Está en la página 1de 253

EL INTERNISTA

MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 10

Editores
Manuel Ramiro H
Alberto Lifshitz G
Jos Halabe Cherem
Alberto C Frati Munari

Coeditores
Mara Guadalupe Castro Martnez
Ricardo Jurez Ocaa
Alberto F. Rubio Guerra
Olga Lidia Vera Lastra
Asisclo de Jess Villagmez Ortz

NOTA
Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirn cambios
teraputicos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosificacin medicamentosa
sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboracin de este libro garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Por lo tanto, convendra recurrir a otras fuentes de informacin, sobre todo, deber consultarse la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a frmacos nuevos
o de prescripcin no frecuente.

El Internista. Medicina Interna para Internistas


Cuarta edicin, 2013
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorizacin
escrita del editor.
Derechos reservados 2013 Manuel Ramiro H.-Edicin y Farmacia
Jos Mart 55, Col. Escandn, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de Mxico.
www.nietoeditores.com.mx
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
ISBN: 978-607-7548-33-1
Coordinacin editorial y correccin ortotipogrfica: Arturo A. Pea
Diseo y formacin: Elid Morales del Ro
Este libro se termin de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peuelas No. 15-D,
Col. San Pedrito Peuelas, C.P. 76148, Quertaro, Qro., Mxico. Telfono: (442) 220-8969.

EL INTERNISTA
MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 10

Contenido
Seccin XV ........................................................................................

1619

Enfermedades reumticas
Directores de rea
C. Ral Ariza Andraca,
Olga Lidia Vera Lastra

Seccin XVI .......................................................................................

Enfermedades de la sangre y de los tejidos


linfoide y hematopoytico
Director de rea
Jos Juan Lozano Nuevo

1743

Seccin XV

Enfermedades reumticas
Directores de rea
C. Ral Ariza Andraca,
Olga Lidia Vera Lastra
258. Artritis reumatoide 1621

C. Ral Ariza Andraca


259. Lupus eritematoso sistmico 1626
C. Ral Ariza Andraca
260. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos 1631

C. Ral Ariza Andraca
261. Miopatas inflamatorias idiopticas 1636
Olga Lida Vera lastra
262. Esclerosis sistmica 1643
Olga Lidia Vera Lastra
263. Sndromes de sobreposicin 1650
Ana Laura Estrada Meza,
Olga Lidia Vera Lastra
264. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 1657
Luis Francisco Pineda Galindo
265. Fenmeno de Raynaud 1662
Felipe Iniestra flores
C. Ral Ariza Andraca
266. Sndromes vasculticos 1665
Olga lidia vera lastra
267. Sndrome de Sjgren 1675
Moiss Casarrubias Ramrez
268. Osteoartritis 1679
Rolando Espinosa Morales
269. Gota 1686
Olga Lidia Vera Lastra
Miguel Cabrera Muoz
270. Espondiloartropatas seronegativas 1691
Ada Galicia lpez,
Arturo Gayosso Rivera,
C. Ral Ariza Andraca

271. Artritis reactiva 1697

Ana Lilia Peralta Amaro,


Olga Lidia Vera Lastra
272. Fiebre reumtica 1706
Manuel Pacheco Ruelas,
Sandra Cid Hernndez,
Olga Lidia Vera lastra
273. Artritis sptica 1711
Alberto Chaparro Snchez
274. Reumatismo de los tejidos blandos 1715
Lucio Ventura Ros,
Griselda Buenda Yruz
275. Lumbalgia 1723
Arturo Olvera Acevedo,
Enrique Romero Romero
276. Hernia de disco intervertebral 1728
Arturo Olvera Acevedo,
Enrique Romero Romero
277. Fibromialgia 1733
Alfonso lvarez Chvez,
Olga Lidia Vera Lastra
278. Sndrome de fatiga crnica 1738
ngeles Cepeda Corts,
Olga Lidia Vera Lastra

Artritis reumatoide

< 1621

258. Artritis reumatoide


C. Ral Ariza Andraca

DEFINICIN
La artritis reumatoide (AR) es un padecimiento autoinmunitario de causa desconocida cuya
caracterstica principal es la inflamacin articular crnica que conduce a la destruccin del
cartlago articular, a erosiones seas y a deformidades articulares. En ausencia de un tratamiento adecuado la enfermedad puede producir invalidez temporal o permanente.
EPIDEMIOLOGA y GENTICA
La AR afecta a varones y mujeres de todas las edades pero es ms comn en las mujeres. Por
lo regular inicia entre el cuarto y quinto decenios de vida. La prevalencia de este trastorno
a escala mundial oscila entre 1 y 2% de la poblacin general adulta. Estudios de familias
sugieren predisposicin gentica; se ha demostrado que hay relacin con antgenos del sistema mayor de histocompatibilidad y que hasta 70% de los individuos con artritis reumatoide expresan HLA-DR4; vinculacin que se manifiesta en diversas poblaciones del mundo
entre las que se incluyen los mestizos mexicanos. Adems, se ha observado que la cadena
beta de las molculas HLA-DR relacionada con este padecimiento (DR4-DW4, DR4-DW14,
DR4-DW15, DR4-DW16 y DR1) contiene casi la misma secuencia de aminocidos en las
posiciones 67 a 74; esta regin de la molcula del HLA-DR4 se asocia con la seleccin en el
timo del repertorio de linfocitos TCD4, y con la presentacin en la periferia de sus diferentes
antgenos. Es posible que la relacin entre HLA-DR y artritis reumatoide se explique por la
capacidad de dichas molculas para reconocer y expresar un antgeno (an desconocido) que
desencadena el mecanismo patognico. Sin embargo, los factores genticos no explican por
completo la incidencia de AR, lo cual sugiere la existencia de otros factores determinantes en
su etiopatogenia.
ETIOPATOGENIA
Se desconocen las causas. Se ha sugerido que la artritis reumatoide es manifestacin de una
reaccin a ciertos agentes infecciosos como micoplasmas, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubola. Es posible que cualquiera de los microorganismos
mencionados (o alguno de sus productos) pueda generar sinovitis crnica al alterar la estructura de la membrana sinovial y exponerla a pptidos antignicos; otra posibilidad es la presencia
de una reaccin cruzada por mimetismo molecular de ciertos componentes microbianos con
algunas estructuras de las membranas sinoviales. En fecha reciente se encontr que algunos
microorganismos pueden generar superantgenos con capacidad de ser reconocidos sin requerir clulas presentadoras de antgenos.
La lesin fundamental de la artritis reumatoide es la sinovitis crnica que se caracteriza
por actividad inflamatoria e inmunitaria persistente; ah se encuentran linfocitos, especialmente clulas TCD4+, macrfagos, clulas plasmticas y diversos mediadores de la inflamacin.
La funcin principal de las molculas clase II del complejo mayor de histocompatibilidad es
presentar pptidos antignicos a las clulas TCD4+ y todo hace suponer que en la patogenia
de la AR existe un antgeno artritognico hasta el momento no identificado.
Se ha demostrado la presencia de gran variedad de citocinas en el tejido sinovial, como
las que se derivan del linfocito T (interleucina-2, interleucina-6, factor estimulante de granulocitos y macrfagos, factor transformante beta y factor de necrosis tumoral alfa), adems
de citocinas producidas por macrfagos activados (interleucina-1, interleucina-8, factor de
crecimiento derivado de plaquetas y factores de crecimiento semejantes a la insulina). Estas
citocinas son las principales causantes de la inflamacin del tejido y del lquido sinovial, de la
proliferacin sinovial y de la destruccin de cartlago y hueso. Por otra parte, originan proliferacin y diferenciacin de linfocitos B en clulas formadoras de anticuerpos, lo que genera

La artritis reumatoide (AR) es un


padecimiento autoinmunitario de
causa desconocida cuya caracterstica principal es la inflamacin
articular crnica que conduce a la
destruccin del cartlago articular,
a erosiones seas y a deformidades articulares. En ausencia
de un tratamiento adecuado
la enfermedad puede producir
invalidez temporal o permanente.

La lesin fundamental de la artritis


reumatoide es la sinovitis crnica
que se caracteriza por actividad
inflamatoria e inmunitaria persistente; ah se encuentran linfocitos,
especialmente clulas TCD4+,
macrfagos, clulas plasmticas
y diversos mediadores de la inflamacin. La funcin principal de
las molculas clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad es
presentar pptidos antignicos a
las clulas TCD4+ y todo hace
suponer que en la patogenia de la
AR existe un antgeno artritognico
hasta el momento no identificado.

1622 < Enfermedades reumticas


Las clulas TCD4+ participan
en la induccin de la respuesta
inmunitaria en los pacientes con
artritis reumatoide, lo cual trae
como consecuencia reclutamiento de monocitos, macrfagos y
fibroblastos que van a producir
varias citocinas entre las que
destacan el factor de necrosis
tumoral alfa y la interleucina 1.

El factor reumatoide se presenta


en 80% de los pacientes con
artritis reumatoide; sus ttulos
tienen relacin directa con la
gravedad del padecimiento,
con sus manifestaciones extraarticulares y con la presencia
de ndulos subcutneos.

Las articulaciones que se daan


con mayor frecuencia son las metacarpofalngicas; les siguen en
orden de frecuencia las del carpo
y las interfalngicas proximales.
Tambin es comn la afeccin
de las metatarsofalngicas.

produccin de inmunoglobulinas, factores reumatoides y complejos inmunitarios, adems de


activar el sistema del complemento; todo ello incrementa y perpeta el fenmeno inflamatorio. Las clulas TCD4+ participan en la induccin de la respuesta inmunitaria en los pacientes
con artritis reumatoide, lo cual trae como consecuencia reclutamiento de monocitos, macrfagos y fibroblastos que van a producir varias citocinas entre las que destacan el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina 1, stas se elevan principalmente en el tejido sinovial y son
fundamentales en la perpetuacin del dao as como en la induccin de metaloproteinasas y
osteoclastos que a su vez van a producir dao irreversible en el hueso y en los tejidos blandos.
En la sinovitis reumatoide tambin hay leucocitos polimorfonucleares y otros mediadores de la inflamacin como ciclooxigenasa, lipooxigenasa, prostaglandina E2, leucotrienos y
colagenasas. En las articulaciones de los pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin
puede encontrarse tejido de granulacin compuesto por fibroblastos proliferantes, numerosos
vasos y abundantes clulas inflamatorias; se le conoce como pannus reumatoide y es un elemento de destruccin articular muy importante.
En la mayor parte de los estudios se sugiere que en la membrana sinovial de los sujetos
con artritis reumatoide hay un antgeno o alguna otra condicin que se expresa casi en forma
constante y conduce a reaccin inflamatoria permanente.
Factor reumatoide
Los factores reumatoideos son un grupo de autoanticuerpos dirigidos contra determinantes
antignicos presentes en la regin constante (Fc) de la molcula de inmunoglobulina G; el
anticuerpo ms comn es inmunoglobulina M pero tambin pueden ser IgG o IgA. El factor
reumatoide se presenta en 80% de los pacientes con artritis reumatoide; sus ttulos tienen
relacin directa con la gravedad del padecimiento, con sus manifestaciones extraarticulares y
con la presencia de ndulos subcutneos. Por lo general se determina mediante aglutinacin
de partculas cubiertas con IgG humana o de conejo. En ancianos sanos y pacientes con diversas enfermedades autoinmunitarias, inflamatorias, infecciosas e incluso degenerativas pueden
encontrarse ttulos bajos de factores reumatoideos.
Manifestaciones clnicas
Antes de cursar con artritis algunos pacientes suelen presentar sntomas generales como fatiga, prdida de peso, artralgias y mialgias. El cuadro inicial puede ser agudo o insidioso. El
patrn de afeccin articular vara desde monoartritis hasta poliartritis; sus caractersticas son:
a. Sitio de inicio. Las articulaciones que se daan con mayor frecuencia son las metacarpofalngicas; les siguen en orden de frecuencia las del carpo y las interfalngicas
proximales. Tambin es comn la afeccin de las metatarsofalngicas. El resto de las
articulaciones participan con menor frecuencia pero es necesario advertir que cualquiera puede sufrir afectacin.
b. Simetra. Esta caracterstica de la poliartritis reumatoide puede presentarse desde el
inicio de la enfermedad o en el transcurso de la misma.
c. Rigidez articular matutina. Hay rigidez notable al iniciar la marcha o movilizar las
manos; su duracin es variable y proporcional a la actividad de la enfermedad. Las
remisiones de la artritis reumatoide se acompaan de disminucin en la intensidad y
duracin de la rigidez. La rigidez articular matinal es un sntoma inespecfico que puede aparecer en otras artropatas, aunque su duracin es mayor en pacientes con artritis
reumatoide. Hay formas de presentacin poco habituales como: reumatismo palindrmico, polimialgia reumtica, fibromialgia, sndrome del tnel del carpo, monoartritis,
ndulos reumatoideos y tenosinovitis.
El hallazgo ms constante en la exploracin fsica es la sinovitis. Se pueden encontrar
diversas alteraciones, segn el tiempo de evolucin y la gravedad del padecimiento. En etapas tempranas hay aumento de volumen y temperatura, as como dolor en las articulaciones
afectadas. El edema de las articulaciones interfalngicas proximales confiere a los dedos de
las manos un aspecto fusiforme. Hay laxitud de los tejidos periarticulares y deformidades tpicas como luxacin cubital de los dedos que se acompaa de luxacin palmar de las falanges

Artritis reumatoide

< 1623

proximales. Puede ocurrir hiperextensin de las interfalngicas proximales con flexin de las
interfalngicas distales (dedos en cuello de cisne) o flexin de aqullas con extensin de
stas ltimas (dedos de Butonire). En el pulgar hay prdida de la funcin de pinza. En pie
y tobillo hay sinovitis de las articulaciones metatarsofalngicas, luxacin de las metatarsianas,
hallux valgus, desviacin peroneal y dedos en garra. En los codos hay contracturas de flexin y bursitis paraolecraniana. Los hallazgos en rodillas incluyen sinovitis, derrame articular,
contracturas en flexin, desviacin en valgo e inestabilidad ligamentaria. El dolor y la rigidez
en cuello son frecuentes y puede presentarse luxacin atlantoaxial.
Manifestaciones extraarticulares
Los ndulos reumatoideos se encuentran, por lo general, en pacientes con enfermedad de larga
duracin y tienden a relacionarse con mal pronstico; suelen localizarse sobre las superficies
extensoras o sujetas a presin, como los codos. Desde el punto de vista histolgico muestran
un rea de necrosis central rodeada por una capa de clulas inflamatorias crnicas en empalizada.
Los ndulos significan vasculitis. Las lesiones vasculares que se relacionan con artritis
reumatoide van desde capilaritis y venulitis hasta arteritis necrosante de arterias de pequeo y
mediano calibre. Los pacientes cursan con diversas formas de neuropata como mononeuritis
mltiple y neuropata por atrapamiento, sensitivomotora y autonmica. Las manifestaciones
cardiopulmonares incluyen pericarditis, derrame pleural, ndulos pulmonares, neumoconiosis reumatoide (sndrome de Caplan), fibrosis intersticial difusa, neumonitis e hipertensin
arterial pulmonar. En los ojos ocurre queratoconjuntivitis seca y pueden aparecer escleritis,
episcleritis y escleromalacia perforante.
Se denomina sndrome de Felty a la variedad clnica de artritis reumatoide (por lo general
de larga evolucin) que cursa con ttulos altos de factor reumatoideo, neutropenia y esplenomegalia. El curso clnico de la artritis reumatoide puede ser de tres tipos: monocclico,
policclico y progresivo.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Pueden encontrarse anemia normoctica-normocrmica (semejante a las anemias de las enfermedades crnicas), aumento de la velocidad de sedimentacin globular, incremento de
globulina alfa-2 y gammaglobulinas, prueba VDRL falsa positiva, anticuerpos antinucleares
por lo general con patrn homogneo y factor reumatoideo.
Los anticuerpos dirigidos contra los pptidos cclicos citrulinados (anti-CCP) tienen sensibilidad y especificidad mayor que el factor reumatoide para el diagnstico de artritis reumatoide (95 y 70%, respectivamente). Se ha detectado que en la artritis reumatoide existen
protenas citrulinadas por la transformacin de residuos de arginina en citrulina a travs de
un grupo de enzimas conocidas como deaminasas de peptidil arginina. A pesar de que estos
anticuerpos son capaces de provocar dao articular al favorecer la unin de antgenos en las
articulaciones an no est definido su papel patognico. Por otra parte, se han encontrado
anticuerpos anti-CCP varios aos antes del ataque articular. En la actualidad se recomienda la
realizacin de ambas pruebas para el diagnstico de la AR y se sabe que los anti-CCP predicen
gravedad y respuesta al tratamiento.
En el lquido sinovial se pueden detectar alteraciones como viscosidad disminuida, falla
en la formacin de cogulo de mucina, cifras de protenas superiores a 3.5g/L, presencia de
fibrina e hipercelularidad a expensas de leucocitos polimorfonucleares (5000 a 20000/mm3).
Las alteraciones radiogrficas ms frecuentes son edema de tejidos blandos, aumento
de la sinovial, erosiones seas en sitios de insercin de la cpsula articular, disminucin del
espacio articular y prdida de alineacin.
La resonancia magntica y el ultrasonido pueden demostrar cambios tempranos en sinovial y tendones, con aumento de volumen y lquido; en la resonancia se pueden ver erosiones
marginales meses antes de que stas sean visibles en radiografas simples.

Se denomina sndrome de Felty


a la variedad clnica de artritis
reumatoide (por lo general de
larga evolucin) que cursa con
ttulos altos de factor reumatoideo,
neutropenia y esplenomegalia.

Los anticuerpos dirigidos contra


los pptidos cclicos citrulinados
(anti-CCP) tienen sensibilidad y
especificidad mayor que el factor
reumatoide para el diagnstico de artritis reumatoide (95
y 70%, respectivamente).

Los anticuerpos dirigidos contra


los pptidos cclicos citrulinados
(anti-CCP) tienen sensibilidad y
especificidad mayor que el factor
reumatoide para el diagnstico de artritis reumatoide.

1624 < Enfermedades reumticas

Diagnstico
En el cuadro258.1 se exponen los criterios del Colegio Americano de Reumatologa. Se establece que un paciente cursa con artritis reumatoide si presenta al menos cuatro de estos
criterios que, adems de utilizarse para definicin de casos, se emplean en estudios epidemiolgicos ya que el diagnstico de artritis reumatoide se fundamenta en todos los datos nosogrficos. Actualmente es importante establecer el diagnstico de la artritis reumatoide de inicio
reciente (<6 meses).
Cuadro 258.1. Criterios para el diagnstico de artritis reumatoide del American College of Rheumatology
Rigidez articular matutina de por lo menos una hora (durante al menos seis semanas)
Edema de tres o ms articulaciones durante ms de seis semanas (observado por un mdico). Catorce regiones posibles: interfalngica
proximal derecha o izquierda, metacarpofalngicas, muecas, codos, rodillas, tobillos, metatarsofalngicas
Artritis de las articulaciones de las manos
Artritis simtrica
Ndulos reumatoides
Factor reumatoide positivo
Cambios radiogrficos: osteoporosis yuxtaarticular en placa posteroanterior de las manos

Tratamiento
Mientras no se conozca precisamente la causa de la enfermedad, as como los mecanismos
patognicos participantes, el tratamiento se enfocar a bloquear los mecanismos conocidos de
dao as como a inhibir el dolor, prevenir las secuelas y mejorar la calidad de vida. Los objetivos del tratamiento consisten en aliviar el dolor, suprimir la inflamacin, preservar tanto la
funcin como la estructura articular e integrar al paciente a una vida productiva; esto se puede
lograr con medidas generales (como reposo en etapas de actividad) y medicamentos. A menos
que haya alguna contraindicacin los pacientes con diagnstico reciente de artritis reumatoide
deben ser tratados con antiinflamatorios no esteroideos.

A menos que haya alguna contraindicacin los pacientes con


diagnstico reciente de artritis
reumatoide deben ser tratados con
antiinflamatorios no esteroideos.

Con los antiinflamatorios no


esteroideos por lo general no
se alcanzan todos los objetivos
del tratamiento y la mayora
de los pacientes requieren
otros medicamentos conocidos
como inductores de remisin.

Antiinflamatorios no esteroideos
Hay cinco grupos diferentes de antiinflamatorios no esteroideos que tienen efectos sistmicos
benficos y protegen el cartlago articular:
Derivados ndoles. Indometacina (75 a 150mg/da), sulindaco (400mg/da), tolmetina
(1200mg/da).
cidos fenilacticos. Diclofenaco (100mg/da).
cidos propinicos. Ibuprofeno (1200mg/da), naproxeno (1000mg/da), ketoprofeno
(200 a 400mg/da).
Fenamatos. cido mefenmico (500 a 1500mg/da).
Oxicanes. Piroxicam (20 a 40 mg/da).
Inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2 (Cox-2)
Los inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2 se caracterizan por inhibir slo a la isoenzima
tipo 2 de la ciclooxigenasa por lo que se asocian con menor toxicidad gastrointestinal. Dentro
de este grupo de medicamentos se encuentran: celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib, valdecoxib
y meloxicam. Recientemente un medicamento de este grupo (rofecoxib) ha sido relacionado
con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y de muerte por lo que ha sido retirado del
mercado.
Con los antiinflamatorios no esteroideos por lo general no se alcanzan todos los objetivos
del tratamiento y la mayora de los pacientes requieren otros medicamentos conocidos como
inductores de remisin. Estos frmacos comparten algunas caractersticas como efecto antiinflamatorio mnimo, accin de inicio tardo y, sobre todo, proteccin tisular y modificacin del
curso de la enfermedad. Los medicamentos que ms se emplean son:
Antimalricos. Cloroquina 250mg/da; hidroxicloroquina 400mg/da. Pueden provocar
lesiones drmicas, alopecia, leucopenia y maculopata; requieren evaluacin oftalmolgica
peridica.

Artritis reumatoide

Sales de oro. Se aplican por va parenteral con base en aureotioglucosa y tiomalato sdico
de oro. Se inicia con 5 a 10mg y se incrementa la dosis cada semana hasta llegar de 1 a 1.5g;
a partir de ese momento se administran cada dos o tres semanas. Pueden provocar leucopenia,
trombocitopenia, reacciones cutneas y proteinuria. Las sales de oro prcticamente ya no se
emplean debido a la efectividad de los nuevos medicamentos.
D-penicilamina. La dosis es de 300 a 900mg/da. Se sugiere iniciar con 150mg/da e
incrementar la dosis 150mg cada cuatro a ocho semanas. Puede causar proteinuria, sndrome
parecido a lupus, trombocitopenia.
Ciclofosfamida. La dosis es de 75 a 150mg/da por va oral o 0.75 a 1g/m2 de superficie
corporal por va intravenosa. Puede provocar toxicidad gonadal y de mdula sea as como
cistitis hemorrgica. Su principal indicacin es la vasculitis reumatoide.
Metotrexato. La dosis es de 7.5 a 15mg/semana. Se administra cada 12 horas, con incrementos semanales de la dosis. Pueden presentarse hepatotoxicidad y dao a la mdula sea.
Leflunomida. La dosis de impregnacin es de 100mg/da (por tres das) y posteriormente
20mg diarios. Inmunomodulador e inhibidor competitivo de la dihidroorotato deshidrogenasa, su accin deriva de la inhibicin de la sntesis de pirimidinas. Tiene eficacia semejante al
metotrexato y en general se recomienda como su alternativa.
Sulfasalacina. La dosis es de 2 a 4g/da. Hay riesgo de neuropata y toxicidad a mdula
sea.
Azatioprina. La dosis es de 2mg/kg/da. Puede causar toxicidad medular y gonadal.
Glucocorticoides. En general es preferible evitarlos puesto que producen dependencia y
al suspenderse provocan reactivacin de la enfermedad. Se indican slo en perodos breves,
en dosis de 5 a 15mg/da de prednisona. No obstante, estudios recientes sugieren que tambin
son tiles como tratamiento inicial o como terapia puente.
Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa
Con base en los conocimientos derivados de los mecanismos de inflamacin que operan en las
articulaciones de los pacientes con artritis reumatoide, en los que tiene un papel importante
el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), en los ltimos aos se han desarrollado medicamentos que bloquean en diverso grado la accin de dicho factor. Los medicamentos que ms
se han empleado y con los que se han efectuado ensayos clnicos controlados a largo plazo
son: etanercept (protena de fusin que se une a los receptores alfa y beta del FNT), infliximab
(anticuerpo quimrico contra el TNF-) y adalimumab (anticuerpo humano contra el TNF-);
tocilizumab (contra receptor de IL-6), abatacept (contra molecula de coestimulacion CTLA4)
y rituximab (antiCD20).
Son medicamentos que inician su efecto a las pocas semanas y, a largo plazo, han demostrado que son capaces de detener la progresin clnica y radiolgica. Cuando se combinan con
metotrexato se obtienen mejores resultados. Pueden ocasionar algunas reacciones autoinmunitarias as como agravar o reactivar infecciones, especialmente las producidas por hongos y
micobacterias; esto ltimo ha sido relacionado con el bloqueo del TNF-, citocina indispensable para la formacin del granuloma.
Los casos de tuberculosis suelen ser graves y asociarse con formas extrapulmonares. Se
ha informado tambin neuropata desmielinizante.
El costo de estos medicamentos es alto; sin embargo, su rpido inicio de accin y el hecho
de que se alcancen remisiones clnicas adecuadas los vuelve medicamentos prometedores para
el tratamiento de esta enfermedad.
Otras medidas
En casos refractarios o en pacientes que muestran toxicidad a varios inductores pueden emplearse ciclosporina A y combinaciones de diferentes inductores.
Recientemente se han empleado medicamentos antiCD20 (eliminan clulas B con marcadores especficos para C20B) inicialmente indicados en enfermedades como linfoma y que
han probado ser eficaces y seguros en el manejo de la AR. La ventaja es que su aplicacin es
semestral y que no se pierden su efectividad con aplicaciones repetidas. Existen ya informes

< 1625

Con base en los conocimientos


derivados de los mecanismos de
inflamacin que operan en las
articulaciones de los pacientes
con artritis reumatoide, en los
que tiene un papel importante el
factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-), en los ltimos aos se
han desarrollado medicamentos
que bloquean en diverso grado
la accin de dicho factor.

En el tratamiento de la artritis
reumatoide, en casos refractarios
o en pacientes que muestran toxicidad a varios inductores pueden
emplearse ciclosporina A y combinaciones de diferentes inductores.

1626 < Enfermedades reumticas

de varios cientos de pacientes que han recibido con buenos resultados este frmaco por varios
aos.
Existen tambin medicamentos que actan contra clulas T como abatacept (an no disponible en el pas pero s en Estados Unidos y Europa). Existen otros ms que an se encuentran en estudios fases II y III de investigacin farmacolgica.
Las medidas de terapia fsica son fundamentales durante toda la evolucin del padecimiento. En ocasiones los pacientes con artritis reumatoide requieren ciruga ortopdica que
puede ser de tres tipos: profilctica, teraputica o de ltimo recurso.

Existen diversos ndices para


evaluar la respuesta al tratamiento de la artritis reumatoide
pero tambin deben realizarse
evaluaciones radiogrficas
cada seis a doce meses.

EVALUacin de la respuesta aL tratamiento


Existen diversos ndices que permiten evaluar la respuesta al tratamiento tales como el DAS (o
ndice de actividad articular) y la respuesta buena o moderada de la Liga Europea de Lucha
contra el Reumatismo (EULAR) que se expresan en valores numricos definidos para catalogar al paciente como portador de una buena, moderada o pobre respuesta al tratamiento. Todos
ellos toman en cuenta el nmero de articulaciones inflamadas y dolorosas, algunos reactantes
de fase aguda como protena C reactiva y escalas visuales anlogas.
Adems de la valoracin clnica es necesario valorar la progresin radiogrfica cada seis
a 12 meses; se han diseado diversos ndices de evaluacin: los que toman en cuenta la disminucin del espacio articular, la presencia de erosiones y las alteraciones en la alineacin.
LECTURAS RECOMENDADAS

Choy EHS, Panayi G: Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N Eng J Med
2001;344:907-916.
Klippel JH (Ed). Primer on the Rheumatic Diseases. Thirteenth Ed. Springer (USA), 2008.
Olsen NJ, Stein MC. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2167-2179.
Utsinger PD, Svaifler N, Erlich GE. Rheumatoid Arthritis. Philadelphia: JB Lippincot, 1985.
Wilder RL. Rheumatoid arthritis. Epidemiology, pathology and pathogenesis. En: Wilder RL. Primer on the
Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 1993. p.86-98.

259. Lupus eritematoso sistmico

C. Ral Ariza Andraca

El lupus eritematoso generalizado


o sistmico es una enfermedad
inflamatoria multisistmica, de
causa desconocida, en la que los
autoanticuerpos y los complejos
inmunitarios lesionan clulas y
tejidos corporales generando
una diversidad de datos clnicos de gravedad variable.

INTRODUCCIN
El lupus eritematoso generalizado o sistmico es una enfermedad inflamatoria multisistmica,
de causa desconocida, en la que los autoanticuerpos y los complejos inmunitarios lesionan
clulas y tejidos corporales generando una diversidad de datos clnicos de gravedad variable.
Existen ciertas variaciones entre las razas pero es muy claro que la enfermedad tiene una
mayor prevalencia en las mujeres (9:1). Habitualmente inicia en la etapa reproductiva de la
mujer (entre 15 y 40 aos) y excepcionalmente se presenta en nios y ancianos; en sta ltima
situacin la relacin mujer:hombre disminuye (2:1).
ETIOPATOGENIA
En el lupus eritematoso generalizado existe una profunda alteracin de la inmunorregulacin
en la que estn interactuando factores genticos, hormonales y ambientales. El lupus eritematoso generalizado es un padecimiento que tiene agregacin familiar con una mayor predisposicin entre los familiares de primer grado. Se le considera como una entidad multignica pero
no se han logrado identificar genes especficos que propician la enfermedad; de los factores
genticos que lo predisponen estn algunos haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (clases II y III, como C4Q0, B8, DR3, Dqw2). Entre los factores hormonales relacionados se ha encontrado hiperprolactinemia, sobre todo en las etapas de actividad, y tambin se

Lupus eritematoso SISTMICO

ha demostrado disminucin de testosterona y desviacin del metabolismo estrognico hacia


compuestos 16-hidroxilados que tienen una mayor accin estrognica.
El trastorno principal de la enfermedad es la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra molculas presentes en el ncleo de las clulas y tambin contra molculas del citoplasma
y de la superficie celular. Adems, se han encontrado anticuerpos dirigidos contra molculas
solubles y contra factores de coagulacin. La mayora de los autoantgenos en lupus eritematoso generalizado se encuentran constituidos en forma de complejos como los nucleosomas.
Los anticuerpos contra ciertos antgenos nucleares (v. gr. DNA, histonas), frecuentemente
se encuentran asociados debido a un fenmeno conocido como encadenamiento, lo cual
refleja ms que un componente individual, respuestas complejas que sirven adems como
blanco de autorreactividad. La produccin de autoanticuerpos en el lupus eritematoso generalizado se presenta en una situacin de anormalidades celulares que incluyen a las clulas
B, T y monocitos; estas alteraciones propician la hiperactividad de las clulas B, con lo que
se incrementa la respuesta antignica y el reconocimiento tanto propio como extrao. Por otra
parte, se ha demostrado disminucin en la funcin del linfocito T supresor (CD8); adems,
este linfocito no responde adecuadamente a la estimulacin con interleucina-2 para la produccin de otras citocinas.
Entre los factores ambientales se encuentran la exposicin solar, la ingestin de estrgenos, las infecciones virales y otros que intervienen ms bien como factores desencadenantes
de la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Una caracterstica distintiva del lupus eritematoso generalizado es su heterogeneidad clnica.
Los rganos o sistemas importantes que afecta y que hay que destacar por su frecuencia o gravedad son el musculoesqueltico, el renal, el hematolgico, el neurolgico y el sistema vascular. Debe sealarse que en los perodos de actividad, independientemente del rgano afectado,
se presentan manifestaciones generales como fatiga, fiebre, anorexia y prdida de peso.

< 1627

Una caracterstica distintiva del


lupus eritematoso generalizado
es su heterogeneidad clnica. Los
rganos o sistemas importantes
que afecta y que hay que destacar
por su frecuencia o gravedad son
el musculoesqueltico, el renal,
el hematolgico, el neurolgico y el sistema vascular.

Sntomas musculoesquelticos
La mayora de los pacientes presentan artralgias, mialgias y artritis intermitente. Las articulaciones afectadas con ms frecuencia son las interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas, los carpos y las rodillas que en ocasiones desarrollan deformidad articular (artropata de
Jaccoud). Puede presentarse fibromialgia, miopata inflamatoria, sobre todo en los perodos
de actividad y miopata relacionada con el tratamiento (glucocorticodes, hipocalemia, antimalricos). La causa ms comn de dolor muscular en el lupus eritematoso generalizado es
la fibromialgia.
Alteraciones mucocutneas
En el lupus son frecuentes las lesiones cutneas, algunas de las cuales se presentan en ms de
50% de los casos. Se puede presentar eritema en la regin malar en alas de mariposa, que
puede ser macular o inflamatorio con aumento de volumen de la piel, que desaparece sin dejar
cicatrices. Con frecuencia el eritema se desarrolla o exacerba por exposicin a la luz ultravioleta. Tambin puede presentarse eritema en otras reas de la piel expuestas a la luz solar.
Existen otras lesiones eritematoescamosas con atrofia central, bordes prominentes, con
telangiectasias, que atrofian la piel y dejan cicatrices; a este tipo clnico se le conoce como lupus eritematoso discoide, las lesiones de este tipo de lupus se localizan con mayor frecuencia
en la cara, la cabeza y las regiones anterosuperiores del trax y los brazos; adems, en estos
pacientes es ms frecuente el fenmeno de Raynaud.
El lupus cutneo subagudo es un subgrupo clnico del lupus eritematoso generalizado que
se caracteriza por lesiones cutneas semejantes a la psoriasis. Se relaciona con el HLA-DR3 y
cursa con anticuerpos antiRo/SS-A.
Otras lesiones cutneas del lupus son: urticaria, livedo reticular, lesiones ampuliformes,
eritema multiforme, paniculitis (lupus profundo), vasculitis, verrugas (lupus verrucoso), lceras digitales y necrosis de la punta de los dedos. Puede existir adems alopecia difusa o locali-

En el lupus son frecuentes las


lesiones cutneas, algunas de las
cuales se presentan en ms de
50% de los casos. Se puede presentar eritema en la regin malar
en alas de mariposa, que puede
ser macular o inflamatorio con aumento de volumen de la piel, que
desaparece sin dejar cicatrices.

1628 < Enfermedades reumticas

zada y lceras en la mucosa oral usualmente poco dolorosas. Se han encontrado diferencias en
la frecuencia de presentacin de las diferentes lesiones cutneas de acuerdo con los diferentes
grupos tnicos.
La mayora de los pacientes con
lupus eritematoso generalizado
tienen depsitos de inmunoglobulinas en los glomrulos, pero
slo en 50% de los pacientes se
tiene evidencia de nefropata.

Alteraciones renales
La mayora de los pacientes con lupus eritematoso generalizado tienen depsitos de inmunoglobulinas en los glomrulos, pero slo en 50% de los pacientes se tiene evidencia de nefropata. El examen general de orina puede revelar leucocituria, cilindruria, hematuria y proteinuria
de magnitud variable. Los pacientes con lesiones graves cursan habitualmente con ttulos elevados de anticuerpos antiADN, hipocomplementemia y sedimento urinario persistentemente
anormal; en estos pacientes est indicada la biopsia renal ya que progresan a insuficiencia
renal crnica si no se someten al tratamiento adecuado.
La Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado a la nefropata lpica en seis clases
de acuerdo con los hallazgos de la biopsia renal (cuadro259.1). Recientemente la Sociedad
Internacional de Nefrologa, en conjunto con la Sociedad de Patologa Renal, han propuesto
algunas modificaciones a la clasificacin en la que estratifican las lesiones proliferativas (tanto
difusas como focales) y se pretende que tenga implicaciones teraputicas ya que las lesiones
activas y con pocas cicatrices son las que mejor responden al tratamiento. Adems de las
implicaciones teraputicas la biopsia renal proporciona informacin til para el pronstico de
los pacientes pues se relaciona con cambios inflamatorios y cicatriciales y permite establecer
ndices de cronicidad y de actividad. En la biopsia se puede observar infiltrado leucocitario,
necrosis, proliferacin, medias lunas, esclerosis, atrofia y fibrosis.
Cuadro 259.1. Clasificacin de la nefropata lpica de la Organizacin Mundial de la Salud
I.
II.
III.
IV.
V.

La afeccin neurolgica en el
lupus eritematoso generalizado
es una de las complicaciones
ms graves y de mayor mortalidad. En los ndices que
valoran las repercusiones de
la enfermedad las alteraciones
neurolgicas son las que tienen
las calificaciones ms altas.

El lupus puede afectar toda


la estructura del corazn. La
pericarditis es la alteracin
cardiolgica ms comn.

Glomrulo normal
Glomerulonefritis mesangial
Glomerulonefritis focal y segmentaria proliferativa
Glomerulonefritis proliferativa difusa
Glomerulonefritis membranosa

Manifestaciones neurolgicas y psiquitricas


La afeccin neurolgica en el lupus eritematoso generalizado representa una de las complicaciones ms graves y de mayor mortalidad y, a mayor abundamiento, en los ndices que valoran
las repercusiones de la enfermedad las alteraciones neurolgicas son las que tienen las calificaciones ms altas. La frecuencia real de las manifestaciones neuropsiquitricas se desconoce
aunque se han informado prevalencias que oscilan entre 25 y 75%. Las manifestaciones son
muy variables ya que pueden afectar cualquier regin del sistema nervioso; las alteraciones
dependern del sitio afectado.
La alteracin ms comn es el dficit cognitivo moderado y con frecuencia variable; se
presentan convulsiones, delirio, cefalea, dficit motor o sensitivo, sntomas cerebelosos, movimientos anormales, meningitis asptica, diversas formas de neuropatas perifricas y de pares craneales, neuritis ptica, seudotumor cerebral, depresin y ansiedad, entre otras.
Manifestaciones cardiopulmonares
El lupus puede afectar toda la estructura del corazn. La pericarditis es la alteracin cardiolgica
ms comn. Tambin pueden presentarse miocarditis, miocardiopata y dao valvular por endocarditis verrucosa no bacteriana (Libman-Sacks) o por su asociacin con el sndrome de anticuerpos antifosfolpido. Ms raramente se presenta infarto de miocardio por vasculitis coronaria.
La pleuritis es la manifestacin pulmonar ms frecuente y otras alteraciones pulmonares son: neumonitis intersticial, ndulos pulmonares por vasculitis, hipertensin pulmonar,
tromboembolia pulmonar (especialmente los casos asociados con sndrome de anticuerpos
antifosfolpido), hemorragia intraalveolar aislada o asociada con glomerulonefritis (sndrome
de pulmn-rin).

Lupus eritematoso SISTMICO

< 1629

Alteraciones hematolgicas
En el lupus eritematoso generalizado pueden presentarse anemias, citopenias, sndromes mielodisplsicos y fenmenos trombticos y hemorrgicos. Las causas de anemia son mltiples:
por anticuerpos, por inflamacin crnica, por insuficiencia renal. Son comunes la leucopenia
y la linfocitopenia y se relacionan con actividad de la enfermedad. Tambin es frecuente la
trombocitopenia que puede asociarse con anemia hemoltica autoinmunitaria (sndrome de
Fisher-Evans).
Otras manifestaciones
El lupus eritematoso generalizado puede afectar a cualquier rgano del cuerpo humano. Puede
presentarse con manifestaciones gastrointestinales inespecficas pero tambin como abdomen
agudo, pancreatitis, colecistitis, colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal, atrofia
gstrica, serositis peritoneal y hepatopata. La afeccin ocular se manifiesta generalmente por
conjuntivitis, epiescleritis, xeroftalma y neuritis ptica. La participacin del sistema fagoctico mononuclear se manifiesta por adenopatas y esplenomegalia.
Clasificacin y diagnstico
El diagnstico se sustenta en bases clnicas y se apoya con la presencia de anticuerpos antinucleares. Los anticuerpos ms especficos son los antiADN y los anticuerpos antiSm. El Colegio Americano de Reumatologa ha propuesto criterios para su diagnstico y clasificacin. La
ltima revisin se realiz en 1997 con recomendaciones para estudios clnicos y epidemiolgicos (cuadro259.2).
Valoracin de actividad y cronicidad
Debido a la diversidad de manifestaciones clnicas resulta difcil evaluar si un determinado
paciente cursa con actividad o secuelas de la enfermedad, lo que resulta crucial porque tiene
implicaciones teraputicas. Se han diseado y validado diversos instrumentos que permiten
una evaluacin aproximada de la actividad y cronicidad de la enfermedad. En Mxico los que
se emplean con ms frecuencia son el SLEDAI y su versin en espaol MEX-SLEDAI.

Se han diseado y validado


diversos instrumentos que permiten
una evaluacin aproximada de
la actividad y cronicidad del
lupus eritematoso como los
Systemic Lupus Erythematosus
Disease Activity Index (SLEDAI).

Cuadro 259.2. Criterios revisados para el diagnstico de lupus eritematoso generalizado*


Criterio

Definicin

Exantema malar

Eritema fijo plano o elevado en la regin malar y con tendencia a respetar los pliegues nasolabiales

Exantema discoide

Placas eritematosas elevadas con descamacin queratsica, tapones foliculares y cicatrizacin con atrofia

Fotosensibilidad

Erupcin cutnea secundaria a exposicin solar. Por historia u observacin mdica

lceras bucales

Por lo general indoloras, observadas por el mdico

Artritis

No erosiva, de dos o ms articulaciones perifricas

Serositis

Pleuritis: frote o derrame pleural. Pericarditis: por ecocardiograma o demostracin de derrame pericrdico

Afeccin renal

Proteinuria mayor de 0.5 g/da o cilindros celulares de hemoglobina, granulares, tubulares

Alteracin neurolgica

Convulsiones y psicosis sin otra explicacin mdica

Alteracin hematolgica

Anemia hemoltica
Leucopenia (<4000/mm3)
Linfopenia (<1500/mm3 en dos o ms ocasiones)
Trombocitopenia (<100000/mm3)

Alteracin inmunolgica

AntiADN positivo, antiSM positivo o anticuerpos antifosfolpidos

Anticuerpos antinucleares

Por medio de inmunofluorescencia o un mtodo equivalente

*Para identificar pacientes en estudios clnicos estos deben de manifestar cuatro de los criterios de manera seriada o simultnea.

1630 < Enfermedades reumticas

En el tratamiento del lupus eritematoso las medidas generales


incluyen evitar la exposicin
a la luz solar, la aplicacin de
cremas con protector solar, el
diagnstico precoz y el tratamiento
oportuno de las infecciones as
como evitar embarazos si hay
actividad del padecimiento.

El uso de esteroides en lupus


es variado e incluye preparaciones tpicas, en caso de
eritema inflamatorio, e inyecciones intralesionales para el
tratamiento del lupus discoide.

Diagnstico diferencial
En general el diagnstico diferencial debe efectuarse contra enfermedades multisistmicas
como endocarditis infecciosa, infeccin por VIH, hepatitis C, linfomas, prpura trombtica
trombocitopnica, sndrome de anticuerpos antifosfolpido primario y vasculitis primarias,
entre otras entidades.
Tratamiento
El tratamiento se puede dividir en medidas generales y tratamiento farmacolgico.
Las medidas generales incluyen evitar la exposicin a la luz solar, la aplicacin de cremas
con protector solar, el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de las infecciones as
como evitar embarazos si hay actividad del padecimiento. El tratamiento farmacolgico es
tan variado como la enfermedad pero, desde un punto de vista prctico, se puede dividir a los
pacientes con afeccin a rgano menor (piel, articulaciones, serosas, manifestaciones hematolgicas leves) y a los que tienen afeccin a un rgano mayor (rin, sistema nervioso). La
afeccin a rgano menor se trata con antiinflamatorios no esteroideos, antimalricos o dosis
bajas de prednisona. La afeccin a rgano mayor se trata con dosis altas de esteroides, con
inmunodepresores y recientemente con molculas que deprimen a la clula B (antiCD20). A
continuacin se comentan aspectos prcticos del empleo de los medicamentos.
Corticosteroides
El uso de esteroides es variado e incluye preparaciones tpicas, en caso de eritema inflamatorio, e inyecciones intralesionales para el tratamiento del lupus discoide. Los casos con afeccin musculoesqueltica, cutnea, articular y a serosas generalmente responden a dosis de entre 5 y 30mg de prednisona o su equivalente al da. Cuando existe afeccin a rgano mayor
la dosis de prednisona es de 1mg/kg de peso generalmente asociada con inmunodepresores,
lo que permite disminuir la dosis. En estos casos puede iniciarse con dosis altas (bolos) de 1
gramo de metilprednisolona IV cada 24 horas usualmente por tres das. Los esteroides por lo
general causan remisin de casi todas las manifestaciones del lupus eritematoso generalizado.
Antipaldicos
Se emplea hidroxicloroquina (200-400mg/da) y cloroquina (250mg/da). Estos medicamentos alivian las manifestaciones cutneas y disminuyen los sntomas articulares. Los efectos
adversos incluyen, adems de nuseas y dolor abdominal, hiperpigmentacin de la piel en
reas expuestas al sol, erupcin cutnea, bloqueo A-V y retinopata, por lo que se recomienda
una evaluacin oftalmolgica antes de iniciar el tratamiento y posteriormente cada seis meses.

En el tratamiento del lupus la


ciclofosfamida se puede utilizar
por va oral o intravenosa en casos
de nefropata lpica, afeccin
neuropsiquitrica, hemorragia
pulmonar y vasculitis sistmica;
la administracin intravenosa de
ciclofosfamida retarda la progresin de la enfermedad renal.

Metotrexato
El metotrexato puede ser una alternativa a lo antipaldicos y a las dosis bajas de esteroides.
En dosis de 7.5 a 15mg por semana es til para el tratamiento de la artritis, serositis, manifestaciones cutneas y fiebre.
Azatioprina y micofenolato de mofetilo
Se ha encontrado que la azatioprina (2-2.5mg/kg/da) disminuye la proteinuria en la nefropata lpica; mejora y estabiliza la funcin renal y reduce la mortalidad. Sin embargo, el micofenolato de mofetilo (500 a 1500mg cada 12 h) es por lo menos igual de efectivo y parece
tener menos toxicidad.
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida se puede utilizar por va oral (1-4mg) o intravenosa (0.5 a 1g/m2 de superficie corporal) en casos de nefropata, afeccin neuropsiquitrica, hemorragia pulmonar y
vasculitis sistmica. En estudios clnicos controlados, efectuados en pacientes con nefropata
lpica, la administracin intravenosa de ciclofosfamida retard la progresin de la enfermedad
renal. Este medicamento tambin es til en las alteraciones hematolgicas y, en caso de manifestaciones neuropsiquitricas, evita recadas, limita la progresin y favorece la recuperacin.

Lupus eritematoso SISTMICO

< 1631

La ciclofosfamida puede generar lesin gonadal y dao a la mucosa vesical provocando cistitis hemorrgica, fibrosis vesical y se le ha relacionado con carcinoma transicional de vejiga;
al parecer, la causa de estas alteraciones es la acrolena, un metabolito de la ciclofosfamida.
No debe prescribirse en el embarazo y su uso debe ser cauteloso en pacientes con leucopenia.
Danazol
El medicamento es til en casos de trombocitopenia y anemia hemoltica autoinmune. El embarazo y la hemorragia transvaginal son contraindicaciones absolutas para su administracin.
Dapsona
Tiene propiedades inmunomoduladoras y se ha utilizado con xito en el eritema nodoso y en
la vasculitis leucocitoclstica; es la droga de eleccin para el lupus ampolloso.
Otros tratamientos
Existen manifestaciones graves del lupus eritematoso generalizado que no responden a dosis
altas de esteroides y de inmunodepresores. Estos casos se han tratado con resultados variables
con ciclosporina A, inmunoglobulina endovenosa, plasmafresis y medicamentos antiCD20
(rituximab). An se requieren ensayos clnicos controlados o estudios de no inferioridad para
recomendar su uso generalizado.

Existen manifestaciones graves del


lupus eritematoso generalizado
que no responden a dosis altas de
esteroides y de inmunodepresores;
las alternativas disponibles son
ciclosporina A, inmunoglobulina endovenosa, plasmafresis
y medicamentos antiCD20.

Pronstico
El pronstico va a depender del tipo de rgano afectado y de la respuesta al tratamiento. La
mortalidad por lo general obedece a insuficiencia renal, infecciones, afeccin al sistema nervioso y a cardiopata isqumica.
LECTURAS RECOMENDADAS







Adu D, CrossJ, Jayne DRW. Treatment of systemic lupus erythematosus with mycophenolate mofetil. Lupus
2001;10:203-208.
Barile FL, Ariza CR. Lupus eritematoso sistmico. En: Ariza CR (ed). Medicina Interna en la mujer. Mxico:
Mc Graw-Hill Interamericana. Colegio de Medicina Interna de Mxico, 2004. p.109-123.
Barile LA, Jara LJ, Medina F et al. Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Lupus 1997;6:445448.
Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725.
Illei GG, Takada K, Parkin D et al. Renal flares are common in patients with severe proliferative, lupus nephritis
with pulse immunosuppressive therapy long term follow-up of a cohort of 145 patients participating in randomized controlled studies. Arthritis Rheum 2002;46(4):995-1002.
Klippel JH (Ed). Primer on the Rheumatic Diseases. Thirteenth Edition. New York: Springer, 2008.
Petri M, Magder L. Classification criteria for systemic lupus erythematosus. A review. Lupus 2004;13(11):829837.
Weening JJ, D Agati VD, Schwartz MM et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241-250.

260. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

C. Ral Ariza Andraca

Los anticuerpos antifosfolpidos son un grupo de autoanticuerpos que se dirigen contra una
amplia variedad de fosfolpidos que tienen, por lo general, carga negativa. Su presencia se
relaciona con trombosis vasculares que conforman una entidad conocida como sndrome antifosfolpidos.
Los sucesos que precedieron a la integracin del sndrome fueron: a) deteccin de pruebas
seroluticas positivas en algunos pacientes con enfermedades autoinmunitarias, sobre todo

1632 < Enfermedades reumticas


Los anticuerpos antifosfolpidos
son un grupo de autoanticuerpos
que se dirigen contra una amplia
variedad de fosfolpidos que
tienen, por lo general, carga negativa. Su presencia se relaciona
con trombosis vasculares que
conforman una entidad conocida
como sndrome antifosfolpidos.

El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos puede ser primario o


bien coexistir con otras enfermedades (sndrome de antifosfolpido
secundario). Ambas condiciones
son ms comunes en el gnero
femenino. Ms de 60% de los
pacientes presenta fenmenos
trombticos y el porcentaje
ms alto lo ocupan las trombosis venosas profundas de las
extremidades inferiores (38.9%).

en lupus eritematoso generalizado; b) descubrimiento de un inhibidor de la coagulacin en


sujetos con lupus eritematoso generalizado (anticoagulante lpico); c) asociacin paradjica
del anticoagulante lpico con eventos trombticos; d) vinculacin del anticoagulante lpico y
las pruebas seroluticas falsas positivas con pacientes con abortos espontneos y prdida fetal
recurrente; e) demostracin mediante anticuerpos monoclonales de que los anticuerpos antifosfolpidos se dirigen contra fosfolpidos que tienen carga aninica (y de manera ocasional
switerinica) y f) deteccin por Nigel Harris de los anticuerpos anticardiolipina mediante radioinmunoanlisis de fase slida. De manera que el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
es un trastorno caracterizado por trombosis vascular recurrente (venosa y/o arterial), prdida
fetal y en ocasiones trombocitopenia, que coexiste con anticuerpos anticardiolipina positivos
en por lo menos dos determinaciones.
MECANISMOS DE TROMBOFILIA
No se conocen con exactitud los mecanismos trombognicos que operan en el sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos pero diversos estudios han demostrado una serie de alteraciones
importantes:
1. Activacin de clulas endoteliales.
La unin de los anticuerpos antifosfolpidos con las clulas endoteliales activa a stas ltimas que secretan molculas proinflamatorias como selectina E, molculas de adhesin celular
(ICAM-1), molculas de adhesin vascular (VCAM-1) y molculas de adhesin plaquetaria
(PECAM-1). Tambin se produce factor activador de plaquetas.
2. Oxidacin del endotelio.
3. Modificacin en la produccin endotelial de prostaglandinas.
Se ha encontrado disminucin en la produccin de prostaciclina (que tiene efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario) y aumento de tromboxano A2 que tiene los efectos
contrarios, vasoconstrictor y agregante plaquetario.
4. Aumento en la activacin y agregacin plaquetaria.
5. Interferencia en la formacin del complejo activador de protrombina mediante la apolipoprotena H, mejor conocida como -2 glucoprotena 1 (cofactor). Esta glucoprotena se une
fisiolgicamente a los fosfolpidos cargados negativamente y es un regulador de la coagulacin. Los anticuerpos en contra de esta glucoprotena impiden su funcin hemosttica normal.
6. Inhibicin de la activacin de protenas C y S generada por interferencia con la trombomodulina.
7. Activacin del complemento.
8. Disminucin en la produccin de anexina V.
La anexina V es una protena intracelular tambin conocida como protena anticoagulante
placentaria 1; se une a los fosfolpidos aninicos expuestos en la superficie celular para volverla no trombognica.
9. Reaccin cruzada con glucosaminoglucanos.
La unin de anticuerpos antifosfolpidos con los glucosaminoglucanos produce prdida
de las propiedades antitrombticas del endotelio.
10. Anticuerpos contra clulas endoteliales.
DATOS CLNICOS
El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos puede ser primario o bien coexistir con otras enfermedades (sndrome de antifosfolpido secundario). Ambas condiciones son ms comunes
en el gnero femenino. Ms de 60% de los pacientes presenta fenmenos trombticos y el
porcentaje ms alto lo ocupan las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores
(38.9%).
Las trombosis venosas se pueden presentar en cualquier sitio, la tromboembolia pulmonar
es frecuente y hay informes de hipertensin arterial pulmonar por tromboembolias de repeticin no diagnosticadas. Las trombosis arteriales ms comunes son en el cerebro pero pueden
presentarse al igual que las trombosis venosas en cualquier territorio arterial. Los infartos
cerebrales pueden ser asintomticos y repetitivos, lo que puede conducir a demencia por mul-

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

tiinfartos. Es muy probable que la enfermedad descrita por Sneedon (y que lleva su nombre)
se trate de un sndrome de anticuerpos antifosfolpidos ya que se caracteriza por demencia y
livedo reticular.
En ocasiones puede presentarse trombosis cutnea por trombosis de arteriolas, vnulas
y capilares drmicos; recientemente se describi una lesin cutnea con prdida del tejido
elstico que se ha denominado anetodermia (piel aguada).
Algunos pacientes con sndrome de anticuerpos antifosfolpidos cursan con trombosis de
los vasos pequeos intrarrenales que puede manifestarse por hipertensin arterial e insuficiencia renal.
Las mujeres presentan con ms frecuencia artritis, livedo reticular y migraa; los hombres
infarto de miocardio, epilepsia y trombosis arterial de las extremidades.
Se pueden presentar otras alteraciones como valvulopata cardaca, trombosis glomerular,
corea, epilepsia, migraa, livedo reticular, mielitis transversa, polirradiculoneuritis, neuritis
ptica, lesin vascular sin vasculitis o inflamacin (vasculopata) y microangiopata trombtica en diversos territorios.
Existe una variante que se presenta tan slo en 1% de los casos: es la forma ms grave
del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y tiene una mortalidad muy alta (sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos catastrfico). Los rganos que con ms frecuencia se afectan en
estos casos son los riones, los pulmones, el cerebro y el aparato digestivo. Otra caracterstica
de los casos catastrficos son las trombosis en sitios poco comunes.
Los criterios actualizados y revisados para diagnosticar el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos se anotan en el cuadro260.1.
Para una mejor interpretacin de los criterios se sugiere revisar la referencia de los criterios de clasificacin revisados en Myakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International
consensus on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J
Thromb Haemost 2006;4(2):295-306.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Los anticuerpos antifosfolpidos estn dirigidos contra fosfolpidos con carga negativa, contra
protenas fijadoras de fosfolpidos y contra cofactores; estas alteraciones pueden ser nicas o
combinadas.
Anteriormente se denominaban anticuerpos antifosfolpidos verdaderos a los anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos antifosfatidilserina y a los anticuerpos antifosfatidiletano-

< 1633

Algunos pacientes con sndrome


de anticuerpos antifosfolpidos
cursan con trombosis de los vasos
pequeos intrarrenales que puede
manifestarse por hipertensin
arterial e insuficiencia renal.

Los anticuerpos antifosfolpidos


estn dirigidos contra fosfolpidos
con carga negativa, contra protenas fijadoras de fosfolpidos y contra cofactores; estas alteraciones
pueden ser nicas o combinadas.

Cuadro 260.1. Criterios de diagnstico del sndrome primario de anticuerpos antifosfolpidos*


I. Criterios clnicos
1. Trombosis
Una o ms trombosis arterial o venosa incluyendo pequeos vasos de cualquier rgano.
2. Morbilidad del embarazo
a) Una o ms muertes fetales de fetos morfolgicamente normales a partir de la dcima semana de gestacin, o
b) Uno o ms nacimientos prematuros, de neonatos morfolgicamente normales, antes de la semana 34 de gestacin
ocasionados por eclampsia, preeclampsia, insuficiencia placentaria, o
c) Tres o ms abortos consecutivos e inexplicables antes de la semana 10 de gestacin una vez que se han excluido
anormalidades cromosmicas paternas y maternas y anormalidades anatmicas y hormonales de la madre.
II. Criterios de laboratorio
1.
2.
3.

Anticoagulante lpico detectado en dos o ms ocasiones con por lo menos 12 semanas de diferencia.
Anticuerpos anticardiolipina isotipo IgG o IGM (ttulos de >40GPL o MPL, o superiores al centil 99) detectados en dos o
ms ocasiones con por lo menos 12 semanas de diferencia, cuantificados por tcnica de ELISA estandarizada.
Anticuerpos anti2 glucoprotena I isotipo IgG o IGM (ttulos superiores al centil 99) presentes en dos o ms ocasiones con
por lo menos 12 semanas de diferencia y cuantificados por tcnicas estandarizadas (ELISA).

*Para diagnosticar sndrome antifosfolpidos se requiere por lo menos un criterio clnico y uno de laboratorio.
GPL, MPL = unidades de actividad anticardiolipina de 1g/mL de anticuerpos IgG e IgM, respectivamente, obtenidos del suero y purificados por cromatografa de afinidad.

1634 < Enfermedades reumticas


Los anticuerpos que se detectan comnmente en la prctica
clnica son el anticoagulante
lpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos
contra la -2 glucoprotena 1.

lamina. A los anticuerpos que para su deteccin requieren de una protena que acta como
cofactor (-2 glucoprotena 1, protrombina, factor X) se les denomin anticuerpos pseudoantifosfofolpidos; sin embargo, esta nomenclatura cada vez es menos utilizada.
Los anticuerpos que se detectan comnmente en la prctica clnica son el anticoagulante lpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos contra la -2 glucoprotena 1 (-2 GLP-1).
Los anticuerpos antifosfolpidos se pueden identificar mediante: a) prueba de VDRL falsa positiva; b) determinacin de anticoagulante lpico y c) anticuerpos anticardiolipina. Las
tres pruebas tienen especificidad y sensibilidad diferente; los anticuerpos que detectan son
distintos y se dirigen contra diferentes eptopos. La prueba menos especfica es la VDRL y es
requisito que el suero reaccione en forma negativa a las pruebas confirmatorias de Treponema
pallidum.
El anticoagulante lpico est formado por anticuerpos con diferentes especificidades a
fosfolpidos; puede tratarse de anticuerpos IgG o IgM que interfieren con las reacciones de
coagulacin que dependen de fosfolpidos. Las pruebas para determinar anticoagulante lpico
evalan la capacidad de los anticuerpos antifosfolpidos para prolongar el tiempo parcial de
tromboplastina activado mediante la inhibicin de la conversin de protrombina en trombina
o por activacin del factor X. Se sospecha anticoagulante lpico cuando existe alargamiento
del tiempo parcial de tromboplastina activado, del tiempo de Russell o del tiempo de coagulacin con caoln; si cualquiera de estos tiempos se prolonga la prueba debe repetirse aadiendo plasma normal; si la prueba se normaliza debe interpretarse como deficiencia de factores
de coagulacin. Por el contrario, si los tiempos permanecen prolongados se interpreta como
prueba positiva para anticoagulante lpico o bien para algn otro inhibidor endgeno de la
coagulacin. La presencia de anticoagulante lpico se confirma con la normalizacin de la
prueba de coagulacin tras aadir plaquetas o plasma con exceso de fosfolpidos que van a
unirse a los anticuerpos.
En los anticuerpos anticardiolipina se detectan tres isotipos de inmunoglobulina (IgG,
IgM, IgA) que pueden detectarse por radioinmunoanlisis de fase slida o por la prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA). Los isotipos especficos son IgG e IgM. Cuando
se utiliza radioinmunoanlisis de fase slida los ttulos diagnstico son de 20U. La prueba
con ELISA vara entre los distintos laboratorios por lo que se requiere estandarizarla. Se considera prueba positiva si los ttulos estn por arriba de dos desviaciones estndar. El isotipo
IgG es el que se presenta con mayor frecuencia.
Otras alteraciones de laboratorio que se presentan son trombocitopenia, anticuerpos antinucleares y, con menor frecuencia, factor reumatoide y crioglobulinas.

El tratamiento se divide en dos


etapas: agudo y a largo plazo. El
manejo agudo es con anticoagulacin con heparinas (no fraccionada y de bajo peso molecular).

TRATAMIENTO
El tratamiento se divide en dos etapas: agudo y a largo plazo. El manejo agudo es con anticoagulacin con heparinas (no fraccionada y de bajo peso molecular) que debe continuarse
con anticoagulantes por va oral. Sin embargo, de acuerdo con el sitio de trombosis existen
variantes teraputicas; v. gr.: empleo de antiagregantes plaquetarios, bloqueadores de receptores de glucoprotena plaquetaria IIb/IIIa y endocnulas vasculares en casos de infarto agudo
de miocardio.
La duracin del tratamiento a largo plazo es controvertida debido a que los estudios que
se han realizado han mostrado resultados inconsistentes. Una meta del tratamiento es evitar
nuevos episodios trombticos. A continuacin se comentan los aspectos ms importantes.

En varios estudios se ha demostrado que los pacientes con ttulos


altos de anticardiolipinas y condiciones de riesgo para trombosis
tienen un riesgo elevado para
nuevos episodios trombticos, por
lo que se recomienda la anticoagulacin por tiempo prolongado.

Duracin de la anticoagulacin
En varios estudios se ha demostrado que los pacientes con ttulos altos de anticardiolipinas y
condiciones de riesgo para trombosis tienen un riesgo elevado para nuevos episodios trombticos, por lo que se recomienda la anticoagulacin por tiempo prolongado. Sin embargo, an
se carece de estudios que permitan recomendar si el tratamiento debe ser indefinido o debe
ser por tiempo perentorio. La postura ms razonable es mantener la anticoagulacin si las
condiciones del paciente lo permiten; es decir, si existen buen apego al tratamiento, ausencia
de contraindicaciones y bajo riesgo de hemorragia.

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

< 1635

Intensidad de la anticoagulacin
Para prevenir nuevos episodios de trombosis durante algunos aos se recomend mantener niveles altos de anticoagulacin con cocientes internacionales mayores a 3 (INR 3-4). Sin embargo,
debido al riesgo de hemorragia, de que la recomendacin se sustentaba en un estudio retrospectivo y de que en por lo menos dos estudios con mejor diseo no se logr demostrar la prevencin
de los eventos trombticos, esta prctica se est abandonando. Con los estudios publicados hasta
este momento no es posible hacer una propuesta. El estado individual ayudar a tomar la decisin pero si es recomendable mantener a los pacientes, por lo menos, con un INR de entre 2 y 3.
PREVENCIN PRIMARIA
En este rubro tampoco hay estudios que permitan hacer recomendaciones absolutas. En general se recomienda cido acetilsaliclico a dosis bajas (75-100mg/da) por tiempo indefinido para los
pacientes que cursan de manera persistente con ttulos altos de anticardiolipina y/o anticoagulante
lpico. Actualmente estn en desarrollo por lo menos dos estudios que intentan aclarar esta duda.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO EN EL EMBARAZO
El vnculo del sndrome anifosfolpidos con el embarazo es muy estrecho, a grado tal que las
prdidas fetales forman parte de sus criterios de diagnstico. La morbilidad del sndrome antifosfolpidos durante el embarazo incluye a los perodos preembrinico, embrinico, fetal y neonatal.
El perodo preembrinico abarca desde la concepcin hasta la cuarta semana de gestacin, el perodo embrinico desde la semana 5 hasta la semana 9 y el perodo fetal desde la
semana 10 hasta la resolucin del embarazo.
La asociacin entre los anticuerpos antifosfolpidos y las prdidas en los embarazos se
reconoci desde hace tiempo; sin embargo, hasta el momento actual an no se ha establecido
con precisin que tipo de complicacin es la ms comn. La mayora de las series sugieren
que la muerte fetal en los segundo y tercer trimestres es la complicacin ms frecuente. Adems, se puede presentar preeclampsia-eclampsia, insuficiencia placentaria (por microangiopata y trombosis), parto pretrmino y tromboflebitis materna en el puerperio.
El tratamiento del sndrome antifosfolpidos durante el embarazo pretende inhibir la morbilidad y la mortalidad tanto materna como fetal. Las propuestas teraputicas ms importantes
son el cido acetilsaliclico, las heparinas y la inmunoglobulina endovenosa.
Se ha encontrado que dosis bajas de aspirina son capaces de prevenir la muerte fetal al inhibir la ciclooxigenasa plaquetaria sin afectar la sntesis de prostaglandinas. Por otra parte, un
estudio aleatorizado encontr que la frecuencia de nacidos vivos aument significativamente
cuando se agreg heparina al tratamiento con aspirina.
No existen estudios controlados pero se ha sugerido el empleo de inmunoglobulina endovenosa para aquellos casos de prdida fetal recurrente que han recibido tratamiento con aspirina y heparina. En el cuadro260.2 se anota el tratamiento recomendado para las embarazadas
con sndrome antifosfolpidos.

El vnculo del sndrome anifosfolpidos con el embarazo es


muy estrecho, a grado tal que
las prdidas fetales forman parte
de sus criterios de diagnstico.

El tratamiento del sndrome antifosfolpidos durante el embarazo


pretende inhibir la morbilidad y la
mortalidad tanto materna como
fetal. Las propuestas teraputicas
ms importantes son el cido
acetilsaliclico, las heparinas y la
inmunoglobulina endovenosa.

Cuadro 260.2. Tratamiento del sndrome antifosfolpidos durante el embarazo


Caracterstica clnica

Tratamientos propuestos

a) Trombosis arterial o venosa previa

- Enoxaparina (1mg/kg o 30-80mg 2 veces al da)


- Dalteparina (5000UI 2 veces al da)
- Nadroparina clcica (0.4ml 2 veces al da)

b) Embarazos perdidos previos o complicaciones del embarazo

c) Pacientes con anticuerpos antifosfolpidos

- Enoxaparina (misma dosis que en antecedente de trombosis)


- Dalterapina (5000UI cada 24 horas)
- Nadroparina clcica (0.4ml cada 24 horas)
- Dosis bajas de cido acetilsaliclico

d) Pacientes con anticuerpos antifosfolpidos en tratamiento con fertilizacin

- Heparinas

Cuando se administre heparina se deben agregar suplementos de calcio por la posibilidad de osteoporosis. No se recomienda heparina en
el da del parto para evitar complicaciones hemorrgicas. Se puede emplear warfarina entre las semanas 14 y 32 en las pacientes con
trombosis arteriales previas, especialmente en el sistema nervioso central.

1636 < Enfermedades reumticas

El sndrome antifosfolpidos es una de las entidades que ms atencin ha recibido en los


ltimos aos en el campo de las enfermedades inmunolgicas y la trombosis. An existen
muchas preguntas no contestadas, sobre todo en su patogenia y tratamiento; estudios en el
futuro seguramente modificarn las propuestas teraputicas que se comentan en este captulo.
LECTURAS RECOMENDADAS








Asherson RA, Cervera R, Groot PG, Erkan D, Boffa MC, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. International consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003;12:530534.
Cervera R, Piette JCH, Font J, et al. Antiphospholipid syndrome. Clinicaland immunologic manifestations and
patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum 2002;46:1019-1027.
Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, Math M, et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 2003;11331138.
Huerta Romero E, Ariza Andraca CR. Sndrome antifosfolpidos. En: Medicina Interna en la Mujer. Ariza Andraca Editor. Ciudad de Mxico: McGrawHill Interamericana, 2004. p.125-144.
Levine SR and the APASS investigators. Antiphospholipid antibodies and subsequent thrombo-occlusive events
in patients with ischemic stroke. JAMA 2004;291:576-584.
Myakis S, Lockshin, Atsumi T, Branch DW, et al: International consensus on an update of the classification
criteria for definite antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2006;4:295-306.
Olgun-Ortega L, Jara LJ, Becerra M, Ariza R, Espinoza L, Wilson W, et al. Neurological involvement as a poor
prognostic factor in catastrophic antiphospholipid sndrome: autopsy findings in 12 cases. Lupus 2003;12:9398.
Teruya J, West AG, Suell MN. Lupus anticoagulant assays. Arch Pathol Lab Med 2007;131:885-889.
Tincani A, Branch W, Levy RA, Piette JC, Carp H, Rai RS, Khamastha M, et al. Treatment of pregnant patients
with antiphospholipid syndrome. Lupus 2003;12:524-529.

261. Miopatas inflamatorias idiopticas


Olga Lidia Vera Lastra

Las miopatas inflamatorias idiopticas son un grupo heterogneo


de enfermedades que afectan
el msculo esqueltico en forma
aguda, subaguda o crnica.

Las miopatas inflamatorias idiopticas son raras, en la poblacin


general la incidencia anual es
de aproximadamente 1 caso
por cada 100 000 habitantes; la
relacin hombre:mujer es de 1:2.

Las miopatas inflamatorias idiopticas son un grupo heterogneo de enfermedades que afectan el msculo esqueltico en forma aguda, subaguda o crnica. Las miopatas inflamatorias
idiopticas se distinguen por inflamacin que conduce a debilidad muscular. Dentro de este
grupo de miopatas se identifican tres tipos: dermatomiositis, polimiositis y miositis por cuerpo de inclusin.
Las miopatas inflamatorias idiopticas cursan de forma aislada o asociadas con otras
enfermedades autoinmunitarias sistmicas o neoplasias y se caracterizan por su inicio agudo
(das) o subagudo (semanas a meses), debilidad muscular de predominio proximal, manifestaciones cutneas y sistmicas, aumento de enzimas musculares, patrn electromiogrfico
mioptico y biopsia con infiltrados de linfocitos, necrosis y regeneracin de fibras musculares
entre otras alteraciones. El diagnstico definitivo se establece mediante biopsia muscular.
EPIDEMIOLOGA
Las miopatas inflamatorias idiopticas son raras, en la poblacin general la incidencia anual
es de aproximadamente 1 caso por cada 100000 habitantes y la prevalencia de 6 casos por
cada 100000. En todos los grupos de edad la dermatomiositis es la ms frecuente y la polimiositis la menos comn. La asociacin con una enfermedad del tejido conectivo es de entre 11 y
40% en los pacientes con dermatomiositis y polimiositis y de 15% en pacientes con miositis
por cuerpo de inclusin. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo, la esclerosis sistmica y
el lupus eritematoso sistmico son las entidades con mayor prevalencia. Afectan a personas de
todas las edades con un pico de incidencia en nios de alrededor de los 10 aos de edad y otro
en adultos alrededor de los 40. La relacin hombre: mujer es de 1:2.

Miopatas inflamatorias idiopticas

< 1637

La miositis por cuerpos de inclusin es la afeccin ms frecuente en adultos mayores de


50 aos y su prevalencia se ha estimado entre 4.9 y 35.9 casos por milln de personas. Esta
entidad usualmente no responde al tratamiento y tiene un curso clnico de progresin lenta.
ETIOPATOGENIA
Se ha identificado el mecanismo de dao inmunolgico que participa en las miopatas inflamatorias idiopticas. En la dermatomiositis existe una microangiopata que afecta a la piel y
al msculo con depsito de complemento en las fibras musculares. En la polimiositis y en la
miositis por cuerpo de inclusin hay invasin de linfocitos T citotxicos CD8 en las miofibrillas.
La dermatomiositis es una microangiopata mediada primariamente por clulas B, con
infiltrados inflamatorios (predominantemente perivasculares de linfocitos B y linfocitos
TCD4+) secundarios a isquemia y anticuerpos especficos de miositis, casi siempre crnica o
recidivante y con buena respuesta inicial a glucocorticoides.
La polimiositis es mediada por alteraciones en las inmunidades humoral y celular, reconocindose que los anticuerpos especficos y el dao muscular se debe a linfocitos TCD8+.
La miositis por cuerpo de inclusin es una enfermedad degenerativa caracterizada por vacuolas e inclusiones tubulofilamentosas de ubicuitina y amiloide en el ncleo y en el citoplasma e infiltrados inflamatorios similares a los observados en la polimiositis, generalmente no
se documentan anticuerpos. Los hallazgos patolgicos en la miositis por cuerpo de inclusin
son: cambios inflamatorios, invasin de linfocitos CD8+ en fibras musculares, sobreexpresin
del complejo mayor de histocompatiblidad clase I (MHC-I); inclusiones citoplasmticas e
intranucleares con amiloide beta y varias otras protenas tipo Alzheimer; disminucin segmentaria de la actividad de la citocromo c oxidasa (COX) en fibras musculares asociada con
la presencia de clonas expandidas de clulas T y con mutaciones somticas mitocondriales de
ADN (mtADN). Generalmente no se documentan anticuerpos.
La evidencia actual establece que la polimiositis, la dermatomiositis y la miositis por
cuerpos de inclusin son entidades que, desde el punto de vista histopatolgico y patognico,
son diferentes, por lo que los criterios establecidos por Peter y Bohan son limitados en su
definicin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dermatomiositis
La dermatomiositis se caracteriza por manifestaciones cutneas y debilidad muscular. Las
lesiones eritematosas son el signo de presentacin que en ocasiones puede preceder a la debilidad muscular. La lesin cutnea ms frecuente es el signo de Gottron (66%) que consiste
en una erupcin eritematoviolcea en la superficie extensora de las articulaciones metacarpoflangica e interfalngica de las manos, as como en las superficies extensoras de codos y
rodillas. Otras manifestaciones dermatolgicas son las lesiones fotosensibles, eritematosas,
difusas, distribuidas en forma de chal sobre el trax anterior, posterior y los hombros; o que
adoptan la forma de V en cuello o escote. Tambin se pueden observar en la cara: regin
malar, frente, nariz y barbilla.
El eritema en heliotropo (44%) es otra de las lesiones distintivas de la dermatomiositis,
se distingue por una erupcin de color rojo violceo que aparece en los parpados superiores y
con frecuencia se acompaa de inflamacin.
Otras manifestaciones incluyen poiquilodermia, telangiectasia periungueal, infartos hemorrgicos, eritema violceo en superficies extensoras de manos, poiquilodermia en reas
fotosensibles. En algunos casos, existen presentaciones inusuales que incluyen enfermedad
vesiculobulosa con debilidad muscular proximal y elevacin de enzimas musculares. La calcinosis ocurre frecuentemente en la dermatomiositis de los nios y es rara en los adultos. Los
pacientes con dermatomiositis pueden presentar tambin atrofia, hipo e hiperpigmentacin,
prurito, bulas subepidrmicas, vitiligo y paniculitis. La mayora de los pacientes refieren astenia y en algunos casos fiebre. La prdida de peso significativa es rara. Los nios pueden pre-

En la polimiositis y en la miositis por cuerpo de inclusin hay


invasin de linfocitos T citotxicos CD8 en las miofibrillas.

La evidencia actual establece


que la polimiositis, la dermatomiositis y la miositis por cuerpos
de inclusin son entidades que,
desde el punto de vista histopatolgico y patognico, son
diferentes, por lo que los criterios
establecidos por Peter y Bohan
son limitados en su definicin.

La lesin cutnea ms frecuente


es el signo de Gottron (66%) que
consiste en una erupcin eritematoviolcea en la superficie extensora de las articulaciones metacarpoflangica e interfalngica de las
manos, as como en las superficies
extensoras de codos y rodillas.

1638 < Enfermedades reumticas

Las manifestaciones extramusculares de la dermatomiositis incluyen:


afeccin pulmonar (enfermedad
pulmonar intersticial), cardiovascular, articular, gastrointestinal (disfagia alta), fenmeno de Raynaud.

La polimiositis se define como


una miopata subaguda que se
desarrolla en semanas o meses. La
debilidad es proximal y slo en casos crnicos hay afeccin distal. La
atrofia muscular es comn (40%).

sentar las mismas formas clnicas y serolgicas que los adultos, aunque la forma ms frecuente
es una dermatomiositis con vasculitis y calcificaciones. La debilidad muscular puede ser de
moderada a grave llegando a presentar mialgias, es simtrica y proximal y su inicio puede ser
agudo o insidioso. Se observa debilidad o fatiga para levantarse de la silla, elevar los brazos,
subir escaleras. Se pueden observar casos de lesiones cutneas sin debilidad muscular.
Las manifestaciones extramusculares incluyen: afeccin pulmonar (enfermedad pulmonar
intersticial), cardiovascular, articular, gastrointestinal (disfagia alta), fenmeno de Raynaud.
La manifestacin cardiovascular ms frecuente es la insuficiencia cardaca congestiva (3-45%
de los pacientes con miositis) relacionada con miocarditis. La miocarditis puede condicionar
una disfuncin ventricular izquierda y cardiomiopata restrictiva; la disfuncin diastlica del
ventrculo izquierdo se reporta en 12 a 42% de los casos; la frecuencia de sndromes coronarios agudos es incierta. Las manifestaciones subclnicas son ms frecuentes e incluyen arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos de rama del HH, bloqueos auriculoventriculares,
prolongacin del intervalo PR, aumento del automatismo ventricular, ondas Q patolgicas y
cambios inespecficos del ST.
Polimiositis
La polimiositis se define como una miopata subaguda que se desarrolla en semanas o meses.
La debilidad es proximal y slo en casos crnicos hay afeccin distal. La atrofia muscular es
comn (40%) y ms en estadios avanzados, as como la debilidad de los msculos respiratorios y del esfago. La polimiositis se debe considerar como un sndrome que se puede asociar
con diversas causas: neoplasias, enfermedades del tejido conjuntivo, infecciones, medicamentos, etc.
Miositis por cuerpos de inclusin
La presentacin ms comn de la miositis por cuerpos de inclusin es la debilidad de los msculos dstales, en especial los flexores de los dedos y la mueca que dificulta la realizacin
de funciones motoras finas (dificultad para abotonarse la camisa y anudarse las agujetas de
los zapatos). Otras regiones afectadas son la musculatura del codo, mueca, extensores de los
dedos, cadera y flexores de rodilla, dorsiflexores de tobillo y flexores del cuello con diferentes
grados de lesin.
Las mialgias son infrecuentes. La disfagia es rara en su presentacin pero est presente
en aproximadamente dos terceras partes de las personas en algn momento de la enfermedad.
DIAGNSTICO
El diagnstico de las miopatas inflamatorias idiopticas se establece mediante las manifestaciones clnicas, datos de laboratorios (enzimas musculares y autoanticuerpos), electromiografa y hallazgos histolgicos.

Para el diagnstico de las miopatas inflamatorias idiopticas


se deben cuantificar las enzimas
musculares, la creatinfosfoquinasa (CK), que es la ms sensible,
se eleva en etapas agudas de
la enfermedad; otras enzimas
son: lactato-deshidrogenasa
(LDH), la aldolasa, la aspartatoaminotransferasa (AST) y la
alanina-aminotransferasa (ALT).

Laboratorio
Enzimas musculares. Para el diagnstico de las miopatas inflamatorias idiopticas se deben
cuantificar las enzimas musculares, la creatinfosfoquinasa (CK), que es la ms sensible, se
eleva en etapas agudas de la enfermedad; otras enzimas son: la lactato-deshidrogenasa (LDH),
la aldolasa, la aspartato-aminotrasferasa (AST) y la alanina-aminotransferasa (ALT). Es importante realizar la determinacin de estas enzimas antes de realizar la electromiografa. En
alguna etapa de la enfermedad su concentracin es elevada aunque es raro que los pacientes
se presenten con enzimas normales y manifestaciones clnicas. Suele haber correlacin entre
las concentraciones de las enzimas y el grado de debilidad o gravedad de la dermatomiositis/
polimiositis. La isoenzima CK-MB se incrementa en los pacientes como consecuencia de la
inflamacin del msculo estriado o por el dao al miocardio por la miositis.
Autoanticuerpos. En la polimiositis/dermatomiositis los autoanticuerpos se encuentran
positivos en entre 50 y 80% de los pacientes; sin embrago, no son especficos de estas enfermedades. Los anticuerpos se han divido en anticuerpos especficos de miositis y anticuerpos
asociados a miositis pero ambos se presentan en otras enfermedades autoinmunitarias.

Miopatas inflamatorias idiopticas

Los anticuerpos especficos de la miositis estn presentes en aproximadamente 40% de


los pacientes con dermatomiositis/polimiositis y estn dirigidos contra las sintetasas del ARN
que se localizan en el citoplasma, as como contra otras protenas del citoplasma, ribonucleoprotenas y diversos antgenos nucleares (cuadro261.1). Se han descrito seis anticuerpos de
los 20 que ocurren en estas miopatas; no obstante, el ms frecuente es el antihistidil de la
sintetasa del ARN de transferencia tambin conocido como antiJo-1, positivo en pacientes
con el sndrome antisintetasa: pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, fenmeno de
Raynaud, artritis y manos de mecnico (cuadro261.2).
Otros anticuerpos especficos de miositis son los anticuerpos antiMi-2 y los anticuerpos
antiseal de reconocimiento: antiSRP se observan entre 10 y 15% de los pacientes con dermatomiositis/polimiositis y se asocian con un curso benigno de la enfermedad.

< 1639

Los anticuerpos especficos de la


miositis estn presentes en aproximadamente 40% de los pacientes
con dermatomiositis/polimiositis y
estn dirigidos contra las sintetasas
del ARN que se localizan en
el citoplasma, as como contra
otras protenas del citoplasma.

Cuadro 261.1. Criterios de diagnstico para miositis por cuerpos de inclusin (Griggs y col., 1995, modificados en 2002)
Caractersticas clnicas



Duracin mayor de seis meses


Edad de inicio: mayor de 30 aos
Debilidad muscular lentamente progresiva con atrofia muscular: patrn selectivo con involucramiento temprano del cudriceps femoral y
flexores de los dedos; puede ser asimtrica
La disfagia es comn

Caractersticas de laboratorio

Concentraciones elevadas de creatina-cinasa, leves o altas, aunque puede ser normal


Electromiografa: patrn mixto o mioptico, con unidades de potenciales motores cortos o largos y actividad espontnea

Biopsia muscular







Necrosis y regeneracin de miofibrillas


Infiltracin mononuclear del endomisio (de severidad variable)
Infiltracin mononuclear de fibras no necrticas (morfolgicamente normales): predominantemente clulas CD8+
Expresin del MHC-1 en fibras musculares morfolgicamente normales
Fibras musculares vacuolizadas (vacuolas bordeadas)
Inclusiones positivas de ubicuitina (mediante anticuerpo SMI-31) y depsitos de amiloide (inclusiones congoflicas) en fibras musculares
Inclusin de filamentos de 16 a 20nm, en ncleo y citoplasma, por microscopia electrnica
Fibras COX negativas (excesiva para edad)

Trastornos asociados
La miositis por cuerpos de inclusin habitualmente ocurre en forma aislada pero puede asociarse con:
Enfermedades autoinmunitarias o enfermedades del tejido conectivo (inmunodeficiencia comn variable, purpura trombocitopnica
idioptica, sndrome de Sjgren, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica, artritis reumatoide, paraproteinemia,
autoanticuerpos, otras miositis asociadas con anticuerpos)
Ocasionalmente: infeccin por virus C de la hepatitis, VIH o HTLV-1
Raramente: toxoplasmosis, sarcoidosis, pospoliomielitis, esclerosis lateral amiotrfica
Categorias diagnsticas
Definitiva
Caractersticas clnicas con biopsia confirmatoria: miopata inflamatoria, con clulas T autoagresivas, fibras musculares vacuolizadas,
fibras COX negativas, depsitos de amiloide o inclusin filamentosa y sobrerregulacin de la expresin del MHC-1. La presencia de otras
caractersticas de laboratorio no es indispensable pero la biopsia es caracterstica
Patrones atpicos de debilidad y atrofia pero con caractersticas diagnsticas por biopsia
Probable
Caractersticas clnicas y de laboratorio pero con criterios incompletos por biopsia (miopata inflamatoria necrosante, con invasin de
clulas T en fibras musculares pero ausencia de vacuolas en fibras musculares, depsitos de amiloide, inclusin filamentosa y fibras COX
negativa)
Posible
Patrones atpicos de debilidad y criterios incompletos por biopsia
COX = citocromo c oxidasa; HTLV = virus linfotrpico T humano; MCH-1 = complejo mayor de histocompatiblidad clase I.

1640 < Enfermedades reumticas


Cuadro 261.2. Caractersticas de los anticuerpos especficos de miositis

Los anticuerpos asociados con


miositis suelen presentarse en
otras enfermedades del tejido
conjuntivo siendo los ms importantes los antiPM/Scl y los antiKu.

La biopsia de msculo liso es el


estudio definitivo para realizar
el diagnstico de dermatomiositis, polimiositis o miositis por
cuerpo de inclusin. La biopsia se
debe tomar del msculo afectado; es importante no tomar la
biopsia de un msculo atrfico
o de alguno en donde se haya
realizado la electromiografa.

Anticuerpo

Antgeno

Caracterstica clnica

Jo-1

Sintetasa de histidil tARN

PL-12
PL-7
EJ
OJ
KS
M12
SRP

Sintetasa de alanil -tARN


Sintetasa de treonil-tARN
Sintetasa de glicina -tARN
Sintetasa de isoleucina t-ARN
Sintetasa de aspargina-tARN
ATPasa/helicasa nuclear
Ribonocleoprotena (preotena-7SLRNA)

Sndrome antisintetasa
20% en dermatomiositis/polimiositis
<5% en dermatomiositis/polimiositis
<5% en dermatomiositis/polimiositis
<1% en dermatomiositis/polimiositis
<1% en dermatomiositis/polimiositis
<1% en dermatomiositis/polimiositis

Los anticuerpos asociados con miositis suelen presentarse en otras enfermedades del tejido conjuntivo siendo los ms importantes los antiPM/Scl y los antiKu.
ESTUDIOS DE GABINETE
Electromiografa
La electromiografa muestra incremento en la irritabilidad de la membrana: a) aumento de la
actividad de insercin y fibrilaciones espontneas; b) potenciales motores polifsicos, de baja
amplitud y de corta duracin; c) descargas anormales de alta frecuencia.
Una electromiografa normal es muy rara en pacientes con dermatomiositis, polimiositis
o miositis por cuerpo de inclusin; lo anterior se ha informado hasta en 10% de los casos. Las
alteraciones en la electromiografa antes mencionadas tambin se pueden encontrar en otras
miopatas (txicas, infecciosas o metablicas).
Biopsia de msculo
La biopsia de msculo liso es el estudio definitivo para realizar el diagnstico de dermatomiositis, polimiositis o miositis por cuerpo de inclusin. La biopsia se debe tomar del msculo
afectado; es importante no tomar la biopsia de un msculo atrfico o de alguno en donde se
haya realizado la electromiografa.
La dermatomiositis se considera una enfermedad mediada por la va humoral del sistema
inmunolgico en la que la lesin primaria en el msculo se localiza en los vasos sanguneos.
El infiltrado celular es de predominio perifascicular y a menudo perivascular. El complejo de
ataque a la membrana C5b-9 del sistema del complemento se puede detectar en la pared de los
vasos antes de que aparezca el infiltrado de clulas inflamatorias en la dermatomiositis pero
no en la polimiositis. El infiltrado inflamatorio est constituido por linfocitos B y un aumento
de la relacin de los linfocitos CD4+ sobre los CD8+. Otros datos son la atrofia perifascicular
y la fibrosis.
En la polimiositis el infiltrado inflamatorio predomina dentro de los fascculos con clulas
inflamatorias que invaden las fibras musculares. No hay datos de afeccin vascular ni de depsitos de complejos inmunitarios. Existe evidencia de que el mecanismo de dao es travs de
la va de la inmunidad celular y se encuentra un aumento de los linfocitos T citotxicos CD8+.
En la miopata por cuerpos de inclusin el infiltrado celular es igual que en la polimiositis
pero existen vacuolas con depsito amiloide en las fibras musculares que conducen al diagnstico definitivo aunque dichos hallazgos se observan slo en aproximadamente 30% de los
casos.
Los criterios de diagnstico para la miositis por cuerpo de inclusin se muestra en el
cuadro261.1. En el cuadro261.3 se muestran las entidades contra las que se debe establecer
el diagnstico diferencial.

Miopatas inflamatorias idiopticas

< 1641

Cuadro 261.3. Diagnstico diferencial de las miopatas inflamatorias


Inflamatorias
Polimiositis, dermatomiositis, miopata por cuerpos de inclusin,
dermatomiositis juvenil, sndrome de sobreposicin.

Drogas y medicamentos
Esteroides, estatinas, fibratos, antimalricos, D-penicilamina, zidovudina, colchicina, labetalol, ciclosporina, etc.
Cocana, herona, anfetaminas, alcohol.
Rabdomiolisis: traumatismo, convulsiones, ejercicio,
hipertermia maligna.

Endocrinas
Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo,
sndrome de Cushing.

Electrolticas
Hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia.

Metablicas
Trastornos lpidos: dficit de carnitina, mioadelinato desaminasa, etc.
Trastornos de carbohidratos: glucgeno.
Miopatas mitocondriales.

Infecciones
Virales: influenza, Coxsackie, VIH , citomegalovirus,
Epstein-Barr.
Bacteriana: piomiositis.
Parsitos: triquinosis, toxoplasmosis.
Hongos.

Distrofias musculares:
Duchenne, Becker, miotnica, fascioescapulohumeral, etc.

Congnitas

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado y busca mantener la funcin muscular y conseguir la
remisin completa de la actividad inflamatoria. Por ello debe incluir: 1) tratamiento farmacolgico, 2) programas de rehabilitacin y terapia fsica.
Tratamiento farmacolgico
Glucocorticoides. Los glucocorticoides constituyen el tratamiento de eleccin al inicio de
la enfermedad: polimiositis/dermatomiositis. Los glucocorticoides mejoran la fuerza y preservan la funcin muscular. Se recomienda iniciar con dosis de 1 mg/kg/da; se espera la
normalizacin de las enzimas en las siguientes cuatro a ocho semanas. La mejora de la fuerza
muscular se observa a los dos o tres meses del inicio del tratamiento. Despus que se ha logrado la mejora en los pacientes se debe iniciar la reduccin de esteroides disminuyendo 5mg
semanales hasta llegar a 20mg y despus 2.5mg cada 2 semanas hasta 10mg. Finalmente
continuar con el descenso hasta suspenderlo. En casos graves se recomienda el empleo, en
forma inicial, de pulsos de metilprednisolona (1g/da por 3 das). En otros casos se inicia,
en forma simultnea con los esteroides, un inmunosupresor como metotrexato o azatioprina.
Azatioprina y metotrexato. El metotrexato y la azatioprina deben emplearse para el tratamiento a largo plazo. Estos inmunodepresores estn indicados en pacientes con manifestaciones extramusculares graves o miopatas inflamatorias idiopticas resistentes a glucocorticoides o en casos de efectos adversos graves; deben utilizarse en fases tempranas para reducir
las dosis de glucocorticoides.
El metotrexato se recomienda en dosis de 15-20mg/semana por va oral; as se consigue
una disminucin rpida de la dosis de glucocorticoides y se controla bien la actividad de la enfermedad en la mayora de los pacientes. Los efectos adversos ms frecuentes son estomatitis,
gastrointestinales y leucopenia. Los efectos adversos se pueden disminuir con la administracin concomitante de 5mg de cido flico.
Otro inmunodepresor es la azatioprina (AZA) en dosis de 2 a 3mg/kg/da. Se debe vigilar
la toxicidad a mdula sea.
En los pacientes que no responden al metotrexato ni a la azatioprina se recomiendan otras
opciones: ciclosporina A, tacrolims, gammaglobulina IV y terapia biolgica, entre otras.
Inmunoglobulina. Por va endovenosa la dosis que se ha empleado es de 1g/kg/da dos
das o bien 0.4mg/kg/durante 5 das e incluso 2.0g/kg una vez al mes durante 3 meses. Una
limitante del tratamiento con inmunoglobulina es su alto costo.
Inhibidores de la calcineurina. La ciclosporina se ha empleado en dosis de 3 a 5mg/kg/
da; se deben vigilar las cifras de depuracin de creatinina y la tensin arterial. En pacientes

El tratamiento de las miopatas


debe ser individualizado y busca
mantener la funcin muscular y
conseguir la remisin completa
de la actividad inflamatoria.

La ciclosporina se ha empleado en
el tratamiento de las miopatas en
dosis de 3 a 5mg/kg/da; se deben vigilar las cifras de depuracin
de creatinina y la tensin arterial.

1642 < Enfermedades reumticas

que no haban respondido a esteroides y otros inmunosupresores la ciclosporina ha sido efectiva.


Tacrolims. La dosis de tacrolims es de 3mg/da.
Agentes alquilantes. La ciclofosfamida y el clorambucilo han mostrado eficacia pero se
deben tener en cuenta sus efectos adversos. La ciclofosfamida se pueda administrar por va
oral en dosis de 2mg/kg/da o en pulsos 1mg/m2 de superficie corporal.

Estudios recientes indican que


los bloqueadores del factor de
necrosis tumoral- pudieran ser
efectivos en el tratamiento de
la dermatomiositis/polimiositis;
sin embargo, su papel en el
tratamiento de estas enfermedades an no se ha establecido.

Los pacientes con miositis por


cuerpos de inclusin responden
mal al tratamiento con corticoesteroides e inmunodepresores,
excepto los que presentan un
infiltrado inflamatorio evidente en
la biopsia muscular, cifras de creatina cinasa mayores a 1000Ul
o datos de autoinmunidad.

Terapia biolgica
Estudios recientes indican que los bloqueadores del factor de necrosis tumoral- pudieran
ser efectivos en el tratamiento de la dermatomiositis/polimiositis; sin embargo, su papel en el
tratamiento de estas enfermedades an no se ha establecido.
Se pueden administrar de la siguiente manera: etanercept (50mg/semana, subcutneo),
infliximab (3mg/kg IV con dosis similares a las semanas 2 y 6 pero con resultados variables).
El rituximab (dosis de 100mg/m2 de superficie corporal, en la primera semana, seguida de
tres dosis semanales de 375 mg/m2 de superficie corporal) ha sido eficaz en pacientes con
polimiositis refractaria, dermatomiositis o sndrome antisintetasa. En algunos pacientes la enfermedad ha remitido despus de un trasplante autgeno de mdula sea pero los resultados
son inciertos.
Algunos pacientes con manifestaciones cutneas resistentes a corticoides e inmunodepresores mejoran con hidroxicloroquina (200-400 mg/da) y en un subgrupo se ha asociado quinacrina (100mg/da) o isotretinona (0.5-1mg/kg/da) y con tacrolims tpico 0.1%.
Existe evidencia anecdtica de que la terapia con retinoides, rituximab, dapsona, talidomida,
micofenolato de mofetilo, tamoxifeno o anastrozol, alivia las lesiones cutneas. En reportes de
caso la calcinosis ha sido tratada con diltiazem, probenecid y alendronato.
Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusin responden mal al tratamiento con
corticoesteroides e inmunodepresores, excepto los que presentan un infiltrado inflamatorio
evidente en la biopsia muscular, cifras de creatina cinasa mayores a 1000Ul o datos de autoinmunidad. Diversos estudios han documentado que muchos pacientes no responden a los
frmacos antiinflamatorios, inmunodeprosores o inmunomoduladores disponibles debido a
que no hay una terapia especfica para suprimir la progresin de la enfermedad. En una pequea proporcin de los casos los pacientes responden en las primeras fases de la enfermedad.
Los tratamientos son empricos en su mayor parte; se recomienda prednisona y un citotxico
(metotrexato o azatioprina) como terapia inicial de 3 a 6 meses. Este tratamiento beneficia
particularmente a pacientes con enfermedades del tejido conectivo o trastornos autoinmunitarios asociados. La terapia con inmunoglobulina puede ser de utilidad en pacientes con disfagia
severa o con debilidad muscular en extremidades inferiores rpidamente progresiva. Se han
utilizado otros frmacos con resultados inciertos incluyendo: micofenolato de mofetilo, ciclosporina A, ciclofosfamida, globulina antitimocito y terapias basadas en citocinas.
Lecturas recomendadas

Betteridge Z, Gunawardena H, North J, et al. Anti-synthetase syndrome: a new autoantibody to phenlalanyl


transfer RNA syntethase (anti-Zo) associated with polymyositis and interstitial penumonia. Rheumatology
2007;46:1005-1008.
Dalakas MC. Muscle biopsy findings in inflammatory myopathies. Rheum Dis Clin North Am 2002;28:779798.
Grigs RC. The current satus of treatment for inclusion body myositis. Neurology 2006;66(suppl1):S30-32.
Lambotte O, Kotb R, Maigne G, et al. Efficacy of rituximab in refractory polymyositis. J Rheumatol
2005;32:1369-370.
Majithia V, Harisdangkul V. Mycophenolate: an alternative therapy for autoimmune inflammatory myopathy.
Rheumatology (Oxford) 2005;44(3):386-389.
Yazici Y, Kagen LL. Clinical presentation of the idiopatic inflamatory myopathies. Rheum Dis Clin N Am
2002;28:823-832.

