RESÚMENES CPOEM

MEDICINA INTERNA
Primera Edición
RESÚMENES CPOEM

MEDICINA INTERNA
Primera Edición
 RESÚMENES CPOEM

MEDICINA INTERNA
Primera Edición

Es una publicación de:

MMXXIII Curso para Oposición de Especialidades

Médicas, Guatemala.

Primera edición 2023.

Autoras: Dra. Alejandra Mejicano,

Dra. Nicol Quevedo, Dra. María Carolina Portillo.

Layout y Diseño: Dr. Manuel Canchan

Revisión: Dr. Luis Rodríguez
 ÍNDICE
DE CAPÍTULOS

1 VIH 1
2 Diabetes Mellitus: Diagnóstico, Clasificación y Fisiopatología 22
3 Diabetes Mellitus: Control y Tratamiento 28
4 Diabetes Mellitus: Complicaciones 38
5 Síndrome Metabólico 43
6 EPOC 49
7 Asma Bronquial 55
8 Hipertensión Arterial 62
9 Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del ST 73
10 Infarto Agudo al Miocardio sin Elevación del ST 79
11 Angina de Pecho Estable 82
12 Insuficiencia Cardíaca 89
13 COVID-19 96
 Virus de
1 Inmunodeficiencia Humano

ETIOLOGÍA
El VIH es el agente etiológico del sida, que pertenece a la
familia de los retrovirus humanos (Retroviridae) dentro de
la subfamilia lentivirus.
La causa más frecuente de enfermedad por el VIH en todo
el mundo, y ciertamente en Estados Unidos, es el VIH-1,
que comprende varios subtipos con distinta distribución
geográfica.
El VIH-2 se identificó primero en 1986 en sujetos de África
occidental, y durante un tiempo permaneció confinado a
dicha región.
Los grupos de VIH-1 definidos a la fecha (M, N, O, P) y los
grupos A a H del VIH-2 probablemente se derivan de
transferencias separadas a seres humanos desde
reservorios primates no humanos. Probablemente los virus
de VIH-1 provengan de chimpancés, de gorilas o de ambos
y los de VIH-2 de mangabeys.

DEFINICIÓN
El sistema de clasificación actual de la CDC ubica a las
personas con base en las enfermedades asociadas con la
infección por dicho virus y los recuentos de linfocitos T
CD4+ .
Un caso confirmado de VIH puede clasificarse en una de
cinco etapas de infección por VIH (0, 1, 2, 3, o desconocido).
Si existió una prueba negativa a VIH en los seis meses
previos al primer diagnóstico de infección, la etapa es
0, y así permanece hasta seis meses después del
diagnóstico.
La enfermedad avanzada (sida) se clasifica en etapa 3 MORFOLOGÍA DEL VIH
si se diagnostican una o más enfermedades
El microscopio electrónico revela que el virión del VIH es
oportunistas.
una estructura icosaédrica provista de numerosas
De otra manera, la etapa se determina por el recuento de
proyecciones externas formadas por las dos proteínas
CD4 y criterios inmunitarios. Si no aplica ninguno de estos
principales de cubierta, la gp120 externa y la gp41
criterios la etapa es desconocida.
transmembrana.
La envoltura del VIH existe como un heterodímero
tirmérico. El virión gema a partir de la superficie de la
célula infectada se incorpora distintas proteínas del
hospedador en su bicapa lipídica.

1
CICLO DE REPLICACIÓN accesoria del VIH contrarresta el efecto a través de
El VIH es un RNA virus cuya característica esencial es la interacción directa con teterina.
transcripción inversa de su RNA genómico a DNA gracias a Durante la gemación o inmediatamente después de
la actividad de la transcriptasa inversa. ésta, la proteasa codificada por el virus cataliza el
El ciclo vital del VIH comienza con la unión de alta corte del precursor gag-pol para generar los viriones
afinidad de la proteína gp120, a través de una porción maduros.
de su región V1 cerca del N terminal, a su receptor en El progreso del ciclo de replicación del virus está
la superficie de la célula hospedadora, la molécula influido por diversos productos génicos reguladores
CD4. virales.
Una vez que la gp120 se fija a la molécula CD4,
GENOMA DEL VIH
experimenta un cambio de configuración que facilita
su fijación a uno de dos correceptores principales. Los El VIH-1 dispone de genes que codifican sus proteínas
dos correceptores principales para el VIH-1 son CCR5 estructurales: gag codifica las proteínas que forman el
y CXCR4. centro del virión (entre ellas el antígeno p24); el gen pol
Después ocurre la fusión con la membrana de las codifica las enzimas que participan en el proceso de
células del hospedador a través de una nueva transcripción de proteínas virales, transcripción inversa e
exposición de la molécula gp41, la cual penetra la integración; env codifica la envoltura glucoproteínica.
membrana plasmática de la célula afectada y después La diferencia principal entre los genomas del VIH-1 y el
se enrolla sobre sí misma para mantener unidos el VIH-2 consiste en que el segundo de estos virus carece del
virión y la célula afectada. Después de la fusión se gen vpu, además de que contiene un gen vpx del que, a su
inicia el desprendimiento de la cubierta de proteína de vez, carece el primero.
la cápside, un paso que facilita la transcripción inversa
y conduce a la formación del complejo de
preintegración, compuesto por RNA viral, enzimas y
proteínas accesorias y que es rodeado por la cubierta
proteínica de la cápside y las proteínas de la matriz.
Conforme el complejo de preintegración atraviesa el
citoplasma para alcanzar el núcleo, la transcriptasa
inversa cataliza la transcripción inversa del RNA
genómico en DNA, lo que resulta en la formación de
un DNA-VIH proviral de doble cadena.
Con la activación de la célula, el DNA viral tiene acceso
a los poros nucleares y se exporta del citoplasma al
núcleo, donde se integra a los cromosomas de la
célula hospedadora por acción de otra enzima
codificada por el virus, la integrasa. El provirus de VIH TRANSMISIÓN
(DNA) se integra en forma selectiva al DNA nuclear en TRANSMISIÓN SEXUAL
forma preferencial en los “intrones” de genes activos y Se transmite sobre todo por vía sexual en todo el mundo.
en puntos regionales. El modo más frecuente de infección, por mucho, sobre
La salida de la progenie de viriones a través de la todo en países en vías de desarrollo, es la transmisión
membrana de la célula es el punto donde el virus heterosexual, aunque en muchos países occidentales ha
adquiere su cubierta externa y donde el factor de habido un resurgimiento de la transmisión sexual entre
restricción teterina del hospedador puede inhibir la varones.
liberación de las partículas nacientes. La teterina Se ha demostrado la presencia del VIH en el líquido
inducida por el interferón (IFN), es una proteína seminal, tanto en material acelular como dentro de las
transmembrana tipo II que interfiere con el células mononucleares infectadas. El virus se concentra en
desprendimiento del virión, aunque la proteína Vpu el líquido seminal, sobre todo cuando existen en el mismo

2
cantidades elevadas de linfocitos y monocitos, lo que plasma y la inmunoglobulina Rho no se han asociado con la
sucede en los estados inflamatorios del aparato genital. transmisión de VIH.
También se ha encontrado el virus en los frotis del cuello
uterino y en el líquido vaginal.
TRANSMISIÓN OCUPACIONAL DEL VIH
Existe un riesgo alto de transmisión de VIH relacionada con
coito anal receptivo sin protección entre varones y Existe un riesgo laboral pequeño pero claro de transmisión
mujeres, en comparación con el riesgo relacionado con el del VIH entre los profesionales sanitarios, el personal de
coito vaginal receptivo. laboratorio y, posiblemente, de otras personas que
Es probable que la infección durante el coito anal se manipulan las muestras de los pacientes con la infección,
produzca al menos de dos maneras: sobre todo si manipulan objetos punzantes.
1) Por inoculación directa del virus en la sangre cuando se La exposición del personal de atención a la salud para
han producido desgarros traumáticos de la mucosa. infección por VIH incluye las lesiones percutáneas o el
2) Por infección de las células blanco vulnerables, como las contacto con mucosas o piel no intacta con sangre, tejidos
células de Langerhans de la mucosa, aunque no exista u otros líquidos corporales potencialmente infecciosos.
traumatismo.
La cantidad de VIH-1 en el plasma es un factor TRANSMISIÓN MATERNOFETAL
determinante del riesgo de transmisión viral. En la mayoría La infección por el VIH puede ocurrir de la madre infectada
de las personas infectadas el tratamiento antirretroviral hacia su hijo durante la vida fetal, al momento del parto y
disminuye de manera importante la viremia y se relaciona durante la lactancia.
con disminución en el riesgo de transmisión. La probabilidad de transmisión del VIH de una madre al
Varios estudios indican que la circuncisión masculina se lactante o al feto en ausencia de tratamiento antirretroviral
asocia con menor riesgo de infección de VIH en varones profiláctico para la madre durante el embarazo, la
heterosexuales. dilatación y el parto, y para el feto después del nacimiento
es de 15 a 25% en los países industrializados y de 25 a
TRANSMISIÓN POR USO DE DROGAS
35% en los países en desarrollo.
INYECTADAS Es muy poco probable que ocurra transmisión
El VIH puede transmitirse a individuos que usan drogas maternofetal si el nivel de viremia plasmática de la madre
inyectadas expuestos al VIH cuando comparten el es <1 000 copias de RNA de VIH/ mL de sangre, y
instrumental contaminado, como agujas, jeringas, el agua extremadamente improbable si el nivel es indetectable.
en la que se mezcla la droga, o el algodón utilizado para
filtrarla. TRANSMISIÓN POR OTROS LÍQUIDOS
La transmisión parenteral del VIH durante la inyección de CORPORALES
drogas no requiere punción IV; a través de las inyecciones Han ocurrido casos considerados como del grupo atípico
SC o IM también se puede transmitir el VIH, aunque estas porque se sospechó que ocurrieron por la transmisión a
conductas se consideran erróneamente como de bajo través de la saliva, aunque probablemente se produjeron
riesgo. por la transmisión de sangre a sangre. El VIH puede
transmitirse por medio de una mordedura humana, pero es
TRANSMISIÓN POR HEMODERIVADOS poco común. Aunque el virus puede identificarse e incluso
aislarse prácticamente en todos los líquidos corporales, no
El VIH puede transmitirse a los individuos que reciben hay pruebas de que el VIH se transmita como consecuencia
transfusiones de sangre contaminada con dicho virus, de contacto con las lágrimas, el sudor o la orina.
hemoderivados o trasplantes hísticos.
Las transfusiones de sangre total, de concentrados de
eritrocitos, de plaquetas, de leucocitos y de plasma son FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA
capaces de transmitir la infección. En cambio, la
gammaglobulina hiperinmunitaria, la inmunoglobulina de la La característica de la enfermedad causada por el VIH es la
hepatitis B, la vacuna para la hepatitis B obtenida del profunda inmunodeficiencia, que se deriva sobre todo de

3
un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la viremia.
subpoblación de linfocitos T, la cual ocurre acompañado de Un órgano linfoide importante, el tejido linfoide
la activación inmunitaria policlonal. relacionado con el intestino (GALT), es un objetivo principal
Se han demostrado in vitro varios mecanismos que de la infeccón con VIH y el sitio en el que grandes
ocasionan la disfunción inmunitaria de los linfocitos T cantidades de linfocitos T CD4+ infectan y agotan, tanto
CD4+, se incluyen infección directa y destrucción de dichas por los efectos virales como por la apoptosis relacionada
células por VIH y la eliminación de las infectadas por el con la activación.
sistema inmunitario, dentro de los efectos indirectos, el Una vez que la replicación viral alcanza este umbral y el
agotamiento inmunitario por la activación celular virus se disemina, la infección está bien establecida y el
aberrante y la activación de la muerte celular inducida. proceso es irreversible.
Los efectos patógenos del virus y los eventos El brote agudo de viremia y la extensa diseminación del
inmunopatogénicos que se producen durante la evolución virus en la infección primaria puede acompañarse de un
del sida se combinan de una forma compleja y síndrome agudo por VIH que se presenta con magnitud
heterogénea desde el momento de la infección inicial variable en ~50% de los individuos con infección primaria.
(primaria) hasta el desarrollo de un estadio avanzado de la Este síndrome casi siempre se relaciona con viremia
enfermedad. Es importante advertir que los mecanismos elevada, medida en millones de copias de RNA del VIH por
patógenos del padecimiento causado por el VIH son mililitro de plasma, y que dura varias semanas. Los
multifactoriales y multifásicos, además de distintos en las síntomas se parecen a los de una mononucleosis aguda y
diferentes etapas de la enfermedad. guardan buena correlación con la existencia de la viremia.

EVENTOS TEMPRANOS PERSISTENCIA DE LA REPLICACIÓN

La barrera mucosa es relativamente eficaz para limitar el VIRAL
acceso de VIH a los objetivos susceptibles en la lámina
La infecciónn por el VIH es relativamente única por el
propia, el virus puede cruzar la barrera mediante el
hecho de que, a pesar de las enérgicas respuestas de la
transporte en las células de Langerhans, un tipo
inmunidad humoral y celular que se desencadenan tras la
epidérmico de DC justo debajo de la superficie, o a través
infección primaria, el virus no es eliminado totalmente del
de rasgaduras microscópicas en la mucosa.
organismo, por el contrario, parece desarrollarse mejor
Luego el virus busca los blancos susceptibles, que son
gracias a la activación inmunitaria.
sobre todo los linfocitos T CD4+ que pudieran estar
En cambio, se desarrolla una infección crónica que se
dispersos en la mucosa. Tanto los linfocitos T CD4+ en
mantiene con diversos grados de replicación del virus
reposo como los activados sirven como amplificadores
durante una mediana de aproximadamente 10 años antes
iniciales de la infección.
de que el sujeto manifieste una enfermedad clínica.
Para que la infección se establezca, la velocidad
reproductiva básica (R0) debe ser mayor o igual a 1; o sea, EVASIÓN DEL VIH DEL CONTROL DEL
cada célula infectada debería infectar al menos a una
SISTEMA INMUNITARIO
célula más.
Existen diversos mecanismos por medio de los cuales el
Una vez que se establece la infección, el virus se replica en
virus logra evadirse. Un aspecto fundamental es el
las células linfoides de la mucosa, submucosa y hasta cierto
establecimiento de un nivel sostenido de replicación,
punto en los tejidos linforreticulares que drenan el tejido
asociado con la generación de diversidad viral por medio
intestinal.
de mutaciones y de recombinaciones, lo que proporciona
Durante cierto periodo de pocos a varios días, no es
un mecanismo para evadir el control y eliminación por
posible detectar al virus en el plasma, etapa conocida como
acción del sistema inmunitario.
fase de “eclipse” de la infección.
Un mecanismo que contribuye a la evasión del VIH es la
Conforme el virus se produce en los días a semanas
regulación negativa de moléculas HLA clase I sobre la
siguientes, se disemina, primero a los ganglios linfáticos
superficie de las células infectadas, por las proteínas
regionales y luego a otros compartimientos linfoides,
virales Nef, Tat y Vpu, lo que da como resultado una
donde tiene acceso fácil a grandes concentraciones de
pérdida de la capacidad de reconocimiento y destrucción
linfocitos TCD4+ , lo que permite un brote intenso en la

4
de las células blanco infectadas por las células CD8+ CTL. ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS
El principal objetivo de los anticuerpos neutralizantes de
MONONUCLEARES
VIH son las proteínas de envoltura gp120 y gp41. El VIH
LINFOCITOS T CD4+
emplea tres mecanismos para evitar las respuestas de
neutralización: hipervariabilidad en la secuencia primaria La lesión inmunopatógena primaria de la infección por VIH
de la envoltura, glucosilación de la envoltura y afecta a los linfocitos T CD4+; la gama de anomalías en
ocultamiento conformacional de los epitopos de estas células en la enfermedad avanzada es amplia.
neutralización. Uno de los sitios originales de replicación intensa del VIH
es el GALT donde residen los linfocitos TCD4+ TH17;
importantes para la defensa del hospedador contra
RESERVORIOS DEL VIH
patógenos extracelulares en la mucosa intestinal.
Prácticamente todos los individuos infectados por el VIH, En la infección por VIH son eliminadas por mecanismos
incluso quienes reciben cART poseen una reserva de directos e indirectos resultantes de la replicación viral, lo
linfocitos TCD4+ en reposo en un estado de infección que ocasiona pérdida de la homeostasis e integridad
latente y dicha reserva probablemente actúa al menos intestinal, que va acompañada por un cambio hacia un
como un componente del reservorio viral persistente. La fenotipo TH1.
latencia posintegración en estas células consiste en que el En los ganglios linfáticos ocurre la perturbación por el VIH
provirus VIH se integra en el genoma de la célula y puede de otra subpoblación del linaje de los linfocitos
permanecer en este estado hasta que la señal de colaboradores, denominada célula TFH. Los linfocitos TFH
activación impulse la expresión de los VIH transcritos y en que derivan directamente de linfocitos TCD4+
último término los virus con poder de replicación. A pesar indiferenciados o de precursores de TH, migran hacia los
de la supresión de la viremia a <50 copias de RNA del folículos B durante las reacciones que ocurren en los
VIH/mL hasta por cinco años mediante combinaciones centros germinales y ayudan a los linfocitos B específicos
potentes de diversos antirretrovirales, la reserva de de antígeno a través de interacciones célula-célula y por la
células con infección latente persiste y puede dar lugar a secreción de citocinas hacia las cuales responden los
virus capaces de replicarse. Pueden existir reservorios de linfocitos B, de las cuales la IL-21 es una de las más
células infectadas con VIH, latentes o en otro estado, en importantes.
varios compartimientos, incluidos tejido linfoide, sangre La pérdida progresiva de linfocitos T CD4+ específicos para
periférica y SNC, así como en otros sitios aún no antígeno tiene implicaciones importantes para el control
identificados. de la infección por VIH.
Otras anomalías incluyen expresión alterada de los
ÓRGANOS LINFOIDES Y VIH receptores para IL-2, producción defectuosa de IL-2,
expresión disminuida del receptor para IL-7 (CD127) y
Sin importar la vía de entrada del VIH a la célula, los descenso en la producción de linfocitos T CD4+ que
tejidos linfoides son los sitios anatómicos principales para expresan CD28, una molécula coestimulante importante,
el establecimiento de la infección por este virus y para su necesaria para la activación normal de los linfocitos T.
propagación.
LINFOCITOS T CD8+
Durante la infección aguda por VIH como resultado de
transmisión a través de mucosas, la replicación del virus Hay una linfocitosis relativa de linfocitos T CD8+ que
se amplifica en forma progresiva desde células dispersas acompaña a la concentración viral elevada en plasma y es
en la lámina propia a los tejidos linfoides que drenan la probable que refleje una respuesta inmunitaria al virus así
zona lo que lleva a tasas elevadas de viremia plasmática. como la homeostasis alterada relacionada con la activación
El GALT participa de forma importante en la amplificación inmunitaria generalizada. En las etapas tardías de la
de la replicación viral con diseminación del virus a tejido infección por el VIH puede ocurrir una reducción
linfoide periférico. importante de los números de linfocitos T CD8+ a pesar de
la presencia de niveles elevados de viremia.

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Con la persistencia de la activación inmunitaria crónica, los RESPUESTA INMUNITARIA
linfocitos T CD8+ asumen un fenotipo anormal
caracterizado por la expresión de los marcadores de AL VIH
activación, como HLA-DR y CD38, con ausencia de Después de la viremia inicial durante la infección primaria,
expresión del receptor para IL-2 (CD25) y expresión los individuos infectados con VIH desencade-nan una
reducida del receptor para IL-7 (CD127). respuesta inmunitaria potente, que en la mayor parte de
los casos de individuos sin tratamiento, limita y contribuye
LINFOCITOS B
al retraso en el desarrollo de la enfermedad clínica por casi
El defecto predominante en los sujetos infectados por el
10 años. Dicha respuesta contiene elementos de
VIH consiste en una activación celular aberrante, que se
inmunidad humoral y celular que incluyen respuestas
refleja en la propensión a alcanzar la diferenciación
inmunitarias innata y adaptativa. Los linfocitos T CD4+ son
completa con secreción de inmunoglobulinas e
el objetivo para la infección por VIH y para la muerte o
incremento en la expresión de marcadores de activación y
disfunción celular relacionada con la infección.
agotamiento.

MONOCITOS/MACRÒFAGOS
Las personas con infección por VIH tienen un número
normal de monocitos circulantes; sin embargo, existe
evidencia de incremento en la activación de este linaje
celular. Los monocitos expresan la molécula CD4 y varios
correceptores para VIH sobre su superficie, por lo que son
blancos potenciales para la infección por VIH.
El virus se puede replicar en los monocitos, por lo que
estas células pueden participar en la diseminación del VIH
en el cuerpo y funcionar como reservorios de la infección.
Los macrófagos hísticos son una fuente importante de VIH
durante la respuesta inflamatoria relacionada con las
infecciones oportunistas.

CÉLULAS DENDRÍTICAS Y DE LANGERHANS

Se piensa que ambas células desempeñan una función

importante al inicio de la infección por el VIH en virtud de RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL
la capacidad de este virus para unirse a los receptores de
lectina del tipo C de la superficie celular, en particular DC- Los anticuerpos contra el VIH suelen aparecer en las
SIGN y Langerina. Esto permite la presentación eficiente primeras 6 a 12 semanas de la infección primaria. La
del virus a los linfocitos T CDA+ destinatarios que quedan mayor parte de las pruebas que se utilizan para
infectados; los complejos de células de esta clase y células diagnosticar la infección por el VIH se apoyan en la
dendríticas infectadas ofrecen un microambiente óptimo detección de esos anticuerpos. Los anticuerpos unidos al
para la replicación del virus. VIH que se detectan con las técnicas ELISA y de
inmunotransferencia aparecen antes que los anti-cuerpos
LINFOCITOS CITOLÍTICOS NATURALES neutralizantes. Estos últimos suelen surgir después de que
se produce la regulación negativa de la viremia, la cual está
La función de los linfocitos NK es mantener la vigilancia
asociada con la aparición de los linfocitos T CD8+
del sistema inmunitario sobre las células infectadas por
específicos del VIH. Los primeros anticuerpos que se
los virus, las células de ciertos tumores y las células
descubren son los que se dirigen contra las proteínas
alogénicas.
estructurales o gag del VIH: p24, p17 y p55. Luego
Se han observado alteraciones funcionales de los NK
aparecen anticuerpos contra la gp120, p17, p31 y p66.
durante toda la evolución de la enfermedad por el VIH, las
cuales se acentúan conforme la enfermedad avanza.
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A los anticuerpos dirigidos contra las proteínas de la DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA DE
cubierta del VIH se les atribuye una función protectora y
cooperadora en la patogenia de la enfermedad por el VIH. LABORATORIO DE LA INFECCIÓN
Anticuerpos protectores: neutralizan directamente al POR VIH
VIH e impiden que se infecten otras células.
El VIH es capaz de activar la cascada del complemento, lo DIANGÒSTICO DE LA INFECCIÓN POR
que produce lisis débil por la presencia de proteínas
VIH
reguladoras de las células hospedadoras capturadas en la
envoltura del virión. Los viriones de VIH que sufrieron El diagnóstico de infección por el VIH se basa en:
opsonización por el complemento tienen una mayor La demostración de los anticuerpos anti-VIH
infectividad. La detección directa del VIH o de alguno de sus
componentes, o en ambos.
RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR Los anticuerpos anti-VIH suelen aparecer en la circulación
entre 3 y 12 semanas después de la infección.
La inmunidad celular es un elemento importante de la Las pruebas convencionales de detección sanguínea de la
respuesta inmunitaria del hospedador ante el VIH. La infección por VIH se basan en la detección de anticuerpos
inmunidad de los linfocitos T se divide en: contra el VIH. Por lo general se utiliza la prueba de
Inmunidad mediada por los linfocitos T CD4+ enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA o EIA).
colaboradores/inductores ELISA es una prueba de detección sistemática, cuya
Inmunidad mediada por los linfocitos T CD8+ sensibilidad supera 99.5%; sin embargo, su especificidad
citotóxicos/inmunorreguladores no es óptima. Se emplea un equipo que contiene antígenos
del VIH-1 y VIH-2. Los resultados suelen expresarse como:
Pueden detectarse en la mayoría de
Positivos (reacción intensa)
pacientes infectados con VIH para medir la
producción intracelular de citocinas en Negativos (reacción nula), o
respuesta a la estimulación el CMH de clase II Indeterminados (reacción parcial)
Linfocitos o a través de la proliferación de linfocitos. Entre los factores que se asocian a resultados falsos
T CD4+ Son capaces de matar en forma directa a las
positivos se encuentran:
células infectadas.
Son los objetivos preferenciales para la Ac contra los Ag de la clase II (después del embarazo,
infección por VIH durante la generación de la transfusión sanguínea o trasplante)
respuesta inmunitaria contra el VIH. Autoanticuerpos
Hepatopatías
Vacunación reciente contra la gripe
Los linfocitos T CD8+, a través de sus
receptores para los antígenos específicos del Infecciones virales agudas
VIH, se unen a las células diana que llevan En casos poco comunes, un individuo infectado con VIH
moléculas autólogas del CMH clase I que recibe tratamiento en etapas iniciales de la infección
asociadas con los antígenos del VIH y las
puede convertirse en negativo en las pruebas de ELISA.
destruyen por lisis.
Los linfocitos T CD8+ son capaces de ser Esto no indica la eliminación de la infección; sino que las
inducidos por los antígenos del VIH para concentraciones de virus son insuficientes para mantener
Linfocitos expresar citocinas como el IFN-y. una respuesta mensurable de Ac.
T CD8+ Entre los pacientes que controlan la
En toda persona con una posible infección por el VIH que
replicación viral en ausencia de fármacos
antirretrovirales se encuentran los que obtuvo un resultado no concluyente o positivo de la
forman un subgrupo referido como élite que prueba de ELISA, es necesario confirmar la infección con
no progresa, cuya sangre periférica contiene un análisis más específico como inmunotransferencia.
una población de linfocitos T DC8+ que
Cuando un paciente tiene un ELISA positivo o
experimentan proliferación y expresión de
perforinas importantes como reacción a los indeterminado y una inmunotransferencia negativa, se
Ag del VIH. puede llegar a la conclusión de que el resultado del
ELISA es un falso positivo.

7
 Una inmunotransferencia que demuestra la existencia prueba repetida es indeterminada o positiva, debe
de anticuerpos contra los productos de los tres genes realizarse inmunotransferencia del VIH-1.
principales del VIH (gag, pol y env) es una prueba Si ésta es positiva, el diagnóstico es de infección por el
concluyente de infección por el VIH. VIH-1.
Los criterios establecidos por la FDA consideran una Si es negativa, se supone que ELISA dio un falso
inmunotransferencia positiva si contiene bandas positivo. En este punto, se debe realizar una prueba
correspondientes al menos a dos de las tres proteínas del serológica específica para el VIH-2.
VIH: p24, gp41 y gp120/160. Si es indeterminada para el VIH-1, debe repetirse en
Los patrones de reactividad de la inmunotransferencia 4-6 semanas. Además, hay que efectuar un análisis de
que no son positivos ni negativos se consideran captación del Ag p24, RNA del VIH-1, PCR del DNA del
“indeterminados”. Existen dos posibles explicaciones de VIH-1 y prue-bas serológicas específicas para VIH-2.
los resultados indeterminados. Si los análisis son negativos, el diagnóstico es
El paciente que se estudia tiene Ac con reacciones negativo.
cruzadas para una de las proteínas del VIH. Si los análisis son positivos, se hace un
El individuo está infectado por VIH y se está po- diagnóstico provisional, el cual será confir-mado
niendo en marcha la clásica respuesta por Ac. con una nueva inmunotransferencia de
En cualquiera de ambos casos debe repetirse la seguimiento.
inmunotransferencia al mes para confirmar si el resultado También se disponen de pruebas que se llevan a cabo en el
indeterminado es un modelo de respuesta que se sitio de atención. OraQuick Rapid-VIH-1, puede realizarse
encuentra en evolución. en sangre, plasma o saliva. Los resultados negativos son
El diagnóstico de infección por VIH se puede confirmar adecuados para descartar el diagnóstico de infección por
con el análisis de captación del antígeno p24 o con alguna VIH, pero un resultado positivo debe considerarse
de las pruebas del RNA del VIH. preliminar y se confirma con pruebas serológicas estándar.
Lineamientos sobre el uso de las pruebas serológicas para Existen varias pruebas de laboratorio para realizar la
diagnosticar la infección por el VIH: detección directa del VIH o de sus componentes (cuadro
226-8). Son de gran ayuda para diagnosticar la infección
por el VIH cuando los resultados de la inmuno-
transferencia son indeterminados.
Pruebas para la detección directa del VIH:
Análisis de captación del antígeno p24: Se trata de un
análisis de tipo EIA en el que la fase sólida contiene los
anticuerpos contra el antígeno p24 del VIH. Es una
prueba de detección sistemática para la infección por
el VIH en pacientes en los que se sospecha un
síndrome agudo por el VIH.
Prueba PCR de transcriptasa inversa (RT-PCR), de DNA
ramificada (IbDNA), de amplificación mediada por
transcripción (TMA) y de amplificación basada en la
secuencia del ácido nucleico (NASBA): son útiles para
establecer el diagnóstico de infección por el VIH, el
Cuando se sospecha la infección, la primera prueba que pronóstico inicial y para determinar la necesidad de
debe hacerse es ELISA o EIA. Si el resultado es negativo, tratamiento, así como vigilancia de los efectos de este
se descarta el diagnóstico y es preciso repetir la prueba si último.
hay indicación clínica. Los análisis de laboratorio dirigidos al RNA detectan hasta
Si ELISA es indeterminado o positivo, debe repetirse la una copia de RNA de VIH/mL, en tanto que las pruebas de
prueba. Si la repetición da un resultado negativo en 2 PCR de DNA detectan DNA proviral con la frecuencia de
ocasiones, se dice que el paciente es negativo. Si la una copia por 10 000 a 100 000 células.

