Lesiones Tendinasas de Mano

Lesiones de mueca y mano
S. Brent Brotzman, MD
Lesiones del tendn exor Dedo en resorte (tenosinovitis exora estenosante) Avulsin del exor profundo del dedo (dedo de jersey) Lesiones del tendn extensor Fracturas y luxaciones de la mano Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador) Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
Sndromes de compresin nerviosa Trastornos de la mueca Fractura de la extremidad distal del radio Lesin del complejo brocartilaginoso triangular Tenosinovitis de De Quervain Sndrome de interseccin de la mueca Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares
Lesiones del tendn flexor

S. Brent Brotzman, MD PUNTOS IMPORTANTES PARA REHABILITACIN TRAS DESGARRO Y REPARACIN DEL TENDN FLEXOR
El objetivo de la reparacin tendinosa consiste en aproximar los extremos tendinosos seccionados sin trenzado ni separacin (g. 1-1). Los tendones reparados sometidos a una movilidad temprana apropiada aumentan su resistencia ms rpidamente y presentan menos adherencias que las reparaciones inmovilizadas. Los protocolos de rehabilitacin del tendn exor deben tener en cuenta la resistencia a la traccin de los tendones exores reparados con normalidad (Bezuhly et al. 2007). Movimiento pasivo: 500-750 g Prensin suave: 1.500-2.250 g Prensin rme: 5.000-7.500 g Pinza distal, exor profundo (FPD) del dedo ndice: 9.000-13.500 g Inicialmente resistente, la fuerza del tendn exor disminuye de manera notable entre el da 5 y el 21 (Bezuhly et al. 2007). El tendn es ms dbil durante este perodo de tiempo debido a su mnima resistencia tensil. La fuerza aumenta rpidamente cuando se aplica un estrs controlado proporcional al aumento de la resistencia tensil. Los tendones sometidos a estrs cicatrizan antes, ganan fuerza ms rpidamente y presentan menos adherencias. La resistencia tensil empieza a aumentar habitualmente a las 3 semanas. Por lo general, los ejercicios de bloqueo
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comienzan 1 semana despus de la movilizacin activa (ADM) (5 semanas tras la operacin) (Baskies 2008). Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para la funcin mecnica del dedo. La prdida de una porcin considerable de una de ellas puede disminuir la movilidad y la fuerza del dedo o provocar contracturas en la exin de las articulaciones interfalngicas (IF). Los tendones del exor supercial de los dedos (FSD) se encuentran en la regin palmar del FPD hasta su paso por la entrada A1 de la vaina digital. Despus, el FSD se divide (en el quiasma de Camper) y termina en la mitad proximal de la falange media. Durante la exin de la mueca y de los dedos, es necesario un recorrido del tendn exor de 9 cm. El recorrido necesario para la exin de los dedos con la mueca estabilizada en la posicin neutra es de solo 2,5 cm. Los tendones de la mano tienen capacidad de cicatrizacin intrnseca y extrnseca. Los factores que inuyen en la formacin de adherencias alrededor de los tendones exores reparados que limitan el rango de movimiento son: Grado de traumatismo inicial en el tendn y en su vaina Isquemia tendinosa Inmovilizacin tendinosa Separacin en el foco de reparacin Rotura de los vnculos (aporte sanguneo), que disminuye la recuperacin del tendn (g. 1-2) Los resultados del retraso de la reparacin primaria (dentro de los 10 primeros das) son iguales o mejores que los de la reparacin inmediata del tendn exor.
Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Ampliacin de la incisin cutnea Flexin pasiva de la articulacin IFD
Cabos FSD/FPD distales Colgajo de vaina sinovial cruciforme Cabos FSD/FPD proximales Aproximacin de cabos distales y proximales Reparacin tendinosa
Corte en zona II Colgajos cutneos
Conexin a la sonda
Cierre de la herida
Figura 1-1 Tcnica del autor de reparacin del tendn exor en zona II. A. Corte con bistur en zona II con el dedo en exin completa. Los cabos distales se retraen a una posicin distal a la herida cutnea con extensin digital. B. Incisiones ampliadas radial y cubital para permitir una exposicin amplia del sistema tendinoso exor. Observe la aparicin del sistema tendinoso exor de los dedos afectados despus de voltear los colgajos cutneos. El corte se localiza en la regin de la polea cruciforme C1. Observe la posicin proximal y distal de los cabos tendinosos exores. El volteo de pequeos colgajos (ventanas) en la vaina sinovial cruciforme permite exponer los cabos tendinosos exores distales en la herida mediante exin pasiva de la articulacin interfalngica distal (IFD). Los cabos supercial y profundo se sitan proximales a la herida mediante exin pasiva de la articulacin IFD. Los cabos supercial y profundo se recuperan en posicin proximal a la vaina usando un catter pequeo o una sonda de gastrostoma para alimentacin del lactante. C. Los cabos tendinosos exores proximales se mantienen en posicin de reparacin con una aguja subcutnea de calibre transversal pequeo, para permitir la reparacin de las expansiones del FSD sin extensin. D. Se muestra la reparacin nalizada de los tendones FSD y FPD con la articulacin IFD en exin completa. La extensin de la articulacin IFD coloca la reparacin bajo la vaina tendinosa exora distal intacta. Al acabar la reparacin, se cierra la herida.
Arteria digital palmar propia
FUNDAMENTO DE LA REHABILITACIN Y PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO TRAS LA REPARACIN DEL TENDN FLEXOR Cronologa
La cronologa de la reparacin del tendn exor inuye en la rehabilitacin y el resultado de las lesiones del tendn exor. La reparacin primaria se lleva a cabo dentro de las primeras 12 a 24 h que siguen a la lesin. La reparacin primaria pospuesta se realiza dentro de los primeros 10 das posteriores a la lesin. Si no se lleva a cabo la reparacin primaria, la reparacin primaria pospuesta se deber poner en prctica tan pronto como haya evidencia de cicatrizacin de la herida sin infeccin. La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das despus de la lesin. La reparacin secundaria tarda se realiza ms de 4 semanas despus de la lesin. Transcurridas 4 semanas resulta extremadamente difcil pasar el tendn exor por la vaina, que habitualmente presenta una gran cicatriz. No obstante, las situaciones clnicas en las que la reparacin del tendn tiene una
VCP VLP VCS VLS Tendn flexor superficial Tendn flexor profundo Figura 1-2 Vascularizacin de los tendones exores dentro de la vaina digital. La vascularizacin segmentaria de los tendones exores se realiza por vnculos tendinosos cortos y largos. El vnculo corto supercial (VCS) y el vnculo corto profundo (VCP) consisten en pequeos mesenterios triangulares cerca de la insercin de los tendones FSD y FPD, respectivamente. El vnculo largo del tendn supercial (VLS) se origina en el suelo de la vaina digital de la falange proximal. El vnculo largo del tendn profundo (VLP) se origina en el supercial a nivel de la articulacin interfalngica proximal (IFP). Esta proyeccin aislada muestra la avascularidad relativa de la cara anterior de los tendones exores en las zonas I y II en comparacin con la vascularizacin ms abundante de la cara posterior que conecta con los vnculos.
La reparacin inmediata (primaria) est contraindicada en pacientes con: Graves lesiones mltiples de los dedos o de la palma Infeccin de la herida Prdida cutnea signicativa sobre los tendones exores
Lesiones del tendn flexor
importancia secundaria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparacin tarda, especialmente en pacientes con lesiones por aplastamiento masivo, cobertura inadecuada de tejido blando, heridas muy contaminadas o infectadas, fracturas mltiples o lesiones no tratadas. Si la vaina no presenta una gran cicatriz o est destruida, se puede efectuar un injerto de tendn en fase nica, la reparacin directa o una transferencia de tendn. Si existen lesiones extensas y aparicin de cicatriz, debera efectuarse un injerto de tendn en dos fases con una varilla de Hunter. Antes de poder reparar los tendones secundariamente, deben cumplirse los siguientes requisitos: Las articulaciones deben ser exibles y tener una amplitud de movimientos pasiva funcional (ADMP) (grado de Boyes 1 o 2, tabla 1-1). La recuperacin de la ADMP se consigue mediante rehabilitacin intensa antes de llevar a cabo la reparacin secundaria. La cobertura cutnea debe ser la adecuada. El tejido circundante por el que se espera que se deslice el tendn debera estar relativamente libre de tejido cicatricial. El eritema y la tumefaccin de la herida deberan ser mnimos o inexistentes. Las fracturas deben estar jadas correctamente o haber consolidado con alineacin adecuada. La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta o haber sido restaurada, o debera ser posible reparar los nervios daados en el momento en que se lleve a cabo la reparacin del tendn, ya sea directamente o mediante injerto nervioso. Las poleas fundamentales A2 y A4 deben estar presentes o haber sido reconstruidas. La reparacin secundaria se retrasa hasta que se haya realizado la reconstruccin. Durante la reconstruccin, son tiles las varillas de Hunter para mantener la luz de la vaina del tendn mientras cicatrizan las poleas injertadas.
Distal al tendn FSD l l l
l Tierra de nadie ll
ll l ll lll lV V Origen lumbrical lll Tnel carpiano V Unin musculotendinosa lV
Figura 1-3 El sistema exor se divide en cinco zonas o niveles para evaluacin y tratamiento. La zona II, situada dentro de la vaina osteobrosa, se ha denominado tierra de nadie, porque antes se pensaba que no debera realizarse una reparacin primaria en esta zona.
Zona 3: regin de origen lumbrical: desde el comienzo de las poleas (A1) hasta el margen distal del ligamento transverso del carpo Zona 4: regin cubierta por el ligamento transverso del carpo Zona 5: regin proximal al ligamento transverso del carpo Como norma, las reparaciones de los tendones lesionados fuera de la vaina exora tienen resultados mucho mejores que las reparaciones realizadas en tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2). Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (g. 1-4) para prevenir el fenmeno de cuerda de arco. En el pulgar, las poleas A1 y oblicuas son las ms importantes. El pulgar carece de vnculo para el aporte sanguneo.
Anatoma
La zona anatmica de lesin de los tendones exores inuye en el resultado y la rehabilitacin de estas lesiones. La mano se divide en cinco zonas exoras diferenciadas (g. 1-3): Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la falange distal hasta justo la zona distal de la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos) Zona 2: tierra de nadie de Bunnell: zona crtica de poleas entre la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos) y el pliegue palmar distal
Cicatrizacin del tendn

Todava se desconoce el mecanismo exacto a travs del cual se produce la cicatrizacin del tendn. Es probable que dependa de una combinacin de procesos intrnsecos y extrnsecos. La cicatrizacin extrnseca depende de la formacin de adherencias entre el tendn y el tejido circundante, proporcionando vascularizacin y broblastos, aunque, desafortunadamente, ello tambin impide el deslizamiento tendinoso. La cicatrizacin intrnseca depende de la nutricin proporcionada por el lquido sinovial y tiene lugar nicamente entre los extremos tendinosos. Los tendones exores situados en la vaina distal cuentan con una fuente dual de nutricin por medio del sistema de vnculos tendinosos y por difusin sinovial. Esta difusin parece ser ms importante que la perfusin en la vaina digital (Green 1993). Se han sealado varios factores que afectan a la cicatrizacin del tendn: Edad: el nmero de vnculos (aporte sanguneo) disminuye con la edad.
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Tabla 1-1 Clasificacin preoperatoria de Boyes

Grado 1 2 Estado preoperatorio Bueno: brosis mnima con articulaciones mviles y sin cambios trcos Cicatriz: extensa brosis cutnea por lesin o ciruga previa; brosis profunda por fracaso de reparacin primaria o infeccin Dao articular: lesin de la articulacin con limitacin de la amplitud de movimientos Dao nervioso: lesin de los nervios digitales con cambios trcos en el dedo Dao mltiple: afectacin de varios dedos por una combinacin de estos problemas sealados
3 4 5
Captulo 1 Lesiones de mueca y mano
miento tendinoso de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limitantes de la movilidad. Por esta razn, se han diseado ejercicios para conseguir este movimiento.
A5 C3 A4 C2 A3 C1 A2 Arteria digital transversa proximal Rama para el vnculo largo Arteria digital palmar propia A1 Arteria digital comn Tendn flexor Arteria digital transversa distal Arteria digital transversa intermedia
Tratamiento de las laceraciones del tendn exor

La laceracin parcial que afecte a menos del 25% de la sustancia del tendn puede tratarse biselando los bordes cortados. Las laceraciones del 25 al 50% pueden repararse mediante sutura continua del epitendn con nailon 6-0. Las laceraciones que afectan a ms del 50% deberan considerarse completas y deberan repararse con una sutura central y una sutura del epitendn. Ningn estudio de nivel 1 ha determinado superioridad de un mtodo o material de sutura respecto a otro, aunque varios estudios han comparado diferentes conguraciones y materiales de sutura. La mayora de los estudios indican que el nmero de hilos que cruzan el foco de reparacin y el nmero de nudos afectan directamente a la resistencia de la reparacin, de modo que las reparaciones con seis y ocho hilos son generalmente ms resistentes que las reparaciones con cuatro o dos hilos. Sin embargo, cuanto mayor es el nmero de hilos, hay mayor aumento del volumen y la dicultad de deslizamiento. Parece que varias tcnicas de reparacin con cuatro hilos proporcionan una resistencia adecuada para la movilizacin temprana.
Figura 1-4 La vaina retinacular brosa empieza en el cuello del metacarpiano y acaba en la falange distal. Las condensaciones de la vaina forman las poleas exoras, que pueden identicarse como cinco bandas anulares y tres ligamentos cruciformes delgados (v. texto).
Reparacin Teno-Fix
Un estudio multicntrico aleatorizado seala que un sistema de reparacin tendinosa de acero inoxidable (Teno Fix) disminuye el ndice de rotura del tendn exor tras la reparacin, con resultados funcionales similares en comparacin con una reparacin convencional, especialmente en pacientes que no cumplieron el protocolo de rehabilitacin (Su et al. 2005, 2006). Se logr la exin activa a las 4 semanas del postoperatorio. Solomon et al. (investigacin no publicada) crearon un programa de rehabilitacin activa acelerada para usarlo tras la reparacin con Teno Fix: se comienza a realizar la exin y la extensin de los dedos activas mximas posibles el primer da, con el objetivo de obtener la exin completa a las 2 semanas del postoperatorio. Los riesgos previstos de este protocolo son la extensin pasiva forzada, especialmente de mueca y dedo (p. ej., cada con la mano extendida) y la exin resistida, que puede causar la separacin o rotura de la reparacin. Las laceraciones del FPD pueden repararse directamente o avanzarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre de traccin externa, pero no se debera hacer avanzar ms de 1 cm para evitar el efecto cuadriga (complicacin en la que un solo dedo con movimiento limitado provoca la limitacin de la excursin y, consecuentemente, el movimiento de los dedos no afectados). Kang et al. (2008) presentaron complicaciones en 15 de 23 pacientes con las reparaciones con alambre de traccin externa (botn sobre la ua), estando 10 de estas relacionadas directamente con la tcnica, por lo que cuestionaron su utilidad. Las complicaciones del alambre de traccin externa incluyeron la deformidad de la ua, deformidades en la exin de la articulacin interfalngica distal (IFD), infeccin e hipersensibilidad prolongada. Una tcnica ms reciente para los desgarros del FPD incluye el uso de una combinacin de polietileno monolamento/polister trenzado (FiberWire) y anclajes en lugar de alambres de traccin externa (Matsuzaki et al. 2008, McCallister et al. 2006). Actualmente, los anlisis de resultados son
Salud general: el tabaquismo, la cafena y la mala salud general retrasan la cicatrizacin. El paciente debera abstenerse de tomar cafena y consumir cigarrillos durante las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la reparacin. Formacin de cicatriz: la fase de remodelacin no es tan efectiva en pacientes que presentan cicatrices y queloides. Motivacin y adherencia: la motivacin y la capacidad para seguir el rgimen de rehabilitacin postoperatoria constituyen factores crticos para el resultado. Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 suelen formar adherencias restrictivas entre el tendn y el tejido circundante. En la zona 4, donde los tendones exores estn muy prximos entre s, las lesiones tienden a formar adherencias entre tendones, limitando el deslizamiento diferencial. Traumatismo y alcance de la lesin: las lesiones por aplastamiento o contusin promueven en mayor medida la formacin de cicatrices y causan mayor traumatismo vascular, deteriorando la funcin y la cicatrizacin. La infeccin tambin diculta el proceso de cicatrizacin. Integridad de las poleas: la reparacin de las poleas es importante para restablecer la ventaja mecnica (especialmente en A2 y A4) y mantener la nutricin del tendn mediante la difusin sinovial. Tcnica quirrgica: la manipulacin inadecuada de los tejidos (como marcas de pinzas en el tendn) y la formacin excesiva de hematomas postoperatorios desencadenan la formacin de adherencias. Las dos causas ms frecuentes de fracaso de la reparacin primaria del tendn son la formacin de adherencias y la rotura del tendn reparado. Por medio de la observacin experimental y clnica, Duran y Houser (1975) determinaron que es suciente un desliza-
Dedo en resorte (tenosinovitis flexora estenosante)
demasiado escasos para determinar si esta tcnica permite una movilidad activa ms temprana que las tcnicas convencionales.
REHABILITACIN TRAS LA REPARACIN DEL TENDN FLEXOR

El protocolo de rehabilitacin elegido (Protocolos de rehabilitacin 1-1 y 1-2) dependen de la cronologa de la reparacin (reparacin primaria o secundaria), de la localizacin de la lesin (zonas 1 a 5) y de la colaboracin del paciente (movilizacin temprana en pacientes colaboradores y movilizacin tarda en pacientes no colaboradores y nios menores de 7 aos). Un estudio en 80 pacientes con reparaciones de tendones exores y extensores determin que dos tercios no cumplan las indicaciones de inmovilizacin y se retiraron la inmovilizacin para baarse y vestirse (Sandford et al. 2008). Frente a la movilizacin activa temprana y a la inmovilizacin con frula de Kleinert convencional, Yen et al. (2008) hallaron, tras un seguimiento medio de 4 meses
(3 a 7 meses), que los sujetos incluidos en el grupo de movilizacin activa presentaban el 90% de la fuerza de prensin normal, de la pinza y de la amplitud de movimientos, frente al 50, 40 y 40%, respectivamente, del grupo con frula de Kleinert. Sueoka y LaStayo (2008) crearon un algoritmo para la rehabilitacin del tendn exor en zona 2 que utiliza un signo clnico nico (el signo de desfase) para determinar la progresin del tratamiento y la necesidad de modicar los protocolos existentes en un paciente concreto. Denieron el desfase como la amplitud articular pasiva-amplitud articular activa 15, y lo consideraron un signo de adherencia tendinosa y alteracin del deslizamiento. La rehabilitacin comienza con un protocolo de movilizacin pasiva establecido (Duran) que se realiza durante 3,5 semanas antes de evaluar la presencia o ausencia de desfase. Despus se determina la presencia o ausencia de desfase en las visitas semanales o quincenales del paciente y, en caso de que exista un signo de desfase, se modica la progresin de la rehabilitacin (Protocolo de rehabilitacin 1-3).
Dedo en resorte (tenosinovitis flexora estenosante)

S. Brent Brotzman, MD, y Theresa M. Kidd, BA ANTECEDENTES
El dedo en resorte es un fenmeno de chasquido doloroso que se produce cuando los tendones exores del dedo traccionan de forma repentina una porcin tirante de la polea A1 de la vaina exora. La siopatologa subyacente al dedo en resorte es una incapacidad de los dos tendones exores del dedo (FSD y FPD) para deslizar con suavidad bajo la polea A1, creando la necesidad de incrementar la tensin para forzar el deslizamiento del tendn y una sacudida brusca cuando el ndulo del tendn exor tira sbitamente bajo la polea constrictora (efecto resorte). El efecto resorte se puede producir en exin o en extensin del dedo o en ambos movimientos. Existe controversia acerca de si este problema se debe principalmente a la estenosis de la polea A1 o al engrosamiento del tendn, aunque en la intervencin quirrgica se suelen encontrar ambos elementos.
TRATAMIENTO
La resolucin espontnea a largo plazo del dedo en resorte es poco frecuente. Si no se trata, el dedo en resorte permanecer como una molestia dolorosa. No obstante, si el dedo se bloquea, el paciente puede sufrir una rigidez articular permanente. Histricamente, el tratamiento conservador consista en la inmovilizacin del dedo en extensin para prevenir el engatillado, pero esto se ha abandonado debido a la aparicin de rigidez y malos resultados. En la actualidad, el tratamiento no quirrgico consiste en la inyeccin de corticoesteroides con anestsico local en la vaina exora. Un metaanlisis de la bibliografa especializada hall evidencia convincente de que la administracin de una combinacin de lidocana y corticoide mejora el resultado en comparacin con solo el corticoide (Chambers 2009). En un anlisis de reduccin del gasto, el uso de dos inyecciones de corticoide antes de la ciruga era la opcin teraputica ms barata en comparacin con la administracin de una a tres inyecciones antes de la ciruga y la liberacin abierta o percutnea (Kerrigan y Stanwix 2009). La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocana, 0,5 ml de bupivacana y 0,5 ml de acetato de metilprednisolona (g. 1-5). Cabe esperar que una inyeccin nica solucione el efecto de resorte aproximadamente en el 66% de los pacientes. Se ha sealado que las inyecciones mltiples solucionan el efecto de resorte en el 75-85% de los pacientes. Estudios recientes indican un ndice de xito del 47-87% con este tipo de tratamiento. Una revisin sistemtica de estudios de nivel I y II en el Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Fleisch et al. 2007) indica un ndice de xito del 57%. Los indicadores del pronstico de recidiva
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en los dedos pulgar, corazn o anular. Los pacientes presentan habitualmente chasquido, bloqueo o resalte en el dedo afectado, que, a menudo, pero no siempre, es doloroso. Los pacientes suelen presentar un ndulo palpable en el tendn exor en la zona engrosada de la polea A1 (que se encuentra en el pliegue palmar distal). Es posible apreciar el desplazamiento del ndulo con el tendn y suele ser doloroso a la palpacin profunda. Para inducir el efecto resorte durante la exploracin, es necesario que el paciente cierre la mano en un puo y despus extienda por completo los dedos, porque, si no es as, el paciente puede evitar el efecto resorte exionando parcialmente los dedos.
Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Pliegue digitopalmar del pulgar
Pliegue palmar proximal Puntos de entrada de la aguja Pliegue palmar distal
Polea A1
A2 A1
2/3 1/3
Nervios digitales palmares propios
Figura 1-5 A. Puntos de entrada de la aguja localizados aproximadamente a un tercio de distancia del pliegue palmar distal y a dos tercios de distancia del pliegue palmar proximal. Esto corresponde al centro de la polea A1. B. Este dibujo muestra la localizacin de las poleas A1 en los dedos y de la polea A2 en el dedo anular. La mitad de la polea A2 est situada en la regin distal de la palma. C. Polea A1 del pulgar. D. Este dibujo muestra el punto de entrada ptimo de la aguja.
del dedo en resorte tras la inyeccin de corticoide son la corta edad, la diabetes insulinodependiente, la afectacin de varios dedos y antecedentes de otras tendinopatas en la extremidad superior (Rozental et al. 2008). El riesgo de la inyeccin de corticoide es el de la inyeccin accidental en el tendn exor, con posible debilitamiento o rotura tendinosa. Se ha documentado que la gua mediante ecografa ayuda a evitar esta complicacin y a mejorar los resultados (Bodor y Flossman 2009). La sioterapia no suele ser necesaria para recuperar la movilidad tras la inyeccin de corticoide, porque la mayora de los pacientes son capaces de recuperar la movilidad una vez resuelto el efecto de resorte. La ciruga para liberar un dedo en resorte constituye una tcnica ambulatoria relativamente sencilla que se realiza con anestesia local. Emplea una incisin de 1-2 cm en la palma de la mano sobre la polea A1 para identificar y seccionar por completo dicha polea.
La movilidad activa suave comienza de forma temprana y es posible reanudar las actividades sin limitacin a las 3 semanas aproximadamente (Protocolo de rehabilitacin 1-4).
DEDO EN RESORTE INFANTIL

El dedo en resorte infantil constituye un trastorno congnito en el que la estenosis de la polea A1 del pulgar en lactantes produce bloqueo en exin (incapacidad para extender) de la articulacin IF. Suele ser bilateral. Habitualmente no produce dolor ni chasquido, porque el pulgar permanece bloqueado. Un estudio reciente de Baek et al. (2008) indica la resolucin espontnea en el 63% de los pacientes. El resto precisa intervencin quirrgica alrededor de los 2 a 3 aos de edad para liberar el estrechamiento de la polea A1 y prevenir una contractura articular en exin permanente.
Avulsin del flexor profundo del dedo (dedo de jersey)

