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1.

Estudio de la piel
CAPÍTULO 1 2. Conceptos básicos de terapia tópica
3. Dermatitis atópica
4. Acné
5. Úlceras
6. Carcinoma Basocelular
7. Carcinoma Espinocelular
8. Melanoma
9. Alopecias
10. Alopecia areata

11. Tricotilomanía
DATOS EDITORIALES CAPÍTULO 2 12. Alopecia androgenética
13. Psoriasis
este texto es a modo de
14. Vitiligo
referencia para ubicar los
datos que faltan este tex- 15. Eritema multiforme
to es a modo de referen- 16. Melasma
cia para ubicar los datos 17. Rosácea
que faltan este texto es a 18. Dermatitis seborreica
modo de referencia para 19. Dermatitis del área del pañal
ubicar los datos que fal- 20. Prúrigo
tan este texto es a modo
de referencia para ubicar
los datos que faltan este
21. Moluscos contagiosos
texto es a modo de refer- CAPÍTULO 3
encia para ubicar los datos 22. Miliaria
que faltan este texto es a 23. Verrugas Vulgares
modo de referencia para 24. Herpes simple
ubicar los datos que faltan 25. Herpes zoster
este texto es a modo de 26. Pitiriasis alba
referencia para ubicar los 27. Pitiriasis versicolor
datos que faltan este texto 28. Tiña del cuero cabelludo
es a modo de referencia 29. Tiña de las uñas
para ubicar los datos que
30. Tiña área crural
faltaneste texto es a modo

31. Tiña de los pies


CAPÍTULO 4 32. Tiña del cuerpo
33. Candidiasis
CRÉDITOS 34. Piodermitis
35. Erisipela
Nº ISBN
36. Foliculitis
Nº Depósito Legal 37. Celulitis y otras infecciones bacterianas
38. Escabiosis
© Dr. A. J. Rondón Lugo 39. Pediculosis
© Dra. N. Rondón Lárez 40. Larva migrans
41. Dermatitis por contacto
CAPÍTULO 5
42. Liquen plano
43. Pitiriasis Rosada
44. Parapsoriasis
45. Eritrodermia
46. Micosis fungoide
47. Lupus Eritematoso
48. Pénfigo vulgar
49. Penfigoide ampollar
50. Enfermedad de Duhring
y otras enfermedades ampollares

51. Conceptos básicos de fotoprotección


CAPÍTULO 6
52. Prurito
53. Urticaria
54. Sífilis
55. Uretritis
56. Manifestaciones cutáneas en HIV
57. Infecciones cutáneas por micobacteria
tuberculosa y micobacterias atípicas
58. Lepra
59. Leishmaniasis
60. Oncocercosis

61. Esporotricosis
CAPÍTULO 7 62. Cromomicosis y Micetomas
63. Paracoccidiodomicosis
64. Amibiasis Cutánea
65. Manifestaciones cutáneas por enfermedades
sistémícas
66. Toxicodermias
67. Enfermedades dermatológicas de origen acuático
68. Genodermatosis
69. Vasculitis
70. Paniculitis

71. Tumores benignos frecuentes de la piel


CAPÍTULO 8 72. Conceptos básicos en Dermatología cosmiátrica
73. Inmunofluorescencia
74. Conceptos básicos en criocirugía
75. Manifestaciones Bucales
de enfermedades dermatológicas
76. Manifestaciones Ungueales
de enfermedades dermatológicas
77. Cirugía básica de la Uña
78. Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica
79. Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica II
80. Glosario dermatológico
Introducción

El presente libro, lo hemos orientado con preferencia, hacia el médico


no especialista en dermatología, ya que las enfermedades de la piel,
figuran como las más comunes en consultas.

Cualquier alteración de la superficie cutánea puede ser motivo de angustia


o preocupación, ya sea por la impresión visual y/o táctil, e impulsará
a consultar al médico.

Hemos escogido las enfermedades dermatológicas mas frecuentes, para


así precisar el diagnóstico e instaurar la terapéutica adecuada.

Dr. Antonio José Rondón Lugo. Jefe de la cátedra de Dermatología,


Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela (UCV). Director postgrado de Dermatología.
Instituto de Biomedicina, UCV. Coordinador del Comité de Bioética Inst. Biomedicina.
rondonlugo@yahoo.com, dermatol@cantv.net, www.antoniorondonlugo.com.

Dra. Natilse Rondón Lárez, Dermatóloga. Egresada Postgrado Universitario.


Servicio Dermatología “Dr. Wenscelao Ollague”, Guayaquil - Ecuador.
natty_rondon@yahoo.com.

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Palabras de bienvenida
Sociedad Venezolana de Medicina Prólogo
General
Existe un mundo fascinante que tiene como prota-
gonista al médico y por extensión al ser humano,
Como Presidente de la Sociedad Venezolana de
la salud y su contrapartida que definimos como en-
Medicina General, me siento honrado de dar la fermedad. Pero esas enfermedades, escapadas en
bienvenida a un libro muy especial, un libro que sombría espiral de la Caja de Pandora, dejaron en
reúne los diferentes aspectos y puntos de vista re- manos de esa mitológica primera mujer un santo
lacionados con la Dermatología dirigida al Médico y seña llamado Esperanza. Un resquicio luminoso
General. que se abriría a la Prevención, al Diagnóstico y al
Tratamiento a través de múltiples especialidades
En esta oportunidad, el Dr. A.J. Rondón Lugo y médicas. Entre ellas la Dermatología, nacida hace
su hija Natilse Rondón, han realizado un trabajo cinco mil años entre el Tigris y el Éufrates, cuan-
laborioso que culmina con la publicación exitosa do los sumerios nos legaron antiquísimas recetas
de esta excelente obra médica, que además, ha dermatológicas escritas en tabletas cuneiformes:
venido a llenar un vacío, al traer a la luz una he-
rramienta científica para el sector médico más ne- “…y cuando la piel afectada se llena de viento y
cesitado de capacitación. secreta humor, en el octavo día del mes de abril
exprimirás el jugo de un fruto de granado crucifi-
cado sobre una espaldera, y lo aplicarás con aceite
Esta obra toca en forma innovadora e inusual el dulce del mismo arbusto y mostaza machacada y
tema de la dermatología enfocada en razón de pescado cocido le darás de comer…”.
los médicos generales. Es un placer para nosotros
apoyar esta encomiable iniciativa y reiterar nues- Así, en los albores de la civilización sobre el pla-
tro compromiso con los médicos generales de toda neta Tierra, la dermatología y la medicina gene-
Venezuela. ral iniciaban su largo camino hasta nuestros días,
como pioneras de la salud.

Dr. Jesús Antonio Rodríguez Urbina Aunque pueda parecer extraño que un médico psi-
Presidente de la Sociedad Venezolana quiatra escriba el prólogo de un libro dermatoló-
de Medicina General. Barquisimeto, 2006. gico dirigido a médicos generales, deja de serlo
cuando recordamos dos coincidencias confluentes.
Una, de raíz embriológica: la piel y el sistema ner-
vioso central provienen del ectodermo, de ahí las
frecuentes andanzas interdisciplinarias entre am-
bas especialidades. La otra, obedece a un raigal
afecto y respeto profesional por el Dr. Antonio José
Rondón Lugo, extensivo -por el fluir de la vida- ha-
cia su hija Natilse. Ambos conjugaron esfuerzos y
saberes para dar lugar al mágico acto de escribir
un libro.

Conjeturó Borges que los instrumentos del hom-


bre son ampliaciones de su cuerpo. El teléfono lo
es de la voz. Microscopio y telescopio emanan ex-
pansiones visuales. El arado y la espada fungen
como prolongación del brazo. Pero el libro es otra
cosa: extensión de la memoria y de la imaginación
creativa. Antonio José y Natilse lo saben. La der-
matología de nuestro país también. Ahora lo sabrá
la medicina general venezolana.

Dr. J.A. Sáenz Astort, Psiquiatra.


Miembro Correspondiente de la Academia de Historia
de la Medicina. Miembro Fundador de la Sociedad
Venezolana de Farmacología Clínica
Caracas, 2006.

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El paciente dermatológico

La piel es nuestro contacto con el mundo, así como lo son los ojos con el alma. Antes de comenzar a leer y tratar de
comprender algunas de las afecciones de la piel, es necesario que reflexionen un poco sobre la importancia de la
piel. No sólo es una capa que protege nuestros órganos, es más sublime, es lo que nos puede decir qué está
ocurriendo a nuestro alrededor, en qué trabajamos, cómo vivimos. En ocasiones es nuestro orgullo, así como
nuestro pesar. Recordemos aquel dicho que dice “la primera impresión es la que queda”, si lo extrapolamos a la piel,
sabremos porque algunos pacientes dermatológicos sufren con determinadas enfermedades, se sienten
estigmatizados, rechazados por los demás. Entenderemos porqué la dermatología es, será y seguirá siendo una de
las primeras causas de motivo de consulta tanto a nivel rural como urbano; entre ricos, pobres, blancos, negros,
mulatos, nacionales, extranjeros, la piel no tiene distinción. Nunca subestimen a algún paciente dermatológico, al
contrario, trátenlo con el mayor acercamiento porque él está poniendo en nuestras manos su intimidad y la
oportunidad de liberarlo de tensiones, de temores, de embellecerlo, de aliviar su dolor; hasta hay casos en que
seremos mejor que cualquier libro de autoayuda, porque gracias a nosotros recuperaran su autoestima.

Dra. Natilse Rondón Lárez

1. Estudio de la piel

Para examinar la piel, se debe realizar previamente EXAMEN DERMATOLÓGICO


un interrogatorio. Aunque hay distinguidos dermatólogos
que prefieren primero examinar la piel y luego realizar Primero se debe examinar la piel en su totalidad
la visualización de las lesiones. y luego por regiones. Al igual que con las obras
de arte, se debe observar a distancia y luego precisar
detalles, el empleo de lentes de aumento es de gran
INTERROGATORIO utilidad. Es importante contar con buena iluminación,
lo ideal es la luz natural o en su defecto, una luz
Motivo de consulta: ¿cómo se inició la enfermedad?, artificial adecuada. El examen debe realizarse
¿cómo evolucionó?, ¿qué tratamientos fueron en un local apropiado y disponer del tiempo suficiente.
realizados y cuál fue la respuesta: mejoró, empeoró? Revisar toda la superficie corporal, cuero cabelludo,
Todo es importante, por ejemplo: una micosis cavidad bucal, etc.
superficial puede haber mejorado transitoriamente Observar la piel, resequedad, oleagenicidad, etc.
con esteroides tópicos, pero posteriormente La topografía de las lesiones: qué parte afecta,
las lesiones aumentaron, o se aplicó una sustancia superficies extensoras, áreas expuestas al sol,
que produjo una dermatitis de contacto y la apariencia intertriginosas, etc.
de las lesiones se volvió totalmente distinta.
Cuando las lesiones son todas similares, como en el
Antecedentes familiares: son importantes en varias vitiligo, se describen de una vez, manchas acrómicas
enfermedades (dermatitis atópica, vitiligo, alopecia de diferentes tamaños y formas en cara, tronco, etc.
androgenética, melanoma, acné, etc.). Pero cuando son diferentes, se deben describir por
regiones, por ejemplo: en cara se aprecian manchas,
Epidemiología: escabiosis, pediculosis, hansens, nódulos, etc.
berlocque, larva migrans, ITS, etc.

Oficio y hobbies: dermatitis de contacto.

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Nódulo: Similar a la pápula pero de mayor tamaño,
PRIMARIAS (lesiones iniciales) SECUNDARIAS y puede llegar a la hipodermis. Ejemplo: Eritema nudoso.

Tumor: Lesiones con tendencia a crecer y persistir


Manchas o máculas Costra
por neoformación progresiva. Pueden ser de origen
Pápulas Escama benigno o maligno, de diferentes formas, tamaños
Roncha o habón Erosión y superficies. Ejemplos: Queratosis Seborréicas
Vegetación Excoriación (benignas), Carcinoma Basocelular (maligno).
Nódulo Fisura
Úlcera Vesícula: Lesiones elevadas y circunscritas,
Tumor de contenido líquido, tamaño no mayor a 5 mm.
Fistula
Vesícula Ejemplos: Herpes simple, miliaria.
Escara
Ampolla
Cicatriz Ampolla: Igual que la vesícula pero de mayor tamaño.
Flictena
Atrofia Ejemplo: pénfigo.
Pústula Esclerosis
Quiste Liquenificación Flictena: Son iguales a las anteriores, pero este
nombre se reserva a las observadas en quemaduras
Placa
y experimentos.

Pústula: Cualquiera de las tres anteriores pero


de contenido purulento. Ejemplo: Impétigo contagioso.
CLASIFICACIÓN PRÁCTICA
Escama: Desprendimiento en bloque de la capa
DE LAS LESIONES DERMATOLÓGICAS
córnea: ictiosis.
PRIMARIAS
Quiste: Cavidad epidérmica de tamaño y forma
Mácula: Cambio de color sin alteración en la superficie. variables, de contenido líquido o semisólido.
Pueden ser más oscuras que la piel: máculas Ejemplo: Quiste sebáceo.
hipercrómicas o hiperpigmentadas, por ejemplo
en lesiones residuales, en melasma, etc. Pueden tener
menos color que la piel normal: máculas hipocrómicas,
como en pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, lepra
indeterminada, etc. O pueden no tener color:
máculas acrómicas, (color tiza) como las observadas
en el vitiligo, piebaldismo, etc.

Pápula: Elevaciones circunscritas de la piel,


de consistencia sólida, que miden hasta 1 cm.
Puede ser única o múltiples, aisladas, confluentes,
y de color variable. De origen epidérmico: verrugas
planas, molusco contagioso; de origen dérmico:
lúes; o de origen mixto: liquen plano.
Pápulas en moluscos contagiosos
Roncha o habón: Elevaciones eritematosas,
edematosas y evanescentes (que desaparecen
constantemente). Son típicas de la urticaria.

Vegetación: Son una especie de verrugas, formadas


por el crecimiento de las papilas y la hiperqueratosis.
Ejemplo: verrugas vulgares.

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SECUNDARIAS FUNCIONES DE LA PIEL

Costra: Desecación de suero con sangre y restos • Estética.


epiteliales. Pueden ser de aspecto hemático como
en el estima, o tener aspecto como la miel: • Protectora: medio ambiente.
melicéricas en piodermitis.
• Equilibrio Hidroelectrólico.
Escama: También se pueden clasificar como
secundarias, como en la psoriasis, y ser finas • Termorreguladora.
o gruesas.
• Melanocítica: productora de pigmento.
Erosión o exulceración: Pérdida superficial
de la epidermis. • Endócrina: productora de Vitamina D y andrógenos.

Excoriación: Abrasión por rascado.


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS
Fisura: Ruptura de la continuidad de la piel. FRECUENTEMENTE EN DERMATOLOGÍA:

Úlcera: Pérdida de sustancia que llega hasta la dermis. • Examen micológico.

Fístula: Trayecto de aspecto fibroso, • Examen bacteriológico.


con apariencia de conducto.
• Luz de wood: empleada en Pitiriasis versicolor,
Escara: Tejido muerto o necrótico. vitiligo, etc.

Cicatriz: Neoformación de tejido que repara • Dermatoscopía: para ver las lesiones
las heridas. de mayor tamaño.

Esclerosis: Condensación de la dermis, • Biopsia para histopatología,


puede ser primaria como en la esclerodermia. Inmunofluorescencia, cultivos, etc.

Atrofia: Disminución del espesor y consistencia


de la piel.

Liquenificación: Aumento del engrosamiento


de la piel con acentuación de pliegues.

Placa: Confluencia de varias lesiones.

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GLOSARIO COMÚN EN DERMATOLOGÍA

Acantolisis: pérdida de unión entre las células,


observada en pénfigo.

Acantosis: engrosamiento del cuerpo mucoso


de malpighio.

Emolientes: sustancias que ablandan y mejoran


la hidratación.
Micosis fungoide,
nótese placas infiltradas
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa córnea.
Paraqueratosis: presencia de núcleos en la capa
córnea.

SIGNOS

Köebner: fenómeno donde se observa


la reproducción o aparición de lesiones similares
por traumas. Ejemplos: en psoriasis,
liquen plano, etc.

Auzpitz: se produce en lesiones eritematodescamativas


como la psoriasis, cuando al frotar la superficie Manifestación
de las lesiones descamativas, éstas presentan en lengua de liquen plano
un sangrado puntiforme. Su explicación se debe
al aplanamiento de las crestas papilares, que hace
que los capilares se encuentren más cerca
de la superficie.

Darier: cuando al frotar alguna lesión, ésta presenta


enrojecimiento (eritema), se da por
la liberación de enzimas mastocitarias.

Dermografismo: se realiza un dibujo (líneas


con un objeto de punta roma, se esperan
5 – 10 minutos, es positivo cuando el dibujo
se enrojece y abulta. Se presenta en reacciones
de hipersensibilidad.

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2. Terapia tópica en dermatología

Siempre es necesario considerar el estado Baños empleados en procesos


de la piel, por ejemplo su integridad, humedad, agudos y extensos
localización. Por ejemplo, tenemos que la piel del niño
y el anciano es más delgada; existen regiones como • Baños coloidales: avena, almidón. Tienen acción
las palmas y plantas, donde la piel es gruesa, así como secante, descongestionante y antiprurítica.
en las zonas de pliegues por el contrario, es más • Baños de aceite, glicerina: indicados
delgada. También es necesario considerar la extensión en pacientes con xerosis.
y el tiempo de aplicación de los medicamentos tópicos, • Baños astringentes: se utilizan en erupciones
saber que se absorben, saber de sus efectos exudativas donde amerite resecar la piel, útil
colaterales, etc. en eccemas y enfermedades vesiculoampollares.
Preparación: 3 cucharadas de flor
de Manzanilla por litro.
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA TÓPICA
Jabones
Una de las ventajas de la medicación tópica Limpian la piel. Existen jabones medicados,
es que el medicamento actúa directamente sobre para pieles grasas y secas.
las lesiones, pero también puede haber reacciones Tienen acción detergente, dispersante. Antisépticos:
secundarias de intolerancia, sería inefectivo para lanolina y sus derivados, extractos vegetales, etc.
afecciones profundas y muy extensas.

Figura 1 / Triángulo de Polano

Polvo

Geles
Pastas grasas Pastas secantes Lociones de agitar
Pastas secantes

Crema aceite en agua


Grasas Líquidos
Crema agua en aceite

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Compresas húmedas Ungüentos
Se utilizan en afecciones que abarcan poca extensión Son preparaciones grasosas semisólidas. Pueden
de piel. Pueden ser compresas húmedas abiertas incorporar ingredientes activos en concentraciones
o vendajes húmedos oclusivos (recubrir con plásticos). de hasta un 40%. Son oclusivos, lo que promueve
Las sustancias más utilizadas son: la penetración del medicamento. Evitan la pérdida
• Agua transepidérmica de agua. Acciones: emoliente,
• Solución Fisiológica 0,9% protectora, hidratante y humectante.
• Agua de manzanilla Usos: para procesos crónicos, con piel liquenificada.
• Ácido bórico Desventajas: puede causar maceración,
no son eliminados con agua solamente.
Polvos Ejemplos: vaselina o petrolato.
Son sustancias minerales y vegetales finamente
divididas, que se usan separadamente Cremas
o en combinación, para producir una acción. Bases emulsificadas semisólidas.
Pueden actuar como antisépticos, absorbentes, Compuestos semisólidos que contienen aceite y agua.
protectores, reduciendo la fricción y evitando
la maceración y la fricción. Existen polvos medicados
como los antimicóticos.

Polvos minerales
• Óxido de zinc: polvo blanco, fino, insoluble en agua.
Útil en polvos, pomadas y pastas. Astringente y
antiséptico suave.
• Calamina.

Lociones
Ventajas: Estrias post esteroides
• Suspensiones de polvos relativamente inertes
en un líquido.
• Fáciles de aplicar.
• No necesitan vendajes.
• Especialmente indicadas en dermatosis
agudas y subagudas.
• Cubren extensas áreas de la piel.

Desventajas:
• Dejan una película opaca sobre la piel.
• Difícil de remover.
Las más utilizadas son las antipruriginosas, comúnmente
en afecciones dermatológicas acompañadas de ardor
y prurito, en irritaciones de la piel, dermatitis agudas, Rosácea producida por uso excesivo de esteroides tópicos
quemaduras de sol, picaduras de insectos, etc.
Proporcionan una sensación de frío por evaporación
del líquido y dejan una película blanca protectora.
Estas preparaciones se caracterizan por ser líquidas
y heterogéneas. Están constituidas por una fase continua
que es un líquido (agua de alcohol y agua, agentes
humectantes, etc.) y una fase dispersa o discontinua que
es sólida (antipruríticos, protectores, antibióticos, etc.).

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CORTICOESTEROIDES TÓPICOS Riesgos de los Esteroides Tópicos

Mecanismo de acción Cutáneos:


Los corticosteroides interactúan con un receptor • Atrofia cutánea / estrías.
específico que se encuentra en diferentes tejidos, • Infecciones bacterianas.
principalmente en el citoplasma. Luego de su • Desarrollo o aumento de micosis superficiales.
activación se desencadenan una serie de eventos • Retardo en la curación de heridas.
que finaliza en la inactivación de la transcripción • Telangiectasias, anormalidades pigmentarias.
del ADN de diversas proteínas, a nivel nuclear. • Erupciones acneiformes.
• Dermatitis perioral.
Efectos de los glucocorticoides en la piel
• Disminuyen el tejido conectivo dérmico por su efecto Sistémicos:
directo en los fibroblastos. • Supresión del eje hipotálamo–pitiutario–adrenal.
• Disminuyen la síntesis de glucosaminoglicanos • Retardo del crecimiento.
y altera su composición. • Síndrome cushingoide.
• Inhiben la producción de colágeno, aumentan • Toxicidad ocular: riesgo de cataratas, glaucoma.
su entrelazamiento y disminuyen la actividad
de la colagenasa. Los esteroides pueden usarse tópicamente,
• Alteran la actividad mitótica de la epidermis. vía intralesional, o en forma oclusiva.
• Retardan el crecimiento del pelo en animales Se presentan en loción, cremas, geles o ungüentos.
de experimentación, sin embargo se observa
hipertricosis cuando hay exceso de glucocorticoides. Existen numerosas sustancias
• A nivel de las glándulas sebáceas, producen que se emplean tópicamente en dermatología
hiperqueratosis folicular. con diversos fines:
• Bloquean los receptores CD1 y HLA-DR de las células
de Langerhans, lo que evita que ésta sea una CPA
(Célula Presentadora de Antígeno). • Emolientes
• Queratolíticos
Efectos de los glucocorticoides a nivel
de la respuesta inmune: • Antibióticos
• Antimicóticos
En eosinofilos – macrófagos - mastocitos: disminuyen
• Antivirales
su adhesión, quimiotaxis y activación.
En linfocitos: disminuyen su producción y activación. • Fotoprotectores
• Anestésicos
Clasificación
• Alta potencia: uso en piel gruesa, liquenificada • Cosméticos
y dermatosis hipertróficas. Evitar en niños.
• Mediana potencia: uso en piel glabra. En lesiones agudas se deben emplear
Evitar en niños. medicamentos en forma liquida: baños, compresas,
• Baja potencia: uso en piel delgada, áreas húmedas soluciones. En lesiones crónicas
y de flexión. Indicado en niños. o secas, usar ungüento o pastas.

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3. Dermatitis atópica (DA)

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria Factores de peor pronóstico


crónica, cuya característica principal es el prurito.
Se asocia frecuentemente a otros procesos alérgicos • Dermatitis atópica severa en la infancia.
como el asma, rinitis, etc. Aproximadamente entre • Comienzo temprano de la enfermedad.
10% y 20% de los niños sufren de DA. Para las causas • Presencia de dermatitis atópica en ambos padres
de aparición, se describe una respuesta inmunológica • Coexistencia de asma.
inicial ante la exposición al alergeno y luego vendría • Exposición a múltiples alergenos desencadenantes
la perpetuación a la respuesta eccematosa de la enfermedad.
en pacientes menores de dos meses, que aún
no son capaces de rascarse. El diagnóstico es clínico, sin embargo, si se realizan
exámenes de laboratorio se demuestran altos niveles
Teniendo en cuenta el anterior esquema, actualmente de IGE sérica, eosinofilia.
se investiga la participación de diferentes factores El diagnóstico diferencial es en los primeros años
en la fisiopatología de la enfermedad. Algunos de ellos con la dermatitis seborreica y luego en la etapa escolar
pueden tener implicaciones directas sobre y adulta con escabiosis y dermatitis por contacto.
las estrategias terapéuticas a corto y mediano plazo.
Daremos una breve descripción de los principales.
Esperamos que el lector, haciendo referencia TRATAMIENTO
al marco general anterior y a la lista que sigue,
pueda poner en contexto cualquier artículo Los tres pilares del tratamiento
de investigación actual sobre el tema. de la Dermatitis Atópica

• Abolición de factores desencadenantes.


DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Control del prurito.
• Tratamiento de las lesiones cutáneas presentes.
Los antecedentes personales y familiares son
importantes, aunque cabe recordar que las lesiones Abolición de factores desencadenantes
cutáneas que la caracterizan pueden preceder Uso de ropa adecuada, preferentemente de algodón.
por varios meses o años a las manifestaciones clínicas La dieta es controversial, mientras algunos
del asma o la rinitis alérgica, o bien no aparecer investigadores le dan mucha importancia, otros
nunca. La DA aparece en los primeros años de vida, no la refieren. Uno debe ser pragmático y eliminar
puede ser por brotes o persistente. El prurito, aquellos alimentos que claramente muestran
la piel seca y los eccemas son sus características influir en el desencadenamiento de la enfermedad.
principales, sin embargo, hay una serie de signos Controlar ácaros e infecciones cutáneas.
que luego anotaremos en los criterios de diagnóstico.
El eccema puede ser agudo, caracterizado por Control del prurito
microvesículas, eritema, exudación y costras; Controlar la piel seca y el uso de antihistamínicos
en el eccema crónico ya hay descamación sistémicos. Tener cuidado con el abuso de jabones,
y liquenificación. es preferible usar emolientes, cremas limpiadoras,
Sindets (sustitutos del jabón).
En los primeros dos años de vida las lesiones aparecen
principalmente en cara, cuero cabelludo, y áreas Tratamiento de las lesiones cutáneas presentes
flexoras. En la edad preescolar y escolar predomina Emplear esteroides tópicos de baja potencia,
la liquenificación con brotes agudos. u otras sustancias inmunosupresoras como
el tacrólimus y el pimecrolimus.

En casos severos de dermatitis atópicas que asumen


formas extensas y resistentes a las terapias
convencionales, se han utilizado múltiples tratamientos,
entre ellos la fototerapia con psoralenos
y la ciclosporina oral, que requieren de manejo
del dermatólogo.

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Criterios diagnósticos de la Dermatitis Atópica Criterios del Reino Unido
de Hanifin y Rajka (1980) para el diagnóstico de la Dermatitis Atópica
(UK Working Party, 1994)
Criterios mayores
• Prurito. Debe tener lesiones de piel con prurito durante
el último año, y por lo menos tres de los siguientes
• Distribución y morfología típicas: criterios:
- compromiso flexural en adultos.
- superficies extensoras, cara en niños. • Historia de dermatitis a nivel de pliegues.
• Antecedentes personal de rinitis o asma;
• Dermatitis crónica y recurrente. o historia de un familiar de primer grado,
• Antecedentes familiares de Dermatitis Atópìca. con enfermedad atópica para los menores
de 4 años.
Criterios menores • Signos de dermatitis de los pliegues,
• Inicio de los síntomas a edad temprana. o compromiso de cara o cuero cabelludo
en menores de 2 años de edad.
• Xerosis. * Estos criterios tienen una sensibilidad del 80%.
• Ictiosis, queratosis pilar, hiperlinealidad palmar. y una especificidad del 97%.
• Eritrodermia .
• Pitiriasis Alba - Dermografismo blanco.
• Acentuación perifolicular.
• Hipersensibilidad a alimentos.
• Intolerancia a irritantes: lana,
solventes lipídicos y alimentos.
• Pliegue infraorbitario (Dennie-Morgan).
• Conjuntivitis recurrente, cataratas,
queratocono, ojeras.
• Susceptibilidad a infecciones cutáneas.
• Alteraciones en la inmunidad celular.
• Pruebas cutáneas inmediatas positivas
(Tipo I o por IgE).
• IgE sérica elevada.
• Evolución influenciada por:
- Factores emocionales y ambientales.
- Lengua geográfica.
- Eccema de manos y pies.
- Palidez facial.
- Prurito secundario a sudoración.
- Queilitis.
- Eccema de pezón.
Dermatitis atópica

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4. Acné

El acné es una de las enfermedades más comunes En el recién nacido pueden aparecer lesiones
de la piel, y la más frecuente en la adolescencia, de acné, generalmente comedones, que se supone
produciendo muchas veces, problemas psicológicos son producto de la presencia de hormonas transmitidas
en quienes lo padecen. por la madre. En personas mayores de 20 años,
debe pensarse en acné causado por cosméticos,
La cara representa el espejo natural donde se mira ingestión de medicamentos, principalmente esteroides
el acné. Se trata de una afección de los folículos y complejos vitamínicos; y en las mujeres es necesario
pilosebáceos donde existe una alteración de las descartar hiperandrogenismo, desde los casos de recién
glándulas sebáceas y de la queratinización folicular. nacidos que pueden sufrir lesiones comedónicas
La lesión elemental es el comedón, éste puede pequeñas, debido al influjo y traspaso de hormonas
ser abierto (espinilla) ó cerrado (punto negro). de la madre.

La adolescencia es el período común de consultas.


Existe una hiperqueratinización folicular El cutis oleoso va de la mano con el acné en la mayoría
que está determinada por varios factores: de los casos. En la patogenia debemos recordar
la excesiva producción de sebo, la obstrucción del folículo
• Hormonales pilosebáceo, la acción del propionibacterium acnes
• Bacterianos que produce irritación y la respuesta inflamatoria.
(propinebacterium acnes) No se deben olvidar los factores inmunológicos
• Bioquímicos y hereditarios.
• Inmunológicos
• Factores hereditarios El tratamiento se basa principalmente en “ganarse”
la confianza del paciente, explicar muy bien
La primera señal es el comedón, luego se produce la enfermedad, la evolución habitual, los riesgos
un aumento de la grasa y al final las bacterias imponen de cicatrices y de agravamiento.
la inflamación.

El acné se presenta de muchas formas, incluso


puede hacerlo en diferentes etapas de la vida,
con pocas o muchas lesiones y de diferentes
características. Pueden ser comedones, pápulas,
pústulas, nódulos, quistes y cicatrices; así como
una combinación de ellas.

Se han hecho muchas clasificaciones:


1) Acné comedónico, pápulo-pustuloso:
leve-moderado-severo, nódulo-quístico: moderado,
severo (conglobata, fulminans), variantes.
2) No inflamatorio e inflamatorio.
El acné no inflamatorio generalmente no es severo
y se presenta como comedones o pápulas.
El inflamatorio son pápulas, pústulas, quistes
y una combinación de ellos.

16
TRATAMIENTO Tratamiento sitémico

Los tratamientos pueden ser: Los antibióticos sistémicos se emplean


• Locales (tópicos). principalmente debido a que disminuyen el P. Acnes
• Sistémicos. y la síntesis de grasa. Los más empleados han sido
• Combinación de ambos. las tetraciclinas. Los Aines se utilizan sólo en casos
• Cirugía (corrección de cicatrices). que lo requieran específicamente. La Isotretinoína
es un medicamento empleado en acné severo,
Tratamientos locales principalmente pápulo quístico, y en aquellos casos
que no responden a la terapia habitual.
Es importante hacer un registro de medicamentos Disminuye el P. Acnes, minimizando la excreción
anteriores, resultados, efectos adversos y benéficos. del sebo, altera la queratinización y tiene efecto
El tratamiento dependerá del tipo de lesiones; antiinflamatorio. El paciente debe ser evaluado
en los casos en que exista mucha inflamación, el empleo previamente, realizar exámenes de colesterol,
de compresas húmedas es útil (Boricadas, manzanilla, triglicéridos, pruebas hepáticas, y conocer
etc.) aunque no se puede generalizar ni perpetuar los efectos colaterales, entre los que se cuenta
por muchos días. A veces se emplean esteroides tópicos como más importante su efecto teratogénico.
para disminuir la inflamación: Peróxido de Benzoilo,
que se ofrece en diferentes presentaciones La dosis que siempre se ha recomendado
y concentraciones; resulta útil por ser exfoliante, es de 1 – 1,5 mg / kg peso / día. Sin embargo,
comedolítico y por reducir el P. acnes. Tretinoína la experiencia de uno de los autores (ARL) con dosis
es usada principalmente por su efecto comedolítico, bajas de 20 mg / día, que implica menos efectos
y se aplica de noche. Al igual que e l peróxido, puede secundarios, mayor tolerabilidad, menor costo,
producir irritación. y por lo tanto, garantía de cumplimiento
del tratamiento, también se debe considerar.
Existen nuevos retinoides como el Adapalene en gel o
crema, con mayor aceptación y a veces mas efectividad, Algo importante a tener en cuenta cuando se ha
al igual que otro retinoide como el Tazarotene, pero usado la Isotretinoína, son los procedimientos
con mayor efecto irritante. También se están probando cosmiátricos que se recomienda realizar 6 meses
nuevos retinoides con menor irritación. Los antibióticos después de finalizar el tratamiento.
tópicos también son comúnmente utilizados, entre ellos: Tratamientos cosmiátricos: infiltración de esteroides
eritromicina, clindamicina. Todos ellos se emplean como en quistes y queloides, extracción de comedones,
monoterapia o combinados. peeling y dermo-abrasión.

Acné
Acné región frontal

17
5. Úlceras de miembros inferiores

CLASIFICACIÓN EXAMEN FÍSICO

(Rondón Lugo: Temas dermatológicos; Descripción de la úlcera: localización, forma,


Editorial Refolit, 1977). tamaño, bordes, superficie, secreción (serosa,
purulenta, sanguinolenta) superficie alrededor,
Infecciosas varices en miembros inferiores, pulsos arteriales,
• Bacterianas condiciones generales.
• Treponemas Es necesario hacer un dibujo de la úlcera,
• Micosis: Cromomicosis – Esporotricosis - Micetomas una fotografía, tomar una muestra de la secreción
• Micobacterianas: Tuberculosas - Atípicas (si lo amerita), hacer Gram y cultivo. La biopsia
• Parasitarias es necesaria en úlceras crónicas para descartar
• Compuestas neoplasias (generalmente se toman varias),
también es útil para úlceras por: leishmaniasis,
esporotricosis, infecciones por micobacterias
Vasculares y vasculitis. La biopsia se divide en varios
• Insuficiencia venosa post-flebítica fragmentos dependiendo de la etiología planteada
• Arteriopatía (ej.: frotis, cultivo e inoculación a animales
• Klipel Trenonay de laboratorio en leishmaniasis).

Hemoglobinopatías A veces se requiere realizar un estudio radiológico.


• Drepanocitosis Los exámenes de laboratorio son necesarios y varían
• Talasemia de acuerdo a la etiología, sin embargo es frecuente
pedir hematología y glicemia. Otros exámenes
Metabólicas como anticuerpos antinucleares, etc., dependen
• Diabetes del diagnóstico planteado.

Traumas

Autoinmunes
• Vasculitis pioderma gangrenoso
• LES

Neoplásicas
• Tumores benignos y malignos

Misceláneas
Las úlceras en los miembros inferiores
son muy frecuentes y se producen por diversas Úlcera postflebítica
causas. Es necesario realizar un interrogatorio sobre
el tiempo de evolución, tratamientos anteriores
y su resultado, antecedentes familiares (útil en:
drepanocitosis, diabetes, etc.) antecedentes
personales y epidemiológicos (útil en: leishmaniasis,
esporotricosis, tabaquismo y diabetes).

18
TRATAMIENTO 6. Carcinoma basocelular
El tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa
primaria. Puede ser local, médico o quirúrgico. Dentro de los carcinomas de la piel, es el más
frecuente. Si bien es más común que se presente
Tratamientos locales después de la 5ª década, algunas veces puede
Lavados con antisépicos, debridamiento de tejidos, observarse en personas más jóvenes.
antibóticos tópicos, vendajes, compresión,
apósitos de oclusión. También se puede mejorar Se ha incriminado a las radiaciones ultravioletas
y controlar la infección bacteriana con antibióticos e ionizantes, agentes químicos (hidrocarburos,
tópicos. El tratamiento por vía sistémica clorofenoles, arsénico), síndromes genéticos
se emplea cuando el germen causal es muy (albinismo, Síndrome de Gorlin, Xeroderma
patógeno, cuando no mejora con el tratamiento pigmentoso, como causantes de su aparición.
local, o debido a malas condiciones generales
del paciente. Calmar el dolor y realizar la limpieza La mayoría se localizan en la cara. Su crecimiento
de la úlcera son aspectos importantes. es lento, con poca tendencia a invadir planos
Hay muchos tratamientos locales, algunos profundos, y casi nunca, hace metástasis hacia
con beneficios conocidos, otros de dudosa acción. ganglios o a distancia. Es clásica la descripción
Muchas veces, el tratamiento implica el concurso de sus bordes perlados, pero se sabe que pueden
de varias especialidades. adquirir morfología variada, ulcerarse, dar aspecto
pigmentado, o plano.
Tratamiento médico
Antibióticos, pentoxifilina, diuréticos, flavonoides, Las radiaciones ultravioletas se consideran
ácido acetilsalicílico, analgésicos. un importante factor desencadenante, así como
la herencia, algunos agentes químicos,
Tratamientos quirúrgico y la exposición a radiaciones ionizantes.
Injertos, cultivos celulares, sustitutos de piel,
láser, cirugía venosa o arterial. Es fundamental realizar un estudio histológico
con la toma de biopsia, ya que además de
confirmar el diagnóstico, permite diferenciar los
distintos tipos: sólido, morfeiforme, superficial
o multicéntrico.

TRATAMIENTO

El tratamiento más indicado es la extirpación


quirúrgica, y una vez realizada, debe corroborarse
histológicamente si fue total la excéresis.

También se emplean la criocirugía, la radioterapia


y la electrocoagulación. En casos recidivantes,
Úlcera en paciente con Hansen la microcirugía de Mohs es lo más indicado.

Carcinoma
Basocelular

19
7. Carcinoma espinocelular

Es un tumor epitelial, cutáneo, mucoso, procedente TRATAMIENTO


de los queratinocitos del estrato córneo, infiltrante,
con capacidad de provocar metástasis linfáticas El tratamiento debe ser precoz y radical.
y hemáticas. La cirugía convencional es la más empleada.
También se practica radioterapia, criocirugía, Mohs,
Las radiaciones ultravioletas, procesos genéticos, Curetaje y electrocoagulación. El examen del ganglio
sustancias químicas como el arsénico, centinela es practicado en algunos pacientes,
fotoquimioterapia, radiaciones ionizantes, en busca de metástasis ganglionares precoces.
papilomavirus, se encuentran como causales.
Es más frecuente su ocurrencia en varones,
y su incidencia aumenta con la edad.

CEC incipientes o intraepidérmicos

CEC (propiamente dicho).


Enfermedad de Bowen.
Enfermedad de Paget.

CEC invasivos

Carcinoma
Formas Convencionales Espinocelular
Cuerno cutáneo
Ulcerado
Cupuliforme
Úlcero - vegetante
Penetrantes y destructores

Variantes clínico patológicas


Verrugoso
Pseudoglandular
Células fusiformes
Células claras
Papilar
Linfoepitelial
Adenoescamoso
Su comienzo presenta como una zona eritematosa,
discretamente infiltrada, que tiende a ser tumoral
y a ulcerarse. También puede hacer su aparición
sobre una úlcera crónica.

Histológicamente, los carcinomas pueden ser


diferenciados, moderadamente diferenciados
e indiferenciados. El diagnóstico es clínico, pero debe
tener sustento histológico, y la inmunocitoquímica
es útil para los carcinomas pobremente diferenciados.
El pronóstico varía de acuerdo a la localización,
tamaño y origen.

20
8. Melanoma

Es una neoplasia debida a la transformación maligna TRATAMIENTO


de los melanocitos, o el resultado a partir de células
névicas. El tratamiento es quirúrgico y el margen
de extirpación varia de acuerdo al Estadio.
Factores de riesgo: Herencia, tipo de piel No se recomienda en tumores menores a 1,5 mm
(1-3 Fitzpatrick). Numerosos nevos melanocíticos, de diámetro o mayores a 4 mm, la linfadenectomía
enfermedades généticas como el xeroderma profiláctica. El ganglio centinela, o sea, la detección
pigmentoso. precoz del ganglio donde drena el tumor, se indica
en aquellos casos de más de 1 mm, con todos los
Generalmente, son lesiones pigmentadas inconvenientes de identificación precisa del ganglio.
oscuras. Pueden aparecer sobre piel sana
o hacerlo en un nevo que modifica su tamaño, Los pacientes con melanoma metastáticos
con bordes irregulares, color no homogéneo y, son tratados con BCG, factor de transferencia,
a veces, con eritema alrededor. crynebacterium parvum, levamysol, interferon alfa 2b,
interferon gamma, mono y poliquimioterapia.
Formas clínicas

Melanoma de extensión superficial.


Léntigo maligno melanoma: aparece en personas
de edad avanzada como una mancha oscura.
Melanoma acral: aparece en palmas,
plantas y dedos.
Melanoma nodular: crece rápidamente adquiriendo
aspecto de nódulo que puede ulcerarse.
Melanoma amelanótico: carece de pigmento.
A veces, el diagnóstico clínico es difícil.
Para realizar un pronóstico, es necesario estadiar
(clasificación T, N, M). También es preciso realizar Melanoma
el índice de Breslow, que consiste en medir
histológicamente la altura del tumor, así como saber la
estructura histológica de niveles de Clark.

21
9. Alopecias

El pelo hace su aparición rudimentaria DEFINICIÓN DE ALOPECIA


al final del segundo mes de gestación, comienza
por las cejas y la frente. Significa caída del cabello, o falta de pelo.

En el adulto, se calcula la existencia promedio CLASIFICACIÓN


de 500.000 pelos. Cada pelo está ubicado
en un folículo piloso. En el cuero cabelludo hay Hay diversas clasificaciones.
aproximadamente 100.000 pelos. El pelo normal Por ejemplo: cicatrizal y no cicatrizal.
consta de médula, corteza, vainas, y en la parte Aquí, hemos elaborado la siguiente clasificación,
inferior, el bulbo, están localizadas las células que resulta más didáctica y fácil de recordar
germinales de la matriz. El color del pelo (Rondón Lugo 1978)
se debe a pigmentos derivados de la tirosina
y el triptófano. I) Congénitas

El pelo crece a razón de 0,37 mm diariamente. Existen muchas causas de alopecia congénita,
Sigue un curso natural de tres fases. La primera las más comunes son:
o anágeno es la de crecimiento, una fase activa 1. Displasias pilosas.
que dura de 3 a 4 años ó 1.000 días (en el cuero 2. Alopecia Androgenética.
cabelludo). Luego viene un período de reposo,
quiescente, catágeno de 3 a 4 meses y II) Adquiridas
posteriormente se cae, es el período telógeno.
1. Traumáticas.
Hay factores fisiológicos como la edad, el sexo
2. Psicosomáticas: Tricotilomanía.
y la herencia, que influyen en el crecimiento
y distribución del pelo. 3. Infecciosas: Micótica, Bacteriana,
Treponematosis, Hansen.
4. Tóxicas.
5. Endocrinológicas: Hipotiroidismo,
Hipertiroidismo, Hiperandrogenismo, etc.
6. Autoinmunes: Alopecia areata y Colagenosis:
Lupus Eritematoso Crónico (LEC), Lupus
Eritematoso Sistémico, Esclerodermia.
7. Tumores: Benignos, Malignos.
8. Misceláneas: Defluvium Telógeno, pérdida difusa
del cabello, Alopecia cicatrizal, Alopecia posterior
Alopecia a proceso inflamatorio, Disproteinemias, Anemias,
mucinosa
Liquen plano, Alopecia Mucinosa,
Alopecia parvimaculata.

22
ANTE UN CASO DE ALOPECIA O PÉRDIDA 10. Alopecia areata
DE CABELLO SE DEBE PENSAR EN:

I. Niños Consiste en áreas de alopecia, de aparición


súbita, con una o más zonas afectadas, aunque
1. Alopecia de corta evolución puede ser general y recurrente. La piel es lisa,
• Tiña (hay descamación). a veces se palpa un ligero hundimiento en ella.
• Alopecia areata.
• Tricotilomanía. Se clasifica dependiendo
de la extensión en:

2. Alopecia de larga evolución • Focal o multifocal


Generalmente hay otros familiares con la afección, • Total
puede ser parte de algún síndrome hereditario • Universal
que se acompaña de otras alteraciones: dentales,
labio leporino, etc. Forma de presentación:
en placas, reticular, ofiasis, ofiasis inversa, difusa.
II. Adolescentes

1. Alopecia areata. ETIOLOGÍA


2. Tricotilomanía.
3. Tiñas. Actualmente se considera una enfermedad
4. Infecciones bacterianas – Sífilis. autoinmune, aunque también se plantean algunos
5. Alopecia androgenética. desencadenantes como: problemas emotivos
6. Alopecias traumáticas. o infecciosos de larga data. Sin embargo, el pelo
7. Endocrinopatías. anágeno inicial puede alcanzar al 75% de los
8. Tóxicas. elementos, en algunos casos de varios años
9. Autoinmunes. de evolución.
10. Neoplásicas.
En la alopecia total de larga duración, todos
los folículos pueden encontrarse en estadio
III. Adultos telógeno. Con frecuencia, también se aprecian
alteraciones ungüeales: hoyitos, traquioniquia,
1. Alopecia androgenética. onicolisis, coiloniquia. Las lesiones oculares son
2. Defluvium telógeno. raras. También pueden existir asociadas otras
3. Sífilis. enfermedades, principalmente autoinmunes.
4. Endocrinopatías.
5. Misceláneas. Diagnóstico Diferencial
6. Neoplásicas.
Tricotilomanía, mucinosis folicular, alopecia
triangular temporal congénita y alopecia sifilítica.

Pronóstico

El peor pronóstico se da en su aparición a edades


tempranas, cuando abarca zonas muy extensas,
de rápida aparición, con lesiones ungüeales,
de patrón ofiásico y en pacientes atópicos.

Alopecia
en bebés

23
TRATAMIENTO

Existen muchas alternativas terapéuticas, se debe


comenzar por lo menos agresivo y sucesivamente
se emplean otras terapias.

• Rubefacientes tópicos, ej. Tretinoína.


• Esteroides tópicos intralesionales o por vía sistémica
en casos severos.
• Antralina (0,5 - 1%).
• Minoxidil (3 - 5%).
• Inmunoterapia tópica: dibutil ester del ácido
escuárico, difenciprona, antes se usaba DNCB,
pero se ha descrito efecto mutagénico.
• Inmunomoduladores: ácido micofenólico, biotina,
SDZ ASM 981. PUVA, UVA banda angosta.
• Crioterapia. Alopecia areata

• Otros: vitaminas, minerales, cistina, metionina.

Algunos especialistas condicionan el tratamiento


dependiendo de los hallazgos histopatológicos.
Por ejemplo, si predominan en telógeno
sin inflamación, emplean minoxidil tópico.
Si hay inflamación moderada a grave y folículos
miniaturizados emplear esteroides más minoxidil.

24
Dr. A. J. Rondón Lugo / Dra. N. Rondón Lárez
11. Tricotilomanía

Consiste en arrancarse el pelo consciente DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


o inconscientemente. Pueden quedar zonas alopécicas
en el cuero cabelludo o pestañas, o en cualquier otra Alopecia areata (repoblándose), defluvium telógeno,
parte del cuerpo. Se presenta generalmente en jóvenes, alopecia androgenética, tinea capitis y enfermedades
más comúnmente en mujeres que en hombres. hereditarias de la queratinización como moniletrix,
alopecias por rascado en la dermatitis atópica.
El diagnóstico se hace con un buen interrogatorio:
¿Ud. se acaricia mucho el pelo?, ¿se lo arranca?, etc.
Aunque a veces el paciente no admite el hecho desde TRATAMIENTO
un principio, luego lo confirma.
Placebos, tónicos capilares, consulta
con un Psiquiatra (SOS).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El pelo se nota normal alrededor de la zona alopécica,


y en ésta se ven pequeños pelos que salen
normalmente, aunque con el aspecto de un corte
“trasquilado”, con cabellos rotos a una distancia
variable de la superficie del cuero cabelludo, pero no
hay alteración del cuero cabelludo.