Esclerosis sistmica

< 1643

262. Esclerosis sistmica

Olga Lidia Vera Lastra

La esclerosis sistmica o esclerodermia es una enfermedad autoinmunitaria, inflamatoria, crnica del tejido conectivo que se distingue por fibrosis de la piel y algunos rganos internos,
alteraciones vasculares como la hipertensin arterial pulmonar, afeccin renal (crisis renal) y
lceras digitales, as como por alteraciones inmunolgicas.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia anual mundial de esclerosis sistmica se estima entre 2 y 12 casos por cada
milln de habitantes; su prevalencia se sita en entre 50 y 300 casos por milln de habitantes.
La esclerosis sistmica predomina en el gnero femenino con una relacin mujer:hombre de
3:1 hasta 14:1.
ETIOLOGA
La causa de la esclerosis sistmica no se conoce con precisin, existe una compleja interaccin entre factores genticos y ambientales que resultan en el desarrollo de la enfermedad. La
susceptibilidad gentica en la esclerosis sistmica es compleja en el sentido de que no parece
existir un gen especfico que sea suficiente para la expresin de la enfermedad con todas sus
variaciones y, como en todas las enfermedades, con este patrn gentico es muy probable que
la expresin clnica predominante o fenotipo est determinado por la interrelacin de variaciones en los polimorfismos en diferentes genes. Varios factores genticos pueden participar
en la modulacin de la susceptibilidad para esta enfermedad y sus manifestaciones clnicas.
Algunos genes que afectan especficamente el metabolismo de la matriz extracelular y la funcin vascular pueden ser exclusivos para esclerosis sistmica y trastornos relacionados. De los
pacientes con esclerosis sistmica 1.6% tiene un familiar de primer grado con la enfermedad y
un riesgo relativo de 13; existe una baja concordancia entre gemelos monocigotos y dicigotos.
En contraste, hay alta concordancia en cerca de 100% entre gemelos monocigotos con anticuerpos antinucleares. La exposicin a varios agentes ambientales como el slice, las resinas
epxicas, los solventes orgnicos, el cloruro de vinilo, el aceite de colza y algunos medicamentos como bleomicina y pentazocina han sido asociados con el desarrollo de padecimientos
semejantes a la esclerosis sistmica.
PATOGENIA
En la patogenia de la esclerosis sistmica se han identificado tres procesos: 1) lesiones vasculares en arterias pequeas y arteriolas; 2) fibrosis como consecuencia del depsito excesivo
de colgeno y otras macromolculas del tejido conjuntivo en piel y rganos y 3) alteraciones
inmunolgicas tanto de la respuesta humoral como de la celular (figura262.1).
Las alteraciones se inician con un estimulo externo en un individuo genticamente predispuesto y conducen a alteraciones vasculares y a un proceso inflamatorio. La disfuncin
vascular produce alteracin de elementos celulares hacia los tejidos que resulta en un proceso
inflamatorio en el que participan macrfagos, linfocitos B y T y la secrecin y liberacin de
citocinas y factores de crecimiento. Este proceso culmina en el desarrollo de un proceso fibrtico y la produccin de anticuerpos especficos de la enfermedad. Adems del infiltrado inflamatorio y de la acumulacin de matriz extracelular los cambios vasculares son una caracterstica en la patogenia de la esclerosis sistmica. El factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF), una potente citocina angiognica, est sobreexpresado a pesar de la angiognesis
insuficiente. El dao vascular es prominente en los vasos de pequeo y mediano calibre de los
dedos, pulmones, corazn y tracto gastrointestinal. Los cambios se presentan en tres fases: a)
activacin de las clulas endoteliales con incremento en la produccin de endotelina y dismi-

La esclerosis sistmica o esclerodermia es una enfermedad autoinmunitaria, inflamatoria, crnica del


tejido conectivo que se distingue
por fibrosis de la piel y algunos
rganos internos, alteraciones vasculares como la hipertensin arterial pulmonar, afeccin renal (crisis
renal) y lceras digitales, as como
por alteraciones inmunolgicas.

La causa de la esclerosis sistmica


no se conoce con precisin,
existe una compleja interaccin entre factores genticos y
ambientales que resultan en el
desarrollo de la enfermedad.

En la patogenia de la esclerosis
sistmica se han identificado tres
procesos: 1) lesiones vasculares
en arterias pequeas y arteriolas;
2) fibrosis como consecuencia del
depsito excesivo de colgeno y
otras macromolculas del tejido
conjuntivo en piel y rganos y
3) alteraciones inmunolgicas
tanto de la respuesta humoral como de la celular.

1644 < Enfermedades reumticas


Figura 262.1. Patogenia de la esclerosis sistmica

Agente etiolgico

Predisposicin gentica

Alteraciones moleculares y celulares en clulas afectadas

Clulas endoteliales

Fibrosis tisular

En la esclerosis sistmica la fibrosis


est mediada por la activacin
de fibroblastos con la produccin
y depsito excesivo de colgeno
y otras protenas de la matriz
extracelular que, finalmente,
conducen a la fibrosis como
caracterstica de esta enfermedad.

Clulas endoteliales

Obliteracin de
arterias pequeas y arteriolas

Linfocitos B

Produccin de
anticuerpos

Linfocitos T

Infiltracin celular
y alteraciones en
citocinas y factores
de crecimiento

nucin de la liberacin de prostaciclinas, esto causa cambios funcionales con vasoconstriccin


reversible en forma inicial; b) sobrerregulacin de las molculas de adhesin y c) generacin
de especies reactivas de oxgeno.
En la esclerosis sistmica la fibrosis est mediada por la activacin de fibroblastos con la
produccin y depsito excesivo de colgeno y otras protenas de la matriz extracelular que,
finalmente, conducen a la fibrosis como caracterstica de esta enfermedad. La fibrosis tisular
est mediada por el reclutamiento de precursores de los fibroblastos de la mdula sea, por
la activacin de fibroblastos residentes y por la transformacin del epitelio y el endotelio en
fibroblastos activos.
Diversas citocinas y factores de crecimiento como el factor de crecimiento transformante,
el factor de crecimiento del tejido conjuntivo, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y la endotelina-1, secretados en la piel y el pulmn activan los fibroblastos, promueven
la acumulacin de colgeno, proteoglicanos, fibronectina y elastina, entre otros. El factor de
crecimiento transformante- se ha detectado en forma temprana en los tejidos daados y en el
lavado bronquioalveolar. La estimulacin de molculas de la matriz extracelular por factor de
crecimiento transformante- involucra a mecanismos de seales de transduccin intracelular
complejas que consisten en la activacin de cinasas (c-Abl: tirosincinasa) que se activan en la
esclerosis sistmica como un reflejo de la estimulacin de factor de crecimiento transformante- y/o factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
La inhibicin de c-Abl con mesilato de imatinib bloquea la respuesta de factor de crecimiento transformante-. Se ha demostrado que otras citocinas (factores de crecimiento) y
quimiocinas tambin tienen un papel importante en la patogenia de la esclerosis sistmica.

Esclerosis sistmica

Estudios recientes indican que el subtipo de linfocitos TH17 y las citocinas IL-17 e IL-23
estn involucrados en el desarrollo de la fibrosis.
CLASIFICACIN
La esclerosis sistmica se divide en 1) esclerosis sistmica difusa que se caracteriza por endurecimiento generalizado de la piel, fibrosis pulmonar, afeccin cardaca y renal, entre otras; 2)
esclerosis sistmica limitada con endurecimiento de la piel que afecta a las extremidades en
forma distal, a la cara y con afeccin orgnica, en especial hipertensin arterial pulmonar, fenmeno de Raynaud y alteraciones esofagogastrointestinales y 3) una variante que es la esclerodermia sin esclerodermia (ESE), sin endurecimiento de la piel pero con afeccin orgnica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La esclerosis sistmica es una enfermedad multisistmica cuya manifestacin inicial y ms
frecuente es el fenmeno de Raynaud. Uno de los primeros signos clnicos que sugieren el
diagnstico de esclerosis sistmica es el edema no doloroso de las manos, posteriormente
aparecen las manifestaciones en diferentes rganos como el tubo digestivo, pulmonares, cardacas y del rin, entre otras. Los pacientes con la forma difusa tienen endurecimiento de
las extremidades, la cara y el tronco. La esclerosis sistmica difusa se caracteriza por el corto
tiempo que transcurre entre el inicio del fenmeno de Raynaud y la afeccin de rganos internos. Los cambios en la piel aparecen en una forma rpidamente progresiva durante los primeros meses de evolucin y continan por dos a tres aos; la fibrosis produce cambios atrficos
e irreversibles. Los pacientes con esclerosis sistmica limitada cursan con endurecimiento de
la piel de las extremidades sin afectar el tronco. El sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno
de Raynaud, esclerodactilia, dismotilidad esofgica y telangiectasias) es una forma limitada
de la esclerosis sistmica.

< 1645

La esclerosis sistmica se divide en


1) esclerosis sistmica difusa que
se caracteriza por endurecimiento
generalizado de la piel, fibrosis
pulmonar, afeccin cardaca y
renal, entre otras; 2) esclerosis
sistmica limitada con endurecimiento de la piel que afecta a las
extremidades en forma distal, a
la cara y con afeccin orgnica,
en especial hipertensin arterial
pulmonar, fenmeno de Raynaud
y alteraciones esofagogastrointestinales y 3) una variante que es la
esclerodermia sin esclerodermia
(ESE), sin endurecimiento de la
piel pero con afeccin orgnica.

La esclerosis sistmica difusa se


caracteriza por el corto tiempo
que transcurre entre el inicio
del fenmeno de Raynaud y la
afeccin de rganos internos.

Fenmeno de Raynaud
El fenmeno de Raynaud se presenta en ms de 90% de los pacientes y se caracteriza por
isquemia episdica (dedos de las manos y los pies), con manifestaciones de palidez, cianosis
y frecuentemente rubor de la piel en respuesta a estmulos como el fro o el estrs emocional.
El fenmeno de Raynaud se observa en los vasos que irrigan la piel, pero tambin se encuentra en las arterias terminales que irrigan a rin, pulmn, corazn y tracto gastrointestinal.
Ms de 90% de los pacientes con esclerosis sistmica tiene fenmeno de Raynaud asociado
con fibrosis de los dedos y prdida de los pulpejos, lceras digitales, infecciones, isquemia y
amputacin digital. En la forma difusa el fenmeno de Raynaud aparece al mismo tiempo que
otros sntomas como el edema de manos y endurecimiento de la piel mientras que, en la forma
limitada, puede anteceder al resto de las manifestaciones clnicas.
Afeccin de la piel
La afeccin de la piel se caracteriza por tres fases: 1) fase edematosa; 2) fase de induracin o
esclerosis y 3) fase atrfica.
La fase edematosa se caracteriza por hinchazn o edema de las manos con disminucin
de la elasticidad de la piel, en especial los antebrazos, los brazos, las manos, los pies, piernas
y muslos; estos sntomas pueden acompaarse de prurito.
La fase de induracin aparece durante la evolucin de la esclerosis sistmica, la piel tiene
una textura dura, firme, tensa y acartonada siendo imposible pellizcarla; est adherida a planos
profundos (tendones y articulaciones) lo que ocasiona una marcada limitacin de los movimientos y posteriormente contracturas.
En la fase atrfica o de adelgazamiento epidrmico la piel se vuelve a observar como
una piel delgada y suave, el vello no crece; la piel puede tener un aspecto normal aunque se
observan telangiectasias.
Otras manifestaciones cutneas son las lceras digitales que se observan en la mitad de
los pacientes, una tercera parte de las lceras digitales son persistentes y de stas 30% son tan

Los pacientes con esclerosis


sistmica limitada cursan con
endurecimiento de la piel de las
extremidades sin afectar el tronco.

1646 < Enfermedades reumticas

severas que culminan en amputacin. Las lceras digitales son dolorosas y pueden presentarse
en sitios de contractura en flexin; estas lceras se infectan frecuentemente. La calcinosis es
ms frecuente en la forma limitada y se presenta como pequeas placas duras en los dedos y en
los antebrazos. Los sitios de la piel con calcinosis pueden ulcerarse e infectarse. Existen otras
alteraciones de la piel como las manchas hipocrmicas o acrmicas, as como hiperpigmentacin de la piel (lesin en sal y pimienta), telangiectasias y lceras asociadas con vasculitis.

La afeccin del sistema musculoesqueltico se caracteriza por


la participacin de las articulaciones (30-40%), poliartralgias y
poliartritis de pequeas y grandes
articulaciones, en especial en
la esclerosis sistmica difusa.

En la esclerosis el tracto esfagogastrointestinal es el rgano


ms afectado despus de la
piel con cifras de hasta 90% y
cursa con alta morbilidad.

Afeccin musculoesqueltica
La afeccin del sistema musculoesqueltico se caracteriza por la participacin de las articulaciones (30-40%), poliartralgias y poliartritis de pequeas y grandes articulaciones, en especial
en la esclerosis sistmica difusa. La afeccin de los tendones con frotes tendinosos es ms
frecuente en la esclerosis sistmica difusa (20-50%) que en la esclerosis sistmica limitada
(5-10%); su localizacin ms frecuente son los tendones flexores y extensores de los dedos y
de las muecas.
Las contracturas en flexin son muy frecuentes en la esclerosis sistmica, especialmente
en la forma difusa. Las calcinosis son depsitos que se localizan en el tejido celular subcutneo, en zonas periarticulares, peritendinosas o en zonas de roce. Por ltimo, debido a la
isquemia crnica puede aparecer acroostelisis en las ltimas falanges de los dedos de manos
y pies.
La atrofia y la debilidad muscular (miopata), condicionadas en parte por el reposo prolongado y la inactividad causada por las contracturas por fibrosis, son manifestaciones importantes.
La afeccin muscular se puede asociar con la elevacin de las enzimas musculares. La
debilidad muscular se presenta hasta en 80% de los casos y es leve. En estos pacientes tambin
se puede observar osteoporosis.
Afeccin gastrointestinal y del esfago
El tracto esfago-gastrointestinal es el rgano ms afectado despus de la piel con cifras de
hasta 90% y cursa con alta morbilidad. En el cuadro262.1 se observan las principales alteraciones a nivel de esfago, estmago e intestino.
Cuadro 262.1. Manifestaciones gastrointestinales y del esfago
Esfago

Intestino grueso

Dismotilidad
Reflujo gastroesofgico
Esfago de Barrett
Otras

Divertculo (boca ancha)


Estreimiento
lcera estercoralis
Megacolon
Perforacin
Telangiectasias

Estmago

Ano-recto

Gastroparesia
Telangiectasias
Infeccin por H. pylori
Gastritis

Relajacin esfnter interno


Presin del esfnter anal
Prolapso rectal

Intestino delgado

Hgado

Pseudoobstruccin intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano
Telangiectasias
Neumatosis intestinal
Divertculos (boca pequea)

Cirrosis biliar primaria


Hepatitis autoinmunitaria
Hepatitis inducida por drogas

Esclerosis sistmica

< 1647

Afeccin pulmonar
En la esclerosis sistmica las dos manifestaciones pulmonares ms importantes son la fibrosis
intersticial (FIP) hasta en 75% de los casos y la hipertensin arterial pulmonar con cifras de 8
a 16%. En la actualidad son las principales causas de morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. En el cuadro262.2 se observan las principales manifestaciones pulmonares tanto en la
esclerosis sistmica difusa como en la esclerosis sistmica limitada.
Cuadro 262.2. Manifestaciones pulmonares en la esclerosis sistmica
Manifestaciones clnicas, alteraciones de laboratorio y gabinete

Hipertensin arterial pulmonar

Fibrosis pulmonar

Esclerosis sistmica

Esclerosis sistmica limitada

Esclerosis sistmica limitada o esclerosis


sistmica difusa

Frecuencia

~10-15%

~ 50%
~75% post mortem

Sntomas
Signos
Pruebas de funcin pulmonar
Anticuerpos antinucleares
Radiografa de trax
Tomografa computada de alta resolucin

Disnea, sncope
2 ruido pulmonar intenso
DLco
ACA (+)
Arteria pulmonar (AP) ,cardiomegalia
Parnquima normal, arteria pulmonar dilatada

Disnea, tos
Estertores crepitantes
FVC, FEV1, DLco, FEV1/FVC, TLC
Scl-70 (+)
Normal o infiltrado reticulonodular bibasal
Lneas subpleurales y septales, opacificacin
en vidrio despulido, quistes subpleurales

Supervivencia a cinco aos

~10% despus del diagnstico de


hipertensin pulmonar

~ 45% desde el diagnstico con pruebas


de funcin pulmonar

ES = esclerosis sistmica; ESL = esclerosis sistmica limitada; ESD = esclerosis sistmica difusa; FVC = capacidad vital forzada;
FEV1 = volumen espiratorio forzado en el primer segundo; TLC = capacidad pulmonar total; DLco = capacidad de difusin del
monxido de carbono; ACA = anticuerpos anticentrmero; Scl-70 = anticuerpos antitopoisomerasa 1.

Afeccin cardaca
La afeccin pericrdica flucta de 5 a 16% aunque, por ecocardiograma, esta frecuencia aumenta hasta 40%. Las manifestaciones miocrdicas se caracterizan por fibrosis miocrdica en
parches o bien necrosis en banda desde el punto de vista histolgico. La disfuncin diastlica
del ventrculo izquierdo se ha encontrado en 40% de los casos. El infarto de miocardio se
ha informado en pacientes con arterias coronarias sin aterosclerosis pero se han demostrado, mediante estudios con talio, defectos en la perfusin miocrdica. Existe un aumento en
la prevalencia de arritmias y alteraciones de la conduccin, incluyendo bloqueos aurculoventriculares (A-V) completos en pacientes con esclerosis sistmica. La prevalencia de las
alteraciones del ritmo aumenta hasta el 65% si se utiliza electrocardiograma ambulatorio de
24 horas (Holter) y electrohistograma.
Afeccin renal
La afeccin renal, en especial la crisis renal, es una de las complicaciones ms graves de la
esclerosis sistmica y cursa con altas morbilidad y mortalidad. Antes del descubrimiento de
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina era la causa principal de mortalidad.
La crisis renal se caracteriza por hipertensin arterial acelerada, insuficiencia renal oligrica rpidamente progresiva, alteraciones neurolgicas y otras manifestaciones como anemia
hemoltica microangioptica (43% de los pacientes caracterizada por eritrocitos fragmentados), trombocitopenia y reticulocitosis; con falla cardaca congestiva, arritmias o derrame pericrdico. La crisis renal ocurre aproximadamente en 10% de todos los pacientes con esclerosis sistmica; se observa entre 20 y 25% de los pacientes con esclerosis sistmica diseminada.
Se presenta habitualmente en etapas tempranas de la enfermedad y en 75% de los casos dentro
de los primeros cuatro aos del primer sntoma atribuible a esclerosis sistmica.

En la esclerosis, las manifestaciones miocrdicas se caracterizan


por fibrosis miocrdica en parches
o bien necrosis en banda desde
el punto de vista histolgico.

La crisis renal ocurre aproximadamente en 10% de todos los


pacientes con esclerosis sistmica.

1648 < Enfermedades reumticas

Manifestaciones endocrinas
La asociacin de esclerosis sistmica y afeccin tiroidea se ha demostrado con frecuencia, en
especial con la fibrosis de la glndula tiroides y alteraciones autoinmunitarias con anticuerpos
antiperoxidasa, hasta 52%, que condicionan hipotiroidismo clnico o subclnico. Con menor
frecuencia se ha asociado con enfermedad de Graves e hipertiroidismo, hipotiroidismo central, sndrome de eutiroideo enfermo y cncer de tiroides. Otra alteracin endocrina frecuente
es la presencia de tumores hipofisarios no funcionantes.
Los anticuerpos antinucleares
estn presentes en cerca de 90%
de los pacientes con esclerosis
sistmica con un patrn moteado,
homogneo o antinucleolar.

DIAGNSTICO
Criterios de clasificacin
Criterios mayores
Esclerodermia proximal. Endurecimiento simtrico de la piel de los dedos y en forma proximal a las articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas. Los cambios pueden afectar toda la extremidad, cara, cuello y tronco.
Criterios menores
1) Esclerodactilia. Endurecimiento de la piel de los dedos.
2) Cicatrices digitales o prdida de tejido en los pulpejos de los dedos.
3) Fibrosis pulmonar bibasal. Patrn reticulonodular.
Para el diagnstico se requiere el criterio mayor y dos criterios menores.
Exmenes de laboratorio
Los anticuerpos antinucleares estn presentes en cerca de 90% de los pacientes con esclerosis
sistmica con un patrn moteado, homogneo o antinucleolar. En 20% se encuentran anticuerpos contra las ribonucleoprotenas (antiRNP), el factor reumatoide se puede encontrar
positivo en 30%. Los anticuerpos antitipoisomerasa I o antiScl 70 estn presentes en 30% de
los pacientes, principalmente en la forma difusa. En los pacientes con la variedad CREST son
frecuentes los anticuerpos anticentrmero: 70%-80% corresponden a la esclerosis sistmica
limitada (ESL).
La capilaroscopia es una tcnica til que consiste en utilizar un microscopio esteroscpico
para observar los capilares del lecho periungueal. En la esclerosis sistmica se han encontrado
anormalidades hasta en 90% y se han identificado dos patrones: en la esclerosis sistmica
difusa existe prdida de los capilares y algunas dilataciones o hemorragias; en la esclerosis
sistmica limitada predomina la dilatacin capilar difusa.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la esclerosis sistmica se ha enfocado a los aspectos inmunodepresores,
antifibrticos y vasculares.

Los esteroides se deben usar en


dosis bajas en la fase edematosa
de la esclerosis sistmica. Algunos
estudios han mostrado utilidad en
la combinacin con ciclofosfamida
en el tratamiento de la fibrosis
pulmonar en etapas tempranas.
Los esteroides se deben usar
con mucha precaucin porque
pueden inducir crisis renal.

Inmunodepresores
Se han estudiado varios inmunodepresores como la ciclofosfamida, clorambucilo, metotrexato y micofenolato de mofetilo; otro tratamiento es el trasplante de clulas madre hematopoyticas autgenas.
Los esteroides se deben usar en dosis bajas en la fase edematosa de la esclerosis sistmica.
Algunos estudios han mostrado utilidad en la combinacin con ciclofosfamida en el tratamiento de la fibrosis pulmonar en etapas tempranas. Los esteroides se deben usar con mucha
precaucin porque pueden inducir crisis renal. En relacin con la fibrosis pulmonar estudios
no controlados han mostrado que la ciclofosfamida intravenosa o por va oral estabiliza las
pruebas de funcin respiratoria y las anormalidades en la tomografa de alta resolucin, mejora la calidad de vida y la supervivencia. Un ensayo clnico reciente controlado con placebo
inform que la ciclofosfamida por va oral promovi mejora a los 12 meses, que persisti a
los 18 meses pero no se mantuvo hasta los 24 meses.
El micofenolato de mofetilo se ha usado en varios centros, con algunos resultados alentadores, como alternativa a la ciclofosfamida y ha sido bien tolerado. Se ha demostrado mejora

Esclerosis sistmica

en la difusin de monxido de carbono, en la capacidad vital funcional y en la tomografa de


alta resolucin.
A pesar de que la D-penicilamina se ha usado durante dcadas estudios controlados no
han mostrado mejora significativa.
El rituximab, inhibidor del receptor CD20, ha mostrado mejora en casos refractarios de
fibrosis pulmonar y de la piel. Existe inters por el empleo de imatinib (inhidor de Bcr-Abl y
del receptor de factor de crecimiento derivado de las plaquetas) en el tratamiento de la esclerosis sistmica.
Afeccin vascular
Con base en los mecanismos fisiopatognicos existen tres lneas de medicamentos: 1) antagonistas de los receptores de endotelina; 2) anlogos de prostaglandina I2 y 3) inhibidores de la
5 fosfodiesterasa.

< 1649

La Food and Drug Administration


(FDA) aprob, para el tratamiento
de hipertensin arterial pulmonar
secundaria a esclerosis sistmica,
tres anlogos de prostaciclinas:
epoprostenol, treprostinil e iloprost.

Hipertensin arterial pulmonar


La Food and Drug Administration (FDA) aprob, para el tratamiento de hipertensin arterial pulmonar secundaria a esclerosis sistmica, tres anlogos de prostaciclinas: epoprostenol,
treprostinil e iloprost. Debido a su vida corta se deben administrar en infusin continua o
inhalacin, como el iloprost. El epoprostenol por va endovenosa y el treprostenil por va
subcutnea. El beraprost es el anlogo de prostaciclina de uso ms reciente que se puede administrar por va oral. Estos medicamentos han mejorado la prueba de caminata de 6 minutos
pero son caros y tienen efectos adversos que deben considerarse. Los antagonistas de los receptores de endotelina: bosentn, sistaxsentn y ambrisetn han mostrado efecto benfico en
el tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar. El bosentn, antagonista no selectivo del
receptor endotelina-1, mejora la tolerancia al ejercicio. El ambrisentn, un antagonista selectivo, tambin mejora la capacidad de ejercicio y parmetros hemodinmicos. Los inhibidores
de la 5 fosfodiesterasa como el sildenafilo tambin mejoran la tolerancia al ejercicio.
Para el tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar en las fases III y IV se han realizado estudios con terapia combinada con buenos resultados. Adems, los antagonistas de
los receptores de endotelina son de utilidad para el tratamiento de las lceras digitales. Los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son tiles en el tratamiento de la crisis
renal y del fenmeno de Raynaud.
Fenmeno de Raynaud y crisis renal
El tratamiento del fenmeno de Raynaud incluye vasodilatadores como los bloqueadores de
los canales de calcio, nitritos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de los
bloqueadores de receptores de angiotensina (losartn). Las nuevas terapias incluyen bloqueadores de receptores de ET-1, inhibidores de fosfodiesterasa, anlogos de prostaglandinas y
antioxidantes. En un estudio reciente se demostr que el bosentn reduce la frecuencia de las
lceras digitales por isquemia. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son
efectivos en el tratamiento y prevencin de las crisis renales.
PRONSTICO
El curso de la enfermedad es variable y la actividad de la enfermedad difcil de medir. La
esclerosis sistmica difusa es la forma ms grave y de peor pronstico de la enfermedad, con
una supervivencia a 10 aos de aproximadamente 40-60% en comparacin con la esclerosis
sistmica limitada (ms de 70%). Estudios epidemiolgicos sugieren una disminucin en la
mortalidad de la esclerosis sistmica debida, quiz, al empleo de medicamentos cardiovasculares. El pronstico de las afecciones renal, cardaca y vascular pulmonar ha mejorado. Sin
embargo, la afeccin intersticial pulmonar contina sin muchos cambios.
LECTURAS RECOMENDADAS

Fonseca MC, Denton CP. Esclerosis sistmica e hipertensin pulmonar. En: Vera Lastra OL, Jimnez S (ed).
Esclerosis sistmica. Ciudad de Mxico: Elsevier, 2010. p. 311-328.

La esclerosis sistmica difusa es


la forma ms grave y de peor
pronstico de la enfermedad, con
una supervivencia a 10 aos de
aproximadamente 40-60% en
comparacin con la esclerosis
sistmica limitada (ms de 70%).

1650 < Enfermedades reumticas











Garca Hidalgo L, Vera Lastra. Esclerosis sistmica y manifestaciones cutneas. En: Vera Lastra OL, Jimnez S
(ed). Esclerosis sistmica. Ciudad de Mxico: Elsevier, 2010. p. 257-266.
Liossis S, Bounas A, Andonopoulos A. Mycophenolate Mofetil as first-line treatment improves clinically evident early scleroderma lung disease. Rheumatology 2006;45:1005-1008.
Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, Cooper B, Laing TJ,et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:22462255.
Santos Navarro RR, Mndez del Monte R, Del Real Calzada C, Vera Lastra OL. Manifestaciones clnicas,
endoscpicas y por manometra del aparato digestivo superior en pacientes con esclerosis sistmica. Rev Med
IMSS 2008;46:503-510.
Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ et al. Effects of 1-year treatmrnt with cyclophosphasmide on outcomes at
2 years in sclerderma lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1026-1034.
Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus placebo in
scleroderma lung disease. N Engl J Med 2006;354:2655-2666.
Varga J. Systemic sclerosis. An update. Bull NYU Hosp JT Dis 2008;66:198-202.
Vera Lastra O. Esclerosis Sistmica. Med Int Mex 2006;22:23-245.
Vera Lastra OL, Jara LJ. Alteraciones endocrinas en la esclerosis sistmica. Reumathol Clin 2006;2:S37-S41.
Vera Lastra OL. Medicamentos en otras enfermedades reumticas. Parte 1 Esclerodermia. En: Robles San
Romn M, Ventura Ros L. Reumamecum 2. Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer, 2009. p. 211-216.

263. Sndromes de sobreposicin

Ana Laura Estrada Meza


Olga Lidia Vera Lastra

El trmino sndrome de sobreposicin o superposicin se emplea


cuando existen manifestaciones o criterios de clasificacin
para ms de una enfermedad
del tejido conjuntivo: artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis/
polimiositis, esclerosis sistmica,
sndrome de Sjgren y sndrome
de anticuerpos antifosfolpidos.

El sndrome indiferenciado del


tejido conjuntivo se refiere a
sntomas o signos de enfermedad del tejido conjuntivo que no
permiten realizar un diagnstico con certeza o con criterios
de clasificacin especficos.

INTRODUCCIN
El trmino sndrome de sobreposicin o superposicin se emplea cuando existen manifestaciones o criterios de clasificacin para ms de una enfermedad del tejido conjuntivo: artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis/polimiositis, esclerosis sistmica,
sndrome de Sjgren y sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
Se reconocen varios sndromes de sobreposicin: enfermedad mixta del tejido conectivo,
esclerosis sistmica-polimiositis, esclerosis sistmica-artritis reumatoide, esclerosis sistmica-lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide-lupus eritematoso sistmico y sndrome de
Sjgren con cualquier enfermedad reumtica sistmica.
El sndrome indiferenciado del tejido conjuntivo se refiere a sntomas o signos de enfermedad del tejido conjuntivo que no permiten realizar un diagnstico con certeza o con criterios de clasificacin especficos.
La enfermedad mixta del tejido conectivo corresponde a una forma de sndrome de sobreposicin aunque algunos autores la consideran como una entidad diferente con marcadores
serolgicos especficos. La enfermedad mixta del tejido conectivo, desde su descripcin por
Sharp en 1972, se consider como un sndrome que combina elementos clnicos de esclerosis
sistmica, lupus eritematoso sistmico y dermatomiositis/polimiositis asociados con ttulos
altos de anticuerpos antirribonucleoprotena (antiRNP).
Definir a la enfermedad mixta del tejido conectivo como una entidad diferente ha sido
desafiante y algunos autores la consideran como un subtipo de lupus eritematoso sistmico. En
las ltimas dcadas se ha discutido si la enfermedad mixta del tejido conectivo es una entidad
clnica diferente; estudios de seguimiento muestran que muchos pacientes que originalmente
se diagnosticaron como con enfermedad mixta del tejido conectivo tienen la tendencia a desarrollar una enfermedad del tejido conjuntivo, particularmente esclerosis sistmica o lupus
eritematoso sistmico. Muchos autores estn de acuerdo en que la enfermedad mixta del tejido
conectivo es una entidad diferente, ms que una asociacin fortuita de caractersticas clnicas,
serolgicas y ttulos elevados de antiRNP.

Sndromes de sobreposicin

Los estudios clnicos a largo plazo muestran que el fenotipo de la enfermedad mixta del
tejido conectivo es fuerte y puede ser definido mediante criterios de clasificacin que muestran razonable sensibilidad y especificidad. Adems la asociacin de la enfermedad mixta del
tejido conectivo con HDLDR4 la distingue del lupus eritematoso sistmico y de la esclerosis
sistmica. La enfermedad mixta del tejido conectivo se abordar en el siguiente captulo. Casi
todas las enfermedades del tejido conjuntivo se han descrito como parte del sndrome de sobreposicin. Aqu se describirn los sndromes de sobreposicin descritos en forma frecuente
con sus caractersticas clnicas y marcadores serolgicos especficos.
PREVALENCIA
La prevalencia de los sndromes de sobreposicin no se conoce pero las estimaciones indican
que tienen menor prevalencia que las enfermedades que los componen. De los pacientes con
enfermedad reumtica sistmica 25% puede tener, en algn momento de su curso evolutivo,
signos y sntomas de sobreposicin. El sndrome de sobreposicin tendra mayor prevalencia
en las mujeres que en hombres con una relacin de 5:1.
ETIOPATOGENIA
Al igual que en otras enfermedades reumticas, en el sndrome de sobreposicin participan
diversos factores ambientales, inmunolgicos y genticos. La vinculacin con alelos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) se reconoce en asociacin con las distintas enfermedades reumticas sistmicas y tambin para los sndromes sobreposicin. Los sndromes
de sobreposicin en principio son difciles de definir, cursan con diversas presentaciones clnicas y particularidades inmunogenticas compartidas; por tal razn sus abordajes clnico,
inmunolgico, patognico y otras caractersticas singulares se ampliarn segn corresponda
al sndrome en cuestin.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DE AUTOANTICUERPOS
El fenmeno de Raynaud, la artritis y la esclerodactilia son comunes en muchos sndromes de
sobreposicin. La polimiositis y la fibrosis pulmonar son, frecuentemente, las manifestaciones
ms graves.
Una caracterstica de la enfermedad mixta del tejido conectivo son los autoanticuerpos
no organoespecficos contra los cidos nucleicos (ADN o ARN). Por ejemplo, el lupus eritematoso sistmico es asociado con anticuerpos antiADN de doble cadena y antiSm. Hay anticuerpos que pueden estar presentes en el espectro del sndrome de sobreposicin; un ejemplo
son los anticuerpos que reaccionan contra la U1 ribonucleoprotena (RNP). Estos anticuerpos
se encuentran en el sndrome de sobreposicin de pacientes con lupus eritematoso sistmico,
esclerosis sistmica y dermatomiositis/polimiositis.
Hay otros sndromes asociados con miositis y anticuerpos especficos; incluyen sndromes raros ntimamente relacionados con la enfermedad mixta del tejido conectivo, con anticuerpos contra U2RNP y U3RNP, con la sobreposicin de polimiositis y fibrosis pulmonar
encontrados en pacientes con el sndrome antisintentasa o antiJo-1 y con otros anticuerpos
antisintetasas ARNt. La sobreposicin de dermatomiositis/polimiositis y esclerosis sistmica
se asocia con antiPM/Scl. Se considera que los anticuerpos contra el complejo citoplasmtico
y nuclear que comprenden la ARN polimerasa III, Ro (SS-A) y la (SS-B) se presentan en pacientes con sndrome de Sjgren que tienen, tambin, caractersticas de lupus eritematoso sistmico configurando el sndrome de sobreposicin de Sjgren + lupus eritematoso sistmico.
Sndrome de sobreposicin: esclerosis sistmicapolimiositis
La afeccin muscular en la esclerosis sistmica vara entre 14 y 90% de los casos, dependiendo de los criterios empleados para definirla. Desde el punto de vista clnico y electromiogrfico la miositis es similar a la que ocurre en la dermatomiositis/polimiositis; sin embargo, la
severidad es menor; la afeccin muscular es ms comn en las formas difusas de la esclerosis
sistmica con afeccin cardiovascular y fibrosis pulmonar, en ausencia de anticuerpos anti-

< 1651

La prevalencia de los sndromes


de sobreposicin no se conoce
pero las estimaciones indican que
tienen menor prevalencia que las
enfermedades que los componen.

De los pacientes con enfermedad


reumtica sistmica 25% puede
tener, en algn momento de su
curso evolutivo, signos y sntomas
de sobreposicin. El sndrome
de sobreposicin tendra mayor
prevalencia en las mujeres que en
hombres con una relacin de 5:1.

El fenmeno de Raynaud, la artritis


y la esclerodactilia son comunes
en muchos sndromes de sobreposicin. La polimiositis y la fibrosis
pulmonar son, frecuentemente,
las manifestaciones ms graves.

1652 < Enfermedades reumticas


La sobreposicin de esclerosis
sistmica-polimiositis define a un
grupo de pacientes caracterizado
por mialgia y miositis, tambin se
pueden presentar signo de Gottron
y eritema en heliotropo, endurecimiento cutneo, artritis/artralgia y
fenmeno de Raynaud en asociacin con anticuerpos especficos
entre los que destacan antiPM/Scl,
antiJo1, antiKu y antiU2 snRNP.

centrmero. La sobreposicin de esclerosis sistmica-polimiositis define a un grupo de pacientes


caracterizado por mialgia y miositis, tambin se pueden presentar signo de Gottron y eritema
en heliotropo, endurecimiento cutneo, artritis/artralgia y fenmeno de Raynaud en asociacin
con anticuerpos especficos entre los que destacan antiPM/Scl, antiJo1, antiKu y antiU2 snRNP.
En el cuadro263.1 se muestran los porcentajes de las manifestaciones clnicas de la sobreposicin esclerosis sistmica-polimiositis. Esta sobreposicin difiere de la enfermedad mixta
del tejido conectivo por la ausencia de las caractersticas relacionadas con lupus eritematoso
sistmico y, a diferencia de la esclerosis sistmica, no se observan contracturas en los dedos,
ostelisis, cambios esclerodermatosos centrales y es rara la afeccin orgnica con excepcin
del dao pulmonar intersticial; en algunos casos puede haber disfagia pero no necesariamente
dismotilidad esofgica. En contraste, en los pacientes clasificados con sndrome de sobreposicin puede observarse afeccin gastrointestinal que no difiere de la observada en la esclerosis
sistmica, domina la afeccin esofgica en 60% de los casos con alteraciones en la motilidad
esofgica, disfagia, reflujo gastroesofgico, gastropata, mala absorcin y seudoobstruccin
intestinal, estenosis esofgica y, en menor porcentaje, afeccin gstrica e intestinal (14 y 5%
de los casos, respectivamente).
Cuadro 263.1. Caractersticas clnicas del sndrome de sobreposicin esclerosis sistmica-polimiositis
Manifestacin clnica
Fenmeno de Raynaud
Artritis/artralgia
Esclerodactilia
Miositis
Fibrosis pulmonar
Disfagia
Exantema, dermatomiositis
Calcinosis
Sndrome seca

Las manifestaciones clnicas


asociadas con la miositis y la
antiKu tienen amplio espectro,
domina la escleromiositis, el
lupus discoide, la paniculitis y el
lupus eritematoso sistmico, entre
otros sndromes sobrepuestos.

Porcentaje de pacientes
100
97
97
88
78
78
34
47
34

Cuando de manera intencionada se estudian sueros de pacientes para deteccin de anticuerpos antinucleares, los anticuerpos antiPM/Scl tienen una prevalencia muy baja (0.06%).
Pueden detectarse estos anticuerpos en 40-50% de los casos con esclerosis sistmica-polimiositis y estn dirigidos contra el antgeno PM/Scl. Cabe sealar que los anticuerpos antiPM/Scl
se han reportado principalmente en pacientes occidentales asociados con HLA-DR3, adems
del DQw1 y no en japoneses donde este marcador es raro. En contrapartida, el sndrome
esclerosis sistmica-polimiositis en japoneses se asocia con el autoanticuerpo antiKu (heterodmero de 70 y 80kDa) que regula la subunidad de ADN dependiente de la proteincinasa,
enzima que fosforila las protenas nucleares involucradas en la transcripcin y reparacin del
ADN, entre otras funciones. Las manifestaciones clnicas asociadas con la miositis y la antiKu
tienen amplio espectro, domina la escleromiositis, el lupus discoide, la paniculitis y el lupus
eritematoso sistmico, entre otros sndromes sobrepuestos.
Recientemente se ha desarrollado un pptido sinttico recombinante (PM1-alfa) que contiene la secuencia de los aminocidos 231-245 del componente de 100kDa del antgeno PM/
Scl con la adicin de un residuo de cistena en el carbono terminal; en su evaluacin demostr
tener mayor sensibilidad y especificidad en la deteccin de anticuerpos antiPM/Scl en comparacin con otras tcnicas. La deteccin con la PM1-alfa es mayor en pacientes con esclerosis
sistmica-polimiositis (55%) en comparacin con aquellos con esclerosis sistmica (13.2%),
polimiositis (7.5%) o en donadores no relacionados (1.7%); se dispone del antgeno para la
prueba de inmunoabsorcin ligada a enzimas (ELISA) o para el inmunoensayo automatizado.
Otros anticuerpos se han descrito en el sndrome esclerosis sistmica-polimiositis e incluyen antiADN y antiU2RNP, un autoanticuerpo que coexiste con antiU1RNP y que, de manera
especial, se asocia con diferentes sndromes de sobreposicin con presencia de miositis. El

Sndromes de sobreposicin

tratamiento para el sndrome de sobreposicin esclerosis sistmica-polimiositis consiste en


esteroides y otros inmunodepresores como el metotrexato.
Sndrome de sobreposicin antisintetasa
Las sintasas o sintetasas RNTt son una serie de enzimas citoplsmicas que participan en la sntesis de protenas mediante la adicin especfica de aminocidos codificados por la ARNt. Se
han descrito varios autoantgenos aunque la histidil ARNt-sintetasa (Jo-1) es la ms comn.
El antiJo-1 se ha descrito en pacientes con polimiositis y rara vez en dermatomiositis. Los
pacientes con anticuerpos antiJo-1 o sndrome antisintetasa, adems de polimiositis, tambin
cursan con fibrosis pulmonar, fenmeno de Raynaud, artritis y otras caractersticas semejantes
a la esclerodermia. Posteriormente se demostr que otros autoanticuerpos antisintetasa (alanil
y treonil-ARNt), aunque con menos frecuencia, tambin se asocian con polimisositis y sndromes de sobreposicin.
Las principales manifestaciones clnicas del sndrome antisintetasa se muestran en el cuadro263.2. En general las caractersticas clnicas del sndrome antisintetasa son semejantes a
las de la enfermedad mixta del tejido conectivo cuyo marcador serolgico son los anticuerpos
antiRNP. Se han descrito pacientes con antiU1 RNP y manifestaciones semejantes a lupus
eritematoso sistmico. Los pacientes con fibrosis pulmonar y lupus eritematoso sistmico con
antiU1RNP tienen mejor pronstico que los pacientes con fibrosis y anticuerpos antihistidil
ARNt; adems, estos pacientes tienen artritis erosiva y se pueden diagnosticar en forma errnea como con artritis reumatoide.

< 1653

Los pacientes con anticuerpos


antiJo-1 o sndrome antisintetasa,
adems de polimiositis, tambin
cursan con fibrosis pulmonar,
fenmeno de Raynaud, artritis
y otras caractersticas semejantes a la esclerodermia.

Cuadro 263.2. Caractersticas clnicas del sndrome antisintetasa


Manifestacin clnica
Fenmeno de Raynaud
Artritis/artralgia
Miositis
Fibrosis pulmonar
Esclerodactilia
Sndrome seca
Exantema, dermatomiositis
Telangiectasias
Disfagia
Calcinosis

Porcentaje de pacientes
93
90
83
79
72
59
38
31
31
24

Sndrome de sobreposicin: lupus eritematoso sistmico-artritis reumatoide


La concurrencia de lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide es conocida como rupus y es poco frecuente. No est claro si se trata de la asociacin de dos desrdenes de
prevalencia diferente o si existe realmente una asociacin gentica para su coexistencia. En
general, la sobreposicin de lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide se presenta en
sujetos ms jvenes que los pacientes slo con artritis reumatoide y sus principales manifestaciones son: poliartritis erosiva, erupcin malar, fotosensibilidad, leucopenia, anemia, trombocitopenia; suele tener menos manifestaciones graves como glomerulonefritis o afeccin
neurolgica, tambin hay reportes en nios. Se ha observado un intervalo de tiempo para el
diagnstico entre las dos enfermedades de hasta 11 aos; el curso de este sndrome es menos
agresivo y habitualmente responde a la terapia convencional. El rupus se asocia con los alelos
HLA-DR1 y DR2 en mexicanos y con DR4, DR2 y DR3 en otras poblaciones, lo que implica
que en la sobreposicin entre lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide se comparten
disfunciones inmunogenticas comunes. Es debatible la coexistencia de las dos enfermedades
como un sndrome de sobreposicin; algunos autores piensan que es el curso evolutivo de una
enfermedad mientras que para otros representa la concurrencia de dos enfermedades.

La concurrencia de lupus
eritematoso sistmico y artritis
reumatoide es conocida como
rupus y es poco frecuente.

1654 < Enfermedades reumticas

Se ha reportado la asociacin
del lupus eritematoso sistmico con la polimiositis en
entre 4 y 16% de los casos.

Dentro de los sndromes de


sobreposicin la esclerosis
sistmica-artritis reumatoide es
uno de los ms infrecuentes.

La prevalencia de la sobreposicin esclerosis sistmica-artritis


reumatoide vara entre 4 y5%.

Los pacientes con lupus eritematoso sistmico habitualmente cursan con sinovitis de caractersticas no erosivas; sin embargo, la artritis erosiva se reconoce en 5 a 7% de los casos.
En el lupus eritematoso sistmico existe la artropata de Jaccoud (desviacin cubital de los
dedos de las manos, dedos en cuello de cisne y deformacin zeta de los pulgares; estas deformaciones son enteramente reversibles al apoyar las manos sobre una superficie plana) y debe
distinguirse de la artritis reumatoide. Igualmente, de manera ocasional los pacientes con lupus
eritematoso sistmico presentan ndulos reumatoides, lo que sugiere una sobreposicin con
artritis reumatoide. En contraparte, los pacientes con diagnstico inicial de artritis reumatoide
que muestran algunas alteraciones que no son explicables por la enfermedad pueden indicar
sobreposicin con lupus eritematoso sistmico; en especial las alteraciones urinarias sugerentes de glomerulonefritis, el eritema malar y la fotosensibilidad, adems de alteraciones
hematolgicas como leucopenia, trombocitopenia, prueba de Coombs positiva, hipocomplementemia y presencia de anticuerpos antiADN de doble cadena. La deteccin de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide no son de ayuda particular para distinguir entre lupus
eritematoso sistmico y artritis reumatoide debido a que son positivos en ambas entidades.
Los pacientes con rupus tienen concentraciones elevadas de anticuerpos citrulinados cclicos
antipptido. Debe tenerse especial precaucin en pacientes con artritis reumatoide que reciben
D-penicilamina pues puede inducir positividad para antiADN y glomerulonefritis membranosa. El diagnstico del rupus es clnico.
Sndrome de sobreposicin lupus eritematoso sistmico-polimiositis
Se ha reportado la asociacin del lupus eritematoso sistmico con la polimiositis en entre 4 y
16% de los casos. Al parecer no hay diferencia sustancial en el curso clnico de los pacientes
con lupus eritematoso sistmico y aquellos que cursan con la sobreposicin. La positividad
para los anticuerpos antiJo es baja y alta la positividad para anticuerpos anti56kDaRNP; se
considera que la presencia de este anticuerpo en pacientes con lupus eritematoso sistmico
puede ayudar como marcador y predecir el desarrollo de miositis. En 1997 Gaston y sus
colaboradores describieron 30 pacientes con polimiositis que cumplan con los criterios de
Peter y Bohan. Once de ellos cumplan, adems, con criterios para lupus eritematoso. Las caractersticas clnicas y de laboratorio no diferan de aquellos con polimiositis pura, la mayora
tuvo debilidad muscular importante y requirieron de dosis altas de glucocorticoides y otros
inmunosupresores.
Sndrome de sobreposicin: esclerosis sistmica-artritis reumatoide
Dentro de los sndromes de sobreposicin la esclerosis sistmica-artritis reumatoide es uno de
los ms infrecuentes y de ms reciente descripcin. Este sndrome se caracteriza por artritis
erosiva tpica de artritis reumatoide y diferentes variantes de esclerosis sistmica; algunos
pacientes con formas difusas presentan fibrosis pulmonar, positividad para anticuerpos antitopoisomerasa I y asociacin con HLA-DR4 y DR53. De algunos pacientes con artritis reumatoide se ha descrito que, luego de muchos aos de evolucin de la enfermedad (entre 11 y 50
aos), desarrollan formas limitadas de esclerosis o sndrome de CREST incompleto (excepto
calcinosis) asociados con positividad para anticuerpos tpicos de ambas enfermedades. En la
esclerosis sistmica la sinovitis evidente ocurre en aproximadamente 60% con factor reumatoide positivo. En general la destruccin articular es rara, las radiografas a veces muestran un
estrechamiento del espacio articular ligero y erosiones discretas; slo ocasionalmente se ha
presentado artritis destructiva severa. Estos casos representan una verdadera sobreposicin.
La prevalencia de la sobreposicin esclerosis sistmica-artritis reumatoide vara entre 4
y 5%. En un estudio de 22 pacientes con esclerosis sistmica-artritis reumatoide demostraron
que la artritis reumatoide se present en forma inicial y despus las manifestaciones de esclerosis sistmica con predominio de la forma limitada (77%) sobre la difusa; Todos los pacientes
tenan positividad para anticuerpos antinucleares, 70% para factor reumatoide, 80% para anticuerpos antiCCP y eran negativos para antiU1snRNP. Clnicamente predominaba la fibrosis
pulmonar (77.3%) seguida de la afeccin esofgica y cardaca (55 y 50%, respectivamente);
el dao renal tambin estaba presente en un porcentaje menor (22.7%). La artritis fue de tipo

Sndromes de sobreposicin

< 1655

erosiva y predominaba en las manos; en contrapartida, la artritis en pacientes con esclerosis


sistmica usualmente es menos agresiva.
El anlisis gentico demostr para la sobreposicin de esclerosis sistmica-artritis reumatoide (en comparacin con pacientes con artritis reumatoide y controles sanos) un incremento
significativo de HLADR3 y HLADR11. Adems, la frecuencias de HLADR1 y HLADR4
(eptopos compartidos) fueron significativamente mayores en el sndrome de sobreposicin y
en la artritis reumatoide que en la esclerosis sistmica. HLADR3 y HLADR11 son similares
a los presentes en la esclerosis sistmica y HLADR1 y DR4 son similares a los encontrados
en la artritis reumatoide. La presencia de estos alelos en la sobreposicin esclerosis sistmicaartritis reumatoide explica su asociacin con las manifestaciones clnicas. La presencia de
HLADR3 y HLADR11 y el anticuerpo antitopoisomerasa I se asocia con fibrosis pulmonar
mientras que los genotipos HLADR1 y HLADR4 se asocian con susceptibilidad para desarrollar artritis reumatoide. Para su tratamiento son de utilidad los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y, de acuerdo con la agresividad de la artritis (erosiva), pueden emplearse corticosteroides y drogas modificadoras de la enfermedad de utilidad tradicional en artritis reumatoide,
en especial el metotrexato pese a que no ha mostrado utilidad en las fases tempranas de la
esclerosis sistmica difusa. Se concluye que el sndrome sobreposicin esclerosis sistmicaartritis reumatoide es una entidad gentica, clnica y de laboratorio bien diferenciada.
Esclerosis sistmica-cirrosis biliar primaria y sndrome de Sjgren
La esclerosis sistmica limitada caracterizada por calcinosis, fenmeno de Raynaud, esclerodactilia, dismotilidad esofgica, calcinosis y telangiectasia (sndrome de CREST) se ha relacionado con la cirrosis biliar primaria y a dicha asociacin se le conoce como sndrome de
Raynolds. La cirrosis biliar primaria se acompaa tambin de anticuerpos anticentrmero en
50 a 80% de los casos; se sobrepone con el sndrome de CREST hasta en 29% de los pacientes. La sobreposicin de cirrosis biliar primaria y CREST tiene alta proporcin (75-91%) de
manifestaciones clnicas sobrepuestas del sndrome de Sjgren.
En un estudio retrospectivo reciente de 558 pacientes con cirrosis biliar primaria en la clnica Mayo 22 (3.9%) tuvieron un sndrome de sobreposicin con CREST. Las caractersticas
clnicas de estas 22 pacientes, todas del sexo femenino, fueron las siguientes: telangiectasias
95%, fenmeno de Raynaud 91%, esclerodactilia 86%, calcinosis 38%, dismotilidad esofgica 41%, anticuerpos anticentrmero 100%, sndrome de Sjgren 91%.
Sndrome de Sjgren y sndrome de sobreposicin
El sndrome de Sjgren es una entidad autoinmunitaria crnica caracterizada por afeccin de
las glndulas lagrimales, salivales y otras de secrecin exocrina que provoca sequedad ocular
y oral. Adems, puede cursar con artralgias, fatiga y raramente con afeccin orgnica del
sistema nervioso central, neuropata, dao pulmonar y renal. El sndrome de Sjgren puede
presentarse como entidad independiente, primaria, o bien acompaar a otras enfermedades
sistmicas autoinmunitarias, en especial a la artritis reumatoide y al lupus eritematoso sistmico (sndrome de Sjgren secundario). El sndrome de Sjgren, por su presentacin clnica
y serolgica, puede causar confusin para determinar cuando es primario, secundario o sobrepuesto.
El sndrome de Sjgren asociado con lupus eritematoso sistmico tiene una prevalencia
de entre 9 y 19%; sin embargo, el sndrome de Sjgren puede tener caractersticas clnicas o
serolgicas vistas en lupus eritematoso sistmico. Los pacientes con lupus eritematoso sistmico-sndrome de Sjgren son pacientes de mayor edad comparados con pacientes con lupus
eritematoso sistmico nicamente; presentan sndrome seco (xerostoma-xeroftalma), fatiga
y anticuerpos antiRo/La y factor reumatoide; el dao renal es raro. Se debe tener precaucin
en aquellos pacientes con enfermedad reumtica debido que la positividad de anticuerpos
antiRo/La es exclusiva de pacientes con sndrome de Sjgren. El eritema maculopapular y la
fotosensibilidad puede encontrarse en lupus eritematoso sistmico o en sndrome de Sjgren
y se asocian con los anticuerpos antiRo. El autoantgeno Ro es un complejo protenico RNP
ligado a la estructura del ARN citoplasmtico; el anticuerpo reconoce a dos polipptidos de 52

La esclerosis sistmica limitada


caracterizada por calcinosis, fenmeno de Raynaud, esclerodactilia,
dismotilidad esofgica, calcinosis
y telangiectasia (sndrome de
CREST) se ha relacionado con
la cirrosis biliar primaria y a
dicha asociacin se le conoce
como sndrome de Raynolds.

El sndrome de Sjgren asociado con lupus eritematoso


sistmico tiene una prevalencia de entre 9 y 19%.

1656 < Enfermedades reumticas


Los pacientes con artritis reumatoide cursan con sndrome
de Sjgren secundario en alta
proporcin (30-50%), usualmente
son pacientes con sndrome seco,
artritis erosiva, manifestaciones
extraarticulares (ndulos reumatoides) y factor reumatoide positivo.

Los sndromes de sobreposicin ms comunes son los que


presentan criterios para artritis
reumatoide, lupus eritematoso
sistmico, polimiositis/dermatomiositis y esclerosis sistmica.

y 60kDa. El autoantgeno La, de 48kDa, es una protena que se fija transitoriamente a Ro y es


un factor de terminacin de transcripcin dependiente de ATP para la terminacin de la ARN
polimerasa III. En contraparte, los pacientes con sndrome de Sjgren pueden tener positividad para diferentes autoanticuerpos entre los que destacan: factor reumatoide (hasta 100%),
anticuerpos antinucleares (60-100%), antiRNP, antimsculo liso, anticuerpos anticentrmero
y antiADN en un porcentaje considerable (5-56%).
Los pacientes con artritis reumatoide cursan con sndrome de Sjgren secundario en alta
proporcin (30-50%), usualmente son pacientes con sndrome seco, artritis erosiva, manifestaciones extraarticulares (ndulos reumatoides) y factor reumatoide positivo. La presencia
de artritis no erosiva y ttulos elevados de factor reumatoide sugieren sndrome de Sjgren
primario. La determinacin de anticuerpos antiCCP (pptido citrulinado cclico) positivos en
el sndrome de Sjgren sugieren asociacin con artritis reumatoide. La esclerosis sistmica
cursa con sndrome seco en proporciones altas (68%) y los criterios para sndrome de Sjgren
se cumplen hasta en 20% de los pacientes con esclerosis sistmica. Tambin se reconoce la
positividad de los anticuerpos anticentrmero tanto en esclerosis sistmica como en sndrome
de Sjgren. Por una parte, la presencia de AAC se asocia, en esclerosis sistmica, con el sndrome de CREST, acompaado de isquemia, resorcin digital y sndrome seco; por la otra, el
seguimiento de pacientes con sndrome de Sjgren primario y positividad de anticuerpos anticentrmero ha derivado en el desarrollo de esclerosis sistmica limitada hasta en 25% de los
casos, caracterizada por fenmeno de Raynaud y esclerodactilia. La positividad de anticuerpos antitopoisomerasa I (I/Scl70) son raros en sndrome de Sjgren y al parecer carecen de
significado. En contraposicin, muchos pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo
y positividad para anticuerpos antiRo no evolucionan a esclerosis sistmica.
El tratamiento no difiere al empleado en pacientes con sndrome de Sjgren primario,
bsicamente es sintomtico con lubricantes para los ojos (metilcelulosa), sustitutos salivales
y pilocarpina. El tratamiento de las manifestaciones acompaantes en la sobreposicin no son
diferentes a las utilizadas en los padecimientos establecidos; habitualmente para el eritema y
la artritis se obtiene buena respuesta con el uso de corticosteroides. En caso de dao pulmonar
intersticial, polineuropata y vasculitis, se requiere de la combinacin de corticosteroides y
otros inmunodepresores como azatioprina o ciclofosfamida. El sndrome de Sjgren en forma
frecuente acompaa a la artritis reumatoide, al lupus eritematoso sistmico y a la esclerosis
sistmica.
CONCLUSIN
Los sndromes de sobreposicin se caracterizan por involucrar a ms de una enfermedad del
tejido conjuntivo de acuerdo con los criterios del Colegio Americano de Reumatologa. Los
sndromes de sobreposicin ms comunes son los que presentan criterios para artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, polimiositis/dermatomiositis y esclerosis sistmica.
LECTURAS RECOMENDADAS







Alarcn GS. Sndromes indiferenciados y de sobreposicin del tejido conectivo. Rev Mex Reumat 2002;17:199205.
Carwile L, Bennett R, et al. Scleroderma Overlap Syndromes. Rheum Dis Clin North Am 1990;16:185-197.
Cervera Castillo H. Sndrome de sobreposicin. En: Vera Lastra OL, Jimnez S (Editores) . Esclerosis Sistmica. Ciudad de Mxico: Elsevier, 2010. p.559-572.
Mimori T: Scleroderma-polymyositis overlap syndrome. Int J Dermatol 1987:26:419-425.
Ramos Casals M, Brito Zeron P, Font J. The overlap of Sjgrens with other Systemic Autoinmune Disease.
Semin Arthritis Rheum 2007:36:246-255.
Rodrguez-Reyna TS, Alarcn-Segovia D. Overlap syndromes in the context of shared autoimmunity. Autoimmunity 2005;38:219-23.
Szucs G, Szekanecz Z, Zilahi E, et al. Systemic sclerosis-rheumatoid arthritis overlap syndrome: a unique combination of features suggests distinct genetic, serological and clinical entity. Rheumatology 2007;46:989-993.
Turkcapar N, Olmez U, Ozer D, Duzgun N, Duman M. A case of overlap sindrome with rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis and secondary Sjgrens syndrome. Rheumatol Int
2006;26:841-845.

Enfermedad mixta del tejido CONJUNTIVO

< 1657

264. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo


Luis Francisco Pineda Galindo

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo, o sndrome de Sharp, fue descrita inicialmente por
Sharp y sus colaboradores en 1972.
DEFINICIN
Se han descrito en varios grupos de pacientes caractersticas clnicas de varias entidades como
el lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, miositis y, en algunos casos, otras manifestaciones de enfermedad autoinmunitaria con anticuerpo distintivo dirigido contra la ribonucleoprotena-U1 (antiRNPU1).
La enfermedad mixta del tejido conjuntivo se caracteriza por las siguientes manifestaciones clnicas y de laboratorio: fenmeno de Raynaud, edema de manos, artritis/artralgias,
acrosclerosis, dismotilidad del esfago, miositis, hipertensin pulmonar, ttulos elevados de
anticuerpos antiRNPU1 y anticuerpos contra la ribonucleoprotena pequea nuclear U1-70
kDa (RNPns).
FISIOPATOLOGA
La causa fundamental de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo sigue siendo desconocida.
La respuesta autoinmunitaria a los componentes del RNPns-U1-70kDa es un marcador de la
enfermedad. La presencia de los anticuerpos antiRNP pueden preceder a las manifestaciones
clnicas de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo pero, la enfermedad en s, se manifiesta
en el plazo de un ao de induccin del anticuerpo antiRNP.
Las alteraciones fisiopatolgicas que se encuentran involucradas en la patognesis de la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo son las siguientes:
- Hiperreactividad del linfocito B con elevada sntesis de autoanticuerpos antiRNP-U1 y
antiU1-70kDa
- Activacin de linfocitos T circulantes en sangre perifrica reactivos a autoanticuerpos
antiU1-70kDa
- Modificacin del antgeno U1-70kDa resultante del proceso apopttico
- Inmunorrespuesta contra autoantgenos apoptticamente modificados
- Asociacin gentica con genes de histocompatibilidad del antgeno humano leucocitario (HLA)-DRB1*04/*152
- Proliferacin vascular endotelial con infiltracin linfoctica y plasmtica extensa de
tejidos
- Activacin de TLRs (Toll-like receptors) en un patrn diferente al lupus eritematoso
sistmico
Frecuencia
No hay estudios precisos en Estados Unidos. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo parece ser ms frecuente que la dermatomiositis (1-2 casos por cada 100000 personas) pero
menos frecuente que el lupus eritematoso sistmico (15-50 casos por cada 100000 personas).
A escala internacional Japn tiene predominio con 2.7 casos por cada 100000 personas.
La relacin de gnero mujer:hombre es de 10:1. La edad de inicio puede ser cualquiera
pero es mayor entre los 15 y los 25 aos de edad. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo son similares entre diversos grupos tnicos.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Los estudios a largo plazo han establecido que la hipertensin pulmonar es la afeccin ms
comnmente relacionada con muerte. Los anticuerpos del anticardiolipina IgG son marca-

La enfermedad mixta del tejido


conjuntivo se caracteriza por las siguientes manifestaciones clnicas y
de laboratorio: fenmeno de Raynaud, edema de manos, artritis/artralgias, acrosclerosis, dismotilidad
del esfago, miositis, hipertensin
pulmonar, ttulos elevados de anticuerpos antiRNPU1 y anticuerpos
contra la ribonucleoprotena pequea nuclear U1-70 kd (RNPns).

La enfermedad mixta del


tejido conectivo parece ser ms
frecuente que la dermatomiositis (1-2 casos por cada 100
000 personas) pero menos
frecuente que el lupus eritematoso
sistmico. La relacin de gnero
mujer:hombre es de 10:1.

1658 < Enfermedades reumticas

dores para el desarrollo de la hipertensin pulmonar. Las infecciones tambin son una causa
importante de muerte.
Las manifestaciones clnicas de
la enfermedad mixta del tejido
conjuntivo pueden ser fenmeno
de Raynaud, artralgias/artritis,
edema de manos, esclerodactilia o acrosclerosis y miositis.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo pueden ser respuesta a antgenos protenicos. La mayora de los pacientes experimentan fenmeno de Raynaud,
artralgias/artritis, edema de manos, esclerodactilia o acrosclerosis y miositis. La frecuencia
de las manifestaciones al inicio de la enfermedad y durante su evolucin se presentan en el
cuadro264.1.
Cuadro 264.1. Manifestaciones clnicas
Manifestacin

Presentacin en el momento
del diagnstico

Presentacin durante la
evolucin

Fenmeno de Raynaud

74%

96%

Artralgias/artritis

68%

96%

Hipomotilidad del esfago

El sndrome de Sjgren ocurre en


25% de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

9%

66%

Disfuncin pulmonar

Rara

66%

Edema de manos

45%

66%

Miositis

2%

51%

Erupcin cutnea

13%

53%

Leucopenia

9%

53%

Esclerodactilia

11%

49%

Pleuritis/pericarditis

19%

43%

Hipertensin pulmonar

Rara

23%

La exploracin fsica es muy til para confirmar o identificar caractersticas de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Puede haber fiebre de origen oscuro y se debe descartar
infeccin oculta. Los sntomas o los resultados cardiopulmonares deben conducir a una evaluacin cuidadosa para la hipertensin pulmonar. La microscopia capilar puede ayudar a documentar afeccin escleromatosa con cambios del repliegue de la dermis.
El fenmeno severo de Raynaud puede dar lugar a infartos vasculares digitales y a ulceraciones. La pericarditis puede progresar rpidamente a taponamiento cardaco. La neuralgia
del trigmino es comn en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. El sndrome de Sjgren
ocurre en 25% de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo y puede causar
sntomas oculares y sequedad oral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dermatomiositis/polimiositis
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Hipertensin pulmonar primaria
Sepsis
Fenmeno de Raynaud
Lupus eritematoso sistmico
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se deben realizar cuenta leucocitaria, anlisis de sedimento urinario, qumica sangunea y
enzimas musculares, especialmente ante la sospecha de miositis.

Enfermedad mixta del tejido CONJUNTIVO

Los ttulos altos de anticuerpos antinucleares con patrn moteado fluorescente son tpicos
de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Los anticuerpos antinucleares no son especficos de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
Se requieren ttulos altos de anticuerpos antiRNP-U1 para el diagnstico de enfermedad
mixta del tejido conjuntivo. Los antiU1-70kDa son caractersticos de la enfermedad mixta
del tejido conjuntivo.
Los anticuerpos antifosfolpidos (incluyendo anticardiolipinas y anticoagulante lpico) se
pueden asociar con la hipertensin pulmonar pero pocas veces con fenmenos trombticos. El
factor reumatoide es detectado con frecuencia. Generalmente no se encuentran anticuerpos especficos de otras enfermedades autoinmunitarias. Las concentraciones de complemento C3 y
C4 con frecuencia son ms bajas en el lupus que en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
Los estudios complementarios de imagen y funcionales deben ser realizados, orientados
a los hallazgos clnicos, con la finalidad de documentar las diferentes alteraciones, sobre todo
para las lesiones esofgicas, cardacas y pulmonares. Lo criterios de diagnstico, segn Alarcn Segovia, Kusukawa y Sharp, se encuentran en los cuadros264.2, 264.3 y 264.4.

< 1659

Los ttulos altos de anticuerpos


antinucleares con patrn moteado
fluorescente son tpicos de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

TRATAMIENTO
La meta de la terapia es controlar los sntomas y mantener la funcin. El enfoque de la terapia
mdica va a darse en funcin del rgano afectado y del grado de actividad de la enfermedad.
Es muy importante la supervisin de posibles complicaciones como hipertensin pulmonar o
infeccin. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo puede llegar a presentar remisin clnica
completa y los anticuerpos antiRNP llegan a ser indetectables durante la remisin.

Cuadro 264.2. Criterios diagnsticos de Alarcn-Segovia para la enfermedad mixta del tejido
conjuntivo
Criterio serolgico

Criterios clnicos

Requerimientos

Anticuerpos antiRNP-U1
positivos con un ttulo en la
hemaglutinacin >1:1600

Edema de manos
Sinovitis
Miositis
Fenmeno de Raynaud
Acrosclerosis

Serolgico
Al menos tres caractersticas clnicas
La asociacin de edema de manos, fenmeno de Raynaud y acrosclerosis requiere
de al menos una caracterstica ms

Cuadro 264.3. Criterios diagnsticos de Kusukawa para enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Sntomas comunes
1. Fenmeno de Raynaud
2. Hinchazn de dedos o manos
3. Anticuerpos antiRNP-U1

Hallazgos mixtos
A.Seudolupus eritematoso
Poliartritis
Pericarditis/pleuritis
Linfadenopata
Eritema facial
Leucopenia/trombocitopenia
B. Seudoesclerodermia
Esclerodactilia
Fibrosis pulmonar
Dismotilidad esofgica
C. Seudopolimiositis
Debilidad muscular
Creatina-cinasa (CPK) elevada
Electromiograma (EMG) mioptico

Requerimientos
Al menos un sntoma comn, con anticuerpos
positivos antiRNP-U1 y uno o ms hallazgos en
al menos dos de las tres categoras A, B, y C

1660 < Enfermedades reumticas


Cuadro 264.4. Criterios de Sharp (1972) para enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Criterios mayores

Criterios menores

Requerimientos

Miositis severa
Compromiso pulmonar (lesiones vasculares en
biopsia pulmonar)
Fenmeno de Raynaud o hipomotilidad
esofgica
Manos tumefactas o esclerodactilia
Concentraciones altas de antiRNP-U1 con
antiSm negativos

Alopecia
Leucopenia (<4000 glbulos
blancos/mm3)
Anemia
Pleuritis
Pericarditis
Artritis
Neuralgia del trigmino
Exantema malar
Trombocitopenia (100000/mm3)
Miositis leve
Historia de tumefaccin en las manos

Diagnstico definitivo Requiere


cuatro criterios mayores con antiRNPU1 positivos y antiSm negativos
Diagnstico probable
Requiere tres criterios mayores y 2 menores
ms la positividad de antiRNP-U1
Diagnstico posible
Requiere tres criterios mayores sin evidencia
serolgica de la enfermedad

Tratamiento mdico
La meta de la farmacoterapia es reducir la morbilidad y prevenir complicaciones.
La enfermedad mixta del tejido
conectivo con manifestaciones
leves se puede controlar con
antiinflamatorios no esteroideos.

Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos reducen el dolor y la inflamacin; mejoran la movilidad
y la funcin. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo con manifestaciones leves se puede
controlar con antiinflamatorios no esteroideos. Las artritis/artralgias se pueden controlar a
menudo con estos frmacos. Los esteroides o el metotrexato a dosis bajas estn indicados en
sinovitis refractaria.
Inhibidores de la bomba de protones
Los inhibidores de la bomba de protones estn indicados contra los sntomas del reflujo esofgico pues pueden controlar con eficacia esas molestias.

Los inhibidores de la bomba


de protones estn indicados
contra los sntomas del reflujo
esofgico pues pueden controlar
con eficacia esas molestias.

Agentes antimalaria
La actividad leve de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo se puede controlar a menudo
con cloroquina o hidroxicloroquina; tambin ayudan a prevenir los brotes de la enfermedad.
Corticosteroides
Los corticosteroides se reservan para los casos de enfermedad muy activa o severa. Se utilizan
frecuentemente de manera conjunta con otros frmacos en dosis de medias a altas cuando
existe afectacin a rganos importantes.
Bloqueadores de los canales de calcio
Evitar la exposicin a temperaturas fras y usar agentes bloqueadores de canales de calcio puede controlar el fenmeno de Raynaud. Los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan
para generar vasodilatacin y por sus efectos antiplaquetarios.
Inhibidores enzimticos de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la fosfodiesterasa alivian los sntomas de la hipertensin pulmonar y el
fenmeno de Raynaud. El efecto de estos agentes es limitado en duracin, como el de otras
clases de medicamento para la hipertensin pulmonar, pero su perfil de seguridad es a menudo
ms favorable que la terapia con prostaglandinas o antiendotelina.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa alivian los sntomas


de la hipertensin pulmonar
y el fenmeno de Raynaud.

Antagonistas del receptor de endotelina


Estos agentes pueden ser provechosos para manejar la hipertensin pulmonar en pacientes con
enfermedad mixta del tejido conjuntivo. El riesgo de la toxicidad heptica es alto por lo que
deben ser manejados por mdicos expertos.

Enfermedad mixta del tejido CONJUNTIVO

< 1661

Prostaglandinas
Las anlogos de las prostaglandinas son tiles para manejar la hipertensin pulmonar pero
deben ser prescritos por un experto.
Agentes citotxicos
La afeccin importante de algn rgano requiere el manejo con dosis medias a altas diarias
divididas de corticosteroides y de agentes citotxicos (e. g. pulso endovenoso de ciclofosfamida). Algunos estudios sugieren que, en contraste con la hipertensin pulmonar primaria o
con la asociada a esclerodermia, un subconjunto de pacientes con enfermedad mixta del tejido
conjuntivo e hipertensin pulmonar puede responder bien a la inmunodepresin agresiva con
agentes citotxicos.
Cuidados adicionales
Los pacientes con la enfermedad mixta del tejido conjuntivo requieren seguimiento y vigilancia ante la sospecha de infeccin o complicaciones relacionadas con la enfermedad o el
tratamiento. Los pacientes con enfermedad estable y sin cambios recientes en el tratamiento
pueden ser evaluados cada dos a cuatro meses mediante qumica sangunea y biometra hemtica. Los pacientes con enfermedad activa requieren evaluacin cada tres a seis semanas
dependiendo de la severidad de la enfermedad e incluso del manejo hospitalario.
PRONSTICO
La mayora de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo tienen un buen pronstico. La hipertensin pulmonar es la afeccin ms comn asociada con mal pronstico. La
supervisin cuidadosa y el tratamiento agresivo pueden controlar adecuadamente la hipertensin pulmonar.
Lecturas recomendadas

Alarcn GS, Williams GV, Singer JZ, Steen VD, Clegg DO, Paulus HE, et al. Early undifferentiated connective
tissue diseases. I. Early clinical manifestation in a large cohort of patients with undifferentiated tissue diseases
compared with cohorts of well established connective tissue disease. J Rheumatol 1991;18:1332-1339.
Alarcn-Segovia D, Cardiel MH. Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease.
Study of 593 patients. J Rheumatol 1989;16:328-334.
Amigues JM, Cantagrel A, Abbal M, Mazieres B. Comparative study of four diagnosis criteria sets for mixed
connective tissue disease in patients with anti-RNP antibodies. J Rheumatol 1996;23(12):2055-2062.
Elkon KB, Jankowski PW. Fine specificities of autoantibodies directed against the Ro, La, Sm, RNP, and Jo-1
proteins defined by two dimensional gel electrophoresis and immunobltting. J Immnunol 1985;134:3819-3824.
Halla JT, Hardin JG. Clinical features of the arthritis of mixed connective tissue disease. Arthritis Rheum
1978;21:497-503.
Holyst MM, Hill D Hoch SO, Hoffman RW. Analysis of human T cell and B cell responses against U small
nuclear ribonucleoprotein 70 Kd, B, and D polypeptides among patients with systemic lupus erythematosus and
mixed connective tissue disease. Arthritis Rheum 1997;40:1493-1503.
Jones MB, Osterholm PK, Wilson RB, Martin FH, Commers JR, Bachrnayer JD. Fatal pulmonary hypertension and resolving immune-complex glomerulonephrifis in mixed connective tissue disease. Am J Med
1978;65:855-863.
Lzaro MA, Maldonado Cocco JA, Catoggio LJ, Babini SM, Messina OD, Garca Morteo O. Clinical and serologic characteristics of patients with overlap syndrome: Is mixed connective tissue disease a distinct clinical
entity? Medicine (Baltimore) 1989;68:58-65.
Mairesse N, Kahn MF, Appelboom T. Antibodies to the constitutive 73 KD heat shock protein: a new marker of
mixed connective tissue disease? Am J Med 1993;95:595-600.
Parker C, Levitt R, Vilto J, Bruce R. Mixed connective tissue disease. Am J Med 1978;65:833-842.
Ruiz M, Labrador M, Selva OCallaghan A. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo, conectivopata indiferenciada y sndromes de superposicin. Med Clin (Barc) 2004;123:712-717.
Sharp GC, Irvin WS, May CM, Holman HR, McDuffie FC, Hess EV, et al. Association of antibodies to ribonucleoprotein and Sm antigens with mixed connective tissue disease, systemic lupus erythernatosus and other
rheumatic diseases. N Engl J Med 1976;295:1149-1154.
Sharp GE, Irving W, Tan E, Gould G, Holman H. Mixed connective tissue disease: An apparently distinct
rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am
J Med 1972;52:148-159.
Smolen JS, Steiner G. Mixed connective tissue disease. To be or not to be? Arthritis Rheum 1998;768-777.

Algunos estudios sugieren que, en


contraste con la hipertensin pulmonar primaria o con la asociada
a esclerodermia, un subconjunto
de pacientes con enfermedad
mixta del tejido conjuntivo e
hipertensin pulmonar puede responder bien a la inmunodepresin
agresiva con agentes citotxicos.

1662 < Enfermedades reumticas

265. Fenmeno de Raynaud


Felipe Iniestra Flores,
C. Ral Ariza Andraca

El fenmeno de Raynaud se
caracteriza por episodios de
vasoespasmo paroxstico en
dedos de pies y manos.

El fenmeno de Raynaud se caracteriza por episodios de vasoespasmo paroxstico en dedos


de pies y manos. Generalmente es de carcter leve y no le se asocia con alteraciones clnicas
significativas, raramente es grave y suele ser secundario a enfermedades sistmicas. Desde el
punto de vista clnico se caracteriza por palidez, cianosis y rubor en los dedos de las manos
o de los pies; por lo general aparece despus de la exposicin al fro o a otros estmulos simpticos.
La respuesta trifsica (palidez, cianosis, rubor) es caracterstica del fenmeno de Raynaud
aunque algunos pacientes slo presentan palidez o cianosis (fenmeno de Raynaud incompleto). Las causas del fenmeno de Raynaud (FR) generalmente son desconocidas y suele tener
una evolucin benigna.
El fenmeno de Raynaud puede relacionarse con diversas enfermedades (fenmeno de
Raynaud secundario, cuadro265.1) o ser una manifestacin clnica nica; en este ltimo caso
se le denomina enfermedad de Raynaud, denominacin que suele tener carcter transitorio ya
que el trmino desaparece cuando surge alguna enfermedad asociada. Se considera que para
diagnosticar enfermedad de Raynaud en un paciente ste debe cursar con vasoespasmo por lo
menos durante dos aos sin evidencia de alguna enfermedad.
La prevalencia del FR es de 5% en mujeres y de 3% en hombres.
PATOGENIA
Desde su primera descripcin al fenmeno de Raynaud se le relacion con el sistema nervioso
simptico. Sin embargo, investigaciones posteriores sealan que los episodios vasoespsticos
Cuadro 265.1. Clasificacin y causas del fenmeno de Raynaud
Primario
Enfermedad de Raynaud
Secundario
a. Enfermedades del tejido conjuntivo
Esclerosis sistmica progresiva
Lupus eritematoso generalizado
Artritis reumatoide
Dermatopolimiositis
Sndromes de sobreposicin
b. Enfermedad arterial obstructiva
Aterosclerosis acelerada
Enfermedad de Buerger
Oclusin arterial aguda
Hipertensin pulmonar
c. Compresin neuromuscular
Sndrome de salida del trax
Sndrome del tnel del carpo
d. Hiperviscosidad sangunea
Crioproteinemia
Crioglobulinemia
Trastornos mieloproliferativos
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Criofibrinogenemia
Paraproteinemia
Policitemia

e. Traumatismo ocupacional
Acroostelisis ocupacional
Instrumentos vibratorios (martillos hidrulicos)
Descarga elctrica
Lesiones por fro
f. Frmacos y toxinas
Ergotamina
Metisergida
Bloqueadores beta
Anticonceptivos orales
Bleomicina
Vinblastina
Cisplatino
Metales pesados
Cloruro de vinilo
Tegafur
Interfern alfa
Interfern beta
g. Enfermedades del sistema nervioso central
Siringomielia
Poliomielitis
Trastornos de los discos intervertebrales
Tumores
h. Miscelneos
Distrofia simptica refleja
Postraumtico

Fenmeno de Raynaud

< 1663

pueden desarrollarse sin la participacin de los nervios simpticos eferentes, por lo que se
supone la participacin de diversas sustancias vasoactivas. La vinculacin del fenmeno de
Raynaud con variantes de angina de pecho, migraa y trastornos vasoespsticos sustentan la
hiptesis de que un factor sistmico altera la funcionalidad de los vasos sanguneos de la pared. Por ello se han sugerido los mecanismos que se plantean a continuacin.
Teora vasomotora
Se ha observado disminucin de la actividad de serotonina, aumento de la actividad de angiotensina II y disminucin de las prostaglandinas vasodilatadoras.
Teora del calcio
Se ha documentado tambin aumento del flujo intracelular de calcio, lo que produce hiperactividad vascular y vasoconstriccin.
Teoras diversas
Se han descrito liberacin exagerada de endotelinas y disminucin de la sustancia P, de hormonas tiroideas y de sustancias de accin semejante a la pentoxifilina. A pesar de lo anterior
la dilucidacin de las causas del fenmeno de Raynaud no ha sido completa.
DIAGNSTICO
Los criterios fundamentales para el diagnstico de enfermedad de Raynaud son: a) episodios
intermitentes de palidez o cianosis por fro y estrs emocional; b) ausencia de enfermedad
que expliquen la isquemia digital paroxstica; c) ausencia de obstruccin clnica de arterias
perifricas; d) afeccin bilateral o simtrica y e) fenmeno de Raynaud durante dos aos como
mnimo.
Los estudios de laboratorio que sirven para evaluar pacientes con fenmeno de Raynaud
incluyen: biometra hemtica, velocidad de sedimentacin globular, lpidos sricos, electroforesis de protenas sricas, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticentrmero y antiSCl-70.
En la actualidad hay diversas pruebas para medir el flujo sanguneo digital despus del
examen con fro como: termografa digital, Doppler para medicin de flujo, pletismografa,
oximetra, capilaroscopia, estudios con istopos radioactivos (Tc99, Xe133), presin sistlica
digital y angiografa digital de la mano. Sin embargo, an no se establece la sensibilidad y
especificidad de las pruebas sealadas.
En el cuadro265.2 se anotan los criterios para el diagnstico diferencial entre fenmeno
y enfermedad de Raynaud.
EVOLUCIN y asociaciones frecuentes
Ms de 60% de los pacientes con fenmeno de Raynaud desarrollan una enfermedad del tejido
conjuntivo durante los dos primeros aos a partir de su inicio; las ms frecuentes son esclerosis sistmica progresiva (90%), lupus eritematoso generalizado (50%), artritis reumatoide
(50%), dermatopolimiositis (20%) y sndromes de sobreposicin (10%). Por la alta proporCuadro 265.2. Caractersticas diferenciales entre fenmeno y enfermedad de Raynaud
Caractersticas
Enfermedad vinculada
Edad >40 aos
Progresin rpida
Cambios trficos de la piel
Cambios ungueales
Ausencia de pulsos
Asimetra de los pulsos
Angiografa

Fenmeno
S
S
S
Comunes
S
S
S
Cambios estructurales

Enfermedad
No
No
No
Raros
No
No
No
Ausencia de lesiones orgnicas

Los criterios fundamentales para


el diagnstico de enfermedad
de Raynaud son: a) episodios
intermitentes de palidez o cianosis
por fro y estrs emocional; b)
ausencia de enfermedad que
expliquen la isquemia digital paroxstica; c) ausencia de obstruccin clnica de arterias perifricas;
d) afeccin bilateral o simtrica
y e) fenmeno de Raynaud
durante dos aos como mnimo.

1664 < Enfermedades reumticas


Antes de instaurar un tratamiento en el fenmeno de Raynaud
habr que investigar la posible
existencia de factores exgenos
desencadenantes del espasmo
arterial y suprimirlos; cuando se
asocie con alguna enfermedad
autoinmunitaria se tratar dicha
enfermedad en primer lugar.

En el fenmeno de Raynaud se
han utilizado una diversidad de
frmacos que incluyen: simpaticolticos (metildopa, guanetidina,
reserpina), bloqueadores alfa
adrenrgicos (tolazolina, fenoxibenzamina, prazosina), vasodilatadores (alprostadil, prostaciclina,
iloprost, nitroglicerina tpica, isoxsuprina, papaverina, ciclandelato),
antagonistas de canales de calcio
(nifedipina, diltiazem, nicardipina),
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y otros.

Los antagonistas de canales de


calcio han sido ampliamente usados en el fenmeno de Raynaud,
constituyendo la primera lnea
de tratamiento, en particular los
derivados de la dehidropiridina
(nifedipina) debido a su selectividad por la musculatura vascular
lisa, a su efecto antitrombtico,
sobre la activacin plaquetaria y a sus reducidos efectos
sobre la funcin cardaca.

cin de pacientes con fenmeno de Raynaud que evolucionan a esclerosis sistmica progresiva se ha cuestionado que esta enfermedad sea una entidad independiente.
TRATAMIENTO
Antes de instaurar un tratamiento en el fenmeno de Raynaud habr que investigar la posible
existencia de factores exgenos desencadenantes del espasmo arterial y suprimirlos; cuando
se asocie con alguna enfermedad autoinmunitaria se tratar dicha enfermedad en primer lugar.
El tratamiento depender de la gravedad de cada caso; cuando el proceso sea leve no se justifica el tratamiento farmacolgico, siendo el cumplimento de las medidas generales de proteccin frente al factor desencadenante el principal objetivo teraputico. El tratamiento incluye
medidas generales y farmacolgicas.
El fenmeno de Raynaud puede tratarse casi exclusivamente con medidas no farmacolgicas, aplicando medidas que modifiquen el estilo de vida. Puede ser de gran utilidad educar
al paciente para que reconozca las circunstancias desencadenantes de ataques agudos. Se evitar la exposicin innecesaria a bajas temperaturas (especialmente las zonas de la piel ms
comnmente expuestas al fro) para minimizar prdidas de calor en las zonas acras del cuerpo.
Se deber abandonar el consumo de tabaco, evitar cualquier trabajo o deporte que condicione microtraumatismos. Se limitar el uso de sustancias que estimulen la vasoconstriccin:
cafena, cocana, betabloqueadores, derivados de la ergotamina, anfetaminas, frmacos antineoplsicos (bleomicina, vinblastina, cisplatino) y descongestionantes.
Por otro lado, las tcnicas de relajacin pueden formar parte de las medidas generales,
especialmente en aquellos pacientes en que el estrs emocional sea uno de los factores desencadenantes de los ataques paroxsticos.
Tratamiento farmacolgico
El objetivo bsico del tratamiento consiste en reducir la frecuencia y gravedad de los ataques de
vasoespasmo agudo manteniendo el flujo sanguneo y previniendo la aparicin de lceras. En
los casos ms graves, en los que la isquemia crnica ha ocasionado alteraciones de la estructura
vascular, la estrategia teraputica se encaminar a permitir una correcta vasodilatacin que mantenga un flujo sanguneo adecuado y a evitar la necrosis tisular. Se han utilizado una diversidad
de frmacos que incluyen: simpaticolticos (metildopa, guanetidina, reserpina), bloqueadores
alfa adrenrgicos (tolazolina, fenoxibenzamina, prazosina), vasodilatadores (alprostadil, prostaciclina, iloprost, nitroglicerina tpica, isoxsuprina, papaverina, ciclandelato), antagonistas de
canales de calcio (nifedipina, diltiazem, nicardipina), inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y otros (griseofulvina, estanozolol, etctera). La utilidad de algunos de estos frmacos se ha cuestionado al no haberse demostrado una eficacia en ensayos clnicos controlados,
como consecuencia de sus efectos adversos o de la dificultad en su administracin.
El tratamiento con agentes vasodilatadores suele ser ms eficaz en los casos de fenmeno
de Raynaud primario que en el secundario, posiblemente como consecuencia del mayor dao
estructural que acompaa a ste ltimo. Los antagonistas de canales de calcio han sido ampliamente utilizados, constituyendo la primera lnea de tratamiento, en particular los derivados de la
dehidropiridina (nifedipina) debido a su selectividad por la musculatura vascular lisa, a su efecto
antitrombtico, sobre la activacin plaquetaria y a sus reducidos efectos sobre la funcin cardaca. Las dosis de nifedipina son de 10 a 60mg/da. La utilizacin de otros antagonistas de calcio
(diltiazem, felodipina, amlodipina, nitrendipina, isradipina o nicardipina) es controvertida.
La utilizacin de nitratos por va transdrmica ocupar un lugar importante, sin embargo,
su uso se ve reducido por la aparicin de cefalea en un nmero importante de pacientes. No
obstante, en los casos graves, secundarios a esclerodermia, no existe evidencia de la eficacia
de ningn frmaco con respecto a la evolucin de las lesiones graves de los dedos.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tambin se han utilizado en el
tratamiento del fenmeno de Raynaud aunque no han mostrado eficacia en el control de los
sntomas. Los antagonistas de los receptores de angiotensina IIC (losartn) han mostrado ser
ms eficaces, en la reduccin de los ataques, en comparacin con los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina estudiados con anterioridad. Las prostaglandinas (prostaciclina

Fenmeno de Raynaud

y prostaglandina E1) se han empleado en las formas graves del fenmeno de Raynaud aunque
su escasa vida media obliga a repetir el tratamiento con frecuencia.
El alprostadil est indicado en el tratamiento hospitalario de los ataques agudos del fenmeno de Raynaud con afectacin vascular grave (lcera o gangrena digital). El epoprostenol,
una prostaglandina natural con efecto vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria,
ha mostrado algn beneficio en el fenmeno de Raynaud en algunos ensayos clnicos controlados. El iloprost (anlogo sinttico estable de la prostaciclina) administrado por va oral no
ha mostrado eficacia en el tratamiento del fenmeno de Raynaud.
En las crisis del fenmeno de Raynaud grave se ha utilizado iloprost, por va intravenosa,
con una eficacia limitada en aliviar los sntomas, si bien no se ha podido demostrar que tenga
algn efecto beneficioso sobre la cicatrizacin de las lesiones cutneas ni sobre el riesgo de
amputacin.
Tambin se han utilizado los agentes antitrombticos en el fenmeno de Raynaud, sobre
todo en el secundario, al ser tanto la isquemia como la trombosis de los dedos especialmente
intensas. Ocasionalmente se ha observado la cicatrizacin completa de las lceras digitales
tras la utilizacin de un activador del plasmingeno tisular. En un estudio piloto se emple
heparina de bajo peso molecular en el fenmeno de Raynaud refractario observndose una
mejora sintomtica; sin embargo, no es un tratamiento de primera eleccin. Otros tratamiento
utilizados incluyen plasmafresis, acupuntura, fluoxetina.
El tratamiento quirrgico se reserva para pacientes con fenmeno de Raynaud muy grave,
en los que el tratamiento farmacolgico se mostr ineficaz y consiste en simpatectoma an
cuando los resultados en esclerosis sistmica progresiva no han sido satisfactorios. Actualmente el tratamiento quirrgico recomendado consiste en descompresin abierta con reseccin de la capa adventicia fibrtica junto a la simpatectoma.

< 1665

El tratamiento quirrgico se
reserva para pacientes con
fenmeno de Raynaud muy
grave, en los que el tratamiento
farmacolgico se mostr ineficaz
y consiste en simpatectoma

LECTURAS RECOMENDADAS





Carpentier PH. Raynauds phenomenon. Rev Prat 2005;55:103-107.


De Angellis R, Del Medico P, Blasetti P, Cervini C. Raynauds phenomenon: Clinical Spectrum of 118 patients.
Clin Rheumatol 2003;22:279-284.
Kahaleh MB. Raynaud phenomenon and the vascular disease in scleroderma. Curr Opin Rheumatol
2004;16:718-722.
Pope J. Esclerosis sistmica y fenmeno de Raynaud. En: Vera Lastra OL, Jimnez S (ed). Esclerosis sistmica.
Ciudad de Mxico: Elsevier, 2010. pp.257-266.
Tagliriano H, Purdon M, Jamieson B, Goekzema G. Clinical inquiries. What is the evaluation and treatment
strategy for Raynauds pehnomenon. J Fam Pract 2005;56:553-555.
Thompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynauds phenomenon a meta-analysis. Rheumatology 2005;44:145-150.

266. Sndromes vasculticos

Olga Lidia Vera Lastra

DEFINICIN
Los sndromes vasculticos son un grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan
por inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos, lo que conduce a diversas manifestaciones
clnicas. El espectro clnico de las vasculitis va desde manifestaciones drmicas hasta afeccin
sistmica multiorgnica.
EPIDEMIOLOGA
Un estudio epidemiolgico de la regin de Lugo, Espaa (1988-1997) inform una incidencia
anual de vasculitis sistmica de 141 casos por milln de habitantes y de vasculitis secundaria

Los sndromes vasculticos son un


grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan por
inflamacin y necrosis de los vasos
sanguneos, lo que conduce a
diversas manifestaciones clnicas.

1666 < Enfermedades reumticas

a enfermedades autoinmunitarias, infecciones bacterianas y tumores de 26.5 casos por milln


de habitantes. Algunas vasculitis afectan ms a ciertas razas y grupos etarios como la arteritis
de clulas gigantes a caucsicos y adultos mayores, la arteritis de Takayasu a mujeres jvenes
de la raza oriental, la arteritis de Kawasaki y Henoch Schoenlein a nios.

Tambin se ha demostrado que los


autoanticuerpos dirigidos contra
los componentes del citoplasma
de los neutrfilos y de monocitos
(ANCA) participan en la patogenia
de las vasculitis asociadas a ANCA
como la granulomatosis de Wegener, el sndrome de Churg-Strauss
y la poliangetis microscpica.

PATOGENIA
La patogenia de las vasculitis es compleja y depende del tipo de vasculitis. En general participan mecanismos mediados por complejos inmunitarios. Los complejos antgeno-anticuerpo
se depositan en la pared de los vasos y se liberan aminas vasoactivas que aumentan la permeabilidad vascular y activan al sistema del complemento, lo que ocasiona produccin de
anafilotoxinas y sustancias quimiotcticas; stas atraen a leucocitos polimorfonucleares que
fagocitan complejos inmunitarios y liberan enzimas proteolticas que producen dao vascular
e isquemia. Otro mecanismo implicado es la hipersensibilidad retardada que conduce a la formacin de granulomas como en las vasculitis necrosante y granulomatosas.
Por otra parte, hay pruebas de que las clulas endoteliales participan en la patogenia de
las vasculitis, ya que pueden expresar antgenos a travs de molculas clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad; stas interactan con linfocitos CD4+ y liberan citocinas y
molculas de adherencia celular que favorecen esta accin y provocan inflamacin. Tambin
se ha demostrado que los autoanticuerpos dirigidos contra los componentes del citoplasma de
los neutrfilos y de monocitos (ANCA) participan en la patogenia de las vasculitis asociadas
a ANCA como la granulomatosis de Wegener, el sndrome de Churg-Strauss y la poliangetis
microscpica.
CLASIFICACIN
En 1990 el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) public los criterios de clasificacin
para los principales sndromes vasculticos: arteritis de clulas gigantes, arteritis de Takayasu,
poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, vasculitis por
hipersensibilidad, purpura de Henoch Schoenlein. Una de las clasificaciones ms recientes
es la del Consenso de Chapel Hill (cuadro266.1) aunque tambin resulta insuficiente pues
excluye la vasculitis primaria del sistema nervioso central, enfermedad de Behet, entre otras.
Cuadro 266.1. Clasificacin de la vasculitis segn el Consenso de Chapel Hill de 1993
1. Vasculitis de grandes vasos
a. Arteritis de clulas gigantes (temporal)
b. Arteritis de Takayasu
2. Vasculitis de medianos vasos
a. Poliarteritis nodosa clsica
b. Enfermedad de Kawasaki

3. Vasculitis de pequeos vasos


a. Granulomatosis de Wegener
b. Sndrome de Churg-Strauss
c. Poliangetis microscpica
d. Prpura de Henoch-Schoenlein
e. Crioglobulinemia mixta esencial
f. Vasculitis cutnea leucocitoclstica

Con base en los anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA) tambin se han clasificado las vasculitis como asociadas a ANCA: granulomatosis de Wegener, poliangetis microscpica y sndrome de Churg-Strauss.
La arteritis temporal o de clulas
gigantes se caracteriza por
inflamacin de las arterias de
mediano y gran calibre; afecta
una o ms ramas de la arteria
cartida, en especial la temporal.

ARTERITIS TEMPORAL
Definicin y datos epidemiolgicos
La arteritis temporal o de clulas gigantes se caracteriza por inflamacin de las arterias de
mediano y gran calibre; afecta una o ms ramas de la arteria cartida, en especial la temporal.
Predomina en individuos de origen caucsico mayores de 50 aos. En Mxico es rara y no
hay estudios de su frecuencia. En pases del norte de Europa es la principal causa de fiebre
de origen oscuro del subgrupo de las enfermedades inflamatorias. Desde el punto de vista
histolgico se encuentra una panarteritis con infiltrado inflamatorio de clulas mononucleares
y clulas gigantes.

Sndromes vasculticos

< 1667

Manifestaciones clnicas
El inicio por lo general es gradual, con sntomas inespecficos como fiebre, prdida de peso,
malestar general y poliartralgias. El sntoma ms comn es la cefalea; otros pueden ser dolor
mandibular y trastornos visuales. Es posible que aparezca disminucin del pulso de la arteria
temporal, amaurosis fugaz, ceguera, diplopia, neuropata perifrica, infarto cerebral, vrtigo
y sordera. En 50% de los casos puede coexistir polimialgia reumtica. En el cuadro266.2 se
exponen los criterios de clasificacin.

Cuadro 266.2. Criterios para la clasificacin de arterias de clulas gigantes (temporal) (1990)*
Edad de inicio de la enfermedad >50 aos
Cefalea
Hipersensibilidad o disminucin del pulso de la arteria temporal
Velocidad de eritrosedimentacin globular >50mmHg
Biopsia de la arteria temporal con vasculitis, inflamacin granulomatosa y clulas gigantes multinucleadas
* Tres o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 93% y especificidad de 91%.

Auxiliares de diagnstico
Puede existir anemia normoctica normocrmica, trombocitopenia y, en forma caracterstica,
aumento de la velocidad de eritrosedimentacin globular. La biopsia de la arteria temporal es
til para el diagnstico.
Tratamiento
El tratamiento de la arteritis de clulas gigantes es con esteroides tanto por va oral como en
pulsos por va parenteral.
ARTERITIS DE TAKAYASU
Definicin y datos epidemiolgicos
La arteritis de Takayasu es una vasculitis que afecta la aorta y sus ramas principales; predomina en mujeres jvenes y en pases del medio oriente, es frecuente en Mxico. En su patogenia
participan factores genticos, infecciosos y autoinmunitarios. Se ha observado que el antgeno
del complejo mayor de histocompatibilidad B52 favorece el desarrollo de la enfermedad; se
ha demostrado mayor frecuencia de dicho antgeno en poblaciones orientales.
Afecta arterias de mediano y gran calibre con proliferacin de la ntima, cicatrizacin de
la media y degeneracin de la elstica interna con infiltrado inflamatorio de mononucleares y
clulas gigantes.
Manifestaciones clnicas
La arteritis de Takayasu se caracteriza por cursar con claudicacin intermitente de las extremidades y ausencia o disminucin de los pulsos, lo que constituye un dato cardinal de la
enfermedad; tambin hay soplos vasculares por estenosis arterial. Los sitios de afeccin ms
comunes son las arterias cartidas, as como la aorta y sus ramas principales. Tambin se
observan soplos valvulares como manifestacin de afeccin cardaca por dilatacin del anillo
valvular, el infarto de miocardio es una causa de mortalidad en estos pacientes. En 50% de
los pacientes se presenta hipertensin arterial de tipo renovascular. Las manifestaciones principales en el sistema nervioso son cefalea, vrtigo y lipotimias, a consecuencia de insuficiencia vertebrobasilar; tambin pueden ocurrir isquemia cerebral transitoria, infartos cerebrales,
amaurosis y retinopata isqumica. Las poliartralgias y mialgias se presentan en la mitad de
los casos. Otras manifestaciones menos frecuentes son eritema nodoso e isquemia intestinal.
Los criterios de clasificacin se muestran en el cuadro266.3.

La arteritis de Takayasu es una


vasculitis que afecta la aorta
y sus ramas principales; predomina en mujeres jvenes y
en pases del medio oriente,
es frecuente en Mxico.

La arteritis de Takayasu se
caracteriza por cursar con
claudicacin intermitente de
las extremidades y ausencia o
disminucin de los pulsos.

1668 < Enfermedades reumticas


Cuadro 266.3. Criterios para la clasificacin de la arteritis de Takayasu (1990)*
Edad de inicio <40 aos
Claudicacin en las extremidades
Disminucin de pulsos de las arterias braquiales
Soplos sobre arterias subclavias o aorta abdominal
Diferencia de presin sistlica >10mmHg entre un brazo y otro
Alteraciones arteriogrficas
*Tres o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 90% y especificidad de 97%.

Auxiliares de diagnstico
La velocidad de eritrosedimentacin globular puede indicar actividad del padecimiento. Como
en otras vasculitis puede haber anemia normoctica normocrmica. La arteriografa demuestra
dilataciones y estenosis; se recomienda para establecer el diagnstico. Existen nuevos estudios
de imagen no invasivos de utilidad para el diagnstico de la arteritis de Takayasu: angiotomografa, angiorresonacia, ultrasonido Doppler y la tomografa por emisin de positrones
(PET)-1fluordeoxiglucosa.
Tratamiento
En las etapas agudas se recomienda la administracin de esteroides en dosis de 1mg/kg/da
con reduccin posterior. En la fase de mantenimiento se recomienda tratamiento con metotrexato, azatioprina o micofenolato de mofetilo. En casos refractarios el tratamiento con terapia biolgica como infliximab y etanercept son de utilidad. El tratamiento quirrgico tambin
est indicado en casos crnicos.

