TUBERCULOSIS

ANTECEDENTES:
- La era moderna de la TB comenzó en 1946 con la demostración de la eficacia de la
estreptomicina (STM).
- En 1952 la isoniazida (INH), convirtió a la TB en una enfermedad curable en la gran
mayoría de los pacientes
- rifampicina (RIF) en 1970 permitió lograr una terapia combinada aún más eficaz

La duración de la quimioterapia disminuyó progresivamente desde los casi 2 años antes de la

disponibilidad de RIF hasta los 9 meses con la administración conjunta de INH y RIF, y los 6 meses
cuando se empezaron a utilizar politerapias con INH, RIF y pirazinamida (PZA).

- Gracias a la INH se comprobó la utilidad de tratar a los pacientes asintomáticos portadores

de bacilos tuberculosos basándose en los resultados positivos de las pruebas de tuberculina.

Algunos factores relacionados con la tuberculosis, como la drogadicción, la falta de hogar y la

infección por el VIH, predisponen a la reactivación de una TB antigua, a la adquisición y la
propagación de una nueva infección y, como consecuencia del escaso cumplimiento terapéutico, al
desarrollo y diseminación de cepas farmacorresistentes.

Con la generalización de fármacos de segunda línea se hizo inevitable la selección de M.

tuberculosis resistente a fármacos de primera y segunda línea.
- El primer caso de tuberculosis ultrarresistente o extensamente resistente (XDR) (definida
como aquella tuberculosis resistente, al menos, a INH, RIF, una fluoroquinolona y un
aminoglucósido) apareció en el año 2001 en Kwazulu-Natal (Sudáfrica)5,6 y en 2016 ya se
había descrito en, al menos, 121 países de todo el mundo

MICROBIOLOGIA
La especie de M. tuberculosis desencadena, en sentido estricto, la inmensa mayoría de los casos de
TB humana. Mycobacterium africanum causa tuberculosis en África Oriental, donde es la
responsable de más del 50% de los casos.
- Mycobacterium canettii es una etiología extremadamente rara de TB humana en la zona del
cuerno de África.
- M. bovis es responsable de la enfermedad en el ganado vacuno y se disemina a los seres
humanos a través del contacto con los animales y por el consumo de leche no pasteurizada

- Mycobacterium caprae, otro patógeno del ganado caprino y vacuno

- Mycobacterium microti, un patógeno de los roedores
- Mycobacterium pinnipedii, un patógeno de las focas, pueden ser causa de TB zoonótica en
los seres humanos.
- Mycobacterium orygis (antílope) y Mycobacterium mungi (mangosta) se han descrito en
animales, pero no en seres humanos.

Los seres humanos constituyen el único reservorio de M. tuberculosis, aunque numerosos animales
son sensibles a la infección
Se trata de un bacilo aerobio inmóvil, no formador de esporas, con un contenido elevado de lípidos
de alto peso molecular en la pared celular.
Su crecimiento es lento, con un periodo de generación de 15-20 horas, comparado con el tiempo
inferior a la hora de los patógenos bacterianos más comunes, y el crecimiento visible tarda entre 3 y
8 semanas en un medio sólido

Tinción ácido-alcohol resistente

En la tinción de Ziehl- Neelsen, un frotis fijado recubierto con carbolfucsina se calienta, se aclara y
se decolora con ácido-alcohol y posteriormente se contrasta la tinción con azul de metileno. (LA
TINCION DE KINYOUN NO NECESITA CALENTAMIENTO)

En el esputo a menudo se sitúan en paralelo o bien dos microorganismos se pegan por los extremos
para formar una «V».
- Se necesitan, aproximadamente, 10.000 microorganismos/ml de esputo para que el frotis
sea positivo y la detección de, al menos, 10 microorganismos en un portaobjetos es óptima

