ACTUALIZACIÓN

Complicaciones infecciosas en el paciente

con infección por el VIH
I. Pintos Pascuala,*, E. Muñez Rubiob y A. Ramos Martínezb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infección oportunista
- Pneumocystis jiroveci
- Tuberculosis y VIH
- Toxoplasmosis cerebral
Desde la introducción de la terapia antirretrovírica, la incidencia de las infecciones oportunistas (IO) en
el paciente con infección por el VIH ha disminuido drásticamente. No obstante, dado que aún existe una
alta proporción de diagnósticos tardíos, sigue siendo relevante el conocimiento de las características de
las principales IO, así como su tratamiento y profilaxis. En España, entre 2010 y 2015, la IO definitoria
de SIDA más frecuente fue la neumonía por Pneumocystis jiroveci en el 27% de los casos, seguida de la
tuberculosis en el 21%. Otras IO relevantes son las neumonías bacterianas, la meningitis criptocócica,
la toxoplasmosis cerebral (siendo una de las principales causas de lesión ocupante de espacio cerebral), la
leucoencefalopatía multifocal progresiva, las infecciones por Candida y por citomegalovirus.

Keywords:
- Opportunistic infection
- Pneumocystis jiroveci
- Tuberculosis and HIV
- Cerebral toxoplasmosis
Abstract
Infectious complications in HIV-infected patients
Since the introduction of antiretroviral therapy, the incidence of opportunistic infections (OI) in patients
with HIV has reduced drastically. However, since the proportion of late diagnoses remains high, it is still
relevant to be aware of the features of the principal OI, and their treatment and prophylaxis. In Spain,
between 2010 and 2015, the most common defining OI for AIDS was Pneumocystis jiroveci pneumonia, in
27% of cases, followed by tuberculosis in 21%. Bacterial pneumonia, cryptococcal meningitis, cerebral
toxoplasmosis (one of the main causes of space-occupying lesion of the brain), progressive multifocal
leukoencephalopathy, infections caused by Candida and cytomegalovirus are other relevant OI.

Introducción debe consultarse el protocolo «Indicaciones y tratamiento

Con el inicio de la terapia antirretrovírica (TAR), la inciden-
cia de las infecciones oportunistas (IO) en los pacientes con
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
ha descendido1,2, no obstante, continúan siendo causa de
morbimortalidad, sobre todo en el contexto de inmunosu-
presión grave, en general por debajo de 200 células CD4/μl
(tabla 1). Estas IO se producen por falta de adherencia al
TAR o por diagnóstico tardío y comienzo de la infección por
el VIH con IO1,3. A continuación se exponen las principales
IO, describiendo las manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento; para el conocimiento de la profilaxis de estas IO
*Correspondencia
Correo electrónico: ilduarapintos@gmail.com
preventivo primario y secundario de la infección oportunista
en pacientes con infección por el VIH» en esta misma uni-
dad temática.
Meningitis por criptococo
Epidemiología
Cryptococcus neoformans es la principal especie de criptococo
que produce infección en el paciente con infección por el
VIH y se encuentra distribuido mundialmente. Su incidencia
ha disminuido gracias a la TAR1. La mayoría de los casos
ocurre cuando el recuento está por debajo de CD4 100 célu-
las/μl.

3306 Medicine. 2018;12(56):3306-13

 COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

TABLA 1
Infecciones oportunistas según el nivel de linfocitos

Infecciones según nivel de CD4

CD4 > 200 células/μl
CD4 < 200 células/μl
CD4 < 100 células/μl
CD4 < 50 células/μl
Neumonía bacteriana
Tuberculosis pulmonar
Candida oral
Sarcoma de Kaposi
Virus varicela zoster
Neumonía por Pneumocistis jiroveci
Tuberculosis extrapulmonar
Toxoplasmosis
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Criptococosis
Candidiasis esofágica
Criptosporidiasis
Citomegalovirus
Mycobacterium avium intracellulare Fig. 1. Criptococo en tinta china de líquido cefalorraquídeo.

Manifestaciones clínicas
Se presenta como meningitis subaguda con fiebre y dolor de
cabeza, los signos meníngeos como la rigidez de nuca y la
fotofobia ocurren en menos de un tercio de los pacientes.
Frecuentemente hay infección diseminada, produciendo le-
siones cutáneas que son típicamente umbilicadas simulando
molluscum contagioso. También puede presentar afectación
pulmonar con infiltrado lobar.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante el análisis del líquido ce-
falorraquídeo (LCR), donde se observan proteínas elevadas,
glucosa normal o baja y pleocitosis de predominio linfocíti-
co. La presión de apertura suele ser elevada en más del 60%
de los pacientes, por encima de 25 cmH2O4. El diagnóstico
microbiológico se obtiene mediante cultivo de LCR (positi-
vo en el 95% de los casos) o sangre (positivo en el 55%),
mediante tinción en tinta china (fig. 1) o mediante la detec-
ción de antígenos por aglutinación en látex en LCR o san-
gre5.
Tratamiento
administrar esteroides por ser mayores los riesgos que los
beneficios8.
Toxoplasmosis cerebral
Epidemiología
La toxoplasmosis cerebral aparece en la mayoría de las oca-
siones cuando el paciente presenta serologías positivas para
el mismo, aunque una serología negativa no descarta el diag-
nóstico. El principal factor de riesgo es presentar CD4 me-
nor de 200 células/μl9. El contagio se produce por la ingesta
de carne poco cocinada o el contacto con heces de gato.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la cefalea, la
fiebre, la confusión y los déficits focales. La afectación pul-
monar o de la retina es rara en estos pacientes. La prueba de
elección es la tomografía computadorizada (TC) o la reso-
nancia magnética (RM), donde se observan lesiones que cap-
tan en anillo en la corteza cerebral o en ganglios basales fre-
cuentemente con edema. Puede aparecer una única lesión o
afectación difusa.

