INFECTIONS

Antimicrobial susceptibility testing

Bacteriostatic agents cause reversible inhibition of growth and bactericidal agents cause cell death
The lowest concentration of antimicrobial agent at which growth is inhibited is the minimum inhibitory concentration (MIC) The lowest
concentration that causes cell death is the minimum bactericidal concentration (MBC).
If the MIC is less than or equal to a predetermined breakpoint threshold, the organism is considered susceptible
if the MIC is greater than the breakpoint, it is resistant.
Breakpoints are determined for each antimicrobial agent from a combination of pharmacokinetic and clinical data.

Antimicrobial susceptibility testing by disc diffusion (panels 1-4) and minimum inhibitory concentration
(MIC, panel 5).
1. The test organism is spread over the surface of an agar plate.
2. Antimicrobial-impregnated discs (A–F) are placed on the surface and the plate is incubated (e.g.
overnight).
3–4. After incubation, zones of growth inhibition may be seen. The organism is considered susceptible
if the diameter of the zone of inhibition exceeds a pre-determined threshold.
5. En una prueba de "tira de difusión", la tira se impregna con antimicrobiano en un gradiente de
concentración que disminuye constantemente de arriba hacia abajo. El sistema está diseñado para que el
valor MIC sea el punto en el que la elipse corta una escala en la tira (flecha)

Técnicas de dilución y difusión

Tecnicas de dilucion:
- En caldo o agar:
colocar un cultivo de bacterias ya sea en placas o pozos con una concentración estándar de
antibiótico que posteriormente por medio de la inspección visual se evalúa si hubo o no crecimiento

TECNICA DE DIFUSION:
- En disco o Kirby Bauer
colocar sobre un medio (agar) de bacterias un papel impregnado de antibiótico que será incubado,
formando halos alrededor. Si el diámetro del halo es de gran tamaño indicará que las bacterias son
sensibles a los antibióticos, y si por el contrario el área es pequeña, indicará que es resistente al
fármaco

La cuantificación in vitro de los ab se saca por métodos fenotípicos (dilución y difusión).

CMI:
capacidad de un antimicrobiano en concentraciones mínimas de inhibir in vitro al menos 3 unidades
logarítmicas, desde un número determinado de colonias en un medio específico, durante un periodo
de 18-24 h de incubación

El método de difusión en agar nos suministra diámetros de zonas de inhibición y no valores de

CMI.
CATEGORIAS CLINICAS EN EL ANTIBIOGRAMA
Sensible: inhibición in vitro de una cepa por la dosis recomendada habitualmente de un
antimicrobiano que se relaciona con alta probabilidad de éxito terapéutico

Intermedio: inhibición in vitro de una cepa por la dosis recomendada habitualmente de un

antimicrobiano que se relaciona con un efecto incierto4,7. Esto implica que la eficacia clínica
dependerá del nivel de antibiótico que normalmente se puede lograr en el sitio de la
infección

Resistente: inhibición in vitro de una cepa por la dosis recomendada habitualmente de un

antimicrobiano que se relaciona con alta probabilidad de fracaso terapéutico, por lo general
demuestran la existencia de mecanismos específicos de resistencia microbiana

FENOTIPOS DE SENSIBILIDAD
conjunto de pautas o datos en el antibiograma
para antibióticos de una misma familia o que se
vinculan sea por mecanismos de acción o de resistencia

PUNTOS DE CORTE CLINICO

ya sea expresado en valores de halos de inhibición o de CMI, se utilizan para separar las categorías
clínicas

Para determinar los puntos de corte, el CLSI utiliza mecanismos farmacocinéticos,

farmacodinámicos, de resistencia y datos clínicos, considerando como susceptibles aquellos
aislados que son inhibidos por las concentraciones alcanzables típicas de un antibiótico cuando se
usa la dosis recomendada para tratar el sitio de infección

MECANISMOS DE RESISTENCIA

- INHIBICION ENZIMATICA
BETALACTAMASAS
La inhibición enzimática por betalactamasas constituye el principal mecanismo de las bacterias
gramnegativas para generar resistencia a los betalactámicos

son enzimas codificadas por genes propios de la bacteria o transferidos. Producen una disrupción
del anillo betalactámico del antibiótico y por ende disminuyen su actividad

LAS AMPC: LA PRODUCEN: aeromonas/acinetobacter, Morganella, Proteus no

mirabillis/Providencia, citrobacter, enterobacter, serratia, Hafnia
pertenecen al grupo 1 de la clasificación de Bush-Jacoby-Medeiros, es decir, son enzimas
cefalosporinasa cuya acción hidrolítica no se afecta por suministrar ácido clavulánico, respondiendo
a cefalosporinas de cuarta generación y carbapenémicos
AMP C DE ESPECTRO EXTENDIDO: RESISTENCIA A C4