Se pueden notar uno o varios parches alopécicos


asimétricos, generalmente el lado más afectado
se corresponde con la mano dominante del paciente.
Un signo típico, lo notamos cuando al pasarle la mano
por el cabello al paciente, como “acariciándolo”,
notamos cabello trasquilado (Signo del amor, Tricotilomanía
descrito por el Dr. A. Rondón Lugo).

ETIOLOGÍA

En la infancia constituye un tic nervioso,


o bien un signo de depresión, infelicidad o psicosis
en adolescentes y adultos.

29
12. Alopecia androgenética

Es lo que conocemos como calvicie común,


patrón de alopecia masculino. La calvicie común Los pacientes con alopecia androgenética, usualmente
o alopecia androgenética aparece alrededor de los tienen historia familiar positiva para dicha enfermedad.
20 a 30 años, aunque progresa con el tiempo.
Estos tipos de alopecia fueron clasificados por Hamilton Es importante investigar sobre el uso de medicamentos
y reciben denominaciones del I al VII. Su aparición previos y sus resultados. El test de tracción del cabello
puede deberse a predisposición genética o puede ser negativo o revelar incremento de la caída
factores hormonales. en telógenos. Los pelos telógenos son tan cortos
como de 3 cm, representan la fase telógena de
En cuanto a la herencia, se considera autosómica miniaturización folicular, y forman parte del diagnóstico
dominante con amplia variación de penetración y de alopecia androgenética.
expresión, y de naturaleza poligénica.
Sobre los factores hormonales involucrados, Los exámenes de laboratorio no son necesarios para
actualmente se sabe que es necesaria la presencia el diagnóstico, excepto en mujeres con signo
de la hormona testosterona, que es transformada de androgenismo. Una biopsia de cuero cabelludo,
por acción de la enzima 5-alfa-reductasa usualmente, no es necesaria pero puede ayudar
en dihidrotestosterona, esto es esencial para a diferenciar la alopecia androgenética del defluvium
el desarrollo de la calvicie; pero hay algo más telógeno crónico y la alopecia areata.
y es que deben existir folículos pilosos susceptibles
(andrógeno-dependientes); esto explica la localización
de las calvicies, aparece por ejemplo en el área Diagnósticos diferenciales
occipital, pues estos pelos no son andrógeno-
dependientes. Las personas que han sido castradas o Al inicio: defluvium telógeno, LES,
que no tienen el factor hereditario no son capaces de tóxicos, endocrinopatías.
desarrollar calvicie. Debe saberse que la presencia de la
hormona y/o la enzima necesaria, no significa que exista
hiperproducción o que sea reflejo de mayor o
menor virilidad.

Las escalas de Hamilton y Ludwig para graduar la


alopecia androgenética en hombres y mujeres,
respectivamente, son bien conocidas.

DIAGNÓSTICO

Es básicamente clínico, y son importantes Alopecia androgenética


los antecedentes familiares. En hombres, el examen
clínico revela típicamente pelos finos en las regiones
frontoparietales y vertex. En mujeres jóvenes,
una forma severa de alopecia androgenética
es frecuentemente asociada con acné y/o hirsutismo
indicando un disturbio endocrino.

30
TRATAMIENTO Está contraindicado en mujeres premenopáusicas,
ya que puede bloquear el desarrollo sexual de fetos
Puede ser médico, quirúrgico, cosmético. Potencialmente, masculinos durante el embarazo, resultando
hay varios objetivos en el tratamiento, incluyendo una malformación. Los efectos secundarios se han
el recrecimiento del pelo perdido, mantenimiento observado en el 2% de los casos, incluyen disminución
del pelo existente y prevención de mayor pérdida de la líbido, disfunción eréctil y disminución del volumen
de pelo. Los estados avanzados de alopecia de semen eyaculado. Todos estos problemas
androgenética, Hamilton VI a VII, serán menos se han resuelto al suspender el finasteride.
beneficiados con tratamiento médico, ya que en ellos
la miniaturización de los folículos está muy avanzada La dosis recomendada es de 1 mg vía oral al día.
o ya se han perdido, en esos casos el reemplazo Su absorción no se altera con los alimentos.
quirúrgico generalmente es la mejor opción, al igual que Los resultados se comienzan a observar después
en los casos en que la terapia médica no ha funcionado. de su uso durante tres o más meses y la suspensión
del tratamiento conduce a la reversión del efecto
del tratamiento, a los doce meses.
Tratamientos médicos
b) Minoxidil: este medicamento es un potente
Las drogas pueden dividirse en dos grupos según hipotensor por vía sistémica y como efecto secundario
su mecanismo de acción: es capaz de producir crecimiento del pelo,
Los antiandrógenos, (mujeres) agentes que se oponen por ello se comenzó a utilizarlo en forma local.
al efecto de las hormonas andrógenas en el folículo Luego de su aplicación tópica, incrementa la duración
piloso, éstas incluyen a los antagonistas de los de la fase anágena, conduciendo a la producción de pelo
receptores: acetato de ciproterona, flutamida, cada vez más largo y grueso. En caso de alopecia
espironolactona y el RU58841. androgenética de menos de 5 años de evolución y menos
Y los inhibidores de la 5-alfareductasa, agentes que de 10 cm, del tipo III y IV de la clasificación de Hamilton;
suprimen la actividad de la enzima 5-alfareductasa, aplicado dos veces diarias, al cabo de 4 ó 6 meses,
disminuyendo así, la producción de dihidrotestosterona; en el 20-30% de esos casos, fue capaz de detener
el segundo grupo consiste en agentes que promueven la caída del pelo.
la duración de la fase anágena, como el minoxidil.
c) Los antiandrógenos: sólo se pueden usar
a) Finasteride: bloquea la isoenzima 5-alfareductasa en mujeres, a quienes también se pueden aplicar
tipo 2, disminuyendo la producción de dihidrotestos- estrógenos tópicos.
terona. Es efectivo tanto en la región frontoparietal
como en el vertex. Sólo está indicado para la alopecia d) Combinaciones.
androgenética en hombres.
Se debe ser cauteloso ante las insistentes promociones
comerciales diarias que ofrecen la “curación” de la
alopecia y que no son más que un engaño.

Tratamientos quirúrgicos

Se han empleado varios procedimientos.


a) Rotación de colgajos.
b) Reducción de la zona alopécica:
con una o más intervenciones.
c) Autoinjertos.

Existe también la alopecia androgenética


en la mujer. Los patrones no son los mismos
observados en el hombre (clasificación de Hamilton)
Alopecia androgenética pues aquí los patrones son difusos
(clasificación de Ludwig).

31
ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE MASCULINO
CON ALOPECIA ANDROGENÉTICA:

Primera consulta

Explicación
Aceptación


Tónicos capilares.
Corrección de seborrea
(SOS).
NO

Finasteride y/o Minoxidil


1mg/día mínimo 1 año. 3-5% BID por 6 meses.
Explicar efectos Vigilar efectos secundarios
secundarios. Tretinoína (SOS).

RESPONDE

NO SÍ
Plantear tratamiento
Continuar tratamiento.
quirúrgico.
Vigilar efectos secundarios.
Agregados de pelo.

32
Alopecia androgenética en mujeres Desencadenantes: si el trastorno se debe
• Interrogatorio: a la carencia de algún elemento o una enfermedad
de base, la resolución de ésta será la base
- Antecedentes personales. del tratamiento.
- Antecedentes medicamentosos.
- Descartar otras causas de alopecia:
endocrinológicas, inmunológicas,
anemia, tóxicos.
• Clasificación de Ludwing.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE FEMENINO


CON ALOPECIA ANDROGENÉTICA:

Tónicos capilares.
Sulfato de zinc VO.
Vitamina B6 VO.
Tretinoína tópica 0,05%.

RESPONDE

NO
SÍ Minoxidil 3-5%
Continuar tratamiento. Vigilar efectos
secundarios.

RESPONDE

NO
SÍ Cosméticos capilares.
Continuar Minoxidil. Agregados.
Plantear cirugía.

33
CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON ALOPECIA - Metodología de estudio para evaluar alopecias

I) Interrogatorio 5. Historia familiar: es un factor importante en:


a) Alopecia androgenética (muchas veces
1. Forma de comienzo: brusca = alopecia areata. no es el padre, sino uno de los abuelos o un tío).
b) Alopecia areata.
2. Evolución: por brotes = alopecia areata
c) Hormonales.
(puede ser recidivante).
6. Ingestión de medicamentos:
3. Síntomas: muchos medicamentos pueden producir alopecia.
• Asintomática: la mayoría de las alopecias
son asintomáticas. 7. Antecedentes de enfermedades:
• Prurito: a) Febriles.
a) Infecciones bacterianas. b) Infecciosas,
b) Tiña. (pueden producir defluvium telógeno).
c) Tricotilomanía 8. Tintes y tratamientos de pelo:
(el paciente dice que tiene prurito). investigar frecuencia.
d) Lupus discoideo.
• Ardor: carcinomas. 9. Tipo de tratamientos: desrices.

4. Tratamientos anteriores y resultados: 10. Tipo de peinados y objetos usados


es importante saber la eficacia y constancia de para su ornato (factor de importancia
tratamientos en alopecia areata y androgenética. en las alopecias traumáticas).

II) Examen físico 3. Tamaño.


4. Forma.
1. Descripción de la alopecia.
5. Estado de piel:
2. Localización:
a) Lisa:
a) Única:
• Alopecia areata.
• Alopecia areata.
• Calvicie común.
• Lupus eritematoso crónico.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Tiña.
• Tóxicos.
b) Varias:
b) Descamación:
• Sífilis.
• Tiña.
• Alopecia areata.
c) Eritema:
• Tiña.
• Lupus eritematoso crónico.
c) Generalizada:
d) Tumoral:
• Alopecia androgenética.
• Neoplasias.
• Alopecia areata.
e) Pigmentada:
• Tóxicos.
• Lupus eritematoso crónico.

III) Datos útiles para el examen de la alopecia: 5. Biopsia horizontal o vertical. Útil en tumores,
colagenosis, mucinosa, a veces se realiza
1. Historia clínica. Interrogatorio. Examen físico. en alopecia areata y alopecia androgenética.
2. Fotografía, etc. en alopecia androgenética. 6. Biopsia para inmunofluorescencia: útil
3. Tricograma: consiste en cuantificar la cantidad en enfermedades ampollares. Colagenosis.
de pelos que se encuentran en las diferentes etapas. 7. Estudio del pelo con luz óptica, polarizada,
4. Tratar de arrancar suavemente el cabello. microscopía electrónica.
8. Exámenes de laboratorio según la presunción
diagnóstica.

34
13. Psoriasis

Patología de origen genético, desencadenada TRATAMIENTO


por una desregulación inmunológica, que se manifiesta
clínicamente, a nivel cutáneo, por la presencia Debe ser individualizado, hay que considerar
de eritema, escama gruesa de color eritemato- la extensión, localización y la respuesta a tratamientos
plateado o blanquecino, a veces con inflamación, anteriores. La educación y explicación de la enfermedad
en lesiones pequeñas o placas grandes. es fundamental. Los tratamientos pueden ser tópicos,
sistémicos o una combinación de ellos.
Hay vasodilatación dérmica con inflamación
e hiperproliferación de la epidermis. Tratamientos tópicos
Puede afectar uñas y presentar artritis.
La mayoría de los tratamientos son tópicos,
1% a 2% de la población sufre psoriasis en entre los más empleados se encuentran:
diversos grados.
• Esteroides: locales o intralesionales.
• Derivados de la vitamina D.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Antralina.
• Retinoides tópicos: tazarotene.
Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, aisladas • Alquitrán.
o confluentes. Son lesiones eritemato–descamativas, • Queratolíticos: urea y ácido salicílico.
poco pruriginosas, de diferentes tamaños, desde • Radiaciones: ultravioleta B, UVB banda estrecha.
pequeñas en forma de pápulas, hasta grandes placas.
Las localizaciones más frecuentes son: codos, Terapia Sistémica
rodillas y cuero cabelludo; aunque puede afectar
toda la superficie corporal. En casos de gran extensión corporal, se emplean
diversos medicamentos y terapias:

FORMAS CLÍNICAS • Metrotexato vía oral o intramuscular.


• Retinoides VO (Neotigasón®).
Psoriasis en gota (vista principalmente en niños), • Ciclosporina.
psoriasis vulgar caracterizada por placas de diferentes • PUVA.
tamaños, psoriasis invertida localizada en áreas
intertriginosas, eritrodermia psoriática, artritis Es conveniente conocer las indicaciones
psoriática, en cuero cabelludo son lesiones descamativas y complicaciones para realizar una vigilancia adecuada.
de diferente extensión, psoriasis palmo plantar, La rotación de las terapias es una práctica común.
psoriasis pustulosa y psoriasis ungueal caracterizada Actualmente se están usando las terapias biológicas
por diversas manifestaciones: hoyitos, onicolisis, como el infliximat y el alefacept.
hiperqueratosis subungueal.

Psoriasis palmar

35
14. Vitiligo

Es una enfermedad que se caracteriza por manchas Tratamientos tópicos


acrómicas en la piel. Afecta entre 0,5% y 2%
de la población, no tiene preferencia por sexo, raza, • Esteroides tópicos e intralesionales.
ni latitud geográfica y puede aparecer a cualquier edad. • Superóxido Dismutasa + Catalasa.
• Pseudocatalasa.
Sobre su etiología se han planteado varias teorías: • Kelina.
1. Autoinmune. 2. Neural. 3. Citotóxica. • UVB banda estrecha.
Los factores emotivos pueden ser un factor • Derivados de la vitamina D.
precipitante a veces, y hoy en día,
se trata de plantear un teoría unicista. Tratamientos sistémicos

• Esteroides.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Puva.
• Fenilalanina.
Las manchas son de diferentes formas y tamaños.
Su aparición puede ser súbita o comenzar Todos con resultados variables.
por una mancha hipocrómica que cada vez se torna
más acrómica.

El vitiligo puede ser focal, segmentario, generalizado


o universal. Es asintomático, pero cuando ocurre
en áreas pilosas, los pelos presentan canicie.
Debe diferenciarse de nevus acrómico, piebaldismo,
síndrome de Warderburg, hipomelanosis de Ito,
manchas acrómicas en esclerosis tuberosa, o manchas
acrómicas residuales.

El diagnóstico se realiza por vía clínica, la luz de Wood


es útil en personas blancas para precisar la extensión,
la histopatología normalmente no se realiza.
Vitiligo

TRATAMIENTO

Lo más importante es explicarle al paciente que se


trata de una enfermedad no contagiosa.
Mientras se inicia el tratamiento puede ayudar
el camuflage cosmético de las lesiones, esto tranquiliza
mucho al paciente y familiares. Siempre es necesario
realizar exámenes de laboratorio: hematológicos,
tiroideos y autoinmunes.

El tratamiento es variable y depende


de la extensión corporal, la edad del paciente,
y la respuesta a tratamientos anteriores. Vitiligo en manos

36
15. Eritema multiforme

Es una enfermedad de características clínicas TRATAMIENTO


variables, se observan casos de pocas lesiones
y también casos de lesiones bastante extensas, • Eliminar la causa.
el menor grado, sólo tiene lesiones cutáneas, pápulas
eritematosas redondeadas, algo pruriginosas, incluso • Antivirales en casos de eritema multiforme
en palmas, con un halo más eritematoso alrededor; menor (aciclovir, valaciclovir VO).
casi siempre de etiología por el virus herpes simple,
y el mayor grado o síndrome de Stevens Jonson, • En casos de eritema multiforme mayor:
con manifestaciones sistémicas de artralgias, malestar mantener equilibrio hidroelectrolítico,
general y lesiones en cavidad bucal, de etiología, y administrar esteroides vía sistémica
casi siempre, derivada de uso de fármacos, aunque ocasionalmente.
se involucran infecciones virales y bacterianas.

La necrólisis epidérmica tóxica, que es un cuadro


más severo y generalizado, se ha planteado como
el extremo del espectro. Se trata de una reacción
de hipersensibilidad.

El diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas


es con urticarias y toxicodermias. Y de las lesiones
mucosas (cuando no hay lesiones cutáneas)
con liquen plano bucal, pénfigo, LES.

Eritema
multiforme

37
16. Melasma

Melasma o cloasma, aunque este último es más TRATAMIENTO


preciso para cuando aparece durante el embarazo.
Existen muchos tratamientos, con resultados
Se caracteriza por manchas hipercrómicas en la cara, variables, muchas veces recidivantes.
generalmente simétricas, de diferentes tonalidades, El empleo de fotoprotectores y evitar el empleo
desde suaves o discretos hasta muy intensos. de cosméticos con fragancia es fundamental.
Es más frecuente en mujeres, en quienes Técnicas como el peeling, dermoabrasión,
se esgrime como causa: El uso de cosméticos con deben ser evitadas por sus resultados efímeros
fragancias, el uso de anticonceptivos, embarazo, y y su posterior e importante efecto rebote.
como causa común, las radiaciones ultravioletas.
También aparece por tumores de ovario y La fórmula de Kligman a base de hidroquinona,
medicamentos como clorpromazinas o hidantoínas. ácido retinoico y dexametasona es una de las más
empleadas. Otras alternativas terapéuticas son:
El cloasma que aparece en el embarazo se considera añadir ácido glicólico, ácido kójico, ácido fítico,
fisiológico, así como la pigmentación de la línea media uva ursi, extracto de soya, melfade, etc.
abdominal, areola mamaria y genitales; y
habitualmente desaparece luego del parto.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hace por la clínica, aunque algunos


especialistas practican el empleo de la luz de Wood
para ver qué tan superficial, o dérmico es; aunque
en la práctica tiene poco valor por los resultados.

Melasma

38
17. Rosácea 18. Dermatitis seborreica

Es una enfermedad crónica de la piel, Es una afección que necesita la presencia


caracterizada por lesiones en la cara, de las glándulas sebáceas, de allí que su
con eritema, telangiectasias papulopustulosas localización es principalmente en la cara,
y eventualmente hiperplasias fibrosas el cuero cabelludo y en áreas intertriginosas,
o glandulares (fimas). principalmente en niños.

Generalmente aparece después de los 30 años. No se conoce, a ciencia cierta, su etiología, pero
Las lesiones se ubican preferentemente en la cara, se menciona aumento de la secreción sebácea,
es más frecuente en mujeres que en hombres presencia del Pytirosporum ovale, asociación
y más en personas piel 1-3 Fitzpatrick. con psoriasis, asociación con Cándida albicans
y el Staphilococus aureus.
No existe etiología precisa. Se han planteado:
predisposición genética, aunque no ha sido La clínica varia de acuerdo a la edad. En niños
determinada, no se relaciona con el acné, es común su aparición en cuero cabelludo, área
ni psicógena, sí con alteraciones gástricas, del pañal e incluso en forma eritrodérmica.
Demodex folliculorum (ectoparásito), En el adulto, son lesiones eritemato-
y últimamente con Helicobacter pylori. descamativas, principalmente en cuero cabelludo,
surcos nasogenianos, cejas, región mentoniana,
Se han planteado como agentes desencadenantes, región pectoral y submamaria.
la ingestión de alcohol, exposición al sol
y consumo de alimentos ricos en monoglutamato
de sodio. TRATAMIENTO

Comienza por un eritema o piel enrojecida El tratamiento debe adecuarse a la edad


(flushing), luego telangiectasias, y posteriormente y a la intensidad de las lesiones.
hacen su aparición las pápulas y nódulos, al final
puede llegar a presentarse aumento y volumen En niños: usar champús
de la zona (fimas): rinofima, gnatofima, otofima. y esteroides de baja potencia.

La histología no es específica y depende En adultos: champú con ácido salicílico,


del estadío. Se realiza a veces para descartar coaltar, ketoconazol, esteroides tópicos.
otros procesos como lupus eritematoso, Sistémicos: ketoconazol, itraconazol.
sarcoidosis, acné, o fotodermatosis.

TRATAMIENTO

Tópico

Antibióticos tópicos: eritromicina, clindamicina.


Metronidazol.
Protectores solares.
Evitar empleo de esteroides tópicos,
principalmente fluorados.

Sistémico
Dermatitis
seborreica
Antibióticos: tetraciclinas, minociclina.
Isotretinoína.
Metronidazol.

39
19. Dermatitis del área del pañal 20. Prúrigo

Es el término empleado para las lesiones Son lesiones papulosas o nodulares


eritematosas, generalmente inflamadas, y a veces vesiculares; pruriginosas, localizadas
que aparecen en el área donde se coloca el pañal. frecuentemente en miembros superiores
Aparece frecuentemente en los lactantes e inferiores y pabellones auriculares. Evolucionan
y suele ser recidivante. por brotes, ocurren con excoriaciones y es común
la hiperpigmentación.
Las condiciones que la inducen son:
humedad de la piel por el contacto con la orina, La causa más aceptada es por picadura
que se agrava por la oclusión y conlleva a la de insectos, sin embargo, aparece también
maceración. Aumenta el pH, la ureasa producida en dermatitis atópica y por fotosensibilidad.
por las materias fecales agrava el problema
ya que la urea se transforma en amoníaco. Las pápulas pueden asentarse sobre un área
Otras enzimas fecales agravan el cuadro. eritematosa tipo habón.

Las formas clínicas pueden ser tipo dermatitis Debe diferenciarse de la dermatitis atópica
de contacto, o pápulas y nódulos. y escabiosis.
Otras dermatosis pueden condicionarlas,
como la dermatitis seborreica, dermatitis atópica,
Candidiasis, impétigo. TRATAMIENTO

Evitar picaduras de insectos con ropa adecuada,


TRATAMIENTO repelentes, mosquiteros y tela metálica.

Mantener seca la zona, son mejores los pañales Al momento de ocurrir la picadura,
desechables, cambiarlos frecuentemente, hacer emplear esteroides tópicos.
la limpieza con jabones suaves o mejor aún,
con jabones tipo syndet, pastas de óxido de zinc Usar lociones antipruriginosas.
o vaselina, compresas o baños coloidales. Antihistamínicos sistémicos.
Evitar, aunque a veces es necesario, el empleo
de esteroides de baja potencia; si se comprueba En caso de infección secundaria:
o sospecha infección bacteriana o candidiásica, antibióticos tópicos y sistémicos.
éstas deben ser tratadas.

Dermatitis
del área del pañal Prúrigo

40
21. Moluscos contagiosos 22. Miliaria (o Sudamina)

Se caracteriza por pápulas únicas o múltiples Son lesiones pápulo-vesiculares, a veces


de color blanquecino perlado, de tamaño variable eritematosas, localizadas principalmente
(desde 2 hasta 8 mm aproximadamente), en tronco, región frontal y cuello, producidas
con cierta umbilicación central. Son lesiones por una disfunción de las glándulas
asintomáticas que aparecen más frecuentemente sudoríparas ecrinas.
en niños, aunque ocasionalmente aparecen
en adultos, son producidas por un poxvirus. En Venezuela se le conoce con el nombre
Cuando aparecen en adultos debe investigarse de “salpullido“, evoluciona por brotes,
infección por HIV. se presenta con prurito y es común en zonas
de temperatura caliente. Generalmente
Pueden permanecer meses e incluso años. se inicia en lactantes cuando comienzan a caminar,
En cuanto a la forma de contagio, aparte y empieza a desaparecer en la época escolar.
del contacto directo, se ha sugerido que también Muchas veces se inicia luego de procesos febriles,
se adquiere en piscinas. o cuando el niño fue abrigado en forma extrema.
Debe diferenciarse de verrugas vulgares, milium, Es más común en pacientes atópicos.
criptococosis, histoplasmosis.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
El tratamiento se hace calmante del prurito,
Hay múltiples técnicas para su extirpación, se recomiendan medidas higiénicas, con ropa
la más empleada es con una cureta previa suave, de algodón, ambiente fresco.
anestesia local, por ejemplo con EMLA. Muchas Evitar ejercicios bruscos, evitar exposición
veces, por ser múltiples y en niños pequeños, prolongada al sol, no utilizar jabones irritantes.
no es fácil el procedimiento y deben ser sedados Para el prurito: lociones antipruriginosas,
muy rara vez esteroides tópicos, antihistamínicos
La tretinoína tópica puede contribuir a su VO, se puede indicar anticolinérgicos VO.
eliminación, el Imiquimod no es muy efectivo;
cantaridina, pomadas de ácido salicílico,
criocirugía, hidróxido de potasio, ácido láctico.
La Cimetidina por vía sistémica, a altas dosis,
también se ha empleado aunque no
la recomendamos por su efecto antiandrogénico.