El tratamiento de elección consta de una fase de inducción

con la combinación de anfotericina B liposomal en dosis de
3-4 mg/kg por vía intravenosa al día con flucitosina en dosis
de 25 mg/kg cada 6 horas por vía oral durante al menos dos
semanas6 (AI). Posteriormente, se debe mantener fluconazol
400 mg cada 24 horas durante al menos 8 semanas (AI). Pos-
teriormente se mantendrán 200 mg como profilaxis secunda-
ria. La monitorización de títulos de antígenos en LCR o en
sangre no se recomienda para valorar la respuesta al trata-
miento. No obstante, en caso de nueva sintomatología, sí se
recomienda repetir la punción lumbar y recultivar. Por ries-
go de síndrome de reconstitución inmune (SIRI) se debe
retrasar el inicio de la TAR 5 semanas (IA)7. No se deben
Diagnóstico
Los pacientes infectados por toxoplasma presentan en la ma-
yoría de las ocasiones IgG positiva. Aunque es infrecuente,
serologías negativas no lo descartan. La IgM suele ser negati-
va y la cuantificación de inmunoglobulinas no es útil10. El
diagnóstico definitivo requiere la compatibilidad de la clínica,
la identificación de lesiones ocupantes de espacio (LOE) in-
tracraneales y la detección del toxoplasma en muestras. La
RM para la identificación de LOE es más sensible que la TC
(fig. 2). La tomografía por emisión de positrones (PET) pue-
de ayudar a distinguir entre toxoplasmosis cerebral y linfoma

