Cardiología - Dar Sentido ECG Capítulo 1-7 004

Edición actualizada 2019
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• D
DAR SENTIDO
al ECG (I)
MANUAL PRÁCTICO
Andrew R Houghton
David Gray
Cómo interpretar ECG •

Pautas para un diagnóstico correcto •
Acciones adecuadas a realizar •
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R
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A
• D
DAR SENTIDO
al ECG (I) MANUAL PRÁCTICO

Andrew R. Houghton
MA(Oxon) DM FRCP(Lond) FRCP(Glasg)
Consultant Cardiologist
Grantham and District Hospital
Grantham, UK
and
Visiting Fellow, University of Lincoln,
Lincoln, UK
David Gray
DM MPH BMedSci FRCP(Lond) FRIPH
Reader in Medicine and Honorary
Consultant Physician
Department of Cardiovascular Medicine
University Hospital, Queen’s Medical Centre,
Nottingham, UK
Edición actualizada 2019

Carlos Escobar
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario la Paz
Madrid
Título original
Making Sense of the ECG. A Hands-On Guide
© 2009 Andrew R. Houghton and David Gray
First published in Great Britain in 1997 by Arnold.

This third edition published in 2009 by Hodder Arnold, an imprint of
Hodder Education, part of Hachette Livre UK.
Edición española traducida con permiso de Hodder and Stoughton limited
Título en español:
Dar Sentido al ECG. Manual Práctico, Edición actualizada 2019. Vol. I
© 2019, J&C Ediciones Médicas SL
Aribau 146, pral. 2ª
08036-Barcelona
93 415 90 44
93 415 64 96
www.jc-edicionesmedicas.com
Director de la versión española:

Dr. Josep Guindo
Traducción: Dr. Ignasi Duran
ISBN (Vol. I): 978-84-15185-39-0
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida, almacenada en ningún sistema de reproducción ni transmitida
de ninguna manera ni por algún medio, electrónico, mecánico, fotocopia,
grabación ni cualquier otro medio, sin el permiso expreso del editor.
El editor y los autores han puesto todo su empeño en la correcta confección

de este libro, pero declinan cualquier responsabilidad si hubiera algún error
u omisión. En particular se ha tenido especial cuidado en las dosis de los
fármacos, pero aún así es posible que se hayan omitido errores. Asímismo,
nuevas dosis y nuevos efectos secundarios están constantemente siendo
revisados. Por lo tanto, se recomienda al lector que consulte las instrucciones
impresas de las compañías farmacéuticas antes de administrar cualquiera de
los fármacos recomendados en este libro.
Composición y compaginación: Consuelo Algarra Vergara –

c/ Escultor Limoma, 50 (Barcelona) – mconsu72@gmail.com
Printed in Spain
Para Kathryn y Caroline
Índice
Dónde encontrar los ECG viii

Dónde encontrar las enfermedades, xiii
situaciones clínicas
Tomo I
1 PQRST: De dónde proceden las ondas 1
2 Frecuencia cardiaca 19
3 Ritmo 28
4 El eje 80
5 La onda P 100
6 El intervalo PR 112
7 La onda Q 127
Tomo II
8 El complejo QRS
9 El segmento ST
10 La onda T
11 El intervalo QT
12 La onda U
13 Artefactos en el ECG
14 Marcapasos y desfibriladores automáticos
implantables
15 Registro ambulatorio del ECG
16 Prueba de esfuerzo
17 Reanimación cardiopulmonar
18 Una historia del ECG
Páginas web útiles y otras lecturas

Ayuda para la próxima edición
vii
Dónde encontrar
los ECG
Alternancia eléctrica Fig. 8.7 145
Aneurisma ventricular izquierdo Fig. 9.9 169
Artefacto, paciente en tensión Fig. 1.1 2
Arritmia sinusal Fig. 3.5 34
Asistolia Fig. 17.4 260
Bigeminismo Fig. 3.27 63
Bloqueo AV completo Figs 3.31, 6.11 73, 124
Bloqueo AV de primer grado Fig. 6.7 119
Bloqueo AV, 2:1 Fig. 6.10 123
Bloqueo AV, primer grado Fig. 6.7 119
Bloqueo AV, tercer grado Figs 3.31, 6.11 73, 124
Bloqueo AV, tipo Mobitz I Fig. 6.8 121
Bloqueo AV, tipo Mobitz II Fig. 6.9 122
Bloqueo bifascicular Fig. 4.17 94
Bloqueo de rama derecha Fig. 8.15 151
Bloqueo de rama izquierda Fig. 8.11 149
vi
Bloqueo incompleto de rama derecha Fig 8.18 155
Dónde encontrar los ECG

Bloqueo incompleto de rama izquierda Fig. 8.17 154
Bloqueo sinoauricular Figs 3.7 36
Bloqueo trifascicular Fig. 4.18 95
Bradicardia sinusal Fig. 3.3 31
Brugada, síndrome de Fig. 9.13 176
Calibración incorrecta Fig. 13.3 219
Delta, onda (síndrome de WPW) Figs 6.4, 6.5 115, 116
Derrame pericárdico Figs 8.6, 8.7 144, 145
Desviación del eje a la derecha Fig. 4.19 97
Dextrocardia Fig. 8.5 143
Digoxina, efectos de Fig. 9.15 181
Digoxina, toxicidad Fig. 10.8 198
Disociación AV Fig. 3.32 74
Disociación electromecánica Fig. 17.5 260
ECG de señales promediadas Fig. 13.5 221
ECG normal de 12 derivaciones Figs 8.1, 10.1 135, 186
Eje desviado a la izquierda Fig. 4.16 93
Electrodo, colocación incorrecta Fig. 13.1 218
Ergometría (enfermedad coronaria) Fig. 16.3 245
Estimulación secuencial bicameral Fig. 14.2 228
Estimulación secuencial bicameral Fig. 14.2 228
Estimulación ventricular Fig. 14.1 228
Extrasístoles auriculares Fig. 3.24 61
Extrasístoles de la unión AV Fig. 3.25 62
Extrasístoles ventriculares Figs 3.26, 3.28, 8.16 63, 69, 153
Extrasístoles, bigeminismo Fig. 3.27 63
vii
Fibrilación auricular Figs 3.13, 5.2 43, 102
DÓNDE ENCONTRAR LOS ECG
Flutter auricular (bloqueo AV 3:1) Fig. 3.11 40
Fusión, latidos de Fig. 3.34 76
Hipercalcemia Fig. 11.2 205
Hiperpotasemia Fig. 10.2 188
Hipertrofia ventricular derecha con sobrecarga Fig. 8.3 140
Hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga Fig. 9.16 183
Hipertrofia ventricular izquierda Figs 7.6, 8.2 133, 138
Hipocalcemia Fig. 11.3 208
Hipopotasemia Figs 10.4, 12.2 191, 215
Hipotermia 9.17 184
Infarto de miocardio anterior Figs 7.4, 9.5, 10.3 130, 165, 190
Infarto de miocardio inferior Figs 1.9, 7.5, 9.6 8, 131, 166
Infarto de miocardio lateral Figs 1.10, 9.4 8, 164
Infarto de miocardio posterior Fig. 8.4 141
Infarto de miocardio, onda Q Fig. 10.7 196
Infarto de miocardio, ventrículo derecho Fig. 9.8 167
Intervalo QT largo Fig. 11.3 208
Inversión de onda T (normal) Fig. 10.5 193
Isquemia miocárdica Figs 9.14, 10.6, 16.3 178, 195, 245
Latido de escape de la unión Fig. 3.6 35
Latidos de captura Fig. 3.35 77
Lown–Ganong–Levine, síndrome de Fig. 6.6 117
Masaje del seno carotídeo Fig. 3.12 41
Mobitz tipo I, bloqueo AV Fig. 6.8 121
Mobitz tipo II bloqueo AV Fig. 6.9 122
Onda Q, infarto de miocardio Fig. 10.7 196
viii
Onda Q, normal Fig. 7.3 129
Dónde encontrar los ECG

P mitrale Fig. 5.9 110
P pulmonale Fig. 5.8 108
Paro sinusal Figs 3.6, 5.3 35, 103
Pericarditis Fig. 9.11 172
Prinzmetal, angina de Fig. 9.10 171
Punto J Fig. 16.2 244
QT corto Fig. 11.2 205
QT largo Fig. 11.3 208
Repolarización precoz Fig. 9.12 174
Ritmo de escape de la unión AV Fig. 3.22 60
Ritmo idioventricular acelerado Fig. 3.19 56
Ritmo sinusal Figs 3.1, 3.2, 5.1 28, 30, 101
Taquicardia auricular Fig. 3.9 38
Taquicardia de la unión AV Figs 5.4, 5.7 104, 107
Taquicardia por reentrada AV (síndrome de WPW) Fig. 3.16 49
Taquicardia por reentrada nodal AV Fig. 3.17 50
Taquicardia sinusal Figs 3.4, 5.5 32, 104
Taquicardia ventricular Figs 3.18, 3.33, 3.34, 3.35, 17.3 53, 76, 76, 77, 259
Tercer grado, bloqueo AV Figs 3.31, 6.11 73, 124
Torsades de pointes Fig. 3.20 56
U, Onda Figs 12.1, 12.2 213, 215
Vasospástica, angina Fig. 9.10 171
Velocidad incorrecta del papel Fig. 13.4 220
Ventricular, estimulación Fig. 14.1 228
Ventricular, fibrilación Figs 3.18, 17.2 53, 259
Ventricular, ritmo de escape Fig. 3.23 60
ix
Ventricular, taquicardia Figs 3.18, 3.33, 3.34, 3.35, 17.3 53, 76, 76, 77, 259
DÓNDE ENCONTRAR LOS ECG
Ventriculares, extrasístoles Figs 3.26, 3.28, 8.16 63, 69, 153
Ventrículo derecho, infarto de miocardio Fig. 9.8 167
Wolff–Parkinson–White, síndrome de Figs 6.4, 6.5 115, 116
x
Dónde encontrar las
enfermedades,
situaciones clínicas
Alteraciones de la conducción 58
Aneurisma ventricular izquierdo 169
Angina inestable 179
Angina vasospástica 170
Arritmia sinusal 34
Asistolia 259
Bloqueo AV completo 123
Bloqueo AV de primer grado 118
Bloqueo AV de tercer grado 123
Bloqueo AV tipo Mobitz I 119
Bloqueo AV tipo Mobitz II 121
Bloqueo AV, 2:1 122
Bloqueo de rama 147
Bloqueo fascicular 155
Bloqueo incompleto de rama 154
Bradicardia 21
Bradicardia sinusal 31
Brugada, síndrome de 176
xi
Cirugía y marcapasos 229
DÓNDE ENCONTRAR LAS ENFERMEDADES, SITUACIONES CLÍNICAS
Derrame pericárdico 144
Despolarización auricular anómala 106
Dextrocardia 142
Digoxina 180
Dilatación auricular, derecha 107–8
Dilatación auricular, izquierda 109
Disociación AV 125
Disociación electromecánica 260
Enfermedad del nodo sinusal 35
Extrasístoles 61
Fibrilación auricular 42
Fibrilación ventricular 57
Flutter auricular 39
Hemibloqueo anterior 92
Hemibloqueo posterior 98
Hipercalcemia 205
Hiperpotasemia 187
Hipertiroidismo 192
Hipertrofia ventricular 136
Hipertrofia ventricular con sobrecarga 182
Hipertrofia ventricular derecha 139
Hipertrofia ventricular izquierda 136
Hipocalcemia 208
Hipopotasemia 191
Hipotermia 183
Hipotiroidismo 192
xii
Infarto de miocardio 196
Dónde encontrar las enfermedades, situaciones clínicas

Infarto de miocardio anterolateral 164
Infarto de miocardio anterolateral 98
Infarto de miocardio inferior 164
Infarto de miocardio posterior 139
Infarto de miocardio ventricular derecho 165, 167
Isquemia miocárdica 177
Jervell y Lange-Nielsen, síndrome de 211
Lown–Ganong–Levine, síndrome de 117
Marcapasos y cirugía 229
Miocarditis 210
Mobitz I, bloqueo AV 120
Mobitz II, bloqueo AV 121
Pericarditis 172
Prinzmetal, angina de 170
QT corto congénito, síndromes del 204
QT largo, síndrome del 211
Repolarización precoz 174
Ritmo idioventricular acelerado 56
Ritmo sinusal 29
Ritmos de escape 59
Ritmos de la unión AV 59
Ritmos ventriculares 53
Romano–Ward, síndrome de 211
Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST 159
Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST 160
Taquicardia 24
xiii
Taquicardia auricular 37
DÓNDE ENCONTRAR LAS ENFERMEDADES, SITUACIONES CLÍNICAS
Taquicardia por reentrada AV 47
Taquicardia sinusal 32
Taquicardia ventricular 53
Taquicardia ventricular sin pulso 259
Torsades de pointes 56
Toxicidad por digoxina 182
Wolff–Parkinson–White, síndrome de 96
xiv
1 PQRST: De dónde
proceden las ondas
El electrocardiograma (ECG) es uno de los estudios más em-

pleados y útiles de la medicina contemporánea. Es esencial para
identificar alteraciones del ritmo cardiaco (como fibrilación auri-
cular), tremendamente útil para el diagnóstico de alteraciones del
corazón (como el infarto de miocardio), y una clave útil sobre la
presencia de patologías sistémicas que también repercutan sobre
el resto del organismo (como alteraciones electrolíticas).
Cada capítulo de este libro considera un aspecto específico del ECG.

No obstante, se empieza ofreciendo una visión general del ECG en la
que se abordan los siguientes puntos:
● ¿Qué registra exactamente el ECG?

● ¿Cómo «mira» el ECG al corazón?
● ¿De dónde proceden las ondas?
● ¿Cómo se puede registrar un ECG?
Recomendamos que dedique cierto tiempo a leer este capítulo an-

tes de intentar interpretar alteraciones del ECG.
¿Qué registra exactamente

el ECG?
Los electrocardiógrafos registran la actividad eléctrica del co-
razón. También recogen la actividad de otros músculos como
los esqueléticos, pero se han diseñado para filtrarla al máximo.
1
©JC Ediciones Médicas SL. Prohibida la reproducción y distribución de este
documento total o parcial sin el permiso por escrito del titular del copyright.
Hacer que el paciente se relaje durante el registro del ECG
DAR SENTIDO AL ECG
ayuda a obtener un trazado nítido (Fig. 1.1).
II Tenso Relajado
Fig. 1.1 El ECG de un paciente relajado es mucho más fácil de interpretar
Puntos clave: • interferencia eléctrica (línea basal irregular) cuando el
paciente está tenso o presenta temblor
• registro más nítido cuando el paciente se relaja
Por convenio, las principales ondas del ECG se denominan P, Q, R,

S, T y U (Fig. 1.2). Cada onda representa la despolarización («des-
carga eléctrica») o repolarización («recarga eléctrica») de una de-
terminada región del corazón; esto se expone más detalladamente
en el resto de este capítulo.
Onda R
Onda P Onda T
Fig. 1.2 Nomenclatura estándar

del registro del ECG
Onda U Punto clave: • Las ondas se

Onda S denominan P, Q,
Onda Q R, S, T y U
Los cambios de voltaje detectados por el aparato de ECG son

muy pequeños, del orden de milivoltios. El tamaño de cada onda
se corresponde con la cantidad de voltaje generado por el evento
que la ha creado: cuanto mayor es el voltaje mayor es la onda
(Fig. 1.3).
2
1: PQRST: De dónde proceden las ondas
Voltaje pequeño de la Voltaje elevado de la
despolarización auricular despolarización ventricular
II
Fig. 1.3 El tamaño de una onda refleja el voltaje que lo ha causado
Punto clave: • Las ondas P son pequeñas (la despolarización auricular
genera poco voltaje)
• Los complejos QRS son mayores (la despolarización
ventricular genera un mayor voltaje)
El ECG también permite calcular la duración de un evento.

El papel del ECG se mueve a través del dispositivo a una veloci-
dad constante de 25 mm/s de tal forma que, al medir la amplitud
de la onda P por ejemplo, se puede calcular la duración de la des-
polarización auricular (Fig. 1.4).
1 segundo
II Duración de la despolarización
auricular = 0,10 segundos
1 cuadro grande = 1 cuadro pequeño =

0,2 segundos 0,04 segundos
Fig. 1.4 La amplitud de la onda refleja la duración del evento

Punto clave: • Las ondas P tienen una amplitud de 2,5 mm
• Por lo tanto, la despolarización auricular tarda 0,10 s.
3
¿Cómo «mira» el ECG al corazón?
DAR SENTIDO AL ECG
Para entender el ECG, uno de los conceptos más importantes es el de

«derivación». Este es un término que se verá a menudo y no se refiere a
los cables que conectan el paciente al dispositivo de ECG (que siempre
denominaremos «electrodos» para evitar confusiones).
De forma resumida, las «derivaciones» son diferentes visiones de la ac-
tividad eléctrica del corazón. Un dispositivo de ECG usa la información
que obtiene a través de las cuatro extremidades y los seis electrodos del
tórax para generar una imagen detallada de la actividad eléctrica del
corazón vista desde doce puntos de vista distintos y este conjunto de
12 visiones o derivaciones le da al ECG de 12 derivaciones su nombre.
A cada derivación se le da un nombre (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1,
V2, V3, V4, V5 y V6) y su posición en el ECG de 12 derivaciones suele
estandarizarse para facilitar su reconocimiento. Existen otras deriva-
ciones (derivaciones posteriores: V7,V8 y derivaciones derechas V3R
y V4R) que tienen su utilidad en situaciones específicas, como cuando
se sospecha un infarto posterior o un infarto de ventrículo derecho,
respectivamente.
Nomenclatura de las derivaciones ECG

Hay varias formas de catalogar las 12 derivaciones
del ECG. A menudo se denominan derivaciones de
extremidades (I, II, III, aVR, aVL, aVF) y derivaciones
precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6). También pueden
dividirse en derivaciones bipolares (I, II, III) o derivaciones
unipolares (aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6).
Las derivaciones bipolares se generan determinando el voltaje
entre dos electrodos; así, la derivación I determina el voltaje
entre el electrodo del brazo izquierdo y el electrodo del brazo
derecho. Las derivaciones unipolares determinan el voltaje
entre un único electrodo positivo y un punto «central» de
referencia generado a partir de los otros electrodos; así aVR
utiliza el electrodo del brazo derecho como extremo positivo.
Por tanto, ¿qué visión tiene cada derivación del corazón?

La información de los cuatro electrodos de extremidades la utiliza
el aparato de ECG para crear las seis derivaciones de extremida-
4
des (I, II, III, aVR, aVL y aVF). Cada derivación de extremidades

«mira» al corazón desde el lado (el plano coronal) y el ángulo des-
de el que mira al corazón en este plano depende de la derivación
en cuestión (Fig. 1.5). Por lo tanto, la derivación aVR mira al co-
razón aproximadamente desde el hombro derecho del paciente
mientras que aVL lo mira desde el hombro izquierdo y la deriva-
ción aVF lo mira directamente desde los pies.
Fig. 1.5 Visión que cada

aVR derivación de extremidades
aVL tiene del corazón
Puntos clave: • cada

derivación de
I extremidades
mira al
corazón en el
plano coronal
• cada
derivación de
extremidades
mira al
corazón desde
III aVF II un ángulo
distinto
Las seis derivaciones precordiales (V1–V6) miran al corazón en el

plano horizontal desde delante y alrededor del tórax (Fig. 1.6).
La región de miocardio contemplada por cada derivación, por lo

tanto, varía en función de su zona de visión; así, aVF tiene una
buena «vista» de la superficie inferior del corazón y V3 tiene una
buena visión de la superficie anterior.
Cuando ya se sabe la visión que tiene cada derivación del co-

razón se puede decir si los estímulos eléctricos cardiacos están
dirigiéndose hacia dicha derivación o alejándose de la misma.
Esto es fácil de saber ya que un flujo de corriente eléctrica que
se dirija hacia una derivación produce una deflexión hacia arriba
(positiva), mientras que una corriente que se aleja ocasiona una
deflexión hacia abajo (negativa) (Fig. 1.7).
5
DAR SENTIDO AL ECG
V1 V2
V3 V6
V4 V5 V6
V5
V4
V1 V3
V2
Fig. 1.6 Visión que cada derivación precordial tiene del corazón
Puntos clave: • cada derivación precordial mira al corazón en el plano
transversal
• cada derivación precordial mira al corazón desde un ángulo
distinto
deflexión equipolar
deflexión negativa
dirección de la corriente deflexión positiva
Fig. 1.7 La dirección de la deflexión del ECG depende de la dirección de la

corriente
Puntos clave: • El flujo hacia una derivación produce una deflexión positiva
• El flujo que se aleja de una derivación produce una deflexión
negativa
• El flujo que atraviesa una derivación (perpendicular)
produce una deflexión primero positiva y después negativa
(equipolar)
6
Expondremos brevemente el origen de cada onda pero sólo como

ejemplo considere la onda P, que representa la despolarización au-
ricular. La onda P es positiva en la derivación II porque la despo-
larización auricular se dirige hasta dicha derivación, pero es nega-
tiva en aVR porque esta derivación contempla las aurículas desde
la dirección opuesta (Fig. 1.8).
Fig. 1.8 La orientación de

la onda P depende de la
aVR derivación
Puntos clave: • Las ondas P
normalmente
son positivas en
la derivación II
• Las ondas P
normalmente
están invertidas
II en aVR
Además de aclarar la dirección del flujo de la corriente eléctrica,

conocer la visión de cada derivación permite determinar qué re-
giones del corazón están afectadas, por ejemplo, por un infarto de
miocardio. El infarto de cara inferior provocará cambios en las
derivaciones que están observando esa región, que son las deriva-
ciones II, III y aVF (Fig. 1.9). Un infarto anterior provoca cambios
fundamentalmente en las derivaciones V1–V4 (Fig. 1.10).
¿Por qué hay 12 derivaciones en el ECG?

Doce derivaciones simplemente proporcionan un
número manejable de diferentes visiones del corazón
(demasiadas derivaciones requerirían demasiado tiempo
para interpretarlas) y no obstante proporcionan una
visión detallada de la actividad eléctrica del corazón
(pocas derivaciones podrían «pasar por alto» regiones
importantes). Con finalidades de investigación, que hacen
necesaria una visión más detallada del corazón, se pueden
emplear más de 100 derivaciones.
7
7
DAR SENTIDO AL ECG
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
Fig. 1.9 Un infarto de miocardio inferior provoca cambios en las

derivaciones inferiores
Puntos clave: • Las derivaciones II, III y aVF observan la cara inferior del
corazón
• Habrá una elevación del segmento ST en estas derivaciones
(infarto agudo de miocardio inferior)
• También hay cambios recíprocos (especulares) en las
derivaciones V1–V3, I y aVL
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
Fig. 1.10 Un infarto de miocardio anterior provoca cambios en las

derivaciones anteriores
Puntos clave: • Las derivaciones V1–V4 observan la superficie anterior del
corazón
• Existe elevación del segmento ST en estas derivaciones, con
ondas Q en V1–V3 (infarto de miocardio anterior pasadas 24 h)
8
¿De donde proceden las ondas?

En el corazón normal cada latido empieza con la descarga («des-
polarización») del nódulo sinusal (NS), en la parte superior de la
aurícula derecha. Este es un evento espontáneo, que ocurre 60-100
veces cada minuto.
La despolarización del nódulo sinusal no provoca ninguna onda
perceptible en el ECG estándar (aunque puede verse en los re-
gistros intracardiacos especializados). La primera onda detectable
aparece cuando el estímulo se extiende desde el nódulo sinusal
para despolarizar las aurículas (Fig. 1.11). Esto produce la onda P.
Despolarización auricular
Fig. 1.11 Onda P

Punto clave: • La onda P se
corresponde
con la
Onda P despolarización
auricular
Las aurículas contienen relativamente poco músculo; por lo tanto,

el voltaje generado por la despolarización auricular es relativa-
mente pequeño. Desde la visión de la mayoría de derivaciones, la
electricidad parece dirigirse hacia ellas, de manera que la onda P
será una deflexión positiva (hacia arriba). La excepción es la deri-
vación aVR, de la que la electricidad parece alejarse, de forma que
la onda P es negativa en esa derivación (véase la Fig. 1.8).
Tras atravesar las aurículas, el impulso eléctrico llega al nódulo

auriculoventricular (AV), localizado en la zona baja de la aurícula
derecha. El nódulo AV es habitualmente la única ruta por la que
9
el impulso eléctrico puede llegar hasta los ventrículos; el resto del
DAR SENTIDO AL ECG
miocardio auricular queda separado de los ventrículos por un ani-

llo no conductor de tejido fibroso.
La activación del nódulo AV no provoca una onda evidente en el

ECG, pero contribuye al intervalo de tiempo entre la onda P y las
ondas Q o R posteriores. Esto lo hace retardando la conducción y
de esta forma actúa como un mecanismo de seguridad, previnien-
do que los impulsos auriculares rápidos (durante un flúter o una
fibrilación auricular, por ejemplo) se extiendan a los ventrículos
con la misma frecuencia.
El tiempo que requiere la onda de despolarización para atravesar

desde su origen en el nódulo sinusal, a través de las aurículas, y a
través del nódulo AV hasta el músculo ventricular se denomina
el intervalo PR. Este se mide desde el inicio de la onda P hasta el
inicio de la onda R y normalmente es de 0,12 s a 0,20 s, o entre tres
y cinco cuadros pequeños del papel del ECG (Fig. 1.12).
0,16 segundos
Fig. 1.12 Intervalo PR

Intervalo Punto clave: • El intervalo PR normalmente dura
PR 0,12–0,20 s
Cuando el impulso ha atravesado el nódulo AV entra en el haz

de His, una vía de conducción especializada que atraviesa el
tabique interventricular y se divide en las ramas izquierda y
derecha (Fig. 1.13).
10
nódulo
sinusal rama fascículo
izquierda anterior
Fig. 1.13 Ramas derecha e
izquierda del haz de His
Punto clave: • El El haz de
His se divide
en las ramas
nódulo derecha e
auriculoventricular izquierda en
rama fascículo el tabique
derecha posterior interventricular
La corriente normalmente circula entre las ramas en el tabique

interventricular, de izquierda a derecha, y es responsable de la pri-
mera deflexión del complejo QRS. Que sea una deflexión hacia
abajo o hacia arriba depende del lado del tabique que se esté «mi-
rando» (Fig. 1.14).
Fig. 1.14 Despolarización

del tabique
V1 Punto clave: • El tabique
V6
normalmente
se despolariza
Despolarización de izquierda a
del tabique derecha
Por convenio, si la primera deflexión del complejo QRS va hacia

abajo se denomina onda Q. La primera deflexión hacia arriba se
denomina onda R, siga o no a una onda Q. Una deflexión hacia
abajo tras una onda R se denomina onda S. Por lo tanto, son posi-
bles varios complejos (Fig. 1.15).
La rama derecha conduce la onda de despolarización al ventrículo
derecho mientras que la rama izquierda se divide en los fascículos
anterior y posterior que conducen la onda hacia el ventrículo iz-
quierdo (Fig. 1.16). Las vías de conducción se acaban dividiendo en
las fibras de Purkinje que distribuyen la onda de despolarización
rápidamente a través de ambos ventrículos. La despolarización de
los ventrículos, representada por el complejo QRS, se completa
normalmente en 0,12 s (Fig. 1.17). Los complejos QRS son «posi-
11
R
DAR SENTIDO AL ECG
Q S
R R
S Q S
Fig. 1.15 Las diferentes variantes del complejo QRS
Puntos clave: • La primera deflexión descendente es una onda Q
• La primera deflexión ascendente es una onda R
• Una deflexión descendente tras una onda R es una onda S
tivos» o «negativos», dependiendo de si es mayor la onda R o la

onda S (Fig. 1.18). Esto, a su vez, dependerá de la visión que tenga
cada derivación del corazón.
El ventrículo izquierdo contiene una cantidad considerablemente ma-

yor de miocardio que el derecho de forma que el voltaje que genera su
despolarización tiende a dominar la morfología del complejo QRS.
Las derivaciones que miran al corazón desde la derecha verán

una cantidad relativamente pequeña de actividad eléctrica que va
hacia ellos al despolarizarse el ventrículo derecho y una mayor
cantidad que se aleja al despolarizarse el ventrículo izquierdo. El
complejo QRS, por lo tanto, quedará dominado por una onda S y
será negativo. Por el contrario, las derivaciones que observan al
corazón desde la izquierda verán un voltaje relativamente grande
que se acerca a ellas y un voltaje menor que se aleja, dando lugar a
una gran onda R y solamente una pequeña onda S (Fig. 1.19). Por
12
rama
izquierda fascículo
anterior Fig. 1.16 Divisiones de
la rama izquierda del haz
de His
Punto clave: • La rama
izquierda
se divide
nódulo en los
auriculoventricular fascículos
rama fascículo anterior y
derecha posterior posterior
despolarización
ventricular
Fig. 1.17 El complejo QRS

Punto clave: • El complejo
QRS se
corresponde
con la
despolarización
complejo QRS ventricular
positivo negativo equipolar
Fig. 1.18 Polaridad de los complejos QRS

Puntos clave: • Una onda R dominante significa un complejo QRS positivo
• Una onda S dominante significa un complejo QRS negativo
• Si las ondas R y S son iguales significa que el complejo QRS
es equipolar
13
lo tanto, existe una transición gradual en las derivaciones precor-
DAR SENTIDO AL ECG
diales, de un complejo QRS predominantemente negativo a uno

básicamente positivo (Fig. 1.20).
R
V6
V1
R
Q S
S
Fig. 1.19 La forma del complejo QRS depende de la visión de la derivación

Puntos clave: • Las derivaciones del lado derecho tienen complejos QRS
negativos
• Las derivaciones del lado izquierdo tienen complejos QRS
positivos
V1 V2
V3
V4 V5 V6
V1 V2 V3
V6
V5
V4
V4 V5 V6 V1 V2 V3
Fig. 1.20 Transición de los complejos QRS en las derivaciones precordiales

Puntos clave: • Los complejos QRS normalmente son negativos en las
derivaciones V1 y V2
• Los complejos QRS normalmente son positivos en las
derivaciones V5 y V6
14
El segmento ST es el periodo de transición durante el cual no

puede pasar más actividad eléctrica a través del miocardio.
Se mide desde el final de la onda S hasta el principio de la
onda T (Fig. 1.21). El segmento ST es de especial interés en el
diagnóstico del infarto de miocardio y de la isquemia (véase
el Cap. 9).
La onda T representa la repolarización («recarga») del miocardio

ventricular a su estado de reposo eléctrico. El intervalo QT mide
el tiempo total de activación de los ventrículos y su recuperación a
la situación normal en reposo (Fig. 1.22).
El origen de la onda U no está claro, pero podría representar la re-

polarización del tabique interventricular o la repolarización lenta
de los ventrículos. Las ondas U pueden ser difíciles de identificar
pero, si están presentes, se ven con mayor claridad en las deriva-
ciones precordiales anteriores, V2–V4 (Fig. 1.23).
Segmento ST
Fig. 1.21 Segmento ST
Onda T
0,39 segundos
Fig. 1.22 Onda T e intervalo QT
15
Onda U
DAR SENTIDO AL ECG
I
, aVR V
D95 91 V
94
II
,, aVL V
D9/ 92 V
95
Fig. 1.23 Onda U

Punto clave: • La onda U se
ve, a veces,
después de la
III
,,, aVF V
D9) 93 V
96 onda T
Es importante familiarizarse con los eventos eléctricos más im-

portantes que forman el ciclo cardiaco. Estos se resumen al final
del capítulo.
¿Cómo se puede registrar un ECG?

Asegúrese de saber cómo funciona un aparato de ECG antes de
intentar registrar un ECG. Un registro incorrecto puede ocasionar
diagnósticos incorrectos, pruebas innecesarias y tratamientos in-
necesarios potencialmente desastrosos.
Para registrar un ECG claro, sin interferencias, empiece por pedir al

paciente que se eche y que se relaje para reducir las interferencias eléc-
tricas de la musculatura esquelética. Antes de conectar los electrodos,
prepare la piel donde contactará, frótela con alcohol y elimine el exce-
so de pelo para asegurar un buen contacto eléctrico.
16
Coloque los electrodos de extremidades y de precordiales en sus posi-

ciones correspondientes. Los electrodos de extremidades suelen estar
etiquetados y/o codificados en color en función del brazo o la pierna
al que han de conectarse. La mayoría de aparatos modernos tienen
seis electrodos precordiales, que también se etiquetan o codifican en
colores y estos se han de colocar tal como muestra la figura 1.24.
V1 V2
V
V3 5 V6
V4
brazo brazo
derecho izquierdo
Fig. 1.24 Posición de los

electrodos en extremidades y
precordiales
Punto clave: • asegúrese
siempre
de que los
pierna pierna electrodos
derecha izquierda estén en
posición
correcta
Cuando registre el ECG, compruebe siempre que el aparato está

bien calibrado de forma que:
● la velocidad del papel sea correcta (el estándar son 25 mm/s)

● se ha hecho la marca de la calibración de forma que 10 mm =
1 mV y la magnitud de la onda pueda convertirse a un voltaje
más significativo
● filtros estándar: 0,05 Hz (filtro de paso alto) y 150 Hz (filtro de
paso bajo). Si no son correctos pueden aparecer artefactos.
17
El reconocimiento de los artefactos en el ECG se expone en el
DAR SENTIDO AL ECG
capítulo 13.
Resumen
Las ondas y los intervalos del ECG se corresponden a los
siguientes acontecimientos:
Evento del ECG Evento cardiaco
Onda P Despolarización auricular

Intervalo PR Inicio de la despolarización auricular para
empezar la despolarización ventricular
Complejo QRS Despolarización ventricular
Segmento ST Pausa en la actividad eléctrica ventricular
antes de la repolarización
Onda T Repolarización ventricular
Intervalo QT Tiempo total requerido por la despolarización
y la repolarización ventricular
Onda U No está claro; posiblemente:
● Repolarización del tabique interventricular
● Repolarización ventricular lenta
Nota. La despolarización de los nódulos sinusal y AV son

acontecimientos importantes pero por sí mismos no producen
una onda detectable en el ECG estándar.
18
2 Frecuencia cardiaca
La medición de la frecuencia cardiaca y la identificación del ritmo

cardiaco van de la mano ya que muchas alteraciones de la frecuen-
cia cardiaca son debidas a arritmias. En el capítulo 3 se explica
en detalle cómo identificar el ritmo cardíaco. Para empezar, no
obstante, describiremos simplemente las formas de medir la fre-
cuencia cardiaca y las alteraciones que pueden afectarla.
Cuando hablamos de medir la frecuencia cardiaca habitualmente

nos referimos a la frecuencia ventricular, que se corresponde con
el pulso del paciente. La despolarización de los ventrículos pro-
voca el complejo QRS en el ECG y, por lo tanto, es la frecuencia
de los complejos QRS la que se ha de medir para determinar la
frecuencia cardiaca.
La determinación de la frecuencia cardiaca es simple y puede

llevarse a cabo de varias maneras. No obstante, antes de intentar
medir nada, compruebe que el ECG se ha registrado a la veloci-
dad estándar de 25 mm/s. En tal caso, todo lo que ha de recordar
es que un minuto de trazado del ECG ocupa 300 cuadros grandes.
Si el ritmo del paciente es regular todo lo que ha de hacer es
contar el número de cuadros grandes entre dos complejos QRS
consecutivos y dividir 300 por ese número.
Por ejemplo, en la figura 2.1 hay cinco cuadros grandes entre

cada complejo QRS. Por lo tanto:
Frecuencia cardiaca = 300/5 = 60/min
19
5 cuadros grandes
DAR SENTIDO AL ECG
Fig. 2.1 Cálculo de la frecuencia cardiaca cuando el ritmo es regular

Puntos clave: • 1 complejo QRS cada 5 cuadros grandes
• 300 cuadros grandes se corresponden a 1 min
Este método no va tan bien cuando el ritmo es irregular, por ejem-

plo, en la fibrilación auricular, ya que el número de cuadros gran-
des entre cada complejo QRS varia entre un latido y otro. Por lo
tanto, lo que puede hacer es contar el número de complejos QRS
en 30 cuadros grandes (Fig. 2.2). Este es el número de complejos
QRS en 6 s. Para saber la frecuencia por minuto multiplique sim-
plemente el número por diez:
30 cuadros grandes
Fig. 2.2 Cálculo de la frecuencia cardiaca cuando el ritmo es irregular

Puntos clave: • 30 cuadros grandes contienen 11 complejos QRS
• 30 cuadros grandes se corresponden a 6 s
Número de complejos QRS en 30 cuadros = 11

Por lo tanto, el número de complejos QRS en 6 s = 11
Por lo tanto, el número de complejos QRS/min = 11 x 10 = 110
Puede ser útil una regla de ECG pero siga con atención las instruc-
ciones. Algunos aparatos de ECG calculan la frecuencia cardiaca y
la imprimen en el ECG pero compruebe siempre los valores deri-
vados del aparato ya que éstos a veces cometen errores!
20
Sea cual sea el método que utilice recuerde que también puede utilizarse
2: Frecuencia cardiaca
para medir la frecuencia auricular o de la onda P así como la frecuencia
ventricular o del QRS. Normalmente, cada onda P se sigue del complejo
QRS y, por tanto, las frecuencias auricular y ventricular son las mismas.
No obstante, las frecuencias pueden ser diferentes si, por ejemplo, algu-
nas o todas las ondas P no llegan a activar los ventrículos (Fig. 2.3). En ca-
pítulos posteriores se describen situaciones en las que esto puede ocurrir.
Fig. 2.3 3 La frecuencia de la onda P puede diferir de la frecuencia del

complejo QRS
Puntos clave: • La frecuencia de la onda P (auricular) es de 105/min
• La frecuencia del complejo QRS (ventricular) es de 60/min
Una vez determinada la frecuencia cardiaca necesita decidir si

esta es normal o no. Como regla general, un ritmo cardiaco regu-
lar con una frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto (l.p.m.) es
normal. Si la frecuencia es inferior a 60 l.p.m. se dice que el paciente
está bradicárdico. Con una frecuencia cardiaca superior a 100 l.p.m.,
el paciente está taquicárdico. Por lo tanto, las dos preguntas que
uno se ha de hacer sobre la frecuencia cardiaca son:
● ¿está la frecuencia cardíaca por debajo de 60 l.p.m.?
● ¿está la frecuencia cardíaca por encima de 100 l.p.m.?
Si la respuesta a una de estas preguntas es afirmativa diríjase a la

mitad apropiada de este capítulo para saber lo que ha de hacer a
continuación. En caso contrario, vaya al capítulo 3 para identificar
el ritmo cardiaco.
¿Está la frecuencia cardíaca

por debajo de 60 l.p.m.?
La bradicardia se define arbitrariamente como una frecuencia
cardiaca inferior a 60 l.p.m. Es esencial identificar el ritmo
21
cardiaco y cualquier alteración de la conducción y esto se ex-
DAR SENTIDO AL ECG
pone en el capítulo 3.
Ante un paciente bradicárdico se han de considerar las siguientes

patologías:
● bradicardia sinusal
● enfermedad del nodo sinusal
● bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo y tercer grado
● ritmos de ‘escape’
● ritmo de escape de la unión AV
● ritmos de escape ventriculares
● asistolia.
La bradicardia sinusal (p. 31) puede ser normal, en algunos casos,

como en atletas o durante el sueño, pero en otros casos puede in-
dicar un problema subyacente. El diagnóstico diferencial y el tra-
tamiento se exponen en el capítulo 3.
La enfermedad del nodo sinusal (p. 35) es la coexistencia de bradi-
cardia sinusal con episodios de paro sinusal y bloqueo sinoauricu-
lar. Los pacientes también pueden sufrir episodios de taquicardia
paroxística, lo que da lugar al síndrome bradicardia-taquicardia.
En el bloqueo AV de segundo grado (p. 58) algunos estímulos auricu-
lares no llegan a los ventrículos y esto puede ocasionar bradicardia. En
el bloqueo AV de tercer grado ningún estímulo auricular puede llegar
a los ventrículos; los ventrículos suelen responder desarrollando un
ritmo «de escape» (véase más abajo). Es importante recordar que el
bloqueo AV puede coexistir con cualquier ritmo auricular.
Los ritmos de escape (p. 59) son una forma de «red de seguridad» para
mantener el latido cardiaco si el mecanismo normal de generación de
estímulos falla o queda bloqueado. También pueden aparecer en casos
de bradicardia sinusal grave. La distinción entre ritmos de escape ven-
triculares y de la unión AV se aborda en el Capítulo 3.
La asistolia (p. 259) implica la ausencia de actividad ventricular, por lo

que la frecuencia cardiaca es de cero. La asistolia es una emergencia
médica y requiere un diagnóstico y un tratamiento inmediatos para
que el paciente pueda tener alguna posibilidad de sobrevivir. La figura
17.1 muestra un algoritmo de manejo (p. 256).
22
No se ha de olvidar que las arritmias que habitualmente se asocian a
frecuencias cardiacas rápidas o normales pueden enlentecerse median-
te determinados fármacos, lo que puede ocasionar bradicardia. Así, los
pacientes en fibrilación auricular (que si no reciben tratamiento pue-
den estar taquicárdicos) pueden presentar una bradicardia al iniciarse
el tratamiento antiarrítmico. En la tabla 2.1 se ofrece una lista de fár-
macos que habitualmente reducen la frecuencia cardiaca (cronotrópi-
cos negativos). Por lo tanto, es esencial una revisión exhaustiva de toda
la medicación actual y reciente del paciente.
Tabla 2.1 Fármacos cronotrópicos negativos

• Betabloqueantes (no olvidar los colirios oculares)
• Algunos antagonistas del calcio como verapamilo y diltiazem
• Digoxina
• Adenosina
PUNTO FARMACOLÓGICO
Es esencial una anamnesis completa sobre el tratamiento

farmacológico en cualquier paciente con un ECG alterado.
El primer paso en el manejo de una bradicardia es evaluar la urgencia

de la situación. Pregunte al paciente sobre los síntomas para saber si
ha sufrido mareos, síncope, caídas, fatiga, disnea, dolor torácico y pal-
pitaciones. Lleve a cabo una exploración exhaustiva, buscando espe-
cialmente signos de alteraciones hemodinámicas como hipotensión,
insuficiencia cardiaca y mala perfusión periférica.
Utilice la anamnesis, la exploración y otras pruebas (p.ej., elec-

trolitos plasmáticos y función tiroidea) para identificar una causa
subyacente y corregirla si es posible. Si la bradicardia es severa y
sintomática es necesario un tratamiento urgente:
● atropina 300–600 mcg administrados lentamente por vía intra-

venosa (no sobrepasar los 3 mg en 24h).
No obstante, si es probable que se requiera un marcapasos (véase

el capítulo 14), utilice la atropina solamente como una medida a
corto plazo mientras se prepara la implantación de un marcapa-
sos provisional.
23
La bradicardia crónica puede ser una indicación de marcapasos defi-
DAR SENTIDO AL ECG
nitivo, especialmente cuando esté provocando síntomas o alteraciones

hemodinámicas. Se recomienda su derivación a un cardiólogo.
SOLICITE AYUDA
Las bradicardias pueden requerir un marcapasos,

especialmente si son sintomáticas. Pida la opinión
de un cardiólogo sin demora.
¿Está la frecuencia cardíaca

por encima de 100 l.p.m.?
La taquicardia se define arbitrariamente como una frecuencia
cardiaca por encima de 100 l.p.m. Cuando un paciente acude con
una taquicardia se ha de empezar por identificar el ritmo cardiaco.
Véase el capítulo 3 para las descripciones específicas sobre el re-
conocimiento y el manejo de cada ritmo.
Empiece el proceso de identificación comprobando si el complejo

QRS es:
● estrecho (< 3 cuadros pequeños)
● ancho (> 3 cuadros pequeños).
Las taquicardias con complejo estrecho surgen siempre por enci-

ma de los ventrículos; esto significa que son de origen supraventri-
cular. Las posibilidades son:
● taquicardia sinusal
● taquicardia auricular
● flúter auricular
● fibrilación auricular
● taquicardias por reentrada AV.
Todas ellas se exponen detalladamente en el capítulo 3.
Los complejos QRS anchos pueden ser debidos a que los impulsos
eléctricos normales se conducen de forma anómala o «aberrante»
a los ventrículos. Esto retrasa la activación ventricular, ensanchan-
24
do el complejo QRS. Cualquiera de las taquicardias supraventricu-
lares (TSV) citadas arriba también puede manifestarse como una
taquicardia de complejo ancho si existe conducción aberrante.
La taquicardia de complejo ancho también obliga a pensar en arrit-

mias ventriculares:
● taquicardia ventricular
● ritmo idioventricular acelerado
● torsades de pointes.
Cada una de estas, incluyendo la conducción aberrante, se expone

en el capítulo 3. Cómo diferenciar una taquicardia ventricular de
una TSV se explica en la página 74.
La fibrilación ventricular (FV) es difícil de «clasificar». La naturaleza

caótica de la actividad ventricular subyacente puede dar lugar a dife-
rentes morfologías en el ECG, pero todas tienen la característica de ser
impredecibles y caóticas. La fibrilación ventricular es una emergencia
médica y, por lo tanto, es importante reconocerla inmediatamente. Si
no está seguro de poder hacerlo lea con atención el capítulo 17.
El manejo de la taquicardia depende del ritmo subyacente, y el

tratamiento de las distintas arritmias se detalla en el capítulo 3. El
primer paso, al igual que en el manejo de la bradicardia, es evaluar
la urgencia de la situación.
Pueden encontrarse claves sobre la naturaleza de la arritmia en la

historia del paciente. Pregúntele al paciente sobre:
● cómo empiezan y terminan las palpitaciones (bruscamente o de
forma gradual)
● si existen situaciones en las que es más probable que aparezcan
(p.ej., durante el ejercicio, en la cama en reposo)

● cuánto duran
● si se asocian a otros síntomas (mareos, síncope, caídas, fatiga,

disnea y dolor torácico).
Pídale también al paciente que golpee con el ritmo de las palpita-

ciones: esto puede dar claves sobre la frecuencia (rápida o lenta) y
el ritmo (regular o irregular).
25
También pregunte sobre síntomas de enfermedades que puedan estar
DAR SENTIDO AL ECG
asociadas (como el hipertiroidismo) y obtenga un listado de los fárma-

cos que esté tomando. Busque cualquier fármaco (como salbutamol)
que pueda aumentar la frecuencia cardiaca (cronotrópico positivo).
No olvide preguntar sobre el consumo de cafeína (café, té y colas).
Siempre es importante una exploración exhaustiva buscando sig-

nos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, insuficiencia
cardiaca y mala perfusión periférica) y enfermedades asociadas
(como bocio).
Utilice la anamnesis, la exploración y otras pruebas (como electro-

litos plasmáticos y función tiroidea) para llegar a un diagnóstico.
El registro ambulatorio del ECG puede ser útil si las circunstan-
cias lo permiten (véase el capítulo 15).
En una emergencia se ha de hacer todo lo posible para establecer

un diagnóstico y corregir el ritmo lo antes posible. Si el diagnóstico
no está claro y el paciente necesita un tratamiento inmediato, la
mayoría de las taquicardias responderán a la cardioversión. No
dude en pedir valoración urgente por un cardiólogo si las circuns-
tancias lo permiten.
ACTÚE RÁPIDAMENTE
La taquicardia que provoca alteraciones hemodinámicas

requiere un diagnóstico y un tratamiento urgentes.
26
Resumen
Para valorar la frecuencia cardiaca, pregúntese lo siguiente
1. ¿La frecuencia cardiaca es inferior a 60 l.p.m.?