Miliaria en adulto

45
23. Verrugas vulgares

Son lesiones únicas o múltiples, de diferentes TRATAMIENTO


tamaños y localizaciones, tiene un color más oscuro
que la piel vecina, una superficie verrugosa, a veces Múltiples modalidades terapéuticas se han descrito
exofítica filiformes, o en aspecto de mosaico, y la selección depende de: localización, evolución,
otras veces, son planas. tratamientos anteriores y su resultado, disponibilidad
y recursos del médico, por ej.:
Ocurren en 10% de todos los niños, equipo de electrocoagulación o criocirugía.
un gran porcentaje desaparece espontáneamente.
Son producidas por el virus del papiloma humano Todas las modalidades buscan su destrucción,
(VPH), del cual se han demostrado más de 180 ya sea por medios químicos (ácido tricloroacético,
subtipos. salicílico, retinoico) cantaridita, podofilina, bleomicina
intralesional, electrocoagulación y curetaje, criocirugía,
inmunomoduladores como el imiquimod, láser,
TIPOS CLÍNICOS: inmunoterapia de contacto.

Verrugas comunes.
Verrugas subungueales.
Verrugas plantares.
Verrugas planas, generalmente localizadas en cara.
Verrugas filiformes.
Verrugas en mosaico: múltiples lesiones,
en planta del pie.
Verrugas en mucosas: denominadas condiloma
acuminado.
El diagnóstico es clínico pero, a veces surgen dudas.
con cuerpos extraños en regiones plantares.

Verrugas vulgares

46
24. Herpes simple

Es una afección frecuente de la piel, producida TRATAMIENTO


por el virus herpes virus hominis. Pertenece
a la subfamilia herpes virus. Hay dos grupos el virus: Aliviar el dolor.
tipo I y el tipo II. Aciclovir VO 10 mg/kg peso/dia en niños,
durante 7 días.
Comienza por una erupción aguda, precedida Valaciclovir 1 g BID, durante 7 días.
de sensación de ardor, con base eritematosa y luego
emergen las vesículas agrupadas, que a veces Se puede prevenir su aparición con la administración
coalescen y hacen una lesión única que se puede previa de Valaciclovir, cuando debido a los síntomas,
ulcerar; las vesículas tienen un contenido liquido se presuma su aparición.
cristalino, que a veces se torna de color hemático.
Pueden aparecer adenopatías satélites. Los sitios más
frecuentes de aparición son: labios, cara, genitales.
La infección primaria muchas veces pasa desapercibida
y son cuadros de gingivoestomatitis o vulvovaginitis.

Entre 20% y 40% de las personas tienen recurrencia


del herpes, desencadenada por frío, exposición
al sol, fiebre, traumas, y hasta se plantean estados
emocionales intensos.

El diagnóstico es clínico, en casos de duda practicar


el test de Tzanck mediante el cual se observan células
gigantes y multinucleadas.

El diagnóstico diferencial, principalmente en áreas


genitales, es con el chancro sifilítico y en la cavidad
bucal, con las aftas.

Herpes simple

47
25. Herpes zoster

Es producido por el virus Zoster - Varicela. TRATAMIENTO


Y constituye una reactivación del virus, es decir,
la persona primariamente sufre de Varicela o fue Calmar el dolor.
vacunado y posteriormente presenta el herpes Zoster. Lociones antipruriginosas.
Generalmente, ocurre después de la 5a década En Venezuela es común el empleo de compresas
de la vida, aunque puede aparecer incluso en la infancia. de yerba mora así, en algunas regiones acuden
a brujos y hechiceros.
Comienza con sensación de ardor, dolor en un área Antivirales sistémicos: aciclovir o valaciclovir a dosis
dermatómica de intensidad variable. Dependiendo similares a las indicadas en herpes simple.
de la localización, el diagnóstico diferencial varia, Cimetidina, desde hace muchos años (ARL)
por ejemplo, infarto del miocardio, neuralgias, etc. usa la dosis de 400 mg BID y potencia el efecto
Luego aparecen las lesiones en número variable, de los antivirales.
que se inician como pápulas y luego son vesículas Complejo B1, B6, B12 intramuscular.
de contenido claro, aunque a veces tiene aspecto La carbamazepina y la gabapentina son útiles durante
hemorrágico, son pruriginosas e incluso pueden la enfermedad y en la neuralgia postherpética.
agruparse y ulcerarse. Las lesiones siguen el trayecto
de algún nervio.

En pacientes ancianos o inmunosuprimidos reviste


mayor gravedad e incluso pueden diseminarse
trasformándose en varicela. En algunos pacientes,
hay malestar general y fiebre. Pueden presentarse
posteriormente, molestias en el área metamérica,
con dolor y ardor, lo que constituye la neuralgia
postherpética de duración e intensidad variable,
hasta por dos años.
Herpes zoster

DIAGNÓSTICO

Clínico.
Exámenes de laboratorio: el test de Tzanck es útil,
se observan células multinucleadas o núcleos gigantes.

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26. Pitiriasis alba 27. Pitiriasis versicolor

Son manchas hipocrómicas únicas o múltiples, Producida por la malassezia furfur. Se caracteriza
aisladas o confluentes, que se localizan por manchas hipo e hipercrómicas de distintas
principalmente en las áreas de la piel expuestas tonalidades, únicas o múltiples, que comienzan
al sol, como la cara y antebrazos, aunque pueden a veces por lesiones perifoliculares, a veces son
estar presentes también en miembros inferiores. de gran extensión. Los sitios predilectos son tronco
y cuello, aunque no es infrecuente observarla
A veces presentan una muy fina descamación en miembros superiores y cara.
y son asintomáticas. La Pitiriasis Alba puede Son asintomáticas, pero en épocas de calor
acompañar a la Dermatitis Atópica, o con el ejercicio aparece prurito.
y se plantea que la Xerosis de la piel e incluso
la proliferación bacteriana y la exposición solar, Diagnóstico diferencial con pitiriasis alba.
juegan un importante papel en su presencia. Se emplea la Luz de Wood para corroborar
Ya en la adolescencia, generalmente desaparece, el diagnóstico, se observa una coloración amarillo-
posiblemente debido al influjo de las glándulas verdosa. El diagnóstico micológico se hace
sebáceas. con un raspado suave con una hoja de bisturí
y aplicando koh, o bien se aplica en la piel
Diagnóstico diferencial con la pitiriasis versicolor enferma una cinta transparente y se observan
y lepra indeterminada. células levaduriformes como racimo de uva
e incluso pseudohifas cortas y gruesas.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Protección solar.
Emolientes de noche. Se emplean hiposulfito de sodio 20%, champús
Antibacterianos tipo vioformo de noche, por cortos a base de selenio y Ketoconazol, Ketoconazol VO:
periodos, es indicado en algunos casos. dosis de 200 mg/dia por 10 días o BID semanal
Los esteroides tópicos no son beneficiosos. por 6 semanas, Itraconazol VO 100 mg
por 5 días. Fluconazol 300 mg dosis única.
Es decir, hay muchos esquemas terapéuticos
y a veces se presentan las recidivas.

Pitiriasis alba

Pitiriasis versicolor

49
28. Tiña del cuero cabelludo

Se observa en la infancia y muy rara vez, en adultos TRATAMIENTO


inmunosuprimidos. Pueden ser placas alopécicas,
con pelos ralos, cortos, grisáceos y que se desprenden Antimicóticos tópicos y orales.
con facilidad; de superficie escamo-costrosa, a veces Griseofulvina VO 10 a 15 mg/kg peso/día. Los efectos
sanos alternando con pelos ralos, observándose puntos principales son naúseas, vómitos, fotosensibilidad
negros, otras veces, cuando las placas son pequeñas por tres meses aproximadamente. Contraindicado
puede confundirse con dermatitis seborreica. Cuando en insuficiencia hepática.
se presentan procesos inflamatorios “kerion de Celso” Itraconazol en casos producidos por T. Violaceum,
con secreción de pus. T. Schonleinii y menos efectivo contra el M. canis.
Terbinafina 125 a 250 mg/día durante tres meses.
Puede haber epidemias familiares o en colegios. A veces se emplea depilación de la zona
El diagnóstico se hace por la clínica, en ocasiones y en caso de procesos inflamatorios, se plantea
debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, que es una respuesta del huésped al hongo
psoriasis, lupus eritematosos crónico, alopecia areata, y se indican esteroides por vía sistémica.
la inflamatoria con procesos de celulitis.
Se comprueba por el examen micológico.

El Microsporum canis y thricophyton son las especies


más comunes.

Tiña del cuero


cabelludo

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29. Tiña de las uñas

Es más frecuente en adultos, de comienzo TRATAMIENTO


progresivo y variado. Es producida por T. rubrum,
E. flocosum. Las variedades clínicas que se Localmente se puede aplicar urea 40% más ácido
observan con más frecuencia son: cambios salicílico 30% y cubrir con adhesivo durante 6 días.
de color de la lámina ungueal, principalmente Esto permite ablandar la lámina. Posteriormente
Leuconiquia, descamación en la lámina se retira la zona dañada, siempre con precaución
subungueal, despegamiento de la uña del lecho, en diabéticos y personas con arteriopatías.
hiperqueratosis subungueal y destrucción de la Localmente se emplean lacas a base de amorolfina
lámina. Pueden estar afectadas una o varias uñas, y ciclopiroxolamina.
más frecuentemente las de los pies y no es Bifonazol.Tratamiento sistémico dependiendo
infrecuente observar otros procesos micóticos en de la etiología. Terbinafina 250 mg VO por tres meses.
otras áreas como: plantas y región crural. Itraconazol 400 mg/dia por una semana, durante 4-6
meses. Fluconazol 150 mg semanal por 6-8 meses.
El diagnóstico debe ser siempre corroborado
por el examen micológico. Debe ser diferenciada
de la psoriasis y de la infección bacteriana
ungueal.

Tiña
de las uñas

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30. Tiña área crural

Es más frecuente en adultos y sobre todo en hombres, TRATAMIENTO


generalmente obesos. Puede ser uni o bilateral.
Tiene un comienzo insidioso con descamación, En los casos que exista mucha irritación e inflamación
pigmentación, prurito y posterior crecimiento hacia es preciso indicar compresas de manzanilla,
la parte periférica. No es infrecuente apreciar estrías boricadas, etc. Antimicóticos tópicos sin combinación
atróficas debido al empleo de esteroides de manera con esteroides, ni antibióticos.
inconsulta. Puede estar asociada o lesiones micóticas Por via sistémica: Itraconazol, Terbinafina, Fluconazol,
en otras áreas. Los agentes más frecuentes durante dos semanas. Puede quedar residual una zona
son T. rubrum, T. mentagrophytes, E. flocosum. pigmentada y es conveniente indicación de medidas
higiénicas, y control a los tres meses.
Diagnóstico diferencial con candidiasis, dermatitis
de contacto y psoriasis invertida.

Tiña
en región crural

52
31. Tiña de los pies 32. Tiña del cuerpo

Es muy común, más en hombres que en mujeres. Son las tiñas del tronco y abdomen. En niños
Condicionan su aparición, los malos hábitos es común la infección por perros, M. canis,
higiénicos, baños públicos, piscinas, zapatos en adultos es más frecuente por T. rubrum.
tipo tenis. En mujeres que se depilan puede aparecer
en forma de foliculitis producida por T. rubrum.
Las lesiones pueden estar en las plantas
o en las regiones interdigitales, con descamación, Se trata de una o más lesiones en forma
maceración, otras veces con presencia de vesículas de placas descamativas, concéntricas, a veces
que pueden infectarse secundariamente con presencia de pápulas pruriginosas.
o tener aspecto de engrosamiento plantar.
Debe diferenciarse de dermatitis por contacto Diagnóstico diferencial: dermatitis por contacto,
y psoriasis. Los agentes etiológicos son: psoriasis, Hansen.
T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Antimicóticos tópicos y por vía sistémica,
Antimicóticos tópicos en forma de polvos, durante tres semanas.
pomadas o aerosoles.
Antimicóticos sistémicos VO durante tres semanas.
Medidas higiénicas profilácticas.

Tiña del pie Tiña del cuerpo

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33. Candidiasis

Las cándidas viven normalmente en la piel TRATAMIENTO


y por circunstancias del huésped se hacen patógenas.
Pueden aparecer lesiones en piel y mucosas. Lo primordial es prevenir la causa.
Son frecuentes la paroniquia o Perionixis, aguda Usar cremas de esteroides con Nistatina o Clortrimazol
o crónica, que se caracterizan por una inflamación o Ketoconazol, Fluconazol 150 bid semanal
en la zona alrededor de la lámina ungueal, incluso o Itraconazol durante 7 días; en ocasiones se asocia
con dolor y secreción, y a veces sobreinfectada con antibióticos por vía oral.
bacterias. Es común observarla en personas que
mantienen las manos húmedas con frecuencia: Si existe mucha inflamación y eritema es conveniente
amas de casa, personas que lavan platos, etc. iniciar tratamiento con compresas acuosas, luego
se puede aplicar Nistatina, Ketoconazol, Clortrimazol
Aparece en espacios interdigitales y grandes pliegues. y otros agentes antimicóticos.
Entre los pliegues de dedos aparece maceración Por vía oral: Fluconazol o Itraconazol.
y eritema; en pliegues inframamarios y regiones
inguinocrurales. Son lesiones eritematosas
pruriginosas con puntos satélites eritematosos.
Son más frecuentes en personas obesas y diabéticos.

Debe diferenciarse de eritrasma, tiña, psoriasis


invertida.

Candidiasis

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34. Piodermitis

Como sinónimo: impétigo contagioso y en Venezuela TRATAMIENTO


“brasa”. Se trata de una infección bacteriana superficial
de la piel, que es producida por estafilococos dorado Es importante la prevención, evitando y tratando
o estreptococo. oportunamente excoriaciones, picaduras
Es más común en niños. Las lesiones producidas de insectos e infecciones nasales y óticas.
por estreptococos son de aspecto costroso Para ello se necesita una limpieza con sustancias
y las de estafilococo de aspecto vesículo-pustuloso. antisépticas.

Impétigo ampollar Tratamientos tópicos: Bacitracina,


mupiracin, sulfadiazina.
Consiste en lesiones generalmente de contenido
purulento, que luego se rompen y dejan la piel Tratamientos sistémicos: eritromicina, penicilina,
denudada como una quemadura, después se cubre doxiciclina, cefadroxilo.
por una escama y costra melicérica, las lesiones
son autoinoculables.

Un cuadro grave es el producido por el estafilococo:


síndrome de la piel escaldada, el estafilococo
no se encuentra en la piel sino en la faringe o vías
digestivas y la toxina llega por vía sanguínea.
Es un cuadro agudo, grave y no se considera
una piodermitis.

Impétigo costroso

Lesiones costrosas de aspecto similar a la miel


(melicéricas). Aparece generalmente cerca
o alrededor de orificios de la cara y ocurre luego de Impétigo contagioso
infecciones en esa área.

Complicaciones

Glomerulonefritis: cuando el germen patógeno


es el estreptococo piógeno M-49.

59
35. Erisipela 36. Foliculitis

Consiste en lesiones eritematosas, edematosas Se manifiesta a través de lesiones localizadas


inflamadas, con aumento de la temperatura local en los folículos pilosos. Son pequeñas pápulas
y en ocasiones, con manifestaciones sistémicas eritematosas, a veces pústulas, únicas o múltiples.
que la pueden preceder como: fiebre, cefalea
y vómitos, ya que se trata de una forma de El estafilococo es el agente causal más común,
celulitis. Las lesiones tienen un borde que limita sin embargo la pseudomona se presenta
con la piel sana y a veces pueden apreciarse en aquellas personas que se infestan en piscinas
ampollas. La localización más común es en y jacuzzi.
miembros inferiores, aunque puede presentarse
en la cara. Los cuadros clínicos más observados son:
foliculitis en el área del bikini y de la barba,
El origen a veces es una pequeña abrasión, o tiña que son desencadenadas por el rasurado
de los pies. Pueden aparecer también adenopatías o depilación; a veces se acompaña de pequeños
satélites. El germen más común es el y hasta grandes quistes donde es común encontrar
estreptococo tipo A. uno o más pelos. Foliculitis de la nuca y del cuero
cabelludo, son generalmente lesiones hipertróficas,
queloidianas. La Foliculitis decalvante, observada
TRATAMIENTO en el cuero cabelludo, conduce progresivamente
a áreas inflamadas y alopécicas.
Con penicilina u oxacilina, doxiciclina o eritromicina.
En pacientes obesos y diabéticos son comunes
los casos recidivantes, de allí que se debe instruir TRATAMIENTO
a los pacientes para la prevención, e incluso
se indican antibióticos profilácticos periódicos. El tratamiento profiláctico es importante,
indicando la manera correcta de afeitarse,
y sacar los pelos incrustados.
Aplicación tópica de antibióticos en forma
de loción o solución.
A veces, se emplean antibióticos sistémicos
y medidas quirúrgicas.

Foliculitis
Erisipela cuero cabelludo

60
37. Celulitis

Es la inflamación aguda del tejido subcutáneo, TRATAMIENTO


producida por el estafilococo pyogenes.
La piel se presenta eritematosa, edematosa, Penicilina.
caliente, con folículos deprimidos. Cefalosporinas de tercera generación
más Clindamicina.
Es importante saber qué condicionó la Oxacilina.
enfermedad, por ejemplo, si fue una herida en Imipenem.
sitio de agua dulce (Aeromona hydrophila) o de
agua salada (erisipelothrix), mordedura de perros o
gatos (pasteurella multocida). Cuando ocurre en
piel sana casi siempre es debido
a un solo germen, y en caso de úlceras, por lo
general, es multibacteriana. Es conveniente
evaluar las condiciones generales del paciente:
higiene, nutrición, diabetes, arteriopatías.

Las lesiones pueden ser agudas o ser de


crecimiento progresivo. Generalmente los
gérmenes implicados
son estafilococos o estreptococos. Celulitis

61
38. Escabiosis

La sarna o escabiosis es producida por el sarcoptes Adultos: Hexacloruro de gamma benceno, permetrina.
scabiei, pequeño ácaro de 4 pares de patas,
que parasita la parte superficial cutánea. La hembra El tratamiento es por diferentes esquemas, el más
cava surcos donde pone sus huevos a los 3 - 5 días. recomendado en niños: media hora de noche por tres
Fuera de la superficie cutánea vive hasta 3 días. noches, descansar tres noches y luego aplicar una vez
más. En adultos se deja el medicamento toda la noche
Las lesiones son pruriginosas, principalmente sin bañarse. Ivermectina es muy útil y eficaz, no debe
en horas nocturnas. En los lactantes las lesiones emplearse en menores
aparecen en cuero cabelludo, espalda, manos y pies. de 3 años.
En adultos, en regiones mamarias, genitales y espacios
interdigitales de las manos. Dosis hasta 15 Kg: 1 tableta de 3 mg.
30 Kg: 2 tabletas de 3 mg.
El diagnóstico se hace por la epidemiología cuando 45 Kg: 3 tabletas de 3 mg.
existen otros casos de contacto intra o extradomiciliarios, 60 Kg: 4 tabletas de 3 mg.
clínica, y por el hallazgo del ácaro a través de un
examen directo, humedeciendo en aceite una hoja de Cuando existe infección bacteriana sobreagregada, esta
bisturí y raspando suavemente la superficie afectada, debe ser tratada adecuadamente.
luego se observa al microscopio los ectoparásitos. Los antihistamínicos pueden emplearse
al comienzo del tratamiento.

TRATAMIENTO

Es necesario que todos los familiares o contactos,


sanos o enfermos, se traten al mismo tiempo.
Hervir la ropa usada y la ropa de cama.
Niños: Hexacloruro de gammabenceno,
(no recomendable en menores de 2 años)
Permetrina 5%, Azufre 5%, Crotamitón.

Escabiosis

62
39. Pediculosis

La pediculus capitis (comúnmente denominada: piojos) TRATAMIENTO


infecta el cuero cabelludo, la pediculus corporis el
cuerpo, y pthyrus pubis, es el piojo del pubis o ladilla. Piretrinas, decametrina o permetrina en forma
El piojo del cuerpo puede trasmitir fiebre recurrente, de champú.
tifus exantemático, fiebre de las trincheras. En las cejas se puede emplear vaselina.
También existe Ivermectina en loción tópica
Las hembras viven aproximadamente un mes que se ha empleado con eficacia.
y ponen aproximadamente 10 huevos diarios.

El prurito caracteriza su presencia, a veces hay


lesiones de adenopatías satélites por infección
bacteriana debido a las excoriaciones que provoca
el rascado.

El diagnóstico es fácil, debido a la visualización


del parásito o sus huevos (Liendres).

Pediculosis

63
40. Larva migrans

Es causada por varios nemátodos larvarios:


anchylostoma braziliense, A. caninum, necator
americanus, S. stercoralis. Generalmente es transmitida
a través de animales, perros infectados dejan sus heces
en tierras blandas o arenosas donde la persona pisa
o se sienta, las larvas penetran la piel por acción
de proteasas, casi siempre debido a presencia de
pequeñas fisuras, por los folículos pilosos y también
por la piel sana. Las larvas pueden llegar incluso
a la dermis, linfáticos y hasta a los pulmones.
La sintomatología comienza por prurito, se aprecian Larva Migrans
pequeñas pápulas con tendencia a agruparse y luego
la migración de hasta 2 cm diarios, incluso se pueden
formar vesículas.

La característica que da el diagnóstico es el aspecto


serpiginoso. No se practica biopsia, pero eventualmente,
si se realiza, podrían observarse las larvas.

TRATAMIENTO

En algunos casos puede resolverse espontáneamente.


Tiabendazol 30 mg/Kg/día durante dos días.
Albendazol 400 mg, dosis única durante tres días.
Ivermectina vía oral. (Véase escabiosis).

Profilaxis: Tratamiento de perros infectados.


Uso de calzado.

Educación para la adecuada eliminación


de las excretas de los animales.

64
41. Dermatitis por contacto 42. Liquen plano

La dermatitis por contacto se tiende a confundir Es una enfermedad idiopática, y se plantea


y englobar en un mismo capítulo con las un origen autoinmune. Puede aparecer a cualquier
dermatosis profesionales e industriales. edad, siendo más frecuente entre la segunda
y cuarta década de la vida. Las lesiones pueden
La dermatitis de contacto es causada por agentes aparecer inicialmente en piel, mucosas o uñas,
externos y se clasifica en 2 grupos: de origen o pueden aparecer simultáneamente en las tres.
irritativo y de origen alérgico.
La producida por agentes irritativos causa un Lesiones cutáneas
daño directo a la piel, y cualquier persona es
susceptible de padecerla. Dentro de este grupo, Son pápulas poligonales eritemato-pigmentadas,
las más frecuentes son: por contacto con productos a veces brillantes. Pueden presentarse aisladas
químicos, por contacto irritante agudo, por o confluir para formar placas, son pruriginosas
reacciones irritantes, por contacto irritante crónico y los sitios frecuentes de localización son los
(Conde Salazar-Ancona). antebrazos, regiones lumbosacras y miembros
inferiores. Presentan el fenómeno de Koebner.
Los ácidos y álcalis fuertes, así como los
disolventes orgánicos, detergentes y jabones, El liquen plano de lesiones cutáneas manifiesta
constituyen los agentes causales más frecuentes. varias formas clínicas: hipertrófico, atrófico, pilaris
Es importante precisar el agente causal para (recordando a la queratosis pilar), actínico, lineal,
proceder a la prevención respectiva. Esta palmo plantar, ulcerativo, zosteriforme, alopécica.
dermatitis se confunde muchas veces con
dermatitis atópica, psoriasis, o micosis. Lesiones mucosas

La forma alérgica se produce a causa de un Pueden localizarse en la cavidad bucal, el esófago,


proceso inmunológico, por hipersensibilidad tardía la vagina, las conjuntivas, la uretra, el ano.
(reacción tipo IV) en la cual hay presencia previa Pueden ser en forma reticular, ampollar, erosiva,
del alergeno. Los factores predisponentes son: atrófica o en placas.
la concentración de los alergenos, el estado
de la piel y oclusión. La sensibilización puede Lesiones en las uñas
ser cruzada, iniciada por un alergeno primario,
simultáneo y concomitante. Las lesiones son variadas, y pueden afectar una
Los cuadros clínicos se presentan como: eccema o todas las uñas. Pueden presentarse como surcos
(eritema), vesiculización, secreción y costra. longitudinales, abultamientos cerca del nacimiento
Pueden ser agudos y crónicos. de la uña, así como destrucción de la uña.

