Enfermedades neurológicas causadas por el virus de la

inmunodeficiencia humana tipo 1 e infecciones

oportunistas
En la era previa al tratamiento antirretroviral (TAR) combinado o en contextos en los que no se
dispone de fármacos antirretrovirales:
 la enfermedad neurológica ha constituido la manifestación inicial en el 10% de los
pacientes
 en el 30-50% se desarrollaban complicaciones neurológicas durante la evolución de la
enfermedad

con el TAR el impacto más importante ha sido una menor incidencia de la demencia asociada al
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero también se han observado disminuciones en
la polineuropatía asociada al VIH y en las infecciones oportunistas en el SNC

1. El espectro de manifestaciones neurológicas en las personas infectadas por el VIH-1

depende de su grado de inmunosupresión, reflejado por los recuentos de linfocitos T CD4+
y la velocidad de progresión de la enfermedad (estimada mediante la medición de la carga
viral plasmática).

2. En el contexto de la inmunosupresión pueden coexistir múltiples trastornos. En las personas

infectadas por el VIH-1, los sistemas nerviosos central y periférico se suelen ver afectados
al mismo tiempo, y las infecciones oportunistas del cerebro pueden estar superpuestas a los
trastornos neurológicos primarios asociados a dicho virus.

3. Los medicamentos antirretrovirales y los fármacos profilácticos que toman las personas
infectadas por el VIH-1 causan con frecuencia efectos secundarios neurológicos, que deben
incluirse en el diagnóstico diferencial de estos pacientes.

4. La recuperación inmunitaria asociada con el TAR puede asociarse con una reacción
inflamatoria en el SNC.

PRINCIPALES MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE

LA INFECCIÓN POR EL VIH TIPO 1

Síndrome meníngeo
Pacientes por lo demás asintomáticos, recuentos de linfocitos T CD4+ superiores a 200/μl:
meningitis aséptica

La cefalea, rigidez de nuca y fiebre, asociadas a náuseas y vómitos, pueden ser las primeras
manifestaciones de la infección por el VIH-1

En algunos casos pueden aparecer neuropatías craneales transitorias, que afectan de forma principal
a los pares craneales V, VII y VIII

Por lo general se autolimita en unas semanas

Pruebas de laboratorio.
El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra pleocitosis linfocítica moderada (de 10 a 100
células/μl), lo que es típico de la meningitis viral

Esta meningitis aséptica puede aparecer ya incluso en la semana siguiente a la infección primaria,
cuando la serología convencional del VIH-1 es todavía negativa.

Se debe detectar ARN del VIH-1 en la sangre y el LCR, y el antígeno p24 del VIH-1 se podría
localizar en la sangre. La repetición de las pruebas serológicas tras 6 semanas suele ayudar a aclarar
esta situación.

TRATAMIENTO
es fundamental incluir el VIH-1 en el diagnóstico diferencial de la meningitis aséptica. Esta
afección podría recidivar en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, aunque la
pleocitosis del LCR se vuelve menos frecuente al avanzar la inmunosupresión.

El tratamiento es sintomático.

Pacientes en cualquier estadio de la infección por el VIH tipo 1 y cualquier recuento

de linfocitos T CD4+: meningitis sifilítica

La infección por Treponema pallidum puede presentarse también en cualquier momento durante la
infección por el VIH-1 y se asemeja a las complicaciones neurológicas del SIDA

ambas enfermedades pueden originar meningitis aguda o crónica, mielopatía, neuropatías craneales
o periféricas, enfermedad cerebrovascular y demencia.

La neurosífilis se puede presentar tanto al cabo de 1 año como 30 años después de la infección
inicial.

LABORATORIO
En cerca del 15% de los pacientes con sífilis primaria y hasta en el 40% de los afectados por sífilis
secundaria se detectan elevaciones de la concentración de proteínas y de las cifras de leucocitos en
el LCR.