En caso positivo considere:
● bloqueo AV de segundo y tercer grado
● ritmos de ‘escape’
● ritmo de escape de la unión AV
● ritmos de escape ventriculares
● asistolia
● alteración secundaria a fármacos
2. ¿La frecuencia cardiaca es superior a 100 l.p.m.?
En caso positivo considere:
● taquicardia con complejo estrecho

● fibrilación auricular
● taquicardias por reentrada AV
● taquicardia con complejo ancho

● taquicardia de complejo estrecho con conducción aberrante
● taquicardia ventricular
● torsades de pointes
27
Ritmo 3
Para identificar con confianza el ritmo cardiaco es necesario examinar

una tira de ritmo, un registro prolongado del ECG de una única deri-
vación, que habitualmente es II (Fig. 3.1). La mayoría de aparatos de
ECG incluyen automáticamente una tira de ritmo en la parte inferior
de un ECG de 12 derivaciones. Si su aparato no lo hace asegúrese de
registrar uno. El diagnóstico de alteraciones del ritmo puede llegar a
hacerse tras haber examinado 12 complejos consecutivos o más.
Fig. 3.1 Tira de ritmo

Nodo sinusal
Puntos clave:
• las tiras de ritmo son
registros prolongados
de una única derivación,
habitualmente II.
• esta tira de ritmo muestra
ritmo sinusal
Incluso disponiendo de una tira de ritmo, el diagnóstico de una

alteración del ritmo cardiaco no siempre resulta sencillo y algunas
de las arritmias más complejas pueden poner a prueba incluso a
28
cardiólogos con mucha experiencia. Por lo tanto, lo correcto es
3: Ritmo
empezar este capítulo con la siguiente recomendación:
SOLICITE AYUDA
Si tiene dudas sobre el ritmo cardiaco de un paciente

no dude en consultar a un cardiólogo.
Esta recomendación es especialmente importante si el paciente

está hemodinámicamente inestable a causa de la arritmia o si está
planteándose cualquier tipo de tratamiento.
Hay muchas formas de aproximarse a la identificación de las arrit-

mias y esto se ve reflejado por las múltiples formas de clasificar-
las:
● regular versus irregular

● bradicardias versus taquicardias
● complejo estrecho versus complejo ancho
● supraventricular versus ventricular.
Los ritmos cardiacos más frecuentes están en la lista de la ta-

bla 3.1. La primera mitad de este capítulo contiene una bre-
ve descripción de cada uno de los ritmos, junto con ECG de
muestra. La segunda mitad, «Identificando el ritmo cardiaco»,
aporta una guía para establecer el diagnóstico correcto del
ritmo cardiaco.
Ritmos cardiacos habituales

Ritmo sinusal
El ritmo sinusal es el ritmo cardiaco normal en el que el nódulo
sinusal (NS) actúa como marcapasos natural, descargando entre
60 y 100 veces por minuto (Fig. 3.2).
29
Tabla 3.1 Ritmos cardiacos
DAR DSENTIDO AL ECG
• Ritmos del nodo sinusal

– ritmo sinusal
– bradicardia sinusal
– taquicardia sinusal
– arritmia sinusal
– enfermedad del nodo sinusal
• Ritmos auriculares
– taquicardia auricular
– flúter auricular
– fibrilación auricular
• Ritmos de la unión AV
• Taquicardias por reentrada AV
• Ritmos ventriculares
– taquicardia ventricular
– ritmo idioventricular acelerado
– torsades de pointes
– fibrilación ventricular
• Alteraciones de la conducción
• Ritmos de escape
• Extrasístoles
II
Fig. 3.2 Ritmo sinusal
Puntos clave: • la frecuencia
cardiaca es de
Nodo sinusal 80 l.p.m.
• las ondas P
son positivas
(derivación II)
• complejo QRS
tras cada onda
P
30
Las características propias del ritmo sinusal son:
3: Ritmo
● la frecuencia cardiaca es de 60-100 l.p.m.
● la onda P es positiva en la derivación II y negativa en aVR
● cada onda P se sigue de un complejo QRS.
Si el paciente está en ritmo sinusal, continúe determinando el eje

cardiaco (Cap. 4). En caso negativo, continúe leyendo este capítu-
lo para diagnosticar el ritmo.
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal es el ritmo sinusal con una frecuencia car-
diaca inferior a 60 l.p.m. (Fig. 3.3).
II
Fig. 3.3 Bradicardia sinusal
Nodo sinusal Puntos clave: • la frecuencia

cardiaca es de
43 l.p.m.
• las ondas P
son positivas
(derivación II)
• existe
complejo QRS
después de
cada onda P
Las características propias de la bradicardia sinusal son:

● la frecuencia cardiaca es inferior a 60 l.p.m.
● cada onda P se sigue de un complejo QRS
Es infrecuente que la bradicardia sinusal vaya a menos de 40 l.p.m.;

en tal caso se han de considerar otras alternativas, como el bloqueo
31
AV (p. 119). La bradicardia sinusal puede ser un hallazgo normal
DAR DSENTIDO AL ECG
en atletas o durante el sueño. No obstante, considere siempre las

siguientes posibles causas:
● fármacos (p.ej., digoxina, betabloqueantes incluso en forma de

colirio)
● cardiopatía isquémica e infarto de miocardio
● hipotiroidismo
● hipotermia
● alteraciones electrolíticas
● ictericia obstructiva
● uremia
● presión intracraneal elevada
● enfermedad del nodo sinusal.
Si la bradicardia sinusal es grave, pueden aparecer latidos de esca-

pe y ritmos de escape. El manejo de la bradicardia (de la causa que
sea) se expone en el capítulo 2.
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es el ritmo sinusal con una frecuencia car-
diaca superior a 100 l.p.m. (Fig. 3.4).
Onda P Onda P
Fig. 3.4 Taquicardia sinusal

cardiaca es de
Nodo sinusal 138 l.p.m.
• las ondas P
son positivas
(derivación II)
• complejos QRS
después de
cada onda P
32
Las características propias de la taquicardia sinusal son:
3: Ritmo
● la frecuencia cardiaca es superior a 100 l.p.m.
● cada onda P se sigue de un complejo QRS.
Es raro que la taquicardia sinusal supere los 180 l.p.m., exceptuan-

do en atletas preparados. A esta frecuencia cardiaca puede ser di-
fícil diferenciar las ondas P de las ondas T de forma que el ritmo
puede confundirse con una taquicardia por reentrada del nodo
auriculoventricular (AV).
Entre las causas fisiológicas de la taquicardia sinusal se encuen-
tran todas aquellas que estimulen el sistema nervioso simpático:
ansiedad, dolor, miedo, fiebre o ejercicio. También se han de consi-
derar las siguientes causas:
● fármacos como adrenalina, atropina, salbutamol (no olvidar in-
haladores y nebulizadores) cafeína y alcohol
● cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio
● insuficiencia cardiaca
● tromboembolismo pulmonar
● pérdida de líquidos
● anemia
● hipertiroidismo.
El manejo de la taquicardia sinusal es el de la causa que la provo-

ca. Cuando un paciente tiene una taquicardia apropiada (compen-
sadora por hipotensión como en caso de pérdida de líquidos o de
anemia), su reducción con betabloqueantes puede provocar una
descompensación desastrosa. Lo que se ha de abordar es el pro-
blema subyacente. No obstante, si la taquicardia es inapropiada,
como en caso de ansiedad o hipertiroidismo, el tratamiento con
betabloqueantes puede resultar útil.
!
ADVERTENCIA
Ante una taquicardia sinusal no use nunca un

betabloqueante para disminuir la frecuencia cardiaca hasta
que haya establecido su causa.
La «taquicardia sinusal» persistente tendría que hacer sospechar

que el diagnóstico pueda ser incorrecto; tanto el flúter como la
33
taquicardia auricular pueden, al hacer una valoración poco rigurosa,
DAR DSENTIDO AL ECG
confundirse con una taquicardia sinusal. No obstante, la taquicardia

sinusal «inadecuada» persistente se conoce como una entidad clínica
que hace referencia a una frecuencia cardiaca en reposo superior a
100 l.p.m. (en ritmo sinusal) pero esta patología todavía no se cono-
ce muy bien. Puede ser debida a un aumento de la automaticidad del
nodo sinusal o a una disfunción autonómica. La taquicardia sinusal in-
adecuada puede tratarse mediante fármacos frenadores, como los be-
tabloqueantes, verapamilo, diltiazem o ivabradina, o, en casos sintomá-
ticos graves, ablación/modificación electrofisiológica del nodo sinusal.
Arritmia sinusal
La arritmia sinusal es la variación de la frecuencia cardiaca obser-
vada en inspiración y espiración (Fig. 3.5).
Inspiración Espiración
II
disminuye la Fig. 3.5 Arritmia sinusal

frecuencia
espiración Puntos clave:
cardiaca
• la frecuencia cardiaca es
de 75 l.p.m. durante la
aumenta la espiración
frecuencia • la frecuencia cardiaca es
inspiración cardiaca de 90 l.p.m. durante la
inspiración
Las características propias de la arritmia sinusal son:

● cada onda P se sigue de un complejo QRS
● la frecuencia cardiaca varía con la respiración.
La frecuencia cardiaca normalmente aumenta durante la inspira-

ción, como respuesta refleja a un mayor volumen de sangre que re-
torna al corazón. La arritmia sinusal es rara a partir de los 40 años.
34
Esta alteración no es perjudicial y no se necesitan pruebas ni tra-
3: Ritmo
tamiento.
Enfermedad del nodo sinusal

La enfermedad del nodo sinusal es un conjunto de problemas de
generación de impulso y de conducción debidos a la disfunción
del nodo sinusal. En un paciente con este síndrome pueden verse
alguno o todos los problemas siguientes:
● paro sinusal
● bloqueo sinoauricular (SA).
La bradicardia sinusal ha sido ya descrita (p. 31). El nodo sinusal

normalmente es un marcapasos muy fiable. No obstante, en el
paro sinusal, a veces no descarga a tiempo: mirando la tira de rit-
mo, una onda P no aparece de golpe donde se la esperaría, existe
un espacio, de longitud variable, hasta que el nodo sinusal dispara
y aparece la onda P, o se genera un latido de escape de la unión
por la «red de seguridad» subsidiaria que es el marcapasos de la
unión AV (Fig. 3.6).
P wave
La onda P nofails
llegatoaappear
aparecer
Latido de escape de la unión
Fig. 3.6 Paro sinusal
Nodo sinusal Puntos clave: • la onda P

no llega a
aparecer
• la siguiente
onda P no
aparece donde
se esperaría
35
En el bloqueo SA, el nodo sinusal se despolariza normalmente
DAR DSENTIDO AL ECG
pero el impulso no consigue llegar hasta las aurículas. Una onda

P deja de aparecer allí donde se esperaría, pero la siguiente suele
aparecer exactamente donde se esperaría (Fig. 3.7).
Onda P donde se espera

Onda P no
aparece
II
Fig. 3.7 Bloqueo
sinoauricular
nodo sinusal Puntos clave: • La onda P

no consigue
aparecer
• la onda P
siguiente
bloqueo de la aparece allí
conducción donde se
del estímulo esperaría
Si la bradicardia sinusal es grave o el paro sinusal o el bloqueo

SA son prolongados pueden aparecer latidos de escape y ritmos
de escape (p. 59). La enfermedad del nodo sinusal también puede
asociarse a:
● determinadas taquicardias paroxísticas
– taquicardia auricular (p. 37)
– flúter auricular (p. 39)
– fibrilación auricular (FA) (p. 42)
● trastornos de la conducción del nodo AV (p. 119).
La asociación de la enfermedad del nodo sinusal con taquicardias pa-

roxísticas se denomina síndrome taquicardia-bradicardia (o «taqui-
bradi»). Las taquicardias a menudo surgen como un ritmo de escape
en respuesta a un episodio de bradicardia. Los signos del trastorno de
la conducción del nodo AV a menudo se hacen aparentes cuando un
paciente con síndrome taqui-bradi presenta una fibrilación auricular
con una frecuencia ventricular lenta: el nodo AV no consigue conducir
los impulsos auriculares a la frecuencia elevada habitual.
36
La enfermedad del nodo sinusal y el síndrome taqui-bradi asocia-
3: Ritmo
do pueden provocar síntomas como mareos, desmayos y palpita-
ciones. La causa más habitual de enfermedad del nodo sinusal es
la degeneración y fibrosis del nodo sinusal y del sistema de con-
ducción. Otras causas a considerar son:
● cardiopatía isquémica
● fármacos (p.ej., betabloqueantes, digoxina, quinidina)
● miocardiopatía
● amiloidosis
● miocarditis.
El diagnóstico suele requerir un registro ambulatorio del ECG

durante 24 horas, conocido también como registro Holter (véase
Cap. 15).
Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. Los pa-

cientes con síntomas se han de considerar para marcapasos defini-
tivo (Cap. 14). Esto es especialmente importante si además tienen
taquicardias paroxísticas que requieran fármacos antiarrítmicos
(que pueden empeorar los episodios de bradicardia). Las taquicar-
dias paroxísticas que surgen como ritmos de escape en respuesta a
episodios de bradicardia también pueden mejorar con la estimula-
ción. Por lo tanto, se recomienda la derivación a un cardiólogo.
Taquicardia auricular
La taquicardia auricular difiere de la taquicardia sinusal en que los
estímulos los genera un foco ectópico en alguna zona del miocar-
dio auricular y no en el nodo sinusal (Fig. 3.8). En algunos pacien-
tes puede haber más de un foco (taquicardia auricular multifocal),
dando lugar a ondas P con varias morfologías.
Foco auricular
ectópico Fig. 3.8 Foco auricular anómalo
Punto clave: • el foco anómalo
ocasiona que la
despolarización de
las aurículas sigue
una ruta distinta de
la normal
37
La taquicardia auricular ocasiona una tira de ritmo con las si-
DAR DSENTIDO AL ECG
guientes características propias (Fig. 3.9):

● frecuencia cardiaca de más de 100 l.p.m.
● ondas P con una morfología anómala
IIII
foco auricular
ectópico Fig. 3.9 Taquicardia auricular
Puntos clave: • la frecuencia cardiaca
es de 125 l.p.m.
• las ondas P tienen
una morfología
anómala
La frecuencia auricular (onda P) está habitualmente entre 120 y

250 l.p.m; a frecuencias auriculares superiores a 200 l.p.m. el nodo
AV intenta mantener la conducción del estímulo y puede produ-
cirse un bloqueo AV. La combinación de taquicardia auricular con
bloqueo AV es especialmente frecuente en la intoxicación por di-
goxina. Si el paciente no está tomando digoxina, plantéese:
● enfermedad pulmonar obstructiva crónica
● cardiopatía reumática
● miocardiopatía
● enfermedad del nodo sinusal (p. 35).
Para los detalles sobre el manejo de la intoxicación con digoxi-

na véase la sección sobre digoxina en el capítulo 9 (p. 180). Si la
digoxina no es la causa, puede usarse para controlar la respuesta
ventricular, al igual que un betabloqueante o verapamilo.
38
!
3: Ritmo
ADVERTENCIA
No administre nunca verapamilo a un paciente que esté

tomando un betabloqueante (o viceversa) ya que puede
provocar una bradicardia grave.
Flúter auricular
El flúter auricular habitualmente es debido a un circuito de reentra-
da a nivel de la aurícula derecha. El estímulo tarda aproximadamente
0,2 segundos en completar un circuito en la aurícula derecha (en la
mayoría de casos moviéndose en el sentido contrario a las agujas del
reloj), dando lugar a una onda de despolarización a través de ambas
aurículas y una onda de flúter en el ECG. Por lo tanto, hay 5 ondas de
flúter cada segundo y unas 300 por minuto (Fig. 3.10).
circuito del
atrial
flúterflutter circuit
auricular
inenright atrium
la aurícula Fig. 3.10 Circuito del flúter
derecha auricular
Punto clave: • un circuito de
actividad que
se mueve en
círculo en
la aurícula
derecha
En el flúter auricular la frecuencia auricular suele ser de 250-350/min

y a menudo es casi exactamente de 300/min. El nodo AV no puede
transmitir una frecuencia auricular tan elevada y se produce un
bloqueo AV. Este habitualmente suele ser un bloqueo 2:1 de for-
ma que los estímulos auriculares atraviesan el nodo AV de forma
alterna iniciando un complejo QRS, aunque también pueden ver-
se bloqueos 3:1, 4:1 o de grado variable (Fig. 3.11).
Consecuentemente, la frecuencia ventricular es inferior a la frecuencia
auricular y a menudo es de 150, 100 o 75/min. Siempre se ha de sospe-
char un flúter auricular con bloqueo 2:1 cuando un paciente tienen una
taquicardia regular con una frecuencia ventricular de unos 150/min.
La frecuencia auricular rápida ofrece una morfología «en dientes
de sierra» característica en la línea de base del ECG, hecha de
ondas de flúter o «F». Esto puede hacerse más aparente mediante
39
DAR DSENTIDO AL ECG
Ondas de flúter Complejos QRS
II
circuito de
flúter en
la aurícula
derecha Fig. 3.11 Flúter auricular con
bloqueo AV 3:1
Puntos clave: • ondas de flúter con
una frecuencia de
300/min
• complejos QRS con
nodo AV una frecuencia de
100/min
bloqueo intermitente • por lo tanto, existe
del nodo AV un bloqueo AV 3:1
el masaje del seno carotídeo o administrando adenosina, lo cual

no acabará con el flúter auricular pero aumentará el grado de blo-
queo AV y facilitará ver la línea basal al reducir el número de com-
plejos QRS (Fig. 3.12). El masaje del seno carotídeo tendría que
llevarse a cabo con el paciente en decúbito supino y con el cuello
ligeramente extendido. No se ha de hacer masaje del seno carotí-
deo si se auscultan soplos carotídeos o si el paciente tiene antece-
dentes de embolias cerebrales. Haga masaje de la arteria carotídea
en un lado del cuello, medial al músculo esternocleidomastoideo
durante 5 segundos. La técnica puede repetirse, en caso necesario,
al otro lado tras esperar un minuto. El ECG se ha de monitorizar
de forma continua durante todo el procedimiento.
Por lo tanto, las características propias del flúter auricular son:
● frecuencia auricular sobre 300/min
● línea de base «en dientes de sierra»
● bloqueo AV (habitualmente 2:1, pero puede ser 3:1, 4:1 o variable).
Las causas del flúter auricular son las mismas que las de la FA (véase
la tabla 3.2). Aunque pueden utilizarse betabloqueantes, verapamilo o
digoxina simplemente para controlar la respuesta ventricular, determi-
nados fármacos (flecainida, propafenona, vernakalant, amiodarona)
40
Masaje del seno
3: Ritmo
carotídeo
II
Fig. 3.12 Efecto del masaje del seno

carotídeo
Puntos clave: • el masaje del seno
carotídeo aumenta el
grado de bloqueo AV
• la frecuencia del QRS cae
de 100/min a 75/min
• las ondas de flúter pueden
verse más fácilmente si
existen menos complejos
QRS
pueden restablecer el ritmo sinusal. Para mantener el ritmo sinusal se

pueden emplear flecainida, propafenona, amiodarona, dronedarona,
o sotalol. El empleo de un fármaco antiarrítmico u otro tanto para el
restablecimiento como para el mantenimiento del ritmo sinusal depen-
derá de las características del paciente.
Tabla 3.2 Causas de fibrilación auricular

• Hipertensión
• Cardiopatía isquémica
• Hipertiroidismo
• Enfermedad del nodo sinusal
• Alcohol
• Valvulopatía mitral reumática
• Miocardiopatía
• Comunicación interauricular
• Pericarditis
• Miocarditis
• Tromboembolismo pulmonar
• Neumonía
• Cirugía cardiaca
• Fibrilación auricular idiopática («aislada»)
41
El flúter auricular también puede revertirse a ritmo sinusal me-
DAR DSENTIDO AL ECG
diante cardioversión eléctrica (p. 45) y con sobreestimulación

auricular (Cap. 14). La ablación del flúter auricular común puede
usarse para prevenir la recurrencia de la arritmia. Esta es una téc-
nica electrofisiológica en la que se identifica el circuito de reentra-
da en la aurícula derecha y se ablaciona de forma permanente una
sección del mismo (istmo cavotricuspídeo) mediante diatermia
para «romper» el circuito que favorece el bucle de reentrada. El
flúter auricular comporta riesgo de tromboembolismo y los pa-
cientes con flúter auricular se consideran habitualmente tributa-
rios de anticoagulación de acuerdo con las directrices, de forma
similar a los pacientes con fibrilación auricular (véase más abajo).
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es mucho más habitual que el flúter
auricular y afecta a más de un 10% de la población anciana.
FA paroxística – Autolimitada, en la mayoría de los casos en
●
48 horas, si bien algunos episodios pueden durar hasta 7 días

(los episodios de FA que se revierten en los primeros 7 días se
consideran paroxísticos)
FA persistente – La FA se mantiene durante más de 7 días, in-
●
cluidos los episodios que se terminan por cardioversión eléctri-

ca o farmacológica tras 7 o más días
FA persistente de larga duración – FA continua de duración ≥ 1 año,
●
en la que se decide adoptar la estrategia de control del ritmo cardiaco

FA permanente – Se acepta la FA, y la estrategia de control de
●
frecuencia cardiaca.
La base de la FA es una despolarización caótica y rápida a nivel de
las aurículas debida a múltiples ondas de activación. No se observan
ondas P y la línea basal del ECG consiste en oscilaciones de baja
amplitud (fibrilación u ondas « f »). Aunque cada minuto llegan unos
350-600 estímulos al nodo AV solamente 120-180 de éstos llegan a los
ventrículos e inducen complejos QRS. La transmisión del estímulo
auricular a través del nodo AV es errática, haciendo que el ritmo ven-
tricular (complejo QRS) sea «irregularmente irregular» (Fig. 3.13).
Por lo tanto, las características propias de la FA son:
● ausencia de ondas P
● ritmo ventricular irregularmente irregular.
42
3: Ritmo
II
multiple atrial
múltiples focosfoci
auriculares
Fig. 3.13 Fibrilación auricular
Puntos clave: • ritmo irregularmente
irregular
• no se ven ondas P
• frecuencia del QRS
de 170/min
La despolarización auricular errática provoca una contracción

auricular inefectiva. La pérdida del impulso auricular reduce el
llenado ventricular y puede provocar una caída del gasto cardiaco
de hasta un 10-15%.
Los pacientes con FA a menudo acuden con palpitaciones y/o sín-

tomas de una causa subyacente (Tabla 3.2). El tromboembolismo
sistémico es un riesgo importante de la FA y también puede ser
el cuadro clínico actual. La exploración del paciente revelará un
pulso irregularmente irregular.
Una vez diagnosticada la FA se debería buscar una causa median-

te una anamnesis y una exploración física exhaustivas. Es esencial
hacer un estudio de la función tiroidea puesto que la FA puede ser
el único signo de una patología tiroidea. La ecocardiografía es una
prueba básica en el paciente con FA. El tratamiento de la causa
subyacente puede resolver la arritmia.
Al tratar una FA procure:
● controlar la frecuencia ventricular
● reducir el riesgo de tromboembolismo
● restaurar el ritmo sinusal cuando esté justificado
El control de la frecuencia se consigue mediante fármacos que blo-

queen el nodo AV como betabloqueantes, verapamilo o digoxina.
43
!
DAR DSENTIDO AL ECG
ADVERTENCIA
Nunca administre verapamilo a un paciente que esté

tomando un betabloqueante (o viceversa). Puede
provocar una bradicardia grave.
Los pacientes con FA tienen un riesgo de presentar complicacio-

nes tromboembólicas más elevado que la población general. Para
estratificar el riesgo de ictus, las guías europeas de FA recomien-
dan el empleo de la escala CHA2DS2-VASc. De acuerdo a esta
escala, tendrían un riesgo incrementado de presentar un ictus los
sujetos con insuficiencia cardiaca (1 punto), hipertensos (1 punto),
edad ≥ 75 años (2 puntos), diabetes (1 punto), ictus/ataque isqué-
mico transitorio/tromboembolia previos (2 puntos), enfermedad
vascular (infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica o
placa aórtica previos) (1 punto), edad entre 65 y 74 años (1 punto)
y sexo femenino (1 punto).
Estas guías recomiendan el tratamiento anticoagulante en aque-

llos sujetos con FA y un CHA2DS2-VASc ≥ 2 en varones y un
CHA2DS2-VASc ≥ 3 en mujeres y recomiendan que se debe-
ría considerar el tratamiento anticoagulante en varones con un
CHA2DS2-VASc = 1 y mujeres con un CHA2DS2-VASc = 2. En
cambio, no se recomienda el tratamiento anticoagulante ni antia-
gregante en los sujetos con FA sin otros factores de riesgo de ictus
para la prevención de las complicaciones tromboembólicas, ni el
tratamiento antiagregante en monoterapia para la prevención del
ictus en pacientes con FA, independientemente del riesgo de com-
plicaciones tromboembólicas.
De acuerdo con las directrices de la NICE es apropiado intentar

restablecer el ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica o far-
macológica en pacientes que:
● tengan síntomas por su FA

● sean más jóvenes
● se presenten por primera vez con una FA aislada
● tengan FA secundaria a un precipitante corregido
● tengan insuficiencia cardiaca.
44
3: Ritmo
Cardioversión eléctrica en la fibrilación auricular
Aunque la cardioversión eléctrica de la FA a menudo tiene
éxito y restablece inicialmente el ritmo sinusal, la arritmia con
frecuencia recurre. El éxito a largo plazo es más probable si
los pacientes han estado en FA solamente durante un tiempo
breve y si las aurículas no están significativamente dilatadas.
Tres semanas con anticoagulación completa antes de la
cardioversión electiva disminuyen el riesgo tromboembólico
(en caso de que la anticoagulación no haya sido adecuada
se podría hacer un ecocardiograma transesofágico que
descartara la presencia de trombos). No es necesario parar
de forma rutinaria la digoxina oral antes del procedimiento,
aunque existe el riesgo de precipitar una arritmia ventricular
en caso de intoxicación digitálica.
Los pacientes han de estar en ayunas el día del procedimiento
ya que requieren sedación. Compruebe los últimos INR
(international normalized ratio) en caso de que el paciente
esté tomando antagonistas de la vitamina K o pregunte si el
paciente se ha tomado adecuadamente la medicación en caso
de que tome anticoagulantes orales de acción directa.
La técnica para aplicar la descarga eléctrica se describe en
el capítulo 17. Ponga el desfibrilador en modo sincronizado
y empiece con una energía de 200 J (desfibriladores
monofásicos), aumentando a 360 J si es necesario. Los
desfibriladores bifásicos requieren niveles de energía más
bajos. En el fluter auricular empiece con energías más bajas.
Si la cardioversión tiene éxito continúe la anticoagulación al
menos durante 4 semanas. Posteriormente se revaluará la
necesidad de continuar con la anticoagulación de acuerdo al
riesgo tromboembólico del paciente (escala CHA2DS2-VASc).
Por otro lado, el control de la frecuencia ventricular (frente al con-

trol del ritmo cardiaco) se considera más adecuada en pacientes con:
● edad > 65 años
● contraindicaciones a los fármacos antiarrítmicos
● una aurícula izquierda dilatada (> 5,5 cm)
● estenosis mitral
● duración de la FA > 12 meses
45
múltiples intentos fallidos de cardioversión o recaídas
DAR DSENTIDO AL ECG
●
● una causa reversible activa de FA (como hipertiroidismo)
Puede ser difícil conseguir una restauración permanente del ritmo

sinusal, especialmente en pacientes que han estado en FA durante
mucho tiempo. Determinados fármacos (sotalol, flecainida, amio-
darona) pueden restablecer el ritmo sinusal, igual que la cardio-
versión eléctrica (véase recuadro superior). Puede conseguirse
mantener el ritmo sinusal con cualquiera de estos fármacos pero
solamente existe una probabilidad del 50% de mantener el ritmo
sinusal más allá de un año. Amiodarona es probablemente la más
efectiva pero puede provocar efectos adversos importantes como
disfunción tiroidea y hepática, toxicidad pulmonar, microdepósitos
reversibles en la córnea, decoloración cutánea y fotosensibilidad.
En la FA paroxística el objetivo debería ser, además de reducir el ries-

go de embolización, reducir la probabilidad de recurrencias. Puede
ser difícil conseguir una restauración permanente del ritmo sinusal,
especialmente en pacientes que han estado en FA durante mucho
tiempo. Determinados fármacos (flecainida, propafenona, vernaka-
lant, amiodarona) pueden restablecer el ritmo sinusal, igual que la
cardioversión eléctrica (véase recuadro superior). Para mantener el
ritmo sinusal se pueden emplear flecainida, propafenona, amiodaro-
na, dronedarona, o sotalol. El empleo de un fármaco antiarrítmico u
otro tanto para el restablecimiento como para el mantenimiento del
ritmo sinusal dependerá de las características del paciente.
Durante el seguimiento, existe una probabilidad del 50% de man-

tener el ritmo sinusal más allá de un año con los fármacos anti-
arrítmicos. Amiodarona es probablemente la más efectiva, pero
puede provocar efectos adversos importantes como disfunción
tiroidea y hepática, toxicidad pulmonar, microdepósitos en la cór-
nea, decoloración cutánea y fotosensibilidad.
La ablación de la FA es una alternativa para el mantenimiento del

ritmo sinusal a largo plazo, más eficaz que los fármacos antiarrít-
micos. En la actualidad se emplea en aquellos pacientes con FA
paroxística (o persistente aunque la eficacia es menor) sintomáti-
ca, a pesar de los fármacos antiarrítmicos, aunque en algunos casos
se puede emplear de inicio. Los pacientes cuya FA sea resistente al
tratamiento deberían ser derivados a un cardiólogo.
46
Taquicardias por reentrada AV
3: Ritmo
Las taquicardias por reentrada AV pueden surgir cuando hay una
segunda conexión entre las aurículas y los ventrículos además de
la ruta de conducción normal a través del nodo AV. La presencia
de dos rutas distintas hace posible que el estímulo pueda ir a tra-
vés de una (conducción anterógrada) y volver por la otra (con-
ducción retrógrada). Al hacerlo así, el estímulo puede entrar en
un ciclo repetido de actividad, circulando alrededor de dos vías de
forma que vuelva a entrar repetidamente y active las aurículas y
los ventrículos en una rápida sucesión (Fig. 3.14).
AURÍCULA
activación
de la aurícula
vía accesoria
nodo AV
(vía anómala)
(vía normal)
activación
de los ventrículos
estímulo
VENTRÍCULOS eléctrico dando
vueltas
Fig. 3.14 Conducción ortodrómica alrededor de un circuito de reentrada AV
Fibrilación auricular refractaria

El tratamiento no farmacológico de la FA refractaria incluye:
• aislamiento de venas pulmonares (para prevenir que las
extrasístoles procedentes de las venas pulmonares lleguen
a la aurícula izquierda y actúen como precipitantes de la
fibrilación auricular)
• ablación del nodo AV (para evitar la conducción de las
aurículas a los ventrículos) con colocación de un marcapasos
ventricular definitivo
• técnicas quirúrgicas experimentales para remodelar el
miocardio auricular y redirigir el flujo de los estímulos auriculares
47
vía adicional dentro
DAR DSENTIDO AL ECG
del nodo AV
nodo AV
vía accesoria
vía normal
Fig. 3.15 Vía accesoria y doble vía intranodal
La conexión adicional entre las aurículas y los ventrículos puede ser

tanto una vía accesoria, separada anatómicamente del nodo AV, como
una doble vía intranodal AV, en la que ambas vías se encuentran den-
tro del nodo AV pero se diferencian eléctricamente (Fig. 3.15).
Las vías accesorias se observan en el síndrome de Wolff–Par-

kinson–White (WPW) (descrito en el capítulo 6) y los pacientes
son susceptibles a episodios de taquicardia por reentrada AV,
con conducción anterógrada a través del nodo AV y conducción
retrógrada a través de la vía accesoria. Durante la taquicardia
se pierde la onda delta (Fig. 3.16). Aunque es infrecuente, pue-
de darse la ruta contraria (bajando por la vía accesoria y su-
biendo por el nodo AV) y, en tal caso, solamente se ven ondas
delta (ya que todo el músculo ventricular se activa a través de
la vía accesoria).
Los pacientes con una doble vía intranodal tienen riesgo de ta-
quicardia por reentrada intranodal. Una de las vías del nodo
conduce el estímulo rápidamente (la vía «rápida») pero tiene
un periodo refractario largo. La otra vía del nodo AV conduce
el estímulo más lentamente (la vía «lenta») pero tiene un pe-
riodo refractario más corto. Normalmente, el estímulo que llega
al nodo AV se separa y atraviesa ambas vías al mismo tiempo
pero el estímulo que va por la vía rápida llega primero, tal como
se esperaría, al haz de His y va a despolarizar los ventrículos.
Cuando el estímulo que baja por la vía lenta llega al haz de His,
48
3: Ritmo
Onda P justo después del complejo QRS
nodo AV (conducción
anterógrada)
Fig. 3.16 Taquicardia

ortodrómica por reentrada AV
en el síndrome de WPW
ventricular es
de 188 l.p.m.
vía accesoria (conducción • complejos RS
retrógrada) estrechos
éste está en periodo refractario y por lo tanto el estímulo no

sigue adelante.
Sin embargo, si aparece una extrasístole supraventricular durante

el periodo refractario de la vía rápida, esta extrasístole bajará por
la vía lenta y, en el momento en que llega al final de la vía lenta, la
vía rápida puede haberse repolarizado. En tal caso, este estímulo
volverá por la vía lenta, ad infinitum. Este circuito de reentrada
es lo que da lugar a una taquicardia por reentrada en el nodo AV
(Fig. 3.17).
Tanto la taquicardia ortodrómica por reentrada AV como la

taquicardia por reentrada en el nodo AV tienen las siguientes
características:
● la frecuencia cardiaca es de 130–250 l.p.m.

● hay una onda P por cada complejo QRS (aunque las ondas P no
siempre son evidentes)
49
DAR DSENTIDO AL ECG
nodo AV
con- conducción Fig. 3.17 Taquicardia por

ducción anterógrada reentrada del nodo AV
retrógrada descendente
ascendente por vía normal Puntos clave: • frecuencia
por vía ventricular
adicional de 180
ciclo de actividad l.p.m.
dentro del nodo activación • complejos
AV ventricular QRS
anterógrada estrechos
● los complejos QRS son regulares

● los complejos QRS son estrechos (si no hay conducción abe-
rrante)
Los complejos QRS serán anchos en la taquicardia antidrómica, o

si existe un bloqueo de rama previo o dependiente de frecuencia.
El ritmo puede confundirse con una taquicardia ventricular (TV)
(p. 53). Puede ser útil, si está disponible, un ECG previo para esta-
blecer si el bloqueo de rama existía antes de la taquicardia.
En la taquicardia por reentrada AV a menudo se ven ondas P in-

vertidas (p. 105) entre los complejos QRS. En la taquicardia por
reentrada del nodo AV, las ondas P son más difíciles o incluso im-
posibles de discernir ya que siguen los complejos QRS muy de
cerca o están dentro de los mismos.
Aunque la posición de las ondas P puede ayudar a diferenciar en-

tre la taquicardia por reentrada AV y la taquicardia por reentrada
50
del nodo AV, el ECG en ritmo sinusal resulta más útil ya que pue-
3: Ritmo
de mostrar un intervalo PR corto o una onda delta, sugiriendo el
síndrome de WPW (p. 114). No obstante, el diagnóstico definitivo
puede ser difícil y, a veces, requiere un estudio electrofisiológico.
Los síntomas de las taquicardias por reentrada AV varían mucho

de un paciente a otro. Las palpitaciones son la molestia más habi-
tual pero pueden variar mucho en duración y severidad. Las palpi-
taciones empiezan bruscamente y pueden acompañarse de dolor
torácico, mareos o síncope.
Las taquicardias por reentrada AV pueden abortarse bloquean-

do el nodo AV, rompiendo así el ciclo de actividad eléctrica. La
maniobra de Valsalva aumenta la inhibición vagal de la conduc-
ción del nodo AV, enlenteciendo así la conducción del nodo AV y
terminando a menudo la taquicardia. Otra alternativa es llevar a
cabo un masaje del seno carotídeo (monitorizando el ECG) con
el mismo objetivo, siempre que el paciente no tenga soplos caro-
tídeos. La técnica del masaje del seno carotídeo se describe en la
página 40.
Maniobra de Valsalva
La maniobra de Valsalva describe la acción de una
espiración forzada contra una glotis cerrada. Para llevarla a
cabo se le ha de pedir al paciente que coja aire y que haga
fuerza durante unos segundos aguantando la respiración.
Otra opción puede ser darle una jeringa de plástico de
20 ml y pedirle que «sople» dentro del agujero para
desplazar el émbolo hacia el lado opuesto. Esto es
imposible de conseguir pero, al intentarlo, el paciente
hace una maniobra de Valsalva efectiva.
Entre los tratamientos farmacológicos están la adenosina intra-

venosa (no se ha de usar si el paciente tiene asma o enfermedad
pulmonar obstructiva) o verapamilo intravenoso (no utilizarlo si
el paciente ha tomado recientemente un betabloqueante). Si el
51
paciente está hemodinámicamente inestable, se ha de plantear la
DAR DSENTIDO AL ECG
cardioversión eléctrica urgente (p. 45) o la sobreestimulación au-

ricular (Cap. 14).
!
ADVERTENCIA
No administrar verapamilo a un paciente que esté

tomando un betabloqueante (o viceversa). Puede
producir una bradicardia grave
A largo plazo, la arritmia no requiere tratamiento profiláctico si

los episodios son breves y oligosintomáticos. Se le puede enseñar
al paciente la maniobra de Valsalva. Si es necesario un tratamien-
to farmacológico se recomienda derivarlo a un cardiólogo. Beta
bloqueantes, y en su caso fármacos antiarrítmicos, pueden ser op-
ciones adecuadas, pero la ablación con catéter mediante radiofre-
cuencia puede ser curativa.
Fibrilación auricular en el síndrome

de Wolff–Parkinson–White
La taquicardia por reentrada AV no es la única arritmia que
puede verse en el síndrome de WPW. La taquicardia por
reentrada puede precipitar una FA. Si el paciente cae en
FA, la conducción a los ventrículos puede hacerse tanto
a través de la vía accesoria (que es lo más habitual) como
del nodo AV o de ambos. La conducción a través de la
vía accesoria puede condicionar una respuesta ventricular
rápida y potencialmente letal. Los fármacos que bloquean
el nodo AV (p.ej., digoxina, verapamilo o adenosina),
consiguientemente, son peligrosos en estos pacientes ya
que aumentan la conducción a través de la vía accesoria.
La cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección si el
paciente está hemodinámicamente inestable. Los episodios
recurrentes pueden tratarse con fármacos antiarrítmicos que
disminuyan la conducción de la vía accesoria, pero en estos
casos, se ha de plantear la ablación de la vía accesoria.
52
Taquicardia ventricular
3: Ritmo
La taquicardia ventricular es una taquicardia con complejo QRS
ancho, definida como tres latidos ventriculares o más sucesivos a
una frecuencia cardiaca > 100 l.p.m. Puede surgir tanto de un cir-
cuito de reentrada como de un aumento de la automaticidad de un
foco ventricular específico. Los episodios pueden ser autolimitados
o sostenidos (que se definen como aquellos con una duración de
más de 30 segundos) y también pueden degenerar a FV (Fig. 3.18).
Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular

II
Foco ventricular
Fig. 3.18 Taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular (FV)

Puntos clave: • taquicardia con complejo ancho a una frecuencia de 190/min
(TV)
• degenera a un ritmo caótico (FV)
Las características propias de la TV son:

● frecuencia ventricular superior a 100/min
● complejos QRS anchos.
La TV sostenida suele darse a una frecuencia cardiaca de 150–250/min,
pero el diagnóstico puede ser dificultoso. La taquicardia ventricu-
lar puede tolerarse bien y es posible que no provoque alteraciones
hemodinámicas. Por lo tanto, no se ha de asumir que si el paciente
parece encontrarse bien, no tiene una TV. Vea la sección «Identi-
ficando un ritmo cardiaco» para ayudarle a diferenciar la TV de
arritmias con una apariencia similar en el ECG.
53
Los síntomas de la TV pueden variar desde palpitaciones leves
DAR DSENTIDO AL ECG
hasta mareo, síncope y paro cardiaco. Busque siempre una causa

subyacente tratable (Tabla 3.3).
Tabla 3.3 Causas de taquicardia ventricular

• Infarto agudo de miocardio
• Cardiopatía isquémica
• Miocardiopatía hipertrófica
• Miocardiopatía dilatada
• Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
• Síndrome del QT largo
• Miocarditis
• Cardiopatía congénita (reparada o no)
• Alteraciones electrolíticas
• Fármacos proarrítmicos
• Prolapso de la válvula mitral
• Idiopática (p.ej, taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho)
Un episodio de TV puede abortarse usando:

● fármacos
● cardioversión eléctrica
● sobreestimulación ventricular derecha.
Escoja el tratamiento en función de la situación clínica del paciente.

Cuando exista deterioro hemodinámico la TV pasa a ser una emer-
gencia médica y requiere una cardioversión eléctrica urgente (Cap. 17).
ACTÚE RÁPIDAMENTE
La taquicardia ventricular que provoca compromiso

hemodinámico es una emergencia que requiere un
diagnóstico y un tratamiento inmediatos.
Los pacientes estables pueden cardiovertirse con medicación. Pro-

cainamida es el fármaco de elección en las TV monomorfas soste-
nidas hemodinámicamente estables. Amiodarona sería de segun-
da elección. Lidocaína podría ser útil en el contexto del infarto de
miocardio. La sobreestimulación ventricular derecha con el des-
fibrilador automático implantable (Cap. 14) también es efectiva
pero puede precipitar una FV.
54
La profilaxis a largo plazo se ha de comentar con un cardiólogo.
3: Ritmo
Habitualmente no suele ser necesaria en las TV que ocurren du-
rante las primeras 48 h tras un infarto agudo de miocardio. Entre
los tratamientos farmacológicos efectivos están sotalol (especial-
mente cuando es una TV en relación con el ejercicio) y amioda-
rona. La taquicardia ventricular en relación con una bradicardia
debería tratarse mediante estimulación con marcapasos. La abla-
ción o la cirugía pueden utilizarse para eliminar un foco ventri-
cular o un circuito de reentrada identificado mediante un estudio
electrofisiológico. Finalmente, puede implantarse un desfibrilador
automático implantable (DAI) que administre sobreestimulación
y/o descargas de baja energía para los episodios recurrente de TV
y FV (véase el capítulo 14).
La TV también puede ser idiopática en el contexto de un corazón es-

tructuralmente sano en apariencia. El tipo más habitual es la taquicar-
dia del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), que supone
cerca del 10% de todas las formas de TV. A menudo se ve asociada
a extrasístoles ventriculares, que tienen un aspecto característico de
bloqueo de rama izquierda y eje inferior indicativos de su origen en
el TSVD. El ejercicio y el estrés emocional pueden precipitar extra-
sístoles del TSVD y también taquicardia del TSVD pero, no obstante,
el pronóstico de estos pacientes generalmente es bueno. No obstante,
es importante no confundir la forma relativamente benigna de TV del
TSVD con la TV causada por la miocardiopatía arritmogénica del ven-
trículo derecho (MAVD), que tiene un pronóstico peor. En la MAVD
el corazón no es estructuralmente normal y las alteraciones morfoló-
gicas del ventrículo derecho pueden identificarse mediante ecocardio-
grafía o resonancia magnética cardiaca. La taquicardia ventricular en el
contexto de la MAVD se trata mediante DAI mientras que la taquicar-
dia sintomática del TSVD habitualmente se trata mediante ablación.
La variante polimórfica de la TV (torsades de pointes) se expone

más abajo.
SOLICITE AYUDA
Las opciones de manejo de una TV tendrían que comen-

tarse con un cardiólogo
55
Ritmo idioventricular acelerado
DAR DSENTIDO AL ECG
El ritmo idioventricular acelerado es una forma lenta de TV, con

una frecuencia cardiaca inferior a 120 l.p.m. (Fig. 3.19).
Inicio del ritmo

idioventricular acelerado
El área infartada Fig. 3.19 Ritmo

actúa como idioventricular acelerado
foco ventricular Puntos clave: • complejos
QRS anchos
• la frecuencia
cardiaca es
de 60 l.p.m.
Suele verse en el contexto de un infarto agudo de miocardio y es

benigno. No requiere tratamiento.
Torsades de pointes (TV polimórfica)

La torsades de pointes es una variante de TV que es polimórfica y
se asocia a un intervalo QT largo (p. 207). Su nombre procede del
patrón ondulante característico en el ECG, con una variación en
la dirección del eje del QRS (Fig. 3.20).
II
Fig. 3.20 Torsades de pointes
Puntos clave: • taquicardia con complejo ancho (frecuencia de 270/min)
• variación en el eje del QRS
56
La torsades de pointes puede ocurrir en los síndromes hereditarios
3: Ritmo
con QT largo (véase el capítulo 11), con determinados tratamien-
tos antiarrítmicos (e interacciones farmacológicas) y alteraciones
electrolíticas (hipopotasemia e hipomagnesemia). Dado que com-
porta un riesgo de precipitar FV es necesario hacer una evalua-
ción urgente, con derivación al cardiólogo si es necesario. Se ha
de identificar y retirar cualquier fármaco que lo pueda causar y
corregir las alteraciones de los electrolitos.
En urgencias han de seguirse los protocolos de reanimación es-

tándar en el adulto (véase el capítulo 17). La torsades de pointes
puede tratarse administrando magnesio (que a menudo es efecti-
vo aunque los niveles de magnesio sean normales) y corrigiendo
cualquier otra alteración electrolítica. Se ha de suspender cual-
quier fármaco que pueda prolongar el intervalo QT. Puede ser útil
la estimulación provisional, que aumenta la frecuencia cardiaca y
acorta así el intervalo QT. En los síndromes del QT largo congé-
nitos puede indicarse a veces la simpatectomía cervical izquierda
para interrumpir el estímulo simpático cardiaco. Puede ser necesa-
rio un DAI si se considera que el paciente tiene un riesgo elevado
de muerte súbita cardiaca.
SOLICITE AYUDA
La torsades de pointes puede causar una FV. Se

recomienda la derivación urgente a un cardiólogo.
Fibrilación ventricular
La FV sin tratamiento es una arritmia rápidamente fatal. Por lo
tanto, requiere un diagnóstico y un tratamiento inmediatos. Véase
en el capítulo 17 el algoritmo de manejo urgente de esta arritmia
(p. 256).
La fibrilación ventricular se ve con mayor frecuencia en el con-

texto de un infarto agudo de miocardio. Compruebe siempre,
tras un episodio de FV, si existen alteraciones electrolíticas o del
equilibrio ácido-base. Un único episodio de FV primaria (que se
produzca durante las 48 horas posteriores a un infarto), una vez
desfibrilada, no requiere un tratamiento profiláctico.
57
Los episodios recurrentes de FV, o FV secundaria (después de las
DAR DSENTIDO AL ECG
48h), requieren profilaxis con amiodarona, betabloqueantes o li-

docaína. La profilaxis a largo plazo es la misma que para la TV.
ACTÚE RÁPIDAMENTE
La fibrilación ventricular es una emergencia médica.

