INFECCIÓN DEL SISTEMA BILIAR

COLECISTITIS

 Solo alrededor del 20% de los pacientes con colelitiasis experimenta un cólico biliar, que se
caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho después de una comida grasa cuando un
cálculo obstructivo impide que la vesícula se vacíe al contraerse

 la colecistitis aguda, que es mucho más grave y que se produce en el 1-3% de las personas
con cálculos biliares sintomáticos

 la obstrucción biliar se acompaña de una reacción inflamatoria intensa. Se piensa que la

obstrucción produce un aumento de la presión intraluminal, puede comprometer el
suministro de sangre y el drenaje linfático y, junto con una bilis supersaturada, produce una
inflamación aguda.

 La colecistitis que no se trata puede resolverse de forma espontánea; sin embargo, pueden
aparecer complicaciones graves en una proporción elevada.
 Una vez que se establece la infección, entre las complicaciones se encuentran la colecistitis
gangrenosa, la colecistitis enfisematosa, el empiema de la vesícula, los abscesos hepáticos
piógenos y la bacteriemia.

COLECISTITIS ALITIASICA
En el 2-15% de los casos la colecistitis se produce sin cálculos biliares

Alteraciones predisponentes:
 enfermedades críticas como traumatismos, quemaduras y sepsis, así como la infección por
VIH, la inmunosupresión, la diabetes, la cirugía no biliar y el parto
 predisponen a la isquemia en la pared de la vesícula o la estasis biliar (o ambas), lo que
produce la concentración de sales biliares que conduce a la inflamación y necrosis de la
pared de la vesícula.

COLANGITIS
 inflamación o infección del conducto colédoco

 La bilis, que normalmente es estéril, puede infectarse por la pérdida de los factores
protectores, como el flujo de bilis

 La obstrucción del conducto colédoco produce estasis, que favorece el crecimiento de las
bacterias; el aumento de la presión predispone a la bacteriemia.

 Otros factores pueden provocar la pérdida de la actividad antibacteriana de la bilis en el

intestino delgado proximal, lo que permite un crecimiento mayor de bacterias.
  A continuación, las bacterias pueden ascender por el tracto biliar (de ahí los términos
colangitis ascendente y supurativa).

 La anastomosis del conducto biliar al intestino delgado, como la que se efectúa en la técnica
de Whipple, puede producir colangitis.

CLINICA

 Dolor en HC, puede irradiarse a la región infraescapular. Puede haber fiebre y taquiacrdia
 La colecistitis y la colangitis se diferencian del cólico biliar simple por la naturaleza
continua del dolor.

 Complicaciones de la colecistitis aguda (en el 10-15%): se encuentran los abscesos

intraabdominales o hepáticos, la necrosis o gangrena de la vesícula y la perforación, que a
su vez provoca sepsis y peritonitis.

 La colecistitis enfisematosa, generalmente diagnosticada mediante técnicas de imagen, se

produce cuando la pared de la vesícula biliar es infectada por microorganismos formadores
de gas como Clostridia, por bacterias gramnegativas y grampositivas aerobias y facultativas

La tríada de Charcot (dolor del hipocondrio derecho, fiebre y/o escalo- fríos e ictericia), observada
en el 50-70% de los pacientes, sugiere colangitis aguda o ascendente.

Pentada de Reynolds: triada de Cahrcot + hipotensión y alt. Del estado mental.

IMAGENOLOGIA

la ecografía puede establecer el diagnóstico de colecistitis, y suele ser el primer estudio que se
realiza
 el engrosamiento de la pared de la vesícula de más de 4 mm, líquido pericolecístico y gas
intramural o dilatación del conducto, sugieren colecistitis

La colegammagrafía con radioisótopos puede utilizarse si la ecografía fracasa para determinar el

diagnóstico. Un derivado del ácido acetanilido iminodiacético marcado con tecnecio 99m (Tc99m)
se inyecta por vía intravenosa y se secreta en la bilis.
 Es captado por la vesícula, que entonces puede visualizarse. La incapacidad de la vesícula
para acumular el marcador es muy sugestiva de colecistitis aguda debida a obstrucción del
conducto cístico.