Medicine. 2018;12(56):3306-13 3307

 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Fig. 2. Resonancia magnética de un paciente con toxoplasmosis cerebral.
cerebral primario (LCP), aunque no es completamente espe-
cífica. Para la detección del toxoplasma se requiere la realiza-
ción de una biopsia cerebral. No obstante, otra técnica útil y
menos invasiva sería la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) de toxoplasma en LCR, sobre todo cuando existe fallo
en el tratamiento empírico. En este líquido se pueden descar-
tar otras entidades que entrarían en el diagnóstico diferencial,
como la obtención de antígeno para criptococo, PCR y culti-
vos para tuberculosis (TB), virus de Epstein-Barr (VEB) en el
contexto de un LCP y virus JC en el contexto de una leucoen-
cefalopatía multifocal progresiva (LEMP)10 (tabla 2).
La estrategia diagnóstico-terapéutica que se recomienda
es iniciar de forma empírica el tratamiento para la toxoplas-
mosis. La biopsia cerebral se reserva en caso de que no exis-
ta respuesta al tratamiento dentro de los 7-14 días desde el
inicio del tratamiento (BII)10. En caso de PCR positiva para
virus JC o VEB es altamente sugestiva de LEMP o LCP.
Tratamiento
El tratamiento de elección es pirimetamina 200 mg por vía
oral como dosis inicial, seguida de 50 mg/24 horas por vía oral
TABLA 2
Diagnóstico diferencial de lesión ocupante de espacio en el paciente con
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Linfoma cerebral primario
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Tuberculomas
Criptococomas
Absceso piógeno
Metástasis cerebral
Enfermedad de Chagas
3308 Medicine. 2018;12(56):3306-13
con sulfadiazina 1000-1500 mg cada 6 horas con ácido folí-
nico 15 mg/24 horas por vía oral (AI)3,10. El ácido folínico
disminuye el riesgo de toxicidad medular. La pauta debe
mantenerse al menos 6 semanas (BII). Dentro de las dos pri-
meras semanas, el 90% de los pacientes con toxoplasmosis
cerebral presenta una buena respuesta clínica. En caso de no
tolerancia o pobre respuesta a sulfadiazina como pauta alter-
nativa se puede asociar clindamicina 600 mg cada 6 horas
con pirimetamina 50-75 mg/24 horas con ácido folínico (AI).
Este cambio al régimen alternativo se debe considerar cuan-
do existe confirmación en biopsia de toxoplasmosis o presen-
ta PCR positiva en LCR. El objetivo de la respuesta radioló-
gica es la completa desaparición de las lesiones. Los títulos
de anticuerpos no son útiles para valorar la respuesta al tra-
tamiento. Dexametasona debe asociarse solo en caso de aso-
ciar edema cerebral o cuando las lesiones presenten efecto
masa (BIII), ya que el LCP puede responder clínica y radio-
lógicamente, por lo que sesga el diagnóstico de toxoplasmo-
sis. En caso de crisis convulsivas deben asociarse anticomi-
ciales y se deben mantener durante el tiempo de tratamiento,
pero no está recomendado administrarlos de forma profilác-
tica (BIII). La TAR se debe comenzar dentro de las 2-3 se-
manas siguientes al diagnóstico (CIII)11.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Epidemiología
La LEMP es una IO caracterizada por la aparición de focos
de desmielinización en el sistema nervioso central causada
por el virus JC (VJC). Este virus se distribuye mundialmente
con una seroprevalencia del 40-70%. Previamente al uso de
la TAR, el 3-7% de los pacientes con infección por el VIH
desarrollaban la LEMP, posteriormente la incidencia y mor-
talidad ha disminuido2. Aparece con más frecuencia cuando
el recuento de CD4 es inferior a 100-200 células/μl. En oca-
siones puede aparecer cuando el paciente se encuentra co-
rrectamente tratado y también como SIRI al inicio del
TAR12.
Manifestaciones clínicas
La clínica fundamental son los déficits neurológicos múlti-
ples que aparecen de forma progresiva, pudiendo implicar
distintas áreas del sistema nervioso central. La afectación de
la médula espinal es rara, así como la afectación del nervio
óptico. La cefalea o la fiebre no son características de esta
entidad y, en caso de estar presentes, habrá que descartar
otras IO10.
Diagnóstico
La RM muestra lesiones en sustancia blanca correspondien-
tes con las áreas de los déficits neurológicos. Las lesiones son
hiperintensas en T2 e hipointensas en T1, además no ejercen
un efecto masa ni desplazan estructuras. El primer paso para
 COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH
confirmar el diagnóstico es la realización de la prueba de
PCR de VJC en LCR, siendo positivo en un 70-90%, en
cuyo caso y con clínica y radiología compatible se considera
un diagnóstico apropiado12. Además, en LCR se deben ex-
cluir otros diagnósticos alternativos, incluyendo la realiza-
ción de PCR para el virus de la varicela zoster y VEB. En
algunas situaciones puede ser necesaria la biopsia cerebral.
Las serologías, en general, no son útiles por la alta seropre-
valencia.
Tratamiento
No existe terapia específica frente al VJC, por lo que en
pacientes que no están con TAR debe comenzarse lo antes
posible (AII)10. En la mitad de los casos, los pacientes pre-
sentan remisión, consiguiendo parar la progresión de los
síntomas, siendo frecuente la persistencia de los déficits es-
tablecidos pero, en otras ocasiones, presentan mejoría. En
pacientes que ya están con TAR pero sin supresión vírica
debe optimizarse el tratamiento. El problema surge en los
pacientes con buen control virológico, en cuyo caso no está