S. Brent Brotzman, MD ANTECEDENTES
La avulsin del exor profundo de los dedos (dedo de jersey) puede estar presente en cualquier dedo, pero es ms frecuente en el anular. Esta lesin ocurre habitualmente cuando un deportista agarra la camiseta del oponente y nota dolor repentino a medida que la falange distal del dedo sufre una extensin forzada cuando est exionado activamente (estrs por hiperextensin aplicado a un dedo exionado). Para realizar este diagnstico se debe comprobar especcamente la incapacidad para exionar activamente la articulacin IFD (prdida de funcin del FPD) (g. 1-6). A menudo, el dedo tumefacto adopta una posicin de extensin relativa respecto a los otros dedos que estn ms exionados. Generalmente, el nivel de retraccin del tendn del FPD en la palma de la mano es indicador de la fuerza de la avulsin.
Lesiones del tendn extensor
en el fragmento de fractura. El tratamiento depende de la localizacin de la lesin.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la avulsin del FPD es principalmente quirrgico. El xito del tratamiento depende del diagnstico e intervencin quirrgica precoz, y el nivel de retraccin del tendn. Los tendones con una mnima retraccin presentan habitualmente grandes fragmentos seos de avulsin, que pueden reinsertarse al hueso hasta 6 semanas despus. Los tendones con gran retraccin no suelen presentar un fragmento seo, pero s interrupcin del aporte vascular (vnculos tendinosos). Por ello, se hace difcil la reparacin quirrgica una vez pasados 10 das de la lesin. Basndose en una revisin de la bibliografa y en su experiencia clnica, Henry et al. (2009) sealaron cuatro condiciones fundamentales que determinan el xito del tratamiento de las lesiones del tendn extensor tipo IV: 1) grado de sospecha elevado de presencia de esta lesin, con resonancia magntica (RM) o ecografa para conrmacin si es necesario; 2) jacin sea rgida que impide la subluxacin posterior de la falange distal; 3) reparacin tendinosa independiente de la jacin sea, y 4) ejercicios de movilizacin temprana (Protocolo de rehabilitacin 1-5). Las tcnicas quirrgicas empleadas en caso de diagnstico tardo son la artrodesis IFD, la tenodesis y las reconstrucciones tendinosas por fases.
Figura 1-6 En la avulsin del exor profundo del dedo, el paciente es incapaz de exionar la articulacin interfalngica distal (IFD), como se muestra aqu. (Tomado de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of the Hand, 1991, g. 7.)
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsiones del FPD basadas en el nivel de retraccin del tendn: tipo I con retraccin del FPD en la palma de la mano, tipo II con retraccin en la articulacin interfalngica proximal (IFP) y tipo III con fragmento seo distal a la polea A4. Posteriormente, describieron una lesin tipo IV que corresponde al tipo III asociado a avulsin simultnea del FPD

S. Brent Brotzman, MD, y Theresa M. Kidd, BA ANATOMA
Segn Kleinert y Verdan (1983), las lesiones del mecanismo extensor se agrupan en ocho zonas anatmicas. Las zonas impares se localizan sobre las diferentes articulaciones, de modo que las zonas 1, 3, 5 y 7 corresponden a las articulaciones IFD, IFP, metacarpofalngicas (MCF) y de la mueca, respectivamente (gs. 1-7 y 1-8; tabla 1-2). La actividad normal del mecanismo extensor depende de la funcin coordinada entre los msculos intrnsecos de la mano y los tendones extensores extrnsecos. Aunque generalmente la extensin de las articulaciones IFP e IFD est controlada por los msculos intrnsecos de la mano (interseos y lumbricales), los tendones extrnsecos pueden realizar una extensin de los dedos satisfactoria aunque se impida la hiperextensin de la articulacin MCF. Una lesin en una zona produce habitualmente un desequilibrio compensador en zonas vecinas. Por ejemplo, una deformidad del dedo en martillo en la articulacin IFD puede asociarse a una deformidad secundaria en cuello de cisne ms llamativa en la articulacin IFP. La rotura de la banda terminal del tendn extensor permite al mecanismo extensor migrar proximalmente y ejercer una fuerza de hiperextensin sobre la IFP mediante la insercin de la banda central. De este modo, las lesiones del tendn extensor no pueden considerarse trastornos estticos simplemente.
LESIONES DEL TENDN EXTENSOR EN ZONAS 1 Y 2

Las lesiones del tendn extensor en zonas 1 y 2 en la infancia deberan considerarse lesiones sarias tipo II o III de Salter-Harris. Es difcil inmovilizar los dedos muy pequeos, y la estabilizacin de la articulacin en extensin completa durante 4 semanas produce resultados satisfactorios. Las lesiones abiertas son especialmente difciles de inmovilizar y la articulacin IFD puede atravesarse con una aguja de calibre 22 (v. seccin Dedo en martillo). Un estudio de 53 lesiones del tendn extensor en nios, todos ellos tratados mediante reparacin primaria en las 24 h siguientes a la lesin, seal que el 98% lograron resultados buenos o excelentes, aunque el 22% presentaba dcit de extensin o prdida de exin en el ltimo seguimiento (Fitoussi et al. 2007). Los factores predictivos de un resultado menos satisfactorio eran lesiones en zonas 1, 2 y 3, edad inferior a 5 aos y desgarro tendinoso completo. Una revisin bibliogrca reciente (Soni et al. 2009) hall que la inmovilizacin esttica postoperatoria tradicional era equivalente a los protocolos de movilizacin temprana en todas las lesiones sin complicacin del pulgar y en las lesiones en zona 1 a 3 del segundo al quinto dedo. La nica ventaja de la movilizacin temprana comparada con la inmovilizacin esttica era una recuperacin ms rpida de la funcin denitiva en las lesiones en zonas proximales del segundo al quinto dedo. A los 6 meses de la ciruga, los resultados de la inmovilizacin esttica eran
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B
EIP lX
Conexiones intertendinosas ECP ERLC ALP ELP 3 1 Tubrculo de Lister 2 4 EDM ECD ERCC 5 6 ECC Retinculo Vainas sinoviales Figura 1-8 Zonas de lesin del tendn extensor descritas por Kleinart y Verdan y por Doyle. Zona Dedo Pulgar I Articulacin interfalngica Articulacin interfalngica distal II Falange media Falange proximal III Articulacin interfalngica Articulacin metacarpofalngica proximal IV Falange proximal Metacarpiano V Articulacin MCF Articulacin carpometacarpiana/ estiloides radial VI Metacarpiano VII Retinculo extensor VIII Antebrazo distal IX Antebrazo medio y proximal
A
Figura 1-7 A. Los tendones extensores entran en la mano desde el antebrazo a travs de seis conductos, cinco osteobrosos y uno broso (el quinto compartimento posterior que contiene el extensor del meique [EDM]). El primer compartimento contiene el abductor largo del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP), el segundo los extensores radiales de la mueca, el tercero el extensor largo del pulgar (ELP) que rodea el tubrculo de Lister, el cuarto el extensor comn de los dedos (ECD) y el extensor propio del ndice (EPI), el quinto el EDM, y el sexto el extensor cubital del carpo (ECC). Los tendones comunes se renen distalmente cerca de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) mediante interconexiones brosas denominadas conexiones intertendinosas. Estas conexiones estn presentes solo entre los tendones extensores comunes y pueden ayudar a distinguir durante la ciruga el tendn propio del ndice. Los tendones propios suelen estar situados en posicin cubital a los tendones comunes adyacentes, aunque puede haber variaciones en esta disposicin (v. texto). Bajo el retinculo, los tendones estn revestidos por una vaina sinovial. B. Los tendones propios para los dedos ndice y meique permiten la extensin independiente y su funcin puede evaluarse como se muestra en el dibujo. Con los dedos medio y anular exionados en la palma, los tendones propios pueden extender los dedos ndice y meique. Sin embargo, tras una transferencia del tendn propio del ndice no siempre se pierde la extensin independiente del dedo ndice y es menos probable que sea as si no se lesiona el complejo extensor, y probablemente nunca se pierde si se respeta el complejo extensor y se seccionan las conexiones intertendinosas entre los dedos ndice y medio (v. texto). Este dibujo representa la disposicin anatmica habitual en la mano y mueca, aunque son frecuentes las variantes. ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo.
Tabla 1-2 Zonas de lesin del mecanismo extensor

Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dedo Articulacin IFD Falange media Extremo IFP Falange proximal Extremo MCF Mano posterior Retinculo extensor Antebrazo distal Pulgar Articulacin IF Falange proximal Articulacin MCF Metacarpiano Retinculo extensor Antebrazo distal
IF, interfalngica; IFD, interfalngica distal; IFP, interfalngico proximal; MCF, metacarpofalngico. Tomado de Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee on tendon injuries. J Hand Surg 1983;8:794.
similares a los de la movilizacin activa y pasiva tempranas. La inmovilizacin esttica estaba asociada tambin a menor tasa de rotura que la movilizacin activa temprana, y a menor coste que la movilizacin activa y pasiva tempranas. Un metaanlisis previo (Talsma et al. 2008) revel que los resultados a corto plazo (4 semanas tras el postoperatorio) con inmovilizacin eran signicativamente peores que los resultados con movilizacin controlada temprana, aunque a los 3 meses del postoperatorio no haba diferencias signicativas (Protocolo de rehabilitacin 1-6).
Dficit de extensin Postura pretenlisis Flexin activa
Flexin pasiva Figura 1-9 Un dedo exible con dcit de extensin es una indicacin de posible tenlisis del extensor. (Tomado de Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998.)
LESIONES DEL TENDN EXTENSOR EN ZONAS 4, 5 Y 6

Tras lesiones unilaterales del aparato posterior suele ser posible una funcin normal, por lo que no se recomienda proteccin ni inmovilizacin. Las roturas completas de la expansin posterior y los desgarros de la banda central deben repararse (Protocolo de rehabilitacin 1-7).
Flexin limitada, aislada, o activa y pasiva mixta de las articulaciones IFP o IFD Dedo con movimiento pasivo exible con dcit extensor (g. 1-9) La intervencin quirrgica para las contracturas en extensin se realiza despus de un perodo prolongado de tratamiento prequirrgico. Los pacientes activos durante la rehabilitacin estn ms preparados para apreciar que un programa posquirrgico inmediato es esencial para el resultado denitivo. Siempre debe intentarse informar al paciente antes de la ciruga para indicar y establecer el programa de tenlisis posquirrgico inmediato. La calidad del tendn extensor, hueso y articulacin observada durante la ciruga puede alterar el programa previsto, y el cirujano transmite esta informacin al sioterapeuta y al paciente. Lo ideal es realizar tcnicas quirrgicas con anestesia local o despertando al paciente de la anestesia general hacia el nal de la ciruga para permitir el movimiento digital activo por parte del paciente en respuesta a la solicitud del cirujano. Entonces, el paciente puede ver el efecto benecioso y el cirujano puede evaluar la movilidad activa, el deslizamiento tendinoso y la necesidad de liberaciones adicionales. En circunstancias excepcionales, puede ser conveniente que el terapeuta observe la intervencin quirrgica. Con frecuencia son necesarias liberaciones de los ligamentos y cpsulas de las articulaciones MCF e IFP para lograr la movilidad articular deseada. Puede ser necesaria la reseccin completa del ligamento colateral y puede requerir atencin especial en el perodo postoperatorio temprano debido a la inestabilidad resultante. Las tenlisis extensas pueden precisar la administracin de analgsicos antes y durante las sesiones de rehabilitacin. Tambin pueden ser necesarios catteres permanentes para la administracin de anestsicos locales con este objetivo (Protocolo de rehabilitacin 1-10).
Subluxaciones del tendn extensor en zona 5

Las subluxaciones del tendn extensor en zona 5 no suelen responder a un programa de inmovilizacin. La articulacin MCF afectada puede inmovilizarse en extensin completa e inclinacin radial durante 4 semanas, teniendo presente que puede ser necesaria una intervencin quirrgica. Un salto doloroso con tumefaccin, adems de un dcit de extensin problemtico con inclinacin radial del dedo afectado, requiere, habitualmente, una reconstruccin inmediata. Las lesiones agudas pueden repararse de modo directo y las lesiones crnicas pueden reconstruirse con tejido local. La mayora de las tcnicas reconstructivas emplean porciones de las conexiones intertendinosas o bandas del tendn extensor ancladas al ligamento metacarpiano transverso profundo o entrelazadas alrededor del tendn lumbrical (Protocolo de rehabilitacin 1-8).
LESIONES DEL TENDN EXTENSOR EN ZONAS 7 Y 8

Las lesiones del tendn extensor en zonas 7 y 8 son habitualmente desgarros, aunque en la mueca puede haber roturas por desgaste secundarias a antiguas fracturas de la extremidad distal del radio o a sinovitis reumatoide. Estas lesiones pueden precisar transferencias tendinosas, injertos tendinosos libres o transferencias laterolaterales en lugar de reparacin directa. No obstante, el programa de inmovilizacin de estas lesiones es idntico al del traumatismo penetrante. Las reparaciones efectuadas 3 semanas o ms despus de la lesin pueden debilitar el msculo extensor largo del pulgar (ELP) lo suciente como para hacer necesaria la estimulacin elctrica para el deslizamiento del tendn. El ELP se fortalece selectivamente mediante ejercicios de extensin del pulgar contra resistencia con la mano sobre una supercie plana (Protocolo de rehabilitacin 1-9).
DEDO EN MARTILLO (LESIN DEL EXTENSOR: ZONA 1) Antecedentes

La avulsin del tendn extensor en su insercin distal en el dorso de la articulacin IFD produce un dcit de extensin en dicha articulacin. La avulsin puede asociarse o no a un fragmento seo del dorso de la falange distal. Esto se denomina dedo en martillo de origen seo o dedo en martillo de origen tendinoso (g. 1-10). El hallazgo clave de un dedo en martillo es una postura exionada o cada de la articulacin IFD y la incapacidad para extender o
TENLISIS DEL EXTENSOR Indicaciones

La movilidad digital activa o pasiva ha alcanzado un nivel determinado tras la lesin
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Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Mecanismo Flexin forzada
Lesin
C
Figura 1-10 A. Estiramiento del mecanismo extensor comn. B. Dedo en martillo de origen tendinoso (interrupcin completa del tendn extensor). C. Dedo en martillo de origen seo. (Tomado de Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia. WB Saunders, 1994, p. 1011.)
enderezar activamente la articulacin IFD. El mecanismo es habitualmente una exin forzada de la punta del dedo, a menudo por impacto de una pelota lanzada.
Los resultados del tratamiento del dedo en martillo no son siempre buenos con cualquier tipo de tratamiento. El tratamiento habitual del dedo en martillo de origen tendinoso es la inmovilizacin en extensin continua de la articulacin IFD, dejando libre la IFP entre 6 y 10 semanas (g. 1-11). Se han diseado diversas frulas para el tratamiento del dedo en martillo. Las usadas con ms frecuencia son la frula de Stack, la frula termoplstica perforada y la frula de aluminio-gomaespuma. Si no hay dcit de extensin a las 6 semanas, se mantiene la frula nocturna durante 3 semanas, y durante las actividades deportivas durante 6 semanas ms. El paciente debe trabajar la movilizacin activa de las articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas articulaciones no afectadas. Durante el proceso de cicatrizacin no debe permitirse en ningn momento que la articulacin IFD quede en exin, porque, si no, hay que repetir el tratamiento desde el principio. Durante el cuidado de la piel o el lavado, el dedo debe mantenerse continuamente en extensin con la otra mano mientras est sin frula. Aunque la inmovilizacin con frula es el tratamiento de eleccin de la mayora de las lesiones con dedo en martillo agudas y crnicas, la ciruga puede estar indicada en personas incapaces de cumplir el programa de inmovilizacin o en pacientes con dicultad para realizar su trabajo con una frula externa. Las opciones quirrgicas para las fracturas agudas con dedo en martillo son la jacin transarticular con agujas de la articulacin IFD, la jacin a compresin con agujas y el bloqueo en extensin con agujas. Para las lesiones crnicas (ms de 4 semanas de evolucin), las opciones quirrgicas son el acortamiento del tendn extensor terminal, tenodermodesis, reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo y tenotoma de la banda central (v. Protocolo de rehabilitacin 1-6). Puede ser necesaria la artrodesis como tcnica de rescate para el dedo en martillo causado por artritis, infeccin o ciruga fallida.
Clasicacin del dedo en martillo

Doyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo: Tipo I: avulsin del tendn extensor en la falange distal Tipo II: desgarro del tendn extensor Tipo III: avulsin profunda que lesiona la piel y el tendn Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos: Tipo IV A: fractura transepisaria en la infancia Tipo IV B: menos de la mitad de la supercie articular afectada sin subluxacin Tipo IV C: ms de la mitad de la supercie articular afectada, y puede asociarse a subluxacin palmar
Tratamiento
Abound y Brown (1968) identicaron varios factores probablemente relacionados con mal pronstico tras una lesin del dedo en martillo: Edad superior a 60 aos Retraso teraputico de ms de 4 semanas Dcit extensor inicial superior a 50 Perodo de inmovilizacin corto (<4 semanas) Dedos gruesos, cortos Vasculopata perifrica o artritis asociada
B
Figura 1-11 A. Uso de una frula de Stack en la articulacin interfalngica distal (IFD) para tratamiento no quirrgico del dedo en martillo (observe el dcit de extensin). La frula se ja en posicin con esparadrapo. B. Ejercicios de movilizacin activa de la articulacin interfalngica proximal (IFP) para evitar la rigidez durante la inmovilizacin de la articulacin IFD. (A y B, tomados de Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, g. 13.)
Fracturas y luxaciones de la mano
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Fracturas y luxaciones de la mano

Maureen A. Hardy, PT, MS, CHT, y S. Brent Brotzman, MD
Las fracturas y luxaciones de la mano se clasican como lesiones estables o inestables para determinar el tratamiento apropiado. Las fracturas estables son las que no se desplazan si se permite cierto grado de movilidad digital temprana. Las fracturas inestables son las que se desplazan a un grado inaceptable si se permite movilidad digital temprana. Aunque algunas fracturas inestables pueden convertirse en fracturas estables mediante reduccin cerrada, es difcil anticipar cules mantendrn su estabilidad a lo largo de la fase inicial de tratamiento. Por esta razn, la mayora de las fracturas inestables deberan tratarse mediante reduccin cerrada y jacin percutnea con agujas o mediante reduccin abierta y jacin interna (RAFI) para permitir la movilidad digital protegida temprana y evitar as la rigidez. Las fracturas que a menudo precisan intervencin quirrgica son las siguientes: Fracturas abiertas Fracturas desplazadas conminutas Fracturas asociadas a luxacin o subluxacin Fracturas espirales desplazadas o anguladas o malrotadas Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente alrededor de la articulacin IFP Fracturas con prdida sea Fracturas mltiples Las fracturas inestables deben convertirse quirrgicamente en fracturas estables (p. ej., jacin con agujas) para permitir ejercicios de movilizacin temprana debido a la tendencia de la mano a formar con rapidez una brosis con rigidez permanente. Si no se realizan ejercicios de movilizacin temprana, es probable que aparezca rigidez y que la funcin de la mano no sea satisfactoria, independientemente de la consolidacin sea radiogrca. de colocar las articulaciones metacarpofalngicas en exin para evitar las contracturas en extensin. La articulacin metacarpofalngica del pulgar no es una excepcin de esta regla y muchos pulgares rgidos son consecuencia de la inmovilizacin mediante escayola con el pulgar en hiperextensin. Es caracterstico que las articulaciones interfalngicas estn apoyadas en extensin completa. Los principios de inmovilizacin (REDUCE) de Greer deberan aplicarse a la inmovilizacin con frula o escayola de estas fracturas. R: mantener la Reduccin de la fractura. E: Eliminar las contracturas mediante posicin adecuada. D: no (Dont) inmovilizar ninguna de estas fracturas durante ms de 3 semanas. U: la articulacin no afectada (Uninvolved) no debe inmovilizarse en las fracturas estables. C: los pliegues (Creases) de la piel no deben obstruirse con la frula. E: se aconseja deslizamiento precoz (Early) activo del tendn. El edema no se tolera bien en la mano. Se insiste en reposo, fro, compresin y elevacin para reducir el edema. Las articulaciones distendidas, edematosas, se mueven previsiblemente en posiciones que permiten la mxima expansin de la cpsula articular y de los ligamentos colaterales. El edema coloca la mano en exin de la mueca, extensin de la articulacin metacarpofalngica, exin de la articulacin interfalngica y aduccin del pulgar: una mano en garra cada. La inmovilizacin funcional busca colocar la mano en una posicin que evita esta postura deformada. Los ejercicios de deslizamiento tendinoso ms importantes (g. 1-12) para iniciar la rehabilitacin temprana son para el exor supercial del dedo (FSD), FPD, extensor comn del dedo (ECD) y banda central para prevenir la adhesin tendinosa al callo de fractura.
FRACTURAS FALNGICAS Y METACARPIANAS Principios generales

Los principios de rehabilitacin generales para las fracturas de la mano comprenden la movilizacin activa temprana y deslizamiento tendinoso mediante posiciones sinrgicas de la mueca y tcnicas de bloqueo, incluyendo frulas de bloqueo. Los signos radiogrcos de consolidacin de las fracturas de la mano casi siempre van retrasados respecto a la curacin clnica. A las 6 semanas, con una fractura clnicamente curada no dolorosa a la palpacin, la radiografa sigue mostrando la lnea de fractura original. El mdico clnico debera tener presente la exploracin clnica (presencia o ausencia de dolor a la palpacin puntual) al tomar las decisiones teraputicas. La mayora de las fracturas metacarpianas y falngicas pueden tratarse sin ciruga con tcnicas cerradas entre las que destacan la alineacin y la movilidad protegida temprana. Todos los programas de inmovilizacin para las fracturas metacarpianas o falngicas destacan la necesidad
FRACTURAS METACARPIANAS
Los metacarpianos tienen habitualmente buena irrigacin sangunea, con cicatrizacin rpida en 6 semanas. Como consecuencia de la traccin palmar de los msculos interseos, el hueso en una fractura del cuello o disis del metacarpiano tiende a angularse con el vrtice de la fractura dirigido a posterior (es decir, el fragmento distal es palmar). Las consideraciones sobre la rehabilitacin ms importantes respecto a la fractura metacarpiana son la conservacin de la exin en la articulacin metacarpofalngica y la conservacin del deslizamiento del ECD. La tabla 1-3 presenta los problemas potenciales con las fracturas metacarpianas y las intervenciones teraputicas. Las fracturas metacarpianas no desplazadas son lesiones estables y se tratan mediante colocacin de una frula anteroposterior en posicin funcional: mueca en 30-60 de extensin, articulaciones MCF en 70 de
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exin y articulaciones IF en 0-10 de exin. En esta posicin, los ligamentos principales de la mueca y de la mano se mantienen en tensin mxima para evitar contracturas (g. 1-13). Las excepciones a la inmovilizacin con frula de las fracturas metacarpianas pueden incluir el tratamiento de las fracturas de boxeador (v. pgina 13).
Es esencial permitir la movilidad articular IFP e IFD temprana. La movilidad evita las adherencias entre los tendones y la fractura subyacente, y reduce el edema.
Figura 1-12 Ejercicios de deslizamiento tendinoso. A. Postura intrnseca plus para conseguir que las bandas laterales/central deslicen sobre la falange proximal. B. Postura en puo supercial para favorecer el deslizamiento selectivo del tendn FSD. C. Postura en garra para conseguir deslizamiento del tendn extensor comn de los dedos (ECD) sobre el hueso metacarpiano. D. Ejercicios con bloqueo del exor profundo del dedo (FPD) para deslizar el tendn FPD sobre la falange proximal. E. Postura en mano de gancho para favorecer el deslizamiento selectivo del tendn FPD. F. Ejercicio con bloqueo del exor supercial del dedo (FSD) para deslizar el tendn FSD sobre la falange media.
Figura 1-13 Posicin de inmovilizacin de la mano con la mueca en 30 de extensin, las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) en 60-80 de exin y las articulaciones interfalngicas (IF) en extensin completa. (Tomado de Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia. WB Saunders, 1994.)
Tabla 1-3 Problemas posibles en fracturas metacarpianas y medidas teraputicas Maureen A. Hardy PT, MS CHT
Problemas posibles Edema posterior en la mano Contractura por brosis cutnea posterior que impide cerrar el puo al completo Articulacin MCF contrada en extensin Adherencia de tendn del ECD a la fractura con exin MCF limitada Prevencin y tratamiento Compresin con venda de Coban, fro, elevacin, estimulacin de alto voltaje Silicona, TopiGel, calor y estiramiento simultneos con la mano vendada con el puo cerrado; masaje de friccin Inicialmente: colocar la articulacin MCF en 70 de exin en frula de proteccin Despus: frula dinmica o esttica progresiva para la articulacin MCF Inicialmente: ensee ejercicios de deslizamiento del ECD para evitar adherencias; coloque una frula en la articulacin IF en extensin durante los ejercicios para concentrar la potencia de exin en la articulacin MCF Despus: frula MCF de exin dinmica; EENM o ECD con ciclo activo > inactivo Inicialmente: ensee estiramiento intrnseco (posicin intrnseca minus) Despus: frula progresiva esttica en posicin intrnseca minus Programa de desensibilizacin; iontoforesis con lidocana Reposo del tendn afectado; contacte con el mdico si persisten sntomas dolorosos con movilizacin activa Leve: jacin con esparadrapo al dedo adyacente Grave: malrotacin que precisa RAFI Acortamiento del metacarpiano; es posible que no sea un problema funcional Acortamiento del metacarpiano con redundancia de longitud del extensor; frula en extensin nocturna; fortalecer musculatura intrnseca en abduccin/aduccin: EENM de la musculatura intrnseca con ciclo inactivo > activo Fractura del cuello con angulacin anterior Leve: guante de trabajo almohadillado Grave: es necesario reducir la angulacin
Contractura de msculos intrnsecos secundaria a tumefaccin e inmovilizacin Irritacin del nervio radial sensitivo posterior/cubital Desgaste y posible rotura del tendn del extensor sobre una giba posterior prominente o placa grande Cruce/superposicin de los dedos en exin Ausencia de cabeza MCF Ausencia de cabeza MCF y dcit de extensin de la articulacin MCF Ausencia de cabeza MCF con prominencia anterior y dolor con agarre
ECD, extensor comn de los dedos; EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; IF, interfalngica; MCF, metacarpofalngica.
Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador)
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S. Brent Brotzman, MD, Theresa M. Kidd, BA, y Maureen A. Hardy PT, MS, CHT ANTECEDENTES
Las fracturas del cuello metacarpiano son de las ms frecuentes en la mano. La fractura del quinto metacarpiano es la ms frecuente con diferencia y se denomina fractura de boxeador, porque el mecanismo habitual es un puetazo de reln que no golpea con los metacarpianos segundo y tercero, que son ms resistentes. En un estudio de Ali et al. (1999), 30 de angulacin metacarpiana provocaban una prdida del 22% de la amplitud de movimientos del dedo. Si el desplazamiento es inaceptable, puede intentarse la reduccin cerrada con bloqueo anestsico en la mueca mediante la maniobra atribuida a Jahss (1938), en la que se ja la falange proximal en 90 y se usa para aplicar a la cabeza metacarpiana una fuerza de direccin posterior (g. 1-15). Despus, se inmoviliza la mano con una frula acanalada cubital durante 3 semanas aproximadamente con la articulacin MCF en 80 de exin, la articulacin IFP en posicin cero y la IFD libre. Es necesaria una movilizacin rpida de los dedos para evitar brosis, adherencias y rigidez no relacionadas con la propia fractura, sino con la propensin de la mano inmovilizada a la rigidez rpida. Statius Muller et al. (2003) trataron prospectivamente 35 pacientes con fractura de boxeador y una angulacin media de la fractura de 39 (rango 15 a 70). Los pacientes fueron asignados al azar a tratamiento con frula de escayola acanalada cubital durante 3 semanas, seguido de movilizacin o a vendaje compresivo durante solo 1 semana con movilizacin inmediata dentro de los lmites determinados por el dolor. No hubo diferencias estadsticamente signicativas entre los dos grupos respecto a amplitud de
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Los pacientes tienen habitualmente dolor, tumefaccin y prdida funcional alrededor de la articulacin MCF. En ocasiones est presente una deformidad rotacional. Debera realizarse una exploracin meticulosa para conrmar la ausencia de malrotacin del quinto dedo cuando el paciente cierra el puo (g. 1-14), sin prominencia signicativa del fragmento distal (desplazamiento palmar) en la palma ni dcit de extensin en el dedo afectado. En la radiografa lateral, el ngulo de la fractura metacarpiana se dene trazando lneas por la disis del metacarpiano y midiendo el ngulo resultante con un gonimetro.
TRATAMIENTO
El tratamiento est basado en el grado de angulacin o desplazamiento, medido en una radiografa lateral verdadera de la mano. Las fracturas del cuello metacarpiano suelen estar impactadas y anguladas, con desplazamiento palmar del fragmento distal por traccin de la musculatura intrnseca. Una angulacin excesiva produce prdida de la articulacin MCF y puede causar prominencia de la cabeza metacarpiana durante las actividades. Solo pueden aceptarse alrededor de 10 de angulacin en las fracturas del cuello del segundo o tercero metacarpiano, mientras que en el cuarto metacarpiano pueden aceptarse hasta 30 y en el quinto hasta 40, debido a la mayor movilidad de las articulaciones CMC cuarta y quinta. Nota: El ngulo normal del cuello metacarpiano es de 15 aproximadamente, por tanto un ngulo de 30 medido en las radiografas es en realidad de 15.
Figura 1-14 A. Para determinar la alineacin rotacional y angular de los huesos de la mano, las uas deberan estar alineadas con los dedos en extensin. B. En exin, los dedos deberan apuntar al tubrculo del escafoides.
Figura 1-15 Maniobra de Jahss. A. La articulacin interfalngica proximal (IFP) se exiona 90 y el explorador estabiliza el metacarpiano proximal a la fractura del cuello, despus empuja el dedo para desplazar en sentido posterior y enderezar la fractura de boxeador con angulacin anterior. B. Se adapta una frula en posicin de reduccin con la corredera cubital en posicin funcional. (Tomado de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois. American Society for Surgery of the Hand, 1991.)
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Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Tendn extensor terminal
movimientos, satisfaccin, percepcin del dolor, vuelta al trabajo, al ocio o necesidad de sioterapia. En nuestra consulta empleamos una tcnica de vendaje compresivo en las fracturas de boxeador con buenos resultados. Bansal y Craigen (2007) trataron 40 fracturas de boxeador mediante reduccin y escayolado y 40 con jacin con esparadrapo y ejercicios de movilidad, con instrucciones para volver a consulta solo si presentaban algn problema. Las puntuaciones DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) de los dos grupos eran idnticas a las 12 semanas, y el grupo sin tratamiento volvi al trabajo 2 semanas antes y con una tasa ms alta de satisfaccin sobre su asistencia. El tratamiento quirrgico de las fracturas de boxeador est indicado en los siguientes casos: Se mantiene una alineacin inaceptable de la fractura (las recomendaciones de los expertos varan, pero >40 de desplazamiento). Desplazamiento diferido de una fractura previamente reducida. Malrotacin del dedo. La jacin quirrgica consiste, a menudo, en jacin percutnea de la fractura con agujas, aunque puede ser necesaria una RAFI. Las fracturas tratadas quirrgicamente siguen precisando aproximadamente 3 semanas de inmovilizacin con frula protectora y ejercicios de movilizacin.
Banda central
Flexor superficial del dedo Fibras transversas del aparato intrnseco
Flexor superficial del dedo
Fibras oblicuas de la banda lateral Figura 1-16 Fuerzas deformantes en fracturas falngicas. (Adaptado con autorizacin de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, en Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill Livingstone, 1995, p 475.)
Fracturas falngicas de la mano

