Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2022-01-11 16:30:43
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20220111160032445966

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
LA GUAJIRA RIOHACHA 440010039001
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
892115437 CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL GUAJIRA
Dirección: Teléfono:
CALLE 15 Nº 8-69 7290562

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
RC1119414401 MONROY BAEZ SEBASTIAN
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1119414401 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA DNT AGUDA - FTLC 184 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 7 DÍA(S) DAR 2 SOBRES 14 / CATORCE /
FORMULA ESPECIAL CADA DIA POR 7 SOBRE
TERAPEUTICA DIAS EN DOSIS
LISTA PARA EL FRACCIONADAS,
CONSUMO DAR ABUNDANTES
500KC/92G.- LIQUIDOS
PLUMPY'NUT
SEMISOLIDO 92 G /
SOBRE

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1118834929 BLEYDYS JEANELLYS SOLANO CELEDON
Registro Profesional:
1118834929
Especialidad: Firma
CodVer: CEB9-BAC9-F385-CFB5-419A-17DF-752B-AC62
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2022-01-11 16:38:13 Página 1