demostrado que la intensificación con un cuarto fármaco
mejore el pronóstico, entre otras opciones también se ha
propuesto incluir fármacos que penetren mejor en la barre-
ra hematoencefálica10.
La LEMP en el contexto de un SIRI se puede producir
entre la primera semana y un mes después del comienzo de
la TAR. La clínica y la radiología pueden ser distintas a la
LEMP clásica, incluyendo la aparición de lesiones que cap-
tan contraste, presencia de edema y efecto masa y con un
curso clínico más rápido13. El SIRI se puede manifestar tanto
como forma paradójica como desenmascaradora. La terapia
con corticoides mejora el edema y el deterioro clínico
(BIII)10, aunque la duración y la dosis no están bien estable-
cidas.
Candidiasis
Epidemiología
La candidiasis orofaríngea es una causa muy frecuente de IO,
la mayoría por Candida albicans. Tanto la infección orofarín-
gea como la afectación esofágica son indicadores de inmuno-
supresión independientemente del recuento de CD4, aunque
es más frecuente en pacientes con CD4 inferiores a 200 cé-
lulas/μl. En estos casos, la afectación esofágica es más fre-
cuente10.
Manifestaciones clínicas
La clínica se caracteriza por dolor orofaríngeo, aparición de
placas blanquecinas sobre la superficie de la cavidad oral in-
cluido el paladar blando, mucosa orofaríngea y la superficie
de la lengua que se desprenden fácilmente con el raspado, a
diferencia de la leucoplasia vellosa oral. También pueden
aparecer parches eritematosos sin lesiones blanquecinas y
queilitis angular. En caso de presentar odinofagia, se debe
sospechar afectación esofágica10.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. El diagnóstico de la candidiasis
esofágica está basado en la sintomatología (odinofagia o dis-
fagia añadida a la clínica oral) y en base a la respuesta al
tratamiento empírico. Si tras 7 días de tratamiento no se con-
sigue la mejoría, se recomienda descartar otras etiologías
mediante endoscopia y resistencias a azoles. El diagnóstico
definitivo lo dará la visualización directa de afectación esofá-
gica mediante endoscopia y demostración histopatológica de
la levadura en el tejido y el crecimiento en cultivos de Can-
dida3.
Tratamiento
El tratamiento de elección es fluconazol oral 100 mg una vez
al día durante 7-14 días (AI)14. Otras alternativas serían itra-
conazol o posaconazol (BI). El tratamiento oral ha demostra-
do ser superior al tratamiento tópico, aunque para disminuir
el riesgo de interacciones farmacológicas y efectos adversos
sistémicos se puede administrar miconazol o clotrimazole tó-
pico y nistatina como alternativa, en pacientes que presentan
exclusivamente afectación orofaríngea (BI)15. En caso de eso-
fagitis por Candida, el tratamiento de elección es fluconazol
100 mg por vía oral o intravenoso durante 14-21 días (IA)16.
Como tratamiento alternativo puede administrarse voricona-
zol o equinocandinas. En caso de inicio de TAR no es nece-
sario retrasarlo, ya que no se han descrito casos de SIRI.
Citomegalovirus
Epidemiología
La mayoría de las infecciones por citomegalovirus (CMV) en
el paciente con infección por el VIH ocurren por reactiva-
ción de infección latente o por reinfección de nueva cepa, es
decir, la mayoría presentan serología positiva nueva. Habi-
tualmente ocurre con recuentos de CD4 menores a 50 célu-
las/μl y carga vírica mayor a 100.000 copias/ml2.
Manifestaciones clínicas
La retinitis es la manifestación más frecuente de presenta-
ción clínica, siendo la pérdida de agudeza visual asimétrica e
indolora17. La colitis por CMV produce pérdida de peso, do-
lor abdominal, anorexia y malestar general. La esofagitis
produce odinofagia y puede provocar fiebre. La neumonía
por CMV en los pacientes con infección por el VIH es muy
rara. La afectación neurológica puede ocasionar deterioro
cognitivo, ventriculoencefalitis o polirradiculitis. La encefa-
lopatía produce confusión y fiebre y el LCR está típicamen-
te alterado10.
Medicine. 2018;12(56):3306-13 3309
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Diagnóstico
Para el diagnóstico de retinitis se precisa analizar el fondo de
ojo, donde se visualizan exudados amarillentos y hemorragias
retinianas perivasculares. Los anticuerpos no son útiles. El
diagnóstico se debe realizar por PCR en líquidos afectos
(LCR, humor vítreo u acuoso, siendo poco útil en sangre) o
por demostración de efecto citopático en anatomía patológi-
ca, por ejemplo en biopsia de úlcera en colon o esófago10.
Tratamiento
El tratamiento de elección es valganciclovir 900 mg por vía
oral dos veces al día durante 2-3 semanas (AI) y posterior-
mente una vez al día y además ganciclovir intravítreo en caso
de riesgo de ceguera. En los casos de colitis o esofagitis se
recomienda ganciclovir 5 mg/kg intravenoso cada 12 horas y
posteriormente por vía oral con valganciclovir 900 mg cada
12 horas manteniendo la pauta 3-4 semanas o hasta que ce-
dan los síntomas18. Se debe retrasar el inicio de la TAR dos
semanas para evitar SIRI.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Epidemiología
Pneumocystis jiroveci es un protozoo ubicuo que afecta a pa-
cientes con CD4 inferiores a 200 células/μl. Otros factores
son presentar CD4 menor del 14%, muget oral o neumonías
recurrentes19.
Manifestaciones clínicas
La forma de presentación clínica más frecuente es la disnea
subaguda progresiva acompañada de tos sin expectoración,
fiebre y dolor torácico tipo pleurítico. Las manifestaciones