8
 DETERMINACIONES DEL RNA DEL VIH
VIGILANCIA DE LABORATORIO DE LOS
La técnica más utilizada en el diagnóstico de infección por
PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH VIH es el análisis RT-PCR. Este análisis es confiable para
detectar recuentos tan bajos como 40 copias/mL de
RECUENTOS DE LINFOCITOS T CD4+
plasma. Se suele describir como "indetectables" las
Es el mejor indicador de la competencia inmunitaria del concentraciones de RNA del VIH por debajo de estos
paciente con infección por VIH. Este parámetro guarda valores, pero este término es impreciso y da la falsa
muy buena correlación con la competencia inmunitaria. impresión de que la cifra de virus es cero.
La determinación de las concentraciones del RNA del VIH
Recuento de Infecciones con riesgo de ser contraídas ha definido la relación existente entre las concen-traciones
linfocitos T CD4+ según recuento de T CD4+
del virus y la velocidad de progresión de la enfermedad, las
tasas del recambio viral, la relación entre la activación del
<200/uL Pneumocystis jiroveci sistema inmunitario y la replicación viral y el momento de
aparición de la resistencia a los fármacos antivirales.
Las mediciones plasmáticas se deben llevar a cabo en el
Citomegalovirus, micobacterias del momento del diagnóstico del VIH y luego cada 3 a 6 meses
<50/uL complejo de Mycobacterium avium (MAC, en el paciente sin tratamiento. Una vez instau- rado el
M. avium complex,) o T. gondii
tratamiento, o después de cualquier cambio en el mismo,
hay que vigilar las concentraciones de RNA del VIH cada 4
Cuando el recuento de linfocitos T CD4+ es <200/uL, está semanas hasta determinar la eficacia del régimen
indicado el tratamiento preventivo para la infección por terapéutico.
MAC. En la mayor parte de los casos de tratamiento eficaz, esta
Los pacientes en quienes se acaba de diagnosticar la cifra será <50 copias/mL y se suele alcanzar durante los 6
infección por VIH deben realizarse un recuento de primeros meses.
linfocitos T CD4+ en el momento del diagnóstico y luego
cada 3-6 meses. PRUEBAS DE RESISTENCIA DEL VIH
Para pacientes que han estado bajo tratamiento con cART Las pruebas de resistencia del VIH se llevan a cabo
por al menos 2 años, con una persistencia en las mediante determinaciones del genotipo o del fenotipo.
concentraciones de RNA viral de <50 copias/mL, se Pruebas genotípicas: comparan los genomas de los
considera óptimo el seguimiento del recuento de CD4. VIH de los pacientes con las secuencias de virus que
Existen situaciones clínicas en las que el conteo de tienen perfiles de resistencia conocidos.
linfocitos T CD4+ podría ser engañoso. Pruebas fenotípicas: comparan el crecimiento in vivo
Pacientes con infección concurrente con HTLV-1 y de cepas procedentes del paciente con el crecimiento
VIH podrían tener cifras altas de linfocitos T CD4+ que de las cepas de referencia de los virus en presencia o
no son un reflejo exacto del grado de competencia ausencia de diferentes fármacos antirretrovirales.
inmunitaria.

9
 MANIFESTACIONES CLÌNICAS Las manifestaciones son características de un síndrome
viral agudo. Suelen persistir durante 1 a varias semanas y
Las consecuencias clínicas de la infección por el VIH se ceden conforme se desarrolla una reacción inmunitaria
extienden desde un síndrome agudo que se presenta en contra el VIH y disminuyen los niveles de la viremia.
asociación con la infección primaria pasando por un Se ha informado la ocurrencia de infecciones por
estado asintomático prolongado hasta la fase de enfer- microorganismos oportunistas durante esta etapa, lo que
medad avanzada. refleja la inmunodeficiencia resultante de la re- ducción
del número de linfocitos T CD4+.
INFECCIÓN AGUDA POR VIH Aparecen adenopatías en el 70% de los casos de infección
Se calcula que 50 a 70% de los individuos con infección primaria. La mayoría de los pacientes se recuperan
por el VIH padecen un síndrome clínico agudo espontáneamente de este síndrome y tienen un ligero
aproximadamente 3 a 6 semanas después de la infección descenso del número de linfocitos T CD4+ que se
primaria. mantiene estable durante un periodo variable antes de
que comience a disminuir de manera progresiva; en
algunos individuos, la cifra de linfocitos T CD4+ vuelve a
sus límites normales.
El 10% de los pacientes presentan un cuadro de deterioro
clínico e inmunitario que evoluciona de forma fulminante
después de la infección primaria.
En la mayoría de los pacientes, la infección primaria, con o
sin síndrome agudo, se continúa con un periodo
prolongado de latencia clínica o de enfermedad con baja
actividad.

ETAPA ASINTOMÁTICA: LATENCIA

CLÍNICA
Aunque el tiempo que transcurre desde la infección inicial
La seroconversión sintomática que lleva a la búsqueda de hasta las primeras manifestaciones clínicas varía mucho, la
atención médica indica incremento en el riesgo para mediana de ese periodo es aproximadamente de 10 años
enfermedad de evolución acelerada. para los pacientes no tratados.
La aparición de las manifestaciones clínicas típicas Los pacientes que tienen niveles elevados del RNA viral
coincide con un brote de viremia. progresan a la enfermedad sintomática con mayor rapidez
que aquellos con niveles bajos.
Algunas personas denominadas "sin progresión a largo
plazo", muestran un escaso o nulo descenso del número de
linfocitos T CD4+ durante un periodo prolongado. Tienen
concentraciones extremadamente bajas de RNA de VIH, lo
que se conoce como individuos de élite sin progresión.
En otros casos los individuos permanecen totalmente
asintomáticos pese a que sus linfocitos T CD4+ descienden
a cifras muy bajas. En ellos, la aparición de una infección
oportunista puede ser la primera manifestación de la
Algunos síntomas del síndrome agudo por VIH (fiebre, infección por el VIH. Cuando el número de linfocitos T
erupción cutánea, faringitis y mialgias) ocurren con menos CD4+ disminuye por debajo de 200/uL, la persona se
frecuencia en quienes adquieren la infección al inyectarse encuentra en una situación de alto riesgo de contraer
sustancias en comparación con lo que ocurre en las infecciones y neoplasias oportunistas y de presentar una
personas que la adquieren por contacto sexual. enfermedad clínicamente evidente.

10
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA NEUMONÍA BACTERIANA
Los síntomas de la enfermedad por el VIH pueden S. pneumoniae y H. influenzae son la causa de la mayor
aparecer en el curso de la infección. El espectro de la parte de los casos de neumonía bacteriana en los
enfermedad varía a medida que desciende el recuento de pacientes con sida.
linfocitos T CD4+. Las complicaciones más graves y También se informan neumonías por S. aureus y P.
potencialmente letales aparecen en los pacientes con aeruginosa en pacientes con VIH.
recuentos <200/uL. La infección por S. pneumoniae (neumocócica) es una de
El diagnóstico del sida se establece en individuos de 26 las infecciones graves más precoces en estos pacientes y
años de edad que presentan una infección por el VIH y un se presenta en forma de neumonía, sinusitis, bacteriemia,
recuento de linfocitos T CD4+ <200/uL (Fase 3) y en o una combinación de las anteriores. Puede observarse en
cualquiera con infección por el VIH que adquiere una de pacientes con sistemas inmunitarios relativamente
las enfermedades indicativas de un defecto grave de la intactos. La vacunación es una medida profiláctica, esta es
inmunidad celular. más eficaz cuando se administra a individuos con
Los agentes etiológicos de las infecciones secundarias son recuentos de linfocitos T CD4+>200 células/ML.
microorganismos oportunistas (P. jiroveci, micobacterias
atípicas, CMV), bacterias comunes y micobacterias NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS (PCP)
patógenas (cuadro 226-11, ver libro).
Los pacientes con infección por VIH también tienen Antiguamente el sello del sida, disminuyó gracias al
incremento en las enfermedades graves no relacionadas desarrollo de profilaxis y a los antirretrovirales. Sin
con el sida (enfermedades cardiovas-culares, renales y embargo, es la causa más frecuente de neumonía en
hepáticas). sujetos con VIH. Cerca de 50% de los casos se producen
en personas que no se han percatado de que contrajeron
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO la infección por este virus.
El riesgo de contraer este agente es más frecuente en
SINUSITIS pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ <200/uL.
Junto con la bronquitis aguda, prevalecen durante todas Por lo que estos pacientes deben recibir profilaxis contra
las fases de la infección por VIH. Los casos más graves la PCP.
aparecen en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ Sintomatología: presentan fiebre y tos improductiva o con
más bajos. Los senos maxilares son los que se afectan con una expectoración blanquecina escasa. Pueden quejarse
mayor frecuencia. Algunos pacientes mejoran sin de dolor retroesternal que empeora con la inspiración y
tratamiento antibiótico, pero la recuperación radiológica que se describe como lacerante o urente. Los síntomas
es más rápida en quienes lo han recibido. Son producidas vagos pueden tener semanas de duración.
por microorganismos encapsulados (H. influenzae y S. Radiografía de tórax: el hallazgo clásico es una placa
pneumoniae) . normal o un infiltrado intersticial bilateral tenue. Otros
hallazgos menos frecuentes son los infiltrados lobulares y
MUCORMICOSIS el derrame pleural. Patròn en alas de mariposa.
Se observa en los senos de individuos con recuentos bajos TAC: demuestra una apariencia de vidrio despulido en
de linfocitos T CD4+. Esta afección puede progresar más parches.
lentamente en individuos en VIH. Para un tratamiento Laboratorios: hay una ligera leucocitosis y es común la
eficaz, es necesario realizar un desbridamiento local elevación del LDH.
frecuente y administrar anfotericina B. Diagnóstico definitivo: exige la demostración de los
trofozoítos o quistes en las muestras de esputo con la
ENFERMEDAD PULMONAR
tinciòn metanamina de plata, en el líquido de lavado
Su manifestación más frecuente es la neumonía. Tres de broncoalveolar, en la biopsia transbronquial o en la biopsia
las 10 enfermedades definitorias del sida son neumonía pulmonar. Se ha utilizado la PCR para detectar secuencias
bacteriana recurrente, TB y neumonía por P. jiroveci. Otras de DNA de P. jiroveci en las muestras cuando no se ha
causas de infiltrados pulmonares son las infecciones establecido el diagnóstico con los exámenes histológicos.
micobacterianas, infecciones micóticas, neumonitis
intersticial inespecífica, sarcoma de Kaposi y los linfomas.
11
Tratamiento: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX). infectados por el VIH que en los enfermos negativos a
Dentro de sus efectos secundarios se encuentra el este virus. La rifabutina debe ser sustituida por
exantema cutáneo y supresión de la médula ósea. rifampicina en pacientes que reciben inhibidores de la
Tratamientos alternativos de la PCP leve o moderada proteasa o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa
son las combinaciones de dapsona + trimetoprim y de inversa. El inicio del tratamiento antirretroviral, del
clindamicina + primaquina. tratamiento antituberculoso o de ambos puede asociarse
La pentamidina IV es el tratamiento de elección en con deterioro clínico por síndrome inflamatorio de
casos graves si el paciente no tolera TMP/SMX. reconstitución inmunitaria (IRIS). Este es más común en
En los pacientes con una Pao2 <70 mmHg está pacientes que inician ambos tratamientos al mismo
indicado administrar corticosteroides como tiempo.
coadyuvantes. Se recomienda retrasar el inicio del cART en personas que
Ùnica neumonìa en la que se pueden utilizar no han recibido antirretrovirales con recuento de CD4 >50
esteroides. células/uL hasta por 2 a 4 semanas después de iniciar el
El tratamiento debe durar 21 días y continuarse de tratamiento para TB.
profilaxia secundaria.
Régimen profiláctico: TMP/SMX (1 comprimido diario de MICOBACTERIAS ATÍPICAS
doble potencia). También proporciona protección contra la Las micobacterias atípicas más frecuentes son M. avium o
toxoplasmosis y patógenos bacterianos respiratorios. especies de M. intracellulare, el llamado complejo de M.
Puede interrumpirse en pacientes que mantienen una avium (MAC). Las vías de transmisión son los aparatos
buena supresión del VIH (<50 copias/mL) y recuentos de respiratorio y digestivo.
linfocitos T CD4+ >200/uL durante por lo menos de 3 La infección es una complicación tardía del VIH y aparece
meses. en los pacientes cuyos recuentos de linfocitos T CD4+ son
<50/uL; al momento del diagnóstico, el recuento
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
promedio de éstos es de 10/uL.
Es la principal causa de muerte en 10 a 15% de los
Manifestaciones clínicas: enfermedad diseminada que se
pacientes con VIH. Estos pacientes tienen probabilidad
manifiesta por fiebre, pérdida de peso y sudación
100 veces mayor de TB activa que la población sin el virus.
nocturna. Otros hallazgos son las lesiones endobron-
La tuberculosis activa se desarrolla en una fase precoz de
quiales, dolor abdominal, diarrea y linfadenopatías
la infección por el VIH y puede ser uno de los primeros
Radiografía de tórax: es anormal en el 25% de los
signos clínicos de la infección por este virus.
pacientes y la alteración más frecuente es la infiltración
Manifestaciones clínicas:
de ambos lóbulos inferiores indicativa de una
Enfermos con recuento de linfocitos T CD4+
diseminación miliar. En ocasiones aparecen infiltrados
relativamente elevado: fiebre, tos, disnea de esfuerzo,
alveolares o nodulares y adenopatías hiliares,
adelgazamiento, sudación nocturna y lesión apical
mediastínicas, o ambas.
cavitada en los lóbulos superiores en la radiografía de
Laboratorios: anemia y FA hepática elevada.
tórax.
Diagnóstico: se basa en el hemocultivo o el cultivo de los
Enfermos con recuento reducido de linfocitos T CD4+:
tejidos involucrados. Dos muestras consecutivas de
la enfermedad diseminada es más común. La
esputo positivas para MAC sugieren la presencia de una
radiografía muestra infiltrados reticulono-dulares
infección pulmonar.
bilaterales difusos o en los lóbulos inferiores
Tratamiento: se administra un macrólido (claritromicina) +
compatibles con diseminación miliar, derrame pleural
etambutol. En pacientes con enfermedad diseminada, se
y adenopatías hiliares, mediastínicas, o ambas.
añade un tercer fármaco (rifabutina, ciprofloxacina o
La infección puede afectar los huesos, cerebro, meninges,
amikacina). El tratamiento se mantiene de por vida; pero
tubo digestivo, ganglios linfáticos y las vísceras.
se puede interrumpir en quienes muestran recuentos de
Diagnóstico: se establece mediante el cultivo
linfocitos T CD4+ >100/uL por 3 a 6 meses. En pacientes
(Löwenstein-Jensen) del microorganismo en el foco de
que presentan linfocitos T CD4+ <50/uL está indicado
infección.
realizar profilaxia primaria para MAC.
Tratamiento: suele ser el mismo en los pacientes
12
 CRIPTOCOCOSIS PULMONAR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Manifestaciones clínicas: tos, fiebre, disnea y hemoptisis. Es la forma más frecuente de cardiopatía en
Radiografía: muestra infiltrados intersticiales focales o personas con VIH. Se vincula a factores de riesgo
difusos. También se pueden observar afección de un como el tabaquismo. Puede ser consecuencia
Cardiopatía directa de la infección por VIH o una
lóbulo, cavitación, derrame pleural y adenopatías hiliares o complicación de cART. La exposición a los
coronaria
mediastínicas. inhibidores de la proteasa del VIH y a ciertos
inhibidores de la transcriptasa inversa se
90% de los pacientes sufre una infección concomitante relaciona con incrementos en el colesterol total
del SNC. y riesgo de IAM.

COCCIDIOIDES IMMITIS

Es una levadura causante de un síndrome de reactivación Es una miocardiopatía dilatada acompañada de

ICC. Se trata de una complicación tardía de la
pulmonar en pacientes infectados por el VIH. En la mayor infección por el VIH, semejante a la miocarditis.
parte de los casos, el recuento de linfocitos T CD4+ es Miocardiopatía Se recomienda su tratamiento con
inmunoglobulinas IV. Los pacientes presentan
<250/u L. relacionada
signos clásicos de ICC (edema y disnea). El
con el VIH
Manifestaciones clínicas: fiebre, pérdida de peso y tos. sarcoma de Kaposi, la enfermedad de Chagas, la
criptococosis y la toxoplasmosis también pueden
Radiografías: infiltrados reticulonodulares difusos y
afectar al miocardio provocando una
extensos. También se observan nódulos, cavidades, miocardiopatía.
derrame pleural y adenopatías hiliares.
Pruebas serológicas: 25% de los pacientes infectados por
Se puede encontrar en casos de infección
el VIH y que sufren una coccidioidomicosis concomitante avanzada. Sus factores de predisposición son la
Derrames
son seronegativos para coccidioides. tuberculosis, infección micobacteriana,
pericárdicos
criptococosis, infección pulmonar, linfoma y
HISTOPLASMOSIS sarcoma de Kaposi.

Puede presentarse como una infección pulmonar

primaria; sin embargo, la manifestación pulmonar más ENFERMEDADES DE LA BUCOFARINGE Y DEL
frecuente se produce en la infección diseminada. APARATO DIGESTIVO
Manifestaciones clínicas: síntomas respiratorios míni- CANDIDOSIS (CANDIDA) Y LEUCOPLASIA
mos y sólo suelen observarse tos y disnea. VELLOSA BUCAL (VIRUS DEL EPSTEIN-
Radiografías: infiltrado intersticial difuso o pequeños BARR)
nódulos difusos. Suelen indicar un deterioro moderadamente avanzado de
Diagnóstico: orina positiva para la presencia de antígeno la inmunidad y aparecen en los pacientes con <300
de Histoplasma. linfocitos T CD4+/μL.
NEUMONÍA INTERSTICIAL IDIOPÁTICA
Candidosis: exudado blanco, caseoso, situado sobre una
mucosa eritematosa en la porción posterior de la
Es frecuente en niños y rara en adultos. Ocurre bucofaringe. Se observa en el paladar blando, pero las
en 1% de los enfermos por VIH. Se manifiesta lesiones precoces se encuentran en el borde gingival. El
por un infiltrado linfocítico benigno en los
Neumonitis pulmones. La biopsia transbronqial resulta diagnóstico se hace por examen directo, buscando las
intersticial diagnóstica en la mitad de las ocasiones, el resto pseudohifas en el material obtenido por raspado.
linfática requiere una biopsia pulmonar a cielo abierto.
Este trastorno se cura por sí solo y no necesita
Leucoplasia vellosa bucal: lesión blanca filamentosa,
tratamientos específicos. Los casos graves se situada en los bordes laterales de la lengua y a veces en la
tratan con un ciclo breve de glucocorticoides. mucosa bucal adyacente. Es un signo de inmuno-
deficiencia inducida por el VIH. Los casos graves mejoran
Se detecta hasta en la mitad de los pacientes con
con podofilina tópica o con antiherpéticos IV.
Neumonitis VIH no tratada. Los síntomas comprenden fiebre
y tos no productiva, que se acompañan de ligeras ESOFAGITIS
intersticial
molestias torácicas. La radiografía de tórax
inespecífica
puede ser normal o mostrar un leve infiltrado
Se manifiesta por odinofatía y dolor retroesternal. Se
intersticial. Este proceso se corrige por sí solo. necesita una endoscopía para establecer el diagnóstico.

13
Agentes causales: Candida, CMV o HSV. ENTEROPATÍA DEL SIDA O DEL VIH
Candida: úlcera única y de gran tamaño.
Síndrome de diarrea crónica en el que no se ha identifi-
HSV: numerosas úlceras pequeñas.
cado algún agente etiológico, además del VIH. Es
resultado de su infección en el tubo digestivo. La histo-
INFECCIONES GASTROINTESTINALES logía revela una atrofia de bajo grado de la mucosa. Los
Éstas incluyen infecciones por bacterias, hongos, sujetos presentan malabsorción, con la consiguiente
protozoos y virus. pérdida de peso.
La valoración inicial de los enfermos con infección por el
VIH y diarrea debe comprender lo siguiente:
Infecciones frecuentes en homosexuales y con
mayor gravedad en pacientes con VIH. Dentro de
Bacterias: los síntomas se presentan fiebre, anorexia, fatiga
Salmonella, y malestar de varias semanas de duración. La
Shigella y diarrea es habitual, pero puede estar ausente. El
Campylobacter diagnóstico se realiza con hemocultivo y
coprocultivo. La infección puede tratarse con
ciprofloxacina.

La histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la
peniciliosis han sido identificadas como causas
Hongos
de fiebre y diarrea. También se ha observado
peritonitis por C. immitis.

Cryptosporidium:
Se manifiesta desde un proceso diarreico de
curación espontánea o intermitente hasta una
diarrea grave, que pone en peligro la vida. El
cuadro se acompaña de dolor abdominal
espasmódico, náusea, vómito, o ambos. Puede
producir colecistitis, con o sin colangitis. El
diagnóstico se establece mediante estudio de
heces (quistes acidorresistentes) o biopsia de
intestino delgado. El tratamiento es sintomático
o puede administrarse nitazoxanida 2000 En caso de que el estudio diagnóstico no revele datos de
mg/día.
Protozoos interés y la diarrea persista más de 1 mes, se establecerá
Microsporidios: el diagnóstico de enteropatía por VIH.
Se manifiesta con dolor abdominal, malabsorción
y diarrea. Se puede identificar con el microsco- ENFERMEDADES HEPATOBILIARES
pio óptico. Los pacientes se ven beneficiados
mediante la administración de albendazol. Casi 15% de las muertes en estos enfermos se debe a
Isospora belli:
algún tipo de hepatopatía. Esto es debido a la coinfección
Los síndromes clínicos son idénticos a los desen- con hepatitis B o C, pero también es conse-cuencia de la
cadenados por Cryptosporidium. El diagnóstico lesión hepática (esteatosis) que ocurre debido al
se realiza mediante la identificación de quistes
acidorresistentes. La infección responde al tratamiento con análogos de los nucleósidos.
tratamiento con TMP-SMX. Los pacientes infectados con HBV y VIH tienen menos
indicios de hepatopatía inflamatoria. Existe un incre-
mento en la mortalidad en individuos infectados con VIH
La colitis por CMV es una consecuencia de la
inmunodeficiencia avanzada en 5-10% de los que también son positivos para el HBSAg.
pacientes con sida. Se manifiesta por diarrea, El IFN-α es menos eficaz para el tratamiento de HBV y
Virus dolor abdominal, pérdida de peso y anorexia. El
diagnóstico se establece por endoscopia y VIH; pero la lamivudina, emtricitabina o adefovir /tenofovir
biopsia. El tratamiento se basa en ganciclovir o y entacavir solos o en combinación son útiles en el
fascarnet por 3 a 6 semanas.
tratamiento del VHB en dichos pacientes.

14
La infección por HCV es más grave en pacientes con INFECCIÓN POR T. PALLIDUM
infección por VIH. La tasa de mortalidad es 50% más alta
las úlceras sifilíticas genitales son factores de
en pacientes que están infectados con HCV y con VIH. El
predisposición para la transmisión del VIH. La forma más
uso de fármacos que actúan directamente sobre el HCV
frecuente de presentación en estos sujetos son los
lleva a una tasa de curación de casi 100%, aun en
condilomas planos, una forma de sífilis secundaria. Es
pacientes con coinfección por VIH.
necesario efectuar el estudio con campo oscuro de las
Se recomienda que todos los pacientes positivos a HAV
muestras en todo paciente con una posible sífilis, aunque
que no han experimentado la infección natural se
los resultados del VDRL sean negativos. Casi un tercio de
inmunicen con las vacunas contra los virus de la hepatitis
los pacientes con VIH experimenta una reacción de
A, la hepatitis B o ambos.
Jarisch-Herxheimer cuando se inicia el tratamiento para
sífilis.
Fármacos que se emplean para tratar VIH:
Estos se metabolizan en el hígado y pueden causar una CANDIDOSIS VULVOVAGINAL
lesión hepática. Se han informado reacciones hepáticas Los síntomas consisten en prurito, molestias vaginales,
letales con los siguientes agentes antirretrovirales: dispareunia y disuria. La infección vulvar se manifiesta
Análogos de nucleósidos: pueden causar esteatosis como un exantema morbiliforme que puede extenderse
hepática, acidosis láctica e insuficiencia hepática hacia los muslos. La infección vaginal muestra un exudado
fulminante. blanquecino y placas en la pared vaginal eritematosa. El
Análogos de los no nucleósidos diagnóstico se establece mediante el examen
Inhibidores de la proteasa microscópico del exudado en busca de elementos de
ENFERMEDADES DEL RIÑÓN Y DEL APARATO pseudohifas. Para la enfermedad leve se puede aplicar un
GENITOURINARIO tratamiento tópico, mientras que la enfermedad más
grave se trata con fluconazol.
Pueden:
Ser consecuencia directa de la infección por VIH ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDÓCRINO Y
Deberse a una infección oportunista o una neoplasia TRASTORNOS METABÓLICOS
Estar relacionadas con la toxicidad farmacológica.
En el contexto de la infección por el VIH se aprecia una
En general, hay microalbuminuria en 20% de los sujetos
variedad de trastornos endocrinos y metabólicos, dentro
con VIH no tratados. Su presencia se relaciona con
de los cuales se encuentra:
aumento en la mortalidad por cualquier causa.
Lipodistrofia: consiste en obesidad del tronco y
NEFROPATÍA ASOCIADA A VIH emaciación periférica. Estos cambios pueden aparecer
desde casi 6 semanas y varios años después de haber
Puede ser la manifestación inicial de la infección y
iniciado el cART. Se ha asociado con los inhibidores de
también se observa en niños. Los pacientes que la
la proteasa.
padecen deben recibir tratamiento para la infección sin
Acidosis láctica: se observa cuando se administran
importar el recuento de linfocitos T CD4+. Es la principal
inhibidores de la transcriptasa inversa de los
causa de nefropatía en estadio terminal en personas
nucleósidos y puede ser leta.
infectadas con el VIH.
Síndrome de secreción inapropiada de hormona
La proteinuria es el dato más característico de este
antidiurética (SIADH): se observa hiponatremia como
trastorno.
consecuencia de aumento del consumo de agua libre y
Ecografía: muestra riñones aumentados de tamaño e
disminución en la excreción de la misma.
hiperecógenos.
Insuficiencia suprarrenal: otra causa de hiponatremia
Diagnóstico definitivo: biopsia renal.
en pacientes VIH.
LESIÓN RENAL ASOCIADA A FÁRMACOS Hiperpotasemia o hipopotasemia
Hhipotiroidismo subclínico
Entre los fármacos que provocan lesión renal en los pa-
Enfermedad de Graves
cientes con VIH se encuentran la pentamidina,
Hipogonadismo: en casos de enfermedad avanzada
anfotericina, adefovir, cidofovir, tenofovir y foscarnet.
15
 ENFERMEDADES INMUNITARIAS Y de la infección por el VIH y pueden ser una secuela directa
REUMATOLÓGICAS del virus, una manifestación de las infecciones y
Dentro de las más comunes se encuentran: neoplasias secundarias o efectos secundarios del
Reacciones de hipersensibilidad inmediata exagerada tratamiento.
Artritis reactiva Algunos pacientes pueden presentar una linfadenopatía
Variantes del síndrome primario de Sjögren generalizada persistente como una manifestación precoz
Neuropatía periférica del VIH. Se define por la presencia de ganglios linfáticos
Polimiositis >1 cm en dos o más localizaciones extrainguinales por
Acidosis tubular renal más de tres meses y sin causa evidente. De manera
Hepatitis paradójica, la desaparición de las adenopatías o la
Artropatía asociada con el VIH o sida disminución de su tamaño sin haber recibido tratamiento
Síndrome doloroso articular pueden ser un marcador de la progresión de la
Osteonecrosis o necrosis avascular en cadera y enfermedad. Los diagnósticos diferenciales en pacientes
hombros con CD4 > 200 son sarcoma de kaposi, tuberculosis y
linfoma. La biopsia está indicada en pacientes con
SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN recuento de CD4 < 200.
INMUNITARIA (IRIS)
La anemia es la anomalía hematológica más común en
Luego de iniciado el tratamiento antirretroviral eficaz
pacientes con VIH y en ausencia de causa específica, tiene
puede notarse empeoramiento paradójico de una
asociación con un mal pronóstico.
infección oportunista preexistente, no tratada o que
recibió tratamiento parcial. El IRIS relacionado con una Entre las causas reversibles de anemia se encuentran la
infección preexistente a menudo se conoce como IRIS toxicidad farmacológica, infecciones fúngicas y
paradójico, mientras que el IRIS relacionado con una micobacterianas sistémicas, carencias nutricionales e
condición previa no diagnosticada se le conoce como IRIS infecciones por el parvovirus B19. La zidovudina puede
de exposición. El término enfermedad por reconstitución bloquear la maduración eritroide y se manifiesta con una
inmunitaria (IRD) se utiliza en ocasiones para distinguir el elevación del volumen corpuscular medio. Las
IRIS por manifestaciones relacionadas con infecciones concentraciones de eritropoyetina en sujetos con VIH y
oportunistas de las manifestaciones autoinmunitarias del anemia suelen ser menores de las esperadas.
IRIS. La IRD es muy frecuente en pacientes con La neutropenia ocurre en casi la mitad de pacientes y
infecciones por micobacterias o micóticas; también en suele ser leve. Esta se observa con mayor frecuencia en
pacientes que inician tratamiento con recuento de CD4
personas con enfermedad avanzada grave y en aquellos
<50 y que tienen una reducción rápida de las
que reciben fármacos mielosupresores. En los casos de
concentraciones de ARN del VIH.
neutropenia se observan enfermedades poco habituales
Ocurre en semanas a meses luego de haber iniciado el como mucormicosis. El factor estimulador de colonias de
tratamiento antirretroviral, y puede manifestarse como granulocitos aumenta el recuento de neutrófilos sin
una linfadenitis localizada,fiebre prolongada, infiltrados importar la causa de la neutropenia.
pulmonares, hipertensión intracraneal, uveítis y La trombocitopenia puede ser una consecuencia
enfermedad de Graves. El mecanismo subyacente refleja temprana de la infección por el VIH. En pacientes que
la mejoría inmediata de la función inmunitaria que ocurre reciben antirretrovirales, esta se relaciona con hepatitis C,
cuando las concentraciones del ARN del VIH descienden. cirrosis y concentraciones altas constantes de replicación
viral. Se ha sugerido que la trombocitopenia de los
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
pacientes con VIH puede deberse a algún efecto directo
HEMATOPOYÉTICO
del virus sobre los megacariocitos. Sea cual sea la causa,
Los trastornos del sistema hematopoyético como las el empleo de los antirretrovirales ha sido eficaz para tratar
linfadenopatías, la anemia, leucopenia y la este problema.
trombocitopenia son frecuentes a lo largo de la evolución

