Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-07-28 11:19:14
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210728152029221773

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
LA GUAJIRA RIOHACHA 440010039001
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
892115437 CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL GUAJIRA
Dirección: Teléfono:
CALLE 15 Nº 8-69 7290562

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
RC1084468628 PAREJO GOMEZ ISABELLA SAMARA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1084468628 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA DNT AGUDA - FTLC 7 UNIDADES ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 7 DÍA(S) PACIENTE POSEE 7 / SIETE / SOBRE
FORMULA ESPECIAL 7 UNIDADES, SE
TERAPEUTICA CARGAN 7
LISTA PARA EL UNIDADES MAS
CONSUMO PARA DAR 2
500KC/92G.- UNIDADES DIA
PLUMPY'NUT POR 7 DIAS EN
SEMISOLIDO 92 G / SOSI
SOBRE FRACCIONADAS

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1118834929 BLEYDYS JEANELLYS SOLANO CELEDON
Registro Profesional:
1118834929
Especialidad: Firma
CodVer: 0286-32C2-C69A-7B7E-06BB-E7D6-EAB2-ED5B
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-07-28 11:30:09 Página 1