Las fracturas falngicas carecen de soporte muscular intrnseco, son ms inestables que las fracturas metacarpianas y se ven afectadas adversamente por la tensin en los tendones largos de los dedos. Una fractura proximal de la falange media presenta angulacin con vrtice posterior y una fractura distal presenta angulacin con vrtice anterior debido a la traccin del FSD insertado en la falange media (g. 1-16). Es poco probable que las fracturas en estas regiones inicialmente
desplazadas permanezcan reducidas tras la reduccin, y habitualmente precisan jacin quirrgica debido a las fuerzas deformantes tendinosas. Las fracturas falngicas responden peor a la inmovilizacin que las fracturas metacarpianas, con una recuperacin previsible de la movilidad del 84% frente al 96% en los metacarpianos (Shehadi 1991). Si la inmovilizacin falngica se mantiene ms de 4 semanas, la movilidad disminuye al 66%. Las razones de los resultados insatisfactorios citadas en la bibliografa son habitualmente fracturas conminutas, fracturas abiertas y fracturas mltiples. Weiss y Hastings (1993) investigaron el inicio de la movilidad en pacientes con fracturas falngicas proximales tratadas mediante jacin con agujas de Kirschner y no hallaron diferencias a largo plazo en la amplitud de movimientos del dedo cuando la movilizacin empezaba entre 1 y 21 das. No obstante, si la movilizacin se retrasaba ms de 21 das, la prdida de movilidad era signicativa.
Tabla 1-4 Problemas posibles con las fracturas falngicas y medidas teraputicas Maureen A. Hardy PT, MS CHT
Problemas posibles Prdida de exin MCF Prevencin y tratamiento
Frula de extensin IFP e IFD circunferencial para concentrar la potencia exora en la articulacin MCF; EENM para interseos Prdida de extensin IFP Ejercicios de bloqueo de la banda central; durante el da, frula de bloqueo de extensin MCF para concentrar la potencia extensora en la articulacin IFP; durante la noche, frula acanalada de extensin IFP; EENM de ECD e interseos con ajuste de canal doble Prdida de exin IFP Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendn del FPD; durante el da, frula con bloqueo de exin MCF para concentrar la potencia exora en la articulacin IFP; durante la noche, guante de exin; EENM de FSD Prdida de extensin IFD Reanudar la frula de extensin nocturna; EENM para interseos Prdida de exin IFD Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendn del FPD; frula con bloqueo de exin IFP para concentrar la potencia exora en la articulacin IFD; estiramiento de tensin LRO; EENM de FPD Inestabilidad lateral, cualquier articulacin Fijacin al dedo adyacente con esparadrapo o con frula digital articulada que impide sobrecarga lateral Deformidad en ojal inminente Flexin activa IFD temprana para mantener la longitud de las bandas laterales Deformidad en cuello de cisne inminente Deslizamiento del tendn del FSD y deslizamiento del tendn extensor terminal en la articulacin IFD Seudodeformidad en garra Frula para mantener la articulacin MCF en exin con deslizamiento extensor completo de la articulacin IFP Dolor Reanudar la inmovilizacin protectora hasta conrmar la cicatrizacin; corregir el edema, programa de desensibilizacin
ECD, extensor comn de los dedos; EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; FPD, flexor profundo de los dedos; IFD, interfalngica distal; IFP, interfalngica proximal; LRO, ligamento retinacular oblicuo; MCF, metacarpofalngica.
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La tabla 1-4 muestra los problemas potenciales y las intervenciones para las fracturas falngicas. Las fracturas falngicas conminutas, especialmente las que afectan a segmentos diasarios con corticales gruesas, pueden consolidar con lentitud y pueden precisar jacin durante 6 semanas como mximo.
Distal
Lesiones de la articulacin interfalngica proximal

Se han descrito tres tipos de luxaciones interfalngicas proximales (g. 1-17; tabla 1-5) o fracturas-luxaciones: lateral, anterior (rotatoria) y posterior (g. 1-18). Cada tipo est causado por un mecanismo de lesin diferente y tiene complicaciones asociadas especcas. El tratamiento de las lesiones IFP est determinado por la estabilidad de la lesin.
Ligamento colateral propio Cpsula articular Articulacin interfalngica proximal (IFP)
Distal
Ligamento colateral accesorio Placa palmar Figura 1-17 Anatoma de la placa palmar y ligamentos colaterales de la articulacin interfalngica proximal (IFP). (Adaptado con autorizacin de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill Livingstone, 1995, p 459.)
C
Distal Figura 1-18 Las luxaciones de la mano se clasican segn la posicin del hueso distal en relacin con el proximal. A. Luxacin interfalngica proximal (IFP) posterior. B. Luxacin IFP lateral. C. Luxacin IFP anterior. (Tomado de Browner B, Skeletal Trauma, 4th Ed. Philadelphia, Saunders, 2009. g. 38-132.)
Tabla 1-5 Tratamiento de las lesiones de la articulacin interfalngica proximal de la mano

Lesin Esguince Luxacin abierta Manifestaciones clnicas o consideraciones especiales Articulacin estable con movilidad activa y pasiva; radiografas negativas; solo dolor y tumefaccin Articulacin luxada expuesta Tratamiento Fijacin con esparadrapo al dedo adyacente; comience pronto con ejercicios de amplitud de movimientos, hielo y AINE Irrigacin, desbridamiento y antibiticos; trtela como cualquier otra fractura o luxacin Reduccin; inmovilizacin muy breve (3-5 das), seguida de ejercicios de movilizacin con jacin con esparadrapo al dedo adyacente y seguimiento radiolgico frecuente Igual al tipo I Frula de bloqueo en extensin; remita al cirujano de la mano Frula de bloqueo de extensin; reduccin abierta y jacin interna si el tratamiento cerrado es imposible; remita al cirujano de la mano Igual que la luxacin posterior tipos 1 y 2 si la articulacin es estable y congruente durante la movilizacin activa
Luxacin IFP posterior Tipo 1 Hiperextensin, avulsin de placa palmar, desgarro de ligamento colateral menor Tipo 2 Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito. Tipo 3 Luxacin posterior, avulsin de placa palmar, desgarro de ligamento colateral mayor Fractura-luxacin estable: <40% del arco articular en el fragmento de la fractura Fractura-luxacin inestable: >40% de arco articular en el fragmento de la fractura Secundaria a lesin y avulsin ligamentosa y/o rotura de placa palmar; la angulacin >20 indica rotura completa
Luxacin lateral
Luxacin IFP anterior Luxacin anterior El cndilo proximal produce una lesin signicativa de la directa banda extensora central (puede reducirse con facilidad, pero el tendn extensor puede quedar seriamente daado; requiere una cuidadosa exploracin)
Remita al cirujano de la mano, experto en estas lesiones infrecuentes; reduccin cerrada con traccin con metacarpofalngica e IFP exionadas y la mueca extendida; inmovilizacin en extensin completa de la articulacin IFP si la radiografa posreduccin muestra ausencia de subluxacin; si no se consigue reduccin cerrada o persiste subluxacin, se recomienda ciruga Desplazamiento anterior El cndilo suele sobresalir por un ojal en la banda central y en la Igual que la luxacin IFP anterior directa radial o cubital banda lateral; reduccin a menudo extremadamente difcil
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IFP, interfalngica proximal. Tomado de Laimore JR, Engber WD. Serious, but often subtle finger injuries. Phys Sports Med 1998;126(6):226.
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Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Frula posterior con bloqueo en extensin
Las lesiones estables se tratan mediante jacin con esparadrapo del dedo lesionado al dedo no lesionado adyacente al ligamento colateral comprometido o roto. Las lesiones inestables se asocian a menudo a fractura intraarticular de la falange media (habitualmente afecta a ms del 20% de la supercie articular). No obstante, incluso las fracturas por avulsin palmar, aun siendo diminuta, pueden asociarse a subluxacin posterior de la falange media y son inestables. Esto se explora mejor con radioscopia, que permite determinar con precisin el punto de reduccin mediante exin secuencial de la articulacin IFP (Morgan y Slowman 2001). Las lesiones inestables se tratan a menudo mediante frula posterior de bloqueo de la extensin (g. 1-19), con exin inicial del dedo en el punto en el que se consigue una reduccin estable mediante radioscopia. El aumento progresivo de la extensin de la frula y del dedo se realiza semanalmente durante 4 semanas o hasta lograr la extensin completa de la articulacin. La jacin con esparadrapo al dedo adyacente se mantiene durante 3 meses durante la actividad deportiva. Si no es posible lograr la reduccin o mantenerla con facilidad mediante tcnicas cerradas, es necesario el tratamiento quirrgico. El control temprano del edema y la movilizacin activa y pasiva temprana (dentro de los lmites de la frula de bloqueo de la extensin) son esenciales para reducir la formacin de adherencias brosas y las contracturas consiguientes. Las luxaciones IFP palmares son menos frecuentes que las luxaciones dorsales y a menudo son difciles de reducir con tcnicas cerradas, porque las bandas laterales quedan atrapadas alrededor del ensanchamiento de la cabeza de
Figura 1-19 Frula posterior con bloqueo en extensin. (Adaptado con autorizacin de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill Livingstone, 1995, p 461.)
la falange proximal. Si no se tratan bien, estas lesiones pueden causar una deformidad en ojal (contractura combinada en exin de la articulacin IFP y en extensin de la articulacin IFD). Habitualmente, la articulacin es estable tras una reduccin cerrada o abierta. No obstante, se recomienda inmovilizacin en extensin esttica de la articulacin IFP durante 6 semanas para permitir la cicatrizacin de la banda central (Protocolo de rehabilitacin 1-11). Las fracturas por avulsin del borde posterior de la falange media se localizan en la insercin de la banda
Falange proximal Figura 1-20 A. Esta lesin reduce el soporte de la articulacin aportado por el ligamento colateral, provocando notable inestabilidad. La artroplastia de la placa palmar tipo Eaton se usa habitualmente en presencia de fragmentacin o impactacin superior al 40% de la regin inferior de la falange media de la articulacin interfalngica proximal (IFP). B. Se pasan suturas a travs de los bordes laterales del defecto, saliendo en la parte posterior. Se ha extirpado el fragmento conminuto y se ha avanzado la placa palmar. C. Se anudan las suturas sobre un botn almohadillado, desplazando la placa palmar al defecto y reduciendo simultneamente la articulacin IFP. (Tomado de Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Ligamento colateral accesorio Placa palmar Ligamento colateral
A
Agujas de Keith Botn
phalanx Proximalproximal Falange

Falange proximal
Falange completa
Placa palmar
Placa palmar
Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
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central. Estas fracturas pueden tratarse con tcnica cerrada, pero si el fragmento est desplazado ms de 2 mm en direccin proximal con el dedo inmovilizado en extensin, est indicada una RAFI del fragmento. Las fracturas-luxaciones posteriores o dorsales de la articulacin IFP son mucho ms frecuentes que las luxaciones palmares. Si est afectada menos del 50% de la supercie articular, estas lesiones suelen ser estables tras reduccin cerrada e inmovilizacin con frula de proteccin (Protocolo de rehabilitacin 1-12). Las fracturas-luxaciones posteriores que afectan a ms del 40% de la supercie articular pueden ser inestables, incluso con el dedo en exin, y pueden precisar intervencin quirrgica. El avance de la placa palmar de Eaton es, probablemente, la tcnica utilizada con
ms frecuencia (g. 1-20). Se extirpan los fragmentos de fractura y se extiende la placa palmar a la porcin restante de la falange media. La articulacin IFP se ja habitualmente con agujas en 30 de exin (Protocolo de rehabilitacin 1-13). Las luxaciones posteriores de la articulacin IFP sin fractura asociada son habitualmente estables tras una reduccin cerrada. Se comprueba la estabilidad tras la reduccin con bloqueo anestsico digital y, si la articulacin es estable, se recomienda jacin con esparadrapo al dedo adyacente durante 3 a 6 semanas, ejercicios de movilizacin activa tempranos y control del edema. En presencia de inestabilidad durante la extensin pasiva de la articulacin debera usarse una frula de bloqueo posterior similar a la usada en las fracturas-luxaciones.
Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
S. Brent Brotzman, MD ANTECEDENTES
El pulgar de guardabosques clsico fue descrito por primera vez en guardabosques escoceses. El trmino pulgar de esquiador fue acuado por Schultz, Brown y Fox en 1973, porque el esqu era la causa ms frecuente de rotura aguda del ligamento colateral cubital (LCC) (p. ej., cada con el bastn de esquiar que tensa y desgarra el ligamento colateral cubital de la articulacin MCF del pulgar). La estabilidad de la regin cubital del pulgar depende de cuatro estructuras: aponeurosis aductora, msculo aductor del pulgar, LCC propio y accesorio, y placa palmar. EL LCC opone resistencia a las fuerzas en direccin radial (p. ej., pinzar o mantener objetos grandes). El desgarro del LCC disminuye la fuerza de pinza de llave y permite la subluxacin palmar de la falange proximal. Si la inestabilidad es prolongada, la articulacin MCF con frecuencia presenta cambios degenerativos. El grado de laxitud en valgo del pulgar normal es muy variable. En extensin completa de la articulacin MCF, la laxitud en valgo media es de 6, y en 15 de exin de la articulacin MCF sube a una media de 12. La aponeurosis aductora (cuando est desgarrada y desplazada hacia distal) atrapa ocasionalmente el LCC e impide la reduccin anatmica y la cicatrizacin del LCC (lesin de Stener) (g. 1-21). El mecanismo de lesin habitual es una tensin extrema en valgo del pulgar (p. ej., cada sobre el pulgar en abduccin). articulacin, porque el paciente con lesin aguda se protege ante el dolor. La integridad del ligamento propio (colateral cubital) se explora mediante estrs en valgo con la articulacin MCF del pulgar en 30 de exin. Esta prueba puede ser clnica o con comprobacin radiogrca. La bibliografa sobre el grado de angulacin con tensin en valgo indicativa de rotura completa del LCC es variable. De 30 a 35 de desviacin radial del pulgar con tensin en valgo indica una rotura completa del LCC y es una indicacin de correccin quirrgica. En las roturas completas (>30 de apertura), la probabilidad de desplazamiento del ligamento LCC (una lesin de Stener) es superior al 80%.
Aponeurosis aductora Articulacin MCF
Ligamento colateral cubital normal
EVALUACIN
Los pacientes presentan habitualmente un antecedente de lesin en valgo del pulgar seguida de dolor, tumefaccin y, con frecuencia, equimosis en la regin cubital de la articulacin MCF del pulgar. La palpacin de la regin cubital de la articulacin MCF puede mostrar un pequeo abultamiento, que puede indicar una lesin de Stener o una fractura por avulsin. Adems de las radiografas simples (tres proyecciones del pulgar y del carpo), deberan obtenerse radiografas del pulgar con estrs en valgo. Antes de explorar la articulacin con estrs en valgo, debera inyectarse lidocana al 1% en la
Rotura del ligamento colateral cubital Aponeurosis aductora interpuesta
Aponeurosis aductora dividida
Figura 1-21 Rotura completa del ligamento colateral cubital con lesin de Stener. Se ha producido una avulsin de la insercin distal en el hueso.
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TRATAMIENTO Pulgar estable con estrs en valgo (sin lesin de Stener)

El ligamento solo est parcialmente lacerado y cicatrizar sin tratamiento quirrgico. Se inmoviliza el pulgar durante 4 semanas con escayola corta de brazo o frula termoplstica (moldeada), habitualmente dejando libre la articulacin IF del pulgar. La movilizacin activa y pasiva del pulgar comienza a las 3-4 semanas, pero se evita el valgo. Si la movilizacin es dolorosa a las 3 a 4 semanas, est indica una reevaluacin por el mdico.
La frula termoplstica se retira varias veces al da para ejercicios de movilizacin activa. Los ejercicios de fortalecimiento de la prensin comienzan a las 6 semanas de la lesin. Se usa una frula protectora para situaciones de contacto durante 2 meses (Protocolo de rehabilitacin 1-14).
Pulgar inestable con estrs en valgo (30)

Precisa reparacin quirrgica directa con arpn. Es esencial hacer un diagnstico correcto de pulgar de guardabosques estable o inestable, porque el 80% de los pacientes con rotura completa tienen una lesin de Stener (con cicatrizacin inadecuada si se emplea tratamiento no quirrgico).
Sndromes de compresin nerviosa

S. Brent Brotzman, MD SNDROME DEL TNEL CARPIANO Antecedentes
El sndrome del tnel carpiano (STC) es relativamente frecuente (la neuropata perifrica ms frecuente) y afecta al 1% de la poblacin general. Es ms frecuente en personas de mediana o avanzada edad, con el 83% de 1.215 pacientes de un estudio mayores de 40 aos, con una media de edad de 54 aos (Szabo y Madison 1992). Afecta el doble a las mujeres que a los hombres. El tnel carpiano es un espacio osteobroso limitado rgido que acta siolgicamente como compartimento cerrado. El STC est causado por compresin del nervio mediano en la mueca (g. 1-22). El sndrome clnico se caracteriza por dolor, hormigueo o adormecimiento en el territorio de distribucin del nervio mediano (regin palmar de los dedos pulgar, ndice y medio). Estos sntomas pueden afectar a todos o a una combinacin de los dedos pulgar, ndice, medio y anular. El dolor y las parestesias nocturnas en la regin palmar de la mano (territorio del nervio mediano) son sntomas frecuentes (tabla 1-6). La exin o la extensin prolongada de las muecas bajo la cabeza del paciente o la almohada al dormir contribuyen a la prevalencia de los sntomas nocturnos. Los trastornos que alteran el equilibrio de lquidos (embarazo, tratamiento con anticonceptivos orales, hemodilisis) pueden predisponer a STC. El STC asociado al embarazo es transitorio y habitualmente desaparece de modo espontneo. Por esta razn hay que evitar la ciruga durante el embarazo.
Arco arterial palmar superficial Incisin en el retinculo flexor
Gancho del ganchoso
Nervio mediano Arteria radial
Pisiforme Flexor cubital del carpo Arteria y nervio cubitales Elevador
Flexor radial del carpo
Flexor superficial de los dedos
Figura 1-22 Liberacin abierta del tnel carpiano. Se abre el retinculo exor en direccin distal a proximal cerca del gancho del ganchoso. Puede colocarse un elevador de Carroll o de Lorenz bajo el retinculo exor para proteger el nervio mediano.
Tabla 1-6 Interpretacin de los hallazgos en pacientes con sndrome del tnel carpiano
Grado de STC Dinmico Leve Moderado Grave Hallazgos Sntomas principalmente provocados por actividad; paciente asintomtico por lo dems; sin hallazgos fsicos detectables. Paciente con sntomas intermitentes: disminucin de sensibilidad al tacto ligero; prueba de compresin digital habitualmente positiva, pero signo de Tinel y maniobra de Phalen positivos (pueden estar presentes o no). Sntomas frecuentes; disminucin de sensibilidad vibratoria en el territorio del nervio mediano; maniobra de Phalen y prueba de compresin digital positivas; signo de Tinel presente; aumento de discriminacin de dos puntos; debilidad de los msculos tenares. Sntomas persistentes; prdida notable o ausencia de discriminacin de dos puntos; atroa muscular tenar.
STC, sndrome del tnel carpiano.
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Presentacin clnica habitual

Los sntomas ms frecuentes son parestesias, dolor y hormigueo o adormecimiento en la supercie palmar de la mano en el territorio del nervio mediano (g. 1-23) (es decir, la regin palmar de los tres dedos y medio radiales). Tambin es frecuente el dolor nocturno. Las actividades cotidianas (como conducir un coche, sujetar una taza y teclear) suelen empeorar el dolor. El dolor y las parestesias mejoran en ocasiones con masaje o sacudidas de la mano. Varias maniobras de provocacin pueden ayudar a evaluar y diagnosticar el STC. Ninguna maniobra es infalible para diagnosticar el STC. En un metaanlisis de la bibliografa (Keith et al. 2009), los resultados de la prueba de Phalen tenan una sensibilidad entre el 46 y el 80%, con una especicidad entre el 51 y el 91%. La sensibilidad del signo de Tinel oscil entre el 28 y el 73%, y su especicidad entre el 44 y el 95%. La prueba de compresin del nervio mediano tuvo una sensibilidad entre el 4 y el 79% y una especicidad entre el 25 y el 96%. Combinar los resultados de ms de una prueba de provocacin podra aumentar la sensibilidad y la especicidad. Por ejemplo, los resultados combinados de las pruebas de Phalen y de compresin del nervio mediano alcanzaron una sensibilidad del 92% y una especicidad del 92%.
B
Msculo tenar Tnel carpiano Rama accesoria Nervio mediano
Figura 1-23 Variantes anatmicas del nervio mediano en el tnel carpiano. Las variantes del grupo IV comprenden los casos infrecuentes en los que la rama tenar nace del nervio mediano proximal al tnel carpiano. A. Rama accesoria. B. Rama accesoria en el lado cubital del nervio mediano. C. Rama accesoria dirigida directamente a la musculatura tenar.
Maniobras de provocacin (tabla 1-7)

Maniobra de Phalen (fig. 1-24A) Las muecas del paciente se colocan en exin completa (pero no forzada).
Si aparecen parestesias en el territorio del nervio mediano en 60 s, la prueba es positiva para STC. Gellman et al. (1986) hallaron que esta era las ms sensible (sensibilidad, 75%) de las maniobras de provocacin en su estudio sobre el STC.
Tabla 1-7 Pruebas diagnsticas en el sndrome del tnel carpiano

N 1* Prueba Maniobra de Phalen Mtodo Variable explorada Resultado positivo Interpretacin del resultado positivo
2*
3* Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El paciente mantiene la mano Parestesias en respuesta Hormigueo o cosquilleo en STC probable (sensibilidad: 0,75; en exin extrema durante a la posicin los dedos del lado radial especicidad: 0,47); Gellman 30-60 s hall mejor sensibilidad de las pruebas de provocacin Prueba de percusin El explorador golpea Localizacin de la lesin Cosquilleo en los dedos STC probable si la respuesta es (signo de Tinel) ligeramente el nervio nerviosa en la mueca (sensibilidad: mediano en la mueca, 0,6; especicidad: 0,67) proximal a distal Compresin del Compresin directa del Parestesias en respuesta Parestesias en 30 s STC probable (sensibilidad: 0,87; tnel carpiano nervio mediano por el a la presin especicidad: 0,9) explorador Diagrama de la mano El paciente seala la Percepcin del paciente Demarcacin del dolor STC probable (sensibilidad: 0,96; localizacin del dolor o de de la zona con dcit en el lado palmar de especicidad: 0,73), valor alteracin de la sensibilidad nervioso los dedos radiales sin predictivo negativo: 0,91 demarcacin de la palma Prueba de volumen Medicin del volumen Volumen de la mano Aumento del volumen de STC dinmico probable de la mano tras de la mano mediante la mano 10 ml esfuerzo desplazamiento de agua; repetida tras 7 min de esfuerzo y 10 min de reposo Discriminacin Separacin mnima de dos Densidad de inervacin Incapacidad para Disfuncin nerviosa avanzada esttica de dos puntos percibidos como por bras de discriminar puntos (hallazgo tardo) puntos distintos al tacto ligero en la adaptacin lenta separados <6 mm supercie palmar del dedo Discriminacin de Igual, pero con puntos en Densidad de inervacin Incapacidad para separar Disfuncin nerviosa avanzada dos puntos en movimiento por bras de puntos separados (hallazgo tardo) movimiento adaptacin lenta <5 mm
(Contina)
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Tabla 1-7 Pruebas diagnsticas en el sndrome del tnel carpiano (cont.)