16
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
Los problemas dermatológicos aparecen en más del 90%
de los pacientes con VIH.
La dermatitis seborreica ocurre hasta en el 50% de los
pacientes. Dicha dermatitis puede agravarse por la
infección concomitante por el hongo Pityrosporum.
La erupción papular pruriginosa es uno de los
exantemas pruriginosos más frecuentes en pacientes
con VIH. Se manifiesta por múltiples pápulas en la
cara, tronco y superficies extensoras; puede mejorar
con ARV.
La reactivación del herpes zóster se observa en 10 a
20% de los pacientes. Esto indica un deterioro
moderado de la función inmunitaria y suele ser la
primera manifestación clínica de la inmunodeficiencia.
Los pacientes con VIH tienden a presentar recidivas El término trastorno neurocognitivo relacionado con el
del zóster con una tasa de recurrencia cercana al 20%. VIH se utiliza para describir una gama de trastornos que
La infección por el virus del herpes simple se asocia a van desde el deterioro cognitivo asintomático, el trastorno
lesiones bucolabiales, genitales y perianales neurocognitivo leve hasta la enfermedad más grave, que
repetitivas como parte de los síndromes de es el complejo de demencia relacionado con VIH o
reactivación recurrentes. Tales infecciones aumentan encefalopatía por VIH, el cual se considera una
de frecuencia confirme disminuye el recuento de CD4. enfermedad que define al SIDA.
Las lesiones son color rojo fuerte, dolorosas y tienden Las lesiones del SNC pueden ser el resultado directo de la
a aparecer en la zona alta del surco interglúteo. El infección viral de las células gliales del SNC, o ser
valaciclovir, aciclovir y famciclovir son los mejores secundarias a la liberación de neurotoxinas y de citocinas
agentes para el tratamiento. neurotóxicas. Prácticamente todos los sujetos con
Las erupciones cutáneas difusas debidas al molusco infección por el VIH tienen algún grado de afección del
contagioso pueden observarse en los sujetos con SNC. Entre las alteraciones del LCR están la pleocitosis,
infección avanzada. Estas lesiones umbilicadas y de detección del ARN viral, hiperproteinorraquia y los signos
color carne son sensibles al tratamiento tópico o al de síntesis intratecal de anticuerpos anti-VIH.
tratamiento antirretroviral.
MENINGITIS ASÉPTICA
Las infecciones por micobacterias atípicas pueden
La meningitis aséptica puede ocurrir en cualquier estadio,
aparecer como nódulos cutáneos eritematosos, al
excepto en fases muy avanzadas de la infección, y pueden
igual que las lesiones fúngicas por Bartonella y en el
presentar cefaleas, fotofobia y signos de meningismo.
sarcoma de Kaposi.
Puede desaparecer en el transcurso de 2 a 4 semanas,
Se ha descrito el síndrome de Stevens-Johnson y
pero en algunos pacientes persisten.
necrólisis epidermoide tóxica como reacción a los
inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos. CRYPTOCOCCUS
Cryptococcus es la causa infecciosa más importante de
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
meningitis en los pacientes con SIDA. La mayoría se debe a
Los problemas neurológicos de los pacientes con VIH C. neoformans. Es la enfermedad definitoria de SIDA inicial
pueden estar relacionados primariamente con la patogenia en el 2% de pacientes y suele aparecer en individuos con
de la infección del VIH o ser secundarios a a las infecciones CD4<100/uL. Casi todos los pacientes muestran un cuadro
oportunistas y neoplasias. La frecuencia de estas de meningitis subaguda con fiebre, náuseas, vómitos,
enfermedades han disminuido considerablemente con el trastornos mentales, cefalea, signos meningeos. Las
uso de antirretrovirales. convulsiones y la focalización es rara. El

17
LCR puede mostrar pleocitosis, hiperproteinorraquia e son más sensibles a los efectos secundarios de los
hipoglucemia, con una presión de apertura elevada. Para neurolépticos, de modo que deben de vigilarse de forma
el diagnóstico de la meningitis criptocócica es necesario cuidadosa.
identificar el microorganismo en el LCR con tinta china o CONVULSIONES
el antígeno de criptococo. El tratamiento consiste en
Las convulsiones pueden ser consecuencia de las
anfotericina B IV 0.7 mg/kg, o anfotericina liposómica 4 a
infecciones oportunistas (15 a 40% por toxoplasmosis
6 mg/kg por dia, con flucitosina a una dosis de 25 mg/kg
cerebral; 8% por meningitis criptocócica), neoplasias (15 a
c/6h por dos semanas, y se continúa anfotericina hasta
35% en linfomas primarios del SNC) o encefalopatía por el
que los resultados del LCR sean negativos. A la
VIH (7 a 50%). Estas pueden ser la primera manifestación
anfotericina le sigue fluconazol 400 mg PO c/24h por 8
clínica del VIH. El fármaco de elección para iniciar el
semanas, para continuar con 200 mg PO c/24h hasta que
tratamiento es el difenilhidantoinato, pero se han descrito
el recuento de CD4 >200 u/L durante 6 meses.
reacciones de hipersensibilidad a este fármaco en más del
ENCEFALOPATÍA POR EL VIH 10% de pacientes, por lo que el fenobarbital o el valproato
son alternativas.
La encefalopatía por el VIH es una complicación tardía de
la infección por VIH que progresa con lentitud durante TOXOPLASMOSIS
meses. Una manifestación importante de esta entidad es el La toxoplasmosis es una de las causas más frecuentes de
desarrollo de demencia, que se define como una infecciones secundarias del SNC en los pacientes con SIDA,
disminución de la capacidad cognitiva respecto a su nivel pero su incidencia ha disminuido con el tratamiento
anterior. A diferencia de la demencia "cortical"(como en el antirretroviral. Aparece en individuos con CD4 <200 u/L.
alzheimer) , la afasia, la apraxia y la agnosia son poco Durante el examen inicial de las personas diagnosticadas
frecuentes. Junto con la demencia, los pacientes pueden con VIH se debe realizar una detección de anticuerpos IgG
tener alteraciones motoras o conductuales. Cuando hay contra T. gondii. La presentación clínica más frecuente
afección de la médula espinal puede encontrarse consiste en fiebre, cefalea y defectos neurológicos focales
hipertonía e hiperreflexia. Tales alteraciones pueden (convulsiones, hemiparesia, afasia), pero la persona puede
aparecer sin que se modifique el nivel de conciencia. La sufrir un cuadro de edema cerebral que se caracteriza por
encefalopatía por VIH es la enfermedad definitoria de SIDA confusión, demencia y letargo que puede progresar al
en casi 3% de los pacientes y, con el tiempo, esta se coma. El diagnóstico suele sospecharse al encontrar en la
desarrolla en el 25% de los enfermos con SIDA El sistema RM numerosas lesiones en localizaciones múltiples o una
de estadificación clínica más utilizado es el siguiente: lesión única, que presentan un realce en anillo "signo de
diana" en la RM con contraste o en la TAC.
Además de la toxoplasmosis, el
diagnóstico diferencial de las
lesiones ocupantes del SNC en
pacientes infectados con VIH
debe abarcar linfoma primario,
abcesos tuberculosos, micóticos
No existen criterios específicos para el diagnóstico de la
o bacterianos. En el caso de que
encefalopatía por VIH y este síndrome debe distinguirse de
el sujeto sea sero-
otras entidades que afectan al SNC. L as ténicas de imagen
negativo para T. gondii, la probabilidad de que la lesión sea
como TAC, RM muestran a menudo atrofia cerebral. En el
toxoplasmosis es < 10%, por lo que es necesaria una
LCR los pacientes pueden tener datos inespecíficos de
biopsia cerebral. El tratamiento convencional consiste en
pleocitosis e hiperproteinorraquia, además del ARN del
sulfadiazina y pirimetamina, con ácido folínico según las
VIH, sin embargo esto no es específico de la encefalopatía
necesidades, durante un mínimo de 4 a 6 semanas. Son
del VIH. El tratamiento antirretroviral combinado es
comunes las recaídas, y se recomienda que mientras los
beneficioso en estos pacientes, mejorando sus pruebas
CD4 se encuentren < 200 u/L los pacientes reciban
neuropsiquiátricas. Se ha observado que estos pacientes
tratamiento de sostén con sulfadiazina, pirimetamina y
leucovorín. Los
18
enfermos con CD4 <100 u/L y anticuerpos IgG contra T. estas se encuentran en áreas subcorticales. Los
gondii deben recibir tratamiento profiláctico. amastigotos de T. cruzi suelen identificarse en el LCR, en
Afortunadamente, el régimen de trimetoprim el cual también puede haber pleocitosis linfocitaria leve e
sulfametoxazol utilizado para la profilaxis contra P. hiperproteinorraquia. El tratamiento consiste en
jirovecii confiere una protección primaria adecuada contra benzimidazol o nifurtimox por al menos 60 días, seguido
la toxoplasmosis. de un tratamiento de mantenimiento durante toda la vida
con cualquiera de los dos anteriores.
VIRUS JC
El virus JC, un papilomavirus humano que es el agente ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS
causal de la leucoencefalopatía multifocal progresiva Ocurren en el 50% de los individuos con infección de VIH
(LMP), representa un importante patógeno oportunista. avanzada.
Cerca del 80% de la población general presenta
anticuerpos contra el virus JC, sin embargo menos del 10% RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS
muestra signos de replicación viral. La LMP es la única Puede ocurrir cuando los CD4 están debajo de 100/uL..
manifestación clínica conocida de la infección por el virus Todos estos pacientes se deben realizar un chequeo
JC, ocurre en 1-4% de pacientes con VIH y representa una oftamalmológico cada tres a seis meses. Con el
manifestación tardía del SIDA. La LMP es una enfermedad tratamiento antirretroviral actual, la incidencia ha
desmielinizante que puede afectar los hemisferios disminuido a <2 %. La retinitis por CMV se manifiesta como
cerebrales, cerebelo y tronco encefálico. Los pacientes una pérdida progresiva e indolora de la visión. Además,
suelen presentar déficits neurológicos multifocales con o pueden manifestar fotopsia o visión borrosa. Al examen
sin alteración de la conciencia, el 20% presenta oftalmológico se identifica hemorragia y exudado
convulsiones, otros presentan ataxia, hemiparesia, afasia y perivascular en la retina. El tratamiento incluye
déficit sensitivo. El diagnóstico suele establecerse por RM, valganciclovir oral, ganciclovir IV o foscarnet IV, con
donde se observan múltiples lesiones hiperintensas en T2 cidofovir como alternativa durante 3 semanas.
de la sustancia blanca y que muestran predilección por los
lóbulos occipitales y parietales. La medición del ADN del VHS Y VVZ
virus JC tiene una sensibilidad de 76% y especificidad del Tanto e virus del herpes simple (VHS) como el virus de
100%. Se ha observado un empeoramiento paradójico de varicela zóster pueden producir retinitis necrosante
la LMP con el inicio del tratamiento antirretroviral en bilateral de progreso rápido, denominada síndrome de
forma de un síndrome de reconstitución inmunitaria. No necrosis retiniana. Este síndrome, a diferencia de la
hay tratamiento específico, sin embargo se ha reportado retinitis por CMV, se asocia con dolor, queratitis e iritis. El
una sobrevida de > 15 años en pacientes con LMP tratados tratamiento se basa en aciclovir IV.
con antirretrovirales. Sin embargo, solo el 50% presenta
mejoría neurológica con el tratamiento. OTRAS INFECCIONES DISEMINADAS

TRIPANOSOMIASIS AMERICANA La infección por Bartonella henselae, aunque no es una

enfermedad definitiva de SIDA por la CDC, esta se da
La tripanosomiasis americana puede presentarse como
cuando hay un defecto importante en la inmunidad. Suele
una meningoencefalitis aguda con signos neurológicos
observarse en pacientes con recuento de CD4 <100/uL.
focales, fiebre, cefalea, vómito y convulsiones. La presencia
Entre las manifestaciones clínicas pueden presentarse la
de cardiopatía concomitante debe elevar el índice de
angiomatosis bacilar, la linforreticulosis benigna y la fiebre
sospecha. La presencia de anticuerpos contra T. cruzi
quintana. La angiomatosis bacilar se asocia a la exposición
apoya el diagnóstico. En Sudamérica, la enfermedad de
de gatos infestados por pulgas, y se caracteriza por una
Chagas se considera un proceso definidor del SIDA y
proliferación vascular que se manifiesta como lesiones
ocurre en pacientes con CD4 <200 u/L. La apariencia
cutáneas que pueden confundirse con el sarcoma de
radiológica consiste en áreas hipodensas únicas o
Kaposi. A diferencia de este, las lesiones se blanquean a la
múltiples, con el signo de diana realzado y edema. A
presión y son dolorosas, asociadas a síntomas sistémicos.
diferencia de las lesiones profundas de la toxoplasmosis,

19
La histoplasmosis es una infección oportunista que se da embargo la terapia antirretroviral tarda bastante en
en áreas endémicas de H. capsulatum. La presentación controlarlo, y se ha relacionado con la regresión
más frecuente es la histoplasmosis diseminada, la cual se espontánea de la lesión. Paradójicamente, se ha vinculado
caracteriza por fiebre y pérdida de peso de 4 a 8 semanas, el sarcoma de Kaposi como forma de IRIS. El tratamiento
además se hepatoesplenomegala y adenopatías. Otras con radioterapia y quimioterapia está indicado cuando el
presentaciones con la infección pulmonar, lesiones paciente tiene problemas estéticos (lesiones faciales
mucocutáneas (exantema maculopapuloso y úlceras llamativas) o molestias considerables (lesiones sobre
cutáneas o bucales). El diagnóstico se establece mediante superficies articulares, en la pared posterior de la
tinción con plata de los tejidos, cultivo en sangre, médula bucofaringe). Además, la administración de IFN-alfa debe
ósea y los tejidos o por detección del antígeno en sangre de ser considerada en los pacientes con un gran número
u orina. El tratamiento consiste en anfotericina B de lesiones. El determinante fundamental de la respuesta
liposomal, seguida de tratamiento de mantenimiento con es el recuento de linfocitos CD4.
itraconazol oral hasta que el antígeno sérico sea < 2 U y
que el recuento de CD4 sea mayor a 150/uL.. TRATAMIENTO
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS El tratamiento antirretroviral combinado (cART) está
Las neoplasias consideradas definitorias de SIDA son el recomendada en todos los pacientes con VIH, sin importar
sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y carcinoma el conteo de CD4, para reducir la morbimortalidad asociada
cervicouterino invasor. Además, hay mayor incidencia de a la infección. Además, cuando se inicia el cART se debe
varias neoplasias malignas como mieloma múltiple, linfoma educar a los pacientes sobre su beneficio y las
Hodgkin, cáncer anal, testicular, bucal, gástrico y renal. consideraciones a tomar al iniciar el tratamiento para
mantener la adherencia.
SARCOMA DE KAPOSI

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia causada pr el virus Los fármacos disponibles para el tratamiento de la
del herpes 8, la cual se presenta como nódulos vasculares infección por VIH pertenecen a una de cuatro familias:
en la piel, mucosas y las vísceras. Esta se puede presentar inhibidores de la transcriptasa inversa (nucleótidos y no
nucleótidos), inhibidores de la integrasa, inhibidores de
en cualquier etapa de la enfermedad.
la proteasa y los que interfieren con la penetración del
La lesión inicial puede ser un nódulo pequeño, elevado y de
virus (inhibidores de la fusión y antagonistas de CCR5).
color rojo purpúreo; un cambio de coloración de la mucosa
bucal o aumento de tamaño de un ganglio linfático.

Familia Fármacos

Abacavir
Didanosina
Inhibidores nucleótidos Emtricitabina
de la transcriptasa Lamivudina
invesa Estavudina
Tenofovir alafenamida
Tenofovir fumarato
Además de la piel, los ganglios linfáticos, el tubo digestivo y
los pulmones son los órganos más afectados. Sin embargo,
la lesión puede aparecer en cualquier órgano, incluso el Efavirenz
SNC. El diagnóstico se basa en la biopsia de la lesión Inhibidores no Etravirina
nucleótidos de la Doravirina
sospechosa. El diagnóstico diferencial comprende el
transcriptasa invesa Nevirapina
linfoma, angiomatosis bacilar e infecciones cutáneas por
Rilpivirina
micobacterias. No hay un tratamiento definitivo, sin

20
 Lopinavir/ritonavir
Inhibidores de la
Atazanavir
proteasa
Darunavir

Dolutegravir
Inhibidores de la
Elvitegravir
integrasa
Raltegravir
Luego de instaurar el tratamiento se debe esperar una
reducción de 1 log (10 veces) de los valores plasmáticos
Antagonista de CCR5 Maraviroc de ARN del VIH en los primeros uno a dos meses y
finalmente una reducción de los valores plasmáticos del
ARN hasta menos de 50 copias/mL en seis meses. En este
Inhibidor de la
Enfurvirtida (T-20) tiempo se debe elevar el recuento de linfocitos CD4 en
fusión
100 a 150 células/uL, en forma más marcada en el primer
mes de tratamiento. Luego, debe anticiparse un aumento
PRINCIPIOS GENERALES DEL del recuento de CD4 de aproximadamente 50 células/uL
TRATAMIENTO por año hasta que las cifras se aproximen a lo normal.
Cuando se modifica el tratamiento por un fracaso
terapéutico, es importante suminstrar un régimen con al
menos dos fármacos nuevos. Esta decisión debe de ser
guiada por pruebas de resistencia. Antes de modificar un
régimen terapéutico por un fracaso farmacológico es muy
importante verificar que el paciente ha cumplido el
régimen prescrito. Los valores plasmáticos de ARN y
recuento de CD4 se deben vigilar cada 3 o 6 meses
durante el tratamiento y con mayor frecuencia si se está
considerando una modificación.

Una vez se toma la decisión de iniciar el tratamiento, el

médico debe decidir qué tipo de fármacos utilizará como
primer régimen. Este suele ser el más eficaz, porque el
virus aún no ha desarrollado una resistencia importante. El
VIH es capaz de desarrollar resistencia de forma rápida a
cualquier fármaco único, por lo que el tratamiento debe de
ser combinado. Generalmente el cART consiste en 2
inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa
combinados con otra droga de las siguientes familias:
inhibidores de la integrasa, un inhibidor no nucleótido de la
transcriptasa inversa o un inhibidor de la proteasa:

21
 Diabetes Mellitus:
2 Diagnóstico, Clasificación y Fisiopatología

La DM comprende un grupo de trastornos metabólicos que La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones
comparten el fenotipo de la hiperglucemia. metabólicas del final del embarazo aumenta las
necesidades de insulina y puede provocar IGT o diabetes.
Factores que contribuyen a la hiperglucemia:
La diabetes diagnosticada en la visita prenatal inicial se
Deficiencia de la secreción de insulina
clasifica como diabetes "manifiesta" más que GDM.
Disminución de la utilización de glucosa
Aumento de la producción de glucosa

CLASIFICACIÓN
La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que
culmina en hiperglucemia

Tanto la DM tipo como la tipo 2 van precedidas por una

fase de homeostasis anormal de la glucosa conforme
progresan los procesos patogénicos.
DM tipo I: es resultado de la deficiencia completa o casi
total de insulina. Se desarrolla con mayor frecuencia antes
de los 30 años, pero entre 5-10% de las personas que
padecen DM después de los 30 tiene DM tipo I.
DM tipo II: grupo heterogéneo de trastornos que se
caracterizan por:
Grados variables de resistencia a la insulina
Menor secreción de dicha hormona
Mayor producción de glucosa
La DM tipo II es precedida por un periodo de homeostasis
anormal de la glucosa clasificado como intolerancia a la EPIDEMIOLOGÍA
glucosa en ayuno (IFG) o intolerancia a la glucosa (IGT). La prevalencia de la DM de tipo II aumenta con mayor
Diabetes gestacional: la intolerancia a la glucosa que se rapidez debido al incremento en la frecuencia de obesidad
desarrolla durante el embarazo. y la disminución de actividad física.

22
Según la CDC, 9.3% de la población tiene diabetes. En 4. El tratamiento de la DM tipo 2 puede alterar
todo el mundo más de 50% de diabéticos no se han favorablemente la historia natural de la enfermedad. El
diagnosticado. diagnóstico de prediabetes debe estimular los esfuerzos
para prevenir la diabetes.
DIAGNÓSTICO Se recomienda practicar estudios de detección inicial a
La tolerancia a la glucosa se clasifica en 3 toda persona >45 años, cada 3 años, y hacer lo mismo en
categorías: sujetos en fase más temprana de la vida si tienen
Homeostasis normal de la glucosa sobrepeso (IMC >25 kg/m2) y un factor de riesgo para
Diabetes mellitus mostrar diabetes.
Homeostasis alterada de la glucosa
La tolerancia a la glucosa se puede valorar
utilizando:
Glucosa plasmática en ayunas (FPG)
Respuesta a una carga oral de glucosa
Hemoglobina A1c (HbA1c)

Criterios diagnósticos:

Tolerancia FPG: <100 mg/100 mL

normal a la Glucosa en plasma: <140 mg/100 mL
Es poco común que un individuo con diabetes tipo 1 tenga
glucosa HbA1c: <5.7%
un periodo prolongado de hiperglucemia asintomática
antes del diagnóstico.
Homeostasis FPG: 100-125 mg/100 mL (IFG)
anormal de la Glucosa en plasma: 140-199 mg/100
glucosa o
prediabetes
mL (IGT)
REGULACIÓN DE LA
HbA1c: 5.7-6.4%
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
Síntomas de diabetes (poliuria,
polidipsia y pérdida de peso) + REGULACIÓN GENERAL
concentración de glucemia al azar > o La homeostasis de la glucosa es el balance entre la
= 200 mg/100 mL
Diabetes
FPG: > o = 126 mg/100 mL
producción hepática de glucosa, y su captación y utilización
HbA1c: > o - 6.5% periféricas. La insulina es el regulador más importante de
Glucosa plasmática a las 2 h post este equilibrio metabólico, pero los impulsos neurales,
prandial: 200 mg/100 mL señales metabólicas y hormonas (glucagón) participan en
el control del suministro y utilización de la glucosa.
DETECCIÓN
La HbA1c y la FPG son las pruebas más confiables para La concentración baja de insulina eleva la
identificar la DM, porque: producción de glucosa porque favorece la
1. Un gran número de los individuos que satisfacen los gluconeogénesis hepática y la
glucogenólisis, y reduce la captación de
criterios actuales de DM son asintomáticos.
glucosa en el músculo esquelético y grasa, lo
2. Los estudios epidemiológicos sugieren que puede Ayuno que favorece la movilización de aminoácidos
existir DM tipo 2 hasta por 1 decenio antes de y ácidos grasos libres (lipólisis). El glucagón
establecerse el diagnóstico. estimula la glucogenólisis y gluconeogénesis
3. Algunos individuos con DM tipo 2 tienen 1 o más en el hígado y la médula renal cuando las
complicaciones de la diabetes al momento del concentraciones de glucosa o insulina son
bajas.
diagnóstico

23
 La carga de glucosa induce un aumento de
ACCIÓN DE LA INSULINA
la insulina y descenso del glucagón, lo que Los efectos finales de la estimulación insulínica son:
revierte estos procesos. La insulina, una 1. Incremento de la captación de glucosa por las
hormona anabólica, estimula el membranas del 80% de las células, sobre todo de las
Despuès de
almacenamiento de carbohidrato y grasa, así células musculares y adiposas.
comer
como la síntesis de proteínas. La mayor
2. La membrana celular se hace más permeable para los
parte de la glucosa posprandial se usa en el
músculo esquelético, un efecto de captación aminoácidos y para iones potasio y fosfato.
de glucosa estimulado por la insulina. 3. En los 10-15 min siguientes se observan efectos
lentos que cambian la actividad de muchas más
enzimas metabólicas intracelulares.
BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN DE LA
INSULINA PATOGENIA
La insulina es producida por las células β de los islotes
DIABETES MELLITUS TIPO 1
pancreáticos. Al inicio se sintetiza como la preproinsulina.
Luego se elimina el péptido señalizador amino terminal, La DM tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores
generando la proinsulina. La escisión de un fragmento genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en
interno de la proinsulina genera el péptido C y las cadenas la destrucción de las células β del páncreas y la deficiencia
A (de 21 aminoácidos) y B (30 aminoácidos) de la insulina, de insulina. Se desarrolla a cualquier edad, pero suele
unidas entre sí por puentes disulfuro. La molécula de comenzar antes de los 20 años. Los individuos con
insulina y el péptido C se almacenan juntos y se segregan predisposición genética tienen una masa normal de células
desde los gránulos secretores de las células β. El péptido C β al momento del nacimiento, pero la pierden por
constituye un marcador útil de la secreción de insulina. destrucción inmunitaria a lo largo de meses o años. Esto
Las concentraciones de glucosa > 70 mg/100 mL puede desencadenarse por un estímulo infeccioso o
estimulan la secreción de insulina cuando ésta es ambiental. En la mayoría, aparecen inmunomarcadores
introducida en la célula β por un transportador facilitador después del suceso desencadenante, pero antes de que la
de glucosa. La fosforilación de la glucosa por glucocinasa enfermedad se manifieste clínicamente. Luego disminuye
controla la secreción de insulina; éste es el paso limitante la masa de las células β y se trastorna la secreción de
que controla la secreción de insulina regulada por glucosa. insulina, a pesar de mantenerse una tolerancia normal a la
El metabolismo de la glucosa-6-fosfato por la glucólisis glucosa. Las características de la diabetes se hacen
genera ATP, que inhibe al conducto de K+ sensible a ATP. evidentes hasta que se ha destruido el 70-80% de las
Este canal consiste de dos proteínas: células β. En este punto, las células β son insuficientes
1. El receptor de ciertos hipoglucemiantes orales para mantener la tolerancia a la glucosa. Luego de la
(sulfonilureas, meglitinidas). presentación inicial, puede haber una fase de “luna de
2. Proteína de conducto de K+ hacia el interior. miel”, donde se controla la glucemia con dosis bajas de
La inhibición de este conducto de K+ induce la insulina o incluso, prescindiendo de ésta. Sin embargo, esta
despolarización de la membrana de la célula β, lo que abre fase desaparece y el sujeto sufre un déficit completo de
conductos de calcio dependientes de voltaje (con entrada insulina.
consecuente de calcio en la célula) y estimula la secreción
FISIOPATOLOGÍA
de insulina.
Las células neuroendocrinas de las vías gastrointestinales Los otros tipos de células de los islotes resultan indemnes
después de la ingestión de alimentos liberan incretinas, y del proceso autoinmunitario. Estas células son infiltradas
amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa por linfocitos (insulitis). Después de la destrucción de las
y suprimen la de glucagón. El péptido glucagonoide 1 células β, el proceso inflamatorio cede y los islotes se
(GLP-1) (la incretina más potente) es liberado de las vuelven atróficos.
células L en el intestino delgado y estimula la secreción de En la muerte de las células β tal vez participe la formación
insulina sólo cuando la glucemia rebasa el nivel del ayuno. de metabolitos del NO, apoptosis y efectos citotóxicos

24
directos de los linfocitos T CD8+. La destrucción de islotes ≥80% de los pacientes con DM tipo 2 tiene obesidad
es mediada por linfocitos T y no por autoanticuerpos central o visceral.
contra tal tejido insular. En las etapas iniciales, la tolerancia a la glucosa se
Entre las moléculas del islote pancreático que constituyen mantiene casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina,
objetivos del proceso autoinmunitario se encuentran: porque las células β compensan mediante el incremento
Insulina en la producción de insulina.
Ácido glutámico descarboxilasa (GAD) Conforme avanzan la resistencia a la insulina y la
Enzima biosintética del GABA hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos
ICA-512/IA-2 son incapaces de mantener el estado hiperinsulinémico.
Transportador de zinc específico de las células β Entonces aparece la IGT, caracterizada por aumentos en la
glucosa posprandial.
INMUNOMARCADORES Un descenso en la secreción de insulina y un incremento
Los autoanticuerpos contra las células de los islotes (ICA) en la producción hepática de glucosa conducen a la DM
son anticuerpos dirigidos contra moléculas del islote manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Al final sobreviene
pancreático (GAD, insulina, IA-2/ICA-512, y ZnT8). la falla celular β.
Se encuentra disponible la prueba de autoanticuerpos
contra GAD-65. ANOMALÍAS METABÓLICAS
Los autoanticuerpos son útiles para clasificar la DM como METABOLISMO ANORMAL DEL MÚSCULO Y
tipo 1 e identificar individuos no diabéticos con riesgo de GRASAS
padecerla. Los ICA están presentes en >85% de diabéticos Resistencia a la insulina: es la menor capacidad de la
tipo 1, 5-10% en diabéticos tipo 2 y, en <5% de GDM. hormona para actuar eficazmente en los tejidos blanco
Predicen un riesgo >50% de padecer DM tipo 1 en los 5 (músculo, hígado y grasa) y es consecuencia de
años siguientes. susceptibilidad genética y obesidad.
Este fenómeno altera la utilización de glucosa por los
FACTORES AMBIENTALES tejidos blanco y aumenta su producción hepática;
Entre los desencadenantes ambientales hipotéticos se contribuyendo a la hiperglucemia. El aumento de la
encuentran: producción hepática de glucosa se debe a los elevados
1. Virus: coxsackie, rubéola y enterovirus niveles de FPG, mientras que el decremento de su
2. Proteínas de la leche de vaca utilización periférica produce hiperglucemia posprandial.
3. Nitrosoureas Los niveles de receptor de insulina y de actividad de
tirosincinasa en el músculo esquelético están disminuidos,
DIABETES MELLITUS TIPO 2 secundario a la hiperinsulinemia. Las anormalidades
La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta incluyen la acumulación de lípidos en los miocitos
son aspectos centrales del desarrollo de DM tipo 2. La esqueléticos. Estos procesos pueden generar EROs
resistencia a dicha hormona precede a los defectos de su (peróxidos de lípidos).
secreción, y la diabetes se desarrolla sólo si la secreción de La obesidad en la DM tipo 2 es una parte del proceso
insulina se torna inadecuada. patógeno. La mayor masa de adipocitos hace que
aumenten las concentraciones de ácidos grasos libres y de
CONSIDERACIONES GENÉTICAS otros productos de los adipocitos. Las adipocinas modulan
La DM tipo 2 posee un fuerte componente genético. Si la sensibilidad a la insulina. La mayor producción de ácidos
ambos progenitores la padecen, el riesgo es del 40%. El grasos libres y de adipocinas causa resistencia a la insulina
peso aumentado o disminuido al nacimiento aumentan el en músculo esquelético e hígado. En la obesidad disminuye
riesgo de desarrollar DM tipo 2 en la vida adulta. la producción de adiponectina (péptido
insulinosensibilizante) por parte de los adipocitos,
FISIOPATOLOGÍA pudiendo contribuir a la resistencia a la insulina, por parte
La DM tipo 2 se caracteriza por secreción alterada de del hígado. Los productos de los adipocitos y las adipocinas
insulina, resistencia a la insulina, producción hepática generan un estado inflamatorio, aumentando las
excesiva de glucosa y metabolismo anormal de la grasa. concentraciones de IL-6 y PCR.
25
 TRASTORNO DE LA SECRECIÓN DE
Tipo A Tipo B
INSULINA
En la DM tipo 2, la secreción de insulina aumenta
Afecta a mujeres de
inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia, para mediana edad.
mantener una tolerancia normal a la glucosa. La función β Afecta a mujeres Se caracteriza por
se reduce hasta en 50% al inicio de la DM tipo 2. jóvenes. hiperinsulinemia grave,
Finalmente, el defecto avanza. Se caracteriza por rasgos de
hiperinsulinemia grave, hiperandrogenismo y
La razón del declive de la secreción de insulina supone que obesidad y datos de trastornos
un segundo defecto genético (superpuesto a la resistencia hiperandrogenismo. autoinmunitarios.
a insulina) lleva al fracaso de las células β, cuya masa está Defecto no precisado en Poseen Ac contra el
disminuida. la vía de señalización de receptor de insulina,
la insulina. generando
La hiperglucemia crónica altera la función de los islotes hipoglucemia
(“toxicosis por glucosa”) y lleva a empeoramiento de la intermitente.
hiperglucemia. La elevación de ácidos grasos libres
(“lipotoxicosis”) y la grasa de la dieta empeoran el
funcionamiento de los islotes. La acción reducida de GLP-1 PREVENCIÓN
contribuye a disminuir la secreción de insulina. Las personas con prediabetes deben reducir el peso
corporal, aumentar la actividad física y detectar
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA enfermedad cardiovascular. Los individuos con
DE GLUCOSA Y LÍPIDOS antecedentes familiares y las personas con IFG o IGT,
La resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad deben conservar un IMC normal y realizar actividad física
de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo (30 min por día, 5 veces a la semana).
que produce hiperglucemia en ayunas y disminución del Se utiliza metformina en sujetos con IFG e IGT que tienen
almacenamiento posprandial de glucógeno en el hígado. El un riesgo elevado de presentar diabetes (<60 años, IMC
aumento de la producción hepática de glucosa ocurre en ≥ 35 kg/m2, antecedente familiar, y antecedente de GDM).
una fase temprana de la evolución de la diabetes. Como Los individuos con IFG, IGT o una HbA1c de 5.7 a 6.4% se
resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo, la vigilan anualmente.
lipólisis y el flujo de ácidos grasos libres (FFA) desde los
adipocitos aumenta y se incrementa la síntesis de lípidos ESTUDIO DEL PACIENTE
(VLDL y triglicéridos) en los hepatocitos. Este
INTERROGATORIO
almacenamiento de lípidos o esteatosis del hígado puede
ocasionar hepatopatía grasa no alcohólica y dislipidemia. Interrogatorio médico Síntomas de hiperglucemia

SÍNDROMES DE RESISTENCIA A LA INSULINA Peso Poliuria

Antecedente familiar de la Polidipsia
Síndrome metabólico, síndrome de resistencia a la insulina enfermedad Pérdida de peso
Complicaciones Fatiga
y síndrome X son términos que describen trastornos del Factores de riesgo para Debilidad
metabolismo que incluyen: enfermedad cardiovascular Infecciones superficiales
Ejercicio frecuentes
1. Resistencia a la insulina
Tabaquismo Cicatrización lenta
2. Hipertensión Consumo de etanol Visión borrosa
3. Dislipidemia
4. Obesidad central o visceral
Los trastornos metabólicos se relacionan con:
5. DM tipo 2 o IGT con IFG,
1. La hiperglucemia (diuresis osmótica)
6. Enfermedad cardiovascular acelerada
2. El estado catabólico del paciente (pérdida urinaria de
Se han descrito dos síndromes definidos de resistencia
glucosa y calorías, pérdida muscular por degradación
grave a la insulina:
de proteínas y síntesis proteínica reducida)

26
 La valoración inicial de un paciente con DM CLASIFICACIÓN DE LA DM EN UN
establecida incluye: INDIVIDUO
Atención previa de diabetes
Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2
Tipo de tratamiento
Cifras previas de HbA1c
Resultados de autovigilancia de glucemia Inicio de la enfermedad Desarrollan la enfermedad
antes de los 30 años después de los 30 años
Frecuencia de hipoglucemia
Complexión corporal Casi siempre son obesos
Presencia de complicaciones delgada (80% tiene obesidad, los
Conocimiento del paciente sobre diabetes, Requerimiento de insulina ancianos pueden ser
como tratamiento inicial delgados)
ejercicio y nutrición Propensión a desarrollar Es probable que no
Presencia de morbilidad concomitante (enf. cetoacidosis necesiten insulina como
Mayor riesgo de otros tratamiento inicial
cardiovascular, HTA, dislipidemia) trastornos autoinmunitarios Pueden tener trastornos
(enf. tiroidea relacionados (resistencia a
autoinmunitaria, la insulina, HTA, enfermedad
insuficiencia suprarrenal, cardiovascular, dislipidemia
anemia perniciosa, enf. o síndrome de ovario
EXPLORACIÓN FÍSICA celiaca y vitiligo) poliquístico)

Exploración física Examen anual de pies

Peso o IMC
Valora el flujo sanguíneo,
Examen de la retina
sensibilidad, reflejos del
Presión sanguínea
tobillo y cuidado de las
ortostática: PA >140/80
uñas.
mmHg es HTA
Buscar deformidades del
Exploración de los pies
pie: dedos en martillo o en
Pulsos periféricos
garra y pie de Charcot.
Sitios de inyección de
Identificar los sitios de
insulina
ulceración potencial.
Examinar dientes y encías

La ADA recomienda:
1. Detección anual de neuropatía simétrica distal desde
el momento del diagnóstico de DM.
2. Detección anual de neuropatía autonómica cinco años
después del diagnóstico de DM tipo 1 y al momento
de diagnosticar la DM tipo 2.
Esto incluye pruebas para detectar la pérdida de
sensibilidad protectora (LOPS) con la prueba de
monofilamento más una de las siguientes pruebas:
vibración, pinchazo, reflejos del tobillo o umbral de
percepción vibratoria. Si la prueba con el monofilamento o
alguna de las otras resulta anormal, se hace el diagnóstico
de LOPS.