Histopatología
TRATAMIENTO
Hiperqueratosis sin paraqueratosis, aumentos
El tratamiento consiste en evitar las sustancias focales de la capa granulosa, acantosis irregular
que la provoquen, usar esteroides tópicos, con apariencia de “dientes de sierra”. Infiltrado
a veces por vía sistémica, y compresas en casos linfocitario en banda en la unión dermo-
de lesiones agudas rezumantes. epidérmica.

TRATAMIENTO

La mayoría de las veces, el tratamiento


es sintomático, con antihistamínicos vía oral.
Esteroides tópicos, intralesionales, ó por vía
sistémica. Se han empleado: metronidazol,
Dermatitis griseofulfina, metrotexato, ciclosporina, PUVA,
por contacto UVB banda estrecha, plasmaféresis, y retinoides
sistémicos.
69
43. Pitiriasis rosada 44. Parapsoriasis

Se le conoce también como Pitiriasis rosada Se conoce con este nombre a una serie
de Gilbert. Generalmente aparece entre de afecciones, que pueden estar asociadas con
la segunda y tercera década, en forma de pápulas el desarrollo de tumores malignos, principalmente
eritematosas en cuello, tronco y abdomen. Suele linfomas. Puede aguda o crónica. Generalmente,
ser precedida por una placa anular o arciforme, aparece después de la tercera década.
a la que se denomina “placa heráldica”.
Las lesiones son placas de diferentes tamaños,
Las lesiones pueden ser pruriginosas, aunque únicas o múltiples, casi siempre pruriginosas.
este síntoma no siempre existe. No hay lesiones Pueden desaparecer con el tratamiento
palmares, y son raras en la cara y debajo de las y volver a aparecer tiempo después.
rodillas. No se conoce su etiología, aunque se ha Pueden presentar atrofia, telangiectasias,
planteado que sea el Herpes virus 6 y 7. hiperpigmentación o hipopigmentación.
La histopatología no es específica. La histopatología es variada, desde una dermatitis
espongiótica a infiltrados linfocitarios
y con características liquenoides.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Principalmente con sífilis secundaria. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Principalmente con micosis fungoide, psoriasis,


TRATAMIENTO pitiriasis rosada, farmacodermia.

Sintomático con antihistamínicos.


En casos severos, esteroides por vía sistémica. TRATAMIENTO
Tiene una evolución variable, de 8 hasta 16
semanas. Antihistamínicos vía oral.
Esteroides tópicos.
La exposición al sol, así como la fototerapia, Esteroides sistémicos SOS.
es recomendada. Fototerapia.
Tacrolimus.

Pitiriasis rosada Parapsoriasis

70
45. Eritrodermia

Es la piel roja, en toda su extensión. Afecta más Metodología para el tratamiento


al sexo masculino, en una proporción de 6:1, de un paciente con Eritrodermia
puede observarse en todos los grupos erarios.
Puede ser aguda o crónica. La historia clínica debe ser completa. Analizar edad,
forma de instalación, enfermedades previas, antecedente
de ingestión de medicamentos. Realizar examen clínico,
ETIOLOGÍA buscar adenopatías, visceromegalia, examinar
y describir alopecia si la hubiera, examinar palmas
En niños: y plantas, uñas.

Farmacodermias 47% Es frecuente observar uñas brillantes cuando hay prurito,


Genodermatosis 18% líneas de Beau cuando ha sido por medicamento
(Eritrodermia ictiosiforme congénita ampollar y signos que nos pueden sugerir psoriasis o liquen
y no ampollar, pitiriasis rubra pilar etc.). plano. Efectuar exámenes de laboratorio que incluyan
Dermatitis seborreica. un perfil general, HIV, Rx de tórax, examen directo
Psoriasis. investigando hifas o ácaros. La biopsia es fundamental,
Dermatitis atópica. a veces se realiza también inmunofluorescencia directa
Sd. estafilocóccico de la piel escaldada. e inmunocitoquímica.
Bebé colodión.
Lupus eritematoso. Dependiendo de los hallazgos, se practica tomografía
Eritema tóxico. toraco-abdominal, exámenes inmunohematológicos,
o biopsia de ganglio.
En adultos: Las Interconsultas a hematólogo son frecuentes.

Enfermedades dermatológicas preexistentes 73,4 %:


psoriasis, ictiosis, pénfigo foliáceo, penfigoide ampollar, TRATAMIENTO GENERAL
dermatitis atópica, dermatitis seborreica, liquen plano,
dermatofitosis, sarna noruega, síndrome le Lyell, Emolientes. Calmar el prurito, esteroides sistémicos
pitiriasis rubra pilaris, reacción injerto contra huésped, a dosis baja (1 mg/Kg/día).
lupus eritematoso sistémico, SIDA. Omitir medicamentos potencialmente desencadenantes
del cuadro. Tratar de establecer el diagnóstico
Farmacodermia 15,6%: penicilina, alopurinol, etiológico para instaurar el tratamiento adecuado.
sulfonamidas, carbamazepina, fenitoina, metales
pesados, etc.

Malignidad 6 %: micosis fungoide, linfoma


de Hodgkin y no Hodgkin, sarcoma de células
reticulares, leucemias agudas y crónicas, mieloma
múltiple, como síndrome paraneoplásico.

La mayoría de las enfermedades mencionadas serán Eritrodermia


estudiadas en sus respectivos capítulos.

71
46. Micosis fungoide 47. Lupus eritematoso cutáneo

Se trata de un linfoma cutáneo. Espectro de presentaciones cutáneas:


Puede presentarse en forma de manchas, luego
se trasforma en placas y finalmente, en estado Lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC)
tumoral. Sin embargo, a veces existe el tipo • Localizado.
de aparición tumoral desde un inicio (D’emble). • Extenso.
• Hipertrófico.
Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, • Profundo o paniculitis lúpica.
al principio asintomáticas, luego presentan
prurito; pueden ser atróficas o infiltradas, Lupus eritematoso cutáneo sub-agudo (LECS)
eritematosas o hipocrómicas • Anular o policíclico.
• Psoriasiforme.
• Papuloescamoso.
HISTOPATOLOGÍA
Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA)
Las lesiones iniciales son superficiales, • Eritema malar.
en forma de banda infiltrada, formada por • Rash máculo-papular.
linfocitos y células atípicas. El epidermotropismo
se hace más evidente con nidos de células Lupus eritematoso sistémico (LES)
atípicas (abscesos de Pautrier). En la fase tumoral
se alcanza la dermis y el tejido subcutáneo,
por el infiltrado de linfocitos atípicos. CLÍNICA

El inmunofenotipiaje es importan te en las fases Las lesiones aparecen generalmente en áreas


de placas y tumoral, ya que muestra el fenotipo expuestas a la radiación solar, son manchas,
CD3 +, CD4 +, CD45RO +, CD8. pápulas o placas con aspecto atrófico y a veces
acrómico, y eritema o telangiectasias periféricas.
Los casos de micosis fungoide deben Cuando están en el cuero cabelludo, se aprecia
ser evaluados de manera integral, por un equipo alopecia en esa zona. Puede acompañarse de
multidisciplinario de dermatólogos, hematólogos, lesiones en mucosas, principalmente en la cavidad
internistas y oncólogos, precisando lesiones bucal con erosiones y ulceraciones.
ganglionares y viscerales
Lupus eritematoso cutáneo sub-agudo

TRATAMIENTO Consiste en lesiones pápulo-escamosas


que confluyen a placas, generando un aspecto
Depende del estadio de la enfermedad y varía psoriasiforme. A veces, en forma anular
desde la aplicación tópica de esteroides, y policíclica. La localización es también en áreas
a citotóxicos, fototerapia, radioterapia. expuestas al sol, no deja cicatrices, pero sí puede
También se ha empleado fotoferesis. dejar aspecto hipocrómico.

Lupus eritematoso cutáneo agudo

Las lesiones aparecen generalmente por


exposición al sol. Se caracteriza por un eritema
facial en áreas malares y dorso nasal “eritema
en ala de mariposa”, pero también puede ser una
erupción pápulo-eritematosa generalizada.

72
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Para hacer el diagnóstico de lupus eritematoso Lo más importante es la protección solar.


sistémico se acude a los criterios de la Asociación El tratamiento debe adecuarse al tipo de lupus
Americana de Reumatología: y a las complicaciones si las hubiera.
En pacientes con LECC localizado se emplea
- Eritema malar. fotoprotección. Esteroides tópicos, principalmente si hay
- Rash discoide. síntomas o lesiones gruesas e hiperqueratóticas.
- Fotosensibilidad. En casos de lesiones extensas, se emplean
- Úlceras orales. antimaláricos, los más usados son Cloroquina (Aralen)
- Artritis, afectando dos o más articulaciones. 2 - 4 mg/Kg/día, ó hidroxicloroquina (Plaquinol) 4 - 6
- Serositis: pleuritis, pericarditis. mg/kg/dia. Previamente debe realizarse campimetría
- Afectación neurológica. y estar atento a los efectos secundarios: neurológicos,
- Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica hematológicos, gastrointestinales y cardiovasculares.
con reticulocitosis, leucopenia, linfopenia,
trombocitopenia. También pueden usarse esteroides vía oral como
- Alteraciones seroinmunológicas: células LE, Prednisona 0,5 - 4 mg/Kg/día, por poco tiempo.
anticuerpos anti SM, anti DNA nativo, Otros medicamentos empleados son Dapsona,
VDRL falso positivo. retinoides vía oral, talidomida, oro IM, interferón alfa 2,
- Anticuerpos antinucleares. citotóxicos: ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato,
ciclosporina, inmunoglobulinas, plasmaféresis,
Cuatro o más criterios dan el diagnóstico de LES, radiación UVA-1.
pero se debe recordar que pacientes con lupus
sub-agudo, a veces pueden abarcar también
esos criterios.

HISTOPATOLOGÍA

Estas presentaciones cutáneas tienen en común


la degeneración hidrópica de la basal e infiltrado
linfocitario alrededor de vasos y folículos. En el LECC
predomina la hiperqueratosis.

Lupus eritematoso
sistémico

73
48. Pénfigo vulgar

Es una enfermedad caracterizada por la presencia La inmunofluorescencia indirecta muestra


de ampollas en piel y mucosas, principalmente depósito de IgG en la superficie de los queratinocitos
en la cavidad bucal. Se trata de una enfermedad y alrededor de las lesiones, dando un aspecto
autoinmune producida por auto-anticuerpos, pero de “panal de abeja”.
donde factores genéticos han sido involucrados.
Debemos destacar el Pénfigo foliáceo que se
caracteriza por lesiones eritematosas, descamativas
CLÍNICA generalizadas, y pueden ser esporádicas o endémicas.
La histopatología muestra alteraciones en la capa
Las lesiones comienzan principalmente por granulosa.
erosiones en la cavidad bucal, en muchos pacientes
son las únicas y a veces, las últimas en desaparecer,
son dolorosas, únicas o múltiples. Otras mucosas PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO
que pueden estar involucradas son la faringe,
el esófago y la vulva. Es una afección en que se asocia una neoplasia
maligna, principalmente linfoproliferativa, timoma o
Las ampollas cutáneas varían en número sarcoma. Existen autoanticuerpos IgG.
y tamaño, se localizan principalmente en la cara, La inmunofluorescencia muestra depósitos
cuero cabelludo y tronco. Las ampollas son de IgG y complemento en los espacios intercelulares
flácidas y al hacer presión al lado de ellas, de la epidermis.
se desprende la piel (signo de Nikolsky), que sirve
para distinguir del penfigoide. Existen varias
modalidades clínico-histológicas, hoy en día se DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
clasifican en superficiales y profundos.
Penfigoide, LES.
Superficiales: Pénfigo eritematoso, Se han descrito casos de Pénfigos inducidos
Pénfigo foliáceo. por fármacos, principalmente penicilamina
y captopril.
Profundos: Pénfigo vulgar, Pénfigo vegetante.

TRATAMIENTO
HISTOPATOLOGÍA
Mejorar las condiciones generales.
Lo más precoz es el edema intercelular, con Omitir medicación previa (posible etiología).
separación de las células de la capa basal, Tratamiento de infección bacteriana si la hubiera.
las células suprabasales se separan formando
ampollas, dentro de ellas se encuentran células Tratamiento específico
acantolíticas. Esteroides por vía sistémica:
Prednisona (1 - 4 mg/kg/día).

Se puede administrar en bolos: 1 d/día durante


2 a 3 horas, durante 3 a 5 días consecutivos.
Inmunomoduladores: Azatioprina: 2 - 4 mg/Kg/día.

Ciclofosfamida: 1 - 3 mg/Kg/día.
Mofetil de micofenalato: 2 - 3 g/día.
Ciclosporina: 3 - 5 mg/Kg/día.

En casos severos se ha usado: Plasmaféresis.


Inmunoglobulina IV a altas dosis. DDS. Oro IM.
Pénfigo

74
49. Penfigoide ampollar

Es una enfermedad ampollar, autoinmune, dirigida TRATAMIENTO


contra dos auto-antígenos: BP180 y el BP 230.
Es más frecuente en los ancianos. Se inicia Similar al del Pénfigo, pero en dosis menores. También
de manera no específica con prurito generalizado, se ha empleado oxitetraciclina, cetirizina y esteroides
luego aparecen vesículas y ampollas sobre la piel, de alta potencia de manera local.
aparentemente normal o eritematosa, de aspecto
anular o circinado, las lesiones pueden ser simétricas. El Penfigoide cicatricial afecta la superficie de mucosas
externas, con tendencia a la cicatrización. Se considera
Se han descrito variantes como: un fenotipo-enfermedad compartido por un grupo
heterogéneo de afecciones. Su tratamiento incluye
Penfigoide gestacional. terapia tópica de esteroides, dapsona, ciclofosfamida,
metotrexato, cirugía SOS.
Penfigoide pretibial.
Penfigoide dishidrótico.
Penfigoide infantil.
Penfigoide vulva infantil.
También se ha descrito asociado a medicamentos
como diuréticos, analgésicos, antibióticos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Casi nunca presentan lesiones mucosas, no presentan


signo de Nikolsky, la ampolla es subepidérmica Penfigoide

con infiltrado inflamatorio dérmico de eosinófilos


y células mononucleares.
Según inmunofluorescencia: aún las lesiones
perilesionales muestran depósitos finos y lineales
de IgG y/o C3 a lo largo de la membrana basal.

Inmunofluorescencia
en penfigoide ampollar

Penfigoide ampollar

75
50. Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares

La enfermedad de Duhring se caracteriza por vesículas


pruriginosas, sobre áreas eritematosas, en superficies
extensoras, codos, espalda, nalgas y rodillas, donde
generalmente los pacientes presentan sensibilidad
al gluten.

HISTOPATOLOGÍA Dhuring

Edema papilar, infiltración de neutrófilos y linfocito


perivascular. La ampolla es subepidérmica.
En la IFD: depósitos granulares de IGA.
Una gran mayoría de pacientes presenta intolerancia
al gluten. También existe relación con enfermedades
tiroideas y algunos linfomas.
Inmunofluorescencia
en penfigoide ampollar

TRATAMIENTO

Dieta libre de gluten y administración


de dapsona, vigilando principalmente el efecto
hematológico, como metahemoglobinemia.

DERMATOSIS AMPOLLAR IgA

La diferencia fundamental con el Duhring


está en que los depósitos de IgA son lineales.
El tratamiento también es a base de Dapsona,
a veces se agregan esteroides por vía oral.
Y se han reportado tratamientos con tetraciclinas
y eritromicina.

76
51. Conceptos básicos en fotoprotección

El sol es el astro más importante, sin él no habría vida Las radiaciones UVB, están entre las longitudes
en la Tierra, pues genera calor y luminosidad. La luz de 290 y 320 nm. Y las radiaciones UVA, llamadas
visible está comprendida entre 400 y 760 nm. La luz también “luz negra”, están entre las longitudes
natural, efecto de las radiaciones ultravioletas (RUV) de 320 y 400 nm, que no son visibles para el ojo
comprende un grupo de radiaciones de diferentes humano, y se les subdivide en UVA I:
longitudes.
(340 - 400) y UVA II (320 - 340). Los UVA son 100
Los rayos X tienen longitudes de onda muy cortas y veces más abundantes en el espectro solar.
alta energía, mientras que los infrarrojos son ondas Los efectos biológicos de las diferentes longitudes
más largas y de baja energía. de onda, son distintos, así como su penetración
De manera arbitraria se creó una división, en la piel. Existen numerosos estudios acerca de los
ya que debajo de 290 nm, los rayos no alcanzan efectos de los RUVB, no así de los RUVA.
la superficie terrestre.

Longitudes de onda

Espectro solar UVC UVB UVA VISIBLE IR

Longitudes de onda (nm) 200 290 320 400 800

Capa estratosférica de ozono

Espectro solar
que llega a la superficie terrestre

Capa superficial de la piel


(estrato córneo)
Epidermis

Dermis

Hipodermis

81
La radiación electromagnética es una forma de energía EFECTOS EN LA PIEL
y las radiaciones visibles y ultravioleta son parte
del espectro. Agudos: desde el eritema solar hasta quemaduras
importantes de la piel.
Los efectos beneficiosos de las radiaciones son bien Crónicos: siempre es necesario recordar el efecto
conocidos: luz, calor, fotosíntesis. En la piel: formación acumulativo de los RUV.
de vitamina D3, efecto antiseborreico; también
estimula la circulación sanguínea, aumenta Existen numerosos estudios que relacionan
la formación de hemoglobina, promueve la disminución los UVA con carcinoma basocelular y melanoma.
de la tensión arterial, tiene efecto beneficioso Hay formación de dímeros de pirimidina en melanocitos
en algunos estados de inmunodepresión, en psoriasis, expuestos a UVA.
pitiriasis rosada, alopecia areata, micosis fungoide,
hiperbilirrubinemia neonatal, vitiligo y dermatitis atópica.

EFECTOS NOCIVOS

Algunas enfermedades pueden agravarse


con la exposición a las radiaciones, por ejemplo:
vitíligo, lupus eritematoso, porfiria cutánea tardía;
otras pueden desencadenarse, como el herpes simple,
o pueden aumentar las complicaciones como
en el xeroderma pigmentoso.
Quemadura solar

FACTORES QUE INFLUYEN


EN EL EFECTO DE LAS RUV

Altitud: a mayor altitud hay mayor radiación.

Latitud: mientras más cerca del Ecuador,


mayor radiación.

Horario: de 10 am a 3 pm hay mayor radiación. Lupus eritematoso


subagudo agravado
Tiempo de exposición: es directamente proporcional. por LUV

Tipo de piel: es importante recordar que el color


de la piel juega un papel fundamental en la protección
y daño solar. Según Fitzpatrick, existen 6 tipos de piel.
La clasificación de los Fototipos de piel va desde
el Tipo I al Tipo VI de acuerdo al oscurecimiento
del color de piel.
Tipo I: cabello rubio o pelirrojo, ojos azules, siempre
se quema y nunca se broncea.
Tipo VI: pigmentación constitucional intensa,
no se quema, siempre se broncea.

82
FOTOINMUNOLOGÍA FOTOPROTECCIÓN

Se han demostrado alteraciones estructurales Existe una fotoprotección natural determinada, en parte,
en las células de Langerhans en la piel fotoenvejecida, por el color de la piel; a mayor color (tipo oscura)
que se diferencian de las del envejecimiento natural. mayor protección, debido a que la melanina absorbe
Hay menor número de ellas en el fotoenvejecimiento. los RUV. Cuando sudamos producimos ácido urocánico
Con las RUV se disminuye la inmunocompetencia que nos protege parcialmente de los RUV. La exposición
de la piel. solar produce progresivamente un engrosamiento
de la piel con hiperqueratosis que también nos protege.

FOTOENVEJECIMIENTO Fotoprotección estática y dinámica

Hay cambios en la piel caracterizados por alteraciones El uso de ropa de colores claros, que reflejen los RUV,
en la pigmentación, desde cambios pigmentarios leves, y de trama ajustada (existen en el mercado prendas
hasta la piel amarilla-grisácea; aparición de arrugas, especiales), así como el empleo de sustancias
desde las mínimas, hasta estar presentes en todo (Ej. Sun guard®) que aplicadas a la ropa, le confieren
la piel; aparición de equimosis, hiperplasias sebáceas, cierto grado de protección a los RUV, el empleo
lesiones verrugosas, hiperqueratóticas mínimas, de sombrillas, sombreros y cachuchas permiten
hasta aparición de cánceres cutáneos. Las personas, una fotoprotección, así como resguardarse en lugares
al principio, pueden usar maquillaje en su mínima “sombreados”.
expresión, hasta los casos en que el empleo
de cosméticos agrieta la piel. De evitarse la exposición al sol, de los niños menores
de tres años. Y entre 3 y 10 años usar fotoprotectores
Estas alteraciones tienen una expresión histopatológica: de máxima calidad, que deben ser aplicados media
la epidermis está acantótica, con atipias celulares, hora antes de la exposición solar, sobre la piel seca.
hay inflamación en forma crónica (dermatoheliosis).
En la dermis los histiocitos, células mononucleares Fotoprotectores
y mastocitos son abundantes y degranulados.
La elastosis es una de las diferencias principales Los protectores solares reflejan y/o dispersan los RUV,
que caracteriza a la piel fotodañada de la piel con transfieren energía y la fotodegradan, deben impedir
envejecimiento normal. Hay alteraciones en la la insolación, el envejecimiento prematuro y el cáncer
composición, organización y estructura del colágeno. de la piel.

Existen muchas clasificaciones. Los físicos


CÁNCER DE PIEL o particulados en suspensión, inorgánicos como
el dióxido de titanio, el óxido de zinc; reflejan,
Está demostrado que la RUV puede inducir aparición esparcen, diseminan y bloquean los RUV. Los químicos,
de cáncer cutáneo. La aparición es más común solubles u orgánicos; absorben, modifican y transmiten
en personas que se exponen al sol, que viven en países los RUV. También existen combinaciones de ambos.
más soleados, personas expuestas a tratamientos Los orales, como los betacarotenos, que son
con radiaciones ultravioleta, pacientes que sufren cuestionados hoy en día como fotoprotectores,
de xeroderma pigmentosum y que no pueden reparar y los antimaláricos.
el ADN, todas estas son evidencias a favor del cáncer
de piel. Se debe verificar fecha de vencimiento, no deben ser
solubles en el agua, tampoco tóxicos, ni fototóxicos.
Experimentalmente se han demostrado mutaciones Deben ser compatibles con los vehículos empleados,
del ADN inducidas por UVB en carcinomas de células no producir decoloración ni manchas, y deben ser
escamosas. La mutación de dímeros de timidina, fáciles de aplicar y cosméticamente aceptables.
inductores de mutación del ADN en cáncer de piel, Son considerados como drogas sin prescripción
con incapacidad de producir proteínas funcionales, facultativa. La hidroxiacetona se emplea
como P53, que pueden controlar el crecimiento celular. como cosmético y tiene efecto autobronceador.
Los UVA solos o UVA más UVB pueden inducir tumores.