- La sensibilidad del frotis de esputo de bacilos ácido-alcohol resistentes, cuando se

compara con el cultivo, es del 60%
- La sensibilidad es notablemente menor en la enfermedad no cavitada y en la infección por
el VIH.
- La sensibilidad aumenta, aproximadamente, el 10% mediante la recogida de una segunda
muestra de esputo, y el 2% con una tercera

La OMS recomienda que la microscopia de fluorescencia tradicional fuera reemplazada por la

microscopia LED y que esta fuera una alternativa a la microscopia Ziehl-Neelsen clásica

Métodos de cultivo para Mycobacterium tuberculosis

El cultivo es el método de referencia para detectar micobacterias en muestras clínicas.
A las muestras de esputo o de tejido debe realizárseles una descontaminación inicial para eliminar
los microorganismos no micobacterianos de crecimiento rápido y una licuefacción para que los
descontaminantes puedan acceder a los microorganismos no micobacterianos y a los nutrientes del
medio, y puedan sobrevivir las micobacterias.

Los cultivos de caldos líquidos requieren un periodo medio de incubación de 10 días para que los
frotis sean positivos y de 20 días para que las muestras de los frotis sean negativos para detectar
microorganismos, mientras que en los medios sólidos se necesitan 3-8 semanas.
- Sin embargo, los cultivos sólidos permiten examinar la morfología de las colonias, detectar
cultivos mixtos y cuantificar el crecimiento.
- Es posible que algunas cepas de micobacterias solo crezcan en medios sólidos. Por dichas
razones, los expertos sugieren utilizar conjuntamente medios líquidos y sólidos, inoculando,
al menos, un cultivo de medio sólido

Se desarrolló un análisis nuevo aún no comercializado de caldo líquido, en el cual se cultivan las
micobacterias en un medio líquido sobre una placa de múltiples pocillos y, a continuación, se
examinan microscópicamente en busca de su aspecto característico en cuerdas serpenteantes.
- Los antimicrobianos añadidos al medio permiten comprobar simultáneamente la
sensibilidad.
- Los resultados preliminares demuestran que este análisis de observación microscópica de la
sensibilidad a fármacos (MODS) proporciona resultados en 7-10 días, con una sensibilidad
y una especificidad similares a las de los sistemas de caldos líquidos comercializados.
La sensibilidad disminuye (65,4%) cuando la fuente del material diagnóstico no es el esputo
(muestras de ganglios linfáticos). Un MODS automático (auto-MODS) se ha comparado con el
cultivo convencional en Tailandia. Con una sensibilidad del 95,5% y una especificidad del
97,1%,y un tiempo hasta la positividad del cultivo de 10 días (intervalo entre cuartiles, 8-13
días), parece que esta prueba resulta eficaz y atractiva en contextos con recursos limitados

Amplificación de los ácidos nucleicos

El análisis Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA) es una prueba molecular automática para la
detección de M. tuberculosis con una sensibilidad y una especificidad similar a la del cultivo

- Es sencilla de realizar y se obtienen resultados en 100 minutos.

Usa una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) amplificada a tiempo real de un gen de M.
tuberculosis.
- El análisis de tres esputos mediante GeneXpert MTB/RIF tuvo una sensibilidad global del
89% y una especificidad del 99% para detectar M. tuberculosis en muestras de esputo
comparada con la prueba de referencia, el cultivo.
- La sensibilidad fue del 98% cuando los cultivos y los frotis eran positivos y del 67%
cuando el cultivo era negativo y el frotis positivo
- El análisis de tres muestras de esputo aumenta aún más la sensibilidad

El GeneXpert MTB/RIF detecta de modo simultáneo resistencias a la RIF

El análisis Xpert MTB/RIF se ha utilizado en muestras no respiratorias (p. ej., líquido pleural, LCR,
líquido peritoneal, orina, aspirados con aguja fina), pero el rendimiento en muestras no respiratorias
varía en función de la población, la prevalencia de la TB y el tipo de líquido comprobado.
- La detección en el líquido pleural en un artículo procedente de India reveló una sensibilidad que
solamente llegaba al 54,8%