27
 Diabetes Mellitus:
3 Control y Tratamiento.

PRINCIPIOS GENERALES
Los objetivos del tratamiento de la DM tipo 1 o 2
son:
Eliminar los síntomas relacionados con la
hiperglucemia.
Eliminar o reducir las complicaciones de
microangiopatía o macroangiopatía a largo
plazo.
Permitir al paciente un estilo de vida tan normal
como sea posible.

Los síntomas se resuelven cuando la glucosa plasmática es

EDUCACIÓN DEL PACIENTE SOBRE DM,
<200 mg/100 mL, y la mayor parte del tratamiento se NUTRICIÓN Y EJERCICIO
centra en lograr el segundo y tercer objetivos.
La ADA se refiere a la educación sobre el plan terapéutico
para el paciente como educación y apoyo para el
ASPECTOS DE LA ATENCIÓN autocontrol de la diabetes.
INTEGRAL DE LA DIABETES
Aunque el control de la glucemia es fundamental en el EDUCACIÓN DE DIABETES
tratamiento de la diabetes, la atención integral en la DM Entre los temas importantes para la asistencia óptima se
tipo 1 o 2 debe detectar y tratar las complicaciones encuentran:
específicas de la enfermedad. 1. Autovigilancia de la glucosa en sangre
Los elementos clave de la atención integral de la diabetes 2. Vigilancia de las cetonas urinarias (DM tipo 1)
se resumen en el siguiente cuadro: 3. Administración de insulina
4. Guías de referencia para el tratamiento de la diabetes
durante enfermedades concurrentes
5. Tratamiento y prevención de la hipoglucemia
6. Cuidado de los pies y la piel
7. Asistencia de la diabetes antes del ejercicio, durante
éste y una vez terminado
8. Actividades que modifican los factores de riesgo

ASPECTOS PSICOSOCIALES
El estrés emocional puede inducir un cambio en el
comportamiento, haciendo que las personas ya no cumplan
con el régimen dietético, de ejercicio o terapéutico. Esto
deriva en la aparición de hiperglucemia o hipoglucemia.
Los trastornos de la alimentación, como la ingestión
Los objetivos terapéuticos para los pacientes diabéticos se
compulsiva, bulimia y anorexia nerviosa parecen más
resumen en el siguiente cuadro:
frecuentes en personas con DM tipo 1 o 2.

28
NUTRICIÓN La retinopatía proliferativa no tratada es una
Tratamiento nutricional médico (MNT): describe la contraindicación relativa del ejercicio vigoroso, puesto que
coordinación óptima del consumo calórico con otros podrían producirse hemorragia hacia el cuerpo vítreo y
aspectos del tratamiento de la diabetes. desprendimiento de retina.
Prevención primaria: se orienta a evitar o retrasar el
inicio de DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo, al alentar VIGILANCIA DEL GRADO DE CONTROL
la pérdida de peso. DE LA GLUCEMIA
Prevención secundaria: se orienta a evitar o retrasar Implica la realización de mediciones de glucosa plasmática
las complicaciones de la diabetes. por el paciente y la valoración del control a largo plazo
Prevención terciaria: se dirige a tratar las por el médico (determinación de la HbA1c y revisión de las
complicaciones propias de la diabetes. cuantificaciones de glucosa realizadas por el paciente).

AUTOVIGILANCIA DE LA GLUCEMIA
La autovigilancia de la glucemia permite al paciente
controlar su glucemia en cualquier momento. Los pacientes
con DM tipo 1 o 2, que utilizan inyecciones de insulina,
deben cuantificar su glucemia entre 3 y más veces al día
para calcular y seleccionar los bolos de insulina de acción
corta de las comidas y modificar las dosis de insulina de
acción prolongada. En la DM tipo 2 que se trata con
fármacos orales se utiliza para valorar la eficacia de su
medicación y dieta. Puede bastar 1 o 2 determinaciones
por día.

VALORACIÓN DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA A

LARGO PLAZO
La medición de HbA1c refleja los niveles de glucemia en los
2 o 3 meses previos (la glucemia del mes previo contribuye
con solo 50% al valor de HbA1c) y es útil para ajustar el
tratamiento. Para los pacientes que logran la concentración
Objetivos del MNT según el tipo de diabetes: ideal de glucosa, se recomienda medir la HbA1c 2 veces al
año. Se realiza el control cada 3 meses cuando el control no
DM tipo 1 DM tipo 2 es el adecuado o cuando ha cambiado el tratamiento.
Las hemoglobinopatías, anemias, reticulocitosis,
transfusiones y uremia interfieren con el resultado de
Pérdida de peso y disminución
Coordinar y acompañar el aporte
de la prevalencia de factores de
HbA1c.
calórico con la dosis apropiada
riesgo y de enfermedad
TRATAMIENTOS
de insulina.
cardiovascular.

FARMACOLÓGICOS
EJERCICIO
Beneficios: ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE
Disminución del riesgo cardiovascular y de la PA CONTROL GLUCÉMICO DESEADO
Conservación de la masa muscular El objetivo deseable es lograr la normoglucemia o una
Reducción de la grasa corporal glucemia cercana a la normal. La cifra por alcanzar con
Pérdida de peso. HbA1c debe ser <7.0%.
El ejercicio es útil para disminuir la glucosa plasmática y El objetivo de HbA1c para un adulto joven con DM tipo 1
aumentar la sensibilidad a la insulina. La ADA recomienda puede ser 6.5%; mientras que en ancianos con múltiples
cada semana 150 min (mínimo en 3 días) de ejercicios enfermedades crónicas y dificultad para las actividades de
aeróbicos sin pausas mayores de dos días. la vida diaria sería 8 - 8.5%.
29
El control más estricto (HbA1c 6%) puede ser nocivo para
Plena actividad biológica, pero menor
los pacientes con DM tipo 2 y riesgo alto de enfermedad
tendencia a la autoagregación, con lo
cardiovascular. que su absorción e inicio de acción
son más rápidas y la duración es más
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Insulina de corta.
GENERALIDADES acción corta Provocan una disminución en los
La administración de insulina basal es esencial para episodios de hipoglucemia.
La insulina aspart, lispro o glulisina se
regular la degradación de glucógeno, la gluconeogénesis,
prefieren sobre la regular para
la lipólisis y la cetogénesis. cobertura prandial.

TRATAMIENTO INTENSIVO
Tiene como finalidad lograr la euglucemia o una glucemia El comienzo de la acción de la insulina
casi normal. Los regímenes de insulina consisten en glargina es más tardío, la duración de
múltiples inyecciones al día o dispositivos de goteo la acción es más prolongada (casi 24
h) y se presenta un pico menos
continuo de insulina exógena. Insulina de
pronunciado en comparación con la
Beneficios del tratamiento intensivo: disminución de las acción larga
NPH.
complicaciones microangiopáticas de la DM y de las Se necesitan 2 inyecciones al día de
complicaciones asociadas a la diabetes insulina glargina o detemir para
En pacientes con DM tipo 1 recién diagnosticada se proporcionar cobertura por 24 h.
recomienda el tratamiento intensivo porque puede
prolongar el periodo de producción de péptido C, lo que
Las necesidades basales de insulina
genera un mejor control glucémico y reducción en el se cubren gracias a las
riesgo de hipoglucemia grave. presentaciones de acción prolongada.
Se les administra junto con una
PREPARACIONES DE INSULINA insulina de acción corta, para simular
Casi toda la insulina se formula como U-100 (100 la liberación fisiológica de la hormona
Combinaciones
unidades/mL). Las insulinas se clasifican en hormonas de con los alimentos.
Suelen mezclarse la insulina NPH y las
acción corta o de acción larga:
de acción corta, pero puede modificar
el perfil de absorción de la insulina.
No permiten el ajuste independiente
de la actividad breve y de la larga.

REGÍMENES DE INSULINA
En todos los regímenes, las insulinas de acción prolongada
ofrecen las concentraciones basales necesarios, mientras
que las de acción corta proporcionan la insulina prandial.
Los análogos de insulina de acción corta se inyectan 10
min antes de una comida, o exactamente después de ella;
la insulina simple se aplica 30 a 45 min antes de la comida.
Estos penetran en la circulación general, mientras que la
insulina endógena se segrega en el sistema venoso porta.
Por tanto, la insulina exógena expone al hígado a dosis
infrafisiológicas de insulina.
Los diabéticos tipo 1 requieren 0.5 a 1 U de insulina/kg/día
repartida en varias dosis, y alrededor de 50% de la insulina
se da como insulina basal.
Regímenes insulínicos: combinación de insulina basal y la
que se administra de manera inmediata en bolos (insulina
de acción corta, preprandial).
30
 Efectos secundarios: náusea y vómito. Se debe titular
En el pasado, un régimen frecuente consistió de
lentamente la dosis para evitar reacciones adversas. La
inyecciones de NPH 2 veces al día, mezclada con una
dosis de insulina de acción corta, aplicada antes de la
insulina de acción corta, antes del desayuno y la
comida se disminuirá al inicio, para evitar la hipoglucemia.
cena. En estos regímenes se aplican:
Otro fármaco que puede utilizarse en personas con DM
2/3 de la dosis diaria total en la mañana (⅔ de
tipo 1 son los inhibidores de glucosidasa α.
insulina de acción larga, y ⅓ de acción corta) +
1/3 de la dosis antes de la cena (½ de insulina de
acción prolongada y ½ de corta acción).
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Plantea un programa rígido al paciente. Evita la
hiperglucemia profunda, pero no genera un control GENERALIDADES
cercano a lo normal. La dosis de insulina en estos Aunque el control glucémico suele dominar el tratamiento,
regímenes debe ajustarse con base en los resultados la atención del paciente tipo 2 debe prestar atención
de la autovigilancia de la glucemia, y para ello se también al tratamiento de los trastornos asociados y a la
parte de las suposiciones generales siguientes: detección y tratamiento de las complicaciones. Es
1. La concentración de glucosa en el ayuno importante la reducción del riesgo cardiovascular, porque
depende de la insulina de acción prolongada ésta es la primera causa de muerte en estos pacientes.
aplicada en la noche anterior. Entre las estrategias farmacológicas se encuentran los
2. La glucosa antes de la comida de mediodía está hipoglucemiantes orales, insulina y otros fármacos que
en función de la insulina de acción corta de la mejoran el control de la glucemia.
mañana.
3. La concentración de glucosa antes de la cena
está en función de la insulina de acción
prolongada aplicada en la mañana.
4. La glucosa a la hora de acostarse está en función
de la insulina de acción corta, antes de la cena.

OTROS FÁRMACOS QUE MEJORAN EL CONTROL

DE LA GLUCEMIA
Los sujetos con deficiencia insulínica también muestran
deficiencia de la amilina, por lo que se creó un análogo de
esta última (pramlintida), la cual disminuye las oscilaciones
glucémicas posprandiales en los pacientes con DM tipos 1 FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
y 2 que reciben insulina. La pramlintida inyectada poco
antes de una comida retrasa el vaciamiento del estómago Con base en sus mecanismos de acción, estos fármacos se
(puede influir en la absorción de otros fármacos, por lo que dividen en compuestos que:
no se utiliza en combinación con otros medicamentos que 1. Aumentan la secreción de insulina
lentifican la motilidad del tubo digestivo) y suprime la 2. Reducen la producción de glucosa
acción del glucagón, pero no modifica las concentraciones 3. Aumentan la sensibilidad a la insulina
de insulina. 4. Intensifican la acción de GLP-1
5. Inducen la excreción urinaria de glucosa
DM tipo 1 DM tipo 2 Los hipoglucemiantes, además de la insulina, no se utilizan
para tratar a personas en muy grave estado con DM tipo 2.
En ocasiones el hipoglucemiante inicial es la insulina en la
Inyección SC de 15 μg antes de
Inyección SC de 60 μg antes de DM tipo 2.
cada comida y se titula hasta un
cada comida y puede titularse
máximo de 30 a 60 μg según se
hasta un máximo de 120 μg.
tolere.

31
BIGUANIDAS Su principal efecto tóxico es la acidosis metabólica; sin
La metformina es representativa de esta clase de embargo es poco común.
fármacos. Dentro de sus efectos se encuentran: Las concentraciones de vitamina B12 disminuyen casi 30%
Disminuye la producción hepática de glucosa y mejora durante el tratamiento con metformina.
su utilización periférica. No se debe emplear en pacientes con insuficiencia renal
Reduce la glucosa plasmática y la insulina en ayunas. (GFR <60 mL/min), acidosis, insuficiencia cardiaca
Mejora el perfil lipídico. congestiva inestable, hepatopatía o hipoxemia grave.
Promueve una discreta pérdida de peso. Debe suspenderse la metformina en pacientes:
La dosis inicial debe ser baja y se debe incrementar de Hospitalizados
forma gradual cada 2 a 3 semanas. Que no toleren vía oral
Es eficaz como monoterapia y puede utilizarse en Que reciben material de contraste radiográfico
combinación con otros fármacos orales o insulina. En ellos, debe administrarse insulina hasta poder reiniciar
la metformina. 32
 SECRETAGOGOS DE INSULINA:
Agonistas de los receptores de Inhibidores de la dipeptidil
FÁRMACOS QUE AFECTAN AL péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) peptidasa-4 (DPP-4)
CONDUCTO DE K+ SENSIBLE A ATP

Estimulan la secreción de la insulina a través de la

Exenatida: análogo de GLP-1 Sitagliptina
interacción con el conducto de K+ sensible a ATP de la Liraglutida Saxagliptina
célula beta. Albiglutida Linagliptina
Dulaglutida Alogliptina
Son más eficaces en la DM de tipo 2 de inicio
relativamente reciente (< 5 años), que tienen una
producción endógena residual de insulina. No ocasionan hipoglucemia.
Intensifican la secreción de insulina
estimulada por glucosa, suprimen el Inhiben la degradación de
Primera generación Segunda generación glucagón y lentifican el vaciamiento GLP-1 nativo e intensifican
gástrico. el efecto de las incretinas.
Estimulan la secreción de
insulina en ausencia de
Clorpropamida Glibenclamida hipoglucemia o incremento
Tolazamida Glipizida Producen pérdida de peso moderado, ponderal y tienen efecto
Tolbutamida Glimepirida inhibición del apetito, retrasan el en la glucemia posprandial.
vaciamiento gástrico, vómitos, náuseas
y diarrea.
Tienen inicio de acción más
Tienen semivida más prolongada,
rápido y una mejor cobertura del
mayor incidencia de
ascenso posprandial de la INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA
hipoglucemia e interacciones
farmacológicas más frecuentes.
glucosa, pero la semivida más Reducen la hiperglucemia posprandial retrasando la
corta de algunos de estos, hace
Ya no se usan.
necesaria más de 1 dosis al día.
absorción de glucosa. Inhiben las enzimas glucosidasas-α
intestinales y reducen las elevaciones posprandiales de
Reducen tanto la glucosa en ayunas como la posprandial, y glucosa al retrasar la digestión y absorción de los
el tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, almidones y disacáridos.
aumentándolas a intervalos de 1 a 2 semanas. El tratamiento se debe iniciar con 1 dosis baja con el
Aumentan la insulina inmediatamente, por lo que deben almuerzo aumentándolo a 1 dosis máxima a lo largo de
tomarse poco antes de las comidas; con el tratamiento semanas a meses.
crónico, la liberación de insulina es más prolongada. Efectos secundarios: diarrea, flatulencia, distensión
La glimepirida y la glipizida se pueden administrar en 1 abdominal. Pueden incrementar la incedencia de
sola dosis y se les prefiere en ancianos. hipoglucemia.
Personas que ingieren una sobredosis de estos fármacos No se utilizan en pacientes con enfermedad inflamatoria
presentan hipoglucemias prolongadas y graves. intestinal, gastroparesia o creatinina > 2 mg/100 mL.
No se aconseja su empleo en pacientes con disfunción TIAZOLIDINEDIONAS
hepática o renal. Reducen la resistencia a la insulina mediante la unión al
Efectos secundarios: aumento de peso (resultado del receptor nuclear PPAR-γ, el cual se encuentra
incremento de las concentraciones de insulina y del mejor mayormente en los adipocitos. Los agonistas de este
control glucémico) e hipoglucemia profunda y persistente receptor regulan diversos genes, estimulan la
(particularmente en ancianos). diferenciación de adipocitos, aminoran la acumulación de
grasa en hígado y estimulan el almacenamiento de ácidos
SECRETAGOGOS DE INSULINA: FÁRMACOS QUE grasos. También estimulan una redistribución de grasa, de
INTENSIFICAN LAS SEÑALES DEL RECEPTOR sitios centrales a los periféricos y reducen la resistencia a
GLP-1 insulina.
Las "incretinas" amplifican la secreción de insulina Tiazolidinedionas de uso actual:
estimulada por la glucosa Rosiglitazona: hace que aumenten HDL en grado
Existen 2 tipos de incretinas: mayor, y LDL en grado menor, pero disminuye los
Péptido 1 parecido a glucagón (GLP-1) triglicéridos.
Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) Pioglitazona: incrementa levemente las
concentraciones de LDL, HDL y triglicéridos.
33
Se asocian con incremento ponderal (2 a 3 kg),
Estado de hiperglucemia Fármaco de elección
disminución pequeña en el hematocrito, edema periférico
y mayor peligro de fracturas en mujeres.
Están contraindicados en pacientes con hepatopatía o Leve a moderada
1 solo hipoglucemiante oral
insuficiencia cardíaca (clase III o IV). [FPG <200 a 250 mg/100 mL]

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR 2 DE

Se inicia con 1 solo fármaco y se
SODIO-GLUCOSA (SLGT2) añade otro para lograr la glucemia
Grave [FPG 250 a 300 mg/100
deseada
Reducen la glucemia por inhibición selectiva de este mL] o en los que tienen
o
síntomas por la hiperglucemia
cotransportador, que se expresa en el túbulo contorneado Insulina para reducir la toxicidad de
proximal de los riñones. Esto inhibe la reabsorción de la glucosa

glucosa, disminuye el umbral renal para la glucosa y

Los secretagogos de insulina, biguanidas, inhibidores de la
aumenta la excreción urinaria de glucosa.
glucosidasa, tiazolidinedionas, agonistas del receptor GLP-
Debido al aumento de la glucosa urinaria, son más
1, inhibidores de DPP-IV e insulina están aprobados como
frecuentes las infecciones urinarias o vaginales, y el efecto
monoterapia de la DM tipo 2.
diurético puede reducir el volumen intravascular.
Los algoritmos terapéuticos sugieren la metformina como
INSULINOTERAPIA EN LA DM TIPO 2 el tratamiento inicial por su eficacia, perfil conocido de
efectos colaterales y bajo costo.
Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en
la DM tipo 2 en sujetos:
Delgados
Hospitalizados
Con enfermedad aguda
Con nefropatía o hepatopatía de base
En los que sufrieron una pérdida de peso intensa
En quienes se impide el empleo de antidiabéticos
orales
La insulina casi siempre se inicia en 1 sola dosis de
insulina de acción prolongada (0.3 a 0.4 U/kg al día),
aplicada por la noche (NPH) o justo antes de acostarse
(NPH, glargina, determir).
La glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia
nocturna.
Algunos médicos prefieren una dosis inicial fija
relativamente baja de insulina de acción larga (5 a 15 U) o
en dosis basada en el peso (0.2 U/kg). Puede emplearse la
insulina de acción larga tanto matutina como a la hora de
dormir en combinación con fármacos hipoglucemiantes.
En el comienzo quizá baste la insulina básica, pero suele
COMBINACIÓN CON FÁRMACOS
ser necesaria la protección insulínica prandial con
HIPOGLUCEMIANTES
inyecciones múltiples de insulina conforme evolucione la
DM. Combinaciones terapéuticas conocidas:
Metformina + un segundo agente oral
Metformina + agonista del receptor de GLP-1
ELECCIÓN DEL HIPOGLUCEMIANTE INICIAL
Metformina + insulina
El nivel de hiperglucemia y el objetivo individualizado del
paciente influyen en la elección del tratamiento inicial. Los mecanismos de acción del primer y del segundo
fármaco deben ser diferentes.
34
Si no se logra el control adecuado con 2 fármacos (según
una nueva medición de HbA1c), debe agregarse un tercer
compuesto oral o insulina basal.
La insulinoterapia se torna necesaria en la DM tipo 2 de
larga duración. Se utiliza sola o en combinación (1 sola
dosis de insulina de acción prolongada a la hora de
acostarse es eficaz en combinación con metformina). Los
secretagogos de insulina tienen poca utilidad una vez que
se inicia la administración de insulina. El aumento de peso
y la hipoglucemia son los principales efectos adversos del
tratamiento con insulina. Se debe considerar a los sujetos
que necesitan más de 1 U/kg de peso al día de insulina de CETOACIDOSIS DIABÉTICA
acción prolongada y combinarla con metformina o una MANIFESTACIONES CLÍNICAS
tiazolidinediona. La insulina y una tiazolidinediona Los síntomas se desarrollan en un plazo de 24 h.
estimulan el incremento ponderal y a veces se acompañan La hiperglucemia produce glucosuria, disminución de
de edema periférico. volumen y taquicardia.
Signos clásicos: respiración de Kussmaul y aliento afrutado
EFECTOS SECUNDARIOS DEL (por acidosis metabólica y aumento de cuerpos cetónicos.
TRATAMIENTO Deben buscarse signos de infección que desencadenen
DKA, incluso en ausencia de fiebre.
Entre los efectos secundarios del tratamiento intensivo se
encuentra:
Aumento de la frecuencia de hipoglucemia grave
Ganancia de peso (insulina, secretagogos de insulina o
tiazolidinedionas)
Costo más alto y mayores exigencias para el paciente
La complicación más grave del tratamiento es la
hipoglucemia.

TRASTORNOS AGUDOS RELACIONADOS

CON HIPERGLUCEMIA GRAVE

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico

FISIOPATOLOGÍA
hiperosmolar (HHS) son trastornos agudos y graves
La CAD es el resultado de déficit relativo o absoluto de
relacionados de manera directa con la diabetes.
insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas
Ambos se asocian con deficiencia absoluta o relativa de
(glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del
insulina, hipovolemia y trastornos acidobásicos. Existen en
crecimiento). Para que se desarrolle es necesaria la
un continuo de hiperglucemia, con o sin cetosis. Las
combinación de déficit de insulina y un exceso de
similitudes metabólicas y diferencias entre CAD y HHS se
glucagón. Los marcadores de inflamación (citocinas, PCR)
resaltan en el siguiente cuadro:
están elevados en CAD como en HHS.
La cetosis es el resultado de un incremento notable de los
ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos, con el
resultado de un desplazamiento hacia la síntesis hepática
de los cuerpos cetónicos. En el pH fisiológico, los cuerpos
cetónicos existen en forma de cetoácidos, que son
neutralizados por bicar- bonato. Al agotarse los depósitos
de bicarbonato sobreviene la acidosis metabólica. A
ella contribuye
35
también el aumento de la producción de ácido láctico.
El incremento de los ácidos grasos libres aumenta la
producción hepática de triglicéridos y VLDL. La intensidad
de la hipertrigliceridemia puede ser suficiente para
provocar pancreatitis.
El desencadenante de CAD es el aumento de las
necesidades de insulina. La omisión completa o la
administración inadecuada de insulina pueden
desencadenar CAD.

ANOMALÍAS DE LABORATORIO Y DIANGÓSTICO

Se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis

metabólica (con aumento del desequilibrio aniónico)
además de algunas otras alteraciones metabólicas
secundarias.
Es frecuente que el bicarbonato sérico sea <10 mmol/L, y
el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3. En el momento de la ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
presentación el potasio sérico está ligeramente elevado,
como consecuencia de la acidosis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La disminución del volumen intravascular se refleja en un El paciente prototípico es un anciano con DM tipo 2 con
ascenso del BUN y de la creatinina. antecedente de varias semanas de duración con poliuria,
También se encuentran a menudo leucocitosis, pérdida de peso y disminución del consumo oral que
hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia. culminan en confusión mental, letargo o coma.
Las concentraciones de sodio sérico están disminuidas La exploración física refleja:
como consecuencia de la hiperglucemia. Las Deshidratación grave e hiperosmolalidad
concentraciones normales de sodio en caso de CAD Hipotensión
indican déficit de agua más profundo. Taquicardia
La osmolalidad sérica calculada está ligera a Trastorno del estado mental
moderadamente elevada, aunque en un grado menor que Es precipitado por enfermedades concurrentes graves,
en caso de HHS. como IAM, apoplejía, septicemia, neumonía, demencia o
En la CAD, los valores séricos o plasmáticos de situaciones sociales que obstaculizan el consumo de agua.
hidroxibutirato β son los preferidos porque reflejan con
FISIOPATOLOGÍA
más precisión el verdadero valor corporal de cetonas.
El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de
El diagnóstico diferencial incluye:
líquidos son las causas que subyacen al HHS. El déficit de
1. Cetoacidosis por inanición
insulina aumenta la producción hepática de glucosa y
2. Cetoacidosis alcohólica (bicarbonato >15 meq/L)
altera la utilización de glucosa en el músculo esquelético.
3. Otras acidosis con aumento del desequilibrio aniónico
La hiperglucemia induce una diuresis osmótica que
TRATAMIENTO provoca disminución del volumen intravascular, que se
exacerba aún más por el aporte insuficiente de líquidos. Es
posible que el déficit insulínico sea sólo relativo y menos
grave que en el caso de CAD.