Colangioresonancia:
 100% de sensibilidad para la presencia de cálculos, pero era menos sensible que la
ecografía para detectar un engrosamiento de la pared de la vesícula (69% frente al 96%)

 muy sensible (99%) para detectar la obstrucción biliar y tuvo una sensibilidad del 92% a la
hora de detectar los cálculos

MICROBIOLOGIA
La microflora normal intestinal suelen aislarse en los cultivos bacterianos de la bilis y las zonas
quirúrgicas de los pacientes con colecistitis aguda y colangitis aguda.
 bacilos gramnegativos, como E. coli, Klebsiella spp. y Enterobacter spp.
 Los anaerobios, habitualmente Bacteroides spp., Fusobacterium spp. y los clos- tridios, se
recuperan con menos frecuencia, pero se aíslan más a menudo en pacientes que han sufrido
operaciones quirúrgicas previas del tracto biliar y en los que tienen una anastomosis
biliointestinal.
 Pueden aislarse enterococos en la bilis infectada, en general asociados a otros
microorganismos

Parasitos:
 La infección por Clonorchis y Opisthorchis puede conducir al desarrollo de carcinoma de
las vías biliares.
 Ascaris lumbricoides, en ocasiones obstruye el árbol biliar, lo que produce colangitis aguda.
 La enfermedad por equinococos puede causar obstrucción biliar por un efecto de masa.

MANEJO
el tratamiento definitivo implica eliminar la obstrucción o el material infectado. Esto puede lograrse
de forma quirúrgica, percutánea o por endoscopia (es decir, por CPRE)

COLECISTITIS AGUDA
Uso de AB?
 los estudios de pacientes con colecistitis no complicada no han demostrado una reducción
de las complicaciones, como el absceso pericólico o la perforación con la administración de
antibióticos

 una reciente revisión de los estudios publicados concluyó que no había una demostración
clara de que los antibióticos fueran beneficiosos para los pacientes con colecistitis aguda
tratados de modo conservador o con colecistectomía retardada, aunque el nivel de evidencia
era bajo
 los datos indican que los antibióticos pueden suspenderse en condiciones seguras 24 horas
después de la colecistectomía realizada para tratar la colecistitis aguda no complicada, en la
medida en que no haya evidencia de infección fuera de la pared de la vesícula biliar

EN QUIEN AB?
 pacientes con complicaciones de la colecistitis, como la colecistitis gangrenosa o la
perforación.
 Las directrices recomiendan un total de entre 4 y 7 días de tratamiento una vez que se
consigue el control de la fuente y se han abordado los aspectos anatómicos
 pueden ser necesarios ciclos más largos para complicaciones como el absceso hepático
piógeno

A pesar del relativamente frecuente aislamiento de enterococos en cultivos biliares, el tratamiento

satisfactorio de la colecistitis extrahospitalaria no suele requerir tratamiento antimicrobiano contra
los enterococos

los enterococos pueden ser patógenos importantes en pacientes de alto riesgo, como los receptores
de un trasplante hepático; en estos casos, el tratamiento dirigido también contra los enterococos
puede estar indicado

Cuando hay o se sospecha gangrena o perforación está indicada la cirugía inmediata.

 La opción ideal es la colecistectomía con colangiografía intraoperatoria.

En el grupo de pacientes que están estables y responden al tratamiento conservador, la cirugía se

retrasa 6-12 semanas. Sin embargo, varios estudios han demostrado que los pacientes que se
someten a la intervención quirúrgica pronto (con más frecuencia una colecistectomía laparoscópica)
tienen una tasa menor de complicaciones, una estancia en el hospital más corta y, si se realiza la
colecistectomía laparoscópica, menos necesidad de conversión a un procedimiento abierto

COLANGITIS
 Una pauta de β-lactámico/inhibidor de la β-lactamasa, como piperacilina/ tazobactam, es un
tratamiento empírico inicial adecuado

 Las cefalosporinas, carbapenémicos y fluoroquinolonas también han demostrado ser

eficaces

 Aunque los anaerobios solo se cultivan de forma infrecuente a partir de la bilis en la

colangitis aguda, es aconsejable la adición de metronidazol a una pauta empírica basada en
cefalosporinas de tercera o cuarta generación
  se trata durante entre 4 y 7 días una vez que se consigue el control de la fuente y se han
resuelto los anatómicos, si bien pueden ser necesarios ciclos más largos para
complicaciones como el absceso hepático piógeno o la bacteriemia por grampositivos

La CPRE ha sustituido en gran medida a los procedimientos quirúrgicos abiertos para el tratamiento
de la colangitis aguda y tiene éxito en más del 90% de los casos
 La CPRE no es una causa rara de colangitis aguda cuando se utiliza para intentar des-
comprimir un conducto biliar obstruido, pero sin una infección clara

Algunos casos de colangitis aguda responderán al tratamiento conservador con drenaje diferido
hasta 24-48 horas para observar la respuesta