Son esenciales un diagnóstico y un tratamiento inmediatos.
Trastornos de la conducción
La conducción normal de los estímulos desde el nodo sinusal a
los ventrículos se describe en el capítulo 1. Puede producirse un
bloqueo en diferentes puntos de esta ruta (Fig. 3.21).
A: Bloqueo sinoauricular
B: Bloqueo auriculoventricular
C: Bloqueo de rama derecha
D: Bloqueo de rama izquierda
E: Hemibloqueo posterior
F: Hemibloqueo anterior
Fig. 3.21 Regiones en las que puede bloquearse la conducción
En el bloqueo sinoauricular, el nodo sinusal despolariza normalmen-

te pero el estímulo no consigue llegar a las aurículas. No llega a apare-
cer la onda P en el lugar esperado aunque la siguiente suele aparecer
exactamente a tiempo. Se muestra un ejemplo en la figura 3.7.
El bloqueo auriculoventricular (Cap. 6) tiene tres grados de se-

veridad. El bloqueo AV de primer grado solamente prolonga el
intervalo PR retrasando la conducción a través del nodo AV. En
el bloqueo AV de segundo grado algunos estímulos auriculares no
consiguen llegar a los ventrículos. En el bloqueo AV de tercer gra-
do no existe conducción entre aurículas y ventrículos.
58
Más abajo del sistema de conducción, el bloqueo de rama puede afec-
3: Ritmo
tar tanto la rama izquierda como la derecha. A veces solamente está
afectado uno de los dos fascículos de la rama izquierda. Es posible cual-
quier combinación de estas y el bloqueo de ambas ramas es equiva-
lente a un bloqueo AV de tercer grado ya que ningún estímulo llega al
miocardio ventricular. El bloqueo de rama se explica en la página 147
y el bloqueo fascicular en las páginas 92 y 98.
Las alteraciones de la conducción no siempre son una caracterís-

tica fija en el ECG. Pueden ser dependiente de la frecuencia, apa-
reciendo solamente a frecuencias cardiacas altas, cuando regiones
alteradas del sistema de conducción no consiguen mantener el rit-
mo de los estímulos de conducción. La aparición de un bloqueo de
rama durante una taquicardia supraventricular (TSV), por ejem-
plo, puede dar una apariencia de TV (p. 74).
Es importante reconocer las alteraciones de conducción no sola-

mente por sus efectos sobre la apariencia del ECG sino también
porque pueden aparecer ritmos de escape cuando hay un bloqueo
completo de la conducción normal.
Ritmos de escape
Los ritmos de escape son una forma de «red de seguridad» para el
corazón. Sin ritmos de escape, el fallo completo en la generación
de estímulos o de la conducción en cualquier momento provocaría
asistolia ventricular y muerte. Por el contrario, el corazón tiene
varios marcapasos subsidiarios que pueden asumir el papel si falla
la generación o la conducción normal del estímulo.
Los marcapasos subsidiarios están situados en la unión AV y en

el miocardio ventricular. Si la unión AV no recibe el estímulo, de-
bido a un paro o bloqueo SA, o incluso durante una bradicardia
sinusal grave, asume entonces el papel de marcapasos cardiaco.
Los complejos QRS generados tendrán la misma morfología
que el complejo normal, pero a una frecuencia más baja, de unos
40-60 l.p.m. (Fig. 3.22).
El marcapasos de la unión AV se mantendrá activado hasta que

vuelva a ser inhibido por estímulos del nodo sinusal. Si falla el
59
DAR DSENTIDO AL ECG
II
Fig. 3.22 Ritmo de escape de la unión

AV
Puntos clave: • la frecuencia cardiaca
es de 43 l.p.m.
• no hay ondas P
Marcapasos • los complejos QRS son
de la unión AV estrechos
marcapasos de la unión AV o sus estímulos quedan bloqueados,

asumirá el papel un marcapasos ventricular. Su ritmo es incluso
más lento, de 15-40 l.p.m., y el QRS será ancho (Fig. 3.23).
II
Fig. 3.23 Ritmo de escape
ventricular
cardiaca es de
Marcapasos 33 l.p.m.
de escape • no hay ondas P
ventricular • complejos QRS
anchos
Dado que los ritmos de escape existen como mecanismo de segu-

ridad, no se han de suprimir. Lo que se ha de hacer es averiguar
por qué ha surgido el ritmo de escape (es decir, por qué ha fallado
o se ha bloqueado la generación del estímulo normal) y corregir el
60
problema subyacente. Esto habitualmente requerirá un marcapa-
3: Ritmo
sos y ha de ser comentado con un cardiólogo.
Extrasístoles
A diferencia de los complejos QRS de los ritmos de escape, que
aparecen después de lo esperado, las extrasístoles aparecen an-
tes de lo esperado. Pueden surgir de cualquier región del corazón
pero habitualmente se las clasifica como auriculares, de la unión
AV y ventriculares. Las extrasístoles también se denominan lati-
dos ectópicos o latidos prematuros.
Las extrasístoles auriculares se identifican por una onda P que

aparece antes de lo esperado y que tiene una morfología anómala
(Fig. 3.24). Aunque las extrasístoles auriculares habitualmente son
conducidas a los ventrículos y dan lugar a un complejo QRS, a ve-
ces pueden encontrar el nodo en periodo refractario y no pasan.
Extrasístole Extrasístole Extrasístole Extrasístole

auricular auricular auricular auricular
II
foco ectópico
auricular
Fig. 3.24 Extrasístoles
auriculares
Puntos clave: • Ondas P
antes de lo
esperado
• Morfología
anómala de la
onda P
Las extrasístoles de la unión AV activarán los ventrículos, dando

lugar a un complejo QRS antes de lo esperado (Fig. 3.25). También
pueden activar de forma retrógrada las aurículas provocando una
61
onda P invertida. Si la onda P ocurre antes, durante o después del
DAR DSENTIDO AL ECG
complejo QRS depende simplemente de si el estímulo eléctrico

llega antes a las aurículas o a los ventrículos.
Extrasístole de Extrasístole de Extrasístole de

la unión AV la unión AV la unión AV
II
Fig. 3.25 Extrasístoles de la

unión AV
Puntos clave: • complejo QRS
foco ectópico antes de lo
de la unión AV esperado
• complejo QRS
estrecho
Las extrasístoles ventriculares dan lugar a complejos QRS anchos.

Ocasionalmente se verán a continuación ondas P invertidas si las
aurículas se activan por conducción retrógrada. Si no hay conduc-
ción retrógrada, habitualmente habrá una pausa compensadora
completa antes del siguiente latido normal porque el nodo sinusal
no se «reiniciará» (Fig. 3.26).
Las extrasístoles ventriculares pueden aparecer al mismo tiempo

que la onda T del latido previo. En el contexto de un infarto agu-
do de miocardio estas extrasístoles «R sobre T» pueden precipitar
arritmias ventriculares.
Las extrasístoles ventriculares pueden ser frecuentes. Cuando una

extrasístole sigue a cada latido normal se utiliza el término «bige-
minismo» (Fig. 3.27). Las extrasístoles ventriculares pueden ser
inofensivas, especialmente cuando el corazón es estructuralmente
normal, pero también se han asociado a arritmias más complicadas,
especialmente cuando existe cardiopatía asociada. La evaluación
del paciente con extrasístoles ventriculares, por lo tanto, debería
62
Extrasístoles Onda P normal
3: Ritmo
ventriculares sin (sinusal) superpuesta
conducción retrógrada a una extrasístole
II
0.6 s 1.2 s 0.6 s 0.6 s Fig. 3.26 Extrasístoles
ventriculares
Puntos clave: • complejo QRS
antes de lo
esperado
• complejo QRS
ancho
• sin conducción
foco ventricular retrógrada en
ectópico este ejemplo
Normal
Normal
Ventricular
Extrasístole ectopic
ventricular
nodo sinusal
foco ventricular ectópico
Fig. 3.27 Bigeminismo

Punto clave: • cada latido normal se sigue de una extrasístole ventricular
63
incluir el estudio de una eventual cardiopatía estructural que pue-
DAR DSENTIDO AL ECG
de incluir (además del ECG de 12 derivaciones) ecocardiografía,

ergometría y Holter.
Las extrasístoles ventriculares que surgen del TSVD se identi-

fican por su morfología de bloqueo de rama izquierda, con un
eje inferior en el ECG. Aunque este grupo de extrasístoles del
TSVD puede asociarse a TV no sostenidas, tradicionalmente
han sido consideradas de buen pronóstico (aunque esta afir-
mación ha sido puesta en duda y se han descrito casos en los
que han aparecido arritmias ventriculares malignas). Las ex-
trasístoles del TSVD no deberían confundirse con extrasístoles
ventriculares similares que se ven en la miocardiopatía arrit-
mogénica del ventrículo derecho, que comportan un pronóstico
mucho peor. Por lo tanto es importante poder ver en detalle el
ventrículo derecho para poder diferenciar ambas entidades en
pacientes con extrasístoles ventriculares procedentes del ven-
trículo derecho.
Aunque algunas extrasístoles pueden precipitar arritmias fatales, el

tratamiento rutinario con fármacos antiarrítmicos no ha demostra-
do reducir la mortalidad. Algunos pacientes pueden estar especial-
mente preocupados por los síntomas derivados de las extrasístoles,
la pausa compensadora o el latido sinusal siguiente (habitualmente
lo perciben como latidos «extra», latidos «ausentes» o latidos «fuer-
tes»); estos casos pueden beneficiarse de un beta bloqueante o un
fármaco antiarrítmico, en su caso. Cuando sea posible, si los sínto-
mas son molestos, existe riesgo de arritmias malignas o son causas
de disfunción ventricular, se puede considerar la ablación con caté-
ter; el DAI también es una opción para proteger de arritmias peli-
grosas, en casos seleccionados con cardiopatías de riesgo.
Identificando el ritmo cardiaco

Si ha leído la primera parte de este capítulo tiene ahora una
buena noción del abanico de ritmos cardiacos normales y pa-
tológicos, sus causas y tratamientos y está bien preparado para
identificar el ritmo cardiaco de cualquier ECG. Si ha ido di-
rectamente a esta sección le recomendamos encarecidamente
64
que dedique algún tiempo a las páginas previas antes de con-
3: Ritmo
tinuar.
En esta sección le enseñamos una rutina para guiarlo hacia un

diagnóstico correcto de cualquier alteración del ritmo. Antes de
hacerlo, le repetimos la advertencia con la que empezamos este
capítulo.
SOLICITE AYUDA
Si tiene alguna duda sobre el ritmo cardiaco de un paciente

no dude en solicitar la ayuda de un cardiólogo.
Confiamos que la recomendación que le damos le sea suficiente

para evitar problemas cuando intente identificar el ritmo cardiaco
ante una emergencia. No obstante, puede resultar difícil reconocer
algunas arritmias, incluso para un especialista y si usted no tiene
claro el diagnóstico es importante que solicite ayuda de un exper-
to lo antes posible.
Cuando analice el ritmo cardiaco tenga siempre en mente las dos

preguntas que usted está intentando responder:
● ¿De donde surge el estímulo?

– Nodo sinusal
– aurículas
– unión AV
– ventrículos
● ¿Cómo se conduce el estímulo?
– conducción normal
– conducción acelerada (p.ej., síndrome de WPW)
– conducción bloqueada.
Le ayudaremos a reducir los posibles diagnósticos con las siguien-

tes preguntas:
● ¿Cómo está el paciente?

● ¿Hay actividad ventricular?
● ¿Cuál es la frecuencia ventricular?
65
¿El ritmo ventricular es regular o irregular?
DAR DSENTIDO AL ECG
●
● ¿El complejo QRS es normal o ancho?

● ¿Existe actividad auricular?
● ¿Qué relación existe entre la actividad auricular y la ventricu-

lar?
El Resuscitation Council del Reino Unido utiliza un abordaje simi-

lar al ECG para formar al personal sanitario en el reconocimien-
to del ritmo. Atender a un curso de apoyo vital avanzado es una
forma excelente de mejorar su capacidad de reconocer el ritmo
cardiaco y, naturalmente, de aprender cómo ofrecer apoyo vital
avanzado. Los detalles para contactar con el Resuscitation Council
se encuentran en el capítulo sobre lecturas adicionales al final de
este libro.
¿Cómo está el paciente?

El contexto clínico es muy importante en la interpretación
de un ECG y no debería intentar interpretar el ritmo de un
ECG sin conocer el contexto clínico en el que se ha registrado.
Tome como ejemplo una tira de ritmo que parece mostrar un
ritmo sinusal normal. Si fue obtenida de un paciente incons-
ciente y sin pulso, el ritmo será disociación electromecánica
(DEM), no ritmo sinusal. Del mismo modo, la presencia de
artefactos en un ECG puede malinterpretarse como una arrit-
mia a menos que se conozca el contexto clínico. Para evitar
estos problemas:
● Si está interpretando un ECG que otra persona ha registrado,

insista siempre en conocer los detalles clínicos del paciente y el
motivo por el que se registró.
● Si está obteniendo un ECG que otra persona interpretará des-
pués, tome siempre nota del contexto clínico en la parte supe-

rior del ECG para ayudar a la interpretación (p.ej., «el paciente
se queja de palpitaciones rápidas»‘)
¿Existe actividad ventricular?

Empiece mirando el ECG en conjunto, buscando presencia de ac-
tividad eléctrica. Si no la hay evalúe el paciente (¿tiene pulso?), los
66
electrodos (¿hay alguno desconectado?) y la ganancia (está dema-
3: Ritmo
siado baja la ganancia del monitor?).
Si el paciente no tiene pulso ni actividad eléctrica evidente en
el ECG está en asistolia y se han de llevar a cabo las medidas
urgentes adecuadas (véase el Capítulo 1 para más detalles). Sea
cauto diagnosticando asistolia en presencia de un trazado de
ECG totalmente plano: habitualmente existe alguna variación
de la línea basal. Una línea completamente plana suele ser de-
bida a un electrodo desconectado; por lo tanto, compruebe los
electrodos, y el paciente naturalmente, antes de establecer el
diagnóstico.
Las ondas P pueden aparecer por su cuenta (durante un tiempo

breve) tras el inicio de la asistolia ventricular. Es importante re-
conocer la presencia de «ondas P solamente» en el ECG ya que el
paciente puede responder a maniobras de estimulación de emer-
gencia como la estimulación con percusión, la estimulación trans-
cutánea o la estimulación provisional con electrodo. Si existen
complejos QRS pase a la siguiente pregunta.
¿Cuál es la frecuencia ventricular?

La actividad ventricular viene representada en el ECG por los
complejos QRS. Los dos métodos para determinar la frecuencia
ventricular se exponen en el Capítulo 2. Una vez calculada la fre-
cuencia ventricular podrá clasificar el ritmo como:
● bradicardia (< 60 l.p.m.)

● normal (60–100 l.p.m.)
● taquicardia (> 100 l.p.m.).
¿El ritmo ventricular es regular o irregular?

Tras haber determinado la frecuencia ventricular debería estable-
cer su regularidad. Mire si los espacios entre los complejos QRS es
igual a lo largo de la tira de ritmo. La irregularidad puede ser sutil
por lo que resulta útil medir la distancia entre cada complejo QRS.
Una forma de hacerlo es colocar un trozo de papel sobre la tira
de ritmo y marcar en ella cada complejo QRS. Al mover el papel
67
marcado a lo largo de la tira de ritmo verá pronto si los espacios
DAR DSENTIDO AL ECG
entre los complejos QRS son iguales o varían. Una vez evaluada la
regularidad podrá clasificar el ritmo ventricular como:
● regular (espacios iguales entre los complejos QRS)

● irregular (espacios entre complejos QRS variables).
En la tabla 3.4 hay una lista de las causas de ritmo cardiaco irre-
gular.
Tabla 3.4 Ritmos cardiacos irregulares

• Fibrilación auricular
• Arritmia sinusal
• Cualquier ritmo supraventricular con bloqueo AV intermitente
• Extrasístoles
Si el ritmo es irregular resulta útil intentar caracterizar el grado de

irregularidad. La fibrilación auricular, por ejemplo, es un ritmo to-
talmente caótico sin un patrón discernible en los complejos QRS.
La arritmia sinusal, al contrario, muestra una variación cíclica de
la frecuencia ventricular que no es caótica sino que tiene una clara
periodicidad, que coincide con los movimientos respiratorios del
paciente.
En el bloqueo AV intermitente, si el estímulo se bloquea cuando

se dirige hacia los ventrículos debido a una alteración de la con-
ducción, el complejo QRS correspondiente no llegará a aparecer
donde se esperaría y ese latido se «perderá» (véase Fig. 6.9, p. 122).
Esto se expone en la página 119. El grado de irregularidad de-
penderá del tipo de problema de conducción: el bloqueo de los
estímulos puede ser predecible, en cuyo caso habrá una «irregula-
ridad regular» o impredecible.
Del mismo modo, las extrasístoles (Fig. 3.28) pueden darse de forma
predecible o impredecible, dando lugar a irregularidades regulares o
irregulares. Así, en el bigeminismo ventricular, por ejemplo, la extra-
sístole ventricular aparece después de cada complejo QRS normal;
esto comporta una irregularidad regular del ritmo ventricular (véase la
Fig. 3.27). Las extrasístoles se explican en la página 61.
68
Extrasístole Extrasístole
3: Ritmo
ventricular ventricular
II
nodo sinusal
foco ectópico
ventricular
Fig. 3.28 Ejemplo de una extrasístole (extrasístole ventricular)
Punto clave: • las extrasístoles aparecen antes de lo esperado
¿El complejo QRS es normal o ancho?

La amplitud del complejo QRS puede aportar claves valiosas so-
bre el origen del ritmo cardiaco. Al responder a esta cuestión ha-
brá limitado el origen del impulso a una mitad del corazón. Los
ritmos ventriculares se generan dentro del miocardio ventricular;
los ritmos supraventriculares se general en cualquier zona por en-
cima de la unión AV o en la misma (Fig. 3.29).
Normalmente, los ventrículos se despolarizan a través del sistema

His-Purkinje, una red de fibras de conducción rápida que se ex-
tienden a través del miocardio ventricular. Por esto, normalmente
los ventrículos se despolarizan completamente en 0,12 segundos y
el complejo QRS correspondiente en el ECG tiene una amplitud
inferior a 3 cuadros pequeños.
Sin embargo, si existe algún problema con la conducción dentro de

los ventrículos, como el bloqueo de parte del sistema His-Purkinje
(tal como se observa en el bloqueo de rama derecha o izquierda),
la despolarización tiene lugar directamente de miocito a miocito.
69
SUPRAVENTRICULAR
DAR DSENTIDO AL ECG
Fig. 3.29 Ritmos
supraventricular versus
ventricular
Punto clave: • supraventricular
se aplica a
cualquier
VENTRICULAR estructura por
encima de los
ventrículos (y
eléctricamente
diferente de
estos).
Esto causa una demora con lo que el complejo QRS se hace más
amplio que los tres cuadros pequeños. Esto también es así si el
estímulo surge de los mismos ventrículos (en vez de llegar a través
del nodo AV), como es el caso de una extrasístole ventricular o
de una TV. Si un estímulo no pasa a través del nodo AV no pue-
de utilizar el sistema de conducción His-Purkinje. Una vez más,
tendrá que pasar de miocito a miocito, prolongando el proceso de
despolarización.
Esto nos permite utilizar la amplitud del complejo QRS para in-
tentar determinar cómo se despolarizan los ventrículos. Si el com-
plejo QRS es estrecho (< 3 cuadros pequeños), los ventrículos
han de haber sido despolarizados por un estímulo procedente del
nodo AV, la única vía para llegar al sistema His-Purkinje. Se dice
entonces que el paciente tiene un ritmo supraventricular (que sur-
ge por encima de los ventrículos).
Si el complejo QRS es ancho (> 3 cuadros pequeños), también

pueden haber dos explicaciones:
1–El estímulo puede haber surgido de los ventrículos y, por lo

tanto, no puede pasar a través del sistema His-Purkinje (ritmo
ventricular).
2–El estímulo puede haber surgido por encima de los ventrículos
pero no ha sido capaz de utilizar el sistema de His-Purkinje por
problemas de conducción (ritmo supraventricular con conduc-
ción aberrante).
70
Esto se resume en la tabla 3.5.
3: Ritmo
Tabla 3.5 Ritmos con complejo ancho versus complejo estrecho
Complejo Complejo
ancho estrecho
Ritmo supraventricular con conducción normal ✗ ✓
Ritmo supraventricular con conducción aberrante ✓ ✗
Ritmo ventricular ✓ ✗
Puede ser complicado intentar diferenciar ritmos ventriculares y

supraventriculares con conducción aberrante, especialmente si el
paciente está taquicárdico y nos preocupa que el ritmo sea una TV.
La diferenciación entre TV y TSV se expone específicamente en
la página 74.
¿Existe actividad auricular?

La actividad eléctrica auricular puede tener varias formas, que
pueden agruparse en cuatro categorías:
● ondas P (despolarización auricular)

● ondas de flúter (flúter auricular)
● ondas de fibrilación (FA)
● actividad imprecisa
La presencia de ondas P indica despolarización auricular. Esto,

no obstante, no significa que la despolarización necesariamente se
inicie en el nodo sinusal. Aparecerán ondas P durante la despola-
rización auricular independientemente de donde se originen; es
la orientación de las ondas P la que nos dice donde se origina la
despolarización (Cap. 5). Ondas P positivas en II sugieren que la
despolarización auricular se ha originado en el nodo sinusal o cer-
ca del mismo. Las ondas P invertidas sugieren un origen próximo
al nodo AV o procedente del mismo (Fig. 3.30).
Pueden verse ondas de flúter en el flúter auricular, a una frecuen-

cia de 300/min, creando una línea de base en dientes de sierra por
la actividad auricular (véase la Fig. 3.11, p. 40). Tal como ya se ha
explicado, esto puede hacerse más aparente mediante maniobras
que bloqueen transitoriamente el nodo AV.
71
DAR DSENTIDO AL ECG
Onda P Intervalo
II invertida PR corto
Fig. 3.30 Despolarización de un

nodo AV
foco próximo al nodo AV
Puntos clave: • ondas P
invertidas en la
derivación II
despolarización desde • intervalo PR
un foco próximo al anormalmente
nodo AV corto
Pueden verse ondas de fibrilación en la FA y se corresponden
con estímulos caóticos aleatorios que ocurren a una frecuencia de
unos 400-600/min (véase la Fig. 3.13). Esto genera una línea basal
caótica, de baja amplitud por la actividad auricular.
La naturaleza de la actividad auricular puede ser imprecisa. Esto

puede ser debido a que las ondas P estén «escondidas» dentro de
los complejos QRS, como suele ser el caso durante las taquicardias
por reentrada del nodo AV. En tales casos la despolarización auri-
cular tiene lugar, pero su «firma» eléctrica en el ECG es difícil de
ver porque los complejos QRS simultáneos, de mayor amplitud, la
enmascaran. La actividad auricular también puede estar ausente
en situaciones como el paro sinusal o el bloqueo SA, en cuyos ca-
sos las aurículas pueden estar eléctricamente silentes.
¿Cómo se relacionan la actividad auricular

y la ventricular?
Tras haber examinado la actividad de las aurículas y de los ven-
trículos queda por determinar, al final, cómo se relacionan am-
bas. Normalmente un estímulo de las aurículas va a despolarizar
los ventrículos, lo que comporta una relación1:1 entre las ondas
P y los complejos QRS. No obstante, es posible que los estímulos
72
procedentes de las aurículas no consigan llegar a los ventrículos,
3: Ritmo
o que los ventrículos puedan generar sus propios estímulos inde-
pendientes de las aurículas.
Si cada complejo QRS se asocia a una onda P, esto indica que las au-
rículas y los ventrículos están siendo activados por un origen común.
Este suele ser, aunque no necesariamente, el nodo AV (p.ej. los ritmos
de la unión AV también despolarizarán aurículas y ventrículos).
Si existen más ondas P que complejos QRS, la conducción entre

aurículas y ventrículos o está parcialmente bloqueada (con lo que
solamente algunos estímulos llegan) o completamente bloqueada
(y los ventrículos han desarrollado su propio ritmo de escape). Se
muestra un ejemplo en la figura 3.31.
Ondas P
Complejos QRS
LAS AURÍCULAS Y LOS

nodo sinusal
VENTRÍCULOS ACTÚAN DE
FORMA INDEPENDIENTE
foco de escape ventricular
Fig. 3.31 Bloqueo AV completo («tercer grado»)

Puntos clave: • la frecuencia de la onda P es de 75/min
• la frecuencia del QRS es de 33/min
Un mayor número de complejos QRS que de ondas P indica diso-

ciación AV (p. 125), y los ventrículos actúan independientemente
de las aurículas y a una frecuencia más alta (Fig. 3.32).
Tenga siempre presente que puede ser difícil, o incluso imposible,

ver las ondas P claramente. Por lo tanto, puede ser difícil decir de
forma concluyente que no hay actividad auricular.
73
DAR DSENTIDO AL ECG
ondas P
bradicardia sinusal
foco de escape ventricular

Fig. 3.32 Disociación AV
Puntos clave: • frecuencia de la onda P de 58/min
• frecuencia del QRS de 65/min
Determinar el ritmo cardiaco

Al formular las siete preguntas ya citadas debería ser capaz de
reconocer la mayoría de los ritmos cardiacos descritos en la pri-
mera mitad de este capítulo cuando los encuentre. Intente siempre
simplificar las cosas y evite despistarse con detalles innecesarios;
el diagnóstico a menudo será obvio cuando haya identificado las
características clave en el ECG. Hay unos cuantos ritmos que de-
bería aprender de tal forma que los pueda reconocer, sin ningún
tipo de duda, en una emergencia: son los ritmos del paro cardiaco
(FV, TV, asistolia y disociación electromecánica), que se exponen
en el capítulo 17.
¿Cómo puede diferenciarse una TV de una TSV?

La distinción entre TV y TSV con conducción aberrante no siem-
pre es evidente, ya que ambas pueden presentarse como una ta-
quicardia con complejo QRS ancho en el ECG. La diferenciación
es importante, ya que el manejo de ambas situaciones es diferente
74
(aunque ante una emergencia tanto la TV como la TSV suelen res-
3: Ritmo
ponder a la cardioversión eléctrica). Una buena regla general es
que una taquicardia con complejo ancho siempre se ha de asumir
que es una TV a menos que se demuestre lo contrario.
La historia clínica puede aportar alguna indicación sobre el diag-
nóstico correcto. Una taquicardia de complejo ancho es más pro-
bable que sea una TV en personas mayores con antecedentes de
cardiopatía y es más probable que sea una TSV con conducción
aberrante en pacientes jóvenes sin antecedentes de cardiopatía.
No debería asumirse que los pacientes con TV siempre se encon-
trarán mal; algunos pacientes toleran una TV muy bien y pueden
estar prácticamente asintomáticos.
Por el contrario, algunos pacientes toleran mal una TSV. Un ECG pre-
vio puede ser útil para determinar si la conducción aberrante ya estaba
antes de la taquicardia o si se ha modificado la morfología del QRS. No
obstante, es posible que la conducción aberrante haya aparecido en el
periodo entre ambos ECG, o que solamente aparezca en taquicardia.
Los complejos anchos con morfología típica de bloqueo de rama iz-
quierda o de rama derecha (véase el capítulo 8) es más probable que
sean secundarios a conducción aberrante; la TV habitualmente causa
complejos anchos «atípicos» que no tienen las características típicas del
bloqueo de rama izquierda o derecha.
Una característica diagnóstica de la TV es la presencia de actividad

auricular independiente, aunque se encuentra en menos de la mitad
de casos. Es indicativo de actividad auricular independiente:
● actividad de la onda P independiente
● latidos de fusión
● latidos de captura
La actividad independiente de la onda P se observa como la

presencia de ondas P que aparecen a una frecuencia inferior a
la de los complejos QRS y no tiene ninguna relación con éstos
(Fig. 3.33). Puede resultar difícil o incluso imposible, discernir on-
das P durante una TV.
Los latidos de fusión aparecen cuando los ventrículos están activa-
dos por un estímulo auricular y un estímulo ventricular que llegan
simultáneamente (Fig. 3.34).
75
DAR DSENTIDO AL ECG
LAS AURÍCULAS Y
LOS VENTRÍCULOS
nodo sinusal ACTUANDO
DE FORMA
INDEPENDIENTE
foco ventricular
Fig. 3.33 Actividad de la onda P independiente

Puntos clave: • taquicardia con complejo ancho (TV)
• las flechas muestran ondas P independientes que deforman
el complejo QRS
• el último es un latido de captura
Latidos de fusión
II
Fig. 3.34 Latidos de fusión
Puntos clave: • taquicardia
con complejo
Fusion beats
ancho (TV)
• las flechas
origen
indican los
ventricular
estímulo latidos de
supraventricular fusión
76
Los latidos de captura se producen cuando un estímulo auricular
3: Ritmo
consigue «capturar» los ventrículos durante un latido, causando
un complejo QRS normal, que puede estar precedido de una onda
P normal (Fig. 3.35).
Latido de captura
Onda P
Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular
Fig. 3.35 Latidos de

captura
Puntos clave:
origen • taquicardia con complejo
ventricular ancho
estímulo • Un complejo QRS normal
supraventricular (latido de captura)
Taquicardia supraventricular
El término «taquicardia supraventricular» a menudo
se utiliza incorrectamente y esto provoca errores de
comprensión. Literalmente, hace referencia a cualquier
frecuencia cardiaca de más de 100 l.p.m. (taquicardia) que
se origine por encima de los ventrículos (supraventricular).
Puede abarcar muchas arritmias distintas, incluyendo
taquicardia sinusal, FA, taquicardia auricular y taquicardias
por reentrada AV. Este es el significado de TSV que se ha
utilizado en este libro. Algunas personas utilizan el término
TSV para referirse específicamente a las taquicardias por
reentrada del nodo AV. Recomendamos que identifique
todas las arritmias de la forma más específica posible y que
reserve TSV como término general para las taquicardias
que se originen por encima de los ventrículos.
77
Otras claves que sugieren que una taquicardia con complejo an-
DAR DSENTIDO AL ECG
cho es debida a una TV son:
● duración del QRS > 0.14 s (3,5 cuadros pequeños)

● concordancia (misma dirección del QRS) en las derivaciones
V1–V6
● un cambio del eje del QRS de 40º o más(hacia la izquierda o la
derecha).
Si el ritmo se enlentece o se aborta con maniobras que disminuyan

o bloqueen la conducción del nodo AV es probable que sea supra-
ventricular con conducción aberrante.
Resumen
Cuando esté evaluando el ritmo cardiaco considere las siguien-
tes posibilidades:
●
Ritmos del nodo sinusal
● Ritmo sinusal
● arritmia sinusal
●● Ritmos auriculares

● FA
●● ritmos AV
●● taquicardia por reentrada AV
●● Ritmos ventriculares
● ● TV
● torsades de pointes (TV polimórfica)
● FV
● Alteraciones de la conducción
● Ritmos de escape
● Extrasístoles.
78
3: Ritmo
Para identificar el ritmo, hágase las siguientes preguntas:
1. ¿De donde surge el estímulo?
● Nodo sinusal
● Aurículas
● Unión AV
● Ventrículos.
2. ¿Cómo se conduce el estímulo?
● Conducción normal
● Conducción acelerada (p.ej., síndrome de WPW)
● Conducción bloqueada.
79
El eje 4
El cálculo del eje cardiaco ocasiona más confusión que casi cual-
quier otro aspecto de la evaluación del ECG. Esto no debería ser
así ya que el eje cardiaco no tiene ningún misterio y suele ser muy
fácil de determinar. De hecho, decidir si el eje cardiaco es normal
puede resumirse en una sola norma.
Una
norma rápida para evaluar el eje
Si los complejos QRS son predominantemente positivos en
las derivaciones I y II, el eje cardiaco es normal.
Si no tiene dudas al calcular el eje ya puede ir directamente a la

segunda mitad de este capítulo, donde se explican las causas de un
eje alterado. En caso contrario, lea la primera mitad del capítulo
que es donde se explica en términos claros lo que representa el eje
y cómo puede determinarse.
Entendiendo y determinando el eje

cardiaco
¿Qué significa el eje?
Tal como se explica en el capítulo 1, el flujo de corriente eléctrica
a través del corazón es bastante uniforme ya que habitualmente
pasa a través de vías bien definidas (Fig. 4.1).
80
rama
4: El eje
izquierda
haz
nodo de His fascículo
sinusal anterior
nodo
auriculoventricular
rama fascículo
derecha posterior
Fig. 4.1 Paso del estímulo eléctrico a través del corazón
Puntos clave: • el estímulo se origina en el nodo sinusal
• los estímulos llegan a los ventrículos a través del nodo
auriculoventricular
De forma simplificada, el eje cardiaco es un indicador de la direc-

ción general que adquiere la onda de despolarización al pasar a
través del corazón. Si piensa solamente en la dirección general de
la corriente eléctrica cuando ésta fluye a través de los ventrícu-
los, empieza en el «margen derecho superior» y se dirige hacia el
«margen inferior izquierdo» (Fig. 4.2).
eje total
de despolarización
Fig. 4.2 Dirección global de la corriente eléctrica a través del corazón
Puntos clave: • el flujo empieza en el «extremo superior derecho»
• el flujo se dirige hacia el «extremo inferior izquierdo»
81
¿Qué medida se utiliza para el cálculo del eje?
DAR SENTIDO AL ECG
Cuando se describe el eje es necesaria una terminología más precisa.

El eje, por lo tanto, se describe como el ángulo, descrito en grados,
de la dirección del flujo de corriente eléctrica a través del corazón.
Se toma como punto cero de referencia la línea horizontal que

«mira» al corazón desde la izquierda (Fig. 4.3). Una dirección del
flujo que se dirija por debajo de la línea se expresa en valores po-
sitivos; por encima, como valores negativos (Fig. 4.4). Así, el eje
cardiaco puede ser de +1º a +180º o de -1º a -180º.
0˚
Fig. 4.3 Punto de referencia (o «cero») para determinar el eje

Puntos clave: • el punto cero es una línea horizontal que mira al corazón
desde la izquierda
• esta es la misma visión que la derivación I
• todas las determinaciones del eje se hacen en relación con
esta línea
Recordará del capítulo 1 que las seis derivaciones de extremidades

miran al corazón desde seis lados diferentes. El mismo sistema de re-
ferencia puede utilizarse para describir el ángulo desde el que cada de-
rivación mira al corazón (Fig. 4.5). En la tabla 4.1 se pueden encontrar
las derivaciones de extremidades y sus ángulos respectivos.
Haga ahora un esfuerzo para recordar el ángulo de visión de cada

derivación de extremidades antes de continuar leyendo. Una vez
haya asumido el concepto de que cada derivación de extremida-
des tiene un ángulo de visión del corazón diferente, resultará fácil
entender el eje cardiaco.
82
4: El eje
Fig. 4.4 Rango de ángulos del eje cardiaco
Puntos clave: • las determinaciones opuestas a las agujas del reloj son
negativas
• las determinaciones en el sentido de las agujas del reloj son
positivas
• todas las determinaciones son relativas a la línea cero
Fig. 4.5 Ángulos de visión

de las seis derivaciones de
extremidades
Punto clave: • cada
derivación
mira al
corazón
desde un
ángulo
diferente
Tabla 4.1 Derivaciones de extremidades y ángulos

de visión
Derivación de Ángulo desde
extremidades del corazón el que mira
I 0°
II +60°
III +120°
aVR -150°
aVL -30°
aVF +90°
83
¿Cómo utilizar las derivaciones de
DAR SENTIDO AL ECG
extremidades para calcular el eje?

Para calcular el eje cardiaco se utiliza la información de las deri-
vaciones de extremidades. Recuerde simplemente tres principios,
todos ellos ya expuestos:
● El eje es la dirección general del flujo eléctrico a través del corazón.
● Cada derivación de extremidades registra este flujo eléctrico
desde una perspectiva del corazón distinta.
● El flujo eléctrico dirigido hacia una derivación genera una de-
flexión positiva y el flujo que se aleja de la derivación causa una
deflexión negativa.
La última norma significa que si la corriente fluye en ángulo recto
con respecto a una derivación, el complejo QRS generado será
isoeléctrico: las deflexiones positiva y negativa se anulan mutua-
mente. Esto se ilustra en la figura 4.6.
ECG
corriente eléctrica
dirección de la
derivación
Fig. 4.6 Complejo isoeléctrico en el ECG

Punto clave: • la dirección de la corriente en ángulo recto con respecto a
una derivación genera un complejo isoeléctrico
Aplicando estos principios, considere cómo registra la derivación

II la despolarización ventricular. Desde su perspectiva, el flujo de
corriente en los ventrículos se dirige completamente hacia ella y el
complejo QRS es completamente positivo (Fig. 4.7). No obstante,
aVL verá la misma corriente en ángulo recto y la registrará como
un complejo QRS isoeléctrico (Fig. 4.8). Cualquier derivación que
esté mirando desde un ángulo de visión situado entre la derivación
II y aVL registrará un complejo que se hará cada vez más positivo
cuanto más cerca esté de la derivación II (Fig. 4.9).
84
Fig. 4.7 El complejo QRS es
4: El eje
completamente positivo en la
derivación II
Puntos clave: • la dirección
hacia una
derivación
dir ente
co
ec causa una
rri
ció eléct deflexión
positiva
n d rica
• la dirección
e la
de corriente
en los
ventrículos se
dirige hacia la
derivación II
derivación II
derivación aVL
ECG
la d riente
co
irec elé
r
ció ctri
n d ca
e la
Fig. 4.8 El complejo QRS es isoeléctrico en aVL

Puntos clave: • la dirección en ángulo derecho con respecto a una
derivación causa un complejo isoeléctrico
• la dirección de la corriente en los ventrículos está en ángulo
recto en relación con aVL
85
DAR SENTIDO AL ECG
derivación aVL
derivación I
co
dir ente
rri
ec
ció eléc
n d tric
el a
a
derivación II Fig. 4.9 El complejo QRS es

predominantemente positivo
en la derivación I
Punto clave: • la derivación
I está entre
la derivación
II y aVL
Tendría que estar bastante claro ahora que puede calcular el eje
cardiaco determinando si los complejos QRS en las derivaciones
de extremidades son predominantemente positivos o negativos.
Hay dos formas de determinar el eje cardiaco: una es rápida y

aproximada, la otra precisa pero minuciosa.
¿Qué es un eje «normal»?

Desgraciadamente, no existe un acuerdo universal sobre
qué es un eje normal. En este libro consideraremos un eje
normal aquel que esté entre –30º y +90º, aunque se ha de
saber que algunos cardiólogos aceptan como normales
hasta +120º. Esto es debido a que no existe una línea
divisoria establecida entre normalidad y patología. El
abordaje más adecuado es considerar que la probabilidad
de que un paciente tenga una patología subyacente
aumenta cuando el eje pasa de +90º a +120º.
86
Una manera rápida de calcular el eje cardiaco
4: El eje
Esta técnica le permite decidir en cuestión de segundos si el eje
es normal o no. Para decidir si el eje es normal, solamente ha de
mirar dos derivaciones de extremidades: la derivación I y la deri-
vación II.
Si el complejo QRS en la derivación I es predominantemen-

te positivo, esto indica que el eje está entre -90º y +90º (Fig.
4.10). Un eje exactamente a -90° o +90° causaría un complejo
QRS exactamente isoeléctrico en la derivación I. Por lo tanto,
un complejo predominantemente positivo en la derivación I
descarta un eje desviado hacia la derecha (un eje más allá de
+90º), pero no excluye una desviación del eje hacia la izquier-
da (un eje más allá de -30º).
Fig. 4.10 Un QRS

en la derivación I sitúa el eje
entre -90º y +90º
Punto clave: • un QRS predomi-
nantemente
positivo en la
derivación I
excluye un eje
desviado a la
derecha
Si el complejo QRS en la derivación II es predominantemente

positivo, esto indica que el eje se sitúa entre -30º y +150º (Fig.
4.11). Un eje exactamente a -30º o +150º daría un complejo
QRS exactamente isoléctrico en la derivación II. Por lo tanto,
un complejo QRS predominantemente positivo en la deriva-
ción II descarta un eje desviado a la izquierda (un eje más allá
de -30º), pero no excluye un eje desviado hacia la derecha (un
eje más allá de +90º).
87
DAR SENTIDO AL ECG
Fig. 4.11 Un QRS

en la derivación II sitúa el eje
entre -30º y +150º
Punto clave: • un QRS predo-
minantemente
positivo en la
derivación II
excluye un eje
desviado a la
izquierda
No obstante, al mirar si el complejo QRS es positivo o negativo

en ambas derivaciones es posible decir inmediatamente si el eje es
normal o si está desviado hacia la derecha o la izquierda:
● Un complejo QRS predominantemente positivo en las deriva-

ciones I y II significa que el eje es normal.
● Un complejo QRS predominantemente positivo en la deriva-
ción I y predominantemente negativo en la derivación II signi-
fica que existe un eje desviado hacia la izquierda.
● Un complejo QRS predominantemente negativo en la deriva-
ción I y predominantemente positivo en la derivación II signifi-
ca que existe un eje desviado hacia la derecha.
Estas normas se resumen en la tabla 4.2.

Tabla 4.2 Cálculo del eje cardiaco
Derivación I Derivación II Eje cardiaco
QRS positivo QRS positivo Eje normal
QRS positivo QRS negativo Eje desviado a la izquierda
QRS negativo QRS positivo Eje desviado a la derecha
Cuando esté intentando calcular el eje cardiaco se ha de hacer las

siguientes preguntas:
● ¿Está el eje desviado a la izquierda?

● ¿Está el eje desviado a la derecha?
88
Las causas de estas alteraciones, junto con una guía de su manejo,
4: El eje
se exponen en la segunda mitad de este capítulo.
Una forma más exacta de calcular

el eje cardiaco
Para la mayoría de propósitos prácticos no es necesario determinar con
exactitud el eje cardiaco; es suficiente conocer simplemente si el eje
es normal o patológico. Calcular con exactitud el eje no es difícil pero
requiere cierto tiempo y en esta sección se explica cómo hacerlo.
El método se basa en el uso de los vectores y en saber calcular

ángulos en triángulos de ángulo recto. Empiece buscando dos de-
rivaciones que miren al corazón en ángulo recto una respecto a la
otra, como por ejemplo las derivaciones I y aVF (Fig. 4.12).
Fig. 4.12 Derivaciones I y aVF

Punto clave: • las derivaciones
I y aVF están
en ángulo recto
una respecto a
la otra
Mire los complejos QRS en las derivaciones de la figura 4.13 y cal-

cule su tamaño global y la polaridad restando la profundidad de la
onda S a la altura de la onda R. La polaridad (positiva o negativa)
nos dice si el estímulo se está acercando o alejando de la deriva-
89
ción. El tamaño total nos dice cuanta electricidad está fluyendo
DAR SENTIDO AL ECG
en esa dirección. Usando esta información podemos construir un

diagrama de vectores (Fig. 4.14).
Fig. 4.13 Tamaño global y

polaridad de los complejos
QRS en las derivaciones I y aVF
Puntos clave: • la «altura»
total del
QRS es de
-8 mm en la
derivación I
• la «altura»
total del QRS
en aVF es de
+9 mm
8 mm
derivación I
9 mm
eje
cardiaco
derivación aVF
Fig. 4.14 Construcción de un diagrama de vectores
Puntos clave: • las flechas dibujadas representan las «alturas» de los QRS de
la figura 4.13
• el eje cardiaco se encuentra entre las flechas
• utilice seno, coseno o tangente para calcular el ángulo
exacto del eje
90
Combinando de esta forma la información de ambas derivaciones
4: El eje
puede calcularse con una calculadora de bolsillo el ángulo al cual
fluye la corriente (es decir, el eje cardiaco).
Recuerde

Seno de un ángulo = cateto opuesto/hipotenusa
Coseno de un ángulo = cateto adyacente/hipotenusa
Tangente de un ángulo = cateto opuesto/cateto adyacente
De esta forma obtenemos finalmente un ángulo en grados (Fig. 4.15).

No olvide que el eje cardiaco se establece en relación con la deri-
vación I y, por consiguiente, se han de añadir o restar unidades de
90º. El eje en el paciente de la figura 4.12, por lo tanto, es de +132º
y tiene, según nuestra definición, un eje desviado a la derecha. Re-
comendamos que practique esta técnica para familiarizarse com-
pletamente con la misma.
Fig. 4.15 Cálculo del eje cardiaco

Punto clave: • no olvide sumar o restar unidades de 90º en función del
cuadrante en el que se encuentre el eje
91
DAR SENTIDO AL ECG
Eje
de las ondas P y T
Hasta ahora nos hemos centrado en el eje de la despolarización
cuando pasa a través de los ventrículos y esto se define
generalmente como el eje cardiaco. No obstante, también es
posible calcular el eje de la despolarización auricular (aplicando
el análisis de vectores que hemos descrito a las ondas P) y de
la repolarización ventricular (usando las ondas T). Estos cálculos
raramente son necesarios, exceptuando cuando es necesario un
análisis más detallado del ECG.
¿Existe desviación del eje

a la izquierda?
Existe una desviación del eje a la izquierda cuando el eje cardiaco
se encuentre más allá de -30º. Esto a veces se observa en indivi-
duos normales pero es más habitual que sea indicativo de:
● hemibloqueo anterior
● síndrome de Wolff–Parkinson–White (WPW)
● infarto de miocardio inferior
● taquicardia ventricular.
Estos se explican más adelante.

La hipertrofia ventricular izquierda puede desviar el eje a la iz-
quierda pero no debido a un aumento de la masa muscular (a di-
ferencia de la hipertrofia ventricular derecha) sino por un hemi-
bloqueo anterior provocado por la fibrosis. Al contrario de lo que
se afirma en algunos libros de texto, ni la obesidad ni el embarazo
provocan una desviación del eje a la izquierda (aunque la obesidad
puede causar un desplazamiento hacia la izquierda manteniendo
el eje dentro de los límites normales).
Hemibloqueo anterior izquierdo

En el capítulo 1 se ha descrito como se conduce el estímulo eléc-
trico dentro del tabique interventricular en las ramas izquierda y
derecha del haz de His y que la rama izquierda se divide en los
fascículos anterior y posterior (Fig. 4.1, p. 81). Puede bloquearse
92
un fascículo, o ambos. El bloqueo del fascículo anterior izquierdo
4: El eje
se denomina hemibloqueo anterior izquierdo y es la causa más
habitual de desviación del eje a la izquierda (Fig. 4.16).
Hemibloqueo
anterior izquierdo
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Fig. 4.16 Desviación del eje a la izquierda
Puntos clave: • el QRS es positivo en la derivación I y negativo en la
derivación II
• el eje cardiaco es de –48º
El hemibloqueo anterior puede ser debido a fibrosis del sistema

de conducción (o cualquier causa) o por infarto de miocardio. Por
sí mismo no se cree que conlleve ninguna implicación pronóstica.
No obstante, el hemibloqueo anterior combinado con el bloqueo
de rama derecha (p. 148) significa que dos de las tres vías princi-
pales de conducción a los ventrículos están bloqueadas. Esto se
denomina bloqueo bifascicular (Fig. 4.17).
93
DAR SENTIDO AL ECG
hemibloqueo
anterior
I aVR V1 V4
bloqueo de rama
derecha
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Fig. 4.17 Bloqueo bifascicular

Puntos clave: • eje desviado a la izquierda (eje cardiaco de -82°)
• bloqueo de rama derecha
El bloqueo de las vías de conducción puede darse en cualquier

combinación. Un bloqueo de ambos fascículos es el equivalente
del bloqueo de rama izquierda. El bloqueo de rama derecha y uno
de los fascículos es el bloqueo bifascicular. Si el bloqueo bifasci-
cular se combina con un bloqueo AV de primer grado (intervalo
PR largo), esto se denomina bloqueo trifascicular (Fig. 4.18). El
bloqueo de la rama derecha y de ambos fascículos no deja ninguna
ruta para que los estímulos lleguen a los ventrículos y esto es el
equivalente del bloqueo AV de tercer grado («completo»).
El bloqueo bifascicular en un paciente con episodios sincopales a

menudo suele ser indicación suficiente de marcapasos definitivo,
94
hemibloqueo
4: El eje
anterior izquierdo
I aVR V1 V4
bloqueo AV de
primer grado
bloqueo de rama
derecha
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Fig. 4.18 Bloqueo trifascicular
Puntos clave: • eje desviado a la izquierda (eje cardiaco de -38°)
• bloqueo de rama derecha
• bloqueo AV de primer grado (intervalo PR de 0.32 s)
aunque no se hayan documentado bloqueos más avanzados. Por lo

tanto se deberían derivar estos pacientes a un cardiólogo. El blo-
queo bifascicular asintomático, o incluso el bloqueo trifascicular,
no son necesariamente una indicación de marcapasos; coméntelo
con un cardiólogo.
SOLICITE AYUDA
El bloqueo bifascicular con síncope suele requerir marcapa-

sos. Se recomienda derivarlo a un cardiólogo.
95
Síndrome de Wolff–Parkinson–White
DAR SENTIDO AL ECG
Los pacientes con síndrome de Wolff–Parkinson–White (WPW)

tienen una vía accesoria que se salta el nodo auriculoventricular
y el haz de His y conecta las aurículas directamente con los ven-
trículos. Si esta vía se sitúa entre aurículas y ventrículos en el lado
derecho de los pacientes los pacientes pueden tener un eje desvia-
do a la izquierda además de otras características en el ECG del
síndrome de WPW (expuestas en la p. 114).
Infarto de miocardio inferior

El eje desviado a la izquierda puede ser una característica del
infarto de miocardio que afecte la cara inferior del corazón (el
eje cardiaco se aleja de las áreas de infarto). El diagnóstico habi-
tualmente estará claro por la presentación y otros hallazgos en el
ECG. Para más información sobre el diagnóstico y el tratamiento
del infarto agudo de miocardio véase el capítulo 9.
Taquicardia ventricular (con un foco en la punta

del ventrículo izquierdo)
Cuando la taquicardia ventricular surge de un foco en la punta
del ventrículo izquierdo la onda de despolarización se extiende
hacia el resto del miocardio desde ese punto, lo que provoca una
desviación del eje a la izquierda. El diagnóstico y el tratamiento de
la taquicardia ventricular se explican en la página 53.
¿Existe un eje desviado a la derecha?