83
La resistencia al agua se realiza después de 40 minutos También existen métodos en vivo basados
de inmersión (dos baños de 20 minutos). en la respuesta de la piel ante los UVA.
Los fotoprotectores muy resistentes al agua, resisten El Oscurecimiento Pigmentario Inmediato (IPD):
4 baños de 20 minutos cada uno, con intervalos mide la fotooxidación de la melanina y sus precursores,
de 20 minutos, sin perder su eficacia. Cuando se realizan de 0 a 15 minutos, no es un método invasivo y es fácil
estas pruebas, puede ponerse en la etiqueta esta de realizar, pero sólo mide la pigmentación rápida,
anotación. que varía con los diferentes fototipos, no contempla
la fotoestabilidad del producto y hay una sobreestimación
La palabra bloqueador, según la FDA, no debe de los índices.
emplearse debido a la posibilidad de que los
consumidores piensen, erróneamente, que la luz Dosis de IPD con Fotoprotección
del sol es bloqueada en su totalidad. IPD =
Dosis de IPD sin Fotoprotección
Los fotoprotectores deben ser de amplio espectro,
de uso diario, y deben reaplicarse después del baño
o cuando hay sudoración intensa. Luego de la exposición Persistente Oscurecimiento Pigmentario (PPD).
solar, es conveniente el empleo de sustancias La lectura de la pigmentación se realiza a las dos
hidratantes y emolientes en la piel. horas, cuando ya se ha estabilizado la pigmentación,
se miden dosis de UVA realistas. No varía
Se recomienda (FDA) el etiquetado APROBADO con los diferentes fototipos.
para protección de amplio espectro entre los que se debe
considerar el factor de protección solar (FPS) y el método
in vitro de longitud de onda crítica (Umbral de 370 nm). Dosis de PPD con Fotoprotección
PPD =
Dosis de PPD sin Fotoprotección
Métodos de evaluación

El Factor de Protección Solar es el más común


y sirve como un aproximado del tiempo que se puede Clasificación de los índices
permanecer expuesto sin correr riesgo de sufrir de protección (IP) UVA
quemadura, también significa las veces que aumenta
la capacidad de la piel ante el eritema, pero hay • IP 5-6: Protección media.
que recordar que evalúa sólo las radiaciones UVB. • IP 8: Protección alta.
Desde 1956, Schulze lo definió como la relación • IP 10: Protección muy alta.
entre la dosis de eritema mínimo (DEM) de la piel con • IP mayor a 15: Protección extrema.
fotoprotector y sin él, a las 24 horas de la irradiación.
Actualmente se emplea el método COLIP. El método Fototóxico, no es aceptado éticamente.
Un futuro método podría ser la cuantificación
de la fotoisomerización del ácido urocánico,
DEM con fotoprotección pues se apoya en los estudios que dicen que los RUV
FPS = producen isomerización del ácido urocánico. Otro
DEM sin fotoprotección
método sería la cuantificación del fotodaño al DNA,
midiendo los dímeros de pirimidina.
Índices de protección UVA
En resumen, está demostrado que las radiaciones
ultravioleta dañan la piel, que el efecto es acumulativo,
No están estandarizados ni bien etiquetados.
que debemos educar para proteger. Las radiaciones
Existen métodos in vitro. El principio es la medida
UVA atraviesan nubes, vidrios y están presentes todo
espectrofotométrica sobre la piel, mide el porcentaje
el día, durante todo el año. Los filtros solares deben
de radiación no filtrada, es un método costoso
proteger contra las radiaciones UVA y UVB.
y no reproduce los fenómenos biológicos reales.
También se utiliza la prueba de inducción de P53.

84
52. Prurito

Es la sensación de picazón en la piel o mucosas. Mediadores: histamina, serotonina, sustancia P,


Acompaña a muchas enfermedades de la piel, puede triptasa, prostaglandina E, citocinas, péptidos opioides.
ser el primer síntoma de algunas de ellas, o ser parte Las principales enfermedades cutáneas
de enfermedades sistémicas. Puede originarse en la que causan prurito son: dermatitis atópica, liquen
piel, o ser de origen neurológico. Se ha relacionado plano, urticaria crónica, pacientes HIV, piel del anciano.
con el dolor, sin embargo, se ha demostrado con
la morfina, que calma el dolor, pero aumenta Enfermedades sistémicas: enfermedades hepáticas
el prurito. También hay evidencia de pacientes como colestasis, insuficiencia renal crónica.
con ausencia congénita al dolor, que también son
insensibles al prurito.
TRATAMIENTO
El prurito originado en la piel tiene sus unidades
receptoras en la epidermis y en la unión Cremas de esteroides, doxepina, capsaicina, mentol,
dermoepidérmica. Las neuronas C estarían implicadas crotamiton, esteroides tópicos.
en la transmisión del prurito. Sistémicos antihistamínicos: antih1, antih2, esteroides.

53. Urticaria

Es caracterizada por la presencia de habones TRATAMIENTO


o ronchas, que son lesiones eritematosas elevadas
y pruriginosas. Una característica fundamental es que Para su tratamiento, es importante dilucidar
éstas desaparecen rápidamente. En la mayoría de los la causa.
casos, no tardan más de 24 horas. Antihistamínicos anti h1, anti h2, esteroides
sistémicos, epinefrina en casos severos.
Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, aisladas
o concluyentes. Cuando comprometen el tejido
subcutáneo, la afección se denomina angioedema.

La patogenia revela el origen en los mastocitos


y sus mediadores: la histamina TNF α.
Éstos se unen a las vénulas postcapilares
y producen vasodilatación; también se han detectado
anticuerpos IgG, además de la importancia que cada
día adquieren los basófilos y la liberación de la
sustancia P, en este tipo de enfermedades.

La urticaria se ha clasificado en aguda y crónica


cuando tiene más de 6 semanas. Puede ser de origen
inmunológico, por fármacos, de origen físico
y de origen idiopático. Urticaria

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54. Sífilis

La sífilis es una afección causada por la Treponema DIAGNÓSTICO


pallidum, que se caracteriza por varios períodos
con manifestaciones clínicas que simulan muchas En las etapas infecciosas el test de fondo oscuro
enfermedades. Puede ser adquirida (sexualmente, permite visualizar el T. pallidum.
o por contagio) o congénita. La condiciones
socioeconómicas, y guerras, influyen en su frecuencia. Serología: positiva entre 1 y 4 semanas luego
de aparecer el chancro, declina al mes. El método
El T. pallidum mide de 6 a 15 um, se observa más usado es el VDRL, puede haber falsos positivos
en campo oscuro y sus movimientos son (enfermedades reumatoógicas, colagenosis, etc.)
característicos. La sífilis no tratada puede pasar así como también puede presentarse el fenómeno
por 4 estadios: primario, secundario, latente y tardío. de Prozona en 2% (paciente con altos títulos).
Los dos primeros son infestantes. RPR y USR también son usados. Métodos específicos:
FTA abs, TPI (inmovilización del treponema). Aparece
El período de incubación varía desde 9 a 90 días. positivo más precozmente y permanece su positividad
La lesión aparece generalmente en genitales mucho más tiempo. En los neonatos se practica IgM
o en la cavidad bucal y se caracteriza por una pápula test antitreponema. Anticuerpos IgG que permanecen
que se ulcera rápidamente, a veces presenta una hasta 12 meses.
costra, y además, pueden aparecer adenopatías
regionales. Pueden aparecer varias lesiones
simultáneamente. Si no son tratadas pueden persistir
hasta 8 semanas. Debe diferenciarse de herpes,
chancro blando y otras causas de ulceraciones.

Sífilis secundaria

Puede asemejarse a muchas enfermedades


dermatológicas, pero algunas características
son importantes: las lesiones no son pruriginosas,
casi nunca hacen ampollas o vesículas, son simétricas,
Lues secundaria
con frecuencia se localizan en palmas y plantas.
Pueden tener manifestaciones generales,
como malestar general, adenopatias, odinofagia.
TRATAMIENTO
Las lesiones pueden ser manchas, pápulas, pústulas,
alopecia, lesiones mucosas.
El uso indiscriminado de tratamiento antibiótico
no específico, hace que a veces se aborte la enfermedad.
Sífilis terciaria
Penicilina benzatínica 2,4 millones, una sola dosis
para la fase primaria y tres dosis (una cada semana)
Hasta 20 años después de su padecimiento, pueden
para la fase secundaria y latente menor de 1 año.
aparecer lesiones: nodulares, granulomatosas,
cardiovasculares, o neurológicas.
Casos neurológicos: penicilina cristalina,
La Sífilis terciaria puede ser precoz ó tardía.
12 -24 millones por 14 días.
En la precoz, muchos niños no presentan lesiones,
Pacientes alérgicos a penicilina: tetraciclina,
a veces aparece rinorrea, lesiones mucosas, periostitis,
doxyciclina, eritromicina, ceftriaxone.
vesículas, etc.
Sífilis congénita precoz: penicilina cristalina 600.000
En la fase tardía, después de 2 años aparecen
a 900.000 IM por 10 días.
una serie de alteraciones en el esqueleto y dientes.
Alérgicos: eritromicina, azitromicina, ceftrioxone.
Tardía: benzatínica 2.4 millones, ceftriozone.
Como examen complementario, tener presente
el estudio de serología para HIV, así como líquido
cefalorraquídeo.

86
55. Uretritis 56. Manifestaciones
cutáneas en sida
Se manifiesta por secreciones a través
de la uretra, ya sea de forma espontánea La infección por el virus de inmuno-deficiencia
o haciendo la maniobra de exprimir la uretra. humana hace que muchas enfermedades
aparezcan en estos pacientes, algunas producidas
por gérmenes patógenos (bacterias,
ETIOLOGÍA dermatofitos, hongos, etc.) y otras por saprófitos.
Al mismo tiempo, aparecen reacciones por
Puede ser por Neisseria gonorrohoeae gonocóccica medicamentos empleados para el tratamiento.
y no gonocóccica: Chlamydia tracomatis,
Ureaplasma urealyticum, Trichomonis vaginalis, Es importante conocer el estado inmunológico,
Bacteriodes, Micoplasma genitalium. los niveles de CD4 y la carga viral.
Es importante hacer el diagnóstico positivo, La presentación inusual, como por ejemplo:
con ese fin, analizar una muestra de la secreción moluscos contagiosos gigantes, dermatitis
haciendo una coloración con gram evidencia seborreica o psoriasis de aparición brusca,
diplococos gramnegativos típicos de la gonorrea, así como cuadros severos, resistencia
existen métodos diagnósticos para chlamydia. a las terapias habituales y recurrencias
de enfermedades, hacen obligatorio
para el clínico, el descarte de la infección.
TRATAMIENTO

Uretritis gonocóccica: ceftrioxone (monodosis),


cefixime, ciprofloxacina, ofloxacina, azitromicina,
doxiciclina.

Para el chancoide: eritromicina o las alternativas


anteriores.

Sarcoma
Kaposi HIV

Gonorrea

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57. Infecciones cutáneas por M. tuberculoso y M. atípicas

M. TUBERCULOSO MICOBACTERIAS ATÍPICAS

En los últimos años ha existido un aumento Son 12 especies (hasta ahora), que de manera
de la tuberculosis atribuido al SIDA, a la resistencia accidental, pueden infestar al ser humano,
a ciertos medicamentos, e incluso a la falta han tomado relevancia por una serie de procedimientos
de control sanitario. quirúrgicos, principalmente cosméticos, que son
capaces de producir la infección.
La enfermedad cutánea puede aparecer Las lesiones aparecen meses y hasta años después
por inoculación, produciendo el chancro cutáneo del procedimiento, con la aparición de lesiones
o tuberculosis verrugosa, y de manera endógena eritematosas en placas o nódulos que pueden
se describe la escrofulodermia, lupus vulgar ulcerarse. Los agentes descritos hasta ahora son:
y tuberculosis miliar. Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium marinum,
M. kansasii, M. fortuitum, M. chelonei, M. complejo
Se trata de lesiones generalmente pápulo- avium, M. haemophilum, M. scrofuloceum, M. szulgai.
nodulares, de crecimiento lento, con tendencia
a ulcerarse, casi siempre ubicadas en pliegues.
El diagnóstico se realiza por la clínica, TRATAMIENTO
se consideran antecedentes del paciente,
tuberculina, histopatología y medios de cultivos La terapia varía, se emplean antibióticos como la
especiales. claritromicina, ciprofloxacina, doxiciclina, azitromicina,
rifabutin, rifampicina, etambutol, amikacina. Siempre
es importante la identificación del germen patógeno
TRATAMIENTO para instaurar un tratamiento adecuado.

El tratamiento es el mismo de la tuberculosis,


a base de rifampicina, isoniacida, piracinamida,
estreptomicina, etambutol.
Existen varios esquemas de tratamiento hasta
negativizar las lesiones.

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58. Enfermedad de Hansen

El Hansen o lepra es una enfermedad crónica, GRUPO BORDERLINE


infecto-contagiosa, producida por el Mycobacterium
leprae. Puede aparecer a cualquier edad, más en el sexo Comprende: borderderline tuberculoide,
masculino que femenino. La principal fuente B. borderline, B. lepromatoso.
de infección es el hombre, por secreciones nasales Dependiendo de las características clínicas,
y la piel. Existen algunos marcadores genéticos ligados histopatológicas e inmunológicas.
a la susceptibilidad a la enfermedad.

DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
Clínico – histopatológico.
LEPRA INDETERMINADA
TRATAMIENTO
Se presenta como una o muy pocas manchas
hipocrómicas, con hipo o anestesia. Aproximadamente Rifampicina 600 mg, una vez al mes.
20% de los pacientes inicia Clofazimina 100 mg/día, autoadministrado.
de esta forma su enfermedad. Dapsona 100 mg/día.
En pacientes multibacilares (frotis positivos):
Histopatología: infiltrado inflamatorio linfo- 2 años, en paucibacilares (frotis negativos):
histiocitario, perivascular, perineural o perianexial. 6 meses.
Con pocos bacilos o ausentes. Mitsuda variable.

COMPLICACIONES
LEPRA LEPROMATOSA
Eritema polimorfo, reacción leprosa, eritema
Lesiones papulosas, nodulares o en placas, numerosas, nudoso, trastornos oculares, viscerales.
generalmente simétricas, eritemato-pigmentadas, o
hipocrómicas.

Histopatología: infiltrado macrofágico difuso,


con presencia de banda subepidérmica indemne.
Macrófagos con diferentes grados de vacuolización
y llenos de bacterias. Mitsuda negativo.

Hansen BL

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59. Leishmaniasis

La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria Leishmaniasis cutánea difusa:


causada por Leishmania spp. y transmitida se caracteriza por múltiples lesiones populares
por la hembra infectada de los flebotomos. y nódulos, que a veces confluyen y forman placas.
Es prevalente por lo menos en 88 países, Excepcionalmente se ulceran, y es raro que aparezcan
principalmente en áreas tropicales y subtropicales lesiones mucosas. La etiología son parásitos
donde viven aproximadamente 350 millones del subgénero Leishmania. Clínicamente deben
de personas que estarían expuestas diferenciarse de lepra lepromatosa, xantomatosis,
a la enfermedad. neurofibromatosis y sebocistomatosis.

Puede ser cutánea y visceral o Salazar y tener En el centro de este abanico estaría la leishmaniasis
localización cutánea o mucosa. La leishmaniasis cutánea intermedia, los pacientes que la padecen
en el viejo mundo, es producida por Leishmania presentan lesiones recidivantes, crónicas, verrugosas.
trópica y L. major. La mayoría de los casos
son benignos y susceptibles a muchas terapias,
inclusive tópicas. En el nuevo mundo, es producida LESIONES MUCOSAS
por parásitos de los subgéneros Leishmania y Vianna.
Se han descrito casos desde México hasta el norte Entre 5 y 10% de los pacientes infectados por
de Argentina. leishmanias del subgénero vianna, pueden presentar
lesiones mucosas simultáneamente con la lesión
Es importante puntualizar que existe un espectro cutánea o hasta 45 años después. Independientemente
de respuesta clínica, histopatológica e inmunológica del tratamiento que haya recibido, más bien debido
que depende de: las especies, el número de picadas, a su condición inmunológica. Aquí también se plantea
el estado nutricional del paciente, las condiciones un espectro: lesiones en mucosa nasal; nasal y paladar;
inmunológicas, la localización de las lesiones, nasal, palatina, faringe y laringe; nasal, paladar,
y las condiciones ambientales. faringe, laringe y parte superior de la tráquea.

ESPECTRO CLÍNICO ESPECTRO HISTOPATOLÓGICO

Hay una gran variedad de manifestaciones clínicas. La histopatología es importante, por una parte para
En el extremo inmunocompetente, están los pacientes el diagnóstico y por otra, como indicador de la respuesta
que comprenden la leishmaniasis cutánea localizada parásito - huésped. El resultado varía de acuerdo
(LCL), pueden presentar una o varias lesiones a la evolución, sitio de la biopsia, si está ulcerada,
que generalmente se ulceran, pueden tener lesiones infectada, etc.
satélites, así como trayectos linfáticos y adenopatías.
Los pacientes con leishmaniasis localizada,
Al comienzo, las lesiones son como una pápula, luego generalmente presentan hiperqueratosis, paraqueratosis,
tienden a ulcerarse semejando una piodermitis, tipo ulceraciones, acantosis e hiperplasia seudocarcinomatosa,
forúnculo, y el diagnóstico diferencial debe plantearse en dermis infiltrado macrofágico, con células linfoides,
con todas las afecciones que producen úlceras. multinucleadas gigantes. Los parásitos, generalmente,
son intracelulares, intramacrofágicos.
Si se localiza en la cara: esporotricosis, carcinoma
baso o espinocelular; si es en miembros inferiores: En las formas intermedias hay menos diferenciación
úlceras de éxtasis, drepanocítica, etc. epitelioide y más alteraciones epidérmicas.
De estos pacientes, hasta 10% pueden curarse Hay infiltrado mixto linfo-plasmo-histiocitario difuso
espontáneamente. Etiología: parásitos de los géneros o en focos, los parásitos son escasos o no se encuentran.
leishmania y vianna.
La leishmaniasis cutánea difusa semeja a la lepra
lepromatosa. La epidermis generalmente atrófica,
en dermis infiltrado macrofágico denso muy vacuolado,
con pocas o ninguna células linfoides. Hay numerosos
parásitos, la mayoría, dentro de los macrófagos.

90
ESPECTRO INMUNOLÓGICO La pentamidina es ampliamente usada en Brasil
y Guyana Francesa, dosis: 4 mg/kg. Anfotericina B IV,
Los pacientes con leishmaniasis cutánea localizada a dosis total administrada de 2 g.
presentan una buena respuesta inmunológica, Es muy empleada (efectos secundarios:
tanto in vivo (prueba de leishmanina) como in vitro. principalmente renales).
En cambio, los pacientes con leishmaniasis cutánea Se ha empleado combinación de glucantime
difusa no reconocen al parásito. más anfotericina, así como anfotericina liposomal
en casos resistentes.
Paromomycina es usada principalmente en el viejo
DIAGNÓSTICO continente. Ha sido reportado el empleo de glucantime
intralesional. Así como de imidazoles, principalmente
Epidemiológico. Clínico. Parasitológico: demostración ketoconazol e itraconazol, y alopurinol. Localmente,
de parásitos en frotis por aposición, escarificación se ha empleado calor y crioterapia.
o en la histología. Prueba intradérmica de Leishmania Sitamaquine: una nueva primaquina. Quizás lo más
o reacción de Montenegro. Se realiza con una suspensión impactante y novedoso es el empleo de los análogos
de leishmanias muertas por calor (6,25 x 10 a las 6) de alkylphoscoline: miltefosina, droga empleada para
se inyecta 0,1 CC en el antebrazo, lectura a las 48 el cáncer de mama metastático. Se administra por vía
horas. Se considera positiva: + de 10 mm. Estudios oral a dosis de 50 a 200 mg/día (0,8 a 3 mg/Kg)
de cultivo, inoculación a animales de laboratorio, PCR durante 3 a 4 semanas, con pocos efectos colaterales
y otros exámenes se realizan en centros especializados. (vómitos, diarrea).
Citoquinas: interferón ¥. Se han empleado
combinaciones de medicamentos y terapias
TRATAMIENTO con buenos resultados: glucantime más derivados
de la indolylquinolina, alopurinol más pentamidina,
La terapia depende del agente causal y del espectro glucantime más anfotericina B.
clínico inmunológico de la enfermedad. Las leishmaniasis
en el viejo mundo son más sensibles a las terapias, Otras drogas utilizadas: atovaquone, roxitromicina,
incluso terapias tópicas a base de clortimazol, edelfosine. En Venezuela, el grupo que dirige
miconazol, ketoconazol, paromomycina, resuelven el Dr. Jacinto Convit, ha usado una combinación
la enfermedad; así como el empleo de rifampicina, de promastigotes muertos más BCG (inmunoterapia)
dapsona, cloroquina, nifurtimox, por vía oral. con buenos resultados.

La leishmaniasis cutáneo-mucosa del nuevo mundo


es más resistente a la terapia. Sin embargo, se estima
que hasta 10% de los pacientes se curan
espontáneamente.

La forma localizada (inmunocompetente) presenta


generalmente úlceras, donde el tratamiento
de la infección bacteriana sobreagregada es importante. Leisshmaniasis
Las formas intermedias (recidivantes, crónicas, con lesiones satelitales
verrugosas) así como las lesiones mucosas, son más
resistentes y más aún, la forma difusa anérgica.
Los antimoniales (meglumine: glucantime
y el stibogluconate: pentostam) siguen siendo usados
en la mayoría de los casos, generalmente,
por vía intramuscular, siempre controlando los efectos
secundarios (cardiovasculares y hepáticos).

Dosis: 10 - 20 mg/Kg/día, en ciclos de tratamiento


de 20 días, descansando 10 días, a veces se realizan
de tres a cuatro ciclos.

91
60. Oncocercosis

La oncocercosis es una Otra manifestación importante es la dermatitis crónica


enfermedad causada por el caracterizada por lesiones papulosas, pruriginosas,
parásito Onchocerca volvulus, liquenificadas en casi todo el cuerpo, en el foco
se manifiesta por lesiones en amazónico descubierto por el Dr. E. Rasi, se encuentran
la piel y en los ojos. Se le lama pacientes con adenopatías y atrofia cutánea.
también, ceguera de los ríos.
Existen aproximadamente 300 El diagnóstico se realiza por la epidemiología,
millones de personas infestadas demostración de vermes en los nódulos, o microfilarias
en el mundo, principalmente por biopsia mediante afeitado, así como a través
en África, en América son de examen oftalmológico.
aproximadamente 300.000.

Es transmitida por un mosquito llamado simúlidos TRATAMIENTO


(en Venezuela se le conoce como jején) que se encuentra
generalmente en las riveras de los ríos. Este pica Antes se empleaba el hetrazan, la sudamina sódica.
a una persona enferma y transmite las microfilarias, Actualmente se emplea la ivermectina, que se presenta
que evolucionan dentro de este insecto y así transmite en tabletas de 3 y 6 mg.
la enfermedad.
Dosis según peso del paciente:
15 kg: 1 tableta x 3 mg.
CLÍNICA 30 Kg: 2 tabletas x 3 mg.
45 Kg: 3 tabletas x 3 mg.
Nódulos, donde vive el vermes adulto, se encuentran 60 Kg: 4 tabletas x 3 mg.
en tronco o miembros. La erisipela de la Costa
caracterizada por eritema, edema, fiebre y malestar; Puede ocasionar efectos secundarios como fiebre,
al hacerse crónica, toma el aspecto conocido dolores articulares, náuseas, vómitos y trastornos
como “mal morado”. oculares.

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61. ESPOROTRICOSIS

Es una enfermedad producida por el hongo Sporothrix TRATAMIENTO


schenki. Éste se encuentra saprófito en las plantas
y la tierra. La infección comienza por la inoculación Se emplean diferentes modalidades y esquemas
directa en la piel (generalmente por un pinchazo), terapéuticos.
llega a la piel y luego puede diseminarse. Termoterapia: el calor local ha sido reportado,
Está presente en todos los continentes, y prefiere curando o ayudando.
climas templados y subtropicales. Los yoduros son muy empleados, a dosis crecientes
progresivamente por 6 meses. Fórmula:
yoduro de potasio, yoduro de sodio 25 g.
CLÍNICA Agua destilada 50 cc.
Puede presentarse intolerancia al yodo: vómitos,
La infección puede ser cutánea y extracutánea. gastritis, rinitis, exantema. Y también al potasio:
Cutánea: in situ, lesiones satélite, difusa, linfangítica. confusión, arritmia.
Itraconazol: dosis de 100 a 200 mg/día.
Extra cutánea: osteoarticular, visceral. Se emplea también la flurocitosina.

Lesión cutánea insitu: generalmente comienza con una


pequeña pápula, se torna eritematosa y luego tiende
a ulcerarse. En ocasiones, también se presenta como
una placa con cierta descamación. El diagnóstico
fundamental es con leishmaniasis cutánea.