N 8 Prueba Vibrometra Mtodo Variable explorada Resultado positivo Interpretacin del resultado positivo STC probable (sensibilidad: 0,87)
9*
10*
11*
12
La cabeza del vibrmetro se Umbral de bras de Asimetra con la mano coloca en el lado palmar adaptacin rpida contraria o entre del dedo; amplitud a 120 Hz los dedos radiales y aumentada hasta umbral de cubitales percepcin; compare los nervios mediano y cubital en ambas manos Prueba de Monolamentos de dimetro Umbral de bras de >2,83 en dedos radiales monolamento de creciente sobre el lado adaptacin lenta Semmes-Weinstein palmar del dedo hasta que el paciente puede reconocer qu dedo no se toca Latencia sensitiva Estmulo ortodrmico y Latencia y velocidad de Latencia >3,5 ms o distal y velocidad registro a travs de la conduccin de bras asimetra >0,5 ms de conduccin mueca sensitivas respecto a la mano contraria Latencia sensitiva Estmulo ortodrmico y Latencia y velocidad de Latencia >4,5 ms o distal y velocidad registro a travs de la conduccin de bras asimetra >1 ms de conduccin mueca motoras del nervio mediano Electromiografa Electrodos de aguja en el Desnervacin de Potenciales de brilacin, msculo msculos tenares ondas puntiagudas, aumento de actividad de insercin
Deterioro del nervio mediano (sensibilidad: 0,83)
STC probable
STC probable
Compresin del nervio mediano motor muy avanzada
STC, sndrome del tnel carpiano. *Pruebas/mtodos ms utilizados en nuestra prctica. Adaptado de Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992,1:103.
Signo de Tinel (percusin del nervio mediano) (g. 1-24B) El signo de Tinel se provoca mediante golpeo suave del nervio mediano en la mueca, movindose de proximal a distal. El signo es positivo si el paciente presenta cosquilleo o sensacin de calambre elctrico en el territorio del nervio mediano.
Prueba sensitiva del territorio del nervio mediano La disminucin de la sensibilidad puede explorarse como sigue: Pruebas de umbral: monolamento de Semmes-Weinstein; percepcin de vibrometra con un diapasn de 256 cps. Pruebas de densidad de inervacin: discriminacin de dos puntos. La prdida sensitiva y la debilidad muscular tenar suelen ser hallazgos tardos. Pruebas especiales adicionales de evaluacin Compresin directa del tnel carpiano (60 s) Palpacin del pronador redondo/prueba de Tinel en el pronador redondo (descartar sndrome del pronador) Prueba del cuello (descartar radiculopata cervical) Prueba radicular (motora, sensitiva, reejos) de la extremidad afectada (descartar radiculopata) Inspeccin en busca de debilidad o atroa de la eminencia tenar (un signo tardo de STC) Evaluacin de posible neuropata global en anamnesis y exploracin fsica (p. ej., diabetes, hipotiroidismo) Si hay dudas, electromiografa/velocidad de conduccin nerviosa (EMG/VCN) de toda la extremidad superior afectada para descartar radiculopata cervical frente a sndrome del pronador
Evaluacin electrodiagnstica
Los estudios electrodiagnsticos son un complemento til para la evaluacin clnica, pero no sustituyen la necesidad de una anamnesis y de una exploracin fsica detalladas. Estas pruebas estn indicadas cuando el cuadro clnico es ambiguo o hay sospecha de otras neuropatas por compresin o de otro tipo. Las guas clnicas de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith et al. 2009) sealan que
Nervio mediano
Figura 1-24 A. Dibujo de la prueba de Phalen (Miller). B. Dibujo de la prueba de Tinel.
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los estudios electrodiagnsticos pueden ser apropiados en presencia de atroa tenar y/u hormigueo persistente (nivel de evidencia V), y son obligatorios si las pruebas clnicas o de provocacin son positivas y est considerndose un tratamiento quirrgico (niveles de evidencia II y III). Los pacientes con neuropatas perifricas sistmicas (p. ej., diabetes, alcoholismo, hipotiroidismo) tienen habitualmente una distribucin de la alteracin sensitiva que no se limita al territorio del nervio mediano. Las neuropatas compresivas ms proximales (p. ej., radiculopata cervical C6) producen dcits sensitivos en el territorio C6 (ms extensos que el territorio del nervio mediano), debilidad en los msculos inervados por C6 (bceps) y un reejo del bceps anormal. Los estudios electrodiagnsticos son tiles para distinguir las neuropatas compresivas locales (como el STC) de las neuropatas sistmicas perifricas (como la neuropata diabtica). El criterio para un estudio electrodiagnstico positivo es una latencia motora superior a 4 ms y una latencia sensitiva mayor de 3,5 ms. La interpretacin de los hallazgos con STC se expone en la tabla 1-7.
Tratamiento
Todos los pacientes deberan recibir inicialmente tratamiento conservador a menos que la presentacin sea aguda y asociada a traumatismo (como STC asociado a fractura radial distal aguda). Si el paciente con STC agudo lleva una escayola en exin, hay que cambiarla por una escayola en posicin neutra (v. seccin sobre fracturas de la extremidad distal del radio). Las escayolas cerradas deberan retirarse o abrirse o cambiarse por frulas, y debe iniciarse elevacin por encima del corazn y aplicacin de fro. Una observacin peridica frecuente permite comprobar si es necesaria una liberacin urgente del tnel carpiano si los sntomas no mejoran. Algunos expertos recomiendan medir la presin compartimental en la mueca. Tratamiento no quirrgico. El tratamiento no quirrgico puede ser: Una frula de mueca prefabricada, que mantiene la mueca en posicin neutra y puede utilizarse durante la noche. El uso diurno es til si el trabajo del paciente lo permite. La presin en el tnel carpiano es menor con la mueca en 2 9 de extensin y en 2 6 de inclinacin cubital. Las frulas prefabricadas alinean la mueca habitualmente en 20 a 30 de extensin. No obstante, el tratamiento del STC es ms efectivo con la mueca en posicin neutra. En un estudio de 45 pacientes tratados con STC grave en un hospital terciario, los autores concluyeron que los pacientes con sntomas iniciales ms graves tienen menos probabilidad de responder al tratamiento con frula nocturna (durante 12 semanas en este estudio), pero en aquellos con sntomas ms leves debera intentarse el uso de frula nocturna antes de la ciruga (Boyd et al. 2005). Puede intentarse una modicacin de la actividad (interrumpir el uso de aparatos con vibracin o colocar un soporte bajo los brazos en el ordenador). Varios estudios han mostrado que menos del 25% de los pacientes tratados con inyeccin de corticoide en el tnel carpiano (no en el propio nervio mediano) estaban asintomticos a los 18 meses de la inyeccin. Hasta el 80% de los pacientes lograron una mejora transitoria con inyeccin de corticoide y frula. Green (1993) observ que los sntomas reaparecan habitualmente 2 a 4 meses despus de la inyeccin de corticoide, con necesidad de tratamiento quirrgico en el 46% de los pacientes. En la gura 1-25 se muestra la tcnica de inyeccin. Si la inyeccin produce parestesias en la mano, debe retirarse la aguja de inmediato y reorientarse respecto a su posicin en el nervio mediano. La inyeccin no debera realizarse en el nervio mediano. Los estudios clnicos no han demostrado un efecto teraputico de la vitamina B6 en el STC, aunque puede ser til en las neuropatas desapercibidas (deciencia de piridoxina). Los antiinamatorios no esteroides (AINE) pueden usarse para controlar la inamacin, pero no son tan efectivos como las inyecciones de corticoides. Debe controlarse cualquier enfermedad sistmica subyacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroidismo).
Diagnstico diferencial del sndrome del tnel carpiano

Sndrome del desladero torcico (SDT) Prueba de Adson positiva, maniobra costoclavicular, prueba de Ross, etc. Radiculopata cervical (RC) La RC presenta la prueba de Spurling positiva, sntomas en la parte proximal del brazo/cuello, distribucin en dermatoma, dolor cervical ocasional. Plexopata braquial Sndrome del pronador redondo (SPR) Compresin del nervio mediano en la parte proximal del antebrazo (SPR) en lugar de en la mueca (STC), con sntomas similares en nervio mediano. El SPR est asociado habitualmente a parestesias diurnas provocadas por actividad en lugar de a parestesias nocturnas (STC). Dolor a la palpacin y Tinel palpable en el pronador redondo en antebrazo, no en el tnel carpiano El SPR (ms proximal) afecta a las ramas motoras extrnsecas del antebrazo inervadas por el nervio mediano y a la rama cutnea palmar del nervio mediano (a diferencia del STC). Compresin del nervio digital (pulgar del jugador de bolos) Causada por presin directa en palma o dedos (base del pulgar en el pulgar del jugador de bolos) Dolor a la palpacin y signo de Tinel localizado en el pulgar y no en el tnel carpiano Neuropata (sistmica) Alcohol, diabetes, hipotiroidismo: presencia de hallazgos de neuropata ms difusos Tenosinovitis (AR) Distroa simptica reeja (DSR) Produce cambios en la temperatura y color de la piel, hiperestesias, etc.
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Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Mezcla de dexametasona y lidocana
45 posterior Nervio mediano
A
Lidocana dispersada
Nervio mediano
Retinculo flexor
la liberacin abierta del tnel carpiano (tasa de complicacin del 10-18%) mejor que la liberacin endoscpica (tasa de complicacin hasta del 35% en algunos estudios) (g. 1-26; v. g. 1-22). En nuestra experiencia, el plazo hasta la reincorporacin al trabajo y a las actividades deportivas no presenta una diferencia suciente entre las dos tcnicas que compense las diferencias en la tasa de complicacin (aumento de frecuencia de lesin del nervio digital, ms incidencia de liberacin incompleta con la tcnica endoscpica). Varios estudios comparativos han hallado una recuperacin funcional y un alivio del dolor ms rpidos con la liberacin endoscpica en el seguimiento a corto plazo, pero en el seguimiento a largo plazo los resultados eran similares con las tcnicas abiertas y endoscpicas (Vasiliadis et al. 2001, estudio retrospectivo nivel VI; Atroshi et al. 2009, nivel de evidencia I; Scholten et al. 2007, metaanlisis). Debe evitarse una inmovilizacin prolongada de la mueca tras la liberacin del tnel carpiano. Varios estudios de nivel II indican la ausencia de benecio de la inmovilizacin durante ms de 2 semanas (Bury et al. 1995, Cook et al. 1995, Finsen et al. 1999, Martins et al. 2006). Los efectos perjudiciales de la inmovilizacin son la formacin de adherencias, y la rigidez y prevencin de la movilidad del nervio y de los tendones, que pueden comprometer la liberacin del tnel carpiano (Protocolo de rehabilitacin 1-15). Complicaciones tras la liberacin del tnel carpiano La complicacin ms frecuente tras la liberacin del tnel carpiano es el dolor en el taln de la mano (25%), con desaparicin de este sntoma en la mayora de los pacientes en un plazo de 3 meses (Ludlow et al. 1997). La liberacin incompleta del retinculo exor con STC persistente es la complicacin ms frecuente de la liberacin endoscpica del tnel carpiano. El STC recidiva en el 7-20% de los pacientes tratados quirrgicamente.
30 radial
Figura 1-25 A. Durante la inyeccin del tnel carpiano, se usa una aguja de calibre 25 o 27 para introducir una mezcla de dexametasona y lidocana en el tnel carpiano. B. La aguja se alinea con el dedo anular con 45 de inclinacin posterior y 30 de inclinacin radial conforme se avanza lentamente bajo el retinculo al interior del tnel. C. Tras la inyeccin, se extiende la lidocana. No debera inyectarse en el interior del nervio. Si aparecen parestesias durante la inyeccin, se retira la aguja de inmediato y se reorienta.
Tratamiento quirrgico. La liberacin del tnel carpiano recibi una recomendacin grado A (nivel de evidencia I) en las guas teraputicas del STC de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith et al. 2009). Estas guas recomiendan el tratamiento quirrgico del STC mediante seccin completa del retinculo exor, con independencia de la tcnica quirrgica especca. Las indicaciones de tratamiento quirrgico del STC son las siguientes: Atroa o debilidad tenar Prdida de sensibilidad objetiva Potenciales de brilacin en electromiograma Sntomas durante ms de un ao a pesar de un tratamiento conservador apropiado
Pulgar del jugador de bolos (lesin del nervio digital)

La compresin del nervio digital, o pulgar del jugador de bolos, es una neuropata por compresin del nervio digital cubital del pulgar. La presin repetitiva contra el agujero para el pulgar de la bola provoca brosis perineural o formacin de un neuroma en el nervio digital cubital. Los pacientes presentan una masa dolorosa en la base del pulgar y parestesias. Habitualmente, el signo de Tinel es positivo y la masa es dolorosa a la palpacin. El diagnstico diferencial comprende ganglin, quiste de inclusin y callo doloroso. El tratamiento consiste en lo siguiente: Cubierta protectora del pulgar Interrumpir la prctica de los bolos Modicacin del agujero para el pulgar en la bola para aumentar la extensin y la abduccin del pulgar Evitar la introduccin completa del pulgar en el agujero para el pulgar Si las medidas conservadoras fracasan, puede estar indicada la descompresin y neurlisis interna o la reseccin del neuroma con reparacin primaria
Los objetivos de la liberacin del tnel carpiano son los siguientes: Descompresin del nervio Mejora del desplazamiento del nervio Prevencin del dao nervioso progresivo Aunque se han descrito tcnicas endoscpicas o mediante incisin mnima, nuestra tcnica preferida es
Trastornos de la mueca
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Retinculo flexor
1 cm Incisin (0,5 cm)
Portal Portal de salida de entrada
Polo proximal del pisiforme 1-1,5 cm 0,5 cm Incisin (1 cm) Arteria y nervio cubitales
Arco arterial palmar superficial Nervio mediano Arteria radial Portal de salida
Portal de entrada
Retinculo flexor
Bistur sonda
pti ca
Bistur triangular
pti ca
Bistur retrgrado
pti ca
F
Bistur sonda Bistur retrgrado
Endoscopio recolocado
pti
ca
pti
ca
Figura 1-26 Tcnica endoscpica de Chow con dos portales. A. Portal de entrada. B. Portal de salida. C. El conjunto endoscopio y bistur se pasa desde la incisin proximal a la incisin distal, en profundidad al retinculo exor. D. El borde distal del retinculo exor se secciona con bistur sonda. E. Se hace un segundo corte en la zona central del retinculo exor con un bistur triangular. F. Se unen ambos cortes con un bistur retrgrado. G. Se recoloca el endoscopio bajo el retinculo exor a travs del portal distal. H. Se introduce un bistur sonda para seccionar el borde proximal del retinculo exor. I. Se introduce un bistur retrgrado en la zona central del retinculo exor y se avanza en direccin proximal para completar el corte.
Trastornos de la mueca
S. Brent Brotzman, MD FRACTURAS DE ESCAFOIDES Antecedentes
El escafoides es el hueso carpiano que se fractura con ms frecuencia, y las fracturas carpianas suelen ser difciles de diagnosticar y tratar. Las complicaciones son seudoartrosis y consolidacin defectuosa, que alteran la cinemtica de la mueca y pueden causar dolor, limitacin de la movilidad, disminucin de la fuerza y artrosis radiocarpiana prematura.
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La irrigacin sangunea del escafoides es precaria. Ramas de la arteria radial entran en el escafoides por el dorso, el tercio distal y las supercies lateral-palmar. El tercio proximal del escafoides recibe su irrigacin sangunea de la circulacin intersea exclusivamente en un tercio de las personas aproximadamente y, por tanto, tiene riesgo elevado de osteonecrosis (ON). Las fracturas de escafoides se clasican habitualmente por su localizacin: tercio proximal, tercio medio (o cintura), tercio distal o tuberosidad. Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes y las fracturas del tercio distal son poco frecuentes.
Tratamiento
Las fracturas verdaderamente no desplazadas pueden tratarse con tcnicas cerradas y casi siempre consolidan mediante inmovilizacin con escayola, incluyendo el pulgar. Sigue habiendo controversia sobre si la escayola debe inmovilizar por debajo o por encima del codo. Nosotros preferimos una inmovilizacin del pulgar con frula de escayola en U (hasta por encima del codo) durante 6 semanas, seguida de escayola de pulgar por debajo del codo tambin durante un mnimo de 6 semanas. La consolidacin del escafoides se comprueba con TC de corte no. El tratamiento quirrgico est indicado en: Fracturas no desplazadas en las que las complicaciones de una inmovilizacin prolongada son intolerables (rigidez de mueca, atroa tenar y retraso de reincorporacin al trabajo fsico o deporte) Fracturas de escafoides previamente no identicadas o no tratadas Fracturas de escafoides desplazadas (v. criterios de desplazamiento) Seudoartrosis de escafoides En las fracturas con desplazamiento mnimo o nulo, la jacin percutnea con tornillo canulado se ha convertido en un tratamiento aceptado. Un metaanlisis reciente revel que la jacin percutnea puede adelantar la consolidacin 5 semanas respecto al tratamiento con escayola y la reincorporacin laboral o deportiva alrededor de 7 semanas respecto al tratamiento con escayola (Modi et al. 2009). En las fracturas muy desplazadas, es obligatoria la RAFI (g. 1-27) (Protocolo de rehabilitacin 1-16).
Gua para el tornillo de Herbert Escafoides fracturado sujeto con abrazadera
Anamnesis y exploracin
Las fracturas de escafoides estn causadas habitualmente por hiperextensin e inclinacin radial de la mueca, con ms frecuencia en pacientes masculinos activos. Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpacin en la tabaquera anatmica (entre el primer y el tercer compartimento extensor), con menos frecuencia en la tuberosidad distal del escafoides en la cara palmar, y pueden tener aumento del dolor con compresin axial del primer metacarpiano. La palabra escafoides procede de la palabra griega que corresponde a barco, y la evaluacin radiogrca suele ser difcil debido a su orientacin oblicua en la mueca. Las radiografas iniciales deberan incluir proyecciones posteroanterior (PA), oblicua, lateral y PA en desviacin cubital. Si existe alguna duda clnica, la RM es muy sensible para detectar las fracturas de escafoides desde 2 das despus de la lesin. Una comparacin entre RM y gammagrafa sea hall una sensibilidad del 80% y una especicidad del 100% de la RM realizada en las 24 h siguientes a la lesin, y del 100 y 90%, respectivamente, de la gammagrafa sea entre 3 y 5 das despus de la lesin (Beeres et al. 2008). Si no se dispone de RM, los pacientes con dolor a la palpacin en la tabaquera anatmica deberan inmovilizarse durante 10 a 14 das para repetir las radiografas sin frula pasado ese perodo. Si el diagnstico sigue siendo dudoso, est indicada una gammagrafa sea. La evaluacin del desplazamiento de una fractura de escafoides es esencial para el tratamiento y a menudo se consigue mejor mediante tomografa computarizada (TC) de corte no (1 mm). El desplazamiento se dene como una separacin de la fractura superior a 1 mm, un ngulo escafoides-semilunar lateral mayor de 60, un ngulo radio-semilunar lateral mayor de 15 o un ngulo intraescafoideo mayor de 35.
Trapecio
Radio
Semilunar
Figura 1-27 Dibujo que muestra la posicin de la gua de Herbert sobre el escafoides.
Fractura de la extremidad distal del radio

David Ring, MD, PhD, Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT, Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT, y Jesse B. Jupiter, MD ANTECEDENTES
Las claves para un buen resultado del tratamiento de una fractura distal del radio son el restablecimiento de la congruencia articular, de la varianza cubital y de la exin palmar de la supercie articular, evitar la rigidez de los dedos y los ejercicios de estiramiento efectivos para mejorar la movilidad del antebrazo y de la mueca. No hay evidencia clnica de nivel 1 sobre la superioridad de una tcnica de tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio. El tratamiento adecuado de una fractura distal del radio debe respetar las partes blandas al tiempo
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que restablece la alineacin anatmica de los huesos. El cirujano debe elegir una opcin teraputica que mantenga la alineacin anatmica sin tener que depender de una inmovilizacin con escayola muy ajustada ni de una limitacin de las estructuras deslizantes que controlan la mano. La movilidad de la articulacin MCF debe estar libre. La mueca no debera quedar distendida ni en posicin de exin, porque estas posiciones anormales disminuyen la ventaja mecnica de los tendones extrnsecos, aumentan la presin en el tnel carpiano, empeoran la lesin ligamentosa carpiana y contribuyen a la rigidez. Tambin es importante identicar y corregir sin demora la disfuncin del nervio mediano y evitar la lesin de las ramas sensitivas del nervio radial. Debera ponerse mucha atencin para limitar la tumefaccin de la mano. La tumefaccin puede contribuir a la rigidez e incluso a la contractura de los msculos intrnsecos de la mano. La movilizacin y el uso funcional de mano, mueca y antebrazo completan la rehabilitacin de la mueca fracturada. Las claves para un buen resultado del tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio es el restablecimiento de la congruencia articular, inclinacin radial y exin palmar adecuada, evitar la rigidez y una movilizacin temprana de una construccin estable.
orientada habitualmente alrededor de 11 hacia palmar y 22 hacia cubital, con una varianza cubital neutra.
Impactacin del extremo distal del radio (prdida de longitud radial)

La impactacin del extremo distal del radio consiste en una prdida de longitud o altura radial. En condiciones normales, la supercie articular radial est nivelada o 1 a 2 mm distal (cubital positiva) o proximal (cubital negativa) respecto a la supercie articular cubital distal (g. 1-28). La fractura de Colles tiende a perder bastante altura, lo que produce una prdida de congruencia con la ARCD y diculta la rotacin de la mueca.
Angulacin posterior (prdida de inclinacin palmar)