Estamos ante un eje desviado a la derecha cuando el eje cardiaco
está más allá de +90º. Esto a veces se observa en individuos nor-
males pero es más habitual que indique:
● hipertrofia ventricular derecha

● síndrome de WPW
● infarto de miocardio anterolateral
● dextrocardia
● hemibloqueo posterior.
Todos ellos se comentan más adelante.
96
Hipertrofia ventricular derecha
4: El eje
La hipertrofia ventricular derecha es la causa más frecuente de
desviación del eje a la derecha (Fig. 4.19). Otros signos de hiper-
trofia ventricular derecha en el ECG son:
● onda R dominante en V1
● ondas S profundas en V5 y V6
● bloqueo de rama derecha.
Para más información sobre las causas de hipertrofia ventricular

derecha vaya a la página 139.
eje
cardiaco
+108º
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Fig. 4.19 Desviación del eje a la derecha
Puntos clave: • QRS negativo en DI y positivo en DII
• Existe hipertrofia ventricular derecha
• El eje cardiaco es de +108º
97
DAR SENTIDO AL ECG
Igual que con las vías accesorias del lado derecho y la desviación
del eje a la izquierda, los pacientes con síndrome de WPW que tie-
nen una vía accesoria izquierda pueden tener un eje desviado a la
derecha además de las otras características en el ECG del síndro-
me de WPW. El síndrome de WPW se explica con mayor detalle
en la página 114.
Infarto de miocardio anterolateral

El eje cardiaco se aleja de las áreas de infarto. Por lo tanto, una
desviación del eje a la derecha puede ser una característica del
infarto anterolateral. El diagnóstico habitualmente será aparente
por la presentación y otros hallazgos en el ECG. Para más infor-
mación sobre el diagnóstico y el tratamiento del infarto agudo de
miocardio, véase el capítulo 9.
Dextrocardia
La desviación del eje a la derecha es una característica de la dex-
trocardia (en la que el corazón se encuentra en el hemitórax de-
recho en vez del izquierdo), pero la alteración más obvia es que
todas las derivaciones precordiales tienen complejos QRS «ven-
triculares derechos» (véase la Fig. 8.5, p. 143). La dextrocardia se
expone con mayor detalle en la página 142.
Hemibloqueo posterior
A diferencia del hemibloqueo anterior, el hemibloqueo posterior
es muy raro. Se identifica en aproximadamente uno de cada diez
mil ECG. Por lo tanto es de gran importancia que si identifica un
eje desviado a la derecha en el ECG se descarten otras causas
(en particular, la hipertrofia ventricular derecha) antes de diag-
nosticar un hemibloqueo posterior. Las causas y el manejo del
hemibloqueo posterior son los mismos que para el hemibloqueo
anterior (p. 92).
98
4: El eje
Resumen
Para evaluar el eje cardiaco, hágase las siguientes preguntas:
1. ¿Existe un eje desviado a la izquierda?

En caso afirmativo considere:
● hemibloqueo anterior
● infarto de miocardio inferior
● taquicardia ventricular (con un foco en la punta del ventrí-
culo izquierdo)
2. ¿Existe un eje desviado a la derecha?

● hipertrofia ventricular derecha
● infarto de miocardio anterolateral
● dextrocardia
● hemibloqueo posterior.
99
La onda P 5
Tras determinar la frecuencia cardiaca, el ritmo y el eje debe-

ría examinar una por una las ondas del ECG, empezando por
la onda P. Ya puede haber detectado ondas P patológicas al
evaluar el ritmo cardiaco pero en este capítulo se le explicará
cómo examinar la onda P con mayor detalle y qué alteraciones
se han de buscar.
Al examinar la onda P en cada derivación se ha de preguntar:
● ¿Falta alguna onda P?

● ¿Alguna onda P está invertida?
● ¿Alguna de las ondas P es demasiado alta?
● ¿Alguna de las ondas P es demasiado ancha?
El origen de la onda P

Recordará del capítulo 1 que la onda P representa la
despolarización auricular. No representa, como algunas
personas erróneamente piensan, la despolarización
del nodo sinusal (NS); es posible tener ondas P sin
despolarización del nodo sinusal (p.ej., extrasístoles
auriculares) o despolarización del nodo sinusal sin
ondas P (bloqueo SA).
100
¿Falta alguna onda P?
5: La onda P
El nodo sinusal es normalmente un marcapasos natural regular y
fiable. La despolarización auricular (y por lo tanto, la formación
de la onda P) suele ser tan regular que es fácil de predecir cuándo
aparecerá la siguiente onda P (Fig. 5.1).
II
Fig. 5.1 Ritmo sinusal
nodo sinusal Puntos clave: • ondas P

regulares
• es fácil de
predecir cuando
aparecerá la
siguiente
onda P
La única circunstancia normal en la que la frecuencia de la onda

P es variable es la arritmia sinusal, que habitualmente sólo se ve
en pacientes menores de 40 años. La arritmia sinusal se expone en
la página 34.
En esta sección se exponen los diagnósticos que se han de plantear

si faltan ondas P. Esto significa que pueden estar:
● ausentes por completo (sin ondas P en todo el ECG) o

● ausentes de forma intermitente (algunas ondas P no aparecen
donde se esperaría)
101
Las ondas P están completamente ausentes
DAR SENTIDO AL ECG
Existen dos motivos por los que las ondas P pueden faltar en el
ECG. El primero es que no exista una despolarización auricular
coordinada de manera que no se formen ondas P. El segundo es
que existan ondas P pero que no sean aparentes.
En la fibrilación auricular se observa una falta de despolarización

auricular coordinada siendo éste el motivo más frecuente de au-
sencia real de las ondas P en el ECG (Fig. 5.2). En vez de ondas
P, la actividad auricular caótica produce oscilaciones de baja am-
plitud (fibrilación u ondas «f») en el ECG. La fibrilación auricu-
lar puede reconocerse por la ausencia de ondas P y la formación
errática de complejos QRS. La fibrilación auricular se expone en
la página 42.
II
múltiples focos
auriculares
Fig. 5.2 Fibrilación auricular
Puntos clave: • ausencia de ondas P
• ritmo del
QRS errático
(«irregularmente
irregular»)
Las ondas P también estarán completamente ausentes si existe un

periodo prolongado de paro sinusal o de bloqueo sinoauricular
(Fig. 5.3). En estos casos, no hay activación auricular porque el
nodo sinusal no consigue despolarizarse (paro sinusal) o no con-
sigue transmitir la despolarización a las aurículas (bloqueo SA).
Ambas patologías pueden causar asistolia ventricular pero lo más
habitual es que salga un ritmo de escape (p. 59). Véase la página 35
para más información sobre el paro sinusal y el bloqueo SA.
102
5: La onda P
fallo de siguiente onda P más
onda P onda P onda P la onda P tarde de lo esperado
II
estímulo sinusal
estímulo sinusal
estímulo sinusal
duración impredecible fallo del nodo sinusal

del paro sinusal
estímulo sinusal
Fig. 5.3 Paro sinusal

Puntos clave: • la onda P no aparece cuando se esperaría
• la onda P siguiente aparece más tarde de lo esperado
• el «reloj sinoauricular», por lo tanto, se ha reiniciado
La ausencia de ondas P también es una de las posibles manifesta-

ciones en el ECG de hiperpotasemia (p. 187). Si este diagnóstico
es posible, busque alteraciones asociadas en el ECG y compruebe
urgentemente los niveles plasmáticos de potasio del paciente.
Es muy habitual que haya ondas P pero que no sean muy evi-
dentes. Se ha de buscar la onda P con detenimiento en el ECG
antes de llegar a la conclusión de que están ausentes ya que las
ondas P a menudo quedan ocultas en presencia de cualquier
arritmia rápida. En ritmo sinusal normal las ondas P suelen
verse mejor en la derivación II y V 1 por lo que éstas son las
derivaciones que se tendrían que examinar atentamente. La
figura 5.4 muestra una taquicardia de la unión auriculoventri-
103
DAR SENTIDO AL ECG
ondas P «ocultas»
II
Fig. 5.4 Taquicardia de la unión
AV
nodo sinusal cardiaca es de
130 l.p.m.
• complejos QRS
estrechos
• ondas P “ocultas”
dentro de los
segmentos ST
cular (AV) con una frecuencia cardiaca de 130 l.p.m. A prime-

ra vista, la onda P parece estar ausente.
Al mirar de cerca, parecen estar enterradas dentro de los segmen-

tos ST. Incluso en taquicardia sinusal, a frecuencias cardiacas ele-
vadas, las ondas P pueden empezar a solaparse con las ondas T de
los latidos previos, dificultando su identificación (Fig. 5.5).
P P P P
II
Fig. 5.5 Taquicardia sinusal
Puntos clave: • frecuencia cardiaca
nodo sinusal de 130 l.p.m.
• complejos QRS
estrechos
• ondas P «ocultas»
dentro de las
ondas T previas
104
A frecuencias auriculares muy rápidas, como en el flúter auricular,
5: La onda P
las ondas P pueden pasar desapercibidas porque están distorsiona-
das. En el flúter auricular las aurículas suelen despolarizarse unas
300 veces por minuto. Las ondas P generadas por esta actividad rá-
pida se denominan ondas de flúter y tienen un aspecto «en diente
de sierra». La fibrilación auricular se expone en la página 39.
En la taquicardia ventricular la conducción retrógrada (hacia

atrás) a través del nodo AV puede provocar que cada com-
plejo QRS se siga de una onda P que no será claramente evi-
dente y que además, incidentalmente, estará invertida. Más
importante todavía, puede producirse actividad auricular in-
dependiente durante una taquicardia ventricular y las ondas
P pueden quedar enterradas en cualquier parte del complejo
QRS (véase Fig. 3.33, p. 76). Los signos de actividad auricular
independiente son una clave muy útil para diferenciar las ta-
quicardias ventricular y supraventricular.
Puede encontrarse más información sobre todos estos ritmos car-

diacos en el capítulo 3.
Ondas P ausentes de forma intermitente

El nodo SA es habitualmente un marcapasos natural extrema-
damente fiable. La ausencia ocasional de una onda P en el ECG
indica que el nodo SA o no ha conseguido generar un estímulo
(paro sinusal) o no ha conseguido conducir el estímulo al tejido
auricular de su alrededor (bloqueo SA).
En la página 35 pueden verse ejemplos de ambas patologías junto

con una guía para diferenciarlas.
¿Están invertidas algunas ondas P?

La onda P habitualmente es positiva en todas las derivaciones
exceptuando aVR que «mira» las aurículas más o menos desde
el hombro derecho del paciente y, por lo tanto, observa el aleja-
miento de la onda de despolarización auricular (véase Fig. 1.8, p.7).
La onda P también puede estar invertida en V1, aunque en dicha
derivación es más habitual que sea bifásica (Fig. 5.6).
105
DAR SENTIDO AL ECG
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
Fig. 5.6 Onda P bifásica

Punto clave:
• Onda P bifásica en la
III aVF V3 V6 derivación V1 (y V2)
Siempre que vea una onda P invertida pregúntese:

● ¿Están bien colocados los electrodos?
Una onda P invertida anómala puede indicar una de las siguientes
alteraciones:
● dextrocardia
● despolarización auricular patológica.
La dextrocardia se expone en la página 142. La despolarización
auricular patológica se explica a continuación.
Despolarización auricular patológica

La onda de despolarización normalmente se extiende a través de
las aurículas desde el nodo SA al nodo AV. Si la despolarización
auricular se inicia desde el mismo nodo AV, cerca o a través del
106
mismo, la onda viaja en dirección opuesta (retrógrada) a través
5: La onda P
de las aurículas. Desde el «ángulo de visión» de la mayoría de las
derivaciones del ECG, esta onda no se acerca sino que se aleja de
ellas, lo que genera ondas P invertidas (Fig. 5.7).
onda P
II
Fig. 5.7 Taquicardia de la
unión AV
Puntos clave: • frecuencia
cardiaca de
130 l.p.m.
• onda P tras
cada complejo
QRS
origen de la • ondas P
despolarización visión de la invertidas en
auricular II
derivación II DII
Por lo tanto, varios orígenes anómalos de activación pueden cau-

sar despolarización retrógrada y ondas P invertidas como:
● extrasístoles auriculares
● ritmos de la unión AV
● taquicardia ventricular (con conducción retrógrada)
● extrasístoles ventriculares (con conducción retrógrada).
En el capítulo 3 se explica cómo identificar y manejar estos

ritmos.
¿Son demasiado altas las ondas P?

Las ondas P normales suelen tener una altura inferior a 0,25 mV
(2,5 cuadros pequeños). Las ondas P altas y picudas indican dila-
107
tación auricular derecha. Esta alteración a veces se denomina «P
DAR SENTIDO AL ECG
pulmonale», porque la dilatación auricular derecha a menudo es

secundaria a patologías pulmonares. En la figura 5.8 puede verse
un ejemplo.
P pulmonale
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
Fig. 5.8 P pulmonale

Punto clave: • ondas P
altas
(3 mm
en DII,
DIII y
III aVF V3 V6 aVF)
Si la onda P parece atípicamente alta, estudie cualquier causa de

dilatación auricular derecha en su paciente (Tabla 5.1).
Las ondas P patológicamente altas deberían hacernos pensar

en una patología subyacente que pueda requerir otras prue-
108
Table 5.1 Causas de dilatación auricular derecha
5: La onda P
• Hipertensión pulmonar primaria
• Hipertensión pulmonar secundaria
– bronquitis crónica
– enfisema
– embolismo pulmonar masivo
• Estenosis pulmonar
• Estenosis tricuspídea
bas. Además de una anamnesis y una exploración física com-

pletas, pueden resultar útiles una radiografía de tórax (para
evaluar las dimensiones cardiacas y los campos pulmonares)
y un ecocardiograma (para evaluar valvulopatías y estimar la
presión arterial pulmonar).
¿Son demasiado anchas las ondas P?

Las ondas P normales habitualmente son inferiores a 0,12 s (3 cua-
dros pequeños) de duración. No es infrecuente que la onda P tenga
una pequeña muesca (onda P «bimodal»), indicando cierto grado de
asincronía entre la despolarización auricular derecha e izquierda, pero
cualquier ensanchamiento de la onda P con una muesca de más de 0,1
mV (un cuadrado pequeño) de profundidad ha de hacer sospechar di-
latación auricular izquierda. Esto habitualmente es debido a patología
valvular mitral y, por consiguiente, estas ondas P anchas y bimodales se
conocen como «P mitrale» (Fig. 5.9).
La onda P se ensancha debido a que la aurícula izquierda di-

latada tarda más tiempo de lo normal en despolarizarse. Al
igual que la P pulmonale, la P mitrale no requiere tratamiento
per se, pero debería alertar sobre la posibilidad de un proble-
ma subyacente. Este a menudo es una patología de la válvu-
la mitral pero la dilatación de la aurícula izquierda también
puede acompañar la hipertrofia ventricular izquierda (p.ej, se-
cundaria a hipertensión, valvulopatía aórtica y miocardiopatía
hipertrófica). Una radiografía de tórax y un ecocardiograma
pueden resultar útiles tras la historia y la exploración física
del paciente.
109
P mitrale
DAR SENTIDO AL ECG
I
I aVR V11 V
aVR V V44
II
II aVL V22 V
aVL V V55
Fig. 5.9 P mitrale

anchas y
III
III aVF V33 V
aVF V V56 bimodales
110
5: La onda P
Resumen
Para evaluar la onda P hágase las siguientes preguntas:
1. ¿Falta alguna onda P?

● Las ondas P están completamente ausentes
● paro sinusal o bloqueo SA (prolongado)
● hiperpotasemia
● Las ondas P están presentes pero no son evidentes
● Las ondas P faltan de forma intermitente
● paro sinusal o bloqueo SA (intermitente).
2. ¿Hay alguna onda P invertida?

● electrodos mal colocados
● dextrocardia
● despolarización auricular retrógrada
3. ¿Son las ondas P demasiado altas?

● aurícula derecha dilatada.
4. ¿Son las ondas P demasiado anchas?

● aurícula izquierda dilatada.
111
El intervalo PR 6
Cuando el nodo sinusal genera un estímulo eléctrico, este ha de

transmitirse a través de las aurículas, el nodo auriculoventricular
(AV) y el haz de His para llegar a los ventrículos y desencadenar
la contracción cardiaca. La mayor parte del tiempo necesario para
que esto tenga lugar se invierte en el paso del estímulo eléctrico
a través del nodo AV, que actúa como un regulador de la conduc-
ción. Esto se corresponde con el intervalo PR del ECG (Fig. 6.1).
Fig. 6.1 Intervalo PR

Punto clave: • el intervalo PR
se mide desde
el inicio de la
onda P hasta
Intervalo el inicio de la
PR onda R
El intervalo PR tiene límites precisos de tiempo. En personas sa-

nas este intervalo es:
● no inferior a 0,12 s (3 cuadros pequeños)

● no superior a 0,2 s (5 cuadros pequeños)
● de longitud constante
112
Asegúrese de comprobar la duración de tantos intervalos PR con-
6: El intervalo PR
secutivos como pueda y pregúntese lo siguiente:
● ¿Tiene el intervalo PR una duración inferior a 0,12 segundos?

● ¿Tiene el intervalo PR una duración superior a 0,2 segundos?
● ¿El intervalo PR varía o no puede ser medido?
Este capítulo le ayudará a responder estas cuestiones y a llegar a

un diagnóstico si encuentra cualquier alteración.
¿Tiene el intervalo PR una duración

inferior a 0,12 segundos?
Un intervalo PR inferior a 0,12 s (3 cuadros pequeños) indi-
ca que el retraso habitual de la conducción entre aurículas
y ventrículos impuesto por la unión AV no se ha producido.
Esto sucede si la despolarización se origina en la unión AV
de forma que sube por las aurículas y baja por los ventrículos
simultáneamente, o si se origina normalmente en el nodo sin-
usal pero se salta la unión AV a través de una vía accesoria de
conducción rápida.
Un intervalo PR corto, por lo tanto, tendría que hacer pensar en:
● ritmo AV nodal
● síndrome de Wolff–Parkinson–White (WPW)
● síndrome de Lown–Ganong–Levine (LGL).
A continuación se aportan detalles de cómo reconocer y manejar

cada uno.
Ritmo AV nodal
Si la despolarización se inicia desde el mismo nodo AV, la onda de
despolarización auricular viajará hacia atrás a través de las aurí-
culas al mismo tiempo que sale del nodo AV hacia los ventrículos.
Por lo tanto, el tiempo entre la despolarización auricular (la onda
P) y la despolarización ventricular (el complejo QRS) se acortará
(Fig. 6.2).
113
DAR SENTIDO AL ECG
Onda P Intervalo PR
II invertida corto
Fig. 6.2 Despolarización desde un foco en el nodo AV
Puntos clave: • ondas P invertidas en la derivación II
• intervalo PR anormalmente corto
Cualquier fuente de despolarización dentro del nodo AV, por lo

tanto, puede ocasionar un intervalo PR corto, incluyendo:
● ritmos de escape del nodo AV

● extrasístoles AV
● taquicardia por reentrada AV.
En el Capítulo 3 se explica cómo identificar y manejar todos

estos ritmos. Las extrasístoles auriculares que surgen próxi-
mas al nodo AV también tienen un intervalo PR más corto que
los latidos sinusales normales, pero raramente será inferior a
0,12 segundos.
En la mayoría de personas la conducción de electricidad a tra-
vés del corazón sigue una vía muy diferenciada desde las aurí-
culas hasta los ventrículos que son el nodo AV, el haz de His y
las fibras de Purkinje. Algunas personas tienen una conexión
adicional entre aurículas y ventrículos: el síndrome de WPW
(Fig. 6.3).
La vía accesoria (denominada haz de Kent) conduce con mayor

rapidez que el nodo AV de forma que la onda de despolarización
llega a los ventrículos más rápidamente que la normal y, por lo
tanto, el intervalo PR es corto.
114
nodo auriculoventricular
6: El intervalo PR
(vía normal)
Fig. 6.3 Síndrome de

Wolff–Parkinson–White
Punto clave: • vía accesoria
vía accesoria entre aurículas
(vía anómala) y ventrículos
La región del ventrículo activada a través de la vía accesoria

despolariza lentamente, dando lugar a una onda delta, la pri-
mera parte del complejo QRS (Fig. 6.4). Poco después el resto
del músculo ventricular se despolariza rápidamente con la lle-
gada de la onda de despolarización conducida normalmente a
través del nodo AV.
Onda delta
vía accesoria
resto de los ventrículos activados
normalmente (provoca el resto
ventrículo activado del complejo QRS)
(provoca una onda delta)
Fig. 6.4 Onda delta
Punto clave: • el ascenso empastado del complejo QRS es la onda delta
115
La figura 6.5 muestra un ECG de 12 derivaciones obtenido de un
DAR SENTIDO AL ECG
paciente con síndrome de WPW.
nodo
auriculoventricular
I aVR V1 V4
vía accesoria
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Fig. 6.5 Síndrome de Wolff–Parkinson–White
Puntos clave: • intervalo PR corto (0,08 s)
• onda delta
El síndrome de WPW puede hallarse de forma casual y ser asintomá-

tico; en tal caso no se ha de hacer nada, salvo que el paciente tenga
una profesión de riesgo (piloto, conductor profesional, etc.), en los
que se recomienda la ablación con catéter. Algunos pacientes sufren
palpitaciones a causa de una arritmia. El manejo de las arritmias en
el síndrome de WPW se explica detalladamente en la página 48. Si un
paciente con síndrome de WPW requiere cirugía de cualquier tipo el
anestesista ha de estar informado de los hallazgos en el ECG.
116
Síndrome de Lown–Ganong–Levine
6: El intervalo PR
Los pacientes con un síndrome de LGL tienen también una vía
accesoria (denominada haz de James). Sin embargo, a diferencia
del haz de Kent del síndrome de WPW, el haz de James no activa
directamente el músculo ventricular. Lo que hace es simplemente
conectar las aurículas con el haz de His (Fig. 6.6).
II
AURÍCULA DERECHA
nodo
auriculoventricular
haz de His
vía accesoria que VENTRÍCULO

evita el nodo AV IZQUIERDO
VENTRÍCULO
DERECHO
Fig. 6.6 Síndrome de Lown–Ganong–Levine
Puntos clave: • intervalo PR corto (0,08 s)
• ausencia de onda delta
Al permitir el haz accesorio que la onda de despolarización se sín-

drome de LGL tienen un intervalo PR corto. Sin embargo, al no
haber una activación ventricular anómala, no hay onda delta. El
síndrome de LGL comporta el mismo riesgo de taquicardias pa-
roxísticas que el síndrome de WPW.
117
DAR SENTIDO AL ECG
SOLICITE AYUDA
Es conveniente derivar a un cardiólogo todo paciente con un

intervalo PR corto que haya experimentado palpitaciones.
¿Tiene el intervalo PR una duración

superior a 0,2 segundos?
La prolongación del intervalo PR es un hallazgo habitual e indica
un retraso de la conducción a través del nodo AV. Cuando este
retraso es constante con cada ciclo cardiaco y cada onda P se sigue
de un complejo QRS se denomina bloqueo AV de primer grado.
El bloqueo AV de primer grado es una característica habitual de

la bradicardia inducida por vagotonía ya que un aumento del tono
vagal disminuye la conducción a través del nodo AV. También pue-
de ser una característica de:
● hipopotasemia
● miocarditis reumática aguda
● enfermedad de Lyme
● fármacos
– digoxina
– quinidina
– betabloqueantes
– antagonistas del calcio modificadores de la frecuencia
La figura 6.7 muestra la tira de ritmo de un paciente con bloqueo

AV de primer grado.
Busque una causa mediante una anamnesis exhaustiva, pregun-

tando especialmente sobre todos los fármacos que esté tomando
el paciente.
El bloqueo AV de primer grado es en si mismo asintomático y, en

general, no progresa a los otros tipos de bloqueo cardiaco que se
describen a continuación. No es necesario un tratamiento especí-
fico del bloqueo AV de primer grado pero ha de hacer sospechar
118
6: El intervalo PR
II
nodo
auriculoventricular
bloqueo AV de primer
grado
Fig. 6.7 Bloqueo AV de primer grado

Punto clave: • intervalo PR largo (0,31 s)
uno de los diagnósticos ya expuestos (que sí puede requerir tra-

tamiento). El bloqueo AV de primer grado no es indicación de
marcapasos.
¿El intervalo PR varía o no puede

ser medido?
Normalmente, el intervalo PR es constante. En algunas situacio-
nes, sin embargo, el intervalo entre las ondas P y los complejos
QRS se modifica, dando lugar a un intervalo PR variable. A veces
una onda P no se sigue de un complejo QRS y, por lo tanto, no
puede medirse el intervalo PR.
La aparición de una o ambas alteraciones indica la existencia de

un trastorno de la conducción AV de los varios posibles. Estos se
distinguen por la relación entre las ondas P y los complejos QRS.
● Si el intervalo PR se alarga gradualmente con cada latido hasta

que una onda P no consigue producir un complejo QRS, el pa-
ciente tiene un bloqueo AV tipo Mobitz I.
119
Si el intervalo PR es fijo y normal pero ocasionalmente una
DAR SENTIDO AL ECG
●
onda P no llega a producir un complejo QRS el paciente tiene

un bloqueo AV tipo Mobitz II.
● Si ondas P alternas no se siguen de complejos QRS el paciente
tiene un bloqueo AV 2:1.

● Si no existe relación entre las ondas P y los complejos QRS el
paciente tiene un bloqueo AV de tercer grado (completo)
Todos estos tipos de bloqueo AV se exponen a continuación con

ECG de ejemplo.
Bloqueo AV tipo Mobitz I

El bloqueo AV tipo Mobitz I es uno de los tipos de bloqueo de se-
gundo grado y también se le conoce como el fenómeno de Wenc-
kebach. Sus características propias son:
● el intervalo PR muestra un alargamiento progresivo hasta que

una onda P no consigue conducir y producir un complejo QRS
● el intervalo PR se reajusta a la normalidad y el ciclo se repite.
Estas características se pueden ver en la tira de ritmo de la fi-

gura 6.8. El bloqueo AV tipo Mobitz I se piensa que es debido
a una alteración de la conducción a través del mismo nodo AV
y puede ser debido simplemente a periodos de hipervagotonía
de forma que a veces ocurre durante el sueño. También pue-
de ocurrir si hay una enfermedad generalizada del tejido de
conducción. Se ve como una forma relativamente benigna de
bloqueo AV y no requiere marcapasos definitivo a menos que
la frecuencia de latidos ventriculares «perdidos» cause bradi-
cardia sintomática.
En el infarto agudo de miocardio, sin embargo, puede ser necesa-

ria la estimulación dependiendo del tipo de infarto. En el infarto
de miocardio anterior se recomienda un marcapasos provisional
profiláctico en caso de aparecer un bloqueo de tercer grado (com-
pleto). En el infarto de miocardio inferior solamente se necesita
un marcapasos en caso de aparecer síntomas o inestabilidad he-
modinámica. Los pacientes en los que se encuentra un bloqueo
AV tipo Mobitz I antes de la cirugía pueden requerir un marcapa-
120
onda P no
6: El intervalo PR
conducida
0,16 s 0,28 s 0,32 s 0,16 s
II
Fig. 6.8 Bloqueo AV tipo Mobitz I

Puntos clave: • alargamiento
nodo progresivo del
auriculoventricular intervalo PR
• una onda P no
conduce
• el intervalo PR
bloqueo AV se recupera
tipo Mobitz I repitiéndose el ciclo
sos provisional perioperatorio; se ha de comentar con el anestesis-

ta y un cardiólogo.
SOLICITE AYUDA
El bloqueo AV tipo Mobitz I puede requerir un marca-

pasos antes de una intervención quirúrgica. Pídale sin
demora consejo a un cardiólogo.
Bloqueo AV tipo Mobitz II

El bloqueo AV tipo Mobitz II es otro tipo de bloqueo cardiaco de
segundo grado y sus características propias son:
● la mayoría de ondas P se siguen de un complejo QRS

● el intervalo PR es normal y constante
● ocasionalmente, una onda P no se sigue de complejo QRS.
Estas características se observan en la tira de ritmo de la figura 6.9.
El bloqueo AV tipo Mobitz II se piensa que es debido a una con-

ducción anómala por debajo del nodo AV, en el haz de His, y se
121
DAR SENTIDO AL ECG
onda P
no conducida
0,16 s 0,16 s 0,16 s 0,16 s
nodo
auriculoventricular Fig. 6.9 Bloqueo AV tipo Mobitz II
bloqueo AV Punto clave: • intervalo PR
tipo Mobitz II normal y constante
considera más grave que el Mobitz tipo I ya que puede progresar

sin aviso a bloqueo de tercer grado (completo). Por lo tanto, se
recomienda derivarlo a un cardiólogo ya que puede requerir un
marcapasos.
Las indicaciones de marcapasos en el bloqueo AV tipo Mobitz

II en el contexto de un infarto agudo de miocardio o perio-
peratoriamente, son las mismas que para el bloqueo AV tipo
Mobitz I.
SOLICITE AYUDA
El bloqueo AV tipo Mobitz II puede requerir un marca-

pasos antes de una intervención quirúrgica. Pídale sin
demora consejo a un cardiólogo.
Bloqueo AV 2:1
El bloqueo AV 2:1 es una forma especial de bloqueo de segundo
grado en el que ondas P alternas no se siguen de complejos QRS
(Fig. 6.10).
122
6: El intervalo PR
Onda P Onda P
no conducida conducida
Onda P Onda P
conducida no conducida
Fig. 6.10 Bloqueo AV 2:1

nodo auriculoventricular alternas no
consiguen
bloqueo AV 2:1 conducir
El bloqueo AV 2:1 no se puede catalogar de Mobitz I o Mobitz

II porque es imposible decir si el intervalo PR de las ondas P no
conducidas debería haber sido el mismo o más largo que el de las
ondas P conducidas.
Bloqueo AV de tercer grado

En el bloqueo AV de tercer grado («bloqueo cardiaco completo»)
existe una interrupción completa de la conducción entre aurícu-
las y ventrículos de forma que trabajan independientemente. Los
complejos QRS habitualmente surgen como resultado de un rit-
mo de escape ventricular (p. 59). En la figura 6.11 puede verse un
ejemplo.
Las características propias de un bloqueo AV completo son:
● la frecuencia de la onda P es superior a la del complejo QRS

● las ondas P no mantienen ninguna relación con los complejos
QRS ventriculares
● si el bloqueo se produce a nivel del nodo AV, los complejos QRS
habitualmente son estrechos ya que el marcapasos subsidiario

surge del haz de His.
123
Ondas P
DAR SENTIDO AL ECG
Complejos QRS
bloqueo AV
de tercer grado
nodo auriculoventricular
Fig. 6.11 Bloqueo AV de tercer grado
Puntos clave: • La frecuencia de la onda P (auricular) es de 85/min
• La frecuencia del complejo QRS (ventricular) es de 54/min
• Complejos QRS anchos
• Ausencia de relación entre las ondas P y los complejos QRS
● Si el bloqueo ocurre por debajo del nodo AV, los complejos
QRS son habitualmente anchos porque el marcapasos subsidia-
rio surge de las ramas izquierda o derecha del haz de His.
Es importante recordar que cualquier ritmo auricular puede co-

existir con un bloqueo AV de tercer grado y, por lo tanto, las ondas
P pueden ser anómalas o incluso estar ausentes. Una combinación
de bradicardia (habitualmente de 15-40 l.p.m.) y complejos QRS
anchos tendría que despertar la sospecha de bloqueo AV de tercer
grado.
En el infarto agudo de miocardio inferior, el bloqueo AV de ter-

cer grado requiere marcapasos si el paciente está sintomático o
hemodinámicamente inestable. En el infarto agudo de miocardio
anterior, la aparición de un bloqueo AV de tercer grado suele ser
indicativo de un infarto extenso (y, por lo tanto, de un mal pro-
nóstico). Está indicado un marcapasos provisional independiente-
mente de los síntomas o de la situación hemodinámica del pacien-
124
te. El marcapasos provisional también suele ser necesario durante
6: El intervalo PR
el perioperatorio de pacientes que van a someterse a una cirugía
en los que se haya observado un bloqueo AV de tercer grado.
En pacientes ancianos, el bloqueo AV de tercer grado puede provocar

insuficiencia cardiaca, mareos, caídas o incluso pérdida de conocimien-
to, estando indicado el implante de un marcapasos definitivo.
Las variantes congénitas del bloqueo AV de tercer grado son infre-

cuentes y debería pedir consejo a un cardiólogo. En un paciente joven
con un bloqueo AV de tercer grado de aparición reciente se ha de con-
siderar siempre la posibilidad de la enfermedad de Lyme. Esta la trans-
mite una espiroqueta, Borrelia burgdorferi y, en un segundo estadio de
la enfermedad, puede provocar bloqueo AV de primer, segundo o ter-
cer grado. El bloqueo AV puede resolverse completamente mediante
tratamiento antibiótico, aunque el paciente puede requerir apoyo con
marcapasos provisional durante el tratamiento.
SOLICITE AYUDA
El bloqueo AV tipo Mobitz II habitualmente requiere marca-

pasos. Busque sin demora la opinión de un cardiólogo.
Disociación
auriculoventricular
Disociación auriculoventricular es un término que se
utiliza habitualmente de forma equiparable a bloqueo AV
de tercer grado; no obstante, no significa lo mismo. La
disociación auriculoventricular ocurre cuando la frecuencia
ventricular (QRS) es más alta que la frecuencia auricular
(onda P). En el bloqueo AV de tercer grado se observa lo
contrario. La disociación auriculoventricular suele ocurrir
en presencia de un ritmo de escape (de la unión AV o
de los ventrículos) durante una bradicardia sinusal o una
aceleración de un foco subsidiario en la unión AV o los
ventrículos que supera entonces al nodo sinusal, el cual
continúa activándose de forma independiente.
125
DAR SENTIDO AL ECG
Resumen
Para valorar el intervalo PR, hágase las siguientes preguntas:
1. ¿Tiene el intervalo PR una duración inferior a 0,12 segundos?

● ritmos de la unión AV
● síndrome de LGL
2. ¿Tiene el intervalo PR una duración superior a 0,2 segundos?

● bloqueo AV de primer grado
● hipopotasemia
● miocarditis reumática aguda
● enfermedad de Lyme
3. .¿El intervalo PR varía o no puede ser medido?

● bloqueo AV de segundo grado
● tipo Mobitz I (fenómeno de Wenckebach)
● tipo Mobitz II
● bloqueo AV 2:1
● bloqueo AV de tercer grado.
126
7 La onda Q
Tras medir el intervalo PR, continúe examinando el complejo QRS

de cada derivación. Empiece buscando ondas Q. Nos encontramos
ante una onda Q siempre que la primera deflexión del complejo
QRS sea negativa (Fig. 7.1).
II
Onda Q
Fig. 7.1 Onda Q
Punto clave: • se trata de una onda Q cuando la primera deflexión del QRS
es negativa
Al examinar el complejo QRS en cada derivación buscando onda

Q, nos hemos de preguntar:
● ¿Existen ondas Q «patológicas»?
En este capítulo le ayudaremos a responder a esta pregunta y a
interpretar las anomalías que pueda encontrar.
¿Existen ondas Q «patológicas»?

Si hay ondas Q empiece por preguntarse si podrían ser normales.
Habitualmente, las ondas Q están ausentes de la mayoría de derivacio-
nes de un ECG normal. Sin embargo, ondas Q pequeñas (denomina-
das a menudo ondas q) son normales en las derivaciones que miran al
127
corazón desde la izquierda: I, II, aVL, V5 y V6. Son debidas a la despo-
DAR SENTIDO AL ECG
larización del tabique, que normalmente va de izquierda a derecha; por

este motivo se denominan ondas Q «septales» (Fig. 7.2).
I aVR V1 V4
Despolarización
septal
II aVL V2 V5
Fig. 7.2 Ondas Q

septales
Punto clave:
• ondas Q pequeñas en
las derivaciones I, II,
III aVF V3 V6 aVL, V5 y V6
Puede ser normal una pequeña onda q en la derivación II y a

menudo se acompaña de una onda T invertida. Ambas pueden
desaparecer con una inspiración profunda (Fig. 7.3). Las ondas Q
también son normales en aVR.
Ondas Q en otras derivaciones es probable que sean anómalas o

«patológicas», especialmente si tienen:
● una profundidad >2 cuadros pequeños, o

● un tamaño >25% del de la siguiente onda R y/o
● una amplitud >1 cuadro pequeño.
128
7: La onda Q
Espiración Inspiración profunda
expiration
espiración inverted
onda T wave
T invertida
narrow
onda QQ wave
estrecha
inspiración
deep inspiration
profunda
desaparición de ondas Q y T
Q and T waves disappear
Fig. 7.3 Ondas Q normales en la derivación III
Puntos clave: • ondas Q estrechas en la derivación III
• las ondas Q y T desaparecen con la inspiración profunda
Ante unas ondas Q anchas o profundas, que superen los criterios

explicados, se han de considerar:
● infarto de miocardio con elevación del segmento ST
● hipertrofia ventricular izquierda
● síndrome de Wolff–Parkinson–White
● bloqueo de rama
A continuación se exponen el infarto de miocardio, la hipertrofia

ventricular izquierda y el síndrome de Wolff–Parkinson–White.
Los bloqueos de rama se explican en detalle en el capítulo 8.
Una onda Q anómala (en la derivación III) también es una carac-
terística de:
● tromboembolismo pulmonar.
Forma parte del patrón «clásico» SIQIIITIII que a menudo se
menciona aunque es raro verlo. Sin embargo, la QIII raramente
cumple los criterios de onda Q «patológica». El hallazgo más fre-
cuente en el tromboembolismo pulmonar es una taquicardia.
129
Infarto de miocardio con elevación
DAR SENTIDO AL ECG
del segmento ST
Las ondas Q empiezan a aparecer a las pocas horas del inicio del infar-
to de miocardio con elevación del segmento ST y en el 90% quedan
permanentes. La presencia de ondas Q aisladas, por lo tanto, no da una
clave sobre el momento del infarto. Igual que con otras modificaciones
del ECG en el infarto de miocardio, la localización del infarto puede
determinarse mediante un análisis de las derivaciones del ECG (véase
la tabla 9.2, p. 164).
La figura 7.4 muestra un ECG registrado cinco días después de
un infarto de miocardio anterior. Han aparecido ondas Q en las
derivaciones V1-V4.
sección transversal del

tórax
I
I aVR V
aVR V44
V1 V infarto de miocardio
anterior
II
II aVL V22 V
aVL V V55
Fig. 7.4 Infarto de

miocardio anterior
(quinto día)
Puntos clave:
• ondas Q en las
derivaciones V1–V4
• inversión de la onda
T en las derivaciones
III
III aVF V33 V
aVF V V66 V1–V5
130
La figura 7.5 es de un paciente que había sufrido un infarto de
7: La onda Q
miocardio inferior dos años antes. Pueden verse ondas Q patológi-
cas en las derivaciones II, III y aVF.
I
I aVR V1 V
aVR V V4
1 4
II
II aVL V22 V
aVL V V5
Fig. 7.5 Infarto de

miocardio inferior (dos
años)
Puntos clave:
• ondas Q en DII, DIII
y aVF
• también hay una
desviación del eje a
III
III aVF V3 V
aVF V V6
3 6 la izquierda
El diagnóstico de infarto agudo de miocardio suele ser aparen-

te por los síntomas que lo acompañan (dolor torácico, náuseas y
sudoración) y por los cambios presentes en el ECG y puede con-
firmarse mediante la determinación seriada de marcadores cardia-
cos. El manejo del infarto agudo de miocardio se explica detalla-
damente en el capítulo 9.
131
DAR SENTIDO AL ECG
ACTÚE RÁPIDAMENTE
El infarto agudo de miocardio es una emergencia médica.

Son esenciales un diagnóstico y un tratamiento rápidos.
¿Por qué aparecen ondas Q en el infarto

de miocardio?
Las ondas Q aparecen en el infarto de miocardio tras la
necrosis (muerte) de un área del miocardio. Las derivaciones
que están sobre la región necrosada ya no pueden registrar
actividad eléctrica en esa área y por lo tanto miran «a través»
de la misma para registrar la despolarización ventricular de
«dentro de la cavidad ventricular», más que de su exterior.
Dado que cada onda de despolarización va de la superficie
interior del corazón a la exterior, una derivación que
registrase la despolarización desde «dentro» del ventrículo
«vería» alejarse la actividad eléctrica; de ahí la deflexión
negativa en el ECG: la onda Q.
Cuando se encuentran ondas Q «accidentalmente» en un ECG

llevado a cabo por otras razones es necesario hacer una revisión
exhaustiva de la historia del paciente. Pregunte sobre:
● antecedente documentado de infarto de miocardio
● síntomas previos sugestivos de infarto de miocardio
● síntomas de isquemia miocárdica reciente
No obstante, conviene no olvidar que un 20% aproximadamente de los

infartos de miocardio son indoloros o «silentes». Si sigue sin tener clara
la importancia de ondas Q patológicas y tiene sospecha de un infarto
de miocardio previo, hay diferentes pruebas que pueden ser útiles:
● ergometría (capítulo 16)
● ecocardiografía
● resonancia magnética cardiaca
● estudio isotópico de perfusión miocárdica
● TAC cardiaco
● coronariografía.
132
Un cardiólogo será capaz de aconsejarle si es adecuada o no algu-
7: La onda Q
na de estas pruebas.
Hipertrofia ventricular izquierda

Al principio de este capítulo se ha explicado que la presencia de ondas
Q pequeñas («septales») puede ser un hallazgo normal, debido a la des-
polarización del tabique interventricular. Si el tabique se hipertrofia, su
masa muscular (y, por lo tanto, la cantidad de electricidad generada por
la despolarización) aumenta y las ondas Q se hacen más profundas.
La hipertrofia ventricular izquierda suele afectar al tabique y, por lo
tanto, a menudo se ven ondas Q profundas en las derivaciones que mi-
ran las superficies izquierda e inferior del corazón (Fig. 7.6).
La hipertrofia ventricular izquierda se comenta con mayor detalle
en el Capítulo 8.
I aVR V1 V4
hipertrofia
ventricular
izquierda
II aVL V2 V5
Fig. 7.6 Hipertrofia

ventricular izquierda
Puntos clave:
• complejos QRS de gran
tamaño
• ondas Q en las
III aVF V3 V6 derivaciones V4 y V5
133
DAR SENTIDO AL ECG
Las ondas delta observadas en el síndrome de Wolff–Parkinson–

White, que indican preexcitación ventricular, pueden ser negativas
en algunas derivaciones, dependiendo de la localización de la vía
accesoria. Estas ondas delta negativas pueden confundirse con on-
das Q, especialmente cuando se ven en la cara inferior. Esto puede
llevar al diagnóstico incorrecto de infarto de miocardio.
El síndrome de Wolff–Parkinson–White se explica con mayor de-

talle en el Capítulo 6.
Resumen
Para evaluar la onda Q pregúntese lo siguiente:
¿Hay ondas Q «patológicas»?

