Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-11-16 07:34:04
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20231116163037303900

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ANTIOQUIA MEDELLÍN 050010214401
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890904646 HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIERREZ, EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO
Dirección: Teléfono:
CARRERA 48 N° 32-102 3847302

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22033820 ZAPATA DE GIL MARIA GILMA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22033820 E617 DEFICIENCIA DE MULTIPLES SUBSIDIADO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN
ELEMENTOS NUTRICIONALES

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA MODULOS DE 50 GRAMO(S) SONDA 24 HORA(S) ADMINISTRAR EN 30 DÍA(S) ALCANZAR EL 5 / CINCO / LATA
PROTEINA, BOLO APORTE
CARBOHIDRATOS, PROTEICO DE 90
LIPIDOS-PROCRILL GR/DÍA PARA
POLVO 340 G / BALANCE
LATA NITROGENADO
NEUTRO Y 1170
CALORÍAS/DÍA
POR SONDA.
TERAPÉUTICO Y
GARANTIZAR EL
APORTE
DE LA TOTALIDAD
DE LOS
REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES
SEGÚN PESO
ACTUAL=
52KG; TALLA=
143CM; IMC=25,4
KG/M2. CB=28.8
CENTÍMETROS.
CP=26.5
CENTÍMETROS.

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC43520332 BEATRIZ ELENA RESTREPO CARDONA
Registro Profesional:
581094
Especialidad: Firma
CodVer: 9BA1-689F-B394-A925-6648-4F75-1729-ACA1
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-11-16 07:43:51 Página 1