En condiciones normales, el extremo distal del radio tiene una inclinacin palmar de 11 en proyeccin lateral (g. 1-29). La fractura de Colles invierte a menudo dicha inclinacin palmar. Una inclinacin posterior de 20 o ms afecta notablemente a la congruencia de la ARCD y puede causar cambios compensadores en la alineacin de los huesos carpianos.
ANTECEDENTES CLNICOS
Las fracturas de la extremidad distal del radio son frecuentes en personas mayores y especialmente en mujeres, porque sus huesos son ms dbiles y son ms propensas a las cadas. Las personas mayores son ms sanas, ms activas y ms numerosas que nunca, y las decisiones teraputicas no pueden depender solo de la edad del paciente, porque hay que tener en cuenta la posibilidad de mala calidad sea. Es necesaria bastante energa para fracturar la extremidad distal del radio de un adulto joven, y la mayora de estas fracturas estn relacionadas con accidentes de trco, cadas de altura o deportes. Las fracturas desplazadas en adultos jvenes tienen ms probabilidad de estar relacionadas con fracturas y lesiones ligamentosas carpianas concomitantes, sndrome compartimental agudo y politraumatismo. El extremo distal del radio tiene dos funciones importantes: es el soporte principal del carpo y forma parte de la articulacin del antebrazo. Cuando una fractura distal del radio consolida con alineacin defectuosa, las presiones en la supercie del cartlago articular pueden ser elevadas e irregulares, el carpo puede desalinearse, el cbito puede chocar con el carpo o la articulacin radiocubital distal (ARCD) puede ser incongruente. Estos trastornos pueden producir dolor, prdida de movilidad y artrosis. La alineacin del extremo distal del radio se controla mediante mediciones radiogrcas que denen la alineacin en tres planos. El acortamiento del extremo distal se mide mejor como el desnivel entre la cabeza cubital y la carilla semilunar del extremo distal del radio en proyeccin PA, la varianza cubital. La alineacin del extremo distal del radio en el plano sagital se evala midiendo la inclinacin de la supercie articular distal del radio en la radiografa PA, la inclinacin cubital. La alineacin distal del radio en el plano frontal se evala midiendo la inclinacin de la supercie articular distal en la radiografa lateral. Estudios en voluntarios sanos han determinado que la supercie articular de la extremidad distal de radio est
Desplazamiento posterior
El desplazamiento posterior contribuye notablemente al aumento de inestabilidad del fragmento distal, porque disminuye la supercie de contacto entre los fragmentos (g. 1-30).
Normal 2 a +2 mm
Impactacin
Figura 1-28 Impactacin (prdida de altura). A. El radio est habitualmente nivelado o con un desnivel de 1-2 mm distal o proximal respecto a la supercie articular cubital distal. B. Con una fractura de Colles, una prdida considerable de longitud radial produce una prdida de congruencia con la articulacin radiocubital distal. 90 11-12
Angulacin posterior Anterior
Figura 1-29 Angulacin posterior. A. En el radio normal, la media de inclinacin anterior es de 11. B. La fractura de Colles puede invertir la inclinacin. Una inclinacin posterior de 20 o ms afecta signicativamente a la congruencia de la articulacin radiocubital distal y puede alterar la alineacin carpiana.
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Desplazamiento posterior Anterior
Figura 1-30 El desplazamiento posterior en una fractura de Colles contribuye a la inestabilidad del fragmento distal.
Supinacin del fragmento distal Figura 1-33 La supinacin del fragmento distal en la fractura de Colles provoca inestabilidad. La deformidad por supinacin no suele ser visible en la radiografa y se aprecia mejor durante la reduccin abierta de la fractura.
Desplazamiento radial (lateral)
importancia (tabla 1-8). Aunque existen varios sistemas de clasicacin, los elementos ms importantes de la lesin estn contemplados en el sistema de Fernndez (g. 1-34), que distingue entre fracturas por exin (tipo 1), fracturas por cizallamiento (tipo 2), fracturas por compresin (tipo 3), fracturas-luxaciones (tipo 4) y fracturas de alta intensidad que combinan varios tipos (tipo 5). El tipo 1, o fracturas por exin, comprende fracturas extraarticulares y metasarias. Las fracturas con desplazamiento posterior se denominan habitualmente fractura de Colles. Las fracturas por exin con desplazamiento anterior se denominan a menudo fracturas de Smith. El tipo 2, o fracturas articulares por cizallamiento, comprende las fracturas anteriores y posteriores de Barton, fractura por cizallamiento de la estiloides radial (la denominada fractura de chfer) y fracturas por cizallamiento de la carilla semilunar. El tipo 3, o fracturas por compresin, comprende fracturas que dividen la supercie articular del extremo distal del radio. Hay una progresin de la lesin en la que, en un primer momento, se produce una gran fuerza de lesin (separacin de las carillas articulares del semilunar y del escafoides), progresando a una divisin frontal de las carillas semilunar o del escafoides, y despus fragmentacin adicional. El tipo 4, fracturas-luxaciones radiocarpianas, comprende luxacin de la articulacin radiocarpiana y pequeas fracturas por avulsin ligamentosa. Las fracturas de tipo 5 pueden tener caractersticas combinadas de los otros tipos y tambin pueden asociarse a sndrome compartimental del antebrazo, herida abierta o lesin asociada del carpo, antebrazo o codo.
Figura 1-31 Desplazamiento radial (o lateral). En una fractura de Colles es posible que el fragmento distal se deslice alejndose del cbito.
Desplazamiento radial (desplazamiento lateral)

El desplazamiento lateral se produce cuando el fragmento radial distal se desplaza alejndose del cbito (g. 1-31).
Prdida de inclinacin radial

El radio tiene normalmente una inclinacin de radial a cubital de aproximadamente 22, medida desde la punta de la estiloides radial hasta el ngulo cubital del radio y comparada con la lnea longitudinal a lo largo de la longitud del radio (g. 1-32). La prdida de inclinacin puede causar debilidad y fatigabilidad de la mano tras la fractura. Una supinacin inadvertida del fragmento radial distal tambin provoca inestabilidad de la fractura (g. 1-33).
CLASIFICACIN
Un tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremidad distal del radio requiere una identicacin precisa de ciertas caractersticas de la lesin y un conocimiento de su
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
90 22 Prdida de inclinacin radial
Figura 1-32 Prdida de inclinacin radial. A. En el radio normal la inclinacin radiocubital es de media 22 medida desde la punta de la estiloides radial hasta el ngulo cubital del radio respecto a una lnea vertical en la lnea media del radio. B. En la fractura de Colles se pierde la inclinacin radial por el desequilibrio de fuerzas entre el lado radial y el cubital de la mueca.
La mueca suele estar deformada, con la mano desplazada en direccin posterior. Esta deformidad se denomina en dorso de tenedor, porque recuerda a un tenedor en visin lateral. Tambin puede ser prominente el extremo distal del cbito. La mueca est tumefacta y dolorosa a la palpacin, y puede haber crepitacin a la palpacin. Los pacientes con fracturas desplazadas deberan tratarse mediante manipulacin cerrada bajo anestesia para reducir la presin en las partes blandas, incluyendo la piel y los nervios, y para ayudar a denir el tipo de lesin. La manipulacin cerrada y las frulas en U sirven de tratamiento denitivo en muchos pacientes. Esto suele realizarse con el denominado bloqueo anestsico del hematoma.
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Tabla 1-8 Clasificacin basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo I II A B C III IV A B C D Descripcin No desplazada, extraarticular Desplazada, extraarticular Estable Inestable, reducible* Irreducible Intraarticular, no desplazada Intraarticular, desplazada Estable, reducible Inestable, reducible Irreducible Compleja, parte blanda signicativa Tratamiento Frula o escayola con la mueca en posicin neutra durante 4-6 semanas. La frula elegida depende del paciente, de su estado y grado de colaboracin, y de la preferencia del mdico. Reduccin de la fractura con anestesia local o regional Frula, despus escayola Remanipulacin, con posible jacin percutnea con agujas para mejorar estabilidad Reduccin abierta y jacin interna Inmovilizacin y posible jacin percutnea con agujas para estabilidad Fijacin complementaria percutnea con agujas y, en ocasiones, jacin externa Fijacin percutnea con agujas y, posiblemente, jacin externa para mejorar la estabilidad y la inmovilizacin. La fragmentacin posterior provoca inestabilidad, por lo que puede precisar injerto seo Reduccin abierta y jacin interna Reduccin abierta y jacin con agujas o placa, a menudo lesin, lesin carpiana, cubital distal complementada con jacin externa de la fractura o de la regin metasodiasaria conminuta del radio
*La inestabilidad es evidente cuando las radiografas muestran un cambio de posicin de los fragmentos de fractura. Hay que controlar al paciente a los 3, 10 y 21 das de la lesin para comprobar cualquier cambio en la posicin de la fractura. Tomado de Cooney WP. Fractures of the distal radius: A modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 1993:24(2):211.
I: flexin
II: cizallamiento
III: compresin
IV: avulsin
V: fracturas combinadas Figura 1-34 Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal del radio por mecanismo de lesin (Fernndez): exin (I), cizallamiento (II), compresin (III), avulsin (IV) y combinado (V). Esta clasicacin es til porque el mecanismo de lesin inuye en el tratamiento de la lesin.
Se inyectan de 5 a 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en el foco de fractura. En algunos pacientes puede estar indicado inyectar anestsico en la ARCD y en la fractura de la estiloides cubital. La inyeccin en el foco de la fractura es ms fcil desde la zona palmar-radial de la mueca en las fracturas con desplazamiento posterior ms frecuentes. La manipulacin se realiza de modo manual. El uso de frulas para los dedos es incmodo, limita la capacidad del cirujano para corregir las tres dimensiones de la deformidad y no ayuda a mantener la longitud en la impactacin o fragmentacin metasaria.
Es destacable que, en un estudio de 2009 en 83 pacientes con fracturas bastante o muy desplazadas, la reduccin cerrada no mejor los resultados. De hecho, los resultados fueron signicativamente mejores en los pacientes sin reduccin cerrada (Neidenbach et al. 2010). Puede ser necesario complementar las radiografas obtenidas tras la reduccin con TC para denir con precisin el tipo de lesin. En concreto, puede ser difcil determinar si la carilla semilunar de la supercie articular radial distal est dividida en el plano frontal. Las fracturas por exin son fracturas extraarticulares (metasarias). Pueden desplazarse en direccin posterior o anterior. Es mucho ms frecuente el desplazamiento posterior (fractura de Colles). Muchas fracturas por exin con desplazamiento posterior pueden mantenerse reducidas con frula o escayola. En los pacientes ancianos, ms de 20 de angulacin posterior de la supercie articular radial distal en una radiografa lateral antes de la reduccin mediante manipulacin indica fragmentacin e impactacin considerables del hueso metasario posterior. Muchas de estas fracturas precisan jacin quirrgica para mantener la reduccin. Las fracturas con desplazamiento posterior se reducen tras bloqueo anestsico del hematoma y se inmovilizan con frula en U o con una frula tipo Charnley. La maniobra de reduccin consiste en traccin, exin, desviacin cubital y pronacin. La mueca debera inmovilizarse en posicin de desviacin cubital, pero sin exin de la mueca. No deberan emplearse escayolas circunferenciales ni vendajes ceidos. Hay que tener mucho cuidado de asegurar que no est limitada la movilidad de las articulaciones MCF. Las opciones teraputicas para las fracturas por exin posterior inestables son jacin externa que cruza la mueca, la denominada jacin externa sin puente que se ja en el fragmento de fractura distal y no cruza la mueca, la jacin percutnea con agujas de Kirschner y la jacin interna con placa. La jacin externa que cruza la mueca debera usarse con mucho cuidado. La mueca no debera quedar en exin y no debera haber distensin de la mueca. Habitualmente, esto supone que son necesarias agujas de Kirschner en combinacin con un jador externo. La jacin con placa se reserva habitualmente para las fracturas con formacin de callo incipiente
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que son resistentes a la manipulacin cerrada (esto puede ocurrir desde las 2 semanas siguientes a la lesin) y las fracturas con fragmentacin de la metsis anterior y posterior. Todas estas tcnicas implican riesgo para la rama sensitiva del nervio radial. Hay que tener mucho cuidado para proteger este nervio y sus ramas. Las fracturas por exin con desplazamiento anterior (fracturas de Smith) se subclasican como transversas, oblicuas o fragmentadas. Las fracturas oblicuas y fragmentadas no son estables con escayola y precisan jacin quirrgica. La jacin del extremo distal del radio con una placa anterior es sencilla y tiene pocas complicaciones. Por tanto, el mejor tratamiento de las fracturas por exin anteriores es la jacin interna con placa. Las fracturas por cizallamiento pueden afectar al borde articular anterior o posterior (fracturas de Barton), la estiloides radial o la carilla semilunar del extremo distal del radio. Estas fracturas articulares parciales son inherentemente inestables. Si no se realinea de modo seguro el fragmento, hay riesgo de subluxacin del carpo. Por este motivo, el tratamiento ms previsible de las fracturas por cizallamiento es la reduccin abierta y la jacin con placa y tornillos. Muchas fracturas articulares por compresin simples pueden tratarse mediante manipulacin cerrada, jacin externa y jacin percutnea con agujas de Kirschner. Cuando la carilla semilunar tiene una fractura frontal, el fragmento anterior de la carilla semilunar suele ser inestable y solo puede mantenerse con una placa o un alambre en banda de tensin colocado a travs de una incisin cubital-palmar pequea. Las fracturas-luxaciones radiocarpianas y las de alta intensidad precisan una RAFI, en algunos casos complementada con jacin externa. Hay que prestar vigilancia especial a la posibilidad de sndrome compartimental del antebrazo y al STC agudo con estas fracturas. En todos estos tipos de fracturas hay que evaluar la estabilidad de la ARCD despus de jar la fractura distal del radio. La inestabilidad del extremo distal del cbito precisa tratamiento del lado cubital de la mueca. Una fractura grande de la estiloides cubital contiene el origen del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT) y la RAFI de dicho fragmento restablece la estabilidad. De modo similar, las fracturas inestables de la cabeza y el cuello cubital pueden beneciarse de jacin interna. Si la ARCD es inestable en ausencia de fractura cubital, el radio debe ser jado con agujas o inmovilizado con escayola en supinacin intermedia (45 de supinacin) durante 4 a 6 semanas para aumentar la estabilidad de la ARCD. Las indicaciones de tratamiento quirrgico de las fracturas de la extremidad distal del radio son: Fractura inestable Fractura irreducible Ms de 20 de angulacin posterior del fragmento distal Desplazamiento o incongruencia intraarticular de 2 mm o ms de los fragmentos articulares Desplazamiento radial (lateral)
Figura 1-35 Las radiografas posteroanterior y lateral demuestran la reduccin anatmica con placa anterior. Los tornillos deben sobresalir <1 mm en la cortical posterior. (Reproducido con autorizacin de Chung K. Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system. J Bone Joint Surg 2007;89 Suppl 2:256-66. Figs. 12B, 12C.)
era escasa, especialmente en pacientes mayores de 64 aos, que pueden preferir el tratamiento no quirrgico. En un estudio aleatorizado prospectivo (Rozental et al. 2009), hubo mejores resultados funcionales y una recuperacin ms rpida de la funcin en los pacientes con reduccin abierta y jacin con placa anterior que en aquellos con reduccin cerrada y jacin percutnea con agujas, mientras que otro estudio de este tipo hall diferencias mnimas en la fuerza, movilidad y alineacin radiogrca entre pacientes tratados con placas de bloqueo anterior, placas en columna radial o jacin externa (Wei et al. 2009). Una edad superior a 70 aos puede ser una indicacin relativa de reduccin cerrada mejor que RAFI: un estudio retrospectivo para comparar la reduccin cerrada y la escayola (61 pacientes) con la RAFI (53 pacientes) no encontr diferencias en los resultados subjetivos y funcionales, con signicativamente menos dolor y menos complicaciones del tratamiento con escayola (Arora et al. 2009).
REHABILITACIN TRAS FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

La rehabilitacin tras una fractura de la extremidad distal del radio es casi uniforme para distintos tipos de fractura, siempre que se haya identicado y tratado apropiadamente el tipo de fractura. Las fases de la rehabilitacin pueden dividirse en inicial, intermedia y nal (Protocolo de rehabilitacin 1-17). La rehabilitacin tras una fractura del extremo distal del radio se centra primero en evitar que un problema en la mueca cause un problema en la mano, despus en recuperar con rapidez una movilidad funcional y, por ltimo, en mejorar la funcin de la mueca tras la lesin. Debera
La jacin interna de las fracturas del extremo distal del radio potencialmente inestables con una placa anterior aument la probabilidad de consolidacin indolora en comparacin con el tratamiento no quirrgico (Koenig et al. 2009) (g. 1-35). Las ventajas a largo plazo en aos de vida ajustados por calidad superaban los riesgos a corto plazo de complicaciones quirrgicas. No obstante, la diferencia
Lesin del complejo fibrocartilaginoso triangular
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evitarse cualquier tcnica de tratamiento que contribuya a una tumefaccin excesiva o a limitar la movilidad digital o el deslizamiento tendinoso. Por ejemplo, si una escayola muy ajustada para mantener la reduccin de la fractura aumenta el edema, el cirujano puede considerar el cambio de la escayola por jacin percutnea con agujas y jacin externa para evitar un vendaje constrictivo. Una vez aplicado
un tratamiento efectivo, el tratamiento rehabilitador es sencillo. Un estudio en 125 pacientes con tratamiento quirrgico de fracturas distales del radio (Chung y Haas 2009) identic un resultado adecuado relacionado con la satisfaccin del paciente: fuerza de prensin del 65%, fuerza de prensin de llave del 87% y arco de movilidad de la mueca del 95% en comparacin con la mueca contraria.

Felix H. Savoie III, MD, Michael J. OBrien, MD, y Larry D. Field, MD ANTECEDENTES CLNICOS
El complejo brocartilaginoso triangular es un conjunto de varias estructuras. La estructura principal es el brocartlago triangular o disco meniscal, que es una estructura similar a un disco relativamente avascular con efecto amortiguador entre la supercie articular distal del cbito y la la proximal del carpo, principalmente el piramidal. De modo muy parecido a los meniscos de la rodilla, estudios vasculares han demostrado una vascularizacin central escasa, mientras que el 15-20% perifrico tiene la irrigacin arterial necesaria para la cicatrizacin. Adems, no hay contribucin vascular desde la base radial del CFCT. Por tanto, los defectos o los desgarros centrales suelen tener dicultades para la cicatrizacin y las lesiones perifricas cicatrizan con mucha ms facilidad. El disco es una estructura bicncava con una insercin radial que se fusiona con el cartlago articular del radio. La insercin cubital est en la base de la estiloides cubital (g. 1-36). Los engrosamientos anterior y posterior del CFCT conuyen con la cpsula radiocubital anterior y posterior, y se denominan ligamentos radiocubitales anterior y posterior. Estas estructuras se tensan en pronacin y supinacin del antebrazo y aportan la estabilizacin principal de la ARCD (g. 1-37). El propio CFCT est en tensin mxima en rotacin neutra. Se han descrito inserciones adicionales en el semilunar, el piramidal, el ganchoso y la base del quinto metacarpiano. Estas estructuras, combinadas con la subvaina del extensor cubital del carpo, forman el CFCT. La funcin normal de la ARCD requiere una relacin normal de estas estructuras anatmicas. El desgarro, la lesin o la degeneracin de cualquiera de estas estructuras altera la ARCD y la cintica normal de la mueca y el antebrazo. Al evaluar el dolor en la regin cubital de la mueca o la rotacin dolorosa del antebrazo, hay que tener presentes diversos trastornos.
Ligamento interseo semilunar-piramidal Semilunar Escafoides
Ligamento cbito-hueso grande Piramidal Entrada a la articulacin pisiforme-piramidal Ligamento cubitopiramidal
Receso preestiloideo Ligamento radiosemilunar corto Ligamento cubitosemilunar
Estiloides cubital
Figura 1-36 Anatoma del complejo brocartilaginoso triangular. (Tomado de Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: The Wrist Diagnosis and Operative Treatment. St. Louis, Mosby, 1998.)
Vaina del tendn del extensor cubital del carpo
Tubrculo de Lister
Tendn del extensor cubital del carpo
Ligamento radiocubital distal posterior
Ligamento radiocubital distal anterior
Disco triangular (articular)
30
Posterior Cpsula posterior Posterior Anterior CFCT Cpsula posterior
Anterior
Cpsula anterior
Cpsula anterior Pronacin
CFCT Supinacin
Figura 1-37 A. Mueca derecha en pronacin. La cpsula posterior est tensa y el borde anterior del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT; el ligamento radiocubital anterior) est tenso. B. Mueca derecha en supinacin. La cpsula articular radiocubital distal anterior se tensa y el borde posterior del CFCT (ligamento radiocubital posterior) se tensa conforme el borde posterior del radio se aleja de la base de la estiloides cubital.
Diagnstico diferencial del dolor en la regin cubital de la mueca

Acortamiento del radio (p. ej., fractura radial distal conminuta) respecto al cbito Desgarro del complejo brocartilaginoso triangular (central o perifrico) Artropata degenerativa Artritis semilunar-piramidal Inestabilidad o tendinitis del extensor cubital del carpo (ECC) Fractura del gancho del ganchoso Tendinitis clcica del exor cubital del carpo (FCC) Artritis pisiforme-piramidal Estenosis arterial cubital Sndrome del canal de Guyon Fractura de estiloides cubital Varianza cubital positiva congnita Trastorno del nervio cubital
CLASIFICACIN
El sistema de clasicacin con ms aceptacin de las lesiones del CFCT es el propuesto por Palmer (1989) (g. 1-38). Los desgarros traumticos del CFCT se dividen en dos categoras: traumtica y degenerativa. Este sistema usa datos clnicos, radiogrcos, anatmicos y biomecnicos para denir cada desgarro. La rehabilitacin de estas lesiones est basada en el tipo de tcnica empleada. En las lesiones clase 1A o 2A se desbrida la porcin central
del disco y, en este caso, la rehabilitacin consiste en reanudacin de las actividades segn tolerancia despus de la cicatrizacin de la herida. En la mayora de las restantes lesiones del CFCT, se requiere un perodo de inmovilizacin ms amplio, seguido de sioterapia intensiva.
Clasificacin de las lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT) (Palmer)