● infarto de miocardio con elevación del segmento ST
● hipertrofia ventricular izquierda
● síndrome de Wolff–Parkinson–White
● bloqueo de rama
También:
● tromboembolismo pulmonar (aunque es raro que sean

«patológicas»).
134
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. TFGe ml/min Metformina Vildagliptina
Icandra 50 mg/850 mg comprimidos re- 60-89 La dosis máxima diaria es de 3.000 mg No se requiere
cubiertos con película. Icandra 50 Se puede considerar la reducción de la dosis en relación al ajuste de
mg/1000 mg comprimidos recubiertos con película. 2. deterioro de la función renal. dosis
COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Icandra 50 45-59 La dosis máxima diaria es de 2.000 mg Dosis diaria
mg/850 mg comprimidos recubiertos con película: Cada comprimi- La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima. total máxima
do recubierto con película contiene 50 mg de vildagliptina y 850 mg 30-44 La dosis máxima diaria es de 1.000 mg es 50 mg.
de hidrocloruro de metformina (correspondientes a 660 mg de met- La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.
formina). Icandra 50 mg/1000 mg comprimidos recubiertos con <30 Metformina está contraindicada.
película: Cada comprimido recubierto con película contiene 50 mg de vildagliptina y 1000 mg de hidrocloruro de metformina (correspon-
dientes a 780 mg de metformina). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA.
Comprimido recubierto con película. Icandra 50 mg/850 mg comprimidos recubiertos con película: Comprimido recubierto con película
ovalado, amarillo, de bordes biselados, marcado con “NVR” en una cara y “SEH” en la otra. Icandra 50 mg/1000 mg comprimidos recubier-
tos con película: Comprimido recubierto con película ovalado, amarillo oscuro, de bordes biselados, marcado con “NVR” en una cara y
“FLO” en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas: Icandra está indicado en el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2: - Icandra está indicado en el tratamiento de pacientes adultos que no pueden conseguir un control suficiente de la glucemia con la
dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia por vía oral o que ya están en tratamiento con la combinación de vildagliptina y
metformina en comprimidos individuales. - Icandra está indicado en combinación con una sulfonilurea (es decir, terapia de combinación
triple) como adyuvante a la dieta y el ejercicio en pacientes adultos controlados inadecuadamente con metformina y una sulfonilurea. -
Icandra está indicado en terapia de combinación triple con insulina como adyuvante a la dieta y el ejercicio para mejorar el control de la
glucemia en pacientes adultos en los que una dosis estable de insulina y metformina por sí solos no proporcionen un control de la glucemia
adecuado. 4.2 Posología y forma de administración: Posología: Adultos con función renal normal (TFG ≥90 ml/min): La dosis del trata-
miento antihiperglucémico con Icandra debe individualizarse basándose en la pauta posológica actual del paciente, su eficacia y tolerancia,
sin superar la dosis diaria máxima recomendada de 100 mg de vildagliptina. El tratamiento con Icandra puede iniciarse con dos comprimi-
dos diarios de 50 mg/850 mg o de 50 mg/1000 mg, uno por la mañana y otro por la noche. - Para pacientes controlados inadecuadamen-
te con su dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia: La dosis inicial habitual de Icandra consiste en 50 mg de vildagliptina dos
veces al día (100 mg de dosis diaria total) junto con la dosis de metformina que ya esté tomando el paciente. - Para pacientes que cambian
desde la administración conjunta de vildagliptina y metformina en comprimidos separados: Icandra debe iniciarse a la dosis de vildaglipti-
na y metformina que ya estuvieran tomando. - Para pacientes controlados inadecuadamente con terapia de combinación dual con metfor-
mina junto con una sulfonilurea: La dosis de Icandra consiste en 50 mg de vildagliptina dos veces al día (dosis total diaria de 100 mg) y una
dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando el paciente. Cuando Icandra se usa en combinación con una sulfonilurea,
puede ser necesaria una dosis menor de la sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia. - Para pacientes controlados inadecuada-
mente con la terapia de combinación dual compuesta por insulina y la dosis máxima tolerada de metformina: La dosis de Icandra consiste
en 50 mg de vildagliptina dos veces al día (dosis total diaria de 100 mg) y una dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando
el paciente. No se dispone de datos de seguridad y eficacia de vildagliptina y metformina como terapia oral de combinación triple con una
tiazolidindiona. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años): Dado que metformina se excreta por vía renal y que los
pacientes de edad avanzada tienden a presentar una función renal disminuida, cuando estos pacientes estén en tratamiento con Icandra
debe monitorizarse regularmente su función renal (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia renal: Se debe evaluar la TFG antes de iniciar el
tratamiento con productos que contengan metformina y, al menos, una vez al año a partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor
riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia, p.
ej., cada 3-6 meses. La dosis diaria máxima diaria de metformina se debe dividir preferiblemente en 2-3 dosis diarias. Se deben revisar los
factores que puedan incrementar el riesgo de acidosis láctica (ver sección 4.4) antes de considerar el inicio con metformina en pacientes
con TFG < 60 ml/min. Si no se dispone de la dosis adecuada de Icandra, se deben utilizar los monocomponentes individuales en lugar de
la combinación de dosis fija. Insuficiencia hepática: Icandra no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo aquellos
pacientes con valores pre-tratamiento de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) > 3 veces el límite superior de
la normalidad (LSN) (ver secciones 4.3, 4.4 y 4.8). Población pediátrica: Icandra no está recomendado para uso en niños y adolescentes
(< 18 años). No se ha establecido la seguridad y eficacia de Icandra en niños y adolescentes (< 18 años). No se dispone de datos. Forma
de administración: Vía oral. La administración de Icandra con o justo después de las comidas puede reducir los síntomas gastrointestinales
asociados a metformina (ver también sección 5.2). 4.3 Contraindicaciones: - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los
excipientes incluidos en la sección 6.1. - Cualquier tipo de acidosis metabólica aguda (como acidosis láctica, cetoacidosis diabética). - Pre-
coma diabético. - Insuficiencia renal grave(TFG < 30 ml/min) (ver sección 4.4). - Trastornos agudos que potencialmente puedan alterar la
función renal, tales como: deshidratación, infección grave, shock, administración intravascular de medios de contraste yodados (ver sec-
ción 4.4). - Enfermedad crónica o aguda que pueda causar hipoxia tisular, como: insuficiencia cardiaca o respiratoria, infarto de miocardio
reciente, shock. - Insuficiencia hepática (ver secciones 4.2, 4.4 y 4.8). - Intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo. - Lactancia (ver sección
4.6). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: General: Icandra no es un sustituto de la insulina en pacientes que requie-
ran insulina y no debe administrarse en pacientes con diabetes tipo 1. Acidosis láctica: La acidosis láctica es una complicación metabólica
muy rara, pero grave que se produce con mayor frecuencia durante el empeoramiento agudo de la función renal, en caso de enfermedad
cardiorrespiratoria o septicemia. La acumulación de metformina se produce durante el empeoramiento agudo de la función renal e incre-
menta el riesgo de acidosis láctica. En caso de deshidratación (diarrea o vómitos intensos, fiebre o reducción de la ingesta de líquidos), la
metformina se debe interrumpir de forma temporal y se recomienda contactar con un profesional sanitario. Los medicamentos que puedan
alterar de manera aguda la función renal (como antihipertensivos, diuréticos y AINEs) se deben iniciar con precaución en los pacientes
tratados con metformina. Otros factores de riesgo para la acidosis láctica son el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia hepática, la
diabetes mal controlada, la cetosis, el ayuno prolongado y cualquier proceso asociado a hipoxia, así como el uso concomitante de medi-
camentos que puedan causar acidosis láctica (ver secciones 4.3 y 4.5). Se debe informar a los pacientes o a los cuidadores acerca del
riesgo de acidosis láctica. La acidosis láctica se caracteriza por disnea acidótica, dolor abdominal, calambres musculares, astenia e hipo-
termia, seguidos por coma. En caso de que se sospeche de la presencia de síntomas, el paciente debe dejar de tomar metformina y buscar
atención médica inmediata. Los hallazgos diagnósticos de laboratorio son una disminución del pH sanguíneo (<7,35), niveles de lactato
plasmático aumentados (>5 mmol/l) y un aumento del desequilibrio aniónico y del cociente lactato/piruvato. Administración de medios de
contraste yodados: La administración intravascular de medios de contraste yodados puede provocar nefropatía inducida por el contraste,
que puede ocasionar la acumulación de metformina y puede aumentar el riesgo de acidosis láctica. Por tanto, la administración de metfor-
mina se debe interrumpir antes o en el momento de la prueba y no se debe reanudar hasta pasadas al menos 48 horas, siempre que se
haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable, ver secciones 4.2 y 4.5. Función renal: Se debe evaluar la TFG antes de
iniciar el tratamiento y, de forma regular a partir de entonces, ver sección 4.2. La metformina está contraindicada en pacientes con TFG
< 30 ml/min y se debe interrumpir de forma temporal en presencia de trastornos que alteren la función renal ver sección 4.3. Insuficiencia
hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo aquellos pacientes con valores pre-tratamiento de ALT o AST > 3 veces el
límite superior de la normalidad (LSN), no deben ser tratados con Icandra (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.8). Monitorización de las enzimas he-
páticas: Con vildagliptina, se han notificado casos raros de disfunción hepática (incluyendo hepatitis). En estos casos, los pacientes fueron
generalmente asintomáticos sin secuelas clínicas y los resultados de los controles de la función hepática volvieron a la normalidad tras la
interrupción del tratamiento. Deben realizarse controles de la función hepática antes de iniciar el tratamiento con Icandra para determinar
los valores basales del paciente. Durante el tratamiento con Icandra debe monitorizarse la función hepática a intervalos de tres meses
durante el primer año y después de forma periódica. Los pacientes que desarrollen un aumento de los niveles de transaminasas deben ser
monitorizados con una segunda evaluación de la función hepática para confirmar los hallazgos y se les debe realizar un seguimiento pos-
terior con controles frecuentes de la función hepática hasta que los valores anormales vuelvan a la normalidad. En caso de que persistan
aumentos de 3 veces el límite superior de la normalidad (LSN) de AST o ALT o aumentos mayores, se recomienda interrumpir el tratamien-
to con Icandra. Debe interrumpirse el tratamiento con Icandra en los pacientes que presenten ictericia u otros signos que sugieran una
disfunción hepática. Tras la interrupción del tratamiento con Icandra y la normalización de los resultados de las pruebas de función hepá-
tica, el tratamiento con Icandra no debe reiniciarse. Trastornos de la piel: En estudios toxicológicos no clínicos en monos se han observado
lesiones de la piel, incluyendo ampollas y úlceras, en extremidades (ver sección 5.3). Aunque en los ensayos clínicos no se ha observado
un aumento de la incidencia de lesiones de la piel, se dispone de experiencia limitada en pacientes con complicaciones diabéticas de la
piel. Además, se han notificado casos post-comercialización de lesiones de la piel bullosas y exfoliativas. Por ello, como cuidados de ruti-
na del paciente diabético, se recomienda la monitorización de los trastornos de la piel, tales como ampollas o úlceras. Pancreatitis aguda:
El uso de vildagliptina se ha asociado con el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda. Los pacientes deberán ser informados acerca del
síntoma característico de la pancreatitis aguda. Si se sospecha pancreatitis, se deberá interrumpir el tratamiento con vildagliptina. Si se
confirma pancreatitis aguda, el tratamiento con vildagliptina no debe reiniciarse. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes
de pancreatitis aguda. Hipoglucemia: Es conocido que las sulfonilureas causan hipoglucemias. Los pacientes que reciben vildagliptina en
combinación con una sulfonilurea pueden tener el riesgo de sufrir hipoglucemias. Por tanto, puede ser necesario una dosis más baja de
sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia. Cirugía: La metformina se debe suspender en el momento de la cirugía con anestesia
general, espinal o epidural. El tratamiento se puede reanudar pasadas 48 horas desde la cirugía o tras la reanudación de la nutrición oral,
siempre que se haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas
de interacción: No se han realizado estudios específicos de interacciones con Icandra. A continuación se presenta la información dispo-
nible sobre los principios activos individuales. Vildagliptina: Vildagliptina presenta un bajo potencial de interacción con otros medicamentos
que se administran simultáneamente. Dado que vildagliptina no es un sustrato enzimático del citocromo P (CYP) 450 y no inhibe o induce
las enzimas del CYP 450, no es probable que interactúe con principios activos que sean sustratos, inhibidores o inductores de estas enzi-
mas. Los resultados de ensayos clínicos realizados con vildagliptina en combinación con los antidiabéticos orales pioglitazona, metformina
y gliburida no han mostrado interacciones farmacocinéticas relevantes en la población diana. Los ensayos clínicos de interacción farmaco-
lógica realizados en voluntarios sanos con digoxina (sustrato de la glicoproteína P, gpP), warfarina (sustrato del CYP2C9) no han mostrado
interacciones farmacocinéticas relevantes tras la administración concomitante
con vildagliptina. Se han realizado ensayos clínicos de interacciones farmaco- Tabla 1. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
lógicas con amlodipino, ramipril, valsartán y simvastatina en sujetos sanos. En recibieron diariamente 100 mg de vildagliptina en terapia add-on con
estos ensayos no se han observado interacciones farmacocinéticas relevantes metformina comparadas con placebo más metformina en ensayos
tras la administración concomitante con vildagliptina. Sin embargo, esto no se doble ciego (N=280)
ha establecido en la población diana. Combinación con inhibidores de la ECA: Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Podría haber un aumento del riesgo de angioedema en pacientes que tomen Frecuentes Hipoglucemia
de forma concomitante inhibidores de la ECA (ver sección 4.8). Como ocurre Trastornos del sistema nervioso
con otros antidiabéticos orales, el efecto hipoglucemiante de vildagliptina pue-
de verse reducido por determinados principios activos, incluyendo tiazidas, Frecuentes Temblor
corticosteroides, productos para la tiroides y simpaticomiméticos. Metformina: Frecuentes Cefalea
Uso concomitante no recomendado. Alcohol: La intoxicación alcohólica está Frecuentes Mareos
asociada con un mayor riesgo de acidosis láctica, especialmente en caso de Poco frecuentes Fatiga
ayuno, desnutrición o insuficiencia hepática. Medios de contraste yodados: La
Trastornos gastrointestinales
administración de metformina se debe interrumpir antes o en el momento de la
prueba y no se debe reanudar hasta pasadas al menos 48 horas, siempre que Frecuentes Náuseas
se haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable, ver seccio-
nes 4.2 y 4.4. Fármacos catiónicos: Los fármacos catiónicos que se eliminan Tabla 2. Reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron
por secreción tubular renal (p.ej. cimetidina) pueden interactuar con metformi- diariamente 50 mg de vildagliptina dos veces al día en combinación
na al competir con ésta por los sistemas de transporte tubular renal comunes con metformina y una sulfonilurea (N=157)
y por lo tanto retrasar la eliminación de metformina, lo que puede aumentar el Trastornos del metabolismo y de la nutrición
riesgo de acidosis láctica. Un ensayo en voluntarios sanos mostró que cimeti- Frecuentes Hipoglucemia
dina, administrada a una dosis de 400 mg dos veces al día, aumentaba la ex-
posición sistémica de metformina (AUC) en un 50%. Por ello, cuando se admi- Trastornos del sistema nervioso
nistran simultáneamente medicamentos con carga catiónica que se eliminan a Frecuentes Mareos, temblor
través de la secreción tubular renal (ver sección 4.4), se debe considerar la Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
monitorización rigurosa del control de la glucemia, ajustes de la dosis dentro
de la posología recomendada y cambios en el tratamiento de la diabetes. Frecuentes Hiperhidrosis
Combinaciones que requieren precauciones de empleo: Algunos medicamen- Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
tos pueden afectar de forma adversa la función renal, lo que puede incremen-
tar el riesgo de acidosis láctica, p. ej., los AINEs, incluidos los inhibidores se- Frecuentes Astenia
lectivos de la ciclooxigenasa (COX) II, los inhibidores de la ECA, los
antagonistas del receptor de la angiotensina II y los diuréticos, en especial, los Tabla 3. Reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron
diuréticos del asa. Cuando se inicien o se utilicen estos productos en combi- diariamente 100 mg de vildagliptina una vez al día en combinación con
nación con metformina, es necesario supervisar de manera estrecha la función insulina (con o sin metformina) en estudios doble ciego (N=371)
renal. Los glucocorticoides, los agonistas beta-2 y los diuréticos tienen una Trastornos del metabolismo y de la nutrición
actividad hiperglucemiante intrínseca. Se debe informar al paciente y realizar Frecuentes Disminución de la glucosa
un control más frecuente de la glucosa en sangre, especialmente al inicio del en sangre
tratamiento. Si fuese necesario, puede tener que ajustarse la dosis de Icandra
durante el tratamiento concomitante y cuando éste se interrumpa. Los inhibi- Trastornos del sistema nervioso
dores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) pueden disminuir los Frecuentes Cefalea, escalofríos
niveles de glucosa en sangre. Si fuese necesario, se debe ajustar la dosis del Trastornos gastrointestinales
medicamento antidiabético durante el tratamiento con el otro medicamento y
cuando éste se interrumpa. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Frecuentes Náuseas, enfermedad por reflujo
No hay datos suficientes relativos al uso de Icandra en mujeres embarazadas. gastroesofágico
Para vildagliptina, los estudios en animales han mostrado toxicidad reproduc- Poco frecuentes Diarrea, flatulencia
tiva a dosis altas. Para metformina, los estudios realizados en animales no han Tabla 4. Reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron
mostrado toxicidad para la reproducción. Los estudios en animales realizados diariamente 100 mg de vildagliptina en monoterapia en ensayos doble
con vildagliptina y metformina no han mostrado evidencia de teratogenicidad ciego (N=1.855)
pero mostraron efectos fetotóxicos a dosis maternotóxicas (ver sección 5.3).
Infecciones e infestaciones
Se desconoce el riesgo en seres humanos. Icandra no debe utilizarse durante
el embarazo. Lactancia: Estudios en animales muestran que metformina y vil- Muy raras Infecciones del aparato
dagliptina se excretan en la leche. Se desconoce si vildagliptina se excreta en respiratorio superior
la leche materna, pero metformina se excreta en cantidades bajas. Debido al Muy raras Nasofaringitis
riesgo potencial de hipoglucemia en el neonato relacionada con metformina y Trastornos del metabolismo y de la nutrición
a la ausencia de datos en seres humanos con vildagliptina, Icandra no debe Poco frecuentes Hipoglucemia
utilizarse durante la lactancia (ver sección 4.3). Fertilidad: No se han realizado
estudios sobre el efecto de Icandra en la fertilidad humana (ver sección 5.3). Trastornos del sistema nervioso
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se Frecuentes Mareos
han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utili- Poco frecuentes Cefalea
zar máquinas. Los pacientes que puedan experimentar mareos como reacción Trastornos vasculares
adversa deben evitar conducir vehículos o utilizar máquinas. 4.8 Reacciones
adversas: No se han realizado ensayos clínicos terapéuticos con Icandra. Sin Poco frecuentes Edema periférico
embargo, se ha demostrado la bioequivalencia de Icandra con la administra- Trastornos gastrointestinales
ción concomitante de vildagliptina y metformina (ver sección 5.2). Los datos Poco frecuentes Estreñimiento
aquí presentados se refieren a la administración concomitante de vildagliptina Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
y metformina, al añadir vildagliptina a un tratamiento con metformina. No se
Poco frecuentes Artralgia
dispone de ensayos en los que metformina se haya añadido a vildagliptina.
Resumen del perfil de seguridad: La mayoría de las reacciones adversas fue- Tabla 5. Reacciones adversas de la metformina
ron leves y transitorias, no fue necesario interrumpir el tratamiento. No se en-
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
contró asociación alguna entre las reacciones adversas y la edad, origen étni-
co, duración de la exposición o dosis diaria. Con vildagliptina, se han Muy raras Disminución de la absorción de
notificado casos raros de disfunción hepática (incluyendo hepatitis). En estos la vitamina B12 y acidosis láctica*
casos, los pacientes fueron generalmente asintomáticos sin secuelas clínicas Trastornos del sistema nervioso
y la función hepática volvió a la normalidad tras la interrupción del tratamiento. Frecuentes Sabor metálico
En ensayos clínicos controlados en monoterapia y combinación o add-on de Trastornos gastrointestinales
hasta 24 semanas de duración, la incidencia de elevaciones ≥ tres veces el lí-
mite superior de la normalidad (LSN) de ALT o AST (a efectos de clasificación, Muy frecuentes Náuseas, vómitos, diarrea, dolor
presentes al menos en 2 determinaciones consecutivas o en la visita final du- abdominal y pérdida de apetito
rante el tratamiento) fue de 0,2%; 0,3% y 0,2% con 50 mg de vildagliptina una Trastornos hepatobiliares
vez al día, 50 mg de vildagliptina dos veces al día y todos los comparadores, Muy raras Anormalidades en las pruebas de
respectivamente. Estas elevaciones de las transaminasas fueron generalmente la función hepática o hepatitis**
asintomáticas, no progresaron ni se asociaron a colestasis o ictericia. Se han Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
notificado casos raros de angioedema con vildagliptina con una incidencia si-
milar a los controles. Se notificó una mayor proporción de casos cuando vilda- Muy raras Reacciones cutáneas como
gliptina se administró en combinación con un IECA. La mayoría de los casos eritema, prurito y urticaria
fueron de gravedad leve y se resolvieron durante el tratamiento con vildaglipti- * En pacientes tratados a largo plazo con metformina muy raramente
na. Lista tabulada de reacciones adversas: Las reacciones adversas notifica- se ha observado una disminución en la absorción de la vitamina B12
das en pacientes que recibieron vildagliptina en ensayos doble ciego en mono- con disminución en los niveles séricos. Se recomienda considerar esta
terapia y terapias add-on se enumeran a continuación según la clasificación etiología si un paciente presenta una anemia megaloblástica.
por órganos / sistemas y frecuencias absolutas. Las reacciones adversas ** Se han notificado casos aislados de anormalidades en las pruebas de
enumeradas en la Tabla 5 se basan en la información de la Ficha Técnica o la función hepática o hepatitis que se resolvieron tras la interrupción del
Resumen de las Características del Producto de metformina autorizada en la tratamiento con metformina.
Unión Europea. Las frecuencias se definen como: muy frecuentes (≥ 1/10), fre-
cuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras Tabla 6. Reacciones adversas notificadas durante la fase de post-
(≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no comercialización
puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se Trastornos gastrointestinales
enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de fre- Frecuencia no conocida Pancreatitis
cuencia (Tabla 1). Descripción de algunas reacciones adversas: En los ensayos
clínicos controlados de la combinación de 100 mg diarios de vildagliptina más Trastornos hepatobiliares
metformina, no se notificaron interrupciones del tratamiento debidas a reac- Frecuencia no conocida Hepatitis (reversible tras
ciones adversas en los grupos tratados con 100 mg diarios de vildagliptina la interrupción del uso del
más metformina o con placebo más metformina. En los ensayos clínicos, la medicamento)
incidencia de hipoglucemia fue frecuente en pacientes que recibieron vilda- Pruebas de función hepática
gliptina en combinación con metformina (1%) y poco frecuente en pacientes alteradas (reversible tras
que recibieron placebo + metformina (0,4%). No se notificaron episodios hipo- la interrupción del uso del
glucémicos graves en los brazos de tratamiento con vildagliptina. En los ensa- medicamento)
yos clínicos no se modificó el peso corporal respecto al valor basal al añadir
100 mg diarios de vildagliptina a metformina (+0,2 kg y ‑1,0 kg para vildaglip- Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
tina y placebo, respectivamente). Los ensayos clínicos de más de 2 años de Frecuencia no conocida Mialgia
duración no indicaron ninguna señal de seguridad adicional o riesgo imprevis- Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
to cuando se añadió vildagliptina a metformina. Combinación con una sulfoni- Frecuencia no conocida Urticaria
lurea (Tabla 2). Descripción de algunas reacciones adversas: No se produjeron
interrupciones del tratamiento debido a las reacciones adversas notificadas en Lesiones de la piel
el grupo de tratamiento de vildagliptina + metformina + glimepirida en compa- exfoliativas y bullosas,
ración al 0,6% del grupo de tratamiento placebo + metformina + glimepirida. incluido el penfigoide bulloso
La incidencia de hipoglucemia fue frecuente en ambos grupos de tratamiento (5,1% para el grupo de vildagliptina + metformina + glimepi-
rida en comparación con un 1,9% para el grupo de placebo + metformina + glimepirida). Un episodio hipoglucémico grave fue notificado
en el grupo de vildagliptina. Al final del estudio, el efecto sobre el peso medio corporal fue neutral (+0,6 kg en el grupo de vildagliptina y
‑0,1 kg en el grupo de placebo). Combinación con insulina (Tabla 3). Descripción de algunas reacciones adversas: En los ensayos clínicos
controlados administrando vildagliptina 50 mg dos veces al día en combinación con insulina, con o sin metformina concomitante, la inci-
dencia global de interrupciones del tratamiento debido a reacciones adversas fue del 0,3% en el grupo de tratamiento de vildagliptina y no
hubo ninguna interrupción en el grupo de placebo. La incidencia de hipoglucemia fue similar en ambos grupos de tratamiento (14,0% en el
grupo de vildagliptina con respecto al 16,4% del grupo de placebo). Dos pacientes notificaron episodios hipoglucémicos severos en el
grupo de vildagliptina, y 6 pacientes en el grupo de placebo. Al final del estudio, el efecto sobre el peso medio corporal fue neutral (un
cambio del +0,6 kg respecto al valor basal en el grupo de vildagliptina y ningún cambio en el peso en el grupo de placebo). Información
adicional sobre los principios activos individuales de la combinación a dosis fijas: Vildagliptina (Tabla 4). Descripción de algunas reacciones
adversas: La incidencia global de interrupciones del tratamiento en los ensayos de monoterapia controlados debidas a reacciones adversas
no fue superior en los pacientes tratados con dosis de 100 mg de vildagliptina al día (0,3%) que en los tratados con placebo (0,6%) o
comparadores activos (0,5%). En los ensayos clínicos controlados comparativos de vidalgliptina en monoterapia, la hipoglucemia fue poco
frecuente, se notificó en un 0,4% (7 de 1.855) de los pacientes tratados con 100 mg de vildagliptina al día en comparación con un 0,2% (2
de 1.082) de los pacientes tratados con un comparador activo o placebo, sin que se notificaran episodios graves o severos. En los ensayos
clínicos no se modificó el peso corporal respecto al valor basal cuando 100 mg diarios de vildagliptina se administraron como monoterapia
(‑0,3 kg y ‑1,3 kg para vildagliptina y placebo, respectivamente). Los ensayos clínicos de más de 2 años de duración no indicaron ninguna
señal de seguridad adicional o riesgo imprevisto con vildagliptina en monoterapia. Metformina (Tabla 5). Las reacciones adversas gastroin-
testinales se observan con mayor frecuencia al iniciar el tratamiento y desaparecen espontáneamente en la mayoría de los casos. Para
prevenirlas, se recomienda administrar metformina en dos dosis diarias durante o después de las comidas. Un aumento gradual de la dosis
también puede mejorar la tolerabilidad gastrointestinal. Experiencia post-comercialización (Tabla 6). Notificación de sospechas de reaccio-
nes adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión
continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9
Sobredosis: No hay datos disponibles sobre la sobredosis de Icandra. Vildagliptina: La información sobre la sobredosis de vildagliptina es
limitada. Síntomas: Se ha obtenido información sobre los síntomas probables en caso de sobredosis a partir de un estudio de tolerabilidad
con dosis crecientes de vildagliptina en voluntarios sanos durante 10 días. Con 400 mg se observaron tres casos de dolor muscular y casos
individuales de parestesia leve y transitoria, fiebre, edema y un aumento transitorio de los niveles de lipasa. Con 600 mg se observó un caso
de edema en pies y manos y aumentos en los niveles de creatinina fosfokinasa (CPK), AST, proteína C-reactiva (CRP) y mioglobina. Otros
tres sujetos experimentaron edema en los pies, con parestesia en dos casos. Tras interrumpir la administración del medicamento en estu-
dio, todos los síntomas y los valores de laboratorio anormales se resolvieron sin necesidad de tratamiento. Metformina: Una sobredosis
masiva de metformina (o si existe riesgo de acidosis láctica) puede dar lugar a acidosis láctica, lo que es una urgencia médica y debe tra-
tarse en un hospital. Tratamiento: El método más eficaz para eliminar metformina es la hemodiálisis. Sin embargo, vildagliptina no puede
eliminarse por hemodialisis, pero sí su principal metabolito de hidrólisis (LAY 151). Se recomienda un tratamiento de soporte. 5.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: Fármacos usados en diabetes,
combinaciones de fármacos hipoglucemiantes orales, código ATC: A10BD08. Mecanismo de acción: Icandra combina dos fármacos anti-
diabéticos con mecanismos de acción complementarios para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2: vildagliptina,
un miembro del grupo de los potenciadores de los islotes pancreáticos, e hidrocloruro de metformina, un miembro del grupo de las bigua-
nidas. Vildagliptina, un miembro del grupo de los potenciadores de los islotes pancreáticos, es un inhibidor potente y selectivo de la dipep-
tidil peptidasa 4 (DPP-4). Metformina actúa principalmente disminuyendo la producción hepática endógena de glucosa. Efectos farmaco-
dinámicos: Vildagliptina: Vildagliptina actúa principalmente inhibiendo la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), un enzima responsable de la
degradación de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa).
La administración de vildagliptina da lugar a una inhibición rápida y completa de la actividad de la DPP-4, lo que origina un aumento de los
niveles endógenos post-prandiales y en ayunas de las hormonas incretinas GLP-1 y GIP. Mediante el aumento de los niveles endógenos de
las hormonas incretinas, vildagliptina potencia la sensibilidad a la glucosa de las células beta, favoreciendo la secreción de insulina depen-
diente de glucosa. El tratamiento con dosis de vildagliptina de 50‑100 mg al día en pacientes con diabetes tipo 2 mejoró de forma signifi-
cativa los marcadores de la función de las células beta, incluyendo el HOMA-ß (Homeostasis Model Assessment-ß), el cociente proinsulina/
insulina y las medidas de sensibilidad de las células beta en el test de tolerancia a la comida con muestreo múltiple. En individuos no dia-
béticos (glucemia normal), vildagliptina no estimula la secreción de insulina ni reduce los niveles de glucosa. Mediante el aumento de los
niveles de GLP-1, vildagliptina también potencia la sensibilidad de las células alfa a la glucosa, adecuando mejor la secreción de glucagón
en función de la glucosa. Al aumentar los niveles de la hormona incretina y con ello potenciar el aumento del cociente insulina/glucagón
durante la hiperglucemia, disminuye la liberación hepática de glucosa en la fase post-prandial o en ayunas, consiguiendo una reducción de
la glucemia. El efecto de retraso sobre el vaciado gástrico, conocido cuando aumentan los niveles de GLP-1, no se observa con el trata-
miento con vildagliptina. Metformina: Metformina es una biguanida con efectos antihiperglucemiantes que disminuye la glucosa plasmática
basal y post-prandial. No estimula la producción de insulina y por lo tanto no produce hipoglucemia ni un aumento del peso corporal.
Metformina puede disminuir la glucemia mediante tres mecanismos: - reducción de la producción hepática de glucosa por la inhibición de
la gluconeogénesis y glucogenolisis; - en músculo, incrementando moderadamente la sensibilidad a la insulina, mejorando la captación y
utilización de la glucosa periféricas; - retrasando la absorción de glucosa intestinal. Metformina estimula la síntesis de glucógeno intrace-
lular al actuar sobre la glucógeno sintasa y aumenta la capacidad de transporte de tipos específicos de transportadores de membrana de
la glucosa (GLUT-1 y GLUT-4). En humanos, independientemente de su acción sobre la glucemia, metformina tiene efectos favorables so-
bre el metabolismo lipídico. Esto se ha demostrado a dosis terapéuticas en ensayos clínicos controlados a medio o largo plazo: metformi-
na reduce los niveles séricos de colesterol total, LDL colesterol y triglicéridos. El ensayo clínico aleatorizado prospectivo UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study) ha establecido el beneficio a largo plazo del control intensivo de la glucosa en sangre en la diabetes tipo 2. El
análisis de los resultados de pacientes con sobrepeso tratados con metformina tras el fracaso de la dieta como tratamiento único mostró:
- una reducción significativa del riesgo absoluto de cualquier complicación relacionada con la diabetes en el grupo con metformina
(29,8 acontecimientos/1.000 pacientes-año) en comparación a la dieta como único tratamiento (43,3 acontecimientos/1.000 pacien-
tes-año), p=0,0023 y en comparación a los grupos combinados de insulina y sulfonilurea, ambas en monoterapia (40,1 acontecimien-
tos/1.000 pacientes-año), p=0,0034; - una reducción significativa del riesgo absoluto de la mortalidad relacionada con diabetes: metformi-
na 7,5 acontecimientos/1.000 pacientes-año, dieta como único tratamiento 12,7 acontecimientos/1.000 pacientes-año, p=0,017; - una
reducción significativa del riesgo absoluto de la mortalidad global: metformina 13,5 acontecimientos/1.000 pacientes-año en comparación
a la dieta como único tratamiento 20,6 acontecimientos/1.000 pacientes-año (p=0,011), y en comparación a los grupos combinados de
insulina y sulfonilurea, ambas en monoterapia 18,9 acontecimientos/1.000 pacientes-año (p=0,021); - una reducción significativa del riesgo
absoluto de infarto de miocardio: metformina 11 acontecimientos/1.000 pacientes-año, dieta como único tratamiento 18 acontecimien-
tos/1.000 pacientes-año (p=0,01). Eficacia clínica y seguridad: La adición de vildagliptina al tratamiento de pacientes con un control insufi-
ciente de la glucemia a pesar del tratamiento con metformina en monoterapia dio lugar tras seis meses de tratamiento a reducciones me-
dias adicionales de la HbA1c estadísticamente significativas en comparación con placebo (diferencias entre grupos de ‑0,7% a ‑1,1% para
50 mg y 100 mg de vildagliptina, respectivamente). La proporción de pacientes que lograron una disminución de la HbA1c de ≥ 0,7% res-
pecto al valor basal fue más alta y estadísticamente significativa en ambos grupos con vildagliptina más metformina (46% y 60%, respec-
tivamente) en comparación con el grupo con metformina más placebo (20%). En un ensayo de 24 semanas, vildagliptina (50 mg dos veces
al día) se comparó con pioglitazona (30 mg una vez al día) en pacientes controlados inadecuadamente con metformina (dosis media diaria:
2020 mg). La reducción media de HbA1c desde un valor basal del 8,4% fue del ‑0,9% para vildagliptina añadida a metformina y del ‑1,0%
para pioglitazona añadida a metformina. En pacientes que recibieron pioglitazona añadida a metformina se observó un aumento de peso
medio de +1,9 kg en comparación con el +0,3 kg de aquellos que recibieron vildagliptina añadida a metformina. En un ensayo clínico de
2 años de duración, vildagliptina (50 mg dos veces al día) se comparó con glimepirida (hasta 6 mg/día – dosis media al cabo de 2 años:
4,6 mg) en pacientes tratados con metformina (dosis media diaria: 1894 mg). Después de 1 año, la reducción media de HbA1c fue del ‑0,4%
con vildagliptina añadida a metformina y del ‑0,5% con glimepirida añadida a metformina, desde un valor basal de HbA1c de 7,3%. El
cambio en el peso corporal fue de ‑0,2 kg con vildagliptina versus +1,6 kg con glimepirida. La incidencia de hipoglicemia fue significativa-
mente menor en el grupo de vildagliptina (1,7%) que en el grupo de glimepirida (16,2%). Al analizar las variables (a los 2 años), la HbA1c fue
similar a los valores basales en ambos grupos de tratamiento y los cambios en el peso corporal y las diferencias hipoglicémicas se mantu-
vieron. En un ensayo de 52 semanas, se comparó vildagliptina (50 mg dos veces al día) con gliclazida (dosis media diaria: 229,5 mg) en
pacientes no controlados adecuadamente con metformina (dosis de metformina al inicio 1928 mg/día). Después de 1 año, las reducciones
medias de HbA1c fueron de ‑0,81% con vildagliptina añadida a metformina (valor basal medio de HbA1c 8,4%) y ‑0,85% con gliclazida
añadida a metformina (valor basal medio de HbA1c 8,5%); se consiguió no-inferioridad estadística (IC 95% ‑0.11 – 0.20). El cambio en el
peso corporal con vildagliptina fue del +0,1 kg comparado con el aumento de peso del +1,4 kg con gliclazida. En un ensayo de 24 semanas
se evaluó la eficacia de la dosis de combinación fija de vildagliptina y metformina (dosis titulada gradualmente hasta 50 mg/500 mg dos
veces al día ó 50 mg/1000 mg dos veces al día) como terapia inicial en pacientes sin tratamiento previo. La administración de vildagliptina/
metformina 50 mg/1000 mg dos veces al día redujo la HbA1c en ‑1,82%, vildagliptina/metformina 50 mg/500 mg dos veces al día la redujo
en ‑1,61%, metformina 1000 mg dos veces al día la redujo en ‑1,36% y vildagliptina 50 mg dos veces al día la redujo en ‑1,09% respecto
a un valor basal medio de HbA1c de 8,6%. La reducción en HbA1c observada en pacientes con un valor basal ≥ 10,0% fue mayor. Se realizó
un ensayo clínico controlado con placebo, doble ciego, randomizado, de 24 semanas de duración en 318 pacientes para evaluar la eficacia
y la seguridad de vildagliptina (50 mg dos veces al día) en combinación con metformina (≥1500 mg al día) y glimepirida (≥4 mg al día).
Vildagliptina en combinación con metformina y glimepirida redujo significativamente la HbA1c en comparación con el placebo. La reducción
media ajustada según placebo de un valor basal medio de HbA1c de 8,8% fue de ‑0,76%. Se realizó un ensayo clínico controlado con
placebo, doble ciego, randomizado, de 24 semanas de duración en 449 pacientes para evaluar la eficacia y la seguridad de vildagliptina
(50 mg dos veces al día) en combinación con una dosis estable de insulina basal o premezclada (dosis diaria media de 41 unidades), con
la administración concomitante de metformina (N=276) o sin metformina concomitante (N=173). Vildagliptina en combinación con insulina
redujo significativamente la HbA1c en comparación con el placebo. En la población general, la reducción media ajustada según placebo de
un valor basal medio de HbA1c de 8,8% fue de ‑0,72%. En los subgrupos tratados con insulina con o sin metformina concomitante la re-
ducción media ajustada según placebo en la HbA1c fue de ‑0,63% y ‑0,84%, respectivamente. La incidencia de hipoglucemia en la pobla-
ción general fue de 8,4% y 7,2% en los grupos de vildagliptina y placebo, respectivamente. Los pacientes que recibieron vildagliptina no
experimentaron aumento de peso (+0,2 kg) mientras que aquellos que recibieron placebo sufrieron una reducción de peso (‑0,7 kg). En otro
estudio de 24 semanas de duración en pacientes con diabetes tipo 2 en un estado más avanzado controlados inadecuadamente con insu-
lina (de acción corta y acción prolongada, dosis de insulina media de 80 UI/día), la reducción media de la HbA1c cuando se añadió vildaglip-
tina (50 mg dos veces al día) a la insulina fue estadísticamente significativamente mayor que con placebo con insulina (0,5% frente a 0,2%).
La incidencia de hipoglucemia fue más baja en el grupo de vildagliptina que en el grupo de placebo (22,9% frente a 29,6%). Riesgo cardio-
vascular: Se realizó un metanálisis de eventos cardiovasculares adjudicados prospectivamente e independientemente a partir de 37 ensa-
yos clínicos fase III y fase IV en monoterapia y en terapia en combinación de más de 2 años de duración (exposición media de 50 semanas
para vildagliptina y 49 semanas para los comparadores) y demostró que el tratamiento con vildagliptina no estaba asociado con un aumen-
to del riesgo cardiovascular frente a los comparadores. La variable combinada de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE)
adjudicados, que incluyen infarto agudo de miocardio, ictus o muerte cardiovascular, fue similar para vildagliptina versus la combinación
de comparadores activos y placebo [coeficiente riesgo Mantel-Haenszel (M-H RR) de 0,82 (IC de 95% 0,61‑1,11)]. Se notificó un MACE en
83 pacientes de 9.599 (0,86%) tratados con vildagliptina y en 85 pacientes de 7.102 (1,20%) tratados con el comparador. La evaluación de
cada componente MACE individual no mostró ningún aumento del riesgo (M-H RR similar). Se notificaron eventos de insuficiencia cardíaca
(IC) confirmada definidos como IC de nueva aparición o que requiriesen hospitalización en 41 (0,43%) pacientes tratados con vildagliptina
y en 32 (0,45%) pacientes tratados con comparador, M-H RR 1,08 (IC de 95% 0,68-1,70). Población pediátrica: La Agencia Europea de
Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con vildagliptina en combinación
con metformina en todos los grupos de la población pediátrica en diabetes mellitus tipo 2 (ver sección 4.2 para consultar la información
sobre el uso en la población pediátrica). 5.2 Propiedades farmacocinéticas: Icandra: Absorción: Se ha demostrado la bioequivalencia
entre tres combinaciones a dosis fijas de Icandra (50 mg/500 mg, 50 mg/850 mg y 50 mg/1000 mg) y la coadministración de los comprimi-
dos individuales de hidrocloruro de metformina y vildagliptina a las dosis correspondientes. La ingesta de comida no tiene efecto sobre la
magnitud y velocidad de absorción de vildagliptina a partir de los comprimidos de Icandra. La velocidad y magnitud de absorción de met-
formina a partir los comprimidos de Icandra 50 mg/1000 mg disminuyó al administrarlos con la comida como se refleja en la disminución
de la Cmax del 26%, AUC del 7% y el retraso en la Tmax (2,0 a 4,0 h). A continuación, se presentan las propiedades farmacocinéticas de los
principios activos individuales de Icandra. Vildagliptina: Absorción: Tras la administración de una dosis por vía oral en ayunas, vildagliptina
se absorbe rápidamente y se observan concentraciones plasmáticas máximas a las 1,7 horas. La comida retrasa ligeramente el tiempo para
alcanzar la concentración plasmática máxima a las 2,5 horas, pero no modifica la exposición global (AUC). La administración de vildaglip-
tina con la comida da lugar a una disminución de la Cmax (19%) en comparación con la administración en ayunas. Sin embargo, la magnitud
del cambio no es clínicamente significativa, por ello vildagliptina puede administrarse con o sin comida. La biodisponibilidad absoluta es
del 85%. Distribución: La unión a proteínas plasmáticas de vildagliptina es baja (9,3%) y vildagliptina se distribuye equitativamente entre el
plasma y los eritrocitos. El volumen de distribución medio de vildagliptina en estado estacionario tras la administración intravenosa (Vss) es
71 litros, lo que sugiere una distribución extravascular. Biotransformación: El metabolismo es la principal vía de eliminación de vildagliptina
en humanos, afectando a un 69% de la dosis. El metabolito principal (LAY 151), farmacológicamente inactivo, se obtiene por hidrólisis del
grupo ciano y representa un 57% de la dosis, seguido del producto de la hidrólisis amídica (4% de la dosis). La DPP-4 participa parcial-
mente en la hidrólisis de vildagliptina, según un estudio in vivo en ratas con deficiencia en DPP-4. Vildagliptina no se metaboliza por las
enzimas del CYP 450 en grado cuantificable alguno. En consecuencia, no es previsible que el aclaramiento metabólico de vildagliptina se
vea afectado por la administración concomitante de medicamentos que sean inhibidores o inductores de las enzimas del CYP 450.
Estudios in vitro han demostrado que vildagliptina no inhibe/induce las enzimas del CYP 450. Por ello, no es probable que vildagliptina
afecte al aclaramiento metabólico de medicamentos administrados concomitantemente y metabolizados por las isoenzimas CYP 1A2,
CYP 2C8, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2D6, CYP 2E1 o CYP 3A4/5. Eliminación: Tras la administración por vía oral de [14C] vildagliptina,
aproximadamente el 85% de la dosis se excretó en la orina y el 15% de la dosis se recuperó en las heces. La excreción renal de vildaglip-
tina inalterada representó un 23% de la dosis administrada por vía oral. Tras la administración intravenosa a sujetos sanos, el aclaramiento
plasmático total y renal de vildagliptina es de 41 y 13 l/h, respectivamente. La semivida de eliminación tras la administración intravenosa es
de aproximadamente 2 horas. La semivida de eliminación tras la administración oral es de aproximadamente 3 horas. Linealidad / No linea-
lidad: La Cmax y el AUC de vildagliptina aumentaron de forma aproximadamente proporcional a la dosis en el rango de dosis terapéuticas.
Características de los pacientes: Género: No se observaron diferencias clínicamente relevantes en la farmacocinética de vildagliptina entre
mujeres y hombres sanos, dentro de un amplio rango de edades e índices de masa corporal (IMC). La inhibición de la DPP-4 por vildaglip-
tina no está afectada por el género. Edad: En individuos de edad avanzada (≥ 70 años), la exposición global a vildagliptina (100 mg una vez
al día) aumentó en un 32%, con un aumento del 18% de las concentraciones plasmáticas máximas en comparación con las de individuos
jóvenes sanos (18‑40 años). Sin embargo, estos cambios no se consideraron clínicamente relevantes. La inhibición de la DPP-4 por vilda-
gliptina no está afectada por la edad. Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada o grave (Child-Pugh
A‑C) no se observaron cambios clínicamente significativos (máximo ~30%) en la exposición a vildagliptina. Insuficiencia renal: En sujetos
con insuficiencia renal leve, moderada o grave, la exposición sistémica a vildagliptina aumentó (Cmax 8‑66%; AUC 32‑134%) y el aclara-
miento corporal total disminuyó en comparación con sujetos con función renal normal. Grupos étnicos: Datos limitados sugieren que la raza
no tiene una influencia relevante en la farmacocinética de vildagliptina. Metformina: Absorción: Tras la administración oral de una dosis de
metformina, la concentración plasmática máxima (Cmax) se alcanza después de unas 2,5 h (tmax). La biodisponibilidad absoluta de un com-
primido de 500 mg de metformina es aproximadamente del 50‑60% en sujetos sanos. Tras la administración oral de una dosis, la fracción
no absorbida recuperada en heces fue del 20‑30%. Tras la administración oral, la absorción de metformina es saturable e incompleta. Se
asume que la farmacocinética de la absorción de metformina es no lineal. Con las dosis y pautas posológicas habituales de metformina,
las concentraciones plasmáticas en estado estacionario se alcanzan entre las 24‑48 h y generalmente son inferiores a 1 µg/ml. En ensayos
clínicos controlados, los niveles plasmáticos máximos de metformina (Cmax) no excedieron de 4 µg/ml, incluso a las dosis máximas. La in-
gesta de alimentos retrasa ligeramente y disminuye la magnitud de la absorción de metformina. Tras la administración de una dosis de
850 mg, la concentración plasmática máxima fue un 40% menor, el AUC disminuyó un 25% y el tiempo hasta alcanzar la concentración
plasmática máxima se prolongó en 35 minutos. Se desconoce la relevancia clínica de esta disminución. Distribución: La unión a proteínas
plasmáticas es insignificante. Metformina se distribuye en los eritrocitos. El volumen de distribución medio (Vd) oscila entre 63‑276 litros.
Biotransformación: Metformina se excreta inalterada en la orina. No se han identificado metabolitos en humanos. Eliminación: Metformina
se elimina por excreción renal. El aclaramiento renal de metformina es > 400 ml/min, lo que indica que metformina se elimina por filtración
glomerular y secreción tubular. Tras la administración de una dosis oral, la semivida de eliminación terminal aparente es de aproximada-
mente 6,5 h. En caso de insuficiencia renal, el aclaramiento renal disminuye proporcionalmente al aclaramiento de creatinina y, por lo tanto,
se prolonga la semivida de eliminación, dando lugar a un aumento de los niveles plasmáticos de metformina. 5.3 Datos preclínicos sobre
seguridad: Se han realizado estudios en animales de hasta 13 semanas de duración con la combinación de los principios activos de
Icandra. No se han identificado nuevas formas de toxicidad asociadas a la combinación. Los datos siguientes se han obtenido de estudios
realizados con vildagliptina o metformina por separado. Vildagliptina: Se observaron retrasos en la conducción intra-cardiaca del impulso
eléctrico en perros; la dosis sin efecto fue de 15 mg/kg (7 veces la exposición en humanos en base a la Cmax). En ratas y ratones se obser-
vó una acumulación de macrófagos alveolares espumosos en los pulmones. La dosis sin efecto en ratas fue de 25 mg/kg (5 veces la expo-
sición en humanos en base al AUC) y en ratones de 750 mg/kg (142 veces la exposición en humanos). En perros se observaron síntomas
gastrointestinales, en particular heces blandas, heces mucoides, diarrea y a dosis altas, sangre en heces. No se estableció un nivel sin
efecto. Vildagliptina no demostró ser mutagénica en los ensayos convencionales in vitro e in vivo para genotoxicidad. Estudios de fertilidad
y de desarrollo embrionario inicial en ratas no mostraron evidencias de trastornos de la fertilidad, del desarrollo reproductivo o del desarro-
llo embrionario inicial debidos a vildagliptina. La toxicidad embriofetal se evaluó en ratas y conejos. En ratas se observó un aumento de la
incidencia de costillas onduladas asociado a una reducción en los parámetros del peso corporal de la madre; la dosis sin efecto de fue de
75 mg/kg (10 veces la exposición en humanos). En conejos, se detectaron disminuciones del peso fetal medio y cambios en el esqueleto
indicativos de retrasos en el desarrollo solamente en casos de toxicidad materna grave; la dosis sin efecto fue de 50 mg/kg (9 veces la
exposición en humanos). En ratas se realizó un estudio de desarrollo pre- y postnatal. Solamente se observaron hallazgos asociados a
toxicidad maternal a dosis ≥ 150 mg/kg que incluyeron una disminución transitoria del peso corporal y una reducción de la actividad mo-
tora en la generación F1. En ratas se realizó un estudio de carcinogénesis de dos años de duración con dosis orales de hasta 900 mg/kg
(aproximadamente 200 veces la exposición en humanos con la dosis máxima recomendada). No se observaron aumentos en la incidencia
de tumores atribuibles a vildagliptina. Otro estudio de carcinogénesis de dos años de duración se realizó en ratones con dosis orales de
hasta 1000 mg/kg. Se observó un aumento de la incidencia de adenocarcinomas mamarios y de hemangiosarcomas con una dosis sin
efectos de 500 mg/kg (59 veces la exposición en humanos) y 100 mg/kg (16 veces la exposición en humanos), respectivamente. El aumen-
to en la incidencia de estos tumores en ratones se consideró que no representaba un riesgo importante en humanos dada la ausencia de
genotoxicidad de vildagliptina y de su principal metabolito, la aparición de tumores en únicamente una especie, y el elevado grado de ex-
posición sistémica al que se observaron los tumores. En un estudio toxicológico de 13 semanas en monos cinomolgos, se observaron le-
siones de la piel a dosis ≥ 5 mg/kg/día. Estas lesiones se localizaron de forma consistente en las extremidades (manos, pies, oídos y cola).
A dosis de 5 mg/kg/día (aproximadamente equivalentes a la exposición según AUC en humanos a la dosis de 100 mg), solamente se ob-
servaron ampollas. Éstas revirtieron a pesar de la continuación del tratamiento y no se asociaron a anormalidades histopatológicas. Con
dosis ≥ 20 mg/kg/día (aproximadamente 3 veces la exposición según AUC en humanos a la dosis de 100 mg) se observó descamación de
la piel, costras y úlceras en la cola relacionadas con cambios histopatológicos. Con dosis ≥ 80 mg/kg/día se observaron lesiones necróticas
en la cola. Las lesiones de la piel no revirtieron durante un periodo de recuperación de 4 semanas en monos tratados con dosis de 160 mg/
kg/día. Metformina: Los datos de los estudios no clínicos con metformina no muestran riesgos especiales para los seres humanos según
los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad
para la reproducción. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes: Núcleo del comprimido: Hidroxipropilcelulosa, Estearato de
magnesio. Cubierta pelicular: Hipromelosa, Dióxido de titanio (E 171), Óxido de hierro amarillo (E 172), Macrogol 4000, Talco. 6.2
Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: PA/Alu/PVC/Alu 2 años. PCTFE/PVC/Alu 18 meses. 6.4 Precauciones especia-
les de conservación: No conservar a temperatura superior a 30°C. Conservar en el embalaje original (blíster) para protegerlo de la hume-
dad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Blíster de aluminio/aluminio (PA/Alu/PVC/Alu). Disponible en envases con 10, 30, 60, 120,
180 o 360 comprimidos recubiertos con película y en envases múltiples con 120 (2 envases de 60), 180 (3 envases de 60) o 360 (6 envases
de 60) comprimidos recubiertos con película. Blíster de policlorotrifluoroetileno (PCTFE)/PVC/Alu. Disponible en envases con 10, 30, 60,
120, 180 o 360 comprimidos recubiertos con película y en envases múltiples con 120 (2 envases de 60), 180 (3 envases de 60) o 360
(6 envases de 60) comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases y dosis.
6.6 Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.
Novartis Europharm Limited. Vista Building. Elm Park, Merrion Road. Dublin 4. Irlanda. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN. Icandra 50 mg/850 mg comprimidos recubiertos con película: EU/1/08/484/001‑006, EU/1/08/484/013‑015,
EU/1/08/484/019–024, EU/1/08/484/031–033. Icandra 50 mg/1000 mg comprimidos recubiertos con película: EU/1/08/484/007‑012,
EU/1/08/484/016‑018, EU/1/08/484/025–030, EU/1/08/484/034–036. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 01 diciembre 2008. Fecha de la última renovación: 31 julio 2013. 10. FECHA DE LA
REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2018. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. 12. CONDICIONES DE
PRESTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Financiado. Aportación reducida. 13. PRESENTACIÓN, CÓDIGO NACIONAL Y
PRECIOS. Icandra 50mg /850 mg comprimidos, envase de 60 comprimidos: C.N.: 662082.3 PVP=63,04€. PVP+IVA=65,57€. Icandra 50mg
/1000 mg comprimidos, envase de 60 comprimidos: C.N.: 662083.0 PVP=63,04€. PVP+IVA=65,57€. Con licencia de Novartis Farmacéutica
S.A. Comercializado por Mylan Pharmaceuticals, S.L. CONSULTAR FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. LA
INDICACIÓN DE TERAPIA EN COMBINACIÓN TRIPLE CON SULFONILUREA Y DE TERAPIA EN COMBINACIÓN TRIPLE CON
INSULINA ESTÁ PENDIENTE DE LA FIJACIÓN DE PRECIO Y REEMBOLSO. ICANDRACOM00 completa.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Xiliarx 50 mg comprimidos. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA.
Cada comprimido contiene 50 mg de vildagliptina. Excipiente con efecto conocido: cada comprimido contiene 47,82 mg
de lactosa (anhidra). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA.
Comprimido. Comprimido de color blanco a ligeramente amarillo, redondo (8 mm de diámetro), plano, de bordes biselados. Marcado con «NVR» en una
cara y «FB» en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas: Vildagliptina está indicada en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
en adultos: Como monoterapia: - en pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio solamente y para los que el uso de metformina no
es adecuado debido a contraindicaciones o intolerancia. Como terapia dual por vía oral en combinación con: - metformina, en pacientes con un control
insuficiente de la glucemia a pesar de recibir la dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia; - una sulfonilurea, en pacientes con un control
insuficiente de la glucemia a pesar de recibir la dosis máxima tolerada de una sulfonilurea y para los que la metformina no es adecuada debido a con-
traindicaciones o intolerancia; - una tiazolidindiona, en pacientes con un control insuficiente de la glucemia y para los que es adecuado el uso de una
tiazolidindiona. Como terapia en combinación triple con: - una sulfonilurea y metformina cuando la dieta y el ejercicio junto con la terapia dual con estos
medicamentos no proporcionan un control de la glucemia adecuado. Vildagliptina también está indicada para su uso en combinación con insulina (con
o sin metformina) cuando la dieta y el ejercicio con una dosis estable de insulina no proporcionan un control de la glucemia adecuado. 4.2 Posología
y forma de administración: Posología: Adultos: Cuando se utiliza en monoterapia, en combinación con metformina, en combinación con una tiazolin-
diona, en combinación con metformina y una sulfonilurea, o en combinación con insulina (con o sin metformina), la dosis diaria recomendada de vilda-
gliptina es de 100 mg, dividida en 50 mg por la mañana y 50 mg por la noche. Cuando se utiliza en combinación dual con una sulfonilurea, la dosis
recomendada de vildagliptina es de 50 mg una vez al día administrada por la mañana. Con este tratamiento de combinación, la administración de
100 mg de vildagliptina una vez al día no fue más efectiva que la administración de 50 mg de vildagliptina una vez al día. Cuando se usa en combinación
con una sulfonilurea, puede ser necesaria una dosis menor de la sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia. No se recomiendan dosis superio-
res a 100 mg. Si se omite una dosis de Xiliarx, el paciente deberá tomarla tan pronto se acuerde. Una dosis doble no deberá tomarse el mismo día. No
se dispone de datos de seguridad y eficacia de vildagliptina como terapia oral de combinación triple en combinación con metformina y una tiazolidin-
diona. Información adicional sobre poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años). No se requiere ajuste de dosis en pacientes de
edad avanzada (ver también secciones 5.1 y 5.2). Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclara-
miento de creatinina ≥ 50 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal grave o moderada o con enfermedad renal en estadío terminal (ESRD), la dosis
recomendada de Xiliarx es 50 mg una vez al día (ver también secciones 4.4, 5.1 y 5.2). Insuficiencia hepática: Xiliarx no debe utilizarse en pacientes con
insuficiencia hepática, incluyendo pacientes con valores pre-tratamiento de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) > 3 ve-
ces el límite superior de la normalidad (LSN) (ver también secciones 4.4 y 5.2). Población pediátrica: Xiliarx no está recomendado para uso en niños y
adolescentes (< 18 años). No se ha establecido la seguridad y eficacia de Xiliarx en niños y adolescentes (< 18 años). No se dispone de datos (ver
también sección 5.1). Forma de administración: Vía oral. Xiliarx puede administrarse con o sin comida (ver también sección 5.2). 4.3 Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo:
Generales: Xiliarx no es un sustituto de la insulina en pacientes que requieran insulina. Xiliarx no debe administrarse en pacientes con diabetes tipo 1 o
para el tratamiento de la cetoacidosis diabética. Insuficiencia renal: La experiencia en pacientes con ESRD sometidos a hemodiálisis es limitada. Por
ello Xiliarx debe administrarse con precaución en estos pacientes (ver también secciones 4.2, 5.1 y 5.2). Insuficiencia hepática: Xiliarx no debe utilizar-
se en pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo pacientes con valores pre-tratamiento de ALT o AST > 3 veces el límite superior de la normalidad
(LSN) (ver también secciones 4.2 y 5.2). Monitorización de las enzimas hepáticas: Se han notificado casos raros de disfunción hepática (incluyendo
hepatitis). En estos casos, los pacientes fueron generalmente asintomáticos sin secuelas clínicas y los resultados de los controles de la función hepá-
tica volvieron a la normalidad tras la interrupción del tratamiento. Deben realizarse controles de la función hepática antes de iniciar el tratamiento con
Xiliarx para determinar los valores basales del paciente. Durante el tratamiento con Xiliarx debe monitorizarse la función hepática a intervalos de tres
meses durante el primer año y después de forma periódica. Los pacientes que desarrollen un aumento de los niveles de transaminasas deben ser
monitorizados con una segunda evaluación de la función hepática para confirmar los hallazgos y se les debe realizar un seguimiento posterior con
controles frecuentes de la función hepática hasta que los valores anormales vuelvan a la normalidad. En caso de que persistan aumentos de 3 veces el
límite superior de la normalidad (LSN) de AST o ALT o aumentos mayores, se recomienda interrumpir el tratamiento con Xiliarx. Debe interrumpirse el
tratamiento con Xiliarx en los pacientes que presenten ictericia u otros signos que sugieran una disfunción hepática. Tras la interrupción del tratamien-
to con Xiliarx y la normalización de los resultados de las pruebas de función hepática, el tratamiento con Xiliarx no debe reiniciarse. Insuficiencia car-
diaca: Un estudio de vildagliptina en pacientes con clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) I‑III demostró que el tratamiento con vil-
dagliptina no estaba asociado con un cambio en la función ventricular izquierda ni con un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
preexistente versus placebo. La experiencia clínica en pacientes con clase funcional NYHA III tratados con vildagliptina es todavía limitada y los resul-
tados no son concluyentes (ver sección 5.1). No hay experiencia del uso de vildagliptina en ensayos clínicos en pacientes con clase funcional NYHA IV
y, por ello, no se recomienda su uso en estos pacientes. Trastornos de la piel: En estudios toxicológicos no clínicos en monos, se han observado lesio-
nes de la piel, incluyendo ampollas y úlceras, en extremidades (ver sección 5.3). Aunque en los ensayos clínicos no se ha observado un aumento de la
incidencia de lesiones de la piel, se dispone de experiencia limitada en pacientes con complicaciones diabéticas de la piel. Además, se han notificado
casos post-comercialización de lesiones de la piel bullosas y exfoliativas. Por ello, como cuidados de rutina del paciente diabético, se recomienda la
monitorización de los trastornos de la piel, tales como ampollas o úlceras. Pancreatitis aguda: El uso de vildagliptina se ha asociado con el riesgo de
desarrollar pancreatitis aguda. Los pacientes deberán ser informados acerca del síntoma característico de la pancreatitis aguda. Si se sospecha un
caso de pancreatitis, se deberá interrumpir el tratamiento con vildagliptina. Si se confirma pancreatitis aguda, el tratamiento con vildagliptina no debe
reiniciarse. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda. Hipoglucemia: Es conocido que las sulfonilureas causan
hipoglucemias. Los pacientes que reciben vildagliptina en combinación con una sulfonilurea pueden tener el riesgo de sufrir hipoglucemias. Por tanto,
puede ser necesario una dosis más baja de sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia. Excipientes: Los comprimidos contienen lactosa. Los
pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar
este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Vildagliptina presenta un bajo potencial de interacción
con otros medicamentos que se administran simultáneamente. Dado que vildagliptina no es un sustrato enzimático del citocromo P (CYP) 450 y no
inhibe o induce las enzimas del CYP 450, no es probable que interactúe con principios activos que sean sustratos, inhibidores o inductores de estas
enzimas. Combinación con pioglitazona, metformina y gliburida: Los resultados de ensayos clínicos realizados con estos antidiabéticos orales no han
mostrado interacciones farmacocinéticas relevantes. Digoxina (sustrato de la glicoproteína P, gpP), warfarina (sustrato del CYP2C9): Los resultados de
ensayos clínicos realizados en voluntarios sanos no han mostrado interacciones farmacocinéticas relevantes. Sin embargo, esto no se ha establecido
en la población diana. Combinación con amlodipino, ramipril, valsartán o simvastatina: Se han realizado ensayos clínicos de interacciones farmacoló-
gicas con amlodipino, ramipril, valsartán y simvastatina en sujetos sanos. En estos ensayos no se han observado interacciones farmacocinéticas rele-
vantes tras la administración concomitante de vildagliptina. Combinación con inhibidores de la ECA: Podría haber un aumento del riesgo de angioede-
ma en pacientes que tomen de forma concomitante inhibidores de la ECA (ver sección 4.8). Como ocurre con otros antidiabéticos orales, el efecto
hipoglucemiante de vildagliptina puede verse reducido por determinados principios activos, incluyendo tiazidas, corticosteroides, productos para la
tiroides y simpaticomiméticos. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No hay datos suficientes relativos al uso de vildagliptina en mujeres
embarazadas. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción a dosis altas (ver sección 5.3). Se desconoce el riesgo
potencial en seres humanos. Debido a la ausencia de datos en humanos, Xiliarx no debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: Se desconoce si
vildagliptina se excreta en la leche materna. Los estudios en animales muestran que vildagliptina se excreta en la leche materna. Xiliarx no debe utili-
zarse durante la lactancia. Fertilidad: No se han realizado estudios sobre el efecto de Xiliarx en la fertilidad humana (ver sección 5.3). 4.7 Efectos sobre
la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
Los pacientes que experimenten mareos como reacción adversa deben evitar conducir vehícu- Tabla 1. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
los o utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: Los datos recibieron diariamente Xiliarx 100 mg en combinación con
de seguridad se han obtenido a partir de un total de 3.784 pacientes expuestos a vildagliptina, metformina en ensayos doble ciego (N=280)
con dosis diarias de 50 mg (una vez al día) o 100 mg (50 mg dos veces al día o 100 mg una vez Trastornos del metabolismo y de la nutrición
al día), en ensayos clínicos controlados de al menos 12 semanas de duración. De estos pacien- Frecuentes Hipoglucemia
tes, 2.264 recibieron vildagliptina en monoterapia y 1.520 pacientes recibieron vildagliptina en Trastornos del sistema nervioso
combinación con otro medicamento. 2.682 pacientes fueron tratados con 100 mg de vildaglip-
Frecuentes Temblor
tina al día (50 mg dos veces al día o 100 mg una vez al día) y 1.102 pacientes fueron tratados
con 50 mg de vildagliptina una vez al día. La mayor parte de las reacciones adversas notificadas Frecuentes Cefalea
en estos ensayos fueron leves y transitorias, y no motivaron a interrumpir el tratamiento. No se Frecuentes Mareos
encontró asociación alguna entre las reacciones adversas y la edad, origen étnico, duración de Poco frecuentes Fatiga
la exposición o dosis diaria. Se han notificado casos raros de disfunción hepática (incluyendo Trastornos gastrointestinales
hepatitis). En estos casos, los pacientes fueron generalmente asintomáticos sin secuelas clíni- Frecuentes Náuseas
cas y la función hepática volvió a la normalidad tras la interrupción del tratamiento. En ensayos
Tabla 2. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
clínicos controlados en monoterapia y combinación o add-on de hasta 24 semanas de dura-
recibieron diariamente Xiliarx 50 mg en combinación con
ción, la incidencia de elevaciones ≥ tres veces el límite superior de la normalidad (LSN) de ALT
una sulfonilurea en ensayos doble ciego (N=170)
o AST (a efectos de clasificación, presentes al menos en 2 determinaciones consecutivas o en
la visita final durante el tratamiento) fue de 0,2%; 0,3% y 0,2% con 50 mg de vildagliptina una Infecciones e infestaciones
vez al día, 50 mg de vildagliptina dos veces al día y todos los comparadores, respectivamente. Muy raras Nasofaringitis
Estas elevaciones de las transaminasas fueron generalmente asintomáticas, no progresaron ni Trastornos del metabolismo y de la nutrición
se asociaron a colestasis o ictericia. Se han notificado casos raros de angioedema con vilda- Frecuentes Hipoglucemia
gliptina con una incidencia similar a los controles. Se notificó una mayor proporción de casos Trastornos del sistema nervioso
cuando vildagliptina se administró en combinación con un inhibidor de la enzima convertidora Frecuentes Temblor
de angiotensina (IECA). La mayoría de los casos fueron de gravedad leve y se resolvieron du- Frecuentes Cefalea
rante el tratamiento con vildagliptina. Lista tabulada de reacciones adversas: Las reacciones Frecuentes Mareos
adversas notificadas en pacientes que recibieron Xiliarx en ensayos doble ciego en monotera- Frecuentes Astenia
pia y combinación o add-on se enumeran a continuación para cada indicación según la clasifi- Trastornos gastrointestinales
cación por órganos / sistemas y frecuencias absolutas. Las frecuencias se definen como: muy Poco frecuentes Estreñimiento
frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras
(≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a Tabla 3. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de recibieron diariamente Xiliarx 100 mg en combinación con
gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Combinación con metformina (Tabla 1). una tiazolidindiona en ensayos doble ciego (N=158)
Descripción de algunas reacciones adversas: En los ensayos clínicos controlados de la combi- Trastornos del metabolismo y de la nutrición
nación de 100 mg diarios de vildagliptina + metformina, no se notificaron interrupciones del Frecuentes Aumento de peso
tratamiento debidas a reacciones adversas en los grupos tratados con 100 mg diarios de vilda- Poco frecuentes Hipoglucemia
gliptina + metformina o con placebo + metformina. En los ensayos clínicos la incidencia de hi- Trastornos del sistema nervioso
poglucemia fue frecuente en pacientes que recibieron 100 mg diarios de vildagliptina una vez al Poco frecuentes Cefalea
día en combinación con metformina (1%) y poco frecuente en pacientes que recibieron placebo Poco frecuentes Astenia
+ metformina (0,4%). No se notificaron episodios hipoglucémicos graves en los brazos de tra- Trastornos vasculares
tamiento con vildagliptina. En los ensayos clínicos no se modificó el peso corporal respecto al Frecuentes Edema periférico
valor basal al añadir 100 mg diarios de vildagliptina a metformina (+0,2 kg y ‑1,0 kg para vilda-
gliptina y placebo, respectivamente). Los ensayos clínicos de más de 2 años de duración no Tabla 4. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
indicaron ninguna señal de seguridad adicional o riesgo imprevisto cuando se añadió vildaglip- recibieron diariamente Xiliarx 100 mg como monoterapia
tina a metformina. Combinación con una sulfonilurea (Tabla 2). Descripción de algunas reaccio- en ensayos doble ciego (N=1.855)
nes adversas: En los ensayos clínicos controlados de la combinación de 50 mg diarios de vilda- Infecciones e infestaciones
gliptina + una sulfonilurea, la incidencia global de interrupciones del tratamiento debidas a Infecciones del tracto
reacciones adversas fue del 0,6% en el grupo de tratamiento con 50 mg de vildagliptina + sul- Muy raras
respiratorio superior
fonilurea frente al 0% en el grupo con placebo + sulfonilurea. En los ensayos clínicos, la inciden- Muy raras Nasofaringitis
cia de hipoglucemia al añadir 50 mg diarios de vildaglilptina a glimepirida fue del 1,2% frente al Trastornos del metabolismo y de la nutrición
0,6% para placebo + glimepirida. No se notificaron episodios hipoglucémicos graves en los Poco frecuentes Hipoglucemia
brazos de tratamiento con vildagliptina. En los ensayos clínicos no se modificó el peso corporal
Trastornos del sistema nervioso
respecto al valor basal al añadir 50 mg diarios de vildagliptina a glimepirida (‑0,1 kg y ‑0,4 kg
para vildagliptina y placebo, respectivamente). Combinación con una tiazolidindiona (Tabla 3). Frecuentes Mareos
Descripción de algunas reacciones adversas: En los ensayos clínicos controlados de la combi- Poco frecuentes Cefalea
nacion de 100 mg diarios de vildagliptina + una tiazolidindiona, no se notificaron interrupciones Trastornos vasculares
del tratamiento debidas a reacciones adversas en los grupos de tratamiento con 100 mg diarios Poco frecuentes Edema periférico
de vildagliptina + tiazolidindiona ni con placebo + tiazolidindiona. En los ensayos clínicos la in- Trastornos gastrointestinales
cidencia de hipoglucemia fue poco frecuente en pacientes que recibieron vildagliptina + piogli- Poco frecuentes Estreñimiento
tazona (0,6%), pero frecuente en pacientes que recibieron placebo + pioglitazona (1,9%). No se Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
notificaron episodios hipoglucémicos graves en los brazos de tratamiento con vildagliptina. En Poco frecuentes Artralgia
ensayos con pioglitazona como tratamiento adicional, los aumentos en valor absoluto del peso