La aprobación de la FDA se ha ampliado con el fin de utilizar la prueba para suspender el

aislamiento aéreo de los pacientes una vez que se consiguen uno o dos resultados negativos con la
prueba

Se ha desarrollado una nueva versión del análisis Xpert MTB/RIF Ultra assay (Cepheid, Sunnyvale,
CA). Los estudios iniciales sugieren que mejora la sensibilidad en, aproximadamente, el 15% en la
TB pulmonar con cultivos positivos y frotis negativos; sin embargo, hay una reducción pequeña de
la especificidad desde el 99 hasta el 98%

- El análisis Xpert MTB/RIF Ultra también puede mejorar la sensibilidad en muestras no

respiratorias
- En un estudio en Uganda de 129 pacientes infectados por el VIH con sospecha de
meningitis, el Xpert MTB/RIF Ultra tenía una sensibilidad del 70% para la definición de un
caso clínico de meningitis tuberculosa comparada con la sensibilidad del 43% para el
cultivo BACTEC y el 43% para el Xpert MTB/ RIF más antiguo.
- La OMS ha recomendado que se adopte el Xpert Ultra en contextos con tasas altas de VIH
y TB, como África subsahariana.
- Dada la menor especificidad, puede haber resultados falsos positivos en contextos con
prevalencias bajas de VIH y TB
Otro análisis NAAT aprobado por la FDA y disponible comercialmente que puede usarse
directamente en muestras respiratorias es la prueba Amplified M. tuberculosis Direct (MTD)
- Su sensibilidad es intermedia entre la tinción ácido-alcohol resistente y el cultivo.
- En las muestras de frotis positivas, la sensibilidad es del 98% y la especificidad del 99%.
En los casos con frotis negativos, la sensibilidad oscila entre el 60 y el 80% y la
especificidad se mantiene en el 99%

En los casos de esputo con frotis ácido-alcohol resistente positivo, una

amplificación de ácidos nucleicos positiva indica la presencia del complejo
M. tuberculosis y confirma una TB activa. Cuando el grado de sospecha
clínica de TB pulmonar es alto, pero el frotis ácido-alcohol resistente es
negativo, una prueba de amplificación de ácidos nucleicos positiva tiene
un valor predictivo alto de TB y permite instaurar precozmente el
tratamiento.
Los NAAT funcionan peor cuando el índice de sospecha clínica para TB
es bajo, en cuyo caso la frecuencia de pruebas con falsos positivos puede
aproximarse a la de verdaderos positivos

Pruebas de sensibilidad farmacológica

Hay dos métodos generales para comprobar la sensibilidad farmacológica de las cepas de M.
tuberculosis
- pruebas fenotípicas, basadas en el cultivo de M. tuberculosis en medios con
concentraciones variables de antibióticos
- pruebas genotípicas, que correlacionan mutaciones concretas en el genoma de la cepa con
patrones de sensibilidad farmacológica conocidos.

En EE.UU., el método de proporción de agar es el que se utiliza con más frecuencia para establecer
la resistencia farmacológica fenotípica
- compara el crecimiento de inóculos adecuadamente diluidos en medios con fármaco con el
crecimiento en medios sin fármaco y se expresa como proporción resistente. Para la
mayoría de los fármacos, la resistencia es importante cuando el crecimiento en los medios
que contienen fármaco supera el 1% del con- trol; una resistencia del 6-10% o más indica
que el fármaco no añadirá nada a la politerapia.