extrapulmonares son raras, pero se asocian al uso de pentami-
dina inhalada usada como profilaxis. La hipoxemia es el prin-
cipal dato analítico, junto con la elevación de lactatodeshidro-
genasa que, aunque frecuentemente se encuentra elevada, es
Fig. 3. Tomografía computadorizada. Neumonía por Pneumocistis jiroveci.
3310 Medicine. 2018;12(56):3306-13
poco específica. En la radiografía existe afectación difusa, bi-
lateral e intersticial en alas de mariposa, no obstante la radio-
grafía puede ser normal. Otros hallazgos en la radiografía
son: nódulos, quistes y bullas (fig. 3). Un neumotórax espon-
táneo en un paciente con infección por el VIH debe hacernos
sospechar neumonía por Pneumocystis jiroveci (NPJ)20. Es rara
la asociación con adenopatías, derrame pleural y cavitación,
por lo que estos hallazgos nos deben hacer pensar en otras
posibilidades diagnósticas. Hasta un 18% de los pacientes con
NPJ pueden asociar otras infecciones concomitantes como
TB, sarcoma de Kaposi o neumonía bacteriana.
Diagnóstico
Pneumocystis jiroveci no es cultivable, por lo que la prueba
para el diagnóstico microbiológico es la tinción con Giemsa,
metenamina-plata, azul de toluidina o inmunofluorescencia.
La muestra preferida es el esputo inducido; cuando este no
pueda realizarse o sea negativo, debe hacerse lavado bron-
quioalveolar (sensibilidad del 90%) mediante broncoscopia y
valorar la toma de biopsia transbronquial, teniendo esta últi-
ma una sensibilidad del 95-100%. La realización de PCR21
presenta una alta sensibilidad pero hay dificultades para dife-
renciarla de la colonización.
Tratamiento
El tratamiento de elección es cotrimoxazol 15-20/75-100
mg/kg/día en 3-4 dosis (inicialmente intravenosa en formas
graves, posteriormente vía oral) durante 21 días (IA)10. No se
recomienda la adición de ácido folínico para prevenir la mie-
lotoxicidad, ya que existe evidencia de fallo de tratamiento
(AII)22. En caso de hipersensibilidad, las alternativas son clin-
damicina con primaquina o pentamidina intravenosa o ato-
vacuona (BI)3. No se debe administrar pentamidina inhalada
para el tratamiento por presentar eficacia limitada (AI)23. En
pacientes con afectación moderada o grave definida por
PaO2 menor de 70 mm Hg o gradiente alveolocapilar mayor
de 35 mm Hg deben recibir corticoides dentro de las 72 ho-
ras siguientes al inicio del tratamiento con cotrimoxazol
(AI)24. Se debe iniciar TAR lo antes posible dentro de las 2
primeras semanas del diagnóstico de NJP (AI)25.
Neumonía neumocócica
La neumonía neumocócica ocurre con más frecuencia en pa-
cientes con infección por el VIH que en la población general.
Puede ser la primera manifestación, ya que puede ocurrir con
cualquier número de CD4, aunque el riesgo está incrementa-
do en caso de recuentos inferiores a 200 células/μl. Aparece
con más frecuencia acompañada de bacteriemia26. La neumo-
nía neumocócica de repetición se considera definitoria de
SIDA27. La forma clínica de presentación es similar a la de un
paciente sin infección por el VIH. En caso de presentar cavi-
tación habría que pensar en Pseudomonas o S. aureus que tam-
bién son una etiología que aparece con mayor frecuencia en
 COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH
pacientes con infección por el VIH, sobre todo en pacientes
con recuentos menores de 50 células/μl28. El tratamiento de
elección como en la población general es un betalactámico
más macrólido o quinolona respiratoria (AII). En caso de sos-
pecha de Pseudomonas, el betalactámico de elección debe cu-
brirla (BIII). Si el paciente tiene factores de riesgo para S.
aureus se debe añadir a la pauta vancomicina o linezolid (BIII).
No se ha descrito SIRI por infección bacteriana respiratoria.
Micobacterium avium intracellulare
Epidemiología
Mycobacterium avium intracelullare (MAI) se trasmite a través
de la inhalación o ingestión vía respiratoria o gastrointesti-
nal. La infección en el paciente con infección por el VIH
ocurre con CD4 inferiores a 50 células/μl.
Manifestaciones clínicas
El MAI produce infección diseminada con afectación mul-
tiorgánica, los síntomas son leves inicialmente, pudiendo
progresar a graves. Produce fiebre, síndrome constitucional,
diarrea y dolor abdominal10. En la exploración física y en las
pruebas de imagen se puede observar hepatoesplenomegalia
y adenopatías (normalmente peritraqueales y retroperitonea-
les, siendo menos comunes las periféricas). Entre las altera-
ciones analíticas se produce anemia y elevación de fosfatasa
alcalina. Puede presentarse con afectación localizada en pa-
cientes que están con TAR con aceptable nivel de CD4, ya
sea neumonitis, pericarditis, osteomielitis, afectación de par-
tes blandas o del sistema nervioso central.
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza es el aislamiento de MAI en tejidos
o líquidos estériles, normalmente en cultivos de sangre, gan-
glios y médula ósea en un paciente con clínica compatible.
Tratamiento
Se deben administrar al menos dos antimicobacterianos para
prevenir las resistencias (AI). Claritromicina 500 mg cada 12
horas es el tratamiento preferido (AI), recomendando asociar
como segundo fármaco etambutol 15 mg/kg/día (IA) aso-
ciando o no rifabutina 300 mg/día como posible tercer fár-
maco (CI) durante 12 meses. Cuando el paciente presenta
inmunosupresión avanzada, alta carga de micobacterias o no
presenta adecuada respuesta al TAR se debe valorar adminis-