ANOMALÍAS DE LABORATORIO
Se destacan:
Hiperglucemia marcada (> 1000 mg/100 mL)
Hipersosmolalidad (> 350 mosm/L)
Hiperazoemia prerrenal
36
TRATAMIENTO Medidas para reducir o prevenir la hipoglucemia:
Tanto el tratamiento de la CAD como de la HHS cuentan Vigilancia frecuente de la glucosa
con varios elementos compartidos (cuadro 418-8). Anticipación de las posibles modificaciones en la
Es necesario buscar y tratar problemas de base o administración de insulina y glucosa debido a situación
desencadenantes. En caso de HHS, las pérdidas de líquidos clínica, tratamiento o interrupción de infusiones
y la deshidratación son más intensas, a causa de la enterales o parenterales.
duración más prolongada del cuadro. Se utilizan infusiones de insulina en la UCI o en situaciones
Incluso con tratamiento adecuado, la mortalidad es más de inestabilidad clínica. En pacientes que no están graves,
elevada que en el caso de CAD. se administra insulina de acción prolongada basal o
Se repone volumen para estabilizar el estado programada por vía SC, complementada con dosis prandial
hemodinámico del paciente (1 a 3 L de SSN al 0.9% en las o "correctiva" de insulina de acción corta.
primeras 2 a 3 horas). Si el Na sérico es > 150 mmol/L, se Pacientes con DM tipo 1 programadas para anestesia
debe emplear SSN al 0.45%. Una vez lograda la estabilidad general y cirugía, deben recibir insulina continua, ya sea
hemodinámica, la administración de líquidos IV se orienta a mediante infusión IV o por administración SC de 1 dosis
compensar el déficit de agua libre empleando líquidos reducida de insulina de acción prolongada. Los individuos
hipotónicos (inicialmente SSN al 0.45% y después dextrosa con DM tipo 2 pueden tratarse con infusión de insulina o
a 5% en agua). insulina SC de acción prolongada más insulina preprandial
Suele ser necesario reponer potasio. En algunos casos, el de acción corta. Los hipoglucemiantes orales se suspenden
déficit de K puede ser bastante grande e ir acompañado al momento de ingreso y no son útiles para regular la
del déficit de Mg, lo cual puede mejorar con el uso de glucemia en situaciones en las que los requerimientos de
KPO4 y la instauración de medidas de nutrición. insulina y la ingesión de glucosa varían con rapidez.
Se administra insulina (en bolo) IV, 0.1 U/kg seguidas por
goteo endovenoso, con un ritmo constante de 0.1 U/kg/h.
Si no hay disminución de la glucemia, se aumenta al doble
CONSIDERACIONES ESPECIALES
la velocidad de goteo de la solución con insulina. Se agrega
glucosa a la solución si la glucemia disminuye a 250
mg/100 mL y se reduce la velocidad de goteo de la GLUCOCORTICOIDES
insulina a 0.05 a 0.1 U/kg/h. La infusión se continúa hasta Los glucocorticoides aumentan la resistencia a la insulina,
que el paciente reinicia la dieta. reducen la utilización de la glucosa, aumentan la
producción hepática de glucosa y afectan la secreción de
TRATAMIENTOS DE LA DIABETES insulina. Estos cambios pueden desencadenar la diabetes
EN UN PACIENTE HOSPITALIZADO por esteroides. Si la FPG es cercana a lo normal, los
fármacos orales antidiabéticos bastan para reducir la
Objetivos del control de la DM durante la hospitalización hiperglucemia. Si la FPG es >200 mg/100 mL, se requiere
Glucemia cercana a la normal insulina.
Prevención de hipoglucemia
Regreso al régimen terapéutico ambulatorio de la ASPECTOS REPRODUCTIVOS
diabetes El embarazo se acompaña de intensa resistencia a la
El control muy estricto de la glucemia en pacientes con insulina; los mayores requerimientos de insulina a menudo
enfermedades agudas parece agravar los resultados y desencadenan diabetes mellitus gestacional (GDM). El
aumenta la frecuencia de hipoglucemia. tratamiento incluye MNT e insulina, si la hiperglucemia
persiste. Los hipoglucemiantes orales no están aprobados
Objetivos glucémicos para pacientes hospitalizados:
para el uso en el embarazo (metformina y gliburida sí). Las
Pacientes graves: glucosa de 140-180 mg/100
personas que desarrollan GDM tienen un riesgo más alto
mL
de desarrollar DM tipo 2 en el futuro. El objetivo debe ser
Pacientes no graves: glucemia preprandial <
mantener la glucosa plasmática normal durante el periodo
140 mg/100 mL y glucemia en otros momentos
previo a la concepción y durante los periodos de desarrollo
< 180 mg/100 mL
orgánico en el feto.

37
 Diabetes Mellitus:
4 Complicaciones.

Las complicaciones relacionadas con la diabetes influyen 1. Induce la formación de productos finales de
en la morbilidad y mortalidad asociada con la enfermedad, glucosilación avanzada, los cuales provocan
y no aparecen hasta la segunda década de hiperglucemia. entrecruzamiento de proteínas, aterosclerosis
Se dividen en vasculares y no vasculares. Las acelerada, disfunción glomerular y endotelial, y
complicaciones microvasculares son características de la alteraciones en la composición de la MEC.
DM, mientras que las macrovasculares pueden 2. Incrementa el metabolismo de la glucosa a través de
presentarse en otros padecimientos. la vía del sorbitol.
3. Aumenta la formación de diacilglicerol y promueve la
activación de proteincinasa C, la cual altera la
transcripción de los genes que codifican la
fibronectina, la colágena tipo IV, las proteínas
contráctiles y las proteínas de la MEC en las células
endoteliales y en las neuronas.
4. Incrementa el flujo a través de la vía de las
hexosaminas, que altera la función de proteínas como
la sintasa de NO endotelial.
Teoría unificadora: la hiperglucemia promueve la
producción de EROs o superóxido en las mitocondrias;
estos compuestos son capaces de activar las 4 vías
anteriores.

COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS

La DM es la principal causa de ceguera entre los 20 y 74

años. La pérdida grave de la visión es el resultado de la
retinopatía diabética progresiva y del edema macular.

Retinopatía no proliferativa Retinopatía proliferativa

CONTROL DE LA GLUCEMIA Y
Aparece al final de la 1a década o La neovascularización en
COMPLICACIONES al inicio del 2o decenio de la respuesta a la hipoxia retiniana
enfermedad. es la base de esta etapa.
Las complicaciones microvasculares de la DM tipo 1 y 2 son
resultado de hiperglucemia crónica. Factores como la Se caracteriza por: Estos nuevos vasos aparecen
dislipidemia y la hipertensión participan en el desarrollo de microaneurismas vasculares cerca del nervio óptico o de la
retinianos, hemorragias en forma mácula y tienden a romperse
complicaciones macrovasculares. de mancha y exudados con facilidad, induciendo
algodonosos. hemorragia vítrea, fibrosis y

MECANISMOS DE LAS El estadío leve progresa a una

desprendimiento de la retina.

COMPLICACIONES enfermedad más extensa

caracterizada por cambios en el
No siempre se desarrolla esta
etapa. Mientras más grave sea la
La hiperglucemia crónica es el factor etiológico principal de calibre de las venas, anomalías primera etapa, mayor es la
complicaciones de DM. microvasculares intrarretinianas probabilidad de desarrollar
y abundantes microaneurismas y retinopatía proliferativa en 5
Existen 4 teorías sobre cómo la hiperglucemia provoca hemorragias. años.
complicaciones crónicas.
38
TRATAMIENTO
3. La microalbuminuria puede ser menos predictiva de
nefropatía diabética y de la probabilidad de progresión
Afección Tratamiento
a macroalbuminuria en DM tipo 2, debido al incremento
de la mortalidad por causas cardiovasculares en esta
Diabetes
población.
mellitus
Retinopatía no Fotocoagulación profiláctica con 4. La albuminuria es secundaria a factores no
tipo 2
proliferativa láser relacionados con la enfermedad, como HTA, ICC,
enfermedades prostáticas o infecciones.
La monitorización en búsqueda de albuminuria debe
comenzar en el momento del diagnóstico.
Fotocoagulación panretiniana con
Retinopatía proliferativa
láser

Es recomendable:
Cuantificar anualmente la creatinina para calcular la
Fotocoagulación focal con láser y
terapia con anticuerpos contra el TFG.
Edema macular
factor de crecimiento del endotelio Evaluar anualmente la microalbuminuria (cociente
vascular tipo A (por inyección ocular).
albúmina/creatinina en una micción).
Los pacientes pueden desarrollar acidosis tubular renal
COMPLICACIONES RENALES tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninémico). Son
La nefropatía diabética es la principal causa de nefropatía propensos a generar edema e hiperkalemia, los cuales
crónica (CKD), enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) pueden exacerbarse por medicamentos (IECA, ARA y
y CKD que requiere de trasplante renal. Mecanismos espironolactona). Están predispuestos a nefrotoxicidad
mediante los cuales la hiperglucemia crónica provoca inducida por medios de contraste radiactivos.
nefropatía diabética:
TRATAMIENTO
1. Efectos de factores solubles (factores de crecimiento,
angiotensina II, endotelina, productos de La terapia óptima es la prevención, mediante:
glucosilación). 1. Mejoría del control de glucemia.
2. Alteraciones hemodinámicas en la microcirculación 2. Manejo estricto de la PA.
renal. 3. Administración de IECAs y ARA.
3. Cambios estructurales en los glomérulos. 4. Tratar las dislipidemias.
La hiperperfusión glomerular y la hipertrofia renal ocurren La PA debe mantenerse < 140/90 mmHg en pacientes
en los primeros años posteriores a la aparición de la DM y diabéticos. La metformina y las sulfonilureas están
se asocia a un incremento de la TFG. Durante los primeros contraindicados en casos ER avanzada. Es necesario
5 años de DM, la membrana basal glomerular se engrosa, utilizar IECAs y ARA (recomendada en quienes desarrollan
ocurre hipertrofia glomerular y el volumen mesangial se angioedema y tos secundaria a IECAs) para reducir la
expande conforme la TFG regresa a la normalidad. albuminuria y la declinación de la TFG. Si no es posible
Después de 5-10 años, se empiezan a excretar pequeñas utilizar estos medicamentos o la PA no se controla,
cantidades de albúmina en orina: entonces se utilizan diuréticos, antagonistas de los
Albuminuria persistente: 30-299 mg/24 h conductos de calcio (no dihidropiridinas) o B bloqueadores.
Macroalbuminuria: >300 mg/24 h El uso de hemodiálisis se asocia a complicaciones como
hipotensión (por neuropatía autónoma o pérdida de
Una vez que la microalbuminuria se establece, ocurre taquicardia refleja), difícil acceso vascular y progresión
Diabetes
un descenso de la TFG y el 50% de ellos desarrolla acelerada de retinopatía.
ESRD en 7-10 años. La PA aumenta de forma
mellitus
tipo 1
moderada.
La monitorización en búsqueda de albuminuria debe
NEUROPATÍA DIABÉTICA
comenzar 5 años después del inicio de la enfermedad. Ocurre en el 50% de quienes padecen DM. El IMC y el
tabaquismo son factores de riesgo adicionales. Puede
1. Puede presentarse micro o macroalbuminuria
manifestarse como:
Diabetes cuando se diagnostica la DM tipo 2. Refleja el 1. Polineuropatía
mellitus periodo asintomático largo. 2. Mononeuropatía
tipo 2 2. La microalbuminuria y la macroalbuminuria se
acompañan de HTA. 3. Polirradiculopatía
4. Neuropatía autónoma
39
 Tratamiento de la hipotensión ortostática secundaria a
Polineuropatía Mononeuropatía
neuropatía autónoma:

Es la disfunción de nervios Farmacológico No farmacológico

La forma más común es la
periféricos o craneales aislados.
polineuropatía distal simétrica.
Es menos común que la
Síntomas:
polineuropatía.
Pérdida sensorial distal 1. Fludrocortisona 1. Ingestión adecuada de sodio
Síntomas: dolor y debilidad
Dolor de MI durante el 2. Midodrina y clonidina 2. Prevención de la deshidratación
motora en la distribución de un
reposo y empeora en la 3. Octreótido 3. Restricción de antidiuréticos
solo nervio.
noche 4. Yohimbina 4. Uso de medias para MI
Pueden ocurrir en sitios de
Hiperestesia, parestesia y
atrapamiento (túnel del carpo) o
disestesia
no ser compresivos (etiología
Adormecimiento u
vascular).
hormigueo
DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL Y
Es común la implicación del III PC
Hipersensibilidad
precedida de diplopía. Se
Sensación quemante que
inicia en pies
observa ptosis y oftalmoplejía GENITOURINARIA
con contracción normal de la
Se divide según su evolución en:
pupila.
1. Aguda: < 12 meses
Pueden verse afectados los PC Los síntomas gastrointestinales más prominentes son:
2. Crónica: > 12 meses
IV, VI o VII (parálisis de Bell).
Conforme progresa el dolor
Mononeuropatía múltiple:
remite y desaparece. Persiste un
implicación simultánea de más
déficit sensorial en los MI. Vaciado gástrico lento Alteración de la motilidad del
de un nervio.
(gastroparesia) intestino grueso y delgado

Polirradiculopatía Neuropatía autónoma

Síntomas: anorexia, náusea, vómito,
Consta de constipación o
saciedad temprana y distensión
diarrea. La diarrea nocturna,
abdominal.
alternada con constipación, es
Los síntomas de disfunción La disfunción parasimpática
característica de la neuropatía
Síndrome caracterizado por autónoma involucran los secundaria a hiperglucemia crónica
GI autónoma secundaria a
dolor grave e incapacitante en la sistemas noradrenérgico, y la hiperglucemia por sí misma
diabetes.
distribución de 1 o más raíces colinérgico y peptidérgico. dificultan el vaciado gástrico.
nerviosas acompañado de Síntomas según el sistema:
debilidad motora. Cardiovascular: taquicardia e
hipotensión ortostática.
Tratamiento
Radiculopatía troncal o Gastrointestinal:
intercostal: dolor en tórax y gastroparesia.
abdomen. Genitourinario: anomalías
Implicación del plexo del vaciado vesical. Comidas más pequeñas y
La diarrea diabética en
lumbar o nervio femoral: Sudomotor: hiperhidrosis de frecuentes de fácil digestión
ausencia de crecimiento
dolor intenso en los muslos MS y anhidrosis de MI (por (líquidas) y bajas en grasas y fibras
bacteriano excesivo se trata
o cadera y asociada a disfunción del SNS) disminuyen los síntomas. Se puede
de manera sintomática.
amiotrofia diabética. La neuropatía es capaz de reducir utilizar metoclopramida.
la liberación contrarreguladora
Se limitan a sí mismas y remiten de hormonas (catecolaminas), lo
en 6-12 meses. que produce incapacidad de La disfunción genitourinaria incluye:
percibir la hipoglucemia.

Cistopatía Disfunción sexual

TRATAMIENTO
Deben tratarse los factores de riesgo (HTA e
Síntomas: incapacidad para sentir Mujeres:
hipertrigliceridemia). Las bases principales de la terapia una vejiga llena y para vaciarla. Disminución del deseo
consisten en: Conforme la contractilidad de la sexual.
1. Evitar las neurotoxinas (alcohol) y el tabaquismo. vejiga se deteriora, aumenta la Dispareunia.
capacidad de ésta y la acumulación Lubricación vaginal
2. Promover la suplementación de vitaminas (B12 y de residuos, provocando tenesmo escasa.
folato) para impedir deficiencias. vesical, disminución de la Hombres:
frecuencia de vaciado, Disfunción eréctil
3. Tratamiento sintomático. incontinencia e ITU. Eyaculación retrógrada
La neuropatía diabética crónica y dolorosa es difícil de
tratar. Puede responder a:
a. Duloxetina c. Gabapentina e. Pregabalina
b. Amitriptilina d. Valproato f. Opioides 40
 TRATAMIENTO
Tratamiento

Se utiliza metformina en pacientes con ICC estable si

ICC
la función renal es adecuada.
Fármacos contra la disfunción
Vaciado programado o eréctil en hombres. Uso de
cateterización por parte del lubricantes, tx de vulvovagini-
Se considera el uso de IECA (o ARA II), una estatina y
paciente. tis y terapia de estrógenos en Cardiopatía
ácido acetilsalicílico. La terapia antiplaquetaria
mujeres. coronaria
reduce la incidencia de eventos cardiovasculares en
(CHD)
individuos que padecen CHD.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD
CARDIOVASCUALRES La administración de Betabloqueadores es
La incidencia de enfermedades cardiovasculares (CVD) IAM beneficiosa después de un IAM en pacientes con
DM.
aumenta en individuos con DM, entre estas se encuentran:
1. IAM
2. ICC COMPLICACIONES DE LAS
3. Cardiopatía coronaria EXTREMIDADES INFERIORES
4. Enfermedades vasculares cerebrales La DM es la principal causa de amputación de MI. Las
5. Enfermedad arterial periférica razones del incremento de la incidencia de úlceras e
Factores de riesgo de enfermedades macrovasculares en infecciones involucran:
pacientes con DM: 1. Neuropatía
1. Dislipidemia: 2. Enfermedad arterial periférica y cicatrización
Patrón más común: hipertrigliceridemia y bajas deficiente
concentraciones de HDL. 3. Anormalidades estructurales: deformidades óseas,
Valores ideales de lípidos en DM > de 40 años: callos, uñas engrosadas
Hombres: LDL (<2.6 mmol/L), HDL (>1 4. Ulceraciones o amputaciones previas
mmol/L) 5. Sexo masculino
Mujeres: HDL (>1.3 mmol/L) 6. Diabetes de más de 10 años de evolución
Triglicéridos: <1.7 mmol/L 7. Enfermedad arterial periférica
Objetivos terapéuticos: disminuir LDL y 8. Tabaquismo
triglicéridos, aumentar HDL. 9. Deterioro visual
Manejo: 10. Control deficiente de glucemia
Dieta: aumento en la ingestión de grasas Regiones más comunes en donde aparecen las úlceras:
monoinsaturadas y carbohidratos, y primer ortejo y área metatarsofalángica. Los callos grandes
reducción de grasas saturadas y colesterol. son precursores de éstas o se generan en ellas.
Adición de estatinas en >40 años.
1a elección para disminuir LDL: inhibidores TRATAMIENTO
de la reductasa de HMG-CoA. Es posible usar Modificaciones de los factores
Plan educacional
terapia combinada con un fibrato. de riesgo
2. Hipertensión: es capaz de acelerar otras
complicaciones (enfermedades cardiovasculares,
1. Selección del calzado.
nefropatía y retinopatía). 2. Inspección diaria para
PA objetivo en adultos: 140/80 mmHg detectar signos tempranos 1. Uso de dispositivos y calzado
que indiquen que el calzado ortopédicos.
PA objetivo en jóvenes: 130/80 mmHg es inapropiado o 2. Manejo de los callos.
Manejo: traumatismos menores. 3. Cuidado de las uñas.
3. Higiene diaria de los pies. 4. Medidas profilácticas para
Terapia inicial: IECA o ARA II.
4. Evitar el autotratamiento de reducir el exceso de presión
3. Obesidad 7. Elevación de la creatinina anomalías de los pies y sobre la piel causado por
4. Sedentarismo sérica comportamientos de alto una arquitectura ósea
riesgo (caminar descalzo). anormal.
5. Tabaquismo 8. Función plaquetaria anormal 5. Consultar al médico de
6. Microalbuminuria 9. Disfunción endotelial forma oportuna.

41
Las ulceraciones pueden ser:
Revascularización Amputación limitada
1. Neuropáticas (sin un proceso infeccioso), o
2. Presentar osteomielitis o celulitis circundante
Puede observarse celulitis sin ulceración y requiere INFECCIONES
tratamiento con antibióticos de amplio espectro contra Las personas con DM padecen infecciones más graves y
bacterias anaerobias. Las infecciones que rodean a las con mayor frecuencia debido a:
úlceras son causadas comúnmente por: Vascularidad disminuida.
1. Cocos aerobios grampositivos (estafilococo resistente Anomalías en la inmunidad celular y la función
a la meticilina y estreptococos de grupos A y B) fagocítica.
2. Bacilos aerobios gramnegativos y/o anaerobios El exceso de glucosa en sangre promueve la colonización
obligados como patógenos concomitantes. y crecimiento de Cándida. Existen infecciones poco
Un cultivo de la base desbridada de la úlcera o del drenaje comunes casi exclusivas de la población diabética, tales
purulento o de aspiración de la herida es útil. Se realizan como:
radiografías para valorar osteomielitis en úlceras crónicas 1. Mucormicosis rinocerebral
que no responden al tratamiento. A menudo se requiere 2. Infecciones enfisematosas de la vesícula biliar y de
desbridar por medios quirúrgicos. La osteomielitis se trata las vías urinarias
mediante: 3. Otitis externa invasiva o maligna por P. aeruginosa
1. Administración de ATB (primero IV y después PO) que progresa a osteomielitis y meningitis.
2. Desbridando el hueso infectado. En esta población, son más comunes la neumonía, las
La ADA identificó 6 intervenciones para tratar lesiones de infecciones de las vías urinarias, de la piel y tejidos
pie diabético: blandos:

Vías Es común encontrar: gramnegativos, S. aureus y M.

Liberación Se elimina la presión sobre la úlcera, removiendo el respiratorias tuberculosis.
de peso traumatismo mecánico que retrasa la cicatrización.

Infecciones de la región inferior o pielonefritis son

La desbridación quirúrgica es efectiva; sin embargo, causadas por: E. coli, Candida y Torulopsis glabrata.
Desbridación son útiles enzimas, humectación e hidroterapia con
irrigación. Complicaciones de las infecciones: pielonefritis
Vías
enfisematosa y cistitis enfisematosa.
urinarias
Incrementa la susceptibilidad a furunculosis,
La cobertura de las heridas (con apósitos
infecciones superficiales por Candida y
Cobertura de hidrocoloides) promueve la cicatrización al proteger
vulvovaginitis.
las heridas y crear un ambiente húmedo. Se evita el uso de
agentes antisépticos.

Mayor riesgo de colonización de los pliegues

Piel y tejidos
cutáneos y narinas por S. aureus y de desarrollar
Infecciones leves: se usan antibióticos PO para blandos
infecciones de HOP.
eliminar estafilococos susceptibles a meticilina y
estreptococos (dicloxacilina, cefalosporinas o
amoxicilina con ácido clavulánico). MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS
Infecciones leves por estafilococos meticilino
Las manifestaciones cutáneas más comunes de la DM son:
resistentes: clindamicina, doxiciclina o TMP-SMX
(produce daño renal agudo e hiperkalemia). xerosis y prurito.
Uso Otras complicaciones frecuentes son:
adecuado de Infecciones graves: se usan antibióticos IV, reposo
antibióticos en cama y cuidado local de la úlcera. A veces es
1. Cicatrización lenta. 8. Granulo anular local o
necesario desbridar la úlcera quirúrgicamente. 2. Ulceraciones cutáneas generalizado
Los antibióticos deben ser de amplio espectro 3. Dermatopatía diabética 9. Esclerodermia
contra S. aureus, MRSA, estreptococos, aerobios
gramnegativos y anaerobios. Los regímenes 4. Bullosa diabeticorum 10. Lipoatrofia o
iniciales incluyen: 5. Necrobiosis lipoídica lipohertrofia
a. Vancomicina + β/inhibidor de lactamasa β o
b. Vancomicina + una combinación de quinolona y
diabeticorum 11. Signos de
metronidazol 6. Vitiligo hiperandrogenismo
7. Acantosis nigricans
42
 Síndrome
5 Metabólico
El síndrome metabólico (síndrome X, síndrome de plasmáticos en ayuno (>150 mg/100 ml), el descenso en la
resistencia a la insulina) consiste en un conjunto de concentración de colesterol HDL y la hiperglucemia son
alteraciones metabólicas que confieren un mayor riesgo de más probables en los varones.
enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus.
Principales características del síndrome metabólico:
Obesidad central
Hipertrigliceridemia
Concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína de
alta densidad (HDL)
Hiperglucemia
Hipertensión
Criterios diagnósticos:

FACTORES DE RIESGO
SOBREPESO/OBESIDAD
La adiposidad central es un rasgo clave del síndrome, y la
prevalencia del síndrome refleja la marcada relación entre
el perímetro abdominal y el aumento de adiposidad.
Los pacientes con peso normal también pueden ser
resistentes a la insulina y pueden tener síndrome
metabólico.

ESTILO DE VIDA SEDENTARIO

La inactividad física es factor predictivo de episodios de
enfermedad cardiovascular y del riesgo de muerte
relacionado.
Componentes del síndrome metabólico que se relacionan
EPIDEMIOLOGÍA con un estilo de vida sedentario:
Aumento de tejido adiposo (sobre todo central)
El perímetro abdominal es la característica más difícil de Colesterol HDL bajo
definir del síndrome metabólico. Aumento de triglicéridos, presión sanguínea y glucosa
Tiene la relación más fuerte con la resistencia a la en personas susceptibles genéticamente
insulina y el riesgo de diabetes y enfermedad
cardiovascular. ENVEJECIMIENTO
La prevalencia del síndrome metabólico aumenta con la El síndrome metabólico afecta a casi 50% de la población
edad. mayor de 50 años y después de los 60 años, afecta más a
El aumento en el perímetro abdominal predomina entre las menudo a las mujeres que a los varones.
mujeres, mientras que los incrementos en los triglicéridos

43
DIABETES MELLITUS tejidos, lo que ocasiona:
La gran mayoría (75%) de los pacientes con DM tipo II o Inflamación
tolerancia de la glucosa alterada tiene síndrome Resistencia a la insulina
metabólico. La presencia del síndrome en estas Hiperlipidemia
poblaciones se relaciona con mayor prevalencia de Trastornos cardiovasculares: HTA, aterosclerosis,
enfermedad cardiovascular que en pacientes con DM II o cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca
tolerancia anormal a la glucosa, pero que no tienen este La hipótesis de estrés oxidativo proporciona una teoría
síndrome. unificadora para el envejecimiento y predisposición al
síndrome metabólico, ya que conduce a la acumulación de
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR triglicéridos y moléculas lipídicas en el músculo.
Los pacientes con síndrome metabólico tienen una El microbioma intestinal contribuye al desarrollo de la
probabilidad 2 veces más alta de morir por una obesidad y al síndrome metabólico.
enfermedad cardiovascular que las que no lo tienen, y el
PERÍMETRO ABDOMINAL AUMENTADO
riesgo de infarto miocárdico agudo o accidente vascular
La medición del perímetro abdominal no permite distinguir
cerebral es 3 veces más alto.
los incrementos en el tejido adiposo subcutáneo de la
La prevalencia del síndrome metabólico entre los
grasa visceral. Para distinguirlos se requiere de TAC o RM.
pacientes con cardiopatía coronaria es de 50%.
Con el aumento del tejido adiposo visceral, los ácidos
LIPODISTROFIA grasos derivados de los adipocitos se dirigen al hígado. En
contraste, los aumentos de la grasa abdominal SC libera los
Tanto la lipodistrofia genética (lipodistrofia congénita de
productos de la lipólisis a la circulación sistémica y evita los
Berardinelli-Seip, lipodistrofia parcial familiar de
efectos directos en el metabolismo hepático.
Dunningan) como la lipodistrofia adquirida (lipodistrofia
relacionada con VIH en pacientes que reciben DISLIPIDEMIA
antirretrovirales) pueden ocasionar resistencia grave a la
El flujo de ácidos grasos libres al hígado se relaciona con
insulina y muchos componentes del síndrome metabólico.
un aumento en la producción de VLDL que contienen ApoB
y son ricas en triglicéridos.
ETIOLOGÍA La hipertrigliceridemia es un excelente marcador de la
RESISTENCIA A LA INSULINA resistencia a la insulina.
El inicio de la resistencia a la insulina va anunciado por: Los pacientes con este síndrome tienen elevación de
1. Hiperinsulinemia posprandial ApoCIII en las VLDL y otras lipoproteínas. El aumento de
2. Hiperinsulinemia en ayuno ApoCIII inhibe la lipoproteína lipasa, lo que contribuye aún
3. Hiperglucemia más a la hipertrigliceridemia y al aumento de la
Un factor contribuyente al desarrollo de la resistencia a la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
insulina es una superabundancia de ácidos grasos En el síndrome metabólico también se observa una
circulantes. reducción en el colesterol HDL, como consecuencia de los
Cuando se desarrolla la resistencia a la insulina, el aumento cambios en su composición y metabolismo.
de la lipólisis genera más ácidos grasos, lo que reduce aún Las personas con hipertrigliceridemia tienen aumentos en
más el efecto antilipolítico de la insulina. El exceso de el contenido de colesterol en las subfracciones VLDL1 y
ácidos grasos genera resistencia a la insulina. Los ácidos VLDL2, así como en el número de partículas de LDL. Estos
grasos afectan la captación de la glucosa mediada por cambios contribuyen al riesgo aterogénico en pacientes
insulina y se acumulan como triglicéridos en el músculo con síndrome metabólico.
esquelético y cardíaco, mientras que en el hígado aumenta
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
la producción de glucosa y se acumulan triglicéridos.
La esistencia a la leptina también es un posible mecanismo Los defectos en la acción de la insulina alteran la supresión
fisiopatológico para explicar el síndrome metabólico. En de la producción de glucosa en el hígado y los riñones, y
presencia de obesidad, se produce hiperleptinemia, con disminuye la captación y el metabolismo de la glucosa en
evidencia de resistencia a la leptina en el cerebro y otros los tejidos sensibles a la insulina (músculo y tejido adiposo).
44
Para compensar los defectos en la acción de la insulina, És una citocina antiinflamatoria producida sólo por los
deben modificarse la secreción y eliminación de insulina adipocitos. Dentro de sus funciones se encuentran:
para sostener la normoglucemia. Intensificar la sensibilidad a la insulina.
Al final, este mecanismo compensatorio falla, casi siempre En el hígado, inhiber la expresión de las enzimas
por defectos en la secreción de insulina, lo que permite la gluconeogénicas y el ritmo de producción de glucosa.
progresión de la glucosa en ayuno alterada o la tolerancia
anormal a la glucosa hacia la diabetes mellitus. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
HIPERTENSIÓN
Casi nunca causa síntomas.
En presencia de resistencia a la insulina, el efecto A la exploración física es posible observar:
vasodilatador de la insulina se pierde, pero el efecto renal Perímetro abdominal aumentado
en la reabsorción de sodio se conserva. La insulina también Presión arterial elevada
aumenta la actividad del sistema nervioso simpático, lo Es menos frecuente encontrar lipoatrofia o acantosis
cual se conserva en presencia de resistencia a la insulina. nigricans.
La resistencia a la insulina se caracteriza por daño en la vía
específica de señalización de la fosfatidilinositol-3-cinasa. ENFERMEDADES RELACIONADAS
En el endotelio, esta alteración puede causar un descenso
El riesgo de enfermedad cardiovascular
en el flujo sanguíneo. Además, el incremento en la en pacientes con síndrome metabólico
expresión del gen de angiotensinógeno en el tejido sin diabetes es de 1.5 a 3 veces mayor.
Enfermedad
adiposo de obesos ocasiona incremento en la angiotensina El síndrome metabólico como la DM son
cardiovascular
factores predictivos de ACV isquémico.
II circulante y vasoconstricción. Por lo tanto, la resistencia a
Mayor riesgo de enfermedad vascular
la insulina contribuye sólo en parte al aumento en la periférica.
prevalencia de hipertensión en el síndrome metabólico.
Otro posible mecanismo subyacente a la hipertensión es la
actividad vasoactiva del tejido adiposo perivascular. Las El riesgo de DM tipo 2 en pacientes con
Diabetes
síndrome metabólico aumenta 3 a 5
especies reactivas de oxígeno afectan la función endotelial tipo 2
veces.
y causan vasoconstricción local.
La hiperuricemia es otra consecuencia de la resistencia a la
insulina y a menudo se observa en el síndrome metabólico. OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS
El ácido úrico se relaciona con la hipertensión, pero el La resistencia a la insulina se acompaña de otras
descenso del mismo normaliza la hipertensión en alteraciones metabólicas, tales como:
adolescentes hiperuricémicos hipertensos. Aumentos en ApoB y ApoCIII, ácido úrico, factores
protrombóticos (fibrinógeno, activador del
CITOCINAS PROINFLAMATORIAS plasminógeno), viscosidad sérica, dimetilarginina
Los incrementos en las citocinas proinflamatorias (IL 1, 6 y asimétrica, homocisteína, recuento de leucocitos,
18; resistina; FNT-α, y PCR) reflejan una síntesis excesiva citocinas proinflamatorias, PCR, microalbuminuria.
en la masa adiposa aumentada. Hepatopatía adiposa no alcohólica o esteatohepatitis
Es probable que los macrófagos derivados del tejido no alcohólica
adiposo sean la fuente principal de citocinas Síndrome de ovario poliquístico
proinflamatorias locales y en la circulación sistémica. Apnea obstructiva durante el sueño

ADIPONECTINA Coexiste la acumulación de triglicéridos y la

inflamación. De los pacientes con síndrome
És una citocina antiinflamatoria producida sólo por los metabólico, el 25-60% tiene hepatopatía
adipocitos. Dentro de sus funciones se encuentran: Hepatopatía adiposa no alcohólica y hasta 35% tiene
adiposa no esteatohepatitis no alcohólica.
Intensificar la sensibilidad a la insulina. alcohólica La esteatohepatitis no alcohólica puede
En el hígado, inhiber la expresión de las enzimas convertirse en una de las causas más
frecuentes de la enfermedad hepática en etapa
gluconeogénicas y el ritmo de producción de glucosa.
terminal y el carcinoma hepatocelular.