corporal con placebo y Xiliarx 100 mg diario fueron 1,4 y 2,7 kg, respectivamente. La incidencia Tabla 5. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
de edema periférico al añadir una dosis de 100 mg de vildagliptina al día a un tratamiento base recibieron diariamente Xiliarx 50 mg dos veces al día en
con pioglitazona a la dosis máxima (45 mg una vez al día) fue del 7,0% en comparación con el combinación con metformina y una sulfonilurea (N=157)
2,5% para el tratamiento base con pioglitazona en monoterapia. Monoterapia (Tabla 4). Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Descripción de algunas reacciones adversas: Además, en los ensayos clínicos controlados de Frecuentes Hipoglucemia
vildagliptina en monoterapia la incidencia global de interrupciones del tratamiento debidas a Trastornos del sistema nervioso
reacciones adversas no fue superior en los pacientes tratados con vildagliptina con dosis de Frecuentes Mareos, temblor
100 mg al día (0,3%) que en los tratados con placebo (0,6%) o comparadores (0,5%) activos. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
En los ensayos clínicos controlados comparativos de vidalgliptina en monoterapia, la hipoglu- Frecuentes Hiperhidrosis
cemia fue poco frecuente, notificada en un 0,4% (7 de 1.855) de los pacientes tratados con Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
100 mg de vildagliptina al día en comparación con un 0,2% (2 de 1.082) de los pacientes trata- administración
dos con un comparador activo o placebo, sin que se notificaran episodios graves o severos. En Frecuentes Astenia
los ensayos clínicos no se modificó el peso corporal respecto al valor basal por la monoterapia
con 100 mg diarios de vildagliptina (‑0,3 kg y ‑1,3 kg para vildagliptina y placebo, respectivamente). Los ensayos clínicos de más de 2 años de duración
no indicaron ninguna señal de seguridad adicional o riesgo imprevisto con vildagliptina en monoterapia. Combinación con metformina y una sulfonilurea
(Tabla 5). Descripción de algunas reacciones adversas: No se produ- Tabla 6. Reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron diariamente Xiliarx
jeron interrupciones del tratamiento debido a las reacciones adver- 100 mg una vez al día en combinación con insulina (con o sin metformina) en estudios
sas notificadas en el grupo de tratamiento de vildagliptina + metfor- doble ciego (N=371)
mina + glimepirida en comparación al 0,6% del grupo de tratamiento Trastornos del metabolismo y de la nutrición
placebo + metformina + glimepirida. La incidencia de hipoglucemia Frecuentes Disminución de la glucosa en sangre
fue frecuente en ambos grupos de tratamiento (5,1% para el grupo Trastornos del sistema nervioso
de vildagliptina + metformina + glimepirida en comparación con un
Frecuentes Cefalea, escalofríos
1,9% para el grupo de placebo + metformina + glimepirida). Un epi-
sodio hipoglucémico grave fue notificado en el grupo de vildaglipti- Trastornos gastrointestinales
na. Al final del estudio, el efecto sobre el peso medio corporal fue Frecuentes Náuseas, enfermedad por reflujo gastroesofágico
neutral (+0,6 kg en el grupo de vildagliptina y ‑0,1 kg en el grupo de Poco frecuentes Diarrea, flatulencia
placebo). Combinación con insulina (Tabla 6). Descripción de algu-
nas reacciones adversas: En los ensayos clínicos controlados admin- Tabla 7. Reacciones adversas notificadas durante la fase de post-comercialización
istrando vildagliptina 50 mg dos veces al día en combinación con Trastornos gastrointestinales
insulina, con o sin metformina concomitante, la incidencia global de Frecuencia no conocida Pancreatitis
interrupciones del tratamiento debido a reacciones adversas fue del Trastornos hepatobiliares
0,3% en el grupo de tratamiento de vildagliptina y no hubo ninguna Hepatitis (reversible tras la interrupción del uso del
interrupción en el grupo de placebo. La incidencia de hipoglucemia medicamento)
fue similar en ambos grupos de tratamiento (14,0% en el grupo de Frecuencia no conocida
Pruebas de función hepática alteradas (reversible tras
vildagliptina con respecto al 16,4% del grupo de placebo). Dos paci- la interrupción del uso del medicamento)
entes notificaron episodios hipoglucémicos severos en el grupo de Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
vildagliptina, y 6 pacientes en el grupo de placebo. Al final del estu- Frecuencia no conocida Mialgia
dio, el efecto sobre el peso medio corporal fue neutral (un cambio del Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
+0,6 kg respecto al valor basal en el grupo de vildagliptina y ningún
Urticaria
cambio en el peso en el grupo de placebo). Experiencia post-comer-
cialización (Tabla 7). Notificación de sospechas de reacciones adver- Frecuencia no conocida Lesiones de la piel exfoliativas y bullosas, incluido el
sas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al penfigoide bulloso
medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión con-
tinuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a Tabla 8. Resultados fundamentales de eficacia con vildagliptina en ensayos de
los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones monoterapia controlados con placebo y en ensayos de terapia de combinación o add-on
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de (eficacia primaria en población ITT)
Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Ensayos de monoterapia Valor basal Cambio medio respecto Cambio medio de
Sobredosis: La información sobre la sobredosis de vildagliptina es controlados con placebo medio de la al valor basal de HbA1c HbA1c corregido
limitada. Síntomas: Se ha obtenido información sobre los síntomas HbA1c (%) (%) en la semana 24 respecto a placebo
probables en caso de sobredosis a partir de un estudio de tolerabili- (%) en la semana 24
dad con dosis crecientes de Xiliarx en voluntarios sanos durante (IC 95%)
10 días. Con 400 mg se observaron tres casos de dolor muscular y Ensayo 2301: Vildagliptina 8,6 -0,8 -0,5* (-0,8; -0,1)
casos individuales de parestesia leve y transitoria, fiebre, edema y un 50 mg dos veces al día
aumento transitorio de los niveles de lipasa. Con 600 mg se observó (N=90)
un caso de edema en pies y manos y aumentos en los niveles de Ensayo 2384: Vildagliptina 8,4 -0,7 -0,7* (-1,1; -0,4)
creatinina fosfokinasa (CPK), aspartato aminotransferasa (AST), pro- 50 mg dos veces al día
teína C-reactiva (CRP) y mioglobina. Otros tres sujetos experimenta- (N=79)
ron edema en los pies, con parestesia en dos casos. Tras interrumpir * p< 0,05 frente a placebo
la administración del medicamento en estudio, todos los síntomas y Ensayos de terapia de
los valores de laboratorio anormales se resolvieron sin necesidad de combinación o add-on
tratamiento. Tratamiento: En caso de sobredosis se recomienda un Vildagliptina 50 mg dos 8,4 -0,9 -1,1* (-1,4; -0,8)
tratamiento de soporte. Vildagliptina no puede eliminarse por hemo- veces al día + metformina
diálisis. Sin embargo, el metabolito principal de hidrólisis (LAY 151) (N=143)
puede eliminarse por hemodiálisis. 5. PROPIEDADES Vildagliptina 50 mg al día + 8,5 -0,6 -0,6* (-0,9; -0,4)
FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas: Grupo glimepirida (N=132)
farmacoterapéutico: Fármacos usados en diabetes, inhibidor de la Vildagliptina 50 mg dos 8,7 -1,0 -0,7* (-0,9; -0,4)
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), código ATC: A10BH02. Vildagliptina, veces al día + pioglitazona
un miembro del grupo de los potenciadores incretínicos (de los islo- (N=136)
tes pancreáticos), es un inhibidor potente y selectivo de la DPP-4. Vildagliptina 50 mg dos 8,8 -1,0 -0,8* (-1,0; -0,5)
Mecanismo de acción: La administración de vildagliptina da lugar a veces al día + metformina
una inhibición rápida y completa de la actividad de la DPP-4, lo que + glimepirida (N=152)
origina un aumento de los niveles endógenos post-prandiales y en
* p< 0,05 frente a placebo + comparador activo
ayunas de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido 1 similar al gluca-
gón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa). Efectos farmacodinámicos: Mediante el aumento de los niveles endógenos de las
hormonas incretinas, vildagliptina potencia la sensibilidad a la glucosa de las células beta, favoreciendo la secreción de insulina dependiente de gluco-
sa. El tratamiento con dosis de vildagliptina de 50‑100 mg al día en pacientes con diabetes tipo 2 mejoró de forma significativa los marcadores de la
función de las células beta, incluyendo el HOMA-ß (Homeostasis Model Assessment-ß), el cociente proinsulina/ insulina y las medidas de sensibilidad
de las células beta en el test de tolerancia a la comida con muestreo múltiple. En individuos no diabéticos (glucemia normal), vildagliptina no estimula
la secreción de insulina ni reduce los niveles de glucosa. Mediante el aumento de los niveles de GLP-1, vildagliptina también potencia la sensibilidad
de las células alfa a la glucosa, adecuando mejor la secreción de glucagón en función de la glucosa. Al aumentar los niveles de la hormona incretina y
con ello potenciar el aumento del cociente insulina/glucagón durante la hiperglucemia, disminuye la liberación hepática de glucosa en la fase postpran-
drial o en ayunas, consiguiendo una reducción de la glucemia. El efecto de retraso sobre el vaciado gástrico, conocido cuando aumentan los niveles
de GLP-1, no se observa con el tratamiento con vildagliptina. Eficacia clínica y seguridad: Más de 15.000 pacientes con diabetes tipo 2 participaron en
ensayos clínicos controlados, doble ciego, controlados con placebo o comparador activo de hasta más de 2 años de duración. En estos ensayos vil-
dagliptina se administró a más de 9.000 pacientes a dosis diarias de 50 mg una vez al día , o 50 mg dos veces al día o 100 mg una vez al día. Más de
5.000 hombres y más de 4.000 mujeres recibieron 50 mg una vez al día o 100 mg diarios de vildagliptina. Más de 1.900 pacientes que recibieron 50 mg
de vildagliptina una vez al día o 100 mg al día tenían una edad ≥ 65 años. En estos ensayos, vildagliptina se administró en monoterapia a pacientes con
diabetes tipo 2 sin tratamiento previo o como terapia de combinación a pacientes no controlados adecuadamente con otros medicamentos antidiabé-
ticos. Globalmente, vildagliptina mejoró el control de la glucemia cuando se administró como monoterapia o en combinación con metformina, o con
una sulfonilurea o con una tiazolidindiona, como indican las reducciones clínicamente relevantes de HbA1c desde el nivel basal hasta la valoración final
del ensayo (ver Tabla 8). En los ensayos clínicos la magnitud de las reducciones de la HbA1c con vildagliptina fue mayor en pacientes que tenían valores
basales superiores de la HbA1c. En un ensayo controlado, doble ciego, de 52 semanas, vildagliptina (50 mg dos veces al día) redujo el valor basal de la
HbA1c en un ‑1% en comparación con un ‑1,6% para metformina (dosis titulada hasta 2 g/día), pero no se pudo demostrar significancia estadística para
la no-inferioridad. La incidencia de reacciones adversas gastrointestinales notificadas por los pacientes tratados con vildagliptina fue significativamen-
te menor que en los tratados con metformina. En un ensayo controlado, doble ciego, de 24 semanas, vildagliptina (50 mg dos veces al día) se compa-
ró con rosiglitazona (8 mg una vez al día). La reducción media de HbA1c desde un valor basal medio del 8,7% fue del ‑1,20% con vildagliptina y del
‑1,48% con rosiglitazona. Los pacientes que recibieron rosiglitazona experimentaron un aumento medio en su peso corporal (+1,6 kg), mientras que los
que recibieron vildagliptina no experimentaron aumento de peso alguno (‑0,3 kg). La incidencia de edema periférico fue menor en el grupo con vilda-
gliptina que en el grupo con rosiglitazona (2,1% frente a 4,1% respectivamente). En un ensayo de 2 años de duración, vildagliptina (50 mg dos veces
al día) se comparó con gliclazida (hasta 320 mg/día). Después de dos años, la reducción media de HbA1c fue del ‑0,5% para vildagliptina y del -0,6%
para gliclazida, desde un valor basal de HbA1c de 8,6%. No se consiguió la no inferioridad estadística. Vildagliptina se asoció con menos efectos hipo-
glicémicos (0,7%) que gliclazida (1,7%). En un ensayo de 24 semanas, vildagliptina (50 mg dos veces al día) se comparó con pioglitazona (30 mg una
vez al día) en pacientes controlados inadecuadamente con metformina (dosis media diaria: 2020 mg). La reducción media de HbA1c desde un valor
basal del 8,4% fue del ‑0,9% para vildagliptina añadida a metformina y del ‑1,0% para pioglitazona añadida a metformina. En pacientes que recibieron
pioglitazona añadida a metformina se observó un aumento de peso medio de +1,9 kg en comparación con el +0,3 kg de aquellos que recibieron vilda-
gliptina añadida a metformina. En un ensayo clínico de 2 años de duración, vildagliptina (50 mg dos veces al día) se comparó con glimepirida (hasta
6 mg/día – dosis media al cabo de 2 años: 4,6 mg) en pacientes tratados con metformina (dosis media diaria: 1894 mg). Después de 1 año, la reducción
media de HbA1c fue del ‑0,4% con vildagliptina añadida a metformina y del ‑0,5% con glimepirida añadida a metformina, desde un valor basal de HbA1c
de 7,3%. El cambio en el peso corporal fue de ‑0,2 kg con vildagliptina versus +1,6 kg con glimepirida. La incidencia de hipoglicemia fue significativa-
mente menor en el grupo de vildagliptina (1,7%) que en el grupo de glimepirida (16,2%). Al analizar las variables (a los 2 años), la HbA1c fue similar a los
valores basales en ambos grupos de tratamiento y los cambios en el peso corporal y las diferencias hipoglicémicas se mantuvieron. En un ensayo de
52 semanas, se comparó vildagliptina (50 mg dos veces al día) con gliclazida (dosis media diaria: 229,5 mg) en pacientes no controlados adecuada-
mente con metformina (dosis de metformina al inicio 1928 mg/día). Después de 1 año, las reducciones medias de HbA1c fueron de ‑0,81% con vilda-
gliptina añadida a metformina (valor basal medio de HbA1c 8,4%) y ‑0,85% con gliclazida añadida a metformina (valor basal medio de HbA1c 8,5%); se
consiguió no-inferioridad estadística (IC 95% ‑0.11 – 0.20). El cambio en el peso corporal con vildagliptina fue del +0,1 kg comparado con el aumento
de peso del +1,4 kg con gliclazida. En un ensayo de 24 semanas se evaluó la eficacia de la dosis de combinación fija de vildagliptina y metformina
(dosis titulada gradualmente hasta 50 mg/500 mg dos veces al día ó 50 mg/1000 mg dos veces al día) como terapia inicial en pacientes sin tratamien-
to previo. La administración de vildagliptina/metformina 50 mg/1000 mg dos veces al día redujo la HbA1c en ‑1,82%, vildagliptina/metformina
50 mg/500 mg dos veces al día la redujo en ‑1,61%, metformina 1000 mg dos veces al día la redujo en ‑1,36% y vildagliptina 50 mg dos veces al día
la redujo en un ‑1,09% respecto a un valor basal medio de HbA1c de 8,6%. La reducción en HbA1c observada en pacientes con un valor basal ≥ 10,0%
fue mayor. Para evaluar el efecto del tratamiento de vildagliptina 50 mg una vez al día comparado con placebo en 515 pacientes con diabetes tipo 2 e
insuficiencia renal moderada (N=294) o insuficiencia renal grave (N=221) se realizó un ensayo de 24 semanas, multicéntrico, randomizado, doble ciego,
controlado con placebo. El 68,8% y el 80,5% de los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave respectivamente fueron tratados con insulina
(dosis media diaria de 56 unidades y 51,6 unidades respectivamente) al inicio. En pacientes con insuficiencia renal moderada, vildagliptina redujo sig-
nificativamente la HbA1c comparado con el grupo de placebo (diferencia de-‑0,53%) desde un valor basal medio de 7,9%. En pacientes con insuficien-
cia renal grave, vildagliptina redujo significativamente la HbA1c comparado con el grupo de placebo (diferencia de ‑0,56%) desde un valor basal medio
de 7,7%. Se realizó un ensayo clínico controlado con placebo, doble ciego, randomizado, de 24 semanas de duración en 318 pacientes para evaluar
la eficacia y la seguridad de vildagliptina (50 mg dos veces al día) en combinación con metformina (≥1500 mg al día) y glimepirida (≥4 mg al día).
Vildagliptina en combinación con metformina y glimepirida redujo significativamente la HbA1c en comparación con el placebo. La reducción media
ajustada según placebo de un valor basal medio de HbA1c de 8,8% fue de ‑0,76%. Se realizó un ensayo clínico controlado con placebo, doble ciego,
randomizado, de 24 semanas de duración en 449 pacientes para evaluar la eficacia y la seguridad de vildagliptina (50 mg dos veces al día) en combi-
nación con una dosis estable de insulina basal o premezclada (dosis diaria media de 41 unidades), con la administración concomitante de metformina
(N=276) o sin metformina concomitante (N=173). Vildagliptina en combinación con insulina redujo significativamente la HbA1c en comparación con el
placebo. En la población general, la reducción media ajustada según placebo de un valor basal medio de HbA1c de 8,8% fue de ‑0,72%. En los sub-
grupos tratados con insulina con o sin metformina concomitante la reducción media ajustada según placebo en la HbA1c fue de ‑0,63% y ‑0,84%,
respectivamente. La incidencia de hipoglucemia en la población general fue de 8,4% y 7,2% en los grupos de vildagliptina y placebo, respectivamente.
Los pacientes que recibieron vildagliptina no experimentaron aumento de peso (+0,2 kg) mientras que aquellos que recibieron placebo sufrieron una
reducción de peso (‑0,7 kg). En otro estudio de 24 semanas de duración en pacientes con diabetes tipo 2 en un estado más avanzado controlados
inadecuadamente con insulina (de acción corta y acción prolongada, dosis de insulina media de 80 UI/día), la reducción media de la HbA1c cuando se
añadió vildagliptina (50 mg dos veces al día) a la insulina fue estadísticamente significativamente mayor que con placebo con insulina (0,5% frente a
0,2%). La incidencia de hipoglucemia fue más baja en el grupo de vildagliptina que en el grupo de placebo (22,9% frente a 29,6%). Se realizó un ensa-
yo clínico doble ciego, randomizado, multicéntrico, de 52 semanas de duración en pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca congestiva
(clase funcional de la NYHA I-III) para evaluar el efecto de vildagliptina 50 mg dos veces al día (N=128) comparado con placebo (N=126) sobre la fracción
de eyección ventricular izquierda (FEVI). Vildagliptina no se asoció con un cambio en la función ventricular izquierda ni con un empeoramiento de la ICC
preexistente. Los episodios cardiovasculares adjudicados fueron en general equilibrados. Se produjeron más episodios cardiacos en pacientes tratados
con vildagliptina con insuficiencia cardiaca clase III de la NYHA comparado con placebo. Sin embargo, existieron desequilibrios en el riesgo cardiovas-
cular basal favoreciendo al placebo y el número de episodios fue bajo, hecho que impedía resultados concluyentes. Vildagliptina redujo significativa-
mente la HbA1c comparado con placebo (diferencia de 0,6%) de un valor basal medio de 7,8% en la semana 16. En el subgrupo con clase III de la NYHA,
la reducción de la HbA1c comparado con placebo fue menor (diferencia de 0,3%), pero esta conclusión es limitada debido al bajo número de pacientes
(n=44). La incidencia de hipoglucemia en la población general fue de 4,7% y 5,6% en los grupos de vildagliptina y placebo, respectivamente. Riesgo
cardiovascular: Se realizó un metanálisis de eventos cardiovasculares adjudicados prospectivamente e independientemente a partir de 37 ensayos
clínicos fase III y fase IV en monoterapia y en terapia en combinación de más de 2 años de duración (exposición media de 50 semanas para vildaglip-
tina y 49 semanas para los comparadores) y demostró que el tratamiento con vildagliptina no estaba asociado con un aumento del riesgo cardiovas-
cular frente a los comparadores. La variable combinada de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) adjudicados, que incluyen infarto
agudo de miocardio, ictus o muerte cardiovascular, fue similar para vildagliptina versus la combinación de comparadores activos y placebo [coeficien-
te riesgo Mantel-Haenszel (M-H RR) de 0,82 (IC de 95% 0,61‑1,11)]. Se notificó un MACE en 83 pacientes de 9.599 (0,86%) tratados con vildagliptina
y en 85 pacientes de 7.102 (1,20%) tratados con el comparador. La evaluación de cada componente MACE individual no mostró ningún aumento del
riesgo (M-H RR similar). Se notificaron eventos de insuficiencia cardíaca (IC) confirmada definidos como IC de nueva aparición o que requiriesen hos-
pitalización en 41 (0,43%) pacientes tratados con vildagliptina y en 32 (0,45%) pacientes tratados con comparador, M-H RR 1,08 (IC de 95% 0,68-1,70).
(Tabla 8). Población pediátrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos
realizados con vildagliptina en todos los grupos de la población pediátrica en diabetes mellitus tipo 2 (ver sección 4.2 para consultar la información
sobre el uso en la población pediátrica). 5.2 Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Tras la administración de una dosis por vía oral en ayunas,
vildagliptina se absorbe rápidamente y se observan concentraciones plasmáticas máximas a las 1,7 horas. La comida retrasa ligeramente el tiempo
para alcanzar la concentración plasmática máxima a las 2,5 horas, pero no modifica la exposición global determinada por el área bajo la curva de las
concentraciones plasmáticas en función del tiempo (AUC). La administración de vildagliptina con la comida da lugar a una disminución de la Cmax (19%).
Sin embargo, la magnitud del cambio no es clínicamente significativa, por ello Xiliarx puede administrarse con o sin comida. La biodisponibilidad abso-
luta es del 85%. Distribución: La unión a proteínas plasmáticas de vildagliptina es baja (9,3%) y vildagliptina se distribuye equitativamente entre el
plasma y los eritrocitos. El volumen de distribución medio de vildagliptina en estado estacionario tras la administración intravenosa (Vss) es 71 litros, lo
que sugiere una distribución extravascular. Biotransformación: El metabolismo es la principal vía de eliminación de vildagliptina en humanos, afectando
a un 69% de la dosis. El metabolito principal (LAY 151), farmacológicamente inactivo, se obtiene por hidrólisis del grupo ciano y representa un 57% de
la dosis, seguido de los productos de la hidrólisis amídica y del glucurónido (BQS867) (4% de la dosis). Los datos in vitro en microsomas de riñón hu-
manos sugieren que el riñón podría ser uno de los principales órganos que contribuyan a la hidrólisis de vildagliptina a su principal metabolito inactivo,
LAY151. La DPP-4 participa parcialmente en la hidrólisis de vildagliptina, según un estudio in vivo en ratas con deficiencia en DPP-4. Vildagliptina no
se metaboliza por las enzimas del CYP 450 en grado cuantificable alguno. En consecuencia, no es previsible que el aclaramiento metabólico de vilda-
gliptina se vea afectado por la administración concomitante de medicamentos que sean inhibidores o inductores de las enzimas del CYP 450. Estudios
in vitro han demostrado que vildagliptina no inhibe/induce las enzimas del CYP 450. Por ello, no es probable que vildagliptina afecte al aclaramiento
metabólico de medicamentos administrados concomitantemente y metabolizados por las isoenzimas CYP 1A2, CYP 2C8, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP
2D6, CYP 2E1 o CYP 3A4/5. Eliminación: Tras la administración por vía oral de [14C] vildagliptina, aproximadamente el 85% de la dosis se excretó en la
orina y el 15% de la dosis se recuperó en las heces. La excreción renal de vildagliptina inalterada representó un 23% de la dosis administrada por vía
oral. Tras la administración intravenosa a sujetos sanos, el aclaramiento plasmático total y renal de vildagliptina es de 41 y 13 l/h, respectivamente. La
semivida de eliminación tras la administración intravenosa es de aproximadamente 2 horas. La semivida de eliminación tras la administración oral es
de aproximadamente 3 horas. Linealidad/No linealidad: La Cmax y el AUC de vildagliptina aumentaron de forma aproximadamente proporcional a la
dosis en el rango de dosis terapéuticas. Características en grupos específicos de pacientes: Género: No se observaron diferencias clínicamente rele-
vantes en la farmacocinética de vildagliptina entre mujeres y hombres sanos, dentro de un amplio rango de edades e índices de masa corporal (IMC).
La inhibición de la DPP-4 por vildagliptina no está afectada por el género. Edad avanzada: En individuos de edad avanzada (≥ 70 años), la exposición
global a vildagliptina (100 mg una vez al día) aumentó en un 32%, con un aumento del 18% de las concentraciones plasmáticas máximas en compa-
ración con las de individuos jóvenes sanos (18‑40 años). Sin embargo, estos cambios no se consideraron clínicamente relevantes. La inhibición de la
DPP-4 por vildagliptina no está afectada por la edad. Insuficiencia hepática: El efecto de la insuficiencia hepática en la farmacocinética de vildagliptina
se estudió en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada y grave, clasificados según la escala de Child-Pugh (puntuación desde 6 para los
casos leves hasta 12 para los casos graves), en comparación con individuos sanos. La exposición a vildagliptina tras una dosis única disminuyó en
pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (20% y 8%, respectivamente), mientras que la exposición a vildagliptina en pacientes con insu-
ficiencia grave aumentó en un 22%. La diferencia máxima (aumento o disminución) en la exposición a vildagliptina es de ~30%, lo que no se conside-
ra de relevancia clínica. No hubo correlación alguna entre la gravedad de la insuficiencia hepática y los cambios en la exposición a vildagliptina.
Insuficiencia renal: Se realizó un ensayo a dosis múltiple, abierto para evaluar la farmacocinética de la dosis terapéutica más baja de vildagliptina (50 mg
una vez al día) en pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal crónica definidos por el aclaramiento de la creatinina (leve: de 50 hasta < 80 ml/
min, moderada: de 30 hasta < 50 ml/min y grave: < 30 ml/min) comparado con el grupo control de sujetos sanos. El AUC de vildagliptina aumentó de
media 1,4, 1,7 y se duplicó en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada y grave, respectivamente, comparado con los sujetos sanos. El AUC de
los metabolitos LAY151 y BQS867 aumentaron de media alrededor de 1,5, 3 y se multiplicaron por 7 en pacientes con insuficiencia renal leve, mode-
rada y grave, respectivamente. Datos limitados de pacientes con enfermedad renal en estadío terminal (ESRD) indicaron que la exposición a vildaglip-
tina es similar a la exposición en pacientes con insuficiencia renal grave. Las concentraciones de LAY151 fueron aproximadamente de 2 a 3 veces su-
periores que aquellas en pacientes con insuficiencia renal grave. Vildagliptina fue eliminada por hemodiálisis en cierta medida (3% tras una sesión de
3‑4 horas de hemodiálisis comenzando 4 horas tras la dosis). Grupos étnicos: Datos limitados sugieren que la raza no tiene una influencia relevante en
la farmacocinética de vildagliptina. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad: Se observaron retrasos en la conducción intra-cardiaca del impulso eléc-
trico en perros; la dosis sin efecto fue de 15 mg/kg (7 veces la exposición en humanos en base a la Cmax). En ratas y ratones se observó una acumulación
de macrófagos alveolares espumosos en los pulmones. La dosis sin efecto en ratas fue de 25 mg/kg (5 veces la exposición en humanos en base al
AUC) y en ratones de 750 mg/kg (142 veces la exposición en humanos). En perros se observaron síntomas gastrointestinales, en particular heces
blandas, heces mucoides, diarrea y a dosis altas, sangre en heces. No se estableció un nivel sin efecto. Vildagliptina no demostró ser mutagénica en
los ensayos convencionales in vitro e in vivo para genotoxicidad. Estudios de fertilidad y de desarrollo embrionario inicial en ratas no mostraron eviden-
cias de trastornos de la fertilidad, del desarrollo reproductivo o del desarrollo embrionario inicial debidos a vildagliptina. La toxicidad embriofetal se
evaluó en ratas y conejos. En ratas se observó un aumento de la incidencia de costillas onduladas asociado a una reducción en los parámetros del peso
corporal de la madre; la dosis sin efecto de fue de 75 mg/kg (10 veces la exposición en humanos). En conejos, se detectaron disminuciones del peso
fetal medio y cambios en el esqueleto indicativos de retrasos en el desarrollo solamente en casos de toxicidad materna grave; la dosis sin efecto fue
de 50 mg/kg (9 veces la exposición en humanos). En ratas se realizó un estudio de desarrollo pre- y postnatal. Solamente se observaron hallazgos
asociados a toxicidad maternal a dosis ≥ 150 mg/kg que incluyeron una disminución transitoria del peso corporal y una reducción de la actividad mo-
tora en la generación F1. En ratas se realizó un estudio de carcinogénesis de dos años de duración con dosis orales de hasta 900 mg/kg (aproximada-
mente 200 veces la exposición en humanos con la dosis máxima recomendada). No se observaron aumentos en la incidencia de tumores atribuibles a
vildagliptina. Otro estudio de carcinogénesis de dos años de duración se realizó en ratones con dosis orales de hasta 1.000 mg/kg. Se observó un
aumento de la incidencia de adenocarcinomas mamarios y de hemangiosarcomas con una dosis sin efectos de 500 mg/kg (59 veces la exposición en
humanos) y 100 mg/kg (16 veces la exposición en humanos), respectivamente. El aumento en la incidencia de estos tumores en ratones se consideró
que no representaba un riesgo importante en humanos dada la ausencia de genotoxicidad de vildagliptina y de su principal metabolito, la aparición de
tumores en únicamente una especie y el elevado grado de exposición sistémica al que se observaron los tumores. En un estudio toxicológico de
13 semanas en monos cinomolgos, se observaron lesiones de la piel a dosis ≥ 5 mg/kg/día. Estas lesiones se localizaron de forma consistente en las
extremidades (manos, pies, oídos y cola). A dosis de 5 mg/kg/día (aproximadamente equivalentes a la exposición según AUC en humanos a la dosis
de 100 mg), solamente se observaron ampollas. Éstas revirtieron a pesar de la continuación del tratamiento y no se asociaron a anormalidades histo-
patológicas. Con dosis ≥ 20 mg/kg/día (aproximadamente 3 veces la exposición según AUC en humanos a la dosis de 100 mg) se observó descama-
ción de la piel, costras y úlceras en la cola relacionadas con cambios histopatológicos. Con dosis ≥ 80 mg/kg/día se observaron lesiones necróticas en
la cola. Las lesiones de la piel no revirtieron durante un periodo de recuperación de 4 semanas en monos tratados con dosis de 160 mg/kg/día. 6.
DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes: Lactosa anhidra, Celulosa microcristalina, Glicolato sódico de almidón (tipo A), Estearato de
magnesio. 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación: Conservar en el
embalaje original para protegerlo de la humedad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Blister aluminio/aluminio (PA/Al/PVC//Al). Disponible en
envases con 7, 14, 28, 30, 56, 60, 90, 112, 180 ó 336 comprimidos y envases múltiples con 336 (3 envases de 112) comprimidos. Puede que solamen-
te estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.Novartis Europharm Limited. Vista Building. Elm Park, Merrion Road. Dublin 4. Irlanda. 8. NÚMERO(S) DE
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. EU/1/08/486/001‑011. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 19 noviembre 2008. Fecha de la última renovación: 28 noviembre 2013. 10. FECHA DE LA
REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2018. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. 12. CONDICIONES DE PRESTACIÓN
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Financiado. Aportación reducida. 13. PRESENTACIÓN, CÓDIGO NACIONAL Y PRECIOS. Xiliarx 50mg
comprimidos, envase de 28 comprimidos: C.N.: 662088.5: PVP=33,62€. PVP+IVA=34,97€. Xiliarx 50mg comprimidos, envase de 56 comprimidos: C.N.:
662089.2: PVP=53,80€. PVP+IVA=55,95€. Con licencia de Novartis Farmacéutica S.A. Comercializado por Mylan Pharmaceuticals, S.L. La información
detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu CONSULTAR
FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. LA INDICACIÓN DE TERAPIA EN COMBINACIÓN TRIPLE CON SULFONILUREA Y
METFORMINA, ASÍ COMO LA INDICACIÓN CON INSULINA (CON O SIN METFORMINA) ESTÁN PENDIENTES DE LA FIJACIÓN DE PRECIO Y
REEMBOLSO. XILIARXCOM00 completa.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Twicor 10 mg/10 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN
CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con película contiene 10 mg de rosuvastatina (como
Rosuvastatina/Ezetimiba
rosuvastatina de calcio) y 10 mg de ezetimiba. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3.
FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película. Comprimidos recubiertos con película de color rosa, redondos, con un
diámetro de 10,0 mm, grabados con “AL” en una cara. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas: Twicor está indicado como
adyuvante de la dieta para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria en pacientes adultos como terapia de sustitución en pacientes
adecuadamente controlados con los monocomponentes administrados de forma concomitante en el mismo nivel de dosis que en la combi-
nación a dosis fijas, pero como medicamentos separados. 4.2 Posología y forma de administración: Posología: El paciente debe seguir una
dieta baja en grasas adecuada y continuar con esta dieta durante el tratamiento con Twicor. La dosis recomendada es de un comprimido al
día. Se puede tomar con o sin alimentos. Twicor no es adecuado para el tratamiento inicial. El comienzo del tratamiento o el ajuste de la dosis,
en caso necesario, solo se debe efectuar con los monocomponentes y, una vez establecidas las dosis adecuadas, es posible cambiar a la
dosis adecuada de la combinación a dosis fijas. Twicor 10 mg/10 mg no es adecuado para el tratamiento de pacientes que requieran dosis de
20 mg de rosuvastatina. Twicor debe tomarse ≥ 2 horas antes o ≥ 4 horas después de la administración de un secuestrante de ácidos biliares.
Población pediátrica: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Twicor en niños menores de 18 años. Los datos actualmente
disponibles están descritos en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2, pero no se puede hacer una recomendación posológica. Uso en pacientes de edad
avanzada: En pacientes mayores de 70 años, se recomienda una dosis inicial de 5 mg de rosuvastatina (ver sección 4.4). La combinación a
dosis fijas no es adecuada para el tratamiento inicial. El comienzo del tratamiento o el ajuste de la dosis, en caso necesario, solo se debe
efectuar con los monocomponentes y, una vez establecidas las dosis apropiadas, es posible cambiar a la dosis adecuada de la combinación a
dosis fijas. Dosis en pacientes con insuficiencia renal: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.
En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina <60 ml/min) la dosis de inicio recomendada de rosuvastatina es de
5 mg. La combinación a dosis fijas no es adecuada para el tratamiento inicial. Deben utilizarse los monocomponentes para iniciar el tratamien-
to o para modificar la dosis. En pacientes con insuficiencia renal grave el uso de rosuvastatina está contraindicado para cualquier dosis (ver
las secciones 4.3 y 5.2). Dosis en pacientes con insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática
leve (puntuación de Child-Pugh de 5 a 6). No se recomienda el tratamiento con Twicor en pacientes con insuficiencia hepática moderada
(puntuación de Child-Pugh de 7 a 9) o grave (puntuación de Child-Pugh > 9) (Ver secciones 4.4 y 5.2.). Twicor está contraindicado en pacientes
con enfermedad hepática activa (ver sección 4.3). Raza: Se ha observado una exposición sistémica aumentada a rosuvastatina en pacientes
de origen asiático (ver las secciones 4.4 y 5.2). En pacientes de origen asiático, la dosis de inicio recomendada de rosuvastatina es de 5 mg.
La combinación a dosis fijas no es adecuada para el tratamiento inicial. Deben utilizarse los monocomponentes para iniciar el tratamiento o
para modificar la dosis. Polimorfismos genéticos: Se sabe que tipos específicos de polimorfismos genéticos pueden provocar una exposición
aumentada a la rosuvastatina (ver Sección 5.2). En los pacientes que se sabe que presentan estos tipos de polimorfismos, se recomienda una
dosis diaria menor. Dosis en pacientes con factores de predisposición a la miopatía: En pacientes con factores de predisposición a la miopatía,
la dosis de inicio recomendada de rosuvastatina es de 5 mg (ver sección 4.4). La combinación a dosis fijas no es adecuada para el tratamien-
to inicial. Deben utilizarse los monocomponentes para iniciar el tratamiento o para modificar la dosis. Terapia concomitante: La rosuvastatina
es un sustrato de varias proteínas transportadoras (por ej., OATP1B1 y BCRP). El riesgo de miopatía (incluyendo rabdomiólisis) es mayor
cuando Twicor se administra de forma concomitante con algunos medicamentos que aumentan la concentración plasmática de rosuvastatina
debido a las interacciones con estas proteínas transportadoras (por ej., ciclosporina y determinados inhibidores de la proteasa, incluidas
combinaciones de ritonavir con atazanavir, lopinavir, y/o tipranavir; ver las secciones 4.4 y 4.5). Siempre que sea posible, deben considerarse
medicaciones alternativos, y, si fuese necesario, considerar suspender temporalmente el tratamiento con Twicor. En aquellas situaciones en
las que sea inevitable la administración conjunta de estos medicamentos con Twicor, se debe analizar detenidamente el beneficio y el riesgo
del tratamiento concomitante así como los ajustes posológicos de rosuvastatina (ver Sección 4.5). Método de administración: Vía oral. Twicor
debe tomarse una vez al día a la misma hora del día, con o sin alimentos. El comprimido debe tragarse entero con un trago de agua. 4.3
Contraindicaciones: – hipersensibilidad a los principios activos (rosuvastatina, ezetimiba) o a alguno de los excipientes incluidos en la sección
6.1. – enfermedad hepática activa incluyendo elevaciones persistentes, injustificadas de las transaminasas séricas y cualquier aumento de las
transaminasas séricas que supere tres veces el límite superior normal (LSN) (ver sección 4.4). – embarazo, lactancia y mujeres en edad fértil
que no estén empleando métodos anticonceptivos apropiados (ver sección 4.6). – insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/
min) (ver sección 5.2). – pacientes con miopatía (ver sección 4.4). – pacientes en tratamiento concomitante con ciclosporina (ver sección 4.5).
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Efectos musculoesqueléticos: En pacientes tratados con rosuvastatina se han
registrado efectos sobre el músculo esquelético, por ej. mialgia, miopatía y, raramente, rabdomiólisis con todas las dosis, especialmente con
dosis superiores a 20 mg. En la experiencia post-comercialización con ezetimiba, se han comunicado casos de miopatía y rabdomiólisis. Sin
embargo, se han comunicado muy raramente casos de rabdomiólisis con ezetimiba en monoterapia y muy raramente con la adición de ezeti-
miba a otros fármacos que aumentan el riesgo de rabdomiólisis. Si se sospecha miopatía en base a los síntomas musculares o si se confirma
por el nivel de la creatinina fosfoquinasa, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento con ezetimiba, cualquier estatina y cualquier otro
medicamento que el paciente esté tomando de forma concomitante y que se asocie con un aumento del riesgo de rabdomiólisis. Debe adver-
tirse a todos los pacientes que empiecen el tratamiento que comuniquen cualquier dolor muscular inexplicable, sensibilidad a la presión o
debilidad muscular (ver sección 4.8). Efectos hepáticos: En ensayos clínicos controlados en los que se administró ezetimiba junto a una esta-
tina, se observaron elevaciones consecutivas de las transaminasas (≥3 x límite superior normal [LSN]). Se recomienda la realización de pruebas
hepáticas 3 meses después de iniciado el tratamiento con rosuvastatina. Si el nivel de transaminasas séricas sobrepasa 3 veces el límite su-
perior normal se deberá interrumpir el tratamiento con rosuvastatina o reducirse la dosis. En pacientes con hipercolesterolemia secundaria
provocada por hipotiroidismo o síndrome nefrótico, debe tratarse la enfermedad subyacente antes de iniciar el tratamiento con Twicor. Dado
que se desconocen los efectos del aumento de la exposición a ezetimiba en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave, no se
recomienda Twicor en estos pacientes (ver sección 5.2). Efectos renales: Se ha observado proteinuria, detectada mediante tira reactiva y
principalmente de origen tubular, en pacientes tratados con dosis altas de rosuvastatina, en particular 40 mg, siendo transitoria o intermitente
en la mayoría de los casos. No se ha demostrado que la proteinuria sea indicativa de enfermedad renal aguda o progresiva (ver sección 4.8).
Medida de la Creatina kinasa: No deben medirse los niveles de creatina kinasa (CK) después de la realización de ejercicio intenso o en presen-
cia de una posible causa alternativa del aumento de CK que pueda influir en la interpretación de los resultados. Si los valores iniciales de CK
son significativamente elevados (>5xLSN) se debe realizar de nuevo la prueba al cabo de 5-7 días para confirmar los resultados. Si la nueva
prueba confirma los valores iniciales de CK >5xLSN, no se debe iniciar el tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento: Al igual que otros inhibi-
dores de la HMG-CoA reductasa, Twicor debe prescribirse con precaución a pacientes con factores de predisposición a miopatía/rabdomióli-
sis. Estos factores incluyen: - insuficiencia renal - hipotiroidismo - antecedentes personales o familiares de alteraciones musculares hereditar-
ias - antecedentes de toxicidad muscular previa con otro inhibidor de la HMG-CoA reductasa o fibrato - abuso de alcohol - edad > 70 años
- situaciones en las que pueda producirse un aumento de los niveles plasmáticos (ver sección 5.2) - uso concomitante de fibratos. En estos
pacientes debe considerarse el riesgo del tratamiento con relación al posible beneficio del tratamiento y se recomienda un seguimiento clínico.
Si los valores iniciales de CK son significativamente elevados (>5xLSN) no se debe iniciar el tratamiento. Durante el tratamiento: Debe pedirse
a los pacientes que comuniquen inmediatamente cualquier dolor muscular, debilidad o calambres injustificados, en particular si están asocia-
dos a malestar o fiebre. Deben medirse los niveles de CK en estos pacientes. En el caso de que los niveles de CK sean notablemente elevados
(>5xLSN) o si los síntomas musculares son graves y provocan malestar diario (incluso si los niveles de CK son < 5xLSN), debe interrumpirse
el tratamiento. La monitorización rutinaria de los niveles de CK en pacientes asintomáticos no está justificada. Se han notificado casos muy
raros de una miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM) durante o después del tratamiento con estatina, incluida la rosuvastatina. La MNIM
se caracteriza clínicamente por una debilidad muscular proximal y unos niveles elevados de creatina kinasa sérica que persisten a pesar de la
suspensión del tratamiento con estatinas. En los ensayos clínicos no hubo evidencia de un aumento de los efectos musculoesqueléticos en el
reducido número de pacientes tratados con rosuvastatina y tratamiento concomitante. Sin embargo, se ha observado un aumento de la inci-
dencia de miositis y miopatía en pacientes que reciben otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa junto con derivados del ácido fíbrico inclu-
ido gemfibrozilo, ciclosporina, ácido nicotínico, antifúngicos tipo azol, inhibidores de la proteasa y antibióticos macrólidos. El gemfibrozilo
aumenta el riesgo de miopatía cuando se administra de forma concomitante con algunos inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Por lo tanto,
no se recomienda la combinación de Twicor y gemfibrozilo. Debe sopesarse cuidadosamente el beneficio de alteraciones adicionales en los
niveles lipídicos por el uso concomitante de Twicor con fibratos frente a los riesgos potenciales de estas combinaciones. No debe emplearse
Twicor en pacientes con trastornos agudos, graves sugerentes de miopatía o que predispongan al desarrollo de insuficiencia renal secundaria
a rabdomiólisis (p.ej. sepsis, hipotensión, intervención quirúrgica mayor, trauma, trastornos graves metabólicos, endocrinos o electrolíticos; o
convulsiones no controladas). Ácido fusídico: Twicor no se puede administrar de forma concomitante con formulaciones de ácido fusídico o
en los 7 días posteriores a la interrupción del tratamiento con ácido fusídico. En pacientes en los que el uso de ácido fusídico sistémico se
considere esencial, el tratamiento con estatinas se debe interrumpir mientras dure el tratamiento con ácido fusídico. Se han producido notifi-
caciones de rabdomiólisis (incluyendo algunas muertes) en pacientes que recibían ácido fusídico y estatinas en combinación (ver sección 4.5).
Se recomienda a los pacientes que busquen consejo médico inmediatamente si experimentan cualquier síntoma de debilidad, dolor o sensib-
ilidad muscular. La terapia con estatinas puede reintroducirse siete días después de la última dosis de ácido fusídico. En circunstancias excep-
cionales, en las que sea necesario el uso de ácido fusídico sistémico, por ej. para el tratamiento de infecciones graves, la necesidad de una
administración de forma concomitante de Twicor y ácido fusídico solo se debe considerar caso por caso y bajo estrecha supervisión médica.
Raza: Los estudios farmacocinéticos con rosuvastatina muestran un aumento de la exposición en pacientes de origen asiático en comparación
con los pacientes caucásicos (ver las secciones 4.2 y 5.2). Inhibidores de la proteasa: Se ha observado mayor exposición sistémica a rosuvas-
tatina en pacientes tratados concomitantemente con rosuvastatina y varios inhibidores de la proteasa en combinación con ritonavir. Se debe
tener en cuenta tanto el beneficio de la reducción de los lípidos con el uso Twicor en pacientes con VIH que reciben inhibidores de la proteasa,
como la posibilidad de que aumenten las concentraciones plasmáticas de rosuvastatina al iniciar y aumentar la dosis de Twicor en pacientes
tratados con inhibidores de la proteasa. No se recomienda el uso concomitante con algunos inhibidores de la proteasa a no ser que se ajuste
la dosis (ver las secciones 4.2 y 4.5). Enfermedad pulmonar intersticial: Se han registrado casos excepcionales de enfermedad pulmonar inter-
sticial con algunas estatinas, especialmente con tratamientos a largo plazo (ver sección 4.8). Los principales signos que se presentan pueden
incluir disnea, tos no productiva y deterioro del estado general de salud (fatiga, pérdida de peso y fiebre). Si se sospecha que un paciente ha
desarrollado enfermedad pulmonar intersticial, debe interrumpirse el tratamiento con estatinas. Diabetes Mellitus: Algunas evidencias sugieren
que las estatinas como clase, elevan la glucosa en sangre y en algunos pacientes, con alto riesgo de diabetes en un futuro, pueden producir
un nivel de hiperglucemia para el cual un cuidado convencional de la diabetes es apropiado. Este riesgo, sin embargo, está compensado con
la reducción del riesgo vascular con las estatinas y por tanto no debería ser una razón para abandonar el tratamiento con estatinas. Los paci-
entes con riesgo (glucosa en ayunas de 5,6 a 6,9 mmol/l, IMC>30kg/m2, triglicéridos elevados, hipertensión) deberían ser controlados clínica
y bioquímicamente de acuerdo con las directrices nacionales. En el estudio JUPITER, la frecuencia global notificada de la diabetes mellitus fue
un 2,8% en rosuvastatina y un 2,3% en placebo, principalmente en pacientes con un nivel de glucosa en ayunas de 5,6 a 6,9 mmol/l. Fibratos:
No se ha establecido la seguridad y la eficacia de ezetimiba cuando se administra junto con fibratos. Si se sospecha colelitiasis en un paciente
que está recibiendo Twicor y fenofibrato, están indicadas exploraciones de la vesícula biliar y este tratamiento deberá interrumpirse (ver sec-
ciones 4.5 y 4.8). Anticoagulantes: Si se añade Twicor a warfarina, a otro anticoagulante cumarínico o a fluindiona, el cociente internacional
normalizado (INR) debe vigilarse adecuadamente (ver sección 4.5). Ciclosporina: Ver secciones 4.3 y 4.5. Población pediátrica: No se ha esta-
blecido todavía la seguridad y eficacia de Twicor en niños menores de 18 años, por lo tanto, no se recomienda su uso en este grupo de edad.
Enfermedad hepática y alcohol: Twicor debe usarse con precaución en pacientes que ingieran cantidades excesivas de alcohol y/o presenten
un historial de enfermedad hepática. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Contraindicaciones: Ciclos-
porina: durante el tratamiento concomitante con rosuvastatina y ciclosporina, los valores del AUC de rosuvastatina fueron, como media, 7
veces superiores a los observados en individuos sanos (ver sección 4.3). La administración concomitante no afectó a las concentraciones
plasmáticas de la ciclosporina. Twicor está contraindicado en pacientes tratados concomitantemente con ciclosporina (ver sección 4.3). En un
estudio, la administración de una dosis única de 10 mg de ezetimiba a ocho pacientes sometidos a un trasplante renal con aclaramiento de
creatinina superior a 50 ml/min y en tratamiento estable con ciclosporina, produjo un aumento de 3,4 veces (intervalo de 2,3 a 7,9 veces) del
AUC media para ezetimiba total en comparación con una población control sana, de otro estudio (n=17) que estaba recibiendo únicamente
ezetimiba. En un estudio diferente, se encontró en un paciente con trasplante renal y alteración renal grave que recibía ciclosporina y otros
medicamentos, una exposición a ezetimiba total 12 veces superior a la encontrada en sujetos control que estaban recibiendo únicamente
ezetimiba. En un estudio cruzado de 2 periodos en doce sujetos sanos, la administración diaria de 20 mg de ezetimiba durante 8 días y una
dosis única de 100 mg de ciclosporina el día 7, resultó en un aumento medio del 15 % en el AUC de ciclosporina (intervalo del 10 % de des-
censo al 51 % de aumento), en comparación con los resultados obtenidos tras la administración de una dosis de 100 mg de ciclosporina sola.
No se ha realizado un estudio controlado sobre el efecto de la administración conjunta de ezetimiba y ciclosporina sobre la exposición a ci-
closporina en pacientes con trasplante renal. Combinaciones no recomendadas: Inhibidores de la proteasa: aunque se desconoce el mecanis-
mo exacto de interacción, el uso concomitante de los inhibidores de la proteasa puede aumentar de manera importante la exposición a la ro-
suvastatina (ver sección 4.5 Tabla). Por ejemplo, en un estudio farmacocinético, la administración concomitante de 10 mg de rosuvastatina y
un medicamento compuesto por la combinación de dos inhibidores de la proteasa (300 mg de atazanavir/ 100 mg de ritonavir) en individuos
sanos se asoció con un aumento de aproximadamente tres y siete veces respectivamente en el AUC y la Cmax. Se puede considerar el uso
concomitante de rosuvastatina y algunas combinaciones de inhibidores de la proteasa tras analizar detenidamente ajustes posológicos de
rosuvastatina basados en el aumento esperado de la exposición a la rosuvastatina (ver Secciones 4.2, 4.4 y 4.5 Tabla). La combinación no es
adecuada para la terapia inicial. La iniciación del tratamiento o el ajuste de la dosis, si es necesario, solo debe realizarse con los monocompo-
nentes y tras fijar las dosis adecuadas es posible el cambio a la combinación de dosis fijas de la dosis adecuada. Inhibidores de proteínas
transportadoras: la rosuvastatina es un sustrato de ciertas proteínas transportadoras, incluyendo el transportador de captación hepática OA-
TP1B1 y el transportador de eflujo BCRP. La administración concomitante de Twicor con inhibidores de estas proteínas transportadoras puede
provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de rosuvastatina y aumentar el riesgo de miopatía (ver Secciones 4.2, 4.4 y 4.5 Ta-
bla). Gemfibrozilo y otros medicamentos reductores del colesterol: la administración concomitante de rosuvastatina y gemfibrozilo duplicó la
Cmax y el AUC de la rosuvastatina (ver sección 4.4). La administración concomitante con gemfibrozilo aumentó modestamente las concentra-
ciones totales de ezetimiba (aproximadamente 1,7 veces). De acuerdo con los resultados de los estudios de interacción específica no se es-
pera ninguna interacción farmacocinética significativa entre rosuvastatina y fenofibrato, sin embargo, sí podría darse una interacción farmaco-
dinámica. La administración concomitante con fenofibrato aumentó modestamente las concentraciones totales de ezetimiba
(aproximadamente 1,5 veces). Fenofibrato y otros fibratos aumentan el riesgo de miopatía cuando se administran de forma concomitante con
inhibidores de la HMG-CoA reductasa, probablemente debido a que pueden provocar miopatía cuando se administran solos. En pacientes que
están recibiendo fenofibrato y ezetimiba, los médicos deben conocer el posible riesgo de colelitiasis y enfermedad de la vesícula biliar (ver
secciones 4.4 y 4.8). Si se sospecha colelitiasis en un paciente que está recibiendo ezetimiba y fenofibrato, están indicadas exploraciones de
la vesícula biliar y este tratamiento deberá interrumpirse (ver sección 4.8). No se ha estudiado la coadministración de ezetimiba con otros fi-
bratos. Los fibratos pueden incrementar la excreción del colesterol a la bilis y producir colelitiasis. En estudios en animales, algunas veces
ezetimiba aumentó el colesterol en la vesícula biliar pero no en todas las especies (ver sección 5.3). No puede excluirse un riesgo litogénico
asociado con el uso terapéutico de ezetimiba. Ácido fusídico: el riesgo de miopatía incluyendo rabdomiólisis se puede ver aumentada por la
administración de forma concomitante de ácido fusídico sistémico con estatinas. El mecanismo de esta interacción (ya sea farmacodinámico
o farmacocinético, o ambos) aún se desconoce. Se han producido notificaciones de rabdomiólisis (incluyendo algunas muertes) en pacientes
que recibían esta combinación. Si el tratamiento con ácido fusídico sistémico es necesario, el tratamiento con rosuvastatina se debe interrum-
pir durante el tratamiento con ácido fusídico. Ver también sección 4.4. Otras interacciones: Antiácidos: la administración concomitante de ro-
suvastatina con una suspensión antiácida a base de hidróxido de aluminio y magnesio, originó una disminución de la concentración plasmá-
tica de la rosuvastatina de 50% aproximadamente. Este efecto se vio mitigado cuando se administró el antiácido 2 horas después de la
administración de rosuvastatina. No se ha establecido la importancia clínica de esta interacción. La administración simultánea de antiácidos
redujo la tasa de absorción de ezetimiba, pero no tuvo efecto sobre su biodisponibilidad. Esta reducción de la tasa de absorción no se consi-
deró clínicamente relevante. Eritromicina: el uso concomitante de rosuvastatina y eritromicina originó una disminución del 20% del AUC0-t y
una disminución del 30% de la Cmax de la rosuvastatina. Esta interacción puede estar causada por un incremento en la motilidad intestinal
provocada por la eritromicina. Enzimas del citocromo P450: los resultados de los estudios in vitro e in vivo muestran que la rosuvastatina no
es ni un inhibidor ni un inductor de las isoenzimas del citocromo P450. Además, la rosuvastatina es un sustrato con poca afinidad para estas
isoenzimas. Por lo tanto, no se esperan interacciones medicamentosas debidas al metabolismo mediado por el citocromo P450. No se han
observado interacciones clínicamente importantes entre la rosuvastatina y el fluconazol (un inhibidor CYP2C9 y CYP3A4) ni el ketoconazol (un
inhibidor de CYP2A6 y CYP3A4). En los estudios preclínicos se ha demostrado que ezetimiba no induce las enzimas metabolizadoras de fár-
macos del sistema del citocromo P450. No se han observado interacciones farmacocinéticas clínicamente importantes entre ezetimiba y fár-
macos metabolizados por las isoenzimas 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 y 3A4 del citocromo P450 o por la N-acetiltransferasa. Antagonistas de la vita-
mina K: como con otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa, el inicio del tratamiento o la escalada de la dosis con rosuvastatina en
pacientes tratados de forma concomitante con antagonistas de la vitamina K (p.ej. warfarina u otros anticoagulantes cumarínicos) puede dar
lugar a incrementos del Índice Normalizado Internacional (INR). La interrupción del tratamiento o la disminución de la dosis de rosuvastatina
pueden resultar en una disminución del INR. En tales casos, es recomendable llevar a cabo una monitorización adecuada del INR. La adminis-
tración concomitante de ezetimiba (10 mg una vez al día) no tuvo un efecto significativo sobre la biodisponibilidad de warfarina y el tiempo de
protrombina en un estudio en doce varones adultos sanos. Sin embargo, se han recibido notificaciones después de la comercialización de
aumento del cociente internacional normalizado (INR) en pacientes que tomaron ezetimiba con warfarina o fluindiona. Si se añade Twicor a
warfarina, a otro anticoagulante cumarínico, o a fluindiona, el INR debe ser vigilado apropiadamente (ver sección 4.4). Anticonceptivos orales/
terapia hormonal sustitutiva (THS): la administración conjunta de rosuvastatina y un anticonceptivo oral originó un incremento del AUC de eti-
nilestradiol y norgestrel del 26% y 34%, respectivamente. Deben tenerse en cuenta estos aumentos de los niveles plasmáticos a la hora de
establecer la dosis del anticonceptivo oral. No hay datos farmacocinéticos disponibles de pacientes con tratamiento concomitante de rosu-
vastatina y THS y, por lo tanto, no se puede descartar un efecto similar. Sin embargo, durante los ensayos clínicos, esta combinación fue
empleada ampliamente por mujeres y fue bien tolerada. En estudios de interacción clínica, ezetimiba no tuvo efecto sobre la farmacocinética
de anticonceptivos orales (etinilestradiol y levonorgestrel). Colestiramina: La administración simultánea de colestiramina redujo el valor medio
del área bajo la curva (AUC) de ezetimiba total (ezetimiba + ezetimiba glucurónido) aproximadamente un 55 %. Es posible que el incremento
en la reducción del colesterol-lipoproteína de baja densidad (C-LDL) que se produciría al añadir ezetimiba a colestiramina, disminuya como
consecuencia de esta interacción (ver sección 4.2). Estatinas: No se observaron interacciones farmacocinéticas clínicamente importantes
cuando ezetimiba se administró junto con atorvastatina, simvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina o rosuvastatina. Otros medica-
mentos: De acuerdo a los resultados de estudios específicos de interacción no se esperan interacciones importantes entre rosuvastatina y
digoxina. En estudios de interacción clínica, ezetimiba no tuvo efecto sobre la farmacocinética de dapsona, dextrometorfano, digoxina, glipi-
zida, tolbutamida o midazolam en su administración concomitante. Cimetidina no afectó la biodisponibilidad de ezetimiba cuando se adminis-
traron concomitantemente. Interacciones que precisan ajustes posológicos de la rosuvastatina (ver también tabla debajo): Cuando sea
necesario administrar rosuvastatina conjuntamente con otros medicamentos conocidos por aumentar la exposición a la rosuvastatina, debe
ajustarse la dosis. Empezar con una dosis de 5 mg de rosuvastatina una vez al día si el aumento esperado de la exposición (AUC) es de apro-
ximadamente el doble o más. La dosis máxima diaria se ajustará de modo que no sea probable que la exposición prevista a la rosuvastatina
sea mayor que la de una dosis diaria de 40 mg de rosuvastatina tomada sin medicamentos que interaccionen, por ejemplo, una dosis de 20
mg de rosuvastatina con gemfibrozilo (aumento de 1,9 veces) y una dosis de 10 mg de rosuvastatina en combinación con atazanavir/ritonavir
(aumento de 3,1 veces) (Tabla 1). La combinación no es adecuada para la terapia inicial. El tratamiento inicial o el ajuste de la dosis, si es ne-
cesario, sólo debe realizarse con los monocomponentes y, después de establecer las dosis adecuadas, es posible el cambio a la combinación
a dosis fija de la resistencia adecuada. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Twicor está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
Las mujeres en edad fértil deben emplear medidas anticonceptivas adecuadas. Embarazo: Rosuvastatina: Debido a que el colesterol y otros
productos de la biosíntesis del colesterol son esenciales para el desarrollo del feto, el riesgo potencial de la inhibición de la HMG-CoA reduc-
tasa sobrepasa las ventajas del tratamiento durante el embarazo. Los estudios en animales proporcionan una evidencia limitada de la toxicidad
reproductiva (ver sección 5.3). Si una paciente queda embarazada durante el tratamiento con Twicor, debe interrumpirse el tratamiento inme-
diatamente. Ezetimiba: No se dispone de datos clínicos sobre el uso de ezetimiba durante el embarazo. Los estudios en animales sobre el uso
de ezetimiba en monoterapia no han demostrado efectos lesivos directos o indirectos sobre el embarazo, el desarrollo embrio-fetal, el na-
cimiento o el desarrollo posnatal (ver sección 5.3). Lactancia: Rosuvastatina: La rosuvastatina se excreta en la leche de ratas. No existen datos
respecto a la excreción en la leche humana (ver sección 4.3). Ezetimiba: Los estudios en ratas han demostrado que ezetimiba se excreta en la
leche materna. Se desconoce si ezetimiba se elimina en la leche materna. Fertilidad: No hay ensayos clínicos disponibles sobre los efectos de
ezetimiba sobre la fertilidad en humanos. Ezetimiba no tuvo efecto sobre la fertilidad de ratas macho y hembra (ver sección 5.3). 4.7 Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de Twicor sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula
o insignificante. No se han llevado a cabo estudios para determinar el efecto de rosuvastatina y/o ezetimiba sobre la capacidad de conducir o
utilizar máquinas. Sin embargo, cuando se conduzcan vehículos o se utilice maquinaria, debe tenerse en cuenta la posibilidad de mareos du-
rante el tratamiento. 4.8 Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas observadas con rosuvastatina son
generalmente de carácter leve y transitorio. En ensayos clínicos controlados menos del 4% de los pacientes tratados con rosuvastatina
abandonaron el estudio debido a las reacciones adversas. En ensayos clínicos de hasta 112 semanas de duración, se administró 10 mg de
ezetimiba al día en monoterapia a 2.396 pacientes, con una estatina a 11.308 pacientes o con fenofibrato a 185 pacientes. Las reacciones
adversas fueron por lo general leves y pasajeras. La incidencia global de reacciones adversas fue similar entre ezetimiba y placebo. Del mismo
modo, la tasa de abandonos por acontecimientos adversos fue también comparable entre ezetimiba y placebo. Según los datos disponibles,
en los ensayos clínicos se trataron 1.200 pacientes con una combinación de rosuvastatina y ezetimiba. Como se ha notificado en la bibliogra-
fía publicada, los acontecimientos adversos más frecuentes relativos al tratamiento combinado de rosuvastatina y ezetimiba en los pacientes
hipercolesterolémicos son aumento de las transaminasas hepáticas, problemas gastrointestinales y dolor muscular. Son reacciones adversas
conocidas de los principios activos. no se puede descartar una interacción farmacodinámica entre la rosuvastatina y la ezetimiba, en cuanto a
efectos adversos (ver sección 5.2). Tabla de reacciones adversas (Tabla 2): Las reacciones adversas se han clasificado en función de su fre-
cuencia según la convención: Frecuentes (≥1/100 a <1/10); Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); Raros (≥1/10.000 a <1/1.000); Muy raros
(<1/10.000); Frecuencia no conocida (no puede Tabla 1. Efecto de los medicamentos administrados conjuntamente sobre la exposición a la rosuvastatina
estimarse a partir de los datos disponibles). (AUC; en orden decreciente de magnitud ) en los ensayos clínicos publicados.
Como con otros inhibidores de la HMG-CoA re- Variación del
ductasa, la incidencia de reacciones adversas al Posología del medicamento con el que interacciona Posología de la rosu-
AUC de rosu-
medicamento tiende a ser dosis-dependiente. vastatina
vastatina *
Efectos renales: se ha observado proteinuria, de- Ciclosporina 75 mg a 200 mg, 2 vez al día, 6 meses 10 mg 1 vez al día, 10 días  7,1 veces
tectada mediante tira reactiva y principalmente de
Atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg 1 vez al día, 8 días 10 mg, dosis única  3,1 veces
origen tubular, en pacientes tratados con rosu-
vastatina. Se observaron cambios en la proteinu- Simeprevir 150 mg 1 vez al día, 7 días 10 mg, dosis única  2,8 veces
ria desde nada o trazas hasta un resultado ++ o Lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg 2 vez al día, 17 días 20 mg 1 vez al día, 7 días  2,1 veces
superior en <1% de los pacientes en algún mo- Velpatasvir 100 mg, 1 vez al día 10 mg, dosis única  2,7 veces
mento del tratamiento con 10 y 20 mg y aproxi- Ombitasvir 25 mg/paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg una vez 5 mg, dosis única
 2,6 veces
madamente en el 3% de los pacientes tratados al día/dasabuvir 400 mg 2 veces al día, 14 días
con 40 mg. Con la dosis de 20 mg se observó un Grazoprevir 200 mg/elbasvir 50 mg una vez al día, 11 días 10 mg, dosis única  2,3 veces
menor incremento en el cambio desde nada o Glecaprevir 400 mg/pibrentasvir 120 mg una vez al día, 7 días 5 mg, una vez al día, 7 días  2,2 veces
trazas a +. En la mayoría de los casos, la proteinu- Clopidogrel 300 mg de carga, seguidos de 75 mg a las 24 horas 20 mg, dosis única  2 veces
ria disminuye o desaparece de forma espontánea Gemfibrozilo 600 mg 2 vez al día, 7 días 80 mg, dosis única  1,9 veces
al continuar con el tratamiento. Hasta la fecha, en
Eltrombopag 75 mg 1 vez al día, 5 días 10 mg, dosis única  1,6 veces
el análisis de los datos de los ensayos clínicos y
de la experiencia posterior a la comercialización Darunavir 600 mg/ritonavir 100 mg 2 vez al día, 7 días 10 mg 1 vez al día, 7 días  1,5 veces
no se ha identificado una asociación causal entre Tipranavir 500 mg/ritonavir 200 mg 2 vez al día, 11 días 10 mg, dosis única  1,4 veces
la proteinuria y la nefropatía aguda o progresiva. Dronedarona 400 mg 2 vez al día No disponible  1,4 veces
Se ha observado hematuria en pacientes tratados Itraconazol 200 mg 1 vez al día, 5 días 10 mg, dosis única  1,4 veces **
con rosuvastatina y los datos clínicos muestran Fosamprenavir 700 mg/ritonavir 100 mg 2 vez al día, 8 días 10 mg, dosis única 
que la frecuencia de aparición es baja. Efectos Aleglitazar 0.3 mg, 7 días 40 mg, 7 días 
sobre el músculo esquelético: se han registrado Silimarina 140 mg 3 vez al día, 5 días 10 mg, dosis única 
efectos sobre el músculo esquelético, por ej.
Fenofibrato 67 mg 3 vez al día, 7 días 10 mg, 7 días 
mialgia, miopatía (incluyendo miositis) y, muy ra-
ramente, rabdomiólisis con o sin fallo renal agudo Rifampicina 450 mg 1 vez al día, 7 días 20 mg, dosis única 
con todas las dosis, en pacientes tratados con Ketoconazol 200 mg 2 veces al día, 7 días 80 mg, dosis única 
todas las dosis de rosuvastatina y especialmente Fluconazol 200 mg 1 vez al día, 11 días 80 mg, dosis única 
con dosis superiores a 20 mg. Se ha observado Eritromicina 500 mg 4 veces al día, 7 días 80 mg, dosis única  20%
un incremento dosis-dependiente de los niveles Baicalina 50 mg 3 veces al día, 14 días 20 mg, dosis única  47%
de CK en pacientes tratados con rosuvastatina, Regorafenib 160 mg, OD (una vez al día), 14 días 5 mg dosis única  3,8 veces
siendo la mayoría de los casos leves, asintomáti- *Los datos que se presentan como una variación de x veces representan una relación simple entre la administración
cos y transitorios. Si los niveles de CK son eleva- conjunta y la rosuvastatina en monoterapia. Los datos que se presentan como % de variación representan el %
dos (>5xLSN), se deberá interrumpir el tratamien- de diferencia respecto a la rosuvastatina en monoterapia. El aumento se indica como “”, sin cambios como “
to (ver sección 4.4). Efectos hepáticos: como con ”, disminución como “”.
otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa, se
ha observado un incremento dosis-dependiente **Se han realizado varios estudios de interacción con diferentes posologías de rosuvastatina, la tabla muestra la
de las transaminasas en un reducido número de relación más significativa.
pacientes tratados con rosuvastatina; la mayoría La combinación no es adecuada para la terapia inicial. El tratamiento inicial o el ajuste de la dosis, si es necesario,
de los casos fueron leves, asintomáticos y transi- sólo debe realizarse con los monocomponentes y, después de establecer las dosis adecuadas, es posible el cam-
torios. Las siguientes reacciones adversas han bio a la combinación a dosis fija de la resistencia adecuada.
sido registradas con algunas estatinas: • Disfun-
ción sexual • Casos excepcionales de enfermedad pulmonar intersticial, especialmente en tratamientos a largo plazo (ver sección 4.4) La fre-
cuencia de notificaciones de rabdomiólisis, acontecimientos renales graves y acontecimientos hepáticos graves (que consisten principalmen-
te en el aumento de las transaminasas hepáticas) es mayor con la dosis de 40 mg. Valores de laboratorio: En ensayos clínicos controlados en
monoterapia, la incidencia de elevaciones clínicamente relevantes de transaminasas séricas (ALT y/o AST ≥3 x LSN, consecutivas) fue similar
con ezetimiba (0,5 %) y con placebo (0,3 %). En ensayos clínicos de coadministración, la incidencia en los pacientes tratados con ezetimiba
junto con una estatina fue del 1,3% y del 0,4% en los pacientes tratados con una estatina sola. Estas elevaciones fueron generalmente asin-
tomáticas, no se asociaron a colestasis y revirtieron tras suspender el tratamiento o a pesar de continuar con el mismo (ver sección 4.4.) En
ensayos clínicos, se comunicaron valores de CPK > 10 x LSN en 4 de 1.674 (0,2 %) pacientes a los que se les administró ezetimiba sola
frente a 1 de 786 (0,1 %) pacientes a los que se les administró placebo y de 1 de 917 (0,1 %) pacientes a los que se les administró ezetimiba
y una estatina frente a 4 de 929 (0,4 %) pacientes a los que se les administró una estatina sola. No hubo exceso de miopatía o rabdomiólisis
asociado a ezetimiba en comparación con el grupo control correspondiente (placebo o estatina sola) (ver sección 4.4). Población pediátrica:
La seguridad y eficacia de Twicor en niños menores de 18 años de edad no se ha establecido (ver sección 5.1). Rosuvastatina: En un ensayo
clínico de 52 semanas de duración de tratamiento, realizado en niños y adolescentes, se observó un incremento en los niveles de creatina
kinasa >10xLSN y aumento de los síntomas musculares después del ejercicio o actividad física, con mayor frecuencia en comparación con los
datos de seguridad observados en los ensayos clínicos en adultos. En otros aspectos, el perfil de seguridad de la rosuvastatina fue similar en
niños y adolescentes en comparación con adultos. Ezetimiba: Pacientes pediátricos (entre 6 y 17 años de edad): En un estudio incluyendo
pacientes pediátricos (de 6 a 10 años de edad) con hipercolesterolemia familiar heterocigota o hipercolesterolemia no familiar (n=138), se ob-
servaron elevaciones de ALT y/o AST (≥ 3 x LSN, consecutivas) en el 1,1% (1 paciente) de los pacientes tratados con ezetimiba en compara-
ción con el 0% en el grupo placebo. No hubo elevaciones de la CPK (≥ 10 x LSN). No se notificaron casos de miopatía. En un estudio distinto
realizado en pacientes adolescentes (entre 10 y 17 años edad) con hipercolesterolemia familiar heterocigota (n=248), se observaron elevacio-
nes de la ALT y/o AST (≥ 3 x LSN, consecutivas) en el 3% (4 pacientes) en el grupo que tomaba ezetimiba/simvastatina en comparación con
el 2% (2 pacientes) en el grupo que tomaba simvastatina sola; estas cifras fueron respectivamente 2% (2 pacientes) y 0% para la elevación de
la CPK (≥ 10 x LSN). No se notificaron casos de miopatía. Estos estudios no eran adecuados para la comparación de reacciones adversas
raras. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras
su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanita-
rios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano:
https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis: No hay datos publicados sobre sobredosis con rosuvastatina. No existe un tratamiento específi-
co en caso de sobredosis con rosuvastatina. En ensayos clínicos, la administración de ezetimiba a 15 sujetos sanos a dosis de 50 mg/día
durante 14 días, o 40 mg/día a 18 pacientes con hipercolesterolemia primaria durante 56 días, fue generalmente bien tolerada. En animales,
no se observó toxicidad tras dosis orales únicas de 5.000 mg/kg de ezetimiba en la rata y el ratón y dosis de 3.000 mg/kg en el perro. Se han
comunicado unos pocos casos de sobredosis con ezetimiba: la mayoría no se han asociado con experiencias adversas. Las experiencias
Tabla 2. Tabla de reacciones adversas
Frecuencia no
Clasificación órgano sistema Frecuentes Poco frecuentes Raros Muy raros
conocida
Trastornos de la sangre y el sistema
Trombocitopenia 2 Trombocitopenia 5
linfático
hipersensibilidad
(incluyendo
reacciones de hipersensibilidad,
Trastornos del sistema inmunológico erupción cutánea,
incluyendo angioedema 2
urticaria, anafilaxis y
angioedema)5
Trastornos endocrinos diabetes mellitus1,2
Trastornos del metabolismo y de
disminución del apetito 3
la nutrición
Trastornos psiquiátricos depresión 2,5
neuropatía periférica 2,
Alteraciones del sueño
polineuropatía , pérdida
2
Trastornos del sistema nervioso cefalea2,4, mareos2 parestesia4 (incluyendo insomnio
de memoria2
y pesadillas) 2, mareo5;
parestesia5
Trastornos vasculares sofocos 3; hipertensión3
Trastornos respiratorios, torácicos y
tos3 tos2, disnea2,5
mediastínicos
estreñimiento2, náusea2, dispepsia3; reflujo gastroesofágico
pancreatitis2 diarrea2, pancreatitis5;
Trastornos gastrointestinales dolor abdominal2,3, diarrea3, 3; naúsea3, sequedad de boca4;
estreñimiento5
flatulencia3 gastritis
aumento de las transaminasas icteria2, hepatitis2 hepatitis5, colelitiasis5,
Trastornos hepatobiliares
hepáticas2 colecistitis5
síndrome de Stevens-
Trastornos de la piel y del tejido
prurito2,4, exantema2,4, urticaria2,4 Johnson 2, eritema
subcutáneo
multiforme 5
miopatía necrotizante
inmunomediada 2,
alteraciones en los
artralgia3; espasmos musculares
tendones, a veces
Trastornos musculoesqueléticos y mialgia2,4 3
; dolor en el cuello3; dolor de miopatía (incluida miositis)2,
artralgia2 agravadas por
del tejido conjuntivo espalda4; debilidad muscular4; rabdomiólisis2
rotura 2, artralgia5,
dolor en las extremidades4
mialgia5; miopatía/
rabdomiolisis5 (ver
sección 4.4)
Trastornos renales y urinarios hematuria2
Trastornos del aparato reproductor
ginecomastia2
y de la mama
Trastornos generales y alteraciones dolor en el pecho3, dolor 3,
astenia2, fatiga3 edema2, astenia5
en el lugar de administración astenia4; edema periferico4
aumento de la ALT y/o AST ; 3
aumento de la CPK en sangre3;