En el LCR de los pacientes infectados por el VIH-1 con neurosífilis se puede hallar una pleocitosis
mononuclear persistente y un aumento de la concentración de proteínas14, así como un incremento
de la síntesis de (IgG) y bandas oligoclonales.

Utilizar el criterio tanto de un aumento en la proteinorraquia de más de 50 mg/dl como de un

aumento en los leucocitos de más de 10 células/μl en los pacientes VIH positivos con reagina
plasmática rápida reactiva puede llevar a sobrediagnosticar neurosífilis en ausencia de síntomas
clínicos.

El resultado positivo del LCR en una prueba de los (VDRL) establece el diagnóstico de neurosífilis
si la punción lumbar no contiene sangre. Sin embargo, esta prueba puede ser negativa en la
infección por el VIH-1
- La prueba reactiva de anticuerpos treponémicos fluorescentes absorbidos en el LCR
aumenta las probabilidades de infección por T. pallidum, pero es menos específica porque
 puede aparecer en la neurosífilis tratada o por contaminación del LCR con pequeñas
cantidades de sangre que contenga anticuerpos en el momento de la punción lumbar.

La meningitis sifilítica aguda asintomática suele ser la primera manifestación de la neurosífilis,

aparece en el transcurso del primer año de infección y puede asociarse a parálisis de los nervios
craneales, como la parálisis aislada del par craneal VIII y signos y síntomas de hidrocefalia.
- Las alteraciones del LCR son similares a las de la neurosífilis asintomática, a excepción de
la prueba VDRL del LCR, que casi siempre es positiva

MANEJO
SI SE TIENE LA CLINICA, LA RPR + Y LOS HALLAZGOS EN EL LCR, penicilina por vía
intravenosa incluso en ausencia de una prueba VDRL positiva en el LCR.
- penicilina G intravenosa (3-4 millones de unidades i.v. cada 4 horas durante 10-14 días).
- En caso de alergia a la penicilina, se administra ceftriaxona (2 g i.m. o i.v. una vez al día
durante 10-14 días).

SEGUIMIENTO:
- repitiéndoles la punción lumbar 1 mes después del inicio del tratamiento, y en ella se tiene
que observar la normalización de la celularidad y de la concentración de proteínas en el
LCR.
- La normalización de la RPR en suero predijo la normalización del LCR y de las anomalías
clínicas 13 meses después del tratamiento en más del 90%
- Esta observación fue más frecuente en los que recibieron TAR que en los pacientes no
tratados

La neurosífilis puede amplificar la replicación intratecal del VIH, posiblemente por la activación del
sistema inmunitario que persiste incluso después del tratamiento de la sífilis.
- Al igual que sucede con otras infecciones oportunistas del cerebro, es probable que la carga
viral sea transportada por los linfocitos y monocitos circulantes activados, que acuden a
combatir la infección del SNC, y por tanto no se debería interpretar como una
manifestación de la encefalitis por el VIH-1.

Pacientes con SIDA, recuentos de linfocitos T CD4+

inferiores a 200/μl: meningitis criptocócica
Meningitis oportunista más frecuente en el SIDA, que afectaba al 10% de los pacientes antes de la
era del TAR.

- se diferencia de la aséptica en que el meningismo está presente en menos del 40% de los
casos
- los pacientes pueden presentar solo fiebre y cefalea, que progresivamente se hacen más
debilitantes
- En los casos graves aparecen confusión, ceguera y alteración del estado de consciencia

LABORATORIO
La detección del antígeno de Cryptococcus neoformans mediante enzimoinmunoanálisis,
aglutinación en látex o análisis de flujo lateral en el LCR proporciona un rápido diagnóstico, que se
confirma después mediante cultivos del LCR.
- Dado que se producen resultados falsos positivos con todas las pruebas antigénicas, es
esencial la confirmación por cultivo para establecer el diagnóstico de meningitis
criptocócica.