45
 Recomendaciones para pérdida de peso:
Refleja los defectos en la acción de la insulina
Hiperuricemia en la reabsorción tubular renal del ácido úrico. Restricción calórica: componente más importante
Puede contribuir a la HTA por su efecto en el Aumento de la actividad física
endotelio.
Modificación conductual
La adición de ejercicio a la restricción calórica puede
Tiene una relación marcada con la resistencia a inducir una mayor pérdida de peso del depósito visceral.
la insulina (50-80%) y el síndrome metabólico La tendencia a recuperar el peso después de una pérdida
Síndrome de
(prevalencia del 40 a 50%).
ovario
Las mujeres con SOP tienen una probabilidad exitosa resalta la necesidad de cambios conductuales de
poliquístico
2-4 veces mayor de tener síndrome largo plazo.
metabólico.
DIETA
Las dietas limitadas en carbohidratos casi siempre
Se relaciona con obesidad, HTA, aumento de
citocinas circulantes, alteración de la tolerancia producen una pérdida ponderal inicial rápida. Sin embargo,
a la glucosa y resistencia a la insulina, por lo después de 1 año, la magnitud de la pérdida se reduce muy
Apnea que estos pacientes a menudo tienen síndrome
obstructiva metabólico. poco o no genera diferencias con respecto a la restricción
del sueño La terapia con presión positiva continua en la calórica sola. Por lo tanto, es más importante el
vía respiratoria mejora la sensibilidad a la
cumplimiento de la dieta que el tipo de dieta que se elija.
insulina en pacientes con apnea obstructiva
durante el sueño. Un patrón dietético saludable debe contar con una dieta
enriquecida en frutas, verduras, cereales integrales, aves
magras y pescado.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico depende del cumplimiento de los criterios ACTIVIDAD FÍSICA
listados con anterioridad (página 1). Algunos pacientes de alto riesgo deben someterse a una
Los antecedentes familiares ayudan a determinar el riesgo evaluación cardiovascular formal antes de iniciar un
de enfermedad cardiovascular y DM tipo 2. La PA y el programa de ejercicio. Se requiere de 60 a 90 minutos de
perímetro abdominal aportan información necesaria. actividad diaria para inducir una pérdida ponderal modesta.
Si un paciente con sobrepeso u obeso es incapaz de
PRUEBAS DE LABORATORIO realizar este nivel de actividad, se obtiene un beneficio
Medir los lípidos y la glucosa en ayuno para establecer si significativo para la salud con al menos 30 min de actividad
existe síndrome metabólico. diaria de intensidad moderada.
Se individualiza la medición de otros biomarcadores
MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO
relacionados con la resistencia a la insulina, tales como:
ApoB La terapia conductual incluye recomendaciones para la
PCR restricción dietética y más actividad física, lo que conduce a
Fibrinógeno la pérdida ponderal que beneficia la salud metabólica.
Realizarse una prueba de sueño si existen síntomas de
OBESIDAD
apnea obstructiva durante el sueño.
Si se sospecha SOP, se debe medir: Existen 2 clases de fármacos para pérdida de peso:
Testosterona Ácido úrico 1. Los supresores del apetito
Hormona luteinizante Microalbuminuria 2. Inhibidores de la absorción
Hormina estimulante del folículo Función hepática
Supresores del apetito aprobados por la FDA:
TRATAMIENTO Fentermina: solo para uso corto de 3 meses.
Fentermina/topiramato: sin restricciones de
ESTILO DE VIDA duración.
La principaI estrategia para tratar el síndrome metabólico Efectos colaterales: palpitaciones, cefalea,
es la pérdida de peso, con lo que mejora la sensibilidad a la parestesias, estreñimiento e insomnio.
insulina.

46
 irritación).
Lorcaserina: sin restricciones de duración. El ácido nicotínico reduce el colesterol LDL en <20%.
Efectos colaterales: cefalea y rinofaringitis. Se utilizan los fibratos para disminuir el colesterol LDL
cuando hay elevación de éste y de triglicéridos.
El fenofibrato es más efectivo que el gemfibrozilo.
Dentro de los inhibidores de la absorción se encuentra el
orlistat, el cual inhibe la absorción de grasa en un 30%.
TRIGLICÉRIDOS
Reduce la incidencia de diabetes tipo 2. Se recomienda un valor de triglicéridos en ayuno <150
Es difícil de tomar debido a las fugas oleosas por el mg/100 ml. La respuesta de los triglicéridos en ayuno se
recto. relaciona con la magnitud de la pérdida de peso alcanzada:
La cirugía bariátrica o metabólica es una alternativa para se requiere una pérdida ponderal >10% para reducir los
pacientes con: triglicéridos en ayuno.
Síndrome metabólico y un IMC >40 kg/m2
IMC >35 kg/m2 con morbilidad concomitante Los fibratos son los fármacos de elección para
IMC de 30 kg/m2 y DM tipo 2 reducir los triglicéridos en ayuno, los cuales
La derivación gástrica o la gastrectomía vertical en manga descienden en un 30-45%.
producen una reducción ponderal drástica y mejoría de las La administración concomitante de estatinas
manifestaciones del síndrome metabólico. eleva el riesgo de miopatía.
COLESTEROL LDL
Otros fármacos que reducen la concentración de
Indicaciones para prescribir estatinas:
triglicéridos:
Pacientes con síndrome metabólico y diabetes
Estatinas: se requiere de una dosis intermedia o alta
Pacientes con diabetes y enfermedad
de las estatinas más potentes (atorvastatina,
cardiovascular diagnosticada
rosuvastatina)
Pacientes con síndrome metabólico, pero sin
Ácido nicotínico: su efecto es dependiente de la
diabetes
dosis. En pacientes con DM y síndrome metabólico
puede elevar la glucosa en ayuno.
Aplicar de manera intensiva dietas restringidas en grasa Dosis altas de ácidos grasos omega-3 (ácido
saturada (<7% de las calorías) y grasas trans (la menor docosahexaenoico + ácido eicosapentaenoico o ácido
cantidad posible). eicosapentaenoico solo): reducen la concentración de
Si el LDL se mantiene alto, es necesario el uso de estatinas triglicéridos en ayuno en 30 a 40%. No tienen
(fármacos de primera línea). El tratamiento reduce el interacciones farmacológicas con los fibratos o
colesterol LDL en 15 a 60%. estatinas. El principal efecto colateral es el eructo de
La hepatotoxicidad es rara y se observa miopatía en el un gusto a pescado.
10% de los pacientes.
Ezetimiba: inhibidor de absorción de colesterol. Es un COLESTEROL HDL
fármaco de segunda línea, ya que reduce el LDL en 15 a El ácido nicotínico es el único fármaco disponible con
20%. capacidad predecible para elevar el colesterol HDL (hasta
Los captadores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol un 30% respecto al valor inicial).
y colesevalam) pueden ser más efectivos que a ezetimiba,
pero pueden aumentar la concentración de triglicéridos, PRESIÓN SANGUÍNEA
por lo que deben usarse con cautela en pacientes con En pacientes con síndrome metabólico sin diabetes, la
síndrome metabólico. mejor elección de antihipertensivo inicial es:
No se administran cuando la concentración de 1. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, o
triglicéridos en ayuno es <250 mg/100 ml 2. Bloqueador del receptor para angiotensina II
Efectos adversos: síntomas gastrointestinales Los 2 fármacos anteriores reducen la incidencia de
(palatabilidad, distensión, eructos, estreñimiento e desarrollo de diabetes tipo 2.

47
Se sugiere un patrón dietético restringido en sodio,
enriquecido en frutas y verduras, cereales integrales y
productos lácteos bajos en grasa.

GLUCOSA EN AYUNO ALTERADA

En pacientes con síndrome metabólico y diabetes tipo 2, el
control de la glucemia puede modificar de manera
favorable la concentración de triglicéridos en ayuno y del
colesterol HDL.
En pacientes con glucemia en ayuno alterada, sin diabetes,
las modificaciones en el estilo de vida reducen la incidencia
de diabetes tipo 2.
La metformina disminuye la incidencia de diabetes.

RESISTENCIA A LA INSULINA
Fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina y
reducen la prevalencia del síndrome metabólico:
Biguanidas: metformina
Tiazolidinedionas
Los beneficios de estos fármacos se han observado en
pacientes con enfermedad hepática adiposa no alcohólica y
síndrome de ovario poliquístico.
Estos fármacos reducen los marcadores de inflamación.

48
 Enfermedad pulmonar
6 obstructiva crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) esta INFLAMACIÓN Y PROTEÓLISIS DE LA
caracterizada por una limitación del flujo de aire que no es
MATRIZ EXTRACELULAR
del todo reversible. La EPOC incluye al enfisema, bronquitis
Los macrófagos y las células epiteliales se activan con la
crónica y la enfermedad de las vías respiratorias finas. El
exposición a oxidantes que vienen del humo del cigarrillo,
enfisema se caracteriza por destrucción y ensanchamiento
con lo que se producen proteinasas y quimiocinas que
de los alvéolos pulmonares. La bronquitis crónica se define
atraen a otras células inflamatorias e inmunitarias.
por tos crónica productiva y en la enfermedad de las vías
Los macrófagos son activados mediante la inactivación
respiratorias finas se estrechan los bronquiolos.
inducida por oxidantes de la desacetilasa tipo 2 de las
EPOC es la tercera causa de muerta en Estados Unidos y
historias, con lo que se altera el equilibrio hacia la pérdida
afecta a más de 10 millones de personas.
de cromatina.
Las citocinas como IL-8 y el TNF-a conducen a la atracción

PATOGENIA
de neutrófilos.
Los mecanismo autoinmunitarios pueden estimular la
La limitación del flujo de aire es consecuencia de progresión de la enfermedad. Los pacientes con
obstrucción de las vías respiratorias finas y enfisema. Las enfermedad avanzada muestran aumento de los linfocitos
vías finas pueden estrecharse por presencia de células, B y los folículos linfoides.
moco y fibrosis. La activación del factor de crecimiento β También se han observado anticuerpos contra fragmentos
contribuye a la fibrosis, por tanto su ausencia puede de la elastina, se han detectado IgG que muestra avidez por
propiciar la inflamación del parénquima y el enfisema. el epitelio pulmonar y tienen el potencial para mediar la
La patogenia del enfisema se puede clasificar en cuatro toxicidad.
fenómenos: La pérdida de movilidad de los cilios del epitelio de las vías
Primero: La exposición crónica al humo del tabaco respiratorias, inducido por el humo de cigarrillo y la
produce inflamación y atracción de células fagocitosis de macrófagos alterada, predisponen a las
inmunitarias a los espacios terminales del pulmón. infecciones bacterianas con neutrofilia.
Segundo: Estas células inflamatorias liberan proteínas
elastolíticas que dañan la matriz celular. MUERTE CELULAR
Tercero: Muerte de la estructura celular por el estrés La muerte estructural de la célula esta mediada por
oxidative y pérdida de la unión de la matriz. oxidantes del humo del cigarrillo, a través de distintos
Cuarto: Reparación ineficaz de la elastina y otros mecanismos, entre estosla inhibición del rt801 de la
componentes de la matriz extracelular. molécula efectora de rapamicina en mamíferos (mTOR) que
culmina en la muerte celular y también en inflamación y
HIPÓTESIS DE ELASTASA:
proteólisis. La afectación de mTOR ha derivado el concepto
ANTIELASTASA de que el enfisema se asemeja al envejecimiento
La elastina es el principal componente de las fibras prematuro de los pulmones.
elásticas, y un componente muy estable de la matriz
extracelular, fundamenta para la integridad de las vías REPARACIÓN INEFICAZ
respiratorias de pequeño calibre y el parénquima. La capacidad de un adulto para reparar los alvéolos
La hipótesis elastasa:antielastasa fue propuesta a dañados es limitada; la capacidad de las células madre para
mediados de 1960, establece que el equilibrio entre las repoblar el pulmón aún se encuentra en investigación. En
enzimas que degradan la elastina y sus inhibidos es apariencia, es difícil para el adulto restaurar en su totalidad
determina la susceptibilidad de los pulmones a la una matriz extracelular apropiada.
destrucción, lo que produce aumento del tamaño en los
espacios aéreos.
49
 PATOLOGÍA El enfisema se clasifica en:
Centroacinar: Surge con mayor frecuencia en casos de
La exposición al humo de tabaco puede afectar a las vías
tabaquismo, caracterizado por agrandamiento de los
respiratorias grandes, finas y alvéolos. Los cambios en
espacios aéreos que al principio se origina en los
grandes vías generan tos y esputo, en tanto que las vías de
bronquiolos respiratorios. Más notable en lóbulos
menor calibre y los alvéolos causan alteraciones
superiores y segmentos superiores de los lóbulos
funcionales.
inferiores, y casi siempre es muy focal.
VÍAS DE CALIBRE GRUESO Panacinar: Es un agrandamiento anormal de espacios
aéreos distribuidos de manera uniforme en las
Fumar cigarrillos produce un agrandamiento de la
unidades acinares. Se observa en personas con
glándulas mucosas e hiperplasia de las células caliciformes,
deficiencia de α1AT y tiene predilección por lóbolos
lo que desencadena tos y producción de moco. Las células
inferiores.
caliciformes aumentan en cantidad y en extensión en todo
el árbol bronquial.
FISIOPATOLOGÍA
Los bronquios muestran metaplasia pavimentosa que
predispone a carcinogénesis y afecta la acción limpiadora El signo típico de la EPOC es una disminución persistente
mucociliar. del flujo espiratorio forzado.

VÍAS DE MENOR CALIBRE OBSTRUCCIÓN DE VÍAS

El sitio principal en que aumenta la resistencia en casi RESPIRATORIAS
todas las personas con EPOC son las vías respiratorias de La limitación del flujo de aire, también conocida como la
menos de 2mm de diámetro. obstrucción aérea, se cuantifica por espirometría. Los
Entre los cambios celulares característicos se encuentra la parámetros básicos son: el volumen de aire expulsado en
meta plasma de células caliciformes, con la sustitución de el primer segundo (FEV1) y el volumen total de aire
las células claras que secretan factor tensioactivo. Además espirado durante la maniobra espirométrica total
se ha observado hipertrofia del músculo liso. Estas (capacidad vital forzada (FVC).
anomalías pueden estrechar el calibre interior, al producir Los pacientes con obstrucción del flujo de aire asociado a
un exceso de moco, edema e infiltración celular. EPOC presentan una menor relación FEV1/FVC crónica.
La disminución del factor tensioactivo puede intensificar la A diferencia del asma, en EPOC la FEV1 pocas veces
tensión superficial en la interfaz aire-tejido y predispone a muestra respuesta a los broncodilatadores inhalados, solo
la estenosis o colapso de las vías respiratorias. en el 15% de los casos se detecta una respuesta.
La bronquiolitis respiratoria por la infiltración de
mononucleares inflamatorios puede destruir por HIPERINSUFLACIÓN
proteólisis las fibras elásticas de los bronquiolos y En EPOC existe a menudo el atrapamiento de aire y la
conductos alveolares. hiperinsuflación progresiva en las etapas tardías.
A pesar de que la hiperinsuflación compensa la obstrucción
de las vías respiratorias, también se desplaza el
diafragmahacia abajo hasta llegar a una posición aplanada,
PARÉNQUIMA PULMONAR con efectos adversos. Primero, al disminuir la zona de
aposición entre el diafragma y la pared del abdomen, la
El enfisema se caracteriza por la destrucción de los
presión abdominal positiva durante la inspiración no se
espacios en los que se produce el intercambio gaseoso.
aplica con la misma eficacia a la pared del tórax. Segundo,
Las paredes se perforan y luego se obliteran al coalescer
las fibras musculares del diafragma aplanado son más
muchos espacios aislados para formar otros anormales de
cortas, por lo que son menos capaces de generar presiones
mayor volumen. Los macrófagos se acumulan en los
inspiratorias en comparación con lo normal. Tercero, el
bronquiolos respiratorios en los fumadores jóvenes. En el
diafragma aplanado debe generar una tensión mayor para
líquido alveolar de los fumadores, los macrófagos
producir la tensión transpulmonar necesaria para la
conforman más del 95% del total de células sanguíneas y
ventilación, esto se deriva de la ley de Laplace.
neutrófilos, que no se identifican en líquido de personas no
fumadoras.
50
INTERCAMBIO DE GASES REACTIVIDAD DE LA VÍA RESPIRATORIA
Existe mucha variabilidad entre el FEV1 y otras anomalías Muchas personas con EPOC muestran signos de
funcionales del EPOC, sin embargo existen algunas hiperreactividad de las vías respiratorias.
generalizaciones. Existe una hipótesis holandesa que plantea lo siguiente: el
La PaO2 permanece cerca de lo normal hasta que el FEV1 asma, la bronquitis crónica y el enfisema son variantes del
disminuye casi 50% del valor previsto, e incluso valores mismo cuadro básico, moduladas por factores ambientales y
mucho menores de FEV1 se pueden acompañar de una genéticos para producir entidades patológicas diferentes.
PaO2 normal, por lo menos en reposo. No cabe esperar una Por otro lado existe una hipótesis británica que señala que
elevación de la PaCO2 hasta que el FEV1 sea menor de el asma y EPOC son enfermedades distintas, y la EPOC es
25%, e incluso en esta situación puede no elevarse. consecuencia de la inflamación y lesión vinculadas al humo
La hipertensión pulmonar de gravedad suficiente para de tabaco.
causar una cardiopatía pulmonar e insuficiencia del
ventrículo derecho por EPOC surge solo en individuos que EXPOSICIÓN LABORAL
muestran una disminución marcada del FEV1 junto a Los incrementos de los síntomas de vías respiratorias y la
hipoxemia crónica (PaO2 menor a 55 mmHg). frencuencia de obstrucción del flujo de aire podrían
Signos característicos de EPOC son la ventilación dispar y la deberse a una exposición generalizada a polvos en el centro
desigualdad entre ventilación-perfusión. de trabajo. En la mayor parte de los casos es probable que
estas exposiciones modiquifiquen en menor grado el riesgo
FACTORES DE RIESGO de EPOC que el tabaquismo.

TABAQUISMO CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA

Constitute un factor de riesgo grave, y se asocia a muerte Investigadores señalan que los síntomas respiratorios se
por bronquitis crónica y enfisema. Se ha probado que existe intensifican en los habitantes de zonas urbanas, en
relación causal entre fumar cigarros y la aparición de EPOC, comparación de las zonas rurales. La exposición prolongada
pero se indemnification una enorme variabilidad en la al humo producido por a combustión de biomasa también
reacción al tabaquismo. El elemento más relevante que es un factor de riesgo para EPOC.
predice el FEV1 es el número de cajetillas de cigarros al año,
EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO
pero de igual forma existen otros factores ambientales,
genéticos o de ambos tipos que contribuyen al efecto del
DE TABACO
tabaquismo sobre la génesis de la obstrucción del flujo de La exposición de los niños al tabaquismo de la madre
aire. produce una reducción del crecimiento pulmonar. La
exposición del feto también contribuye a reducir la función
pulmonar posnatal.

GENÉTICA
DEFICIENCIA DE ANTITRIPSINA Α1
Existen muchas variantes del locus inhibidor de la proteasa
que codifica la antitripsina A1. El alelo M se vincula con
valores normales, el alelo S se relaciona con una
disminución leve, y el alelo Z se acompaña de una
dismunición extrema. Las personas con dos alelos Z o con
un Z y uno nulo se denominan PiZ, y es la forma más
frecuente de deficiencia grave. Es importante mencionar
que no todos los individuos PiZ, sean fumadores o
exfumadores, desarrollan una EPOC. Se cuenta con un
tratamiento para esta deficiencia, que se administra por
goteo IV.

51
OTROS FACTORES DE RIESGO GENÉTICO Los pacientes con enfisema, se conocen como
“resopladores rosados”, son delgados, no presentan
Se ha sugerido que existen factores genéticos diferentes
cianosis en reposo y utilizan los músculos accesorios de
que influyen en la función pulmonar. También se han
manera notable.
demostrado casos de obstruccción de vías respiratorias en
En bronquitis, son propensos a presentar obesidad y
familias de personas con EPOC.
cianosis, concidos como “obesos cianóticos”.
En etapas avanzadas se puede dar la consunción
EVOLUCIÓN NATURAL generalizada con reducción de peso, disminución de la
Los efectos del humo del tabaco sobre la función pulmonar masa de ambos músculos temporales y pérdida difusa del
parecen depender de la intensidad a la exposición, tejido adiposo subcutáneo. Además se vincula a consumo
cronología durante el crecimiento a esta exposición y la insuficiente de alimentos y mayores cantidades de
función basal pulmonar. Se debe tomar en cuenta que citocinas inflamatorias.
todos los individuos tienen un incremento constante de la Algunos pacientes en fases avanzadas pueden presentar el
función pulmonar desde la niñez y adolescencia, y posterior signo de Hoover.
disminuye de forma gradual con el envejecimiento.
DATOS DE LABORATORIO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las pruebas de función pulmonar indican la presencia de
este trastorno, con una dismunicón de la FEV1 y FEV1/FVC.
ANAMNESIS Al empeorar la enfermedad pueden aumentar los
Los tres síntomas más frecuentes de EPOC son tos, volúmenes pulmonares.
producción de esputo y disnea con el ejercicio. La aparición El grado de obstrucción de flujo es un factor pronóstico
y evolución de la obstrucción de flujo de aire constituyen importante en EPOC, y en él se basa la clasificación de la
procesos graduales, pero muchos pacientes indican el Global Initiative for Lung Disease (GOLD).
inicio de enfermedad hasta que aparece una afección La medición de gases en sangre arterial y la oximetría
aguda o una exacerbación. Por lo general a los pacientes pueden deyectar la hipoxemia durante el reposo o
con EPOC, les resultan díficiles las actividades que incluyen ejercicio. El pH arterial permite confirmar la insuficiencia
trabajo intenso de los brazos, sobre a todo a nivel de ventilaría, en los cuadros agudos y crónicos.
hombro o por encima. El aumento del hematocrito sugiere la presencia de
Conforme se agrava la EPOC, el signo principal es la disnea, hipoxemia crónica al igual que los signos de hipertrofia del
que cada vez es más intensa con el ejercicio, con VD.
disminución de actividades habituales. En etapas Las radiografías ayudan a clasificar el tipo de EPOC. El
avanzadas, a los pacientes se les dificultan incluso las enfisema se sospecha cuando se presentan ampollas
actividades sencillas de la vida diaria. También se puede claras, borramiento de trama vascular y el parénquima o
observar hipoxemia en reposo. hiperlucidez. El método definitivo para confirmar el
enfisema es la TAC.
SIGNOS FÍSICOS Recientemente se ha propuesto realizar pruebas en busca
de deficiencia de antitripsina A1 en todos los individuos
En las etapas iniciales el examen físico puede ser normal.
con EPOC y asma.
En las personas con enfermedad más grave destaca en la
exploración una prolongacón de la fase espiratoria y
sibilancias. Entre los signos de hiperinsuflación figura el
tórax en tonel, con mayores volúmenes pulmonares y
disminución de la excursión del diafragma.
En caso de obstrucción muy grave, se observa la utilización
de los músculos accesorios y la posición de trípode. Es
posible observar cianosis en labios y lechos ungueales.

52
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS
La infección bacteriana desencadena muchas
FARMACOTERAPIA
exacerbaciones. Un estudio demostró que el uso de
CESACIÓN DEL TABAQUISMO azitromicina, en sujetos con antecedentes de exacerbación
Los fumadores de mediana edad que cesan el tabaquismo en los seis meses anteriores, disminuyó la frecuencia de
presentan una mejoría extraordinaria en el tiempo de exacerbaciones.
deterioro de función pulmonar. Se conocen tres fármacos
OXÍGENO
empleados para tratar el problema: el bupropión;
sustitución de nicotina en forma de goma de mascar, El oxígeno complementario ha sido el único elemento
parche transdérmico, pastilla, inhalador y aerosol nasal; y la terapeútico que ha reducido la mortalidad en los pacientes
vareniclina, un receptor agonista/antagonista de ácido con EPOC.
nicotínico. OTROS FÁRMACOS
BRONCODILATADORES Se ha administrado N-acetilcisteína en pacientes con EPOC
Se emplean para mejorar los síntomas en los sujetos con por sus propiedades mucolíticas y antioxidantes.
EPOC. Es preferible la vía nasal para administrar. Para personas con deficiencia

ANTICOLINÉRGICOS TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El bromuro de ipatropio mejora los síntomas y produce una
MEDIDAS GENERALES
mejoría aguda del FEV. El tío trópico, que es de acción
prolongada, mejora los síntomas y reduce las Aplicar cada año la vacuna de la influenza a toda persona
exacerbaciones. con EPOC, al igual que la vacuna de neumococo. Contra
Bordetella pertussis también se ha recomendado la
AGONISTAS B vacunación.
Proporcionan beneficios sintomáticos, los efectos
secundarios principales son el temblor y l a taquicardia. Los REHABILITACIÓN PULMONAR
medicamentos inhalados de larga duración, como Es un programa terapéutico que incorpora la enseñanza y
salmeterol o formoterol, suministran beneficios similares a el condicionamiento cardiovascular. Mejora la calidad de
los del bromuro de ipatropio. Se ha demostrado que un vida, disnea y la capacidad de ejercicio.
anticolinérgico más un agonista B aumentan los beneficios.
OPERACIONES
GLUCORTICOIDES INHALADOS
La cirugía para disminuir el volumen pulmonar (LVRS), se
Su uso se ha relacionado con el incremento de tasa de practico por primera vez en 1950 y nuevamente en 1990.
candidiosis bucofaríngea e incremento de las tasa de Los pacientes con enfermedad grave de la pleura,
pérdida de la densidad mineral ósea. Se ha señalado que descondicionamiento extremo, insuficiencia cardiaca
algunos glucocorticoides inhalados reducen la frecuencia congestiva y otros cuadros graves, se descartan para este
de exacerbaciones en casi el 25%. tipo de cirugía. Se ha demostrado que esta cirugía reduce a
CORTICOESTEROIDES ORALES mortalidad y disminuye síntomas en algunos pacientes
No son recomendables durante mucho tiempo, ya que enfisematosos.
producen más efectos adversos, entre estos la TRANSPLANTE DE PULMÓN
osteoporosis, aumento de peso, cataratas, intolerancia a la
La EPOC constituye la única indicación prioritaria para este
glucosa y mayor peligro de infecciones.
tipo de transplante. Actualmente se recomienda a
TEOFILINA individuos que tengan una discapacidad profunda a pesar
Produce incrementos pequeños en las tasas de flujo del máximo tratamiento médico y que no padezcan otros
espiratorio y la capacidad vital, y mejoría leve de los valores trastornos coexistentes, como hepatopatías, cardiopatías y
arteriales de oxígeno y dióxido de carbono en las personas nefropatías.
con EPOC moderado o intenso. Un efecto secundario
frecuente es la naúsea, también se ha reportado
taquicardia y temblores. 53
 EXACERBACIONES ANTIBIÓTICOS

Son episodios que incluyen intensificación de la disnea y Las personas con EPOC muestran colonzación por
tos, así como cambios en el volumen y características del patógenos en vías respiratorios, entre las bacterias que
esputo. A veces se acompaña de otros signos de causan las exacerbaciones figuran Streptococcus
enfermedad, como fiebre, mialgias o faringitis. pneumoniae, Haemophilus influenza y Moraxella
catarrhalis. Además en 5-10% de las exacerbaciones se
CAUSAS DESENCADENANTES detecta Mycoplasma pneumonia o Chlamydia pneumoniae.
La adquisición de la nueva cepa de bacterias agrava el
GLUCOCORTICOIDES
riesgo de exacerbación, la infección/sobreinfección
participa en más del 50% de las exacerbaciones. En 33% Acortan la estancia hospitalaria, aceleran la recuperación y
de las exacerbaciones se identifican infecciones virales de reducen las exacerbaciones. Los lineamientos de la GOLD
las vías respiratorias. En una minoría de los casos (20 a recomiendan de 30-40 mg de prednisolona oral o su
35%) no se identifica ningún factor. equivalente en un lapso de 10-14 días. La hiperglucemia es
Debe considerarse el uso de glucocorticoides inhalados en la complicación inmediata más notificada con su uso.
pacientes con exacerbaciones frecuentes o con algún
componente asmático. OXÍGENO
El uso de anticolinérgico y agonistas B de acción Es importante administrarlo a los pacientes para que su
prolongada también ayuda a la reducción de saturación arterial sea mayor a 90%.
exacerbaciones.
APOYO MECÁNICO VENTILATORIO
VALORACIÓN DEL PACIENTE El inicio de la ventilación con presión positiva sin
Se debe definir la gravedad de la exacerbación y la penetración corporal (NIPPV) en los pacientes con
intensidad de la EPOC preexistente. La anamnesis debe insuficiencia respiratoria, reduce de manera significativa la
incluir la cuantificación del grado de disnea, además de un tasa de mortalidad, la necesidad de intubación, las
interrogatorio sobre la frecuencia e intensidad de las complicaciones del tratamiento y la duración de la estancia
exacerbaciones previas. En la exploración física valorar el hospitalaria. Entre las contraindicaciones de la NIPPV se
grado de deterioro funcional del paciente. Las personas halan la inestabilidad cardiovascular, perturbación del
con EPOC grave primaria y disfunción moderada o grave, estado psíquico o incapacidad de cooperar, las secreciones
que muestren signos focalizados deben someterse a una abundantes o la incapacidad de eliminarlas, las anomalías o
radiografía de tórax. Medir gases arteriales es importante, los traumatismos craneofaciales que impidan el ajuste
la presencia de hipercapnia, tiene una enorme eficaz de una mascarilla, la obesidad extrema y las
trascendencia en el tratamiento. quemaduras graves.
Debe hospitalizarse a los individuos con acidosis La ventilación mecánica con penetración corporal
respiratoria e hipercapnia, hipoxemia considerable o una (convencional) mediante una sonda endotraqueal está
enfermedad subyacente grave, y a los que tengan una indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria grave a
situación personal que no permita la observación pesar del tratamiento inicial, la hipoxemia potencialmente
cuidadosa ni la administación del tratamiento adecuado. letal, la hipercapnia grave o la acidosis, el deterioro notorio
del estado psíquico, el paro respiratorio, la inestabilidad
EXACERBACIONES AGUDAS hemodinámica y otras complicaciones.
BRONCODILATADORES Durante el apoyo mecánico de la ventilación debe
considerarse la necesidad de proporcionar un tiempo
En condiciones normales deben traerse con un agonista B espiratorio suficiente a los individuos con obstrucción
inhalado, con la adición de un anticolinérgico, grave del flujo de aire y la presencia de una auto-PEEP. La
administrados simultáneamente o por separado. Se mortalidad de los pacientes que necesitan apoyo
pueden agregar metilxantinas, aunque no se ha probado ventilatorio es de 17-30%.
eficacia.