Clase 1: traumtica A.Perforacin central B. Avulsin cubital Con fractura de estiloides cubital Sin fractura de estiloides cubital C. Avulsin distal D.Avulsin radial Con fractura de la escotadura cubital del radio Sin fractura de la escotadura cubital del radio Clase 2: degenerativa (sndrome de pinzamiento cubitocarpiano) A.Desgarro CFCT B. Desgarro CFCT Con condromalacia semilunar o cubital C. Perforacin CFCT Con condromalacia semilunar o cubital D.Perforacin CFCT Con condromalacia semilunar o cubital Con perforacin ligamento semilunar-piramidal E. Perforacin CFCT Con condromalacia semilunar o cubital Con perforacin ligamento semilunar-piramidal Con artritis cubitocarpiana
Anterior Radio Cbito
Clase 1A (I) Clase 1B (II) Clase 1C (III) Clase 1D (IV) Disco fibrocartlago Ligamentos extrnsecos cubitales anteriores Superficie articular carpiana
Posterior
Figura 1-38 Clasicacin de Palmer de los desgarros agudos del complejo brocartilaginoso triangular. Clase 1A, desgarro central del tejido del disco de brocartlago (I). Clase 1B, desinsercin perifrica en lado cubital (II). Clase 1C, desgarro de ligamentos extrnsecos cubitales anteriores (III). Clase 1D, insercin perifrica en lado radial (IV).
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DIAGNSTICO
Para diagnosticar las lesiones del CFCT es esencial una anamnesis detallada. Deben registrarse factores como inicio y duracin de los sntomas, tipo y violencia del traumatismo, actividades provocadoras, cambios recientes en los sntomas y tratamientos previos. La mayora de las lesiones del CFCT estn causadas por una cada sobre la mano extendida, lesiones rotacionales o carga axial repetitiva. Los pacientes se quejan de dolor en el lado cubital de la mueca, chasquido y, a menudo, crepitacin al rotar el antebrazo, con la prensin o la desviacin cubital de la mueca. Suele haber dolor a la palpacin en la regin anterior o posterior del CFCT. Es posible o no reproducir la inestabilidad y el chasquido de la ARCD. Hay que tener cuidado para descartar subluxacin del tendn del extensor cubital del carpo (ECC) y lesiones en el lado radial de la mueca. Las maniobras de provocacin son tiles, a menudo, para distinguir entre lesiones del CFCT y patologa semilunarpiramidal. Primero debera explorarse la articulacin pisiformepiramidal para descartar alguna alteracin. Con la mueca en rotacin neutra, se comprime con rmeza el piramidal contra el semilunar. La prueba de apertura (Reagan et al. 1984) puede ser ms sensible para la articulacin semilunar-piramidal. Se estabiliza la articulacin semilunar-piramidal entre el pulgar y el ndice mientras se estabiliza la mueca con la otra mano y se abre la articulacin semilunarpiramidal en direccin posteroanterior. La prueba de cizallamiento se ha descrito como la ms sensible para detectar patologa semilunar-piramidal. En esta prueba, se coloca un pulgar contra el pisiforme y el otro pulgar estabiliza el semilunar en su supercie posterior. Cuando los pulgares del explorador se mueven hacia el carpo, se crea una fuerza de cizallamiento en la articulacin semilunar-piramidal. La prueba de presin tiene una sensibilidad del 100% para los desgarros del CFCT (Lester et al. 1995). En la prueba de presin, el paciente sujeta ambos lados del asiento de una silla mientras est sentado en ella. Despus, apoya todo el peso como para levantarse y, si presenta dolor en el lado cubital, la prueba es positiva. Una vez comprobada la normalidad de la articulacin semilunar-piramidal, se explora el CFCT. La prueba de opresin del CFCT es muy sensible para detectar desgarros en el CFCT e inestabilidad de la ARCD. Con la mueca en rotacin neutra e inclinacin cubital, se desplaza en direccin anterior y despus posterior. El dolor o un chasquido indican desgarro CFCT. Cuando se hace con el antebrazo en pronacin completa, se exploran los ligamentos radiocubitales posteriores. Con el antebrazo en supinacin completa, se exploran los ligamentos radiocubitales anteriores. La prueba de la tecla de piano evala la estabilidad ARCD. Con el antebrazo en pronacin completa se desplaza el cbito distal de posterior a anterior. Esta prueba se correlaciona con el signo de tecla de piano observado en las radiografas laterales de mueca. Otro signo fsico descrito ms recientemente es el signo de la fvea, que consiste en dolor a la palpacin que reproduce el dolor del paciente al aplicar presin sobre la regin de la fvea. En una serie de 272 pacientes con
artroscopia de mueca, el signo de la fvea alcanz una sensibilidad del 95% y una especicidad del 86% (Tay et al. 2007).
ESTUDIOS DE IMAGEN
Las radiografas de la mueca comprenden proyecciones PA, lateral y oblicua con el hombro en abduccin de 90, el codo exionado 90 y el antebrazo plano sobre la mesa. Cuando est indicado, pueden obtenerse proyecciones especiales como supinacin-pronacin, PA con puo cerrado y en 30 de supinacin para evaluar la articulacin pisiforme-piramidal. La artrografa puede usarse como estudio de conrmacin. Se inyecta material de contraste radiopaco directamente en la articulacin radiocarpiana. Si hay un desgarro, el contraste se extravasa en la regin del desgarro. Algunos estudios sealan que las inyecciones en los tres compartimentos (radiocarpiano, ARCD y mediocarpiano) son una tcnica ms precisa para evaluar las lesiones del CFCT. Hay que tener cuidado al interpretar las artrografas de mueca, porque se ha detectado un porcentaje elevado de falsos negativos. La artrografa puede mostrar tambin desgarros de ligamentos interseos y del CFCT asintomticos, as como detalles de la localizacin exacta del desgarro, aunque no delinea bien las estructuras de partes blandas ni las supercies articulares adyacentes. La artrografa simple ha sido reemplazada casi por completo por la RM. La RM de la mueca ha evolucionado hasta convertirse en un recurso til para diagnosticar lesiones del CFCT. Aunque es imprescindible un radilogo experto, las bobinas y las tcnicas estn acercndose a la sensibilidad y al valor predictivo de la artroscopia para los desgarros del CFCT. Potter et al. (1997) sealaron que la RM tena una sensibilidad del 100%, especicidad del 90% y precisin del 97% en 57 muecas con lesiones CFCT vericadas por artroscopia. Estudios ms recientes indican unas tasas de precisin ms bajas (70-80%) y tan solo del 40% para localizar la lesin con RM. La ventaja de la RM respecto a la artrografa es la capacidad para identicar la localizacin de la lesin. El patrn de referencia para diagnosticar lesiones de mueca es la artroscopia. Ninguna otra tcnica es tan precisa y able para localizar la lesin. Adems, la artroscopia permite al cirujano palpar y observar cualquier estructura de la mueca, lo que facilita el tratamiento de todos los componentes posibles de la lesin. La artroscopia evita tambin las complicaciones asociadas a la ciruga de mueca abierta y permite una rehabilitacin ms rpida tras inmovilizacin.
TRATAMIENTO
La reparacin quirrgica de las lesiones del CFCT est indicada solo tras un ciclo completo de medidas no quirrgicas. Inicialmente, la mueca se protege con una ortesis entre 4 y 6 semanas. Se usan AINE y, en ocasiones, puede ser beneciosa una inyeccin de corticoides. Tras la inmovilizacin, comienza la sioterapia. Primero con ejercicios de movilizacin pasiva y activa-asistida. Despus se aaden ejercicios de movilidad intensiva y de fortalecimiento contra resistencia, seguidos de pliomtricos y de ejercicios
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especcos de deporte. La mayora de los pacientes con desgarros del CFCT responden bien a la inmovilizacin y al tratamiento. Si el tratamiento no quirrgico fracasa y los sntomas persisten, est indicada la ciruga. En deportistas, la ciruga puede realizarse antes por cuestiones de competicin o de la temporada deportiva. Aunque es un tema controvertido, retrasar el tratamiento quirrgico de los desgarros del CFCT puede afectar negativamente al resultado. La intervencin quirrgica depende del tipo de rotura CFCT (v. g. 1-38). El tratamiento de algunas roturas sigue siendo controvertido, mientras que el tratamiento de otras tiene una aceptacin ms generalizada. Se ha comprobado que el desbridamiento y la reparacin artroscpicos consiguen resultados similares a los obtenidos con ciruga abierta (Anderson et al. 2008, McAdams et al. 2009). En una serie retrospectiva de 16 deportistas de alto nivel, el retorno al deporte alcanz una media de 3,3 meses tras desbridamiento o reparacin artroscpicos. El retorno al deporte se retras en deportistas con lesiones concomitantes en el lado cubital de la mueca (McAdams et al. 2009). En los desgarros tipo 1A habitualmente es preferible el desbridamiento del desgarro central si no hay inestabilidad de la ARCD. Pueden extirparse hasta dos tercios del disco central si alteran signicativamente
la biomecnica de la mueca. Hay que tener cuidado de no daar los ligamentos radiocubitales anterior o posterior para evitar la inestabilidad de la ARCD. Los desgarros tipo 1B afectan a la periferia del CFCT. Esto se identica por la prdida del efecto de cama elstica del disco central. Las reparaciones de estos desgarros cicatrizan bien habitualmente, debido a la irrigacin sangunea adecuada. Los desgarros tipo 1D estn en una categora controvertida. El tratamiento clsico ha sido desbridamiento del desgarro, seguido de movilizacin temprana. No obstante, varios expertos han obtenido mejores resultados con la reparacin quirrgica de estos desgarros. En nuestro hospital preferimos la reparacin de los desgarros radiales a la escotadura cubital del radio (Protocolos de rehabilitacin 1-18 y 1-19). Los desgarros tipo 2 son degenerativos por denicin y, a menudo, ocurren en deportistas que sobrecargan sus muecas (gimnasia, deportes de lanzamiento y de raqueta, deportes en silla de ruedas). El tratamiento no quirrgico debe mantenerse al menos 3 meses antes de la artroscopia. La mayora de estas lesiones afectan a pacientes con una mueca con cbito neutro o positivo. En estos pacientes, el desbridamiento del desgarro discal degenerativo central va seguido de una tcnica de acortamiento cubital extraarticular, como la tcnica de la lmina.
Evaluacin y tratamiento del traumatismo agudo en la regin cubital de la mueca

Exploracin con sobrecarga manual de la ARCD Exploracin con dolor a la palpacin focal (ms prueba de sobrecarga cubitocarpiana positiva) Estudio radiolgico Tratamiento
ARCD estable. Compruebe la amplitud y el tope con el lado contrario en supinacin, neutra y pronacin
Dolor en el disco radial al ECC, o sobre la cincha cubital, pero sin dolor en la fvea precisamente
Sin fractura de radio cerca de la escotadura cubital Sin fractura de cbito cerca de fvea Punta distal de estiloides cubital con o sin pequeo fragmento de fractura
ARCD inestable
Dolor especfico en la fvea (es decir, signo de fvea positivo)
Sin fractura cerca de la fvea cubital
ARCD inestable
Dolor en estiloides cubital
Fractura desplazada de estiloides cubital en su base que contiene la regin foveal Fractura desplazada del extremo distal del radio que afecta al borde de la escotadura cubital
ARCD inestable
Dolor radial sobre disco y borde de escotadura cubital del radio
Inicial: inyeccin de corticoide en la articulacin cubitocarpiana hasta 2 veces con intervalos de 3 semanas Final: desbridamiento artroscpico de fragmentos libres de tejido fibrocartilaginoso mecnicamente inestables a la exploracin con palpacin Complementario: osteotoma de acortamiento cubital si hay impactacin cubitocarpiana preexistente. Reparacin abierta de avulsin puramente ligamentosa de la insercin cubital de los ligamentos radiocubitales, reparacin artroscpica, o inmovilizacin de ARCD en supinacin. Puede ser necesario un refuerzo con injerto de tendn del palmar largo en presentacin diferida (tras 6 semanas). Fijacin con banda de tensin con alambre del fragmento de estiloides. Asegrese de que los ligamentos radiocubitales estn insertados realmente en el fragmento de estiloides. Reduccin y fijacin abierta o artroscpica de fragmentos marginales de la escotadura cubital con aguja de Kirschner o tornillo.
ARCD, articulacin radiocubital distal; ECC, extensor cubital del carpo.
Tenosinovitis de De Quervain
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Tenosinovitis de De Quervain
Dana C. Brewington, MD, y S. Brent Brotzman, MD DEFINICIN
La tenosinovitis de De Quervain es la lesin por uso repetitivo ms frecuente de la mueca y a menudo afecta a personas que usan regularmente un agarre enrgico combinado con desviacin cubital de la mueca (como en el saque de tenis). Es un engrosamiento de la vaina que engloba los tendones del extensor corto del pulgar (ECP) y del abductor largo del pulgar (ALP). Los tendones ECP y ALP movilizan la primera articulacin metacarpofalngica (MCF) y la primera carpometacarpiana (CMC), respectivamente. Estos tendones atraviesan el primer compartimento extensor del antebrazo y estn superciales a la estiloides radial. El tendn ECP se inserta en la base de la falange proximal del pulgar, y el ALP se inserta en la base del primer metacarpiano (g. 1-39). La estenosis de la vaina sinovial que rodea estos tendones, con la consiguiente resistencia al deslizamiento de ALP y ECP, provoca dolor con el movimiento del pulgar, especialmente con extensin y abduccin repetitivas. Al principio de la enfermedad, la inamacin en la vaina del tendn puede contribuir al dolor. Sin embargo, los estudios histopatolgicos indican que puede ser ms importante la desorganizacin colgena y el depsito mucoide en el tendn, especialmente en fase crnica. Una serie de casos indica que la tenosinovitis de De Quervain afecta 6 veces ms a las mujeres que a los hombres y est relacionada con la mano dominante en personas de mediana edad.
Exploracin
La palpacin directa de la zona puede provocar dolor. El dolor puede provocar debilidad al hacer la pinza o el agarre en comparacin con el lado contrario. El dolor en abduccin o extensin del pulgar contra resistencia indica tambin patologa del primer compartimento extensor. Es posible reproducir el dolor con la maniobra de Finkelstein. En esta maniobra, el paciente cierra el puo sobre el pulgar exionado, despus se realiza inclinacin activa de la mueca en direccin cubital (g. 1-40). La tensin generada en el ALP y ECP durante esta prueba reproduce del dolor causado por el movimiento de los tendones dentro de una vaina sinovial engrosada y estentica, y hace sospechar tenosinovitis de De Quervain. Pueden obtenerse radiografas simples de la mano y de la mueca para descartar fracturas (como fractura de escafoides o de estiloides radial) y artropata degenerativa carpometacarpiana (CMC) del pulgar, aunque ms a menudo pueden distinguirse mediante anamnesis y exploracin fsica. En la artrosis de la primera articulacin CMC puede apreciarse crepitacin con un movimiento circular del pulgar, un hallazgo que habitualmente no est presente en la tenosinovitis de De Quervain. Adems, la artrosis es menos probable en pacientes jvenes. Otros diagnsticos posibles en un paciente con dolor radial de mueca son sndrome de interseccin y sndrome de Wartenberg. El sndrome de interseccin se presenta cuando los tendones del primero y segundo compartimento extensor se cruzan causando dolor, que habitualmente est localizado en el segundo compartimento extensor y es ms proximal que el dolor de la tenosinovitis de De Quervain. El sndrome de Wartenberg es una neuritis del nervio radial supercial al cruzar la tabaquera anatmica. En el sndrome de Wartenberg puede haber parestesias que, en ocasiones, empeoran al golpear con suavidad la zona. Una pulsera o una correa de reloj ceidas que producen compresin externa del nervio pueden predisponer a este sndrome.
PRESENTACIN Y EVALUACIN
Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpacin y edema en el lado radial de la mueca. Puede haber antecedente de dolor durante actividades como girar tapas de tarros, pomos de puerta o destornilladores.
Extensor corto del pulgar Abductor largo del pulgar Primer compartimento extensor Apfisis estiloides radial Retinculo extensor Figura 1-39 Tnel osteobroso en la estiloides radial con los tendones del extensor corto y del abductor largo del pulgar.
Figura 1-40 Exploracin fsica de la mueca con maniobra de Finkelstein. A. El paciente cubre el pulgar. B. Desviacin cubital de la mueca. La reproduccin del dolor sobre la estiloides radial indica un resultado positivo.
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TRATAMIENTO
Un enfoque teraputico razonable comienza con medidas conservadoras y progresa a medidas ms agresivas slo si fracasan las medidas no invasivas. Las medidas conservadoras son efectivas hasta en el 90% de los pacientes. Informacin: es importante informar al paciente de la anatoma bsica de la zona y de las actividades funcionales que pueden empeorar los sntomas. Los pacientes deberan ser aconsejados para evitar los movimientos que provocan dolor, como los que implican giro de la mueca y pinza con el pulgar (modicacin de la actividad). Hay que evaluar y modicar la ergonoma del puesto de trabajo y de las aciones para adaptar una alineacin neutra de las muecas y las manos en actividades como teclear. Esto ayuda a disminuir el uso repetitivo crnico de los tendones ALP y ECP. Inmovilizacin: muchas veces la primera medida consiste en un perodo de inmovilizacin con frula del pulgar para permitir que los tendones del primer compartimento extensor reposen. Una frula en buena posicin debera mantener la mueca en posicin neutra y el pulgar en 30 de exin y 30 de abduccin en posicin funcional de la articulacin CMC como si sujetara una lata. Es importante que la articulacin interfalngica est libre con movilidad completa. La inmovilizacin debera mantenerse de modo constante hasta que el dolor remita, habitualmente en 2 a 4 semanas. Casi en el 20% de los pacientes los sntomas desaparecen con inmovilizacin como medida nica. A partir de entonces, la frula puede usarse con menos frecuencia, solo por la noche o durante ciertas actividades que empeoran los sntomas. Despus pueden introducirse ejercicios pasivos de estiramiento y de deslizamiento tendinoso para el ALP y ECP. Antiinamatorios: pueden combinarse con otras medidas teraputicas para la tenosinovitis de De Quervain. Inicialmente se usan de modo continuo o intermitente. La combinacin de tratamiento oral con AINE e inmovilizacin mejora los sntomas en ms del 80% de los pacientes que inicialmente presentan enfermedad leve y en alrededor del 30% de los que tienen una presentacin de moderada a grave. Generalmente, los AINE de forma aislada no son efectivos. Modalidades de sioterapia: pueden utilizarse modalidades teraputicas como complemento de otros tratamientos conservadores. Las modalidades se eligen segn la gravedad de los sntomas y la tolerancia del paciente al tipo de tratamiento. La movilizacin de partes blandas, ultrasonidos, iontoforesis con corticoide tpico y masaje con hielo o baos de contraste
pueden emplearse como complementos del tratamiento farmacolgico. Inyeccin de corticoide: en pacientes con dolor intenso o en los que la inmovilizacin y la sioterapia, con o sin AINE, no mejora los sntomas, se realiza una inyeccin de corticoide en la vaina que rodea el primer compartimento extensor del antebrazo. Habitualmente se inyecta simultneamente un anestsico local. Las inyecciones pueden combinarse tambin con inmovilizacin. Se desconoce el mecanismo por el que las inyecciones de corticoide disminuyen el dolor, pero se ha comprobado que alivian el dolor casi en el 70% de los pacientes. Tan solo dos pequeos estudios comparativos aleatorizados (evidencia de nivel I) han comparado la inyeccin de corticoide con placebo y con solo inmovilizacin. Ambos hallaron que una o dos inyecciones logran mejores resultados (Cochrane Database Syst Rev 2009). En una revisin bibliogrca cuantitativa de nivel II sobre la comparacin de tratamiento para la tenosinovitis de De Quervain en 495 muecas, Richie y Briner (2003) encontraron una tasa de xito del 83% con solo la inyeccin de cortisona. Es sorprendente que la tasa de xito de la inyeccin combinada con inmovilizacin fuera solo del 61%. Los AINE y el reposo consiguieron una tasa de xito del 0%. Sin embargo, las inyecciones tienen riesgo de provocar cambios atrcos en la piel y en tejidos subcutneos, hipopigmentacin, deterioro o rotura tendinosa por inyeccin intratendinosa accidental, hemorragia e infeccin, que deben analizarse con el paciente. Ciruga: si las medidas conservadoras y las inyecciones fracasan, puede ser necesaria una intervencin quirrgica en algunos pacientes con tenosinovitis de De Quervain. Ta et al. (1999) hallaron una correlacin positiva entre la duracin de los sntomas preoperatorios y la satisfaccin postoperatoria del paciente, y varios estudios han descrito una tasa de curacin superior al 90% mediante ciruga. Suele ser suciente la anestesia local y, mediante una incisin pequea sobre el primer compartimento extensor, se abre la vaina engrosada que rodea los tendones ALP y ECP para descomprimir el compartimento y permitir el deslizamiento libre de los tendones. Hay que tener cuidado de identicar todas las expansiones tendinosas en el compartimento y liberarlas, porque son frecuentes las variantes anatmicas con expansiones mltiples. Los ejercicios de movilizacin comienzan poco despus de la ciruga y pueden incorporarse tcnicas de prevencin de la brosis conforme avanza la cicatrizacin. Despus se introducen ejercicios de fortalecimiento y los pacientes inician la actividad funcional ilimitada en 6 semanas aproximadamente (Protocolo de rehabilitacin 1-20).
Sndrome de interseccin de la mueca

Kara Cox, MD, FAAFP, y S. Brent Brotzman, MD ANTECEDENTES
Alcanzar el diagnstico denitivo en un paciente con dolor en la mueca puede ser un reto, debido a la proximidad de numerosas estructuras que forman la anatoma compleja de la mueca, y el sndrome de interseccin se confunde a menudo con tenosinovitis de De Quervain. La interseccin referida a este sndrome es el cruce entre el primero y el segundo compartimento extensor de la mueca (g. 1-41). El primer compartimento, formado por ALP y ECP, y el segundo compartimento, formado por los tendones del extensor radial largo del carpo (ERLC) y extensor radial corto del carpo (ERCC), se cruzan entre
Sndrome de interseccin de la mueca
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FISIOPATOLOGA
No se conoce bien la etiologa del sndrome de interseccin. Los cambios inamatorios en el punto de interseccin pueden explicarse por varios mecanismos, pero no se ha identicado un mecanismo como causa concreta. Un mecanismo propuesto es la friccin entre los vientres musculares del primer compartimento y la vaina tendinosa del segundo compartimento (Grundberg y Reagan 1985, Hanion y Muellen 1999). Otro mecanismo propuesto es la estenosis del segundo compartimento. Los hallazgos ecografcos y RM en el sndrome de interseccin publicados en la bibliografa reciente apoyan cambios crnicos como los descritos en otros sndromes de tendinosis, como hipervascularizacin, engrosamiento tendinoso y seal tendinosa interna (Lee et al. 2009, Maesener et al. 2009).
ECP ALP ERCC ERLC 4-6 cm ELP Retinculo extensor
EXPLORACIN FSICA
La exploracin muestra dolor puntual a la palpacin en el dorso de la mueca, tres traveses de dedo (4 a 8 cm) proximal a la articulacin de la mueca y/o a la estiloides radial. Se puede notar crepitacin o crujido con el movimiento pasivo o activo de los tendones afectados, y puede haber tumefaccin (tenosinovitis) a lo largo de los dos compartimentos. El dolor aparece en exin o extensin (posterior) de la mueca, no en inclinacin radial y cubital, como en la tenosinovitis de De Quervain (p. ej., prueba de Finkelstein positiva en tenosinovitis de De Quervain; tabla 1-9). La prueba de Finkelstein puede ser dolorosa en el sndrome de interseccin, pero el dolor es ms proximal que en la tenosinovitis de De Quervain. Hay que distinguir el sndrome de interseccin de la tenosinovitis de De Quervain y del sndrome de Wartenberg. El sndrome de interseccin no es un proceso infeccioso, pero la tumefaccin y el eritema poco frecuente pueden hacer sospechar celulitis o absceso, y en estas circunstancias pueden ser tiles los estudios de imagen.
Figura 1-41 Sndrome de interseccin en una zona de 4 a 6 cm proximal a la articulacin de la mueca. ALP, abductor largo del pulgar; ECP, extensor corto del pulgar; ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo.
s con un ngulo de 60, 5 cm proximal a la articulacin de la mueca en la cara posterior (4 a 8 cm proximal a la estiloides radial). Esta es la zona de dolor, edema y crepitacin en pacientes con sndrome de interseccin. Esta zona es proximal a la localizacin de la tenosinovitis de De Quervain.
ESTUDIO RADIOLGICO MECANISMO DE LA LESIN

Este es un sndrome de uso repetitivo asociado a actividades o profesiones que requieren exin y extensin repetida de la mueca. Los deportes en los que este sndrome es ms frecuente son remo, esqu, tenis o rquetbol, piragismo y levantamiento de peso. En los esquiadores, el mecanismo de la lesin es la extensin y la desviacin radial repetitiva de la mueca cuando el esquiador retira el bastn ante la resistencia de la nieve profunda. Los levantadores de peso que usan en exceso los extensores radiales de la mueca y realizan movimientos de torsin excesivos son propensos al sndrome de interseccin. Un estudio en tenistas no profesionales con dolor de mueca revel una relacin entre lesiones en el lado radial de la mueca y empuadura tipo Eastern. En los remeros contribuyen varios factores a las lesiones de mueca, como tamao de agarre inadecuado, giros altos, malas condiciones del agua/clima, fallo de relajacin al nal de una palada, tcnicas de estabilizacin de tronco/hombro incorrectas y traccin incorrecta usando el codo en lugar del hombro (Tagliaco et al. 2009). Pueden utilizarse las radiografas simples de la mueca para descartar problemas seos o de alineacin, aunque habitualmente son normales en los pacientes con sndrome de interseccin. El tratamiento conservador puede estar basado, a menudo, en hallazgos clnicos, pero si los sntomas son inespeccos o persistentes son tiles la ecografa y la RM del aparato locomotor. Los hallazgos de RM en el sndrome de interseccin son engrosamiento tendinoso, seal tendinosa interna, edema en msculo o en tejido subcutneo y, con ms constancia, edema peritendinoso (Lee et al. 2009). El edema peritendinoso no est contenido especcamente dentro del punto de interseccin, sino que puede extenderse en sentido proximal y distal. La RM debera incluir secuencias sensibles a lquido y probablemente es necesario ampliar, en direccin proximal hasta la mitad del antebrazo, la mayora de los protocolos ordinarios de mueca para incluir la zona de inters (Lee et al. 2009). Los hallazgos de la ecografa del aparato locomotor son similares a los de la RM, como el lquido peritendinoso y el engrosamiento tendinoso. La ecografa permite comparar fcilmente con el lado contrario asintomtico, la adicin de
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Tabla 1-9 Hallazgos clnicos diferenciados en formas frecuentes de tenosinovitis

Tenosinovitis Sndrome de interseccin Hallazgos Edema, tumefaccin y crepitacin en la zona de interseccin; dolor en el dorso de la mueca que empeora al exionarla y extenderla, a diferencia del dolor de la tenosinovitis de De Quervain, que empeora en desviacin cubital y radial; el dolor se extiende en menor medida hacia la zona radial que en la tenosinovitis de De Quervain Dolor en la regin radial de la mueca que empeora en desviacin radial y cubital de la mueca; el dolor con la maniobra de Finkelstein es patognomnico Dolor sobre el dorso cubital de la mueca que empeora con desviacin cubital y extensin de la mueca; otros planos de movilidad tambin pueden ser dolorosos; dolor a la palpacin sobre el sexto compartimento extensor; inestabilidad del extensor cubital del carpo que se pone de maniesto al hacer mover al paciente la mueca dibujando un crculo al tiempo que rota el antebrazo de pronacin a supinacin Dolor, tumefaccin y eritema alrededor de la regin radial palmar de la mueca en el tnel del exor radial del carpo; el dolor empeora al exionar la mueca contra resistencia Diagnstico diferencial Sndrome de Wartenberg, tenosinovitis de De Quervain
De Quervain
Sexto compartimento extensor
Artritis de la primera articulacin carpometacarpiana; fractura y seudoartrosis de escafoides; artritis radiocarpiana; sndrome de Wartenberg; sndrome de interseccin Inestabilidad del extensor cubital del carpo; desgarros del complejo brocartilaginoso triangular; desgarro de ligamento semilunar piramidal; sndrome de pinzamiento cubitocarpiano; artritis radiocubital distal; rotura traumtica de la subvaina que normalmente estabiliza este tendn en el cbito distal
Sndrome del tnel del exor radial del carpo
Dedo en gatillo
Ganglin retinacular; artritis trapecioescafoidea, artritis de la primera articulacin carpometacarpiana; fractura/ seudoartrosis de escafoides; artrosis radiocarpiana; lesin de la rama cutnea palmar del nervio mediano; sndrome de Lindberg (adherencias tendinosas entre el exor largo del pulgar y del exor profundo de los dedos) Dolor al mover el dedo, con o sin engatillado o bloqueo Conjuntivopata, desgarro tendinoso parcial, cuerpo extrao asociado en la articulacin interfalngica del pulgar o retenido, ganglin retinacular, infeccin, subluxacin del articulacin interfalngica proximal de los dems dedos; tendn extensor puede haber crepitacin o una masa nodular cerca de la primera polea anular que se desplaza al mover el dedo
Tomado de Idler RS. Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 1997;14(2):62.
Doppler valorar otra hipervascularidad y la obtencin de imagen dinmica ver la friccin entre los compartimentos (Maesenner et al. 2009).
TRATAMIENTO
El tratamiento conservador consigue un resultado satisfactorio en el 60% de los pacientes aproximadamente y comprende lo siguiente: Evitar las actividades perjudiciales (p. ej., remo, restricciones laborales). Inmovilizacin con frula prefabricada desmontable para el pulgar (mueca en 15 de extensin) entre 3 y 6 semanas. La frula debera usarse durante la actividad diaria y durante el sueo. Uso de crioterapia varias veces al da (masaje fro con agua helada de un vaso de poliestireno destapado). AINE. La inyeccin de corticoide puede ser efectiva en pacientes con persistencia del dolor a pesar de 2 a 3 semanas
de inmovilizacin y AINE. La inyeccin se localiza junto a la zona de tumefaccin mxima, con cuidado de no inyectar dentro del propio tendn. La inyeccin guiada por ecografa puede ayudar a mejorar la precisin y a mejorar la ecacia. Se inician ejercicios suaves de movilizacin de la mueca y mano, y los de fortalecimiento de los extensores de mueca comienzan cuando el paciente permanece asintomtico entre 2 y 3 semanas para evitar el abuso repetitivo de unidades musculotendinosas relativamente dbiles. En ciertos pacientes, el fortalecimiento de la cintura escapular y el tronco puede ayudar a corregir el mecanismo de lesin (p. ej., remo). Modicaciones del entrenamiento cuando se reanuda la actividad (p. ej., evitar peso excesivo, cambiar el agarre en deportes de raqueta, mejorar la mecnica de la palada y de la traccin en remo). La ciruga se reserva para los pacientes en los que el tratamiento conservador no mejora los sntomas (Protocolo de rehabilitacin 1-21).
Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares

Derrick Johnson, MD, y S. Brent Brotzman, MD ANTECEDENTES
Los gangliones carpianos posteriores pocas veces tienen su origen en otro sitio que no sea cerca del intervalo escafoidessemilunar (g. 1-42). Los gangliones pueden surgir tambin en la articulacin escafoides-trapecio o, con menos frecuencia, en la articulacin trapeciometacarpiana. Estos quistes tienen un pedculo conectado con la articulacin subyacente y pueden seguir un trayecto tortuoso hasta la
Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares Ganglin posterior Escafoides Ligamento escafoides-semilunar
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Capitado A Escafoides Semilunar Semilunar
Incisin a travs de la cpsula articular
Figura 1-44 Algunas de las muchas localizaciones posibles de los gangliones de mueca posteriores. La ms frecuente (A) est directamente sobre el ligamento escafoides-semilunar. Las otras (zonas coloreadas) estn conectadas con el ligamento escafoides-semilunar mediante un pedculo alargado. Figura 1-42 Incisin inicial a travs de la cpsula articular para exponer las inserciones del ligamento escafoides-semilunar y los quistes intracapsulares.
Quiste intraarticular Conducto de mucina
Quiste principal
Cpsula articular radiocarpiana
Semilunar
Escafoides
Ligamento EL
lesin visible (g. 1-43A y 1-43B). Estos quistes pueden descomprimirse en las vainas tendinosas del extensor largo del pulgar o del extensor comn, y puede parecer que proceden de sitios alejados de su origen (g. 1-44). Se cree que existe un mecanismo de vlvula unidireccional porque el contraste pasa de la articulacin al quiste, pero no en sentido contrario. Los gangliones carpianos anteriores (g. 1-45) se originan en la vaina del tendn exor radial del carpo o en las articulaciones entre el radio y el escafoides, el escafoides y el trapecio, o el escafoides y el semilunar. Se han propuesto varias teoras sobre la causa de los gangliones, pero no hay una causa especca aceptada. Las causas propuestas son patologa articular previa (dao
Capitado Ligamento escafoides-semilunar intacto Escafoides Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito. Semilunar
Conducto de mucina cortado
Semilunar Escafoides Ligamentos y fibras capsulares articulares radiocarpianos Ganglin anterior Extensiones subcutneas Radio Tendn del FRC
B
Figura 1-43 A. Extirpacin tangencial del ganglin y de las inserciones de las bras del ligamento escafoides-semilunar (EL). Durante la diseccin siempre se secciona un conducto de mucina diminuto que perfora las bras del ligamento escafoides-semilunar. B. Extirpacin completa de todas las inserciones del ligamento escafoides-semilunar y de la proximidad inmediata.Tambin se ha extirpado el tejido sinovial entre el ligamento y la cabeza del capitado. Observe que los ligamentos escafoides-semilunar permanecen intactos.
Figura 1-45 Localizacin habitual de un ganglin de mueca anterior. A menudo se palpan las posibles extensiones subcutneas. FRC, exor radial del carpo. (Green)
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ligamentoso) que debilita la cpsula y provoca fuga de lquido, sobrecarga articular que conduce a degeneracin del tejido conjuntivo extraarticular, y sobrecarga articular que aumenta la produccin de mucina, que despus es recubierta con la formacin de un quiste.
TRATAMIENTO
Si un ganglin no es sintomtico, no precisa tratamiento. Es importante recordar que la mayora de los gangliones desaparecen espontneamente. Antes denominados quistes de la Biblia o bultos de la Biblia, se trataban clsicamente aplastando la mueca con un objeto pesado como la Biblia, un tratamiento que ya no se recomienda. Se empieza con tratamiento conservador, que puede consistir en aspiracin o inyeccin de corticoide cristalino. No obstante, la recidiva es frecuente con este tratamiento (40-60% segn la bibliografa). Si los sntomas persisten, puede estar indicado extirpar el ganglin (Protocolo de rehabilitacin 1-22). La extirpacin debera incluir el quiste, el pedculo y un manguito de cpsula adyacente normal. Se ha sealado que la extirpacin artroscpica es tan efectiva como la extirpacin abierta, con recuperacin funcional ms rpida y mejores resultados estticos (Kang et al. 2008, Mathoulin et al. 2004). No obstante, la reseccin artroscpica de gangliones mediocarpianos anteriores y posteriores puede ser complicada (v. Protocolo de rehabilitacin 1-22).
EXPLORACIN FSICA
Los gangliones no estn asociados a eritema ni a calor y se iluminan con facilidad. Los gangliones posteriores son ms prominentes con la mueca en exin. La palpacin puede producir ligera molestia, y el movimiento de provocacin (exin o extensin extrema de la mueca) suele provocar dolor. El diagnstico diferencial de un ganglin anterior de mueca comprende lesiones vasculares, por lo que debera realizarse una prueba de Allen para comprobar la integridad vascular. Tambin puede haber gangliones ocultos que provocan dolor de mueca, pero solo se ven/diagnostican mediante RM o ecografa.
Hallazgos en trastornos frecuentes de mano y mueca

Artritis de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar Tumefaccin y dolor a la palpacin de la articulacin trapeciometacarpiana. Subluxacin de la articulacin basal (prueba de apertura) (casos ms graves). Disminucin de la movilidad en la articulacin basal o trapeciometacarpiana (abduccin palmar, oposicin). Debilidad para oposicin y fuerza de prensin. Prueba de compresin anormal en la articulacin carpometacarpiana. Hiperextensin de la primera articulacin CMC (casos ms graves). Sndrome del tnel carpiano Compresin del nervio mediano y prueba de Phalen anormales (pruebas ms sensibles). Signo de Tinel sobre el nervio mediano (frecuente). Sensibilidad anormal (discriminacin de dos puntos) en el territorio del nervio mediano (casos ms graves). Eminencia tenar ablandada y atroada (casos ms graves). Oposicin del pulgar dbil o ausente (casos ms graves). Tenosinovitis estenosante de De Quervain Dolor a la palpacin y tumefaccin sobre el primer compartimento extensor en la estiloides radial. La maniobra de Finkelstein empeora el dolor. Artritis reumatoide Tumefaccin blanda de mltiples articulaciones (con ms frecuencia articulaciones MCF y de la mueca). Tumefaccin blanda de la tenosinovial de los tendones extensores sobre el dorso de mueca y mano (frecuente). Tumefaccin blanda de la tenosinovial y de los tendones exores sobre la supercie anterior de la mueca (frecuente). Deformidades secundarias en los casos ms graves, como desviacin cubital de las articulaciones MCF y deformidades en el ojal y en cuello de cisne. Rotura secundaria de los tendones extensores o exores (variable). Infeccin de la vaina tendinosa flexora Signos cardinales de Kanavel presentes. Dedo en posicin exionada en reposo. Tumefaccin en la supercie anterior del dedo. Dolor a la palpacin en la supercie anterior del dedo a lo largo del trayecto de la vaina tendinosa exora. Empeoramiento del dolor por extensin pasiva del dedo afectado. Lesin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques o de esquiador) Tumefaccin y dolor a la palpacin en la regin cubital de la articulacin MCF del pulgar. Empeoramiento del dolor con maniobra de tensin del LCC. Aumento de laxitud del LCC del pulgar (lesiones ms graves) con maniobra de tensin en valgo. Compresin del nervio cubital en la mueca La compresin del nervio cubital en el canal de Guyon (mueca) reproduce los sntomas (prueba ms sensible). Signo de Tinel anormal sobre el canal de Guyon (variable). Debilidad de los msculos intrnsecos (abduccin o aduccin del dedo) (casos ms graves). Atroa de los interseos y de la eminencia hipotenar (casos ms graves). Sensibilidad anormal del dedo meique y del lado cubital del dedo anular (variable). Signo de Froment anormal (variable).
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn flexor: protocolo de Duran modificado
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Hallazgos en trastornos frecuentes de mano y mueca (cont.)

Inestabilidad escafoides-semilunar Tumefaccin en el lado radial de la mueca; aumento del espacio escafoides-semilunar (>1 mm) en la proyeccin radiogrca forzada con puo cerrado. Dolor a la palpacin del dorso de la mueca sobre el ligamento escafoides-semilunar. La prueba de desplazamiento del escafoides positiva produce chasquido anormal y reproduce el dolor del paciente. Dedo en martillo Posicin exionada o cada del dedo en la articulacin IFD. Antecedente de lesin por choque en la punta del dedo (impacto de una pelota en movimiento). Incapacidad para extender activamente la articulacin IFD. Dedo de jersey (avulsin FPD) El mecanismo es una fuerza de hiperextensin aplicada sobre un dedo exionado (p. ej., agarrar la camiseta de un jugador). El paciente carece de exin activa en la articulacin IFD (prdida de funcin FPD). Artrosis de los dedos Ndulos de Heberden (ms frecuentes). Ndulos de Bouchard (frecuentes). Quistes mucosos (ocasionales). Disminucin de la movilidad en las articulaciones IF afectadas. Inestabilidad de las articulaciones afectadas (ocasional). Ganglin Masa palpable (puede ser rme o blanda). Localizaciones ms frecuentes: regin palmar de la mano en el pliegue de exin de los dedos o pliegue palmar transverso, dorso de la mueca cerca de los tendones ERCC y ERLC, regin anterior de la mueca cerca de la arteria radial Transiluminacin de la masa (gangliones ms grandes). ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo; FPD, flexor profundo del dedo; IF, interfalngica; IFD, interfalngica distal; LCC, ligamento colateral cubital; MCF, metacarpofalngica.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN 1-1
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn exor: protocolo de Duran modicado
Marissa Pontillo, PT, DPT, SCS
Da 1 del postoperatorio-semana 4,5 Mantenga el vendaje hasta el 5. da postoperatorio. Al 5. da: cambie por vendaje ligero y control de edema segn necesidad. Se coloca una frula de bloqueo posterior (FBP) ajustada en: 20 de exin de mueca. 45 de exin MCF. IP en extensin, IFD en neutro. La frula se extiende hasta la punta de los dedos. Movilidad pasiva controlada dos veces al da con limitaciones de la frula: 8 repeticiones de exin pasiva y extensin activa de la articulacin IFP
Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica distal (IFD) en una frula de bloqueo posterior (FBP).
8 repeticiones de exin pasiva y extensin activa de articulacin IFD 8 repeticiones de exin y extensin mixta activa de las articulaciones IFP e IFD con las articulaciones de la mueca y MCF en exin 4,5 semanas Contine los ejercicios pasivos segn necesidad. Retirada de la FBP (frula de bloqueo posterior) cada 2 h para realizar 10 repeticiones de exin y extensin activas de la mueca y de los dedos Puede comenzar la posicin intrnseca minus (mano de gancho) y/o los ejercicios de deslizamiento tendinoso Extensin activa de la mueca solo hasta la posicin neutra Estimulacin elctrica funcional (EEF) con la frula colocada (Contina)
Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica proximal (IFP) en una frula de bloqueo posterior (FBP).
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn exor: protocolo de Duran modicado (cont.)
5,5 semanas Contine los ejercicios pasivos. Uso discontinuo de FBP. Ejercicios horarios: 12 repeticiones de bloqueo IFP 12 repeticiones de bloqueo IFD 12 repeticiones de exin y extensin mixtas activas Puede comenzar movilizacin pasiva en exin con sobrepresin 6 semanas Inicie extensin pasiva de la mueca y los dedos. 8 semanas Inicie fortalecimiento suave. Compresin de pelota, masilla Andar sobre toalla con los dedos Sin levantar peso ni uso enrgico de la mano 10-12 semanas Retorno al nivel previo de actividad, incluso actividades laborales y deportivas.
Protocolo de Indianpolis (Programa de mantenimiento activo)

Indicado en pacientes con reparacin con puntos de colchonero horizontales o con cuatro hebras de sutura de Tajima y sutura epitendinosa perifrica Paciente motivado y colaborador Se usan dos frulas: la frula de bloqueo posterior tradicional (con la mueca en 20-30 de exin, articulaciones MCF en 50 de exin y articulaciones IF en neutro) y la frula de tenodesis de Strickland. Esta ltima frula permite la exin total de la mueca y 30 de extensin, mientras que los dedos tienen una amplitud de movimientos total y las articulaciones MCF estn limitadas a 60 de extensin. Durante las semanas 1 a 3 se usa el protocolo de Duran modicado. El paciente realiza repeticiones de exin y extensin de las articulaciones IFP e IFD y de todo el dedo 15 veces por hora. El ejercicio est limitado por la frula posterior. Despus, se coloca la frula de mueca articulada Strickland. El paciente exiona los dedos pasivamente al extender la mueca. Despus, el paciente contrae suavemente los dedos en la palma y mantiene durante 5 s. A las 4 semanas, el paciente hace ejercicios 25 veces cada 2 h sin ninguna frula. Hasta la sexta semana usa una frula de bloqueo posterior entre los ejercicios. Los dedos exionan pasivamente al extender la mueca. Se mantiene una contraccin muscular ligera durante 5 s y la mueca cae en exin, provocando la extensin del dedo mediante tenodesis. El paciente comienza la exin y la extensin activas de los dedos y de la mueca. No se permite la extensin simultnea del dedo y de la mueca. Despus de 5 a 14 semanas, se flexionan las articulaciones IF mientras se extienden las MCF, y despus se extiende la IF. Despus de 6 semanas, comienzan los ejercicios de bloqueo si la exin de los dedos es mayor de 3 cm desde el pliegue de exin palmar distal. No se aplica bloqueo al tendn FPD del dedo meique. A las 7 semanas comienzan los ejercicios de extensin pasiva. A las 8 semanas empieza el fortalecimiento gradual progresivo. A las 14 semanas se retiran las limitaciones de la actividad.
(Tomado de Neumeister M, Wilhelmi BJ, Bueno Jr, RA: Flexor tendon lacerations: Treatment. http://emedicine.medscape.com/orthopedic_surgery)
Algoritmo del signo de desfase en zona 2
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Algoritmo del signo de desfase en zona 2

Movilizacin pasiva 3-7 das
Kleinert
Duran
3 semanas Coloque y mantenga
Flexin pasiva completa? Ms nfasis en la movilizacin pasiva
No
1 3,5 semanas No 4 semanas 2
Desfase?
S Desfase? S
Contine con movilizacin pasiva, inicie flexin activa
Series de puo
4,5 semanas Movilizacin activa
No Movimiento digital y de mueca combinado
Desfase? No Desfase? Movimiento digital y de mueca combinado Masilla, ultrasonidos y EENM S Bloqueo
5 semanas No
S Desfase?
5,5 semanas Movimiento digital y de mueca combinado 6 semanas FBP CD, considere frula de control de mueca No
No
Incorpore frula de extensin y frula de bloqueo combinadas
Desfase? S
7,5 semanas Resistencia
Contine con la movilizacin activa
8 semanas
Masilla
10 semanas
Retorno laboral Contine el mismo protocolo hasta 6 meses antes de tenlisis
12 semanas
Uso y deporte sin limitacin
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Protocolo de rehabilitacin tras inyeccin de corticoide o liberacin de dedo en gatillo

Tras inyeccin Fisioterapia habitualmente innecesaria para la movilizacin, porque la mayora de los pacientes recuperan la movilidad una vez resuelto el engatillado. Tras liberacin de dedo en gatillo quirrgica 0-4 das 4 das Movilizacin activa suave de articulacin MCF/IFP/IFD (evite la apertura de la herida). Retire el vendaje y cubra la herida con apsito. 4-8 das Contine ejercicios de movilizacin. Retire las suturas a los 7-9 das. 8 das-3 semanas Movilizacin activa/activa-asistida o pasiva de articulaciones MCF/IFP/IFD. > 3 semanas Movilizacin y fortalecimiento intensivos. Retorno a actividades sin limitacin.
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin quirrgica de dedo de camiseta con reparacin sea rme
S. Brent Brotzman
0-10 das FBP con la mueca en 30 de exin, la articulacin MCF en 70 de exin y las articulaciones IFP e IFD en extensin completa. Flexin pasiva suave a 40 de las articulaciones IFD e IFP dentro de la FBP. Retirada de la sutura a los 10 das. 10 das-3 semanas Coloque una FBP desmontable con la mueca en neutro y la articulacin MCF en 50 de exin. Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD, exin a 90 de la articulacin IFP dentro de la FBP. Flexin MCF activa a 90. Extensin activa del dedo de las articulaciones IF con FBP, 10 repeticiones por hora. 3-5 semanas Retire la FBP (5-6 semanas). Ejercicios de movilizacin activa/asistida de articulacin MCF/IFP/IFD. Comience ejercicios de colocar y mantener. > 5 semanas Fortalecimiento/prensin. Progrese en actividades. Comience ejercicios de deslizamiento tendinoso. Contine la movilizacin pasiva, masaje de cicatriz. Empiece exin/extensin activa de mueca. Flexin de mueca y cierre del puo, combinados, despus extensin de mueca y dedos. Con reparacin puramente tendinosa o reparacin sea inadecuada (construccin quirrgica ms dbil) 0-10 das FBP con la mueca en 30 de exin y la articulacin MCF en 70 de exin. Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD e IFP dentro de la FBP. Retire la sutura a los 10 das. 10 das-4 semanas FBP con la mueca en 30 de exin y la articulacin MCF en 70 de exin. Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD, exin a 90 de la articulacin IFP dentro de la FBP, exin pasiva a 90 de la articulacin MCF. Extensin activa del dedo dentro de la FBP. Retire el alambre de traccin externa a las 4 semanas. 4-6 semanas FBP con la mueca en neutro y la articulacin MCF a 50 de exin. Flexin pasiva IFD a 60, IFP a 110 y MCF a 90. Flexin combinada suave de colocar y mantener. Extensin activa del dedo dentro de FBP. Movilizacin activa de mueca sin FBP. 6-8 semanas Retirada diurna de la frula, solo frula nocturna. Flexin y extensin completa activas MCF/IFP/IFD. 8-10 semanas Retirada de frula nocturna. Movilizacin asistida MCF/IFP/IFD. Fortalecimiento suave. > 10 semanas Movilizacin ms agresiva. Fortalecimiento/prensin de potencia. Actividades sin restriccin.
Tras reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6
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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones crnicas del tendn extensor en las zonas 1 y 2
Tenodermodesis La tenodermodesis es una tcnica simple que se usa en pacientes relativamente jvenes que no aceptan la deformidad del dedo en martillo. Con anestesia local, se realiza extensin completa de la articulacin IFD y se extirpa el seudotendn redundante, de modo que los bordes del tendn contacten. Puede usarse una aguja de Kirschner temporal para jar la articulacin IFD en extensin completa. Tenotoma de la banda central (Fowler) Con anestesia local, se secciona la insercin de la banda central donde se fusiona con la cpsula posterior IFP. La contribucin extrnseca y de la banda lateral combinada debera dejarse intacta. La migracin proximal del mecanismo extensor aumenta la fuerza de extensin en la articulacin IFD. Puede quedar un dcit de extensin de 10-15 en la articulacin IFP. Reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo La reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo se emplea para corregir una deformidad del dedo en martillo crnica, con deformidad en cuello de cisne secundaria. Se pasa un injerto tendinoso libre, como el tendn del palmar largo, desde la base posterior de la falange distal y anterior al eje de la articulacin IFP. El injerto se ancla en el lado contrario de la falange proximal en el borde osteobroso. Con agujas de Kirschner se jan temporalmente la articulacin IFD en extensin completa y la articulacin IFP en 10-15 de exin. 3 semanas Retire el vendaje postoperatorio y las suturas. Retire la aguja en la articulacin IFP. Comience ejercicios activos de exin y extensin de la articulacin IFP. 4-5 semanas Retire la aguja de K de la articulacin IFD. Empiece los ejercicios activos y pasivos completos en articulaciones IFP e IFD. Complemente los ejercicios en el domicilio con un programa supervisado en las 2-3 semanas siguientes para conseguir una movilidad completa. Mantenga la inmovilizacin interna de la articulacin IFD en extensin completa hasta 6 semanas despus de la operacin.
3-5 das Retire la frula postoperatoria y ajuste una frula de extensin en la articulacin IFD. Puede ser necesaria una proteccin para la aguja si esta queda expuesta; sin embargo, en ocasiones las agujas quedan enterradas para permitir el uso del dedo sin necesidad de frula. Comienzan los ejercicios de la articulacin IFP para mantener la movilidad IFP completa. 5 semanas Retire la aguja de Kirschner y comience la movilidad IFD activa con frula en los intervalos. Mantenga la frula por la noche durante 3 semanas ms.
0-2 semanas El vendaje postoperatorio mantiene la articulacin IFP en 45 de exin y la articulacin IFD en 0. 2-4 semanas Permita la extensin y exin activas de la articulacin IFD. Permita la extensin completa de la articulacin IFP desde 45 de exin.
4 semanas Comience los ejercicios de movilidad completa del dedo.
Tras reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6

0-2 semanas Permita ejercicios activos y pasivos de la articulacin IFP, y mantenga la articulacin MCF en extensin completa con la mueca en 40 de extensin. 2 semanas Retire las suturas y coloque una frula desmontable. Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa y la mueca en posicin neutra. Contine los ejercicios de la articulacin IFP y retire la frula solo para masaje de la cicatriz e higiene. 4-6 semanas Comience los ejercicios de exin activa de la articulacin MCF y de la mueca con frula en los intervalos y durante la noche con la mueca en posicin neutra. En las 2 semanas siguientes, empiece los ejercicios de exin pasiva suave y activa-asistida. 6 semanas Retire la frula a menos que haya un dcit de extensin en la articulacin MCF. Use ejercicios de exin pasiva de la mueca segn necesidad.
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Tras reparacin quirrgica de subluxacin del tendn extensor en la zona 5

2 semanas Retire el vendaje y las suturas. Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa. Haga una frula corta anterior desmontable para mantener la articulacin MCF del dedo operado en extensin completa y en inclinacin radial. Permita la retirada peridica de la frula para higiene y masaje de la cicatriz. Permita la movilidad completa de la articulacin IFP e IFD. 4 semanas Comience los ejercicios horarios activos y activos-asistidos de la articulacin MCF con intervalos diurnos e inmovilizacin nocturna con frula. En la semana 5, comience con la movilidad pasiva suave de la articulacin MCF si es necesario para recuperar la exin completa de la articulacin MCF. 6 semanas Retire la frula durante el da y permita la actividad completa.
Tras reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8

0-2 semanas Mantenga la mueca en 30-40 de extensin con una frula postoperatoria. Promueva la elevacin de la mano y la movilidad completa de la articulacin IFP e IFD para disminuir el edema y la tumefaccin. Trate el edema aojando el vendaje y elevando la extremidad. 2-4 semanas A las 2 semanas, retire el vendaje postoperatorio y las suturas. Haga una frula anterior para mantener la mueca en 20 de extensin y las articulaciones MCF del dedo(s) afectado(s) en extensin completa. Contine los ejercicios de movilidad articular completa IFP e IFD e inicie el masaje de la cicatriz para mejorar el deslizamiento tendn-piel durante las 2 semanas siguientes. 4-6 semanas Inicie ejercicios horarios en la articulacin MCF y la mueca, con frula a intervalos y nocturna durante las 2 semanas siguientes. Desde la semana 4 a la 5, mantenga la mueca en extensin durante los ejercicios de exin MCF y extienda las articulaciones MCF durante los ejercicios de exin de la mueca. Flexin combinada de mueca y dedo desde la quinta semana en adelante. Un dcit de extensin en la articulacin MCF mayor de 10-20 requiere inmovilizacin con frula diurna a intervalos. La inmovilizacin con frula puede retirarse a las 6 semanas. 6-7 semanas Empiece la movilizacin pasiva suave. Comience los ejercicios de extensin contra resistencia.
Tras tenlisis del extensor

0-24 h Coloque un vendaje postoperatorio compresivo ligero para permitir la mayor movilidad digital posible. Compruebe el sangrado a travs del vendaje y realice ejercicios horarios en sesiones de 10 min para conseguir tanta movilidad como sea posible respecto a la conseguida durante la ciruga. 1 da-4 semanas Retire el vendaje postoperatorio y los drenajes en la primera visita a sioterapia. Coloque un vendaje compresivo ligero estril. Las medidas para controlar el edema son esenciales en esta fase. Contine los ejercicios activos y pasivos de movilizacin horarios en sesiones de 10 a 15 min. Una exin escasa de la articulacin IF durante la primera sesin es una indicacin de EEF del exor. La EEF del extensor debera usarse inicialmente con las articulaciones de la mueca, MCF, IFP e IFD en extensin para facilitar el mximo recorrido proximal del tendn. Tras varias estimulaciones en esta posicin, ponga las articulaciones de la mueca, MCF e IFP en ms exin y contine la EEF. Retire las suturas a las 2 semanas; pueden ser necesaria la jacin con esparadrapo o frulas de exin dinmica. Use frulas para mantener la articulacin de inters en extensin completa entre los ejercicios y durante la noche durante las 4 primeras semanas. Los dcits de extensin de 5-10 son aceptables y no son indicaciones para mantener el uso de la frula pasado este perodo. 4-6 semanas Contine las sesiones de ejercicio horarias durante el da en sesiones de 10 min. El nfasis se centra en conseguir la exin de las articulaciones MCF e IF. Contine la movilidad pasiva con ms nfasis durante este perodo, especialmente en las articulaciones MCF e IF. Mantenga la frula nocturna en extensin hasta la sexta semana.
Protocolo de rehabilitacin tras fractura-luxacin posterior de la articulacin interfalngica proximal
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Tras tenlisis del extensor (cont.)