La granulomatosis de Wegener es
una vasculitis sistmica necrosante
que afecta las arterias y venas
de pequeo calibre de las vas
respiratorias superiores y el rin.

La granulomatosis de Wegener
se caracteriza por la afeccin de
los tractos respiratorios superior e
inferior, as como de los riones.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Definicin y datos epidemiolgicos
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistmica necrosante que afecta las arterias
y venas de pequeo calibre de las vas respiratorias superiores y el rin. En una estimacin
efectuada en Rochester, Minnesota, la incidencia fue de 4 casos por milln de habitantes.
En los ltimos aos se ha atribuido una participacin patognica a los anticuerpos contra
componentes del citoplasma del neutrfilo (ANCA) y de estos a los de patrn citoplasmtico
(ANCA-c) que se dirigen contra la proteinasa 3 de serina (la cual se encuentra en los grnulos
azurfilos de los neutrfilos).
Manifestaciones clnicas
La granulomatosis de Wegener se caracteriza por la afeccin de los tractos respiratorios superior e inferior, as como de los riones. Las vas respiratorias superiores se afectan hasta en
95% de los casos, lo cual se manifiesta como rinorrea, congestin nasal, lceras de la mucosa
nasal, sinusitis, perforacin del tabique nasal (nariz en silla de montar) y perforacin del
paladar. Suelen presentarse estenosis subgltica y otitis media. Tambin es muy comn la
afeccin de los pulmones; los hallazgos tpicos son infiltrados nodulares bilaterales nicos o
mltiples que pueden necrosar. La hemorragia pulmonar se presenta hasta en 25% y es causa
de muerte y del sndrome pulmn-rin. En 85% de los casos ocurre lesin renal que se caracteriza por glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria, con leves proteinuria, hematuria y cilindruria; su comportamiento puede ser similar al de glomerulonefritis rpidamente
progresiva. Son muy comunes las poliartralgias y poliartritis de grandes y pequeas articulaciones hasta en 60% de los casos. Pueden ocurrir alteraciones oculares, como conjuntivitis,
escleritis, epiescleritis, vasculitis del nervio ptico y prolapso (sta ltima es caracterstica de
la granulomatosis de Wegener ya que puede ser manifestacin inicial de la enfermedad). Se
observan lesiones drmicas como prpura palpable, lceras, vesculas y ndulos subcutneos.
Los criterios de clasificacin se muestran en el cuadro266.4.

Sndromes vasculticos

< 1669

Cuadro 266.4. Criterios para la clasificacin de la granulomatosis de Wegener (1990)*


Inflamacin oral o nasal
Alteraciones en la radiografa de trax (ndulos, cavitaciones e infiltrados fijos)
Anormalidades urinarias
Biopsia con infiltracin granulomatosa
* Dos o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 88% y especificidad de 92%.

Auxiliares de diagnstico
Los datos de laboratorio son inespecficos, excepto los ANCA-c que tienen sensibilidad y especificidad de 88 y 92%, respectivamente; incluso se consideran marcadores serolgicos de la
enfermedad. El examen general de orina con eritrocituria orienta al dao glomerular. La biopsia es necesaria para confirmar el diagnstico, muestra vasculitis granulomatosa y necrosante.

El tratamiento actual de la granulomatosis de Wegener y de las


vasculitis asociadas a ANCA se
divide en dos fases: induccin a la
remisin y fase de mantenimiento.

Tratamiento
El tratamiento actual de la granulomatosis de Wegener y de las vasculitis asociadas a ANCA
se divide en dos fases: induccin a la remisin y fase de mantenimiento. En el cuadro266.5 se
indican los medicamentos empleados de la induccin a la remisin as como las evidencias y
grado de recomendacin. La induccin a la remisin implica el uso de terapia inmunodepresora intensiva con la finalidad de controlar la actividad de la enfermedad, en la mayora de los
casos se alcanza en entre tres y seis meses.
El tratamiento de la fase de mantenimiento es menos intenso, su objetivo es mantener la
remisin y disminuir los efectos adversos asociados con los inmunodepresores como la ciclofosfamida (cuadro266.6). Para el tratamiento de la granulomatosis de Wegener, de acuerdo
con la actividad de la enfermedad, se ha utilizado el esquema de severidad propuesto por el
Grupo Europeo de Estudio de las Vasculitis.

Cuadro 266.5. Recomendaciones para el tratamiento de induccin de la remisin en granulomatosis de Wegener


Etapa de la enfermedad

Generalizada
Generalizada
Temprana sistmica
Localizada
Grave
a

Medicamentos

Dosis

Evidencia/grado de
recomendacin

Ciclofosfamida va oral a
Ciclofosfamida en pulsos a
Metotrexato a
Trimetoprim + sulfametoxazol a
Plasmafresis

2mg/kg/da, va oral
15-20mg/kg IV cada tercer semana
0.3 mg/kg/semana IV, VO

Ib/A
Ia/A
Ib/A
IIa/A
Ib/A

40-60mL/kg (4-7)

Ms prednisona a dosis de 1mg/kg/da.

Cuadro 266.6. Recomendaciones para el tratamiento de la fase de mantenimiento de la remisin en la granulomatosis de Wegener
Medicamentos

Dosis

Evidencia/grado de recomendacin

Azatioprina

2mg/kg/da VO

1b/A

Metotrexato

0.3mg/kg/semana IV, VO

1b/A

Leflunomida

30-40mg/da VO

1b/A

Trimetoprim/sulfametoxazol
Micofenolato de mofetilo
Desoxipergualina

1b/A
2g/da

IIc/B

0.5mg/kg/da

III/C

1670 < Enfermedades reumticas

La vasculitis de Churg-Strauss
es una vasculitis sistmica
granulomatosa necrosante
que afecta a vasos pequeos y
que se caracteriza por asma o
historia de atopia y eosinofilia.

Los esquemas sugeridos en la fase de induccin a la remisin son los siguientes: granulomatosis de Wegener localizada, sistmica temprana, generalizada severa y refractaria. En la
granulomatosis de Wegener localizada existe afeccin de los tractos respiratorios superior o
inferior (sin sntomas sistmicos); se suele recomendar la monoterapia con glucocorticoides,
azatioprina, metotrexato o ciclofosfamida. Algunos autores slo han recomendado la asociacin de trimetoprima con sulfametoxazol. En el caso de los glucocorticoides se recomienda
prednisona de 0.5 a 1mg/kg disminuyendo la dosis una vez logrado el control de las manifestaciones clnicas; habitualmente despus de cuatro semanas, as como disminucin de la dosis
utilizando en forma simultnea un inmunodepresor.
VASCULITIS DE CHURG-STRAUSS
Definicin y datos epidemiolgicos
La vasculitis de Churg-Strauss es una vasculitis sistmica granulomatosa necrosante que afecta a vasos pequeos y que se caracteriza por asma o historia de atopia y eosinofilia. Predomina
en varones y su edad de inicio es de 15 a 70 aos de edad. Las fases iniciales se caracterizan
por asma (en edad adulta) y eosinofilia. En la biopsia se encuentra vasculitis necrosante granulomatosa. La incidencia en Olmsted, Minnesota, es de 4 casos por milln de habitantes.

La tercera fase de esta vasculitis


se caracteriza, principalmente,
por dos entidades: la vasculitis
necrosante eosinoflica y los
granulomas necrosantes afectando
a cualquier vaso con infiltracin de la pared vascular con
clulas inflamatorias y necrosis.

Manifestaciones clnicas
La historia natural se caracteriza por tres fases: fase prodrmica (rinitis alrgica), infiltracin
eosinoflica y vasculitis.
La fase prodrmica se caracteriza por aparicin clnica de rinitis alrgica (70%) con edad
promedio de inicio de 28 aos, frecuentemente es severa y suele asociarse a poliposis nasal y
sinusitis recurrente, el asma es otra caracterstica de esta fase.
La eosinofilia perifrica, presente en los diversos estadios clnicos de la enfermedad, puede encontrarse suprimida o con valores discretamente elevados debido a la terapia esteroidea
en el asma, que posteriormente llevar a infiltracin tisular a cualquier rgano, principalmente
pulmn; en la radiografa de trax se observan infiltrados del espacio areo similares a los de
una neumona de Loefler o eosinoflica crnica, as como afeccin del tracto digestivo, del
sistema nervioso central y la piel, entre otros.
La tercera fase de esta vasculitis se caracteriza, principalmente, por dos entidades: la vasculitis necrosante eosinoflica y los granulomas necrosantes afectando a cualquier vaso con
infiltracin de la pared vascular con clulas inflamatorias y necrosis.
La afeccin pulmonar se manifiesta como infiltrados pulmonares cambiantes, puede haber
hemorragia pulmonar. Tambin pueden ocurrir glomerulonefritis, neuropata perifrica, infartos cerebrales y de miocardio, cardiomiopata restrictiva, as como sntomas abdominales;
las alteraciones cutneas pueden ser prpura palpable o lceras, entre otras. Los criterios de
clasificacin se mencionan en el cuadro266.7.
Auxiliares del diagnstico
La hipereosinofilia es una caracterstica de esta vasculitis, tambin los ANCA patrn citoplasmtico o perifrico. El examen general de orina puede mostrar proteinuria y hematuria. Las
concentraciones de IgE pueden ser elevadas.
Cuadro 266.7. Criterios para la clasificacin del sndrome de Churg-Strauss (1990)*
Asma
Eosinofilia
Mononeuropata o polineuropata, infiltrado pulmonar
Anormalidades de los senos paranasales
Biopsia con eosinfilos extravasculares
*Cuatro de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 85% y especificidad de 99%.

Sndromes vasculticos

< 1671

Tratamiento
El tratamiento de eleccin son los glucocorticoides a dosis altas y ciclofosfamida en dosis de
2mg/kg/da y otros inmunodepresores.
POLIANGETIS MICROSCPICA
Definicin y datos epidemiolgicos
La poliangetis microscpica es una vasculitis sistmica necrosante, pauciinmune que afecta
pequeos vasos, es una de las vasculitis ANCA positivas.
Se ha calculado una incidencia de poliangetis microscpica de 7.9 casos por milln de
habitante en Espaa y una prevalencia de 25 por milln de habitantes en Francia. Antes de la
clasificacin de Chapel Hill los casos de poliangetis microscpica eran considerados como
poliarteritis nodosa.
Manifestaciones clnicas
Las caractersticas clnicas cardinales de la poliangetis microscpica incluyen glomerulonefritis, hemorragia pulmonar, mononeuritis mltiple, prdida de peso (35-60%) y fiebre (45%).
Las alteraciones cutneas se observan en entre 30 y 50% siendo la ms frecuente prpura
palpable (extremidades) al momento del diagnstico, la biopsia de piel muestra, generalmente, vasculitis leucocitoclstica pauciinmune.
El dao renal es una caracterstica principal en la poliangetis microscpica (ms de 90%)
y se caracteriza en forma frecuente por glomerulonefritis rpidamente progresiva; entre 50 y
100% la presentan al momento del diagnstico y se manifiesta como insuficiencia renal aguda,
subaguda o insuficiencia renal crnica. De estos pacientes entre 11 y 22% requieren dilisis
peritoneal. La lesin histopatolgica ms caracterstica es la necrosis fibrinoide segmentaria,
ruptura de la pared de los capilares y formacin de semilunas.
La poliangetis microscpica es la causa ms frecuente de sndrome de pulmn-rin asociado con vasculitis; generalmente se desarrolla rpidamente (aproximadamente en 6 semanas) con hematuria, proteinuria y elevacin de creatinina srica; en el laboratorio se encuentra
una mayor frecuencia de ANCAp.
La afeccin pulmonar se presenta hasta en 50% de los pacientes. Dentro de las caractersticas clnicas ms frecuentes estn: hemorragia alveolar (30%), pleuritis, derrame pleural y
fibrosis pulmonar.
En relacin con las alteraciones gastrointestinales se pueden manifestar como dolor abdominal, diarrea, hemorragia gastrointestinal y se presentan en entre 30 y 40% de los pacientes
con vasculitis; histolgicamente se describe como una vasculitis necrosante.
Las alteraciones neurolgicas se presentan en 30% de los casos y las ms frecuentes son
mononeuritis mltiple (57% de los pacientes) y neuropata perifrica. La vasculitis cerebral
puede manifestarse como hemorragia cerebral, infarto, convulsiones o cefalea.
Las artralgias, artritis y mialgias se observan hasta en 75% siendo la artritis no erosiva. La
afeccin de ojos, nariz y odos es ms frecuente que en la poliarteritis nodosa.
Auxiliares para el diagnstico
Los ANCA se presentan hasta en el 80% y de estos en el 75% son ANCA-p y en el 25%
ANCA-c. El examen general de orina es til para identificar el dao renal (proteinuria y leucoeritrocituria), tambin la elevacin de la creatinina srica.
Tratamiento
En el tratamiento se han utilizado glucocorticoides, inmunodepresores y recientemente terapia
biolgica, entre otros.
Pronstico
El pronstico mejora con manejo adecuado y oportuno. Se ha reportado mejora hasta en 90%
de los casos y una remisin completa hasta en 75% (incluso ms de 90%) en algunas series,
as como supervivencia estimada de aproximadamente 45%. La poliangetis microscpica

La poliangetis microscpica es
una vasculitis sistmica necrosante, pauciinmune que afecta
pequeos vasos, es una de las
vasculitis ANCA positivas.

Las caractersticas clnicas


cardinales de la poliangetis
microscpica incluyen glomerulonefritis, hemorragia pulmonar,
mononeuritis mltiple, prdida de
peso (35-60%) y fiebre (45%).

El dao renal es una caracterstica principal en la poliangetis


microscpica (ms de 90%) y
se caracteriza en forma frecuente por glomerulonefritis
rpidamente progresiva.

1672 < Enfermedades reumticas

es la de peor pronstico en comparacin con la granulomatosis de Wegener y el sndrome de


Churg-Strauss.
La poliarteritis nodosa es una
vasculitis necrosante sistmica que afecta sobre todo
a vasos de la piel, nervios,
riones y aparato digestivo.

POLIARTERITIS NODOSA
Definicin y datos epidemiolgicos
La poliarteritis nodosa es una vasculitis necrosante sistmica que afecta sobre todo a vasos
de la piel, nervios, riones y aparato digestivo. Su tasa de incidencia anual es variable, en
Olmsted, Minnesota, vari de 7 por milln hasta 77 por milln de habitantes en poblaciones
con alta prevalencia de hepatitis B. Se presenta una a dos veces ms en el sexo masculino y se
inicia entre el quinto y el sexto decenios de vida. La prevalencia del antgeno de superficie de
hepatitis B oscila entre 6 y 40% y se considera como una fuente de complejos inmunitarios.
Fisiopatologa
Afecta arterias de pequeo y mediano calibre, con predominio en la bifurcacin de los vasos.
Las lesiones histolgicas son segmentarias y es caracterstico que se encuentren en diferentes
estadios de evolucin. La presencia de necrosis fibrinoide indica actividad.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas iniciales pueden ser fiebre, malestar general, prdida de peso,
mialgias y poliartralgias; en ocasiones puede presentarse slo como afeccin renal (infartos),
hipertensin arterial, neuropata perifrica y dolor abdominal.
La afeccin renal ocurre en 85% de los casos. La hipertensin arterial puede resultar de
lesin en la arteria renal o lesin glomerular; es comn la proteinuria, pero el sndrome nefrtico es raro. Tambin hay hematuria, piuria y cilindruria. El trastorno cardaco es comn;
puede manifestarse como infarto de miocardio, insuficiencia cardaca, arritmias y derrame
pericrdico.

Las caractersticas iniciales de la


poliarteritis nodosa pueden ser fiebre, malestar general, prdida de
peso, mialgias y poliartralgias; en
ocasiones puede presentarse slo
como afeccin renal (infartos),
hipertensin arterial, neuropata
perifrica y dolor abdominal.

Diagnstico
Segn los mtodos de diagnstico utilizados puede detectarse neuropata perifrica hasta en
70% de los pacientes y afeccin del sistema nervioso central en 50% de los casos. La vasculitis en el aparato digestivo suele manifestarse como lcera gastroduodenal, infarto intestinal y
heptico, colecistitis y apendicitis. La afeccin de la piel se manifiesta por prpura palpable,
isquemia digital, lceras y livedo reticular, entre otras alteraciones. En el cuadro 266.8 se
mencionan los criterios de diagnstico del American College of Rheumatology.
Auxiliares para el diagnstico
Las alteraciones comunes que se detectan en laboratorio son leucocitosis, trombocitosis, anemia normoctica normocrmica y velocidad de eritrosedimentacin globular acelerada. El antgeno de superficie del virus B de la hepatitis se encuentra presente hasta en 40% de los casos.
En la poliarteritis nodosa los ANCA son negativos. La arteriografa puede revelar la presencia
Cuadro 266.8. Criterios para la clasificacin de la poliarteritis nodosa (1990)*
Prdida de peso <4kg
Livedo reticular
Dolor testicular
Mialgias o debilidad
Mononeuritis o polineuropata
Presin arterial diastlica >90mmHg
Virus de la hepatitis B
Aumento de creatinina o de nitrgeno de la urea en suero
Alteraciones arteriogrficas
Biopsia de arteria de mediano y pequeo calibre con infiltrado leucocitario mixto
*Tres o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 82% y especificidad de 86%.

Sndromes vasculticos

< 1673

de microaneurismas. La biopsia del sitio afectado (piel, msculo, nervio, rin, entre otros)
confirma el diagnstico.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento con prednisona en dosis de 1mg/kg/da (o su equivalente) ms
ciclofosfamida en dosis de 1 a 3mg/kg/da. En caso de asociacin con infeccin viral se deben
administrar antivirales.
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
Definicin y datos epidemiolgicos
La vasculitis por hipersensibilidad afecta vasos pequeos (arteriolas y vnulas) por reaccin a
antgenos exgenos y endgenos. Es la ms comn de las vasculitis cutneas. Se desconocen
su incidencia y su prevalencia pero se considera que es ms frecuente que las vasculitis sistmicas necrosantes; puede afectar a varones y mujeres de cualquier edad.
Etiologa
Hay numerosas causas que originan vasculitis por hipersensibilidad: infecciones por virus
o bacterias, medicamentos y enfermedades autoinmunitarias: lupus eritematoso sistmico,
artritis reumatoide, esclerodermia, entre otras. Afecta vasos pequeos, vnulas, arteriolas y
capilares; se caracteriza por vasculitis leucocitoclstica.

La vasculitis por hipersensibilidad


afecta vasos pequeos (arteriolas y
vnulas) por reaccin a antgenos
exgenos y endgenos. Es la ms
comn de las vasculitis cutneas.

Manifestaciones clnicas
Las ms frecuentes son prpura palpable, urticaria, lceras, livedo reticular, mculas, ppulas,
vesculas y ampollas. Los criterios de clasificacin se exponen en el cuadro266.9.
Cuadro 266.9. Criterios para la clasificacin de vasculitis por hipersensibilidad (1990)*
Edad de inicio >16 aos
Antecedente de ingestin de medicamentos
Prpura palpable
Exantema maculopapular
Biopsia de arteriolas y vnulas con vasculitis leucocitoclstica
*Tres o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 71% y especificidad de 83%.

Tratamiento
El tratamiento puede variar. Si se demuestra infeccin bacteriana se recomienda emplear antibiticos. En algunos casos se emplean dosis de bajas a medias de glucocorticoides.
PRPURA DE HENOCH-SCHOENLEIN
Definicin y datos epidemiolgicos
La prpura de Henoch-Schoenlein afecta vasos pequeos con depsitos de IgA y se caracteriza por prpura, afeccin gastrointestinal, poliartralgias o poliartritis y afeccin renal.
Es comn en la edad peditrica aunque tambin puede ocurrir en adultos. La incidencia
en nios es de 13.5/100000 habitantes y 75% de los casos se presenta antes de los siete aos.
Se desconocen las causas aunque se considera que se desencadena por reaccin de hipersensibilidad.
Hasta en 90% de los pacientes hay antecedentes de infeccin de vas respiratorias superiores. La lesin histolgica se caracteriza por vasculitis leucocitoclstica.
Manifestaciones clnicas
Hay prpura palpable en 1as extremidades inferiores que puede extenderse a muslos, glteos
y abdomen. En 70% de los pacientes se presentan poliartralgias; la afeccin gastrointestinal se
manifiesta por dolor abdominal, vmitos, diarrea, rectorragia e infartos o perforacin intesti-

La prpura de Henoch-Schoenlein
afecta vasos pequeos con
depsitos de IgA y se caracteriza por prpura, afeccin
gastrointestinal, poliartralgias
o poliartritis y afeccin renal.

1674 < Enfermedades reumticas

nal (o ambos). La afeccin renal se detecta hasta en 50% de los casos pero slo 5% evoluciona
a insuficiencia renal crnica. En el cuadro266.10 se exponen los criterios de clasificacin.
Cuadro 266.10. Criterios para la clasificacin de la prpura de Henoch-Schoenlein (1990)*
Prpura palpable
Edad <16 aos
Dolor abdominal
Biopsia con infiltrado inflamatorio en arterias y vnulas
*Dos o ms de estos criterios tienen sensibilidad diagnstica de 87% y especificidad de 87%.

Auxiliares de diagnstico
Mediante pruebas de laboratorio se encuentran datos inespecficos como anemia normoctica
normocrmica, elevacin de la IgA y complemento normal.
El tratamiento de la prpura
de Henoch-Schoenlein consiste en glucocorticoides en
dosis altas y ciclofosfamida
en dosis de 2mg/kg/da.

Tratamiento
El tratamiento de la prpura de Henoch-Schoenlein consiste en glucocorticoides en dosis altas
y ciclofosfamida en dosis de 2mg/kg/da.
Diagnstico diferencial de las vasculitis
En el cuadro266.11 se muestran algunos datos tiles para el diagnstico diferencial de las
vasculitis.

Cuadro 266.11. Caractersticas de las vasculitis


Tipo

Vaso afectado

Histologa

Tres datos clnicos frecuentes

Arteritis temporal

Arteria temporal

Arteritis de clulas gigantes


y granulomatosa

Cefalea, amaurosis fugaz,


dolor en arteria temporal

Arteritis de Takayasu

Aorta y ramas principales

Arteritis de clulas gigantes


y granulomatosa

Ausencia de pulsos, hipotensin


arterial, soplos vasculares

Poliarteritis nudosa

Arterias renales, coronarias


y mesentricas

Arteritis necrosante

Glomerulonefritis, polineuropata,
infarto de miocardio

Granulomatosis de Wegener

Arterias renales, pulmonares, del macizo centrofacial

Arteritis granulomatosa
necrosante

Glomerulonefritis, ndulos
pulmonares, pansinusitis

Sndrome de Churg-Strauss

Arterias pulmonares,
coronarias, mesentricas
Arteriolas y vnulas de
piel y abdomen

Arteritis granulomatosa
necrosante
Vasculitis leucocitoclstica

Asma, infarto de miocardio,


prpura palpable
Prpura palpable, artritis, hemorragia digestiva

Arteriolas y vnulas de la piel

Vasculitis leucocitoclstica

Prpura palpable, artritis, fiebre

Prpura de Henoch-Schoenlein
Vasculitis cutnea leucocitoclstica

LECTURAS RECOMENDADAS







Garca Gonzlez A, Surez Almazor M. Epidemiologa de las vasculitis. En: Vera Lastra OL, Halabe-Cherem J
(editores). Vasculitis. Ciudad de Mxico: Alfil, 2006. pp.13-25.
Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitis.
Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.
Michet CJ. Epidemiology of vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 1990;16(2):261-268.
Pesci A, Manganelli P. Involvement of the respiratory system an ANCA-associated systemic vasculitides: clinical and pathologic hallmarks and treatment. Drugs 2007;8:25-42.
Vera Lastra OL, Garca Gutirrez JC, Prez Prez M, Olvera Acevedo A, Mcdonal Vera A. Vasculitis asociada
a anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo. En: Vera Lastra OL. (Editor). Reumatologa. Ciudad de Mxico:
Nieto Editores. En prensa.
Vera Lastra OL. Abordaje diagnstico de las vasculitis. En: Vera Lastra OL, Halabe-Cherem J ( editores), Vasculitis. Ciudad de Mxico: Alfil, 2006. pp.77-99.
Vera-Lastra OL. Granulomatosis de Wegener. Anlisis de 14 casos. Rev Md IMSS 1992;30:345-350.
Vera-Lastra OL, Olvera-Acevedo A, Mcdonal-Vera A, Pacheco-Ruelas M, Gayosso-Rivera JA Granulomatosis
de Wegener, abordaje diagnstico y teraputico. Gac Md Mx 2009;146:125-133.

Sndrome de Sjgren

< 1675

267. Sndrome de Sjgren

Moiss Casarrubias Ramrez

DEFINICIN
El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmunitaria crnica, lentamente progresiva,
que se caracteriza por infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas. Se presenta como
trastorno primario o relacionado con otras enfermedades autoinmunitarias como artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, miositis, crioglobulinemia esencial,
vasculitis primarias, tiroiditis y cirrosis biliar primaria.
Epidemiologa
Se desconoce la incidencia del sndrome de Sjgren pero no es una enfermedad rara, su prevalencia se ha estimado entre 0.3 y 0.6% de la poblacin general y se presenta hasta en 30% de
los pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado o esclerodermia. Afecta
a sujetos de cualquier edad pero predomina en personas de mediana edad. Es ms frecuente en
el sexo femenino con relacin de 9:1.
Patogenia
La hiptesis ms aceptada plantea que el evento inicial es el dao tisular de las glndulas salivales y lagrimales, secundario a infeccin, tal vez por virus (sobre todo de Epstein-Barr y de
la hepatitis C). El proceso inflamatorio que desencadena la infeccin podra liberar autoantgenos que a su vez activaran clones de linfocitos B y T programados genticamente para reaccionar contra dichos antgenos (clones autorreactivos). Bajo circunstancias normales diversos
mecanismos inhibitorios (funcin de las clulas dendrticas entre otros) impiden la activacin
de la respuesta autoinmunitaria, pero este dispositivo de tolerancia inmunolgica falla en pacientes con sndrome de Sjgren. Al parecer esta alteracin es mediada genticamente y se
cree que se vincula con ciertos antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad. En el
caso de sujetos latinoamericanos los haplotipos estudiados incluyen a DR2 (polimorfismo
DRB1*1501) y DR3 (polimorfismo DRB1*0301) en tanto que el antgeno del complejo menor de histocompatibilidad HA-1 se ha encontrado como un gen protector en algunos estudios.
Se han descrito varias familias con casos mltiples de sndrome de Sjgren y es frecuente que
los pacientes con este sndrome tengan historia familiar de otras enfermedades autoinmunitarias (30-35%) incluyendo sndrome de Sjgren (12%), enfermedad tiroidea autoinmunitaria
(14%), artritis reumatoide (14%) y lupus eritematoso generalizado (10%).
Cuando se desencadena, la respuesta inmunolgica anormal induce activacin oligoclonal de clulas B con produccin de autoanticuerpos entre los que destacan anti-Ro/SSA, antiLa/SSB y factor reumatoideo; este fenmeno al parecer se relaciona con mayor riesgo de linfoma de clulas B y los estudios ms recientes le asignan un papel primordial en la patogenia
del sndrome. Por otro lado, la activacin de clulas T de la subpoblacin CD4+ (clulas T
inductoras) favorece la estimulacin de otros mecanismos de respuesta inmunitaria que dan
lugar a la infiltracin linfocitaria de las glndulas afectadas y al dao tisular.
Manifestaciones clnicas
El curso clnico en la mayora de los pacientes es lentamente progresivo, con evolucin en
ocho a 10 aos desde los primeros sntomas, hasta la presentacin completa de la enfermedad.
Entre las manifestaciones glandulares se incluyen las que se describen a continuacin.
Xerostoma. Se manifiesta como disfagia a slidos, mayor frecuencia de caries dental,
halitosis, sensacin urente en la boca y dificultad para el uso de prtesis dentales. El examen
fsico revela una mucosa oral seca y eritematosa con atrofia de las papilas filiformes del dorso
lingual.

El sndrome de Sjgren es una


enfermedad autoinmunitaria crnica, lentamente progresiva, que
se caracteriza por infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas.

Se desconoce la incidencia
del sndrome de Sjgren pero
no es una enfermedad rara,
su prevalencia se ha estimado
entre 0.3 y 0.6% de la poblacin
general y se presenta hasta en
30% de los pacientes con artritis
reumatoide, lupus eritematoso
generalizado o esclerodermia.

1676 < Enfermedades reumticas

Xeroftalma. El paciente refiere sequedad ocular o sensacin de arenilla en el ojo, prurito conjuntival, disminucin de lagrimeo y fotosensibilidad. El examen fsico muestra hiperemia conjuntival y, de manera ocasional, secrecin blanquecina en los mrgenes palpebrales.
Las manifestaciones extraglandulares se presentan hasta en
30% de los casos (sin embargo, son raras en pacientes con
sndrome de Sjgren secundario a artritis reumatoide);

Afeccin de otras glndulas


La infiltracin del tracto respiratorio puede provocar sequedad nasal o farngea y xerotrquea
que se manifiestan como tos seca irritativa y en ocasiones dolor retroesternal. Pueden presentarse atrofia de la mucosa esofgica, gastritis atrfica y pancreatitis subclnica. Es comn la
xerosis drmica y las mujeres pueden referir dispareunia.
Las manifestaciones extraglandulares se presentan hasta en 30% de los casos (sin embargo, son raras en pacientes con sndrome de Sjgren secundario a artritis reumatoide); las ms
importantes se mencionan a continuacin.
Sntomas generales
Aparecen mialgias, artralgias, febrcula y fatiga.
Artritis
En pacientes que no cursan con artritis reumatoide por lo general sta es no erosiva ni deformante. La mayora de los pacientes con trastorno primario la presentan en algn momento de
la evolucin de la enfermedad.
Manifestaciones pulmonares
La alteracin ms frecuente es la neumopata intersticial infiltrativa; raras veces es significativa desde el punto de vista clnico aunque puede ocasionar disnea de esfuerzo. Puede haber
predisposicin de desarrollar infecciones respiratorias frecuentes por deficiencia en la produccin de moco bronquial.
Manifestaciones renales
Puede ocurrir nefritis intersticial. Los pacientes con sndrome de Sjgren secundario a lupus
eritematoso generalizado, vasculitis o crioglobulinemia pueden desarrollar glomerulonefritis
membranosa o membranoproliferativa.
Vasculitis
Por lo general afecta vasos de pequeo o de mediano calibre; puede manifestarse como prpura palpable, urticaria crnica recurrente, lceras cutneas y mononeuritis mltiple.
Manifestaciones neurolgicas
En el sistema nervioso central se incluyen dficit neurolgico focal, crisis convulsivas, deterioro cognitivo, mielitis transversa, movimientos anormales (corea) y meningitis asptica. En
sistema nervioso perifrico pueden presentarse polineuropata sensoriomotora y mononeuritis
mltiple. Se han descrito casos de pacientes con sndrome de Sjgren que presentan sndrome
parecido a la esclerosis mltiple y tambin casos de coexistencia de sndrome de Sjgren con
esclerosis mltiple que hace difcil el abordaje diagnstico y el tratamiento.

El sndrome de Sjgren se
relaciona con linfoma de
clulas B que por lo general
se origina en las glndulas
salivales, lagrimales o en los
ganglios linfticos cervicales.

Trastornos hematolgicos
El sndrome de Sjgren se relaciona con linfoma de clulas B que por lo general se origina en
las glndulas salivales, lagrimales o en los ganglios linfticos cervicales. Debe sospecharse en
pacientes que presentan crecimiento de la glndula salival mayor, linfadenopata perifrica,
mediastnica o bien ndulos pulmonares. Tambin se informan casos de macroglobulinemia
de Waldenstrm que se manifiesta por sndrome de hiperviscosidad y presencia de un pico monoclonal de IgM en la electroforesis de inmunoglobulinas. Otros trastornos menos frecuentes
incluyen timoma y linfadenopata angioinmunoblstica. La biometra hemtica revela anemia
normoctica normocrmica as como velocidad de sedimentacin acelerada hasta en 70% de
los casos.

Sndrome de Sjgren

Trastornos hepatobiliares
Se ha descrito la asociacin de sndrome de Sjgren con hepatitis autoinmunitaria y cirrosis
biliar primaria. De particular inters es la asociacin de sndrome de Sjgren con la infeccin
por virus de hepatitis C. Se ha demostrado una mayor prevalencia de infeccin por virus de
hepatitis C en pacientes con sndrome de Sjgren e igualmente se han descrito casos de sndrome de Sjgren en pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis C. Los casos de
sndrome de Sjgren asociado con virus de la hepatitis C suelen tener una edad de inicio mayor, una menor relacin mujer-hombre 4:1, una mayor frecuencia de anticuerpos antinucleares
y crioglobulinas positivos y menor frecuencia de antiSSA(Ro) y antiSSB (La) positivos. Los
pacientes con esta asociacin suelen tener ms manifestaciones extraglandulares. La interpretacin de esta asociacin (el virus de la hepatitis C como factor patognico o desencadenante
del sndrome de Sjgren) es controvertida.

< 1677

Se ha demostrado una mayor prevalencia de infeccin por virus de


hepatitis C en pacientes con sndrome de Sjgren e igualmente se
han descrito casos de sndrome de
Sjgren en pacientes con infeccin
crnica por virus de la hepatitis C.

Diagnstico
El diagnstico es sobre todo clnico aunque hay una serie de exmenes paraclnicos que se
orientan a confirmar la afeccin glandular oftlmica y salival. Estudios como sialometra, sialografa y centellografa parotdea dinmica, que permiten corroborar y cuantificar la sequedad bucal, son muy sensibles aunque poco especficos. El mtodo de eleccin para la evaluacin de xerostoma secundaria a sndrome de Sjgren es la biopsia de glndula salival menor
pues permite la confirmacin histopatolgica al demostrar infiltrados linfocitarios focales.
La evaluacin de la xeroftalma incluye medicin del flujo lagrimal mediante prueba de
Schirmer o medicin de lisozima lagrimal. Sin embargo, el procedimiento diagnstico de
eleccin es el examen ocular con lmpara de hendidura despus de instilacin de rosa de Bengala que revela ulceraciones corneales puntiformes, filamentos adheridos al epitelio corneal o
ambos. La presencia de autoanticuerpos tales como los antiSSA (Ro) y antiSSB (La) apoyan
el diagnstico aunque su ausencia no lo descarta. Cuadros 267.1 y 267.2.
Tratamiento
La enfermedad es incurable; el tratamiento es sintomtico y se orienta a sustituir las secreciones lagrimal y salival con lquidos y lgrimas artificiales con tanta frecuencia como se requiera. Cuando hay ulceracin corneal se recomienda colocar parche ocular y aplicar ungentos
oftlmicos de cido brico. La bromhexina en dosis altas (50mg/da) puede mejorar la sequedad pero, desde el punto de vista clnico, no ha demostrado ser superior a la hidratacin de
mucosas. Actualmente se encuentra disponible saliva artificial.
En pacientes con afeccin pulmonar grave o vasculitis sistmica puede requerirse el uso
de glucocorticoides del tipo prednisona o agentes inmunodepresores como la ciclofosfamida.
Deben evitarse medicamentos que exacerben la xerostoma o la xeroftalma como diurticos, antihipertensivos y antidepresivos. La dispareunia por sequedad vaginal puede tratarse
en forma exitosa con gel de cido propinico.
Debido a la evidencia de hiperactividad de las clulas B en este sndrome se ha intentado
tratamiento con medicamentos antiCD20 (rituximab), antiCD22 (epratuzumab) o antifactor
activador de clulas B (belimumab). Sin embargo, estos estudios incluyeron pocos pacientes
con manifestaciones extraglandulares y slo se evalu la mejora de xerostoma, xeroftalma
y fatiga, lo que ha hecho difcil interpretar los resultados. Por otra parte, 10% de los pacientes
tratados con rituximab desarrollaron enfermedad del suero por lo que, por el momento, el
tratamiento del sndrome contina siendo sintomtico.
PRONSTICO
Aunque se ha descrito un riesgo 16 veces mayor de linfoma de clulas B en pacientes con
sndrome de Sjgren la mayora de los estudios de seguimiento han documentado una supervivencia comparable a la de la poblacin general.

El sndrome de Sjgren es incurable; el tratamiento es sintomtico y se orienta a sustituir las


secreciones lagrimal y salival con
lquidos y lgrimas artificiales.

1678 < Enfermedades reumticas


Cuadro 267.1. Criterios de clasificacin para el sndrome de Sjgren
I. Sntomas oculares
Respuesta positiva a cualquiera de las siguientes preguntas:
a) Tiene sensacin de ojos secos de manera persistente y molesta desde hace ms de tres meses?
b) Tiene sensacin de cuerpo extrao o arenilla en los ojos?
c) Usa lubricantes oculares o sustitutos de lgrimas ms de tres veces al da?
II. Sntomas orales
Respuesta positiva a cualquiera de las siguientes preguntas:
a) Ha tenido sensacin de boca seca desde hace ms de tres meses?
b) Ha tenido inflamacin persistente de sus glndulas salivales en la edad adulta?
c) Tiene que beber lquidos frecuentemente para ayudarse a deglutir alimentos slidos?
III. Signos oculares
Resultado positivo de cualquiera de las siguientes pruebas:
a) Prueba de Schirmer sin anestesia <5mm en 5 minutos
b) Prueba de Rosa de Bengala con puntuacin >4 de acuerdo con la puntuacin de van Bijsterveld
IV. Estudio histopatolgico
De una biopsia de glndula salival menor tomada de una zona de mucosa de apariencia normal:
Presencia de sialoadenitis linfoctica focal, evaluada por un patlogo experto, con una puntuacin en el foco 1 (Esta puntuacin se define con la presencia del nmero de focos linfocticos que contienen ms de 50 linfocitos/4mm2 adyacentes a cinos mucosos de apariencia normal)
V. Afectacin de glndulas salivales
Evidencia objetiva de afectacin de glndulas salivales definida por un resultado positivo en cualquiera de las siguientes pruebas:
a) Flujo salival sin estimulacin <1.5mL/15 min
b) Sialografa parotdea con presencia de sialectasia, sin evidencia de obstruccin de los conductos mayores
c) Centellografa de glndulas salivales con retraso en la captacin, concentracin disminuida o excrecin retardada del radiotrazador
VI. Autoanticuerpos
Presencia de al menos uno de los siguientes autoanticuerpos sricos:
Anticuerpos antiSSA (Ro), antiSSB (La).

Cuadro 267.2. Reglas de clasificacin para el sndrome de Sjgren


Para sndrome de Sjgren primario
a) Cuatro de seis criterios presentes, siempre y cuando el criterio IV (histopatologa) o VI (autoanticuerpos) sean positivos
b) Tres de cuatro criterios objetivos (III, IV, V o VI)
Para sndrome de Sjgren secundario
En pacientes con enfermedad asociada potencial la presencia de sntomas oculares u orales ms cualquiera de los criterios objetivos
descontando la presencia de autoanticuerpos
Criterios de exclusin: antecedentes de radioterapia, hepatitis C, VIH, sarcoidosis o linfoma preexistente, uso de anticolinrgicos
o enfermedad de injerto contra husped

Lecturas Recomendadas

Cobb BL, Lessard CJ, Harley JB, Moser KL. Genes and Sjgrens Syndrome. Rheum Dis Clin N Am
2008;34:847-868.

Sndrome de Sjgren




< 1679

Constantopoulos S, Tsianos V, Moutsopoulos H. Pulmonary and gastrointestinal manifestations of Sjgrens


syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:617.
Delaleu L, Jonsson MV, Apple S, Jonsson R. New concepts in the pathogenesis of Sjgren Syndrome. Rheum
Dis Clin N Am 2008;34:833-845.
Mariette X. Theraputic potential for B-cell modulation in Sjgren`s syndrome. Rheum Dis Clin N Am
2008;34:1025-1033.
Ramos-Casals M, Muoz S, Brito-Zern P. Hepatitis C virus and Sjgrens Syndrome: Trigger or mimic.
Rheum Dis Clin N Am 2008;34:869-884.
Segal B, Carpenter A, Walk D. Involvement of nervous system pathways in primary Sjgren`s Syndrome.
Rheum Dis Clin N Am 2008;34:885-906.

268. Osteoartritis

Rolando Espinosa Morales

Epidemiologa
La osteoartritis es una enfermedad crnica y degenerativa, de origen multifactorial, que se
caracteriza por la prdida gradual del cartlago articular. Se trata de uno de los padecimientos
musculoesquelticos ms comunes; representa la causa ms habitual de dolor y discapacidad
en los adultos mayores adems de ser la primera causa de cirugas de reemplazo articular.
El diagnstico de la osteoartritis es clnico y/o radiolgico. La incidencia y prevalencia de
la enfermedad varan de acuerdo con el tipo de definiciones que se utilicen. La clasificacin
radiolgica ms comnmente utilizada es la establecida por Kellgren y Lawrence en 1957
(cuadro268.1). El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) ha propuesto criterios de clasificacin para las articulaciones de mano, rodilla y cadera (cuadro268.2) que son los ms
ampliamente utilizados. Cabe recordar que los criterios de clasificacin no deben ser utilizados para el diagnstico clnico de la enfermedad porque estn diseados especficamente para
su uso en estudios epidemiolgicos.
La prevalencia de osteoartritis radiolgica de cadera fue menor en una poblacin de China
(1.1%) que en una poblacin caucsica americana (3.8 a 5.5%). Estudios realizados en Estados Unidos han demostrado que las mujeres afroamericanas tienen mayor riesgo de presentar
osteoartritis de rodilla en comparacin con las caucsicas (RR = 2.88, p < 0.001). Se ha
estimado la prevalencia de osteoartritis en diferentes articulaciones utilizando tanto criterios
clnicos como radiolgicos. En mano se ha calculado que, en pacientes de la tercera edad, la
prevalencia se encuentra por arriba de 25% y esta cifra llega a ser hasta de 60% en personas
del gnero femenino; en la osteoartritis de manos son ms prevalentes la manifestaciones
radiolgicas que las clnicas.
En rodilla la prevalencia en adultos es mayor a 20%, aunque esta cifra se incrementa de
manera directamente proporcional con la edad de la poblacin. En esta articulacin es ms
frecuente encontrar manifestaciones clnicas y menos signos radiolgicos al clasificar a un
Cuadro 268.1. Clasificacin radiolgica de la osteoartritis propuesta por Kellgren-Lawrence
Grado

Descripcin

Ausencia de osteofitos

Osteofitos dudosos

Osteofitos mnimos, posible disminucin del espacio articular, quistes y esclerosis

Osteofitos moderados o claros, con pinzamiento moderado de la interlnea

Grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlnea

La osteoartritis es una enfermedad


crnica y degenerativa, de origen
multifactorial, que se caracteriza por la prdida gradual del
cartlago articular. Se trata de uno
de los padecimientos musculoesquelticos ms comunes.

1680 < Enfermedades reumticas


Cuadro 268.2. Criterios de clasificacin de la osteoartritis en mano, rodilla y cadera propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa
Osteoartritis de manos
1.
2.
3.
4.

Dolor, molestias o rigidez de las articulaciones ms:


Hipertrofia articular de consistencia dura de dos o ms de las 10 articulaciones seleccionadas (interfalngicas distales y proximales 2. y 3. dedos, 1. carpometacarpal de ambas manos), y
Menos de tres metacarpofalngicas inflamadas, y
Uno de estos dos criterios
a) Hipertrofia articular de consistencia dura de 2 o ms interfalngicas distales de cualquier dedo, o
b) Deformidad de 2 o ms de las 10 articulaciones seleccionadas (mencionadas previamente en el inciso 2).

Osteoartritis de rodilla
Dolor, ms (al menos 3 de 6):
1. Edad >50 aos
2. Rigidez matutina <30 minutos
3. Crepitacin sea a los movimientos activos
4. Dolor a la presin sobre los mrgenes seos de la articulacin
5. Hipertrofia articular de consistencia dura
6. Ausencia de signos evidentes de inflamacin
Osteoartritis de cadera
Dolor,
1.
2.
3.

ms:
Osteofitos acetabulares en la radiografa, o
Velocidad de sedimentacin globular <20mm/hora, y
Disminucin del espacio articular coxofemoral

paciente como portador de osteoartritis. La articulacin de cadera tiene una prevalencia ms


baja comparada con la rodilla, aunque estudios de impacto en calidad de vida demuestran que
la afectacin de dicha articulacin tiene mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Factores de Riesgo
Diversos factores de riesgo se han asociado con la gnesis de la enfermedad, as como con la
evolucin de la misma; a continuacin los ms relevantes.

Las personas mujeres que toman


estrgenos tienen una prevalencia e incidencia menores de
osteoartritis comparadas con las
de las mujeres que no los toman.

La obesidad ha sido persistentemente descrita como un factor


de riesgo para la incidencia y la
progresin de la osteoartritis.

Variaciones tnicas
Hay diferencias raciales en la gnesis de la osteoartritis de cadera; las personas de raza caucsica tienen mayor prevalencia en comparacin con las razas no caucsicas.
Factores hormonales
La osteoartritis es ms frecuente en adultos mayores y las mujeres tienen mayor riesgo de
padecer osteoartritis de rodilla comparadas con los hombres (2:1). Los datos con mayor peso
para pensar en esta asociacin son los estudios donde observaron que las mujeres que toman
estrgenos tienen prevalencia e incidencia menores de osteoartritis comparadas con las de las
mujeres que no los toman.
Sobrepeso y obesidad
La obesidad ha sido persistentemente descrita como un factor de riesgo para la incidencia y la
progresin de la osteoartritis. Un estudio reciente en el Reino Unido inform que las mujeres
entre 50 y 70 aos con ndice de masa corporal mayor a 25 tuvieron ms osteoartritis de rodillas que las mujeres con edad entre 35 y 40 aos con menor ndice de masa corporal. Otros
estudios han mostrado que hombres llevados a revisin de ciruga protsica de cadera tenan
mayor ndice de masa corporal (IMC) comparado con el de las mujeres (31.3 vs. 28.5).

Osteoartritis

< 1681

Factores mecnicos
Actividad laboral
Los trabajos que requieren el uso prolongado y repetitivo de articulaciones y msculos han
sido relacionados con la osteoartritis. La prevalencia y persistencia de los sntomas dolorosos
son mayores en pacientes que han sido sometidos a trabajos de carga del hombro. Las variables laborales asociadas con la afeccin del hombro son la sobrecarga, el trabajo en posturas
inadecuadas, los movimientos repetitivos y la vibracin, o bien la combinacin de estos.
Deporte
Los factores de riesgo que han sido relacionados con el desarrollo de osteoartritis en deportistas son: actividad fsica a nivel de competicin, alteraciones anatmicas de la articulacin,
menisectoma previa, ruptura previa del ligamento cruzado anterior de la rodilla y la continuacin de la prctica deportiva tras sufrir alguna alteracin en la articulacin.
Factores genticos
La gentica de la osteoartritis es compleja ya que no sigue patrones de herencia mendeliana y
est asociada con la interaccin de mltiples genes (enfermedad polignica). Estudios de asociacin han demostrado que en la gnesis de la artrosis pudiesen estar implicadas alteraciones
en genes de mltiples protenas. Los genes que codifican protenas estructurales de la matriz
extracelular del cartlago son los que mayor asociacin han tenido: COL2A1, COL9A2, COL11A2, COL11A1 y el COMP (cartilage oligomeric matriz protein gene).
PATOGENIA
Osteoartritis e inflamacin
Hasta hace muy poco la osteoartritis era considerada una enfermedad degenerativa; sin embargo, en los ltimos aos, con los avances de la biologa molecular y celular, se sabe que
hay factores inflamatorios que juegan un papel importante en la gnesis de la enfermedad.
Estudios recientes demuestran que los condrocitos y los macrfagos activados liberan factores proinflamatorios. Se ha demostrado que al estimular al condrocito con citocinas proinflamatorias aumentan las concentraciones de metaloproteinasas (MMP), prostaglandina E2
(PGE2) y de xido ntrico (NO), adems de disminuir la sntesis de proteoglicanos y/o colgeno tipo II. Una citocina que ha demostrado jugar un papel importante en la osteoartritis
(OA) es la IL-1, su inyeccin intraarticular induce la prdida de cartlago. Esta citocina se
une a su receptor (IL-1R) produciendo diferentes efectos biolgicos como la inhibicin de
la sntesis de proteoglicanos y colgeno tipo II; estimula la expresin de proteasas y otros
genes proinflamatorios como la quimiocina RANTES. Otra citocina preponderante es el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF) cuyos principales efectos son estimular la produccin de metaloproteinasas (MMP) y disminuir la sntesis de proteoglicanos. Otra molcula
que ha sido estudiada en forma importante en los ltimos aos es el factor de transcripcin
NF-B, incrementado en el cartlago artrsico comparado con el cartlago normal. Este factor es activado por diferentes vas inflamatorias inducidas por IL-1, TNF, estrs oxidativo
y mecnico.
Dos nuevas citocinas han aparecido en la respuesta inflamatoria en mltiples enfermedades, la IL-17 y la IL-18, ambas incrementan la expresin de IL-1 en condrocitos humanos y
estimulan la produccin de iNOS, COX-2 y MMP.
Las metaloproteasas (MMP) tienen un papel primordial en la degradacin del cartlago;
este grupo de protenas est regulado por sus inhibidores especficos denominados inhibidores
de tejido de MMP (TIMP). En el cartlago artrsico, existe un desequilibrio entre la cantidad
de TIMP y las MMP y se produce una deficiencia relativa de los inhibidores. La MMP-3 es
una de las protenas a la que ms importancia se le ha dado en los ltimos aos ya que existen
evidencias, tanto clnicas como experimentales, sobre su participacin crucial en el deterioro
del cartlago con OA. En los ltimos aos se han descrito a un grupo de enzimas secretadas
por los adipocitos (adipocinas) que tienen un papel proinflamatorio en el cartlago causando
degradacin de las protenas de la matriz extracelular. De este grupo la leptina es la enzima

Hasta hace muy poco la osteoartritis era considerada una


enfermedad degenerativa; sin
embargo, en los ltimos aos,
con los avances de la biologa
molecular y celular, se sabe que
hay factores inflamatorios que
juegan un papel importante en
la gnesis de la enfermedad.

Las metaloproteasas (MMP)


tienen un papel primordial en la
degradacin del cartlago; este
grupo de protenas est regulado
por sus inhibidores especficos denominados inhibidores
de tejido de MMP (TIMP).

1682 < Enfermedades reumticas


El sntoma ms frecuente en los
pacientes con osteoartritis es el dolor en las articulaciones afectadas,
dolor que repercute directamente
con la funcin de la articulacin.

Las pacientes que sufren osteoartritis de tipo erosivo sufren, en


las articulaciones interfalngicas
distales de los dedos, enrojecimiento y aumento discreto de
volumen; este dato es importante ya que puede ser el inicio
de una osteoartritis erosiva.

que acta en sinergismo con otras citocinas proinflamatorias y causan degradacin en el cartlago articular por la va de la sntesis del xido ntrico.
Diagnstico
El diagnstico de la osteoartritis se divide en clnico y por imagen.
Clnico
El sntoma ms frecuente en los pacientes con osteoartritis es el dolor en las articulaciones
afectadas, dolor que repercute directamente con la funcin de la articulacin. Al inicio es intermitente y se exacerba con el estrs mecnico; aunque en estadios avanzados la osteoartritis
provoca dolor continuo de muy difcil control. En las articulaciones de las manos el dolor est
localizado en las articulaciones interfalngicas distales y en las interfalngicas proximales; el
dolor en carpo se localiza en la base del primer metacarpiano ya que es el sitio donde se desarrolla la rizartrosis (osteoartritis en la base del primer metacarpiano con el hueso trapecio).
El paciente puede tener rigidez matutina en las manos aunque, habitualmente, de menos de
30 minutos de duracin. Las pacientes que sufren osteoartritis de tipo erosivo (figura268.1)
sufren, en las articulaciones interfalngicas distales de los dedos, enrojecimiento y aumento
discreto de volumen como si tuviera una vescula en mis dedos; este dato es importante ya
que puede ser el inicio de una osteoartritis erosiva. Estudios han evaluado la distribucin de
la afeccin de la osteoartritis en manos y se sabe que las articulaciones interfalngicas distales
son las que tienen la mayor prevalencia seguidas por las interfalngicas proximales y la base
del primer metacarpiano, en tercer lugar. Estudios realizados en familiares de pacientes con
osteoartritis de tipo erosivo han demostrado que esta variedad puede tener una asociacin de
tipo familiar.
En la exploracin fsica de las manos podemos palpar los ndulos de Heberden en las
interfalngicas distales o los ndulos de Bouchart en la interfalngicas proximales. En ocasiones el mdico puede observar quistes mucosos en las interfalngicas distales; si hay rizartrosis
Figura 268.1. Radiografa simple de paciente con osteoartritis erosiva o nodular. En la radiografa
se aprecia la gran disminucin de los espacios articulares, as como las erosiones en las articulaciones
interfalngicas proximales

Osteoartritis

existe dolor a la digitopresin en la base de primer metacarpiano; se debe hacer diagnstico


diferencial con una tenosinovitis de De Quervain ya que el tratamiento es diferente.
En la articulacin de la rodilla los pacientes sufren de dolor, en etapas tempranas, que se
desencadena con la deambulacin y presentan rigidez al iniciar la marcha, en ocasiones perciben crepitacin. Conforme evoluciona la prdida del cartlago el dolor se hace ms intenso,
con mayor tiempo de duracin durante el da y en ocasiones continuo; en estas fases se puede
acompaar de aumento de volumen que el paciente nota en los recesos laterales de la rodilla.
Los signos de la osteoartritis de rodilla son dolor en la lnea interarticular a la digitopresin
y crepitacin a los movimientos de flexin-extensin. De manera bimanual se puede palpar
aumento de volumen y encontrar el signo del tmpano de hielo o el signo de la onda. Si llega
a tener gran cantidad de lquido sinovial podemos palpar bursas con aumento de volumen en
la parte posterior de la rodilla (quiste de Baker).
Cabe recordar que siempre que se explore la articulacin de la rodilla se debern hacer
maniobras para reconocer la integridad de los ligamentos cruzados, los ligamentos colaterales
y la integridad de los meniscos pues se conoce el papel que juegan estas estructuras en la
progresin del deterioro del cartlago en pacientes que sufren osteoartritis. Otros factores de
riesgo de tipo mecnico relacionados con la aparicin temprana y la progresin radiolgica
de la osteoartritis son las angulaciones de la rodilla genu varo y genu valgo, estas anormalidades de la alineacin deben ser tratadas en forma temprana para disminuir la probabilidad
de progresin.
En la cadera la osteoartritis se manifiesta con dolor al caminar y se irradia a las regiones
inguinal, gltea y, en algunas ocasiones, a la rodilla. Hay que recordar que siempre debemos
hacer diagnstico diferencial con otras afecciones de la cadera como bursitis, tendinitis, dolores referidos a la cadera por desrdenes de columna lumbar y/o articulaciones sacroilacas,
osteonecrosis y fracturas por insuficiencia. En estadios de moderado a severo los paciente sufren dolor continuo y hay limitacin en los arcos de movilidad inicialmente a los movimientos
de abduccin y rotacin interna, slo tardamente se ven comprometidos los movimientos de
flexin y extensin. El dolor puede llevar a una gran incapacidad funcional con atrofia muscular regional y acortamiento de la extremidad afectada.
Imagenologa
La radiografa convencional es el mtodo ms usado para evaluar las diferentes alteraciones
en la osteoartritis, otros estudios son la resonancia magntica y el ultrasonido.
Radiologa convencional
La radiografa simple permite la evaluacin bidimensional de estructuras tridimensionales; es
la tcnica de imagen inicial en la evaluacin de pacientes con sospecha de osteoartritis. Tiene
las ventajas de ser una tcnica econmica, ampliamente disponible, de rpida adquisicin que
permite evaluar diversas articulaciones en una sola exposicin; es el estudio de imagen ms
ampliamente dominado por los reumatlogos. Tiene las desventajas de someter al paciente a
radiacin ionizante y de no permitir visualizar directamente las estructuras articulares no osificadas. Adems, existe discordancia clinicorradiolgica en la osteoartritis. Las alteraciones
que se pueden observar, dependiendo del grado de progresin y estadio de la enfermedad,
son: disminucin del espacio articular, osteofitos, esclerosis del hueso subcondral, quistes
subcondrales, colapso del hueso subcondral, fragmentos intraarticulares libres, alteracin en
alineacin y deformidades; aunque las dos manifestaciones radiolgicas ms caractersticas
de la osteoartritis son la disminucin del espacio articular y la presencia de osteofitos.
Resonancia magntica
En la actualidad la resonancia magntica es el mtodo ms sensible para detectar anomalas
estructurales, fisiolgicas y el porcentaje de prdida de cartlago. Las imgenes por resonancia
magntica detectan edema seo, derrames sinoviales, sinovitis, quistes subcondrales y sinoviales, defectos cartilaginosos con base en su amplitud y profundidad. Adems de analizar el
contenido de agua, proteoglicanos, colgena y sodio; con la resonancia magntica se pueden

< 1683

En la cadera la osteoartritis se
manifiesta con dolor al caminar y se irradia a las regiones
inguinal, gltea y, en algunas
ocasiones, a la rodilla.

La radiografa simple permite


la evaluacin bidimensional de
estructuras tridimensionales;
es la tcnica de imagen inicial
en la evaluacin de pacientes
con sospecha de osteoartritis.

En la actualidad la resonancia
magntica es el mtodo ms
sensible para detectar anomalas
estructurales, fisiolgicas y el porcentaje de prdida de cartlago.

1684 < Enfermedades reumticas

visualizar otras estructuras que componen las articulaciones como los meniscos, ligamentos,
bursas, tendones y msculos.
Se han publicado sistemas de evaluacin semicuantitativa para osteoartritis de rodilla
como el puntaje Whole-Organ MRI Store (WORMS) y el Knee Osteoarthritis Scoring System
(KOSS).
El ultrasonido ha demostrado
ser de utilidad en los pacientes con artrosis de rodilla

Ultrasonido
El ultrasonido ha demostrado ser de utilidad en los pacientes con artrosis de rodilla al detectar
derrame, cambios en el cartlago condleo femoral, engrosamiento sinovial, bursitis supra e
infrapatelar, lesiones meniscales, quiste de Baker, as como para evaluar el tamao de los osteofitos, la presencia de derrame sinovial y protrusin del cuerno anterior del menisco medial
con desplazamiento del ligamento colateral medial.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la osteoartritis puede ser dividido en tratamiento no farmacolgico, farmacolgico y quirrgico.
Tratamiento no farmacolgico
Educacin
Es importante informar a los pacientes sobre la importancia en las modificaciones a su estilo
de vida (por ejemplo tener un peso cercano al ideal, ejercicio, higiene articular). Algunos estudios han demostrado que pacientes que se han sometido a cursos de educacin de autocuidado
en osteoartritis de rodilla han tenido como resultado una disminucin del dolor y una reduccin en el nmero de visitas al mdico, as como de los costos de atencin primaria.

El ejercicio ha demostrado
ser benfico en el control del
dolor y en la funcionalidad de
rodilla y cadera en pacientes
que padecen osteoartritis.

En osteoartritis el analgsico ms
utilizado es el paracetamol. Los
antiinflamatorios no esteroideos
tpicos no han demostrado ser
superiores a las presentaciones
orales y su utilidad es limitada
a corto plazo en aquellos casos
en que no se puedan utilizar
las formulaciones orales.

Ejercicio
El ejercicio ha demostrado ser benfico en el control del dolor y en la funcionalidad de rodilla
y cadera en pacientes que padecen osteoartritis. Todos los tipos de ejercicio que ayuden al fortalecimiento de los msculos periarticulares han demostrado ser tiles. Es importante insistir
en que el paciente realice algn tipo de actividad fsica pues se sabe que la OA predispone,
por el dolor, a hacer menos ejercicio con los consecuentes aumentos en la morbilidad y la
mortalidad cardiovasculares.
Tratamiento farmacolgico
Agentes tpicos
La capsaicina es un componente natural del chile rojo que disminuye reversiblemente la sustancia P en las terminales nerviosas; por lo tanto, atena la transmisin del estmulo doloroso
de los nervios perifricos al sistema nervioso central. Comercialmente se encuentran preparados con concentraciones de 0.25 a 0.75%; un metanlisis con tres estudios controlados con
placebo demostr su eficacia para disminuir el dolor. Una recomendacin importante es que se
aplique sin frotar. Hay muchas presentaciones de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tpicos y la mayora, aunque no todos, han demostrado ser superiores a placebo en las primeras
dos semanas de aplicacin. Sin embargo, estas presentaciones no son superiores a los AINE
orales por lo que su utilidad es limitada a corto plazo en aquellos casos en que no se puedan
utilizar AINE orales.
Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos
El analgsico ms utilizado es el paracetamol en dosis de 4g al da. Este medicamento se
puede utilizar solo o acompaado de AINE; ha demostrado ser ms efectivo que el placebo
para disminuir el dolor aunque no ms efectivo que los AINE contra el dolor, la inflamacin e
incluso para mejorar la calidad de vida.
Como es conocido uno de los efectos secundarios ms frecuentes de los AINE son los
problemas gastrointestinales, que han disminuido parcialmente con el uso de los AINE inhibidores de la COX-2; estos ltimos han demostrado tener mejor perfil de seguridad que los

Osteoartritis

< 1685

AINE no selectivos. En general, los antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos seguros y son de primera eleccin para la disminucin del dolor y la inflamacin articular para
restablecer la calidad de vida.
Medicamentos modificadores de la osteoartritis y frmacos para el control de los sntomas
Actualmente se tienen nuevos frmacos que no solamente alivian los sntomas de la osteoartritis sino que, segn algunos estudios clnicos controlados, pudiesen tener un papel como
modificadores de la enfermedad.
La glucosamina es una glicoprotena que sirve como sustrato para la biosntesis de cadenas de glicosaminoglicanos y agrecanos del cartlago. La glucosamina ha demostrado, en
distintos estudios y revisiones sistemticas, que alivia el dolor, aumenta la funcin articular
y mejora la calidad de vida en pacientes con osteoartritis de rodilla. En 2001 Reginster y sus
colaboradores publicaron un estudio en el que incluyeron 212 pacientes con osteoartritis de
rodilla a los que asignaron aleatoriamente para recibir glucosamina (1500mg/da) o placebo
durante tres aos. Para monitorear los avances se realizaron radiografas anteroposteriores de
rodilla. A los tres aos los pacientes que recibieron placebo tuvieron disminucin del espacio
articular de -0.31mm (IC95%: -0.48--0.13) contra la disminucin (no estadsticamente significativa) en el grupo que recibi glucosamina de 0.66 mm (-0.22-0.09) (p=0.043).
En 2002 Palveka y sus colaboradores realizaron un estudio donde incluyeron 202 pacientes con osteoartritis de rodilla. El grupo tratado con placebo tuvo una disminucin progresiva del espacio articular de -0.19 mm (IC 95%: -0.29 - -0.09 mm) despus de 3 aos.
Contrariamente, en el grupo con SG no hubo cambio (0.04mm; IC95%: -0.06-0.14mm)
con diferencia significativa entre los dos grupos (p=0.001). Menos pacientes tratados con
glucosamina tuvieron disminucin severa del espacio articular definida como >0.5mm: 5 vs.
14% (p=0.05).
Sulfato de condroitina
La mayora de los estudios clnicos evalan el efecto sintomtico del sulfato de condroitina en
la osteoartritis; son pocos los estudios que han evaluado su efecto modificador de la enfermedad. En 2004 un estudio que evalu la administracin intermitente del sulfato de condroitina
(800mg/da), durante dos perodos de tres meses en un ao versus placebo, encontr diferencias significativas en favor del sulfato de condroitina para disminuir el dolor, para mejorar la
funcin articular de la rodilla y para conservar el espacio articular observado en las radiografas, sugiriendo as un efecto modulador de la enfermedad.
Diacerrena
La diacerrena es un derivado de la antraquinona. El metabolito activo de la diacerrena es
la rena, tiene similitudes en su estructura qumica con las tetraciclinas. A ambas se les han
atribuido efectos antiinflamatorios al inhibir la IL-1 y efectos anablicos al promover la produccin de factor de crecimiento beta.
En un estudio doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado con seguimiento a tres
aos se incluyeron 507 pacientes con osteoartritis de cadera primaria que recibieron diacerrena (50mg 2 veces al da) o placebo. Se midi el espacio articular en las radiografas de pelvis
cada ao. El porcentaje de progresin radiolgica definida por prdida del espacio articular de
al menos 0.5mm fue significativamente menor en los pacientes que reciban diacerrena que
en los pacientes que recibieron placebo (47.3 vs. 62.3%; p=0.007).
cido hialurnico intraarticular
El cido hialurnico es un componente normal del lquido sinovial y una importante glicoprotena en la homeostasis articular. El hecho de que el peso molecular y la viscosidad del cido
hialurnico se encuentren disminuidos en la osteoartritis llev a la hiptesis de que la aplicacin intraarticular del mismo restaurara la viscoeslasticidad del lquido sinovial y promovera
su sntesis endgena. Consecuentemente, la rigidez y el dolor de la osteoartritis disminuiran.
Un estudio clnico controlado donde se incluyeron 408 pacientes con osteoartritis de rodilla,

En general, los antiinflamatorios


no esteroideos son medicamentos
seguros y son de primera eleccin
para la disminucin del dolor
y la inflamacin articular para
restablecer la calidad de vida.

La glucosamina ha demostrado,
en distintos estudios y revisiones
sistemticas, que alivia el dolor,
aumenta la funcin articular y
mejora la calidad de vida en pacientes con osteoartritis de rodilla.

1686 < Enfermedades reumticas

a los cuales se les aplic cido hialurnico intraarticular vs. solucin salina (tres ampolletas
semanales cada cuatro meses) se observ que los pacientes tratados con cido hialurnico
tuvieron menor prdida del espacio articular comparados con el grupo que recibi placebo.
La osteoartritis es una enfermedad de alta prevalencia
entre la poblacin adulta mayor.
Dicha prevalencia se incrementar en los prximos aos en
todos los pases del mundo.

Conclusin
La osteoartritis es una enfermedad de alta prevalencia entre la poblacin adulta mayor. Dicha
prevalencia se incrementar en los prximos aos en todos los pases del mundo pero particularmente en los pases en vas de desarrollo. El peso de la enfermedad aumentar en trminos
epidemiolgicos y econmicos.
La comunidad mdica ha realizado avances importantes para comprender mejor el proceso fisiopatolgico de la enfermedad y los principales factores de riesgo su desarrollo y
progresin. Entender mejor la etiopatogenia de la enfermedad ha dado como resultado nuevos
medicamentos que no slo disminuyen el dolor, intentan modificar la degradacin progresiva
del cartlago. En los prximos aos se tendrn nuevos y mejores tratamientos para esta enfermedad emergente.
LECTURAS RECOMENDADAS

Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of hip and knee pain and its
impact on overall health status in older adults. Rheumatology (Oxford) 2004;43:497-504.
Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Mazieres B, Vignon E, Lequesne M, et al. Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum
2001;44:2539-2547.
Dziedzic, H J Huselmann, G Herrero-Beaumont, P Kaklamanis, S Lohmander, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for (ESCISIT) International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 2007;66;377-388.
Garnero P, Delmas P. Biomarkers in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2003;15:641-646.
Hunter DJ, Zhang Y, Nevitt MC, Xu L, Niu J, Lui LY, et al. Chopstick arthropathy: the Beijing Osteoarthritis
Study. Arthritis Rheum 2004;50:1495-1500.
J Dawson, E Juszczak, M Thorogood, SA Marks, C Dodd, R Fitzpatrick. An investigation of risk factors for
symptomatic osteoarthritis of the knee in women using a life course approach. J. Epidemiol Community Health
2003;57:823-830.
Mazieres B, Combe B, Phan Van A, Tondut J, Grynfeltt M. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a
prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J Rheumatol 2001;28(1):173-181.
Naredo E, Cabero F, Palop MJ, Collado P, Cruz A, Crespo M. Ultrasonographic findings in knee osteoarthritis: a
comparative study with clinical and radiographic assessment. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:568-574.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: The care and management of osteoarthritis in adults.
Nice Clinical Guide # 59. February 2008. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG59/Guidance/pdf/English.
Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay
of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern
Med 2002;162:2113-2123.
Peterfy C, Woodworth T, Altman R. Workshop for consensus on osteoarthritis imaging: MRI of the knee. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:44-45.
The Royal Australian College of General Practitioners, Guideline for the non-surgical management of hip and
knee osteoarthritis. July 2009. http://www.racgp.org.au/guidelines/osteoarthritis
Zhang W, Doherty M, Peat G, Bierma-Zeinstra S, Arden NK, et al. EULAR evidence based recommendations for
the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:483-489.

269. Gota

Olga Lidia Vera Lastra,


Miguel Cabrera Muoz

La gota es una enfermedad por depsitos de cristales de urato monosdico intra y extraarticulares que cursan con varias presentaciones clnicas siendo la ms caracterstica el ataque
monoarticular agudo autolimitado. El diagnstico definitivo de gota se hace demostrando la

GOTA

presencia de cristales de urato monosdico en el lquido sinovial o tofo. Para la formacin


de cristales de urato monosdico tiene que haber sobresaturacin de cido rico en el medio
o hiperuricemia. El objetivo del tratamiento es disminuir las concentraciones de cido rico
srico con el fin de deshacer los cristales.
EPIDEMIOLOGA
La gota es la monoartropata ms frecuente en hombres mayores de 40 aos (95%). Es rara en
nios. Actualmente un porcentaje alto de los pacientes con gota tienen sndrome metablico.
La hiperuricemia es un factor de riesgo para desarrollar gota mas no su equivalente. Hasta 5%
de la poblacin general hospitalizada tiene hiperuricemia asintomtica. Los hombres tienen
un aumento importante de la concentracin srica de cido rico despus de la pubertad y las
mujeres despus de la menopausia.
PATOGENIA
La gota resulta del depsito de cristales de urato monosdico. Los cristales se forman cuando
hay sobresaturacin de cido rico.
El cido rico es producto del metabolismo de las purinas. En los humanos el cido rico
proviene de la ingestin de purinas y de la sntesis endgena de cidos nucletidos. El lmite
de solubilidad del cido rico en plasma se alcanza con concentraciones de 6.7 a 7mg/dL a
37C. El cido rico circula en sangre y existe una poza de recambio de 1200mg. La sntesis
diaria de cido rico es de aproximadamente 750mg por lo que se estima que dos terceras
partes de la poza son removidas diariamente. Por lo tanto, para que haya hiperuricemia y gota
es necesario que haya aumento del cido rico total incluyendo a la poza de recambio y sobresaturacin de cido rico en el espacio extracelular.
La excrecin de cido rico es principalmente renal y de aproximadamente 425 + 80mg
al da. La excrecin urinaria de cido rico puede aumentar sustancialmente por medio de
filtracin glomerular. Los mecanismos responsables de la hiperuricemia son el aumento en
la produccin de uratos o disminucin en la excrecin renal de los mismos. La hiperuricemia
precede a la gota probablemente por aos; sin embargo slo una minora de sujetos con hiperuricemia desarrollar gota.
Clasificacin de hiperuricemia y gota
La mayora de los pacientes con gota (90%) tiene una excrecin urinaria de cido rico deficiente o es hipoexcretora. En condiciones normales casi todo el cido rico srico es filtrado
por el glomrulo y 95% de esta carga se reabsorbe en el tbulo proximal. Posteriormente, 50%
de la carga inicial es secretada en el tbulo proximal para ser finalmente excretada. No se ha
descrito una falla renal especfica en la gota.
Cualquier agente que altere la funcin tubular renal puede provocar disminucin en la
excrecin de cido rico. Entre otras causas se encuentran varios frmacos, cidos orgnicos
y enfermedades que se acompaan de dao renal.
Slo 10% de los pacientes con gota son hiperexcretores y sobreproductores de cido
rico. La mayora de estos pacientes tienen una enfermedad con recambio celular y de cidos
nucleicos elevados. Los pacientes con algn defecto primario del metabolismo de las purinas
son los menos. Puede haber deficiencias parciales o completas de hipoxantina guanina fosforibosil transferasa o sobreactividad de 5-fosforibosil-1-pirofosfato sintetasa. Generalmente
los pacientes con problemas enzimticos se caracterizan por un inicio temprano de la enfermedad y alta incidencia de litiasis urinaria. La deficiencia completa de hipoxantina guanina
fosforibosil transferasa da lugar al sndrome de Lesch-Nyhan caracterizado por espasticidad,
coreoatetosis, retraso mental y automutilacin.
PRESENTACIN CLNICA
La gota se caracteriza por presentarse en forma de ataques agudos intermitentes, en forma de
gota tofcea, o ambas.

< 1687

La gota es una enfermedad por


depsitos de cristales de urato
monosdico intra y extraarticulares
que cursan con varias presentaciones clnicas siendo la ms
caracterstica el ataque monoarticular agudo autolimitado.

La mayora de los pacientes con


gota (90%) tiene una excrecin
urinaria de cido rico deficiente o es hipoexcretora.

La gota se caracteriza por


presentarse en forma de ataques
agudos intermitentes, en forma
de gota tofcea, o ambas.

1688 < Enfermedades reumticas

El dolor y la inflamacin del ataque agudo de gota son intensos y


alcanzan su acm a las 24 horas y
su duracin promedio es de cinco
das. Generalmente el ataque es
monoarticular y tiene predileccin
por la primera metatarsofalngica
(podagra), pie medio, tobillos,
talones y rodillas (gonagra).

Ataque agudo de gota


El dolor y la inflamacin del ataque agudo de gota son intensos y alcanzan su acm a las 24
horas y su duracin promedio es de cinco das. Generalmente el ataque es monoarticular y
tiene predileccin por la primera metatarsofalngica (podagra), pie medio, tobillos, talones y
rodillas (gonagra). Sin embargo, la gota tambin puede afectar a otras articulaciones.
Puede haber manifestaciones sistmicas como escalofro, fiebre y leucocitosis. En ocasiones el eritema es tan intenso que es indistinguible de una celulitis bacteriana. Con el tiempo los
ataques son cada vez ms frecuentes y rebeldes implicando a ms de una articulacin a la vez.
La presentacin poliarticular es frecuentemente confundida con artritis reumatoide.
Perodo intercrtico
Se denomina as al perodo comprendido entre dos ataques agudos. Su duracin vara de meses
a aos en los que el sujeto es completamente asintomtico. Si no se administra el tratamiento
adecuado la frecuencia de lo ataques agudos aumentar y su duracin ser mayor dando lugar
a cuadros de monoartritis u oligoartritis y, despus, poliartritis que afecta a los miembros superiores. La presentacin poliarticular no es infrecuente.

La nefropata intersticial de la gota


se caracteriza por el depsito de
cristales en la medula renal.

La nica forma de diagnosticar gota en forma definitiva es


demostrando la presencia de
cristales de urato monosdico en
el lquido sinovial o en un tofo.

Gota tofcea
El tofo es un granuloma que rodea a un cmulo de cristales de urato monosdico. Los tofos
subcutneos se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo aunque son ms frecuentes en
los dedos, muecas, odos, bursa olecraneana, tendn aquleo y lugares de presin; tambin
se pueden encontrar en tejido conectivo de otros rganos como pirmides renales o vlvulas
cardacas. Se considera que la gota tofcea aparece despus de aproximadamente siete a diez
aos de evolucin, sobre todo en pacientes que no han recibido tratamiento.
Los factores asociados con tofos son altas concentraciones de cido rico, ms de 10 aos
de evolucin, ms de cuatro ataques agudos al ao y presentacin poliarticular. En algunos casos la gota crnica se caracteriza por la ausencia de perodos asintomticos. Los tofos pueden
dar lugar infeccin y ulceras, as como favorecer la ruptura de tendones, entre otros.
Afeccin renal
La nefropata intersticial de la gota se caracteriza por el depsito de cristales en la medula
renal. Una de las primeras manifestaciones puede ser proteinuria en rangos no nefrticos. En
casos graves se puede llegar a la insuficiencia renal.
La mayora de las veces el dao renal se asocia con otras enfermedades como hipertensin
y diabetes, as como con edad avanzada y uso de antiinflamatorios no esteroideos. Otro tipo
de dao renal es el provocado por la precipitacin del cido rico en un medio cido causando
dao intersticial e insuficiencia renal aguda o formacin de clculos urinarios que pueden
preceder en aos al primer ataque agudo de gota. El riesgo de litiasis anual en pacientes con
gota se estima en alrededor de 1%.
La nefropata por precipitacin de cido rico es comn en pacientes con enfermedades
malignas o mielodisplsicas que reciben quimioterapia.
Diagnstico
La nica forma de diagnosticar gota en forma definitiva es demostrando la presencia de cristales de urato monosdico en el lquido sinovial o en un tofo. El anlisis de lquido sinovial
con un microscopio de luz polarizada muestra cristales de urato monosdico birrefringentes
negativos en forma de aguja. El anlisis del lquido sinovial permite el diagnstico diferencial
entre artritis sptica, enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio y otras artropatas por cristales de colesterol, hidroxiapatita o lpidos.
La medicin del cido rico en el suero no siempre ayuda para el diagnstico. Muchos
pacientes con hiperuricemia no tienen gota y, por otra parte, no son infrecuentes concentraciones normales de cido rico en sangre durante el ataque agudo. Medir el cido rico en sangre
es til para el seguimiento del tratamiento con hipouricemiantes. La hiperuricemia se define
como ms de 7mg/dL en hombres y ms de 6mg/dL en mujeres. La medicin del cido rico

GOTA

en la orina de 24 horas permite distinguir al paciente hipoexcretor (90%) del hiperexcretor


(10%). Para obtener un resultado confiable el paciente no debe estar tomando tratamiento
hiperuricemiante ni ninguna sustancia que altere las concentraciones de cido rico o de alcohol.
La radiografa puede ser diagnstica en las etapas avanzadas de la gota, cuando hay erosiones o tofos. En etapas tempranas el nico hallazgo ser el de edema de tejidos blandos en
un ataque agudo. La afeccin es asimtrica y por orden de frecuencia hay que buscarla en pies,
manos, muecas, codos y rodillas. Las erosiones por gota estn alejadas de la articulacin,
pueden ser grandes y tienen bordes prominentes. La gota respeta el espacio articular y no se
acompaa de osteopenia.
TRATAMIENTO
Ataque agudo
Los objetivos del tratamiento son disminuir el dolor y la inflamacin; estn indicados los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la colchicina y los glucocorticoides.
Los AINE son muy efectivos, cualquiera de ellos a dosis antiinflamatoria es til pero se
deben tener en cuenta los efectos adversos; el antiinflamatorio se debe mantener hasta que se
resuelva el ataque (4 a 7 das) y sostener en dosis ms bajas por una o dos semanas ms.
La colchicina es muy til en el manejo del ataque agudo de gota. La dosis es de 0.5mg a
1mg cada dos horas hasta un mximo de 6 a 8mg, la resolucin del ataque agudo o la aparicin de efectos colaterales. La diarrea y el vmito son efectos colaterales de fcil manejo que
se presentan casi siempre. Hay que evitar el uso de colchicina en pacientes alcohlicos, con
tendencia a la leucopenia y cuando exista dao renal o heptico que afecten su metabolismo.
Puede considerarse el uso de glucocorticoides en pacientes en los que estn contraindicados los AINE o que no responden a ellos o a la colchicina. En el ataque monoarticular se
pueden inyectar intraarticularmente pero en la presentacin poliarticular conviene administrarlos en forma oral. Las dosis son de 30mg de prednisona al da, por va oral, disminuyendo
paulatinamente la dosis hasta suspender en aproximadamente 10 a 15 das. Los AINE y la
colchicina estn indicados en los estados agudos de gota y los glucocorticoides son medicamentos alternativos.

< 1689

La radiografa puede ser diagnstica en las etapas avanzadas de la


gota, cuando hay erosiones o tofos. En etapas tempranas el nico
hallazgo ser el de edema de tejidos blandos en un ataque agudo.

El tratamiento de la gota busca


prevenir los ataques agudos,
la aparicin de tofos y disminuir el riesgo de dao renal y
formacin de clculos urinarios.
Esto se logra manteniendo las
concentraciones de cido rico
por debajo de 6mg/dL.

Gota crnica
El fin del tratamiento a largo plazo es prevenir los ataques agudos, la aparicin de tofos y disminuir el riesgo de dao renal y formacin de clculos urinarios. Esto se logra manteniendo
las concentraciones de cido rico por debajo de 6mg/dL con la ayuda de hipouricemiantes.
El tratamiento se divide en tratamiento hipouricemiante, tratamiento profilctico y medidas
generales.
Tratamiento hipouricemiante
Los medicamentos se dividen en dos grupos: los que disminuyen la produccin de uratos:
alopurinol y febuxostat y aquellos que aumentan su excrecin o uricosricos: probenecid ,
sulfinpirazona, benzbromarona.
El alopurinol es un inhibidor de la xantina-oxidasa. Es un medicamento bastante seguro y
eficaz. Sin embargo, hasta 5% de los pacientes presentan eritema que obliga a descontinuarlo.
Los efectos gastrointestinales son una causa frecuente de interrupcin del medicamento. En
general, 300mg de alopurinol al da son suficientes para mantener el cido rico por debajo
de 6mg/dL, pero hay pacientes que requieren 600 y hasta 900mg/da. La dosis debe de ajustarse cuando hay insuficiencia renal y recordar que el alopurinol puede potenciar el efecto de
la azatioprina y de la warfarina.
El febuxostat es un nuevo hipouricemiante. Un estudio fase III, que compar febuxostat
en tres dosis: 80, 120, y 240mg/da con alopurinol (300mg/da) y placebo, demostr reduccin del acido rico con febuxostat en un 48, 65, y 69%, respectivamente. Los eventos adversos fueron similares en cantidad y carcter, con excepcin de la diarrea y los mareos, a los ms
comunes en los pacientes que recibieron la dosis ms alta de febuxostat.

Los medicamentos se dividen en


dos grupos: los que disminuyen
la produccin de uratos: alopurinol y febuxostat y aquellos
que aumentan su excrecin
o uricosricos: probenecid ,
sulfinpirazona, benzbromarona.

1690 < Enfermedades reumticas

Agentes uricosricos como la sulfinpirazona y la benzbromarona han mostrado ser de


utilidad. En Mxico el probenecid es la nica opcin; los frmacos uricosricos son eficaces como tratamiento primario para la hiperuricemia, pueden ser particularmente efectivos
cuando se utilizan en combinacin con inhibidores de la xantina-oxidasa. Estudios recientes
mostraron que la combinacin de alopurinol (150mg dos veces al da) y probenecid (500mg
dos veces al da) fue ms eficaz en la reduccin del acido rico que cualquiera de los frmacos
por separado. Puede ser un tratamiento til de segunda lnea para los pacientes intolerantes al
alopurinol o con acido rico sin control a dosis diarias convencionales de alopurinol.

El xito del tratamiento de un


paciente con gota descansa en
gran parte en su educacin. Hay
que hacerle entender que se trata
de una enfermedad crnica e
informarle sobre los beneficios,
pero tambin sobre los efectos
colaterales del tratamiento y
hacerle conocer los factores
precipitantes de ataques agudos.

Profilaxis
La colchicina fue aprobada en 2009 por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento y profilaxis del ataque agudo de gota. La dosis es 1.2mg, seguida, una hora despus,
de otra dosis de 0.6mg. La FDA advierte de los riesgos de interacciones de la colchicina con
medicamentos tales como ciclosporina, eritromicina, los antagonistas de los canales de calcio
(verapamilo y diltiazem), telitromicina, ketoconazol, itraconazol, inhibidores de la proteasa
del VIH y la nefazodona.
Medidas generales
El xito del tratamiento de un paciente con gota descansa en gran parte en su educacin. Hay
que hacerle entender que se trata de una enfermedad crnica e informarle sobre los beneficios,
pero tambin sobre los efectos colaterales del tratamiento y hacerle conocer los factores precipitantes de ataques agudos.
La dieta baja en purinas jugaba un papel importante en el pasado pero en realidad la reduccin del cido rico que se obtiene es mnima. Debe hacerse nfasis en la participacin
del alcohol para la presencia de hiperuricemia. Finalmente, hay que buscar enfermedades asociadas como hipertensin, hiperlipidemia, obesidad y diabetes tanto para hacer el diagnstico
oportuno como para tratarlas a tiempo.

Figura 269.1. Impacto de la dieta sobre el riesgo de gota y sus implicaciones dentro de una pirmide de alimentacin sana

era

do

Riesgo de gota y una pirmide de alimentacin saludable

Disminucin
de riesgo

Riesgo neutral

Us

om

od

Aumento de riesgo

Carne
roja

Arroz
blanco,
pan blanco, papas
y pasta,
dulces de
mantequilla

Lcteos o suplemento de calcio


1 a 2 porciones
(Productos lcteos bajos en grasa
Productos lcteos altos en grasa)
Pescado, aves de corral y huevos
0 a 2 porciones
Frutas de cscara y leguminosas
1 a 3 porciones
Vegetales
en abundancia
Alimentos de granos integrales
en la mayora de las comidas

Fruta (fruta dulce)


2 a 3 porciones
Aceites vegetales (de oliva, canola,
soya, girasol, cacahuate y otros
aceites vegetales) en la mayora de las comidas

Ejercicio diario y control de peso

Para la mayora de mltiples


vitaminas (vitamina C )

caf

Refrescos endulzados

Alcohol en moderacin
a menos que est
contraindicado
(vino
cerveza
licor )

Adaptado de Willett
y Stampfer.

GOTA

< 1691

En relacin con la dieta, estudios epidemiolgicos han confirmado algunos de los factores
de riesgo dietticos para la hiperuricemia y la gota como la carne, los mariscos, la cerveza, diversos licores, as como la obesidad, el aumento de peso, la hipertensin y el uso de diurticos.
Otros supuestos factores de riesgo, tales como protenas y verduras ricas en purinas, fueron descartados y se ha identificado recientemente un potencial efecto protector de los productos lcteos. Posteriormente varios factores que no se haban incluido en las recomendaciones
del estilo de vida tradicional han sido identificados, incluidos los principales factores ofensivos como la fructosa y los azcares de bebidas endulzadas; factores de proteccin como el
caf y los suplementos de vitamina C (figura269.1).
LECTURAS RECOMENDADAS







Choi H. A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol
2010;22:165-172.
Ogdie A, Hoch S, Dunham J, Von Feldt J. A roadmap for education to improve the quality of care in gout. Curr
Opin Rheumatol 2010;22:173-180.
Pascual E, Sivera F. Therapeutic advances in gout. Curr Opin Rheumatol 2007;19:122-127.
Schumacher HR Jr, Chen LX The practical management of gout. Clev Clin J Med. 2008;75(Suppl5):S22-S25.
Sundy J. Progress in the pharmacotherapy of gout. Curr Opin Rheumatol 2010;22:188-193.
Vzquez Mellado-Cervantes J. Artropatas por cristales. En: Martnez Elizondo P (editor). Introduccin a la
Reumatologa. 4.a ed. Ciudad de Mxico: Intersistemas, 2008. pp.237-245.
Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al, EULAR evidence based recommendations for gout. Part II Management: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapuetics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-1311.
Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al, EULAR evidence based recommendations for gout. Part I Diagnosis: Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutics (ESCISIT ). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.

270. Espondiloartropatas seronegativas


Ada Galicia lpez,
Arturo Gayosso Rivera,
C. Ral Ariza Andraca

INTRODUCCIN
Las espondiloartropatas seronegativas constituyen un grupo de enfermedades que se distinguen por compartir algunas caractersticas como afeccin del esqueleto axial, oligoartritis asimtrica, relacin con el antgeno de histocompatibilidad B27 (HLA-B27), factor reumatoide
negativo e inflamacin ocular en grado variable.
Las espondiloartropatas pueden manifestarse como formas diferenciadas o indiferenciadas. Dentro de las primeras se encuentran la espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis
psorisica y la espondilitis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal. En las formas indiferenciadas se encuentran: espondiloartropata indiferenciada, oligoartritis, entesitis, uvetis
o el dolor inflamatorio de la columna vertebral como eventos aislados.
Las espondiloartropatas seronegativas tienen distribucin mundial y son ms comunes en
varones jvenes de raza caucsica, quiz porque la prevalencia del HLA-B27 es ms elevada
en estos sujetos.
criterios de CLASIFICACIN
Para considerar que un paciente cursa con una espondiloartropata seronegativa es necesario
cubrir una serie de criterios especficos revisados exhaustivamente por diversos grupos de
estudio. De entre los criterios ms aceptados para la clasificacin estn los postulados por el
Grupo europeo para el estudio de las espondiloartropatas (cuadro270.1).

Las espondiloartropatas seronegativas constituyen un grupo de enfermedades que se distinguen por


compartir algunas caractersticas
como afeccin del esqueleto axial,
oligoartritis asimtrica, relacin
con el antgeno de histocompatibilidad B27 (HLA-B27), factor
reumatoide negativo e inflamacin ocular en grado variable.

1692 < Enfermedades reumticas


Cuadro 270.1. Criterios de clasificacin de las espondiloartropatas (European Spondyloarthropathy
Study Group)
Dolor dorsolumbar inflamatorio o sinovitis asimtrica, predominantemente en
extremidades inferiores, y uno o ms de los siguientes parmetros:
1. Historia familiar positiva
2. Psoriasis
3. Enfermedad inflamatoria intestinal
4. Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo a la artritis
5. Dolor glteo alternante
6. Entesopata
7. Sacroilitis

Se sabe de la participacin de
agentes infecciosos en el desarrollo de las espondiloartropatas

La lesin histopatolgica comn


de las espondiloartropatas
seronegativas es la entesopata.

La espondilitis anquilosante es
una enfermedad crnica que
afecta las articulaciones sacroilacas y de la columna vertebral,
as como de las extremidades,
principalmente las inferiores. El
dato cardinal es el dolor lumbar.

patogenia
An no se esclarece la patogenia de este trastorno aunque se sabe que hay predisposicin
gentica mediada por HLA-B27.
Aunado a esto, se sabe de la participacin de agentes infecciosos en el desarrollo de las
espondiloartropatas, entre estos destacan: Salmonella enteritidis y S. typhimurium, Shigella
flexneri, Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, por mencionar algunos.
Diversas hiptesis intentan explicar la patogenia de estas entidades en trminos de la
interaccin agente infeccioso-molculas de histocompatibilidad clase I. La teora del pptido
artritognico establece que HLA-B27 se une a pptidos especficos de origen bacteriano o
endgeno y los presenta a linfocitos T CD8+.
Recientemente ha sido descrito un plegamiento atpico de la cadena pesada de HLA-B27.
Es posible que estas formas aberrantes o atpicas de molculas clase I tengan menor capacidad
para presentar antgenos; sin embargo, se sabe que pueden interactuar de manera directa con
linfocitos CD4+ y pueden constituir ligandos para receptores de anlogos de inmunoglobulinas.
Una hiptesis ms reciente es la de autopresentacin, la cual establece que se produce un
cambio conformacional en la molcula de histocompatibilidad clase I, de tal forma que el dominio 2 se sobrepone con el 3 y de esta forma puede ocupar el sitio destinado originalmente
para el pptido antignico.
histopatologa
La lesin histopatolgica comn de las espondiloartropatas seronegativas es la entesopata,
que se caracteriza por inflamacin localizada en la insercin de ligamentos y tendones con el
hueso; produce ostetis, adems de fibrosis y osificacin. La entesopata explica la formacin
de sindesmofitos, el encuadramiento de los cuerpos vertebrales y la tendinitis aquilea.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante es una enfermedad crnica que afecta las articulaciones sacroilacas y de la columna vertebral, as como de las extremidades, principalmente las inferiores.
El dato cardinal es el dolor lumbar que, desde el punto de vista clnico, corresponde a lumbalgia inflamatoria con las siguientes caractersticas: a) inicio insidioso; b) edad <40 aos;
c) ms de tres meses de duracin; d) relacin con rigidez articular matutina, y e) mejora con
el ejercicio. Estos datos permiten diferenciarla de la lumbalgia mecnica que es ms comn
en la poblacin general y se relaciona de manera fundamental con antecedentes traumticos,
defectos posturales, obesidad y enfermedad articular degenerativa.
Los hallazgos en la exploracin fsica incluyen hipersensibilidad de las articulaciones sacroilacas y en los puntos de entesis que incluyen: articulaciones costoesternales, procesos espinosos, crestas ilacas, trocnteres mayores, tuberosidades isquiticas y talones. Es frecuente
encontrar entesitis en el sitio de insercin del tendn de Aquiles. Adems, disminucin sim-

Espondiloartropatas seronegativas

trica de los movimientos de la columna vertebral, espasmo muscular, prdida de la lordosis


lumbar, disminucin de la expansin torcica y aumento de la distancia de occipucio a pared.
En etapas avanzadas, es evidente que existe una restriccin de movimientos de la columna
lumbar en sentidos vertical y horizontal. La prueba de Schober se emplea para valorar el movimiento de la columna lumbar en sentido sagital. Consiste en trazar una lnea a travs de las
espinas ilacas posterosuperiores, posteriormente se traza otra lnea a los 10 centmetros de la
primera . Se solicita al paciente flexione el tronco hasta intentar tocar la punta de sus pies y se
mide la distancia obtenida entre las dos marcas. Una distancia menor a 15 centmetros indica
limitacin en los movimientos de columna lumbar en sentido sagital.
Puede haber artritis perifrica, sobre todo en las articulaciones coxofemorales, hombros,
rodillas y muecas.
Los datos clnicos extraarticulares incluyen fatiga, prdida ponderal y febrcula. Adems,
puede haber uvetis anterior aguda o iridociclitis que de hecho constituyen la manifestacin
extraarticular ms frecuente. En el sistema cardiovascular se han descrito aortitis ascendente,
incompetencia valvular artica y defectos de conduccin auriculoventricular. Estas manifestaciones suelen verse en el contexto de una afeccin perifrica.
La fibrosis pulmonar apical suele observarse transcurridas al menos dos dcadas del inicio
de la enfermedad. En rin se ha descrito nefropata por IgA.
Los criterios de Nueva York para el diagnstico de espondilitis anquilosante se muestran
en el cuadro270.2.
Auxiliares de diagnstico
Es fundamental la evaluacin radiogrfica de las articulaciones sacroilacas. La sacroilitis se
clasifica de la siguiente manera: a) grado 0: articulacin normal, mrgenes claras y espacio
articular uniforme; b) grado I: cambios sospechosos, alteraciones incipientes de inflamacin
articular; c) grado II: sacroilitis mnima, prdida de definicin del margen articular con algo
de esclerosis y erosiones mnimas, puede haber disminucin del espacio articular; d) grado
III: sacroilitis moderada, esclerosis definida en ambos mrgenes de la articulacin y cambios
erosivos con prdida del espacio articular y e) grado IV: fusin o anquilosis de la articulacin
con esclerosis residual.
Los cambios radiogrficos en la columna vertebral incluyen: a) ostetis (entesopata en
la unin discovertebral manifestada por erosin, esclerosis y sindesmofitos); b) aumento de
la densidad en los mrgenes del cuerpo vertebral; c) encuadramiento del margen anterior del
cuerpo vertebral en relacin con la presencia de erosiones; d) sindesmofitos (neoformaciones
seas que se extienden en sentido vertical a travs de los mrgenes del disco intervertebral
Cuadro270.2. Criterios de Nueva York modificados para el diagnstico de espondilitis anquilosante
CRITERIOS CLNICOS
- Dolor en la parte baja de la espalda y rigidez por ms de tres meses que mejora con el ejercicio
y no se alivia con el reposo
- Reduccin de los movimientos de la columna lumbar en planos sagital y frontal
- Reduccin de la expansin torcica con respecto a valores normales para edad y sexo
CRITERIOS RADIOGRFICOS
- Sacroilitis bilateral grados 2 y 4
- Sacroilitis unilateral grados 3 y 4
Espondilitis anquilosante definida
Si el criterio radiolgico se asocia por lo menos con un criterio clnico
Espondilitis anquilosante probable
Si hay tres criterios clnicos o si existe el criterio radiolgico sin ningn criterio clnico

< 1693

La sacroilitis se clasifica de la
siguiente manera: a) grado 0:
articulacin normal, mrgenes
claras y espacio articular uniforme;
b) grado I: cambios sospechosos, alteraciones incipientes de
inflamacin articular; c) grado
II: sacroilitis mnima, prdida de
definicin del margen articular
con algo de esclerosis y erosiones
mnimas, puede haber disminucin
del espacio articular; d) grado III:
sacroilitis moderada, esclerosis
definida en ambos mrgenes de la
articulacin y cambios erosivos con
prdida del espacio articular y e)
grado IV: fusin o anquilosis de la
articulacin con esclerosis residual.

1694 < Enfermedades reumticas

como resultado de osificacin del anillo fibroso); e) espina en tallo de bamb (ondulacin
del contorno vertebral por formacin extensa de sindesmofitos) y f) discitis (cambios erosivos
en la unin discovertebral).
Las pruebas de laboratorio revelan alteraciones inespecficas como anemia normocticanormocrmica y aumento de la velocidad de eritrosedimentacin. La protena C reactiva es un
reactante de fase aguda que refleja mejor la actividad de la enfermedad, sobre todo considerando la presencia de compromiso perifrico.

La introduccin de terapia
biolgica con antagonistas del
factor de necrosis tumoral alfa
ha modificado sustancialmente la
historia natural de los pacientes
con espondilitis anquilosante.

Tratamiento
Sus objetivos son aliviar el dolor, disminuir la inflamacin y preservar la funcin articular.
La piedra angular en el tratamiento de estos pacientes es un programa de fisioterapia con
ejercicios que permitan reforzar los msculos y conservar postura y funcin apropiadas. En la
terapia farmacolgica se utilizan de preferencia antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores
de COX2.
A diferencia de la artritis reumatoide hay pocas opciones de segunda lnea para el tratamiento de estas enfermedades. La sulfasalacina y el metotrexato se han recomendado particularmente en pacientes con compromiso perifrico. Se han empleado bisfosfonatos, como el
pamidronato a dosis de 60mg endovenosos, en bolos mensuales durante seis meses con resultados inconstantes. Recientemente se ha descrito el uso de leflunomida para casos refractarios
aunque con resultados poco concluyentes.
La introduccin de terapia biolgica con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa
ha modificado sustancialmente la historia natural de los pacientes con espondilitis anquilosante. Hasta el momento se tiene experiencia suficiente con infliximab, etanercept y adalimumab.
En trminos generales se deben considerar candidatos a recibir terapia antiTNF pacientes sin
respuesta a tratamiento estndar; es decir, al menos a dos antiinflamatorios no esteroideos a
dosis mximas por lo menos durante 3 meses consecutivos, independientemente del predominio de compromiso axial o perifrico. En enfermedad con compromiso perifrico en pacientes
con pobre respuesta a terapia DMARD (Disease Modifying Anti-arthritic Drugs) con dosis
plenas durante al menos 4 a 6 meses o bien en aquellos pacientes con puntuacin en escala
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), que es aquella que determina
aspectos funcionales mayores de 4.
Pronstico
El pronstico es bueno para la vida pero tiene un pronstico funcional malo pues es una enfermedad de curso crnico que evoluciona hacia la restriccin de movimientos de la columna
vertebral. Afortunadamente la terapia antiTNF ha modificado sustancialmente la historia
natural de esta enfermedad. Los factores que condicionan mal pronstico son afeccin de
las articulaciones coxofemorales e inicio de la enfermedad antes de los 16 aos de edad. Las
causas de muerte son neumonas y amiloidosis renal.

Se han descrito varias formas


de artropata: a) oligoartritis
asimtrica (70% de los casos)
que afecta pocas articulaciones
interfalngicas distales, proximales o las metatarsofalngicas; b)
poliartritis simtrica que semeja
artritis reumatoide; c) artritis
mutilante: artropata destructiva
con ostelisis importante; d)
espondilitis psorisica con sacroilitis que semeja una espondilitis
anquilosante y e) artritis psorisica
clsica con afeccin de articulaciones interfalngicas distales.