54
 Asma
7 Bronquial
Es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
las vías respiratorias, el cual varía mucho, tanto de
Es probable que genes diferentes también contribuyan
manera espontánea como cuando se administra el
de manera específica al asma, y hay cada vez más
tratamiento.
pruebas de que la gravedad del trastorno depende
Se observa un tipo especial de inflamación de las vías
también de mecanismos genéticos.
respiratorias que los hace más sensibles a diversos
El asma es un trastorno poligénico y caa gen
elementos desencadenantes que ocasionan una
identificado ejerce un efecto pequeño que, en general
estenosis excesiva, disminución de flujo de aire, y la
no puede replicarse en poblaciones diferentes.
aparición de sibilancias y disnea sintomática.
Se han identificado por clonación posicional genes
El estrechamiento de las vías por lo regular es
nuevos vinculados con el asma, incluidos ADAM-33 y
reversible, pero en algunos pacientes con asma crónica
DPP-10, pero no se sabe a ciencia cierta su
la obstrucción es irreversible.
participación en la patogenia.
PREVALENCIA Es posible que los factores ambientales en los primeros
años de vida sean los que determinen qué personas
Es de las enfermedades crónicas más frecuentes del atópicas se volverán asmáticas.
mundo y afecta cerca de 300 millones de personas.
Puede aparecer a cualquier edad y la frecuencia INFECCIONES
máxima se ubica a los tres años. En los niños, la Las infecciones virales son desencadenantes frecuentes
frecuencia es dos veces mayor en los varones que en de exacerbaciones asmáticas, no se sabe si intervienen
las mujeres, en los adultos es similar en ambos sexos. como factores causales.
Los adultos asmáticos, incluidos aquellos en los que Se ha propuesto que bacterias atípicas, como
inicia de manera tardía, rara vez dejan de mostrar Mycoplasma y Chlamydophila, intervienen en los
síntomas de manera definitiva. mecanismos de asma grave, pero hasta la fecha los
La muerte por asma es poco común y ha descendido su datos no son convincentes.
frecuencia. Algunos de los principales factores de riesgo
de muerte por asma son: el tratamiento inadecuado de ALIMENTACIÓN
la enfermedad, el uso frecuente de broncodilatadores Varios estudios han indicado que las dietas con poco
inhalados, el incumplimiento del tratamiento con antioxidantes, como vitaminas C y A, magnesio, selenio y
corticoesteroides inhalados (ICS) y las hospitalizaciones grasas poliinsaturadas omega-3, o bien con abuntante
previas por asma. sodio y grasas omega-6, se acompañan de mayor riesgo
de padecer asma.
FACTORES DE RIESGO
CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
ATOPIA
Es posible que los contaminantes de aire desencadenen
La acopia es el principal factor de riesgo para padecer síntomas asmáticos. La contaminación del aire en
asma, y las personas no atópicas tienen un riesgo my espacios cerrados puede ser más importante si hay
bajo de presentar la enfermedad. Los asmáticos por lo contacto con los óxidos de nitrógeno que despiden las
común padecen de rinitis alérgica y dermatitis atópica. estufas para cocinar o la exposición pasiva al humo de
Los alértenos que ocasionan la sensibilización por lo cigarrillo. Hay algunas pruebas que señalan que el
regular son proteínas con actividad de proteasa y los tabaquismo materno aumenta el riesgo asmático, pero
más comunes son provenientes de ácaros del polvo, no es concluso.
pelos y piel de gatos y perros, cucarachas, pólenes de
hierbas y árboles.
55
ALÉRGENOS ALÉRGENOS
Los alérgenos inhalados son los elementos Los alérgenos inhalados activas los más tocinos con IgE
desencadenantes más comunes de las manifestaciones fijada lo que conduce directamente a la liberación
asmáticas y también se ha dicho que participan en la inmediata de mediadores broncoconstrictores.
sensibilización alérgica. Después de los estímulos alergénicos se da una respuesta
La exposición a los ácaros del polvo doméstico desde la tardía cuando aparece edema de vías respiratorias, y una
niñez es un factor de riesgo de sensibilización alérgica al respuesta inflamatoria aguda con incremento del número
asma, pero evitar de manera estricta los alérgenos no ha de eosinófilos y neutrófilos que no es muy reversible con
demostrado que disminuya el riesgo asmático. los broncodilatadores.
Los alérgenos que con mayor frecuencia inducen el asma
son especias de Dermatophagoides, y la exposición
EXPOSICIÓN LABORAL
experimental ocasiona síntomas crónicos de poca
El asma de origen laboral es frecuente y puede afectar
intensidad que corresponden a la forma perenne.
hasta el 10% de los adultos jóvenes. Sustancias como el
diisocinato de tolueno y el anhídrido trimetílico provocan
INFECCIONES VIRALES
sensibilización independiente de la atópicas. Sospechar
Las infecciones de las vías superiores por rhinovirus, VSR y
este tipo de asma cuando los síntomas mejoran los fines
coronavirus, entre otros, constituyen el factor de riesgo
de semanas y en vacaciones.
que con más frecuencia desencadena las exacerbaciones
OBESIDAD agudas graves y pueden invadir las células epiteliales de
El asma aparece con mayor frecuencia en obesos y suele las vías respiratorias bajas y altas.
ser más difícil de controlar. Existen factores mecánicos,
pero también podría relacionarse con la presencia de FÁRMACOS
adipocinas por inflamatorias y disminución de los niveles Algunos fármacos pueden desencadenar el asma. Los
de adipocinas antiinflamatorias que provienen de los bloqueadores adrenérgicos B por lo regular empeoran de
depósitos de grasa. manera aguda la enfermedad y su uso puede ser letal.
Los IECAS pueden ser nocivos porque inhiben la
OTROS FACTORES degradación de cínicas, que son broncoconstrictoras.
Otros factores que intervienen son la meno edad de la El ácido acetilsalicílico pueden empeorar el asma en
gestante, la duración de la lactancia, la prematurez y el bajo algunas personas.
peso al nacer, así como la inactividad.
El consumo de acetaminofén en la infancia se ha vinculado EJERCICIO
con el asma, relacionado con el incremento del estrés
Es un desencadenante frecuente, sobre todo en niños. El
oxidativo.
mecanismo guarda relación con la hiperventilación que
origina mayor osmolalidad en el líquido que reviste las vías
ASMA INTRÍNSECA
respiratorias, y desencadena la liberación de mediadores
Una minoría de asmáticos (10%) muestra resultados de mastocitos, lo que culmina en broncoconstricción.
negativos en las pruebas cutáneas con alérgenos inhalados Generalmente inicia cuando se ha terminado el ejercicio y
comunes y concentraciones séricas normales de IgE. Se muestra resolución espontánea en 30 min.
denominan pacientes con asma no atópica o intrínseca; por Se puede evitar como desencadenante, si se administran
lo general presentan la enfermedad de inicio tardío, de manera previa los bloqueadores B2 y antileucotrienos,
pólipos nasales y a veces son sensibles al ácido pero se previene mejor con la administración periódica de
acetilsalicílico. ICS.

ELEMENTOS DESENCADENANTES FACTORES FÍSICOS

Antes se pensaba que era necesario evitar estos estímulos, El aire frío y la hiperventilación pueden desencadenar el
en la actualidad se considera que cuando estos asma por el mismo mecanismo que el ejercicio. La risa
desencadenan el asma, no está bien controlada y se también puede ser un desencadenante.
necesita incrementar el tratamiento de control.
56
ALIMENTACIÓN Y DIETA PATOLOGÍA
Hay pocas pruebas de que las reacciones alérgicas a La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos y
alimentos incrementen los síntomas asmáticos. Con las linfocitos T activados y hay activación de los mastocitos de
dietas de exclusión no se ha logrado disminuir la la mucosa. La inflamación suele disminuir si se administran
frecuencia de los episodios. Algunos alimentos, como ICS.
mariscos y nueces, pueden inducir reacciones anafilácticas También existen cambios estructurales en la vías
que pudieran incluir sibilancias. respiratorias; un signo característico es el engrosamiento
de la membrana basal por almacenamiento de colágeno,
CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA esto también aparece en personas con bronquitis
El incremento de los niveles de bióxido de azufre, ozono y eosinofílica.
óxido de nitrógeno en el ambiente se vinculan con el Otro signo frecuente es la obstrucción de las vías
agravamiento de los síntomas asmáticos. respiratorias por un tapón de moco compuesto de
glucoproteínas del moco secretado por las células
FACTORES LABORALES caliciformes y proteínas plasmáticas provenientes de los
El asma laboral se caracteriza porque los síntomas vasos bronquiales. También existe la vasodilatación y
aparecen en el sitio de trabajo y desaparecen en fines de angiogénesis.
semana y días festivos. Si en las seis semanas siguientes a Los cambios histopatológicos se observan en todas las vías
la aparición de síntomas se aleja a la persona de la respiratorias, pero no se extienden al parénquima
exposición, por lo común hay una recuperación completa. pulmonar, las vías más finas se inflaman sobre todo en
asma grave
HORMONAS
INFLAMACIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS
En la fase premenstrual de algunas mujeres se agrava el
asmay en ocasiones es muy grave, no se conoce el Se observa iflamación en la mucosa respiratoria desde la
mecanismo, pero es probable que tenga relación con una tráquea hasta los bronquiolos terminales, predomina en los
disminución en la progresterona, los casos graves mejoran bronquios. El signo específico de la inflamación se
con la administración de dosis alta de esta hormona. acompaña de hiperreactividad de las vías respiratorias
La tirotoxicosis y el hipotiroidismo empeoran ambos el (AHR), que es la anomalía funcional de la enfermedad.
asma, aunque se desconocen los mecanismos. El patrón del asma es la inflamación caracterizada por la
infiltración de eosinófilos, algunos pacientes con la forma
REFLUJO GASTROESOFÁGICO grave muestran inflamación neutrófila.
Es frecuente en asmáticos porque se agrava con los En el asma instrínseca se observa un patrón idéntico de
broncodilatadores. El reflujo puede desencadenar la inflamación, reflejando la producción local pero no genera
broncoconstricción refleja, rara vez no ocasiona síntomas IgE.
de asma, y su tratamiento aminora los síntomas. Los mecanismos que intervienen en la persistencia de la
inflamación no se conocen a detalle.
ESTRÉS
Los factores psicológicos pueden inducir la
broncoconstricción por medio d de vías reflejas
colinérgicas.

FISIOPATOLOGÍA
El asma se acompaña de inflamación crónica específica de
la mucosa de las vías respiratorias bajas. Dentro de las
finalidades del tratamiento, se encuentra la atenuación de
la inflamación.

57
MASTOCITOS LINFOCITOS T
Son importantes para desencadenar las respuestas Tienen una función muy importante en la coordinación de
broncoconstrictoras agudas a alérgenos y otros estímulos la respuesta inflamatoria, por medio de la liberación de
de acción directa como ejercicio e hiperventilación. Se citocinas.
observan mastocitos activados en la superficie de las vías El sistema inmunitario “virgen” y el de los asmáticos sob
respiratorias en pacientes con asma, y también en la capa obligados a expresar el fenotipo TH2, en tanto que en las
de músculo liso de las vías respiratorias. vías respiratorias normales predominan los linfocitos TH1.
Los mastocitos son activados por alérgenos mediante un
mecanismo que depende de IgE y la unión de esta los hace CÉLULAS ESTRUCTURALES
más sensibles a la activación por estímulos. Estas células Estas células estructurales también son fuente importante
liberan mediadores broncoconstrictores, como histamina, de mediadores inflamatorios, como citocinas y lípidos
prostaglandina D2, y cistenil-leucotrienos, pero también mediadores.
algunas quimiciocinas, citocinas, factores de crecimiento y
neurotrofinas. MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
CITOCINAS
MACRÓFAGOS Y CÉLULAS DENDRÍTICAS Son las encargadas de regular la inflamación crónica en el
Los macrófagos son activados por los alérgenos a través de asma. Las citocinas de los TH2, son las IL-4, 5 y 13, median
los receptores IgE de poca afinidad. Pueden desencadenar la inflamación alérgica; en tanto que las citocinas
un tipo de respuesta inflamatoria mediante la liberación de proinflamatorias, como TNF-a y la IL-1B, amplifican la
citocinas, pero también liberan mediadores respuesta inflamatoria.
antiinflamatorios. La lindo poyete a del estroma del timo es una citocina
Las células dendríticas son las principales presentadoras inicial en la cascada inflamatoria liberada en las células
de antígenos. Captan alérgenos, los preparan hasta que epiteliales de los asmáticos, regula la liberación de
adquieren la forma de péptidos y migran a los ganglios quimiocinas.
linfáticos locales, para programar la pdorudcción de Algunas citocinas, como IL-10 y 12, son antiinflamatorias y
linfocitos T. pueden existir deficiencias de las mimas en asma.
EOSINÓFILOS QUIMIOCINAS
La infiltración de estas células es un signo característico de Intervienen en la atracción de las células inflamatorias
los asmáticos. La inhalación del alérgenos provoca un procedentes de la circulación bronquial y su ingreso al
aumento del número. Intervienen en la aparición de la AHR. interior de las vías respiratorias.
El reclutamiento de los eosinófilos consiste en la adhesión La eatoxina (CCL11) atrae de manera selectiva a los
de estas células al endotelio vascular en las vías neutrófilos a través de CCR3 y es expresada por las células
respiratorias, migración al interior de la submucosa y su epiteliales de los asmáticos, mientras que CCL17 y CCL22
activación. atraen a los linfocitos TH2 por medio de CCR4.
El bloqueo de los anticuerpos contra IL-5 reduce de
manera profunda y duradera el número de eosinófilos ESTRÉS OXIDATIVO
circulantes. El estrés oxidativo pronunciado guarda relación con la
Son importantes para la liberación de factores de gravedad de la enfermedad, quizás amplifica la respuesta
crecimiento que intervienen en la remodelación de las vías inflamatoria y puede reducir la sensibilidad a los
respiratorias y en las exacerbaciones. corticoesteroides.
NEUTRÓFILOS ÓXIDO NÍTRICO
Existe un mayor número de neutrófilos activados en el Es posible que su incremento contribuya a la vasodilatación
esputo y en las vías respiratorias de algunas personas con bronquial del asma.
asma grave y durante exacerbaciones. No se conoce de la
participación en el asma resistente a efectos
antiinflamatorios de los corticoesteroides.
58
FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN Los productos inflamatorios también sensibilizan las
En las vías respiratorias de los asmáticos hay activación de terminaciones del epitelio respiratorio, a tal grado que los
los factores de transcripción proinflamatorios, el factor nervios se tornan hiperalgésicos. Las nurotrofinas, que se
nuclear kB y la proteína 1 activadora conciertan la liberan por tejidos periféricos, provocan proliferación y
expresión de múltiples genes que intervienen en la sensibilización de los nervios sensitivos. Estos nervios
inflamación. también liberan neurotransmisores, que tienen efectos
inflamatorios.
EFECTOS DE LA INFLAMACIÓN
CÉLULAS ESTRUCTURALES
EPITELIO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Estas células estructurales también son fuente importante
El daño epitelial puede contribuir a la AHR en diversas de mediadores inflamatorios, como citocinas y lípidos
formas: por pérdida de función de barrera que permite la mediadores.
penetración de alérgenos, pérdida de enzimas,
desaparición de factor relajante y exposición de los nervios MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
sensitivos.
CITOCINAS
FIBROSIS Son las encargadas de regular la inflamación crónica en el
En todos los asmáticos la membrana basal está engrosada asma. Las citocinas de los TH2, son las IL-4, 5 y 13, median
a causa de fibrosis subepitelial con almacenamiento de la inflamación alérgica; en tanto que las citocinas
colágeno tipo III y V por debajo de la verdadera membrana proinflamatorias, como TNF-a y la IL-1B, amplifican la
basal. En personas más graves se observa la fibrosis en el respuesta inflamatoria.
interior de la pared de las vías respiratorias. La lindo poyete a del estroma del timo es una citocina
inicial en la cascada inflamatoria liberada en las células
MÚSCULO LISO epiteliales de los asmáticos, regula la liberación de
El músculo que se ha obtenido in vitro de asmáticos, no quimiocinas.
muestra sensibilidad a los constrictores, también menor Algunas citocinas, como IL-10 y 12, son antiinflamatorias y
sensibilidad a los agonistas B. Es posible que dichas pueden existir deficiencias de las mimas en asma.
anomalías sean consencuencia del proceso inflamatorio
crónico. QUIMIOCINAS
Además se ha visto características de hipertrofia e Intervienen en la atracción de las células inflamatorias
hiperplasia en el músculo, que quizás sea por la procedentes de la circulación bronquial y su ingreso al
estimulación de varios factores de crecimiento. interior de las vías respiratorias.
La eatoxina (CCL11) atrae de manera selectiva a los
RESPUESTAS VASCULARES
neutrófilos a través de CCR3 y es expresada por las células
En asma aumenta el flujo sanguíneo en la mucosa de las
epiteliales de los asmáticos, mientras que CCL17 y CCL22
vías respiratorias, contribuyendo a la estenosis. Se observa
atraen a los linfocitos TH2 por medio de CCR4.
derrame microvascular de las venillas pos capilares en
respuesta a mediadores inflamatorios. REMODELACIÓN DE LAS VÍAS
HIPERSECRECIÓN MUCOSA Se identifican algunos cambios en la estructura de las vías
La secreción excesiva de moco contribuye a tapones respiratorias que provocan estenosis irreversible, sin
viscosos que obstruyen las vías respiratorias, en particular embargo muchos pacientes con asma conservan su función
en asma letal. Las IL-4 y 13, inducen a la hipersecreción de pulmonar normal o casi normal durante toda la vida si
moco. reciben el tratamiento adecuado. Algunos datos indican
que la administración oportuna de ICS puede reducir el
REGULACIÓN NEUROLÓGICA deterioro de la función pulmonar.
Las vías colinérgicas, por medio de la acetilcolina que actúa
en los receptores muscarínicos, ocasiona
broncoconstricción y probablemente se activen por algún
mecanismo reflejo del asma.
59
HIPERREACTIVIDAD TRATAMIENTO
La AHR es la anomalía funcional característica del asma y
es la respuesta broncoconstrictora excesiva a múltiples BRONCODILATADORES
elementos inhalados. Surge con los broncoconstrictores Actúan en el músculo liso para eliminar la
directos como histamina y metacolina, que contraen el broncoconstricción propia del asma, obteniendo alivio
músculo liso, pero también surge por los muchos estímulos rápido de los síntomas, pero el efecto en la inflamación es
indirectos que liberan sustancias broncoconstrictoras. primario o nulo.

AGONISTAS B2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Activan a los receptores adrenérgicos B2 que se expresan
Los síntomas característicos son sibilancias, disnea y tos. A con abundancia en las vías respiratorias. Están acoplados
menudo empeoran durante la noche, y es típico el mediante una proteína G estimuladora de adenilciclasa, con
despertar muy temprano en la mañana. lo que aumenta el AMPc intracelular, que libera a su vez las
Con frecuencia se presenta hiperventilación y uso de los células del músculo liso e inhibe algunas células
músculos accesorios de la respiración. inflamatorias, en particular a los mastocitos. En general se
Antes de las crisis pueden surgir algunos síntomas administran por inhalación para atenuar sus efectos
prodrómicos, como prurito debajo de la barbilla, molestias secundarios.
interescapulares y miedo inexplicable. Los de acción corta duran de 3 a 6 h; el empleo de dosis
Los signos físicos típicos son los estertores secos en todo cada vez mayores indica que no se ha controlado el asma.
el tórax en inspiración, y en mayor medida en espiración. Los de acción prolongada tiene una duración de más de 12
h y se administran dos veces al día por inhalación;
DIAGNÓSTICO indacaterol se administra una vez al día.
Los efectos secundarios más frecuentes son el temblor
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR muscular y las palpitaciones, sobre todo en ancianos.
La espirometría simple permite confirmar la limitación del También disminuyen un poco el potasio.
flujo de aire por el volumen espiratorio forzado en 1 s Los mastocitos muestran tolerancia rápidamente, la cual se
(FEV1) reducido y la reducción del cociente FEV1/FVC puede evitar con la administración simultánea de ICS.
(capacidad espiratoria forzada) y el flujo espiratorio
ANTICOLINÉRGICOS
máximo (PEF). La reversibilidad se demuestra con un
porcentaje mayor a 12 y 200 mL en FEV1 15 minutos Evitan la broncoconstricción inducida por los nervios
después de inhalar un bloqueador B2 de acción breve. colinérgicos y la secreción de moco. Son menos eficaces
que los agonistas B2 como antiasmáticos.
SENSIBILIDAD DE LAS VÍAS Se administran una vez al sía, pueden servir como
broncodilatadores adicionales en el asma que no se
Lo habitual es medir la AHR con un estímulo de metacolina
controla con las combinaciones de ICS y agonistas B2 de
o histamina, calculando la concentración estimulante que
acción prolongada.
reduce 20% el FEV1.
El principal efecto secundario es la xerostomía, y en
ancianos se observan retención urinaria y glaucoma.
PRUEBAS HEMATOLÓGICAS
En algunos pacientes se miden la IgE total en suero y TEOFILINA
además IgE específicas contra alérgenos inhalados. Se utilizaba de manera generalizada como broncodilatador
hace algunos años, se ha dejado de utilizar por sus efectos
ESTUDIOS DE IMAGEN secundarios tan frecuentes y por la aparición de los
La radiografía de tórax es normal, pero en personas graves agonistas B2. El efecto broncodilatador proviene de la
puede mostrar hiperinsuflación pulmonar. Durante las inhibición de la fosfodiesterasa en las células del músculo
exacerbaciones se observan manifestaciones de liso, que aumenta la concentración de AMPc, pero las dosis
neumotórax. necesarias para broncodilatador originan efectos
secundarios.

60
Activa la enzima nuclear esencial histona desacetilasa-2 Se administra un ciclo de corticosteroides orales
(HDH2) que es un mecanismo indispensable para la (prednisona o prednisolona de 30-45 mg una vez al día por
interrupción de la acción de los genes inflamatorios 5-10 días) para combatir las exacerbaciones.
activados, disminuyendo la insensibilad a los Los efectos secundarios generales constituyen un
corticoesteroides en asma grave. problema importante, como obesidad troncal, formación
La teofilina oral suele administrarse como preparado de fácil de equimosis, osteoporosis, diabetes, hipertensión,
liberación lenta una o dos veces al día. Las dosis bajas, con úlceras gástricas, miopatía proximal, depresión y cataratas.
las que se obtiene concentraciones plasmáticas de 5-10
mg/L tienen efectos aditivos a los corticoesteroides. ANTILEUCOTRIENOS
Los efectos secundarios más comunes, como náusea, Los cisteinil-leucotrienos son broncoconstrictores potentes
vómito y cefalea, son producidos por la inhibición de la que originan aumento de a permeabilidad capilar y
fosfodiesterasa. También puede haber diuresis y acentúan la inflamación eosinófilos por la activación de los
palpitaciones, y en grandes concentraciones aparecen receptores cys-LT1, son producidos sobre todo por los
arritmias cardiacas, convulsiones epilépticas y muerte por mastocitos, y en menor medida por los eosinófilos en el
antagonismo del receptor de adenosina. Los efectos son asma.
raros en concentraciones menores a 10mg/L. Los antileucotrienos bloquean estos receptores y
ocasionan un modesto beneficio clínico, son menos
CONTROLADORES eficaces que los ICS para el control de la enfermedad, pero
son útiles como tratamiento complementario en algunos
CORTICOSTEROIDES INHALADOS (ICS) sujetos en quienes no se logra control con dosis bajas de
Disminuyen el número de células inflamatorias y también ICS. Se administran por vía oral una o dos veces al día y son
su activación en el árbol bronquial. El principal efecto es bien tolerados.
anular la transcripción de múltiples genes activados que
CROMONAS
codifican proteínas de inflamación como citocinas,
quimiocinas, móleculas de adhesión y enzimas de tipo El cromolín y el nedocromil sódicos son controladores de
inflamatorio. También activan los genes antiinflamatorios e asma que inhiben la activación de los mastocitos y nervios
intensifican la expresión de los receptores B2. sensitivos, logrando bloquear el asma inducida por
Por lo general se aplican dos veces al día, pero a veces son alérgenos y dióxido de azufre,
eficaces solo una vez, en caso de que los síntomas no sean Son poco útiles en el tratamiento a largo plazo por su
intensos. Mejoran de modo rápido los síntomas del asma, y acción corta, pues se administran cuatro veces al día por
en días la función pulmonar. Disminuyen la AHR, pero para inhalación.
esto necesitan varios meses para la mejoría máxima. Son
ANTI-IG E
de primera línea en personas con asma persistente.
El omalizumab es un anticuerpo bloqueador que neutraliza
Los efectos secundarios locales incluyen disfonía y
la IgE circulante sin unirse a la IgE unida a células, de este
candidosis bucal. Con las dosis máximas puede haber
modo inhibe las reacciones mediadas por IgE. También
moderada supresión de las concentraciones de cortisol en
reduce el número de exacerbaciones en asma grave y
plasma y orina, pero no hay pruebas convincentes de que
mejora el control de la enfermedad. Sin embargo tiene un
su uso prolongado retrase el crecimiento de niños u
alto costo.
osteoporosis en adultos.
INMUNOTERAPIA
CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS La inmunoterapia específica con extractos inyectados de
La hidrocortisona o la metilprednisolona se administran por pólenes o ácaros no ha sido muy eficaz para controlar el
vía IV para tratar el asma grave y aguda, algunos estudios asma y puede originar anafilaxia.
demuestran que los preparados orales tienen la misma
eficacia. OTROS TRATAMIENTOS
Otros tratamientos no farmacológicos, como acupuntura,
quiropraxia, yoga, entre otros, han sido

61
 Hipertensión
8 Arterial
La hipertensión es una de las principales enfermedades en MECANISMOS
seres humanos a nivel general. En todo el mundo, cada año
Los dos factores determinantes de la presión son el gasto
causa 7.6 millones de fallecimientos.
cardiaco y la resistencia periférica. El gasto cardiaco
EPIDEMIOLOGÍA depende del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca; el
volumen sistólico depende de la contractibilidad del
Esta presente en todas las poblaciones, salvo en un
miocardio y de la magnitud del compartimiento vascular.
pequeño número de sujetos que viven en países
La resistencia periférica es regida por los cambios
desarrollados. En Estados Unidos, casi el 30% de los
funcionales y anatómicos en las arterias de fino calibre y
adultos, lo que equivale como mínimo a 65 millones de
arteriolas.
personas, sufren de hipertensión.
La posibilidad de hipertensión aumenta con el
envejecimiento y en sujetos que tienen más de 60 años, la
prevalencia es de 65.4%.
Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir a
las variaciones regionales y raciales en la presión arterial y
la prevalencia. La obesidad y el sobrepeso constituyen
factores de riesgo importantes e independientes del riesgo
de sufrir hipertensión.
VOLUMEN INTRAVASCULAR
La prevalencia de hipertensión esta vinculada con la
ingestión de cloruro de sodio en los alimentos, de manera El sodio es un ion predominantemente extracelular y un
que cuando se incrementa el consumo, se eleva la presión. determinante primario del volumen. Cuando el consumo de
El consumo de bajas cantidades de calcio y potasio también cloruro de sodio rebasa la capacidad de los riñones para
puede contribuir al riesgo de hipertensión. excretarlo, en el comienzo se expande el volumen
También contribuyen a la hipertensión el consumo de intravascular y aumenta el gasto cardiaco. Muchos lechos
alcohol los estreses psicosociales y la escasa actividad vasculares tienen la capacidad de autor regular su flujo
física. sanguíneo.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS
En casi todas las personas es posible que la hipertensión
constituya un trastorno poligénico en que la combinación
de los genes actúa concertadamente con la exposición El cloruro de sodio activa diversos mecanismos nerviosos,
ambiental, para hacer sólo una pequeña contribución a la endocrinos, para irnos y vasculares y todos ellos tienen la
presión arterial. capacidad de aumentar la presión.
Pruebas actuales sugieren que los genes que codifican El efecto del sodio en la presión arterial proviene del
componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona hecho que el ion esta combinado con el cloruro, por lo que
junto con polimorfismos del angiotensinógeno y de la las sales sin cloruro no ejercen mayor efecto en la presión
enzima convertidora de angiotensina (ACE) pudieran arterial.
intervenir en la hipertensión y en la sensibilidad de la Conforme aumenta la presión arterial en respuesta al
presión arterial al cloruro de sodio de los alimentos. consumo de grandes cantidades de cloruro de sodio, se
Otros genes que quizás intervienen en hipertensión son los incrementa la excreción de sodio por orina, el mecanismo
que codifican al receptor AT1, la aldosterona sintasa, es conocido como “presión arterial-natriuresis”.
péptido natriurético auricular y los receptores
adrenérgicos.
62
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO SISTEMA DE RENINA-
Los reflejos adrenérgicos modulan la presión arterial a ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
breve plazo y la función adrenérgica, con factores Contribuye a regular la presión arterial por medio de las
hormonales y volumétricos, contribuyen a la regulación a propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y las
largo plazo de la presión arterial. propiedades de la aldosterona.
La noradrenalina adrenalina y dopamina intervienen en La renina es una proteasa de aspartilo sintetizada en la
forma importante en la regulación cardiovascular tónica y forma de una proenzima inactiva, la prorrenina. Sintetizada
fásica. en las arteriolas renales aferentes, puede ser secretada en
Las actividades de los receptores adrenérgicos son forma directa a la ciruclación o ser activada dentro de las
mediadas por proteínas reguladoras de la unión con el células secretoras y liberada en la forma de renina. Se han
nucleótido guanosina (proteínas G), y por concentraciones identificado tres estímulos primarios de la secreción de
intracelulares de segundo mensajero. Con base a sus renina: 1) menor transporte de cloruro de sodio en la
características fisiológicas y farmacológicas se ha dividido a región distal de la rama ascendente gruesa del asa de
los receptores en dos tipos principales: α y β. Los tipos Henle; 2) disminución de la presión o el estiramiento
anteriores se han diferenciado, en receptores α1, α2, β1 y dentro de la arteriola renal aferente, y 3) estimulación de
β2. tipo simpático de las células reninógenas a través de
Los receptores α son ocupados y activados con mayor receptores adrenérgicos β1.
avidez por la noradrenalina que por la adrenalina y la
La angiotensina II inhibe directamente la secreción
situación contraria es válida en el caso de los receptores β.
de renina, a causa de la acción de los receptores de
Los receptores α1 están situados en las células
tipo 1 de angiotensina H en las células
postsinápticas en el músculo liso y desencadenan
yuxtaglomerulares
vasoconstricción. Los receptores α2 están en las
membranas presinápticas de terminaciones de nervios
posganglionares que sintetizan noradrenalina. La renina una vez liberada en la cirulación, desdobla el
La activación de los receptores β1 del miocardio estimula angiotensinógeno, para formar un decapé pitido inactivo, la
la frecuencia y la potencia de las contracciones del corazón angiotensina I. Una enzima convertidor a que se encuentra
y, como consecuencia, aumenta el gasto cardiaco. La en la circulación pulmonar convierte la angiotensina I en el
activación del receptor β1 también estimula la liberación octapéptido activo, angiotensina II, al liberar el péptido
de renina por el riñón. Otra clase de antihipertensores histidilleucina en la terminación carboxilo.
actúan al inhibir los receptores β1. La angiotensina II, al actuar predominantemente en los
La activación de los receptores β2 por parte de la receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT1) en las
adrenalina relaja el músculo liso de los vasos y los dilata. membranas celulares, termina por ser una potente
Algunos reflejos modulan la presión arterial minuto a sustancia presora, el principal factor trófico para la
minuto. Un barorreflejo arterial es mediado por secreción de aldosterona por parte de la zona glomerular
terminaciones sensitivas sensibles al estiramiento en los de las suprarrenales y un mitógeno potente que estimula a
senos carotídeos y en el cayado aórtico. La actividad de las células del músculo liso en vasos y la proliferación de
dichos barorreceptores disminuye o se adapta a miocitos.
incrementos sostenidos en la presión arterial, al grado de
que ellos son reajustados para resistir tensiones mayores.
En personas con peso normal y en las obesas, la
hipertensión suele acompañarse de una mayor generación
de impulsos simpáticos. La estimulación simpática aumenta
en la hipertensión vinculada con la obesidad y en la que se
relaciona con la apnea obstructiva del sueño.