Como ya se ha mencionado, el método MODS parece ser un método barato y rápido para el cultivo
y las pruebas de sensibilidad farmacológica

Se están desarrollando pruebas moleculares para detectar mutaciones cromosómicas en M.

tuberculosis asociadas a resistencia farmacológica micobacteriana.
- Las pruebas usadas con más frecuencia son las de la resistencia a RIF, que predicen
resultados terapéuticos pobres y constituyen un marcador secundario para tuberculosis
MDR.
- Las pruebas detectan mutaciones en el gen 81-bp ropB, que codifica la subunidad β de la
polimerasa de ARN y que guarda relación con una resistencia a RIF mayor del 96%.
 - La resistencia a INH es más compleja y está codificada por múltiples genes, como el gen
katG de la peroxidasa catalasa, el gen inhA implicado en la biosíntesis de los ácidos grasos,
el gen ahpC, el gen oxyR y el gen kasA64.
- También se han identificado mutaciones asociadas a la resistencia a PZA, etambutol
(EMB), fármacos inyectables de segunda línea STM y fluoroquinolonas.

La prueba GeneXpert MTB-RIF detecta mutaciones en el gen rpoB y posee una sensibilidad del
95% y una especificidad del 98% para detectar resistencia a RIF en muestras respiratorias
resistentes a RIF mediante técnicas de cultivo.

Se han comercializado tres análisis de sondas lineales:

- el INNO-LiPA Rif.TB kit (Innogenetics, Zwijndrecht, Bélgica), que detecta resistencia a la
RIF en aislados de cultivos
- el Genotype MYBDRplus (versión 2.0) (Hain Lifescience, Nehren, Alemania), que detecta
resistencia a INH y RIF en cepas de cultivos y en muestras de esputo con frotis positivo, de
manera que permite identificar a la TB-MDR
- el Genotype MTBDRsl (Hain Lifescience), que detecta resistencia a fluoroquinolonas y a
fármacos inyecta- bles de segunda línea en cepas de cultivo y muestras de esputo con frotis
positivo, de modo que permite identificar la TB-XD

Tuberculosis farmacorresistente
La resistencia a los tuberculostáticos puede ser primaria, es decir, que ya está presente antes de
instaurar el tratamiento y se debe a la transmisión de cepas de M. tuberculosis farmacorresistentes,
o secundaria, lo que apunta a la aparición de resistencia después de haber recibido tratamiento
antituberculoso.
Las cepas resistentes, al menos a INH y RIF, se denominan TB-MDR (resistentes a múltiples
fármacos). Las cepas resistentes al menos a INH, RIF, una fluoroquinolona y un fármaco inyectable
de segunda línea se definen como TB-XDR (ultrarresistentes o extensamente resistentes)

El factor de riesgo más importante para la TB farmacorresistente es el tratamiento tuberculostático

previo. Otros indicios adicionales que aumen- tan la probabilidad de resistencia farmacológica son
la infección adquirida en regiones donde la resistencia es prevalente y el contacto conocido con un
caso farmacorresistente.

FORMA DE TRASMISION
Casi todas las infecciones por M. tuberculosis se deben a la inhalación de núcleos de microgotas

Un acceso de tos puede producir 3.000 núcleos de microgotas infecciosas, la misma cifra que una
conversación durante 5 minutos, mientras que el estornudo genera un número muy superior.
- Como consecuencia, el aire de una habitación ocupada por una persona con tuberculosis
pulmonar puede permanecer contagioso incluso 30 minutos después de que esta la
abandone.
- Aunque en teoría un núcleo de microgota puede ser suficiente para establecer una infección,
normalmente se necesita una exposición prolongada e inóculos aerosolizados múltiples.
- la infección no suele producirse de puertas afuera, ya que M. tuberculosis es destruido por
la luz ultravioleta.
- Las gotas de gran tamaño en las secreciones respiratorias y en los fómites no tienen
importancia en la transmisión, por lo que es innecesario adoptar medidas especiales para los
utensilios de cocina y la ropa de cama
- Hay que mencionar el caso especial de la infección transmiti- da por donantes de órganos,
ya que los receptores de trasplantes tienen una frecuencia más alta de TB que la población
general y una mortalidad alta