- BLEE
comparten con las AmpC la resistencia a cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos,
pero se diferencian porque no tienen capacidad hidrolítica en las cefamicinas y son inactivadas por
los inhibidores de betalactamasa. Información transferida mediante plásmidos
PRINCIPALMENTE LAS PRIDUCEN: K. PNEUMONIAE Y E.COLI
Estas betalactamasas pueden clasificarse a grandes rasgos en: TEM, SHV y la CTX. Esta última
tiene mayor actividad enzimática en la cefotaxina, mientras que las TEM y SHV tienen predilección
por ceftazidina y ceftriaxona

- CARBAPENEMASAS
Se clasifican según si poseen un sustrato de serina en su sitio activo (serin carbapenemasas) o si
necesitan del cinc como cofactor (metalocarbapenemasas).

De las carbapenemasas pertenecientes a la clase A, la KPC (por sus siglas en inglés Klebsiella
pneumoniae carbapenemase) es la de mayor relevancia en la práctica clínica

El espectro de resistencia es transferido mediante plásmidos que contienen el trasposón Tn441, que
a su vez contiene el gen BlaKPC que codifica la enzima

esta carbapenemasa no es exclusiva de la K. pneumoniae y puede estar presente en otros

microorganismos que adquieren esta resistencia plasmídica

- ENZIMAS MODIFICANTES DE AMINOGLUCÓSIDOS

realizan una alteración en la estructura del fármaco mediante un proceso de acetilación del grupo
amino (acetiltransferasas), adenilación del grupo hidroxilo (adeniltransferasas) o mediante
fosforilación (fosfotransferasas)

Lo anterior produce una menor afinidad del aminoglucósido por el ribosoma bacteriano y por ende
disminuye la capacidad para inhibir la síntesis proteica de la bacteria
- ALTERACION DE LA BARRERA DE PERMEABILIDAD
Las bacterias gramnegativas a diferencia de las grampositivas poseen una capa gruesa de
lipopolisacáridos que actúa como una barrera a los antimicrobianos

los medicamentos de pequeño tamaño, con cargas neutras e hidrofílicos, como el imipenem,
atraviesan más fácilmente la pared bacteriana15.

No obstante, el paso de los antibióticos hidrofílicos se sujeta a la presencia de porinas, que operan
como canales selectivos o no selectivos en la membrana externa de la bacteria

- MUTACION DE LAS PORINAS

principalmente para aquellos medicamentos que tienen predilección por un canal.
La resistencia de Pseudomonas aeruginosa a imipenem, por cambios en la porina OprD o proteína
D2 de la cual depende primordialmente el ingreso de este antibiótico

- BOMBAS DE EFLUJO
Son transportadores de sustancias desde el interior de la bacteria al medio externo

Las bombas de eflujo pueden ser selectivas o inespecíficas, las segundas confieren un espectro de
resistencia que abarca más de un antibiótico y consecuentemente aumentan el riesgo de
multirresistencia

Se clasifican en 6 familias.
la RND es exclusiva de los gramnegativos
los Gram positivos la más relevante es la MFS
Estas bombas pueden expulsar los siguientes medicamentos:
• Tetraciclinas
•Macrólidos
•Estreptograminas
•Betalactámicos
•Quinolonas

LECTURA INTERPRETADA
El esfuerzo y el estudio de muchos años permitieron finalmente que, en la década de los noventa,
Patrice Courvalin definiera los 3 pilares fundamentales de la lectura interpretada:
- a) Definir en fenotipo de resistencia a partir del estudio de sensibilidad
- b) deducción del mecanismo de resistencia,
- c) determinación de modificaciones en el fenotipo de resistencia

- Multifarmacorresistente: Resistencia a 3 familias de antibiótico distintos.

- Extremadamente farmacorresistente: Resistencia a 3 o más familias de antimicrobianos

incluido un carbapenémico.

- Panfarmacorresistente: Resistente a todos los antimicrobianos disponibles.

ENFOQUE POR PASOS

- EL PACIENTE
Hay que evaluar las comorbilidades debido a que algunas condiciones preexistentes pueden
predisponer a la colonización de ciertos gérmenes.
Para evaluar este riesgo es necesario calcular el índice de Charlson, el cual nos evalúa el pronóstico
a 30 días y a un año
consiste en 19 condiciones médicas cada una de las cuales una representa un puntaje, el cual va de 0
a > 8 puntos y nos evalúan el riesgo estimado de comorbilidades del paciente.