- casi siempre se detecta la presencia de antígeno criptocócico en el suero en los pacientes

con SIDA, y los hemocultivos y los urocultivos pueden ser también positivos.

HALLAZGOS LCR:
- aumento marcado de la presión de apertura, pleocitosis mononuclear, incremento de la
concentración de proteínas, disminución de la de glucosa en el 50% de los casos y
detección directa del organismo mediante tinción con tinta china en el 80%.

IMAGENOLOGIA
- ser negativas.
- El hallazgo más frecuente en la resonancia magnética (RM) es la dilatación de los espacios
de Virchow-Robin
- también puede haber pseudoquistes, criptococomas e hidrocefalia.

Entre los factores de un mal pronóstico se encuentran la alteración del estado mental, la
ausencia de pleocitosis del LCR, un título de antígeno en LCR superior a 1:1.024, un
hemocultivo positivo y la hiponatremia.

MANEJO
debe comenzar con anfotericina B (0,7- 1 mg/kg diarios i.v. durante 2 semanas) +
flucitosina (100 mg/ kg v.o. divididos en 4 dosis diarias)
- hasta que el paciente responda con claridad y durante no menos de 2 semanas, lo que se
asocia a unas tasas significativamente mayores de eliminación de la levadura del LCR y a
una menor mortalidad en comparación con la anfotericina B sola.
- La combinación de fluconazol con anfotericina B no ha demostrado mejorar la
supervivencia.
- El empleo de fluconazol solo como tratamiento inicial se asocia con una conversión del
cultivo mucho más lenta y no se recomienda

el tratamiento de consolidación está formado por fluconazol (400 mg v.o. al día),

administrado durante 8 semanas o hasta que los cultivos del LCR sean estériles.
Las formulaciones lipídicas de la anfotericina B se pueden usar en pacientes con insuficiencia renal,
y el itraconazol puede sustituir al fluconazol si el paciente no tolera este, pero es claramente
inferior.

- El tratamiento de mantenimiento de por vida con fluconazol (200 mg/día) se ha

recomendado previamente para prevenir las recidivas.

Las recomendaciones actualizadas indican que puede suspenderse el tratamiento de mantenimiento

en:
- pacientes seronegativos para el VIH si han recibido 6-12 meses de tratamiento de
mantenimiento.

En los pacientes infectados por el VIH, el tratamiento de mantenimiento puede suspenderse si:
- los recuentos de CD4+ aumentan a más de 100 células/ml
- y la concentración de ARN del VIH es indetectable o muy baja de forma sostenida durante
3 meses o más

En Botsuana, la mortalidad hospitalaria fue significativamente más baja en los pacientes que
estaban siendo tratados con TAR en el momento del diagnóstico de meningitis criptocócica que en
los pacientes no tratados (8% frente al 21%)

COMPLICACIONES:
- aumento de la presión craneal por encima de 200 mmH2O aparecen en casi todos los
pacientes. Es necesario identificar y tratar de forma enérgica esta complicación con drenaje
mecánico, incluyendo punciones lumbares repetidas, drenaje lumbar temporal externo o
derivaciones intraventriculares

- El 26% de los pacientes sufre un deterioro neurológico después de comenzar el TAR que se
debe al síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) asociado a la
criptococosis

- Es más frecuente si el TAR se administra 7 días después en lugar de 28 días después del
inicio del tratamiento antifúngico.

- El TAR se debe retrasar hasta 5 semanas después del diagnóstico y tratamiento de la

meningitis criptocócica porque el inicio del TAR en las primeras 1-2 semanas se asocia a
mayor mortalidad.

- El crecimiento persistente de criptococos en el LCR cuando se inicia el TAR y un aumento

escaso de linfocitos T CD4+ con el TAR son factores predictivos potentes de SIRI asociado
a la criptococosis.