ARTROPATA PSORISICA
Esta enfermedad se presenta en 20% de los individuos que padecen psoriasis. La artropata
psorisica y la propia psoriasis son enfermedades mediadas genticamente y se relacionan
con los antgenos HLA-B13, HLA-Bw17 y HLA-Cw6; al parecer los antgenos HLA-Bw38,
HLA-DR4 y HLA-DR7 son marcadores genticos en sujetos con artropata perifrica. La edad
de inicio oscila entre los 30 y 50 aos de edad.
En la mayora de los casos (hasta 70%) las manifestaciones cutneas aparecen antes que
las articulares. En entre 10 y 15% de los casos las manifestaciones cutneas y articulares
aparecen de manera concomitante y en el resto de los casos las manifestaciones articulares
preceden a las dermatolgicas.
Se han descrito varias formas de este trastorno: a) oligoartritis asimtrica (70% de los
casos) que afecta pocas articulaciones interfalngicas distales, proximales o las metatarsofalngicas; b) poliartritis simtrica que semeja artritis reumatoide; c) artritis mutilante: artropata destructiva con ostelisis importante; d) espondilitis psorisica con sacroilitis que semeja

Espondiloartropatas seronegativas

una espondilitis anquilosante y e) artritis psorisica clsica con afeccin de articulaciones


interfalngicas distales.
Algunas manifestaciones marcan un estrecho vnculo entre las lesiones dermatolgicas y
articulares, entre ellas destacan el fenmeno de pitting o puntilleo en las uas, aplanamiento
de las mismas u oniclisis.
Las manifestaciones sistmicas de la artropata psorisica (como adenopatas, fiebre, miopata, insuficiencia artica y amiloidosis) son poco frecuentes.
No hay criterios formales para el diagnstico de esta enfermedad; sin embargo, de manera
reciente un grupo de estudio internacional para el estudio de la artritis psorisica public unos
criterios bajo el acrnimo CASPAR con fines de clasificacin. Para reunir estos criterios el
paciente debe tener enfermedad articular inflamatoria y al menos 3 de las manifestaciones
sealadas por tales criterios (cuadro270.3).

< 1695

Las manifestaciones sistmicas


de la artropata psorisica (como
adenopatas, fiebre, miopata,
insuficiencia artica y amiloidosis) son poco frecuentes.

Auxiliares de diagnstico
Los hallazgos radiogrficos tienen las siguientes caractersticas: a) predileccin por articulaciones interfalngicas distales de las manos y los pies, con erosiones y expansin de la base de la
falange distal; b) ostelisis en forma de punta de lpiz de las falanges distales; c) lesiones con
apariencia de lpiz en una copa; d) artritis mutilante con ostelisis marcada, seguida de anquilosis en articulaciones interfalngicas de manos y pies; e) destruccin importante de las articulaciones pequeas de las manos, sin dao en otras articulaciones y f) periostitis irregular difusa.
Los datos anormales en pruebas de laboratorio son mnimos e inespecficos como velocidad de eritrosedimentacin acelerada, anemia normoctica-normocrmica e hiperuricemia,
sobre todo en casos de psoriasis grave.
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir antiinflamatorios no esteroideos para el control del dolor, inflamacin o rigidez, generalmente aunado a terapia con frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME). El frmaco modificador de la enfermedad
ms frecuentemente utilizado es el metotrexato en dosis de 7.5 a 15mg semanales. La sulfasalacina controla de manera eficaz el compromiso perifrico, no as la espondilitis psorisica.
El empleo de agentes biolgicos antiTNF se reserva para pacientes que no han respondido a
terapia convencional y siempre en combinacin, principalmente con metotrexato.
Evolucin y pronstico
La enfermedad tiene un curso episdico. El pronstico es bueno, excepto en la forma mutilante, que por fortuna es poco frecuente.
Cuadro 270.3. Criterios CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis)
Enfermedad articular inflamatoria (perifrica, axial o entesitis) con igual o ms de tres manifestaciones en
las siguientes categoras:
Presencia actual de psoriasis, historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis
- La psoriasis actual se define como enfermedad psorisica de la piel o cuero cabelludo de acuerdo con la opinin del internista,
reumatlogo o dermatlogo
- La historia de psoriasis se define por antecedente de psoriasis, informacin que puede ser obtenida del paciente, mdico familiar,
internista, dermatlogo, reumatlogo u otro miembro del personal del salud
- La historia familiar de psoriasis se define como el antecedente de psoriasis en un familiar de primer o segundo grados, de acuerdo
con lo informado por el paciente
Distrofia de las uas tpica de psoriasis, incluyendo oniclisis, pitting e hiperqueratosis observadas durante la
exploracin fsica
Factor reumatoide negativo por cualquier mtodo, excepto ltex
Dactilitis actual definida como inflamacin completa de un dedo o historia de dactilitis
Evidencia radiolgica de hueso nuevo yuxtaarticular (excluyendo osteofitos) en manos o pies

1696 < Enfermedades reumticas


Las enfermedades inflamatorias
intestinales (como colitis ulcerosa
crnica inespecfica, enfermedad
de Crohn, enteropata sensible
al gluten y la enfermedad de
Whipple) a veces pueden cursar
con artritis perifrica o espondilitis.

La artritis por lo general es


asimtrica, se presenta como
monoartritis u oligoartritis, no es
deformante y suele afectar articulaciones grandes y medianas.

ARTRITIS DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL


Las enfermedades inflamatorias intestinales (como colitis ulcerosa crnica inespecfica, enfermedad de Crohn, enteropata sensible al gluten y la enfermedad de Whipple) a veces pueden
cursar con artritis perifrica o espondilitis. Se supone que en su etiopatogenia participan mecanismos similares a los de la artritis reactiva secundaria a infecciones por enterobacterias,
como aumento de la permeabilidad intestinal, produccin de complejos inmunitarios por IgA
y mimetismo molecular entre algunas enterobacterias y la estructura molecular del HLA-B27
(aunque debe sealarse que la asociacin estadstica entre este antgeno y la artritis por enfermedad inflamatoria intestinal es ms bien dbil). La artritis por lo general es asimtrica,
se presenta como monoartritis u oligoartritis, no es deformante y suele afectar articulaciones
grandes y medianas; aparece despus de los sntomas intestinales pero puede iniciar de manera
simultnea e incluso precederlos.
Las anastomosis yeyunoileales que se recomendaron hace algn tiempo para tratar la
obesidad pueden generar cuadros poliartrticos de comportamiento semejante al de las artritis
relacionadas con enfermedades inflamatorias intestinales.
Adems de las manifestaciones musculoesquelticas, otras manifestaciones extraarticulares
que se pueden presentar son el pioderma gangrenoso, estomatitis aftosa, uvetis anterior aguda y
eritema nodoso. Con excepcin de la enfermedad de Whipple: diarrea, dolor abdominal, prdida
de peso, artritis, manifestaciones oftalmolgicas y del sistema nervioso central, en la que ya se
reconoci un agente etiolgico (Tropheryma whipplei), por lo que se recomienda la administracin prolongada de tetraciclinas. El tratamiento de las artritis vinculadas con enfermedades
inflamatorias intestinales es semejante al de otras espondiloartropatas seronegativas.
No existen criterios o pruebas de laboratorio que confirmen el diagnstico. En general el
diagnstico se sospecha en aquellos pacientes con manifestaciones articulares en el contexto
de enfermedad inflamatoria intestinal conocida.
ESPONDILOARTROPATAS INDIFERENCIADAS
Las espondiloartropatas indiferenciadas corresponden a entidades en las que se presentan una
o ms caractersticas clnicas del grupo de las espondiloartropatas pero sin llegar a cumplir
criterios para alguna entidad definida. Incluye tres formas:
1. Puede tratarse de una etapa temprana de la enfermedad, la cual finalmente va a desarrollarse.
2. Ser una forma frustrada de la enfermedad que no se desarrollo totalmente.
3. Ser parte de un sndrome de sobreposicin entre diversas formas de espondiloartropatas seronegativas.
El pronstico es variable: un grupo de pacientes progresar a una espondiloartropata bien
definida, principalmente a espondilitis anquilosante. La mayor parte de los pacientes permanecern como una espondiloartropata indiferenciada.
LECTURAS RECOMENDADAS








Braun J, Brandt J, Listing J et al. Two years maintenance of efficacy and safety of infliximab in the treatment of
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64:229-234.
Braun J, Pham T. Sieper J, Davis J, van der Linden S, Dougados M, et al. for de ASAS Working Group. International consensus statement for the use of anti-tumor necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62:817-824.
Colbert RA, Prahalad S. Predisposing factors in the spondyloarthropathies: news insights into the role of HLAB27. Curr Rheumatol Rep 2001;13:265-272.
Gladman D D, Antoni C, Mease P, Clegg D O, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course,
and outcome. Ann. Rheum Dis 2005;64:14-17.
Marth T. Raoult D. Whipples disease. Lancet 2003;361:239-246.
Nissila M, et al. Sulphasalazine in the treatment of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1988;31:1111-1116.
Ramos M, Lpez de Castro JA. HLA-B27 and the pathogenesis of spondyloarthropathies. Tissue Antigens
2002;60:191-205.
Rhaman P, Gladman DD, Zhou Y, Cook RJ. The use of sulfasalazine in psoriatic arthritis: a clinical experience.
J Rheumatol 1998;25:957-961.
Taylor W. Gladman DD, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis. Scan J Rheumatol.
1985;14:94-96.

Artritis reactiva

< 1697

271. Artritis reactiva

Ana Lilia Peralta Amaro


Olga Lidia Vera Lastra

La artritis reactiva es una artritis inflamatoria no supurada que se presenta despus de infecciones gastrointestinales o genitourinarias. Pertenece al grupo de las espondiloartropatas
seronegativas que tienen en comn una asociacin con el HLA-B27, ausencia de factor reumatoide, tendencia a la agregacin familiar y con frecuencia se producen sntomas extraarticulares. La artritis reactiva inicialmente se denomin sndrome de Reiter que inclua uretritis,
conjuntivitis y artritis; sin embargo, la mayora de los pacientes no se presentan con esta triada
clsica por lo que su denominacin fue sustituida por el de artritis reactiva.
En general, hay dos formas de artritis reactiva, la posvenrea cuyo agente principal es
la Chlamydia trachomatis, y la posenteral con agentes desencadenantes como la salmonela,
Shigella, Campylobacter y yersinia; pero tambin se han implicado otras bacterias. Aunque la
forma posvenrea y la forma posenteral de la enfermedad son clnicamente indistintas, estos
subtipos podran tener diferentes pronsticos a largo plazo o implicaciones en el tratamiento.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de artritis reactiva se ha calculado en 0.1% con tasas de incidencia de 4.6 a 13 por
cada 100000 habitantes para la forma posvenrea y de 5 a 14 por cada 100000 para la forma
posenteral. La artritis reactiva secundaria a un cuadro enteral afecta a hombres y mujeres con la
misma frecuencia, mientras que la forma posvenrea es nueve veces ms frecuente en el hombre. A escala mundial es ms frecuente en los adultos que en los nios; sin embargo, en los pases
en vas de desarrollo la artritis reactiva se observa frecuentemente en los nios y es ms bien
rara en los adultos; quiz debido a la exposicin temprana a los organismos desencadenantes.
La tasa de ataque de artritis reactiva posenteral generalmente oscila entre 1.5 y 30% dependiendo del estudio y el microorganismo causal. La artritis reactiva ocurre en entre 4 y 5%
de los individuos que desarrollan una infeccin aguda de Chlamydia trachomatis; de acuerdo
con esto cada ao se producen en Estados Unidos 150000 casos de artritis reactiva inducida
por infeccin aguda de C. trachomatis. Los datos sugieren que la incidencia de ciertos tipos
de artritis reactiva, especficamente las inducidas por C. trachomatis y yersinia, podran estar
en declive. Las razones de ello no estn del todo claras pero puede deberse a mejores prevencin y tratamiento. Tambin hay datos que sugieren que el uso de antibiticos activos frente a
C. trachomatis, cuando los pacientes acuden por el tratamiento para su enfermedad venrea,
reduce el riesgo de artritis reactiva posvenrea. Sin embargo, las artritis reactivas por Campylobacter y salmonela estn en aumento; se ha demostrado que el uso de inhibidores de la
bomba de protones aumenta el riesgo de desarrollar artritis reactiva despus de una infeccin
por Campylobacter o salmonela.
En Mxico los episodios de diarrea son de 5 a 10 al ao; o bien 50-60 das de diarrea por
persona al ao en comparacin con los 2-2.5 episodios al ao en los Estados Unidos. Adems de
los patgenos enterales que desencadenan artritis reactiva, como Campylobacter, Shigella, salmonela y yersinia, se han encontrado en Mxico otros agentes causales como la Escherichia coli
y los virus. Por otra parte, en Mxico, de 1 a 15% de los nios pequeos sanos tienen estas bacterias en sus heces; es probable que en los pases en vas de desarrollo las infecciones recurrentes
desempeen un papel ms importante en la artritis reactiva que las infecciones persistentes.
MICROORGANISMOS DESENCADENANTES DE ARTRITIS REACTIVA
Los microorganismos desencadenantes de artritis reactiva son bacterias gramnegativas con
lipopolisacrido (LPS), un componente de la pared celular; todas estas bacterias o sus productos han sido demostrados en el tejido o lquido sinovial de pacientes con artritis reactiva.

La artritis reactiva es una artritis


inflamatoria no supurada que se
presenta despus de infecciones
gastrointestinales o genitourinarias.
Pertenece al grupo de las espondiloartropatas seronegativas que
tienen en comn una asociacin
con el HLA-B27, ausencia de factor
reumatoide, tendencia a la agregacin familiar y con frecuencia se
producen sntomas extraarticulares.

La artritis reactiva ocurre en entre


4 y 5% de los individuos que
desarrollan una infeccin aguda
de Chlamydia trachomatis.

Los microorganismos desencadenantes de artritis reactiva


son bacterias gramnegativas
con lipopolisacrido (LPS), un
componente de la pared celular;
todas estas bacterias o sus
productos han sido demostrados
en el tejido o lquido sinovial de
pacientes con artritis reactiva.

1698 < Enfermedades reumticas

La C. trachomatis es la causa
ms comn de artritis reactiva y
se ha demostrado en 50% de los
pacientes que han tenido una
infeccin urogenital sintomtica.

Las bacterias gramnegativas que causan infecciones intestinales se asocian con un mayor
riesgo de artritis reactiva, se presenta en entre 1 y 15% de los pacientes y las ms frecuentes
son: salmonela, Shigella, Campylobacter y yersinia. Las bacterias que pertenecen a la flora
intestinal normal, por ejemplo Escherichia coli o Klebsiella, por lo general no se han asociado
con artritis reactiva; sin embargo, se han reportado casos de artritis reactiva precedidas por
infecciones recurrentes del tracto urinario por E. coli.
La Chlamydia trachomatis es el agente etiolgico ms frecuente de artritis reactiva posvenrea en Estados Unidos, aunque la C. pneumoniae (10%) ha sido implicada tambin. La
infeccin por Mycoplasma genitalium est relacionada con uretritis pero su papel como disparador independiente (en ausencia de infeccin por Chlamydia) an est en discusin como en
el caso de Ureaplasma urealyticum.
Chlamydia trachomatis
La C. trachomatis es la causa ms comn de artritis reactiva y se ha demostrado en 50% de
los pacientes que han tenido una infeccin urogenital sintomtica. La C. trachomatis se ha
demostrado en el tejido sinovial en 65% de los casos por tcnica de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR); con esta misma tcnica se ha demostrado tambin C. Pneumoniae, aunque
menos comnmente. Sin embargo, la C. trachomatis se ha demostrado en el tejido sinovial
de pacientes con otros tipos de artritis (21% de los pacientes con artritis reumatoide y 14% de
los pacientes con osteoartritis) e incluso en individuos asintomticos. De especial inters es la
creciente evidencia de que la Chlamydia puede ser viable, aunque difcil de cultivar.
La artritis reactiva inducida por C. trachomatis es infradiagnosticada probablemente porque la infeccin urogenital es, frecuentemente, asintomtica y porque la trada clnica se expresa de manera incompleta en la mayora de los pacientes (78%).

Los pacientes con salmonela relacionada con artritis reactiva son


HLA-B27 positivos hasta en 85%.

Slo la Shigella que contienen el


plsmido PHS-2 es artritognica.

Salmonela
La salmonela es la bacteria entrica asociada con artritis reactiva que ms se ha estudiado.
La Salmonella typhimurium y la Salmonella enteritidis han sido identificadas como agentes
desencadenantes de artritis reactiva. Las personas de raza blanca tienen ms probabilidades de
desarrollar artritis reactiva que las de origen asitico; los nios pueden ser menos susceptibles
que los adultos.
La tasa de ataque de la salmonela, para inducir artritis reactiva, ha oscilado entre 6 y 30%.
Los pacientes con salmonela relacionada con artritis reactiva son HLA-B27 positivos hasta
en 85%; sin embargo, se ha sugerido que el HLA-B27 no confiere susceptibilidad mayor a la
infeccin por salmonela. Los productos de la degradacin bacteriana por salmonela, pero no
el ADN bacteriano, se han detectado en el lquido sinovial de pacientes con artritis reactiva
inducida por salmonela. Los ganglios linfticos o la mucosa intestinal son tambin sitios probables para la persistencia de la salmonela. En la fase inicial de una infeccin por salmonela
sta se puede identificar en los monocitos, lo que sugiere que la salmonela es transportada por
los monocitos a las articulaciones y a otros tejidos.
Shigella
Existen cuatro especies de Shigella: flexneri, dysenteriae, sonnei y boydii, que pueden causar
artritis reactiva. En 1944 se describi a la Shigella como una de las primeras bacterias implicadas en la etiologa de la artritis reactiva; sin embargo, es el menos comn de los organismos
gastrointestinales asociados a artritis reactiva en los pases desarrollados. Esto se debe, en gran
parte, a la rareza de este organismo en dichas comunidades. Las S. flexneri y dysenteriae son
las causas ms comunes y la S. sonnei es una causa rara en todo el mundo. Slo la Shigella
que contienen el plsmido PHS-2 es artritognica. La tasa de ataque de la Shigella para inducir
artritis reactiva es de aproximadamente 7%; hasta 80% de los sujetos que desarrollan artritis
reactiva son HLA-B27 positivos. La Shigella es filogenticamente indistinguible de la E. coli;
sin embargo, la Shigella tiene la capacidad de invadir los enterocitos de los humanos, lisar vacuolas intracelulares para entrar en el citoplasma y de pasar de una clula a otra; en tanto que
la E. coli no puede realizar ninguna de estas cosas y es causa infrecuente de artritis reactiva.

Artritis reactiva

< 1699

El ADN de la Shigella y fragmentos bacterianos de la misma se han encontrado en el tejido


sinovial de pacientes con artritis reactiva an sin microorganismos viables.
Campylobacter
La especie ms importante de Campylobacter en humanos es de Campylobacter jejuni, se estima que causa entre 4 y 11% de todos los casos de diarrea en los Estados Unidos, ubicndose
como la primera causa de gastroenteritis bacterianas reportadas en ese pas, seguida por la
salmonelosis y la shigelosis.
La artritis reactiva ocurre en entre 1 y 3% de los pacientes con enteritis por Campylobacter, aunque otros ubican la tasa de ataque en 7% y que un menor porcentaje de pacientes
desarrollan sntomas crnicos. La positividad del HLA-B27 ha sido reportada en 72% de las
personas afectadas. Al igual que en otros casos los nios son menos susceptibles al desarrollo
de artritis reactiva.
Yersinia
Hay tres especies del gnero yersinia pero slo la Y. enterocolitica se ha asociada con artritis
reactiva. Aunque la yersinia no es tan comn como otros patgenos entricos algunos datos
sugieren que la yersinia es particularmente artritognica.
La artritis reactiva secundaria a Yersinia enterocolitica es poco comn en Estados Unidos;
en Europa es ms frecuente con una tasa de ataque de hasta 23% (rango 2-20%). En la artritis
reactiva por yersinia se ha encontrado alta prevalencia de HLA-B27 (75%).
En comparacin con individuos que no desarrollan artritis reactiva despus de la infeccin con yersinia los pacientes con yersinia asociada con artritis reactiva muestran muchos
menos sntomas gastrointestinales atribuibles a la infeccin, una menor respuesta inicial por
IgM, concentraciones ms elevadas y persistentes de IgA e IgG, as como de anticuerpos antiyersinia tipo IgA secretora y reduccin de las respuestas proliferativas de clulas T a antgenos
de yersinia. Estos resultados sugieren una persistencia inusual de la respuesta inmunitaria a
los organismos infecciosos en aquellos individuos que desarrollan artritis reactiva. Adems,
los antgenos antiyersinia se pueden detectar durante aos en las clulas de la sangre perifrica
de pacientes con artritis reactiva inducida por yersinia. Este hallazgo sugiere que la yersinia
persiste en el organismo durante mucho tiempo, posiblemente en los ganglios linfticos o en la
mucosa intestinal. En los seres humanos, sin embargo, es difcil de detectar por PCR yersinia
en una articulacin; esto es debido a que el ADN de la yersinia est presente slo durante un
corto perodo de tiempo y slo se detectan productos de la degradacin bacteriana.
Otros posibles desencadenantes
Muchos otros organismos han sido implicados como causas potenciales de artritis reactiva:
Ureaplasma urealyticum, Helicobacter pylori, Klebsiella, E. coli, Clostridium difficile, bacilo
de Calmette-Gurin y varios parsitos intestinales (Strongyloides stercoralis, Taenia saginata,
Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, filarias y Cryptosporidium). La mayora de estos son
casos aislados o pequeas series cuya fisiopatologa no se ha estudiado.
La artritis reactiva posestreptoccica (ARePS), la enfermedad de Lyme y la de enfermedad de Whipple son causadas por infecciones bacterianas y sus sntomas clnicos incluyen
la artritis inflamatoria; pero todas ellas tienen suficientes caractersticas diferentes que no
forman parte del artritis reactiva tradicional por lo que deberan considerarse por separado.
FISIOPATOLOGA
Las bacterias capaces de desencadenar la artritis son gramnegativas, intracelulares, aerbicas
facultativas u obligadas con un lipopolisacrido (LPS) en su membrana externa. Una hiptesis
sobre la patogenia de la artritis reactiva consiste en que, despus de la invasin de las mucosas, los microbios pueden persistir en el epitelio o dentro de los tejidos linfoides, el hgado y
el bazo. Los microorganismos viables o los antgenos bacterianos se difunden a la articulacin
provocando una respuesta inflamatoria local. La respuesta de las clulas TCD4+ ante el microorganismo invasor es la que probablemente conlleva al proceso artrsico.

La artritis reactiva ocurre en


entre 1 y 3% de los pacientes con
enteritis por Campylobacter.

Hay tres especies del gnero yersinia pero slo la Y. enterocolitica se


ha asociada con artritis reactiva.

Una hiptesis sobre la patogenia


de la artritis reactiva consiste
en que, despus de la invasin
de las mucosas, los microbios
pueden persistir en el epitelio o
dentro de los tejidos linfoides, el
hgado y el bazo. Los microorganismos viables o los antgenos
bacterianos se difunden a la
articulacin provocando una
respuesta inflamatoria local.

1700 < Enfermedades reumticas

El factor del paciente ms


asociado con la patognesis
de las espondiloartropatas en
general y con la artritis reactiva
en particular es el HLA-B27.

Recientemente se ha reportado a
Helicobacter pylori entre los agentes causales de la artritis reactiva,
el mimetismo molecular de sta
y otras bacterias con ciertas
molculas de HLA determina la
diversidad clnica de los fenmenos extraarticulares que acompaan a las espondiloartropatas.

La invasin de la bacteria no se atribuye completamente a factores genticos (HLA-B27)


ya que existe suficiente evidencia en favor de la hiptesis de un deterioro en la eliminacin de
los microbios en el husped infectado. Los factores que influyen en una eliminacin defectuosa de los microorganismos incluye un desequilibrio en la produccin de citocinas proinflamatorias (derivadas tanto de linfocitos Th1 como Th2), de las protenas de choque trmico, de los
receptores tipo Toll y polimorfismos de interleucinas, entre otros.
El factor del paciente ms asociado con la patognesis de las espondiloartropatas en
general y con la artritis reactiva en particular es el HLA-B27. El HLA-B27 es un antgeno de
histocompatibilidad clase I, se ha postulado que presenta pptidos microbianos artritognicos
a las clulas T estimulando as una respuesta autoinmunolgica llamada mimetismo molecular. Por otro lado, el B27 puede servir como autoantgeno objetivo de la inmunidad sistmica.
Tambin es posible que la exposicin al microorganismo pueda alterar la tolerancia a lo propio, especficamente frente al antgeno B27. Otra teora sugiere que el papel de HLA-B27 es
el de mejorar la invasin de los microorganismos causales, especficamente la salmonela, en
las clulas epiteliales intestinales.
La invasin articular de la Chlamydia no se modifica por la presencia de HLA-B27, pero
la replicacin intracelular y la formacin de cuerpos de inclusin puede ser suprimida por la
cola citoplasmtica de este antgeno, lo que favorece la persistencia de la Chlamydia dentro
de la clula.
El HLA-B27 tiene mltiples alelos que pueden influir en la respuesta del husped y en su
susceptibilidad a la enfermedad. Un estudio reciente sugiere que el HLA-B*2705 es el alelo
ms frecuente en pacientes con AreB27 positivos; este alelo se ve con menos frecuencia que
otras espondiloartropatas y controles sanos. Otro estudio sugiere que HLAB*5703 aumenta
la riesgo de la trada clsica de sntomas de la artritis reactiva.
La mayora de los datos sugieren una prevalencia del HLA-B27 de 30 a 50%, aunque
informes recientes demuestran que el HLA-B27 no tiene ningn papel en la susceptibilidad
para artritis reactiva posenteral (lo mismo podra ser cierto para la artritis reactiva posvenrea). En lugar de aumentar la susceptibilidad a enfermedades el HLA-B27 podra presagiar
un pronstico diferente. Varios estudios concluyen que los portadores del HLA-B27 tienen
sntomas ms severos, con caractersticas extraarticulares (excepto para el eritema nudoso)
y es un marcador pronstico de cronicidad y del desarrollo de espondiloartritis crnica. Los
microroganismos artritognicos asociados con la artritis reactiva dependiente o independiente
de HLA-B27 se muestran en el cuadro271.1.
Mimetismo molecular
Mimetismo molecular significa que ciertas bacterias presentan constituyentes que tienen homologa considerable con las protenas de su hospedero; tal es el caso de CD45 y YoPH, de Y.
pseudotuberculosis o entre CD4 y M. fermentans. Este mimetismo molecular permite la tolerancia a estos microorganismos ayudndolos, con esto, a escapar de la respuesta inmunitaria.
Recientemente se ha reportado a Helicobacter pylori entre los agentes causales de la artritis
reactiva, el mimetismo molecular de sta y otras bacterias con ciertas molculas de HLA no
slo juega un papel en la patogenia sino que determina, a travs de los diversos grados de
reactividad antignica cruzada, la diversidad clnica de los fenmenos extraarticulares que
acompaan a las espondiloartropatas.

Cuadro 271.1. Microorganismos artritognicos implicados en la artritis reactiva: papel del HLA-B27
Bacterias artritognicas dependientes de HLA-B27 (clsicas)

Bacterias artritognicas independientes de HLA-B27 (nuevas)

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Yersinia enterocolitica

Neisseria gonorrhoeae

y. pseudotuberculosis

Estreptococo betahemoltico

Salmonella typhimurium, S. enteritidis y otras

Borrelia burgdorferi

Shigella flexneri y sonnei

Brucella abortus y B. melitensis

Campylobacter jejuni
Clostridium difficile

Artritis reactiva

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los cuadros clnicos de la artritis reactiva posenteral y posvenrea varan en su presentacin.
La forma posenteral es precedida por una infeccin sintomtica y cuanto ms severa sea la
infeccin gastrointestinal inicial mayor ser la probabilidad de desarrollar artritis reactiva. La
infeccin por C. trachomatis, (como causa ms frecuente de artritis reactiva posvenrea) es a
menudo asintomtica.
Generalmente los pacientes suelen ser adultos jvenes (30-40 aos); en nios la enfermedad es poco frecuente. Los pacientes masculinos y femeninos tienen un riesgo similar para
el desarrollo de artritis reactiva inducida por infeccin gastrointestinal mientras que la artritis
reactiva provocada por C. trachomatis es ms frecuentemente diagnosticada en varones.
La artritis reactiva incluye sntomas agudos y crnicos en articulaciones, tendones, mucosas
(principalmente la oral), ojos y, ocasionalmente, cardacos. Entre los sntomas sistmicos se incluyen fiebre, malestar general y prdida de peso. Los sntomas suelen comenzar de una a cuatro
semanas despus de la infeccin inicial aunque, en el caso de la Chlamydias y dada la infeccin
inicial asintomtica, la confianza en una infeccin sintomtica desencadenante ha conllevado
al infradiagnstico o al diagnstico errneo. Aproximadamente 30 a 50% de los pacientes desarrollara sntomas crnicos de artritis reactiva presentando una enfermedad recidivante. Los
individuos con artritis reactiva posenteral pueden desarrollar diarrea crnica leve.
Osteoarticulares
La manifestacin principal es una artritis reactiva cuyo inicio a veces es agudo, con fiebre
de hasta 39C y prdida de peso severa. En forma tpica se trata de una artritis perifrica asimtrica, que implica dos a cuatro grandes articulaciones (oligoartritis), cinco como mximo.
Afecta a menudo las extremidades inferiores, la rodilla y el tobillo, aunque hasta 50% de los
pacientes sufre tambin artritis en las extremidades superiores. Hasta 20% de los pacientes
puede desarrollar poliartritis y tambin 20% puede presentar sntomas articulares por ms de
seis meses.
En el marco de una artritis reactiva posenteral los pacientes que llegan a desarrollar la
artritis suelen tener episodios ms prolongados de diarrea y aumento de anticuerpos del tipo
IgA. La diarrea aguda precede a los sntomas articulares en 2 a 3 semanas y los sntomas de
disentera son a veces muy leves en estos pacientes, incluso ms leves que en los pacientes que
no desarrollan artritis. El agente causal puede haber desaparecido del intestino cuando surgen
los sntomas en las articulaciones.
En el caso de la salmonela la frecuencia de los sntomas articulares se correlaciona con
la duracin de la diarrea y la gravedad, en general, se correlaciona con la positividad para
HLA-B27.
Los individuos con artritis reactiva secundaria a Chlamydia presentan ms a menudo
monoartritis u oligoartritis, con afectacin predominante de las extremidades inferiores, sacroilitis, uretritis, y un perodo ms largo entre la infeccin desencadenante y la artritis, as
como menores concentraciones de protena C reactiva.
En el caso de la artritis reactiva por Campylobacter jejuni la artritis que se desarrolla es
por lo general oligo o poliarticular; tiende a ser leve y se ha reportado a la rodilla como el
sitio ms frecuentemente implicado, con un promedio de cerca de tres articulaciones afectadas. Puede existir inflamacin difusa de un dedo o de la mano entera o del pie, comnmente
descrito como dedos salchichas.
Del total de los pacientes, 42% tiene entesitis, ya sea en asociacin con artritis reactiva o
como la nica complicacin reactiva. La entesitis es la inflamacin en la zona de transicin
en que las estructuras de colgeno, como los tendones y ligamentos, se insertan en los huesos
y es caracterstica de las espondiloartropatas. Los sitios ms comunes de entesitis en artritis
reactiva son el tendn de Aquiles y la fascitis plantar, pero la inflamacin puede ocurrir en
cualquier sitio. El dolor de taln es el ms reconocido de las entesitis. La sacroilitis es otra
caracterstica de todos las espondiloartropatas y representa una combinacin de sinovitis y
entesitis. Aproximadamente 30% de los pacientes tienen dolor lumbar agudo, por lo general
empeora durante la noche y se irradia a los glteos.

< 1701

Los cuadros clnicos de la artritis


reactiva posenteral y posvenrea
varan en su presentacin. La
forma posenteral es precedida
por una infeccin sintomtica
y cuanto ms severa sea la
infeccin gastrointestinal inicial
mayor ser la probabilidad de
desarrollar artritis reactiva.

La artritis reactiva incluye


sntomas agudos y crnicos en
articulaciones, tendones, mucosas
(principalmente la oral), ojos y,
ocasionalmente, cardacos.

Los individuos con artritis


reactiva secundaria a Chlamydia presentan ms a menudo
monoartritis u oligoartritis, con
afectacin predominante de
las extremidades inferiores

1702 < Enfermedades reumticas


Los sntomas oculares son de las
caractersticas extraarticulares
ms comunes en las espondiloartropatas. La conjuntivitis se
observa muy temprano, antes
o al inicio de la artritis.

Manifestaciones oculares
Los sntomas oculares son de las caractersticas extraarticulares ms comunes en las espondiloartropatas. La conjuntivitis se observa muy temprano, antes o al inicio de la artritis; la
descarga es estril y desaparece en una a cuatro semanas. La uvetis es menos frecuente en la
enfermedad temprana pero se produce en 15% de los pacientes con enfermedad recurrente, a
menudo como un incidente separado de la artritis. En ocasiones la uvetis anterior puede ser
agresiva y resistente al tratamiento pudiendo acabar en ceguera.
Manifestaciones mucocutneas
Las lesiones mucocutneas son frecuentes. En la boca hay lceras superficiales, transitorias y
muchas veces, asintomticas.
La lesin cutnea caracterstica es la queratodermia blenorreica, constituida por vesculas
que se vuelven hiperqueratsicas y acaban formando costras antes de desaparecer. Son ms
frecuentes en las palmas de las manos y en las plantas de los pies pero tambin pueden aparecer en otras partes.
La balanitis circinada es una lesin en el glande que se caracteriza por vesculas que se
rompen espontneamente y forman erosiones superficiales indoloras que, en los individuos
circuncidados, pueden formar costras parecidas a las de la queratodermia blenorreica.
En la artritis reactiva secundaria a Yersinia enterocolitica 5% desarrolla eritema nudoso
(generalmente HLA-B27 negativo).
En la artritis reactiva crnica se observan cambios en las uas similares a los vistos en la
psoriasis (hiperqueratosis y paraqueratosis).
Manifestaciones genitales
Es frecuente la prostatitis. En las mujeres puede haber cervicitis o salpingitis debidas al agente
infeccioso desencadenante o al proceso reactivo estril. En la artritis reactiva por Shigella hay
alta incidencia de inflamacin genital (70%), balanitis (24%) y cronicidad de los sntomas
(18%). En la artritis reactiva secundaria a Yersinia enterocolitica 13% de los pacientes tiene
inflamacin genital.
Otras manifestaciones
La afectacin visceral es poco frecuente (1%) y muy similar a la observada en otras espondiloartropatas. Los defectos de conduccin cardacos, la insuficiencia artica, las lesiones del
sistema nervioso central o perifrico y los infiltrados pleuropulmonares son manifestaciones
menos frecuentes o raras de la artritis reactiva.

En la artritis reactiva posestreptoccica el perodo de latencia


entre la infeccin estreptoccica
y el inicio de la artritis es ms
corto; afecta con mayor frecuencia las pequeas articulaciones del esqueleto axial.

El Tercer Informe Internacional sobre artritis reactiva, de


1995, establece que se requiere de una artritis perifrica
con afectacin sacroilaca y
un antecedente de infeccin
gastrointestinal o genitourinaria.

Manifestaciones de otros posibles microbios desencadenantes


La artritis reactiva posestreptoccica es un sndrome inflamatorio articular que sigue a una
infeccin por estreptococos del grupo A en personas que no cumplen los criterios de Jones
para el diagnstico de fiebre reumtica aguda. Estudios recientes han demostrado una mayor
frecuencia de DRB1*01 en pacientes con artritis reactiva posestreptoccica, que contrasta
con la mayor frecuencia de DRB1*16 en la fiebre reumtica. En la artritis reactiva posestreptoccica el perodo de latencia entre la infeccin estreptoccica y el inicio de la artritis es ms
corto; afecta con mayor frecuencia las pequeas articulaciones del esqueleto axial, hay mala
respuesta a la aspirina y otros AINE, la artritis tiene un curso prolongado con baja incidencia
de carditis y ausencia de otras manifestaciones principales de la fiebre reumtica aguda.
Una artritis migratoria con afectacin del sistema nervioso central es tpica de la enfermedad de Whipple. La enfermedad de Lyme incluye erupciones cutneas caractersticas (eritema
migrans) con sntomas del sistema nervioso central.
DIAGNSTICO
El Colegio Americano de Reumatologa public criterios para la artritis reactiva en 1981 y
se requiere de la presencia de una artritis perifrica en asociacin con uretritis o cervicitis. El
Tercer Informe Internacional sobre artritis reactiva, de 1995, establece que se requiere de una

Artritis reactiva

artritis perifrica con afectacin sacroilaca y un antecedente de infeccin gastrointestinal o


genitourinaria. El Colegio Americano de Reumatologa comenta la limitacin de esta ltima
definicin y su dependencia de una infeccin previa podra dar lugar a subdiagnstico. La
definicin tradicional de la enfermedad tambin sugiere que la artritis reactiva representa una
artritis inflamatoria estril.
En relacin con los sntomas para el diagnstico de la artritis reactiva se ha encontrado
que la distribucin asimtrica de la oligoartritis tiene una sensibilidad de 44.3% y una especificidad de 95%; los dedos en salchicha tienen una sensibilidad baja (26.6%) pero una especificidad muy elevada (99%). La entesitis del taln tiene sensibilidad de 51.6% y especificidad
de 92.2%. El dolor lumbar agudo, que empeora por la noche e irradia a los glteos, tienen
sensibilidad para el diagnstico de 71.4% y especificidad de 77.3%.
Desafortunadamente no existe una prueba diagnstica de laboratorio para la artritis reactiva; sta puede seguir dos cursos: un sndrome agudo con resolucin gradual de los sntomas
o una forma que progresa a la cronicidad. Durante la fase aguda hay elevacin de reactantes
como la velocidad de sedimentacin globular o la concentracin de la protena C reactiva,
tambin se observan otros indicadores de respuesta inflamatoria como la leucocitosis o la
trombocitosis. Por el contrario, los pacientes que tienen problemas crnicos de artritis reactiva
suelen mostrar concentraciones normales en dichos parmetros.
Aunque no es patognomnica de la enfermedad la presencia del ADN de uno de los microorganismos causales, en el tejido o lquido sinovial de los pacientes que cumplan los criterios clnicos de artritis reactiva, representa el medio ms preciso para diagnosticar la condicin. Desafortunadamente, el anlisis del tejido sinovial no est disponible en la mayora de
los centros clnicos. Se ha sugerido que los ttulos altos IgG o IgA por Chlamydia son tiles
en el diagnstico de pacientes con infecciones persistentes por C. trachomatis. Los datos
recientes sugieren que la serologa positiva para los anticuerpos IgG anti-PCT-60 puede ser
diagnstica de la artritis reactiva inducida por C. trachomatis.
El anlisis del lquido sinovial muestra siempre ms de 2000 clulas/mL con una mayora
de leucocitos polimorfonucleares. La biopsia sinovial muestra cambios inflamatorios, incluyendo la congestin vascular e infiltracin de clulas perivasculares, principalmente neutrfilos. El complemento en lquido sinovial es normal. Se han encontrado anticuerpos positivos
como los anticuerpos anticitoplasma del neutrofilo (ANCA), anticuerpos antilactoferrina y
anticuerpos antimieloperoxidasa.
Los urocultivos y coprocultivos de organismos causales en pacientes que tienen enfermedades crnicas resultan negativos en muchos pacientes, lo que limita su utilidad.
La determinacin de HLA-B27 puede ser til en el diagnstico de artritis reactiva ya que
generalmente se encuentra aumentado, si bien las tasas han variado entre 0 y 88%, la mayor
parte de los datos sugieren una prevalencia del HLA-B27 de 30 a 50%.
Las caractersticas radiolgicas de la artritis reactiva incluyen sacroilitis, periostitis, sindesmofitos no marginales, formacin peristica de hueso nuevo, erosiones articulares y estrechamiento del espacio articular. Estos hallazgos, sin embargo, son slo aparentes en las radiografas simples. Los sindesmofitos y la sacroilitis son ms comunes en pacientes con artritis
reactiva posvenrea que en aquellos con artritis reactiva posenteral. La sacroilitis radiolgica
se ha descrito hasta en 36% de los pacientes HLA-B27 positivos sometidos a seguimiento
durante 10 aos; entre 12 y 26% de estos se puede desarrollar espondilitis anquilosante. La resonancia magntica y el ultrasonido de las articulaciones sacroilacas puede detectar cambios
de manera temprana en las espondiloartropatas pero no han sido formalmente estudiados en
la artritis reactiva.
TRATAMIENTO
Las terapias tradicionales para la artritis reactiva incluyen frmacos antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, antibiticos y frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad
(cuadros271.2 y 271.3).

< 1703

Desafortunadamente no existe una


prueba diagnstica de laboratorio
para la artritis reactiva; sta puede
seguir dos cursos: un sndrome
agudo con resolucin gradual
de los sntomas o una forma
que progresa a la cronicidad.

Aunque no es patognomnico de
la enfermedad la presencia del
ADN de uno de los microorganismos causales, en el tejido o
liquido sinovial de los pacientes
que cumplan los criterios clnicos
de artritis reactiva, representa el medio ms preciso para
diagnosticar la condicin.

1704 < Enfermedades reumticas


Cuadro 271.2. Opciones de tratamiento en la artritis reactiva
Tipo de tratamiento

Artritis reactiva aguda

Artritis reactiva crnica

Fsico
Mdico

Compresas fras, reposo


- AINE, esteroides
- Posiblemente esteroides intraarticulares.
- Esteroides sistmicos slo si no hay respuesta a AINE
- Antibiticos

Ejercicio regular, fisioterapia


AINE
Sulfasalacina 2-3g/da (pueden intentarse
otros FARME pero no son ms eficaces)
Antibiticos

Otros

Si tiene ms de 12 meses de duracin: considerar sinovectoma

AINE = antiinflamatorios no esteroideos; FARME = frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad.

Cuadro 271.3. Opciones de tratamiento en la artritis reactiva


Tipo de infeccin

Sitio de infeccin

Artritis

Artritis reactiva posenteral (Yersinia,


Shigella, Salmonella, Campylobacter)

Gastrointestinal (diarrea)
Los antibiticos no previenen la aparicin de artritis
Los antibiticos probablemente propaguen
la eliminacin fecal de la bacteria

No son eficaces los antibiticos

Artritis reactiva posvenrea (Chlamydia)

Urogenital (uretritis)
Los antibiticos no reducen la frecuencia de
recadas de la artritis
Si la Chlamydia est presente (en uretra u orina)
iniciar tratamiento:
Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 10-14 das o
Eritromicina 500mg cada 6 horas por 10-14 das o
Azitromicina 1g dosis nica

El efecto a largo plazo de los antibiticos es controvertido (requiere


de estudios futuros)

Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a dosis altas, a pesar de que mejoran los sntomas articulares no tienen impacto en los sntomas extraarticulares de la artritis reactiva.
Corticosteroides
Los corticosteroides tienen un beneficio limitado para los sntomas axiales y pueden ser ms
efectivos para la artritis perifrica de la artritis reactiva. La inyeccin local de corticosteroides
en las articulaciones afectadas proporciona un alivio a corto plazo. Los corticoides tpicos
tambin parecen tiles en algunas manifestaciones extraarticulares como la iritis, balanitis
circinada y queratodermia blenorreica.

Los corticosteroides tienen un


beneficio limitado para los
sntomas axiales y pueden ser
ms efectivos para la artritis
perifrica de la artritis reactiva.

Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad


Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME) se han utilizado en
los pacientes con artritis reactiva crnica debido a que dichos pacientes pueden desarrollar
deformidades de las articulaciones. El mejor estudiado es la sulfasalacina, indicada en los
tres primeros meses de la enfermedad. Un estudio prospectivo controlado con placebo en 134
sujetos demostr una tendencia hacia la mejora con el uso de la sulfasalacina (62%) frente al
grupo tratado con placebo (47%). Sin embargo, no hubo mejoras significativas en las manifestaciones clnicas, incluyendo el nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas.
Dado que 67% de los pacientes con artritis reactiva tienen evidencia histolgica compatible
con enfermedad inflamatoria intestinal en biopsias intestinales, la sulfasalacina podra ser una
buena opcin teraputica para los pacientes con enfermedad crnica, sobre todo de la variedad
posenteral. Se han considerado como tratamientos potenciales el metotrexato, la azatioprina y la
ciclosporina pero an no existen estudios prospectivos que avalen su eficacia en artritis reactiva.

Artritis reactiva

Antagonistas del factor de necrosis tumoral


Los productos biolgicos son una nueva clase de frmacos utilizados en las espondiloartropatas (espondilitis anquilosante, espondiloartritis crnica y artritis psorisica). Se han reportado
casos de pacientes con artritis reactiva aguda severa que mostraron respuesta eficaz y rpida
al infliximab y sin evidencia de recidivas. Los antagonistas del TNF han tenido gran xito
en el tratamiento de otros tipos de espondiloartropatas, aunque su uso en la artritis reactiva es
controvertido dado que en la artritis reactiva se han encontrado concentraciones menores de
TNF- en comparacin con otros tipos de artritis inflamatoria.
Antibiticos
El tratamiento de la artritis reactiva con antibiticos ha producido resultados contradictorios.
En la mayora de los estudios se ha demostrado que los antibiticos son ineficaces, aunque
algunos sugieren beneficio. En los estudios que evalan la administracin a largo plazo de doxiciclina, ciprofloxacina, azitromicina y rifampicina hay alguna evidencia del efecto benfico
de los antibiticos durante la fase infecciosa, antes de que la artritis haya tenido tiempo para
desarrollarse. Se ha informado del efecto benfico del tratamiento combinado con doxiciclina
y rifampicina durante nueve meses en pacientes con espondiloartritis crnica (duracin de la
enfermedad 10 aos) inducida por la infeccin con C. trachomatis, en comparacin con el uso
exclusivo de doxiciclina. Actualmente no existe evidencia significativa en favor del uso de
antibiticos en el tratamiento de la artritis reactiva. Sobre la base de la evidencia disponible
todos los pacientes con infeccin aguda por C. trachomatis debe tener el tratamiento de rutina
(es decir, 2g de azitromicina como tratamiento nico, sus parejas tambin deben ser tratadas)
y todos los pacientes con artritis reactiva aguda asociada con infeccin por C. trachomatis
probablemente deberan recibir un tratamiento prolongado con antibiticos.
Pronstico
El pronstico de la artritis reactiva posterior a infecciones entricas es mejor que el de la adquirida por va sexual. A pesar de la resolucin inicial completa 80% de los casos de artritis
reactiva secundaria a salmonela puede convertirse en crnica o recurrente.
El primer episodio de artritis remite en entre tres y seis meses durante los cuales se requiere tratamiento sintomtico. Despus del cuadro inicial 75% de los pacientes estn en remisin
completa al final del segundo ao. El uno por ciento de los pacientes con artritis reactiva,
particularmente aquellos con lesiones de queratodermia blenorreica, puede tener un desenlace
muy grave e incluso fatal.
A largo plazo, las recadas comienzan de tres a cuatro aos despus del primer episodio
y pueden consistir en la recurrencia de la artritis perifrica o entesitis, iritis u otros sntomas
extraarticulares. A los 15 aos de la enfermedad 37% de los pacientes desarrolla sacroilitis y
15% acaba por asociarse con espondilitis anquilosante. Los factores que se asocian a un mal
pronstico son la sacroilitis, una velocidad de sedimentacin globular mayor a 30mm/h, pobre respuesta a los AINE, limitacin del eje lumbar, dedos de salchicha, oligoartritis e inicio
antes de los 16 aos.
LECTURAS RECOMENDADAS

Carter JD. Reactive Arthritis: Defined Etiologies, Emerging Pathophysiology, and Unresolved Treatment. Infect
Dis Clin N Am 2006;20:827847.
Colmegna I, Cuchacovich R, Espinoza L. HLA-B27-Associated Reactive Arthritis: Pathogenetic and Clinical
Considerations. Clin Microbiol Rev 2004;17:348369.
Flores D, Marquez J, Garza M, Espinoza L. Reactive arthritis: newer developments. Rheum Dis Clin N Am
2003;29:3759.
Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Treatment of Reactive Arthritis A Practical Guide. Drugs 2000;13(1):2128.
Sibilia J, Limbach FX. Reactive arthritis or chronic infectious arthritis?. Ann Rheum Dis 2002;61:580587.
Sieper J, Braun J, Kingsley G. Report on the fourth international workshop on reactive arthritis. Arthritis Rheum
2000;43(4):720734.
Toivanen A, Yli-Kerttula T, Mttnen T. Antibiotics in the Treatment of Reactive Arthritis. Current Rheumatology Reviews 2006;2:303-308.

< 1705

Se han reportado casos de pacientes con artritis reactiva aguda


severa que mostraron respuesta
eficaz y rpida al infliximab y
sin evidencia de recidivas.

El pronstico de la artritis reactiva


posterior a infecciones entricas
es mejor que el de la adquirida
por va sexual. A pesar de la
resolucin inicial completa 80%
de los casos de artritis reactiva
secundaria a salmonela puede
convertirse en crnica o recurrente.

1706 < Enfermedades reumticas

272. Fiebre reumtica

Manuel Pacheco Ruelas,


Sandra Cid Hernndez,
Olga Lidia Vera Lastra

La fiebre reumtica es una


enfermedad aguda, inflamatoria
sistmica que aparece en sujetos
cuando se ponen en contacto
con el estreptococo betahemoltico del grupo A de Lancefield o
Streptococcus pyogenes. Afecta
principalmente las articulaciones,
al tejido celular subcutneo, al
sistema nervioso y al corazn.

La faringitis por estreptococo se


manifiesta por inicio sbito de
dolor de garganta, hiperemia
de la orofaringe, fiebre, cefalea, mialgias, ataque al estado
general, aumento de los ganglios
linfticos. Los anlisis de laboratorio detectan leucocitosis, deteccin
rpida del antgeno y elevacin
de estreptolisinas; debe realizarse
cultivo de exudado farngeo.

La elevacin de anticuerpos
antiestreptolisinas puede probar
de forma indirecta el contacto del
paciente con los estreptococos
ya que estos estn presentes en
un alto porcentaje de casos.

INTRODUCCIN
La fiebre reumtica es una enfermedad aguda, inflamatoria sistmica que aparece en sujetos
cuando se ponen en contacto con el estreptococo betahemoltico del grupo A de Lancefield o
Streptococcus pyogenes. Afecta principalmente las articulaciones, al tejido celular subcutneo, al sistema nervioso y al corazn.
La fiebre reumtica es una de las causas frecuentes de artritis en los nios de edad escolar
y en los adolescentes en Mxico. La incidencia de fiebre reumtica disminuy significativamente en pases industrializados desde 1950 con el uso de los antibiticos; sin embargo, en los
pases subdesarrollados sigue siendo un problema de salud pblica.
La fiebre reumtica se asocia con la faringitis causada por el estreptococo betahemoltico
del grupo A de Lancefield y no est relacionada con los estreptococos betahemolticos del
grupo C o del grupo G; tampoco existe relacin con infecciones estreptoccicas de la piel. El
tratamiento adecuado es con antibiticos del tipo betalactmico y la profilaxis reduce marcadamente la incidencia de la fiebre reumtica subsecuente.
El cuadro clnico de la fiebre reumtica se caracteriza por fiebre y poliartritis migratoria de
las grandes articulaciones; puede acompaarse de eritema marginado, ndulos subcutneos,
carditis y corea. Las secuelas cardacas pueden llevar a la muerte.
ETIOLOGA
La fiebre reumtica es una enfermedad autoinmunitaria consecuencia de una infeccin farngea previa por el estreptococo hemoltico del grupo A de Lancefield. La faringitis estreptoccica se presenta al unirse dicho estreptococo a las clulas epiteliales de la orofaringe y
producir enzimas citolticas (estreptolisinas S y O) que permiten la invasin tisular; la estreptolisina O induce una respuesta mantenida de anticuerpos que sirven como marcadores de infeccin aguda, tras un perodo de incubacin de dos a cuatro das se desencadena la respuesta
inflamatoria sistmica.
DIAGNSTICO DE LA FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO
El diagnostico de la faringitis por estreptococo se basa en el cuadro clnico, en estudios de
laboratorio y en el antecedente de contacto.
El cuadro clnico se manifiesta por inicio sbito de dolor de garganta, hiperemia de la orofaringe, fiebre, cefalea, mialgias, ataque al estado general, aumento de los ganglios linfticos.
Los anlisis de laboratorio detectan leucocitosis, deteccin rpida del antgeno y elevacin de
estreptolisinas; debe realizarse cultivo de exudado farngeo.
El estudio de eleccin para el diagnstico de infeccin por estreptococo es el cultivo de
exudado farngeo; sin embargo, la tasa de cultivos positivos es sumamente baja por lo que se
debe tener un alto ndice de sospecha clnica.
La elevacin de anticuerpos antiestreptolisinas puede probar de forma indirecta el contacto del paciente con los estreptococos ya que estos estn presentes en un alto porcentaje de
casos. Una prueba rpida de deteccin de antgeno puede ser de gran ayuda para el diagnstico
de faringitis por estreptococo.
En un pequeo porcentaje de casos de faringitis (0.5-3%) la infeccin dar lugar al cuadro
clnico de fiebre reumtica despus de dos a tres semanas de la resolucin de la faringitis; el
tratamiento con penicilina acorta el cuadro clnico inicial y previene la aparicin de la enfermedad.

Fiebre reumtica

La edad del primer ataque es entre los cinco y los quince aos de edad, no existe predominio por sexo y puede aparecer en ms de una ocasin en el mismo individuo. Las condiciones precarias de vida y el acceso difcil a los sistemas de salud se han considerado factores
predisponentes en los pases en vas de desarrollo; pero han ocurrido brotes en pacientes
con condiciones socioeconmicas altas, lo cual sugiere adems una susceptibilidad gentica.
Se considera que existen 5.7 casos por cada 1000 personas (que desarrollarn faringitis estreptoccica) en los pases pobres como la regin subsahariana de frica y 1 caso por cada
100000 personas en los pases industrializados como Estados Unidos, de los cuales 10% sufre
complicaciones y 1% llega a ser fatal.
PATOGENIA
La fiebre reumtica aguda es un ejemplo de mimetismo molecular entre un agente extrao y
tejidos autgenos del husped. Un gran nmero de componentes antignicos del estreptococo
del grupo A han mostrado reactividad cruzada con tejidos humanos. Los componentes de la
parte externa del estreptococo estn compuestos por la membrana, glicoprotenas de grupo
especificas o carbohidratos y un componente protenico denominado protena M, donde se encuentra la mayor parte de la fraccin antignica que induce respuestas inmunitarias humoral y
celular. Esto puede ocasionar una reaccin cruzada directa con tejidos autgenos del husped.
Por ejemplo, podra afectar membranas del sarcoplasma dentro de las clulas miocrdicas y
el tejido valvular conectivo produciendo pancarditis o afeccin de neuronas dentro del ncleo
caudado del cerebro produciendo corea.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La fiebre reumtica se presenta dos a tres semanas despus de una faringitis por estreptococo,
inicialmente se presentan fiebre, artralgias y ataque al estado general pero, de manera convencional, Jones describe cinco manifestaciones mayores: artritis, carditis, eritema marginado,
ndulos subcutneos y corea de Sydenham, que aparece tardamente. Todas ellas desaparecen
con o sin tratamiento con la importante excepcin de la carditis que puede desencadenar la
muerte o, lo que es ms frecuente, dejar una alteracin irreversible en las vlvulas cardacas
durante el proceso de cicatrizacin, lo cual conduce a trastornos cardacos secundarios.
Carditis
La importancia de la fiebre reumtica reside en el dao que puede causar al corazn. Se
produce un proceso inflamatorio agudo, exudativo y proliferativo; la lesin caracterstica es
un ndulo llamado ndulo de Aschoff que anteriormente se crea era patognomnico de la
enfermedad.
La enfermedad se caracteriza por una pancarditis que distingue a la fiebre reumtica de
otros padecimientos tambin reumticos que afectan al corazn con lesiones en el pericardio,
miocardio, endocardio y a las estructuras del sistema de conduccin. La pericarditis se manifiesta como dolor y opresin precordial y con frecuencia se ausculta roce pericrdico. La miocarditis produce sntomas de insuficiencia cardaca y, a la auscultacin, hay taquipnea y ritmo
de galope. La mayor afeccin se localiza en el endocardio con un proceso inflamatorio que
afecta las vlvulas cardacas y las estructuras adyacentes; puede condicionar fusin, retracciones y finalmente lesiones crnicas de estenosis o regurgitacin valvular que se manifiesta por
soplos y manifestaciones de insuficiencia cardaca.
Las vlvulas que se afectan en forma ms comn son la mitral, la artica y la tricspide.
Este estrechamiento valvular generalmente aparece de 10 a 20 aos despus del ataque agudo.
La insuficiencia valvular y no la miocarditis es la causa de falla cardaca en pacientes con carditis reumtica activa. Los estudios paraclnicos que ayudan en el diagnstico son el electrocardiograma, que muestra grados variables de bloqueo cardaco, la radiografa de trax para
documentar crecimiento cardaco y la ecocardiografa Doppler para estimar el dao valvular
y el derrame pericrdico. En etapas crnicas la ecocardiografa ayuda a identificar lesiones
valvulares sugestivas de cardiopata reumtica y excluye las lesiones valvulares de causa no

< 1707

La fiebre reumtica se presenta


dos a tres semanas despus de
una faringitis por estreptococo,
inicialmente se presentan fiebre,
artralgias y ataque al estado general pero, de manera convencional,
Jones describe cinco manifestaciones mayores: artritis, carditis,
eritema marginado, ndulos
subcutneos y corea de Sydenham, que aparece tardamente.

La importancia de la fiebre
reumtica reside en el dao que
puede causar al corazn. Se
produce un proceso inflamatorio
agudo, exudativo y proliferativo;
la lesin caracterstica es un
ndulo llamado ndulo de Aschoff
que anteriormente se crea era
patognomnico de la enfermedad.

La enfermedad se caracteriza
por una pancarditis que distingue
a la fiebre reumtica de otros
padecimientos tambin reumticos
que afectan al corazn con lesiones en el pericardio, miocardio,
endocardio y a las estructuras
del sistema de conduccin.

1708 < Enfermedades reumticas


El eritema marginado es transitorio, migra de un sitio a otro
y aparece en el tronco o en las
zonas proximales de las extremidades, pero no en la cara. Las
manchas varan de color rosa a
rojo plido, son de tamao diverso
y generalmente tienen el centro
claro; no son induradas ni causan
prurito, se aclaran con la presin.

reumtica, ayuda a establecer la indicacin de la ciruga en pacientes con enfermedad valvular


reumtica crnica.
Artritis
Se presenta en 75% de los casos y se caracteriza por una poliartritis migratoria que afecta principalmente a las grandes articulaciones: rodillas, codos, muecas y tobillos; excepcionalmente
se inflaman las pequeas articulaciones de las manos y pies. Usualmente se afecta slo una
articulacin a la vez, que dura inflamada de dos a tres das para pasar a otra, pero en ocasiones
pueden verse dos a tres articulaciones enfermas simultneamente. El cuadro articular es agudo
y remite en menos de cuatro semanas.
En conclusin, la fiebre reumtica es una artritis migratoria, incapacitante, que afecta las
grandes articulaciones y responde rpidamente a los salicilatos y otros antiinflamatorios. De
remisin rpida, ocasionalmente afecta las articulaciones pequeas de manos y pies.
Eritema marginado
El eritema marginado es transitorio, migra de un sitio a otro y aparece en el tronco o en las
zonas proximales de las extremidades, pero no en la cara. Las manchas varan de color rosa a
rojo plido, son de tamao diverso y generalmente tienen el centro claro; no son induradas ni
causan prurito, se aclaran con la presin y pueden aparecer o desaparecer en horas.

La corea de Sydenham afecta con


mayor frecuencia a la mujer (hasta
10% de los casos), generalmente
aparece al final del brote o meses
despus. Depende del depsito de complejos inmunitarios
producidos por autoanticuerpos
en los ganglios basales y el
sistema estriado del cerebro.

tLa determinacin de antiestreptolisina O continua siendo


til; se eleva rpidamente
al inicio de la enfermedad a
ttulos mayores a 250U Todd y
permanece con ttulos altos por
cerca de dos meses. Estos se
encuentran elevados en 90% de
los casos de fiebre reumtica.

Ndulos subcutneos
Los ndulos subcutneos son de 1 a 2cm de dimetro, son firmes e indoloros, aparecen en las
superficies seas y cercas de tendones. La piel que cubre a los ndulos no muestra inflamacin y stos se mueven libremente. Los ndulos pueden ser nicos o mltiples, se encuentran
principalmente en las superficies de extensin de los codos, muecas, rodillas, tobillos, tendn
de Aquiles, regin occipital, escpulas y sobre las apfisis espinosas, generalmente aparecen
despus de la primera semana de la enfermedad.
Corea de Sydenham
La corea de Sydenham afecta con mayor frecuencia a la mujer (hasta 10% de los casos),
generalmente aparece al final del brote o meses despus. Depende del depsito de complejos
inmunitarios producidos por autoanticuerpos en los ganglios basales y el sistema estriado del
cerebro.
Es un trastorno neurolgico que se caracteriza por movimientos sbitos de las extremidades, de gran amplitud y sin propsito, que pueden acompaarse de movimientos anormales
de la cara y de la lengua que dificultan el lenguaje, de debilidad muscular y de labilidad emocional; desaparecen durante el sueo y aumentan con la excitacin emocional. Se han descrito
tambin encefalopatas agudas que son muy raras y de mortalidad elevada.
DIAGNSTICO
Los estudios de laboratorio y gabinete se encaminan a demostrar infeccin reciente por estreptococo, evaluar si hay datos de inflamacin sistmica e investigar si existe afeccin cardaca.
El diagnstico inicial de la fiebre reumtica debe de ser clnico, el cultivo del exudado
farngeo debe de efectuarse en todos los casos. Sin embargo, el cultivo puede ser negativo o
con grmenes colonizantes debido a que no es fcil aislar al germen en un solo cultivo o porque el paciente ya recibi antimicrobianos previos; tambin se debe de tomar en cuenta que
algunos nios normales pueden tener estreptococo del grupo A en la faringe y, por lo tanto, su
presencia no implica por si sola diagnstico de fiebre reumtica o de infeccin.
La determinacin de antiestreptolisina O continua siendo til; se eleva rpidamente al
inicio de la enfermedad a ttulos mayores a 250 U Todd y permanece con ttulos altos por
cerca de dos meses. Estos se encuentran elevados en 90% de los casos de fiebre reumtica;
en aproximadamente 10% tiene concentraciones normales ya sea porque la determinacin se
realiz en forma tarda (despus de dos meses) o porque el paciente tiene carditis como nica
manifestacin, lo cual tambin representa diagnstico tardo. Por lo tanto, si la medicin es

Fiebre reumtica

oportuna y las antiestreptolisinas O son normales el diagnstico de fiebre reumtica debe de


ponerse seriamente en duda, es muy probable que el paciente tenga otra enfermedad.
La biometra hemtica muestra leucocitosis con neutrofilia, la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn incrementadas. Los estudios de factor reumatoide,
anticuerpos antinucleares y clulas LE son negativas y no tiene objeto solicitarlas a menos
que se dude seriamente del diagnstico. En cambio, es conveniente solicitar un examen general de orina, urea y creatinina pues en algunos casos puede coexistir con glomerulonefritis
posestreptoccica.
Las radiografas de las articulaciones slo muestran aumento de volumen de las partes
blandas, generalmente es innecesario practicar puncin articular para el anlisis del lquido sinovial pero, si se efecta, el lquido es seroso con aumento de leucocitos, menos de
20000mm3 con predominio de polimorfonucleares y con aumento de las protenas.
Para evaluar la carditis se deber de solicitar electrocardiograma para valorar trastornos del ritmo cardaco, una radiografa de trax para determinar crecimiento de cavidades
cardacas y un ecocardiograma, ste ltimo sirve para determinar dao valvular y derrame
pericrdico.
Para el diagnstico de la fiebre reumtica se cuenta con los criterios de Jones cuyas manifestaciones mayores son: carditis, poliartritis, corea de Sydenham, eritema marginado y
ndulos subcutneos.
Las manifestaciones menores pueden ser clnicas (como las artralgias y la fiebre), de laboratorio (como los incrementos de la velocidad de sedimentacin globular, de la protena C reactiva
o de las antiestreptolisinas) o bien electrocardiogrficas como el intervalo PR prolongado.
Existen otros como la evidencia de infeccin previa por estreptococo del grupo A, el cultivo de exudado farngeo positivo, la prueba rpida del antgeno estreptoccico y los ttulos
elevados de anticuerpos contra estreptococo.
TRATAMIENTO
Prevencin primaria
La nica manera de prevenir el primer ataque de fiebre reumtica es dar tratamiento de erradicacin, posterior a una infeccin farngea estreptoccica; esto, aunque no se detecte al agente
causal de la fiebre reumtica y el medicamento de eleccin es la penicilina. Para ello se recomienda la aplicacin de penicilina procanica de 400000 u 800000U (de acuerdo con la edad
y el peso) intramusculares durante 10 das. La aplicacin intramuscular nica de 1200000 U
de penicilina benzatnica puede erradicar el estreptococo en ms del 70% de los casos. El tratamiento de eleccin por va oral es la penicilina V o bien la ampicilina.
El tratamiento con penicilina no modifica el curso de la fiebre reumtica, pero se mantiene
al paciente sin infecciones por estreptococo betahemoltico y se impide la aparicin de nuevos
brotes con riesgo de mayor dao a las vlvulas cardacas. Si el paciente es alrgico a la penicilina puede utilizarse eritromicina en dosis de 50mg por kilogramo de peso en nios (dividido
en tres o cuatro tomas) y 500mg cada seis horas en los adultos durante 10 das.
Las cefalosporinas orales (cefadroxilo y cefalexina, preferidas sobre las de amplio espectro como cefaclor, cefuroxima, cefixima, cefdinir y cefpodoxima) pueden ser un tratamiento
alternativo. Tambin pueden usarse clindamicina, macrlidos (claritromicina) o azlidos (azitromicina). En cuanto a las cefalosporinas orales algunos reportes sugieren que, para la erradicacin del estreptococo de la faringe, cinco das de tratamiento son comparables con 10 das
de tratamiento de penicilina oral; sin embargo, algunos de estos regmenes no estn aprobados
por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.
No se recomienda el uso de tetraciclinas, trimetoprima con sulfametosaxol, las viejas
quinolonas como la ciprofloxacina ni las nuevas quinolonas de tercera generacin como levofloxacina, moxifloxacina, etctera.
El tratamiento en la etapa aguda incluye el reposo en cama y el uso de antiinflamatorios,
sobre todo los nuevos inhibidores COX-2 que son efectivos con menos efectos secundarios
gastrointestinales; adems, sin los efectos secundarios de los salicilatos. Con estas medidas
mejoran o desaparecen las manifestaciones.

< 1709

Para el diagnstico de la fiebre


reumtica se cuenta con los criterios de Jones cuyas manifestaciones mayores son: carditis, poliartritis, corea de Sydenham, eritema
marginado y ndulos subcutneos.

La nica manera de prevenir el


primer ataque de fiebre reumtica
es dar tratamiento de erradicacin,
posterior a una infeccin farngea
estreptoccica; esto, aunque no
se detecte al agente causal de la
fiebre reumtica y el medicamento
de eleccin es la penicilina.

El tratamiento con penicilina no


modifica el curso de la fiebre
reumtica, pero se mantiene
al paciente sin infecciones por
estreptococo betahemoltico y se
impide la aparicin de nuevos
brotes con riesgo de mayor
dao a las vlvulas cardacas.

1710 < Enfermedades reumticas

En caso de carditis severa con insuficiencia cardaca debern administrarse corticosteroides como prednisona en dosis de 0.5 a 1mg por kg de peso/da ya que los esteroides alivian la
miocarditis. Ninguno de los antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos impide la aparicin
de secuelas valvulares. En el caso de falla cardaca pueden administrase diurticos y digitlicos.
Para el tratamiento sintomtico de la corea se recomiendan clorpromacina, perfenazina o
haloperidol en dosis progresiva hasta controlar los sntomas.
La amigdalectoma para prevenir las infecciones estreptoccicas no es til ya que estas
siguen afectando a la faringe y la ausencia de amgdalas podra dificultar el reconocimiento
infeccioso; deben investigarse infecciones por estreptococo en los familiares del paciente con
fiebre reumtica e intentar mejorar las condiciones de hacinamiento.
Despus del primer ataque de
fiebre reumtica se debe dar tratamiento de erradicacin y profilaxis
para evitar ataques recurrentes.
Nuevamente, el tratamiento
de eleccin es la penicilina, se
prefiere la va intramuscular sobre
la oral con penicilina G benzatnica a dosis de 1200000UI
cada cuatro semanas.

Prevencin secundaria
Despus del primer ataque de fiebre reumtica se debe dar tratamiento de erradicacin y profilaxis para evitar ataques recurrentes. Nuevamente, el tratamiento de eleccin es la penicilina, se prefiere la va intramuscular sobre la oral con penicilina G benzatnica a dosis de
1 200 000 UI cada cuatro semanas, en caso de un nuevo episodio de fiebre reumtica se
sugiere cada tres semanas.
Duracin de la profilaxis
Se debe de tomar en cuenta el nmero de ataques previos, el tiempo transcurrido desde el ltimo ataque, el riesgo de exposicin a infecciones estreptoccicas (convivir con nios, maestros, guarderas, etc.) y posible afeccin cardaca. La Organizacin Mundial de la Salud ha
estipulado las siguientes recomendaciones para la duracin de la profilaxis secundaria:
1. Al menos durante cinco aos despus del diagnstico de fiebre reumtica o hasta los
18 aos, sin datos de carditis.
2. Hasta 10 aos en un paciente con insuficiencia mitral moderada o hasta los 25 aos
de edad.
3. De por vida por insuficiencia valvular severa y despus de la ciruga valvular.
Programas pblicos de control
Se deben tener programas preventivos de vigilancia serolgica, de los datos epidemiolgicos
de los grupos de alto riesgo, a travs de epidemilogos y otros trabajadores de la salud para
tratar de evitar los efectos devastadores de la fiebre reumtica en los nios con enfermedad
cardaca reumtica.
El mejoramiento de los servicios de salud, el diagnstico temprano y la deteccin del
estreptococo y su erradicacin modificarn la incidencia de complicaciones.
Vacunas
El uso de vacunas se encuentra limitado debido a la presentacin de numerosos serotipos de la
protena M reumatognicos que han complicado su desarrollo.
LECTURAS RECOMENDADAS

Ahmed S, Ayoub EM, Scornik JC, Wang CY, She JX. Poststreptococcal reactive arthritis: clinical characteristics
and association with HLA-DR alleles. Arthritis Rheum 1998;41:1096-1102.
Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever
and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart
Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the
Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of
Pediatrics. Circulation 2009;119(11):1541-1551.
Humair JP, Revaz SA, Bovier P, Stalder H. Management of acute pharyngitis in adults: reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings. Arch intern med 2006;166:640-644.
Lee GM, Wessels MR. Changing epidemiology of acute rheumatic fever in the United States. Clin Infect Dis
2006;42(4):448-450.
Stollerman GH. The changing face of rheumatic fever in the 20th century. J Med Microbiol 1998;47(8):655-657.
Word health organization rheumatic fever heart disease; report of WHO expert consultation, Geneva. WHO 29 oct.
to 1 nov.2001. WHO tech rep ser 2001;293.

Artritis sptica

< 1711

273. Artritis sptica


Alberto Chaparro Snchez

La artritis sptica es un proceso infeccioso articular que condiciona una emergencia reumatolgica ya que es la forma potencialmente ms peligrosa y destructiva de la artritis aguda. Es
debida a una infeccin bacteriana; sin embargo, tambin incluye infecciones por micobacterias y hongos.
Prevalencia
Se reporta de 8 a 27% en adultos. En Escandinavia y Australia se inform una incidencia de
5.7 a 9 por cada 100000 personas/ao con un incremento en pacientes con artritis reumatoide
y prtesis articulares. La mortalidad en pacientes hospitalizados es de 7 a 15% an con el uso
de antibiticos.
Factores de riesgo
Se han observado diversos factores predisponentes para la artritis sptica en adultos con articulacin dolorosa: edad mayor a 80 aos, diabetes mellitus, artritis reumatoide, prtesis
articular, ciruga articular reciente e infeccin cutnea.
Fuente de la infeccin
La fuente de la infeccin ms frecuente es hematgena; otras posibilidades pueden ser lesiones adyacentes como mordidas o traumatismos, inoculacin directa durante ciruga articular
o, con menor frecuencia, infecciones seas cercanas a la articulacin. Los pacientes con artritis sptica de adquisicin va hematgena se presentan sin datos de sepsis o infeccin en otro
sitio debido a que sta se dio probablemente durante algn episodio de bacteriemia transitoria.
En pacientes con VIH no se observa incremento en la frecuencia de artritis sptica; sin
embargo, en estados avanzados de la enfermedad se puede observar artritis sptica de otras
etiologas tales como hongos, micobacterias y S. aureus. La presencia de enfermedades articulares, principalmente aquellas que condicionan sinovitis, son un factor predisponente importante para anidar una infeccin en caso de bacteriemias, como es el caso de la artritis
reumatoide, no as en el caso de otras artropatas como la gota, seudogota, osteoartritis y
artropata de Charcot.
Fisiopatologa
Las bacterias se localizan, inicialmente, en la membrana sinovial de la articulacin produciendo una respuesta inflamatoria celular aguda. Como la membrana sinovial no tiene una placa
basal las bacterias ingresan fcilmente al lquido sinovial creando una reaccin inflamatoria
aguda purulenta. Entre cinco y siete das despus se presenta hiperplasia de las clulas de la
membrana sinovial; las clulas inflamatorias liberan citocinas y proteasas que lesionan al cartlago e inhiben su sntesis. La presin intraarticular condiciona, adems, prdida cartilaginosa
y sea. A todos estos fenmenos se agregan factores microbiolgicos como los son el ADN y
toxinas bacterianas que tienen un efecto deletreo mayor sobre las estructuras articulares, tales
como el ADN no metilado de S. aureus y E. coli, superantgenos bacterianos como la toxina
estafiloccica relacionada con el sndrome de choque sptico-1, enterotoxinas estafiloccicas,
adhesinas conocidas como componentes microbianos de superficie que reconocen molculas adhesivas de la matriz (MSCRAMMs) que condicionan la adherencia del estafilococo
a protenas intraarticulares tales como la fibronectina, laminina, elastina, colgeno, al cido
hialurnico y a materiales prostticos.

La artritis sptica es un proceso


infeccioso articular que condiciona una emergencia reumatolgica ya que es la forma
potencialmente ms peligrosa y
destructiva de la artritis aguda.

Se han observado diversos factores


predisponentes para la artritis
sptica en adultos con articulacin
dolorosa: edad mayor a 80 aos,
diabetes mellitus, artritis reumatoide, prtesis articular, ciruga articular reciente y infeccin cutnea.

En la artritis sptica las bacterias


se localizan, inicialmente, en la
membrana sinovial de la articulacin produciendo una respuesta
inflamatoria celular aguda. Como
la membrana sinovial no tiene
una placa basal las bacterias
ingresan fcilmente al lquido
sinovial creando una reaccin
inflamatoria aguda purulenta.

1712 < Enfermedades reumticas


Los grmenes ms frecuentemente asociados con infecciones
articulares son los grampositivos,
principalmente S. aureus y estreptococo; los bacilos gramnegativos se presentan con menor
frecuencia, habitualmente en
pacientes con inmunosupresin
severa, neonatos, ancianos,
usuarios de drogas intravenosas o
mediante lesin articular directa.

Microbiologa
Los grmenes ms frecuentemente asociados con infecciones articulares son los grampositivos, principalmente S. aureus y estreptococo; los bacilos gramnegativos se presentan con menor frecuencia, habitualmente en pacientes con inmunosupresin severa, neonatos, ancianos,
usuarios de drogas intravenosas o mediante lesin articular directa. Generalmente la infeccin
se produce por un solo germen; los casos de mltiples grmenes estn asociados con lesin
penetrante de la articulacin o con aquellas asociadas con y adyacentes a procesos polimicrobianos como la diverticulitis.
Los grmenes asociados con mayor frecuencia a la artritis sptica son los los que se describen a continuacin.
Staphylococcus aureus
El Staphylococcus aureus es la causa ms comn de artritis sptica, corresponde aproximadamente a 44% de los casos; de ellos 46% es secundario a un foco infeccioso estafiloccico, el
resto corresponde a bacteriemias transitorias.

El Staphylococcus aureus es la
causa ms comn de artritis sptica, corresponde aproximadamente
a 44% de los casos; de ellos 46%
es secundario a un foco infeccioso
estafiloccico, el resto corresponde a bacteriemias transitorias.

Estreptococo betahemoltico
Se ha observado un incremento en artritis sptica por Streptococcus aglactiae, causa de menos
de 1% de los casos de artritis sptica hasta 1980 (actualmente con frecuencia de hasta 10%).
Est dada por bacteriemias en 66% de los casos, condicionando enfermedad poliarticular en
32%. S. pyogenes tiene un comportamiento y virulencia igual que S. aglactiae.
Streptococcus pneumoniae
A Streptococcus pneumoniae corresponde aproximadamente 6% de los casos de artritis sptica. La afeccin poliarticular por este germen es frecuente debido a bacteriemia; el pronstico
funcional es mejor que en infecciones causadas por S. aureus.
Neisseria gonorrhoeae
Las polticas de salud y la prctica de sexo seguro han disminuido su frecuencia; su presentacin es distinta al resto de las artritis spticas con un pronstico ms benigno. Ms de 72%
de los casos tiene afeccin poliarticular; los pacientes tienen incremento de los sntomas de
manera intermitente, en algunos casos con artritis migratoria. Su aislamiento en lquido sinovial es menor a 50%.
Bacilos entricos gramnegativos
Causan aproximadamente 10% de los casos de artritis sptica en adultos, principalmente en
ancianos, pacientes con comorbilidades y usuarios de drogas intravenosas. Hasta en 79% de
los casos se presentan secuelas que condicionan limitacin funcional.
Neisseria meningitidis
La artritis sptica serosa o seropurulenta se da en 14% de los casos de enfermedad invasiva. La
presentacin habitual es mono u oligoarticular comprometiendo la rodilla u otras articulaciones mayores. El lquido generalmente es estril considerndose una base inmunolgica como
causante de la artritis. El pronstico articular funcional es bueno.

En la artritis sptica los pacientes acuden por dolor en 85%


de los casos y con inflamacin
articular en 78% de los casos. La
fiebre es variable (los ancianos
pueden cursar sin fiebre) y los
escalofros o fiebre en picos se
observan con baja frecuencia.

Staphylococcus coagulasa negativo


Estos casos generalmente estn relacionados con procedimientos invasivos tales como la administracin intraarticular de esteroides, artroscopia o ciruga articular. Los sntomas tienen
menor intensidad con respecto a otras afecciones y la enfermedad cursa con leucocitos normales.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes acuden por dolor en 85% de los casos y con inflamacin articular en 78%. La
fiebre es variable (los ancianos pueden cursar sin fiebre) y los escalofros o fiebre en picos

Artritis sptica

< 1713

se observan con baja frecuencia. Generalmente se presenta como afeccin monoarticular; en


50% de los casos afecta a las rodillas siguindoles, en orden de frecuencia, las muecas, los
tobillos y la cadera. La afeccin oligo o poliarticular se observa aproximadamente en 20% de
los casos, asociada frecuentemente con enfermedades subyacentes como la artritis reumatoide, enfermedades sistmicas del tejido conectivo o sepsis.
Diagnstico
El diagnstico definitivo se realiza mediante el aislamiento del germen en el lquido sinovial.
Ante la sospecha de artritis sptica se debe realizar artrocentesis, citologa del lquido con
recuento de leucocitos y diferencial, tincin Gram y cultivos. Si el lquido no se puede tomar
mediante aspiracin directa con aguja deber valorarse su realizacin con gua tomogrfica,
fluoroscopia o ultrasonido; en el caso de cadera o articulacin sacroilaca puede requerirse
ciruga.
El lquido sinovial en la artritis sptica habitualmente es purulento, el recuento de leucocitos generalmente es de 50000 a 150000 clulas/mm3 con predominio de neutrfilos; glucosa
baja con respecto a la srica e incremento de los valores de lactato deshidrogenasa y cido
lctico.
En el cuadro273.1 se muestran las caractersticas de lquido sinovial (con respecto a otras
afecciones articulares) tiles para el diagnstico diferencial.
Se logran aislamientos mediante hemocultivo hasta en 50% de los casos de pacientes con
artritis sptica. Otros hallazgos de laboratorio comunes, pero no especficos en artritis sptica,
son leucocitosis y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular.

Ante la sospecha de artritis


sptica se debe realizar artrocentesis, citologa del lquido con
recuento de leucocitos y diferencial, tincin Gram y cultivos.

Radiodiagnstico
Las radiografas iniciales usualmente son normales; sin embargo, es conveniente tomarlas
para hacer una evaluacin y para comparar con las subsecuentes y determinar lesiones o cambios. La gammagrafa, la tomografa computada y la resonancia magntica tienen utilidad en
articulaciones de difcil exploracin como la cadera y las sacroilacas.
TRATAMIENTO
Antibiticos
El tratamiento antibitico se debe iniciar tempranamente; el esquema debe ser acorde con los
factores de riesgo y hallazgos en la tincin inicial de Gram del lquido sinovial. Se deben realizar modificaciones del esquema de acuerdo con aislamientos y sensibilidad en cuanto estos
se obtengan del cultivo de lquido sinovial o de los hemocultivos.
Si en la tincin inicial se reportan grampositivos se recomienda el uso de vancomicina,
30mg/kg divididos en dos dosis sin exceder 2g/da; est recomendado tambin en pacientes
que tienen factores de riesgo para infecciones por S. Aureus, meticilinorresistentes tales como
los pacientes con infeccin previa por el mismo germen, estancia en unidad de cuidados inCuadro 273.1. Caractersticas del lquido sinovial en diferentes afecciones
Prueba

Normal

No inflamatorio

Inflamatorio

Sptico

Claridad

Transparente

Transparente

Traslucido-opaco

Opaco

Color

Claro

Amarillo

Amarillo, opalescente

Amarillo verdoso

Viscosidad

Alta

Alta

Baja

Variable

Leucocitos/mm

<200

200-2000

2000-10000

> 50000

Polimorfonucleares (%)

<25

25

>50

>75

Cultivo

Negativo

Negativo

Negativo

Frecuentemente positivo

Glucosa (mg/dL)

Similar a plasmtica

Similar a plasmtica

Aproximadamente 25mg
menor que la plasmtica

Ms de 25mg menor
que la plasmtica

1714 < Enfermedades reumticas

An con el uso de antibiticos


el drenaje de la articulacin
juega un papel importante
en el tratamiento de la artritis
sptica, ya sea por artrocentesis, artrotoma o artroscopia.

La mortalidad general es de
entre 10 y 15% y est asociada,
principalmente, con comorbilidades tales como falla renal, falla
cardaca, edad avanzada e inmunodepresin. En pacientes con
afeccin poliarticular, particularmente cuando es causada por S.
aureus o se presenta en pacientes
con artritis reumatoide, la tasa de
mortalidad alcanza hasta 50%.

tensivos, pacientes en estancias de cuidado como asilos y orfanatos, ulceras en las piernas,
pacientes con catteres intravasculares; siempre en relacin con la epidemiologa local. De
acuerdo con la sensibilidad del aislamiento microbiolgico debe modificarse el esquema a
penicilinas resistentes a betalactamasas, de tratarse de grmenes sensibles a betalactmicos. Si
hay alergia a la penicilina debe considerarse el uso de clindamicina.
Si el estudio inicial de lquido sinovial muestra bacilos gramnegativos se recomienda
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacin tales como la cefotaxima (1-2g
cada 8 horas), ceftriaxona (2g al da) o ceftazidima (1 a 2g cada 8 horas), todas por va intravenosa; sta ltima debe estar acompaada de algn aminoglucsido en el caso de considerar
o comprobar infeccin por Pseudomonas aeruginosa. En pacientes alrgicos a las cefalosporinas es conveniente el uso de ciprofloxacina 400mg cada 12 horas por va intravenosa o 500
a 750mg cada 12 horas va oral.
Si no se observan microorganismos en la tincin inicial deber iniciarse tratamiento emprico de acuerdo con los factores de riesgo con vancomicina o vancomicina ms una cefalosporina de tercera generacin.
La duracin del tratamiento no tiene un estndar y se establece de acuerdo con la evolucin del paciente con un aproximado de dos a cuatro semanas.
Drenaje articular
An con el uso de antibiticos el drenaje de la articulacin juega un papel importante en el
tratamiento de la artritis sptica, ya sea por artrocentesis, artrotoma o artroscopia.
El drenaje descomprime la articulacin, mejora el flujo sanguneo y remueve bacterias,
toxinas y proteasas. Se debe realizar de forma repetida hasta la resolucin y ausencia de cultivos. El drenaje quirrgico est recomendado en pacientes con artritis sptica de cadera con
respuesta fallida despus de cinco a siete das de tratamiento antibitico, artrocentesis y extensin a tejidos blandos. El hombro debe ser drenado mediante gua radiolgica.
PRONSTICO
Es difcil ofrecer un pronstico funcional de inicio ante un caso de artritis sptica; ste va a
estar relacionado directamente con factores del paciente tales como enfermedades articulares
subyacentes, germen causante y precocidad del inicio de un tratamiento adecuado. Resultados
adversos tales como artrodesis, necesidad de amputacin, requerimiento de prtesis y deterioro funcional severo se presentan hasta en un tercio de los casos, teniendo como factores
pronsticos adversos las enfermedades articulares subyacentes, la afeccin de articulacin
protsica y la edad, correspondiendo el pronstico ms malo a los ancianos.
La mortalidad general es de entre 10 y 15% y est asociada, principalmente, con comorbilidades tales como falla renal, falla cardaca, edad avanzada e inmunodepresin. En pacientes
con afeccin poliarticular, particularmente cuando es causada por S. aureus o se presenta en
pacientes con artritis reumatoide, la tasa de mortalidad alcanza hasta 50% de los casos. La
mortalidad en pacientes con artritis sptica de etiologa neumoccica alcanza hasta 19%.
LECTURAS RECOMENDADAS







Garca-de la Torre I. Advances in the Management of Septic Arthritis. Infect Dis Clin N Am 2006;20:773.
Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007;297:1478.
Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opin Rheumatol
2008;20:457462.
McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, et al. How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in
diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med 2007;25:749.
Reveille JD. The changing spectrum of rheumatic diseases in human immunodeficiency infection. Semin Arthritis Rheum 2000;30:147.
Ross JJ, Saltzman CL, Carling P, Shapiro DS. Pneumococcal septic arthritis: review of 190 cases. Clin Infect
Dis 2003;36:319.
Ross JJ. Septic Arthritis. Infect Dis Clin N Am 2005;19:799.
Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002;15:527.

Reumatismo de los tejidos blandos

< 1715

274. Reumatismo de los tejidos blandos


Lucio Ventura Ros,
Griselda Buenda Yruz

DEFINICIN
Reumatismo de tejidos blandos es un concepto que engloba a un grupo heterogneo de entidades clnicas caracterizadas por dolor localizado en las extremidades y cuya causa, generalmente, es secundaria al abuso en el uso de tendones, vainas tendinosas, ligamentos, tejidos
sinoviales como bursas o gangliones, fascias, inserciones tendinosas (entesis), ligamentosas y
nervios perifricos. El dolor al comprimir o realizar traccin del rea afectada es caracterstico
del reumatismo de tejidos blandos.
Comnmente al reumatismo de tejidos blandos se le conoce con otros nombres como reumatismo extraarticular, reumatismo regional, sndrome de dolor regional, sndrome tendinitisbursitis, sndrome regional y periartritis, etctera, que no slo pueden causar confusin sino
que reflejan conceptos errneos respecto a su etiopatogenia y que, por consecuencia, repercuten en el tratamiento. Por otra parte, la mayora de los reumatismos de tejidos blandos son considerados errneamente como inflamatorios, adjudicndoles la terminacin itis (tendinitis,
epicondilitis), a pesar de que en diversos sndromes en los que se afectan regiones anatmicas
del hombro, codo, mano o pie, no hay evidencia de inflamacin. Por lo tanto lo correcto es
usar las terminaciones pata u osis (tendinopata, fasciopata, epicondilosis, etc.). En este
captulos se revisarn las afecciones en tendones, fascias, bursas y nervios.

Reumatismo de tejidos blandos


es un concepto que engloba a un
grupo heterogneo de entidades
clnicas caracterizadas por dolor
localizado en las extremidades
y cuya causa, generalmente, es
secundaria al abuso en el uso
de tendones, vainas tendinosas,
ligamentos, tejidos sinoviales
como bursas o gangliones,
fascias, inserciones tendinosas
(entesis), ligamentosas y nervios
perifricos. El dolor al comprimir o realizar traccin del rea
afectada es caracterstico del
reumatismo de tejidos blandos.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia en algunos pases se ha estimado entre 3 y 37%; en Mxico se desconoce. La
falta de consenso en la terminologa adecuada genera variaciones en la frecuencia de deteccin. En un estudio realizado en una localidad de Blgica, el reumatismo de tejidos blandos en
poblacin rural y urbana fue tan frecuente como el grupo de enfermedades inflamatorias articulares como la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante. En 1995, en el Reino Unido,
se estimaba que 25% de los pacientes atendidos en consulta externa tenan reumatismo de
tejidos blandos, 20% condicionado por dolor de hombro. Se estimaba que 1 de cada 170 adultos tena un episodio nuevo de hombro doloroso y que 4 de cada 1000 padeca epicondilitis.
IMPACTO LABORAL
Las lesiones son crnicas y pueden condicionar prdida de horas laborales. En los aos 80 del
siglo pasado se estimaba que condicionaban ms de 11 millones de das laborables perdidos
anualmente. En el Reino Unido se observ una prdida de 62 das laborables por trabajador,
en promedio, a causa de este tipo de afeccin. El poco inters de los mdicos por el reumatismo de tejidos blandos favorece en gran medida que se prolongue la discapacidad y genere prdidas econmicas. A continuacin se describen las lesiones de tejidos blandos ms frecuentes.
TENDINOPATAS
La funcin biolgica de un tendn es transmitir fuerza muscular al hueso. Son estructuras de
colgena de gran fuerza tensora y elasticidad. La mayora de los msculos tienen tendones en
los que el ngulo de insercin cambia con el movimiento.
Las tendinopatas son muy frecuentes en la poblacin general y estn claramente relacionadas con factores mecnicos. Comnmente se les conoce como tendinitis; sin embargo, los
hallazgos histopatolgicos no muestran inflamacin sino una tendinosis angiofibroblstica
que se caracteriza por desorganizacin de las fibras de colgeno, incremento de la sustancia
intersticial, hiperplasia miofibroblstica, hiperplasia vascular y metaplasia cartilaginosa.

Las tendinopatas son muy frecuentes en la poblacin general


y estn claramente relacionadas con factores mecnicos.

1716 < Enfermedades reumticas


Sin lugar a dudas, el hombro es la
articulacin perifrica ms inestable y sitio frecuente de afectacin
de los tejidos blandos. Est formado por cuatro articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulohumeral.

Los criterios de Southampton para


el diagnstico de tendinopata
del manguito rotador son: historia
de dolor en la regin deltoidea
y dolor durante la movilizacin
activa contra resistencia.

Sin lugar a dudas las maniobras


de exploracin son de gran utilidad para establecer el diagnstico, pero la imagen por resonancia
magntica y la ultrasonografa
ayudan a establecer el diagnstico con certeza. La resonancia
magntica tiene alta sensibilidad
y especificidad para mostrar alteraciones en un hombro doloroso,
pero su alto costo y su pobre
rendimiento en casos de desgarro
o roturas parciales limitan su uso.

Tendinopata del manguito rotador


Sin lugar a dudas, el hombro es la articulacin perifrica ms inestable y sitio frecuente de
afectacin de los tejidos blandos. Est formado por cuatro articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulohumeral. Es importante recordar que el manguito
rotador est formado por cuatro tendones con funcin diferente. El supraespinoso se inserta
en el troquiter y realiza abduccin; infraespinoso y redondo se insertan tambin en el troquiter
y realizan rotacin externa; el subescapular se inserta en el troqun y participa, fundamentalmente, en la rotacin interna. Existen varias maniobras para evaluar y detectar lesiones en el
manguito rotador: inestabilidad glenohumeral, lesiones del lbrum anterior y posterior, articulacin acromioclavicular o lesiones del tendn del bceps braquial.
En la exploracin del hombro hay varios movimientos que son clave para una correcta
evaluacin. Los movimientos activos indican dnde est el dolor por lesiones tendinosas y
articulares y se realiza pidiendo al paciente que eleve su brazo 180. Los movimientos pasivos
delimitan la amplitud del movimiento y, si hay topes, indican un proceso articular (patrn
capsular); se realizan inmovilizando la escpula con una mano y realizando abduccin pasiva
con la otra mano. Finalmente, se prueban los movimientos contra resistencia, para poner en
tensin los msculos, de tal forma que el dolor permita delimitar la lesin del tendn o msculo que se ha contrado.
Los criterios de Southampton para el diagnstico de tendinopata del manguito rotador
son: historia de dolor en la regin deltoidea y dolor durante la movilizacin activa contra resistencia; con la abduccin del hombro sugiere tendinopata del supraespinoso (que es el que
se lesiona con ms frecuencia), con la rotacin externa la lesin es del infraespinoso y con
la rotacin interna del subescapular. La tendinitis del bicipital se sospecha cuando hay dolor
anterior del hombro durante la flexin activa contra resistencia del hombro o la supinacin del
antebrazo. La capsulitis del hombro, conocida como hombro congelado, debe considerarse si
hay dolor en la regin deltoidea y restriccin para la movilizacin activa y pasiva de la articulacin glenohumeral.
Algunas de las pruebas que se mencionan a continuacin orientan hacia el tendn afectado.
Prueba de Yergason. Con el paciente con el codo flexionado a 90 y el brazo en pronacin
el examinador, manualmente, opone resistencia a la supinacin mientras el paciente trata de
rotar externamente el brazo. Una prueba positiva se considera cuando hay dolor sobre el surco
intertubercular (anteriormente llamado corredera bicipital); indica lesin del bceps.
Prueba de Speed. Con el paciente con el brazo elevado a 90 hacia el frente, el codo extendido y el brazo en supinacin, el examinador aplica resistencia distal al codo. La prueba es
positiva si hay dolor en el surco intertubercular. Tambin indica tendinopata bicipital.
Prueba de Obrien. Con el paciente sentado, el brazo afectado se coloca en flexin a 90
(hacia el frente) con el pulgar hacia abajo; el examinador coloca su mano sobre el codo del
paciente y le pide que resista la presin hacia debajo de la extremidad. Posteriormente se le
pide que realice una rotacin para colocar la palma de la mano hacia arriba con resistencia del
explorador. La prueba es positiva si hay dolor con la primera fase de la prueba y mejora con la
rotacin externa. Indica lesin del lbrum glenoideo.
Diagnstico
Sin lugar a dudas las maniobras de exploracin son de gran utilidad para establecer el diagnstico, pero la imagen por resonancia magntica y la ultrasonografa ayudan a establecer
el diagnstico con certeza. La resonancia magntica tiene alta sensibilidad y especificidad
para mostrar alteraciones en un hombro doloroso, pero su alto costo y su pobre rendimiento
en casos de desgarro o roturas parciales limitan su uso. La ultrasonografa tiene la ventaja de
ser una tcnica de bajo costo, de fcil acceso y que en la actualidad, con transductores de alta
resolucin, hacen evidente la lesin tendinosa a travs de mostrar un tendn engrosado con
alteraciones en su ecogenicidad, lo que corresponde a una tendinopata; una zona con aumento
en la ecogenicidad que correlaciona con una calcificacin o bien roturas tendinosas, bursitis
subacromioclavicular, tenosinovitis de la cabeza larga del bceps, lesiones del cartlago articular y del lbrum glenoideo.

Reumatismo de los tejidos blandos

Tratamiento
El tratamiento generalmente es conservador, con fisioterapia, antiinflamatorios no esteroides
(AINE) y, dependiendo del caso, infiltracin local de esteroide. Los resultados de infiltraciones en capsulitis adhesiva son controvertidos. La mejor respuesta se obtiene cuando el esteroide es depositado en el sitio preciso como es la bursa subacromio-subdeltoidea, en el receso
glenohumeral con acceso posterior y en la articulacin acromioclavicular. Varios reportes indican que la infiltracin de esteroides guiada por ultrasonido en casos de bursitis o tendinopata calcificante mejora la respuesta del paciente al compararse con un procedimiento a ciegas.
Sndrome epicondilar lateral
El sndrome epicondilar lateral es tambin conocido como codo del tenista. Es una lesin de
la insercin del tendn extensor comn de los dedos de la mano; es decir, una entesopata de
origen mecnico condicionada por el sobreuso o mal uso de la extremidad superior. Es frecuente en trabajadores con actividad manual asociada con la extensin del codo y la mueca
en forma repetitiva. Aunque se ha observado en jugadores de tenis su frecuencia es muy baja
en ese grupo. Se caracteriza por dolor en el epicndilo lateral. El codo, cuando est inflamado, puede causar dolor en la regin posterior y condicionar limitacin para la extensin de la
articulacin, a diferencia del dolor en la regin lateral del codo por este sndrome. Es errneo
llamarle epicondilitis porque no se observa inflamacin sino la tendinosis angiofibroblstica
referida previamente. El diagnstico es clnico y se corrobora al detectar un punto hipersensible en el epicndilo lateral y al realizar la extensin del codo contra resistencia de la mueca
que reproduce el dolor. El tratamiento consiste en modificar los factores condicionantes; los
AINE son tiles para disminuir el dolor. Las infiltraciones son eficaces a corto plazo, generalmente menos de seis semanas; la eficacia se reduce a los seis o 12 meses. Las bandas que
comprimen el tercio superior del antebrazo no han demostrado ser tiles.
Sndrome epicondilar medial o codo del golfista
El mecanismo patognico es similar al codo del tenista. La afeccin es en la insercin del
tendn flexor comn de los dedos de la mano, por lo que el dolor se presenta en la regin
medial del codo. El diagnstico se establece cuando hay dolor e hipersensibilidad epicondilar, adems de dolor a la flexin contra resistencia de la mueca. El tratamiento es similar al
sndrome epicondilar lateral. La mayora de los pacientes mejoran con este tratamiento. La
eficacia de la infiltracin local de metilprednisolona a corto plazo es buena pero se pierde
despus de tres meses.
Dedo en gatillo
Al dedo en gatillo tambin se le conoce como dedo en resorte o tendinopata flexora digital
por pinzamiento. Es una tendinopata por estrechamiento de la entrada del tendn en la vaina
digital flexora. Puede afectar uno o varios dedos, principalmente en pacientes con ciertos
trastornos metablicos como diabetes mellitus e hipotiroidismo. Es frecuente en trabajadores
con actividad manual; se ha observado hiperplasia cartilaginosa de la polea A1, lo que condiciona que haya obstruccin para el movimiento del tendn flexor. El diagnstico se realiza al
observar que el dedo se traba durante la flexin y se destraba al extenderlo con un chasquido
palmar. El tratamiento es mediante la infiltracin de un esteroide de depsito como la metilprednisolona (20mg). Si no hay mejora con la primera infiltracin se pueden realizar hasta
tres infiltraciones con intervalos de tres a cuatro semanas; de no haber mejora se requiere
ciruga. Los AINE y las frulas no son tiles.
Tendinopata de De Quervain
Tambin llamada tendinosis estenosante del primer tnel dorsal. Se provoca por estenosis del
primer compartimento dorsal de la mueca donde transcurren el tendn extensor corto y el
abductor largo del pulgar. Su patogenia es similar a la del dedo en gatillo. El paciente refiere
dolor en la regin radial de la mueca. El diagnstico se realiza con la maniobra de Filkenstein
que consiste en pedirle al paciente que coloque el pulgar dentro de la palma de la mano y que

< 1717

La ultrasonografa tiene la ventaja


de ser una tcnica de bajo costo,
de fcil acceso y que en la actualidad, con transductores de alta resolucin, hacen evidente la lesin
tendinosa a travs de mostrar un
tendn engrosado con alteraciones en su ecogenicidad, lo que
corresponde a una tendinopata.