- CUAL ES EL MICROORGANISMO IDENTIFICADO

VER EL GENERO Y LA ESPECIE // VER EL CMI
un microorganismo X, con una CMI < 1 mg/dl y un punto de corte para ese mismo antibiótico de 2
mg/dl comparado con un antibiótico Y con una CMI de < 1 mg/dl pero con un punto de corte de 8
mg/dl el antibiótico con mayor capacidad de inhibición sería el antibiótico Y ya que tiene un mayor
rango entre la CMI y el punto de corte para hacer resistencia

- CUAL ES SU PERFIL DE RESISTENCIA

La resistencia puede ser natural o adquirida. En la primera, las bacterias poseen intrínsecamente
dichos mecanismos, aun sin exposición a algún antibiótico, mientras que en la segunda no hay
respuesta favorable a un fármaco por adquisición de elementos (p. ej., los plásmidos) que modifican
la genética de la bacteria
Los plásmidos son estructuras circulares de ADN con capacidad replicativa independiente de la
maquinaria genética del patógeno y que pueden ser transferidos por distintos mecanismos entre las
bacterias. Este proceso puede implicar la transferencia de genes que conducen a resistencia
antibiótica

- COMO ES LA EPI LOCAL DE ESE MICROOR.

- CUAL ES EL F MARCADOR PARA ESE MICROOR. EN ESPECIFICO

Consta de observar la no sensibilidad a un antibiótico específico para ese microorganismo y a partir
de esto inferir la resistencia bacteriana a ese grupo de medicamentos e incluso permite establecer el
mecanismo de resistencia

la resistencia al ácido nalidíxico en el antibiograma de enterobacterias predice la ineficacia del

tratamiento antibiótico a todo el grupo de quinolonas

CLAVES PARA LA LECTURA

- TIPO BLEE
capaces de hidrolizar a todos los antibióticos del grupo de los betalactámicos, con excepción de los
carbapenémicos, además, se caracteriza por ser inhibidas por los inhibidores de betalactamasas
(IBL) tales como el ácido clavulánico, tazobactam y sulbactam

Para su identificación en el antibiograma hay que tener en cuenta básicamente los

siguientes
fármacos marcadores;
- a) Cefalosporinas de tercera y cuarta generación, debe ser resistente a estas
- b) sensible a cefalosporinas de segunda generación (cefoxitin y cefotetan)
- c) sensibilidad a carbapenémicos
- d) sensibles a los inhibidores de betalactamasas.
Estos hallazgos en el antibiograma nos indicarían que la bacteria tiene un mecanismo de resistencia
tipo BLEE

TRATAMIENTO: CARBAPENEMICOS

- AMPC
son capaces de hidrolizar cefalosporinas de primera y segunda generación y en menos medida a las
de tercera.
Por el contrario, son ineficientes hidrolizando a cefalosporinas de cuarta generación y a los
carbapenémicos, sin embargo, existe el concepto de bacterias AmpC de espectro extendido, las
cuales son resistentes a cefalosporinas de cuarta generación

Pueden ser inhibidas por algunas sustancias tales como cloxacilina, aztreonam e incluso el
ácido borónico, sin embargo, los IBL son ineficaces

Para su identificación en el antibiograma hay que tener en cuenta básicamente los

siguientes fármacos marcadores;
- a) resistencia a cefalosporinas de primera y segunda generación (en estas últimas, cefoxitin
y cefotetan) SI APARECE CEFOXITINA RESIS. AUNQUE LAS
C4/TAZOCIN/AZTREO ESTEN SENSIBLES = PUEDE GENERAR RESISTENCIA A
ESTOS POR PRODUCIR LA AMPC
- b) sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación (variable, puede haber resistencia)
- c) sensibilidad a cefalosporinas de cuarta generación
- d) sensibilidad a carbapenémicos
- e) resistente a IBL
- f) sensible a aztreonam

- CARBAPENEMASAS
RESISTENCIA A TODOS LOS BETALACTAMICOS
con elementos genéticos transferibles, es decir, son capaces de transferir esta característica a otras
bacterias

Para su identificación en el antibiograma hay que tener en cuenta básicamente los

siguientes fármacos marcadores
- a) resistencia a todo el grupo de betalactámicos con excepción del aztreonam
(monobactámicos)
- b) resistentes a IBL
ANTIBIOGRAMA EN COCOS GRAM +

Genero Staphylococcus
Fenotipo resistencia:

- Beta lactamicos:
penicilinasas (beta-lactamasa tipo A): resistencia a penicilina y ampicilina
Estas cepas se inhiben con inhibidores de betalactamasas.
Las penicilinasas no hidrolizan las P. semisinteticas: oxacilina y meticilina, cefalosporinas o
carbapenemicos

Gen MecA: resistencia a meticilina y oxacilina.