trar un tercer o cuarto fármaco dado el alto riesgo de morta-
lidad. En este caso, el cuarto fármaco puede ser amikacina,
estreptomicina o quinolona (CIII)10. La TAR debe iniciarse
cuando antes dentro de las 2 primeras semanas de inicio del
tratamiento antimicobacteriano. La asociación de predniso-
na 20-40 mg diarios ha demostrado disminuir los síntomas y
la morbilidad (CII)29. Se debe monitorizar la respuesta reali-
zándose un cultivo de sangre para MAI a las 4-8 semanas de
iniciar el tratamiento en pacientes que presentan pobre res-
puesta al tratamiento. Se considera fallo de tratamiento
cuando no hay una mejoría clínica o persisten los cultivos
positivos a las 4-8 semanas.
Tuberculosis
Por motivos docentes en este apartado se explicará tanto la
prevención con el tratamiento de la infección latente (qui-
mioprofilaxis) como el tratamiento de la enfermedad activa.
Para ello seguiremos las recomendaciones de las guías inter-
nacionales vigentes sobre TB30 y sobre el VIH y enfermeda-
des oportunistas3,10.
Infección tuberculosa latente
Un paciente con infección por el VIH e infección latente por
TB (ILT) tiene un riesgo anual de reactivación de la TB en-
tre el 3-16%, unas 3-12 veces más que la población general10.
Por este motivo, en todos los pacientes con infección por el
VIH se debe descartar en la primera consulta la ILT con la
realización de prueba de Mantoux o prueba de liberación de
interferón gamma (IGRA). La prueba de Mantoux se consi-
dera positiva cuando hay una induración de más de 5 mm3.
Los IGRA tienen mayor especificidad y menos reacciones
cruzadas con la exposición con otras micobacterias o la vacu-
nación por BCG. La sensibilidad de los IGRA es mayor que
la del Mantoux, pero disminuye progresivamente en asocia-
ción con el grado de inmunodeficiencia, de tal forma que
un IGRA negativo en un paciente muy inmunodeprimido
no descarta ILT. Cuando el recuento de CD4 es menor de
200 células/μl se debe repetir el test para descartar ITL
cuando presente CD4 superiores a 200 células/μl10.
En caso de resultado negativo se desconoce la periodici-
dad con la que debe repetirse, recomendándose cada 2-3
años (BIII)3. No existen datos que permitan aconsejar a partir
de qué prevalencia de TB debe repetirse la prueba con mayor
periodicidad. No obstante, se debe repetir ante una exposi-
ción confirmada a un paciente bacilífero.
Si el resultado de las pruebas para descartar ILT es posi-
tivo, debe descartarse infección activa razonablemente, si no
presenta síntomas y la radiografía es normal, puede no ser
necesaria la realización de cultivos10. A los pacientes con in-
fección por el VIH con ILT debe administrarse isoniacida
durante 6-9 meses (AI)3. En los pacientes con infección por
el VIH en contacto con un paciente bacilífero con prueba
para descartar ILT con resultado negativo, la indicación de
iniciar tratamiento con isoniacida debe individualizarse
(CIII)3.
Enfermedad por tuberculosis
La presentación de la enfermedad depende del grado de
inmunidad, no obstante no precisan alto grado de inmuno-
Medicine. 2018;12(56):3306-13 3311
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
deficiencia para padecerla, siendo el recuento medio de
CD4 en torno a 350 células/μl. La afectación extrapulmo-
nar es más frecuente que en pacientes sin infección por el
VIH, independientemente del recuento de CD4. La afecta-
ción pulmonar con cavitación es menos frecuente (fig. 4).
Cuando hay afectación extrapulmonar como la meningitis,
el recuento de CD4 suele estar por debajo de 200 células/
μl. Si un paciente tiene alta sospecha, a pesar de que la ra-
diografía de tórax sea normal con independencia de CD4,
debe considerarse realizar un análisis de esputos, ya que su
positividad no se ve afectada por el grado de inmunodefi-
ciencia10.
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa
La pauta de tratamiento de elección son 6 meses, los 2 pri-
meros con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambu-
tol, seguidos de 4 meses de isoniazida y rifampicina (BII)30.
Si se demuestra sensibilidad se puede suspender etambutol.
No se recomiendan las pautas intermitentes. Se debe pro-
longar la fase de consolidación 7 meses, de tal forma que la
pauta total serán 9 meses en pacientes que presentan espu-
tos positivos tras dos meses de tratamiento (BII), si el re-
cuento de CD4 es menor de 100 células/μl30 y en pacientes
con mala adherencia (en estos casos se recomienda la admi-
nistración de un tratamiento bajo supervisión directa)
(BII)3. En pacientes con meningitis o afectación articular
hay que considerar prolongar la pauta hasta los 9-12 meses
(BII)30. Además, en pacientes con meningitis se debe admi-
nistrar dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/día durante 2-4 sema-
nas).
Rifampicina es un potente inductor de citocromos, por lo
que no se pueden administrar como tercer fármaco inhibido-
res de la proteasa ni elvitegravir/cobicistar, rilpivirina o etra-
Fig. 4. Radiografía simple de tuberculosis pulmonar en paciente con infección
por el virus de la inmunodeficiencia.
3312 Medicine. 2018;12(56):3306-13
virina. La pauta de elección de TAR con la que más experien-
cia se tiene y menos interacciones presenta incluye como
tercer fármaco efavirenz (AI)30. Con los dos análogos habi-
tuales no existen interacciones significativas (AI). En caso de
que la única opción de tratamiento fuera un inhibidor de la