El sndrome epicondilar lateral es


tambin conocido como codo del
tenista. Es una lesin de la insercin del tendn extensor comn
de los dedos de la mano; es decir,
una entesopata de origen mecnico condicionada por el sobreuso o
mal uso de la extremidad superior.

Al dedo en gatillo tambin se le


conoce como dedo en resorte o
tendinopata flexora digital por pinzamiento. Es una tendinopata por
estrechamiento de la entrada del
tendn en la vaina digital flexora.

1718 < Enfermedades reumticas


Hay dos tipos de tendinopata
del tendn aquleo, al que se
considera el tendn ms fuerte
del cuerpo: la tendinopata de
insercin y la de no insercin.

Se ha descrito esta tendinopata


con el uso de fluoroquinolonas
en 3.7% de los usuarios, siendo
mayor cuando se usa ofloxacina,
seguida de ciprofloxacina; no
se observa con norfloxacina.

cierre sobre l los dems dedos, entonces el explorador desva la mano en sentido cubital, lo
que provoca dolor intenso. El tratamiento es la infiltracin, similar al dedo en gatillo.
Tendinopata del tendn aquleo
Hay dos tipos de tendinopata del tendn aquleo, al que se considera el tendn ms fuerte del
cuerpo: la tendinopata de insercin y la de no insercin. La segunda es la ms frecuente y
se desarrolla a una distancia de 2 a 6cm de la insercin al calcneo; se produce por el abuso
durante la realizacin de deportes como las carreras de fondo. Alrededor de 7% de los deportistas de alto rendimiento desarrolla esta tendinopata. Los factores intrnsecos relacionados
con ella son la mal alineacin y movilidad del antepi o retropi, discrepancias en la longitud
de los miembros inferiores y disminucin de la flexibilidad muscular. Se ha descrito esta tendinopata con el uso de fluoroquinolonas en 3.7% de los usuarios, siendo mayor cuando se usa
ofloxacina, seguida de ciprofloxacina; no se observa con norfloxacina. Los pacientes mayores
de 60 aos que reciben esteroides tienen mayor riesgo. El dolor se presenta en forma subaguda o crnica durante la actividad deportiva o despus. El diagnstico puede ser facilitado por
el ultrasonido para diferenciarlo de la tendinopata en la insercin del tendn. Es frecuente
palpar nodulaciones en el tendn. El tratamiento consiste en modificar los factores predisponentes, reposo, uso de elevadores del taln, fisioterapia y AINE. Las infiltraciones de esteroide
son controvertidas por el riesgo de provocar roturas tendinosas. De no haber respuesta al tratamiento conservador se recurre a la ciruga.
La tendinopata de insercin es la causa ms frecuente de dolor en la regin posterior del
taln. Es causada por abuso en actividades deportivas, inflamacin en la entesis (sitio de insercin del tendn) en espondiloartropatas inflamatorias o en artropatas microcristalinas (gota
y enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio). Puede presentarse en forma aguda con
dolor, tumefaccin e hipersensibilidad en la regin posterior del taln. En casos subagudos,
el dolor se presenta por la maana y al iniciar la marcha posterior a haber estado en reposo.
El diagnstico es clnico pero el ultrasonido precisa el tipo de alteraciones tendinosas, de las
bursas retrocalcnea profunda y superficial. El tratamiento depende de la etiologa. El reposo
es de utilidad. El tratamiento de las espondiloartropatas inflamatorias modifica el dao del
tendn aquleo. En algunos casos la infiltracin de esteroides es necesaria.
FASCIOPATAS
Entre las lesiones de las fascias la ms comn es la talalgia plantar, ms conocida como fascitis plantar.
Talalgia plantar
Afecta principalmente a mujeres de entre 30 y 50 aos y a corredores porque se considera
que los microtraumatismos repetitivos contribuyen a su desarrollo. Se caracteriza por dolor
en la cara inferior del taln, inicialmente al apoyar el pie pero despus todo el tiempo. A la
exploracin fsica hay hipersensibilidad en la cara plantar del taln, puede ser central o sobre
la tuberosidad calcnea inferomedial. El diagnstico es clnico. Su tratamiento es el reposo,
la modificacin de los factores predisponentes, AINE, fisioterapia, taloneras, infiltracin de
esteroides y, en casos refractarios, manejo quirrgico.
Sndrome de la banda iliotibial
Este es un claro ejemplo de que la nomenclatura no es adecuada, porque este sndrome no se
provoca por dao en la banda iliotibial (denominada as por sus inserciones seas) sino de estructuras blandas subyacentes; con resonancia magntica se ha demostrado formacin de bursas entre la banda y el cndilo femoral lateral y edema de tejidos blandos localizados entre la
banda y estructuras seas ms profundas. Es muy frecuente en corredores o reclutas militares
por el tipo de actividad deportiva que realizan pues resulta del abuso de las articulaciones de
miembros inferiores. Se caracteriza por dolor en la regin lateral de la rodilla durante el trote
o la carrera, sobre todo en una pendiente curva; el paciente experimenta dolor en la rodilla
convexa de la curva, tambin puede presentarse al subir escaleras. La hipersensibilidad del

Reumatismo de los tejidos blandos

< 1719

cndilo femoral lateral se corrobora con el examen fsico. Su tratamiento incluye fisioterapia,
AINE y modificacin de la actividad que la desencadena. Tambin la infiltracin de esteroides
puede ser benfica para inducir una mejora ms rpida. Se reserva la ciruga para los casos
con respuestas inadecuadas.
BURSOPATAS
Las bursas son sacos sinoviales que tienen como funcin promover el deslizamiento de los tejidos adyacentes. De acuerdo con su relacin con la fascia aponeurtica las bursas pueden ser
superficiales y profundas. Las superficiales generalmente se van desarrollando en los primeros
aos de la vida, a diferencia de las profundas que estn presentes en el feto y se desarrollan a
la par que las articulaciones sinoviales.
Bursitis olecraniana
Debido a su localizacin superficial, apenas unos milmetros por debajo de la piel y por encima del olecranon, la bursitis olecraniana es la ms frecuente de las bursitis superficiales.
Su origen es traumtico y favorecido por la costumbre de apoyarse sobre el codo. El cuadro clnico es muy variable, generalmente es indolora como tumefaccin fra y crnica, con
poca distensin; en otros casos puede haber hipersensibilidad local y son poco frecuentes el
enrojecimiento, el edema circundante y el dolor al flexionar el codo. Para el diagnstico de
la bursopata se requiere aspiracin de la misma para hacer el diagnstico diferencial con
gota y bursitis infecciosa. El lquido en la bursitis olecraniana es ligeramente hemtico. Se
recomienda evitar el microtraumatismo repetido. La bursitis se resuelve espontneamente en
forma lenta, en un lapso aproximado de uno a tres meses. Sin embargo, cuando se realiza la
aspiracin y evacuacin del contenido de la bursa se puede administrar metilprednisolona u
otro esteroide de depsito. En bursitis recurrente se proceder a resecar el saco de la bursa.

Debido a su localizacin superficial, apenas unos milmetros por


debajo de la piel y por encima del
olecranon, la bursitis olecraniana
es la ms frecuente de las bursitis
superficiales. Su origen es traumtico y favorecido por la costumbre
de apoyarse sobre el codo.

Bursitis prepatelar
Se localiza justo por encima de la rtula o patela. Histolgicamente es idntica a la olecraniana y su fisiopatogenia es similar. Inicialmente se describi la bursopata traumtica prepatelar
en religiosas por distensin de la bursa. Las actividades que impliquen friccin de la rodilla
con superficies rgidas favorece el desarrollo de esta bursopata. El diagnstico es clnico con
aumento de volumen y en ocasiones cambios de coloracin de la rtula e hipersensibilidad. Se
puede puncionar para aspirar y despus infiltrar. Tambin se debe hacer diagnstico diferencial con gota y bursitis sptica. El tratamiento es similar al de la bursitis olecraniana.
Bursitis aqulea superficial
Resulta del roce del calzado duro y ajustado sobre la bursa localizada entre la piel y el tendn
de Aquiles. Es ms frecuente en mujeres jvenes. Se manifiesta con dolor, eritema y tumefaccin en la regin posterior del taln. Se maneja con un AINE y calzado abierto tipo sandalia
o sueco.
Bursitis del iliopsoas o iliopectnea
La bursa iliopectnea se localiza inmediatamente delante de la cpsula de la articulacin coxofemoral, por detrs del tendn del psoas ilaco. La bursitis del iliopsoas se considera primaria
cuando es idioptica y secundaria cuando se asocia con osteoartritis, artritis reumatoide, artritis sptica o prtesis de cadera.
La forma primaria de la bursitis del iliopsoas se caracteriza por dolor inguinal que se exacerba con la flexin activa o pasiva de la cadera. La de causa secundaria pueden presentarse
con dolor y una masa inguinal acompandose de edema de toda la extremidad inferior ipsilateral por compresin de la vena femoral; si se comprime la arteria puede haber claudicacin
intermitente y atrofia del cudriceps e hipoestesia en la zona anterior del muslo y la interna de
la pierna por afeccin del nervio femoral. Se requieren estudios de imagen por ultrasonido,
resonancia magntica o tomografa computada para corroborar la bursitis y la va de abordaje
para su drenaje e infiltracin.

La forma primaria de la bursitis


del iliopsoas se caracteriza por
dolor inguinal que se exacerba
con la flexin activa o pasiva de
la cadera. La de causa secundaria
pueden presentarse con dolor
y una masa inguinal acompandose de edema de toda la
extremidad inferior ipsilateral por
compresin de la vena femoral.

1720 < Enfermedades reumticas

El nombre correcto de la denominada bursitis trocantrica es


sndrome de dolor peritrocantrico porque, justamente, hace
alusin al dolor e hipersensibilidad que se presenta en la
regin del trocnter mayor.

El quiste poplteo es el resultado


de una distensin de la bursa comprendida entre el gastrocnemio
medial y el tendn del semimembranoso en la regin posterior
de la rodilla. Las causas son
osteoartritis, artritis reumatoide,
lesiones de los meniscos, sinovitis
por microcristales y artritis sptica.

El signo de Foucher, aumento de


la consistencia de la tumoracin
popltea durante la extensin
de la rodilla y su disminucin
con la flexin, es patognomnico del quiste de Baker.

En el caso de la bursitis primaria del iliopsoas el tratamiento es con AINE, fisioterapia


y la modificacin de factores predisponentes. En casos con pobre respuesta es recomendable
la infiltracin de esteroide guiada por ultrasonido. En osteoartritis su presencia es indicacin
de reemplazo articular. En el caso de artritis reumatoide se justifica la infiltracin local de
esteroide.
Bursitis trocantrica
La denominacin no corresponde a los hallazgos por imagen. El nombre correcto de la denominada bursitis trocantrica es sndrome de dolor peritrocantrico porque, justamente, hace
alusin al dolor e hipersensibilidad que se presenta en la regin del trocnter mayor. Los
estudios por resonancia magntica han mostrado tendinopata o desgarros de los msculos
glteo medio o menor. No se ha encontrado evidencia de la inflamacin de las bursas en este
sndrome. La causa ms frecuente es la diferencia en la longitud de los miembros inferiores;
otras causas sugeridas son espondilosis lumbar, coxartrosis y contractura de la banda iliotibial.
El sntoma principal es dolor en la regin lateral de la cadera durante la marcha; el dolor se
intensifica cuando el paciente se acuesta sobre el lado afectado. Para corroborarlo se realiza la
maniobra de Ober: con el paciente acostado sobre su lado sano y las rodillas semiflexionadas,
el explorador eleva el muslo del lado afectado, lo extiende hasta alinearlo con el cuerpo y con
cuidado lo baja hacia la camilla. El examen es positivo si el dolor limita el descenso del muslo.
El diagnstico es clnico. El manejo consiste en corregir la discrepancia en la longitud de los
miembros inferiores y en la administracin de un AINE. En caso de persistir se recurre a la
infiltracin con esteroides. Los casos persistentes requieren manejo quirrgico.
Bursitis anserina
El pes anserinus (pata de ganso) est formado por la insercin de los tendones de los msculos
semitendinoso, recto y sartorio en la regin interna de la tibia, aproximadamente 5cm por
debajo de la interlnea articular. Esta afeccin sugiere la inflamacin de la bursa localizada por
debajo de los tendones; sin embargo, la frecuencia de bursitis o alteraciones tendinosas en esta
regin se detecta muy poco por ultrasonido. Se trata de una entesopata por traccin del pes
anserinus; es ms frecuente en pacientes con osteoartritis de rodillas y sobrepeso, as como en
diabticos. La manifestacin clnica es dolor en la cara interna de la rodilla que se exacerba
por las noches con el roce de las rodillas. Se presenta hipersensibilidad en la insercin del pes
anserinus. El tratamiento consiste en la administracin de un AINE, correccin del sobrepeso
e infiltracin con esteroides.
Quiste poplteo o de Baker
El quiste poplteo es el resultado de una distensin de la bursa comprendida entre el gastrocnemio medial y el tendn del semimembranoso en la regin posterior de la rodilla. Las causas
son osteoartritis, artritis reumatoide, lesiones de los meniscos, sinovitis por microcristales
y artritis sptica. Los quistes pueden condicionar dolor y aumento de volumen en la regin
popltea, aunque puede haber casos asintomticos. El signo de Foucher, aumento de la consistencia de la tumoracin popltea durante la extensin de la rodilla y su disminucin con
la flexin, es patognomnico del quiste de Baker. Cuando el quiste se rompe puede aparecer
dolor, aumento de volumen e inflamacin en la regin distal de la pierna, condicionando un
cuadro conocido como seudotromboflebitis.
El diagnstico se realiza por resonancia magntica, artrografa o ultrasonido; ste ltimo,
por su bajo costo y accesibilidad, es ideal. El tratamiento consiste en drenaje, infiltracin con
esteroides y reposo de la articulacin. En algunos casos se requiere sinovectoma artroscpica.
Bursitis retrocalcnea
Es consecuencia de la inflamacin de la bursa profunda localizada entre el tendn de Aquiles
y el calcneo. La bursitis se presenta en espondiloartropatas inflamatorias pero tambin puede
observarse en adultos mayores que realizan atletismo. Se manifiesta con dolor en la regin
posterior del taln que se incrementa con la actividad y la flexin dorsal pasiva del tobillo. El

Reumatismo de los tejidos blandos

< 1721

manejo de la bursitis implica AINE, calzado abierto (tipo sandalia) y elevador del tacn. La
infiltracin de pequeas cantidades de metilprednisolona, preferentemente guiado por ultrasonido, ha dado buenos resultados.
Es importante analizar por separado algunas caractersticas diferenciales que tiene las
bursitis sptica, gotosa o reumatoidea.
Bursitis sptica
La bursitis sptica es la ms frecuente y se presenta en el codo. Se produce por la penetracin
bacteriana a travs de erosiones o heridas punzantes y los grmenes causales son generalmente
grampositivos. Se manifiesta con dolor agudo, edema y eritema de la regin posterior del codo;
la flexin activa y pasiva estn limitadas por dolor en la regin posterior. La forma de diferenciar
bursitis de artritis, no slo del codo, es que en las bursitis la extensin pasiva es normal mientras
que en la artritis est limitada por dolor al aumentar la presin dentro de la articulacin.
Es necesaria la puncin aspiracin de la bursa afectada para corroborar el diagnstico
pues los cristales de urato monosdico o los traumatismos pueden manifestarse con sntomas
similares. El manejo consiste en dicloxacilina o cefalexina va oral, o bien oxacilina o cefazolina intravenosa por aproximadamente siete das, dependiendo de la gravedad y de enfermedades concomitantes. Se recomienda la aspiracin de la bursa afectada cada 24 a 48 horas. En
algunos casos se recurre a la bursectoma cuando no hay buena respuesta.
Bursitis gotosa
La bursitis gotosa puede afectar las bursas olecraniana o prepatelar. Cuando hay afeccin
bilateral se debe sospechar gota. Es de gran utilidad el ultrasonido porque puede demostrar
imgenes hiperecognicas (como calcificaciones dentro de la bursa) que ayudan a establecer
el diagnstico; adems se debe analizar el lquido aspirado. La artritis reumatoide puede afectar la bursa olecraniana y se presenta en el contexto de un paciente con afeccin poliarticular.
El diagnstico es facilitado por el ultrasonido y la aspiracin e infiltracin guiadas.
NEUROPATAS COMPRESIVAS
Las neuropatas compresivas constituyen un grupo de neuropatas focales causadas por compresin o distorsin mecnica de un nervio en un tnel o canal anatmico fibroso o por otras
estructuras como huesos o ligamentos. El nervio sufre cambios en su morfologa que conducen a desmielinizacin, remielinizacin y degeneraciones axonal y walleriana.
Desde el punto de vista neurofisiolgico se produce un enlentecimiento o bloqueo de la
conduccin sensitiva y, posteriormente, de la motora; en casos crnicos puede haber denervacin en los msculos inervados por el nervio atrapado. El estudio diagnstico idneo es el de
las velocidades de conduccin nerviosa sensitiva y motora. Las neuropatas por compresin
comprenden una gama de nervios afectados que sobrepasan los objetivos de este captulo; por
lo que slo se mencionan: plexo braquial, nervio mediano, cubital, musculocutneo, radial,
supraescapular, axilar, citico, peroneo, tibial posterior, femoral, femorocutneo lateral, ilioinguinal y obturador.
En general se recomienda primero identificar los sntomas de la afeccin como el dolor
neuroptico (ardoroso, quemante), parestesias (adormecimientos, hormigueos) e hiperestesia;
despus tratar de delimitar la zona sensitiva del nervio afectado, explorar los reflejos de estiramiento muscular, provocar dolor o sntomas al comprimir o percutir la estructura nerviosa en
el sitio anatmico comprometido, luego corroborar mediante estudios de neuroconduccin. Es
fundamental recordar que las neuropatas pueden ser manifestacin de enfermedades sistmicas
(vasculitis), metablicas (diabetes mellitus, hipotirodismo, acromegalia) o del uso de frmacos
o txicos. Debido a su alta frecuencia se describe a continuacin el sndrome del tnel del carpo.
Sndrome del tnel del carpo
El sndrome del tnel del carpo se produce por la compresin del nervio mediano en su paso
entre los tendones del msculo flexor de los dedos en la mueca. Ocurre en personas con traumatismo repetido de la mueca (abrir y cerrar botellas, empacar y tocar msica, entre otros).

Las neuropatas compresivas constituyen un grupo de neuropatas


focales causadas por compresin
o distorsin mecnica de un nervio
en un tnel o canal anatmico
fibroso o por otras estructuras
como huesos o ligamentos.

El sndrome del tnel del carpo


se produce por la compresin
del nervio mediano en su paso
entre los tendones del msculo
flexor de los dedos en la mueca.
Ocurre en personas con traumatismo repetido de la mueca
(abrir y cerrar botellas, empacar
y tocar msica, entre otros).

1722 < Enfermedades reumticas

Las manifestaciones son dolor y parestesias de predominio nocturno en los dedos pulgar,
ndice y medio. Puede desencadenar hipotrofia de la regin tenar. Se puede corroborar con
el signo de Tinel, que consiste en percutir el nervio mediano a nivel del carpo provocando
las parestesias, aunque slo resulta positivo en 60% de los casos. La maniobra de Phalen se
realiza con la flexin de las muecas durante un minuto y es positivo cuando se reproducen
las parestesias. El diagnstico se realiza con las manifestaciones clnicas y la velocidad de
conduccin nerviosa.
El tratamiento es conservador con fisioterapia, frulas en posicin neutra, AINE e inyecciones locales de esteroide. Para casos sin respuesta se recurre a la liberacin quirrgica del
mediano.

La mayora de los reumatismos


de tejido blando pueden ser
modificados evitando el sobreuso.
En la gran mayora el diagnstico
es clnico y el ultrasonido resulta
de gran utilidad al aumentar
la precisin diagnstica y sirve
de gua para infiltraciones.

CONCLUSIONES
Como se ha mostrado el reumatismo de tejidos blandos comprende mltiples afecciones, la
mayora de ellas provocadas por sobreuso o mal uso de las articulaciones. Este tipo de afecciones son potencialmente prevenibles. Por muchos aos han recibido denominaciones errneas,
en general con terminologa inflamatoria no corroborada. La mayora de los reumatismos de
tejido blando pueden ser modificados evitando el sobreuso. En la gran mayora el diagnstico
es clnico y el ultrasonido resulta de gran utilidad al aumentar la precisin diagnstica y sirve
de gua para infiltraciones. Las infiltraciones de esteroides son benficas a corto plazo y por
tanto deben reservarse para tratar de inducir una respuesta ms rpida.
LECTURAS RECOMENDADAS

Alvarez Nemegyei J, Canoso JJ. Nombre y clasificacin de los reumatismos de tejidos blandos. Reumatol Clin
2007;3:151-152.
Alvarez-Nemegyei J, Bassol Perea A, Rosado Pasos J. Eficacia de la inyeccin local de acetato de metilprednisolona en el sndrome de pinzamiento subacromial. Un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego. Reumatol Clin
2008;4:49-54.
Ben Kibler W, Sciascia D, Hester P, Dome D and Jacobs C. Clinical utility of traditional and news tests in the
diagnosis of biceps tendon injuries and superior labrum anterior and posterior lesions in the shoulder. Am J Sports
Med 2009;37:1840-1846.
Canoso JJ, Alvarez J, Reumatismo de partes blandas, En: Alarcn-Segovia D, Molina J, (ed). Tratado Hispanoamericano de Reumatologa. 1 ed. Bogot: Nomos, 2006. pp. 130-162
Cawston TE, Riley GP, Hazleman BL. Tendon lesions and soft tissue rheumatism-outback or great opportunity.
Ann Rheum Dis 1996;55:1-3.
Darmawan J, Valkenburg HA, Muirden KD, Wigley RD. The prevalence of soft tissue rheumatism. A WHO-ILAR
COPCORD study. Rheumatol Int 1995;15:121-124.
Garca Ramos G, Aguilar Castillo S, Tllez centeno F. Neuropatas por compresin. En Alarcn-Segovia D, Molina J, (ed). Tratado Hispanoamericano de Reumatologa. 1 ed. Bogot: Nomos, 2006. pp. 162-170.
Hutton CW. Soft Tissue Rheumatism. Ann Rheum Dis 1990;49:212-213.
Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopatology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27:393-408.
Speed CA. Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ 200;323:282-286.
Wood PH, McLeisch CL. Digest of data on the rheumatic diseases. 5. Morbidity in industry, and rheumatism in
general practice general practice. Ann Rheum Dis 1974;33(1):93-105.

Lumbalgia

< 1723

275. Lumbalgia

Arturo Olvera Acevedo,


Enrique Romero Romero
INTRODUCCIN
El trmino lumbalgia se refiere al dolor de la parte baja de la espalda a la altura de las vrtebras
lumbares, tal vez es la forma ms frecuente de dolor de espalda y, aunque comparte muchas
caractersticas con el dolor de la espalda en otros niveles, aqu nos referiremos exclusivamente
al de espalda baja, es decir a la lumbalgia.
Es una causa comn de consulta, conduce frecuentemente a incapacidad y puede deberse
a problemas serios como tumores, infecciones, hernias de disco o fracturas por compresin
vertebral. El manejo debe reducir la posibilidad de dao permanente, el diagnstico y valoracin son de utilidad para decidir entre un manejo conservador o quirrgico.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
El estiramiento msculo-ligamentoso parece ser la causa ms frecuente de lumbalgia, puede
originarse en las fibras musculares o en los ligamentos adheridos a los msculos paravertebrales, a la cresta ilaca y a las regiones lumbar inferior y sacra superior. El sangrado y espasmo
msculo-ligamentoso causan edema y rigidez local en el sitio daado. Habitualmente sobreviene despus de un esfuerzo severo al realizar flexin, torsin o levantamiento, se produce
la sensacin de que algo se rompi en la espalda baja e inicia el dolor lumbar inferior inmediato, que se irradia a la regin gltea y parte superior y posterior de los muslos; debido a que
usualmente no se daan las races nerviosas, la irradiacin del dolor a la parte inferior de las
pierna es rara.
Por frecuencia, la hernia de disco lumbar probablemente es la segunda causa de lumbalgia
y la que con ms frecuencia ocasiona incapacidad.
La estenosis del canal raqudeo cada vez se identifica ms frecuentemente como causa
importante de lumbalgia y malestares crnicos de las extremidades inferiores. Ocurre en gente
joven que tiene estrechamiento congnito del canal espinal lumbar o en individuos ancianos
con osteoartritis, degeneracin del disco intervertebral y artritis de las facetas articulares.
Los cambios en el dimetro del canal y de los formenes de los nervios raqudeos conducen
a compresin radicular y dolor. Se manifiesta como lumbalgia y dolor en la regin gltea o
extremidades inferiores, muchas veces bilateral. Puede acompaarse de adormecimiento o
debilidad en las piernas y empeora con la postura del pie, al caminar y con otras actividades
que causan extensin vertebral; mejora con el reposo especialmente sentado o acostado y
flexionando la columna y la cadera. Puede confundirse con insuficiencia vascular y algunas
veces referirse como seudoclaudicacin. La columna tiene buena movilidad y poco malestar
focal, no ocurre signo de Lasgue y puede haber dficit neurolgico menor como disminucin
del reflejo aquleo.
La espondilolistesis es otra causa de lumbalgia, consiste en una subluxacin antergrada de
un cuerpo vertebral. Se produce como resultado de cambios degenerativos y artritis de las facetas articulares usualmente en los niveles L4-L5 y L5-S1 con desplazamiento anterior del cuerpo
vertebral. La mayora de los pacientes tienen lumbalgia crnica y la citica es poco frecuente.
El dolor es causado por el esfuerzo a que se someten los ligamentos y uniones intervertebrales.
El colapso espontneo de cuerpos vertebrales o las fracturas patolgicas se ven ms frecuentemente en pacientes ancianos con osteoporosis severa o en pacientes que reciben glucocorticoides de manera crnica o con enfermedad sea metastsica. Son poco frecuentes en el
hueso normal ya que, para que ocurra, se requiere se desarrollen fuerzas intensas de flexin
y compresin. Generalmente, se manifiesta como dolor intenso, agudo y sbito en la espalda
originado durante un esfuerzo menor, la molestia ocurre en el sitio de la fractura con irradiacin local a travs de la espalda y alrededor del tronco, pero rara vez en las extremidades infe-

La lumbalgia es causa comn de


consulta, frecuentemente conduce
a incapacidad y puede deberse a
problemas serios como tumores,
infecciones, hernias de disco o
fracturas por compresin vertebral.

El estiramiento msculo-ligamentoso parece ser la causa ms


frecuente de lumbalgia, y la
hernia de disco lumbar probablemente es la segunda causa.

El colapso espontneo de cuerpos vertebrales o las fracturas


patolgicas son ms frecuentes
en ancianos con osteoporosis
severa o en pacientes que reciben
glucocorticoides de manera
crnica o con enfermedad sea.

1724 < Enfermedades reumticas

La lesin espinal de origen


tumoral ms frecuente es el
carcinoma metastsico. Los de
mayor frecuencia son de mama,
pulmn, prstata, gastrointestinales o genitourinarios.

Los tumores intraespinales pueden


producir sntomas similares a
los de las hernias de disco;
pero a diferencia de stas, hay
progresin de las alteraciones
neurolgicas a pesar del tratamiento conservador adecuado.

riores. Es ms frecuente en la parte media inferior de la espina dorsal, y menor a nivel lumbar
en donde suele confundirse con hernia de disco lumbar.
La lesin espinal de origen tumoral ms frecuente es el carcinoma metastsico, los sntomas espinales son de inicio insidioso, gradualmente se incrementa su severidad y se agravan
por la actividad, generalmente hay dolor nocturno que no mejora con el reposo. La mayora
de los pacientes son mayores de 50 aos de edad, aproximadamente 30% de ellos tiene antecedente de cncer, los de mayor frecuencia son de mama, pulmn, prstata, gastrointestinales
o genitourinarios. Como resultado de la destruccin y debilidad del hueso ocurre colapso de
cuerpos vertebrales, pero los espacios de los discos no se afectan. De los tumores primarios
de hueso el mieloma es el que afecta ms comnmente a la columna, en sus fases iniciales
puede ser difcil diferenciarlo de las fracturas por compresin debidas a osteoporosis, ambos
ocurren en personas mayores; sin embargo, el mieloma se acompaa de anemia inexplicable
y VSG muy elevada, aunque estos datos son inespecficos y tambin pueden aparecer en los
procesos inflamatorios crnicos. Las lesiones lticas puras son ocasionadas frecuentemente
por el carcinoma renal o de tiroides.
Los tumores intraespinales pueden producir sntomas similares a los de las hernias de disco;
pero a diferencia de stas, las alteraciones neurolgicas progresan a pesar de un tratamiento
conservador adecuado, esto puede hacer sospechar la existencia de un tumor en el canal espinal.
La extensin por contigidad hacia las races nerviosas que simula a la citica originada por
enfermedad del disco puede suceder con los tumores de retroperitoneo, pelvis y colon, aunque
esto sucede tardamente. El antecedente de una neoplasia y de incremento insidioso del dolor de
espalda que no mejora con el reposo es altamente sugestivo de una metstasis tumoral.
La infeccin es causa rara de lumbalgia, la osteomielitis vertebral usualmente es de origen hematgeno a partir de infecciones de las vas urinarias, abuso de drogas intravenosas,
abscesos cutneos y catteres intravasculares; sin embargo, tambin puede ser por infeccin
local durante procedimientos realizados en la columna como punciones lumbares, mielografas, discografas o ciruga de disco. Hay dolor sordo y continuo en la espalda, muchas veces
asociado con fiebre y espasmo de los msculos paraespinales, aunque en ms de la mitad de
los casos puede no haber fiebre. Ocurre dolor a la percusin sobre las vrtebras afectadas y
pueden confundirse con una fractura por compresin o un absceso epidural.
El absceso epidural puede desarrollarse como consecuencia de bacteremia u osteomielitis.
La infeccin provoca dolor en la espalda, malestar focal y fiebre en cerca del 85% de los casos.
Puede extenderse e involucrar el aporte sanguneo local de la mdula espinal y rpidamente
progresar a deterioro sensorial y motor severo.
La espondilitis anquilosante puede tener manifestaciones tanto en el esqueleto perifrico
como en la columna, la afeccin espinal es ms frecuente en el hombre joven y los sntomas
principales son entumecimiento y rigidez espinal matutina que disminuyen con el ejercicio,
se inician gradualmente y persisten durante ms de tres meses. Las radiografas de la columna
en las fases iniciales son inespecficas, pero las articulaciones sacroilacas pueden mostrar
estrechamiento del espacio articular y esclerosis reactiva (sacroiletis). El espacio de las articulaciones sacroilacas puede estar obliterado o fusionado, los cuerpos vertebrales se tornan
cuadrados y se forman sindesmofitos.
Los pacientes con depresin pueden padecer lumbalgia de manera crnica. Muchas veces
tienen antecedentes de problemas en la espalda iniciados por un traumatismo menor; sin embargo, la depresin amplifica y prolonga la evolucin clnica. Pueden ocurrir espasmos msculares leves, la intensidad de las molestias y el grado de incapacidad son mucho mayores que
las alteraciones encontradas a la exploracin. Son comunes los sntomas somticos mltiples.
Algunos de estos pacientes parecen resistentes al tratamiento.
Existen una serie de causas de origen no espinal que hay que tener en cuenta al analizar un
paciente con lumbalgia y que engloban toda una serie de padecimientos que, en determinado
momento, cursan con dolor lumbar:
Problemas ginecolgicos como principal causa de lumbalgia despus de excluir a los problemas de origen espinal. Suele sospecharse por su periodicidad y por no tener relacin con la
postura o la actividad. Destaca la ausencia de signos anormales de la columna.

Lumbalgia

< 1725

Dolor renal. El dolor en general es en el costado, localizacin no muy comn para el


dolor lumbar y tiende a ser constante y en aumento. Sin relacin con la postura o actividad.
Afeccin retroperitoneal. Destacan las lesiones pancreticas en las cuales la evolucin y
la clnica son importantes en la orientacin diagnstica.
Aneurisma artico. La ruptura lenta de un aneurisma abdominal puede ser causa de dolor
lumbar agudo. El diagnstico se sospechar con la exploracin fsica abdominal.
Neuropatas por compresin de los nervios perifricos. Pueden confundirse con dolores
de origen radicular. El diagnstico se confirmar con estudios electromiogrficos con aumento
de la latencia y disminucin de la velocidad de conduccin.
DIAGNSTICO
El interrogatorio y la exploracin fsica son los medios ms efectivos en la evaluacin y manejo de la lumbalgia, los datos clnicos muchas veces son diagnsticos o pueden ayudar a guiar
la seleccin de pruebas y asegurar el momento para referir al paciente a ciruga.
Es importante la investigacin de los rasgos bsicos de la lumbalgia, como su localizacin
precisa, inicio, irradiacin, intensidad, etc., as como la bsqueda de sntomas especficos
como fiebre, dficit neurolgico progresivo, afeccin bilateral, disfuncin vesical, anestesia
en silla de montar, dolor persistente sin respuesta al reposo en cama que pueden ser indicativos
de enfermedades subyacentes graves. Los antecedentes de dao vertebral reciente, de cncer,
de tratamientos previos de problemas de la espalda como punciones lumbares recientes, de
infecciones concurrentes y de uso crnico de corticoesteroides son elementos crticos que
deben buscarse.
La citica reduce las posibilidades de diagnstico diferencial. Los factores que disminuyen o aumentan los sntomas y su impacto en las actividades diarias pueden tener importancia
diagnstica. La rigidez matutina en la espalda que mejora con la actividad sugiere espondilitis anquilosante u otras afecciones inflamatorias. El inicio o incremento de sntomas con la
posicin de pie o el caminar y el alivio al recostarse o sentarse sugieren estenosis espinal, el
empeoramiento al sentarse, empujar o incorporarse indica la posibilidad de hernia de disco
lumbar. Si la gravedad y duracin de los sntomas parecen ser mayores a la enfermedad orgnica, pueden sospecharse tensiones emocionales y sociales y debern descartarse depresin y
trastornos de somatizacin.
La exploracin fsica debe ser completa y no slo de la espalda, se deben buscar padecimientos que puedan imitar los sntomas de la enfermedad lumbar, as como signos y sntomas perifricos de enfermedades que puedan afectar a la columna, se deben buscar fiebre,
abscesos cutneos, masas mamarias, derrames pleurales, ndulos prostticos, linfadenopata,
inflamacin articular, se deben medir las circunferencias del muslo y pantorrilla para buscar
evidencias de atrofia o alteraciones de la movilidad articular de las extremidades inferiores
que sugieran lesin neurolgica.
El examen de la espalda se inicia con el paciente de pie y la espalda encorvada, se debe
observar cualquier anormalidad, asimetra, volumen muscular, postura y curvatura vertebral.
Se valorar la flexibilidad y cualquier espasmo muscular o segmento espinal con limitaciones del movimiento. Se palpan los procesos espinosos en busca de sensibilidad anormal que
sugiera tumor, infeccin, fractura o herniacin del disco. Las molestias sacroilacas a la palpacin profunda se manifiestan algunas veces en la espondilitis anquilosante, pero el dato es
inespecfico. La prueba de Lasgue es altamente sugestiva de enfermedad de disco.
El examen neurolgico parece ser ms eficiente si se realiza en forma orientada concretndose a las reas afectadas de acuerdo con el interrogatorio y se limita a una pequea distancia de los dermatomas afectados. En todos los casos se debe complementar la valoracin
de la funcin sensorial con la motora y la vegetativa, observando cualquier asimetra en la
respuesta. El paciente con citica probablemente tendr lesin de las races L5 a S1. En los
casos con lumbalgia y dolor irradiado al muslo anterior y con debilidad del cuadrceps debe
valorarse la funcin de la raz L4. El antecedente de retencin urinaria sugiere alteraciones
en la funcin sensorial y motora de las races sacras. La valoracin de la raz S1 incluye ca-

El interrogatorio y la exploracin fsica son los medios ms


efectivos en la evaluacin y
manejo de la lumbalgia.

La exploracin fsica debe ser


completa y no slo de la espalda,
se deben buscar padecimientos
que puedan imitar los sntomas
de la enfermedad lumbar, as
como signos y sntomas perifricos de enfermedades que
puedan afectar a la columna.

1726 < Enfermedades reumticas

La sensibilidad de cualquier
prueba neurolgica simple
para el diagnstico de lesin
de races nerviosas lumbares
no es mayor al 50%, pero si se
consideran agrupadas, puede aumentar a casi 90%.

Est indicado el uso de radiografas de columna


ante la sospecha de:
neoplasias
fractura por compresin
traumatismos severos
espondilitis anquilosante
osteomielitis crnica
dficit neurolgico mayor.

minar punta-taln, flexin plantar contra resistencia, reflejos tendinosos profundos del tobillo
y sensacin en la parte lateral del pie. La valoracin de la raz L5 incluye caminar de talones,
dorsiflexin del tobillo y del dedo gordo contra resistencia y alteraciones en la sensacin de
la parte media anterior del dorso del pie. En las lesiones de la raz L4 se alteran los reflejos
tendinosos profundos de la rodilla, de estiramiento del cuadrceps y sensibilidad sobre la parte
medial del tobillo.
Las races nerviosas que forman la cauda equina pueden daarse por cualquier enfermedad en el canal espinal por debajo del nivel de L1. La herniacin masiva de disco en la lnea
media es la causa ms comn de compresin de las races sacras y provoca el sndrome de la
cauda equina, en ste se manifiesta retencin urinaria en casi 90% de los casos, anestesia en
silla de montar (reduccin de la sensibilidad en la regin gltea, parte posterior y superior de
los muslos y perin) y disminucin en el tono del esfnter anal, la citica y alteraciones sensoriales y motoras de las extremidades inferiores son bilaterales.
La sensibilidad de cualquier prueba neurolgica simple para el diagnstico de lesin de
races nerviosas lumbares no es mayor al 50%, pero si se consideran agrupadas, puede aumentar a casi 90%.
En pacientes con tensin psicolgica la respuesta a las pruebas neurolgicas y al examen
espinal puede aparentar alteraciones neuroanatmicas errneas, en estos pacientes suelen encontrarse trastornos que no corresponden a la inervacin de la raz nerviosa, inconsistencias
de las respuestas a las maniobras o hiperreactividad a la palpacin o movimientos pasivos,
hipersensibilidad superficial o diseminada y manipulacin de las pruebas espinales. La existencia de tres o ms de estas respuestas sugiere un componente psicolgico en el problema
del paciente.
En la medicina de primer contacto aproximadamente 85% de los pacientes con lumbalgia
tienen dao msculo-ligamentoso o cambios degenerativos, ms del 5% tienen hernia de disco sintomtica y de ellos un poco ms de la mitad requiere ciruga; sin embargo, la hernia de
disco se ha encontrado en cerca del 30% de personas asintomticas a quienes se les realiza un
estudio de imagen espinal por otras razones. La fractura por compresin se encuentra en 4%
de los casos, en 3% espondilolistesis y cerca del 1.5% tienen un tumor, infecciones o espondilitis anquilosante. La prevalencia de la estenosis espinal se desconoce.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Si la sospecha clnica no es fuerte, ser suficiente realizar un escrutinio con una biometra
hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular y concentraciones sricas de globulinas. La inmunoelectroforesis del suero y de muestras de orina son de utilidad en el diagnstico
en los casos de mieloma.
Las radiografas simples de columna lumbosacra en la mayor parte de las ocasiones no
son suficientes para tomar una decisin diagnstica, no dan informacin en los estiramientos
msculo-ligamentosos, los espacios intervertebrales no se alteran en las hernias de disco y
cuando hay estrechamientos de los espacios no es posible distinguir entre una rotura de disco
o un proceso degenerativo, aunque los osteofitos indican degeneracin del disco. El uso temprano de radiografas de columna est indicado ante la sospecha de: 1) neoplasias, 2) fractura
por compresin (tratamiento crnico con corticoesteroides, mujeres posmenopasicas, traumatismos severos, dolorimiento focal), 3) espondilitis anquilosante, 4) osteomielitis crnica,
5) traumatismos mayores y 6) dficit neurolgico mayor.
Si los sntomas graves persisten durante varias semanas a pesar del tratamiento conservador y se sospechan hernias de disco o alguna otra enfermedad corregible quirrgicamente, la
tomografa computada y la resonancia magntica pueden ser tiles. Ambas son muy sensibles
y razonablemente especficas para la identificacin de hernias de disco lumbar o estenosis
espinal y pueden proporcionar detalles anatmicos de valor quirrgico. La tomografa ocasiona la exposicin a radiacin y no proporciona la visualizacin de la espina completa o de las
vrtebras superiores en relacin con la resonancia magntica, pero su costo es menor.
La resonancia magntica nuclear es la mejor prueba disponible para la identificacin temprana de osteomielitis y es la prueba no invasora de eleccin para el diagnstico de tumores

Lumbalgia

de la mdula espinal, abscesos epidurales y compresin medular, y en algunas ocasiones evita


la necesidad de mielografas. La tomografa computada produce excelentes detalles del hueso
y muestra cambios en los cuerpos vertebrales por tumor o infeccin. La resonancia magntica
puede revelar enfermedades incluso de manera ms temprana que la tomografa computada.
Ambas pruebas deben limitarse a pacientes altamente sintomticos y que son considerados para una intervencin quirrgica o en quienes se sospechen enfermedades sistmicas
graves. La alta sensibilidad de estas pruebas para protrusiones de disco o hernias pequeas
puede producir una frecuencia de resultados falsos positivos mayor al 30% si se aplican indiscriminadamente y tambin debe recordarse que la realizacin excesiva de estudios de imagen
resulta en una alta frecuencia de resultados falsos positivos.
La gammagrafa con tecnecio tiene alta sensibilidad para osteomielitis y enfermedad metastsica. El gammagrama con galio algunas veces es til en definir la afeccin de tejidos
blandos por infecciones o formacin de abscesos.
La electromiografa puede ser necesaria para documentar el dficit funcional de los nervios perifricos y ayudar a seleccionar a los pacientes que requieren mielografa.
TRATAMIENTO
La actitud teraputica ante cualquier dolor lumbar deber encaminarse, en primer lugar, a establecer correctamente la causa del dolor y a determinar si se requiere tratamiento quirrgico
urgente o tratamiento conservador.
Las indicaciones para derivacin a ciruga urgente son paresia relevante, progresiva o
bilateral, prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en silla de montar.
Las indicaciones para valoracin quirrgica no urgente son: dolor lumbar cuya intensidad
sigue siendo intolerable pese a la aplicacin de 6 o ms semanas de todas las medidas no quirrgicas recomendadas o que aparece slo a la deambulacin y la limita. Requiere flexin o
sedestacin para desaparecer, persiste a pesar de tratamiento conservador ms de 6 meses y se
acompaa de imgenes de estenosis espinal.
Dado que la mayora de las lumbalgias son causadas por estiramiento musculoligamentoso, enfermedad degenerativa del disco intervertebral o artritis de las facetas articulares intervertebrales, responden al tratamiento sintomtico conservador. Usualmente, adems de las
medidas encaminadas a tratar la causa especfica de la lumbalgia, muestran mejora con el
mismo tratamiento conservador que las hernias de disco por lo que se recomienda consultar
el captulo respectivo.
En cuanto al tratamiento farmacolgico en general se recomienda iniciar con paracetamol
y cambiar a AINE (ibuprofeno o diclofenaco) si es necesario. Iniciar con paracetamol y, si el
paciente permanece sintomtico, puede cambiarse a un ciclo con paracetamol y un opioide
dbil como la codena.
No se ha encontrado evidencia de buena calidad que compare AINE tpico contra oral en
pacientes con dolor lumbar. Se encontr alivio del dolor en comparacin con placebo. Aunque
existe un volumen mayor de evidencia sobre la efectividad del tratamiento oral se describe
menor frecuencia de efectos adversos con tratamiento tpico.
Los relajantes musculares reducen el dolor lumbar, la tensin muscular y mejoran la movilidad. El diazepam es el medicamento ms ampliamente usado. En general los relajantes
musculares presentan efectos adversos significativos como somnolencia y dependencia fsica.
Por estas razones se recomienda su uso en casos que presentan un espasmo muscular intenso.
La duracin ptima del tratamiento vara de 3 a 7 das y por un mximo de 2 semanas.
La inyeccin de las facetas articulares con corticosteroides ha sido til en algunos pacientes con lumbalgia crnica bajo la presuncin de que un componente de artritis crnica de las
facetas articulares contribuye a causar el dolor del paciente.
La lumbalgia crnica y refractaria en ausencia de anomalas anatmicas es uno de los
problemas de manejo a largo plazo ms difciles de la prctica primaria. Puede estar condicionado por factores sociales o laborales como la obtencin de incapacidades, pensiones o
litigios penales. La amplificacin de los sntomas y su refractariedad al tratamiento puede ser

< 1727

La lumbalgia crnica y resistente


en ausencia de alteracin anatmica es uno de los problemas de
manejo a largo plazo ms difciles.

En caso de lumbalgia est indicada la atencin urgente si hay


sntomas que sugieran sndrome
de cauda equina o compresin
medular, como dficit neurolgico
bilateral, retencin urinaria, incontinencia de esfnteres, anestesia
en silla de montar o en caso de
colapso vertebral agudo con afectacin de la estabilidad vertebral.

Si despus de cuatro a seis semanas de tratamiento conservador


el dolor contina siendo demasiado severo o si se desarrolla un
importante dficit neurolgico,
como pie cado, debilidad de
gastronemio, soleo o cuadrceps,
se deber evaluar la indicacin
quirrgica y referir al paciente al
ortopedista o al neurocirujano.

1728 < Enfermedades reumticas

una manifestacin de depresin o somatizacin. Se puede lograr alguna mejora identificando


y tratando la psicopatologa subyacente.
Se debe evitar la realizacin de pruebas innecesarias, el uso de medicamentos adictivos,
los procedimientos inefectivos o la ciruga innecesaria. Los narcticos deben evitarse en lo
posible ya que debe preservarse la capacidad funcional y la independencia del paciente.
La atencin urgente est indicada si hay sntomas de sndrome de cauda equina o compresin medular como dficit neurolgico bilateral, retencin urinaria, incontinencia de esfnteres, anestesia en silla de montar o en colapso vertebral agudo con compromiso en la
estabilidad vertebral. La sospecha de osteomielitis o abscesos epidurales es una indicacin
para hospitalizacin y tratamiento inmediatos.
Si despus de cuatro a seis semanas de tratamiento conservador el dolor continua demasiado severo o si se desarrolla un importante dficit neurolgico como pie cado, debilidad
de gastrocnemio, soleo o cuadrceps, se deber evaluar la indicacin quirrgica y referir al
paciente al ortopedista o al neurocirujano.
LECTURAS RECOMENDADAS

Boleaga Duran B. Lumbalgia. Anales de Radiologa Mxico 2005;2:89-97.


Giner Ruiz V, Prez Martn. Pruebas de imagen en la lumbalgia. AMF 2008;4:523-527.
Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Day RO et al. Can Predictors of Response to NSAIDs Be
Identified in patients with acute low back pain? Clin J Pain 2009;25:659665.
Henschke1 N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, et al. Pronstico en pacientes con lumbalgia reciente en la atencin primaria australiana: estudio de cohorte inicial. BMJ (Ed. Esp) 2008;2:570-576.
Howell DS. The Painfull Back. en: Wyngaarden JB, Smith LH. Cecil. Textbook of Medicine. 18th edition, Philadelpia: WB Saunders Company, 1988. pp.2043-2047.
Koes BW,van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:14301434.
Koes BW,van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 2007;334:1313-1317.
Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica. Review of Epidemiological Studies and Prevalence Estimates. Spine
2008;33:24642472.
Stanton TR, Latimer J, Maher CJ, Hancock M. Definitions of Recurrence of an Episode of Low Back Pain A
Systematic Review. Spine 2009;34:E316E322

276. Hernia de disco intervertebral

Arturo Olvera Acevedo,


Enrique Romero Romero

La hernia de disco parece ser


la segunda causa de dolor
de espalda y se ha encontrado en cerca de 30% de las
personas asintomticas.

La hernia de disco intervertebral causa muchas lumbalgias aunque stas tambin pueden ser
generadas por otros problemas como estiramientos musculoligamentosos, artritis de las facetas articulares intervertebrales, fracturas por compresin vertebral y otros. El mdico debe
ser hbil en su valoracin y manejo y debe conocer las indicaciones para referir a ciruga al
paciente.
La hernia de disco parece ser la segunda causa de dolor de espalda y se ha encontrado
en cerca de 30% de las personas asintomticas a las que se les realiza un estudio de imagen
espinal por razones diferentes al dolor de espalda.
FISIOPATOLOGA Y CUADRO CLNICO
La fisiopatologa de la enfermedad del disco es conocida en forma incompleta. Se cree que
los factores determinantes son los cambios degenerativos del disco lumbar y los cambios causados por la concentracin de la tensin en el nivel lumbosacro. La tensin resultante de las
enormes fuerzas longitudinales causadas por la postura de pie se incrementa por los esfuerzos
de encorvarse; si el disco est debilitado puede causar abombamiento durante los esfuerzos.

Hernia de disco intervertebral

El anillo del disco puede daarse, inflamarse o debilitarse produciendo dolor de espalda localizado al estimular los receptores del dolor en el ligamento longitudinal.
Las hernias discales pueden ser clasificadas de acuerdo con la cantidad de disco herniado:
parciales (que son las ms frecuentes) o masivas, siendo estas las causantes del sndrome de
cauda equina. Por su localizacin pueden ser posterolaterales (las ms frecuentes), posteromediales o foraminales.
En ms de 95% de los casos la hernia sucede por ruptura del disco en los segmentos L4L5 o L5-S1 con afectacin de las races nerviosas L5 y S1, respectivamente. La citica es
uno de los sntomas ms caractersticos de la herniacin de disco a nivel lumbar, se presenta
en 95% de los casos y se desarrolla por compresin o irritacin de una raz nerviosa lumbar
inferior o sacra superior. Se presenta dolor local, agudo o ardoroso que, dependiendo de la raz
nerviosa especficamente involucrada, se irradia hacia la parte posterior o lateral de la pierna,
del tobillo o el pie. El dolor puede empeorar con la tos, la maniobra de Valsalva o el estornudo;
muchas veces se acompaa de parestesias y adormecimiento, se puede desarrollar debilidad
en el rea inervada por la raz nerviosa afectada.
La irritacin de la raz S1 provoca dolor, entumecimiento y parestesias en la nalga, parte
posterior del muslo, pantorrilla, parte lateral del tobillo, pie y dedos laterales; puede ocurrir
atrofia de la pantorrilla e hiporreflexia o arreflexia aqulea y debilidad de la flexin plantar.
La lesin de la raz L5 produce dolor irradiado al dorso del pie y dedo gordo, debilidad en la
extensin del dedo gordo y adormecimiento del dorso del pie. Ocasionalmente la hernia del
disco lumbar alto provoca dolor irradiado a la parte anterior del muslo y puede haber hiporreflexia o arreflexia rotuliana e incluso debilidad y atrofia del cudriceps.
El espasmo reflejo de los msculos paraespinales limita el movimiento y, a nivel lumbar,
ocasiona la formacin de la escoliosis citica del lado de la herniacin del disco y provoca
molestias en la espina lumbar baja.
La herniacin masiva de disco en la lnea media es la causa ms comn de compresin
de las races por debajo del nivel de L1 provocando el sndrome de la cauda equina, que se
caracteriza por retencin urinaria, disminucin en el tono del esfnter anal, anestesia en silla
de montar (reduccin de la sensibilidad en la regin gltea, parte posterior y superior de los
muslos y perin). La citica y las alteraciones sensoriales y motoras de las extremidades inferiores son predominantemente bilaterales y los pacientes pueden referirlas como fatiga.
La evolucin clnica puede ser benigna con episodios de recurrencias de dolor leve de la
espalda media y baja que se relacionan con los esfuerzos menores; los sntomas disminuyen
espontneamente en unos pocos das pero puede progresar y presentarse como dolor persistente acompaado de citica, muchas veces desencadenada por esfuerzos triviales como la
simple flexin al agacharse.
DIAGNSTICO
Para la mayora de los pacientes con hernia de disco el interrogatorio y examen fsico cuidadoso son suficientes para el diagnstico; esos siguen siendo los principales elementos para la
evaluacin de las hernias de disco. Los datos clnicos son muy caractersticos y ayudan a guiar
la seleccin de pruebas y a asegurar el momento para referir al paciente.
Los rasgos bsicos de las molestias en la espalda como cualidad, localizacin, inicio e
irradiacin pueden ser altamente indicativos; el empeoramiento al sentarse, empujar o incorporarse orientan a la posibilidad de hernia de disco lumbar y la presencia de citica ayuda a
reducir el diagnstico diferencial.
A la exploracin fsica de la espalda debe observarse cualquier anormalidad, su simetra,
volumen muscular, postura y curvatura vertebral; se valora la flexibilidad, cualquier espasmo
muscular o segmento espinal que no se mueva libremente. Se puede encontrar hipersensibilidad de la columna lumbar inferior del ndulo citico.
La prueba de Lasgue sirve como un indicador sensitivo de la hernia de disco lumbar
bajo, particularmente en pacientes complicados con citica. Se basa en que las races L5 y S1
lesionadas por un disco herniado causan dolor radicular si son estiradas, especialmente en las
lesiones de L5-S1. Se realiza en posicin supina con elevacin pasiva de la pierna del paciente

< 1729

En ms de 95% de los casos la


hernia sucede por ruptura del disco en los segmentos L4-L5 o L5-S1
con afectacin de las races nerviosas L5 y S1, respectivamente.

La lesin de la raz L5 produce


dolor irradiado al dorso del
pie y dedo gordo, debilidad en
la extensin del dedo gordo y
adormecimiento del dorso del pie.

La prueba de Lasgue sirve


como un indicador sensitivo de
la hernia de disco lumbar bajo,
particularmente en pacientes
complicados con citica.

1730 < Enfermedades reumticas

La sensibilidad promedio de
la prueba de Lasgue es de
80% en su forma ipsilateral y
su especificidad es cercana a
40%. En la prueba contralateral
positiva la especificidad es de
75% pero la sensibilidad de slo
25%. La prueba es menos til
para evaluar la herniacin del
disco por arriba del nivel L4-5.

La sensibilidad de cualquier
prueba neurolgica simple para
realizar el diagnstico de hernia
de disco lumbar no es mayor a
50% pero sta puede aumentar a casi 90% si se consideran
las pruebas agrupadas.

tomada del taln por el examinador mientras la rodilla se mantiene totalmente extendida. Una
prueba positiva es la que reproduce el dolor de la citica del paciente cuando la pierna se elevada entre 30 y 70 grados, con limitacin de la elevacin recta de la pierna del lado afectado;
el dolor se presenta en la pierna y en la espalda. No debe confundirse con el estiramiento muscular que tambin causa malestar durante la prueba, especialmente si se acerca a 90 grados.
La dorsiflexin del tobillo durante la prueba puede exacerbar el dolor de la hernia de disco
y es particularmente til si la prueba no es clara. En la hernia del disco lumbar superior la
elevacin recta de la pierna produce dolor en la espalda y en la parte anterior del muslo. La
prueba se realiza tanto del lado del dolor (Lasgue ipsilateral) como del lado opuesto (Lasgue
contralateral o cruzado).
El inicio temprano del dolor durante la prueba da mayor especificidad al resultado. La
sensibilidad promedio de la prueba de Lasgue es de 80% en su forma ipsilateral y su especificidad es cercana a 40%. En la prueba contralateral positiva la especificidad es de 75% pero
la sensibilidad de slo 25%. La prueba es menos til para evaluar la herniacin del disco por
arriba del nivel L4-5.
Se debe investigar la sensibilidad del nervio femoral que puede estar aumentada con la
irritacin de las races lumbares L2, L3 y L4. La flexin del tobillo con el paciente acostado
reproduce el dolor en la espalda y la parte anterior del muslo.
Las circunferencias del muslo y pantorrilla deben medirse para buscar evidencias de atrofia, adems debe medirse la movilidad articular de las extremidades inferiores.
Los pacientes con citica probablemente tendrn dficit sensitivo de las races L5 a S1.
En pacientes con dolor de espalda que se irradia a la parte anterior del muslo y se asocia a
debilidad del cudriceps debe valorarse la funcin de la raz L4. El antecedente de retencin
urinaria requiere valorar la funcin sensitiva y motora de las races sacras.
La exploracin de la raz S1 (disco L5-S1) incluye caminado punta-taln y flexin plantar
contra resistencia, reflejos tendinosos profundos del tobillo y sensacin en la parte lateral del
pie. La prdida de la flexin plantar slo ocurre en las hernias de disco severas (alta especificidad pero baja sensibilidad). La valoracin de la raz L5 (disco L4-L5) incluye caminar de
talones (es una prueba imprecisa), dorsiflexin del tobillo y del dedo gordo contra resistencia
y sensacin en la parte media anterior del dorso del pie. En las lesiones de la raz L4 se alteran
los reflejos tendinosos profundos de la rodilla, de estiramiento del cudriceps y sensibilidad
sobre la parte medial del tobillo.
La sensibilidad de cualquier prueba neurolgica simple para realizar el diagnstico de
hernia de disco lumbar no es mayor a 50% pero sta puede aumentar a casi 90% si se consideran las pruebas agrupadas.
La respuesta en pacientes con tensin psicolgica a las pruebas neurolgicas y al examen
espinal puede aparentar alteraciones neuroanatmicas que muchas veces son errores diagnsticos (cuadro276.1).
AUXILIARES DEL DIAGNSTICO
La utilidad de los estudios de imagen se limita a unas cuantas situaciones especficas. En la
mayora de las ocasiones las placas de espina lumbosacra no son suficientes ni se justifica,

Cuadro 276.1. Manifestaciones clnicas ms comunes de la hernia de disco lumbar


Manifestacin

Nivel de la hernia de disco lumbar

Raz comprimida

L3-L4

L4-L5

L5-S1

L4

L5

S1

Debilidad

Cudriceps, tibia anterior

Extensin del dedo gordo

Flexin del tobillo

Implicacin de reflejo

Movimiento brusco de rodilla

No significativa

Tendn de Aquiles

Prdida sensorial

Tobillo medio

Dedo gordo

Lado del pie y del taln

Distribucin del dolor

Parte anterior del muslo

Parte posterior del muslo

Parte posterior del muslo, lateral y pantorrilla

Hernia de disco intervertebral

por su costo-efectividad, utilizarlas para una decisin diagnstica. Los datos de los espacios
normales entre de los discos no se alteran en las hernias de disco y los estrechamientos no
distinguen entre una ruptura de disco y una degeneracin asintomtica, aunque los osteofitos
que se extienden desde los cuerpos vertebrales orientan hacia la degeneracin del disco.
La tomografa computada y la resonancia magntica estn indicadas en pacientes con
hernia de disco y candidatos a correccin quirrgica, ambas son muy sensibles, razonablemente especficas y puede proporcionar detalles anatmicos de valor quirrgico. El costo
de la tomografa es menor al de la resonancia pero involucra la exposicin a radiacin y no
proporciona la visualizacin de la espina completa o de vertebras superiores; por su parte, la
resonancia magntica provoca respuestas claustrofbicas pero no expone a radiacin. La alta
sensibilidad de estas pruebas para hernias de disco puede producir una frecuencia de falsos
positivos mayor a 30% si se aplican indiscriminadamente.
La electromiografa puede ser necesaria para documentar el dficit funcional de los nervios perifricos y para ayudar a seleccionar a los pacientes que requieren mielografa.
Los estudios de imagen son secundarios para el diagnstico; sin embargo, son indispensables para plantear el tratamiento y para descartar o confirmar otras patologas que causan
lumbocitica.
1. Radiografa simple. Sirve para descartar otras afecciones. Se encuentra alterada en
el 91.7% de todos los pacientes con diagnstico establecido de hernia de disco detectando, frecuentemente, rectificacin de lordosis lumbar y estrechamiento del interespacio; sin embargo, no se asocian especficamente a hernia de disco.
2. Mielografa. Tambin llamada radiculografa se encuentra alterada en cerca de 95%
de los pacientes con diagnstico establecido de hernia de disco. Las alteraciones ms
encontradas son defectos de rellenado compatibles con prolapso de disco, amputacin de la raz y estrechamiento del canal. Sin embargo, su especificidad es muy baja
en caso de hernias externas al canal foraminal. Se usa cada vez menos.
3. Tomografa computada. Muy utilizada para el diagnstico de hernia de disco. Tiene
el inconveniente de no mostrar la anatoma intratecal.
4. Resonancia magntica. La resonancia constituye el ltimo recurso para complementar el diagnstico clnico de hernia de disco. Tiene mayor resolucin de las partes
blandas que ocupan espacio dentro y fuera del canal vertebral. Su inconveniente sobre la tomografa es su costo mayor pero con la ventaja de no exponer a radiacin.
5. Electromiografa. Ofrece un nivel de positividad razonable pero no es especfica.
Su utilidad consiste en definir si se trata de una radiculopata antigua o reciente y
en poder diferenciar entre radiculopatas y polineuropatas o miopatas. Sirve para
establecer el pronstico posoperatorio.
Debe recalcarse que la realizacin excesiva de estudios de imagen muchas veces resulta
en falsos-positivos.

< 1731

La resonancia constituye el ltimo


recurso para complementar el
diagnstico clnico de hernia
de disco. Tiene mayor resolucin de las partes blandas que
ocupan espacio dentro y fuera
del canal vertebral. Su inconveniente sobre la tomografa es su
costo mayor pero con la ventaja
de no exponer a radiacin.

El diagnstico diferencial de la
hernia de disco es con dao
msculo-ligamentoso, cambios
degenerativos, fracturas por
compresin, espondilolistesis,
tumores, infecciones, espondilitis
anquilosante y estenosis espinal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Deben diferenciarse otras causas del dolor de espalda como dao msculo-ligamentoso, cambios degenerativos, fracturas por compresin, espondilolistesis, tumores, infecciones, espondilitis anquilosante y estenosis espinal.
TRATAMIENTO
La hernia del disco con o sin citica responde favorablemente al manejo conservador en
aproximadamente 98% de los casos; sin embargo, a pesar del tratamiento adecuado, el malestar agudo puede persistir por varios das. En la mayora de los pacientes es suficiente reposo en
cama, analgsicos, medidas locales como calor local y baos calientes; adems de actividad
fsica leve y cuidadosamente seleccionada para evitar la incapacidad.
Se prefieren los analgsicos no esteroideos sobre los narcticos ya que no provocan tolerancia ni adiccin; adems, tienen efecto antiinflamatorio y se pueden complementar con
tranquilizantes menores que tienen efecto relajante muscular y ayudan a dormir a los pacientes
que no pueden hacerlo.

La hernia del disco con o sin


citica responde favorablemente al
manejo conservador en aproximadamente 98% de los casos; sin
embargo, a pesar del tratamiento
adecuado, el malestar agudo
puede persistir por varios das.

1732 < Enfermedades reumticas

La discectoma por ciruga abierta


es urgente para pacientes con
hernias de disco masivas con
sndrome de la cauda equina.
Tambin est indicada en casos
con dficit neurolgico mayor
progresivo, discos calcificados,
fragmentos de disco extruidos
que no tienen continuidad con el
espacio de disco o dolor causado
por anormalidades seas diferentes a la herniacin de disco.

La microdiscectoma es considerada el mtodo de eleccin en el tratamiento de la


hernia de disco lumbar.

La posicin para dormir es importante, cada paciente debe encontrar la ms confortable;


usualmente es suficiente con acostarse boca arriba con una almohada bajo las rodillas y una
almohada baja para la cabeza. En algunas ocasiones es necesario el decbito lateral con la
cadera y rodillas flexionadas. El decbito ventral usualmente es molesto.
Los pacientes con hernias de disco pueden necesitar ms de tres semanas de reposo; sin
embargo, no se recomienda el reposo prolongado en cama ya que puede provocar disfuncin
fsica o psicolgica. Durante la primera semana se recomiendan 20 minutos de caminata tres
veces al da, intercalando con varias horas de reposo en cama.
Una vez aliviados los sntomas agudos se debe iniciar un programa de ejercicio fortalecedor que ayude a prevenir problemas futuros en la espalda y un programa de cuidado de la
columna. El paciente debe saber que el dolor es una respuesta protectora normal contra el dao
y la inflamacin, que indica sobre el exceso de actividad y que las molestias menores como la
rigidez o dolor leve no deben interferir con la movilizacin progresiva.
Si los sntomas reaparecen o se desarrollan en relacin con actividades especficas el paciente debe limitar dichas actividades hasta un nivel tolerable para, posteriormente, incrementarlas gradualmente progresando tan rpidamente como los sntomas lo permitan.
Se deben evitar actividades que causen dolor o acciones potencialmente dainas como el
agacharse repetidamente, levantar cosas pesadas o rotar contra resistencia. Se deben realizar
programas de terapia fsica que fortalezcan el msculo y la flexibilidad; adems, ayudan a
mantener una buena postura y reducen el riesgo de dao recurrente. El ejercicio leve diario y
los ejercicios de resistencia ms vigorosos dos a tres veces por semana son ms tiles que los
ejercicios isomtricos. Se recomienda caminar enrgicamente por 20 minutos una o dos veces
al da, complementando con natacin, bicicleta estacionaria o gimnasia por 30 minutos dos
veces a la semana.
Si el dolor es persistente o incapacitante, a pesar de cuatro a seis semanas de un tratamiento conservador adecuado o hay dficit neurolgico progresivo en las extremidades inferiores
como pie cado, debilidad de gastrocnemio, soleo o cudriceps; o bien alteraciones en el control de los esfnteres vesical o rectal, el paciente deber considerarse como potencial candidato
para ciruga. El internamiento es urgente si hay sntomas sugestivos de sndrome de cauda
equina o compresin medular.
La discectoma por ciruga abierta es urgente para pacientes con hernias de disco masivas
con sndrome de la cauda equina. Tambin est indicada en casos con dficit neurolgico mayor progresivo, discos calcificados, fragmentos de disco extruidos que no tienen continuidad
con el espacio de disco o dolor causado por anormalidades seas diferentes a la herniacin
de disco. Las indicaciones relativas para la ciruga son lumbalgia incapacitante crnica persistente (despus de la resolucin de los sntomas agudos) y recurrencias agudas frecuentes
de lumbalgia severa que no se puede evitar siguiendo un programa de cuidados de la espalda.
La microdiscectoma es considerada el mtodo de eleccin en el tratamiento de la hernia
de disco lumbar. Consiste en introducir un pequeo sistema de pinzas en el nivel lumbar afectado, identificar el sitio de compresin y extraer el disco herniado. Su principal ventaja es el
mnimo tiempo de recuperacin.
La quimionucleosis, mediante la inyeccin del disco con quimiopapana, es una opcin
para los pacientes que no requieren ciruga abierta. Al solubilizarse el ncleo pulposo disminuye la presin sobre la raz espinal. Sus inconvenientes son que no es eficaz en el secuestro
pulposo, puede producir reacciones alrgicas, su costo es elevado y puede daar la raz nerviosa.
La nucleotoma percutnea se realiza mediante la introduccin de una cnula de 2 a 3mm
de dimetro en el interior del disco afectado para resecar una pequea cantidad de ncleo
pulposo.
La utilidad de tracciones o tirantes es debatible; adems de que la restriccin del movimiento puede provocar debilidad muscular. La manipulacin espinal por quiroprcticos y
hueseros no parece ser el tratamiento ms adecuado, puede ser de algn beneficio durante
el episodio de dolor agudo pero no hay evidencias de beneficios definitivos y la seguridad de
la manipulacin de la columna en los cuadros de compresin radicular no est establecida. La

Hernia de disco intervertebral

< 1733

mayora de los mdicos desaconsejan este tipo de tratamiento y no hay evidencias de que sea
til.
La educacin del paciente es importante ya que una gran cantidad de pacientes carecen de
informacin y esto es la causa de gran insatisfaccin y ansiedad que se reducen proporcionando informacin detallada sobre el diagnstico y su pronstico. Una explicacin del abordaje
diagnstico es til incluso cuando el diagnstico an no se ha establecido. La ejecucin de
ejercicios da seguridad al paciente pero es importante informar los sntomas orientadores de
dao neurolgico que requieren que acuda rpidamente al mdico. La explicacin de la racionalidad de las medidas de higiene de la espalda y de los ejercicios facilitan el cumplimiento
de las indicaciones; el manejo se facilita en un paciente bien informado.
Los pacientes deben tener confianza de que la historia natural de su afeccin es generalmente favorable y con buena respuesta al tratamiento conservador.
LECTURAS RECOMENDADAS

Almeida-Matos M, Santos-Gusmo M. Diagnostic significance of magnetic resonance in low back pain. Rev
salud pblica 2008;10:105-112.
Chou R, Baisden J, Carragee E, Resnick D, Shaffer W, et al Surgery for Low Back Pain. A review of the evidence for an American Pain Society Clinical. Practice Guideline. Spine 2009;34:10941109.
Chou R, Loeser J, Owens D, Rosenquist R, Atlas SJ, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain. An evidence based clinical practice guideline from the American Pain
Society. Spine 2009;34:10661077.
Gardea Loera G, Lpez Avils M. Evolucin y anlisis de 202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotoma y discoidectoma. Arch Neuroc 2007;12:162-165.
Greene D, Appel J, Reinert SE, Palumbo MA. Lumbar disc herniation. Spine 2005;30:826829.
McGirt MJ, Garcs Ambrossi GL, Datoo G, Sciubba DM, Witham TF, et al. Recurrent disc herniation and longterm back pain after primary lumbar discectomy: review of outcomes reported for limited versus aggressive disc
removal. Neurosurgery 2009;64:338345.
Paoloni M, Di Sante L, Cacchio A, Apuzzo D, Marotta S, et al. Intramuscular Oxygen-Ozone Therapy in the
Treatment of acute back pain with lumbar disc herniation. A multicenter, randomized, double-blind, clinical trial
of active. Spine 2009;34:13371344.
Ramos Morales J, Lpez Palacios J, Alvarado Soriano JC. Doce casos de artroplasta total de disco lumbar.
Resultados preliminares a 6 meses. Acta Ortopdica Mexicana 2008;22:97-102.

277. Fibromialgia
Alfonso lvarez Chvez,
Olga Lidia vera Lastra

Definicin
La fibromialgia es un sndrome de dolor musculoesqueltico de origen no articular, no inflamatorio, con afeccin difusa, de evolucin crnica, naturaleza idioptica, caracterizada por
una triada clsica de sntomas que son: dolor difuso, fatiga y sueo no reparador.
Epidemiologa
La prevalencia de la fibromialgia a escala mundial vara desde 0.7 a 3.2%, siendo ms prevalente en mujeres que en hombres; se puede desarrollar prcticamente a cualquier edad. En
la poblacin espaola se ha encontrado una prevalencia de 2.37% en personas mayores de
20 aos con un pico mayor de incidencia entre los 40 y 49 aos, relacin mujer:hombre de
20:1 (prevalencia de 4.2% en mujeres comparada con 0.2% en hombres). En Mxico, en un
estudio realizado en estudiantes mexicanos, se encontr una prevalencia de 1.2%, cinco veces
ms baja que en un estudio previamente realizado en Israel. Se cree que la disminucin en la
prevalencia en Mxico tiene que ver con diferencias raciales, socioculturales y con las diferentes metodologas de abordaje de cada poblacin. Por otro lado, en estudios realizados en

La fibromialgia es un sndrome
de dolor musculoesqueltico de
origen no articular, no inflamatorio,
con afeccin difusa, de evolucin
crnica, naturaleza idioptica, caracterizada por una triada clsica
de sntomas que son: dolor difuso,
fatiga y sueo no reparador.

1734 < Enfermedades reumticas

veteranos de la Guerra del Golfo Prsico, el diagnstico ms comn entre quienes presentaban
dolor muscular difuso fue la fibromialgia (33.8%).
Etiologa
Hasta el momento la causa permanece indefinida y pudiera ser multifactorial. Se han identificado ciertos factores como probables desencadenantes: traumatismo fsico (especialmente sobre
el esqueleto axial), intervenciones quirrgicas, infecciones (Borrelia burgdorferi, parvovirus,
virus de Coxsackie, hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana) y estrs emocional
agudo o crnico (eventos traumticos en la infancia, violencia psicosocial, abuso sexual, divorcio, abandono, guerras, estrs ocupacional, estilos de vida muy activos con personalidad
perfeccionista). Se cree que existe una respuesta anormal a los factores que precipitan estrs,
con una respuesta diferente del sistema neuroendocrino, y que dichas perturbaciones pueden
tener una carga gentica y/o que pueden resultar de las experiencias estresantes previas.
Las manifestaciones clnicas
de la fibromialgia son: dolor
crnico generalizado, fatiga y
sueo no reparador. El dolor
suele ser ms prominente en
las regiones cervical y lumbar.

La fatiga es un sntoma constante


en los pacientes con fibromialgia
y no se alivia con el sueo ni
con el reposo. El sueo de los
pacientes con fibromialgia es
sumamente fragmentado y, en
consecuencia, no reparador.

Se ha demostrado asociacin
entre la fibromialgia y otras
enfermedades. Se estima que
entre 20 y 70% de los pacientes
con fibromialgia tambin padece
sndrome de fatiga crnica.

Fisiopatologa
Se sugiere predisposicin gentica aunque slo se ha encontrado una dbil asociacin con
algn marcador gentico en el antgeno de histocompatibilidad (HLA). Las teoras actuales
incluyen una sensibilizacin central y un desajuste a nivel del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal con disminucin de la capacidad para activar dicho sistema; ello favorece una menor
produccin de corticotropina y epinefrina en respuesta a la hipoglucemia. Tambin se ha encontrado disminucin en las concentraciones de melatonina, especulndose que esta variacin
podra contribuir a las alteraciones del sueo nocturno, la fatiga durante el da y los cambios
en la percepcin del dolor. Por otro lado, se ha detectado hiperexcitabilidad de los receptores
nociceptivos perifricos sin saber exactamente el papel que desempean en la fisiopatologa
de la enfermedad. Existe evidencia de disfuncin en los sistemas de norepinefrina y serotonina
que se han implicado en la mediacin de los mecanismos analgsicos endgenos a travs de
las vas inhibitorias descendentes en el cerebro y la mdula espinal.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas fundamentales son: dolor crnico generalizado, fatiga y sueo
no reparador. El dolor suele ser ms prominente en las regiones cervical y lumbar. El dolor es,
en general, mayor del que informan los pacientes con artritis reumatoide. El dolor empeora
con la tensin emocional, el insomnio y los cambios de clima. Con frecuencia se acompaa de
parestesias en las extremidades. La cefalea suele ser universal o de caractersticas migraosas.
La fatiga es un sntoma constante en los pacientes con fibromialgia y no se alivia con el sueo
ni con el reposo. El sueo de los pacientes con fibromialgia es sumamente fragmentado y, en
consecuencia, no reparador.
Otros sntomas comnmente asociados con la fibromialgia son: extremidades fras, alteraciones de la memoria, dificultad para la concentracin y pobreza de vocabulario, incremento
de la frecuencia de la miccin, depresin o ansiedad, problemas del sueo, contracciones
musculares dolorosas, dolor muscular, sequedad de boca, cefaleas muchas veces de tipo migraoso, mareos y dolor farngeo.
El dolor se describe como quemante o un dolor que corroe, rigidez o simplemente dolor. La rigidez se presenta normalmente por las maanas y para la mayora de los pacientes
mejora a lo largo del da. Los enfermos se sienten siempre cansados, incluso al comienzo del
da. Otras caractersticas importantes en la fibromialgia son el hecho de que los pacientes frecuentemente refieren inflamacin articular subjetiva sin evidencia de edema y parestesias sin
hallazgos neurolgicos objetivos. A diferencia de los afectados por depresin estos pacientes
frecuentemente tienen deseos de mejorar.
Se ha demostrado asociacin entre la fibromialgia y otras enfermedades. Se estima que
entre 20 y 70% de los pacientes con fibromialgia tambin padece sndrome de fatiga crnica.
Los pacientes con fibromialgia frecuentemente se quejan tambin de problemas de la articulacin temporomandibular (hasta 75%). Tambin se describe al prolapso de la vlvula mitral

Fibromialgia

como una condicin comnmente asociada con la fibromialgia (tasas de hasta 20% comparadas con 2% de los controles sanos).
Otro sndrome de disfuncin autonmica en los pacientes con fibromialgia es la distrofia
refleja simptica, usualmente despus de algn traumatismo con la consecuente inmovilizacin de una extremidad. La fibromialgia se asocia con las siguientes enfermedades reumticas: sndrome de Sjgren, 7%; artritis reumatoide, 15% y lupus eritematoso, 22%. La molestia
gastrointestinal ms comnmente asociada con fibromialgia es el sndrome del intestino irritable (hasta 40%). Sin embargo, los pacientes con fibromialgia frecuentemente cursan tambin con dolor plvico crnico (5%) acompaado de dispareunia y vaginismo; vejiga irritable
(12%) ocasionalmente asociada con cistitis intersticial; dolor torcico no cardaco asociado
con espasmos esofgicos, dispepsia no ulcerosa. Por otro lado, los pacientes con fibromialgia
presentan una mayor frecuencia de sndrome de piernas inquietas (15%.).

< 1735

Los criterios para fibromialgia del


Colegio Americano de Reumatologa (ACR), publicados en
1990, tienen dos componentes:
1) dolor difuso a ambos lados
del cuerpo, abajo y arriba de la
cintura con afeccin del esqueleto
axial durante al menos tres meses
y 2) al menos 11 puntos, de 18
sitios especficos, dolorosos.

Diagnstico
Los criterios del Colegio Americano de Reumatologa (ACR), publicados en 1990, tienen
dos componentes: 1) dolor difuso a ambos lados del cuerpo, abajo y arriba de la cintura con
afeccin del esqueleto axial durante al menos tres meses y 2) al menos 11 puntos, de 18 sitios
especficos, dolorosos. Se deben de palpar los puntos dolorosos aplicando una presin de
aproximadamente 4kg. La sensibilidad es de 88.4% y la especificidad de 81.1% (cuadro y
figura277.1).
Diagnstico diferencial
Se debe realizar con aquellas entidades que cursan con dolor difuso, as como considerar
sobreposicin (comorbilidad) con desrdenes de origen psiquitrico como depresin mayor,
trastorno de pnico, trastornos de ansiedad, etctera. Dentro de los padecimientos que cursan
con dolor crnico se deben considerar los sndromes de fatiga crnica y de dolor miofascial y
el hipotiroidismo. Otras enfermedades son las miopatas inflamatorias y metablicas, espondilitis anquilosante y polimialgia reumtica, entre otras.
Tratamiento
En el tratamiento de la fibromialgia es fundamental dar una explicacin detallada de las caractersticas del sndrome al paciente y a sus familiares. Esta explicacin alivia al paciente
al constatar que no se le considera hipocondraco ni simulador; que verdaderamente existe

En el tratamiento de la fibromialgia es fundamental dar una


explicacin detallada de las
caractersticas del sndrome al
paciente y a sus familiares.

Cuadro 277.1. Criterios de clasificacin del American College of Rheumatology para el diagnstico de la fibromialgia
Historia

Dolor crnico en los cuatro cuadrantes a nivel de tejidos blandos durante al menos tres meses

Examen fsico

Dolor inducido al aplicar 4kg de presin al palpar por lo menos 11 de los 18 puntos dolorosos
definidos anatmicamente

Puntos dolorosos definidos anatmicamente


Nmero

Localizacin bilateral de los puntos dolorosos

1, 2

Occipucio; inserciones musculares suboccipitales

3, 4

Cervical bajo: A nivel anterior de C5-C7 en los espacios intertransversos

5, 6

Trapecio: borde superior a nivel medial

7, 8

Supraespinoso: en el origen, arriba de la espina escapular, cercano al lmite medial

9, 10

2. costilla: superficie lateral de la segunda articulacin condrocostal

11, 12

Epicndilo lateral: dos centmetros distal al epicndilo

13, 14

Glteo: cuadrante superior externo, anterior al pliegue del msculo

15, 16

Trocnter mayor: posterior a la prominencia trocantrica

17, 18

Rodillas: almohadilla grasa medial, proximal al cndilo medial

1736 < Enfermedades reumticas


Figura 277.1. Puntos dolorosos en la fibromialgia

una explicacin para sus sntomas. El tratamiento comprende medidas farmacolgicas y no


farmacolgicas.
Tratamiento farmacolgico
Incluye antidepresivos, opioides, antiinflamatorios no esteroideos, sedantes, relajantes musculares y antiepilpticos. Slo unos cuantos frmacos han mostrado beneficios en los ensayos
clnicos controlados.
El arsenal contra la fibromialgia
incluye antidepresivos, opioides,
antiinflamatorios no esteroideos,
sedantes, relajantes musculares
y antiepilpticos pero muy pocos
han demostrado ser efectivos.

En la fibromialgia el paracetamol
es una opcin de tratamiento y los
opiceos pueden ayudar a tratar el
dolor pero tienen efectos adversos.

Analgsicos y narcticos
Generalmente no se indican. El paracetamol es una opcin de tratamiento. Slo algunos estudios aconsejan el uso de tramadol (37.5mg) con paracetamol (325mg) con alivio del dolor,
menores tasas de discontinuacin y mejores evaluaciones de los pacientes. El tramadol inhibe
la recaptura de serotonina y de norepinefrina; sus metabolitos se unen dbilmente a los receptores opiodes. Los opiceos pueden ayudar a tratar el dolor pero tienen efectos adversos:
estreimiento, nuseas, mareos y sedacin.
Antidepresivos
Los antidepresivos tricclicos tienen un efecto independiente de su actividad antidepresiva y
se piensa que es ocasionado por la inhibicin de la recaptura de norepinefrina. La amitriptilina
ayuda a mejorar el sueo y reduce la debilidad matutina, pero es inefectiva en 60 a 70% de los
pacientes. Los metanlisis mencionan que reduce el dolor, mejora el sueo y refieren que es
bien tolerada; es medianamente efectiva en reducir la fatiga y puede tener ciertos beneficios
en la sensibilidad de los puntos dolorosos.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como la fluoxetina no han probado ser efectivos como tratamientos contra el dolor. La duloxetina (antidepresivo con accin

Fibromialgia

< 1737

dual que acta sobre la recaptura de serotonina y norepinefrina), en dosis de 30 a 60mg dos
veces al da, alivia el dolor y la fatiga y ha sido bien evaluado por los pacientes con fibromialgia en comparacin con el placebo. Dentro de los efectos adversos de estos frmacos se
incluyen insomnio, sequedad de la boca, estreimiento, incremento de la frecuencia cardaca
basal y elevacin de las aspartato-aminotransferasa, creatina-fosfocinasa y el colesterol.
Relajantes musculares
La ciclobenzaprina es un relajante muscular de estructura tricclica; ha probado ser eficaz en
pacientes con fibromialgia en dosis de 10 a 40mg al da. Un metanlisis, que incluy a cinco
estudios controlados con placebo, mostr que los pacientes tratados con ciclobenzaprida reportaron aproximadamente tres veces ms alivio de los sntomas pero se encontraron tambin
tasas de abandono ms altas y los estudios fueron de corta duracin.
Antagonistas de los receptores 5-HT3
El tropisetrn (antagonista selectivo, competitivo del receptor 5-HT3) mostr significativamente
ms eficaz que placebo a dosis de 5, 10 y 15mg. La dosis de 5mg tuvo la mayor respuesta comparada contra placebo (39 vs. 26%) con una reduccin en el puntaje del dolor de 55%.
Antiepilpticos
Se piensa que su mecanismo analgsico podra ser explicado a travs de una limitacin en la
excitacin neuronal y favoreciendo su inhibicin. Los sitios relevantes de accin incluyen los
canales inicos (sodio, calcio); canales de sodio abiertos por ligandos, los receptores excitatorios para glutamato y NMDA y los receptores inhibidores de GABA y glicina. La gabapentina
es un frmaco con efectos analgsicos sustanciales. La pregabalina a dosis de 150, 300 y
450mg se encontr que fue superior al placebo en la reduccin del dolor, en mejorar el patrn del sueo y la calidad de vida. Los efectos adversos ms comnmente reportados fueron
mareo y somnolencia.

La ciclobenzaprina es un relajante
muscular de estructura tricclica; ha probado ser eficaz en
pacientes con fibromialgia en
dosis de 10 a 40mg al da.

Agonistas de la dopamina
El ropinirol, un agonista del receptor D2/3, mostr un cambio significativo en la escala visual
anloga del dolor de los pacientes sin mejorar la debilidad ni la sensibilidad de los puntos
dolorosos. A la semana 28 de tratamiento la mayora de los pacientes experiment efectos
adversos, principalmente nuseas y vmito. El pramipexol (agonista del receptor de dopamina
3), comparado con placebo, alivi la fatiga y mejor los estados funcional y general; es un
agente seguro y bien tolerado. Los efectos adversos ms comunes fueron la ansiedad transitoria y la prdida de peso.
Hipnticos sedantes
Zopiclone y zolpidem alivian la fatiga y mejoran el sueo. Dosis bajas de antidepresivos
como amitriptilina y trazodona son usadas por sus efectos sedantes. Sin embargo, existe poca
evidencia que apoye el uso de zopiclone y zolpidem.
Estrategias no farmacolgicas
El manejo no farmacolgico tiene como objetivo disminuir el dolor y el estrs. Las estrategias
educacionales son componentes esenciales de un tratamiento integral. Comprenden automanejo,
estrategias cognitivas, ejercicio, comportamientos saludables y educacin; as como las utilizadas
por los proveedores de salud como terapia fsica, masaje, acupuntura y ejercicios quiroprcticos.
Automanejo
Estas estrategias tienen como objetivo 1) que el paciente adquiera habilidades para manejar
sus sntomas da a da, y 2) que aprendan a realizar prcticas efectivas de comportamientos
saludables que les conduzcan a cambios positivos en sus sntomas y estado de salud. El automanejo quiere decir que el paciente asuma la mayor responsabilidad para las actividades que
conduzcan a los cambios positivos.

El manejo no farmacolgico de la
fibromialgia tiene como objetivo
disminuir el dolor y el estrs.
Las estrategias educacionales
son componentes esenciales
de un tratamiento integral.

1738 < Enfermedades reumticas

Educacin del paciente


La educacin debe ser en mltiples formas, incluyendo el contacto cara a cara, contacto con
grupos de pacientes, materiales escritos, audiovisuales y sitios de internet. Dentro de los temas
se debe de explicar qu es la fibromialgia, qu sabemos acerca de ella, las opciones de tratamiento, el pronstico y las estrategias de automanejo.
La terapia cognitiva-conductual
Puede ayudar en lo que los pacientes piensan de su padecimiento y en sus expectativas frente
a la fibromialgia. Los resultados de dicha intervencin aliviaron significativamente la depresin, mejoraron la conducta ante el dolor y la sensacin de opresin en los hombros pero la
intensidad del dolor no cambi.
Hipnosis
Se ha mostrado como una terapia prometedora y ha sido ms efectiva que la terapia fsica en
mejorar el dolor en un estudio controlado con 40 pacientes con fibromialgia.

En fibromialgia se recomiendan
programas de ejercicio de 12 a
20 semanas, con sesiones de 30 a
60 minutos y que incluyan: fuerza,
acondicionamiento aerbico, flexibilidad y balance; deben disminuir
la falta de condicin fsica y mejorar la resistencia. El ejercicio deber ser aerbico, de bajo impacto
y de intensidad suficiente para
cambiar la capacidad aerbica.

Ejercicio
La mayora de los estudios analizados en la literatura evalan la realizacin de ejercicio dos
a tres veces a la semana durante 20-24 semanas. El dolor medido a travs de escalas visuales
anlogas fue la variable que mejor ms en los grupos experimentales. En algunos grupos
tambin hubo cambios en las distancias recorridas.
Se recomiendan programas de 12 a 20 semanas, con sesiones de 30 a 60 minutos y que
incluyan: fuerza, acondicionamiento aerbico, flexibilidad y balance; deben disminuir la falta
de condicin fsica y mejorar la resistencia. El ejercicio deber ser aerbico, de bajo impacto
y de intensidad suficiente para cambiar la capacidad aerbica. Dentro de los ejercicios que se
recomiendan se encuentra el yoga, tai chi y qi gong; ejercicios acuticos en agua tibia (caminar, correr, entrenamiento de resistencia en agua), en particular en pacientes con sntomas de
depresin o ansiedad. Se recomiendan intervenciones en grupo ms que las rutinas en casa,
principalmente porque animan a iniciar el programa de ejercicio y porque mejoran la adherencia al mismo.
Lecturas recomendadas

Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, et. al. Update on fibromialgia therapy. Am J Med 2008;121:555-561.
Arnold LM. Strategies for managing fibromyalgia. Am J Med 2009;122:S31-S43.
Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am Fam Physician 2007;76:247-254.
Childs-Cymet T. A Practical approach to fibromyalgia. J Natl Med Assoc 2003;95:278-285.
Martnez-Lavn M. Fibromialgia. El dolor incomprendido, 1. ed. Ciudad de Mxico: Aguilar, 2008.
Martnez-Lavn M. Fibromialgia. En: Martinez-Elizondo P (editor), Introduccin a la Reumatologia, 4 ed. Ciudad de Mxico: Intersistemas, 2008. pp. 303-309.
Sarzi-Puttini P, Buskila D, Carrabba M, et. al. Treatment strategy in fibromyalgia sndrome: Where are we now?
Sem Arthritis Rheum 2008;37:353-365.

278. Sndrome de fatiga crnica


ngeles Cepeda Corts,
Olga Lidia vera Lastra

DEFINICIN
El sndrome de fatiga crnica es un proceso crnico de causa desconocida que se caracteriza
por fatiga intensa (fsica y mental) e incapacitante que interfiriere con las actividades diarias;

Sndrome de fatiga crnica

no mejora con el reposo, empeora con el ejercicio y generalmente se asocia con manifestaciones sistmicas y neuropsicolgicas. El sndrome de fatiga crnica se convierte en una
enfermedad social por la incapacidad que provoca en las personas al impedirles cumplir con
sus obligaciones laborales, sociales y familiares. Le acompaan diferentes sntomas o percepciones y es por eso que se le considera una afeccin somtica y psicolgica.
EPIDEMIOLOGA
Los estudios epidemiolgicos realizados en Estados Unidos y en el Reino Unido han informado una prevalencia de 0.007 a 2.5%. En general se considera una prevalencia de 1% de la
poblacin adulta. El sndrome de fatiga crnica afecta a adultos jvenes con edades entre 20
y 40 aos aunque los sntomas tambin existen en nios. La prevalencia es de dos a tres veces
ms alta en las mujeres que en los hombres.
ETIOPATOGENIA
La naturaleza de la enfermedad aun no est clara. Se han propuesto muchas hiptesis de mecanismos biolgicos como anomalas en el sistema nervioso central y en el sistema inmunitario.
Se han evidenciado alteraciones en las pruebas neuroendocrinas de provocacin encontrando
menor respuesta del cortisol al aumento de concentraciones de corticotropina y una regulacin
al alza del sistema serotoninrgico. Tambin se ha encontrado, en estudios de resonancia magntica de pacientes con sndrome de fatiga crnica, que diversas reas en el cerebro se activan
durante la ejecucin imaginaria de una tarea motora, lo que sugiere una alteracin motivacional.
Se ha atribuido a infecciones agudas, en particular por el virus de Epstein-Barr; sin embargo, tras buscar una correlacin entre los ttulos de anticuerpos y la gravedad de los sntomas en el sndrome de fatiga crnica se encontr que los pacientes con este sndrome no tienen
ttulos significativamente mayores en comparacin con los sujetos sanos, as que no hay datos
consistentes ni concluyentes para sugerir una relacin causal.
Los estudios han mostrado que dos tercios de los pacientes con sndrome de fatiga crnica
tienen signos de enfermedad depresiva y la mitad han experimentado al menos un episodio de
depresin. Tambin se ha descubierto mayor incidencia de alergias en pacientes con sndrome
de fatiga crnica que en sujetos sanos.
Desde el punto de vista inmunolgico la interleucina 6 parece jugar un papel importante
en el sndrome de fatiga crnica porque participa en la respuesta al estrs y es, en parte, inductora de las caractersticas de la enfermedad como: evitacin, apata, somnolencia, deterioro de
la memoria y la concentracin, anorexia y aumento de la sensibilidad al dolor.
En un estudio reciente pacientes con sndrome de fatiga crnica mostraron cifras normales de las clulas NK, pero baja actividad; esto puede explicar que se produzcan alteraciones
inmunolgicas desencadenadas por eventos tales como infecciones agudas.
Se describen alteraciones entre las que se encuentran: elevaciones discretas e inespecficas de los ttulos de anticuerpos antinucleares, disminucin de las concentraciones sricas
de subclases de inmunoglobulinas, dficit leve de la proliferacin linfoctica inducida por
mitgenos, alteraciones en la produccin de citocinas, desviacin de las subpoblaciones linfocitarias, presencia de complejos inmunitarios circulantes y de linfocitos atpicos. Los sntomas del sndrome de fatiga crnica tambin se han vinculado con la liberacin excesiva de
citocinas como las interleucinas 1 y 2 e interfern alfa, los cuales inducen astenia, adinamia,
letargia, mialgias y sntomas parecidos a los de un cuadro gripal; sin embargo, no se trata de
relaciones causales, son slo asociaciones simples. En la bibliografa internacional circulan
diversas revisiones del papel de la serotonina en el cansancio fsico y mental, este rubro es
uno de los ms llamativos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La principal queja de los pacientes es un cansancio importante, que no cede al descanso, con
una duracin mnima de 24 semanas y al que, despus de un examen mdico, no se le encuentra ninguna causa.

< 1739

El sndrome de fatiga crnica


es un proceso crnico de causa
desconocida que se caracteriza
por fatiga intensa (fsica y mental)
e incapacitante que interfiriere
con las actividades diarias; no
mejora con el reposo, empeora
con el ejercicio y generalmente
se asocia con manifestaciones
sistmicas y neuropsicolgicas.

Para el sndrome de fatiga crnica


se han propuesto muchas hiptesis
de mecanismos biolgicos como
anomalas en el sistema nervioso
central y en el sistema inmunitario.
Se han evidenciado alteraciones
en las pruebas neuroendocrinas
de provocacin encontrando
menor respuesta del cortisol al
aumento de concentraciones de
corticotropina y una regulacin al
alza del sistema serotoninrgico.

Desde el punto de vista inmunolgico la interleucina 6 parece


jugar un papel importante en el
sndrome de fatiga crnica porque
participa en la respuesta al estrs
y es, en parte, inductora de las
caractersticas de la enfermedad
como: evitacin, apata, somnolencia, deterioro de la memoria y la
concentracin, anorexia y aumento
de la sensibilidad al dolor.

1740 < Enfermedades reumticas


El caso tpico de sndrome de
fatiga crnica es de inicio agudo,
en una persona previamente sana
que en forma inicial presenta
fiebre, dolor de garganta, tos,
mialgias y fatiga; con menos
frecuencia sntomas gastrointestinales. Posteriormente los sntomas
se resuelven persistiendo la fatiga
como sntoma cardinal que no
se asocia con actividad fsica, no
mejora con el reposo, empeora
con el estrs y finalmente conduce
a incapacidad fsica y mental.

Los pacientes con sndrome de


fatiga crnica comparten varias
manifestaciones con la fibromialgia hasta en 70%; por su
parte, 42% de los pacientes con
fibromialgia comparten criterios
con el sndrome de fatiga crnica.