Riesgo de progresión desde la infección hasta la enfermedad activa

aproximadamente el 3-4% de los individuos infectados adquiere una TB activa durante el primer
año tras la conversión de la tuberculina y posteriormente lo hace el 5%, aunque el riesgo acumulado
de progresión de la enfermedad después de una infección es del 14,5%, situándose el riesgo más
alto en los 5 primeros meses y el riesgo más alto en niños menores de 5 años (50,6%)
En un estudio de 12.876 adolescentes no vacunados, el 10,4% de los que presentaron una
conversión de la tuberculina adquirió una TB clínica, de los cuales el 54% lo hizo durante el primer
año y el 78% durante los 2 primeros años.
- Los tres periodos de la vida con mayor probabilidad de que la infección se convierta en
enfermedad activa son la época de la lactancia, desde los 15 hasta los 25 años y la vejez

- Las personas con exposiciones intensas corren un riesgo más alto de infección, pero
también de enfermedad.
- El grado de positividad de la tuberculina tiene valor pronóstico.
- La malnutrición, la insuficiencia renal y la inmunodepresión favorecen la progresión de la
infección hacia la enfermedad activa, si bien el factor con más peso es la infección por el
VIH.

INMUNOLOGIA
- La infección requiere una respuesta inmune celular para su control

M. tuberculosis se ha adaptado a la inmunidad del huésped y probablemente la respuesta inmune de

base celular es la responsable del:
- daño tisular
- la formación de las cavidades pulmonares
- de su propia transmisión mediante aerosoles.

- En los alvéolos, M. tuberculosis es fagocitado por los macrófagos alveolares.

- Al entrar en los macrófagos, se desencadenan interacciones con receptores del
complemento, receptores de manosa y receptores Fc.
- Varias moléculas de M. tuberculosis son reconocidas por múltiples receptores de
reconocimiento de patrón (RRP) en la superficie celular, en el fagosoma o en el citoplasma
de los macrófagos.

- Los macrófagos alveolares pueden destruir con éxito a las micobacterias a través de la
maduración del fagosoma, la fusión con el lisosoma o la autofagia

M. tuberculosis utiliza diversas estrategias para sobrevivir en el interior de los fagosomas de los
macrófagos mientras demora o impide que se pongan en marcha respuestas inmunitarias eficaces.
- La ureasa micobacteriana ayuda a prevenir la acidificación del fagosoma, limitando de este modo
la eficacia de las enzimas bactericidas.
- Además, al permanecer en el interior del fagosoma, el microorganismo no desencadena respuestas
de linfocitos T a través de la vía proteosómica de presentación del antígeno. El microorganismo
también secreta una cantidad abundante de superóxido dismutasa, catalasa, tiorredoxina y otros
antioxidantes que eliminan la toxicidad de las especies de oxígeno reactivas generadas por los
fagocitos.

Todo ello garantiza la supervivencia continuada del microorganismo en el interior de la célula del
huésped y retrasa el desarrollo de respuestas de adaptación intensas por parte de los linfocitos T.

Si la infección inicial es satisfactoria, los microorganismos se replican sin

restricciones durante semanas, tanto en el foco inicial como en los focos
metastásicos linfohematógenos. El desarrollo de inmunidad celular adap-
tativa se retrasa y tarda, aproximadamente, 4-8 semanas, pero finalmente
se completa. La hipersensibilidad tisular es florida en comparación con
otras infecciones intracelulares, impulsada quizá por la actividad
adyuvante de los lípidos micobacterianos.
Los linfocitos Th1 CD4+ específicos del antígeno de M. tuberculosis son activados por células
dendríticas a través de la vía de la IL-12 en el tejido linfático, se expanden clonalmente y
posteriormente emigran al foco de la infección.
- La producción de interferón γ desde los linfocitos T CD4+ activa los macrófagos en la
localización del antígeno.
- Los macrófagos activados acumulan grandes concentraciones de enzimas líticas y
metabolitos reactivos que aumentan notablemente su competencia bactericida
micobacteriana, disminuyendo la carga micobacteriana.
- Las células epitelioides, características del granuloma tuberculoso, son macrófagos
intensamente estimulados.
- Las células gigantes de Langhans se componen de macrófagos fusionados orientados
alrededor del antígeno tuberculoso con los múltiples núcleos en posición periférica, lo que
representa la variedad más satisfactoria de respuesta tisular del huésped.