aumento de la ALT
Exploraciones complementarias aumento de la gamma-
y/o AST 4
glutamiltransferasa 3; análisis de
función hepática anormal 3
1
La frecuencia dependerá de la presencia o ausencia de factores de riesgo (glucemia en ayunas ≥ 5,6 mmol/l, IMC >30 kg/m2, triglicéridos elevados, historia de hipertensión) – para rosuvastatina
2
Perfil de reacciones adversas para la rosuvastatina basado en los datos de los estudios clínicos y una amplia experiencia posterior a la comercialización. 3 La ezetimiba en monoterapia. Se
observaron reacciones adversas en los pacientes tratados con ezetimiba (N = 2.396) y una mayor incidencia que en los tratados con el placebo (N = 1.159). 4 La ezetimiba coadministrada con
una estatina. Se observaron reacciones adversas en los pacientes que recibieron ezetimiba coadministrada con una estatina (N = 11.308) y una mayor incidencia que con la estatina administrada
como monoterapia (N = 9.361). 5 Reacciones adversas adicionales de ezetimiba notificadas en la experiencia posterior a la comercialización. Dado que estas experiencias adversas se han
identificado a partir de informes espontáneos, se desconocen sus verdaderas frecuencias y no es posible estimarlas.
adversas comunicadas no han sido graves. Si se produce una sobredosis, debe tratarse al paciente sintomáticamente e instaurar medidas de
soporte, según sea necesario. Deben monitorizarse la función hepática y los niveles de CK. No es probable que la hemodiálisis proporcione
algún beneficio. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Consultar ficha técnica completa en el Centro de Información online de Medicamen-
tos de la AEMPS – CIMA, a través del siguiente link https://www.aemps.gob.es/ 6 . DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes:
Rosuvastatina - Núcleo: Almidón pregelatinizado (maíz), Celulosa microcristalina (E-460), Meglumina, Fosfato de hidrógeno dihidrato de calcio
(E-341), Crospovidona (E-1202), Sílice coloidal anhidra (E-551), Estearil fumarato de sodio. Ezetimiba - Núcleo: Manitol (E-421), Butilhidroxia-
nisol (E-320), Laurilsulfato sódico (E-487), Croscarmelosa sódica (E-468), Povidona (K - 30) (E-1201), Óxido de hierro rojo (E-172), Estearato de
magnesio (E-470 b), Estearil fumarato de sodio. Recubrimiento: Hipromelosa (E-464), Dióxido de titanio (E-171), Macrogol 4000, Óxido de
hierro rojo (E-172). 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 30 meses. 6.4 Precauciones especiales de conservación:
Conservar en el envase original para protegerlo de la luz y la humedad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Envases blísteres de OPA/Al/
PVC-Al. Envases de 10, 30, 60, 90 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de
envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los
materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN. Mylan IRE Healthcare Limited. Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublín 13. Irlanda. 8. NÚME-
RO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 82426. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTO-
RIZACIÓN. Diciembre 2017. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Septiembre 2018. 11. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN Y REM-
BOLSO. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiable por el Sistema Nacional de Salud. 12. PRESENTACIÓN, CÓDIGO
NACIONAL Y PRECIO. TWICOR 10 mg/10 mg comprimidos recubiertos con película, 30 comprimidos (OPA/Al/PVC-Al). CN: 719044.8. PVP
IVA: 37,90 euros. CONSULTAR LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. TWICORCOM02
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Secalip 145 mg, comprimidos recubiertos con película. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y
CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene 145,0 mg de fenofibrato en nanopartículas. Excipientes con efecto conocido:
cada comprimido contiene: 132,00 mg de lactosa monohidrato, 145,00 mg de sacarosa y 0,50 mg de lecitina de soja. Para
consultar la lista completa de excipientes ver Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos recubiertos con película, de color blanco, oblongo,
con una cara grabada con “145” y la otra con el logotipo “Fournier”. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Secalip 145 mg está indicado como
complemento de la dieta y otro tratamiento no farmacológico (como ejercicio, pérdida de peso) para lo siguiente: Tratamiento de hipertrigliceridemia grave con o
sin colesterol HDL bajo. Hiperlipidemia mixta cuando las estatinas están contraindicadas o no se toleran. Hiperlipidemia mixta en pacientes de elevado riesgo
cardiovascular además de una estatina cuando los triglicéridos y el colesterol HDL no se controlan debidamente. Posología y forma de administración: Se
deben continuar las medidas dietéticas iniciadas antes del tratamiento. La respuesta terapéutica se comprobará mediante la determinación de los valores lipídicos
séricos. En caso de no alcanzar una respuesta adecuada después de varios meses de tratamiento (por ejemplo 3 meses), deben de ser previstas medidas
terapéuticas complementarias o diferentes. Posología: Adultos: La dosis recomendada es de un comprimido de 145 mg de fenofibrato una vez al día. Los
pacientes que toman actualmente una cápsula de 200 mg o un comprimido de 160 mg pueden cambiar a un comprimido de 145 mg de fenofibrato sin que sea
necesario ajuste de dosis. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años): No es necesario ajustar la dosis. Se recomienda la dosis habitual,
excepto para la disminución de la función renal con una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml / min / 1.73 (ver Pacientes con insuficiencia renal). Pacientes
con insuficiencia renal: Fenofibrato no debe utilizarse si existe insuficiencia renal grave, definida como eGFR <30 ml / min por 1.73 m2. Si la eGFR está entre 30 y
59 mL / min por 1.73 m2, la dosis de fenofibrato no debe exceder 100 mg estándar o 67 mg micronizada una vez al día. Si, durante el seguimiento, el eGFR
disminuye de forma persistente a <30 ml / min por 1,73 m2, fenofibrato se debe suspender. Insuficiencia hepática: Debido a la ausencia de datos no se recomienda
el uso de Secalip 145 mg en pacientes con insuficiencia hepática. Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de fenofibrato en niños y
adolescentes menores de 18 años. No hay datos disponibles. Por lo tanto el uso de fenofibrato no está recomendado en pacientes pediátricos menores de 18
años. Forma de administración: El comprimido recubierto puede tomarse a cualquier hora del día, con o sin alimentos. Tomar el comprimido entero sin masticar
con un vaso de agua. Contraindicaciones: Insuficiencia hepática (incluida cirrosis biliar y una anormalidad de la función hepática inexplicable persistente).
Enfermedad de la vesícula biliar conocida. Insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada < 30 mL/min/1.73 m2). Pancreatitis aguda o crónica, con
la excepción de pancreatitis aguda debida a hipertrigliceridemia grave. Reacciones conocidas de fotosensibilidad o fototoxicidad durante el tratamiento con
fibratos o ketoprofeno. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes listados en “Lista de excipientes”. Además, Secalip 145 mg no debe
utilizarse en caso de alergia al cacahuete, al aceite de cacahuete, a la lecitina de soja o productos relacionados, debido al riesgo de reacciones de hipersensibilidad.
Advertencias y precauciones especiales de empleo: Causas secundarias de hiperlipidemia: Las hipercolesterolemias secundarias causadas por diabetes
mellitus de tipo 2 no controlada, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, disproteinemia, trastorno obstructivo hepático o alcoholismo, deben ser adecuadamente
tratadas antes de considerar el tratamiento con fenofibrato. Se pueden observar hipercolesterolemias secundarias relacionadas al tratamiento farmacológico con
diuréticos, ß-bloqueantes, estrógenos, progestágenos, anticonceptivos orales combinados, inmunosupresores e inhibidores de la proteasa. En estos casos es
preciso determinar si su hiperlipidemia es primaria o secundaria (los eventuales altos niveles lipídicos pueden ser causados por estos medicamentos). Función
hepática: Al igual que con otros hipolipemiantes, se han observado aumentos de transaminasas en algunos pacientes. En la mayoría de los casos, estos aumentos
fueron transitorios, leves y asintomáticos. Se recomienda, sin embargo, un control sistemático de las transaminasas cada 3 meses, durante los 12 primeros meses
de tratamiento y a partir de entonces periódicamente. Deberá prestarse especial atención a aquellos pacientes que desarrollen un aumento de transaminasas, y
se suspenderá el tratamiento en caso de que los niveles de las ASAT (SGOT) y ALAT (SGPT) superen el triple del límite superior del valor normal. Si se producen
síntomas indicativos de hepatitis (p.e. ictericia, prurito), y el diagnóstico es confirmado por las pruebas de laboratorio, se debe interrumpir el tratamiento con
fenofibrato. Páncreas: Se ha observado la aparición de pancreatitis en pacientes en tratamiento con fenofibrato (ver Contraindicaciones y Reacciones adversas).
Este acontecimiento puede ser el resultado de una falta de eficacia en pacientes con una hipertrigliceridemia grave, de un efecto directo del fármaco, o de un
fenómeno secundario en el cual interviene la formación de cálculos biliares o sedimentos con obstrucción del conducto biliar común. Músculo: Se han notificado
casos de toxicidad muscular, incluyendo raramente casos de rabdomiolisis, en pacientes en tratamiento con fibratos y otros hipolipemiantes, con o sin
insuficiencia renal. La incidencia de estos trastornos aumenta en caso de hipoalbuminemia e insuficiencia renal previa. El riesgo de desarrollar rabdomiolisis puede
aumentar en pacientes predispuestos a miopatias y/o rabdomiolisis, incluyendo a mayores de 70 años, historial personal o familiar de trastornos musculares
hereditarios, insuficiencia renal, hipotiroidismo y a los que ingieren grandes cantidades de alcohol. Deberá tenerse especial precaución con estos pacientes y
sopesar cuidadosamente la relación entre los posibles beneficios y los riesgos de la terapia con fenofibrato. Se sospechará toxicidad muscular en pacientes que
presenten mialgia difusa, miositis, calambres, debilidad muscular y/o elevaciones marcadas de CPK (superiores a 5 veces el valor normal). En tales casos, se
suspenderá el tratamiento con fenofibrato. El riesgo de toxicidad muscular puede aumentar cuando el medicamento se administra en asociación con otros fibratos
o con inhibidores de la HMG-CoA reductasa, especialmente en caso de existir trastornos musculares anteriores. En consecuencia, la co-prescripción de
fenofibrato con inhibidores de la HMG-CoA reductasa y otros fibratos debe reservarse a aquellos pacientes que presenten una grave dislipidemia asociada a un
alto riesgo cardiovascular, pero sin antecedentes de afecciones musculares y con un control estricto de la toxicidad muscular potencial. Función renal: Secalip
está contraindicado en insuficiencia renal grave (ver Contraindicaciones). Secalip debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal de leve a
moderada. La dosis debe ser ajustada en pacientes cuya tasa de filtración glomerular estimada es de 30 a 59 mL / min / 1,73 m2 (ver Posología y forma de
administración).Se han notificado aumentos reversibles de creatinina sérica en pacientes que recibieron monoterapia con fenofibrato o coadministrados con
estatinas. Las elevaciones de la creatinina sérica fueron generalmente estables a lo largo del tiempo sin evidencia de un aumento continuo de creatinina sérica
con terapia a largo plazo y tendieron a regresar al estado basal tras suspender el tratamiento. Durante los ensayos clínicos, el 10% de los pacientes presentaron
un aumento de creatinina desde el estado basal superior a 30 μmol / L con fenofibrato y simvastatina co-administrados versus 4,4% con monoterapia con
estatinas. 0,3% de los pacientes que recibieron coadministración tuvieron aumentos clínicamente relevantes de creatinina a valores> 200 μmol / L. El tratamiento
debe ser interrumpido cuando el nivel de creatinina es 50% por encima del límite superior de la normalidad. Se recomienda que creatinina se mida durante los 3
primeros meses después del inicio del tratamiento y posteriormente de forma periódica. Excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con
intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o
galactosa no deben tomar este medicamento. Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de
glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Los pacientes alérgicos a la lecitina de soja y sus derivados no
deben tomar Secalip 145 mg comprimidos, ya que aumentaría el riesgo de reacciones de hipersensibilidad (ver Contraindicaciones). Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción: Anticoagulantes orales: El fenofibrato potencia el efecto de los anticoagulantes orales y puede incrementar el
riesgo de hemorragia. Se recomienda reducir en un tercio la dosis de los anticoagulantes al iniciar el tratamiento con fenofibrato e ir ajustando gradualmente la
dosis, si fuese necesario, en función de los controles INR (International Normalised Ratio). Ciclosporina: Se han observado algunos casos graves de deterioro de
la función renal, aunque reversibles, durante el tratamiento concomitante de fenofibrato y ciclosporina. Se controlará pues con especial atención la función renal
de estos pacientes y se suspenderá el tratamiento con fenofibrato en caso de grave alteración de los parámetros biológicos. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
y otros fibratos: El riesgo de toxicidad muscular grave aumenta cuando el fenofibrato es utilizado en asociación con inhibidores de la HMG-CoA reductasa o con
otros fibratos. Esta asociación terapéutica debe utilizarse con precaución y se vigilará atentamente cualquier signo de toxicidad muscular (ver Advertencias y
precauciones especiales de empleo). Glitazonas: Se han comunicado casos de reducción paradójica reversible de colesterol HDL durante la administración
concomitante de fenofibrato y glitazonas. Por lo tanto, se recomienda monitorizar el colesterol HDL si se añade uno de estos tratamientos al otro e interrumpir el
tratamiento si el colesterol HDL es demasiado bajo. Enzimas del P450 citocromo: Estudios in vitro con microsomas de hígado humano indican que tanto el
fenofibrato como el ácido fenofíbrico no son inhibidores del citocromo (CYP) P 450 isoformas CYP3A4, CYP2D6, CYP2E1 o CYP1A2. Son inhibidores con baja
intensidad del CYP2C19 y del CYP2A6, inhibidores con baja a moderada intensidad del CYP2C9 a concentraciones terapéuticas. Los pacientes a los que se
administró conjuntamente fenofibrato y medicamentos con un estrecho índice terapéutico metabolizados por CYP2C19, CYP2A6, y en especial CYP2C9 deberían
controlarse estrechamente y, si fuera necesario, se recomienda ajustar la dosis de estos medicamentos. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No se
dispone de datos sobre el uso del fenofibrato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no demostraron ningún efecto teratogénico. Los efectos
embriotóxicos aparecen a las dosis de toxicidad materna. El riesgo potencial para los humanos no es conocido. Por lo tanto, Secalip 145 mg deberá ser
administrado durante el embarazo sólo tras una cuidadosa valoración de la relación beneficio / riesgo. Lactancia: No se sabe si fenofibrato y/o sus metabolitos se
excretan en la leche materna. No se puede descartar que haya riesgo para el lactante. Por lo tanto, no debe usarse fenofibrato durante la lactancia. Fertilidad: Se
han observado efectos reversibles sobre la fertilidad en animales. No hay datos clínicos sobre la fertilidad por el uso de Secalip. Efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas: La influencia de Secalip 145 mg sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones
adversas: Las reacciones adversas que con mayor frecuencia se han notificado durante la terapia con fenofibrato son trastornos digestivos, gástricos o
intestinales. Las siguientes reacciones adversas se han observado durante los ensayos clínicos controlados con placebo (n=2344) y tras comercializacióna con las
frecuencias que se indican a continuación:
Frecuencia no conocida
Muy raras
Clasificación de órganos- Frecuentes Poco frecuentes Raras (no puede estimarse
<1/10.000 incluyendo
sistema MedDRA ≥ 1/100, <1/10 ≥ 1/1.000, <1/100 ≥ 1/10.000, <1/1.000 a partir de los datos
casos aislados
disponibles)a
Disminución de hemoglobi-
Trastornos de la sangre y del
na. Disminución del recuento
sistema linfático
de leucocitos
Trastornos del sistema inmu-
Hipersensibilidad
nológico
Trastornos del sistema nervioso Cefalea
Tromboembolismo
(tromboembolismo
Trastornos vasculares
pulmonar, trombosis
venosa profunda)*
Trastornos respiratorios, Enfermedad pulmonar
torácicos y mediastínicos intersticiala
Signos y síntomas
gastrointestinales (dolor
abdominal, náuseas,
Trastornos gastrointestinales Pancreatitis*
vómitos, diarrea,
flatulencia) de gravedad
moderada
Aumento de transami- Ictericia. Complicaciones de
Colelitiasis (ver Adverten-
Trastornos hepatobiliares nasas (ver Advertencias Hepatitis colelitiasisa (ej. colecistitis,
cias y precauciones)
y precauciones) colangitis, cólico biliar)
Reacciones cutáneas graves
(p.e. eritema multiforme,
Hipersensibilidad cutánea
Trastornos de la piel y del Alopecia. Reacciones de síndrome de Stevens-John-
(e.g. rash, prurito,
tejido subcutáneo fotosensibilidad son, necrólisis epidérmica
urticaria)
tóxica)
Trastornos musculares
Trastornos músculo-esqueléti- (p.e. mialgia, miositis,
Rabdomiólisisa
cos y del tejido conjuntivo espasmos y debilidad
muscular)
Trastornos del aparato repro-
Disfunción sexual
ductor y de la mama
Trastornos generales y de
las condiciones del lugar de Fatigaa
administración
Aumento de los niveles
Aumento de creatinina
Exploraciones complementarias de homocisteina en Aumento de urea en sangre
en sangre
sangre**
*En el estudio FIELD, ensayo controlado aleatorio con placebo realizado con 9795 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se observó un aumento de casos de pancreatitis, estadísti-
camente significativo, en los pacientes tratados con fenofibrato versus los pacientes tratados con placebo (0,8% versus 0,5%; p=0,031). En el mismo estudio, se observó un aumento
en la incidencia de embolismo pulmonar, estadísticamente significativo (0,7% en el grupo placebo versus 1,1% en el grupo fenofibrato; p=0,022) y un aumento de trombosis venosa
profunda, estadísticamente no significativo (placebo: 1,0% [48/4900 pacientes] versus fenofibrato: 1,4% [67/4895 pacientes]; p=0,074). **: En el estudio FIELD, el aumento promedio
en el nivel de homocisteína sanguínea en los pacientes tratados con fenofibrato fue de 6,5 μmol / l, y fue reversible al suspender el tratamiento con fenofibrato. El aumento del riesgo
de eventos trombóticos venosos puede estar relacionado con el aumento del nivel de homocisteína. El significado clínico de esto no está claro.
Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite
una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es. Sobredosis: Solo se han recibido casos
anecdóticos de sobredosis de fenofibrato. En la mayoría de los casos no se registraron síntomas de sobredosis. No se conoce ningún antídoto específico. En
caso de sobredosis, recurrir al tratamiento sintomático e instaurar las medidas de soporte necesarias. El fenofibrato no puede ser eliminado por hemodiálisis.
DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: sacarosa, lactosa monohidratada, celulosa microcristalina silicada, crospovidona, hipromelosa, laurilsulfato
de sodio, docusato de sodio, estearato de magnesio. Composición de la película de recubrimiento: alcohol polivinílico, dióxido de titanio (E171), talco, lecitina
de soja, goma de xantán. Incompatibilidades: No procede. Período de validez: 3 años. Precauciones especiales de conservación: Conservar por debajo de
30ºC. Naturaleza y contenido del envase: Plaqueta termoformada tipo blister (PVC/PE/PVDC transparente cerrado mediante complejo de aluminio). Caja con
30 comprimidos. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: La eliminación de medicamentos que no se usan o material de desecho
debe realizarse de acuerdo con las normativas locales. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LACER, S.A. C/.Sardenya, 350 – 08025
Barcelona (España). NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 66.861. FECHA DE LA PRIMERA APROBACIÓN / RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN: Abril 2005 / Noviembre 2014. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: Febrero 2017. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN Y REEMBOLSO:
Medicamento sujeto a prescripción médica. Tratamiento de larga duración. PRESENTACIÓN Y PVP iva: Secalip 145 mg comprimidos recubiertos con
película, envase con 30 comprimidos, 5,12 €. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MANTENERSE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. CONSULTE LA FICHA
TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. Versión Noviembre 2018.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Pravafenix 40 mg/160 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y
CUANTITATIVA: Cada cápsula dura contiene 40 mg de pravastatina sódica y 160 mg de fenofibrato. Excipiente(s) con
efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 19 mg de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes, ver “Lista
de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA: Cápsula dura. Cápsulas duras, con un cuerpo de color verde claro y una tapa de color oliva, que
contiene en su interior una masa cerosa de color beige blanquecino y un comprimido. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Pravafenix
está indicado como complemento para dietas y otros tratamientos no farmacológicos (por ejemplo, ejercicio, reducción de peso) para el trata-
miento de la hiperlipidemia mixta en pacientes adultos con un alto riesgo cardiovascular para reducir los triglicéridos y aumentar el nivel de coles-
terol HDL cuando los valores de colesterol LDL se controlan suficientemente cuando reciben tratamiento con pravastatina 40 mg en monoterapia.
Posología y forma de administración: Antes de iniciar el tratamiento con Pravafenix, se deben descartar otras causas secundarias de dislipemia
y prescribir a los pacientes una dieta estándar para reducir el colesterol y los triglicéridos, que deberán seguir durante todo el tratamiento.
Posología: La dosis recomendada es de una cápsula al día. Los pacientes deben mantener las restricciones dietéticas instituidas antes del trata-
miento. La respuesta al tratamiento debe vigilarse mediante la determinación de los valores de lípidos séricos. El tratamiento con Pravafenix
suele ir seguido de una rápida reducción de dichos valores y, si en un plazo de tres meses no ha conseguido una respuesta suficiente, deberá
suspendrse. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años de edad): El tratamiento con Pravafenix debe prescribirse después
de haber evaluado la función renal (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo: Trastornos renales y urinarios). Se dispone de datos
limitados sobre la seguridad de Pravafenix en pacientes mayores de 75 años, por lo que se recomienda administrarlo con precaución. Pacientes
con insuficiencia renal: Pravafenix está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (definida como un aclaramiento de
creatinina < 60 ml/min) (ver Contraindicaciones). No es necesario modificar la posología en pacientes con insuficiencia renal leve. Pacientes con
insuficiencia hepática: Pravafenix no está recomendado en pacientes con insuficiencia hepática moderada y está contraindicado en pacientes con
insuficiencia hepática grave (ver Contraindicaciones). No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve. Población
pediátrica (< 18 años de edad): El uso de Pravafenix en la población pediátrica (< 18 años de edad) no es relevante para la indicación de dislipemia
mixta (ver Contraindicaciones). Forma de administración: Vía oral. La dosis recomendada es de una cápsula diaria en la cena. Dado que con el
estómago vacío se absorbe peor, Pravafenix debe tomarse con alimentos (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en Lista de excipientes. Insuficiencia hepá-
tica grave como cirrosis biliar o hepatopatía activa, con elevaciones persistentes e inexplicables de los resultados obtenidos en las pruebas de
función hepática (incluida la elevación de las transaminasas) más de 3 veces por encima del límite superior de la normalidad (LSN) (ver Advertencias
y precauciones especiales de empleo). Niños y adolescentes (menores de 18 años). Insuficiencia renal moderada o grave (definida como un
aclaramiento estimado de creatinina < 60 ml/min). Reacción fotoalérgica o fototóxica conocida durante el tratamiento con fibratos o ketoprofeno.
Enfermedad de la vesícula biliar (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pancreatitis aguda y crónica, con excepción de la
pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia intensa (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Embarazo y lactancia (ver
Embarazo y lactancia). Antecedentes personales de miopatía o rabdomiólisis con estatinas o fibratos, o elevación confirmada de la creatina fos-
focinasa (CK) más de 5 veces por encima del (LSN) con un tratamiento previo de estatinas (ver Advertencias y precauciones especiales de em-
pleo). Advertencias y precauciones especiales de empleo: Las propiedades farmacocinéticas de Pravafenix no son totalmente idénticas a las
observadas con la administración conjunta de las monoterapias existentes junto con una comida rica en grasas o en condiciones de ayuno. Los
pacientes no deben pasar de la administración conjunta de sendos preparados de fenofibrato y pravastaina a Pravafenix. Trastornos musculoes-
queléticos y del tejido conjuntivo: Al igual que con otros fármacos hipolipemiantes, la pravastatina y el fenofibrato se han asociado a la aparición
de mialgia, miopatía y, muy raramente, rabdomiólisis con o sin insuficiencia renal secundaria. La rabdomiólisis es un trastorno agudo y potencial-
mente mortal de la musculatura esquelética, que puede aparecer en cualquier momento durante el tratamiento y se caracteriza por una destruc-
ción muscular masiva asociada a una elevación importante de la CK (normalmente entre 30 y 40 veces por encima del LSN) que termina produ-
ciendo mioglobinuria. El riesgo de toxicidad muscular aumenta con la administración conjunta de un fibrato y un inhibidor de la
3-hidroxi-3-metil-glutaril-Coenzima A (HMG-CoA) reductasa. En todos los pacientes que presenten síntomas musculares inexplicados, como
dolor o hipersensibilidad, debilidad muscular o calambres musculares, se tiene que considerar la posibilidad de una miopatía y se recomienda
medir los valores de CK (ver más adelante). Por consiguiente, antes de iniciar el tratamiento se debe sopesar con cuidado la relación entre el
beneficio potencial y el riesgo de Pravafenix y vigilar en los pacientes la aparición de signos de toxicidad muscular. Algunos factores de predispo-
sición, como una edad > 70 años, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hipotiroidismo, antecedentes personales de toxicidad muscular con
una estatina o un fibrato, antecedentes personales o familiares de enfermedades musculares hereditarias o abuso de alcohol, pueden aumentar
el riesgo de toxicidad muscular, por lo que en estos pacientes se recomienda medir los valores de CK antes de iniciar el tratamiento combinado
(ver más adelante). No se debe administrar simultáneamente pravastatina con ácido fusídico. Se han notificado casos de rabdomiólisis (con algu-
nos casos de fallecimientos) en pacientes que recibieron esta combinación (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interac-
ción). Se debe interrumpir el tratamiento con estatinas a los pacientes para los que el uso sistémico de ácido fusídico sea imprescindible, durante
todo el periodo de tratamiento con el ácido fusídico. Se debe advertir al paciente que acuda al médico de inmediato si nota algún síntoma de
debilidad, dolor o sensibilidad muscular. El tratamiento con estatinas se podrá reiniciar transcurridos siete días tras la última dosis de ácido fusí-
dico. En casos excepcionales en los que se precise un tratamiento sistémico prolongado con ácido fusídico (p.ej., para el tratamiento de infeccio-
nes graves), únicamente se debe considerar la administración simultánea de pravastatina y ácido fusídico caso por caso y siempre bajo una su-
pervisión médica intensiva. Antes de iniciar el tratamiento: Se deben medir los valores de CK antes del inicio del tratamiento. Los valores basales
de CK obtenidos antes del inicio del tratamiento pueden servir de referencia en el caso de que se produzca posteriormente una elevación duran-
te el tratamiento combinado. Los valores obtenidos de CK deben interpretarse teniendo en cuenta otros factores potenciales que pueden causar
daño muscular transitorio, como ejercicio físico intenso o traumatismo muscular, y la medición de estos valores debe repetirse cuando sea nece-
sario. Si el valor basal de CK está significativamente elevado más de 5 veces por encima del LSN, se tendrá que repetir la medición al cabo de 5-7
días. Si se confirma la elevación, el tratamiento no se podrá instaurar definitivamente (ver Contraindicaciones). Durante el tratamiento: En todos
los pacientes se recomienda realizar controles de rutina de la CK cada 3 meses durante los primeros 12 meses de tratamiento combinado y
posteriormente con la frecuencia que el médico considere oportuna. Se debe pedir a los pacientes que informen a su médico de inmediato si
presentan dolor, hipersensibilidad, debilidad o calambres musculares inexplicados. En estos casos deben medirse los valores de CK. Si se detec-
ta y confirma una marcada elevación de los valores de CK (más de 5 veces el LSN), tendrá que interrumpirse el tratamiento con Pravafenix. Se
debe considerar también la interrupción del tratamiento si los síntomas musculares son intensos y causan un malestar continuo (con independen-
cia de cuáles sean los valores de CK). Si se sospecha una enfermedad muscular hereditaria en estos pacientes, no se recomienda reanudar el
tratamiento con Pravafenix. Se han notificado, en muy raras ocasiones, casos de miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM) durante o des-
pués del tratamiento con algunas estatinas. Clínicamente, la MNIM se caracteriza por debilidad muscular proximal persistente y elevación de la
creatinina kinasa sérica, que persiste a pesar de la suspensión del tratamiento con la estatina. Trastornos hepatobiliares: Al igual que otros pro-
ductos hipolipemiantes, se han observado incrementos moderados de los valores de las transaminasas en algunos pacientes tratados con pra-
vastatina o fenofibrato. En la mayoría de los casos, las transaminasas vuelven a su valor basal sin necesidad de suspender el tratamiento. Se re-
comienda vigilar los valores de transaminasas cada tres meses durante los 12 primeros meses de tratamiento y posteriormente con la frecuencia
que el médico considere necesaria. Los pacientes con elevación de las transaminasas deben recibir una atención especial y suspender el trata-
miento si la elevación de la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) excede en más de 3 veces el LSN y es persisten-
te. Se recomienda precaución cuando se administre Pravafenix a pacientes con antecedentes de hepatopatía o consumo elevado de alcohol.
Pancreatitis: Se han notificado algunos casos de pancreatitis en pacientes tratados con fenofibrato o pravastatina (ver Contraindicaciones). Este
hecho puede deberse a su falta de eficacia en pacientes con hipertrigliceridemia intensa, a un efecto directo del medicamento o a un fenómeno
secundario mediado por la formación de cálculos o sedimentos en los conductos biliares que producen la obstrucción del colédoco. Trastornos
renales y urinarios: Pravafenix está contraindicado en la insuficiencia renal moderada o grave (ver Contraindicaciones). En todos los pacientes se
recomienda evaluar el aclaramiento de creatinina al inicio del tratamiento, cada 3 meses durante los 12 primeros meses de tratamiento combina-
do y posteriormente con la frecuencia que el médico considere necesaria. El tratamiento debe suspenderse si se estima que el aclaramiento de la
creatinina es < 60 ml/min. Neumopatía intersticial: Se han notificado casos excepcionales de neumopatía intersticial con algunas estatinas, espe-
cialmente en tratamientos de larga duración (ver Reacciones adversas). Las manifetaciones iniciales pueden consistir en disnea, tos no producti-
va y deterioro del estado de salud general (fatiga, pérdida de peso y fiebre). Si se sospecha que un paciente presenta neumopatía intersticial, se
debe suspender el tratamiento con Pravafenix. Colelitiasis: El fenofibrato puede aumentar la eliminación de colesterol en la bilis y llegar a producir
una colelitiasis. Si se sospecha la presencia de colelitiasis, habrá que realizar estudios de la vesícula biliar. La administración de Pravafenix debe
interrumpirse si se encuentran cálculos biliares. Episodios venotromboembólicos: En el estudio FIELD se observó un incremento estadísticamen-
te significativo de la incidencia de embolia pulmonar (0,7% en el grupo de placebo frente a 1,1% en el grupo de fenofibrato; p = 0,022) y un incre-
mento estadísticamente no significativo de la incidencia de trombosis venosa profunda (1,0% en el grupo de placebo (48/4.900 pacientes) frente
a 1,4% en el grupo de fenofibrato (67/4.895); p = 0.074). Este riesgo de episodios trombóticos venosos puede deberse a un aumento de la con-
centración de homocisteína, que es un factor de riesgo para la trombosis y otros factores no identificados. La importancia clínica de este hecho
no está clara. Por consiguiente, se recomienda precaución en pacientes con antecedentes de embolia pulmonar. Diabetes mellitus: Algunas evi-
dencias sugieren que las estatinas elevan la glucemia y en algunos pacientes, con elevado riesgo de desarrollar diabetes, pueden originar niveles
de hiperglucemia que requieran cuidados propios de la diabetes. Este riesgo, sin embargo, es en parte contrarrestado por la reducción del riesgo
vascular que se obtiene con las estatinas y, por tanto, no debe haber razón para suprimir el tratamiento. Los pacientes de riesgo (glucemia en
ayunas 5,6 a 6,9 mmol/l, IMC > 30 kg/m2, hipertrigliceridemia e hipertensión) deberán ser monitorizados tanto clínica como bioquímicamente de
acuerdo con las guías clínicas apropiadas. Lactosa: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de into-
lerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de los lapones o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. Interacción
con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios formales de interacciones con Pravafenix; sin embargo,
el uso simultáneo de los principios activos en pacientes que estaban participando en estudios clínicos no ha producido interacciones inesperadas.
A continuación se presenta la información disponible sobre los principios activos administrados en monoterapia (fenofibrato y pravastatina).
Interacciones con la pravastatina: Colestiramina/colestipol: La administración concomitante redujo en aproximadamente el 40% o el 50% la bio-
disponibilidad de la pravastatina. No se produjo ninguna disminución clínicamente significativa de la biodisponibilidad ni del efecto terapéutico
cuando la pravastatina se administró una hora antes o cuatro horas después que la colestiramina, o un ahora antes que el colestipol. Ciclosporina:
La administración concomitante de pravastatina y ciclosporina multiplica aproximadamente por cuatro la exposición sistémica a pravastatina. En
algunos pacientes, sin embargo, el aumento de dicha exposición puede ser mayor. Se recomienda la vigilancia clínica y bioquímica de los pacien-
tes que reciban esta combinación. Medicamentos metabolizados por el citocromo P450: La pravastatina no es metabolizada en un grado clínica-
mente significativo por el sistema del citocromo P450. Por ello se pueden añadir medicamentos que son metabolizados por el sistema del cito-
cromo P450 o que lo inhiben a un régimen estable de pravastatina sin alterar significativamente la concentración plasmática de esta última, como
ocurre con otras estatinas. La ausencia de una interacción farmacocinética significativa con pravastatina se ha demostrado específicamente para
una serie de medicamentos, sobre todo los que son sustratos o inhibidores de CYP3A4, como diltiazem, verapamilo, itraconazol, ketoconazol,
inhibidores de la proteasa o zumo de pomelo, y los inhibidores de la CYP2C9 (por ejemplo, fluconazol). En uno de los estudios sobre interacciones
con pravastatina y eritromicina, se observó un incremento estadísticamente significativo del área bajo la curva (AUC) (70%) y de la Cmax (121%) en
el grupo de pravastatina. En un estudio similar con claritromicina, se observó un incremento estadísticamente significativo del AUC (110%) y de
la Cmax (127%). Aunque estos cambios fueron pequeños, se recomienda precaución cuando se administre pravastatina en combinación con eri-
tromicina o claritromicina. Ácido fusídico: Una interacción entre la pravastatina y el ácido fusídico puede provocar un aumento del riesgo de rab-
domiólisis. La administración conjunta de ácido fusídico y estatinas podría aumentar el riesgo de miopatías, inclusive rabdomiólisis. La adminis-
tración conjunta de esta combinación puede provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de los dos fármacos. Todavía no se
conoce el mecanismo de esta interacción (si se trata de un mecanismo farmacodinámico o farmacocinético, o ambos). Se han notificado casos
de rabdomiólisis (con algunos casos de fallecimientos) en pacientes que recibieron esta combinación. En el caso de que el tratamiento con ácido
fusídico sea necesario, se debe interrumpir el tratamiento con pravastatina mientras dure el tratamiento con el ácido fusídico. Ver también
Advertencias y precauciones especiales de empleo. Otros medicamentos: En un estudio de interacciones no se observaron diferencias estadís-
ticamente significativas en la biodisponibilidad cuando la pravastatina se administró con ácido acetilsalicílico, antiácidos (administrados una hora
antes que la pravastatina), ácido nicotínico o probucol. Interacciones con fenofibrato: Resinas secuestradoras de ácidos biliares: Las resinas se-
cuestradoras de ácidos biliares reducen con frecuencia la absorción de otros medicamentos y cuando se administran conjuntamente con fenofi-
brato, éste debe tomarse una hora antes, o entre cuatro y seis horas después, para que las resinas no interfieran con la absorción de fenofibrato.
Anticoagulantes orales: El fenofibrato potencia el efecto anticoagulante oral y puede aumentar el riesgo de hemorragia. Se recomienda reducir la
dosis del anticoagulante en casi un tercio al inicio del tratamiento, para luego ajustarla gradualmente en caso necesario de acuerdo con los con-
troles del cociente internacional normalizado (INR). Por tanto, no se recomienda esta combinación. Ciclosporina: Se han notificado algunos casos
graves de insuficiencia renal reversible durante la administración conjunta de fenofibrato y ciclosporina. Por consiguiente, en estos pacientes se
recomienda vigilar estrechamente la función renal e interrumpir el tratamiento con fenofibrato si se produce una alteración significativa de los
parámetros clínicos. Interacción con los alimentos: Pravafenix debe tomarse con las comidas, puesto que los alimentos aumentan la biodisponi-
bilidad del fenofibrato (ver Posología y forma de administración). En todos los ensayos clínicos, los pacientes recibieron instrucciones de tomar
Pravafenix diariamente con la cena y de mantener las restricciones dietéticas instituidas antes del tratamiento. Puesto que los datos disponibles
sobre seguridad y eficacia se basan en la administración con alimentos y con restricciones dietéticas, se recomienda tomar Pravafenix con ali-
mentos (ver Posología y forma de administración). Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Pravafenix: No se dispone de datos sobre el uso
combinado de pravastatina y fenofibrato en mujeres embarazadas. Esta combinación no se ha evaluado en estudios de toxicidad para la repro-
ducción. Se desconoce el riesgo potencial para el ser humano. Por consiguiente, teniendo en cuenta que la pravastatina está contraindicada
durante el embarazo (ver más adelante), Pravafenix también lo está (ver Contraindicaciones). Pravastatina sódica: La pravastatina está contraindi-
cada durante el embarazo y debe administrarse a mujeres en edad fértil solo cuando estas pacientes tengan escasas probabilidades de concebir
y hayan sido informadas de los posibles riesgos. Se recomienda especial precaución en mujeres en edad fértil y siempre debe comprobarse que
hayan entendido correctamente los posibles riesgos que conlleva el tratamiento con pravastatina durante el embarazo. Si una paciente tiene
previsto quedarse o se queda embarazada, debe informar al médico de inmediato y suspender el tratamiento con pravastatina debido al posible
riesgo para el feto. Fenofibrato: No hay datos sobre el uso del fenofibrato en pacientes embarazadas. Los estudios realizados en animales no han
demostrado efectos teratógenos. Se ha demostrado toxicidad fetal con dosis que están dentro del intervalo de la toxicidad materna. Se desco-
noce el riesgo potencial para el ser humano. Lactancia: Pravafenix: No se han realizado estudios de Pravafenix en animales lactantes. Por consi-
guiente, teniendo en cuenta que la pravastatina está contraindicada durante la lactancia, Pravafenix también lo está (ver Contraindicaciones).
Pravastatina sódica: Una pequeña cantidad de pravastatina se excreta en la leche materna humana; por consiguiente, la pravastatina está contra-
indicada durante la lactancia (ver Contraindicaciones). Fenofibrato: El fenofibrato se excreta en la leche de ratas hembra. No existen datos sobre
la excreción del fenofibrato o de sus metabolitos en la leche materna humana. Fertilidad: No se han observado efectos en la fertilidad del fenofi-
brato o de la pravastatina en estudios de toxicidad para la reproducción. No se dispone de datos relativos a la fertilidad con el uso combinado de
fenofibrato y pravastatina. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de Pravafenix sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. No obstante, si es necesario conducir vehículos o utilizar máquinas, hay que tener en cuenta
que se pueden sufrir mareos y alteraciones visuales durante el tratamiento. Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: Las reaccio-
nes adversas notificadas con más frecuencia durante el tratamiento con Pravafenix son transaminasas elevadas y trastornos gastrointestinales.
Tabla de reacciones adversas: Más de 1.566 pacientes han recibido Pravafenix en ensayos clínicos. Las reacciones adversas han sido general-
mente leves y transitorias. Las frecuencias de las reacciones adversas se clasifican en el orden siguiente: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥
1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) y muy raras (< 1/10.000). Trastornos del sistema inmunoló-
gico: Poco frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Poco frecuentes: Diabetes mellitus agrava-
da, obesidad. Trastornos psiquiátricos: Poco frecuentes: Alteraciones del sueño como insomnio y pesadillas. Trastornos del sistema nervioso:
Poco frecuentes: Mareo, cefalea, parestesia. Trastornos cardiacos: Poco frecuentes: Palpitaciones. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes:
Distensión abdominal, dolor abdominal, dolor abdominal superior, estreñimiento, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, eructos, flatulencia,
náuseas, molestias abdominales, vómitos. Trastornos hepatobiliares: Frecuentes: Elevación de las transaminasas. Poco frecuentes: Dolor hepáti-
co, elevación de la gammaglutamil transferasa. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: Prurito, urticaria. Trastornos mus-
culoesqueléticos, del tejido conjuntivo y de los huesos: Poco frecuentes: Artralgia, dolor de espalda, elevación de la creatina fosfocinasa sérica,
espasmos musculares, dolor musculoesquelético, mialgia, dolor en las extremidades. Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: Elevación
de la creatinina sérica, disminución del aclaramiento renal de creatinina, aumento del aclaramiento renal de creatinina, insuficiencia renal.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Poco frecuentes: Astenia, cansancio, enfermedad pseudogripal. Exploraciones
complementarias: Poco frecuentes: Elevación del colesterol en sangre, elevación de los triglicéridos en sangre, aumento de las lipoproteínas de
baja densidad, ganancia de peso. Descripción de algunos acontecimientos adversos: Musculoesqueléticos: Rara vez se han notificado elevacio-
nes marcadas y persistentes de la creatina fosfocinasa (CK). En estudios clínicos, la incidencia de elevaciones importantes de la creatina fosfoci-
nasa (CK ≥ 3 veces el LSN, ≤ 5 veces el LSN) fue del 1,92% en los pacientes tratados con Pravafenix. En el 0,38% de los pacientes tratados con
Pravafenix se observaron elevaciones clínicamente relevantes de la creatina fosfocinasa (CK ≥ 5 veces el LSN, ≤ 10 veces el LSN sin síntomas
musculares). En el 0,06% de los pacientes tratados con Pravafenix se observaron elevaciones clínicamente relevantes (CK ≥ 10 veces el LSN sin
síntomas musculares) (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Reacciones hepáticas: Rara vez se han notificado elevaciones
marcadas y persistentes de las transaminasas séricas. En estudios clínicos, la incidencia de elevaciones importantes de las transaminasas séricas
(ALT o AST ≥ 3 veces el LSN, ≤ 5 veces el LSN) fue del 0,83% en los pacientes tratados con Pravafenix. En el 0,38% de los pacientes tratados con
Pravafenix se observaron elevaciones clínicamente relevantes de las transaminasas séricas (AST o ALT ≥ 5 veces el LSN) (ver Advertencias y
precauciones especiales de empleo). Información adicional sobre los principios activos respectivos de la combinación a dosis fijas: Pravafenix
contiene pravastatina y fenofibrato. A continuación se indican otras reacciones adversas relacionadas con otros medicamentos que contienen
pravastatina o fenofibrato y observadas en ensayos clínicos y en la experiencia posterior a la comercialización, y que podrían ocurrir con
Pravafenix. Las categorías de frecuencia se basan en la información de la Ficha Técnica o Resumen de las Características del Producto de la
pravastatina y el fenofibrato disponibles en la UE. Reacciones adversas con fenofibrato: Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Raras:
Aumento de la hemoglobina, disminución del recuento de leucocitos. Trastornos del sistema nervioso: Raras: Cansancio, vértigo. Trastornos
vasculares: Poco frecuentes: Tromboembolia (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda)*. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
Frecuencia no conocida: Neumopatía intersticial. Trastornos hepatobiliares: Poco frecuentes: Colelitiasis. Frecuencia no conocida: Ictericia, com-
plicaciones de colelitiasis (p.ej., colecistitis, colangitis, cólico biliar, etc). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Raras: Alopecia, reacciones
de fotosensibilidad. Trastornos musculoesqueléticos, del tejido conjuntivo y de los huesos: Poco frecuentes: Trastornos musculares (p.ej., miositis,
debilidad muscular). Frecuencia no conocida: Rabdomiólisis. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes: Disfunción se-
xual. Exploraciones complementarias: Raras: Elevación de la urea en sangre. * En el estudio FIELD (estudio del fenofibrato), un ensayo aleatori-
zado y controlado con placebo realizado en 9.795 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se observó un aumento estadísticamente significativo
de los casos de pancreatitis en los pacientes que recibieron fenofibrato frente a los que recibieron placebo (0,8% frente al 0,5%; p = 0,031). En
ese mismo estudio, se notificó un incremento estadísticamente significativo de la incidencia de embolia pulmonar (0,7% en el grupo placebo
frente a 1,1% en el grupo de fenofibrato; p = 0,022) y un incremento estadísticamente no significativo de la incidencia de trombosis venosa pro-
funda (1,0% [48/4900 sujetos] en el grupo de placebo frente a 1,4% en el grupo de fenofibrato [67/4895 pacientes]; p = 0,074). Reacciones adver-
sas con pravastatina: Trastornos del sistema nervioso: Muy raras: Polineuropatía periférica. Trastornos oculares: Poco frecuentes: Alteraciones de
la visión (como visión borrosa y diplopía). Trastornos hepatobiliares: Muy raras: Ictericia, necrosis hepática fulminante. Trastornos de la piel y del
tejido subcutáneo: Poco frecuentes: Erupción cutánea, anomalías del cuero cabelludo/cabello (incluida alopecia). Trastornos musculoesqueléti-
cos, del tejido conjuntivo y de los huesos: Muy raras: Rabdomiólisis, que puede acompañarse de insuficiencia renal aguda secundaria a mioglo-
binuria, miopatía (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo), miositis, polimiositis. Casos aislados de trastornos tendinosos, en
ocasiones complicados con rotura. Frecuencia no conocida: Miopatía necrotizante inmunomediada (ver Advertencias y precauciones especiales
de empleo). Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: Micción anormal (como disuria, frecuencia, nicturia). Trastornos del aparato reproduc-
tor y de la mama: Poco frecuentes: Disfunción sexual. Trastornos generales: Poco frecuentes: Cansancio. Con algunas estatinas se han comuni-
cado los siguientes acontecimientos adversos: pesadillas, pérdida de memoria, depresión, casos excepcionales de enfermedad pulmonar inters-
ticial, especialmente con tratamientos de larga duración (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo), diabetes mellitus: la frecuencia
dependerá de la presencia o ausencia de factores de riesgo (glucemia en ayunas ≥ 5,6 mmol/l, IMC > 30 kg/m2, hipertrigliceridemia, antecedentes
de hipertensión arterial). Notificación de sospecha de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medica-
mento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales
sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano:
www.notificaram.es Sobredosis: En caso de sobredosis, se deben tomar medidas sintomáticas y de apoyo. Pravastatina: Los casos declarados
de sobredosis fueron asintomáticos y no alteraron los valores obtenidos en los análisis. No se conoce ningún antídoto específico. Si se sospecha
una sobredosis, se debe administrar un tratamiento sintomático e instituir las medidas de apoyo adecuadas. Fenofibrato: No se conoce ningún
antídoto específico. Si se sospecha una sobredosis, se debe administrar un tratamiento sintomático e instituir las medidas de apoyo adecuadas.
El fenofibrato no se elimina mediante hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Contenido de la cápsula: Lactosa monohi-
drato, celulosa microcristalina, palmitato de ascorbilo, povidona K29-32, carboximetilalmidón sódico, estearato de magnesio, talco, triacetina,
bicarbonato sódico, lauril macrogol glicéridos de tipo 1.500, hidroxipropilcelulosa, macrogol 20.000. Recubrimiento de la cápsula: Gelatina, carmín
de índigo, óxido de hierro negro, óxido de hierro amarillo, dióxido de titanio. Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez: Frascos de
HDPE opacos de color blanco: 3 años. Precauciones especiales de conservación: Este medicamento no requiere condiciones especiales de
conservación. Naturaleza, contenido del envase: Frasco de HDPE opaco de color blanco con 30 cápsulas duras. Precauciones especiales de
eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo
con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratoires SMB, S.A.; Rue de la Pastorale, 26-28; B-1080
Bruselas (Bélgica). Representante local: LACER, S.A.; C/. Sardenya, 350; 08025 Barcelona (España). FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN
RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 14 de Abril de 2011. 14 de Enero de 2016. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: Enero 2016.
PRESENTACIÓN Y PVP iva: Pravafenix 40 mg/160 mg cápsulas duras, frasco con 30 cápsulas duras 23,59 €. Medicamento sujeto a pres-
cripción médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud con aportación normal. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MANTENERSE FUERA
DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. Versión Abril 2019.
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Cardiología - Dar Sentido ECG Capítulo 1-7 004