El caso tpico de sndrome de fatiga crnica es de inicio agudo, en una persona previamente sana que en forma inicial presenta fiebre, dolor de garganta, tos, mialgias y fatiga; con
menos frecuencia sntomas gastrointestinales. Posteriormente los sntomas se resuelven persistiendo la fatiga como sntoma cardinal que no se asocia con actividad fsica, no mejora con
el reposo, empeora con el estrs y finalmente conduce a incapacidad fsica y mental.
Los sntomas crnicos se desarrollan posteriormente persistiendo la fatiga por meses. Se
pueden observar otros sntomas adems de la fatiga, fiebre o distermia intermitentes, artralgias, mialgias, faringitis, tos, cefalea, adenopatas cervicales y axilares dolorosas.
La fatiga generalmente se asocia con trastornos neurocognitivos y del sueo. Los pacientes tienen incapacidad para concentrarse, insomnio o hipersomnia y ocasionalmente depresin. Las palpitaciones, dolor torcico, sudores nocturnos o prdida de peso son menos
comunes. En general la evolucin clnica se caracteriza por recurrencias estacionales. Cada
brote es diferente al previo. Las principales comorbilidades son la depresin y la ansiedad con
aproximadamente 28% de incidencia.
DIAGNSTICO
Como no hay signos patognomnicos o pruebas especficas para el sndrome de fatiga crnica
se deben excluir otras causas de fatiga a travs de una completa y detallada historia clnica. En
relacin con la fatiga se deber investigar su forma y momento de aparicin, duracin, factores desencadenantes, la relacin con el descanso y la actividad fsica y el grado de limitacin
en relacin con las actividades.
El interrogatorio acerca de sntomas osteomusculares, neurovegetativos y neuropsicolgicos debe ser muy cuidadoso. Trastornos psiquitricos as como otros posibles factores precipitantes (insecticidas organofosforados, solventes) son datos que deben incluirse para descartar
otra alternativa diagnstica como infecciones, neoplasias, depresin o trastornos del sueo.
Es necesario considerar que la fatiga puede ser slo el pice de casos que cursan perodos subclnicos o de abuso de frmacos y diversas adicciones. Es importante descartar enfermedades como: tumores, esclerosis mltiple, enfermedades autoinmunitarias, enfermedad
de Lyme, histoplasmosis, coccidioidomicosis, amibiasis, helmintiasis, hepatitis viral, VIH,
sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, miastenia grave, diabetes mellitus, alteraciones tiroideas, enfermedad de Cushing o de Addison, cardiopata crnica y enfermedad pulmonar
crnica, entre otras. En nuestro pas no podemos negar a la fatiga crnica como una de las
expresiones de la tuberculosis. Ninguna prueba de laboratorio es til para el diagnstico del
sndrome de fatiga crnica.
Los pacientes con sndrome de fatiga crnica comparten varias manifestaciones con la
fibromialgia hasta en 70%; por su parte, 42% de los pacientes con fibromialgia comparten
criterios con el sndrome de fatiga crnica.
Los criterios de diagnstico fueron propuestos por los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos en 1994 (cuadro278.1).
Entre las causas no orgnicas que llevan a un adulto sano a manifestar fatiga crnica
encontramos los horarios extremos de trabajo, que modifican el ciclo del sueo, como sucede
en las ciudades grandes donde se requieren horas para trasladarse entre el hogar y el lugar de
trabajo; las rutinas fsicas inusitadas, el abuso de somnferos, relajantes musculares, antihipertensivos, diurticos, alcohol, cocana y marihuana.
No existe ningn estudio de laboratorio ni de gabinete que se considere patrn de referencia. Los auxiliares de diagnstico resultan elementos para orientar el diagnstico diferencial,
el punto de partida es la opinin experta del clnico que le permita considerar a la fatiga como
la bandera de una enfermedad orgnica, de un exceso fsico o de una alteracin psiquitrica.
TRATAMIENTO
El abordaje teraputico del sndrome de fatiga crnica es complejo y requiere de una combinacin de diferentes modalidades teraputicas. En las ltimas dcadas muchas terapias han
sido examinadas pero la nica que ha demostrado una significativa eficacia en pacientes con

Sndrome de fatiga crnica

< 1741

Cuadro 278.1. Criterios para el diagnstico de sndrome de fatiga crnica


1

Fatiga crnica persistente ( > 6 meses) o intermitente, inexplicable, no asociada al ejercicio, que no mejora con el reposo
y que tiene gran repercusin a nivel laboral, educacional, social y para las actividades personales. En la que se hayan
excluido causas orgnicas y psicognicas

Exclusin de otras enfermedades (orgnicas y psicgenas) que puedan causar fatiga crnica

Cuatro de los siguientes criterios menores (signos o sntomas) deben estar presentes en forma simultnea por seis meses o ms, despus del inicio de la fatiga
Falta de concentracin mental o fallas de la memoria
Linfadenopata cervical o axilar dolorosa
Odinofagia persistente
Mialgias,
Poliartralgias sin artritis
Cefalea
Trastornos del sueo (sueo no reparador)
Cansancio posesfuerzo > 24 horas

diagnstico de sndrome de fatiga crnica junto con el ejercicio fsico gradual es la terapia
cognitivo conductual que proporcionar mejora emocional y somtica.
El resto del tratamiento es sintomtico, no hay sensacin de mejora entre los pacientes si
solo se trata la depresin, pues no alivia la expresin somtica, por lo que es vlido proporcionar alivio de los sntomas digestivos, urinarios, musculares, etctera. Es fundamental aliviar
la cefalea y procurar la recuperacin del sueo. De aqu se deriva la gran utilidad de los somnferos, de los inhibidores de la recaptura de serotonina y de los antimigraosos. Las terapias
de relajacin, como el golf, yoga, tai-chi o la gimnasia de saln, resultan auxiliares fundamentales, con la imperiosa limitante del costo econmico. En el subgrupo de la coincidencia con
inestabilidad ortosttica hay evidencias claras de mejora con la prctica de la natacin.
El rintatolimod, un agente antiviral, se ha usado en forma reciente en el tratamiento del
sndrome de fatiga crnica; estimula la produccin de interfern. Sin embargo, los estudios
clnicos no son concluyentes.
La utilidad de esteroides, hormona del crecimiento, inmunoglobulina, antivirales, sales de
magnesio, vitaminas y antioxidantes no se ha corroborado cientficamente. El uso crnico de
antiinflamatorios no esteroideos slo expone a los pacientes a dao gstrico y renal.
PRONSTICO
Hay un tiempo promedio de cinco aos desde el inicio de los sntomas y el diagnstico de sndrome de fatiga crnica. Una vez establecido el diagnstico integral el pronstico es favorable
con tasas de recuperacin de entre 0 y 37% y de mejora entre 6 y 63%. Los pacientes ms
jvenes y aquellos sin enfermedades concomitantes tienen mejor pronstico.
Sin embargo, ofrecer tardamente una explicacin adecuada complica la evolucin de la
fatiga crnica. De hecho, la mayora de las mujeres han visitado a una infinidad de mdicos,
han probado todos los remedios y luchan contra una severa presin familiar. Es indudable que
el xito se basa en la resolucin de la depresin y en la identificacin de las personalidades
limtrofes. Por ello, hay casos de psimo pronstico como cuando existe una marcada sociopata o una familia totalmente disfuncional.
Conclusin
El sndrome de fatiga crnica se caracteriza por fatiga intensa con duracin mayor a seis
meses, que no mejora con el reposo y que se convierte en una enfermedad social debido a la
incapacidad educacional, social y laboral que sufren los individuos que la padecen. Su causa
es desconocida. Se han considerado varias hiptesis, desde desrdenes inmunolgicos hasta
estrs postraumtico. El diagnstico se establece mediante la exclusin de otras enfermedades
que producen fatiga. No existe un tratamiento curativo y se requiere de manejo multidisciplinario, en especial la terapia cognitiva.

En las ltimas dcadas muchas


terapias han sido examinadas pero
la nica que ha demostrado una
significativa eficacia en pacientes
con diagnstico de sndrome de
fatiga crnica junto con el ejercicio
fsico gradual es la terapia cognitivo conductual que proporcionar
mejora emocional y somtica.

El sndrome de fatiga crnica se


caracteriza por fatiga intensa con
duracin mayor a seis meses, que
no mejora con el reposo y que
se convierte en una enfermedad
social debido a la incapacidad
educacional, social y laboral que
sufren los individuos que la padecen. Su causa es desconocida.

1742 < Enfermedades reumticas

LECTURAS RECOMENDADAS





Avellaneda Fernndez A, Prez Martn A, Izquierdo Martinez M, Arruti Bustillo M, Barbado Hernndez FJ,
de la Cruz labrado J, et al. Chronic fatigue syndrome: aetiology, diagnosis and treatment BMC Psychiatry
2009;9(Suppl1):1-11.
Craig T. Chronic fatigue syndrome: evaluation and treatment. Am Fam Physician 2002;15:1083-1090.
Niloofar A. Chronic fatigue syndrome: review Am J Psychiatry 2 003;160:2:221-236.
Prins JB, van der Meer JWM, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006;367:346355.
Ross SD, Estok RP, Frame D, Stone L, Ludensky V, Levine CB. Disability and chronic syndrome Arch Inter
Med 2004;164:1098-1107.
Sullivan PF. Latent class analysis of symptoms associated with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia.
Phsychol Med 2002;32:881-888.

Seccin XVI

Enfermedades de la sangre y de los tejidos


linfoide y hematopoytico
Director de rea
Jos Juan Lozano Nuevo

279. Hematopoyesis 1745

Jess Guerrero Gonzlez


280. Biometra hemtica y su interpretacin
clnica 1752
Silvia del Carmen Arnbar Pawling
281. Terapia transfusional 1757
Germn Vargas Ayala
282. Esplenomegalia e hiperesplenismo 1763
Ins Lpez Islas
283. Adenopatas 1766
Vernica Orozco Uribe
284. Anemia y poliglobulia 1769
Francisco Javier Caballero Gonzlez
285. Anemias carenciales 1774
Fidel Cerda Tllez,
Manuel Alfonso Baos Gonzlez
286. Anemia hemoltica 1780
Adolfo Quintanar Altamirano
287. Pancitopenia y leucopenia 1786
Jos Juan Lozano Nuevo,
Alberto Francisco Rubio Guerra
288. Leucocitosis, eosinofilia y basofilia 1794
Ins Lpez Islas
289. Leucemias agudas 1797
Aixa Zoraya Barragn Jimnez
290. Leucemias crnicas 1806
David Castro Serna

291. Enfermedad de Hodgkin 1815

Nayeli Gabriela Jimnez Saab,


Gabriel Uribe Padilla
292. Linfoma no Hodgkin 1819
Nayeli Gabriela Jimnez Saab,
Gabriel Uribe Padilla
293. Mieloma mltiple y otras gammapatas
monoclonales 1825
Leticia Rodrguez Lpez,
Jess Guerrero Gonzlez,
Alberto Francisco Rubio Guerra
294. Hemofilia 1834
Leticia Lira Rivera,
Jorge Mendoza Balanzario
295. Prpuras 1840
Leticia Lira Rivera,
Jorge Mendoza Balanzario
296. Trombofilia 1846
Csar Ivn Elizalde Barrera
297. Coagulacin intravascular
diseminada 1854
Uriel Rumbo Nava
298. Terapia anticoagulante 1858
Alfredo Torres Viloria

Hematopoyesis

1745

279. Hematopoyesis
Jess Guerrero Gonzlez

INTRODUCCIN
Diariamente miles de millones de clulas hemticas maduras, principalmente eritrocitos y
granulocitos, mueren y son eliminadas de la circulacin. Un nmero equivalente de clulas
jvenes alcanza la sangre perifrica compensando la prdida ya sealada. La hematopoyesis
es un proceso continuo de produccin de clulas hemticas.
El sistema hematopoytico est compuesto por diferentes tipos celulares organizados jerrquicamente (figura279.1). Mientras su desarrollo y maduracin sucede en localizaciones
anatmicas concretas, los elementos maduros y en menor medida los inmaduros circulan juntos por la sangre perifrica.
La localizacin anatmica del sistema hematopoytico cambia durante la vida embrionaria y tambin en la etapa posnatal. Este proceso se inicia a partir de clulas mesodrmicas llamadas hemangioblastos. La primera localizacin es extraembrionaria en los islotes hemticos
del saco vitelino, limitndose a la produccin de clulas eritroides nucleadas con hemoglobina embrionaria, posteriormente tendr una localizacin definitiva intraembrionaria, primero
en la esplenopleura paraartica y luego en la regin denominada aorta-gnada-mesonefros
(AGM). Al desarrollarse la circulacin sangunea es el hgado fetal el principal rgano hema-

Diariamente miles de millones de


clulas hemticas maduras, principalmente eritrocitos y granulocitos,
mueren y son eliminadas de la
circulacin. Un nmero equivalente de clulas jvenes alcanza la
sangre perifrica compensando la
prdida ya sealada. La hematopoyesis es un proceso continuo de
produccin de clulas hemticas.

Figura 279.1. Subpoblaciones hematopoyticas y sus relaciones

Clulas madre

Clula madre
mieloide

CFU-Meg

BFU -E

CFU - GM

Clula madre
linfoide

CFU - Eo

CFU -Ba

CFU-Mast

CFU -G

Pro-B

Pro-T

Pre -B
CFU-M

CFUE

Pre -T

Plasmticas
Eritrocitos
Plaquetas

Monocitos
Neutrfilos

NK

Basfilos
Eosinfilos

Mastocitos

1746 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

topoytico, para trasladarse definitivamente a la mdula sea y a los tejidos linfticos perifricos a partir del cuarto mes de vida intrauterina.
CLULAS HEMATOPOYTICAS
En el sistema hematopoytico se reconocen diversos tipos celulares que incluyen clulas madre, clulas progenitoras y clulas maduras (figura279.2).
Figura 279.2. Sistema hematopoytico

Clulas
madre

+ Maduracin

Progenitores
comprometidos

Clulas
maduras

Las clulas de la sangre se dividen


en dos grandes grupos: mieloides
y linfoides. Las primeras comprenden los granulocitos (neutrfilos,
basfilos y eosinfilos), monocitos,
eritrocitos y trombocitos, mientras
que las segundas comprenden
a los linfocitos B, linfocitos T y a
las clulas asesinas naturales.

- Expansin

Las clulas madre (CM) o clulas hematopoyticas troncales (stem cells) son responsables de la generacin continua de todas las dems clulas de este sistema, tienen capacidad
de autorrenovacin y son capaces de regenerar el sistema hematopoytico del receptor de un
trasplante.
Las clulas madre, progenitoras y maduras, se encuentran en la mdula sea, en la sangre
perifrica y en la sangre del cordn umbilical del recin nacido. Las CM dan origen a las
clulas progenitoras hematopoyticas (CPH), que si bien han perdido su capacidad de autorrenovacin conservan su potencial proliferativo y comparten ciertas caractersticas inmunofenotpicas con las CM, como la expresin del antgeno CD34.
GENERACIN DE LINAJES HEMATOPOYTICOS
Las clulas de la sangre se dividen en dos grandes grupos: mieloides y linfoides. Las primeras
comprenden los granulocitos (neutrfilos, basfilos y eosinfilos), monocitos, eritrocitos y
trombocitos, mientras que las segundas comprenden a los linfocitos B, linfocitos T y a las clulas asesinas naturales. Las clulas mieloides son producidas a travs de un proceso conocido
como mielopoyesis mientras que las linfoides son resultado de la linfopoyesis. La mielopoyesis tiene lugar dentro de la mdula sea, sitio en donde las clulas troncales hematopoyticas
dan lugar a los progenitores mieloides comunes (PMC). Los PMC responden a grupo especfico de citocinas, son clulas con alta capacidad proliferativa, carecen de capacidad de autorrenovarse y su potencial de diferenciacin est restringido a linajes especficos: progenitores
granulomonocticos (PGM) y progenitores eritroides-megacariocticos (PEM).
La maduracin posterior en cada uno de los linajes hematopoyticos est definida por dos
procesos fundamentales: la prdida definitiva del potencial de autorrenovacin y la adquisicin de una identidad especfica.
Entre los principales genes involucrados en la diferenciacin al linaje mieloide se encuentran: PU.1, Hox, C/EBPa, C/EBPb, C/EPBe, RUNX1 y SCL. Cabe hacer notar que los
altos niveles de expresin de PU.1 se asocian con la diferenciacin granuloctica, mientras
que su baja expresin se asocia con diferenciacin hacia el linaje eritroide. PU.1, junto con
los factores de transcripcin GATA1, GATA2 y FOG son esenciales para la maduracin y
diferenciacin eritroide y megacarioctica.

Hematopoyesis

PROGENITORES ERITROIDES
Los progenitores eritroides ms primitivos son denominados unidades formadoras de brotes
eritroides (BFUE) y mantienen una alta tasa de proliferacin en respuesta a citosinas; por
su parte, los progenitores eritroides ms maduros, denominados unidades formadoras de colonias eritroides (CFU-E) tienen un limitado potencial de proliferacin. Estos progenitores
dan lugar a precursores eritroides dentro de los que se incluyen proeritroblastos, eritroblastos
basfilos, eritroblastos policromatfilos, eritroblastos orocromticos y reticulocitos; estos ltimos dan origen a los eritrocitos.
A lo largo de esta ruta de diferenciacin la eritropoyetina (EPO) acta como una de las
principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis. Esta molcula es producida por clulas
renales y en menor proporcin por clulas hepticas. La principal actividad de la EPO es
controlar la produccin de clulas eritroides a travs de la promocin de la sobrevivencia,
proliferacin y diferenciacin de progenitores eritroides en la mdula sea.
Es importante destacar que adems de la EPO citocinas como interleucina 3 (IL-3), la
trombopoyetina (TPO), el ligando de la tirosina fetal 3 (FLT-3L) y el factor de clulas seminales (SCF) participan tambin en la eritropoyesis; estas citocinas actan de manera sinrgica
con la EPO y regulan la proliferacin, diferenciacin y sobrevivencia de clulas progenitoras
y precursores eritroides.

1747

A lo largo de la ruta de diferenciacin la eritropoyetina (EPO) acta


como una de las principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis. Esta molcula es producida
por clulas renales y en menor
proporcin por clulas hepticas.

PROGENITORES MEGACARIOCTICOS
Los progenitores ms tempranos son definidos como clulas formadoras de brotes megacariocticos (meg-BFC) y son capaces de formar colonias de alrededor de 100 clulas despus
de 21 das de cultivo. Estos meg-BFC dan lugar a clulas formadoras de colonias de megacariocitos (meg-CFC) que representan a los progenitores tardos, capaces de formar pequeas
colonias despus de 12 das de cultivo. Estos meg-CFC, a lo largo de 5 a 7 das, tienen diversas endomitosis (replicacin del ADN sin divisin nuclear) que conducen a la formacin
de precursores poliploides denominados megacariocitos inmaduros, los cuales una vez que
desarrollan un citoplasma maduro dan lugar a megacariocitos maduros, que eventualmente
darn lugar a las plaquetas. A lo largo de todo el proceso de diferenciacin megacarioctica el
elemento regulador clave es la trombopoyetina, ya que promueve el crecimiento de los megCFC incrementando sustancialmente la tasa de endocitosis y estimulando la diferenciacin
a megacariocitos maduros. Algunas otras citocinas involucradas con este proceso son IL-3,
IL-6 e IL-11.
PROGENITORES GRANULOMONOCTICOS
Los progenitores mieloides por su parte incluyen unidades formadoras de colonias granulomonocticas (CFU-GM) que a su vez dan origen a unidades formadoras de colonias granulocticas (CFU-G) y unidades formadoras de colonias monocticas (CFU-M). Una vez encaminadas en la va de diferenciacin las CFU-G dan lugar a mieloblastos, promielocitos,
mielocitos, metamielocitos y clulas maduras (eosinfilos, neutrfilos y basfilos). Mientras
que las CFU-M dan lugar a monoblastos, promonocitos, monocitos y, finalmente, macrfagos.
A lo largo de toda la ruta de diferenciacin las clulas de linaje mieloide son reguladas por
un amplio nmero de citocinas entre las que se encuentran: el factor estimulador de colonias
de granulocitos y monocitos (GM-CSF), el factor estimulador de colonias de granulocitos (GCSF), el factor estimulador de colonias de monocitos (MCSF), la interleucina-3, el proceso
completo (IL-3), IL-6 y el factor de clulas seminales (SCF), entre muchas otras.
LINFOPOYESIS
Tal y como ocurre en la mielopoyesis la produccin de las clulas del linaje linfoide (linfocitos B, linfocitos T, clulas asesinas naturales y algunas categoras de clulas dendrticas) es
un proceso dinmico y complejo determinado por combinaciones de factores intrnsecos y
microambientales que guan la diferenciacin de progenitores linfoides a partir de las clulas
troncales hematopoyticas.

Tal y como ocurre en la mielopoyesis la produccin de las clulas


del linaje linfoide es un proceso
dinmico y complejo determinado
por combinaciones de factores
intrnsecos y microambientales.

1748 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


En la ontogenia el desarrollo
de las clulas B puede ocurrir en el epipln y el hgado
fetales mientras que despus del
nacimiento se confinar primordialmente a la mdula sea.

Desarrollo de las clulas B


En la ontogenia el desarrollo de las clulas B puede ocurrir en el epipln y el hgado fetales
mientras que despus del nacimiento se confinar primordialmente a la mdula sea. An
cuando la informacin acerca de los eventos de transicin a partir de los potenciales CLPs a
los precursores de clulas B es muy limitada, se han identificado poblaciones funcionales que
definen la va de diferenciacin ro abajo, iniciando con las clulas B tempranas CD34+CD19CD10+ y continuando con pro-B CD34+ CD19+ CD10+, pre-BI grandes CD34+ CD19+
CD10+, pre-BII grandes CD34- CD19+ CD10+, pre-BII pequeas CD34-CD19+ CD10+, B
inmaduras CD34- CD19+ CD10+ sIgM+ hasta la produccin de B maduras CD34- CD19+
CD10 sIgM+ sIgD+, que eventualmente sern exportadas a los tejidos linfoides perifricos
para cumplir su funcin de reconocimiento de antgeno, activacin y produccin de anticuerpos especficos. El proceso completo en la mdula sea requiere de la accin concertada de
mltiples factores de transcripcin, incluyendo Ikaros, PU.1, E2A, EBF y Pax-5. Los dos
primeros actan paralelamente en el control de la transicin de las clulas troncales a progenitores, mientras que E2A, EBF y Pax-5 regulan secuencialmente el desarrollo de las clulas B
tempranas. La linfopoyesis de B en el humano parece cumplirse sin el requerimiento de algunas citocinas documentadas como esenciales para el proceso en el ratn, como la interleucina
7 y hasta el momento se desconocen los factores de crecimiento o citocinas que la dirigen.
Desarrollo de las clulas T
Los precursores tmicos ms tempranos (ETP) residen en la poblacin CD34+ CD1a- CD38l o
CD44+ IL-7R+ y a partir de ellos se inicia el proceso de compromiso de estadios intermedios
de diferenciacin desde clulas pre-T, clulas inmaduras CD4 uni-positivas pequeas, clulas
CD4 uni-positivas grandes, clulas tempranas doble-positivas (EDP), hasta los timocitos DP
CD4+ CD8+ TCR+, los cuales darn origen a la diversidad de linfocitos T maduros CD4 y
CD8 con capacidad de reconocimiento de antgeno y activacin. La participacin de algunos
factores de transcripcin en este proceso ha sido blanco de gran investigacin y actualmente
es claro que las interacciones de los receptores Notch con sus ligandos juegan un papel crucial
en el control de la diferenciacin y proliferacin de los precursores tempranos, dirigiendo as
las decisiones de linaje de T en el timo, concomitante con la supresin del linaje de B. Asimismo, el balance de la expresin de las protenas E y sus antagonistas naturales Id est implicado
en la diversificacin tmica T/NK y el factor GATA3 es esencial para el rearreglo apropiado de
genes del receptor de clulas T.
Respecto a la importancia de las citocinas se conoce que la linfopoyesis de clulas T es
crticamente dependiente de IL-7.

Las clulas asesinas naturales


(NK) pueden producirse en
mltiples sitios. En el feto se
han encontrado precursores en
mdula sea, hgado, timo, bazo
y ganglios linfticos, mientras
que en nios y adultos la mdula
sea es el sitio predominante.

Desarrollo de las clulas asesinas naturales


Las clulas asesinas naturales (NK) pueden producirse en mltiples sitios. En el feto se han
encontrado precursores en mdula sea, hgado, timo, bazo y ganglios linfticos, mientras que
en nios y adultos la mdula sea es el sitio predominante de su desarrollo a partir de progenitores linfoides.
Los factores de transcripcin Id2 y Id3 controlan el desarrollo temprano de las clulas
NK, mientras que los tres estadios que definen el proceso completo (el compromiso de linaje,
la seleccin del repertorio de receptores NK y la maduracin funcional) son crticamente dependientes de interleucina 15.
CLULAS DENDRTICAS
Hasta este momento el origen hematopoytico del creciente nmero de poblaciones de clulas dendrticas en el humano est pobremente definido; sin embargo, la expresin de algunos
genes asociados al linaje linfoide en las clulas plasmacitoides dendrticas (pDCs) sugiere
una afiliacin linfoide en la mdula sea; datos recientes indican que Notch, en concierto
con el factor de transcripcin Spi-B, pudiera regular la diversificacin de linaje T/pDC en
el timo.

Hematopoyesis

FACTORES DE CRECIMIENTO
Los factores hematopoyticos de crecimiento son un grupo de glucoprotenas necesarias para
regular la supervivencia, proliferacin, diferenciacin y maduracin de las clulas progenitoras hematopoyticas; as como para estimular la actividad funcional de las clulas maduras.
Tambin son conocidos como factores estimulantes de colonias ya que son necesarios para
el mantenimiento de los cultivos in vitro de las clulas hematopoyticas de la mdula sea.
Actualmente se reconocen cinco factores estimulantes de colonias (CSF): el factor de crecimiento granulocitario (GCSF), el monocitario (M-CSF), el granulocito-monocitario (GMCSF), la interleucina 3 (IL-3) tambin conocida como multi-CSF y la eritropoyetina (EPO);
posteriormente, se han descrito otros factores de crecimiento como las interleucinas 1 (IL-1)
y 6 (IL-6) que no inducen a colonias in vitro pero intervienen en la hematopoyesis in vivo.
Actualmente, la serie de interleucinas reconocidas que intervienen en la hematopoyesis alcanza hasta la interleucina 11 (IL-11). Adems, se han descrito otras citocinas que actuaran
inhibiendo la hematopoyesis como el factor beta de crecimiento transformador (TGF-beta), el
factor inhibidor de la leucemia (LIF), el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa) y posiblemente la interleucina 10 (IL-10). Uno de los factores de crecimiento hematopoytico ms recientemente descritos es el factor de crecimiento de clulas madre (stem cell factor, SCF, c-kit
ligando) que actuara sobre las clulas progenitoras ms primitivas de lenta proliferacin. En
el genoma humano el GM-CSF, el M-CSF y su receptor (una protena-cinasa con presumible
accin en la regulacin celular), la IL-3, la IL-4 y la IL-5 estn codificados en el brazo largo
del cromosoma 5, en la regin q23-31, que se suprime en el sndrome mielodisplsico 5q-. El
G-CSF est codificado en el cromosoma 17, en una regin muy cercana a donde se produce
la rotura en la leucemia promieloctica aguda con translocacin 15:17. La eritropoyetina est
codificada en la regin q11-22 del cromosoma 7. Las clulas progenitoras hematopoyticas
presentan receptores diferentes para cada citocina. Cuando se administran exgenamente se
ha demostrado que tienen una vida media en plasma muy corta. Los CSF regulan la progresin
de las clulas madre pluripotenciales hasta clulas maduras diferenciadas y tambin influyen
en las funciones de estas clulas finales. Sin embargo, cada uno de ellos tienen una poblacin
diana y unas acciones propias.
La interleucina 1 y la interleucina 6 estimulan el mantenimiento de la supervivencia, proliferacin y activacin del ciclo de las clulas madre inmaduras y pluripotenciales. Adems, la
IL-1 tiene un papel clave en los procesos inflamatorios. Sobre las clulas sanguneas perifricas tiene poca accin por s sola, pero posee la capacidad de iniciar la cascada de las citocinas:
induce la produccin de G-CSF, GM-CSF, MCSF, IL-6 y IL-8 al activar su produccin a partir
de los fibroblastos y las clulas endoteliales 5 y, cuando se asocia a estos factores, presenta
una sinergia multilineal importante. La IL-6, adems de mantener la proliferacin de las clulas madre al disminuir el tiempo en que permanecen en fase G0, tiene un efecto antagnico
sobre las colonias estimuladas por el G-CSF, con lo que constituye un posible mecanismo de
retroaccin negativo. La interleucina 3 y el GM-CSF tienen un efecto principalmente proliferativo sobre las clulas hematopoyticas tempranas; el GM-CSF es ms especfico para los
precursores granulocito-monocitarios, mientras que la IL-3 tiene una actividad ms amplia
y abarca tambin otras lneas celulares. El efecto proliferativo de estos dos CSF se basa en
incrementar el nmero de divisiones celulares de las clulas progenitoras, lo cual da como resultado un mayor nmero final de clulas maduras sin disminuir significativamente el tiempo
de maduracin requerido para que lleguen a clulas maduras perifricas.
G-CSF y M-CSF tienen un efecto eminentemente diferenciador sobre unos precursores
hematopoyticos ms tardos. Presentan una actividad ms especfica de poblacin que los
anteriores; el G-CSF acta sobre los precursores de la lnea granuloctica y el M-CSF sobre
la lnea monocitaria. Las diferencias entre el GM-CSF y el G-CSF son an ms evidentes
cuando se observa su funcin como molculas fisiolgicas. El GM-CSF es producido por
linfocitos activados por lo que, a diferencia del G-CSF, es una linfocina. El GM-CSF es un
potente inhibidor de la migracin de los neutrfilos, mientras que el G-CSF es un estimulador
de la misma. Estos dos factores han sido los ms extensamente utilizados en la prctica clnica
hasta la fecha. La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos los ha aprobado

1749

Los factores hematopoyticos


de crecimiento son un grupo
de glucoprotenas necesarias
para regular la supervivencia,
proliferacin, diferenciacin
y maduracin de las clulas
progenitoras hematopoyticas.

Los factores estimulantes de


colonias regulan la progresin
de las clulas madre pluripotenciales hasta clulas maduras
diferenciadas y tambin influyen
en las funciones de estas clulas
finales. Sin embargo, cada uno
de ellos tienen una poblacin
diana y unas acciones propias.

1750 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

para su uso clnico con los nombres genricos de Filgrastim y Sargramostim para el G-CSF y
el GM-CSF, respectivamente.
Desde su descubrimiento hace
unos 20 aos se ha postulado
que los factores hematopoyticos de crecimiento (CSF) seran
agentes tiles para remontar
la granulocitopenia observada
en distintas situaciones hematolgicas y oncolgicas.

Una alternativa de tratamiento


de los linfomas sera el uso de
factores de crecimiento hematopoytico que, al disminuir la
duracin de la mielotoxicidad,
permitiran incrementar las dosis
mximas toleradas y dar ciclos de
quimioterapia ms continuamente.

Utilidad de los factores de crecimiento


Desde su descubrimiento hace unos 20 aos se ha postulado que los factores hematopoyticos
de crecimiento (CSF) seran agentes tiles para remontar la granulocitopenia observada en
distintas situaciones hematolgicas y oncolgicas. Los granulocitos son unas clulas con un
papel clave en las defensas del husped contra las bacterias, hongos y otros patgenos. Tienen una supervivencia corta en sangre perifrica, de slo 4 a 8 das, por lo que el organismo
humano ha de producir diariamente entre 1010 y 1011 neutrfilos para mantener unos valores
aceptables en sangre perifrica. En determinadas circunstancias, como en el curso de una infeccin, su produccin puede incrementarse hasta diez veces ms. Una clula progenitora se
cree que produce 105 granulocitos maduros en un proceso que requiere 17 divisiones celulares. El hecho de que se llame clulas madre a unas clulas estimuladas por el GM-CSF lleva a
un conflicto terminolgico. Estas clulas CD34+, CD33- son realmente precursores mieloides
muy primitivos, pero no verdaderas clulas madre.
La experiencia clnica actual se puede resumir en los siguientes apartados:
Disminucin de la morbilidad y mortalidad relacionadas con la neutropenia postrasplante de mdula sea. Se considera que la mortalidad global de etiologa infecciosa en un trasplante de mdula sea es de 40%. Esta mortalidad tiene un origen infeccioso principalmente
durante el primer mes, debido a la accin lesiva de las radio- y quimioterapia intensivas sobre
las mucosas y las clulas de la mdula sea provocando una neutropenia absoluta; la mayora
de las muertes por infeccin se producen durante la tercera y cuarta semanas. La mayora de
estudios publicados no son aleatorios y con pocos pacientes, se han usado el GM-CSF o el
G-CSF de forma aislada; se puede concluir lo siguiente: disminuyen el intervalo de granulocitopenia total pero no el de granulocitopenia absoluta; disminuyen en un tercio el nmero
total de infecciones; no vara la aparicin de enfermedad de injerto contra husped, que sera
una preocupacin importante al constatar que el GM-CSF incrementa el nmero de linfocitos perifricos; no vara la incidencia de fallos de injerto; no vara el nmero de recadas por
leucemia y no vara la supervivencia total. Recientemente se ha publicado el primer estudio
aleatorio, doble ciego, para evaluar la utilidad del GM-CSF en el contexto de los trasplantes
de medula sea. Este factor se administr a 65 pacientes mientras que otros 63 recibieron
placebo. Los resultados demostraron la recuperacin de 0.5109 neutrfilos por litro, tard
7 das menos en el grupo al que se le administr GM-CSF comparado con el grupo control,
pero en ambos grupos se observ un mismo perodo de 2 semanas de neutropenia grave. En
el grupo GM-CSF se constataron menos infecciones, los pacientes requirieron 3 das menos
de administracin de antibiticos y 6 das menos de hospitalizacin. Entre 10 y 20% de los
pacientes tratados con quimioterapia desarrollan complicaciones infecciosas durante el curso
de su tratamiento en dosis estndar. La gravedad de estas infecciones se correlaciona con la
duracin de la leucopenia que presenten. Actualmente, las infecciones son la causa inmediata
ms comn de muerte en pacientes tratados con quimioterapia y el factor ms importante es
la duracin de la neutropenia.
Estos regmenes, denominados de tercera generacin para los linfomas de alto grado, son
extensibles tambin a otras enfermedades malignas inherentemente sensibles a la quimioterapia, como la enfermedad de Hodgkin, los tumores germinales, el neuroblastoma, el tumor de
Wilms, el sarcoma de Ewing, los rabdomiosarcomas embrionarios y, posiblemente, el cncer
de pulmn de clulas pequeas, el de mama metastsico, el de ovario y los de cabeza y cuello. La mielodepresin es la toxicidad limitante de dosis en la mayora de las quimioterapias
usadas en estas neoplasias. Limitan tanto la dosis mxima tolerable en cada ciclo como la
rapidez con que se puede reinstaurar otro ciclo de tratamiento. Para conseguir sobrellevar esta
toxicidad limitante se han diseado esquemas como el MACOP-B, usado en los linfomas de
alto grado, en el que se alternan frmacos mielotxicos y otros no mielotxicos para permitir
acortar el intervalo entre ciclos de tratamiento. Una alternativa sera el uso de factores de
crecimiento hematopoytico que, al disminuir la duracin de la mielotoxicidad, permitiran

Hematopoyesis

tanto incrementar las dosis mximas toleradas como dar ciclos de quimioterapia ms cercanas
en el tiempo.
Los estudios publicados demuestran que el G-CSF es el factor de crecimiento ms adecuado para disminuir el intervalo entre dosis, que pasara de 3 semanas a dos en estudios de
Bronchud y sus colaboradores; tambin permite incrementar la dosis de frmacos en cada
ciclo, como describieron Neidhart y sus colegas en un grupo heterogneo de tumores slidos
en que el uso de G-CSF permiti una recuperacin de la neutropenia en la mitad de tiempo que
en los controles en una pauta de cisplatino, etopsido y ciclofosfamida a dosis altas. Steward
y su grupo demostraron que despus de una dosis elevada de melfaln, que normalmente requiere un trasplante de medula sea para recuperar la pancitopenia, el GM-CSF permiti una
recuperacin de la medula sea en el mismo tiempo que un trasplante de medula sea con la
misma induccin.
Papel de los CSF en los sndromes mielodisplsicos. Distintos estudios han evaluado la
utilidad del GM-CSF y del G-CSF en los sndromes mielodisplsicos. De los estudios publicados es evidente que el factor en administracin aislada que aporta mayores beneficios en
esta patologa es el G-CSF. Adems de servir como tratamiento sintomtico al incrementar
permanentemente los neutrfilos perifricos, con la consiguiente disminucin del riesgo de
infecciones, su actividad diferenciadora podra actuar como un tratamiento etiolgico al provocar la maduracin de la clona displsica. Su administracin continuada mantiene una cifra
adecuada de neutrfilos con una mnima toxicidad por el factor de crecimiento, a diferencia de
los mayores efectos txicos que produce con la administracin de GM-CSF.
Aplicaciones de los CSF en las anemias aplsicas, en las granulocitopenias congnitas y
en las pancitopenias por radiaciones. En las anemias aplsicas el GM-CSF consigue aumentar la cifra absoluta de neutrfilos y eosinfilos con incrementos moderados en las plaquetas
y hemates y disminucin del colesterol srico. Pero los casos de anemia aplsica ms graves
no responden al GM-CSF, probablemente porque no existira una poblacin celular medular
sensible a su accin.
La administracin subcutnea de G-CSF, con la ventaja de poderse hacer de forma ambulatoria, se ha mostrado til en las granulocitopenias congnitas. Permite disminuir la incidencia de infecciones y hacer desaparecer los episodios de aftas bucales.
El uso de los CSF en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) fue una de las primeras utilidades postuladas para los factores de crecimiento, en concreto para contrarrestar el
efecto mielotxico de la zidovudina y del tratamiento de infecciones por citomegalovirus con
ganciclovir. Se ha estudiado con xito la administracin de GM-CSF y la de G-CSF asociado
a EPO, con lo que se ha conseguido un efecto multilineal.
En el tratamiento de los linfomas asociados con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, la utilizacin de estas citocinas parece muy prometedora. La utilizacin
de factores de crecimiento hematopoyticos permitira administrar las dosis de quimioterapia
necesarias para controlar la enfermedad neoplsica sin un incremento de la mielotoxicidad y, a
su vez, sera posible una pronta reinstauracin del tratamiento con zidovudina. En este contexto, un efecto preocupante es la estimulacin de la replicacin del virus de la inmunodeficiencia
humana por el GM-CSF, demostrada por un incremento en la expresin srica del antgeno
p24. Este efecto, sin embargo, parece ser un fenmeno pasajero in vivo sin repercusin clnica.
Disminucin de las mucositis provocadas por las quimio- y radioterapias. El G-CSF
reduce significativamente la incidencia de mucositis posquimioterapia, a pesar de que algn
estudio no observa esta accin. Tambin disminuye la incidencia de aftas bucales en sndromes mielodisplsicos y agranulocitosis congnita.
La IL-1, en estudios en primates tratados con radioterapia en los que se observa generalmente gran incidencia de mucositis, ha conseguido tener un efecto protector sobre su aparicin.
Facilitacin de la leucafresis de clulas madre de sangre perifrica. El GM-CSF incrementa el nmero de clulas madre extradas por leucafresis de sangre perifrica. La asociacin de GM-CSF con la estimulacin con quimioterapia antes de la leucafresis parece ser
ms efectiva que la administracin de GM-CSF o que la estimulacin de las clulas madre con

1751

En los sndromes mielodisplsicos


el el factor de crecimiento granulocitario, adems de servir como
tratamiento sintomtico al incrementar los neutrfilos perifricos,
podra actuar como un tratamiento
etiolgico al provocar la maduracin de la clona displsica.

El uso de los CSF en el sndrome


de inmunodeficiencia adquirida
(sida) fue una de las primeras
utilidades postuladas para los
factores de crecimiento, en concreto para contrarrestar el efecto
mielotxico de la zidovudina y del
tratamiento de infecciones por
citomegalovirus con ganciclovir.

1752 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

quimioterapia de forma aislada. En pacientes que han recibido mltiples ciclos de quimioterapia antes de llegar al planteamiento de un trasplante de clulas madre perifricas, sin el factor
de crecimiento no se consiguen cifras de clulas mononucleadas apropiadas para el trasplante.

Estudios iniciales realizados


con combinaciones de citocinas
hacen prever que la utilizacin de
algunas de estas combinaciones
ofrecer efectos de estimulacin
multilineal de la medula sea.

PERSPECTIVAS
Actualmente se realizan estudios aleatorios para corroborar las expectativas planteadas por el
uso de forma aislada de las citocinas en estudios preclnicos. Pero, en un futuro prximo, al conocer de forma ms precisa las acciones que tiene cada una de ellas y se hayan establecido sus
mrgenes teraputicos, los estudios irn encaminados a utilizar combinaciones de citocinas.
El principal problema que se ha encontrado con la utilizacin de los factores de crecimiento en administracin aislada es la falta de estimulacin multilineal y la escasa accin
observada sobre la serie megacarioctica. Estudios iniciales realizados con combinaciones de
citocinas hacen prever que la utilizacin de algunas de estas combinaciones ofrecer efectos
de estimulacin multilineal de la medula sea.
Se ha conseguido estimulacin de las lneas megacariopoytica y eritropoytica con combinaciones de IL-3, IL-1 e IL-6. La administracin secuencial de IL-3 durante 5 das y GMCSF durante 10 das estimul la granulocitopoyesis de forma ms intensa que la administracin de GM-CSF durante 15 das; a su vez, recuper la cifra de plaquetas en 5 de 8 pacientes.
Con algunas de estas combinaciones se ha demostrado, sin embargo, una modulacin negativa
de receptores para otras citocinas.
Por ahora, estamos muy lejos de conocer el verdadero funcionamiento de este entramado
de citocinas que ejercen sus acciones en el microambiente de la mdula sea. Observaciones
experimentales de efectos sinrgicos, potenciadores e inhibidores entre estas citocinas dan a
entender lo complicado que ser llegar a comprender cmo funcionan de forma fisiolgica.
Pero los beneficios que aportarn estos conocimientos prometen ser de gran importancia, no
slo para la hematologa y la oncologa sino tambin para toda la Medicina.
LECTURAS RECOMENDADAS

Mayani G, et al. Hematopoyesis. Cancerologa 2007;2:95-107.


Ramrez Orellana M, Cornejo Gutirrez AM. Fisiologa de la hematopoyesis. Pediatr Integral 2004;VIII(5):
377-382.
Ribas-Mund M, et al. Uso clnico de los factores de crecimiento hematopyicos (hematopoyetinas) Medicina
Clnica 1993;100(18).

280. Biometra hemtica y su interpretacin clnica

Silvia del Carmen Arnbar Pawling

La biometra hemtica se considera un solo estudio pero revisa tres


lneas de produccin celular de
la mdula sea: los eritrocitos (o
serie roja), los granulocitos (o serie
blanca) y las plaquetas. Para
estar completa, aparte de los 15
parmetros que actualmente se
revisan debe incluir la velocidad
de sedimentacin globular.

La biometra hemtica tambin se conoce como citometra o citologa hemtica y es sin duda
uno de los estudios de laboratorio que con mayor frecuencia se solicitan, tanto en pacientes
ambulatorios como en hospitalizados. Es uno de los estudios que ms orienta al diagnstico
de una gran cantidad de enfermedades. Su significado etimolgico significa medir la sangre o
estudiar las clulas de la sangre y eso es precisamente lo que hace.
La biometra hemtica se considera un solo estudio pero revisa en realidad las tres lneas
de produccin celular de la mdula sea: los eritrocitos (o serie roja), los granulocitos (o serie
blanca) y las plaquetas. Para estar completa, aparte de los 15 parmetros que actualmente se
revisan de esas tres series, debe incluir la velocidad de sedimentacin globular.
Los eritrocitos son los ms numerosos, son clulas sin ncleo involucradas en la oxigenacin tisular. Los granulocitos o leucocitos, un grupo heterogneo de clulas nucleadas,
protegen a los seres vivos de su entorno. Existen cinco tipos de leucocitos: neutrfilos, linfo-

Biometra hemtica y su interpretacin clnica

1753

citos, monocitos, eosinfilos y basfilos. Las plaquetas son fragmentos citoplasmticos de los
megacariocitos que intervienen en la coagulacin.
GENERALIDADES
Debe cuidarse la calidad de la toma de la muestra; si el volumen no es adecuado para la cantidad de anticoagulante del tubo contenedor se alteran la morfologa y concentracin celulares.
Las muestras pueden almacenarse a 4C hasta por 24 horas pero despus de ese plazo deben
ser eliminadas. Hay diferentes tcnicas para contar las clulas. La tcnica manual utiliza un
frotis de sangre perifrica observado al microscopio para obtener una diferencial porcentual.
Esta cuenta es relativa: significa que en 100 clulas es el nmero de, por ejemplo, neutrfilos
que se observaron. Para saber la cuenta absoluta de neutrfilos en ese paciente se realiza una
simple regla de tres:
% de tipo celular es a X
Cuenta total de leucocitos es a 100
Los valores porcentuales o relativos de un tipo celular nunca se deben tomar en cuenta
para establecer un diagnstico o pronstico en un paciente, ya que lo importante siempre es la
cuenta absoluta de cada tipo celular. Los mtodos automatizados nos permiten tener cuentas
celulares ms precisas ya que tienen menor error y cuentan un gran nmero de clulas en un
tiempo muy breve. Algunos equipos automatizados imprimen grficamente los resultados de
acuerdo al tamao celular. A este tipo de grfica se le llama histograma.
SERIE ROJA
La serie roja se compone de la determinacin de los ndices eritrocitarios primarios y secundarios.
1. Los ndices eritrocitarios primarios se determinan en el laboratorio directamente a partir de la muestra de sangre total del paciente y son: hemoglobina, hematcrito y nmero de eritrocitos por mililitro de sangre.
2. Los ndices eritrocitarios secundarios son el volumen globular medio (VGM), la hemoglobina globular media (HGM) y la concentracin media de hemoglobina globular
(CMHG). Se calculan a partir de los ndices primarios.
Hemoglobina: es la determinacin de esta protena expresada en g/dL. Vara con la
edad y cambia con la altura sobre el nivel del mar debido al cambio en las concentraciones de oxgeno. Este parmetro debe ser el nico a emplear para definir si hay o
no anemia; es decir, slo si las cifras de hemoglobina son menores a lo esperado de
acuerdo con la zona geogrfica puede asegurarse que existe anemia.
Hematcrito: es el porcentaje de la sangre que est compuesta por eritrocitos. Vara
si el paciente est deshidratado (vmito, diarrea o golpe de calor); en esos casos se
encuentra falsamente elevado, por lo que al hidratar al paciente el hematcrito bajar
sin que esto represente una prdida sangunea.
Conteo eritroctico: es la cantidad total de eritrocitos circulantes por microlitro de
sangre.
Volumen globular medio (VGM): su frmula es Ht10/conteo de eritrocitos. Nos
reporta el tamao del eritrocito en femtolitros.
Coeficiente de variacin de volumen globular medio (CV-VGM) o ancho de distribucin de la curva del eritrocito (ADE): son lo mismo. Slo se puede obtener por
mtodo automatizado, se mide en porcentajes y slo puede estimarse por equipos
que realizan histogramas, donde aparece la distribucin de los eritrocitos de acuerdo
con las frecuencias de su volumen globular. Esto se utiliza sobre todo en anemias
con alteracin del VGM, como las microcticas o megaloblsticas y bsicamente se
refiere a que an en una anemia megaloblstica, aunque la mayor parte de los eritrocitos van a tener un tamao aumentado, este aumento no es uniforme, vara y se debe
poder conocer qu tan importante es esta variacin para poder hacer diagnsticos
diferenciales entre estos estados patolgicos. Este tipo de aparatos puede cuantificar

Los mtodos biomtricos automatizados permiten tener cuentas celulares ms precisas en un tiempo
muy breve. Algunos equipos automatizados imprimen grficamente
los resultados de acuerdo al tamao celular. A este tipo de grfica
se le conoce como histograma.

Los ndices eritrocitarios primarios se determinan en el


laboratorio directamente a partir
de la muestra de sangre total
del paciente y son: hemoglobina, hematcrito y nmero de
eritrocitos por mililitro de sangre.

1754 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

Las variaciones de la frmula


eritrocitaria son de gran ayuda
en el diagnstico diferencial de
la anemia. Estas alteraciones
pueden relacionarse con el
tamao de los eritrocitos, con el
contenido de hemoglobina o con
la discrepancia de la forma.

La policromasia es la variacin
de la afinidad eritroctica hacia
el colorante, donde existe un
tono azulosos en las clulas
que contienen residuos de ARN.
Est asociada con incremento
de la actividad eritropoytica
como respuesta a una anemia,
catalogndose como regenerativa.

un enorme nmero de clulas y comparar su tamao y obtener un coeficiente de cunto es lo que vara ese tamao. Por lo tanto es un estudio que habla de uniformidad;
esto es, la anemia es uniformemente megaloblstica o, por el contrario, hay una gran
variacin en el tamao de las clulas.
Hemoglobina globular media (HGM): su frmula es Hb10/conteo de eritrocitos.
Se refiere a la cantidad de hemoglobina depositada en los eritrocitos expresada en
picogramos.
Concentracin media de hemoglobina globular (CMHG): su frmula es Hb100/
Ht. Es la cantidad de hemoglobina que est relacionada directamente con el eritrocito. Su diferencia con el parmetro anterior estriba en que en una muestra hay lisis de
eritrocitos, as que no toda la hemoglobina est dentro de las clulas, la hemoglobina
globular media slo cuenta la hemoglobina que est dentro de los eritrocitos, mientras que la CMHG cuenta toda la hemoglobina, an la de las clulas que se rompieron, por ello es el ndice ms preciso y es el que debe ser tomado en cuenta a la hora
de conocer los grados de croma (color o cantidad de hemoglobina) de los eritrocitos.

Morfologa eritroctica
Las variaciones de la frmula eritrocitaria son de gran ayuda en el diagnstico diferencial de la
anemia. Estas alteraciones pueden relacionarse con el tamao de los eritrocitos (microcticos,
normocticos o macrocticos), con el contenido de hemoglobina (hipocrmicos, normocrmicos) o con la discrepancia de la forma; existen algunas variantes como:
Anisocitosis: diferentes tamaos en los eritrocitos.
Poiquilocitosis: diferentes formas de eritrocitos.
Esferocitosis: corpsculos redondos debido a la prdida de la membrana de superficie.
Leptocitos: glbulos rojos delgados e hipocrmicos por trastorno de la sntesis de
hemoglobina como en la talasemia y deficiencia grave de hierro.
Esquistocitos: corpsculos en forma de cascos como en la anemia hemoltica microangioptica.
Macroovalocitos: caractersticos de la anemia megaloblstica.
Eritrocitos nucleados: son eritrocitos ortocromticos que estn normalmente en la
mdula sea y aparecen en la sangre perifrica en afecciones como la metaplasia
mieloide agngena con mielofibrosis, procesos hemolticos graves y pacientes esplenectomizados.
Clulas en diana: eritrocitos con una concentracin central de hemoglobina dentro de
una zona plida o en blanco de tiro. Se observan en la talasemia y en la deficiencia
de hierro.
Drepanocitos: eritrocitos en forma de C. Caracterizan a la drepanocitosis por presencia de hemoglobina S.
Poiquilocitosis en gota: indica alteracin de la hematopoyesis medular. Se encuentran en la mieloptisis y en la metaplasia mieloide agngena.
Punteado basfilo burdo: se presenta en la intoxicacin por plomo.
Cuerpos de Howell-Jolly: remanentes nucleares en los eritrocitos despus de la esplenectoma, en la anemia hemoltica grave y en la eritropoyesis ineficaz.
Aglutinacin eritroctica: acumulaciones de eritrocitos generalmente en casos de
anemia inmunomediada; pueden observarse en las paredes del tubo colector como
pequeos grumos.
Policromasia: es la variacin de la afinidad eritroctica hacia el colorante, donde existe un tono azulosos en las clulas que contienen residuos de ARN, eritrocitos que
generalmente son grandes y se consideran reticulocitos. Est asociada con incremento de la actividad eritropoytica como respuesta a una anemia, catalogndose como
regenerativa.
Cuerpos de Heinz: son estructuras localizadas en la membrana eritroctica producto
de la desnaturalizacin de la hemoglobina causada por la accin oxidante de ciertas

Biometra hemtica y su interpretacin clnica

1755

drogas o qumicos, estos cuerpos desorganizan la membrana eritroctica y se asocian


con hemlisis intravascular.
Rouleaux: agrupamiento de eritrocitos como monedas amontonadas. Se debe a
una tendencia de sedimentacin en forma paralela, trastorno que se relaciona con
el incremento en la concentracin de fibringeno, el cambio de concentraciones de
globulinas o ambas cosas.
Determinacin de reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros que en su citoplasma cuentan con remanentes de
ARN y se liberan a la sangre perifrica donde permanecen 48 horas antes de convertirse en
eritrocitos maduros. Es normal entre 0.5 y 1.5%. Son determinantes en la clasificacin fisiopatolgica de las anemias que, de acuerdo a su presencia, pueden ser divididas en a) regenerativas b) no regenerativas y c) por secuestro. Su conteo puede hacerse de manera manual
en frotis de sangre perifrica con tincin de Giemsa, azul de cresil o azul de metileno, pero
actualmente tambin los contadores automticos son ms precisos y reportan:
1. Porcentaje relativo de reticulocitos (PRR): se obtiene al realizar varios conteos de
100 clulas eritroides, obteniendo el porcentaje correspondiente a aqullas que son
compatibles con reticulocitos. En la mayora de las ocasiones expresa un valor que
no es real, dando una falsa impresin diagnstica debido a lo siguiente:
a) En la sangre de persona anmicas existe menor nmero de eritrocitos maduros
circulantes que se mezclan con reticulocitos recin liberados de la mdula sea
y se observa una reticulocitosis relativa.
b) Dentro de los mismos reticulocitos existen varios estadios de maduracin y en
respuesta a un estado anmico los reticulocitos ms inmaduros son liberados,
clulas que persisten como reticulocitos por perodos ms prolongados en la
sangre antes de convertirse en eritrocitos maduros. Para lograr una correccin
del porcentaje relativo de reticulocitos cuando se presentan los problemas descritos anteriormente se determina lo siguiente:
1. Conteo absoluto de reticulocitos (CAR): su frmula es PRREri. Este parmetro corrige la falsa impresin de reticulocitosis expresada en el inciso anterior (1a) debido
a que se determina la cantidad total de reticulocitos circulantes.
2. Porcentaje corregido de reticulocitos (PCR): su frmula es Ht obtenido/Ht normalPPR. Con ayuda de este clculo se obtiene un porcentaje ms adecuado a la
realidad en los casos donde no se conoce el conteo eritrocitario, ya que se ajusta el
porcentaje de reticulocitos observados en las muestras problema con respecto a un
parmetro normal (considerado de 45%) y sirve para determinar el IPR.
3. ndice de produccin de reticulocitos (IPR): su frmula es PCR/tiempo de maduracin. Este ndice de correccin se ha adaptado especficamente para corregir el problema descrito en el inciso 1b ya que se utilizan diferentes tiempos de maduracin del
reticulocito basndose en el hematcrito observado. Algunos de estos tiempos son:
Hematcrito

Tiempo de maduracin

45%
35%
25%
15%

1 da
1.5 das
2 das
2.5 das

5. Interpretacin de los parmetros reticulocitarios: un incremento absoluto de reticulocitos indica una respuesta de la mdula sea, son comunes en anemias hemorrgicas o
hemolticas, aunque la reticulocitosis es ms marcada en la anemia hemoltica debido a
que no hay prdida de hierro y es fcilmente reciclable durante el proceso eritropoytico. La reticulocitosis no se hace evidente hasta despus de 72 horas de que ocurre la

Los reticulocitos son eritrocitos


inmaduros que en su citoplasma cuentan con remanentes de
ARN y se liberan a la sangre
perifrica donde permanecen
48 horas antes de convertirse
en eritrocitos maduros. Son
determinantes en la clasificacin
fisiopatolgica de las anemias.

Un incremento absoluto de
reticulocitos indica una respuesta
de la mdula sea, son comunes en anemias hemorrgicas o
hemolticas, aunque la reticulocitosis es ms marcada en la
anemia hemoltica debido a
que no hay prdida de hierro.

1756 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

anemia y puede alcanzar su mximo hasta los 7 das posteriores a su presentacin. Un


ndice de produccin de reticulocitos mayor de 1 sugiere una anemia de tipo regenerativo. ndices entre 1 y 3 sugieren prdida sangunea e ndices mayores de 3 sugieren un
proceso hemoltico.

La cuenta diferencial de leucocitos se realiza por separacin,


por tamao, por absorcin a
la luz, tincin con mieloperoxidasa o mediante anlisis de
bloqueo del paso de la luz en
un contador automatizado. Sin
embargo, en ocasiones (20%) se
requiere la revisin de un frotis
de sangre perifrica para
buscar clulas anormales.

La neutropenia puede ser causada


por disminucin de la produccin
de neutrfilos, falta de maduracin y diferenciacin de los
granulocitos por deficiencia de
hematnicos, frmacos, alcohol
o por infecciones. La infiltracin
de la mdula sea por clulas
neoplsicas, leucemia, linfoma
o mielofibrosis tambin produce neutropenia y aumento de
la destruccin de neutrfilos.

SERIE BLANCA
La funcin principal de los granulocitos, en especial los neutrfilos, es eliminar lo extrao
(por ejemplo, bacterias), mediante fagocitosis. Tambin participan en la reaccin inflamatoria
aguda. Sin embargo, el conteo por equipos automatizados puede fallar por el uso de EDTA
como anticoagulante.
La cuenta diferencial de leucocitos se realiza por separacin, por tamao, por absorcin
a la luz, tincin con mieloperoxidasa o mediante anlisis de bloqueo del paso de la luz en un
contador automatizado. Sin embargo, en ocasiones (20%) se requiere la revisin de un frotis
de sangre perifrica para buscar clulas anormales. Como se mencion al inicio del tema lo
que se reporta en la serie blanca es el conteo total de leucocitos, una diferencial en porcentajes
que proporciona valores relativos y una diferencial con los valores absolutos de los diferentes
tipos de granulocitos.
Una cuenta total de 4000 a 11000 leucocitos/mL se acepta como normal. De acuerdo con
el resultado de la diferencial entre neutrfilos, basfilos, eosinfilos, monocitos y linfocitos se
pueden encontrar ms frecuentemente estados como:
6. Neutrofilia: los neutrfilos son los granulocitos ms abundantes en la edad adulta.
Normalmente hay variaciones en la cuenta de neutrfilos durante el da. Los valores
absolutos totales de neutrfilos van de 1.8 a 7.7109/L. Estas cifras aumentan discretamente por la tarde; se observa una neutrofilia importante, hasta de 22 despus
del ejercicio intenso, lo mismo sucede despus de una crisis convulsiva, inyeccin
de epinefrina o de un episodio de taquicardia paroxstica. En las infecciones tambin
se presenta un aumento de neutrfilos. Al aumento de los leucocitos por arriba de 30
se le denomina reaccin leucemoide, la cual puede ocurrir en infecciones graves y
debe diferenciarse de la leucemia mieloide crnica. Si aparecen formas inmaduras
de neutrfilos se le denomina desviacin a la izquierda. Significa un aumento de
neutrfilos inmaduros o en banda y se presenta ante estmulos poderosos como las
infecciones graves. Las granulaciones txicas en los neutrfilos se observan en las
bacteriemias. Los blastos en sangre siempre son indicativos de una probable leucemia o de un proceso mielodisplsico y obligan a efectuar una investigacin hematolgica detallada.
7. Neutropenia: puede ser causada por a) disminucin de la produccin de neutrfilos
por la clula madre (anemia aplsica) b) falta de maduracin y diferenciacin de los
granulocitos por deficiencia de hematnicos (vitamina B12 y cido flico), frmacos
(quimioterapia), alcohol o por infecciones (bacterias, citomegalovirus). La infiltracin
de la mdula sea por clulas neoplsicas, leucemia, linfoma o mielofibrosis tambin
produce neutropenia y c) aumento de la destruccin de neutrfilos. Hiperesplenismo o
lupus eritematoso sistmico.
8. Linfocitosis: las cifras totales normales van de 1.0 a 4.8109/L. En la mononucleosis
infecciosa, las infecciones virales, la tosferina, la toxoplasmosis y la leucemia linfoctica crnica los linfocitos aumentan en forma absoluta. La presencia de blastos sugiere
un proceso mieloproliferativo. Linfocitos irritativos sugieren un proceso viral o infeccioso adyacente.
9. Basfilos y eosinfilos: los basfilos tienen valores absolutos de 0 a 0.2 y los eosinfilos de 0 a 0.45. Aumentan su concentracin en la noche. Su incremento se observa en
personas con antecedentes de alergia, eccema, rinitis o asma bronquial, enfermedades
parasitarias, aspergilosis y periarteritis nudosa. Los basfilos aumentan en pacientes
con leucemia mieloide crnica.
10.Monocitos: los monocitos circulantes (o macrfagos tisulares) pasan poco tiempo en
la sangre ya que migran a los tejidos rpidamente. Los valores normales van de 0 a

Terapia transfusional

1757

0.8. Aumentan en bacteriemias e infecciones virales. Los blastos siempre alertan de la


posibilidad de leucemia aguda mieloblstica.
PLAQUETAS
Son cuerpos sin ncleo, de 2 a 3 mm de dimetro, producidos por los megacariocitos en la
mdula sea mediante un proceso de fragmentacin citoplasmtica, son de color azul con pequeos grnulos rojo violceo cuando se tien con Giemsa; de ellas 66% circulan y 33% estn
en el bazo. Juegan un papel muy importante en la hemostasia. Cuando hay esplenomegalia el
bazo puede secuestrar hasta 80% de las plaquetas. La cuenta normal va de 150-400109/L.
La trombocitopenia es la disminucin en el nmero de plaquetas circulantes y generalmente se puede acompaar con problemas severos en la coagulacin. Es el trastorno ms
comn de las plaquetas. Puede deberse a una disminucin de la produccin plaquetaria en
la mdula sea (aplasia medular, mielodepresin por frmacos), mayor destruccin (prpura
trombocitopnica autoinmunitaria, coagulacin intravascular diseminada, lupus eritematoso
sistmico, hiperestrogenismo, infecciones por rickettsia, neoplasias, hemangiosarcoma o prpura trombocitopnica trombtica). Adems, cuando hay infecciones su vida media se acorta.
Otras causas de trombocitopenia incluyen la inducida por heparina o hipotermia y las hereditarias.
La trombocitosis es un incremento en el nmero plaquetario. Puede estar asociada con
cncer o procesos virales. Ocurre en las parasitosis donde el parsito succiona sangre. Usualmente acompaa a las anemias por ausencia de hierro. Aparece despus del ejercicio intenso,
despus de la esplenectoma, en infecciones crnicas como en osteomielitis y tuberculosis, en
la colitis ulcerativa y en la enfermedad de Hodgkin.

La trombocitopenia es la disminucin en el nmero de plaquetas


circulantes y generalmente se puede acompaar con problemas severos en la coagulacin. Es el trastorno ms comn de las plaquetas.
Puede deberse a disminucin en su
produccin o a mayor destruccin.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR


Es la precipitacin de los eritrocitos en un lapso de tiempo estndar (1 hora, mtodo de Wintrobe). Se relaciona directamente con la tendencia eritroctica hacia la formacin de Rouleaux,
as como la concentracin plasmtica de globulinas y fibringeno. Se eleva en todos los casos
de inflamacin aguda, por lo que es comn en enfermedades reumatolgicas, principalmente,
en labscesos, traumatismos, quemaduras extensas, etctera.
LECTURAS RECOMENDADAS

Almaguer Gaona C. Interpretacin de la Biometra Hemtica. Medicina Universitaria 2003;5(18):35-40.


Cmo leer la Citometra Hemtica. Disponible en: www.abctusalud.com
Interpretacin de los nuevos parmetros de la Biometra Hemtica. Disponible en: www.geocities.com/CapeCanaveral/Lab/4685/profesion.htm#dicc
Majluf Cruz A, Prez-Ramrez OJ. Hematologa Bsica. 1. Edicin. 65-70. Garmarte editorial S.A. de C.V. 2006.
Ryan DH. Examination of the blood. En: T.J. Williams Hematology, 4a. edicin. Editorial McGraw-Hill 2001;9-25.

281. Terapia transfusional


Germn Vargas Ayala

La terapia transfusional consiste en la transfusin sangunea (sangre total, de concentrados


eritrocitarios y de trombocitos) o de hemoderivados (plasma fresco congelado, plaquetas y
crioprecipitados).
La historia de la transfusin sangunea se inicia el 15 de junio de l667 cuando Jean Baptiste Denys transfundi sangre de carnero a un nio que falleci. En 1818 James Blundell realiz

La terapia transfusional consiste en


la transfusin sangunea (sangre
total, de concentrados eritrocitarios
y de trombocitos) o de hemoderivados (plasma fresco congelado,
plaquetas y crioprecipitados).

1758 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

la primera transfusin de sangre exitosa de humano a humano; en 1900 Kart Laidsteiner, con
el descubrimiento de los grupos sanguneos, inici la era moderna de la transfusin.
En la actualidad la terapia transfusional es una herramienta indispensable en la prctica
mdica y al igual que todo tratamiento implica riesgos y beneficios; es por ello que en nuestro
pas su prctica se encuentra dentro de un marco jurdico. La Secretaria de Salud y los gobiernos estatales crearon los centros estatales y nacional de transfusin sangunea mediante
la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 que define los estatutos a seguir para la
disposicin humana de sangre y de sus componentes con fines teraputicos.
Los aspectos especficos de la seleccin de los donadores y de las pruebas de compatibilidad son responsabilidad de los bancos de sangre de cada centro hospitalario por lo que slo se
analizarn las indicaciones y contraindicaciones de la transfusin sangunea.
INDICACIONES DE TRANSFUSIN
Los efectos adversos por una disminucin en la capacidad del transporte de oxgeno (O2) son
los efectos isqumicos con manifestaciones inciales en rganos vitales como rin, miocardio
y sistema nervioso central; estas alteraciones habitualmente se presentan durante la anemia
aguda y la aparicin de los sntomas se presentan cuando existe una prdida del volumen
sanguneo de 50% o mayor (cuadro281.1). Aunque el gasto cardaco durante la anemia aguda
puede compensarse puede verse afectado por disfuncin ventricular izquierda y por el empleo
de agentes vasoactivos (betaadrenrgicos, bloqueadores de los canales del calcio) requirindose mayores concentraciones de hemoglobina (Hb) para mantener un adecuado aporte de
oxgeno a los tejidos. La anemia crnica es muy bien tolerada en estos pacientes ya que el
gasto cardaco no se modifica aun con niveles de Hb menores a 6mg/dL.
Cuadro 281.1. Signos y sntomas de compromiso en la oxigenacin
Sistmicos

Especficos

Hipotensin arterial, taquicardia durante un sangrado activo


Extraccin de O2 superior a 50%
PvO2 menor de 32 mmHg
Descenso inexplicable de VO2, mayor a 10%

Isquemia miocrdica
Depresin del segmento ST >0.1 mV de aparicin reciente
Elevacin del segmento ST >0.2 mV de aparicin reciente
Trastornos de la movilidad miocrdica por ECO
Isquemia cerebral

A la transfusin de sangre total


se le considera un vestigio del
pasado y slo est indicada en
la hemorragia aguda asociada
con choque hipovolmico.

TRANSFUSIN DE SANGRE TOTAL


A la transfusin de sangre total se le considera un vestigio del pasado y slo est indicada en
la hemorragia aguda asociada con choque hipovolmico, siempre tomando en cuenta que lo
que determina la gravedad del caso es la hipovolemia y no la deficiencia de eritrocitos; por lo
tanto, si se mantiene un volumen sanguneo normal y una perfusin tisular adecuada la anemia
grave puede ser tolerada con cristaloides. En estos casos la evaluacin clnica adecuada es
fundamental para determinar la magnitud de la hemorragia aguda, ya que ni la concentracin
de hemoglobina ni el valor del hematcrito son indicadores reales, slo despus de 6 a 8 horas
de haber cesado la hemorragia. En general su indicacin actual es muy controvertida y para
muchos puede ser sustituida por concentrados eritrocitarios y plasma. En un adulto una unidad
de sangre total incrementa el hematcrito entre 3 y 4% y la hemoglobina lg/dL. La velocidad
de infusin depende del estado clnico del paciente pero, por razones de seguridad, no debe
sobrepasar de 4 horas.
La decisin de transfusin sangunea intraoperatoria o posoperatoria se fundamenta en la
historia mdica, concentraciones de hemoglobina y signos clnicos como taquicardia, disnea,
fatiga y palpitaciones.
Siempre se debern de considerar ciertos factores como los riesgo inherentes de la transfusin, el creciente costo y almacenamiento de la sangre algena; este ltimo aspecto es de
gran importancia ya que se han desarrollado mltiples mtodos de conservacin de la sangre:
donacin preoperatoria autgena, hemodilucin aguda normovolmica, recuperacin intrao-

Terapia transfusional

peratoria y posoperatoria. Otras alternativas de transfusin algena son el empleo de frmacos


que disminuyen la intensidad del sangrado como la aprotinina o que incrementan la produccin de eritrocitos mediante el empleo de eritropoyetina. Est contraindicada en pacientes con
anemia crnica normovolmica y que nicamente requiere de un aumento en su masa.
TRANSFUSIN DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
La indicacin primaria para la transfusin de concentrados eritrocitarios (CE) es la restauracin y conservacin de la capacidad del transporte de oxgeno para cumplir con las demandas
tisulares; una sola determinacin de los valores de Hb y del hematcrito (Hto) no es suficiente
para valorar la necesidad de una transfusin, tampoco debe ser indicada como expansor de volumen intravascular aunque exista prdida sangunea mientras se mantenga un transporte adecuado de oxgeno. Su aplicacin se justifica con concentraciones de Hb menores de 6g/dL en
casos de anemia no crnica o en pacientes normovolmicos con anemia crnica sintomtica o
refractaria a tratamiento. Las indicaciones claras de transfusin de CE deben tomar en cuenta
la edad y el estado cardiovascular del enfermo, la velocidad de inicio y de la progresin de
la anemia, sntomas dependientes de la anemia y la posibilidad de tratamientos alternativos.
Est prcticamente contraindicada con concentraciones de Hb de 10g/dL, con cifras entre 5 y
8g/dL es fundamental el juicio mdico antes de su indicacin. Una unidad de CE es capaz de
incrementar los valores de Hb en 1.2g/dL y el hematcrito en un 3% en un paciente con 60kg
de peso. La frecuencia de las transfusiones, adems de la vida media de los eritrocitos, depender de otros factores de eritropoyesis eficaz residual, esplenomegalia, hemlisis e infeccin.
La duracin de la transfusin de un CE debe ser entre 1.5 y 2 horas, siempre bajo evaluacin
clnica del paciente y de su estado hemodinmico ya que puede requerir un ritmo ms lento y
en los primeros minutos vigilar la posibilidad de incompatibilidad. Una vez transfundidos los
primeros 25 a 50mL se observar al paciente cada 30 minutos y hasta varias horas despus de
la transfusin. Se estima que se utiliza inapropiadamente la transfusin de glbulos rojos en
entre 18 y 57% de los casos.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
Antes de su indicacin se debe valorar la severidad del cuadro hemorrgico, el recuento plaquetario y su funcionalidad, y la causa de la trombocitopenia. En ausencia de trastornos de
la coagulacin cifras entre 40000 y 50000/mL son suficientes para realizar procedimientos
invasivos mayores con seguridad y slo se transfundir si existe hemorragia o riesgo alto de
ella. Procedimientos menores como puncin de mdula sea pueden realizarse inclusive con
concentraciones de 20000/mL. Con cifras menores de 20000 el riesgo de sangrado es importante, sobre todo en pacientes con antecedentes de sangrado previo, infectados o con fiebre y
que se encuentran en tratamiento con frmacos especficos o con deterioros de las funciones
renal o heptica. Cuando el paciente presenta coagulacin intravascular diseminada o va a ser
sometido a ciruga o a un procedimiento que implique un riesgo elevado de hemorragia, y en
los que no sea posible una buena hemostasia local, ser necesario una hipertransfusin para
lograr cifras de 60000 a 80000/mL.
La dosis recomendada es una unidad de concentrado plaquetario (CP) por cada 10kg de
peso corporal. Cada unidad puede incrementar las concentraciones circulantes de plaquetas
entre 5000 y 15000/mL/m2; el incremento en el nmero de plaquetas una hora despus de la
transfusin es un indicador de buena respuesta y la hemostasia adecuada se logra con cifras
de 50000/mL. Su indicacin teraputica es en aquellos pacientes con hemorragia por trombocitopenia, por trastornos funcionales de las plaquetas o en aquellos que reciben transfusiones
masivas: una o ms volemias en 24 horas o 50% de su volumen en tres horas (cuadro281.2).
Los concentrados plaquetarios mediante afresis disminuyen el riesgo de aloinmunizacin.
Cuando existe esplenomegalia se disminuye la recuperacin plaquetaria hasta en 20% e inclusive puede ser refractaria.
Existen factores claros que incrementan la aloinmunizacin plaquetaria: transfusin de
otros hemocomponentes, frecuencia de transfusin de esos hemocomponentes, cantidad de

1759

La indicacin primaria para la


transfusin de concentrados eritrocitarios (CE) es la restauracin y
conservacin de la capacidad del
transporte de oxgeno para cumplir
con las demandas tisulares.

Antes de indicar una transfusin


de plaquetas se debe valorar la
severidad del cuadro hemorrgico, el recuento plaquetario,
su funcionalidad y la causa
de la trombocitopenia.

1760 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Cuadro 281.2. Guas para la transfusin de plaquetas
1. Trombocitopenia hipoproliferativa
Plaquetas < 10000/mL
Plaquetas < 30000/mL y sangrado microvascular
Plaquetas < 60000/mL y ciruga mayor
Plaquetas < 100000/mL ciruga cardiovascular o cerebral
2. Disfuncin plaquetaria (con tiempo de sangra mayor a dos veces el lmite superior normal)
En presencia de sangrado microvascular
En el posoperatorio de la ciruga general mayor, cerebral u oftlmica
3. Plaquetas < 100000/mL en la ciruga cardiovascular y con sangrado microvascular
4. Plaquetas < 100000/mL en la transfusin masiva y con sangrado microvascular
5. Trombocitopenia por consumo y con un tiempo de sangra mayor a dos veces el lmite superior normal, ciruga y sangrado microvascular
6. Otras
Trombocitopenia por dficit en su produccin
Aplasia de mdula sea
Neoplasia primaria de mdula sea
Infiltracin de mdula sea o supresin
Disfuncin plaquetaria intrnseca

transfusiones, enfermedad de base ya que en caso de aplasia medular se presenta mayor refractariedad que con leucemia o con tumores slidos. Se observa mayor refractariedad en la
mujer con embarazos previos y el tratamiento inmunodepresor durante la transfusin puede
disminuir dicha refractariedad, tambin se deben tomar en cuenta el nmero total y tipo de
leucocitos contaminantes de los trombocitos.
El plasma fresco congelado (PFC)
es el hemocomponente que se
obtiene por centrifugacin o
por hemafresis de una unidad
de sangre total, congelado a
ms tardar 8 horas despus
de realizada la donacin.

TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO


El plasma normal contiene, generalmente, factores de coagulacin en cantidad suficiente para
que los pacientes puedan recibir reemplazo de cristaloides, coloides y eritrocitos sin la necesidad de ser transfundidos con plasma fresco congelado.
El plasma fresco congelado (PFC) es el hemocomponente que se obtiene por centrifugacin o por hemafresis de una unidad de sangre total, congelado a ms tardar 8 horas despus
de realizada la donacin y conservado a -18C. Congelado a -30C puede conservarse hasta
un ao pero debe asegurarse una actividad promedio del factor VIII 70UI/mL y 250mg de
fibringeno. Al momento de transfundir el plasma fresco no slo se deben considerarse los
resultados de ciertos estudios de laboratorio sino tener en cuenta el cuadro clnico, la prolongacin del tiempo de protrombina (TP) >1.6-1.7 veces del valor control, del tiempo parcial
de tromboplastina (TPT) >1.5 veces el valor del control, fibringeno < 1g/L, INR >1.7
veces en los pacientes anticoagulados. Cuando se infunde una unidad de PFC se incrementa la
concentracin de factores en 20% y tendr un mejor impacto cuando el TP y el TPT son muy
prolongados.
Indicaciones: en general cuando existan deficiencias mltiples de factores de la coagulacin, en prpura trombocitopnica trombtica, sndrome urmico hemoltico del adulto y
prpura fulminante del recin nacido. Se debern corregir los factores de coagulacin cuando
no se disponga de concentrados comerciales especficos, en casos de transfusin masiva (ms
de una volemia) y si hay sangrado microvascular asociado con una prolongacin del coagulograma. Si stos no pueden ser medidos rpidamente el plasma podr ser transfundido en un
intento por detener el sangrado no quirrgico. Se corregir el coagulograma cuando TP, TPT e
INR se encuentren 1.5 veces superiores a lo normal, en coagulacin intravascular diseminada
y en la insuficiencia heptica.
Indicaciones controvertidas: ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea, profilaxis de hemorragia en pacientes con hepatopatas agudas o crnicas, prevencin de hemorragia microvascular difusa en pacientes transfundidos masivamente y con alteraciones
significativas de las pruebas de coagulacin, pacientes crticos por quemaduras.

Terapia transfusional

1761

Contraindicaciones: expansin del volumen, aporte de factores de coagulacin cuando se


dispone de concentrados comerciales, como aporte de protenas e inmunoglobulinas, correccin del efecto anticoagulante de la heparina.
Riesgos y efectos adversos: reacciones hemolticas de tipo inmunolgico, sobrecarga de
volumen, reacciones alrgicas o anafilcticas, edema pulmonar no cardigeno, transmisin de
agentes infecciosos.
TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS
Los crioprecipitados son la fraccin coagulante del plasma y se obtienen a una temperatura
inferior a 4C. Por cada unidad de PFC se obtiene un volumen de entre 10 y 20mL que contiene 70% del factor VIII (FVIII) de la unidad original, 80-120UI de la fraccin coagulante
del FVIII, 70% del factor de von Willebrand, 250mg de fibringeno y factor XIII (FXIII).
Sus indicaciones son las deficiencias congnitas o adquiridas de fibringeno, hemofilia A,
enfermedad de von Willebrand, deficiencias de FXIII.

Los crioprecipitados son la


fraccin coagulante del plasma y se obtienen a una temperatura inferior a 4C.

ASPECTOS TICOS DE LA TRANSFUSIN


La tica siempre nos indica que debemos hacer el bien sin hacer el mal, tratar por igual a todos
nuestros pacientes, mantener el secreto profesional y mantener la autonoma del paciente para
decidir sobre su tratamiento. Los mdicos debemos actuar con los principios ticos y bioticos
que nos rigen.
Transfusin sangunea y creencias religiosas
Es incuestionable que la transfusin sangunea ha salvado y salvar muchas vidas y, en caso
de urgencia real, es obligacin del mdico preservar la vida ante otros bienes jurdicos y debe
respetarse su libertad prescriptiva. Las diferencias religiosas desde el alba de la civilizacin
hacen que el mdico tenga que enfrentar un gran conflicto de valores cuando brinda atencin
a un paciente que por sus creencias religiosas se niega a recibir una transfusin de sangre a
pesar de poner en alto riesgo su vida. Este es el caso de los testigos de Jehov quienes, en obediencia a lo que ellos denominan mandatos bblicos, rechazan la transfusin de sangre total
o fraccionada, as como la sangre autgena que haya sido separada de su cuerpo (donacin
preoperatoria). La interpretacin que este grupo hace de los preceptos religiosos se encuentran en gnesis 9: 3-4; Levtico 17:10-11; Deuteronomio12:23-25; Levtico 7:26-27; Ezequiel
33:25; y Hechos 21:25.
La prohibicin de las transfusiones se integr al cuerpo doctrinal de los testigos de
Jehov en 1945 y defiende su doctrina de rechazo a la sangre siguiendo su triple vertiente:
la puramente religiosa, la tico-jurdica y la cientfica. La tico-jurdica es empleada para
apoyar el fundamento religioso y utiliza bsicamente la apelacin a la libertad de conciencia, al derecho a escoger basados en el principio de autonoma (que se refiere a la libertad
del paciente de aceptar o rechazar el tratamiento mdico; es decir, la facultad de gobernarse
con base en su propio sistema de valores o principios). La vertiente cientfica la sustentan en
demostrar que las transfusiones son peligrosas e innecesarias pues existen otras alterativas
de calidad.
La negativa de un paciente a recibir una transfusin de sangre en un momento en el cual
peligra su vida hace que el mdico enfrente un gran dilema tico ante el deber de salvaguardar la vida del paciente y el deber de respetar su libertad religiosa; en este caso la historia
clnica es el instrumento en donde debe quedar reflejada la negativa del paciente a la transfusin de sangre mediante el consentimiento informado, documento mediante el cual el mdico
debe proporcionar suficiente informacin sobre beneficios y complicaciones, as como de
las alternativas teraputicas, con el objetivo de permitir al paciente tomar una decisin con
conocimiento de causa. Adems, estos pacientes siempre llevan consigo una directriz donde
exoneran anticipadamente al mdico de la responsabilidad ante cualquier dao que resulte
de su negativa a aceptar sangre; llevan siempre consigo el documento por si una situacin de
emergencia mdica les imposibilita comunicarse o expresar sus criterios.

La negativa de un paciente a
recibir una transfusin de sangre
en un momento en el cual peligra
su vida hace que el mdico
enfrente un gran dilema tico
ante el deber de salvaguardar la
vida del paciente y el deber de
respetar su libertad religiosa.

1762 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

Aunque nuestra legislacin an no contempla este problema la CONAMED y otras instancias emitieron las siguientes recomendaciones para la atencin de estos pacientes: para
transfundir al paciente es necesario obtener el consentimiento informado (Art. 323 II de la Ley
General de Salud). En caso de que la transfusin sea indispensable de acuerdo con los criterios
establecidos en un procedimiento electivo se debe permitir la participacin de los mdicos de
enlace de los Testigos de Jehov para valorar conjuntamente otras alternativas. Jams negar la
hospitalizacin a pesar de que no se proporcionen donadores de sangre. Cuando no se tenga la
capacidad de atender a estos pacientes no deber de suspenderse su atencin y se deber de referir al paciente a otra unidad. Toda unidad hospitalaria debe fomentar la creacin de comits
hospitalarios de transfusin sangunea con el fin de apoyar las decisiones mdicas y difundir
las guas de la transfusin sangunea.
REACCIONES ADVERSAS
En la historia reciente los riesgos asociados con las transfusiones sanguneas ha disminuido enormemente; en trminos concretos los riesgos por enfermedad son: virus hepatitis B 1/220 000 U, virus hepatitis C 1/800 000 U, virus de la inmunodeficiencia humana
1/1400000U, contaminacin bacteriana de la sangre 1/500000U, reaccin inmunolgica
1/250000U, errores de transfusin 1/14000U (cuadro281.3).
Cuadro 281.3. Clasificacin de las reacciones transfusionales
Inmunolgicas

No inmunolgicas

Inmediatas (en minutos u horas)


Hemlisis
Febril no hemoltica
Anafilctica
Urticaria
Dao pulmonar agudo

Inmediatas (en minutos u horas)


Sepsis bacteriana
Insuficiencia cardaca congestiva
Hemlisis no inmunitaria
Embolia
Hipotermia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Coagulopata

Tardas (das o aos)


Aloinmunizacin contra antgenos eritrocitarios leucocitarios, plaquetarios
o protenas plasmticas
Hemoltica
Enfermedad injerto contra husped
Prpura postransfusional

Los avances cientficos de los


ltimos aos han permitido
que la terapia transfusional
sea una de las alternativas
teraputicas ms seguras.

Tardas (das o aos)


Hemosiderosis
Transmisin de infecciones

ASPECTOS LEGALES
En nuestro pas el Derecho a la proteccin de la salud y a la vida es un bien individual y social
contemplado como una garanta constitucional (Art. 4. de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos). La Ley General de Salud, en su artculo noveno seala que la atencin mdica debe llevarse a cabo con los principios cientficos y ticos que orienta la prctica
medica. En el artculo 73 se refiere que, en caso de urgencia, el establecimiento est obligado
a tomar las medidas necesarias para el tratamiento de la urgencia o la estabilidad de la misma.
En el artculo 81, cuando no es posible obtener la autorizacin por incapacidad del paciente
y en ausencia de las personas legalmente autorizadas, los mdicos responsables de la unidad
mdica, previa valoracin del caso y en consenso de al menos dos de ellos, se llevar a cabo
el procedimiento dejando constancia por escrito en el expediente clnico. Los artculos 228 y
229 del Cdigo Penal del Distrito Federal refieren que el paciente acepta las consecuencias de
la negativa de una modalidad teraputica pero no acepta las consecuencias de una conducta
mdica negligente.
CONCLUSIONES
Los avances cientficos de los ltimos aos han permitido que la terapia transfusional sea una
de las alternativas teraputicas ms seguras; sin embargo, la transfusin sin riesgo es una

Esplenomegalia e hiperesplenismo

1763

meta que obliga siempre a considerar un manejo alternativo con el menor peligro para el paciente. Siempre ser importante evaluar el riesgo-beneficio antes de indicar una transfusin.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud la necesidad de sangre y sus hemocomponentes puede ser minimizada o evitada mediante la prevencin, diagnstico y tratamiento
oportuno de las diversas enfermedades; la indicacin de sangre para incrementar los niveles
de Hb antes de la ciruga o para facilitar el egreso hospitalario siempre es cuestionable ya que
los requerimientos transfusionales pueden minimizarse con un adecuado procedimiento quirrgico, donde el nivel de Hb no es el nico indicador para decidir una transfusin; eleccin
que debe apoyarse en la etiologa del padecimiento, sus signos y sntomas clnicos. La sangre
es un recurso escaso y de muy alto costo que debe reservarse para los casos que lo requieren.
El empleo innecesario de hemocomponentes implica riesgos como la trasmisin de infecciones y las reacciones transfusionales que inclusive pueden causar la muerte.
LECTURAS RECOMENDADAS

GmezHernndez G, Rivera-Snchez R, Zavala-Pineda M. Gua amplificada para la transfusin de sangre y sus


componentes sanguneos. Revista Medica IMSS 2004;42(3):247-258.
Gua de prctica clnica para la transfusin de hemocomponentes. Revista Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina. 2004;24(2).
Guas para la transfusin plaquetara. Universidad de Washington.
Martnez-Murillo C, Collazo-Jaloma J. Urgencias en Hematologa. Mxico: Editorial Prado, 2009.
Murads-Augier M. Aspectos tico-legales y consideraciones anestsicas de la terapia transfusional en el paciente
testigo de Jehov.
Norma oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposicin de sangre y sus componentes.
Salazar M. Guas para la transfusin de sangre y sus componentes. Pan Am J Public Healt 2003;13(2/3).
Scannell BP. Efficacy intraoperative red blood cell salvage and autotransfusin in the treatment of acetabular
fractures. J Orthop Trauma 2009;23:340-345.

282. Esplenomegalia e hiperesplenismo

Ins Lpez Islas

DEFINICIONES
El bazo es un rgano linftico de coloracin prpura por su gran contenido de sangre, se localiza en el hipocondrio izquierdo, tiene un peso de 150-200g y su tamao es de 10-12cm de
largo, 8cm de ancho y 3-4cm de espesor, normalmente no es palpable. Tiene dos componentes llamados pulpa roja y pulpa blanca, la primera tiene la funcin de filtrar y destruir clulas
sanguneas daadas y viejas, la maduracin de reticulocitos y el almacenamiento de plaquetas;
por su parte, la pulpa blanca promueve el desarrollo de respuestas inmunolgicas. Se denomina esplenomegalia al aumento de tamao del bazo e hiperesplenismo cuando, adems, su
funcionamiento se incrementa. Cuando el bazo tiene un peso entre 400 y 500g se considera
como esplenomegalia, si es mayor de 1000g es llamada esplenomegalia masiva; de acuerdo
con la longitud del bazo es moderada si mide 13 a 20cm y severa si es mayor de 20cm.
CAUSAS, CLASIFICACIN Y MECANISMOS
Las causas de esplenomegalia son diversas: de origen infeccioso (bacteriano, viral, parasitario), enfermedades hepticas, anemias hemolticas, enfermedades mieloproliferativas, aumento de la presin en las venas del bazo, enfermedades metablicas y neoplasias (cuadro282.1).
Es importante sealar que no todos los pacientes que presentan esplenomegalia cursan necesariamente con hiperesplenismo; En entre 7 y 15% de los pacientes con esplenomegalia o
hiperesplenismo se desconoce la causa, aunque despus de ser sometidos a esplenectoma se
ha demostrado linfoma primario en entre 43 y 70% de los casos.

Se denomina esplenomegalia al
aumento de tamao del bazo e
hiperesplenismo cuando, adems,
su funcionamiento se incrementa.

Las causas de esplenomegalia son diversas: de origen


infeccioso (bacteriano, viral,
parasitario), enfermedades
hepticas, anemias hemolticas,
enfermedades mieloproliferativas,
aumento de la presin en las
venas del bazo, enfermedades
metablicas y neoplasias.

1764 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Cuadro 282.1. Causas de esplenomegalia
Infecciosas e inflamatorias
Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, endocarditis bacteriana, malaria, tuberculosis, sfilis, brucelosis, sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, kala-azar, tripanosomiasis.
Amiloidosis secundaria, enfermedades del tejido conjuntivo: sndrome de Felty, lupus eritematoso sistmico, entre otras.
Hemolticas
Esferocitosis hereditaria, drepanocitosis, anemias hemolticas autoinmunitarias, talasemia, deficiencia de piruvato-cinasa.
Tumores no linfoides
Fibrosarcoma, leiomiosarcoma, histiocitoma, lipoma, teratoma maligno.
Congestivas
Cirrosis heptica, trombosis o compresin externa de la vena porta o de las venas esplnicas, malformaciones congnitas del rea
esplenoportal.
Mieloproliferativas y linfoproliferativas
Linfomas, leucemia mieloctica crnica, policitemia vera, leucemia linfoctica crnica, mielofibrosis, trombocitopenia esencial,
enfermedad de Hodgkin, leucemia prolinfoctica, macroglobulinemia, linfomas no Hodgkin.
Tumores vasculares
Linfangiomas, hemangiomas, angiosarcomas.
Otras causas
Quiste esplnico, sndrome hipereosinoflico, tratamiento con interleucina 2, sarcoidosis, esplenomegalia inducida por silicona,
enfermedades de Gaucher o de Niemann-Pick, sndrome de Klippel-Trenaunay, esplenomegalia idioptica no tropical
(sndrome de Dacie), traumatismo.

La esplenomegalia, de acuerdo con el tipo de lesin en el bazo, se puede clasificar como


focal o difusa; en la primera las lesiones son localizadas y pueden ser de origen congnito,
infeccioso o tumoral, mientras que en la esplenomegalia difusa sus causas pueden ser alteraciones funcionales del bazo o de las adenopatas que se presentan en muchos de estos casos. El
mecanismo de la esplenomegalia difusa con adenopatas es la proliferacin reactiva del tejido
linfoide en respuesta a la infeccin o a alteraciones inmunitarias, a la acumulacin de lpidos y
a la proliferacin neoplsica de clulas inmunitarias, mientras que en la esplenomegalia difusa
aislada se puede presentar hiperplasia del sistema monocito-macrfago-esplnico como respuesta a alteraciones funcionales de las clulas sanguneas (como en las anemias hemolticas),
lo que conlleva a su destruccin.
El hiperesplenismo se asocia frecuentemente con infecciones crnicas como malaria, tripanosomiasis, fiebre Q, tuberculosis y leishmaniasis; tambin se puede encontrar en enfermedades del colgeno, hematolgicas y por depsito, entre otras (cuadro282.2).

Cuadro 282.2. Causas de hiperesplenismo


Infecciones
Malaria, tuberculosis, brucelosis, candidiasis, leishmaniosis, enfermedades virales, fiebre Q, sfilis.
Enfermedades del colgeno y asociadas con inflamacin
Sndrome de Felty, sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico.
Enfermedades hematolgicas
Linfomas, policitemia vera, enfermedad de Hodgkin, leucemia mielgena crnica, leucemia linfoctica crnica, hiperesplenismo primario,
histiocitosis X, anemia aplsica, aplasia de clulas rojas, prpura trombocitopnica trombtica.
Patologas por depsito
Enfermedad de Niemann-Pick, enfermedad de Gaucher, amiloidosis.
Neoplasias
Hamartomas, melanoma maligno, carcinomas, quiste esplnico aislado.
Otras causas
Esplenomegalia tropical, enfermedad de Whipple, tirotoxicosis, sndrome de hipergammaglobulinemia y esplenomegalia.

Esplenomegalia e hiperesplenismo

1765

DIAGNSTICO
La esplenomegalia generalmente se diagnostica durante la exploracin fsica de pacientes
que acuden a revisin mdica por otras causas: dolor en el hipocondrio izquierdo, saciedad
temprana, infecciones recurrentes, hemorragias sin causa aparente, prdida de peso e ictericia. La esplenomegalia se corrobora por estudios de gabinete como el ultrasonido (dimetro
cefalocaudal mayor de 12cm); la tomografa computada muestra el crecimiento del bazo y
su relacin con los rganos adyacentes, que tambin pueden estar afectados y la resonancia
magntica es de gran utilidad cuando se sospecha trombosis de las venas porta o esplnica.
El dolor que frecuentemente acompaa a la esplenomegalia es secundario a la distensin
capsular del bazo y a la traccin sobre sus ligamentos suspensorios; de acuerdo con los datos
clnicos que muestre cada paciente, adems de la esplenomegalia, se podr diagnosticar la
posible causa y solicitar estudios complementarios (biometra hemtica, pruebas de funcin
heptica, frotis de sangre perifrica, aspirado de mdula sea, cultivos celulares, electroforesis
de protenas sricas, prueba de Coombs, hemocultivos) para cada caso particular. Si el paciente presenta ictericia, ascitis, esplenomegalia y ginecomastia el diagnstico se orienta a cirrosis
heptica; escleras ictricas a anemias hemolticas; petequias a afecciones que producen trombocitopenia; fiebre persistente y antecedentes de haber visitado una zona endmica a malaria
o tripanosomiasis, entre otras causas infecciosas; prdida de peso y adenopatas orientan a
linfoma; fiebre, soplos cardacos y ndulos de Osler a endocarditis infecciosa.
Se realiza el diagnstico de hiperesplenismo cuando los pacientes presentan la siguiente
triada: esplenomegalia, disminucin de uno o ms elementos formes de la sangre y correccin
de las citopenias despus de la esplenectoma.

La esplenomegalia generalmente se diagnostica durante la


exploracin fsica de pacientes
que acuden a revisin mdica
por otras causas: dolor en el
hipocondrio izquierdo, saciedad
temprana, infecciones recurrentes,
hemorragias sin causa aparente,
prdida de peso e ictericia.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la esplenomegalia y del hiperesplenismo depende de su causa, puede ser
quirrgico o no quirrgico; en el primer caso incluye antibiticos si la causa es una infeccin,
quimioterapia para enfermedades hematolgicas malignas, inmunodepresores en patologas
inflamatorias o autoinmunolgicas; la radioterapia esplnica en procesos linfoproliferativos
con infiltracin del bazo, como tratamiento paliativo de la esplenomegalia en enfermedades
malignas como la leucemia linfoide crnica que se caracteriza por dolor en el hipocondrio izquierdo (por distensin de la cpsula del bazo y citopenias) ya que presentan hiperesplenismo.
Se deben evitar actividades que puedan condicionar una contusin en el abdomen y llevar
a cabo cuidadosamente las maniobras de exploracin fsica que puedan incrementar el riesgo
de rotura esplnica en pacientes que no requieren tratamiento quirrgico o antes de la ciruga.
El tratamiento quirrgico (esplenectoma) est indicado en patologas donde se requiere
frenar la patologa de base (trombocitopenia autoinmunitaria, esferocitosis hereditaria, hemlisis), hiperesplenismo severo (sndrome de Felty, enfermedad de Gaucher, talasemia) y
ocasionalmente est indicado en la prpura trombocitopnica trombtica; la mayor parte de
las veces se realiza mediante laparoscopia, tcnica que disminuye las complicaciones comparada con el abordaje quirrgico abierto. Los pacientes que se someten a esplenectoma tienen
alto riesgo de infeccin por bacterias encapsuladas como: Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis y Streptococcus pneumoniae, por lo que deben ser vacunados. En pacientes esplenectomizados que presentan, en el posoperatorio, fiebre o en quienes el riesgo de sepsis es
alto (Streptococcus pneumoniae) se inicia tratamiento antibitico con cefalosporina de tercera
generacin y en casos de resistencia bacteriana con vancomicina. Los pacientes con esplenomegalia idioptica presentan frecuentemente un linfoma primario oculto diagnosticado despus de la esplenectoma diagnstica. Se ha demostrado que en pacientes con hiperesplenismo
secundario a hipertensin portal la derivacin portosistmica intraheptica transyugular es til
como parte del manejo, as como la embolizacin esplnica parcial en pacientes con cirrosis.

El tratamiento de la esplenomegalia y del hiperesplenismo


depende de su causa, puede
ser quirrgico o no quirrgico.

PRONSTICO
El pronstico de los pacientes con esplenomegalia o hiperesplenismo depende de la enfermedad de base; la esplenectoma tiene buen pronstico y menor mortalidad cuando se realiza por
laparoscopia.

1766 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

LECTURAS RECOMENDADAS






Carr JA, Shurafa M, Velanovich V. Surgical indications in idiopathic splenomegaly. Arch Surg 2002;137:64-68.
Cronin CC, Brady MP, Murphy C, et al. Splenectomy in patients with undiagnosed splenomegaly. Postgrand
Med J 1994;70:288-291.
Eichner ER, Whitfield CL. Splenomegaly. An algorithmic approach to diagnosis. JAMA 1981;246(24):2858-61.
Flowers JL, Lefor AT, Steers J, et al. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann
Surg1996;224(1):19-28.
Ibaez VC, Gonzlez SS, Garca GR, et al. Radioterapia esplnica: a propsito de 8 casos, indicaciones y revisin de la literatura. Ann Med Int 2007;24(5):231-234.
Shaw JH, Print CG.Postsplenectomy sepsis. Br J Surg 1989;76(10):1074-81.
Simu G, Bancu VE, Macavel I, Fazekas A, et al. Microscopic patterns in surgically removed spleens. Rom J
Morphol Embryol 1991;37:81-86.

283. Adenopatas
Vernica Orozco Uribe

Prcticamente en todos los rganos y tejidos hay clulas implicadas en la respuesta inmunolgica.

Los ganglios linfticos son rganos


linfoides perifricos, pequeos
agregados nodulares de tejido
linfoide distribuidos estratgica y
peculiarmente por todo el cuerpo.

INTRODUCCIN
Prcticamente en todos los rganos y tejidos hay clulas implicadas en la respuesta inmunolgica. Circulan por sangre y linfa pero se concentran en los rganos linfoides: timo, ganglios
linfticos, bazo, sistema inmunitario mucocutneo y tejidos linfoides ectpicos. Casi todos los
rganos y epitelios (piel y mucosas) tienen drenaje linftico, de forma que cualquier antgeno
que entra o se encuentra en estos sitios, normalmente llega a los vasos linfticos y sanguneos,
por los que es transportado a los rganos linfoides y analizado por las clulas de estos rganos.
GANGLIOS
Los ganglios linfticos son rganos linfoides perifricos, pequeos agregados nodulares de
tejido linfoide distribuidos estratgica y peculiarmente por todo el cuerpo en gran nmero.
Especialmente distribuidos en la zona prevertebral, mesenterio, mediastino, cuello, axilas e
ingles. Estn conectados con la circulacin general por medio de los vasos linfticos aferentes
y eferentes, as como por las vnulas poscapilares de endotelio alto.
El ganglio linftico es el lugar de interaccin de las clulas del sistema inmunitario con
los antgenos que llegan a l por los linfticos aferentes, ya sea suspendidos en la linfa o en
los linfocitos o macrfagos circulantes en sta. La linfa se filtra en los ganglios, donde los
macrfagos de los senos fagocitan los microorganismos y partculas transportados en aquella. Los ganglios estn rodeados por una cpsula de la que salen las trabculas, formadas
ambas por fibroblastos que constituyen el esqueleto fibroso del ganglio. La linfa aferente,
que transporta linfocitos, antgenos, macrfagos y partculas, llega al seno subcapsular y a la
zona externa del ganglio, la corteza, donde entra en contacto con las clulas presentadoras de
antgenos (macrfagos, clulas dendrticas, clulas de Langerhans), con los linfocitos B, las
IgM-IgD (productoras de anticuerpos) y los linfocitos T CD4+ (clulas colaboradoras). La
estimulacin inmunolgica ocasiona el crecimiento de los folculos linfoides de la corteza y
el desarrollo de los centros germinales, donde proliferan los linfocitos B activados junto con
linfocitos TCD4+ y clulas reticulares. Los linfocitos T predominan en la zona intermedia o
paracortical, junto con las clulas accesorias, adonde la circulacin venosa lleva los linfocitos
T y B recirculantes. Los macrfagos estn distribuidos por todo el ganglio. En la zona interna
o mdula, una intrincada red de cordones medulares y de senos tapizados de clulas endoteliales llega al hilio, donde se origina el linftico eferente. Los linfocitos (T y B) activados y
sensibilizados, y las clulas plasmticas productoras de anticuerpos, salen del ganglio por el
linftico eferente y vuelven a la circulacin general.