Forma linfangítica: se emplea incluso el término


de aspecto esporotricoide para referirse a la forma
clínica de la esporotricosis. Son lesiones pápulo-
nodulares que siguen un trayecto linfático, y pueden
o no drenar pus. Esporotricosis

DIAGNÓSTICO

Epidemiológico, clínico, de laboratorio.

Diagnóstico diferencial: leishmaniasis,


actinomicosis, tuberculosis.

Laboratorio: prueba intradérmica de esporotriquina.


Positiva a las 48 horas, con tamaño mayor a 5 mm.

Examen en fresco: presencia de cuerpo asteroide.


Con tinción se observa el hongo como levadura
fusiforme u ovoide.

Cultivo: en casos positivos, el crecimiento es a los


pocos días.

97
62. CROMOMICOSIS Y MICETOMAS

CROMOMICOSIS CLÍNICA

Es una infección crónica de la piel producida Los actinomicetos presentan procesos inflamatorios
por hongos de diversos géneros y especies. más agudos. Comienzan por una pequeña pápula,
se transforman en placa y con el tiempo, aparecen
lesiones inflamatorias y pustulosas, luego se fistulizan.
CLÍNICA

Comienza por una pápula que se trasforma en placa, DIAGNÓSTICO


con descamación, y crece lentamente durante años.
Epidemiología, examen micológico, cultivo, biopsia,
radiografías.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial: Al comienzo se plantea
Epidemiología. Examen micológico: se aprecian diferenciarlos de tuberculosis cutánea, leishmaniasis,
los cromomicetos redondeados, de 6 a 12 micras lipoma.
de diámetro, y color marrón. Es importante el cultivo,
ya que la identificación de la especie tiene valor
en la terapia. La histopatología muestra hiperplasia TRATAMIENTO
pseudocarcinomatosa, infiltrado de células gigantes,
células epitelioides y linfocitos. Los cromomicetos se En lesiones pequeñas se realiza tratamiento
observan fácilmente con coloraciòn de Hematoxilina de extirpación de la lesión.
eosina, grocott. Los casos producidos por actinomicetos responden
a DDS, trimetropin sulfa.
En casos de eumicetos se emplea Itraconazol
TRATAMIENTO o ketoconazol.

En lesiones pequeñas se emplea cirugía,


electrocoagulación, crioterapia, 5 fluoracilo.
En lesiones de mayor tamaño: ketoconazol
e itraconazol, más efectivos en casos producidos
por cladosporium carrionii.

MICETOMAS
Cromomicosis
Es una enfermedad crónica de la piel, el tejido
subcutáneo, músculos y huesos. Consiste en lesiones
con inflamación, nódulos, abscesos que luego
se fistulizan y drenan un exudado sero-hemàtico-
purulento. En esta secreción pueden observarse
granos de diferentes colores. Se producen
por Actinomicetos: Nocardias, Streptomyces,
Actinomadura. Y por Eumicetos: Madurella grises,
Allescheria boydii, Leptosphaerieasenegalensis. Micetoma

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63. PARACOCCIDIODOMICOSIS

Producida por el paracoccidioides brasiliensis. TRATAMIENTO


Puede producir lesiones en los pulmones, la piel,
mucosas y glándulas suprarrenales. Sulfas: primero sulfadiazina, sulfisoxasol,
sulfametoxazol - trimetropin.
Ketoconazol, itraconazol.
CLÍNICA En casos resistentes: anfotericina b, y liposomal
en casos resistentes a otras terapias.
Se acepta una forma en que existe
la infección y no hay manifestaciones clínicas.
Lesiones circunscritas a un órgano, el más
frecuentemente involucrado es el pulmón,
con lesiones que semejan tuberculosis
o histoplasmosis. Las lesiones mucosas
son de crecimiento progresivo, ulcerosas,
que deben ser diferenciadas de la leishmaniasis
mucosa. En pacientes con adenopatías generalizadas,
debe ser contemplado como diagnóstico diferencial
con otras adenomegalias, incluyendo linfomas.
Paracoccidiodomicosis
La enfermedad puede adquirirse por vía transcutánea,
así como por inhalación.

DIAGNÓSTICO

La clínica plantea varias enfermedades


que deben ser consideradas. El diagnóstico
se basa en la identificación del hongo. Exámenes
en fresco de lesiones en mucosas, de secreción
alveolar o en estudio histopatológico.
Con coloraciones de hematoxilina eosina, grocott.
El estudio de serología para hongos también
es importante.

99
64. AMIBIASIS CUTÁNEA 65. MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS DE ENFERMEDADES
Son las lesiones de piel causadas por la inoculación SISTÉMICAS
directa de trofozoitos de E. histolytica son
observadas ocasionalmente, en especial,
alrededor del perineo o región glútea y pared Existen muchos reportes donde se relacionan
abdominal. Aunque sea raro, pueden desarrollarse lesiones cutáneas con neoplasias internas.
lesiones cutáneas como resultado de fístulas La descripción de Trousseau en 1861, asociando
hepato-intestinales, posteriores a intervenciones tromboflebitis migratoria con neoplasias fue
quirúrgicas para la remoción o drenaje de lesiones quizás el primer reporte.
tipo absceso.
Es difícil a veces, precisar si es coincidencia
Otras lesiones cutáneas incluyen úlceras la aparición de lesiones cutáneas con un tumor
perianales y la afección de órganos genitales, maligno; pero hay hechos que nos orientan.
incluyendo el pene, en el caso de los individuos
que practican relaciones sexuales por vía anal, Primero, si las lesiones en la piel desaparecen
sin protección. Estas últimas manifestaciones luego del tratamiento del tumor, así como
se deben, probablemente, al contacto directo la desaparición de los síntomas, podrían sugerir
de la piel o membranas mucosas con los una recidiva del tumor. Aún no se sabe y serían
trofozoitos invasores. especulaciones precisar porqué, por ejemplo,
la primera manifestación de un carcinoma renal
Las lesiones se inician casi siempre como puede ser una lesión cutánea en el cuero
pústulas induradas y mal olientes. Rápidamente cabelludo.
se transforman en úlceras dolorosas rodeadas
de un halo eritematoso, son mal olientes El examen clínico y practicar una biopsia
y su superficie se recubre de pus o tejido es fundamental. Las lesiones cutáneas reflejan
necrótico. Los bordes de la úlcera son elevados histológicamente el origen de la lesión primaria.
y excavados en su base. Las úlceras tienden Existen lesiones francamente indicativas de lesión
a crecer rápidamente y presentan un curso tumoral interna, como la acantosis nigricans
progresivo, siendo especialmente destructivas, (diferenciar de la pseudoacantosis), el eritema
en especial en individuos malnutridos y en niños. giratum repens. También enfermedades por
Son comunes las adenomegalias regionales sustancias que producen el tumor: síndrome
inflamatorias. carcinoide. Enfermedades que han sido
mencionadas, como ictiosis adquiridas,
tromboflebitis migratoria, queratosis seborreicas
DIAGNÓSTICO eruptivas, prurito inespecífico.

Clínico, parasitológico directo, histopatológico. No es fácil, es un reto el diagnóstico,


El tratamiento de elección es el metronidazol VO, y con gran visión, la experiencia sugiere: buen
750 mg TID, (50 mg/kg/día en niños), durante 10 examen clínico, interrogatorio sobre
días, seguido de yodohidroxiquinoleina 650 mg medicamentos y estudio histopatológico.
TID, por 21 días.

Una alternativa es la paromomycina (Humatin),


25 - 30 mg/kg/día en tres dosis, durante 7 días,
también seguida de yodohidroxiquinoleina 650 mg
TID, por 21 días.

En algunos países es posible utilizar la


dehidroemetina, en dosis de 1 - 1,5 mg/kg/día,
vía IM (hasta un máximo de 90 mg/día), durante
5 días, acompañada de yodohidroxiquinoleina, Necrobiosis lipoidica
a la dosis ya mencionada.
Secnidazol: 500 - 750 mg / od.

100
66. TOXICODERMIAS

Son llamadas también farmacodermias. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO


Se trata de un efecto no deseado por la administración
de un medicamento y que se expresa a nivel de la piel. Es fácil decir: “suspenda los medicamentos”, etc.
Las lesiones cutáneas pueden aparecer tiempo Lo adecuado es hablar con el o los médicos tratantes
después de iniciar la administración del medicamento, y hacer sustituciones progresivas.
lo cual dificulta la etiología. En otros pacientes existen El tratamiento es sintomático, en ocasiones
interacciones medicamentosas, por lo tanto es difícil se emplean esteroides por vía sistémica.
determinar la conducta a seguir.
Las referencias son variadas: desde 1 hasta 40%.
Los casos más frecuentes se dan en mujeres
y en pacientes polimedicados.
Los cuadros más referidos son:

Erupción fija por drogas (medicamentos):


caracterizada por una lesión eritemato-pigmentada,
que emerge cada vez que el paciente ingiere el Lesiones purpúricas
medicamento. por toxicodermia

Fotosensibilidad: lo que orienta el diagnóstico es que


aparecen las lesiones en áreas foto expuestas al sol.
Ejemplo: Aines, tetraciclinas, tiazidas, etc.

Eritema multiforme, Stevens, Jhonson, necrólisis


epidérmica tóxica: sulfas, fenilbutazona, penicilinas.

Vasculitis: sulfas, alopurinol, penicilina.

Erupción liquenoide: oro, sulfas, antimaláricos.

Reacciones parecidas a lupus: hidralazina,


isoniacida, procainamida, clorpromacina.

Erupciones ampollares: D-penicilamina, captopril,


penicilinas.

Pueden aparecer muchas otras manifestaciones,


por ejemplo: desórdenes ictiosiformes, exantema
pustuloso agudo, erupciones acneiformes, trastornos
pigmentarios, etc.

No es fácil el diagnóstico, como ya dijimos,


a veces existen interacciones medicamentosas.

101
67. ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS DE ORIGEN ACUÁTICO

Son variadas las reacciones que podemos observar: Dermatitis cercariana:


Dermatitis de contacto por el equipo de buceo. Se produce cuando se ponen en contacto con las heces
Traumatismos agudos y crónicos. Dermatitis por del ciclo de los esquistozomas.
animales acuáticos y ponzoñosos. Dermatitis causadas Las cercarias producen una erupción papulosa muy
por bacterias. pruriginosa. Se puede limpiar la piel con un paño
y frotar suavemente. No se recomienda el empleo
de agua dulce. Aplicar alcohol, agua salada tibia,
DERMATITIS DE CONTACTO ablandadores de carne para remover los tentáculos,
también se puede aplicar gelatina o arena y a los 5
Las màscaras, boquillas y chapaletas son cauchos, minutos remover con un cuchillo.
de composición semejante a los guantes quirúrgicos,
además tienen monobencilester de hidroquinona que Dermatitis por animales acuáticos ponzoñosos:
puede despigmentar. Pueden presentarse episodios Erizos, bagres: producen un gran dolor, incluso
agudos con eritema y vesículas. sangramiento. Para remover los tentáculos se emplea
vinagre o cirugía. El agua tibia alivia.
Tiburón: produce abrasiones.
TRAUMATISMOS AGUDOS Y CRÓNICOS

Pueden producirse erosiones superficiales y profundas DERMATITIS POR BACTERIAS


por el efecto abrasivo de la sal, en áreas de fricción,
en el área de las cuerdas, chapaletas. Así como daño Vibrio vulnificus. Gram negativo. La infección
por la presión en el área de la máscara. Se presentan se puede adquirir por vía gastrointestinal, respiratoria
heridas por la quilla, y estrangulamiento de dedos por (broncoaspiración), o percutánea. Infección por
la cuerda. Hasta es motivo de orgullo la presencia de pseudomonas, micobacterium, erisipeloide (Gram
nódulos del surfista en la región anterior de la tibia. positivo).

DERMATITIS POR ANIMALES ACUÁTICOS


Y PONZOÑOSOS

Los responsables son el coral, la medusa


(agua mala), y las anémonas. Tienen un filamento
que se dispara por estímulos mecánicos al tocarlos, Erizo de mar y lesiones
granulomatosas por contacto.
o por el agua dulce. Las reacciones son variables, Foto Cortesía Reynaldo Arosemena
desde una sensación de ardor con eritema, hasta
la muerte. La reacción es por efectos tóxicos,
más que alérgicos. La erupción del bañador
es consecuencia del contacto de nematocistos
que han ingerido algunos peces y entran
en contacto con la piel.

102
68. GENODERMATOSIS

Son enfermedades hereditarias que cursan EPIDERMOMOLISIS BULOSA


con manifestaciones cutáneas. Las más frecuentes
son: neurofibromatosis, xeroderma pigmentoso, Existen varios tipos: simple, que puede ser localizada
esclerosis tuberosa. o generalizada; distrófica y otras.
Todas estas Genodermatosis requieren un grupo de
estudio multidisciplinario, comenzando por el pediatra,
NEUROFIBROMATOSIS el dermatólogo, el genetista, etc.

Se caracteriza por lesiones pigmentarias, manchas


color café con leche y lesiones pápulo nodulares.

La presencia de 6 o más manchas, de 2 lesiones 69. VASCULITIS


nodulares o de antecedentes familiares da el
diagnóstico. La histopatología es necesaria y con
el tratamiento es poco lo que se logra. Se realiza Existen enfermedades que dañan los vasos, tanto
cirugía en lesiones tumorales invasivas de la piel como de otros órganos. Las lesiones
y comprometan órganos vitales. pueden estar tanto en vasos de pequeño calibre,
como de gran calibre.

ESCLEROSIS TUBEROSA Clínicamente, se pueden presentar manchas,


ronchas o úlceras que se producen por la
Los pacientes pueden presentar manchas hipo- presencia de inmunocomplejos. Las lesiones
acrómicas con forma de hoja lanceolada (hoja comienzan como petequias o zonas eritemato-
de fresno), pápulas y nódulos múltiples violáceas, y luego aparecen lesiones ulceradas
en la región nasal y perinasal, placas en la región en número y extensión variables.
lumbosacra preferentemente y fibromas ungueales.
Las enfermedades autoinmunes: lupus,
Muchos pacientes sufren de convulsiones y retardo poliarteritis nodosa, y diabetes, son las causas
mental. Se realiza tratamiento quirúrgico de las más comunes de estos cuadros. El pronóstico
lesiones. es variable, hay casos que mejoran rápidamente
al controlar la enfermedad primaria, y casos
ICTIOSIS graves como los de granulomatosis de Wegener.

Son un grupo de enfermedades en que el común El diagnóstico es clínico, se realizan exámenes


denominador es la piel seca y descamativa. inmunohematológicos, biopsia para histopatología
e inmunofluorescencia.
Existe varios tipos: Ictiosis en arlequín, ictiosis vulgar,
ictiosis ligada al cromosoma X, bebé colodión, Los tratamientos incluyen principalmente,
eritrodermia ictiosiforme congénita. esteroides por vía sistémica a dosis variable,
El pronóstico es variable. Algunos casos son mortales. e inmunosupresores.

Neurofibromatosis Vasculitis

103
70. PANICULITIS

El panículo está entre la dermis y la fascia, se compone Paniculitis por esteroides


de tejido graso y fibroso, con presencia de vasos Aparecen lesiones en la cara y miembros superiores.
sanguíneos, linfáticos y nervios. La paniculitis consiste El tratamiento es sintomático.
en un proceso inflamatorio del panículo, puede ser
septal o lobular, con o sin vasculitis.
LUPUS ERITEMATOSO PROFUNDO

Los cuadros más frecuentes son: Generalmente, las lesiones aparecen en la cara
y miembros superiores, pueden ser únicas o múltiples,
ERITEMA NUDOSO a veces, recuerdan a las del lupus eritematoso crónico,
nódulos y zonas atróficas.
Se trata de una paniculitis septal sin vasculitis. La histopatología y exámenes inmunohematológicos
Puede haber una o más lesiones nodulares, son importantes. El tratamiento es con antimaláricos
generalmente, en la cara anterior de miembros y esteroides.
inferiores; son eritematosas, dolorosas, únicas
o múltiples. Pueden resolverse espontáneamente
en 3 - 6 semanas. Las causas más frecuentes son: ERITEMA INDURADO DE BAZIN
infecciones bacterianas, sarcoidosis y medicamentos.
Como dato importante: cuando aparecen en miembros Se trata de una vasculitis nodular inflamatoria,
superiores debe descartarse Enfermedad de Hansen. hay compromiso de vasos, necrosis adiposa, reacción
Siempre es conveniente el estudio histopatológico. granulomatosa y fibrosis. Son lesiones nodulares
o en placas, aparecen en miembros inferiores y pueden
El tratamiento se realiza según la etiología, y de ulcerarse. La etiología por bacilo tuberculoso debe
manera sintomática, se emplean AINES, o antibióticos plantearse.
sistémicos. También se han empleado yoduros.

ESCLEREMA NEONATORUM

Enfermedad rara, observada en infantes prematuros.


Aparece a los pocos días del nacimiento, percibiéndose
induración de la piel. Generalmente, se resuelve
espontáneamente. Se ha planteado el empleo
de esteroides sistémicos.
Eritema nudoso

PANICULITIS NODULAR FEBRIL RECIDIVANTE


O ENFERMEDAD DE WEBER CHRISTIAN.

Posiblemente sean varias las etiologías,


pero con cuadro clínico similar. Son lesiones nodulares
múltiples, dolorosas, y se presentan en miembros
inferiores hasta la región glútea. Se acompañan
de fiebre y son recidivantes. En ocasiones los nódulos
pueden supurar. La histopatología muestra infiltrado
celular mixto con polimorfonucleares, la segunda fase
es macrofágica con histiocitos y células espumosas.
Al final aparece necrosis. El tratamiento consiste
en esteroides, antimaláricos.

104
71. TUMORES BENIGNOS 72. CONCEPTOS BÁSICOS EN
FRECUENTES DE LA PIEL DERMATOLOGÍA COSMIÁTRICA

Son lesiones múltiples y frecuentes en la piel. Cada día hay más tendencia al empleo
Detallamos los más comunes. de tratamientos cosmiátricos para mejorar,
corregir, ocultar o resaltar aspectos de la piel.
Nevus epidérmicos Es un mundo que se mueve con la promoción
Pueden ser únicos o múltiples, de diferentes desmedida de diversos factores, donde
tamaños, hiperpigmentados, o del mismo color el económico quizás sea el más relevante;
de la piel. incluso promueve falsas expectativas.

Hiperplasia de glándulas sebáceas Los dermatólogos y cirujanos plásticos son las


Únicas o múltiples, de color piel o algo más personas preparadas para realizar este tipo de
hipocrómica que la piel vecina, redondeadas, procedimientos, sin embargo, se observa cada
a veces con una umbilicación central. Se localizan vez más, la intromisión de personas no médicas
en la cara. Aparecen generalmente después de la ni capacitadas, realizando dichos procedimientos.
4ª década de vida. Diagnóstico diferencial:
carcinoma basocelular, tricoepitelioma, molusco Los procedimientos más empleados son:
contagioso.
Limpieza de cutis
Queratosis seborreica Empleada principalmente para eliminar
Únicas o múltiples. comedones.
La lesión comienza
como una mancha Hidratación
hipercrómica que luego Aplicando sustancias hidroscópicas que retengan
se trasforma en laca, la humedad, sustancias oclusivas e iontoforesis.
elevada, a veces con Se realiza en pieles secas, en tratamiento
descamación. de acné, y fotodaño.

Se presenta principalmente en la cara, tronco, Peeling


y dorso de las manos. Tienen importancia Generalmente empleado
cuando salen de forma eruptiva, ya que puede para corregir secuelas
ser una manifestación de paraneoplasia de acné, arrugas,
(Signo de Leser –Trelat). o fotodaño. Puede ser
superficial, intermedio
Dermatosis papulosa negra o profundo. Las sustancias
Se trata de múltiples lesiones papulosas, de color más empleadas son: ácido
oscuro, asintomáticas, que se presentan retinoico, ácido glicólico, ácido salicílico, fenol,
principalmente en la cara y el cuello. nitrògeno líquido, y calor. Todos ellos, en
diferentes concentraciones según el caso.
Acrocordones
También llamados fibromas blandos. Aparecen Dermoabrasión
principalmente en el cuello y las axilas, Para eliminar cicatrices y nivelar la piel.
normalmente a partir de la 4ª década de vida.
Son de varios tamaños y asintomáticas. Introducción de sustancias en la piel
Todas estas lesiones benignas deben diferenciarse Para rellenar y corregir defectos. Se han
de lesiones malignas, por ello la clínica es empleado desde colágeno, silicona, fibrel,
importante y, en algunas oportunidades, es grasa antóloga, entre otras sustancias. Todas
necesario realizar estudio histológico. deben ser evaluadas en el tiempo, ya que pueden
producir rechazo, desplazamiento, y últimamente
Los tratamientos varían según el caso y número se han observado muchos casos de pieles
de lesiones. Se pueden citar: electrocoagulación, contaminadas debido a la presencia bacterias
criocirugía o combinación de métodos. y micobacterias en las sustancias inyectadas.

109
73. INMUNOFLUORESCENCIA

Esta técnica usada desde 1963 ha sido de gran utilidad Pénfigoide ampollar
para detectar anticuerpos, antígenos, Patrón lineal en unión dermo-epidérmica con anti IgG
inmunocomplejos, y componentes del complemento. y anti C3.
Es muy usada también, y de gran importancia para
precisar diagnósticos, por ejemplo, Lupus eritematoso Dermatitis herpetiforme
vs. Fotodermatosis, rosácea; así como enfermedades Precipitado granular fluorescente en unión dermo-
ampollares, determinando el diagnóstico que muchas epidérmica.
veces va unido al pronóstico y tratamiento.
Inmunofluorescencia indirecta
La capacidad de la fluoresceína de combinarse con La presencia de anticuerpos antinucleares,
anticuerpos, no altera su capacidad de combinarse antifosfolípidos y otros, es común en laboratorios
con antígenos. La lesión se extrae por biopsia y esto especializados.
permite su localización. La biopsia es tomada de la piel
seleccionada; en casos de lupus eritematoso, también
se toma de zonas no fotoexpuestas. Una vez tomada
la biopsia, debe ser llevada de inmediato al laboratorio,
cuando esto no es posible, se aconseja congelar o
poner en gasa con solución fisiológica. Normalmente,
se evalúa con sueros polivalentes contra
inmunoglobulinas humanas, también existen
inmunoglobulinas específicas y del complemento.
Los patrones más comunes son:

Lupus eritematoso
Inmunofluorescencia
Se observa una banda continua o discontinua de
fluorescencia granular en unión dermo-epidérmica.
También se puede observar fluorescencia en núcleos
de la epidermis y alrededor de vasos sanguíneos.

Lupus subagudo
Se aprecia fluorescencia granular en epidermis inferior
y dermis superior. No existen correlaciones en relación
a la terapia.

Esclerodermia y morfea
La mayoría reportan IF negativa, pero puede
observarse patrón moteado en 25% (Urlich).

Vasculitis
Se pueden encontrar depósitos de IgA en los vasos
cutáneos.

Pénfigo vulgar
Casi todos los pacientes con las diferentes variedades
de pénfigo, presentan el patrón ¨en panal de abeja¨
en la epidermis.