- El tratamiento del SIRI asociado a la criptococosis consiste en continuar el TAR,

administrar tratamiento antifúngico y un ciclo de corticoides

Diagnóstico diferencial de la meningitis

tuberculosis, histoplasmosis, aspergilosis, coccidioidomicosis e infecciones por Acanthamoeba,
Candi- da albicans, Trypanosoma cruzii, el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zóster y
Nocardia asteroides.

La TB del SNC puede presentarse de muchas maneras, como un tuberculoma, abscesos y lesión de
la médula espinal, aunque lo más frecuente es la meningitis tuberculosa (MTB).

- el Dx de MTB sigue siendo difícil en todo el mundo. La tinción para bacilos ácido-alcohol
resistentes en el LCR tiene una sensibilidad del 10-20% que varía en gran medida según la
experiencia técnica
- El cultivo del LCR tiene una sensibilidad de alrededor del 50% y puede tardar hasta 6
semanas en hacerse positivo.
- El método Xpert MTB/RIF Ultra (Cepheid, Sunnyvale, CA) es una prueba de
diagnóstico molecular que tuvo una sensibilidad del 95% para el diagnóstico de MTB
en el LCR en un pequeño estudio realizado en Uganda

En las zonas con recursos limitados el tratamiento se suele iniciar empíricamente, guiado por
mínimas pruebas objetivas, a excepción de la hipoglucorraquia y una cifra elevada de proteínas
totales en el LCR

Los pacientes infectados por el VIH presentan un riesgo de infección neumocócica, y la meningitis
neumocócica suele deberse a la propagación de una infección primaria no tratada. Estos casos son
más probables en CRL, donde los pacientes consultan en estadios más avanzados de la enfermedad
y tienen un acceso limitado a los servicios sanitarios.

LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Encefalitis por Toxoplasma

Al principio de la epidemia de SIDA, la encefalitis por Toxoplasma (ET) era la lesión cerebral con
efecto masa más frecuente.

La ET se origina por la reactivación de la infección latente causada por el protozoo Toxoplasma

gondii, como consecuencia de la pérdida progresiva de la inmunidad celular.

La incidencia de la ET depende de la seropositividad para T. gondii en una población específica; la

cual varia según la población.
La incidencia de la ET ha disminuido gracias al amplio uso de profilaxis para la neumonía por
Pneumocystis jirovecii con trimetoprima-sulfametoxazol, que también previene la toxoplasmosis
del SNC

Su incidencia ha bajado desde la introducción del TAR, sin embargo, sigue siendo un problema de
salud grave. Los pacientes que desarrollan ET en la actualidad o bien no han recibido TAR o no lo
han tomado adecuadamente

CLINICA
- En el momento de la presentación, casi el 90% de los pacientes con ET tiene recuentos de
linfocitos T CD4+ inferiores a 200 células/μl, y el 75% muestra recuentos por debajo de
100 células/μl.

- Los síntomas más frecuentes son cefalea, confusión, fiebre y letargo. También pueden
aparecer casos con una presentación similar a un accidente cerebrovascular. Hasta el 30%
de los enfermos desarrolla crisis epilépticas

- El 70% de los pacientes tiene signos focales en la exploración neurológica, como

hemiparesias, parálisis de los nervios craneales, ataxia y déficit sensitivo. La presentación
clínica suele ser subaguda, oscilando entre unos pocos días y un mes

LABORATORIO
En los pacientes con ET se pueden detectar anticuerpos IgG anti- Toxoplasma en el suero, mientras
que los anticuerpos IgM se hallan con menos frecuencia, lo que apoya la idea de que la mayoría de
los casos son una reactivación de la infección latente.