Cuando la población de linfocitos activados alcanza un tamaño, se manifiesta la reactividad

cutánea tardía frente a la tuberculina, generalmente en las 3-9 semanas posteriores a la
infección inicial.

Las características anatomopatológicas de la TB son el resultado del grado de hipersensibilidad y de

la concentración local de antígenos.
- Cuando la carga de antígenos es pequeña y la hipersensibilidad tisular alta, la
organización de los linfocitos, los macrófagos, las células gigantes de Langhans, los
fibroblastos y los capilares da lugar a la formación de granulomas.

Los focos caracterizados por los tubérculos duros resultantes se dice que son proliferativos o
productivos, y constituyen una reacción tisular satisfactoria con contención de la infección, curación
con fibrosis eventual, encapsulamiento y formación de cicatriz.

- Cuando tanto la carga del antígeno como el grado de hipersensibilidad son altos, las
células epitelioides y las células gigantes son escasas o están totalmente ausentes; los
linfocitos, los macrófagos y los granulocitos están presentes de forma menos
organizada, y la necrosis tisular puede estar presente, lo que constituye una variedad
de reacción tisular que se ha denominado exudativa
La necrosis en la TB suele ser incompleta, lo que da lugar a un material acelular sólido o semisólido
denominado caseoso por su consistencia parecida a la del queso.

El ambiente químico y la tensión de oxígeno en el material caseoso sólido tienden a inhibir la

multiplicación mi- crobiana.
- Sin embargo, la necrosis caseosa es inestable, especialmente en los pulmones, donde tiende
a licuarse y a supurar a través del árbol bronquial, produciendo una cavidad tuberculosa y
proporcionando condiciones en las que las poblaciones bacterianas alcanzan títulos
sumamente altos.
- Las cavidades pueden contener de 10 a la 7 – 10 a la 9 microorganismos, frente a los
valores de 10 a la 2 – 10 a la 4 en las zonas de necrosis caseosa
- El material infeccioso des- prendido desde la cavidad da origen a focos exudativos nuevos
en otras partes del pulmón (diseminación broncógena).
ESTRUCTURA DE UNA CAVITACION
- La cavidad central, que contiene una miríada de bacilos, está rodeada por una capa de
material caseoso con un número de microorganismos menor
- una capa más periférica de macrófagos y linfocitos escasamente organizada e, incluso,
un número menor de microorganismos
- una zona que incluso se sitúa más periféricamente con células epitelioides y células
gigantes en las que el contenido bacteriano es bastante bajo
- y más en la periferia, una capa libre de bacilos de fibrosis encapsulada.

Cuando el grado de hipersensibilidad es sumamente bajo, la reacción tisular puede ser inespecífica
y consiste en unos pocos leucocitos poli- morfonucleares y células mononucleares con una cifra
ingente de bacilos tuberculosos; dicha situación recibe el nombre de tuberculosis arreactiva

Pruebas para la infección por tuberculosis latente

Para comprobar una ITBL, debe realizarse una prueba cutánea o sanguínea con el fin de detectar
una respuesta inmunitaria celular frente a los antígenos tuberculosos, lo que indica una infección
previa.

Los CDC sugieren comprobar a las personas con mayor probabilidad de infección y progresión
hacia una TB activa y que, por tanto, pueden beneficiarse de una terapia preventiva.