110
74. CONCEPTOS BÁSICOS 75. MANIFESTACIONES
EN CRIOCIRUGÍA BUCALES DE ENFERMEDADES
DERMATOLÓGICAS
La crioterapia se ha empleado desde tiempos
inmemorables. En las guerras se congelaban los En la cavidad bucal pueden aparecer lesiones
miembros antes de amputarlos. En la actualidad, que corresponden a enfermedades dermatológicas.
el líquido empleado para congelar es el nitrógeno, No existe una correlación en cuanto al momento
lográndose temperaturas debajo de 100 ºC - de su aparición, ya que estas pueden ser
190 ºC. Es un método sencillo que requiere simultáneas, precederlas o aparecer tardíamente.
adiestramiento adecuado. Su introducción,
promoción, avances a nivel nacional y mundial
tuvieron un gran impulsor: LIQUEN PLANO
el distinguido médico venezolano Dr. Gilberto
Castro Ron, quien formó una escuela en toda Se presenta de diferentes formas.
Latinoamérica, USA y Europa.
Reticular: es la más común, y consiste
El líquido se almacena en contenedores especiales en lesiones en forma de líneas o estrías blancas
y existen desde equipos muy sencillos para (estrías de Wichkam) que se entrecruzan dando
emplear en el consultorio, hasta muy sofisticados, aspecto de encaje o red.
para ser usados en centros quirúrgicos.
Placa: placa blanca parecida a leucoplasia.
USOS Ampollar – erosiva: vesículas o ampollas
que se rompen y dejan erosiones, son dolorosas.
Lesiones benignas
Queratosis seborreicas, lesiones de acné, léntigos, Atrófica: placas o zonas atróficas, también
verrugas vulgares, tumores vasculares, dolorosas.
hiperplasia sebácea.
Diagnóstico clínico
Lesiones malignas y premalignas Histopatología: infiltrado linfocítico en banda,
Queratosis actínicas, queratoacantoma, carcinoma en unión dermo-epidérmica.
basocelular, carcinoma espinocelular. Inmunofluorescencia: no es patognomónica,
pero sirve para descartar otras enfermedades.
Tratamiento paliativo en lesiones malignas Se pueden apreciar depósitos de IgM
Complicaciones: dolor, edema, vesiculación. sub-epidérmico.

Tratamiento
Medidas sintomáticas, esteroides tópicos,
intralesionales, sistémicos, metronidazol,
azatioprina.

Criocirugía Liquen plano en cavidad bucal


Foto cortesía de Dr. J. Ortega

111
ERITEMA MULTIFORME 76. MANIFESTACIONES
El eritema multiforme mayor o síndrome UNGUEALES DE ENFERMEDADES
de Stevens Jonson, se caracteriza por lesiones DERMATOLÓGICAS
en piel, pápulas eritematoconfluentes en pie,
palmas y plantas, algunas con lesiones alrededor
(iris), se acompaña generalmente de síntomas Las uñas tienen varias funciones: de protección,
generales como artralgia, fiebre y malestar estética, aprensión, movilización y defensa,
general. as lesiones mucosas están generalmente en algunos animales. Las distintas partes
en la cara interna de los labios, mejillas, lengua, de la uña son: lámina ungueal, lecho, hiponiquio,
paladar. Son eritema-vesículas-ampollas cutícula, matriz, lúnula y borde libre. Muchas
que pueden ulcerarse. Son muy dolorosas. enfermedades dermatológicas tienen su expresión
en las uñas, de allí la importancia de su estudio.
Etiología
Virales. Bacterianas. Medicamentosas.
Paraneoplásicas. PSORIASIS

Histopatología Se ha reportado que entre 10% y 40%


Dermatitis perivascular superficial de interfase de pacientes con psoriasis presentan lesiones
vacuolizante con queratinocitos necróticos, en las uñas, éstas no guardan relación en cuanto
infiltrado superficial de linfocitos, vasodilataciòn a su aparición ya que pueden aparecer
y edema en dermis papilar, ampollas epidérmicas precediendo las lesiones cutáneas, ser
o sub-epidérmicas. simultáneas o aparecer posteriormente.

Tratamiento Las manifestaciones más frecuentes son:


Inmunofluorescencia: inespecífica.
Lo más importante es determinar la causa. Onicolisis: despegamiento de la uña de su lecho
Si es medicamentosa: debe eliminarse; herpes en la parte distal.
simple: debe tratarse con antivirales. Se discute Hoyitos o depresiones: únicos o múltiples.
mucho el empleo de esteroides sistémicos. Mancha en aceite: en la lámina ungueal
se nota como una mancha amarillenta.
Hemorragias en astillas.
PÉNFIGO Hiperqueratosis y engrosamiento subungueal.
Destrucción de la uña.
Son lesiones vesículo-ampollares, que se rompen
rápidamente. Si el paciente presenta lesiones en Las lesiones pueden ser en una o varias uñas.
la piel, el diagnóstico es fácil, pero cuando las Se da con mayor frecuencia en las uñas de las
lesiones iniciales son en la cavidad bucal, el manos.
diagnóstico se logra a partir del estudio
histológico y la inmunofluorescencia. El diagnóstico es clínico, fácil si hay lesiones
cutáneas; en caso de existir sólo lesiones
Tratamiento ungueales puede plantearse practicar una biopsia
Esteroides por via sistémica: 1 - 3 mg/kg/dia ungueal.
de prednisona o bolos.
Inmunosupresores: azatioprina 50 - 150 mg/dia, El tratamiento no es muy promisorio.
inmunoglobulina G. El pronóstico es reservado. Se realizan infiltraciones de esteroides en la zona
encima de la matriz.

PENFIGOIDE BENIGNO DE MUCOSAS

Existen casos recidivantes que van dejando


cicatriz. El diagnóstico es por histopatología,
inmunofluorescencia.
Nota: para revisión completa, ver los capítulos
de pénfigo y penfigoide. Psoriasis ingueal

112
LIQUEN PLANO MANCHAS BLANCAS

Las lesiones pueden ser rayas longitudinales, También denominada leuconiquia. Las manchas
con tendencia a formación de pterigoides, destrucción pueden ser únicas o múltiples, parciales o totales.
de la lámina ungueal. Las lesiones también pueden Pueden ser producidas por muchas causas: traumas,
afectar una uña o todas, hipoalbuminemia, enfermedades renales,
que constituyen el síndrome de las 20 uñas. medicamentos.

El tratamiento también es con infiltrado


de esteroides sobre el área de la matriz, esteroides ONICOLISIS
sistémicos.
Es el despegamiento de la uña de su lecho
en la parte distal, y obedece a varios factores:
ENFERMEDAD DE DARIER traumatismo por exceso de manicure, infección
bacteriana y/o micótica, psoriasis, enfermedades
Pueden observarse lesiones y rayas longitudinales ampollares, enfermedades tiroideas.
de color amarillo o blanquecino.

77. CIRUGÍA BÁSICA DE LA UÑA

Muchos procedimientos quirúrgicos se realizan Cuando aparece una lesión con aspecto de hematoma,
en las uñas. A veces sirven como diagnóstico, sin antecedentes de trauma, conviene interrogar sobre
para remover lesiones o corregir defectos. hábitos ya que muchas veces, las personas que realizan
Los procedimientos son variados y en líneas generales, deportes sufren de microtraumas repetidos y esa
se debe hacer lo siguiente: es la causa. También interrogar sobre ingestión
de medicamentos que alteran la coagulación, como
aspirina, vitamina E, anticoagulantes. Pero si es una
PRE - OPERATORIO mancha oscura que semeja un hematoma, siempre
hay que pensar en la presencia de un nevus de unión
Evaluación del paciente, hacer diagnóstico clínico o melanoma, la conducta es quirúrgica. Depende del
previo, interrogar sobre antecedentes de alergias sitio de localización de la lesión. Muchas veces es
a medicamentos, saber qué medicamentos ingiere necesario practicar onicectomía, otras veces no.
normalmente. Explicar al paciente el procedimiento
a seguir y los resultados que se esperan. Drenaje de abscesos subungueales
Aparecen espontáneamente, se procede de igual
forma, y se toma materia para estudio bacteriológico.
HEMATOMA El orificio que queda sirve para administrar antibióticos
tópicamente.
La presencia de un hematoma, de aparición brusca,
casi siempre es de origen traumático, el paciente Anestesia local
lo refiere. Primero, se debe calmar el dolor, si el dolor Cuando se emplea anestesia local,
es muy intenso, tener en cuenta trauma óseo. El dolor debe ser sin epinefrina, se aplica sobre el lado
disminuye una vez que se drene el hematoma, algunos de la lesión directamente, o de manera troncular.
recomiendan pinchar con una aguja caliente, lo ideal Son muy empleados los torniquetes para mantener
es drenar haciendo un pequeño orificio con una hoja el campo libre de sangre.
de bisturí, teniendo la precaución de no hacer presión
sobre la lámina ungueal. Algunos prefieren hacerlo
con previa anestesia local.

113
UÑA ENCARNADA: ONICOCRIPTOSIS 78. CONCEPTOS BÁSICOS
Son muchas las causas que producen que la EN CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
lámina ungueal penetre en el tejido vecino; esto
ocasiona dolor, inflamación y, a veces, supuración.
Las causas más frecuentes son: el mal pedicure, La dermatología es una especialidad
traumas repetidos, defectos ortopédicos. médico-quirúrgica, por eso es muy frecuente
Se puede decir que existen estadíos. la realización de procedimientos quirúrgicos.
Tanto para diagnóstico, como para eliminar
Estadío inicial: al comienzo, se despega la uña, tumores o lesiones, o corregir defectos.
se aplica ácido tricloroacético al 40% y se deja
por unos días un pequeño trozo de algodón
impregnado de antibiótico. DIAGNÓSTICO

Segundo estadío: ya se formó un tejido Muchas lesiones cutáneas pueden ser el reflejo
granulomatoso, existe una pequeña tumoración. de varias patogenias; ej.: eritema nudoso,
Aquí se debe anestesiar previamente, destruir enfermedades crónicas que tienen patrón definido,
el tejido granulomatoso, curetear y luego como la psoriasis, liquen plano, entre otras.
electrocoagular.
Enfermedades en que es necesario precisar
Tercer estadío: granuloma o casos recidivantes. el diagnóstico: eritema malar, puede ser rosácea,
Lo ideal es hacer una extirpación lateral de la o lupus.
lámina ungueal, con matricectomía parcial.
Lesiones en que es necesario el diagnóstico
Recordar y explicar al paciente que la lámina para realizar el tratamiento adecuado:
ungueal siempre será más angosta. Placas infiltradas, puede ser una micosis fungoide.
Úlceras crónicas para precisar la etiología y/o
Extirpación de tumores malignidad. Lesiones tumorales: carcinoma
Las causas más frecuentes son: quiste mixoide basocelular.
y tumor glómico.
Todos estos ejemplos indican que es necesario
Corrección de defectos realizar un estudio histológico. Cuando todas
Uña en pinza o en trompeta, desgarraduras. las lesiones son similares, se selecciona aquella
de evolución reciente, que no haya sido modificada
Biopsia de la uña por el rascado, infección o medicamentos; cuando
Es necesario practicarla cuando se trata son distintas, a veces es necesario tomar varias
de lesiones tumorales, para diagnóstico biopsias. Siempre tomar la biopsia, previa
de alteraciones ungueales. Cuando es una lesión anestesia local, y seleccionar un sitio que
tumoral, la biopsia es directamente de la lesión. estéticamente no perturbe al paciente.
En casos de alteraciones ungueales, se recomienda Es importante explicarle al paciente la importancia
la biopsia longitudinal lateral, que fue un método de la biopsia y la cicatriz que puede quedar.
publicado hace ya bastantes años en la revista Hay exámenes preoperatorios que incluyen
“Medicina Cutánea” y es similar al procedimiento evaluación cardiovascular.
seguido para la uña encarnada en el tercer
estadío.

Post - operatorio
Una vez realizada la cirugía es conveniente calmar
el dolor y dar instrucciones precisas para evitar
la infección, se pueden emplear antibióticos
sistémicos. Se debe vigilar que no se produzca
sangramiento. Informar sobre el resultado y sobre
los hallazgos histológicos cuando existan.
Cirujía dermatológica
esquema de extirpación

114
TIPOS DE BIOPSIA 79. CONCEPTOS BÁSICOS EN
Punch o sacabocado CIRUGÍA DERMATOLÓGICA II
Es uno de los procedimientos más empleados
en dermatología. Los punch tienen un diámetro
Nota: Esquemas tomados del capítulo Dermatología
variado, los más empleados son de 3 - 5 mm. quirúrgica práctica de los Doctores Julio Manuel Barba Gómez,
Berta Angélica Huerta Franco, José Fernando Barba Gómez,
Por afeitado Alba Gabriela Quiñones F. Capítulo 26 del Libro Temas
Dermatológicos. Pautas Diagnósticas y Terapéuticas
Consiste en rasurar la lesión o parte de ella.
del Dr. Antonio Rondón Lugo. Editorial Codibar. 2001.
Se emplea en lesiones benignas, como nevus
intradérmicos y queratosis seborreicas.
En lesiones tumorales, lo más importante
Biopsia incisional es la remoción del tumor. A veces la herida
En lesiones amplias, se toma una muestra de ella. es muy amplia y no se logra cerrar. Se podría
dejar cicatrizar por segunda intención, lo cual
Por excisión es una opción válida.
Es necesario extirpar la lesión.

Extirpación de lesiones COLGAJOS CUTÁNEOS


Siempre es necesario seguir la orientación
de las líneas o pliegues naturales. El término colgajo se define como el movimiento
Líneas de langer. También es importante conocer de una combinación adyacente de piel y tejido
la anatomía de la región a intervenir. celular subcutáneo, desde una localización a otra,
con irrigación intacta. Provisto siempre de un
Pre – operatorio: asepsia de la zona, marcar pedículo vascular con fines de nutrición. También
la zona a extirpar. La elipse tendrá generalmente se puede definir como un sector de piel completo
dos veces el tamaño de la lesión. (epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo)
Cuando se extirpa la lesión y se piensa que transferido a otra zona, contigua o distante, que
quedará tensa la cicatriz, se realiza divulsión se mantiene unido a la zona donadora mediante
de la herida en el plano correspondiente. un pedículo del que recibe su vascularización.

Las suturas se ponen en diferentes formas: Una vez estudiado el defecto y planificado
puntos separados o sutura continua. su abordaje quirúrgico, con las debidas ventajas
A veces, es necesario poner puntos en el tejido y desventajas del colgajo cutáneo, se obtendrá
subcutáneo para evitar la tensión. Una vez un excelente resultado estético.
realizada la cirugía, vigilar que no exista
sangramiento, administrar analgésicos La colocación de un colgajo, es preferible
y antibióticos SOS. El tiempo indicado para retirar a la utilización de un injerto cuando la zona
los puntos depende de la región en que realizó receptora presenta problemas de vascularización
la biopsia. En la cara: de 4 a 6 días. o se requiere la reconstrucción del pleno grosor
Abdomen: 8 días. Brazos: 14 días. de la piel con su tejido celular subcutáneo.
También es preferible en aquellos defectos
más profundos que dejan al descubierto hueso,
tendón, cartílago u otras estructuras críticas
con poco o nulo aporte sanguíneo.

Los colgajos pueden clasificarse según la


localización anatómica, según la irrigación
o los movimientos básicos.

Muestra de biopsia ungueal

115
1. Según localización anatómica Triangulares

Colgajos locales: involucran tejidos adyacentes


para cubrir el defecto y se dividen o clasifican según
el movimiento básico.

Colgajos a distancia: reparan el defecto


on el movimiento de un tejido de origen distante.
Se dividen en abiertos y cerrados.

2. De acuerdo a su irrigación
Colgajos en “V-Y” o “Y-V”
Colgajos de patrón axial: incluyen una arteria
subcutánea grande que proporciona la irrigación
y la base del diseño.

Colgajos de patrón al azar: la irrigación deriva Colgajo V-Y

de los plexos sub-dérmicos.

Colgajo Y-V
3. Según el movimiento básico del tejido

Colgajos por deslizamiento (de avance):


el tejido local se desplaza o avanza, sin girar o rotar “H” plastía
sobre algún punto.

Colgajos de rotación: rotan alrededor de un punto


pivote para cerrar el defecto primario.

Colgajos de transposición: colgajos de dimensión


igual o discretamente inferior al defecto. Giran sobre
el centro de la base de su pedículo, soltando piel sana
a la que se le sutura su borde de incisión más distal
al defecto .

Colgajo de interpolación: consiste en rotar la piel


en un arco, sobre un punto pivote hacia un defecto
cercano, pero no adyacente; por lo tanto, el pedículo
debe pasar por encima o por debajo del tejido sobre
el cual se trabaja. Colgajo en “A-T” y “O-T”

1. Triangular
2. Rectangular o “U” plastía
3. Trapezoidal
4. Colgajos en “V-Y” o “Y-V”
5. “H” plastía
6. Colgajo en “A-T” y “O-T”
7. Escisión semilunar perialar doble Colgajo en A-T (A) Colgajo en O-T (B)

8. Escisión semilunar perimentoniana doble

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Colgajos que giran sobre un punto INJERTOS DE PIEL

1. Colgajos por rotación Se trata de una porción de piel, que ha sido privada
1.1. Colgajo por rotación de un solo pedículo totalmente de su aporte sanguíneo y transportada
1.2. Doble colgajo por rotación a otro sitio denominado lecho receptor, el sitio
1.3. Colgajo en “O-Z” de donde se extrae se denomina lecho donador.
1.4. Colgajo en hacha
1.5. Colgajo en cuadro “Z” Los injertos de piel se pueden clasificar en dos tipos:

2. Colgajos por transposición 1. Espesor parcial: cuando sólo compromete


2.1. Colgajos por transposición epidermis y parte de la dermis.
de un solo pedículo 2. Espesor total: incluye toda la dermis.
2.2. Doble colgajo de transposición Se denomina injerto compuesto al que consta
(colgajo en “Z”) de epidermis, dermis y otras estructuras como
2.3. Colgajo bilobulado, trilobulado grasa, folículo, cartílago, etc.
y tetralobulados
2.4. Colgajo glabelar
2.5. Colgajo de limberg CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS
2.6. Colgajo de difourmentel
Es un procedimiento que requiere
3. Colgajos de interpolación personal médico y paramédico entrenado.
Consiste en extirpar la lesión, congelarla
Colgajo en “O-Z” y estudiarla histológicamente para revisar
si existió una exéresis total. El procedimiento
se repite tantas veces como sea necesario,
hasta lograr la curación total.

117
80. GLOSARIO DERMATOLÓGICO

Acantólisis Bota de Unna


Separación de las células espinosas, formando Venta a base de zinc. Empleada en úlceras
ampollas. Ej.: Pénfigo. de miembros inferiores.

Acantosis Carare
Engrosamiento de la capa de malpighio. Vitiligo.

Acantosis nigricans Chalmugra


Lesiones hipercrómicas, verrugosas, hipertróficas, El aceite de esta planta se usó en el tratamiento
en áreas intertriginosas. Considerada una paraneoplasia. de la lepra.
Existe la pseudoacantosis nigricans con lesiones
menos hipertróficas, observadas en pacientes obesos. Coiloniquia
Concavidad en la lámina ungueal. Puede ser congénita
Acrodermatitis enteropática o adquirida por deficiencia de nutrientes.
Enfermedad autosómica recesiva, que cursa
con diarrea, alopecia y lesiones eritemato-papulosas. Complejos inmunes
Se forman en los tejidos o en la circulación y están
Agminado (acuminado) constituidos por la unión de antígenos y anticuerpos.
Lesiones que se presentan agrupadas.
Complemento
Amiloidosis Grupo de proteínas séricas que intervienen en el control
Acumulación de sustancia amiloide. de la inflamación, en la activación de los fagocitos
Puede ser sistémica o cutánea. y en el ataque sobre las membranas celulares.

Anaplasia Crioterapia
Crecimiento celular indiferenciado. Tratamiento por medio del frío.

Anectoderma Cuerno cutáneo


Atrofia de la piel de manera focal. Queratosis actínica de forma hipertrófica.
Lesión precancerosa.
Ántrax
Palabra que se presta a confusión. Darier Jean
Realmente es una infección producida Nació en Budapest en 1856, murió en París en 1938.
por el Bacillus anthracis; sin embargo, algunas Fue jefe del servicio de dermatología en el hospital
escuelas denominan ántrax a un conglomerado San Luis. Escribió un importante libro de dermatología.
de furúnculos. Existe una enfermedad llamada “de Darier”,
caracterizada por queratosis folicular.
Aplasia cutis
Atrofia de la piel congénita. Dermatitis de interfase
Trastorno de la unión dermo-epidérmica.
Asteatosis En liquen plano, sífilis primaria.
Piel seca.
Dermatoscopio
Balanitis Instrumento óptico que aumenta el tamaño
Inflamación del glande. de las lesiones. Empleado, principalmente, para
lesiones névicas.
Berlocque
Fitodermatosis. Manchas hipercrómicas producidas Efluvio
por contacto de sustancias que tienen furocumarinas, Caída de cabello de manera anormal. Puede ser
perfumes, vegetales; más exposición solar. en la fase de crecimiento piloso (efluvio anágeno),
o en la fase final (efluvio telógeno).

118
Electrocirugía Luz de Wood
Uso de energía eléctrica de baja frecuencia, alto Radiación ultravioleta de onda larga de 365 mm,
voltaje, baja intensidad y alta producción de calor. que es filtrada. Se emplea en el diagnóstico de:
Si se produce el corte: electrosección o destrucción: melasma, vitiligo, pitiriasis versicolor, etc.
electrocoagulación.
Madarosis
Elefantiasis Alopecia de cejas y/o pestañas. Se describe
Agrandamiento exagerado de una parte del cuerpo. en el Hansen.
Casi siempre es referida a los miembros inferiores.
Mancha mongólica
Epiloia Mancha azul o gris pizarra, que aparece
Pacientes con adenomas sebáceos, epilepsia, en recién nacidos.
esclerosis tuberosa.
Manchas café con leche
Eritema discrómico perstans Manchas hipercrómicas observadas
Caracterizado por manchas grises pizarra. en neurofibromatosis.
De etiología desconocida.
Marion Sultzberger
Eritema fijo medicamentoso 1895-1983. Nació en NY, USA. Escribió varios
Se trata de una farmacodermia, caracterizada libros de dermatología. Fue el dermatólogo
por lesiones únicas o múltiples, violáceas, más relevante en el siglo XX.
con halo eritematoso.
Miasis
Erupciones liquenoides Infección por larvas de dípteros (moscas).
Lesiones que se asemejan al liquen plano.
Micosis profundas
Feto Arlequín Esporotricosis, histoplasmosis, paracoccidiodomicosis.
Ictiosis severa y mortal en el recién nacido.
Micosis superficiales
Fotosensibilidad por fármacos Dermatofitosis, pitiriasis versicolor, candidiasis.
Reacciones adversas por fármacos, y en algunas
enfermedades como lupus eritematoso, donde Moléculas de adhesión
interviene la luz. Moléculas que permiten la adhesión de células entre sí,
para localizar la reacción inmunológica.
Fototoxicidad
Sustancias tóxicas que aumentan la reactividad Ofiasis
de la piel ante las radiaciones ultravioletas. Calvicie que sigue el borde del cuero cabelludo,
como una serpiente.
Glabro
Lampiño. Piel sin pelo. Onicochizia
Uñas frágiles, quebradizas.
Granuloma piogénico
Lesiones de aspecto eritematoso, a veces sangrante. Onicocriptosis
Es una lesión con aumento de vascularidad. Uña encarnada.
No es infeccioso.
Onicogrifosis
Gummas Uña engrosada y con curvaturas.
Abscesos tuberculosos metastásicos.
Onicolisis
Kerion de Celso Despegamiento de la lámina ungueal
Lesiones inflamadas con foliculitis, y supuración. en su parte distal.

119
Onicomadesis
Despegamiento de la lámina ungueal en la parte
proximal.

Paraqueratosis
Presencia de núcleos en la capa córnea.

Psoriasis guttata
Lesiones de psoriasis en forma de pápulas pequeñas,
como gotas.

Psoriasis invertida
Lesiones de psoriasis en pliegues.

Punch
Instrumento utilizado para hacer biopsias en la piel.
Existen de varios diámetros, los más empleados
son los de 3-5 mm.

Queilitis
Lesiones eritematosas en ángulos de los labios.

Sarna
Escabiosis.

Síndrome de Bechcet
Aftas, ulceraciones genitales y uveítis.

Test de Tzanck
Empleado en enfermedades ampollares como pénfigo
y herpes. Se observan células epidérmicas,
acantolíticas, gigantes, multinucleadas.

Tiña amiantácea
Lesiones descamativas, costrosas, en el cabello;
producidas por bacterias. Se confunde con tiña del
cuero cabelludo.

Úlcera de las trincheras


Ectima. Lesiones ulceradas de origen infeccioso.

Úlcera de los chicleros


Lesión de leishmaniasis que aparece en las personas
que viven en selvas, cosechando el chicle para el látex.

Verruga peruana o enfermedad de Carrión


Producida por bacterias gramnegativas: bartonella
bacilliformis. Caracterizada por múltiples lesiones
papulosas, verrugosas.

Xantomas
Lesiones únicas o múltiples, de color algo amarillento.
Se presenta en pacientes con alteraciones lipídicas.

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