Al realizar el ensayo por (ELISA) en el momento de la presentación, se observa que solo el 7% de

los pacientes que se sabe que son seropositivos para T. gondii ha perdido sus anticuerpos. Por
consiguiente, las pruebas serológicas negativas orientan hacia otra entidad, pero las positivas
no son diagnósticas

Son frecuentes una ligera elevación de la concentración de proteínas en el LCR y una pleocitosis
mononuclear moderada (<60 células/μl), pero son inespecíficas y pueden estar originadas por la
infección con el VIH-1 subyacente. LA GLUCORRAQUIA NO ES UN HALLAZGO
CONSTANTE
La técnica de la PCR es menos útil para la detección del ADN de T. gondii en el LCR que en el
caso de otros patógenos, con una sensibilidad comprendida entre el 44 y el 65%, y una especificidad
del 100%

Por tanto, el análisis del LCR es más útil para descartar otros procesos infecciosos que para
confirmar el diagnóstico de ET.

IMAGENOLOGIA

TC o RM craneal demuestran la presencia de lesiones en el SNC en casi todos los casos, con la
excepción de la forma encefalítica difusa poco frecuente de la toxoplasmosis

En alrededor del 65% de los casos, las lesiones son múltiples, y en el 90% de ellos se observa una
intensificación anular tras la administración de contraste.
Estas suelen estar localizadas en la unión corticomedular, en la sustancia blanca o en los ganglios
basales; se encuentran rodeadas de edema, e inducen un efecto masa en las estructuras que las
rodean

- las características neurorradiológicas de la ET no son patognomónicas y se pueden observar

en otras enfermedades, como el linfoma primario del SNC (LPSNC)

MANEJO
combinación de pirimetamina y sulfadiazina, que causa un bloqueo sinérgico y secuencial del
metabolismo del ácido fólico, necesario para el desarrollo del parásito.

- El tratamiento agudo estándar consta de pirimetamina (200 mg v.o. el primer día de

tratamiento, seguidos de 75 mg/día v.o.), sulfadiazina (1.000-1.500 mg v.o. en cuatro tomas
al día) y ácido folínico (10-25 mg/día v.o. durante 6 semanas).

- En pacientes alérgicos a las sulfonamidas, la clindamicina (600 mg i.v. o 450 mg v.o. cuatro
veces al día) es una adecuada alternativa a la sulfadiazina en el régimen anterior.

En el 40-70% de los pacientes en tratamiento con pirimetamina y sulfadiazina, y en el 36% de los

que reciben pirimetamina y clindamicina, se ha notificado la aparición de efectos secundarios
- comprenden citopenia, exantemas, diarrea y elevación de las enzimas hepáticas. Estos
efectos secundarios pueden causar la suspensión precoz del tratamiento.

Los corticoides se deben administrar solo en casos con hernia cerebral inminente durante el
tratamiento médico inicial de la supuesta ET para no enmascarar el diagnóstico, ya que las altas
dosis de estos reducen el tamaño de las lesiones linfomatosas del SNC

La mejoría neurológica se manifiesta en la clínica en más de la mitad de los casos hacia el día 3 de
tratamiento, y en la mayoría de ellos hacia el día 7. No obstante, la mortalidad al año es del 10-60%

La ausencia de mejoría o el empeoramiento de los síntomas deben obligar a repetir el estudio

radiológico entre los días 10 y 14 para determinar la necesidad de una biopsia cerebral.

Profilaxis secundaria.
- T gondii es sensible al tratamiento solo cuando está en forma de taquizoíto.
- El tratamiento de mantenimiento: para prevenir las recaídas, que son probables al cabo de
6-8 semanas tras la suspensión del tratamiento, ya que las formas quísticas latentes pueden
romperse y reiniciar el proceso infeccioso en cualquier momento.
- El tratamiento de mantenimiento: pirimetamina (25-50 mg/día), con ácido folínico (10-25
mg/día) y sulfadiazina (2-4 g/día en cuatro tomas) o clindamicina (450 mg v.o. cuatro veces
al día).
- Los pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ superiores a 200 células/μl mantenidas
durante más de 3 meses pueden suspender la profilaxis secundaria