PRUEBA DE TUBERCULINA
- se utiliza para saber si un individuo está infectado por M. tuberculosis
- La tuberculina de Koch (tuberculina antigua) era un extracto de un cultivo de bacilos
tuberculosos hervido.
- En 1934, Siebert elaboró un precipitado proteico simple (derivado proteico purificado
[PPD]) de la tuberculina antigua, que se convirtió en el reactivo de elección en muchas
zonas.
- Una dosis de unidades de tuberculina 5 (UT) de PPD equivale a 0,0001 mg de proteína
PPD-S en 0,1 ml de solución

DOSIS
La sensibilidad y la especificidad de una dosis de 5 UT derivaban de poblaciones en las que se
conocía con precisión la incidencia de TB.
- Una dosis de 5 UT separa claramente los grupos con el 100% de infección, como los
pacientes de los sanatorios, de los grupos con una incidencia de TB muy baja, como los
lactantes procedentes de ambientes no contagiosos.
- En el primero, las reacciones de la tuberculina alcanzaban un máximo de 16-17 mm; en los
últimos se desencadenaban reacciones de 0-5 mm.

PRUEBA DE TUBERCULINA DIRIGIDA

Las normas de la American Thoracic Society (ATS), la Infectious Diseases of America (IDSA) y de
los CDC sobre la prueba de la ITBL recomiendan realizar una prueba de la tuberculina dirigida a las
personas con mayor probabilidad de infección y/o con un riesgo alto de desarrollar TB y con
intención de tratar una ITBL si el resultado de la prueba es positivo
 - personas expuestas a un riesgo alto de infección (p. ej., inmigrantes recién llegados,
contactos en el hogar con TB)
- las personas con procesos clínicos que aumentan el riesgo de TB (p. ej., personas con VIH/
SIDA, receptores de trasplantes de órganos, pacientes que toman inhibidores del TNF).
- personas cuyas actividades puedan suponerles mayor riesgo de exposición, como los
empleados de centros sanitarios y de prisiones.

INTERPRETACION
El valor de corte de 5 mm
- se emplea en los contactos íntimos, los niños meno- res de 5 años, las personas con
infección por el VIH, a los que se va a realizar una terapia inmunosupresora, aquellos con
una radiografía de tórax anormal compatible con una TB previa y en los pacientes con
silicosis.

El valor de corte de 10 mm
- se utiliza en personas que probablemente estén infectadas, pero con un riesgo de bajo a
intermedio de progresión de la enfermedad.

El valor de 15 mm
- se utiliza para los grupos de riesgo bajo, si bien las normas para la prueba de la tuberculina
dirigida sugieren que no se deberían realizar pruebas en este grupo de riesgo bajo.

Las induraciones de menos de 10 mm pueden reflejar reacciones cruzadas provocadas por la

infección con otras especies de micobacterias o por una vacunación previa con BCG.

Sin embargo, incluso las reacciones de 5 a 10 mm son sospechosas de infección tuberculosa en

áreas geográficas sus- tancialmente libres de otras micobacterias, como la zona noreste de
EE.UU., y entre las personas con inmunosupresión, como las personas infectadas por el VIH

Dado el potencial de resultados falsos positivos de la PTC en personas que se han vacunado
con la BCG, la ATS y la IDSA, y los CDC recomiendan un análisis de liberación de interferón
γ en lugar de una PTC en personas procedentes de países que vacunan con la BCG

EFECTO DE LA REACTIVACION
La tuberculina puede reestimular una hipersensibilidad remota que se ha deteriorado.

Este efecto de reactivación (un resultado positivo de prueba de la tuberculina después de uno
negativo) se desarrolla en los días siguientes a la primera inyección y puede ser persistente.

- Esto genera problemas de interpretación, ya que el resultado negativo de una prueba

que se sigue de un resultado positivo apro- ximadamente al cabo de 10 semanas puede
ser consecuencia de una infección reciente o de un efecto de reactivación

Este problema se soslaya repitiendo la prueba en los pacientes que no han reaccionado entre 1 y 3
semanas después de la prueba inicial. Si el resultado de la segunda prueba es positivo, indica una
reactivación más que una conversión reciente de la tuberculina.