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Edición actualizada 2019

Cómo interpretar ECG •

al ECG (I) MANUAL PRÁCTICO

Edición actualizada 2019

First published in Great Britain in 1997 by Arnold.

Edición española traducida con permiso de Hodder and Stoughton limited

Director de la versión española:

Traducción: Dr. Ignasi Duran

ISBN (Vol. I): 978-84-15185-39-0

El editor y los autores han puesto todo su empeño en la correcta confección

Composición y compaginación: Consuelo Algarra Vergara –

Dónde encontrar los ECG viii

Páginas web útiles y otras lecturas

Alternancia eléctrica Fig. 8.7 145

Aneurisma ventricular izquierdo Fig. 9.9 169

Artefacto, paciente en tensión Fig. 1.1 2

Arritmia sinusal Fig. 3.5 34

Asistolia Fig. 17.4 260

Bigeminismo Fig. 3.27 63

Bloqueo AV completo Figs 3.31, 6.11 73, 124

Bloqueo AV de primer grado Fig. 6.7 119

Bloqueo AV, 2:1 Fig. 6.10 123

Bloqueo AV, primer grado Fig. 6.7 119

Bloqueo AV, tercer grado Figs 3.31, 6.11 73, 124

Bloqueo AV, tipo Mobitz I Fig. 6.8 121

Bloqueo AV, tipo Mobitz II Fig. 6.9 122

Bloqueo bifascicular Fig. 4.17 94

Bloqueo de rama derecha Fig. 8.15 151

Bloqueo de rama izquierda Fig. 8.11 149

Dónde encontrar los ECG

Bloqueo sinoauricular Figs 3.7 36

Bloqueo trifascicular Fig. 4.18 95

Bradicardia sinusal Fig. 3.3 31

Brugada, síndrome de Fig. 9.13 176

Calibración incorrecta Fig. 13.3 219

Delta, onda (síndrome de WPW) Figs 6.4, 6.5 115, 116

Derrame pericárdico Figs 8.6, 8.7 144, 145

Desviación del eje a la derecha Fig. 4.19 97

Dextrocardia Fig. 8.5 143

Digoxina, efectos de Fig. 9.15 181

Digoxina, toxicidad Fig. 10.8 198

Disociación AV Fig. 3.32 74

Disociación electromecánica Fig. 17.5 260

ECG de señales promediadas Fig. 13.5 221

ECG normal de 12 derivaciones Figs 8.1, 10.1 135, 186

Eje desviado a la izquierda Fig. 4.16 93

Electrodo, colocación incorrecta Fig. 13.1 218

Ergometría (enfermedad coronaria) Fig. 16.3 245

Estimulación secuencial bicameral Fig. 14.2 228

Estimulación secuencial bicameral Fig. 14.2 228

Estimulación ventricular Fig. 14.1 228

Extrasístoles auriculares Fig. 3.24 61

Extrasístoles de la unión AV Fig. 3.25 62

Extrasístoles ventriculares Figs 3.26, 3.28, 8.16 63, 69, 153

Extrasístoles, bigeminismo Fig. 3.27 63

Flutter auricular (bloqueo AV 3:1) Fig. 3.11 40

Fusión, latidos de Fig. 3.34 76

Hipercalcemia Fig. 11.2 205

Hiperpotasemia Fig. 10.2 188

Hipertrofia ventricular derecha con sobrecarga Fig. 8.3 140

Hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga Fig. 9.16 183

Hipertrofia ventricular izquierda Figs 7.6, 8.2 133, 138

Hipocalcemia Fig. 11.3 208