Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-06-19 13:02:15
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210619194028464777

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ANTIOQUIA MEDELLÍN 050010434701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800168083 COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD SEDE CENTRO
Dirección: Teléfono:
CARRERA 45 N° 54-54

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1038118200 CUADRADO BOHORQUEZ ANDRES FELIPE
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1038118200 L709 ACNE, NO ESPECIFICADO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [ADAPALENO] 3 GOTA(S) TOPICA 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 2 MES(ES) APLICAR 1 NOCHE 2 / DOS / FRASCO
0,1G/100G ; ESPECIAL SI, 1 NOCHE NO,
[BENZOIL LAS PRIMERAS
PEROXIDO] DOS SEMANAS
2,5G/100G / GELES LUEGO
Y JALEAS CONTINUAR
APLICANDO
TODAS LAS
NOCHES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1101685774 DOLLY MARINA RUEDA SOLANO
Registro Profesional:
1101685774
Especialidad: Firma
CodVer: 39E1-F943-5990-3014-55BF-E1C8-F501-1DBF
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-06-19 13:02:19 Página 1