Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-10-20 09:47:58
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20211020125030927800

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
LA GUAJIRA RIOHACHA 440010039001
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
892115437 CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL GUAJIRA
Dirección: Teléfono:
CALLE 15 Nº 8-69 7290562

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
RC1118882139 LAMADRID SOLANO KATERYN JAILETH
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1118882139 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA DNT AGUDA - FTLC 368 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 15 DÍA(S) DAR 4 SOBRES EN 60 / SESENTA /
FORMULA ESPECIAL DOSI SOBRE
TERAPEUTICA FRACCIONADAS
LISTA PARA EL POR 15 DIAS
CONSUMO
500KC/92G.-
PLUMPY'NUT
SEMISOLIDO 92 G /
SOBRE

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1118834929 BLEYDYS JEANELLYS SOLANO CELEDON
Registro Profesional:
1118834929
Especialidad: Firma
CodVer: 06E8-48DC-366E-1A5E-68C8-5394-453C-D019
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-10-20 09:48:18 Página 1