Adenopatas

Los factores que influyen en la composicin y distribucin de las clulas linfoides en el


ganglio son la formacin permanente de las clulas T y B de memoria, a partir de precursores estimulados por antgenos dentro de los mismos ganglios, y la recirculacin selectiva de
clulas linfoides especficas hasta el ganglio. Para el trnsito celular a travs de los ganglios
se requiere la linfa aferente, que contiene linfocitos, macrfagos y antgenos; penetra al ganglio por el espacio subcapsular y drena en las reas paracorticales y medulares en los senos
medulares. Los senos medulares convergen para formar vasos linfticos eferentes a travs de
los que sale linfa. Las clulas B de la mdula sea o las T del timo entran en los ganglios y se
unen a los receptores en el endotelio de las clulas de las venas poscapilares. Si se presenta un
antgeno y ocurre activacin celular se inicia una expansin clonal y las clulas B y T sensibilizadas, al igual que las plasmticas secretoras de anticuerpos, abandonan el ganglio con la
linfa eferente y se reincorporan a la sangre.
Los ganglios funcionan como sitio de reunin propicio para el contacto entre macrfagos,
clulas B y clulas T con antgenos. En una condicin normal esta situacin culmina en el
reconocimiento eficaz del antgeno, activacin de las vas inmunolgicas humoral y celular y
en la eliminacin del antgeno.
Durante una respuesta inmunolgica normal la estimulacin antignica de los macrfagos
y linfocitos en los ganglios linfticos influencia el trfico de linfocitos. Un efecto del antgeno
sobre la respuesta inmunolgica es aumentar el flujo sanguneo a travs del ganglio afectado.
Este incremento puede ser 10 a 25 veces el normal. Los linfocitos se acumulan en los ganglios
donde se encuentra el antgeno debido a que aumenta el trnsito celular a travs de ellos, a
que disminuye la salida de linfocitos del ganglio estimulado y a que se inicia una respuesta
proliferativa de las clulas T y B.
LINFADENOPATAS
Son varios los mecanismos que pueden producir linfadenopatas, las adenomegalias aparecen
no slo por el aumento de trnsito celular, tambin por infiltracin de clulas neoplsicas o
inflamatorias que son transportadas hasta los ganglios a travs de la linfa o la sangre. Otros
mecanismos son la infiltracin por macrfagos o linfocitos cancerosos y por clulas cargadas
con sustancias varias que caracterizan a cada una de las enfermedades por depsito o tesaurismosis (cuadro283.1).
Las adenomegalias pueden ser localizadas (75%, slo afectan un rea anatmica) o generalizadas (25% restante con dos o ms reas contiguas afectadas).
Una de las consecuencias ms incipientes de la estimulacin antignica en el ganglio es
el aumento de la circulacin ganglionar, que puede llegar a ser 25 veces la normal. El ganglio
afectado puede aumentar hasta 15 veces su tamao normal a los 10 das del estmulo antignico debido a la acumulacin de linfocitos transportados por la circulacin incrementada, a la
disminucin de la evacuacin de los linfocitos intraganglionares estimulados y por la propia
proliferacin linfoctica en el ganglio.
La proliferacin del ganglio no canceroso generalmente conserva la arquitectura ganglionar en respuesta a la estimulacin antignica (infecciosa o no) mientras que la proliferacin e
infiltracin cancerosas por linfomas, leucemias o metstasis de clulas, desordena y destruye
la arquitectura ganglionar.
La linfadenopata es pues, un hallazgo clnico muy frecuente, puede ser un dato incidental
en los pacientes que son estudiados por distintas razones o bien puede ser el signo o sntoma
pivote de presentacin en la enfermedad del paciente. El estudio de la linfadenopata en la
medicina de primer contacto ha demostrado que ms de las dos terceras partes de los pacientes
presenta causas inespecficas o procesos respiratorios superiores y que menos de 1% padece
un tumor canceroso. La probabilidad de cncer aumenta con la edad y es la causa de 1.1% de
las adenopatas inexplicables. Las adenopatas que duran menos de 2 semanas o ms de 1 ao
sin crecer tienen muy pocas probabilidades de ser malignas. La localizacin supraclavicular
es la que tiene mayor riesgo de ser de origen neoplsico, 90% en mayores de 40 aos y 25%
en menores de 40 aos de edad.

1767

Los factores que influyen en la


composicin y distribucin de las
clulas linfoides en el ganglio
son la formacin permanente de
las clulas T y B de memoria, a
partir de precursores estimulados por antgenos dentro de los
mismos ganglios, y la recirculacin selectiva de clulas linfoides
especficas hasta el ganglio.

Son varios los mecanismos que


pueden producir linfadenopatas, las adenomegalias aparecen no slo por el aumento
de trnsito celular, tambin por
infiltracin de clulas neoplsicas
o inflamatorias que son transportadas hasta los ganglios a
travs de la linfa o la sangre.

1768 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Cuadro 283.1. Enfermedades que causan adenomegalia
I. Infecciones
a. Bacteriana: estreptococos, estafilococos, salmonelas,
tularemia, brucelosis, chancroide, difteria, lepra,
listeriosis, fiebre por mordedura de rata, tuberculosis
b. Micosis: blastomicosis, coccidioidomicosis,
histoplasmosis, esporotricosis
c. Espiroquetas: leptospirosis, sfilis, frambesia
d. Micoplasmas
e. Virus: adenovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr,
varicela, herpes simple, VIH, hepatitis, rubola
f. Rickettsias: fiebre Q, fiebre de montaas rocallosas
g. Protozoarios: amibiasis, malaria, toxoplasmosis,
tripanosomiasis, microfilariosis
h. Chlamydia
i. Desconocidas. Fiebre por araazo de
gato, enfermedad de Kawasaki
II. Neoplasiasa. Hematolgicas: leucemias,
enfermedad de Hodgkin, linfomas, mielofibrosis
b. No hematolgicas: cualquier carcinoma

III. Enfermedades inmunolgicasa. Enfermedad por complejos inmunitarios, enfermedad del suero
b. Enfermedad injerto contra husped
c. Enfermedades autoinmunitarias: artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistmico,
dermatomiositis, sndrome de Sjgren
d. Reacciones a medicamentos: fenitona,
hidralacina, alopurinol, implantes de silicn
e. Anemia hemoltica autoinmunitaria
f. Cirrosis biliar primaria y otras hepatitis crnicas
g. Reacciones a vacunas
IV. Sarcoidosis
V. Amiloidosis
VI. Linfadenitis dermoptica
VII. Enfermedades endocrinolgicas
a. Enfermedad de Addison
b. Tirotoxicosis
VIII. Enfermedades por histiocitosa. Enfermedad por almacenamiento de lpidos
b. Histiocitosis de Langerhans
c. Hemofagocitosis histioctica
d. Sndrome hemofagoctico, histiocitosis
del seno e histiocitosis maligna
IX. MiscelneasBeriliosis
a. Enfermedad granulomatosa crnica
b. Enfermedad de Castleman
c. Linfadenitis necrosante
d. Fiebre mediterrnea familiar

Las adenopatas localizadas deben estudiarse en funcin de su:


Tamao
a) Los ganglios normales son menores de 1cm de dimetro, salvo los epitrocleares que
son menores de 0.5cm y los inguinales, menores de 1.5cm.
b) Los nios y los adultos jvenes sanos pueden presentan con frecuencia ganglios linfticos submandibulares palpables (<1cm). Los adultos sanos pueden presentar ganglios
inguinales palpables de hasta 2cm que se consideran dentro de lo normal.
Consistencia
a) Blandos: infeccioso o inflamatorio.
b) Firmes y adheridos: linfoma.
c) Duros: metastsicos.
Dolor
Se produce generalmente por aumento rpido del tamao ganglionar y orienta a procesos
inflamatorios o hemorrgicos. No es til para diferenciar una adenopata cancerosa de una no
cancerosa.
Adhesin
a) No adheridas: no cancerosas; tuberculosis o sarcoidosis.
b) Adheridas: cancerosas, metastsicas o linfomas.
Localizacin
a) Las adenomegalias supraclaviculares son las que ms sugieren cncer.

Anemia y poliglobulia

- Supraclaviculares derechas: sugieren cncer de mediastino, pulmn y esfago.


- Supraclaviculares izquierdas (ganglio de Virchow): sugieren cncer de trax, testculos, ovarios, prstata, estmago, rin o pncreas.
b) Las inguinales son poco sugestivas de cncer, aunque pueden ser la primera manifestacin de linfoma.
c) Las cervicales, se exploran ganglios submentonianos, submaxilares yugulares, supraclaviculares, suboccipitales y pre- y posauriculares. Las causas ms frecuentes son
infecciones de las vas respiratorias altas por toxoplasma, mononucleosis infecciosa,
enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, sarcoidosis, enfermedad de Kawasaki y carcinomas
de cabeza y cuello.
d) Axilares: se exploran ganglios axilares centrales laterales y subscapulares. Causas ms
frecuentes: toxoplasma, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, linfomas de Hodgkin
y no Hodgkin, melanoma y cncer de mama.
e) La causa ms frecuente de las occipitales son las tias y la dermatitis seborreica.
f) Epitrocleares: la causa ms frecuente son las infecciones pigenas, sarcoidosis, tularemia, linfoma y sfilis secundaria.
El contexto clnico es clave; si se trata de una persona joven con fiebre y adenomegalias
recientes se debe pensar en mononucleosis infecciosa, pero la primera probabilidad en homosexuales, hemoflicos y drogadictos por va intravenosa es la infeccin por VIH.
Para evaluar apropiadamente una adenopata es necesaria una exploracin fsica cuidadosa. Para acceder a un ganglio se cuenta con la biopsia directa (si el ganglio es visible) y es
factible obtener material para estudio a travs de laparoscopia, biopsias abiertas y laparotoma. Con frecuencia la biopsia de ganglios muy grandes no conduce al diagnstico; no as las
biopsias subsecuentes en el mismo individuo. El diagnstico, cuando se trata de enfermedades
crnicas, estar siempre esperando.

1769

Para acceder a un ganglio se


cuenta con la biopsia directa (si
el ganglio es visible) y es factible
obtener material para estudio a
travs de laparoscopia, biopsias abiertas y laparotoma.

LECTURAS RECOMENDADAS

Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and Malignancy. Am Fam Psysician 2002;66(11):2103-10.
Majluf-Cruz A, Prez-Ramrez OJ. Hematologa Bsica. Mxico: Garmarte Editorial, 2006:33-37.

284. Anemia y poliglobulia


Francisco Javier Caballero Gonzlez

ANEMIA
Definicin
La anemia es la disminucin del nmero de glbulos rojos o de la cantidad de hemoglobina
y el hematcrito de la sangre. Los eritrocitos son clulas capaces de transportar oxgeno a los
tejidos; por ello, cuando estn disminuidos se produce un dficit de aporte de oxgeno a las
clulas provocando sntomas diversos. Los eritrocitos se forman en la mdula sea pasando
despus a la corriente sangunea donde permanecen unos 120 das. Pasado este tiempo, y en
condiciones normales, los eritrocitos comienzan a deteriorarse y son captados por el bazo
donde se destruyen.
Los valores crticos en la cantidad de hemoglobina a partir de los cuales se habla de anemia varan en funcin del sexo y la edad, principalmente. En trminos generales se considera
anemia en los varones a una cifra de hemoglobina menor de 14g/dL y hematcrito menor de
40%. En mujeres se considera anemia cuando existe hemoglobina menor de 12g/dL y hematcrito menor de 35%.

Se considera anemia en los varones a una cifra de hemoglobina


menor de 14g/dL y hematcrito
menor de 40%. En mujeres se
considera anemia cuando existe
hemoglobina menor de 12g/dL
y hematcrito menor de 35%.

1770 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Cuando la medula est afectada,
como en el caso de los cnceres
hematolgicos, o bien cuando no
cuenta con los materiales necesarios para formar glbulos rojos
(como por ejemplo en la anemia
ferropnica) se observar una
disminucin en el nmero habitual
de reticulocitos sanguneos.

Para el diagnstico de anemia son


decisivas las pruebas de laboratorio que informan sobre el nmero
de glbulos rojos, la concentracin y cantidad de hemoglobina,
la forma de los eritrocitos y el
recuento de reticulocitos.

Fisiopatologa
En la anemia se ponen en marcha una serie de mecanismos; por un lado, si la medula sea est
sana tratar de producir eritrocitos ms rpido e incluso los liberar al torrente sanguneo antes
de que estn totalmente maduros. Esto hace que el nmero de reticulocitos est aumentado en
algunos tipos de anemia.
Cuando la medula est afectada, como en el caso de los cnceres hematolgicos, o bien
cuando no cuenta con los materiales necesarios para formar glbulos rojos (como por ejemplo
en la anemia ferropnica) se observar una disminucin en el nmero habitual de reticulocitos
sanguneos.
Otro mecanismo de compensacin que se produce en el organismo ocurre en los sistemas
cardiovascular y respiratorio. El corazn trata de llevar ms aporte de sangre a los tejidos
con la intencin de aumentar su oxigenacin, por este motivo aumenta la frecuencia cardaca
produciendo taquicardia y se acelera la ventilacin provocando taquipnea. Las tres causas
principales de anemia son las prdidas sanguneas, disminucin o alteracin en la produccin
de eritrocitos o el aumento en la destruccin de los mismos. Existen situaciones especiales en
las que el volumen de plasma en sangre aumenta, con lo cual la cantidad relativa de eritrocitos
est disminuida. En este caso se habla de seudoanemia por dilucin y se produce, por ejemplo,
en el embarazo.
Sntomas
Las manifestaciones clnicas de un paciente con anemia dependen en gran medida de la causa
que la motiv, de la intensidad de la misma, del estado previo del paciente pero, sobre todo, de
la velocidad con la que la anemia se instaur. En general los signos y sntomas de la anemia
son consecuencia de la falta de oxgeno en los diferentes rganos y de los mecanismos de
compensacin. Los sntomas ms comunes son cansancio, fatiga, somnolencia, palpitaciones,
disnea, mareo, intolerancia al fro, disminucin de la libido e inclusive ausencia de la menstruacin. Cuando la anemia es severa puede haber insuficiencia cardaca e inclusive choque
hipovolmico. En algunos tipos de anemia se pueden encontrar datos que develen su causa
como lo es la ictericia con la presencia de hepatoesplenomegalia en la anemia hemoltica. Las
alteraciones neurolgicas se encuentran en la anemia por deficiencia de vitamina B12.
Dependiendo de la causa que provoc la anemia los glbulos rojos modifican su forma,
siendo ste un dato importante en el diagnstico como en la anemia microctica; en ella el
tamao o volumen de la clula roja est disminuido. En esta familia se incluyen a las anemias
ferropnicas, secundarias a frmacos, provocadas por enfermedades crnicas o de tipo hereditario como la talasemia. En las anemias macrocticas el volumen corpuscular del eritrocito
est aumentado, incluye a las anemias megaloblstica, hemoltica o aplsica. Existen tambin
anemias en las que el volumen corpuscular no vara, como en las anemias por prdidas sanguneas, hemoglobinopatas o en enfermedades crnicas, y anemias mixtas.
Diagnstico
Para el diagnstico de anemia son decisivas las pruebas de laboratorio que informan sobre
el nmero de glbulos rojos, la concentracin y cantidad de hemoglobina, la forma de los
eritrocitos y el recuento de reticulocitos. Otros parmetros como cantidad de hierro srico,
capacidad de fijacin de la transferrina, ndice de saturacin de la transferrina, ferritina srica,
tincin de hemosiderina, vitamina B12, velocidad de sedimentacin de los glbulos rojos y
nmero de las otras series celulares son tambin importantes para el diagnstico. La biopsia de
mdula sea completa los estudios dando informacin sobre el estado de la misma.

En los casos de anemia por


hemorragias agudas o con
urgencia mdica el tratamiento
adecuado radica en la reposicin de paquetes globulares
segn el caso y la necesidad
de reposicin y la gravedad.

Tratamiento
En los casos de anemia por hemorragias agudas o con urgencia mdica el tratamiento adecuado radica en la reposicin de paquetes globulares segn el caso y la necesidad de reposicin
y la gravedad. En las anemias crnicas con prdidas leves, adems de corregir la causa se
suelen requerir suplementos de hierro durante algunos meses. La administracin de hierro
sin un diagnstico preciso de la causa de la anemia puede enmascarar afecciones digestivas

Anemia y poliglobulia

1771

graves con consecuencias fatales. El consumo de una dieta completa, rica en hierro y folatos,
es necesario. En la anemia por dficit de vitamina B12 el tratamiento consiste en la administracin intramuscular de la misma. Al principio las dosis sern diarias hasta conseguir que las
alteraciones hematolgicas se corrijan. Despus se administrar una vez al mes de por vida
en los casos de irreversibilidad (anemia perniciosa, enfermedades intestinales, etctera). En
el dficit de folatos el tratamiento es va digestiva, generalmente 1mg de cido flico al da
es suficiente. Si los frmacos son los causantes de la anemia habr que disminuir la dosis al
mnimo o retirarlos, si fuera preciso.
POLIGLOBULIA
Definicin
La poliglobulia es el incremento del nmero total de eritrocitos acompaado, generalmente,
de aumentos del hematcrito y de la hemoglobina. Eritrocitemia o eritrocitosis son trminos
ms adecuados para definir al incremento de clulas sanguneas rojas. Al trastorno mieloide
proliferativo clonal crnico en donde existe aumento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas se
le conoce como policitemia vera.

La poliglobulia es el incremento
del nmero total de eritrocitos
acompaado, generalmente,
de aumentos del hematcrito y de la hemoglobina.

Clasificacin
La poliglobulia se divide en dos tipos: relativa y absoluta (cuadro284.1); en la relativa la
masa eritrocitaria es normal pero su incremento se debe a una contraccin del volumen plasmtico en donde el hematcrito no es superior a 55% y se produce como consecuencia de entidades patolgicas agudas, como el sndrome de Gaisbock, vmito, diarrea, sudacin profusa,
quemaduras, o el uso de algunos frmacos (diurticos y los laxantes) por tiempo prolongado,
sobre todo en pacientes geritricos. En la poliglobulia absoluta el hematcrito es mayor de
60% e incluye a la policitemia vera (PV), la eritrocitosis congnita que se presenta por mutacin y deficiencia de la 2,3-difosfoglicerato eritrocitario o en el receptor de la eritropoyetina,
la eritrocitosis secundaria debida a una produccin excesiva de eritropoyetina (EPO) por hipoxia crnica o enfermedades cardacas, pulmonares o neoplsicas. Finalmente, la enfermedad donde se desconoce la causa: eritrocitosis idioptica.
POLICITEMIA VERA
La policitemia vera es el trastorno mieloide proliferativo clonal crnico en el cual existe un
marcado incremento del nmero de glbulos rojos y del volumen globular total acompaados de una produccin excesiva de leucocitos (sobre todo neutrfilos y plaquetas) producida
por mutaciones enzimticas en el gen estimulador denominado Janus cinasa v617-exon14
(JAK2), localizado en el cromosoma 9p24. Dicho gen est relacionado con la traduccin de
diferentes factores de crecimiento eritrocitario mieloide totipotencial independiente de eritropoyetina por lo que su mutacin produce un crecimiento desordenado celular de predominio
Cuadro 284.1. Clasificacin de la poliglobulia
Poliglobulia relativa (hematcrito <55%)
Sndrome de Gaisbock
Vmito, diarrea
Quemaduras, deshidratacin
Poliglobulia absoluta (hematcrito >60%)
Policitemia vera
Eritrocitosis secundaria
Mutaciones en el receptor de eritropoyetina
Deficiencia de 2,3-difosfoglicerato
Eritrocitosis secundaria
Hipoxia crnica
Enfermedades cardacas, pulmonares o tumores
Eritrocitosis idioptica

La policitemia vera es el trastorno


mieloide proliferativo clonal crnico en el cual existe un marcado incremento del nmero de glbulos
rojos y del volumen globular total.

1772 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

La policitemia vera se presenta


en 2 de cada 100 000 personas y es ms frecuente entre los
judos. La edad de presentacin
es a partir de los 60 aos y
difcilmente se le diagnostica
antes de los 30 aos de edad.

eritroide pero tambin de las otras dos lneas celulares: granuloctica y megacarioctica. Esta
mutacin est presente en 95% de los pacientes con policitemia vera.
La policitemia vera se presenta en 2 de cada 100000 personas y es ms frecuente entre
los judos. La edad de presentacin es a partir de los 60 aos y difcilmente se le diagnostica
antes de los 30 aos de edad. Afecta discretamente ms a hombres que a mujeres y la causa de
la mutacin en el JAK2 se desconoce.
El exceso de clulas sanguneas eritrocitarias dificulta el flujo sanguneo y conduce a obstruccin vascular de los vasos ms pequeos, con isquemia en diferentes sitios; esto se complica an ms con la existencia de un sndrome von Willebrand adquirido. El exceso de plaquetas
trae consigo alteraciones en la coagulacin por una reaccin dependiente de fosfolpidos que
se manifiestan ya sea por hemorragias o trombosis a diferentes niveles. El incremento de histamina gstrica provoca dolor abdominal y prurito generalizado.
El cuadro clnico bsicamente est relacionado con el volumen eritrocitario excesivo y
puede manifestarse desde cefalea, somnolencia, problemas visuales, sangrado gastrointestinal, prurito generalizado y diaforesis hasta afecciones ms severas como los infartos cerebral,
cardaco o renal o el sndrome de Budd-Chiari; en ocasiones los pacientes presentan congestin hepatoesplnica severa.
Los criterios para el diagnstico se siguen basando en la ltima revisin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del grupo de estudios de la policitemia vera.
Criterios mayores
1. Hemoglobina en hombres mayor de 18.5 g/dL; en mujeres mayor de 16.5 g/dL o
hematcrito mayor de 52% en hombres y de 48% en mujeres.
2. Mutacin del JAK2.
Criterios menores
1. Biopsia de mdula sea con panmielosis prominente; proliferacin eritroide, granuloctica y megacarioctica.
2. Concentraciones bajas de eritropoyetina en relacin con el rango normal.
3. Formacin de colonias eritroides in vitro.

El tratamiento de la policitemia vera incluye flebotoma,


sobre todo si hay disminucin
importante del flujo sanguneo
cerebral o cardaco o cuando el
hematcrito es mayor de 73%,
mismo que deber tratar de
mantenerse alrededor de 45%.

Diagnstico
El diagnstico requiere de los dos criterios mayores ms un criterio menor, o un criterio mayor
y dos criterios menores.
La piolicitemia vera puede presentar conversin a procesos linfoproliferativos como leucemia mieloblstica aguda, metaplasia mieloide, linfomas y mieloma mltiple.
Tratamiento
El manejo incluye flebotoma, sobre todo si hay disminucin importante del flujo sanguneo
cerebral o cardaco o cuando el hematcrito es mayor de 73%, mismo que deber tratar de
mantenerse alrededor de 45%. El uso de aspirina en dosis bajas (100mg al da) evita infartos
cardacos o cerebrales, as como embolia pulmonar o trombosis venosa; si sta se encuentra
contraindicada se puede suministrar clopidogrel o ticlopidina.
Hidroxicarbamida. Con este frmaco se logra el control del hasta 73% de los pacientes y
se mantiene al hematcrito en rangos del 50% por tiempo prolongado. La dosis inicial es de 1
a 2g/da con mantenimiento de 20 a 30mg/kg/da.
Interfern alfa. Suprime la proliferacin de progenitores hematopoyticos pluripotenciales con dosis de 1500000 a 3000000U por va subcutnea.
Anagrelida. Controla adecuadamente las concentraciones plaquetarias. Existen reportes
sobre el uso de combinaciones teraputicas: hidroxicarbamida + anagrelida, interfern alfa
+ anagrelida o hidroxicarbamida + interfern alfa. Tambin se utilizan busulfano, fsforo
radiactivo, imatinib, pipobromano y clorambucilo.
En el XIX Congreso de la Sociedad Internacional de Hematologa, en el 2003, se presentaron trabajos de investigacin que involucran a ciertos frutos y sustancias no farmacolgicas

Anemia y poliglobulia

1773

que demostraron disminuir la agregacin plaquetaria y el volumen eritrocitario en pacientes


con policitemia vera: chocolate oscuro, te verde, kiwi, jugo de uva y vitamina E.
La paroxetina se ha utilizado satisfactoriamente en pacientes con policitemia vera, flebotomizados, pues mantiene estable el hematcrito comparada con un grupo control. La Clnica
Mayo la utiliza en pacientes con policitemia vera y prurito severo.
Los tratamientos en el futuro estarn encaminados hacia la ingeniera gentica para inhibir la actividad de la enzima vinculada con la mutacin del JAK2 y hacia los alotrasplantes
de clulas madre. La radioterapia a dosis bajas combinada con fludarabina o alemtuzumab
seguida de alotrasplante de clulas madre tambin est en estudio.
ERITROCITEMIA SECUNDARIA
La eritrocitemia secundaria se manifiesta como respuesta compensatoria a la hipoxia tisular, sin incremento de eritropoyetina, que se ocasiona por alteraciones hipxicas ambientales
como ocurre en individuos que habitan en lugares de altura elevada sobre el nivel del mar o
por la disminucin de la captacin del oxgeno en los pulmones de personas en contacto directo bixido de carbono en ciudades con ambiente sumamente contaminado; por el consumo
de tabaco que ocasiona enfisema pulmonar o cuando existen alteraciones en la ventilacinperfusin con hipoxemia alveolar, como ocurre en el sndrome de Pickwick.
En la poliglobulia secundaria a patologa cardiovascular existen alteraciones por incremento del corto circuito de derecha a izquierda tanto a nivel cardaco como pulmonar o de
grandes vasos, como sucede en la tetraloga de Fallot; o el sndrome de Eisenmenger en donde
el hematcrito llega a 80%. En los problemas congnitos la eritrocitosis se asocia con alteraciones de la hemoglobina por defectos en la oxidacin de la metahemoglobina.
Cuando la eritrocitosis es secundaria a un aumento en las concentraciones de eritropoyetina sta se debe a diversos factores, ya sea por afeccin local renal o en algn otro rgano que
trae como resultado un incremento en la secrecin de la eritropoyetina, como efecto paraneoplsico de carcinoma heptico, renal, hemangioma o meningioma cerebral, adenoma o carcinoma paratiroideo, leiomioma uterino y feocromocitoma. Tambin se observa una elevacin
importante en los niveles de eritropoyetina en personas que la utilizan exgenamente como los
atletas de alto rendimiento e individuos que utilizan andrgenos u hormonas tiroideas.
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico est relacionado con el incremento de la masa eritrocitaria que se traduce
en una mayor viscosidad sangunea y en la disminucin de la perfusin tisular. Las manifestaciones clnicas son diversas, las ms frecuentes son cefalea, letargo, confusin, vrtigo,
alteraciones visuales, insuficiencia cardaca, infartos cerebral o cardaco entre muchas ms.
Diagnstico
El diagnstico de eritrocitosis secundaria se basa en antecedentes que lleven a la sospecha
en pacientes con hematcrito superior a 60%. Se debe buscar la causa al realizar un interrogatorio donde se investigue el lugar de residencia, el uso o abuso de eritropoyetina exgena
o de algn otro frmaco con efectos anlogos; la saturacin de oxgeno en estos pacientes
est por debajo de 92%, la carboxihemoglobina se encuentra elevada en personas que tienen
exposicin prolongada al tabaco o a humos, la presencia de soplos cardacos hacen pensar
en la posibilidad de afeccin cardaca. Es necesaria la realizacin de ultrasonografa o tomografas abdominal y cerebral en busca de tumores en diferentes sitios como parte del
protocolo de estudio de estos individuos. En el estudio de la mdula sea slo se encuentra
hiperplasia de la serie eritroide.
Tratamiento
El tratamiento de la eritrocitosis secundaria consiste en aliviar la enfermedad o los factores
asociados con la misma. Se debe proporcionar oxgeno suplementario en algunos pacientes o
aconsejarles cambio de residencia; el manejo adecuado o la correccin de las enfermedades
cardacas existentes e inclusive el tratamiento oncolgico son importantes en el control de la

La eritrocitemia secundaria
se manifiesta como respuesta
compensatoria a la hipoxia tisular,
sin incremento de eritropoyetina,
que se ocasiona por alteraciones hipxicas ambientales.

El diagnstico de eritrocitosis
secundaria se basa en antecedentes que lleven a la sospecha en
pacientes con hematcrito superior
a 60%. Se debe buscar la causa
al realizar un interrogatorio donde
se investigue el lugar de residencia, el uso o abuso de eritropoyetina exgena o de algn otro
frmaco con efectos anlogos.

1774 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

eritrocitosis. La flebotoma est indicada cuando el hematcrito es mayor de 60% o cuando


hay sntomas de infartos cerebral, renal o cardaco.
LECTURAS RECOMENDADAS

Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with polycythemia vera, essential thrombocythemia and
primary myelofibrosis. Disponible en: www.legeforeningen.no/asset/38584/1/38584_1.pdf
John P Greer. John Foerster. George M Rodger. Frixos Paraskevas. Bertil Glader. Daniel Arbe. Robert T Means.
Wintrobes Clinical Hematology. 12th ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2009:3232.
Lichtman Marshall. Beutler Ernest. Kaushansky Kenneth. Kipps Thomas. Seligsohn Uri. Prchal Josef. Williams
Hematology. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1856.
Scott LM, Tong W, Levine RL, et al. JAK2 Exon 12 Mutations in Polycythemia Vera and Idiopathic Erythrocytosis. N Engl J Med 2007;356(5):459-468.

285. Anemias carenciales

Fidel Cerda Tllez,


Manuel Alfonso Baos Gonzlez

Segn la Organizacin Mundial de


la Salud existe anemia cuando las
cifras de hemoglobina son inferiores a 12g/dL en las mujeres o inferiores a 13g/dL en los varones.

La anemia por deficiencia de


hierro (ADH) se define como
la disminucin del contenido total de hierro corporal lo
suficientemente grave como
para disminuir la eritropoyesis.

La absorcin regulada del


hierro es a travs del epitelio del
intestino delgado (duodeno y
yeyuno) y es esencial mantener
su concentracin dentro de un
rango definido fisiolgicamente.

DEFINICIN
Segn la Organizacin Mundial de la Salud existe anemia cuando las cifras de hemoglobina
son inferiores a 12g/dL en las mujeres o inferiores a 13g/dL en los varones. Las anemias
carenciales son ocasionadas por dficits de hierro, vitamina B12 y acido flico.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
La anemia por deficiencia de hierro (ADH) se define como la disminucin del contenido total
de hierro corporal lo suficientemente grave como para disminuir la eritropoyesis. La anemia
por deficiencia de hierro es el desorden nutricional ms comn en el mundo. Econmicamente
impacta debido a la disminucin de la capacidad de los individuos para realizar su actividad
laboral, en nios, retarda el crecimiento y el desarrollo intelectual. Las causas ms comunes
de anemia por deficiencia de hierro se deben a una nutricin deficiente y a prdidas sanguneas
(cuadro285.1.) Una vez que la prdida sangunea subyacente o la deficiencia nutricional es
identificada se destacan los siguientes hallazgos: eritrocitos microcticos hipocrmicos junto con niveles bioqumicos anormales (hierro bajo, saturacin de transferrina baja, ferritina
baja). La administracin de suplementos de hierro oral revierten la anemia en la mayora de
los casos.
Absorcin y metabolismo del hierro
El hierro de la dieta puede pertenecer al grupo hemo o al no hemo y ambos pueden ser utilizados por el epitelio intestinal. La absorcin regulada del hierro es a travs del epitelio del
intestino delgado (duodeno y yeyuno) y es esencial mantener su concentracin dentro de un
rango definido fisiolgicamente. El grupo no hemo cruza los bordes dentados apicales de
los enterocitos por el transportador del hierro ferroso. En la mayora de las dietas el hierro
se encuentra en estado frrico o ferroso que debe ser reducido por la protena citocromo B
duodenal para poder utilizarse. Una vez dentro del enterocito el hierro tiene 2 destinos bsicos
dependiendo de los requerimientos. Si la demanda de hierro es baja ste permanecer en el enterocito secuestrado por la ferritina (almacenadora de hierro) y se perder cuando el enterocito
mude la vellosidades das ms tarde.

Anemias carenciales

1775

Cuadro 285.1. Condiciones fisiolgicas y patolgicas asociadas con la anemia por deficiencia de hierro
Condiciones fisiolgicas

Condiciones patolgicas

Incremento en la demanda de hierro


- Embarazo
- Lactancia
- Infancia
- Niez y adolescencia
- Prdida menstrual

Estados inflamatorios crnicos


- Enfermedad renal crnica
- Insuficiencia cardaca
- Obesidad

Inadecuada ingesta diettica

Prdida sangunea
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Donacin sangunea
- Excesiva prdida quirrgica
- Prdida menstrual excesiva
Medicamentos
- Aspirina
- Antiinflamatorios no esteroides
- Anticidos
- Antagonistas H2
- Inhibidores de la bomba de protones
Condiciones gastrointestinales
- Ulcera gstrica o duodenal
- Gastritis erosiva
- Esofagitis
- Carcinoma
- Estados de malabsorcin
- Adenoma colnico
Infecciosas
- Parasitosis (nector)

Si el hierro es requerido por el cuerpo atravesar la membrana basolateral a travs de la


protena ferroportina exportadora y entrar a la circulacin en la cual se unir a la transferrina
plasmtica. El flujo de hierro de los enterocitos tambin requiere de la hefaestina oxidasa
frrica. El mecanismo de absorcin del grupo hemo se encuentra menos definido. El hierro
se deposita principalmente en el sistema reticuloendotelial y en los hepatocitos. El hierro
plasmtico es trasportado a la mdula eritroide para ser incorporado a la hemoglobina de los
nuevos eritrocitos. Los requerimientos diarios de hierro para el adulto son de 25mg/da. Las
prdidas de hierro en hombres y mujeres son menores de 1mg/da.
Causas de anemia por deficiencia de hierro
La hemorragia es la causa ms comn de la prdida excesiva de hierro corporal, pero puede
tambin ocurrir con hemoglobinuria por hemlisis intravascular. La malabsorcin de hierro
es relativamente infrecuente en ausencia de enfermedad del intestino delgado (espre celiaco,
enteritis regional) o ciruga gastrointestinal previa.
Cuadro clnico
Los pacientes con anemia pueden cursar asintomticos y ser diagnosticados por exmenes de
laboratorio en forma incidental. El cuadro clnico se corresponde con la gravedad y cronicidad de la anemia. Generalmente se caracteriza por astenia, adinamia, palidez de tegumentos
y mareos. Puede generar datos de insuficiencia cardaca de gasto alto manifestado por disnea
y taquicardia. Existen signos relacionados con ADH como son queiltis (fisuras en la comisura
oral) y coiloniquia (uas aplanadas y cncavas).
Auxiliares para el diagnstico
Tradicionalmente se utilizan parmetros bioqumicos para confirmar el diagnstico de anemia
por deficiencia de hierro: hierro srico, ferritina srica y Hb. Ahora es necesaria una eva-

Tradicionalmente se utilizan
parmetros bioqumicos para
confirmar el diagnstico de
anemia por deficiencia de hierro.

1776 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

luacin ms completa del estatus del hierro mediante la combinacin de varios indicadores:
receptores de transferrina solubles (RTfs), ndice RTfs/ferritina (RTfs/F), ndice protoporfirina
de zinc/hemo (PPZ/H), contenido de hemoglobina reticuloctica (CHr) y panendoscopia.
Receptor de transferrina srica e ndice de receptor de transferrina srica/ferritina
El receptor de transferrina srica (RTFs) refleja la eritropoyesis e, inversamente, la cantidad de
hierro disponible para sta. Los valores de RTFs estn elevados en ADH debido a la sobrerregulacin de la sntesis de receptores de transferrina sobre los eritrocitos; as, las clulas pueden
competir por el hierro ms eficientemente. La elevacin de los niveles de RTFs ha mostrado
ser el marcador ms sensible para la deteccin de concentraciones bajas de hierro en la mdula sea. A diferencia de la ferritina srica las concentraciones de RTFs no se afectan por la
presencia de inflamacin. La protena C reactiva (PCR) puede ser medida para discriminar
niveles de ferritina elevados secundarios a inflamacin.
El ndice entre la concentracin de RTFs y la ferritina srica (RTFs-F) es tambin considerado un buen indicador para la evaluacin de deficiencia de hierro. Valores menores de
2.2 mg/L excluyen el diagnstico de ADH mientras que niveles mayores de 2.9 mg/dL lo
confirman (cuadro285.2).
Cuadro 285.2. Pruebas diagnsticas relacionadas con los cambios secuenciales en el estatus del hierro
Medicin

Normal

Balance de hierro
negativo temprano

Disminucin
del hierro

Eritropoyesis
deficiente de hierro

Anemia por
deficiencia de hierro

2-3

0-1

CUTF** (g/dL)

33030

330-360

360

390

410

Ferritina (g/dL)

10060

<25

20

10

<10

Hierro en mdula sea*

Absorcin de hierro (%)

5-10

10-15

10-15

10-20

10-20

Hierro plasmtico (g/ld)

11560

<120

115

<60

<40

Saturacin de transferrina

3515

30

30

<15

<15

30

30

30

100

200

Protoporfirina eritroctica (g/dL)


Eritrocitos

Normal

Normal

Normal

Normal

Microctico hipocrmico

Receptores de transferrina srica

Normal

Normal-Alto

Alto

Muy alto

Muy alto

*Estimacin de hierro almacenado en la mdula sea acorde con una escala de 6 puntos: 0=hierro ausente, 1=hierro disminuido,
2-3=cantidad normal de hierro, 4=hierro marcadamente incrementado y 5=hierro masivamente incrementado.
**CUTF: capacidad de unin a transferrina frrica.

ndice protoporfirina de zinc/hemo


El ndice protoporfirina de zinc/hemo (PPZ/H) es otro indicador diagnstico de ADH. El ndice PPZ/H refleja el estatus del hierro en la mdula sea durante la formacin de la hemoglobina (Hb). Cuando el suplemento de hierro est disminuido incrementa la utilizacin de zinc
resultando un ndice ZPP/H alto.
Contenido de hemoglobina reticuloctica
El contenido de hemoglobina reticuloctica (CHr) evala la cantidad de Hb en los reticulocitos. La medicin de CHr provee un panorama instantneo del hierro disponible para la
eritropoyesis de los ltimos 3 a 4 das. El CHr es comparable a los parmetros tradicionales
para deficiencia de hierro (hierro srico, ferritina srica y Hb) utilizados para confirmar el
diagnstico de anemia por dficit de hierro.
Procedimiento endoscpico
Las recomendaciones actuales para adultos con anemia por deficiencia de hierro inexplicable incluyen la endoscopia (colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia). Se sugiere realizar

Anemias carenciales

colonoscopia en pacientes con ADH mayores de 50 aos de edad, con VCM y Hb bajos. La
esofagogastroduodenoscopia con toma de biopsia est recomendada para pacientes jvenes
con ADH de causa inexplicable.
La hepcidina (regulador clave en el metabolismo de hierro) es un nuevo biomarcador
diagnstico de ADH. Su produccin est disminuida en la ADH e incrementada durante la
inflamacin y en la sobrecarga de hierro.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ADH depende de la causa subyacente. La terapia oral es usualmente
adecuada en la mayora de los pacientes ya que es bien tolerada y con un bajo costo (cuadro285.3). El sulfato ferroso se absorbe mejor por el tracto gastrointestinal y causa menos
efectos adversos (dolor abdominal, nusea, diarrea o estreimiento). Un incremento de 2g/dL
en los niveles de Hb se considera una respuesta apropiada cuando se utilizan suplementos de
hierro oral, la respuesta es completa al tercer mes. Las infecciones por H. pylori y la gastritis
alcalina se han asociado con falta de respuesta a la terapia oral. Se recomienda la erradicacin
de H. pylori para maximizar la terapia oral con hierro en pacientes con ADH. La terapia con
hierro parenteral es necesaria para pacientes con intolerancia o falta de respuesta a suplementos orales. La terapia parenteral con hierro debe ser usada con precaucin debido al riesgo de
reacciones anafilcticas. Existen cuatro preparaciones parenterales de hierro disponibles; dos
con hierro dextrano que difieren en su peso molecular y dos preparaciones frricas (hierro
sacarosa y gluconato frrico).

1777

La hepcidina (regulador clave en


el metabolismo de hierro) es un
nuevo biomarcador diagnstico.

La terapia con hierro parenteral


es necesaria para pacientes con
intolerancia o falta de respuesta a suplementos orales.

Cuadro 285.3. Tratamiento suplementario oral para anemia por deficiencia de hierro
Preparaciones con hierro oral

Sulfato ferroso
Fumarato ferroso
Gluconato ferroso

Hierro elemental
(%)

Dosis

Hierro elemental
dosis (mg)

30
33
12

200, 3 veces/da
330, 1 vez/da
325, 3 veces/da

65
108
36

De manera general, la transfusin sangunea no est indicada. Raramente es necesario


transfundir a pacientes con valores de Hb arriba de 8g/dL.
Siempre que sea posible la anemia por deficiencia de hierro, vitamina B12 y folatos deber
ser tratada solo con hematnicos. En los casos en que exista un marcado decremento en la
oxigenacin debido a anormalidades en la funcin cardiovascular o respiratoria el tratamiento
transfusional puede ser considerado con niveles de Hb superiores a 8g/dL.
ANEMIA MEGALOBLSTICA
Definicin
La macrocitosis se refiere a la condicin sangunea en la cual los glbulos rojos son ms
grandes de lo normal. Esto se reporta en trminos del volumen globular medio (VCM) [rango
de 80 a 100 fl] y vara con la edad y el laboratorio de referencia. El VCM se calcula con la
siguiente frmula: VCM (fl) = [hematcrito (porcentaje) 10]/[cantidad de GR (106/L)]. El
hallazgo de un VCM >115fl se define como un desorden megaloblstico. La macrocitosis es
un hallazgo relativamente comn en la actualidad, con una prevalencia de 1.7 a 3.6% (cuadro285.4).
Metabolismo del cido flico
Los folatos son vitaminas hidrosolubles presentes en vegetales verdes, frutas, cereales y cacahuates. El cido flico, es la forma sinttica del folato, el cual tiene los mismos efectos biolgicos. Los requerimientos normales diarios son de 200-400g y se incrementa a 500-600g
por da en el embarazo y la lactancia.

La macrocitosis se refiere a
la condicin sangunea en la
cual los glbulos rojos son
ms grandes de lo normal.

1778 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Cuadro 285.4. Causas de anemia megaloblstica
A. Por dficit de vitamina B12 (cobalamina)
- Por aporte alimentario insuficiente
- Produccin insuficiente de factor intrnseco (anemia perniciosa)
- Enfermedades del leon distal
- Factores que compiten con la cobalamina
- Frmacos que afectan el metabolismo de la vitamina B12
- Otros
B. Dficit de cido flico
- Aporte insuficiente
- Aumento de requerimientos
- Malabsorcin
- Alteraciones del metabolismo del cido flico
C. Otras causas

La macrocitosis debida a deficiencia de vitamina B12 o folatos


es resultado de una eritropoyesis inefectiva o displsica.

La ingesta adecuada de folatos es vital para la divisin celular y la homeostasis, debido al


papel esencial como coenzimas en la sntesis de cidos nucleicos, regeneracin de metionina
y para la xido-reduccin requerida por el metabolismo normal.
Por otro lado, la vitamina B12 (cobalamina) tambin interviene en el metabolismo de la
metionina. Acta como cofactor para la formacin de metionina a partir de homocistena.
La codependencia de estas 2 vitaminas en la formacin de metionina provee la explicacin
bioqumica de por qu la sola deficiencia de uno de estos 2 cofactores ocasiona la misma
anormalidad hematolgica.
La anemia es una manifestacin de divisin celular disminuida ya que sta se presenta
principalmente en tejidos que se recambian rpidamente, tal como el sistema hematopoytico.
La macrocitosis debida a deficiencia de vitamina B12 o folatos es resultado de una eritropoyesis inefectiva o displsica. Estas importantes vitaminas y cofactores son requeridos para
la maduracin normal de todas las clulas. Cuando cualquiera de estos factores es deficiente la
proliferacin de los glbulos rojos y su maduracin dan como resultado eritroblastos grandes
con asincrona ncleo/citoplasmtica. Estas anormalidades estn causadas por un defecto en
la sntesis de ADN que interfiere con su maduracin y proliferacin celular. La sntesis de
ARN y sus componentes citoplasmticos se mantienen relativamente inalterados. En el frotis
de mdula sea se observa hipercelularidad con todas las formas de la lnea celular mieloide
incrementadas y elementos eritroides. Los eritroblastos tienden a ser grandes, de forma oval
y tienen caractersticas inmaduras con ncleos encajados. Estas caractersticas de la mdula
sea son llamadas megaloblsticas y son altamente sugerentes de una deficiencia de vitamina B12 o folatos.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son insidiosas y lentamente progresivas, clnicamente indistinguibles de las otras causas de anemia. En casos avanzados se pueden encontrar datos caractersticos de esta afeccin, destacan ictericia leve en tegumentos y escleras, lengua con prdida
de papilas (lisa) y roja, alteraciones neurolgicas que incluyen parestesias en extremidades,
debilidad, ataxia, reflejos de estiramiento muscular alterados y, en casos graves, demencia o
psicosis.

El frotis sanguneo es de
gran importancia en el diagnstico diferencial de las
anemias macrocticas.

Auxiliares para el diagnstico


El frotis sanguneo es de gran importancia en el diagnstico diferencial de las anemias macrocticas. Para pacientes con deficiencia de vitamina B12 o de acido flico el frotis sanguneo
muestra no slo macrocitos sino tambin macrocitos ovales y neutrfilos hipersegmentados.
Cuando la anemia es ms severa puede haber poiquilocitosis marcada y fragmentos de eritrocitos. En los casos en que la determinacin de vitamina B12 y acido flico pueda retrasarse,
la realizacin de frotis de sangre perifrica puede proporcionarnos un diagnstico rpido.
Debe tomarse en cuenta que existen pacientes con deficiencia de vitamina B12 clnicamente

Anemias carenciales

1779

significativa a pesar de tener concentraciones normales. La discrepancia ocurre debido a que


la vitamina B12 que es cuantificada est unida a la haptocorrina, mientras que la vitamina B12
funcional est unida a la transcobalamina, lo cual enmascara el dficit real.
El nmero de reticulocitos, leucocitos y plaquetas se encuentra disminuido. Las concentraciones normales de cobalamina en suero son de 200 a 900pg/mL, valores menores a
100pg/mL son clnicamente significativos. Los rangos normales de cido flico van de 6 a
20ng/mL por lo que valores menores a 4ng/mL se consideran diagnsticos para la deficiencia de folatos. Una prueba de Schilling positiva nos refiere malabsorcin de cobalamina. Los
niveles sricos de cido metilmalnico y homocistena pueden ser de utilidad para el diagnstico de anemias megaloblsticas.
Tratamiento
Los pacientes con deficiencia de vitamina B12 por cualquier causa reciben cianocobalamina
intramuscular o subcutnea 1000mg/semana por un mes. Esto est particularmente aceptado
en pacientes con alteracin cognitiva o enfermedad neurolgica. Alternativamente la hidroxicobalamina puede darse con la misma dosis cada 1-3 meses por va intramuscular siendo
igualmente efectiva; sta permanece ms tiempo en los tejidos que la cianocobalamina por
lo que se da en forma menos frecuentemente. En casos de deficiencia debida a ingesta inadecuada, malabsorcin o anemia perniciosa, la cianocobalamina oral administrada en dosis de
1000-2000mg/da durante 1 mes, seguida de 125-500mg/da, es considerada un tratamiento
efectivo. En algunos casos la cianocobalamina nasal o sublingual puede ser de utilidad. Se
recomienda que los pacientes que reciban tratamiento con vitamina B12 reciban tambin suplemento de folatos de 400mg/da a 1mg/da. La terapia de mantenimiento deber continuarse
hasta corregir la causa subyacente de la deficiencia.
En la deficiencia de folatos las concentraciones sricas son muy sensibles a la ingesta de
folato en la dieta y responden bien a tratamientos de corto plazo. El tratamiento a largo plazo
no se recomienda excepto en condiciones crnicas como malnutricin, dermatitis exfoliativa
y hemlisis. Un recuento de clulas sanguneas a los 10 o 14 das de iniciado el tratamiento
para deficiencia de vitamina B12 y acido flico nos podr revelar un incremento en su concentracin o una disminucin del volumen globular medio. La respuesta completa ocurre despus
de 8 semanas. Durante el tratamiento no es necesario el monitoreo de clulas sanguneas o la
medicin de las concentraciones de vitamina B12 y folatos o sus metabolitos.
LECTURAS RECOMENDADAS







Anderson GJ, Frazera DM, McLaren GD. Iron absorption and metabolism. Curr Opin Gastroenterology
2009;25:129135.
Aslinia F, Mazza JJ, Yale SH. Megaloblastic Anemia and Other Causes of Macrocytosis. Clinical Medicine &
Research, 2006;4(3):236-241.
Bailey LB, Gregory JF. Folate Metabolism and Requirements. J Nutr 1999;129:779782.
Bain BJ. Diagnosis from the Blood Smear. N Engl J Med 2005;353:498-507.
Brugnara C. Iron Deficiency and Erythropoiesis: New Diagnostic Approaches Clinical Chemistry
2003;49(10):15731578.
Clark SF. Iron deficiency anemia: diagnosis and management. Curr Opin Gastroenterology 2009;25:122128.
Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recommendations for the transfusion of red
blood cells. Blood Transfus 2009;7:49-64.
Morris M, Jacques PF, Rosenberg IH, Selhub J. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr.
2007;85(1):193200.

En la deficiencia de folatos las


concentraciones sricas son muy
sensibles a la ingesta de folato
en la dieta y responden bien a
tratamientos de corto plazo. El
tratamiento a largo plazo no se
recomienda excepto en condiciones crnicas como malnutricin,
dermatitis exfoliativa y hemlisis.

1780 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

286. Anemia hemoltica

Adolfo Quintanar Altamirano

El trmino hemlisis se refiere


al proceso de destruccin de
eritrocitos y el desequilibrio en
la velocidad de produccindestruccin genera anemia.

Las causas de la anemia hemoltica se pueden vislumbrar


desde diferentes ngulos. Si
es consecuencia de un defecto
propio del eritrocito se considera
intracorpuscular (por lo general
de origen hereditario) y cuando
las causas son extraeritrocitarias
se denomina extracospuscular,
la excepcin es la hemoglobinuria paroxstica nocturna.

INTRODUCCIN
El eritrocito es una clula compleja altamente especializada, durante su proceso de maduracin sufre una serie de modificaciones: de clula madre a eritroide (proeritroblasto, eritroblasto basoflico, policromatoflico y ortocromtico), reticulocito y por ltimo (al perder
su ncleo) eritrocito. Esto ocasiona que su facultad de producir enzimas y protenas se vea
comprometida. Recorre de 250 a 500km de distancia durante su vida til, 500000 turbulencias cardacas y esplnicas teniendo que transcurrir en ocasiones por dimetros hasta 10 veces
menor al suyo. Su promedio de vida es de 90 a 120 das, el desajuste modifica la masa eritrocitaria y en caso de acortamiento la mdula sea incrementa su produccin hasta en seis a ocho
veces; en condiciones de eritropoyesis mxima puede contrarrestar una disminucin de vida
media eritrocitaria hasta de 20 das. Cualquier alteracin metablica enzimtica o estructural
modifica su perodo de vida acortndolo o llevando a la destruccin (hemlisis).
El trmino hemlisis se refiere al proceso de destruccin de eritrocitos y el desequilibrio
en la velocidad de produccin-destruccin genera anemia. La destruccin de eritrocitos condiciona elevacin de la lactato-deshidrogenasa (LDH) e hiperbilirrubinemia a expensas de
bilirrubina indirecta (BI). La hemlisis intravascular libera hemoglobina al plasma, que se une
a la haptoglobina (una alfa globulina que se une a la hemoglobina para ser depurada posteriormente por el sistema mononuclear fagoctico) disminuyndola, echando mano de una segunda
protena plasmtica (hemopexina) cuando la hemlisis es severa la hemoglobina libre penetra
en el glomrulo dando lugar a hemoglobinuria, su presencia refleja un estado de hemlisis
severa. La mdula en respuesta inicia la produccin de reticulocitos policromatfilos como
parte del esfuerzo para compensar estas prdidas. En trminos generales se acompaan de una
triada clnica caracterstica: anemia, ictericia y esplenomegalia. Para su abordaje la historia
clnica y la exploracin fsica meticulosa ponen en evidencia datos como fatiga, ictericia,
orina de color rojo pardo (coluria), as como antecedentes de exposicin a frmacos, historia
familiar y otros datos que pueden orientar hacia la etiologa especfica. El abordaje paraclnico
revela anemia, policromatofilia y reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no conjugada, hemoglobina libre en plasma, lactato-deshidrogenasa tipo 2 (LDH-2) elevada. La evaluacin morfolgica de los eritrocitos nos orienta hacia las causas de la afeccin cobrando importancia crucial
para el diagnstico especfico.
Las causas de la anemia hemoltica se pueden vislumbrar desde diferentes ngulos. Si es
consecuencia de un defecto propio del eritrocito se considera intracorpuscular (por lo general
de origen hereditario) y cuando las causas son extraeritrocitarias se denomina extracospuscular, la excepcin es la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Una clasificacin alternativa
considera el sitio donde se lleva a cabo la hemlisis: intravascular (vaso sanguneo) o extravascular (bazo).
ANEMIAS HEMOLTICAS INTRACORPUSCULARES O CONGNITAS
Defectos de membrana del eritrocito
La membrana del eritrocito est compuesta por capas fosfolipdicas que le dan sus caractersticas de flexibilidad y permeabilidad. Debajo de la membrana se encuentra un citoesqueleto protenico (espectrina, anquirina) cuya funcin es fijar el citoesqueleto y mantener
la morfologa de la membrana, proporcionan su adaptabilidad a los diferentes estados de la
microcirculacin. La alteraciones cualitativas y cuantitativas de estas protenas dan lugar a
trastornos conformacionales de la membrana y de la morfologa del eritrocito, siendo la esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Chauffard) una de las ms frecuentes; en ella
existe prdida de fosfolpidos de membrana, alteracin de la permeabilidad, paso de sodio y
agua generando la morfologa esfrica caracterstica, se pierde la capacidad de adaptacin a

Anemia hemoltica

la microcirculacin y aumentando su destruccin. Las manifestaciones son variables, desde


individuos asintomticos a casos severos, los rasgos comunes son ictericia, que puede ser
intermitente, y esplenomegalia. Puede acompaarse de clculos biliares pigmentarios. La mdula sea tiende a hipertrofiarse y pueden apreciarse masas paravertebrales (visibles incluso
en la radiografa de trax). En ocasiones se desencadenan crisis hemolticas a consecuencia
de causas diversas (infeccin, traumatismo, etctera). Existen entidades acompaantes como
colecistitis en el paciente joven, miocardiopata, lceras maleolares, mielopata espinal similar a esclerosis mltiple, entre otras.
El diagnstico se basa en la sospecha clnica: pacientes con bilirrubina indirecta y LDH
elevada, reticulocitosis y policromatfilos en sangre perifrica, as como visualizacin de esferocitos (estos ltimos no son patognomnicos); el nico dato patognomnico es la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) aumentada ya que la prdida de fosfolpidos de membrana condiciona disminucin del tamao, pero no de las caractersticas y
calidad de la hemoglobina, en consecuencia, el volumen corpuscular medio (VCM) es normal
o disminuido (microesferocitos). Una prueba til para el diagnstico es determinar la fragilidad osmtica, los eritrocitos se someten a concentraciones progresivamente menores de
NaCl de 0.9% a 0.0%, incubados por un lapso de 30 minutos (hipoosmolaridad progresiva).
A diferencia de las enzimopatas y las alteraciones metablicas del eritrocito la hemlisis se
puede prevenir con la administracin de glucosa al medio. En caso de hemlisis significativa
el tratamiento es esplenectoma (despus de los 5 a 6 aos) agregando profilaxis antineumoccica. Se debe considerar que la esplenectoma no cura la enfermedad pero puede controlar la
anemia, hacer nfasis en suministrar cido flico para evitar crisis megaloblsticas.
La eliptocitosis hereditaria (autosmica dominante) afecta uno de cada 4 000 a 5 000
habitantes; es ocasionada por espectrina defectuosa que condiciona ensamblaje deficiente en
la membrana (forma elptica u oval). Es comn en individuos con ancestros africanos, mediterrneos y del sudeste asitico. Algunos individuos tienen alteracin en la protena 4.1 de
membrana encargada de la estabilidad espectrina-citoesqueleto; no condiciona aumento en la
fragilidad osmtica del eritrocito. La manifestacin clnica es variable, depende del grado de
estabilidad molecular y vara desde casos asintomticos que desarrollan hemlisis al presentar
un evento lesivo (infeccin, traumatismo) a casos severos de hemlisis crnica y sintomtica;
sin embargo, por lo general no condiciona sntomas y es un hallazgo fortuito. Rara vez se requiere tratamiento, slo en casos severos, ocasionalmente requiere transfusin sangunea. En
casos severos la esplenectoma tiene un efecto paliativo, mejora el hematcrito, disminuye los
reticulocitos y las manifestaciones clnicas.
La estomatocitosis (eritrocitos cncavos con una hendidura plida en el centro), de herencia autosmica dominante, es un trastorno similar a la esferocitosis hereditaria pero mucho
ms raro. Se asocia con alteraciones de la permeabilidad de sodio y agua, disminuye la hemoglobina corpuscular (por sobrehidratacin). Los pacientes carecen de la protena estructural 7.2 (estomatina). La anemia es moderada y generalmente cursa con esplenomegalia. La
xerocitosis es una variedad de estomatocitosis en la cual hay un trastorno en la regulacin de
sodio y agua que deshidrata al eritrocito provocando hemlisis, generalmente es consecuencia
de eventos traumticos repetitivos.
La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) es un trastorno intracorpuscular adquirido
en la clula madre. Es una enfermedad clonal secundaria a una mutacin somtica inactivadora del gen X (pigA) involucrada en la sntesis de engarce de glucosil-fosfatidil-inositol,
necesario para la fijacin de protenas de superficie de membrana. Su disminucin o ausencia
impide la fijacin de protenas a la membrana que impiden la accin del complemento en la
superficie celular, en consecuencia hay hemlisis y activacin plaquetaria que condiciona
trombosis. Sus manifestaciones clnicas consisten en anemia hemoltica, trombosis venosa y
hematopoyesis insuficiente. La anemia es de severidad variable, el hematcrito es de 20% o
menor pero pueden haber cifras dentro de lo normal. Hay hemoglobinuria intermitente aunque
en algunos individuos nunca se detecta. La trombosis venosa afecta a 40% de los individuos.
Se debe considerar a la HPN en individuos con anemia hemoltica inexplicable con leuco- y
trombocitopenia y signos de hemlisis intravascular. Anteriormente el diagnstico se efectua-

1781

A diferencia de las enzimopatas


y las alteraciones metablicas
del eritrocito la hemlisis se
puede prevenir con la administracin de glucosa al medio.

La hemoglobinuria paroxstica
nocturna (HPN) es un trastorno
intracorpuscular adquirido en la
clula madre. Se debe considerar a la HPN en individuos con
anemia hemoltica inexplicable
con leuco- y trombocitopenia y
signos de hemlisis intravascular.

1782 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

ba mediante la prueba de Ham (prueba de lisis en suero acidificado) y con la prueba de lisis
con sacarosa; sin embargo, dichas pruebas no son fidedignas.
El eritrocito es una clula
anucleada, en consecuencia
carece de organelos, no obtiene
su energa va ciclo de Krebs
(fosforilacin oxidativa) sino por
la va ciclo hexosas-monofosfato
y Embden-Meyerhof (glucoltica).

Durante las crisis hipoplsicas se


requiere transfusin sangunea.
En el embarazo se acentan
los sntomas, en ocasiones es
cuando se llega a establecer
el diagnstico. La esplenectoma es til en casos severos.

Trastornos metablicos o enzimticos del eritrocito


El eritrocito es una clula anucleada, en consecuencia carece de organelos, no obtiene su
energa va ciclo de Krebs (fosforilacin oxidativa) sino por la va ciclo hexosas-monofosfato
y Embden-Meyerhof (glucoltica); produce un mnimo de energa pero grandes cantidades de
dinucletido de fosfato de nicotinamida y adenina reducido (NADPH), lo que evita la oxidacin del Fe ferroso de la Hb, reduce el glutatin y evita la oxidacin de los grupos sulfhidrilo
de la hemoglobina; adems del 2-3 difosfoglicerato (2-3DPG) que disminuye la afinidad de
la Hb por el O2. La oxidacin de los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina produce que sta se
precipite en forma de metahemoglobina condicionando los cuerpos de Heinz que lesionan las
membranas intra- y extravascular del eritrocito.
Los defectos de la va de Embden-Meyerhof se transmiten por va autosmica recesiva,
esto requiere relacin de consanguinidad entre los padres. Pacientes con este padecimiento
presentan hemlisis grave desde la niez (anemia, ictericia, esplenomegalia) y tienen deficiencia relativa de trifosfato de adenosina (ATP), lo que altera la permeabilidad al potasio.
Los eritrocitos son rgidos y fcilmente alcanzados por el sistema mononuclear fagoctico. Se
encuentra en familias aisladas y sus manifestaciones clnicas varan de acuerdo con la severidad de la hemlisis. De los casos 95% es por defecto de piruvato-cinasa. Cursan con anemia
normoctica normocrmica con reticulocitosis. Se aprecian eritrocitos de formas abigarradas,
no hay esferocitos (anemia hemoltica congnita no esferoctica). Hay que hacer anlisis enzimtico especifico para su diagnstico. La identificacin de secuencias de cido desoxirribonucleico (ADN) es el nico procedimiento para identificar la mutacin. La mayora no requiere
tratamiento. En caso de hemlisis severa se debe suministrar cido flico diario (1mg al da).
Durante las crisis hipoplsicas se requiere transfusin sangunea. En el embarazo se acentan
los sntomas, en ocasiones es cuando se llega a establecer el diagnstico. La esplenectoma es
til en casos severos.
En condiciones normales el eritrocito tiene dotacin suficiente de agentes antioxidantes
para regenerar el glutatin reducido, oxidacin de grupos sulfhidrilo de la hemoglobina y de
la membrana. La suficiencia de esta va permite mantener la estabilidad de la hemoglobina y
evitar que se oxide, se deposite en la membrana para formar los cuerpos de Heinz y produzca
hemlisis. Su transmisin es por herencia ligada al cromosoma X (la mujer es portadora asintomtica). Se han descrito ms de 400 variables de mutacin de la enzima glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD). La G6PD tipoB es la enzima normal. El 20% de individuos africanos
presentan una variante A+ (funcionalmente normal). En condiciones anmalas (G6PDA-) se
comporta inestable y con cintica anmala (11% en varones afroamericanos, Mediterrneo
y sur de China). En condiciones normales 50% de la G6PD se ha agotado a los 120 das de
vida del eritrocito, en caso de enzimas anmalas sta se consume prematuramente. Sus manifestaciones son variables, desde asintomtica hasta hemlisis intensa. Puede presentar crisis
hemolticas como consecuencia de agresiones ambientales intensas, infecciones, acidosis, fiebre, antipaldicos, nitrofurantona, cido nalidxico, sulfamidas o vitamina K. Adems de la
clnica y el patrn caracterstico de la anemia hemoltica (anemia, LDH y BI elevadas) se debe
hacer la titulacin de G6P-deshidrogenasa a travs de la dosificacin enzimtica, misma que
no debe realizarse en las crisis hemolticas ya que los reticulocitos tienen una gran cantidad de
G6P-deshidrogenasa. En caso de G6PDA- la hemlisis puede desaparecer espontneamente.
El manejo consiste en evitar los factores desencadenantes de las crisis hemolticas, as como
ministrar cido flico. Hay que enfatizar que la esplenectoma no es curativa, sino paliativa.
Defectos de la hemoglobina
La hemoglobina normal est constituida por cuatro cadenas globina, 4 ncleos hemo. El 97%
es hemoglobina A1 (2 cadenas alfa y 2 beta), 2% hemoglobina A2 (2 cadenas alfa y 2 delta),
1% hemoglobina F (2 cadenas alfa y 2 gamma). La informacin gentica para las cadenas alfa
se encuentra en el cromosoma 16, la dems se encuentra en el cromosoma 11.

Anemia hemoltica

De los defectos en la sntesis de hemoglobina (talasemias) la disminucin de la produccin de las cadenas beta (talasemiab) es la ms comn en el Mediterrneo, frica y Oriente,
los trastornos de las cadenas alfa son ms frecuentes en asiticos. La produccin de una globina defectuosa ocasiona un defecto de unin entre cadenas precipitndose en el eritrocito,
lesionndolo y provocando hemlisis; adems de condicionar una eritropoyesis ineficaz. Su
herencia es autosmica recesiva. Las talasemiasb se clasifican de acuerdo con su severidad
en dos grandes grupos:

1783

De los defectos en la sntesis


de hemoglobina (talasemias) la
disminucin de la produccin
de las cadenas beta (talasemiab) es la ms comn.

Talasemia mayor
Anemia de Cooley o talasemia homocigota. Hay deficiencia severa en la sntesis de cadenas
beta, condicionando un descenso importante en la produccin de hemoglobina A1 y aumento
compensatorio de HbA2 y F. Esto condiciona anemia severa, con liberacin importante de
eritropoyetina provocando hiperplasia de mdula sea con malformaciones seas (seudoquistes en manos y pies, deformidad de crneo, alteracin en la neumatizacion de senos y alteraciones dentarias. El aumento de la HbF condiciona mayor afinidad por el oxgeno, hipoxia
tisular crnica que estimula an ms la produccin de eritropoyetina contribuyendo al crculo
vicioso, aumento en la absorcin de hierro y hemosiderosis secundaria. Se acompaan de
organomegalia secundaria a hematopoyesis extramedular (hepatoesplenomegalia) y la hemosiderosis secundaria afecta a hgado, glndulas endocrinas y corazn con morbilidad y mortalidad elevadas. Hay que pensar en ella cuando exista hemlisis congnita severa, microcitosis
e hipocroma; la confirmacin es mediante electroforesis de hemoglobina que evidencia la
disminucin de la HbA1 con incremento de la A2 y F. Por lo general las talasemiasb no
aparecen en el recin nacido ya que normalmente tienen niveles elevados de HbF y se hace
evidente a partir de los seis meses de edad.
El tratamiento ideal es el trasplante algeno de mdula sea ya que es una enfermedad
gentica, en los casos que esto no sea factible la esplenectoma disminuye el grado de hemlisis sintomtica. La transfusin sangunea corrige la anemia, disminuye la produccin de
eritropoyetina, la hiperplasia de mdula sea y, en consecuencia, las malformaciones seas en
el infante; deber acompaarse de un quelante de hierro (desferroxamina) para evitar la sobrecarga. Los eritrocitos que contienen HbF tienden a tener una vida media ms prolongada; la
administracin de butirato, 5-azacitidina e hidroxicarbamida incrementan la sntesis de HbF.
Talasemia menor o rasgo talasmico (heterocigotos simples)
Sin anemia ni sntomas es la variante clnica ms frecuente. Se sospecha por microcitosis
importante, VCM bajo con concentraciones de eritrocitos ligeramente elevadas o normales.
Las talasemiasa son ms raras an, su gravedad clnica es variable; en las formas graves la
disminucin en la produccin de cadenas alfa da lugar a tetrmeros de cadenas gamma (hemoglobina de Bart) y tetrmeros de cadenas beta (hemoglobina H). A diferencia del rasgo B
no hay incremento en la HbA2 ni F.
Defectos estructurales de la hemoglobina o hemoglobinopatas
Existen trastornos genticos que producen cadenas anmalas de globina y se traducen en
trasporte deficiente de oxgeno; se precipitan en el eritrocito destruyndolo. De ellas destaca
la hemoglobina S (anemia de clulas falciformes o drepanocitosis) en la que se substituye, en
la cadena beta posicin 6, cido glutmico por valina. Su gravedad clnica es variable desde
asintomtico (rasgo falciforme) a formas homocigotas. Cuando la Hb pierde el O2 o se deseca
se polimeriza y precipita dentro del eritrocito adoptando una morfologa de hoz (falciforme).
stos colapsan en la microcirculacion (hemlisis intravascular) ocasionando crisis vasooclusivas, con isquemia mltiple de rganos y, en ocasiones, infartos en la mdula renal por ser un
medio hipertnico, e infartos de papilas, hueso, cerebro, pulmn, piel o bazo (en este ltimo
se aprecia prdida progresiva de la arquitectura esplnica por infartos ocasionando autoesplenectoma). La sepsis neumoccica por hipoesplenismo es la causa ms comn de muerte. El
diagnstico se basa en la triada clsica de hemlisis (anemia, LDH y BI elevadas) adems de
crisis dolorosas vasooclusivas y demostracin con electroforesis de Hb anmala. El manejo es

Existen trastornos genticos que


producen cadenas anmalas de
globina y se traducen en trasporte
deficiente de oxgeno; se precipitan en el eritrocito destruyndolo.

1784 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

con analgesia, hidratacin (ya que los eritrocitos deshidratados colapsan y adquieren su aspecto falciforme). Se debe hacer profilaxis antineumoccica. La esplenectoma es irrelevante. El
aumento de la HbF impide la polimerizacin de la HbS por lo que el butirato, la citarabina o
la hidroxicarbamida nuevamente tienen un campo de aplicacin. El trasplante de precursores
eritropoyticos se ha utilizado en casos graves.
Otras hemoglobinopatas secundarias a la mutacin de cadenas globina generan hemoglobinas inestables que se precipitan en el eritrocito produciendo los cuerpos de Heinz y, por lo
general, se desencadena al contacto con frmacos oxidantes. Otro grupo de hemoglobinopatas con mayor afinidad por el oxgeno generan hipoxia tisular, sobreproduccin de eritropoyetina y poliglobulia, contrarias al estado anmico que es el objeto de esta revisin.

La anemia autoinmunitaria es
el trastorno hemoltico mediado por complejos inmunitarios o por complemento.

En las anemias autoinmunitarias


a prueba tpica es la reaccin
de Coombs que detecta inmunoglobulinas o complemento en
el eritrocito (Coombs directo)
o anticuerpos especficos en
plasma (Coombs indirecto).

ANEMIAS HEMOLTICAS EXTRACORPUSCULARES O ADQUIRIDAS


Este grupo comprende los trastornos eritrocitarios condicionados por alteraciones no inherentes al corpsculo: hiperesplenismo (condicin que se acompaa de otras citopenias); hemlisis
qumica por arsnico, cobre (enfermedad de Wilson), anfotericina B, venenos de araa, serpientes y toxinas de clostridios; alteraciones metablicas que afectan la composicin de lquidos plasmticos; parasitosis (malaria, babesiosis, bartonelosis etc.); traumatismo eritrocitario
(caminata, maratones); alteraciones cardiovasculares (prtesis valvulares, estenosis mitral o
artica, puentes coronarios, alteracin de la microcirculacin, anemia microangioptica, coagulacin intravascular diseminada); rechazo de injerto renal, hipertensin maligna, eclampsia,
vasculitis, sndrome urmico hemoltico, prpura trombocitopnica trombtica, etctera.
La anemia autoinmunitaria es el trastorno hemoltico mediado por complejos inmunitarios o por complemento. Los complejos inmunitarios pueden ir dirigidos a protenas extraas
(reacciones postransfusionales), la enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis
fetal) o consecuencia de la generacin de autoanticuerpos contra antgenos eritrocitarios,
ya sea por reacciones cruzadas por similitud antignica o por disfuncin inmunolgica. De
cualquier forma, la activacin del complemento mediada habitualmente por IgG genera destruccin inmediata de la membrana del eritrocito va complemento (C5 a C9) con hemlisis
principalmente intravascular; la fraccin extravascular (bazo) es mediada predominantemente
por IgG en conjuncin con los macrfagos esplnicos. En este ltimo caso generando destruccin parcial o total disminuyendo la membrana eritrocitaria por fagocitosis parcial (fagocitan
slo las porciones marcadas por IgG generando esferocitos que pueden apreciarse en la sangre perifrica). La prueba tpica es la reaccin de Coombs que detecta inmunoglobulinas o
complemento en el eritrocito (Coombs directo) o anticuerpos especficos en plasma (Coombs
indirecto).
Se pueden diferenciar las anemias hemolticas dependiendo del tipo de anticuerpos que
interactan.
Anemia hemoltica por anticuerpos calientes
Son anemias ms frecuente en mujeres, generalmente secundarias a procesos infecciosos, linfoproliferativos (leucemia linfoctica crnica de clulas B), colagenopatas (lupus eritematoso
generalizado) o frmacos. Puede presentarse hemlisis crnica (anemia, LDH y BI elevadas)
o en forma de crisis hemolticas asociadas con trombocitopenia autoinmunitaria (sndrome de
Evans), generalmente mediada por IgG contra el antgeno Rh, lo que condiciona hemlisis en
bazo. Se debe tratar la enfermedad de base y agregar esteroides sistmicos; de no haber respuesta realizar esplenectoma. Si no hay respuesta iniciar inmunosupresores como azatioprina
y ciclofosfamida. En casos de hemlisis severa que requiera transfusin sangunea hay que
considerar que, por accin de los anticuerpos, los elementos transfundidos sern destruidos
rpidamente.
Anemia hemoltica por anticuerpos fros
Los anticuerpos se fijan a los eritrocitos a bajas temperaturas ocasionando hemlisis a temperaturas inferiores a las clnicamente normales. Presentan dos cuadros clnicos diferentes.

Anemia hemoltica

1785

Enfermedad por aglutininas fras


Generalmente mediada por IgM con activacin del complemento con hemlisis intravascular.
Existe un subgrupo que no est asociado a otros procesos (enfermedad por crioaglutininas
idiopticas), por lo general en individuos de edad avanzada y ligada a IgM monoclonal. Dentro de los procesos asociados podemos citar infecciones (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, sfilis, micoplasma, endocarditis), sndromes linfoproliferativos o sarcoma de Kaposi.
Por lo general las crioaglutininas IgM se dirigen al receptor I-i del eritrocito produciendo en
mayor proporcin hemlisis intravascular; sin embargo, una fraccin de ella se lleva a cabo a
nivel heptico por la afinidad de los macrfagos por la IgM. Por lo general estos pacientes presentan acrocianosis en invierno. El manejo consiste en evitar el frio; los esteroides no son de
utilidad ni la esplenectoma. Se ha usado clorambucilo en los casos idiopticos. Si se requiere
transfundir debe hacerse con eritrocitos lavados que representan una menor carga antignica
y siempre a temperatura ambiente.
Hemoglobinuria paroxstica por fro
Es un trastorno poco frecuente en la actualidad, asociado a sfilis terciaria y a algunos virus.
Se desarrollan anticuerpos fros del tipo IgG especficos contra el antgeno P del eritrocito,
activan complemento generando hemlisis intravascular (hemoglobinuria). En consonancia
con el anterior debe evitarse el fro; algunos casos responden a esteroides y ciclofosfamida.
Anemia hemoltica por frmacos
La anemia hemoltica por frmacos representa de 10 a 20% de los casos de anemias autoinmunitarias. Existen tres mecanismos para la hemlisis:
Unin droga-membrana (hapteno). Es ejemplo la penicilina. Genera anticuerpos antipenicilina que se une a la membrana del eritrocito. Son de tipo IgG, no activan complemento,
hemolizan en bazo, el Coombs es positivo para IgG pero no para complemento. Se debe evitar
la penicilina, ocasionalmente se usan esteroides dependiendo la severidad.
Hemlisis por inmunocomplejos (mecanismo del espectador inocente). Es el mecanismo
habitual de la mayora de los frmacos (sulfamidas, fenotiacinas, quinidina, etctera); los
anticuerpos reaccionan al complejo frmaco-protena plasmtica, IgG o IgM, activan complemento, hay hemlisis intravascular, Coombs positivo slo a complemento. El manejo consiste
en la suspensin del frmaco.
Autoanticuerpos. Es ejemplo la alfametildopa. Se generan inmunoglobulinas especficas
del tipo IgG contra la membrana del eritrocito y no contra el frmaco, no activa complemento
y hemoliza en bazo. La suspensin del frmaco limita la reaccin en una a tres semanas.
Hiperesplenismo
El bazo es un rgano especializado en atrapar y destruir eritrocitos con defectos mnimos.
Los eritrocitos discurren entre las arteriolas de la pulpa blanca a los senos de la pulpa roja
y luego al sistema venoso local. Del flujo esplnico 1 a 2% pasa por la zona marginal de la
pulpa blanca de origen linftico que acta como filtro mecnico que impide el avance de los
eritrocitos lesionados; posteriormente pasan por cordones estrechos, ricos en macrfagos, con
extremos ciegos pero comunicados a los senos a travs de orificios de 3m poniendo a prueba
la capacidad del eritrocito para deformarse (tamao 4.5m). En caso de hiperesplenismo la
sangre se destruye por hiperfuncin, estar en un medio relativamente carente de nutrientes y
saturado de fagocitos. El hiperesplenismo es poco evidente en los procesos infiltrativos del
bazo, pero intenso en los procesos inflamatorios y congestivos, hay secuestro de eritrocitos
asociado con otras citopenias. El manejo depende de la causa predisponente, por lo general la
esplenectoma corrige la citopenia.
LECTURAS RECOMENDADAS

Bolton-Maggs PH, Stevens RF, Dodd NJ, Lamont G, Tittensor P, King MJ. General Haematology Task Force of
the British Committee for Standards in Haematology.Guidelines for the diagnosis and management of hereditary
spherocytosis. Br J Haematol 2004;126(4):455-74.

La anemia hemoltica por frmacos


representa de 10 a 20% de los casos de anemias autoinmunitarias.

El hiperesplenismo es poco evidente en los procesos infiltrativos


del bazo, pero intenso en los
procesos inflamatorios y congestivos, hay secuestro de eritrocitos
asociado con otras citopenias.
El manejo depende de la causa
predisponente, por lo general la
esplenectoma corrige la citopenia.

1786 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Holterman AX, Adams KN, Seeler RA. Surgical management of pediatric hematologic disorders. Surg Clin North
Am 2006;86(2):427-39.
Kwiatkowski JL. Oral Iron Chelators Pediatr Clin N Am 2008;55:461482.
Rund D, Rachmilewitz E. Beta-thalassemia. N Engl J Med 2005;353(11):1135-46.
Tracy ET, Rice HE. Partial Splenectomy for Hereditary Spherocytosis Pediatr Clin North Am 2008;55(2):503-19.
Vandendries ER, Drews RE. Drug-associated disease: hematologic dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:347355.

287. Pancitopenia y leucopenia

Jos Juan Lozano Nuevo,


Alberto Francisco Rubio Guerra

La pancitopenia es el dficit de la
cuenta celular en las lneas hematolgicas que dan lugar a anemia,
leucopenia y trombocitopenia.

La pancitopenia puede ser de


origen hematolgico o por
enfermedades no hematolgicas.

PANCITOPENIA
La pancitopenia es el dficit de la cuenta celular en las lneas hematolgicas que dan lugar a
anemia, leucopenia y trombocitopenia. En el adulto la produccin diaria normal de plaquetas
es de 2.5109, la de granulocitos de 1.0109 y la de eritrocitos 3109.
La insuficiencia de la mdula sea (MO) se manifiesta ms frecuentemente por pancitopenia que por disminucin de una sola estirpe celular y debe distinguirse de la pancitopenia por
destruccin extramedular de eritrocitos, trombocitos y leucocitos. Puede deberse a la disminucin en la produccin medular sea (aplasia medular, mielodepresin por frmacos) o a una
mayor destruccin (lupus eritematoso sistmico, hiperesplenismo, infecciones, neoplasias).
La anemia est definida con base en la cantidad de hemoglobina (Hb): igual o menor a
12g/dL en las mujeres y 13g/dL para los varones.
La leucopenia es la disminucin de los leucocitos por debajo de su lmite normal inferior:
4.3109/L en sangre perifrica. La duracin de la leucopenia tiene una reconocida correlacin
con la gravedad de las infecciones y el fallecimiento de los pacientes.
Los granulocitos disminuidos tienen una vida media entre 4 y 8 das, por lo que su renovacin debe ser frecuente y su produccin numrica debiera incrementarse ante invasiones
bacterianas o micticas.
La trombocitopenia es el descenso en el nmero de plaquetas circulantes y potencialmente
se puede acompaar de severos problemas en la coagulacin. Es el trastorno ms comn de
las plaquetas. La trombocitopenia se presenta con cifras menores a 100-150 plaquetas 109/L
pero su importancia clnica depender tanto de la cantidad de plaquetas como de la enfermedad o condicin que dio lugar al descenso de trombocitos; cifras por debajo de 30 plaquetas
109/L hacen muy probable el sangrado. Ante la presencia de infecciones la vida media de las
plaquetas se acorta. En la insuficiencia renal el nmero de plaquetas es normal pero la uremia
produce disfuncin del trombocito, su adhesividad a la pared vascular disminuye y esto favorece el sangrado. Existen tambin las trombocitopenias hereditaria, por el uso de heparina o
por hipotermia.
La seudotrombocitopenia se debe al uso de contadores automticos, empleo de quelantes
como el cido etilendiaminotetractico (EDTA) o por plaquetas gigantes.
Etiologa
La pancitopenia puede ser de origen hematolgico o por enfermedades no hematolgicas
Pancitopenias con hipocelularidad medular:
1. Aplasia medular adquirida
2. Aplasia medular constitucional
3. Mielodisplasias
4. Leucemia aleucmica
5. Leucemia linfoidea aguda

Pancitopenia y leucopenia

6. Linfomas de mdula sea


Pancitopenias con mdula sea celular por enfermedades primariamente medulares:
1. Mielodisplasia
2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
3. Mielofibrosis
4. Leucemia aleucmica
5. Mieloptisis
6. Linfoma de mdula sea
7. Leucemia de clulas pilosas
Pancitopenias con mdula sea celular secundarias a enfermedades sistmicas:
1. Lupus eritematoso sistmico
2. Hiperesplenismo
3. Deficiencia de folatos y vitamina B12
4. Infeccin grave
5. Ingesta de alcohol
6. Brucelosis
7. Sarcoidosis
8. Tuberculosis
9. Leishmaniosis
Hipocelularidad medular y citopenias
1. Fiebre Q
2. Enfermedad de los legionarios
3. Anorexia nerviosa
4. Por inanicin
5. Por micobacterias
La proliferacin clonal en las leucemias y la acumulacin consecuente de clulas inmaduras (blastos) en la MO lleva a la inhibicin de la hematopoyesis normal y puede expresarse
en sangre perifrica como pancitopenia.

1787

La proliferacin clonal en las


leucemias y la acumulacin
consecuente de clulas inmaduras
(blastos) en la mdula sea lleva
a la inhibicin de la hematopoyesis normal y puede expresarse
en sangre perifrica
como pancitopenia.

Enfermedades no hematolgicas que pueden generar pancitopenia


Hiperesplenismo por hipertensin portal, trombosis venosa portal o slo de la vena porta; en
algunas ocasiones la causa del hiperesplenismo-esplenomegalia es inicialmente desconocida
pero la exresis del bazo demuestra que hasta 70% de estos pacientes presentan un linfoma
primario esplnico. Infecciones e infestaciones: salmonelosis, brucelosis, tuberculosis, legionelosis, fiebre Q, leishmaniosis.
Infiltracin neoplsica de mdula sea (MO) por tumores extramedulares.
Sustancias y condiciones potencialmente productoras de pancitopenia
Medicamentos (antiinflamatorios no esteroides, antihistamnicos, anticonvulsivos, antineoplsicos, sulfamidas, ticlopidina, penicilamina, heparina, estrgenos, clorpropamida, sales de
oro, etctera), txicos (benceno, tolueno, insecticidas, radiaciones, conservadores textiles) y
otros.
El tratamiento con radio- y quimioterapia por causas oncolgicas aumenta las infecciones
y con ellas la morbilidad y la mortalidad por pancitopenia como reflejo de la mielodepresin
inducida por la teraputica oncolgica.
La disqueratosis congnita puede estar presente en adultos aparentemente normales con
pancitopenia por falla medular.
Cuadro clnico
La historia clnica debe ser la base para el diagnstico del sndrome anmico, de ditesis hemorrgica en cualquiera de sus expresiones, de infecciones y finalmente de la combinacin
de estos tres elementos clnicos indicativos de discrasia sangunea. Preguntar antecedentes de
fiebre, transfusiones, sangrados espontneos y profusos, metrorragias, hematuria y sangrado
por el tubo digestivo.

La historia clnica debe ser la


base para el diagnstico del
sndrome anmico, de ditesis
hemorrgica en cualquiera de
sus expresiones, de infecciones
y finalmente de la combinacin
de estos tres elementos clnicos
indicativos de discrasia sangunea.

1788 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

En todo paciente con historia clnica que denote alteracin hematolgica primaria o secundaria ser
indispensable la biometra hemtica que incluya como mnimo: Hb,
hematcrito, volumen corpuscular
medio, concentracin media de
Hb, cuenta total y diferencial de
leucocitos, nmero de plaquetas
y volumen plaquetario medio.

Es recomendable el ingreso hospitalario cuando existe trombocitopenia aguda menor a 20109


plaquetas tomando en cuenta el
estado clnico del paciente y la
causa de la trombocitopenia.

Son datos sugerentes de pancitopenia: astenia, palidez de piel y tegumentos, mareo, disnea y palpitaciones. Infecciones y presencia de equimosis, petequias, gingivorragia, hematomas, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatas.
Sin embargo, la anemia puede cursar desde un estado asintomtico y ser un hallazgo de
laboratorio, hasta llegar al cor anmico; depender en mucho de la presentacin clnica de la
cronicidad, del grado de anemia, de los otros componentes de la pancitopenia y, por supuesto,
de la enfermedad o condicin que propicia la pancitopenia.
Por arriba de 50109 plaquetas llega a ocurrir mayor sangrado por traumatismos, lesiones
locales, alteraciones de la cascada de coagulacin o de la funcin plaquetaria. De 20 a 50109
plaquetas se presentan sangrados leves espontneos. Menos de 10109 plaquetas conduce a
sangrados espontneos graves, incluyendo al sistema nervioso central.
Hay que hacer nfasis en la bsqueda de hepatopatas, padecimientos neoplsicos y sus
tratamientos, invasiones bacterianas, virales, por rickettsias o parasitosis; contacto o consumo
de sustancias txicas o drogas como la herona.
Diagnstico
En todo paciente con historia clnica que denote alteracin hematolgica primaria o secundaria ser indispensable la biometra hemtica que incluya como mnimo: Hb, hematcrito,
volumen corpuscular medio, concentracin media de Hb, cuenta total y diferencial de leucocitos, nmero de plaquetas y volumen plaquetario medio. Aplasia medular, mielodisplasia,
eritropoyesis megaloblstica por deficiencia de folatos y vitamina B12 cursan con anemia con
aumento de volumen globular medio (VGM).
Si se toma en cuenta el nmero de plaquetas (NP) y el volumen plaquetario medio (VPM)
en la pancitopenia se tiene estas combinaciones:
1. NP bajo con VPM alto: trombocitopenia autoinmunitaria, toxemia gravdica, sndrome
de Bernard-Soulier.
2. NP bajo con VPM bajo: aplasia medular, anemia megaloblstica, quimioterapia, hiperesplenismo o sndrome de Wiskott- Aldrich.
Frotis de sangre perifrica. Bsqueda de blastos para el diagnstico de leucemia. Cuenta
de reticulocitos: su aumento refleja la reserva regenerativa medular y se presenta en la hemlisis e hiperesplenismo; el descenso de reticulocitos en cambio se observa en la aplasia medular.
Ultrasonido abdominal. til en pacientes con hepatopata, esplenomegalia e hipertensin
portal.
Aspirado y biopsia de la mdula sea. Anlisis de la citomorfologa de las estirpes celulares medulares y de su disminucin.
Estudios de laboratorio y gabinete de enfermedades que producen pancitopenia.
Tratamiento
Cuando la enfermedad de base es grave debe considerarse la hospitalizacin. Es recomendable el ingreso hospitalario cuando existe trombocitopenia aguda menor a 20109 plaquetas
tomando en cuenta el estado clnico del paciente y la causa de la trombocitopenia.
El tratamiento debe tener preferentemente un enfoque etiolgico; sin embargo, la anemia
por debajo de 8.0g/dL requiere que se valore transfusin de paquete eritrocitario. Las indicaciones para la transfusin de concentrado eritrocitario deben considerar la velocidad de inicio
y progresin de la anemia, la edad, el estado cardiovascular, sintomatologa dependiente de
la anemia y la probabilidad de tratamientos alternativos. El juicio clnico es fundamental con
valores entre 5 y 8g/dL de hemoglobina, con Hb <5.0g/dL la mayora de los pacientes requiere transfusin. Por arriba de 8g/dL de Hb es difcil encontrar una indicacin para transfundir
eritrocitos.
Medidas generales
Evitar traumatismos, esfuerzos (como la maniobra de Valsalva al defecar, emplear laxantes),
inyecciones intramusculares y antiagregantes plaquetarios. En trombocitopenia por debajo de
50000/mm3 valorar la administracin de concentrados plaquetarios.

Pancitopenia y leucopenia

1789

Indicaciones profilcticas de transfusin de unidades plaquetarias


1. <10 con una causa reversible a corto o mediano plazo.
2. <50109 plaquetas en pacientes que necesiten ciruga mayor o tcnicas invasivas.
3. <20109 plaquetas con fiebre de 38C, sepsis, coagulacin intravascular diseminada
o lesin anatmica.
Indicaciones teraputicas de transfusin de unidades plaquetarias
1. Trombocitopenia: <50109 plaquetas con sangrado grave.
2. Menos de 20109 plaquetas.
3. Valoracin individual del paciente.
La dosis es una unidad por cada 10kg de peso corporal, cada unidad puede incrementar
los niveles circulantes de plaquetas entre 5000 y 15000/mL/m2. Puede aumentarse la dosis si
hay consumo acelerado y excesivo de plaquetas. La aplasia medular, no obstante, es una causa
frecuente de imposibilidad para el incremento del nmero de plaquetas.
El uso de esteroides se recomienda cuando la causa es de origen autoinmunitario: metilprednisolona 20-150mg/da y mantener a 2.5 a 15mg/da o de manera intensa cuando urge
recuperar la cuenta plaquetaria: 1g/da durante 3-5 das; el retiro del esteroide debe ser paulatino a partir de las semanas 2 a 3.
La administracin de IL-3 en pacientes con aplasia medular aumenta el nmero de granulocitos, monocitos, linfocitos y reticulocitos.
Los factores estimulantes de colonias medulares (CSF) son tiles en pancitopenia posradiacin, aplasia medular y granulocitopenias congnitas.
Las causas de enfermedad y muerte en pacientes postrasplantados de mdula sea (MO)
es fundamentalmente de origen infeccioso por la falta de respuesta de esta mdula ante la
invasin del agente infeccioso; el tratamiento con factores de crecimiento disminuye el nmero de infecciones sin afectar el nmero de trasplantes de MO fallidos ni la respuesta injerto
contra husped. La leucopenia grave hace meritoria la profilaxis antibitica o el tratamiento
de las infecciones ya presentes.
El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) tiene utilidad especial en el
sndrome mielodisplsico; su capacidad para inducir diferenciacin celular puede llevar a la
maduracin de la clona displsica y al aumento de los neutrfilos circulantes, reducindose el
riesgo de infecciones y aftas orales.
El factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF) aumenta el
nmero de neutrfilos y eosinfilos con incrementos moderados de trombocitos y glbulos
rojos en la aplasia medular no severa. Aumenta el nmero de linfocitos circulantes sin que las
recidivas por leucemia lo afecten; hay que esperar un lapso de 2 semanas de neutropenia antes
de que el efecto del CSF sea evidente.
La extraccin por leucafresis de clulas madre en sangre perifrica se incrementa con el
uso de GM-CSF. La asociacin de GM-CSF con quimioterapia en las enfermedades linfo- y
mieloproliferativas antes de la leucafresis para la obtencin de clulas madre en sangre perifrica pudiera ser mejor que el suministro aislado de aquellos.
Los pacientes con trasplante de mdula sea a quienes se les administran factores de
crecimiento (GM-CSF o G-CSF) aumentan su calidad y expectativas de vida. Sin los factores
de crecimiento hematopoyticos no se consiguen cifras adecuadas de clulas mononucleadas
del trasplante.
El uso combinado de factores de crecimiento (G-CSF o GM-CSF) con quimioterapia es
una alternativa para que la duracin de la mielotoxicidad farmacolgica no sea devastadora.
Con la administracin de IL-3 por 5 das, seguidos de GM-CSF por 2 semanas, se obtiene
mejor respuesta de algunos pacientes en las series megacariopoytica y eritropoytica que con
el uso exclusivo de GM-CSF.
Los linfomas asociados con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y el efecto
mielotxico de algunos antirretrovirales empleados para combatirlo pueden ser contrarrestados con el uso de factores de crecimiento medular (GM-CSF y G-CSF) asociados con eritropoyetina.

Los factores estimulantes de colonias medulares (CSF) son tiles


en pancitopenia posradiacin,
aplasia medular y granulocitopenias congnitas.

El uso combinado de factores


de crecimiento (G-CSF o GMCSF) con quimioterapia es una
alternativa para que la duracin
de la mielotoxicidad farmacolgica no sea devastadora.

1790 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

La expresin srica del antgeno p24 viral del sida, que se ha descrito con el uso del GMCSF, parece ser un epifenmeno sin repercusin clnica, aunque hay que estar alerta de los
resultados en los estudios prospectivos futuros.
Se denomina leucopenia a la
disminucin de los leucocitos
por debajo de su lmite normal
inferior en la sangre perifrica.

Los linfocitos B y T tienen funciones en la inflamacin e inmunidad


adquirida y la deficiencia de ellos
lleva a la inmunodeficiencia humoral y celular, respectivamente;
de tal manera que un descenso
significativo de estas clulas expone al paciente a sufrir infecciones.

LEUCOPENIA
Se denomina leucopenia a la disminucin de los leucocitos por debajo de su lmite normal
inferior en la sangre perifrica (4.3109/L); sin embargo, no hay un consenso absoluto en esta
cifra. La cifra indudable es el valor igual menor a 3.5109/L.
Especficamente, por la cuenta diferencial de leucocitos: neutropenia menor a 1 a
1.5109/L, linfopenia con valores inferiores a 1.0109/L, de granulocitos (eosinfilos, basfilos y neutrfilos) eosinopenia menor a 0.005109/L.
La neutropenia es la expresin ms connotada de leucopenia ya que los neutrfilos son los
leucocitos ms abundantes y confrontan directamente las infecciones bacterianas y, en menor
medida, a las micticas; en ocasiones se emplean como sinnimos los trminos de leucopenia
y neutropenia.
La funcin principal de los leucocitos es el combate a los procesos infecciosos, participan
en la respuesta inmunolgica. Los neutrfilos migran al sitio daado en respuesta a mediadores quimiotcticos (C5a, histamina, citosinas, leucotrienos, etctera).
Los monocitos complementan la funcin de los neutrfilos en la fase aguda de la inflamacin y ocupan un lugar destacado en la fase crnica de la misma, su conversin a
macrfagos les hace participar paralelamente en uno de los procesos ms deletreos en el
ser humano: la formacin de las clulas espumosas cuando fagocitan a las lipoprotenas de
baja densidad oxidadas (oxLDL), lo cual da lugar a las estras grasas aun a temprana edad.
Estas estras son las precursoras de la placa ateromatosa que a travs de las dcadas crecer,
se romper y producir oclusin vascular parcial o total con el consecuente infarto de la
zona ocluida.
Los eosinfilos son malos fagocitos y ms bien participan en la respuesta contra alrgenos
en la piel, vas respiratorias y tracto gastrointestinal; los linfocitos B y T tienen funciones en
la inflamacin e inmunidad adquirida y la deficiencia de ellos lleva a la inmunodeficiencia humoral y celular, respectivamente; de tal manera que un descenso significativo de estas clulas
expone al paciente a sufrir infecciones.
La leucopenia puede ser una acompaante de la bicitopenia o la pancitopenia.
Clasificacin
La neutropenia persistente puede ser debida a:
1. Infecciones (tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, sarampin, hepatitis,
VIH, mononucleosis infecciosa, etctera)
2. Mieloptisis
3. Mielofibrosis
4. Sndrome mielodisplsico
5. Hepatopatas (alcoholismo)
6. Hiperesplenismo (secundaria a cirrosis heptica, atrapamiento esplnico)
7. Autoinmunidad (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Felty, artritis reumatoide,
etctera)
8. Agentes qumicos (benceno)
9. Frmacos (fenilbutazona, fenotiacinas, metildopa, aminopirina, metimazol, propiltiouracilo, etctera)
10. Hereditaria (neutropenia cclica, neutropenia hipoplsica crnica, agranulocitosis gentica)
11. Hipoplasia medular
12. Sndrome de Chediak-Higashi
13. Hemodilisis
14. Idioptica

Pancitopenia y leucopenia

Etiologa
1. Disminucin de la produccin y liberacin medular de neutrfilos (aplasia medular ).
2. Falta de la diferenciacin o de maduracin de los granulocitos por deficiencia de vitamina B12 y cido flico; quimioterapia, ingesta de alcohol o por infecciones (bacterias
y virus). Infiltracin de la mdula sea por clulas neoplsicas, leucemia, linfoma o
mielofibrosis.
3. Disminucin de la supervivencia de los leucocitos en la sangre perifrica por aumento
de su destruccin por hiperesplenismo o por anticuerpos en el lupus eritematoso sistmico.
4. Aumento de la tasa de salida de leucocitos a tejidos perifricos.
5. Proporcin alterada de los leucocitos marginales a la luz de vaso (seudoneutropenia).
Cifras por abajo de 0.5109/L hacen perder el control de la propia flora y cifras entre 0.5
y 1 .0109/L hacen ineludible la presencia de infecciones.
La leucopenia frecuentemente involucra a los neutrfilos pero existen condiciones patolgicas en las que no slo los neutrfilos estn disminuidos, tambin pueden ser afectados los
linfocitos, monocitos, basfilos y eosinfilos.
La leucopenia puede ser hereditaria o adquirida. La causa ms frecuente de leucopenia es
la deficiencia en la produccin celular por parte de la mdula sea (MO) ya sea por desnutricin, uso de frmacos o por alteraciones genticas.
Entre la disminucin de la produccin celular destacan: la produccin celular defectuosa,
la reduccin en el almacenamiento medular y la disminucin de la velocidad de salida de la
MO a la sangre perifrica.
Desnutricin
Por falta de aporte nutricio; la causa ms frecuente de linfopenia en los pases en vas de desarrollo es la desnutricin. La deficiencia de cianocobalamina y folato induce la formacin de
leucocitos con deficiencias estructurales que reduce su vida media.
Frmacos
Los frmacos que producen neutropenia generalmente lo hacen por interferencia en la produccin de clulas en la MO y la dosis de los medicamentos es muy importante porque suele
correlacionarse con la severidad de la neutropenia. La neutropenia tarda en aparecer 1 a 2
semanas despus del inicio del tratamiento farmacolgico que le dio lugar.
Los frmacos pueden producir leucopenia por los siguientes mecanismos:
1. Histlisis directa
2. Aglutinacin
3. Secuestro y destruccin esplnica
4. Anticuerpos
5. Haptenos
6. Dao directo a la mdula sea
Frmacos asociados con la neutropenia:
1. Difenilhidantona, carbamacepina
2. Fenotiazida
3. Sulfonamidas, cloranfenicol, penicilinas
4. Busulfano, clorambucilo
5. Clozapina
6. Esteroides
La terapia con esteroides induce reduccin en el nmero de linfocitos, monocitos y eosinfilos. Los esteroides pueden producir linfopenia a las 4 horas de su empleo por secuestro en la MO;
al suspender el tratamiento la cuenta de linfocitos retorna a lo normal 12 a 24 horas despus.
Cncer
Existen tumores que sustituyen el tejido medular normal por las clulas neoplsicas, tal es el
caso de la mieloptisis; en cambio, en el sndrome mielodisplsico existe una MO hiperplsica,

1791

La leucopenia frecuentemente
involucra a los neutrfilos pero
existen condiciones patolgicas
en las que no slo los neutrfilos estn disminuidos, tambin
pueden ser afectados los linfocitos,
monocitos, basfilos y eosinfilos.

Los frmacos que producen neutropenia generalmente lo hacen por


interferencia en la produccin de
clulas en la MO y la dosis de los
medicamentos es muy importante
porque suele correlacionarse con
la severidad de la neutropenia.

1792 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

pero la serie mieloide se destruye antes de su salida a la circulacin perifrica. La linfopenia


presente en la enfermedad de Hodgkin y en los diversos cnceres es un dato de mal pronstico.
Las infecciones asociadas con la leucopenia en pacientes tratados con radio- o quimioterapia surgen como consecuencia de la accin deletrea de stas sobre la MO, ya que interfieren
con la produccin normal de leucocitos. Las radiaciones ionizantes afectan la produccin de
leucocitos.
En la dismielopoyesis hay una granulocitopoyesis ineficaz, aun cuando aumenta el recambio de granulocitos.
La leucopenia producida por
enfermedades, sean virales o
gramnegativos, son transitorias generalmente y se habla
incluso de seudoneutropenia.