proteasa debe sustituirse rifampicina por rifabutina y ajustar
la dosis de fármacos (AI).
El momento óptimo del inicio de la TAR en pacientes
con infección por el VIH se conoce debido a resultados de
ensayos clínicos31,32. Si el paciente presenta un recuento de
CD4 menor de 50 células/μl debe iniciarse la TAR lo antes
posible y no más tarde de las dos primeras semanas (AI). Si
el paciente presenta un recuento de CD4 de más de 50 célu-
las/μl puede retrasarse el inicio hasta completar las 8 semanas
del tratamiento intensivo antituberculoso (AI). En caso de
meningitis tuberculosa debe retrasarse también, indepen-
dientemente del recuento de CD430. El SIRI en la TB ocurre
más frecuentemente con recuentos de CD4 inferiores a 50
células/μl y cuando se inicia de forma muy precoz la TAR.
Ocurre en el 8-43% y puede ser mortal en el 3,2%10. En caso
de SIRI no se debe interrumpir el tratamiento de la TB ni la
TAR (AIII), añadiéndose antiinflamatorios no esteroideos en
las formas leves o moderadas y prednisona 1,25 mg/kg/día
en las formas graves (AII)33.
Síndrome de reconstitución inmune
Existen dos formas de SIRI, la paradójica, que es cuando em-
peora la clínica de la IO ya conocida tras el inicio de la TAR,
o la desenmascaradora que es cuando tras iniciar la TAR apa-
rece la sintomatología de la IO, normalmente en la primera
semana. La forma paradójica rara vez es mortal. Los factores
de riesgo principales para desarrollar SIRI son presentar un
recuento bajo de CD4 e intervalo corto entre el inicio de
tratamiento de la IO y la TAR.
El momento óptimo de inicio de la TAR en un paciente
con IO es un tema controvertido. Las ventajas de iniciarlo
pronto incluyen la recuperación inmunológica rápida, la
mejoría de la resolución de la enfermedad oportunista y
prevenir la aparición de otras, reduciendo el riesgo de mor-
talidad. Entre los inconvenientes existe la posibilidad de un
aumento del riesgo de interacciones farmacológicas y el
SIRI34. La enfermedad oportunista donde se ha estudiado
mejor el momento de inicio de la TAR es la TBC como ya
se ha expuesto en el epígrafe anterior. De igual forma, en
epígrafes de las IO correspondientes se exponen las reco-
mendaciones para cada una de ellas: en pacientes con NPJ
se recomienda iniciar TAR dentro de las dos primeras se-
manas desde el comienzo del diagnóstico (AI)25; en toxo-
plasmosis cerebral no existen datos sobre cuándo es el me-
jor momento para iniciar una TAR, aunque los expertos
recomiendan iniciarla 2-3 semanas después del comienzo
del tratamiento de la IO11; y en la meningitis criptocócica
se debe diferir 5 semanas el inicio de la TAR (AI)7. A modo
de resumen, en la mayoría de las IO, excepto en la TB y en
la meningitis criptocócica, se debe iniciar la TAR lo antes
posible dentro de los primeros 15 días desde el inicio del
tratamiento de la IO (AII).
 COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. Centro Nacional de Epidemiologia. Vigilancia epidemiológica del VIH/
Sida en España. Dirección General de Salud Pública. Actualización 30 de
junio 2016.
✔
2. Schwarcz L, Chen M-J, Vittinghoff E, Hsu L, Schwarcz S. Declining in-
cidence of AIDS-defining opportunistic illnesses. AIDS. 2013;27(4):597-
605.
✔
3. rr Iribarren JA, Rubio R, Aguirrebengoa K, Arribas JR, Baraia-
Etxaburu J, Gutiérrez F, et al. Documento de prevención y trata-
miento de infecciones oportunistas y otras coinfecciones en pacien-
tes con infección por el VIH. Mayo 2015. Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica. 2016.
✔
4. Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG,
Chiller TM. Estimation of the current global burden of cryptococcal
meningitis among persons living with HIV/AIDS. AIDS. 2009;23(4):525-
30.
✔
5. Boulware DR, Rolfes MA, Rajasingham R, von Hohenberg M, Qin Z,
Taseera K, et al. Multisite validation of cryptococcal antigen lateral flow
assay and quantification by laser thermal contrast. Emerg Infect Dis.
2014;20(1):45-53.
✔
6. Day JN, Chau TTH, Wolbers M, Mai PP, Dung NT, Mai NH, et al.
Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J
Med. 2013;368(14):1291-302.
✔
7. Boulware DR, Meya DB, Muzoora C, Rolfes MA, Huppler Hullsiek K,
Musubire A, et al. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of
cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014;370(26):2487-98.
✔
8. r Beardsley J, Wolbers M, Kibengo FM, Ggayi A-BM, Kamali A,
Cuc NTK, et al. Adjunctive Dexamethasone in HIV-Associated
Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med. 2016;374(6):542-54.
✔
9. Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D. Incidence and risk factors for toxo-
plasmic encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients
before and during the highly active antiretroviral therapy era. Clin Infect
Dis. 2001;33(10):1747-55.
✔
10. rr Panel on opportunistic infections in HIV-infected adults and
adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of oppor-
tunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recom-
mendations from the Centers for Disease Control and Prevention,
the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Associa-
tion of the Infectious Diseases Society of America. October, 28,
2014. [Consultado 6 noviembre 2017. Disponible en: http://aidsinfo.
nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf
✔
11. van Bilsen WPH, van den Berg CHSB, Rijnders BJA, Brinkman K, Mul-
