puede estar en forma de M en DII (patológica si el espacio de la M es mayor a un cuadrito 0.04s)
- Se observa mejor en DII y V1

Complejo QRS: Representa la despolarización ventricular.

- Amplitud normal variable según distintas derivaciones.
- Duración normal > de 0.10s. (2.5 cuadritos, > 0.12s representa bloqueo de rama)

o Onda Q: Es la primera onda negativa del complejo QRS, antes de que haya una onda positiva.
 Amplitud normal > de ¼ de onda R.
 Duración normal > de 0.04s.
o Onda R: Es cualquier onda positiva del complejo QRS.
 Amplitud normal variable según las distintas derivaciones.
o Onda S: En cualquier negativa del complejo QRS, siempre que vaya precedida por una onda
positiva.
 Amplitud normal variable según las distintas derivaciones.

Onda T: Repolarización ventricular. Normalmente es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y
a veces en V1. En niños y adultos jóvenes puede ser negativa en las derivaciones precordiales derechas
(V1 a V3) (T juvenil).

Onda U: Última onda del ECG, después de la onda T. Es inconstante y no se conoce bien su significado, parece por repolarización de fibras de Purkinje (incierto).

Intervalos
PR: Representa el tiempo de propagación del estímulo desde su formación en el nodo SA hasta el comienzo de la activación ventricular (Punto J).
- Duración normal > de 0.12s y < de 0.2s. (3 a 5 cuadritos, > 0.20 s bloqueo AV)
- Conducción del nodo sinusal, aurículas (onda P), nodo AV (con su retraso fisiológico), el Haz de His y las ramas y fibras de Purkinje.
QT: Representa toda la actividad eléctrica ventricular. La duración depende de la frecuencia cardíaca, se prolonga conforme disminuye la frecuencia cardiaca y viceversa,
por lo que para valorarlo debe usarse el QT corregido (QTc), es patológico (problemas electrolíticos, antiarrítmicos, Síndrome de QT largo, etc.).
- Duración normal máxima del QTc 0.44 s.
- Formula de Bezett: QTc = QT/√RR

Segmentos
Segmento PR: Trazo horizontal isoeléctrico que va del final de la despolarización auricular al principio de la despolarización ventricular.
Segmento ST: Trazo horizontal isoeléctrico que va del final de la despolarización ventricular al principio de la repolarización ventricular (puede estar desviado de la línea
basal en ±1 mV).