6 semanas Anime al paciente a reanudar la actividad normal. Pueden ser necesarias medidas para controlar el edema. Un vendaje Coban de los dedos puede ser til en combinacin con un antiinamatorio oral. Las frulas de banana (vainas digitales cilndricas de gomaespuma) pueden ser efectivas tambin para controlar el edema. El sioterapeuta debe conocer cierta informacin crtica sobre la tenlisis realizada. El programa teraputico especco y los resultados previsibles dependen de: La calidad de los tendones sometido a tenlisis. El estado de la articulacin sobre la que acta el tendn. La estabilidad de la articulacin sobre la que acta el tendn. La movilidad de la articulacin lograda durante la ciruga. La movilidad pasiva se consigue con facilidad, no obstante, la movilidad activa en exin y en extensin son mejores para guiar los objetivos teraputicos del paciente.
Es esencial conseguir la exin mxima MCF e IFP durante las 3 primeras semanas. Pasado este perodo, es difcil conseguir un avance signicativo.
Protocolo de rehabilitacin tras luxacin palmar de la articulacin interfalngica proximal o fractura por avulsin
Tras reduccin cerrada Se ajusta una frula acanalada en extensin para uso continuo con la articulacin IFP en posicin neutra. El paciente debera realizar ejercicios activos y pasivos de movilizacin de las articulaciones MCF e IFD unas seis veces al da. No se permite la movilidad de la articulacin IFP durante 6 semanas. Comience los ejercicios activos de movilizacin a las 6 semanas en combinacin con frula diurna intermitente y nocturna continua durante 2 semanas ms. Tras RAFI La aguja transarticular se retira a las 2-4 semanas de la cicatrizacin de la herida. Se mantiene inmovilizacin continua con frula acanalada durante 6 semanas en total. El resto del protocolo es similar al de la reduccin cerrada.
La inmovilizacin con frula en extensin se mantiene mientras haya dcit de extensin, y se evitan los ejercicios pasivos de exin mientras haya un dcit de extensin de 30 o ms.
Protocolo de rehabilitacin tras fractura-luxacin posterior de la articulacin interfalngica proximal

Si considera que la lesin es estable tras reduccin cerrada, coloque una frula de bloqueo posterior (bloqueo de la extensin) (FBP) con la articulacin IFP en 30 de exin. Esto permite exin completa, pero impide los 30 nales de extensin de la articulacin IFP. Pasadas 3 semanas, ajuste la FBP a intervalos semanales para aumentar la extensin de la articulacin IFP alrededor de 10 por semana. La frula debera estar en posicin neutra a la sexta semana y despus se retira. Inicie un programa de movilizacin activa y use frula de extensin dinmica segn necesidad. Los ejercicios de fortalecimiento progresivo empiezan a las 6 semanas.
Protocolo de rehabilitacin tras fractura-luxacin posterior de la articulacin interfalngica proximal que afecta a ms del 40% de la supercie articular
A las 3 semanas de la ciruga se retira la aguja de la articulacin IFP y se coloca una FBP con la articulacin IFP en 30 de exin para uso continuo. Empiezan los ejercicios de movilizacin activos y activos-asistidos dentro de los lmites de la FBP. A las 5 semanas se retira la FBP y se continan los ejercicios de extensin activos y pasivos. A las 6 semanas puede ser necesaria una frula de extensin dinmica si no se ha recuperado la extensin pasiva completa.
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin o reconstruccin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar
3 semanas Retire el vendaje. Retire la aguja de K de la articulacin MCF usada para la estabilizacin articular. Coloque una frula de mueca y pulgar para uso continuo. 6 semanas Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos suaves del pulgar durante 10 min cada hora. Evite la sobrecarga lateral en la articulacin MCF del pulgar. Comience el uso de frula dinmica si es necesaria para aumentar la movilizacin pasiva del pulgar. 8 semanas Retire la inmovilizacin. Una frula esttica para el pulgar y la mueca o una frula corta para el oponente pueden ser tiles durante las actividades deportivas o para coger pesos pesados. Inicie el fortalecimiento progresivo. 12 semanas Permita al paciente reanudar la actividad sin restriccin.
Protocolo de rehabilitacin tras liberacin abierta del sndrome del tnel carpiano
0-7 das Recomiende ejercicios suaves de exin y extensin de la mueca y ejercicios de exin y extensin completa de los dedos inmediatamente despus de la ciruga con el vendaje. 7 das Retire el vendaje. Prohba al paciente sumergir la mano en lquidos, pero permita la ducha. Retire la frula de mueca si el paciente est cmodo. 7-14 das Permita al paciente usar la mano en actividades cotidianas si el dolor lo permite. 2 semanas Retire las suturas e inicie ejercicios de movilizacin y de fortalecimiento progresivo. Consiga la remodelacin inicial de la cicatriz con almohadilla para cicatriz de lmina-gel de silicona o elastmero durante la noche y masaje profundo de la cicatriz. Si la cicatriz es muy dolorosa a la palpacin, use tcnicas de desensibilizacin, como aplicar distintas texturas en la zona con presin suave y progresin a presin intensa. Los tejidos pueden ser algodn, terciopelo, lana y velcro. Controle el dolor y el edema mediante guantes Isotoner o estimulacin elctrica. 2-4 semanas Haga que el paciente avance a actividades ms enrgicas y permtale reanudar su trabajo si el dolor no lo impide. El paciente puede usar un guante almohadillado durante actividades que requieren aplicar presin sobre la cicatriz palmar dolorosa. Empiece el fortalecimiento de pinza/prensin con actividades con simulador laboral Baltimore Therapeutic Equipment.
Protocolo de rehabilitacin tras tratamiento y rehabilitacin de fracturas de escafoides

Para fracturas con tratamiento cerrado (no quirrgico), tratamiento con escayola para el pulgar 0-6 semanas Frula de escayola en U para el pulgar Movilizacin activa del hombro Movilizacin activa de la segunda a la quinta articulacin MCF/IFP/IFD 6-12 semanas (unin sea) Movilizacin sin dolor espontneo ni a la palpacin sin escayola Escayola corta de brazo para el pulgar Contine los ejercicios del hombro y de los dedos Comience la pronacin/supinacin/extensin/exin activa del codo
Ejercicios pasivos combinados de exin y extensin de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas proximales (IFP) e interfalngicas distales (IFD).
12 semanas TC para conrmar la consolidacin. Si no ha consolidado, mantenga la escayola corta de brazo para el pulgar
Protocolo de rehabilitacin tras fractura de la extremidad distal del radio
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Protocolo de rehabilitacin tras tratamiento y rehabilitacin de fracturas de escafoides (cont.)

12-14 semanas Si existe consolidacin a las 12 semanas, frula de pulgar desmontable Inicie el programa de ejercicios en domicilio Movilizacin en exin/extensin activa/asistida suave de la mueca Movilizacin en inclinacin radial/cubital activa/asistida suave de la mueca Movilizacin activa/asistida suave de la articulacin MCF/IF del pulgar Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar 14-18 semanas Retire toda la inmovilizacin Fisioterapia/terapia ocupacional formal Movilizacin intensiva en exin/extensin activa/asistida de la mueca Movilizacin intensiva en inclinacin radial/cubital activa/ asistida de la mueca Movilizacin intensiva activa/asistida de la articulacin MCF/IF del pulgar Ejercicio intensivo activo/asistido de la eminencia tenar > 18 semanas Fortalecimiento intensivo de la amplitud de prensin Actividades sin restriccin Para fracturas de escafoides tratadas mediante RAFI 0-10 das Frula en U del pulgar, fro Movilizacin del hombro Ejercicios activos de movilizacin MCF/IFP/IFD 10 das-4 semanas Retire las suturas Frula en U del pulgar (inmovilice el codo) Contine la movilizacin de la mano/hombro 4-8 semanas Escayola corta de brazo para el pulgar Extensin/exin/supinacin/pronacin activa/asistida de codo; contine ejercicios activos de movilizacin del 2. al 5. dedo y movilizacin activa de hombro 8 semanas TC para vericar la consolidacin de la fractura 8-10 semanas (suponiendo consolidacin) (g. 1-49) Frula de escayola desmontable Inicie programa de ejercicio en domicilio Movilizacin en exin/extensin activa/asistida suave de la mueca Movilizacin en inclinacin radial/cubital activa/asistida suave de la mueca Movilizacin activa/asistida suave de la articulacin MCF/IF del pulgar Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar 10-14 semanas Retire toda inmovilizacin Fisioterapia/terapia ocupacional formal Movilizacin intensiva en exin/extensin activa/asistida de la mueca Movilizacin intensiva en inclinacin radial/cubital activa/ asistida de la mueca Movilizacin intensiva activa/asistida de la articulacin MCF/IF del pulgar Ejercicio intensivo activo/asistido de la eminencia tenar > 14 semanas Fortalecimiento de la prensin Movilizacin intensiva Actividades sin restriccin
Protocolo de rehabilitacin tras fractura de la extremidad distal del radio

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, y Jesse B. Jupiter, MD
Fase inicial (0-6 semanas) Un aspecto crtico de la fase inicial de rehabilitacin es limitar la tumefaccin y la rigidez de la mano. La tumefaccin puede limitarse y disminuirse mediante elevacin de la mano por encima del nivel del corazn, mediante movilidad activa frecuente y vendando los dedos y la mano con cinta elstica autoadhesiva (p. ej., Coban) y colocando un guante compresivo en mano y mueca. La rigidez puede limitarse enseando al paciente un programa intensivo de ejercicios de movilizacin pasiva y activa de los dedos. Las fracturas estables y las fracturas con jacin interna pueden sustentarse con una frula termoplstica ligera y desmontable. Nosotros usamos una ortesis termoplstica bien almohadillada prefabricada, pero que puede moldearse a cada paciente.
Inicialmente se usa una frula en U bien almohadillada para las fracturas del extremo distal del radio estables sin tratamiento quirrgico. Ms adelante se libera el codo de la frula en U (para evitar rigidez de codo) cuando la fractura empieza a consolidar (aproximadamente 3-4 semanas). Otro aspecto crtico de la fase inicial de rehabilitacin es el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes son mayores y tienen una capacidad limitada para adaptarse a su lesin en la mueca. El tratamiento apropiado debera ser sucientemente estable para permitir el uso funcional de la mano para actividades ligeras (p. ej., <2,5 kg de fuerza). Cuando se usa la mano para actividades cotidianas como vestirse, comer y asearse, se reincorpora ms rpidamente a la funcin fsica del paciente y puede ser menos propensa a presentar distroa. (Contina)
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Protocolo de rehabilitacin tras fractura de la extremidad distal del radio (cont.)

El uso funcional ayuda tambin a recuperar la movilidad y a disminuir la tumefaccin. La mayora de las fracturas son estables a la rotacin del antebrazo. En concreto, puede ser difcil recuperar la supinacin tras una fractura del extremo distal del radio. Empezar los ejercicios activos y asistidos suaves de rotacin del antebrazo en la fase inicial de rehabilitacin puede acelerar y mejorar la recuperacin de la supinacin. Algunos mtodos teraputicos (p. ej., jacin externa sin puenteo y jacin con placa) ofrecen la posibilidad de iniciar la exin/extensin y la desviacin radial/cubital de la mueca durante la fase inicial de la curacin. Si la jacin de los fragmentos es segura, habitualmente permitimos la movilizacin de la mueca tras la retirada de las suturas (10-14 das despus de la ciruga). El masaje de la cicatriz ayuda a limitar las adherencias en la zona de las incisiones. En algunos pacientes con cicatriz hipertrca o elevada, recomendamos aplicar Otoform para ayudar a aplanar y a disminuir la cicatriz. La movilidad activa del hombro y del codo del mismo brazo ayudan a evitar la rigidez de hombro y codo a lo largo de la rehabilitacin postoperatoria. Fase intermedia (6-8 semanas) Una vez establecida la consolidacin inicial de la fractura (entre 6 y 8 semanas desde la lesin o desde la ciruga), pueden retirarse las agujas y la jacin externa, as como el soporte externo. Las radiografas deberan guiar esta transicin, porque algunas fracturas muy fragmentadas pueden precisar soporte durante ms de 8 semanas. Los ejercicios de movilizacin activa-asistida de antebrazo y mueca se usan para aumentar la movilidad. La manipulacin pasiva no es til en la rehabilitacin de fracturas de la extremidad distal del radio. Una frula dinmica puede ayudar a mejorar la movilidad. En concreto, si resulta difcil recuperar la supinacin, puede usarse de modo intermitente una frula de supinacin dinmica. Fase nal (8-12 semanas) Una vez bien establecida la consolidacin (entre 6 y 12 semanas desde la lesin o la ciruga), pueden iniciarse ejercicios de fortalecimiento mientras se mantiene la movilizacin activa-asistida. La mueca y la mano han permanecido en reposo durante varios meses desde el momento de la lesin y se beneciarn de ejercicios de fortalecimiento especcos, como fortalecimiento digital con Theraputty y uso de pesos ligeros.
Protocolo de rehabilitacin tras desbridamiento del CFCT

Felix H. Savoie, III, MD, Michel OBrien, MD, y Larry D. Field, MD
El protocolo se centra inicialmente en la cicatrizacin del tejido y en la inmovilizacin inicial. Si se repara el CFCT, se inmoviliza la mueca durante 6 semanas y se evita la pronacin/supinacin del antebrazo durante el mismo perodo de tiempo con una escayola de Mnster. Fase 1: 0-7 das Vendaje blando para favorecer la cicatrizacin de la herida y disminuir el edema de partes blandas Fase 2: 7 das, variable Recomiende ejercicios de movilizacin. Retorno a actividades normales segn tolerancia. Fase 3: cuando desaparece el dolor Ejercicios de fortalecimiento contra resistencia, pliomtricos y rehabilitacin especca de deporte (v. ms adelante).
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin jacin semilunar-piramidal con agujas)
Felix H. Savoie, III, MD, Michael OBrien, MD, y Larry D. Field, MD
Fase 1: 0-7 das El perodo postoperatorio inmediato se centra en disminuir el edema de partes blandas y el derrame articular. Es importante mantener inmovilizados el codo y la mueca, y es deseable combinar crioterapia y elevacin. La extremidad superior se coloca en un cabestrillo. Inicie los ejercicios de exin/extensin de los dedos para evitar la posible tenodesis y disminuir el edema de partes blandas. Empiezan los ejercicios de movilizacin activa-asistida y pasiva del hombro para evitar la prdida de movilidad de la articulacin glenohumeral. Estos ejercicios se realizan a domicilio. 7 das-2 semanas Durante la primera visita a la consulta, retire las suturas y coloque una escayola de Mnster. De nuevo, se inmoviliza por completo la mueca y se recomienda exin/extensin del codo. Contine los ejercicios de movilizacin de mano y hombro. Retire el cabestrillo. 2-4 semanas Retire la escayola rgida y coloque una escayola de Mnster desmontable o una ortesis. Retire la escayola para exin y extensin suaves de la mueca dos veces al da.
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin fijacin semilunar-piramidal con agujas)
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin jacin semilunar-piramidal con agujas) (cont.)
4-6 semanas Sustituya la escayola de Mnster para adaptarla a la disminucin de la tumefaccin. Contine la exin y extensin del codo, pero evite la rotacin del antebrazo. Empiezan los ejercicios de exin/extensin suave de la mueca. Comienza la progresin a compresin rme contra resistencia con pelota. Contine los ejercicios de mano y hombro. 6 semanas Retire la escayola de Mnster use una frula de mueca neutra segn necesidad. Retire las agujas semilunar-piramidales (si se han usado) en la consulta. Permita la pronacin y supinacin activa sin dolor. 8 semanas Comienzan los ejercicios de movilizacin activos y pasivos progresivos en los seis planos de movilidad de la mueca (v. seccin de fracturas de la extremidad distal del radio). Una vez conseguidos los ejercicios de movilizacin sin dolor, pueden empezar los ejercicios de fortalecimiento. 1. Flexiones de mueca con peso en los seis planos de movilidad de la mueca con pequeas mancuernas o gomas elsticas. Esto comprende las direcciones anterior, posterior, cubital, radial, pronacin y supinacin. Una vez recuperada la fuerza, puede usarse la mquina Cybex para aumentar la fuerza de supinacin-pronacin. 2. Patrones de extremidad superior diagonales en cuatro vas con mancuernas, pesos de cable o gomas elsticas. 3. Ejercicios de exin-pronacin de antebrazo. La mueca empieza en extensin, supinacin e inclinacin radial, y con una mancuerna como resistencia, se mueve la mueca en exin, pronacin y desviacin cubital. 4. Ejercicio de exin/extensin del dedo contra resistencia con agarre de mano y gomas elsticas. 5. Comienzan los pliomtricos de la extremidad superior. Una vez conseguida la cada/despegue pared (v. 6A), empiezan los ejercicios con baln medicinal pesado. Inicialmente se usa un baln de 500 g. Despus se aumenta el peso del baln segn est indicado. 6. Los ejercicios pliomtricos se adaptan a los intereses de actividad del paciente. Si el paciente es deportista, se aaden ejercicios especcos de su deporte. A. Cada sobre la pared con el paciente a 1-1,3 m de la pared. El paciente cae sobre la pared, sujetndose con las manos, y rebota a la posicin de partida. B. Lanzamiento de pelota medicinal sujetndola con las dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un compaero o a una cama elstica. Al volver, la pelota se coge por encima de la cabeza. C. Lanzamiento de pelota medicinal sujetndola con las dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un compaero o a una cama elstica. Al volver, la pelota se coge junto al pecho. D. Lanzamiento de pelota medicinal lazndola-pasndola contra la pared que rebota, cogindola junto al pecho. E. Lanzamiento de pelota medicinal en el que la pelota se coge con una mano en posicin diagonal y se lanza a un compaero o contra una cama elstica. El rebote se recoge en posicin diagonal sobre el hombro. Esto puede realizarse cruzando a travs del cuerpo o con ambas manos. F. Lanzamiento de pelota medicinal en el que el paciente est tumbado en supino con la extremidad sin sustento en abduccin de 90 y en rotacin externa de 90. Un compaero lanza una pelota medicinal entre 200 g y 1 kg desde una altura de 75-100 cm. Al coger la pelota, se devuelve al compaero con un movimiento de lanzamiento lo ms rpido posible. G. Levantamiento de pelota medicinal con la mueca en exin, extensin, inclinacin radial e inclinacin cubital. Esto puede realizarse con las rodillas en el suelo para empezar, progresando al apoyo sobre los dedos de los pies al recuperar la fuerza. Prepare ejercicios especcos del deporte para recrear la actividad biomecnica durante el juego. En los deportistas lanzadores y en los que hacen ejercicio con los brazos por encima de la cabeza, debera aplicarse el programa siguiente: Inicialmente, los ejercicios de movilizacin consiguen una movilidad sin dolor. Se aplican y desarrollan los ejercicios mencionados con anterioridad. Use un testigo pesado para recrear el movimiento de lanzamiento, tiro o deporte de raqueta. Se avanza a resistencia elstica. Del mismo modo, comienza el bateo sin pelota. Por ltimo, empiezan las actividades reales de lanzamiento, tiro o raqueta por encima de la cabeza. Los deportistas de contacto, como los extremos de ftbol americano, comienzan los ejercicios de elevacin en banca y de separacin en banca. Inicialmente, las barras no tienen peso. Se realiza progresin del peso sin dolor y progresin de la repeticin segn tolerancia. Realice tareas de reentrenamiento de la actividad laboral, como usar una llave inglesa o un cascanueces. Puede usarse un destornillador para apretar/aojar tornillos. 3 meses Plazo mnimo para reanudar el deporte sin frula.
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Protocolo de rehabilitacin tras descompresin de tenosinovitis de De Quervain

0-3 das: segn el mdico responsable, el paciente puede inmovilizarse inicialmente con una frula de escayola para el pulgar; debe estimularse la movilidad de la articulacin interfalngica del pulgar y de los dems dedos libres. El vendaje quirrgico puede retirarse en 2 a 3 das. Anime a realizar ejercicios de deslizamiento tendinoso y ejercicios de movilidad activa suave de la mueca y del pulgar tres a cinco veces al da. 3-14 das: continan los ejercicios de movilidad. Las suturas se retiran aproximadamente 10 das despus de la ciruga. Puede prolongarse el uso de la frula.
Permita la actividad sin limitacin alrededor de 6 semanas tras la ciruga
Pueden aplicarse tcnicas para reducir la cicatriz, y puede usarse una almohadilla de silicona o de otro tipo con venda de Coban sobre la cicatriz. Los ultrasonidos pueden ser tiles para controlar el edema y la brosis. 2-4 semanas: se aaden ejercicios de movilizacin activa. Emplee las distintas opciones de sioterapia segn necesidad. 4-6 semanas: se aaden ejercicios isomtricos de fortalecimiento del pulgar y de la mueca. Continan emplendose las distintas opciones de sioterapia segn necesidad. La frula se retira lentamente.
Protocolo de rehabilitacin tras descompresin quirrgica del sndrome de interseccin

0-14 das Mantenga la mueca en posicin neutra dentro de la frula de yeso quirrgica. Anime a mover los dedos, la mueca y el codo hasta donde permita el dolor. Retire las suturas a los 10-14 das de la ciruga. 2-4 semanas Mantenga la frula preoperatoria hasta que el paciente pueda realizar las actividades cotidianas con poco dolor. Los ejercicios activos y activos-asistidos de exin y extensin de la mueca deberan conseguir la movilidad preoperatoria completa hacia las 4 semanas desde la ciruga. 4-6 semanas Avance el programa de fortalecimiento. Inicie las actividades completas al nal de la sexta semana desde la ciruga. Use la frula segn necesidad. Pueden ser necesarias tcnicas de sensibilizacin de la cicatriz, como el uso de estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), si la regin de la cicatriz sigue siendo dolorosa 6 semanas despus de la ciruga.
Protocolo de rehabilitacin tras extirpacin de ganglin de la mueca

2 semanas Retire la frula corta de brazo y las suturas. Inicie ejercicios activos y activos-asistidos de extensin y exin de la mueca. Mantenga el uso intermitente de la frula durante el da entre los ejercicios y durante la noche. 2-4 semanas Avance los ejercicios de movilizacin a ejercicios de fortalecimiento gradual y contra resistencia.
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Retire la frula a las 4 semanas. 4-6 semanas Permita las actividades normales segn tolerancia. 6 semanas Permita la actividad completa.
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Lesiones de mueca y mano

Lesiones del tendn flexor

Corte en zona II Colgajos cutneos

Arteria digital palmar propia

Lesiones del tendn flexor

Distal al tendn FSD l l l

ll l ll lll lV V Origen lumbrical lll Tnel carpiano V Unin musculotendinosa lV

Cicatrizacin del tendn

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Tabla 1-1 Clasificacin preoperatoria de Boyes

Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

Tratamiento de las laceraciones del tendn exor

Dedo en resorte (tenosinovitis flexora estenosante)

REHABILITACIN TRAS LA REPARACIN DEL TENDN FLEXOR

Dedo en resorte (tenosinovitis flexora estenosante)

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Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Pliegue digitopalmar del pulgar

Pliegue palmar proximal Puntos de entrada de la aguja Pliegue palmar distal

Nervios digitales palmares propios

DEDO EN RESORTE INFANTIL

Avulsin del flexor profundo del dedo (dedo de jersey)

Lesiones del tendn extensor

en el fragmento de fractura. El tratamiento depende de la localizacin de la lesin.

Lesiones del tendn extensor

LESIONES DEL TENDN EXTENSOR EN ZONAS 1 Y 2

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Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

l ll lll lV V Vl Vll TV Vlll

Tl Tll Tlll TlV

Tabla 1-2 Zonas de lesin del mecanismo extensor

Lesiones del tendn extensor

Dficit de extensin Postura pretenlisis Flexin activa

LESIONES DEL TENDN EXTENSOR EN ZONAS 4, 5 Y 6

Subluxaciones del tendn extensor en zona 5

LESIONES DEL TENDN EXTENSOR EN ZONAS 7 Y 8

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DEDO EN MARTILLO (LESIN DEL EXTENSOR: ZONA 1) Antecedentes

TENLISIS DEL EXTENSOR Indicaciones

Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Mecanismo Flexin forzada

Clasicacin del dedo en martillo

Fracturas y luxaciones de la mano

Fracturas y luxaciones de la mano

FRACTURAS FALNGICAS Y METACARPIANAS Principios generales

Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador)

Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador)

Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Tendn extensor terminal

Flexor superficial del dedo Fibras transversas del aparato intrnseco

Flexor superficial del dedo

Fracturas falngicas de la mano

Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador)

Lesiones de la articulacin interfalngica proximal

Tabla 1-5 Tratamiento de las lesiones de la articulacin interfalngica proximal de la mano

Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Frula posterior con bloqueo en extensin

Ligamento colateral accesorio Placa palmar Ligamento colateral

phalanx Proximalproximal Falange

Ligamento colateral cubital normal

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Rotura del ligamento colateral cubital Aponeurosis aductora interpuesta

Aponeurosis aductora dividida

Captulo 1 Lesiones de mueca y mano

TRATAMIENTO Pulgar estable con estrs en valgo (sin lesin de Stener)

Pulgar inestable con estrs en valgo (30)

Sndromes de compresin nerviosa