El gen codifica para PBP con baja afinidad para los betalactamicos con posterior resistencia a todos.
Excepto a ceftobiprole y ceftarolina las cuales son afines a la PBP2a
Este mecanismo se detecta usando discos de cefoxitina (ESTA ES UN MARCADOR DE LA
PRESENCIA DEL GEN, AL SER UN INDUCTOR MAS POTENTE)
- Halos <21 mm indica presencia de gen mecA
- En caso de especies coagulasa negativos (CN) un halo <= a 24 indica su presencia

La expresión fenotípica de la resistencia puede ser:

- Heterogenea CMI 1-16
- Homogénea CMI >16

Resistencia de bajo nivel o borderline a oxacilina = BORSA = resistencia intermedia.

- CMI 1-8

- SI ESTAS CEPAS SON RESISTENTES A CEFOXITINA Y MECA + = RESISTENTES

A TODOS LOS B-LACTAMICOS

- SI SON SENSIBLES A CEFOXITINA CON MECA - = HIPERPRODUCCION DE B-

LACTAMASAS O MODIFICACION DE PBP 1, 2 O 4

- LA OXA PODRIA USARSE EN EL SEGUNDO CASO, CUANDO EL CMI NO ES >2

PUNTO DE CORTE ANTIBIOGRAMA

- Para OXA: CMI >= 4
- ECN: CMI >= 5
- Siempre detrminar sensi a OXA y cefoxitina

PUNTO DE CORTE LA CEFOXICINA (Y X TANTO A OXA)

- CMI <=4 o halo con diámetro >= 22 mm = sensible
- CMI >= 8 o diámetro del halo <= 21 mm = resistente

MECANISMO RESISTENCIA EN GRAM –

BLEE
Las B-lactamasas hidrolizan el anillo B-lactamico e inactivando el AB

Las BLEE confieren resistencia a

- Penicilina
- oximino-cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y cefepime)
- atreonam
NO AFECTAN CEFAMICINAS (CEFOXITINA) NI CARBAPENEMICOS

DETECCIÓN FENOTÍPICA DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

Su detección se basa en la capacidad de estas enzimas de hidrolizar las cefalosporinas de 3 y 4

generación y los monobactámicos, disminuyendo por tanto la sensibilidad de la bacteria a estos AB
que se pone de manifiesto en un incremento de las CMI o una disminución de los halos de
inhibición cuando se realiza la técnica de difusión con discos.

Otra de las características de estas enzimas es que son inhibidas por el ácido clavulánico y que no
presentan actividad hidrolítica frente a la cefoxitina, por lo que las cepas aparecen en el
antibiograma como sensibles a este antimicrobiano

INFORMACIÓN DE LOS RESULTADOS Y RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

BETALACTAMASAS TIPO AmpC

- hidrolizan C1 (cefalotina) y C2 (cefuroxima), incluidas las cefamicinas (cefoxitina y

cefotetán) y, en menor medida, C3 (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima); PUEDE
AMPLIARSE A LAS C4
- generalmente son muy poco eficaces hidrolizando las cefalosporinas de cuarta generación
(cefepima y cefpiroma) y los carbapenémicos (imipenem y meropenem)

La producción de AmpC puede ser constitutiva o inducible, siendo los niveles de producción
dependientes del grado de expresión del gen blaAmpC

- CONSTITUTIVA

- INDUCIBLE: En determinadas especies bacterianas como Enterobacter cloacae,

Morganella morganii, P. aeruginosa, etc.

- AISLADOS HIPERPRODUCTORES DE AMP C ( X INDUCCION): fenotipo de

resistencia (fenotipo AmpC) a las penicilinas, las asociaciones de betalactámicos con
inhibidores de betalactamasa, cefalosporinas de primera y segunda generación, incluidas las
cefamicinas, así como a las de tercera generación

Las AmpC plasmídicas se han descrito principalmente en algunas especies de enterobacterias

(Klebsiella spp., P. mirabilis, E. coli y Salmonella enterica, entre otras) con relevancia clínica y
epidemiológica.

DETECCIÓN FENOTÍPICA DE BETALACTAMASAS TIPO AmpC