Reacciones falsas positivas y falsas negativas

Los resultados falsos positivos representan una infección micobacteriana no tuberculosa
Los falsos negativos aparecen en, al menos, el 20% de las personas con TB activa conocida. La
mayoría se atribuye a una enfermedad general y se positivizan al cabo de 2-3 semanas de un
tratamiento efectivo.
- La malnutrición proteica disminuye todas las reacciones de hipersensibilidad tardía
cutáneas.
- La sarcoidosis puede dar lugar a resultados falsos negativos de la prueba de la tuberculina.
- Las infecciones virales concurrentes (como la infección por VIH-1 con <200 linfocitos T
CD4+/mm3)
- la vacunación con vacunas de virus vivos (sarampión, viruela)
- la enfermedad reticuloendotelial
- el tratamiento con corticoides

Pérdida de reactividad a la tuberculina

una prueba de la tuberculina positiva se negativizará a menos que sea reestimulada por un inóculo
aeroso- lizado nuevo o por una infección persistente.

La prueba puede repetirse con seguridad en las personas con antecedentes de una prueba cutánea
positiva.

Dos pruebas negativas con una diferencia de 1 semana (para descartar el efecto de reactivación)
indican una negatividad verdadera.

Prueba de la tuberculina e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

- Durante la infección por el VIH, la reactividad de la tuberculina disminuye a medida que lo
hace el recuento de linfocitos T CD4+.

- Un estudio de pacientes con TB activa demostró una induración de 10 mm o más en

respuesta a 5 UT solamente en el 60% de las personas con infección por el VIH y en el 35%
de las que tenían SIDA

- Una induración de 5 mm en personas con infección por el VIH es suficiente para justificar
el tratamiento de una ITBL

Determinación de la liberación de interferón γ para la infección latente por M. tuberculosis

miden la respuesta inmune de base celular frente a antígenos de M. tuberculosis en sangre completa.

Superan las limitaciones de la PPD

- como los resultados falsos positivos por la exposición a micobacterias ambientales
- la inmunización con BCG
- la variabilidad del observador para la colocación y la lectura de la prueba y la necesidad de
seguimiento para valorar la induración de la piel.

no requieren una visita de seguimiento para determinar los resultados.

En un grupo de población con un riesgo elevado de enfermedad tuberculosa, como los candidatos a
trasplantes de órganos, las pruebas seriadas mediante análisis de liberación de interferón γ antes del
trasplante han revelado tasas de conversión y de reversión de reactividad que menoscaban la
capacidad para establecer las tasas de positivos verdaderos
La prueba QFT-GIT cuantifica la liberación de interferón γ desde los linfocitos en sangre incubada
durante toda la noche con tres antígenos de M. tuberculosis
- la diana antigénica excretora temprana o ESAT-6 (early secretory antigen target-6)
- la proteína 10 del filtrado de cultivo o CFP-10 (culture filtrate protein-10)
- el TB7.7.
- Estas tres proteínas están ausentes en el BCG y en la mayoría de las otras especies
micobacterianas no tuberculosas.
- La sangre debe ser analizada en las 12 horas posteriores a su recogida.
- La FDA estadounidense ha aprobado la QFT-GIT y los CDC han establecido unas normas
para su aplicación en la detección de la TB latente.
- Según los CDC, la QFT-GIT puede usarse en todos los casos en los que la prueba de la
tuberculina se use y suele ser la prueba de elección.

La prueba de siguiente generación QuantiFERON-TB Gold Plus (QFTPlus)

- tiene un cuarto tubo con péptidos cortos procedentes de la CFP-10 que tienen la intención
de desencadenar un aumento de la producción de interferón γ desde los linfocitos T CD8+.
- no emplean el antígeno TB7.7.
- Se dividen 4 ml de sangre en cuatro tubos. Tras la incubación, el resultado es positivo si
alguno de los tubos con antígenos produce más interferón γ que el tubo nulo (sin antígeno).

PATOGENIA
El foco inicial suele ser subpleural y estar en la zona intermedia del pulmón (porciones inferiores de
los lóbulos superiores y porciones superiores de los lóbulos inferior y medio), donde la mayor
magnitud del flujo aéreo favorece el depósito de los bacilos.