Enfermedades infecciosas
Aunque la leucopenia puede reflejar un proceso patolgico importante la neutropenia por infecciones virales suele ser autolimitada. La leucopenia producida por enfermedades, sean virales o gramnegativos, son transitorias generalmente y se habla incluso de seudoneutropenia.
La linfopenia es un dato comn en infecciones y de la inflamacin en fase aguda.
Las infecciones que se asocian con la neutropenia pueden ser por virus, bacterias, rickettsias y protozoarios.
Bacterianas: tularemia, septicemia; en Mxico la salmonelosis es una causa frecuente de
leucopenia. Virales: mononucleosis infecciosa, hepatitis, influenza, parotiditis, psitacosis. La
enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana invade a los linfocitos y produce su
destruccin a medida que avanza el estadio de la enfermedad. Rickettsias: tifoidea. Parsitos:
paludismo, kala-azar.
En las infecciones graves, o en la fase inicial de ellas, la MO no responde paralelamente al
abandono de los neutrfilos a los tejidos perifricos. La citopenia en la ehrlichiosis puede ser
resultado del secuestro de los leucocitos en el bazo, hgado o ganglios linfticos.
Gentica
La enfermedad de Gaucher suele cursar con leucopenia. La neutropenia cclica tiene un rasgo
mendeliano autosmico dominante y la cifra de neutrfilos oscila por debajo de 0.2109/L,
aunque de manera reactiva puede haber linfocitosis, eosinofilia y monocitosis.
En el sndrome de Kostmann la neutropenia se debe a la falla congnita del receptor del
factor estimulante de colonias de granulocitos y en la enfermedad por almacenamiento de
glucgeno tipo Ib adems de leucopenia hay disfuncin de los neutrfilos.
Enfermedades inmunolgicas
Los mecanismos autoinmunitarios fundamentales en la leucopenia son debidos a la presencia
de anticuerpos y complejos inmunitarios antgeno-anticuerpo. La anafilaxia lleva a la leucopenia por la activacin del complemento que produce agregacin de neutrfilos y su adhesin
a la pared vascular.
La leucopenia se presenta en enfermedades autoinmunitarias como lupus eritematoso
sistmico, choque anafilctico, gammapatas monoclonales, crioaglutininemia, criofibrinogenemia, mielocatexis, hipergammaglobulinemia por IgM, inmunodeficiencia combinada, etctera.

La insuficiencia renal y la
hemodilisis son causantes
frecuentes de leucopenia.

Enfermedades renales
La insuficiencia renal y la hemodilisis son causantes frecuentes de leucopenia.
Cuadro clnico
La leucopenia aguda (horas o das) puede ser ms grave que la leucopenia crnica.
Ya sea como causa o como efecto la leucopenia est vinculada con las infecciones y con
ellas su cortejo sintomtico: fiebre, astenia, hiporexia, deshidratacin. Hay que tener en cuenta
que las infecciones pueden cursar sin fiebre. La leucopenia secundaria a infeccin viral inicia
24 a 48 horas despus del inicio de la enfermedad y dura media a una semana en promedio.
En la ehrlichiosis hay fiebre y, adems de la leucopenia, trombocitopenia (bicitopenia) y
aumento de enzimas hepticas.

Pancitopenia y leucopenia

1793

La neutropenia cclica se presenta desde la infancia, se manifiesta cada 3 a 4 semanas


clnicamente por infecciones, lceras en mucosas y el paciente es una persona normal entre
las crisis de neutropenia.
La neutropenia familiar presenta un cuadro infeccioso leve o es asintomtica. La neutropenia idioptica crnica generalmente se presenta en mujeres, su curso es usualmente benigno, aunque con cifras inferiores a 500 clulas/mL se producen infecciones.
Diagnstico
La historia clnica es orientadora de las causas, hepatoesplenomegalia y adenomegalias sugiere enfermedad grave.
Ante la leucopenia se requiere necesariamente la cuenta diferencial de leucocitos en una
biometra hemtica. La salmonelosis suele cursar con leucopenia.
El aspirado o biopsia de mdula sea establecen diagnsticos de aplasia medular, mielodisplasia, leucemia aguda, mieloptisis o mielofibrosis.
En el sndrome mielodisplsico se identifican neutrfilos con reduccin en el nmero de
grnulos citoplsmicos y granulocitos bilobulados, aumento del volumen corpuscular medio
y las plaquetas son grandes y de color azul plido. En la dismielopoyesis aumentan los niveles
sricos de muramidasa y de lactato-deshidrogenasa como reflejo del aumento del recambio
de granulocitos.
La MO del paciente con neutropenia cclica muestra hipoplasia antes de la neutropenia
perifrica y reaparicin de los neutrfilos previa a la recuperacin tanto clnica como de la
cuenta perifrica de neutrfilos.
En la neutropenia idioptica crnica generalmente la cuenta leucocitaria oscila entre
1000 y 2000 clulas/mL. Los eritrocitos y plaquetas son normales y la MO muestra aumento
de precursores mieloides, granulocitos maduros y metamielocitos escasos.
La determinacin srica de cianocobalaminas, folatos y cintica de hierro se encuentran
alterados en la neutropenia de origen carencial.
Hay grmenes intraleucocitarios como ehrlichia que puede diagnosticarse con tincin de
Romanowsky en frotis de sangre perifrica, la ehrlichiosis tambin se puede diagnosticar por
titulacin de anticuerpos o reaccin en cadena de la polimerasa.
La neutropenia familiar muestra en la MO celularidad normal con desviacin a la izquierda de precursores de neutrfilos.
La seudoneutropenia puede presentarse ante una toma de sangre con EDTA, ya que los
neutrfilos se unen a los eritrocitos, el diagnstico diferencial se hace con una toma de sangre
sin EDTA. Otras causas de seudoneutropenia son la sangre en reposo prolongado ya que se
desintegran los neutrfilos, la agregacin de neutrfilos entre s y la fragilidad que pudieran
tener stos antes del conteo.
Es necesario corroborar la cuenta electrnica por citometra de flujo con el frotis de sangre, teido con May-Greenwald-Giemsa o Wright, debido a la probabilidad de falsos positivos por fragilidad leucocitaria o formacin de acumulaciones de leucocitos en el diagnstico
de leucopenia; tambin puede reportarse por citometra de flujo una falsa trombocitopenia
cuando se forman grumos plaquetarios, el extendido de sangre aclarara la presencia de este
conglomerado plaquetario.
Tratamiento
La agranulocitosis y la neutropenia graves, en el orden de <500 neutrfilos/mm3 requieren de
la hospitalizacin del paciente con tcnica de aislamiento. Durante los episodios de neutropenia se recomienda uso de antibiticos y de G-CSF. La medida obvia ante la neutropenia secundaria a frmacos es el retiro inmediato de los mismos. La neutropenia grave en la mayora
de los pacientes lleva al uso profilctico de antibiticos.
Indicaciones del tratamiento antibitico a dosis mximas
1. Al momento de detectarse infecciones.
2. Fiebre y neutropenia severa.

Ante la leucopenia se requiere necesariamente la cuenta


diferencial de leucocitos en
una biometra hemtica.

La neutropenia grave en la
mayora de los pacientes lleva al
uso profilctico de antibiticos.

1794 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

Los factores estimulantes de colonias (CSF), tanto de granulocitos


(G-CSF) como de granulocitos
y monocitos (GM-CSF) acortan
la duracin de la neutropenia y
disminuyen frecuencia y duracin de los episodios febriles
despus de la quimioterapia.

3. Neutropenia moderada con probabilidad de mayor descenso de neutrfilos.


Una infeccin asociada con leucopenia, prcticamente en todos los casos, requiere del
empleo de antibiticos. Si se asocia fiebre con neutropenia se podrn emplear cefepima o
meropenem. Tambin pueden combinarse antibiticos: piperacilina tazobactam + amikacina);
ceftazidima o cefepima + amikacina.
Una neutropenia debida a un proceso canceroso, de quimioterapia o radioterapia, requiere
del tratamiento antibitico profilctico para evitar infecciones intercurrentes.
Si la neutropenia est ligada al alcoholismo est indicada la administracin de folatos.
El factor estimulador de colonias granulocticas (G-CSF) y el factor estimulador de colonias granulomonocticas (GM-CSF) contribuyen a la mejora del paciente ya que abrevian el
lapso de neutropenia y reducen la frecuencia de infecciones
Los factores estimulantes de colonias (CSF), tanto de granulocitos (G-CSF) como de
granulocitos y monocitos (GM-CSF) acortan la duracin de la neutropenia y disminuyen frecuencia y duracin de los episodios febriles despus de la quimioterapia.
Dosis de G-CSF: 5mg/kg de peso/da, subcutneos.
Dosis GM-CSF: 5 a 10mg/kg de peso/da, subcutneos.
En la neutropenia prolongada los CSF estn indicados cuando existe:
1. Infeccin severa
2. Sepsis con falla multiorgnica
3. Agranulocitosis por frmacos
4. Falla al antibitico de eleccin
5. Suspensin del tratamiento oncolgico al llegar a 500-1000 neutrfilos/mm3
La esplenectoma en el sndrome de Felty cursa con mejora en 80% de los pacientes, con
un aumento transitorio de granulocitos para nuevamente reducirse en nmero a medida que el
tiempo transcurre.
LECTURAS RECOMENDADAS

Cunha BA, Nausheen S. Fever of unknown origin (FUO) due to cyclic neutropenia with relative bradycardia.
Heart Lung 2009;38(4):350-3.
Dale DC, et al. Cyclic neutropenia. Semin Hematol 2002;39:89.
Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recommendations for the transfusion of red
blood cells. Blood Transfus 2009;7:49-64.
Marsh JC, Ball SE, Darbyshire P, Gordon-Smith EC, Keidan AJ, Martin A, et al. Guidelines for the diagnosis and
management of acquired aplastic anaemia. Br J Haematol 2003;123:782-801.
Mohan SR, Maciejewski JP. Diagnosis and therapy of neutropenia in large granular lymphocyte leukemia. Curr
Opin Hematol 2009;16(1):27-34.
Moreau M, Klastersky J, Schwarzbold A, Muanza F, Georgala A, Aoun M, et al. A general chemotherapy myelotoxicity score to predict febrile neutropenia in hematological malignancies. Ann Oncol 2009;20(3):513-9.
Socie G, Mary JY, Schrezenmeier H, Marsh J, Bacigalupo A, Locasciulli A, et al. Granulocyte-stimulating factor
and severe aplastic anemia: a survey by the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT).
Blood 2007;109:2794-6.

288. Leucocitosis, eosinofilia y basofilia

Ins Lpez Islas

DEFINICIONES
Las alteraciones en los conteos leucocitarios en un hemograma proporcionan informacin til
para el mdico que, junto con datos clnicos, permiten el diagnstico y manejo oportunos de
ciertas enfermedades o conocer su pronstico.

Leucocitosis, eosinofilia y basofilia

Se denomina leucocitosis al incremento de clulas sanguneas blancas por arriba de


11000 por mm3 (11109/L). La leucocitosis frecuentemente se asocia con infecciones y procesos inflamatorios. Es importante recordar que los leucocitos se pueden clasificar de acuerdo
con sus caractersticas de tincin especficas, morfologa nuclear y por sus funciones en los
siguientes cinco tipos: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos; los primeros
tres son leucocitos granulares y los dos ltimos no granulares. La leucocitosis puede deberse
al incremento de uno o ms tipos de leucocitos, la mayora de las veces se trata de los neutrfilos, por formar normalmente entre 50 y 70% del total de leucocitos en la sangre perifrica.
Se denomina neutrofilia a una elevacin anormal de neutrfilos (mayor de 7.5109/L), basofilia al incremento en los basfilos (>0.15109/L) y eosinofilia al incremento de eosinfilos
(>0.5109/L), que se presentan con menor frecuencia. Para conocer el conteo leucocitario
absoluto (CLA) en un hemograma se puede utilizar la siguiente frmula:
CLA = conteo leucocitario total (% bandas + % neutrfilos maduros) 0.1
Cuando el conteo leucocitario es mayor de 30109/L se denomina reaccin leucemoide.
CAUSAS Y FISIOPATOLOGA
Los neutrfilos de la sangre perifrica son el resultado de un equilibrio en diversos sitios: en la
mdula sea se producen, maduran y almacenan; fuera de sta pueden circular o adherirse al
endotelio o a algn tejido. Provienen del mismo progenitor (clulas madre hematopoyticas)
de la misma forma que los eosinfilos, basfilos, monocitos, eritrocitos y megacariocitos. Dichas clulas se localizan en la mdula sea en estado de latencia y su estimulacin conduce a
su proliferacin. Entre los factores que pueden estimularlas se encuentran la trombopoyetina,
el factor de clulas madre, el ligando FLT3, el factor estimulante de colonias de granulocitos y
las interleucinas 6 y 11. Despus, para su diferenciacin requieren de la participacin de factor
estimulante de colonias de granulocitos, factor estimulante de colonias de monocitos y eritropoyetina, proceso que conduce a la formacin final de granulocitos, monocitos y eritrocitos.
Una vez formados los granulocitos permanecen 9 das en la mdula sea, entre 3 y 6 horas en
la sangre y de 1 a 4 das en los tejidos.
Son mltiples los mecanismos que pueden desencadenar leucocitosis pero se pueden
dividir en dos grupos generales: en el primero la mdula sea responde normalmente
como en infecciones, procesos inflamatorios (quemaduras, infartos, necrosis tisular y artritis), estrs (ansiedad, convulsiones, ejercicio extremo), frmacos (agonistas beta, litio)
y traumatismo; en el segundo grupo se tiene una respuesta anormal de la mdula sea,
como es el caso de las leucemias aguda y crnica, as como alteraciones mieloproliferativas. Las causas especficas de neutrofilia, eosinofilia y basofilia se describen a continuacin (cuadro288.1).
La neutrofilia es secundaria a un incremento en la produccin, infecciones, desrdenes
mieloproliferativos, inhibicin de su salida al torrente sanguneo, alteraciones quimiotcticas
o uso de esteroides; cuando es secundaria a una infeccin se presentan alteraciones morfolgicas en los granulocitos, como el aumento de las granulaciones primarias (granulacin txica),
cuerpos de Dohle (inclusiones basfilas) y aumento de la fosfatasa alcalina granulocitaria. Es
importante sealar que la neutrofilia puede ser fisiolgica y no debe confundirse con afecciones asociadas: estrs, ejercicio, primeras horas del postoperatorio y el perodo postictal
pueden estimular la liberacin de los neutrfilos al torrente sanguneo, pero dicho fenmeno
remite en un perodo corto y no requiere tratamiento.
La eosinofilia puede deberse a parasitosis, reacciones alrgicas, respuesta inmunolgica
o lesin tisular; el incremento de eosinfilos no es exclusivamente plasmtico sino, adems,
en tejidos (piel, msculo, pulmn, corazn e hgado, entre otros). Existe evidencia de que los
linfocitos T secretan IL-3 e IL-5 con la finalidad de estimular la produccin de eosinfilos.
La basofilia es menos frecuente que las neutrofilia y eosinofilia. Se encuentra involucrada
en las respuestas inmunitarias inducidas por IgE contra parsitos y otros alrgenos, ya que
son mediadores inflamatorios de sustancias como la histamina. Tambin se puede encontrar
en pacientes diabticos, con sndrome nefrtico, mixedema, leucemias mieloides crnicas,
policitemia vera, cirrosis heptica, despus de una sesin de radioterapia o esplenectoma.

1795

Se denomina leucocitosis al
incremento de clulas sanguneas
blancas por arriba de 11000 por
mm3 (11109/L). La leucocitosis
frecuentemente se asocia con infecciones y procesos inflamatorios.

La eosinofilia puede deberse a parasitosis, reacciones


alrgicas, respuesta inmunolgica o lesin tisular.

1796 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Cuadro 288.1. Principales causas de leucocitosis
Causas de neutrofilia

Causas de eosinofilia

Causas de basofilia

Infecciones agudas
Grampositivos, gramnegativos, hongos, virus y parsitos

Infecciones
Ascariasis, filariosis, oncocercosis, coccidioidomicosis

Infecciones
Sinusitis crnica, infecciones virales (varicela, viruela)

Inflamacin no infecciosa
Quemaduras, infarto de miocardio, reacciones de hipersensibilidad, obstruccin intestinal

Neoplasias y enfermedades
mielodisplsicas
Leucemia eosinfila, linfomas, leucemia
mielgena crnica, leucemia linfoctica

Alteraciones endcrinas
Hipotiroidismo, estrgenos, ovulacin, diabetes, mixedema

Metablicas
Cetoacidosis diabtica, pericarditis urmica

Respuestas alrgicas
Aspergilosis broncopulmonar, asma,
rinitis alrgica, urticaria, dermatitis
atpica, hipersensibilidad a frmacos

Enfermedades mieloproliferativas
Policitemia vera, leucemia mielgena crnica, mielofibrosis

Neoplasias
Neoplasias en pulmn o estmago. Leucemia mielgena crnica y otras enfermedades mieloproliferativas. Cncer de
clulas escamosas en cabeza o cuello

Alteraciones endocrinas
Enfermedad de Addison

Enfermedades inflamatorias
Inflamacin crnica de la va area, dermatitis crnica, enfermedad inflamatoria intestinal

Hemorragias en cavidades
Peritoneo, pleura y espacio subaracnoideo

Enfermedades gastrointestinales
Enfermedad intestinal inflamatoria, gastroenteritis eosinoflica

Alergias
Asma

Neutrofilia fisiolgica
Embarazo, parto, estrs, posoperatorio inmediato, perodo postictal

Enfermedades de las
vas respiratorias
Neumona eosinoflica, bronquiectasias, fibrosis qustica, infiltrados pulmonares prolongados con eosinofilia
(sndrome PIE), infiltrados pulmonares
transitorios (sndrome de Loeffler) aspergilosis broncopulmonar alrgica

Otras causas
Anemia hemoltica crnica posterior a una
radiacin o esplenectoma, cirrosis heptica

Otras causas
Administracin crnica de corticosteroides,
litio, tetraciclinas, agonistas beta, difenilhidantona, policitemia vera, metaplasia
mieloide, neutrofilia idioptica crnica

Otras causas
Sndrome de Wiskott-Aldrich, sindrome de
Churg-Strauss, sndrome de Sjgren, artritis
reumatoide, sndrome hipereosinoflico idioptico, pancreatitis aguda, dilisis crnica

Basofilia en tejidos y
ocasionalmente en sangre
Mastocitosis sistmica y urticaria pigmentosa

Su presencia puede ser concomitante con un incremento de mastocitos, principalmente en


situaciones de alergia.
En la mayor parte de los casos, y
principalmente cuando la leucocitosis es fisiolgica, no causa manifestaciones clnicas; en muchas
ocasiones se trata de un hallazgo
en los anlisis de laboratorio.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO


En la mayor parte de los casos, y principalmente cuando la leucocitosis es fisiolgica, no
causa manifestaciones clnicas; en muchas ocasiones se trata de un hallazgo en los anlisis de
laboratorio. En pacientes con procesos inflamatorios o infecciones es frecuente la leucocitosis
pero sin afeccin de la mdula sea. En pacientes diabticos se debe tener presente que la hiperglucemia disminuye la actividad de los neutrfilos, inhibiendo su desgranulacin y opsonizacin, lo que incrementa la incidencia de infecciones micticas y bacterianas. La anamnesis
y la exploracin fsica juegan un papel importante en el diagnstico, para determinar la causa,
as como conocer el grado de leucocitosis y el tipo de leucocitos incrementados (neutrfilos,
eosinfilos, basfilos) mediante la realizacin de una biometra hemtica con diferencial. Si
se trata de una reaccin leucemoide requiere de su estudio inmediato y si el conteo leucocitario es igual o mayor de 100000 por mm3 de sangre se trata de una emergencia hematolgica
por el riesgo de hemorragia o de presentar un evento vascular cerebral. Los datos que nos
pueden orientar a que la leucocitosis est asociada con un defecto en la mdula sea son:
leucocitosis mayor de 30 000/mm3, trombocitopenia y anemia, adenomegalias, espleno- o
hepatomegalia, hemorragias, letargia y prdida de peso importante sin causa justificable. Es

Leucemias agudas

1797

el caso de las leucemias, principalmente las agudas, que presentan manifestaciones clnicas
como palidez generalizada, fatiga, fiebre y hemorragias, donde la biometra hemtica revela
leucocitosis acompaada de anemia y trombocitopenia, por lo que para precisar el diagnstico
se debe realizar un frotis de sangre perifrica y un aspirado de mdula sea; ah se observar
un incremento de blastos y disminucin de clulas maduras. Las leucemias agudas se dividen
en dos tipos dependientes de la clula de origen: leucemia linfoctica aguda y leucemia no
linfoctica aguda. La denominacin leucemia mieloide aguda fue sustituida por leucemia no
linfoctica aguda con la finalidad de que incluya a todas las clulas afectadas: mieloide, megacarioctica, monoctica y no diferenciada. La leucemia linfoctica aguda se presenta en gente
joven y la forma crnica es ms frecuente en adultos, siendo no linfoctica. En el caso de la
mielofibrosis, que es una alteracin de la mdula sea en donde los fibroblastos sustituyen a
los elementos normales de la mdula, se puede asociar con leucocitosis y es caracterstica en
mayores de 50 aos de edad.
Tambin se debe sospechar el diagnstico de sndrome hipereosinoflico idioptico (HES)
en pacientes que presenten endomiocarditis (50-70% de los casos), artralgias, prdida de
peso, enfermedad tromboemblica, lesiones drmicas (urticaria, angioedema), fiebre, diaforesis profusa, pericarditis, enfermedades del sistema nervioso central y los siguientes criterios:
- Eosinfilos >1500/mm3 por lo menos durante 6 meses.
- Considerar enfermedades que se asocien con eosinofilia.
- Evidencia de dao orgnico eosinoflico.
Factores que contribuyen para el diagnstico de sndrome hipereosinoflico idioptico:
- Concentraciones elevadas de factor de necrosis tumoral o de IL-5.
- Inmunoglobulinas en suero elevadas, principalmente IgE.
- Adecuada respuesta al tratamiento con esteroides.

Las leucemias agudas se


dividen en dos tipos dependientes de la clula de origen:
leucemia linfoctica aguda y
leucemia no linfoctica aguda.

TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la causa subyacente, si es fisiolgica remitir espontneamente,
si es secundaria a una infeccin, alergia o proceso inflamatorio, una vez tratada la enfermedad
de base se corregir. Todos los pacientes con leucocitosis asociada con leucemia, sndromes
mielodisplsico e hipereosinoflico deben tratarse de inmediato.

El tratamiento depender de la
causa subyacente, si es fisiolgica remitir espontneamente,
si es secundaria a una infeccin,
alergia o proceso inflamatorio,
una vez tratada la enfermedad de base se corregir.

PRONSTICO
El pronstico de las patologas que cursan con leucocitosis depende del de la enfermedad
subyacente, de su severidad, el tiempo en el diagnstico y el tratamiento.
LECTURAS RECOMENDADAS

Abramson N, Melton B. Leukocytosis basics of clinical assessment. Amer Fam Physians 2000;62(9):2053-60.
Gleich GJ, Adolphson CR, Leiferman KM. The biology of the eosinophilic leukocyte. Annu Rev Med 1993;44:85
101.
Liles WC, Dale DC, Klebanoff SJ. Glucocorticoids inhibit apoptosis of human neutrophils. Blood 1995;86:31818.
McCarthy DA, Perry JD, Melson RD, Dale MM. Leucocytosis induced by exercise. Br Med J [Clin Res]
1987;295:636.
Prussin C, Metcalfe DD. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S486.
Weller PF, Bubley GJ. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 1994;83:27592779.

289. Leucemias agudas

Aixa Zoraya Barragn Jimnez

INTRODUCCIN
Las leucemias se clasifican como agudas o crnicas, divisin histrica en funcin de la evolucin natural de la enfermedad. Las leucemias agudas a su vez se dividen en leucemia aguda

1798 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Las leucemias se clasifican como
agudas o crnicas, divisin
histrica en funcin de la evolucin natural de la enfermedad.
Las leucemias agudas a su vez
se dividen en leucemia aguda
linfoblstica (LAL) y leucemia no
linfoblstica aguda (LNLA) de
acuerdo con la estirpe celular.

Existen diversos factores que


predisponen a las leucemias,
entre ellos destacan los genticos,
las inmunodeficiencias, ciertos
factores ambientales y los virus.

linfoblstica (LAL) y leucemia no linfoblstica aguda (LNLA) de acuerdo con la estirpe celular. Algunos autores denominan a la LNLA leucemia mielgena aguda (LMA).
La leucemia aguda incluye un grupo heterogneo de entidades debidas a una proliferacin
clonal y a una acumulacin de clulas inmaduras (blastos) en la mdula sea que provocan la
inhibicin de la hematopoyesis y la consecuente pancitopenia (anemia, neutropenia y trombocitopenia) e invasin posterior de sangre perifrica y otros tejidos.
De las leucemias en los adultos la presentacin ms frecuente corresponde a la LNLA seguida de la LAL, la leucemia granuloctica crnica (LGC) y leucemia linfoctica crnica (LLC).
ETIOPATOGENIA
Existen diversos factores que predisponen a las leucemias, entre ellos destacan los genticos,
las inmunodeficiencias, ciertos factores ambientales y los virus. En cuanto a los factores genticos las leucemias agudas son ms frecuentes en pacientes afectados por sndromes de Down,
Klinefelter, Bloom y de Fanconi. De las enfermedades que cursan con inmunodeficiencia
destacan la ataxia-telangiectasia, el sndrome de Wiskott-Aldrich, la agammaglobulinemia y
el sndrome de Shwachman.
Se han implicado tambin diversos frmacos como el benceno, agentes alquilantes, sobre
todo la mostaza nitrogenada, melfaln, clorambucilo, etopsido o tenipsido.
Existen evidencias de que los virus causan leucemias y linfomas como el linfoma de Burkitt africano (causado por el virus de Epstein-Barr), los linfomas que se dan en situaciones de
inmunodepresin o la leucemia-linfoma T del adulto (originada por el virus HTLV-I).
GENTICA DE LA LEUCEMIA
Los avances en investigaciones cientficas han permitido esclarecer los mecanismos de alteracin gentica implicados en la leucemia y tienen como fin un mejor entendimiento de
su patognesis, mejorar el pronstico y proporcionar tratamientos cada vez ms especficos
contra la enfermedad.
Se ha descrito la expresin aberrante de protooncogenes como los de la familia ras (Nras, K-ras y H-ras), cuyas mutaciones se han encontrado en los casos de leucemias mielomonocticas crnicas y otros sndromes mielodisplsicos, as como en LANL. La t(8;14) o las
t(8;22) y t(2;8) que ocurren en el linfoma de Burkitt y en la leucemia aguda linfoblstica B,
crean factores de transcripcin alterados con la participacin hiperdiploide de ms de 50 cromosomas. Estas alteraciones genticas conducen a la transformacin leucmica de las clulas
madre hematopoyticas por alteracin de los mecanismos de autorrenovacin, inversin del
control normal de proliferacin, bloqueo de la diferenciacin y promocin de resistencia a las
seales de la apoptosis.
La translocacin (t)(9; 22) que produce BCR-ABL, es la fusin de BCR (breakpoint
cluster region) cromosoma 22 y del gene ABL (Abelson) del cromosoma 9 que forman una
protena cinasa constitutiva que altera las seales que controlan la proliferacin, supervivencia
y autorrenovacin de las clulas hematopoyticas.
La alteracin de PTPN11, que codifica la protena SHP-2 tirosina fosfatasa, causa la activacin constitutiva SHP-2 estimulando a los receptores del factor de crecimiento a travs de
la va protena-cinasa mitognica (MAP).
E2A- PBX1: en la t(1;19) existe la activacin de N-terminal de E2A del cromosoma 19
fusionado a la N-terminal de PBX1 (transformacin de clula pre-B) del cromosoma 1. Una
protena quimrica que interfiere con la diferenciacin hematopoytica regulada por complejos HOX-PBX1.Ocurre en aproximadamente 25% de los casos de LAL de pre-clulas B.
FLT3: es un gen receptor tirosina cinasa clase 3, desempea un papel importante en la
hematopoyesis normal y su inactivacin constitutiva contribuye a un crecimiento anormal de
clulas leucmicas. Se produce en los casos de LAL. El mesilato de imatinib, se utiliza como
inhibidor de tirosina-cinasa.
HOX (genes homeobox) son reguladores maestros de transcripcin del desarrollo temprano y que juegan un papel importante en la autorrenovacin y crecimiento de las clulas
hematopoyticas.

Leucemias agudas

MLL-AF4: la t(4;11) resulta en una protena quimrica de la porcin terminal de MLL


(leucemia de linaje mixto) codificada por el gen del cromosoma 11 y la porcin terminal de
AF4 (ALL1 gen de fusin del cromosoma 4). Esta protena de fusin provoca la disrupcin de
la expresin normal de genes HOX. La leucemia asociada a translocaciones de MLL ocurre
en ms de 80% de los nios con LAL y en la mayora de los tratamientos con inhibidores de
la topoisomerasa II que inducen leucemia. Estos efectos tambin dependen de la presencia de
HOXA7 y HOXA9.
Otros genes alterados HOX que participan en la leucemognesis son el HOXB4 y el
HOXA10.
Tambin se describen factores quimricos de transcripcin, que activan diversas cascadas
de transcripcin que convergen para modificar el patrn normal de expresin de los miembros
de la importante familia de genes HOX.
Todos estos hallazgos hacen que los componentes de la va de regulacin HOX sean objetivos atractivos para el desarrollo de nuevos agentes teraputicos. La identificacin de las
molculas ms adecuadas para servir como dianas de medicamentos es probable que sea una
prioridad en los prximos aos.
MLL-ENL: la fusin del gen MLL con el gen ENL (leucemia nueve once).
NOTCH1: este gen (Notch homologue 1, translocacin asociada a Drosophila) codifica
una familia de protenas transmembrana, misma que desempea un papel en el desarrollo de
la variedad de tejidos. Pero NOTCH constitutiva enva seales alteradas conduciendo al desarrollo de cncer de clulas T.
NUP214-ABL1: esta fusin entre NUP214 (Nucleoporina de 214kD) y ABL1 est asociada con el incremento en la expresin de HOX e interviene en mltiples pasos de la patognesis de LAL.
TEL-AML1: la t(12:21) crea la fusin que incluye la porcin terminal 5 de TEL (translocation-ETS-leukemia) del cromosoma 12, el cual codifica una fosfoprotena nuclear miembro de la familia ETS de factores de transcripcin, y casi la totalidad de la regin de AML1,
otro gen de factor de transcripcin que codifica la subunidad alfa del factor nuclear ligador en
la formacin definitiva de clulas hematopoyticas. Esta protena de fusin inhibe la AML1
normal por medio del reclutamiento de histona deacetilasa que induce al cierre de la cromatina, resultando en las alteraciones descritas.
Recientemente se han desarrollado pequeas molculas inhibidoras de la histona-deacetilasa, enzimas capaces de invertir la inhibicin transcripcional aboliendo la actividad oncognica de los factores quimricos de transcripcin, que parecen tener actividad limitada como
monoterapia pero en combinacin con otros agentes podran ser beneficiosos.
Ruta del retinoblastoma: otra ruta reguladora que se encuentra frecuentemente alterada
en LAL es la relacionada con la protena supresora de tumor retinoblastoma conocida como
ruta del retinoblastoma (RB); las protenas relacionadas son P107, p130 y p53. La principal
funcin es el control de la entrada en el ciclo celular.
Como supresor tumoral p53 se activa en respuesta a la proliferacin celular aberrante,
al dao del ADN o a la hipoxia. El p53 activado provoca la detencin del ciclo celular o
apoptosis (es el gen supresor ms conocido, cuyas alteraciones se han detectado en pacientes
con leucemia aguda, leucemia mieloide crnica y leucemia linfoctica crnica, entre otras
neoplasias).
La actividad de p53 es aprovechada por HDM2, una protena que se une a p53 e induce su
degradacin; HDM2, a su vez, es inhibida por la p14ARF supresor tumoral. La delecin o el
silenciamiento transcripcional de P14ARF es un acontecimiento frecuente en LAL, mientras
que la sobreexpresin de HDM2 o silenciamiento de la transcripcin de p53 objetivo p21CIP1
ocurre en aproximadamente 50 % de los casos de LAL.
La frecuencia elevada de deleciones homocigticas en P16INK4a y P14ARF sugiere que
las alteraciones en RB y en las vas de p53 colaboran en la patognesis de LAL.
El papel central de estas vas, tanto en la supresin tumoral y la respuesta de las clulas
tumorales a la quimioterapia podran ser objetos de estudio para la elaboracin de medicamentos.

1799

La leucemia asociada a translocaciones del gen MLL ocurre en


ms de 80% de los nios con
leucemia aguda linfoblstica y
en la mayora de los tratamientos
con inhibidores de la topoisomerasa II que inducen leucemia.

Una ruta reguladora que se


encuentra frecuentemente
alterada en leucemia aguda
linfoblstica es la relacionada
con la protena supresora de
tumor retinoblastoma conocida
como ruta del retinoblastoma.

1800 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

TTK: (gen tramtrack) codifica una protena-cinasa detectable en todas las clulas y tejidos de proliferacin; cuando su expresin est incrementada disminuye o inhibe la proliferacin celular.

La clasificacin francobritanicoamericana es la ms utilizada,


en particular en la leucemia no
linfoblstica aguda, mientras que
en la Leucemia aguda linfoblstica suele emplearse ms la
clasificacin inmunolgica.

CLASIFICACIN
De las muchas clasificaciones propuestas, la clasificacin FAB es la ms utilizada, en particular en las LNLA, mientras que en la LAL suele emplearse ms la clasificacin inmunolgica.
Clasificacin FAB (French-American-British) de las leucemias agudas
Leucemia aguda linfoblstica (LAL)
L1. Blastos pequeos con poca variacin de tamao y forma.
L2. Blastos ms grandes. El tamao y forma de las clulas son heterogneos.
L3. Clulas grandes con citoplasma intensamente basfilo y vacuolado. Ncleo redondo
de cromatina fina y nuclolo basfilo a menudo mltiple. Variante de Burkitt.
Leucemia no linfoblstica aguda (LNLA)
M0. Leucemia mieloblstica aguda con blastos inmaduros. Clulas indiferenciadas.
M1. Leucemia mieloblstica aguda. Blastos sin granulacin.
M2. Leucemia mieloblstica aguda con diferenciacin mieloide. Promielocitos, mielocitos,
metamielocitos y bastones de Auer.
M3. Leucemia promieloctica aguda tpica o hipergranular. Predominio de promielocitos
con granulacin azurfila y abundantes bastones de Auer.
M4. Leucemia mielomonoblstica aguda. Semejante a las M1 y M2 pero con ms de 20%
de promonocitos y monocitos.
M4E Leucemia mielomonoblstica aguda. Semejante a M4 pero con eosinfilos jvenes,
con fina granulacin eosinfila y gruesa granulacin basfila.
M5. Leucemia monoblstica aguda. Con diferenciacin predominantemente monoctica.
M6. Eritroleucemia. El componente eritropoytico excede 50% de las clulas nucleadas
de la mdula sea.
M7. Leucemia megacarioblstica. Morfologa variable con rasgos que pueden pasar
inadvertidos con microscopa ptica convencional.
Clasificacin de las leucemias agudas propuesta por la OMS
I Leucemias mieloblsticas agudas con translocaciones genticas
Leucemias mieloblsticas agudas t(8;21) (q22;q22), AML1 (CBFa)ETO.
Leucemia aguda promieloctica con t(15,17)(q22,q12) y otras variantes.
Leucemias mieloblstica agudas con eosinfilos anormales, inv1 (16)(p13q22) o
t(16;16)(p13q22) CBF b/MYH11.
Leucemia mieloblstica aguda con anormalidades 11q23 (MLL).
II Leucemias mieloblsticas agudas con displasia multilineal
Consecutiva a sndrome mielodisplsico.
Sin antecedente de sndrome mielodisplsico.
III Leucemia mieloblstica aguda secundaria a tratamiento de sndrome mielodisplsico
IV Leucemia mieloblstica aguda de otros tipos
Con mnima diferenciacin.
Sin maduracin.
Con maduracin.
Leucemia mielomonoctica aguda.
Leucemia monoblstica y monoctica aguda.
Leucemia eritroide aguda.
Leucemia megacarioblstica aguda.

Leucemias agudas

1801

Leucemia basoflica aguda.


Leucemia aguda con mielofibrosis.
Leucemias agudas bifenotpicas
Leucemias agudas linfoides
Leucemia de Burkitt
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico de las leucemias agudas es muy variable sobre todo en su inicio, con sntomas insidiosos y generales o con una presentacin abrupta. Los sntomas pueden aparecer
con diferencias de tiempo desde una semana hasta un ao, en promedio 3 meses, dependiendo del grado de infiltracin de los blastos en la mdula sea y de la extensin a otros
rganos.
La mitad de los pacientes con leucemia tiene prdida de peso, sndrome anmico (astenia, adinamia, palpitaciones o disnea); fiebre que puede deberse a la liberacin de citocinas
proinflamatorias como interleucinas 1 y 6 y factor de necrosis tumoral por clulas leucmicas, o puede ser secundaria a infecciones asociadas hasta en un 25%. Posteriormente
presentan lesiones petequiales, equimosis, epistaxis y gingivorragia como manifestaciones
de prpura secundaria a trombocitopenia; la esplenomegalia se presenta hasta en 59% y
adenitis en 15%.
El dolor seo o articular se presentan tanto en LAL como en LNLA, con un porcentaje
variable de 10 a 59%; menos de 15% presentan artritis franca.
La afeccin inicial del sistema nervioso central (SNC) puede asociarse con cefaleas, vmitos e irritabilidad.
Otros sntomas: coagulacin intravascular diseminada (CID) muy frecuente en la leucemia promielgena.
DIAGNSTICO
En la actualidad, debido al avance y desarrollo de nuevas tcnicas de laboratorio, as como al
conocimiento de la biologa del tumor, el diagnstico de la leucemia aguda se basa en cuatro
aspectos: morfolgico, citoqumico, inmunolgico y citogentico.
Se realiza aspirado de mdula sea para la valoracin morfolgica utilizando tincin de
Romanowsky (Wrigth-Giemsa o May-Grnwald-Giemsa) para identificar blastos.
Se realiza el conteo de 500 clulas en mdula sea (MO); es necesaria una infiltracin
blstica de 30% para hacer el diagnstico de LNLA variedades M1-5 siempre y cuando la
serie eritroide sea igual o mayor a 50% del total; y para la variedad M6 cuando 30% de los
blastos sean clulas no eritroides.
La citoqumica nos permite definir la estirpe celular (cuadro289.1). Es necesaria la utilizacin de mieloperoxidasa (MPO) que se considera positiva cuando 3% o ms de blastos son
positivos. Si es negativa se debe considerar la realizacin de negro Sudn B que requiere el
mismo porcentaje para considerarse positivo. Tambin se utilizan esterasas (cuadro289.2).
Las variedades M0 y M7 no se contemplan en estos criterios y requieren para su diagnstico marcadores inmunolgicos o microscopia electrnica (demostracin de MPO).
Diagnstico inmunolgico
Los marcadores inmunolgicos son de ayuda diagnstica en la LNLA, imprescindibles en
las variedades FAB M0 (CD13, CD33 y MPO) y M7 (CD41, CD42 y CD61); segn algunos
estudios ciertos marcadores podran tener implicaciones pronsticas.
Las variedades FAB M0 a M5 se diferencian con dificultad por su fenotipo inmunolgico,
todas ellas presentan positividad para CD13 y CD33. En la variedad M6, definida morfolgicamente como se ha comentado, se suele observar la expresin de glicoforina. En la variedad
M7, de difcil diagnstico morfolgico, son positivos los anticuerpos dirigidos contra glucoprotenas de superficie de las plaquetas como CD41, CD42 y CD61 (cuadro289.3).

La mitad de los pacientes con


leucemia tiene prdida de peso,
sndrome anmico (astenia,
adinamia, palpitaciones o disnea);
fiebre que puede deberse a la
liberacin de citocinas proinflamatorias como interleucinas 1
y 6 y factor de necrosis tumoral
por clulas leucmicas, o puede
ser secundaria a infecciones
asociadas hasta en un 25%.

En la actualidad, debido al
avance y desarrollo de nuevas
tcnicas de laboratorio, as como
al conocimiento de la biologa
del tumor, el diagnstico de la
leucemia aguda se basa en cuatro
aspectos: morfolgico, citoqumico, inmunolgico y citogentico.

1802 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Cuadro 289.1. Diagnstico morfolgico y citogentico de las leucemias
Cariotipo

Estirpe

inv (3) (p21 q26)

MI (M2, M4, M7)

4+

M4 (M2)

t(6;9)(p23;q34)

M2 o M4

t(8;16)(p11;p13)

M5 con fagocitosis

t(8;21)(q22;q22)

M2

t(9;22)(q34;q11)

M1 o M2

t/del(11)(q23)

M5a (M5b, M4)

t/del(12)(p11-13)

M2 con basofilia

t(15;17)(q22/q12)

M3, M3v

Inv/del(16)(q22)

M4 Eo

t(1;19)(q23;pl3)

t(2;8)(p12,q24)

t(4;11)(q21;q23)

t(8;14)(q24;q11)

t(7;19)(q34-35;p13)

t(1;14)(p32-34;q11)

Cuadro 289.2. Tinciones en el diagnstico de las leucemias

Tincin
Mieloperoxidasa
negro Sudn
Esterasas

LAL-B

LAL-T

LNLA

Negativo
Negativo
Negativo

Negativo
Negativo
Negativo

Positivo
Positivo
Positivo M4,M5

Cuadro 289.3. Diagnstico inmunolgico de leucemia no linfoblstica aguda


CD33
Tipo de LNLA*
M0
M1,M2,M3
M4,M5
M6
Negativo

Negativo

Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo

M7

Negativo

CD13

CD14

Antiglucoforina A

Negativo
Positivo
Positivo

Negativo
Negativo
Positivo

Negativo
Negativo
Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

CD41,CD42,CD61

Positivos

*LNLA = leucemia no linfoblstica aguda.

En 95% de las leucemias agudas


se observan anemia normoctica
normocrmica, neutropenia o
leucocitosis y trombocitopenia.

Laboratorio
En 95% de las leucemias agudas se observan anemia normoctica normocrmica, neutropenia
o leucocitosis y trombocitopenia. Se requiere aspirado de mdula sea o biopsia de hueso en
donde se observe hipercelularidad con un mnimo de 30% de blastos. Los tiempos de coagulacin pueden estar prolongados. En ocasiones presentan aumento de lactato-deshidrogenasa
(LDH) y cido rico.

Leucemias agudas

Factores pronstico en leucemias agudas


Los pacientes de edad avanzada tienen un pronstico pobre por resistencia a los tratamientos
y poca tolerancia a los agentes citotxicos.
El cariotipo se ha establecido como un factor pronstico muy importante, se identificaron tres grupos de acuerdo con 3 categoras citogenticas: cariotipos favorable, intermedio y
desfavorable.
Los pacientes con alteraciones citogenticas adversas tuvieron una supervivencia a 5 aos
de entre 10 y 21%.
Se identificaron como de riesgo intermedio pacientes con las siguientes alteraciones citogenticas: del(9q), abn(11q23), del(7q) o numricas ( +8, +21; +22) donde la supervivencia a
5 aos vari de 23 a 60%.
En los pacientes con pronstico favorable que incluyen t(8;21), inv(16) y t(15;17) la supervivencia a 5 aos estuvo entre 60 y 70%.
La mutacin FLT3, que ocurre en 20 a 30% de los pacientes con LNLA, se ha asociado
con mal pronstico.
Leucemia aguda y afeccin al sistema nervioso central, donde la expresin del gen (BAALC) es un predictor independiente de mal pronstico, se asocian con corta supervivencia en
pacientes con LMA y cariotipo normal.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Terapia transfusional
De paquete globular, mantener cifra de hemoglobina mayor a 8g/dL o ms.
De plaquetas, transfundir plaquetas para mantener una concentracin plaquetaria mnima de
50000.
De plasma fresco congelado (PFC). Las principales indicaciones son la transfusin masiva con dficit secundario de factores de coagulacin, la coagulacin intravascular diseminada,
la hepatopata severa con sangrado activo. La dosis se iniciar con 2 o 3 unidades de plasma
fresco congelado.
Prevencin y manejo de las infecciones
El aislamiento est indicado en todos los pacientes con neutropenia severa (<500 neutrfilos/
mm3). Si se observa fiebre y neutropenia podemos utilizar monoterapia (cefepime (4), meropenem) o bien tratamiento combinado (ceftazidima o cefepima (3) + amikacina o piperacilina-tazobactam + amikacina).
Factores de crecimiento hematopoytico
El uso de factores de crecimiento como G-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos) y GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos y de macrfagos) puede
acelerar la recuperacin hematopoytica acortando el perodo de neutropenia y la incidencia
de infecciones.
Para el tratamiento de las nuseas y vmitos los frmacos ms empleados son:
- Fenotiacinas: tietilperazina 10mg VO o rectal cada 8 horas. Clorpromacina 25-50mg
VO o IV cada 4 a 8 horas.
- Butirofenonas: haloperidol 1-2mg VO cada 8 horas. Droperidol 0.5-2.5mg IV cada 4
horas.
- Ortopramidas: metoclopramida 1.5-2 mg/kg IV, mximo 6 dosis al da empezando
media hora antes de la quimioterapia.
- Corticoides: se utilizan en vmitos refractarios a otros antiemticos. Dexametasona
10mg IV/6 horas. 6-metilprednisolona 250-500mg en bolo previo a la quimioterapia.
- Antihistamnicos: maleato de dextroclorfeniramina 5 mg IV cada 8 a 12 horas. Se
asocia con metoclopramida a dosis altas ya que disminuyen la incidencia de efectos
extrapiramidales.

1803

En las leucemias agudas los pacientes de edad avanzada tienen


un pronstico pobre por resistencia
a los tratamientos y poca tolerancia a los agentes citotxicos.

El uso de factores de crecimiento


como G-CSF (factor estimulador
de colonias de granulocitos) y
GM-CSF (factor estimulador de
colonias de granulocitos y de
macrfagos) puede acelerar la
recuperacin hematopoytica
acortando el perodo de neutropenia y la incidencia de infecciones.

1804 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

Tratamiento del sndrome de lisis tumoral


La lisis tumoral ocurre por la liberacin del contenido intracelular, al destruirse las clulas, y
provoca hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia. Las medidas profilcticas consisten en la hidratacin intravenosa (3 a 5L en 24 horas), alopurinol 300-600mg/
da y alcalinizacin de la orina mediante la administracin de bicarbonato de sodio 50mEq
por 1000mL de solucin fisiolgica o solucin glucosada, con vigilancia del pH urinario y
del equilibrio electroltico.
El tratamiento convencional de
la leucemia aguda se divide en:
induccin a la remisin, consolidacin y mantenimiento.

Los anticuerpos monoclonales


como rituximab, gemtuzumab
ozogamicin, alemtuzumab y
epratuzumab se han incorporado
a los regmenes antileucmicos.

Medidas especficas
Tratamiento de la leucemia no linfoblstica aguda
El tratamiento convencional de la leucemia aguda se divide en: induccin a la remisin, consolidacin y mantenimiento.
Tratamiento de induccin: la combinacin de agentes citotxicos se considera el rgimen
estndar para la induccin en el tratamiento de LNLA; 3 das de una antraciclina y 7 das de
dosis estndar de citarabina (3 + 7). Se han estudiado algunas variaciones a este rgimen que
incluyen altas dosis de citarabina, dosis dobles de induccin, y adicionar otros agentes como
etopsido, clorodeoxiadenosina y fludarabina.
Existe controversia en las dosis ptimas de daunorrubicina y dosis altas de citarabina
durante la induccin, para determinar cual es ms efectiva; tambin hay controversia si la
idarrubicina es ms efectiva que la daunorrubicina y cual de los nuevos agentes es superior en
la efectividad de la induccin de los pacientes con LNLA.
El uso de altas dosis de citarabina (1g/m2) como parte de la terapia de induccin se
asoci con una larga duracin de la remisiones en pacientes jvenes y menores de 60 aos.
En los pacientes de edad avanzada, con insuficiencia cardaca y otras comorbilidades
puede considerarse contraindicado el uso de antraciclinas. Los regmenes alternativos que se
han utilizado, con el mismo porcentaje de obtencin de la remisin completa de los regmenes estndar pero sin su cardiotoxicidad, son la combinacin de fludarabina ms citarabina o
topotecano ms citarabina
Terapia de mantenimiento: las dosis bajas de citarabina incrementan el tiempo libre de
recurrencia pero no la supervivencia; hay varios estudios que apoyan que el mantenimiento
debe de continuarse con la droga utilizada en la induccin a la remisin, lo que conduce a un
mejor control de la LNLA.
Trasplante de clulas madre: la terapia de consolidacin temprana con trasplante autgeno de clulas madre en pacientes con LNLA en la primera remisin se ha estudiado mucho
y se ha sugerido que conlleva xitos mayores y menor tasa de complicaciones en pacientes
menores de 55 aos; sin embargo, hay nuevas estrategias de trasplante que se llevan a cabo sin
terapia mieloablativa, lo cual podr incluir a pacientes de mayor edad.
Los anticuerpos monoclonales como rituximab, gemtuzumab ozogamicin, alemtuzumab
y epratuzumab se han incorporado a los regmenes antileucmicos.
Se han desarrollado nuevos tratamientos con mejor efectividad y de acuerdo con el subtipo de enfermedad: anlogos nuclesidos (clofarabina) enfermedad resistente (anticuerpos
monoclonales, por ejemplo; gemtuzumab ozogamicin) y terapias con blancos moleculares
(inhibidores del FTL-3, agentes hipometilantes e inhibidores de la farnesil-transferasa).
Tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda
El tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda debe ser dirigido de acuerdo con fenotipo,
genotipo y riesgo. El tratamiento tradicional consta de tres fases: induccin a la remisin,
mantenimiento y consolidacin.
Induccin a la remisin: la mejor terapia de induccin a la remisin logra erradicar 99%
de las clulas leucmicas con lo que se restaura la hematopoyesis. Esta fase de tratamiento
incluye; glucocorticoides (prednisona, prednisolona o dexametasona), vincristina y por lo menos otro agente (usualmente asparaginasa, una antraciclina, o ambas). Se requieren 4 o ms
frmacos durante la induccin a la remisin, con lo que se obtienen 98% de mejora en nios
y 85% en adultos.

Leucemias agudas

El uso de dexametasona en la induccin a la remisin ha mostrado efectividad cuando hay


actividad en sistema nervioso central y a nivel sistmico cuando se compara con prednisona
o prednisolona.
El desarrollo del mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosina-cinasa ha mejorado
el manejo de la leucemia con protena de fusin de BCR-ABL, especialmente en pacientes
adultos. El imatinib incrementa claramente el tiempo libre de enfermedad y mejora la calidad
de vida de los pacientes.
Terapia de consolidacin: cuando es restaurada la hematopoyesis normal los pacientes
con remisin son candidatos para terapia de intensificacin. Las dosis altas de metotrexato
mejoran el seguimiento de los pacientes con LAL de clulas T. El uso intensivo de asparaginasa durante el perodo posinduccin ha obtenido excelente respuesta al tratamiento y con
relativamente baja morbilidad, especficamente en lo que se refiere a fenmenos trombticos
e hiperglucemia. En los casos de LAL de clulas T el mayor beneficio teraputico parece obtenerse con ciclofosfamida y citarabina.
El trasplante de clulas madre autgenas es la ultima forma de intensificacin de tratamiento. En adultos con LAL se ha obtenido supervivencia libre de enfermedad en 30 a 40 %
con quimioterapia y de 45 a 75% con trasplante autgeno. El trasplante autgeno beneficia
claramente a pacientes adultos o peditricos con enfermedad de muy alto riesgo.
Tratamiento de continuacin: los pacientes con LAL por lo general requieren continuacin de la terapia de manera prolongada. La administracin de metotrexato semanal y mercaptopurina diaria son la base del tratamiento de continuacin. Muchos investigadores consideran mantener la cuenta de leucocitos por debajo de 3109 por litro durante la terapia de
continuacin.
Tratamiento dirigido al sistema nervioso central: los factores asociados con incremento
del riesgo de recada en el sistema nervioso central incluyen: caractersticas genticas de alto
riesgo, inmunofenotipo de clulas T, gran carga de clulas leucmicas y clulas leucmicas
en lquido cefalorraqudeo. Se ha reemplazado la radioterapia por quimioterapia intratecal o
sistmica con menos complicaciones.
Tratamientos futuros
El futuro del tratamiento de las leucemias reside en definir las vas moleculares, determinadas
con el anlisis gentico, que participan en esta enfermedad, para definir as el mejor tratamiento y con menores efectos adversos. Se investigan como terapias potenciales los inhibidores de
la farnesil-transferasa, de la alfa-secretasa y las drogas epigenticas. El desarrollo de asparaginasas recombinantes puede ofrecer productos menos inmungenos que el producto original.
Las administraciones de vincristina y daunorrubicina en forma liposomal disminuyen neurotoxicidad y cardiotoxicidad, respectivamente. Varios anlogos nuclesidos nuevos como la
gemcitabina, clofarabina y nelarabina se muestran prometedores en el tratamiento de la LAL.
LECTURAS RECOMENDADAS

Aspland SE, Bendall HH, Murre C. The role of E2A-PBX1 in leukemogenesis. Oncogene 2001;20:5708-17.
Bob Lwenberg. Diagnosis and Prognosis in Acute Myeloid Leucemia-The Art of Distinction. N Engl J Med
2008;358:1960-1962.
Buske C, Humphries RK. Homebox genes in leukemogenesis. Int J Hematol 2000;71:301-8.
Dewar C, Morris H. Acute myelogenus leukemia presenting whit mid foot pain after an inversion injury. Emerg
Med J 2001;18:143-4.
Ernst P, Wang J, Korsmeyer SJ. The role of MLL in hematopoiesis and leukemia. Curr Opin Hematol 2002;9:2827.
Ferhad Revandi, Alan K Burnett. Progress in the treatment of Acute Myeloid Leukemia. American Cancer Society
2007;110(9):1900-1910.
Ferrando AA, Look AT. Gene expresion profiling en T-cell. Acute lymphoblastic leukemia. Semin Hematol
2003;40:274-80.
Ferrando AA, Neuberg DS, Staunton J, et al. Gene expression signatures define novel oncogenic pathways in T
cell acute lymphoblastic leukemia. Cancer Cell 2002;1:75-87.
Gilliland DG, Griffin JD. The roles of FLT3 in hematopoiesis and leukemia. Blood 2002;100:1532-42.
James R Downing. Target therapy in leukemia. Modern Pathology 2008;21:S2-S7.

1805

El desarrollo del mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosinacinasa ha mejorado el manejo


de la leucemia con protena de
fusin de BCR-ABL, especialmente en pacientes adultos.

El futuro del tratamiento de las


leucemias reside en definir las vas
moleculares, determinadas con
el anlisis gentico, que participan en esta enfermedad, para
definir as el mejor tratamiento y
con menores efectos adversos.

1806 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Johnstone RW, Licht JD. Histone deacetylase inhibitors in cancer therapy: is transcription the primary target?
Cancer Cell 2003;4:13-8.
Lin RJ, Sternsdorf T, Tini M, Evans RM. Transcriptional regulation in acute promyelocytic leukemia. Oncogene
2001;20:7204- 15.
Loh ML, Rubnitz JE. TEL/AML1-positive pediatric leukemia: prognostic significance and therapeutic approaches. Curr Opin Hematol 2002;9:345-52.
Pui C-H. Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med 2004;350:1535-48.
Pui C-H. Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med 2006;354:166-78.
Speck NA, Gilliland DG. Core-binding factors in haematopoiesis and leukemia. Nat Rev Cancer 2002;2:502-13.
Wang LC, Swat W, Fujiwara Y, et al. The TEL/ETV6 gene is required specifically for hematopoiesis in the bone
marrow. Genes Dev 1998;12:2392-402.

290. Leucemias crnicas

David Castro Serna

Las leucemias que muestran una


lnea celular bien diferenciada
reciben el nombre de leucemias crnicas y se clasifican en
dos grupos: linfoctica crnica
y granuloctica crnica.

DEFINICIN
Las leucemias que muestran una lnea celular bien diferenciada reciben el nombre de leucemias crnicas y se clasifican en dos grupos: linfoctica crnica y granuloctica crnica. La
leucemia granuloctica crnica puede tambin denominarse leucemia mielgena crnica, leucemia mieloctica crnica o leucemia mieloide crnica.
Leucemia linfoctica crnica
Definicin
La leucemia linfoctica crnica (LLC) resulta de una lesin adquirida (no presente al nacer)
en el ADN de una sola clula de la mdula sea destinada a convertirse en un linfocito patolgico. Una vez que la clula de la mdula sea sufre el cambio leucmico se multiplica. Las
clulas leucmicas crecen y sobreviven mejor que las clulas normales y, con el tiempo, las
superan en cantidad. El resultado es el crecimiento descontrolado de clulas linfocticas en la
mdula sea que conduce al aumento de linfocitos anormales en la sangre.
La leucemia linfoctica crnica se caracteriza por la produccin de linfocitos de apariencia
madura o diferenciada, en ms de 90% de los casos son linfocitos B.
Este trastorno ocurre sobre todo despus de los 60 aos y es tres veces ms frecuente en
varones que en mujeres.

La leucemia linfoctica crnica (LLC) resulta de una lesin


adquirida (no presente al nacer)
en el ADN de una sola clula de
la mdula sea destinada a convertirse en un linfocito patolgico.

Manifestaciones clnicas
Al comienzo de la enfermedad, la LLC casi no produce efectos sobre el bienestar de una
persona. La enfermedad puede descubrirse luego de encontrar un conteo sanguneo anormal
durante un examen mdico de rutina o mientras el paciente recibe atencin por una afeccin
no relacionada. El informe de un conteo elevado de glbulos blancos (linfocitos) es el hallazgo
ms comn que lleva a un mdico a considerar un diagnstico de LLC.
Habitualmente de comienzo insidioso, las manifestaciones comunes son aumento inadvertido de volumen de ganglios linfticos superficiales (aumento de volumen), puede tratarse
de cualquier cadena ganglionar pero los ganglios ms frecuentemente afectados son los cervicales. Cuando hay afeccin de las glndulas lagrimales y salivales se constituye el sndrome
de Mikulicz. El incremento de los ganglios linfticos intraabdominales produce molestias
gastrointestinales, la participacin de ganglios mediastinales puede causar tos, ronquera o
disnea.
Las anomalas de la sangre perifrica son la causa de los sntomas iniciales: anemia con
fatiga fcil, disnea de esfuerzo y debilidad. La trombocitopenia puede causar encas hemo-

Leucemias crnicas

rrgicas, equimosis faciales, petequias o hemorragias gastrointestinales. Se han observado


lesiones cutneas en 10% de los pacientes, producindose trastornos no especficos como
prurito, zonas de hiperpigmentacin, erupciones maculares y papulares, dermatitis exfoliativa
y herpes zster sin infiltracin leucmica de la piel. Las lesiones especficas, dependientes de
infiltracin de la piel por clulas leucmicas, suelen ser discretas y de color rojo rutilante o
prpura. En algunos pacientes la enfermedad adopta la forma de micosis fungoide.
Son manifestaciones ms raras la hemorragia gastrointestinal masiva, trastornos visuales
y molestias en el sistema esqueltico (rarefaccin de huesos, fracturas patolgicas y colapso
de vrtebras con compresin medular) slo en 5% de los pacientes.
A la exploracin fsica se corrobora el aumento de volumen de ganglios linfticos superficiales no dolorosos, de aproximadamente 2 a 3cm de dimetro y de consistencia dura, mvil.
Casi todos los pacientes presentan esplenomegalia y hepatomegalia. Pueden producirse hemorragias retinianas y en un pequeo porcentaje de pacientes se observa infiltracin leucmica
de las amgdalas.
El desarrollo de la LLC puede tomar varias formas. La acumulacin de linfocitos leucmicos en la mdula sea y en la sangre pueden llevar a una disminucin progresiva de la
hemoglobina y del conteo de plaquetas. El aumento progresivo del tamao de los ganglios
linfticos, en especial en el abdomen, puede provocar la compresin de partes vecinas del
cuerpo como el tracto digestivo o las vas urinarias. La deficiencia grave de inmunoglobulina,
acompaada a veces de un bajo conteo de neutrfilos, puede llevar al padecimiento de infecciones recurrentes.
Frecuentemente el problema se descubre ante un hallazgo de laboratorio indicado por
otro motivo o en exmenes de escrutinio en un paciente asintomtico o con manifestaciones
imprecisas.
Una pequea proporcin de pacientes con LLC presenta cambios en la enfermedad que
hacen que se comporte como un linfoma de progresin ms rpida. A este patrn se le ha
denominado transformacin de Richter, epnimo en honor al mdico que por primera vez
llam la atencin de la comunidad mdica al respecto.
Laboratorio
Loa anlisis de laboratorio documentan aumento del nmero total de leucocitos y del nmero
absoluto de linfocitos pequeos (mayor de 4 500 mm3), rara vez hay leucopenia grave. El
nmero de leucocitos suele ser mayor de 15000mm3, la mayor parte de clulas en sangre
perifrica son linfocitos inmaduros, de 65 a 75% en etapas iniciales y de 95 a 98% en etapas
avanzadas. Con frecuencia en los frotis de sangre perifrica se ven restos celulares y clulas
en canasta. La invasin de la mdula sea es variable, los linfocitos constituyen ms de 40%
del total de clulas.
En las primeras etapas no hay anemia pero aparece en todos los casos en algn momento
de la evolucin, la cual suele ser normoctica normocrmica, aunque la cifra no suele ser menor de 7.5g por 100mL. En casi todos los enfermos se producen anomalas de las globulinas,
hasta 60% de pacientes presenta hipogammaglobulinemia con descenso en los niveles de IgA
e IgM y aumento monoclonal de los niveles de IgG o de IgM.
El diagnstico puede establecerse sin dificultad en los pacientes que presentan linfadenopata, leucocitosis y linfocitosis.
Se realiza un examen de mdula sea y otras pruebas como un anlisis citogentico
para confirmar el diagnstico. El examen de la mdula sea mostrar un aumento de la proporcin de linfocitos a menudo acompaado por cierta disminucin en las clulas normales
de la mdula sea.
Es importante determinar el tipo celular de los linfocitos en la sangre o en la mdula sea.
Esto se logra con un procedimiento de diagnstico denominado inmunofenotipificacin,
que identifica si los linfocitos leucmicos provienen de una transformacin en el proceso evolutivo de las clulas B o de las clulas T.
La inmunofenotipificacin tambin proporciona informacin sobre si los linfocitos son
monoclonales; esto es, derivados de una nica clula cancerosa; esto es importante porque

1807

La acumulacin de linfocitos leucmicos en la mdula sea y en la


sangre pueden llevar a una disminucin progresiva de la hemoglobina y del conteo de plaquetas.

Es importante determinar el tipo


celular de los linfocitos en la
sangre o en la mdula sea. Esto
se logra con un procedimiento
de diagnstico denominado
inmunofenotipificacin.

1808 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

distingue la leucemia de otras causas no cancerosas (muy poco frecuentes) del aumento de los
linfocitos en la sangre de individuos adultos.
La supervivencia de los pacientes con leucemia linfoctica crnica vara, en promedio, de 1.5 a 7.7 aos.

Pronstico
La supervivencia de los pacientes con leucemia linfoctica crnica vara, en promedio, de
1.5 a 7.7 aos; muchos de los enfermos siguen vidas prcticamente normales durante aos,
y aproximadamente la tercera parte muere por causas ajenas a la leucemia. Los sistemas de
clasificacin de Rai y de Bidet son auxiliares pronsticos y teraputicos (cuadro290.1). Los
pacientes con estadios 0 y I de Rai o A de Binet tienen excelente pronstico.

Cuadro290.1. Clasificaciones de Rai y Binet para la estadificacin de la leucemia linfoctica crnica


Linfocitosis

Linfadenopata

Hepatomegalia
Esplenomegalia

Hemoglobina
(g/dL)

Plaquetas
(103/L

+
+
+
+
+

11
11
11
11
Cualquiera

100
100
100
100
100

Ganglios en menos
de tres regiones

10

100

+
Ganglios en ms
de tres regiones

10

100

10

100

Estadio Rai
0
I
II
III
IV
Estadio Binet
A

La expresin de CD38, cuando se encuentra como marcador en las clulas de la LLC, est
asociada con una enfermedad ms progresiva.
El grado de aumento de la beta 2-microglobulina srica, una protena producida por las
clulas de la LLC, est asociado con una mayor extensin de la enfermedad.
Las anomalas cromosmicas en la clulas de la LLC (en especial la presencia de tres en
vez de dos cromosomas 12, lo que se llama trisoma 12) y otras anomalas cromosmicas
estn asociadas con un tipo ms agresivo de la enfermedad.
La no mutacin del gen de la regin variable de la cadena pesada de inmunoglobulina
(IgHv) sugiere la probabilidad de una enfermedad progresiva.
La ZAP-70 (protena de 70 que se asocia con la cadena Z), al aumentar, tal vez est asociada con una enfermedad de evolucin ms rpida.
Tratamiento
El tratamiento en los estadios 0 y I de Rai o A de Binet no mejora el pronstico, inclusive
las complicaciones del mismo lo pueden ensombrecer, por lo que no debe establecerse. Los
pacientes deben ser vigilados ante la posibilidad de infecciones o de modificacin del estadio.
Los pacientes con estadios III y IV de Rai o C de Binet deben ser tratados con quimioterapia. Los estadios intermedios (I y II o B) deben ser tratados si existe enfermedad sintomtica
o linfocitosis severa (<100000) lo mismo que esplenomegalia importante.
El tratamiento especfico de
la leucemia linfoctica crnica
es con clorambucilo por tres
a seis semanas seguido de
un tratamiento de mantenimiento por seis a 12 meses.

Quimioterapia
El tratamiento especfico de la leucemia linfoctica crnica es con clorambucilo por tres a seis
semanas seguido de un tratamiento de mantenimiento por seis a 12 meses. Pueden darse dosis
altas intermitentemente por tres a cuatro semanas. Generalmente se agrega prednisona aunque
no est claro que se obtengan mayores beneficios.

Leucemias crnicas

Puede utilizarse tambin un rgimen de ciclofosfamida, vincristina y prednisona, con el


que se obtienen 50 a 70% de remisiones en pacientes con estadio C. En los pacientes de edad
avanzada los resultados no son mejores que con clorambucilo o fludarabina.
Con la administracin de monofosfato de fludarabina por cinco das a la semana durante
cuatro semanas se consigue hasta 10% de remisiones en pacientes previamente tratados con
otros medicamentos.
La administracin de anticuerpos monoclonales (rituximab, agonista CD20) consigue la
remisin de hasta 60% de los casos. El alemtuzumab agonista CD52 es extremadamente activo en algunos casos. La administracin de ambos no ha sido plenamente estudiada, en cuanto
a sus resultados y toxicidad.
El trasplante autgeno de mdula sea como manejo de consolidacin ha dado magnficos
resultados.

1809

En la leucemia linfoctica
crnica el trasplante autgeno de mdula sea como
manejo de consolidacin ha
dado magnficos resultados.

Alotrasplante de clulas madre


El alotrasplante de clulas madre es una opcin de tratamiento para pacientes jvenes cuidadosamente seleccionados que pueden ser emparejados con un donante de mdula sea. Un
trasplante no mieloablativo de clulas madre es una forma de alotrasplante de clulas madre
que puede resultar til en pacientes mayores. Dosis bajas de radio- o quimioterapia previas al
tratamiento, para preparar al paciente para recibir la mdula sea del donante, no destruyen
ni eliminan la funcin de produccin de clulas en la mdula sea evitando as disminuciones
graves de los conteos de clulas sanguneas. Los efectos benficos se presentan gradualmente
al correr de los meses y se piensa que son el resultado de un ataque inmunitario a las clulas
de la leucemia crnica por parte de los linfocitos del donante. Finalmente, la mdula sea del
donante y las clulas inmunitarias pasan a predominar.
LEUCEMIA GRANULOCTICA CRNICA
La leucemia granuloctica crnica (leucemia mielgena crnica) es un sndrome linfoproliferativo clonal con origen en una clula madre pluripotencial comn; este tipo de leucemia
se produce por un cambio en el ADN de una clula madre en la mdula. El ADN modificado
de la clula madre proporciona a la clula cancerosa una ventaja en cuanto a la proliferacin
y supervivencia sobre la clula madre normal. La multiplicacin descontrolada resultante de
los glbulos blancos, si no se trata, conducir a un aumento masivo de su concentracin en
la sangre. La leucemia mielgena crnica (LMC) no interfiere con el desarrollo de los glbulos rojos, blancos ni plaquetas maduras; estas clulas, en general, pueden continuar con sus
funciones normalmente. sta es una distincin importante de la leucemia aguda y explica por
qu es menos grave la etapa temprana de las leucemias crnicas, aunque los cuadros clnico,
biolgico e histolgico estn dominados por la proliferacin de la serie granuloctica. La enfermedad tiene un curso bifsico con un perodo inicial (o fase crnica) con pocos sntomas
y fcil de controlar y un perodo final o crisis blstica, de muy mal pronstico. Puede existir
un perodo intermedio o fase de aceleracin; se caracteriza, entre otras particularidades, por
la presencia de cromosoma Filadelfia, que es una anomala gentica del cromosoma 22 en
las clulas leucmicas e indica su origen en la clula madre. Una porcin del gen ABL del
cromosoma 9 se transloca y fusiona con la porcin restante del gen BCR en el cromosoma 22.
El fragmento translocado del cromosoma 9 produce un gen de fusin denominado BCR-ABL
y ste dirige la produccin de una protena anormal (mutante), una enzima llamada tirosinacinasa. La protena enzimtica anormal es el factor principal en la transformacin de la clula
madre medular sea de una clula normal en una clula leucmica.
Se observa en todas las razas y en ambos sexos, es sobre todo una enfermedad de la segunda
mitad de la vida; la edad ms frecuente de comienzo es entre los 45 aos y 50 aos. Los pacientes de ms de 60 aos tienen peor pronstico y es excepcional en adolescentes y en nios.
Manifestaciones clnicas
El comienzo es insidioso, en ocasiones se descubre en el curso de exmenes de escrutinio.
Puede manifestarse por astenia anorexia, prdida de peso y diaforesis nocturna; o bien por

La leucemia granuloctica crnica


(leucemia mielgena crnica)
es un sndrome linfoproliferativo
clonal con origen en una clula
madre pluripotencial comn.

1810 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

En la leucemia mielgena crnica


(LCM) la concentracin de hemoglobina disminuye y aumenta
el conteo de glbulos blancos, a
menudo hasta niveles muy altos.

La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) puede aumentar pequeas cantidades de fragmentos


especficos de ARN o de ADN para
que sean ms fcil de identificar.
Por lo tanto, se puede detectar
la alteracin en el ADN causada
por la ruptura cromosmica en
la leucemia mielgena crnica.

molestias en el hipocondrio izquierdo consecutivas a la esplenomegalia e intolerancia al calor.


Se ha documentado disnea al ejercicio y palidez a causa de la anemia. Otras manifestaciones
como dolor seo, sangrados, crisis de gota o leucostasis por leucocitosis elevada. Ocasionalmente puede presentarse priapismo.
Algunos casos (6%) se presentan al clnico con una crisis blstica, posiblemente porque
la fase crnica ha pasado inadvertida. El cuadro remeda una leucemia aguda o bien puede
sugerir inicialmente linfoma, cuando predomina la localizacin extramedular (con linfadenopata y esplenomegalia).
En el examen fsico habr que buscar linfadenopata y esplenomegalia, que son hallazgos
ms o menos constantes (70%) y cuyas dimensiones estn en relacin con las cifras de leucocitos.
Laboratorio
En la leucemia mielgena crnica (LCM) la concentracin de hemoglobina disminuye y aumenta el conteo de glbulos blancos, a menudo hasta niveles muy altos. La leucocitosis generalmente oscila entre 50000 y 100000 con granulocitos en todas las fases de maduracin,
si bien son ms numerosos los que estn en fases maduras, predominan mielocitos sobre
metamielocitos y el nmero de blastos es bajo. Existe generalmente basofilia y ocasionalmente eosinofilia; se observan eritroblastos circulantes. Puede observarse desgranulacin de los
neutrofilos. Suele existir anemia moderada y la cifra de plaquetas es casi siempre elevada (a
veces cifras superiores a 1 000 000 por mm3) aunque las plaquetas tienen alteraciones en su
funcionalidad, lo que explica la tendencia al sangrado.
El estudio de la mdula sea suele mostrar un notable aumento de la densidad celular,
debido principalmente a la proliferacin de la serie granuloctica. La eritropoyesis es de tipo
normoblstico y las cifras de megacariocitos son normales o altas. En fases tardas puede
encontrarse fibrosis.
Las clulas blsticas, los promielocitos y los mielocitos no estn presentes en la sangre de
las personas sanas.
Los estudios citogenticos de la mdula sea muestran la presencia del cromosoma Filadelfia (Ph1) en 70 a 95% de los pacientes. La medicin citoqumica de fosfatasa alcalina de los
leucocitos (neutrfilos de sangre perifrica) es baja en 90% de los pacientes; tanto la vitamina
B12 como la capacidad de fijacin de B12 aumentan en el suero. Entre otras anomalas se encuentra aumento del cido rico, transcobalaminas y lactato-deshidrogenasa, lo que evidencia
incremento en el recambio granulocitario. Es tambin frecuente la hipocolesterolemia.
La hibridacin in situ con fluorescencia (a menudo llamada FISH por sus siglas en ingls)
es otro mtodo para identificar clulas en las que el ncleo contiene cromosomas que tienen la
translocacin 9:22 caracterstica de la LMC.
Las sondas para BCR y para ABL se pueden marcar con sustancias qumicas que emiten
un color de luz diferente. El color se puede localizar en el cromosoma en el cual est presente
el gen, normalmente en el cromosoma 9 para el ABL y el cromosoma 22 para el BCR. Esto
permite visualizar el fragmento translocado del cromosoma 9 en su posicin anormal en el
cromosoma 22. Esta prueba cromosmica para la LMC es ms sensible que la citogentica
convencional que identifica el cromosoma Filadelfia. Adems, la FISH puede detectar la alteracin en las clulas sanguneas y no requiere un examen de la mdula. Por esta razn tambin
es til para seguir los efectos del tratamiento pues puede determinar si hay una reduccin
considerable en la cantidad de clulas de LMC en la sangre.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) puede aumentar pequeas cantidades de
fragmentos especficos de ARN o de ADN para que sean ms fcil de identificar. Por lo tanto,
se puede detectar la alteracin en el ADN causada por la ruptura cromosmica en la LMC. Este
mtodo de prueba es ms sensible que la FISH y puede detectar una clula BCR-ABL-positiva
en un fondo de aproximadamente 500000 clulas normales. La PCR cuantitativa se utiliza para
determinar la cantidad de BCR-ABL en la sangre. Esta prueba tambin se utiliza para cuantificar
la disminucin en la cantidad de clulas de LMC despus de la terapia y para medir si aumenta
la cantidad de clulas de LMC durante el tratamiento de seguimiento del paciente.

Leucemias crnicas

1811

En la mdula sea se encuentra un intenso aumento en el nmero de clulas, en especial


las de la serie granuloctica; los mielocitos y metamielocitos son los predominantes. En general, los blastos no superan 5%. Con frecuencia hay tambin hiperplasia megacarioctica. Se
demuestra el cromosoma Filadelfia y durante las crisis blsticas existen adems otras alteraciones cariotpicas.
Fases de la leucemia granuloctica crnica
Fase crnica
La mayora de los pacientes con leucemia mielgena crnica son diagnosticados durante la fase crnica de la enfermedad. Durante esta fase, los sntomas son menos intensos porque las clulas de LMC pueden madurar y convertirse en glbulos blancos y
plaquetas en funcionamiento. Por lo tanto, no ocurren complicaciones por infecciones
o hemorragias en la fase crnica y, si se trata a los pacientes (disminuyendo el conteo
de glbulos blancos a niveles prcticamente normales), en general pueden funcionar
en el modo usual. La mejora en el conteo de glbulos blancos va acompaada por un
encogimiento del bazo, una mejora en la concentracin de hemoglobina y un retorno
de la sensacin de bienestar.

La mayora de los pacientes con


leucemia mielgena crnica son
diagnosticados durante la fase
crnica de la enfermedad.

Fases acelerada y de crisis blstica


En la fase acelerada de la LMC los pacientes pierden su respuesta al tratamiento. Puede aparecer o avanzar la anemia; el conteo de glbulos blancos puede disminuir hasta niveles muy
bajos o elevarse debido a la acumulacin de clulas blsticas; el conteo de plaquetas puede
disminuir. El conteo de blastos aumenta en la sangre en la fase acelerada y se eleva incluso
ms en la crisis blstica. El bazo se agranda, el paciente puede comenzar a sentir molestias
y pueden aparecer complicaciones.
Durante la fase de crisis la cantidad de clulas blsticas aumenta en la mdula y en la
sangre hasta niveles como los que se observan en la leucemia aguda; los conteos de glbulos
rojos, plaquetas y neutrfilos pueden disminuir incluso ms; pueden producirse episodios de
infeccin y hemorragia. Pueden aparecer sntomas como fatiga, dificultad para respirar y dolor abdominal y signos como dolor seo y agrandamiento del bazo. La crisis blstica es similar
a la leucemia aguda en sus signos y efectos en el paciente.
Evolucin y pronstico
La supervivencia sin tratamiento es de alrededor de 30 meses pero con tratamiento puede
extenderse a cinco aos o ms con excelente calidad de vida. Son datos de mal pronstico,
adems de la crisis blstica, esplenomegalia progresiva, trombocitopenia no atribuible al tratamiento, 10 a 15% de blastos en sangre perifrica o mdula sea as como la aparicin de otras
alteraciones citogenticas.
La crisis blstica tiene mal pronstico (supervivencia de alrededor de cinco meses) y se
caracteriza por invasin de blastos a sangre perifrica, mdula sea y, a veces, a otros rganos, lo que simula leucemia aguda. Es necesario, para establecer el diagnstico: a) blastos
superiores a 20% en sangre perifrica o mdula sea, b) blastos ms promilelocitos mayores a
30% en sangre perifrica y ms de 50% en mdula sea, c) infiltracin blstica extramedular,
periostio, ganglios linfticos, sistema nervioso central, piel o partes blandas. Generalmente
existen sntomas que manifiestan empeoramiento del enfermo: astenia, anorexia, prdida de
peso, fiebre y dolor por el incremento de la esplenomegalia. Adems aparecen anemia y trombocitopenia. Se observa incremento de las anormalidades citogenticas.
En ocasiones puede demostrarse una fase de aceleracin en la que, sin establecerse plenamente los datos de crisis blstica, existe un empeoramiento del enfermo, con incremento
relativo de blastos, anemia y trombocitosis.
Tratamiento
El tratamiento debe centrarse en la fase crnica dado que el pronstico de la fase blstica sigue
siendo muy malo.

La crisis blstica tiene mal


pronstico (supervivencia de
alrededor de cinco meses) y se
caracteriza por invasin de blastos
a sangre perifrica, mdula sea
y, a veces, a otros rganos, lo
que simula leucemia aguda.

1812 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico

Los resultados del tratamiento son decepcionantes. Los


frmacos tiles en la leucemia
crnica mieloblstica ocasionan
aplasias intensas y prolongadas y rara vez la remisin.

Fase crnica
La hidroxicarbamida es un medicamento que bloquea la sntesis de ADN y tiene un efecto
rpido que disminuye la leucocitosis, aunque su suspensin ocasione recidiva por lo que se
requiere administracin continua. La dosis inicial es de 30 a 50mg/kg/da y la de mantenimiento de 0.5 a 1.5 mg/kg/da. Se requiere vigilar continuamente el nmero de leucocitos
para manejar adecuadamente la dosis. Puede provocar lceras en la boca y los malolos. Debe
complementarse con alopurinol y una hidratacin ptima y cuidadosa, as como alcalinizacin
de la orina para evitar la nefropata hiperuricmica.
La administracin de interfern mejora el pronstico pudiendo alargar la sobrevida a
seis aos y medio, especialmente cuando se inicia antes de un ao de establecido el padecimiento que es cuando se consiguen modificaciones en las alteraciones citogenticas hasta en
70% de los casos; se requiere administrarlo por nueve a doce meses seguidos de una dosis de
mantenimiento.
El trasplante algeno de mdula sea ha logrado muy buenos resultados, especialmente si
se realiza en la fase crnica poco evolucionada, en pacientes menores de 50 aos.
La administracin de imatinib, que es un inhibidor de la transduccin de la protena tirosina-cinasa, ha dado excelentes resultados; logra la reversin de las alteraciones hematolgicas
en 97% de los casos si se administra en la fase crnica. Consigue modificaciones citogenticas
hasta en 85% de los casos; lo que ha relegado al trasplante de mdula sea a los pacientes menores de 50 aos. Se administra por va oral a dosis de 400mg al da; puede producir neutropenia y trombocitopenia, que generalmente son moderadas y reversibles. Se puede administrar
en la fase de aceleracin en dosis de 600mg al da con lo que se obtiene, ocasionalmente,
control temporal, aunque en general los pacientes evolucionan a la fase blstica.
Fase blstica
Los resultados del tratamiento son decepcionantes. Los frmacos tiles en la leucemia crnica
mieloblstica ocasionan aplasias intensas y prolongadas y rara vez la remisin.
El imatinib, en dosis de 800mg al da, condiciona remisiones en slo 20% de los casos y
de corta duracin. Los frmacos inhibidores de la tirosina-cinasa (BCR-ABL) tienen una frecuencia inferior de efectos colaterales graves que las dosis ptimas de interfern. No obstante,
el interfern puede ser til para tratar a los pacientes intolerantes o refractarios al tratamiento
con imatinib o dasatinib. El interfern administrado en dosis ptimas a pacientes mayores tiene una alta frecuencia de efectos secundarios comparado con su perfil de efectos secundarios
en pacientes ms jvenes.
En una respuesta hematolgica completa la cantidad de clulas leucmicas disminuye; las
clulas leucmicas inmaduras se elimina de la sangre en gran medida y la concentracin de
hemoglobina y el conteo de glbulos blancos y plaquetas producen valores normales o casi
normales.
En una respuesta citogentica completa no hay clulas con el cromosoma Filadelfia en
la mdula y no hay clulas en la sangre que contengan el oncogn BCR-ABL que se puedan
detectar por FISH.
En una respuesta molecular completa las pruebas de PCR no revelan signos de clulas que
contengan el oncogn BCR-ABL en la sangre.

El alotrasplante de clulas
madre es actualmente el nico
tratamiento curativo para la
leucemia mielgena crnica.

Alotrasplante de clulas madre


El alotrasplante de clulas madre es actualmente el nico tratamiento curativo para la leucemia mielgena crnica. A esta terapia antes se le denominaba trasplante de mdula sea. Ahora es posible recolectar clulas madre de sangre perifrica, de cordn umbilical o de la mdula.
El alotrasplante de mdula sea requiere un donante (emparentado o no) con un determinado
tipo de tejido (compatible con HLA) y es ms exitoso en pacientes jvenes.
El alotrasplante de clulas madre es eficaz de dos maneras: inicialmente el trasplante
reemplaza la capacidad de producir clulas inmunitarias y clulas sanguneas por el paciente.
La enfermedad suprime esta capacidad y las altas dosis de quimioterapia administrada para
destruir las clulas de LMC residuales antes del trasplante la daan incluso ms. En segundo

Leucemias crnicas

1813

lugar, las clulas madre injertadas del donante producen clulas inmunitarias que, aunque
son compatibles con los determinantes de los tipos de tejidos principales del receptor, tienen
incompatibilidad con los determinantes de los tipos de tejidos menores.
Autoinfusin de clulas madre
No todos los pacientes tienen la combinacin clave que haga que el alotrasplante sea
factible: ser joven y tener un donante con antgeno de histocompatibilidad compatible.
Por lo tanto, se est estudiando el uso de la propia mdula o la sangre del paciente como
fuente de clulas madre para el trasplante. Esta opcin de tratamiento se conoce como
autoinfusin de clulas madre. Se recogen clulas madre de la propia mdula o sangre
del paciente y se congelan durante la fase crnica de la LMC. Posteriormente se utilizan
para tratar al paciente si pasa a la fase acelerada de la enfermedad. La hiptesis de este
procedimiento es que al restaurar la fase crnica de la enfermedad se prolongue la vida
del paciente y disminuyan sus sntomas. Adems, existen tcnicas especiales que pueden
recoger clulas madre normales, en gran medida durante la fase crnica de la enfermedad,
y tericamente podran restaurar el desarrollo de clulas sanguneas normales despus de
la farmacoterapia intensiva.
Leucocitafresis o leucafresis
Algunos pacientes pueden tener aumentos extraordinarios en los conteos de glbulos blancos
al momento del diagnstico. Esto puede impedir el flujo sanguneo hacia el cerebro, los pulmones, los ojos y otros sitios. Estos pacientes pueden tratarse inicialmente eliminando glbulos blancos mediante una mquina que es similar a una mquina de dilisis.
OTROS SNDROMES PROLIFERATIVOS CRNICOS
Existen otros sndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos que, aunque menos frecuentes, afectan a pacientes de edad avanzada (cuadro290.2).

Cuadro 290.2. Sndromes mielo- y linfoproliferativos


Mieloproliferativos
Leucemia mieloide crnica
Policitemia vera y otras poliglobulias
Trombocitopenia esencial
Mielofibrosis idioptica
Linfoproliferativos
De origen B
Leucemia linftica crnica
Leucemia prolinfoctica
Tricoleucemia
Leucemia de clulas plasmticas
Linfomas con formas leucmicas
Folicular
Del manto
Linfoplasmoctico
Esplnico
De clulas grandes
De origen T
Leucemia prolinfoctica
Leucemia de linfocitos granulares grandes
Linfomas en formas leucmicas
Leucemia/linfoma T
Linfomas cutneos T
Otros linfomas T
De origen asesinas naturales
Leucemia de linfocitos granulares grandes

Se est estudiando el uso de la


propia mdula o la sangre del paciente como fuente de clulas madre para el trasplante. Esta opcin
de tratamiento se conoce como
autoinfusin de clulas madre.

1814 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


La tricoleucemia es un padecimiento relativamente frecuente en
varones mayores de 60 aos que
se caracteriza por ataque al estado
general, sangrado e infecciones.

Leucemia de clulas pilosas (tricoleucemia)


La tricoleucemia es un padecimiento relativamente frecuente en varones mayores de 60 aos
que se caracteriza por ataque al estado general, sangrado e infecciones. Recibe este nombre
porque la clula tpica muestra unas prolongaciones o vellosidades citoplasmticas. Es otro
tipo de leucemia crnica de linfocitos. Caractersticas: bajos conteos de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas, bazo sumamente agrandado. La mdula sea y la sangre contienen
linfocitos B malignos con proyecciones desde los bordes de la clula con apariencia de capilares al microscopio.
Cuadro clnico
Astenia, anorexia, prdida de peso y, generalmente, esplenomegalia.
Diagnstico
En general existe citopenia, por lo que debe formar parte del diagnstico diferencial de stas,
especialmente si se presentan en varones adultos mayores.
No es frecuente encontrar la clula caracterstica en sangre perifrica; sin embargo, es factible demostrarla en la mdula sea, aunque en ocasiones el examen de sta es difcil por existir hipocelularidad; esto hace que el diagnstico etiolgico de pancitopenia sea an ms difcil.
En ocasiones el diagnstico slo puede establecerse con certeza despus de la esplenectoma con el estudio histolgico.
Pronstico
En general el pronstico es bueno. Entre 80 y 90% de los enfermos tienen una supervivencia
similar a la poblacin general.

El tratamiento de la tricoleucemia mejor drsticamente al


introducirse dos agentes muy
tiles: cladribina y pentostatina.

Tratamiento
Muchos pacientes no requieren tratamiento. Los criterios para iniciarlo son: a) anemia (<10g/
dL), b) neutropenia (<1000mm3), c) trombocitopenia (<100000mm3), d) esplenomegalia
sintomtica, e) infecciones intercurrentes, afeccin extraganglionar o f) expresin leucmica
aguda.
La desoxicoformicina y la 2-CdA han venido a sustituir al interfern y a la esplenectoma.
El tratamiento de la tricoleucemia mejor drsticamente al introducirse dos agentes muy
tiles: cladribina y pentostatina. La cladribina ha resultado muy eficaz produciendo una gran
proporcin de remisiones de la enfermedad a muy largo plazo despus de slo una semana de
terapia.
LECTURAS RECOMENDADAS

Collins RH, Pieiro LA, Agura ED, Fay JW. Treatment of T prolymphocytic leucemia with allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1998;21:627-631.
Cortes J, Kantarjian H. Advanced phase of chronic myeloid leukemia. Semin Hematol 2003;40:79-83.
Goldman JM, Melo JV. Chronic myeloid leukemia. Advances in biology and new approaches to treatment. N Engl
J Med 2003;349:1451-1456.
Keating MJ, Kantarijan H. The chronic leukemias. En: Goldman L, Ausiello D. (ed). Cecil textbook of medicine.
22nd ed. Philadelphia: Saunders, 2004:1150-1160.
Montserrat-Costa E, Matutes-Juan E. Sndromes linfoproliferativos de expresin crnica. En: Rozman C. (ed).
Medicina Interna. 15 edicion. Madrid: Elsevier 2004:1718-1728.
OBrien SG, Guilhot F, Larson RA, et al. Interferon and lo-dose cytarabine compared with imatinib for newly
diagnosed chronic-phase chronic granulocytic leukemia. N Eng J Med 2003;348:994-1004.
Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR, et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for
chronic lymphocytic leukemia. N Eng J Med 2000;343:1750-1757.
The Leukemia and Lymphoma Society. Fighting Blood cancers. Leucemia Linfoctica Crnica. 2006.
The Leukemia and Lymphoma Society. Fighting Blood cancers. Leucemia Mielgena Crnica. 2006.
Wetzler M, Byrd JC, Blomfield CD. Acute and chronic myeloid leukemia. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci
AS, et al. (ed) Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th edition. New York: McGraw-Hill, 2004:631-641.

Enfermedad de Hodgkin

1815

291. Enfermedad de Hodgkin


Nayeli Gabriela Jimnez Saab,
Gabriel Uribe Padilla

DEFINICIN
La enfermedad de Hodgkin (o linfoma de Hodgkin) es uno de los linfomas ms frecuentes;
90% de las veces se asienta en los ganglios linfticos y slo 10% afecta regiones extraganglionares. Fue la primera hemopata descrita (1832) y tambin la primera que se consider curable
en la dcada de los 70 del siglo pasado.
Se caracteriza fundamentalmente por la composicin histopatolgica ya que tiene un mnimo de clulas neoplsicas (clulas de Reed-Sternberg) y el componente principal son clulas inflamatorias. Se describen dos tipos de linfoma de Hodgkin: el clsico y el de predominio
linfoctico nodular con base en la morfologa de las clulas neoplsicas, el inmunofenotipo
y la composicin del infiltrado inflamatorio acompaante. El linfoma de Hodgkin clsico se
subdivide, a su vez, en 5 subtipos.

La enfermedad de Hodgkin (o
linfoma de Hodgkin) es uno de
los linfomas ms frecuentes; 90%
de las veces se asienta en los
ganglios linfticos y slo 10%
afecta regiones extraganglionares.

EPIDEMIOLOGA
En 2008, en Estados Unidos, se diagnosticaron 8 220 casos nuevos y se registraron 1 350
muertes por esta causa. Los grupos etarios ms afectados se ubican entre 15 y 35 aos de edad
y aquellos alrededor de los 55 aos de edad.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Diversos estudios han mostrado que un agente infeccioso viral podra estar implicado en la
gnesis de la enfermedad de Hodgkin. El virus Epstein-Barr ha sido detectado en 50 a 70% de
los casos de enfermedad de Hodgkin, dependiendo de su variedad histolgica. Estudios serolgicos evidencian concentraciones elevadas de anticuerpos anti-Epstein-Barr, especialmente
anti-EBNA2. Tambin se observ que haber padecido mononucleosis infecciosa incrementa
hasta tres veces el riesgo de desarrollar linfoma de Hodgkin.
En 1987 Weiss y sus colaboradores establecieron la relacin causal entre el virus EpsteinBarr (VEB) y el linfoma de Hodgkin al detectar el ADN del VEB en muestras de linfoma
de Hodgkin. A partir de esos hallazgos se han descrito mltiples trabajos en los que el VEB
persiste en las clulas neoplsicas de los ganglios afectados por la enfermedad. Especficamente se ha encontrado que las protenas codificadas por los genes LMP-1, LMP-2 y EBNA-1
tienen un patrn de expresin caracterstico de la infeccin viral latente del VEB. Las LMP
son protenas virales con capacidad transformante. Todo lo anterior sustenta que el VEB en el
linfoma de Hodgkin no es un hallazgo fortuito sino un factor de riesgo patognico al menos
en 50% de los casos.
Las LMP, especialmente la tipo 1, simula al receptor CD40 activado constitutivamente
que aumenta la actividad del factor nuclear de transcripcin NF-kB, esto condiciona la expresin de genes proliferativos y antiapoptticos por los que las clulas del linfoma pueden crecer
independientemente de las seales reguladoras normales.
Por otra parte, se ha corroborado que las clulas de Sternberg producen cantidades importantes de la citocina TARC, que posee la capacidad de atraer especficamente a los linfocitos T
portadores del fenotipo Th2, con lo cual se disminuye la respuesta Th1 y con ello la capacidad
citotxica para destruir las clulas tumorales.
En estudios recientes se ha observado la asociacin entre tabaquismo e infeccin del VEB
con riesgo aumentado de padecer linfoma de Hodgkin; dichos hallazgos an no estn del todo
claros pero se piensa que los carcingenos del tabaco pudieran condicionar susceptibilidad
mayor para el desarrollo del VEB con transformacin cancerosa linfocitaria.

El virus Epstein-Barr ha sido detectado en 50 a 70% de los casos de


enfermedad de Hodgkin, dependiendo de su variedad histolgica.

1816 < Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Los sntomas de la enfermedad
de Hodgkin son inespecficos pero hasta un tercio de
los pacientes puede presentar prdida de peso, fiebre y
diaforesis nocturna; con menor
frecuencia prurito generalizado.

El diagnstico de enfermedad
de Hodgkin es histopatolgico;
sin embargo, por la historia
clnica, estudios generales de
laboratorio y gabinete es posible
sospechar la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y EVOLUCIN


Los sntomas de la enfermedad de Hodgkin son inespecficos pero hasta un tercio de los pacientes puede presentar prdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna; con menor frecuencia
prurito generalizado.
A la exploracin fsica el linfoma de Hodgkin presenta adenomegalias nicas o mltiples;
sus localizaciones ms frecuentes son cervical (75%) e inguinal o axilar (25%). Las adenopatas
son duras, indoloras y asimtricas. La historia natural de la enfermedad no tratada conduce a la
diseminacin hacia grupos ganglionares vecinos con afectacin de hgado, bazo y mdula sea.
Las adenomegalias mediastnicas afectan hasta 60% de los individuos con linfoma de
Hodgkin y suelen comprimir estructuras vecinas, ms que infiltrar como en el linfoma no
Hodgkin. En raros casos dan lugar al sndrome de vena cava superior y obstruccin area. La
diseminacin a pulmn y a pleura se da en entre 10 y 20% de los pacientes.
El bazo puede afectarse hasta en un 30% del total de casos de localizacin extraganglionar, principalmente por el subtipo de celularidad mixta. La invasin por contigidad es rara y
slo un 5 a 10% de los pacientes presentarn infiltracin heptica con dao permanente.
Puede existir diseminacin a mdula sea y por contigidad a hueso, observndose lesiones lticas o blsticas en la radiografa de huesos largos. En fases avanzadas de la enfermedad
el porcentaje de lesin sea puede ser alto y alcanzar el 80%.
La compresin de la mdula espinal, afectacin del cerebro y meninges son muy raras;
slo un 5% de los pacientes con linfoma de Hodgkin ganglionar o extraganglionar en fase
avanzada pueden tener diseminacin a dichas estructuras. El linfoma de Hodgkin que presenta
sntomas de compresin medular de manera inicial es excepcional, con una incidencia de 0.2%
Menos de 1% de los linfomas de Hodgkin afectan otros rganos como la piel, sistema
gastrointestinal, genitourinario o endocrino.
DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedad de Hodgkin es histopatolgico; sin embargo, por la historia
clnica, estudios generales de laboratorio y gabinete es posible sospechar la enfermedad.
Dentro de los hallazgos en las pruebas de laboratorio destacan las alteraciones hematolgicas: anemia moderada, normoctica normocrmica, que se relaciona con la baja fijacin del
hierro pero con depsitos de ste en la mdula sea normales o incluso aumentados. Puede
presentarse anemia hemoltica hasta en 5% de los casos con Coombs directo positivo, o bien
trombocitopenia autoinmunitaria. Hasta 20% de los pacientes puede cursar con leucocitosis
con neutrofilia y linfopenia.
La lactato-deshidrogenasa es un indicador de la carga tumoral y tiene importancia pronstica.
La placa de trax puede mostrar crecimiento mediastnico en algunos casos, pero es normal hasta en 30% de los casos. Las tomografas computadas abdominal y torcica mostrarn
crecimientos ganglionares y posibles localizaciones extraganglionares de la enfermedad. La
resonancia magntica tiene mayor sensibilidad diagnstica para dicho fin.
Se reconocen 5 tipos de linfoma de Hodgkin: esclerosis nodular, celularidad mixta, linfoma de Hodgkin clsico rico en linfocitos, linfoma con disminucin linfocitaria y linfoma de
Hodgkin de predomino linfoctico nodular. Cada uno de ellos tiene caractersticas histolgicas
definidas, de inmunofenotipo, as como localizaciones preferentes que deben ser tomadas en
cuenta para establecer el diagnstico de la enfermedad. La esclerosis nodular es la variedad
ms frecuente de linfoma de Hodgkin (60%).
La localizacin del ganglio primario afectado puede darnos idea acerca del tipo de enfermedad de Hodgkin. Los ganglios mediastinales y supradiaframticos son caractersticos de la esclerosis nodular. El diagnstico se inclina ms a este subtipo cuando el individuo afectado es joven.
El patrn histolgico de la esclerosis nodular se debe a la presencia de bandas fibrosas
junto a las reas difusas celulares, con ncleos lobulares y abundante citoplasma (clula lacunar); el componente no neoplsico contiene linfocitos de estirpe T, histiocitos, clulas plasmticas, eosinfilos y neutrfilos. La esclerosis nodular se ha subdividido en dos basndose en el
nmero y atipia de las clulas neoplsicas en los ganglios.

Enfermedad de Hodgkin

El linfoma Hodgkin de celularidad mixta constituye 15 a 30% de los casos y aparece a


cualquier edad, la afectacin al mediastino es poco frecuente y, sin embargo, la afectacin
del bazo y de los ganglios abdominales es ms comn. Histopatolgicamente el infiltrado es
difuso, presenta clulas de Reed-Sternberg clsicas en donde los nuclolos son grandes y con
dos o varios ncleos.
En la variante de enfermedad de Hodgkin rica en linfocitos las clulas neoplsicas son de
tipo clsico o lacunar pero el infiltrado es linfocitario. La variedad de clula de Sternberg es
denominada palomita de maz y son