der JW, Gelinck LBS, et al. Immune reconstitution inflammatory syn-
drome associated with toxoplasmic encephalitis in HIV-infected patients.
AIDS. 2017;31(10):1415-24.
✔
12. Cinque P, Koralnik IJ, Gerevini S, Miro JM, Price RW. Progressive mul-
tifocal leukoencephalopathy in HIV-1 infection. Lancet Infect Dis.
2009;9(10):625-36.
✔
13. Bauer J, Gold R, Adams O, Lassmann H. Progressive multifocal leukoen-
cephalopathy and immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS).
Acta Neuropathol. 2015;130(6):751-64.
✔
14. r Pappas PG, Kauffman C, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF,
Edwards JE, et al. Clinical practice guidelines for the management
of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2009;48(5):503-35.
✔
15. Vázquez J, Patton LL, Epstein JB, Ramlachan P, Mitha I, Noveljic Z, et
al. Randomized, comparative, double-blind, double-dummy, multicenter
trial of miconazole buccal tablet and clotrimazole troches for the treat-
ment of oropharyngeal candidiasis: study of miconazole Lauriad ® effi-
cacy and safety (SMiLES). HIV Clin Trials. 2010;11(4):186-96.
✔
16. Vázquez JA. Optimal management of oropharyngeal and esophageal can-
didiasis in patients living with HIV infection. HIV AIDS (Auckl).
2010;2:89-101.
✔
17. r Jabs DA, Ahuja A, Van Natta ML, Lyon AT, Yeh S, Danis R. Long-
term outcomes of cytomegalovirus retinitis in the era of modern
antiretroviral therapy: results from a United States Cohort. Oph-
thalmology. 2015;122(7):1452-63.
✔
18. Jabs DA, Ahuja A, Van Natta M, Dunn JP, Yeh S. Comparison of treat-
ment regimens for cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS in the
era of highly active antiretroviral therapy. Ophthalmology. 2013;120(6):
1262-70.
✔
19. Kaplan JE, Hanson DL, Navin TR, Jones JL. Risk factors for primary
Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus - In-
fected adolescents and adults in the United States: Reassessment of indi-
cations for chemoprophylaxis. J Infect Dis. 1998;178(4):1126-32.
✔
20. Metersky ML, Colt HG, Olson LK, Shanks TG. AIDS-related spontane-
ous pneumothorax: Risk factors and treatment. Chest. 1995;108(4):946-
51.
✔
21. Chumpitazi BF, Flori P, Kern JB, Brenier-Pinchart MP, Hincky-Vitrat V,
Brion JP, et al. Characteristics and clinical relevance of the quantitative
touch-down major surface glycoprotein polymerase chain reaction in the
diagnosis of Pneumocystis pneumonia. Med Mycol. 2011;49(7):704-13.
✔
22. Safrin S, Lee BL, Sande MA. Adjunctive folinic acid with trimethoprim-
sulfamethoxazole for pneumocystis carinii pneumonia in aids patients is
associated with an increased risk of therapeutic failure and death. J Infect
Dis. 1994;170(4):912-7.
✔
23. Soo Hoo GW, Mohsenifar Z, Meyer RD. Inhaled or intravenous pent-
amidine therapy for Pneumocystis carinii pneumonia in aids. Ann Intern
Med. 1990;113(3):195-202.
✔
24. r Horita N, Otsuka T, Haranaga S, Namkoong H, Miki M, Miyas-
hita N, et al. Adjunctive systemic corticosteroids for hospitalized
community-acquired pneumonia: systematic review and meta-anal-
ysis 2015 update. Sci Rep. 2015;5:14061.
✔
25. r Zolopa AR, Andersen J, Komarow L, Sanne I, Sánchez A, Hogg E,
et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death
in individuals with acute opportunistic infections: A multicenter
randomized strategy trial. PLoS One. 2009;4(5):e5575.
✔
26. Grau I, Pallares R, Tubau F, Schulze MH, Llopis F, Podzamczer D, et al.
Epidemiologic changes in bacteremic pneumococcal disease in patients
with human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretro-
viral therapy. Arch Intern Med. 2005;165:1533-40.
✔
27. r Castro KG, Ward JW, Slutsker L, Buehler JW, Jaffe HW, Berkel-
man RL, et al. 1993 revised classification system for hiv infection
and expanded surveillance case definition for aids among adoles-
cents and adults. Clin Infect Dis. 1993;17(4):802-10.
✔
28. Diep BA, Chambers HF, Graber CJ, Szumowski JD, Miller LG, Han LL,
et al. Emergence of multidrug-resistant, community-associated, methicil-
lin-resistant Staphylococcus aureus clone USA300 in men who have sex
with men. Ann Intern Med. 2008;148(4):249-57.
✔
29. Wormser GP1, Horowitz H, Dworkin B. Low-dose dexamethasone as
adjunctive therapy for disseminated Mycobacterium avium complex in-
fections in AIDS patients. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38(9):
2215-7. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1994;38(9):2215-7.
✔
30. rr Sotgiu G, Nahid P, Loddenkemper R, Abubakar I, Miravitlles
M, Migliori GB. The ERS-endorsed official ATS/CDC/IDSA clini-
cal practice guidelines on treatment of drug-susceptible tuberculo-
sis. Eur Respir J. 2016 Oct;48(4):963-971.
✔
31. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray
A, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis
therapy. N Engl J Med. 2010;362(8):697-706.
✔
32. Havlir D V, Kendall M, Ive P, Kumwenda J, Swindells S, Qasba SS, et al.
Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis.
N Engl J Med. 2011;365(16):1482-91.
✔
33. Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, Pepper DJ, Rebe K, Rangaka MX,
et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical
tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome.
AIDS. 2010;24(15):2381-90.
✔
34. r Lawn SD, Török ME, Wood R. Optimum time to start antiretro-
viral therapy during HIV-associated opportunistic infections. Curr
Opin Infect Dis. 2011;24(1):34-42.
Medicine. 2018;12(56):3306-13 3313