63
El receptor de tipo 2 de angiotensina II (AT2) ejerce efectos La función del endotelio vascular también modula el tono
funcionales contrarios a los del receptor AT1. El receptor de vasos; el endotelio vascular sintetiza y libera muy
AT2 induce vasodilatación, excreción de sodio e inhibición diversas sustancias vasoactivas, que incluyen el óxido
de la proliferación celular y la proliferación de matriz. nítrico, vasodilatador potente. La vasodilatación que
El angiotensinógeno, la renina y la angiotensina II también depende del endotelio disminuye en hipertensos.
son sintetizados en muchos tejidos en forma local; la En la actualidad se desconoce si las anomalías vasculares
angiotensina II hística es un mitógeno que estimula la del transporte iónico y la función endotelial que surgen con
proliferación y contribuye al modelamiento y la reparación. la hipertensión son modifi- caciones primarias o
El exceso de dicho compuesto a nivel hístico puede consecuencias de la mayor presión arterial.
contribuir a la aterosclerosis, la hipertrofia cardiaca y la
insuficiencia renal. CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS
La angiotensina II es el factor trófico primario que regula la
CORAZÓN
síntesis y la secreción de aldosterona en la zona glomerular
Las cardiopatías constituyen la causa más común de
de la corteza suprarrenal. La aldosterona es un
muerte en los hipertensos. La cardiopatía por hipertensión
mineralocorticoide potente que incrementa la reabsorción
es el resultado de adaptaciones estructurales y funcionales
de sodio por parte de los conductos de sodio del epitelio
que culminan en hipertrofia de ventrículo izquierdo,
(ENaC) sensibles a amilorida en la superficie apical de las
insuficiencia cardiaca, anormalidades del flujo sanguíneo
células principales del conducto colector de la corteza
por arteriopatía coronaria aterosclerótica y enfermedad
renal.
microvascular, así como arritmias cardiacas.
MECANISMOS VASCULARES Por medio del control intensivo de la hipertensión es
posible que la hipertrofia de ventrículo izquierdo muestre
El radio interior y la distensibilidad de las arterias de
regresión o se revierta y con ello aminore el riesgo de
resistencia constituyen factores determinantes de la
enfermedad cardiovascular.
presión arterial. La resistencia al flujo varía en sentido
inverso a la cuarta potencia del radio y, como consecuencia, CEREBRO
disminuciones pequeñas en el diámetro interior
El accidente cerebrovascular (ACV), es la segunda causa de
incrementan significativamente la resistencia de la arteria.
muerte más frecuente a nivel mundial; cada año fallecen
Existen cambios en los vasos por remodelación, la
cinco millones de personas por ella y 15 millones
remodelación por hipertrofia o eutrofia hace que
adicionales tienen ACV no letal. El factor de mayour peso
disminuya el calibre interior del vaso y con ello contribuye
en el riesgo de que surja es la hipertensión arterial. El
a una mayor resistencia periférica. El diámetro interior
tratamiento de la hipertensión disminuye la incidencia de
también guarda relación con la elasticidad del vaso.
accidentes isquémicos o hemorrágicos.
Los hipertensos pueden mostrar mayor rigidez de arterias,
La deficiencia cognitiva y la deme cía por hipertensión
a causa de la arteriosclerosis y tensiones sistólicas altas
pueden ser consecuencia de un gran infarto causado por
con ensanchamiento de la presión diferencial como
oclusión de un vaso “estratégico” de mayor calibre o
consecuencia de la disminución de la distensibilidad
múltiples infartos lagunares causados por enfermedad
vascular.
oclusiva de vasos finos que culmina en isquemia de la
El transporte iónico por parte de las células de músculo liso
sustancia blanca subcortical.
vascular puede contribuir a las anomalías propias de la
El flujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites
hipertensión en cuanto al tono y la proliferación vasculares,
amplios de tensiones arteriales (PAM de 50 a 150 mmHg) y
funciones moduladas por el pH intracelular (pHi). Participan
ello se debe a la autorregulación del flujo sanguíneo. En
tres mecanismos de transporte iónico en la regulación del
individuos con el síndrome clínico de hipertensión maligna,
pH: 1) intercambio de iones sodio/hidrógeno; 2)
la encefalopatía depende de la falla de la autorregulación
intercambio de HCO3−/Cl− que depende de sodio, y 3)
de la corriente cerebral en el límite superior de lo normal,
intercambio de HCO3−/Cl− indepen- diente de cationes.
con lo cual hay vasodilatación y exceso de riego.

64
PRESIÓN SANGUÍNEA DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN
Los riñones son órganos que pueden recibir los efectos de En la esfera clínica se puede definir a la hipertensión como
la hipertensión y a su vez ser causa de ella. La nefropatía el nivel de presión arterial en la cual el tratamiento que se
primaria es la causa más común de hipertensión emprenda disminuye las cifras de morbilidad y mortalidad
secundaria. Entre los mecanismos de la hipertensión de por presión arterial.
origen renal están la menor capacidad de los riñones para
excretar sodio, la secreción excesiva de renina en relación
con el estado volumétrico y la hiperactividad del sistema
nervioso simpático.
La hipertensión es un factor de riesgo de daño renal y de
nefropatía terminal.
Las lesiones vasculares ateroscleróticas relacionadas con la
hipertensión en el riñón afectan predominantemente Los criterios recomendados para el diagnóstico de
arteriolas preglomerulares, con lo cual surgen cambios hipertensión con base en la medición seriada de la presión
isquémicos en los glomérulos y estructuras arterial durante 24 h son: promedio de presión arterial con
posglomerulares. ≥
sujeto consciente 135/85 mmHg y presión arterial con
El daño glomerular también puede ser consecuencia de
lesión directa de los capilares glomerulares causada por
≥
el sujeto dormido 120/75 mmHg.

riego glomerular excesivo.

TRASTORNOS CLÍNICOS
Con la lesión renal progresiva se pierde la autorregulación
de la corriente sanguínea por riñones y la filtración HIPERTENSIÓN PRIMARIA
glomerular, con lo cual surge un umbral menor por parte
Tiende a ser de carácter familiar y posiblemente constituya
de la presión arterial para la aparición de daño de riñones y
una consecuencia de la interacción entre factores
una curva más inclinada entre la presión arterial y el daño
ambientales y genéticos. La prevalencia aumenta con la
renal.
edad.
En relación a la clínica, la macroalbuminuria o
microalbuminuria son marcadores tempranos de daño OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO
renal.
Existe una asociación perfectamente probada entre la
obesidad y la hipertensión. La grasa de distribución central
La lesión renal que surge en la hipertensión en el cuerpo constituye un factor determinantes de mayor
maligna consiste en necrosis fibrinoide de la importancia en el incremento tensional respecto de la
arteriola aferente que a veces se extiende al grasa periférica.
interior del glomérulo y puede ocasionar necrosis La hipertensión y la dislipidemia suelen aparecer juntas y
focal del ovillo glomerular. acompañan a la resistencia a la captación de glucosa
estimulada por la insulina. La resistencia a la insulina
también se acompaña de un desequilibrio desfavorable en
ARTERIAS PERIFÉRICAS la producción endotelial de mediadores que regulan la
agregación plaquetaria, la coagulación, la fibrinólisis y el
En enfermos hipertensos las vasculopatías constituyen un
tono vascular.
elemento importante para la apariión de enfermedad
cerebrovascular, cardiopatías e insuficiencia renal. ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA RENAL
El índice tarsal/braquial es un recurso útil para valorar la
Prácticamente todos los trastornos de los riñones pueden
presión de la enfermedad arterial y se define por la
causar hipertensión y las nefropatías constituyen las
proporción entre la presión sistólica medida en el tarso y
causas más frecuentes de hipertensión secundaria. La
en el brazo. El índice tarsal/braquial <0.90 se considera
hipertensión aparece en >80% de sujetos en insuficiencia
con- firmatorio del diagnóstico.
renal crónica. La hipertensión puede causar
nefroesclerosis y en algunos casos es difícil definir si el
primer trastorno fue la hipertensión o la nefropatía.
65
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR En personas que reciben diuréticos, el nivel de potasio
La hipertensión causada por una lesión oclusiva de una sérico <3.1 mmol/L (<3.1 meq/L) también plantea la
arteria renal, llamada hipertensión renovascular, es una posibilidad de aldosteronismo primario.
forma potencialmente curable de la hipertensión. La proporción entre la aldosterona y la actividad de renina,
Dos grupos de pacientes que están en peligro de sufrir ambas en plasma (PA/PRA), es un método útil de detección
este trastorno, son los ancianos arterioscleróticos que sistemática, estas muestras se practican de preferencia en
poseen alguna placa que obstruye la arteria renal, a pacientes ambulatorios y por la mañana. Se ha reportado
menudo en su punto de origen, y los individuos con que la proporción >30:1, junto con la concentración de
displasia fibromuscular. aldosterona plasmática >555 pmol/L (>20 ng/100 mL),
La mejoría con los antihipertensores no descarta la posee una sensibilidad de 90% y una especificidad de 91%
existencia del trastorno, pero entre los elementos que de que se trate de un adenoma productor de aldosterona.
plantean la posibilidad de hipertensión renovascular están Los dos orígenes más frecuentes del aldosteronismo
hipertensión grave o resistente al tratamiento, pérdida primario esporádico son un adenoma productor de
reciente del control de la hipertensión o hipertensión aldosterona o hiperplasia de ambas suprarrenales. La
moderadamente intensa de comienzo reciente y deterioro biosíntesis de aldoste- rona reacciona en mayor grado a la
inexplicable de la función renal o de dicha función, que administración de ACTH en personas con adenoma y en
acompañan al uso de un inhibidor de la ACE. mayor grado a la angiotensina en pacientes con hiperplasia.
En promedio, la mitad de los pacientes de hipertensión Las formas familiares raras de aldosteronismo primario
renovascular tiene un soplo en el abdomen o en el flanco y incluyen la forma primaria remediable con glucocorticoides
éste muy probablemente asume importancia y el aldosteronismo familiar de tipos II y III.
hemodinámica si se lateraliza o extiende durante toda la Es importante practicar CT de suprarrenales en todo
sístole y llega a la diástole. individuo diagnosticado con aldosteronismo primario. Por
Los tratamientos médicos más eficaces incluyen el uso de medio de CT de alta resolución es posible identificar
un inhibidor de la ACE o un bloqueador del receptor de tumores incluso de 0.3 cm y muestra positividad en
angiotensina II; sin embargo, los fármacos mencio- nados relación con un tumor suprarrenal 90% de las veces.
disminuyen la filtración glomerular en el riñón estenótico, En términos generales, la hipertensión mejora con la
lo cual se debe a dilatación de arteriolas renales eferentes. cirugía en sujetos con adenoma, pero no en pacientes con
Si se sospecha estenosis de arteria renal y si el cuadro hiperplasia suprarrenal bilateral. Con la suprarrenalectomía
clínico justifica intervenciones se puede practicar la unilateral, que suele realizarse por medio de laparoscopia,
angioplastia renal transluminal percutánea (PTRA), la se logra curación en 40 a 70% de sujetos con un adenoma.
colocación de una endoprótesis vascular o la Los individuos con hiperplasia bilateral deben recibir
revascularización quirúrgica renal. tratamiento médico. El régimen medicamentoso para ellos
y para sujetos con un adenoma no elegibles para cirugía,
debe incluir un antagonista de aldosterona y, si es
ALDOSTERONISMO PRIMARIO necesario, otros diuréticos que ahorren potasio.
La producción excesiva de aldosterona causada por
aldosteronismo primario es una forma potencialmente SÍNDROME DE CUSHING
curable de hipertensión.
La hipertensión por lo común es leve o moderada pero a Proviene de la producción excesiva de cortisol por la
veces puede ser intensa; hay que pensar en la presencia de producción de ACTH en exceso (tumor hipofisario u otra
aldosteronismo primario en todo sujeto con hipertensión neoplasia ectópica) o por el aumento de la producción
resistente al tratamiento. El incremento tensional en tales suprarrenal de cortisol que no depende de ACTH. La
pacientes puede acompañarse de intolerancia a la glucosa. hipertensión se observa en 75 a 80%, y el mecanismo de
En un individuo hipertenso con hipopotasemia no esta es la estimulación de los receptores
provocada, la prevalencia de aldosteronismo primario mineralocorticoides por el cortisol y una mayor secreción
fluctúa en 40 a 50%. de otros esteroides suprarrenales Si hay sospecha clínica

66
por características fenotípicas en sujetos que no reciben Algunas endocrinopatías como la tiroidopatía y la
glucocorticoides exógenos, se puede medir el cortisol libre acromegalia causan hipertensión. El hipertiroidismo causa
en orina de 24 h o una prueba de supresión nocturna con hipertensión sistólica, en cambio el hipotiroidismo causa
dexametasona. hipertensión diastólica leve.

FEOCROMOCITOMA
HIPERTENSIÓN MONÓGENA
Es un tumor secretor de catecolaminas situado en la Algunos defectos hereditarios en la biosíntesis y
médula suprarrenal y es la causa de hipertensión en el metabolismo de esteroides suprarrenales culminan en
0.05% de los pacientes. Las manifestaciones clínicas que hipertensión e hipopotasemia inducidas por
incluyen hipertensión provienen más del incremento de la mineralocorticoides. En personas con deficiencia de 17α-
concentración de catecolaminas que de otras sustancias hidroxilasa disminuye la síntesis de hormonas sexuales y
vasoactivas que secreta el tumor. De estas, la adrenalina de cortisol. En consecuencia, en hombres se manifiesta con
es la predominante y el cuadro inicial incluye hipotensión y un pseudohermafroditismo y las mujeres con amenorrea
no hipertensión. El 20% de los feocromocitomas son de primaria y ausencia de características sexuales
tipo familiar, heredados por un mecanismo autosómico secundarias. Dado que se reduce la retroalimentación
dominante. Además, pueden acompañar otros trastornos negativa inducida por cortisol en la producción de ACTH en
como la neoplasia endocrina múltiple. Para el diagnóstico la hipófisis, aumenta la síntesis de esteroides
se pueden medir las catecolaminas en orina de 24 h o suprarrenales que no está bloqueado por la deficiencia de
metanefrinas plasmáticas libres fraccionadas. La la 17α-hidroxilasa (mineralocorticoides).
extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo y
culmina en curación en el 90% de los pacientes.

CAUSAS DIVERSAS DE HIPERTENSIÓN

Independientemente de la obesidad, surge hipertensión en
> 50% de los individuos con apnea hípnica obstructiva. La
intensidad de la hipertensión guarda relación con la de la
apnea hípnica. Se debe sospechar hipertensión vinculada
con la apnea hípnica en pacientes que son
farmacorresistentes y que tienen el antecedente de roncar.
El diagnóstico se confirma por polisomnografía. En obesos
el adelgazamiento puede aliviar o curar la apnea hípnica y
la hipertensión acompañante.
La deficiencia de 11β-hidroxilasa causa un síndrome
La coartación de la aorta es la causa cardiovascular suprarrenogenital con retención de sodio que afecta a 1 de
congénita más frecuente de hipertensión. Por lo regular es cada 100 mil nacidos vivos. El defecto enzimático hace que
esporádica, pero afecta al 35% de los niños con síndrome disminuya la síntesis de cortisol o aumente la de
de Turner. Generalmente se identifica en la niñez, sin mineralocorticoides (desoxicorticosterona) y haya una
embargo los sujetos con lesiones menos graves tal vez se desviación de la síntesis de esteroides que pasa a la vía de
diagnostiquen en la etapa de adultos jóvenes. Los signos los andrógenos. Esta se puede manifestar como una
físicos son disminución de los pulsos femorales y un virilización y genitales ambiguos en niñas y el
gradiente de presión sistólica entre el brazo derecho y los agrandamiento del pene en hombres, pubertad precoz y
miembros pélvicos. Puede percibirse un soplo sistólico de talla corta.
expulsión en la zona interescapular izquierda. El ESTUDIO DEL PACIENTE
diagnóstico se confirma con radiografías de tórax y
ANAMNESIS
ecocardiografía transesofágica. Entre las opciones
La valoración inicial de un hipertenso debe incluir la
terapéuticas está la reparación quirúrgica y la angioplastía
anamnesis y la exploración física completas para confirmar
con globo, con colocación de endoprótesis intravascular o
el diagnóstico de hipertensión, identificar otros factores de
sin ella.

67
riesgo de enfermedad cardiovascular y causas secundarias intensificación del reflejo luminoso arteriolar, defectos en
de hipertensión y detectar consecuencias cardiovasculares. los cruces arteriovenosos, hemorragia y exudados. La
hipertrofia del ventrículo izquierdo se puede detectar por
Muchos pacientes no presentan manifestaciones el impulso apical intensificado, sostenido y desplazado
específicas atribuibles al incremento de la presión arterial. afuera. La exploración física también incluirá la valoración
La cefalea aparece por lo común solo en individuos con en busca de signos de insuficiencia cardíaca congestiva y
hipertensión intensa. De manera característica por la un examen neurológico.
mañana surge una "cefalea por hipertensión" en la región
occipital. Otras manifestaciones inespecíficas que podrían MÉTODOS DE LABORATORIO
deberse al incremento de la presión son mareos, La siguiente tabla incluye los estudios de laboratorio en la
palpitaciones, fatiga e impotencia. valoración inicial de pacientes hipertensos. Después de
iniciar un nuevo antihipertensivo se deben de repetir estos
estudios. Los exámenes más extensos y específicos se
realizan cuando la valoración clínica sugiere una forma
secundaria de hipertensión.

TRATAMIENTO
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
Antes de comenzar a medir la presión arterial la persona
Se recomienda realizar modificaciones en el estilo de vida
debe estar sentada tranquilamente en una silla con los pies
orientadas a la salud en personas con prehipertensión y
apoyados en el suelo, durante cinco minutos en un entorno
como complemento de la farmacoterapia en sujetos
tranquilo y privado. Se hacen como mínimo 2 mediciones
hipertensos. En investigaciones a corto plazo se ha de-
en esta posición. La longitud del manguito debe rodear al
mostrado que el adelgazamiento y la disminución del
menos el 80% de la circunferencia del brazo, Se debe
consumo de sodio en los alimentos evitan la aparición de
desinflar el manguito a una velocidad de 2 mm Hg/s. La
hipertensión. En hipertensos, puede ser menor el número
presión sistólica es el primero de al menos dos ruidos
de fármacos o dosis necesarias para el control de la
regulares de Korotkoff de percusión, y la presión diastólica
presión arterial si se modifica el estilo de vida.
es el punto en que se perciben los últimos ruidos
constantes de Korotkoff Se han observado disminuciones promedio en la
presión arterial de 6.3/3.1 mmHg con una
EXPLORACIÓN FÍSICA disminución en el peso corporal medio de 9.2 kg.
En primer lugar, se debe realizar una inspección general, La actividad física (30 min de ejercicio moderado de 6
medir el peso y la talla y los signos vitales. Se debe medir a 7 veces a la semana) facilitan la pérdida ponderal,
la presión arterial en los dos brazos y de preferencia en disminuyen la presión arterial y aminoran el riesgo
decúbito, sedente y de pie, para detectar la hipotensión global de enfermedades cardiovasculares.
postural. En sujetos menores de 30 años en los que se Se debe limitar el consumo diario de cloruro de sodio
identifica hipertensión, se tiene que medir la presión en a < 6 g (100 meq)
las extremidades pélvicas al menos una vez. Es importante El consumo de tres o más copas de bebidas
palpar el cuello en busca de agrandamiento de la tiroides, alcohólicas al díase acompaña de incremento de la
realizar un fondo de ojo, auscultación en busca de soplos presión arterial.
en las arterias carótida y femoral, además de palpar los El consumo de una dieta con abundantes frutas,
pulsos pedio y femoral. En sujetos con hipertensión verduras y productos lácteos con poca grasa
maligna se debe evaluar el fondo de ojo en busca de disminuye la presión arterial.
68
FARMACOTERAPIA Los IECA y ARA mejoran la acción de la insulina y aplacan
Es recomendable en personas con presiones arteriales los efectos adversos de los diuréticos en el metabolismo
≥ 140/90 mmHg. La disminución de 10 a 12 mmHg de la de glucosa. Las combinaciones de los dos tipos de
fármacos son menos eficaces para disminuir la presión
presión sistólica y de 5 a 6 mmHg en la diastólica confiere
las disminuciones relativas de riesgo de 35 a 40% para el arterial, que lo que se observa cuando se combinan con
caso de la apoplejía y 12 a 16% para la cardiopatía otros medicamentos. También disminuyen la presión
congestiva en término de 5 años de haber iniciado el intraglomerular, por lo que también disminuyen la
tratamiento. En muchos casos se necesitan combinaciones proteinuria y pueden retrasar la evolución de la
de fármacos que posean mecanismos antihipertensores insuficiencia renal. Las reacciones adversas incluyen falla
complementarios para lograr la presión arterial meta. funcional del riñón por dilatación de la arteriola eferente;
el 15% de los pacientes aparece tos seca y se detecta
DIURÉTICOS angioedema en <1% de personas. Otro efecto adicional es
Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) la hiperpotasemia por hipoaldosteronismo.
inhiben la bomba de sodio/cloruro en la porción distal del
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
túbulo contorneado y con ello intensifican la excreción de
sodio. A largo plazo también actúan como vasodilatadores. La espirinolactona es un antagonista no selectivo de
Generan efectos hipotensores adicionales cuando se aldosterona que puede utilizarse solo o en combinación
combinan con bloqueadores β, inhibidores de la enzima con un diurético tiazídico. Es particularmente eficaz en
convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del pacientes con hipertensión primaria hiporreninémica,
receptor de angiotensina (ARA). Es menos eficaz la adición hipertensión resistente al tratamiento y aldosteronismo
de un diurético a un bloqueador de conductos de calcio. primario. La espironolactona se une a los receptores de
Los efectos adversos comunes son hipopotasemia, progesterona y de andrógenos, por lo cual sus efectos
resistencia a la insulina y mayor nivel de colesterol. adversos pueden ser ginecomastia, impotencia y
Los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida y anormalidades menstruales.
triamtereno) actúan al inhibir los conductos de sodio
epiteliales en la zona distal de la nefrona. Ambos son BLOQUEADORES ΒETA
antihipertensores débiles, pero pueden usarse en
Los antagonistas del receptor adrenérgico β disminuyen la
combinación con una tiazida para proteger de la
presión arterial al aminorar el gasto cardiaco, por
hipopotasemia.
lentificación de la frecuencia cardiaca y disminución de la
Los diuréticos de asa (furosemida) actúan inhibiendo el
contractilidad. Otros mecanismos incluyen un efecto en el
cotransportador de Na+-K+-2Cl– en la porción ascendente
SNC e inhibición de la liberación de renina. Su potencia
gruesa del asa de Henle. Estos diuréticos se reservan para
hipotensora es intensificada si se administran junto con un
sujetos hipertensos con disminución de la filtración
diurético. No existe diferencia en la potencia
glomerular, insuficiencia congestiva cardiaca o retención
antihipertensora de bloqueadores β cardioselectivos y no
de sodio y edema de otras causas.
selectivos. Estos medicamentos han disminuido la cifra de
ANTAGONISTAS DEL SISTEMA DE RENINA- muerte súbita, mortalidad global e infarto recurrente del
miocardio. En los pacientes con insuficiencia cardíaca
ANGIOTENSINA
congestiva disminuye los riesgos de hospitalización y
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mortalidad. El carvedilol y el labetalol bloquean los
(IECA) disminuyen la producción de angiotensina II, receptores β y los receptores adrenérgicos α periféricos.
incrementan las concentraciones de bradicinina y El nebivolol constituye otra clase de antagonistas β
aminoran la actividad del sistema nervioso simpático. cardioselectivos que poseen además acciones
Los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) vasodilatadoras causadas por activación del óxido nítrico.
generan el bloqueo selectivo de los receptores de
angiotensina 1. BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS ALFA
Los dos tipos de fármacos son eficaces como
Los antagonistas selectivos de los receptores α
antihipertensores y pueden utilizarse solos o en
adrenérgicos a nivel postsináptico disminuyen la presión
combinación con diuréticos, antagonistas de calcio y
bloqueadores α. 69
arterial al aminorar la resistencia vascular periférica. Sin nerviosa. Pueden ser eficaces, pero su utilidad es frenada
embargo, el bloqueo alfa no disminuyó la morbilidad y la por manifestaciones como hipotensión ortostática,
mortalidad cardiovasculares ni brindó toda la protección disfunción sexual, interacciones medicamentosas e
necesaria contra ICC como lo hicieron otras clases de hipertensión de rebote.
antihipertensivos. Los fármacos de esta categoría también
ANTAGONISTAS DE LOS CONDUCTOS DEL
son eficaces para tratar síntomas de las vías urinarias
inferiores en varones com hipertrofia prostática. CALCIO
Disminuyen la resistencia vascular al bloquear el conducto
SIMPATICOLÍTICOS L, lo cual aminora la concentración intracelular de calcio y
Los agonistas α2 simpáticos con acción central también la vasoconstricción. Se divide en dos familias de
disminuyen la resistencia periférica al inhibir la fármacos: los no dihidropiridínicos (verapamilo y
estimulación simpática centrífuga. Pueden ser útiles en diltiazem) y los dihidropiridínicos (nipedipino, amlodipino).
sujetos con neuropatía del sistema autónomo. Sus efectos Solos o en combinación con otros fármacos disminuyen
adversos incluyen xerostomía y somnolencia. Los agonistas eficazmente la presión arterial. Sus efectos adversos como
periféricos disminuyen la resistencia periférica y la hiperemia, cefalea y edema dependen de su potencia como
constricción venosa al agotar la noradrenalina en la dilatadores arteriolares
terminación

70
COMPARACIÓN ENTRE LOS FÁRMACOS pueden tener efectos aditivos con una incidencia menor de
efectos adversos.
Con base a resultados de varios metaanálisis, se sugiere
que los IECA, ARA, beta bloqueadores, diuréticos tiazídicos El término hipertensión resistente al tratamiento denota la
y los antagonistas de los canales de calcio tienen efectos que surge en individuos con tensiones persistentemente
hipotensores equivalentes cuando son utilizados solos. Sin >140/90 mmHg a pesar de recibir tres o más
embargo, en algunos grupos específicos los IECA tienen antihipertensores que incluyen un diurético. Esta es más
ventajas particulares. frecuente en sujetos >60 años que en personas más
En sujetos con diabetes tipo 2, la administración de jóvenes.
IECA disminuyen la proteinuria y retrasan la
evolución a nefropatía. URGENCIAS HIPERTENSIVAS
En estadounidenses de raza negra con nefropatías La hipertensión maligna es un síndrome en el cual
vinculadas con la hipertensión, los IECA tal vez hayan aumenta repentinamente en un sujeto con hipertensión ya
sido más eficaces que bloqueadores β o los establecida o el comienzo súbito de hipertensión en un
antagonistas del calcio para lentificar el deterioro de paciente previamente normotenso. En el cuadro
la filtración glomerular. histopatológico incluye vasculitis necrosante difusa,
En pacientes con hipertensión e insuficiencia trombos arteriolares y depósito de fibrina en las paredes
cardíaca se recomienda usar diuréticos, ARA, IECA y arteriolares. Desde el punto de vista clínico el síndrome se
bloqueadores β para mejorar la supervivencia. identifica por la retinopatía progresiva (espasmo arteriolar,
Los IECA atenúan la aparición de hipertrofia de hemorragias, exudados y papiledema), deterioro de la
ventrículo izquierdo, mejoran el cuadro sintomático y función renal con proteinuria, anemia hemolítica
el riesgo de muerte por ICC y disminuyen las cifras de microangiopática y encefalopatía.
morbilidad y mortalidad después de infarto del
miocardio. Debido a que en hipertensos el límite superior e inferior de
Con los IECA se obtiene mayor protección coronaria la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se
que con los antagonistas de los conductos de calcio, desplazan a niveles más altos de presión arterial y por ello
en tanto que estos últimos brindan una mayor la disminución rápida por debajo del límite inferior puede
protección contra la apoplejía. desencadenar isquemia o infarto cerebral.
La combinación se un IECA con un antagonista del
El objetivo inicial del tratamiento es disminuir la presión
calcio fue mejor que la combinación de IECA y un
arterial media en no más de 25%, en término de minutos a
diurético para disminuir el riesgo de trastornos
2 h o a una presión arterial en límites de 160/100 a 110
cardiovasculares agudos y muerte en sujetos de alto
mmHg. Lo anterior se logra con fármacos vasodilatadores
riesgo con hipertensión.
como el nitropusiato IV, que actúa de forma rápida.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Con base en datos de investigaciones clínicas se alcanza la
máxima protección cardiovascular con cifras de <135 a 140
mmHg para la presión sistólica, y <80 a 85 mmHg para la
diastólica. En el caso de pacientes diabéticos, con
enfermedad coronaria, nefropatía crónica o factores de
riesgo cardiovasculares, se ha recomendado objetivos
tensionales más intensos (<130/80 mm Hg). Sin embargo,
si la presión es demasiado baja puede rebasar la capacidad
de autorregulación de la corriente sanguínea del cerebro,
las coronarias y los riñones, por lo que hay que tener
Después de apoplejía isquémica en sujetos elegibles para
cautela con este tipo de pacientes.
recibir trombolíticos, se recomienda el uso de
Para alcanzar los objetivos recomendados, la mayor parte
antihipertensivos solamente en pacientes con una presión
de hipertensos necesitará recibir más de un fármaco. Las
sistólica >220 mmHg u otra diastólica >130 mmHg. Si se
combinaciones adecuadas de fármacos con dosis menores 71
utilizan trombolíticos, el objetivo recomendado sería una
cifra <185 mmHg para la sistólica y <110 mmHg para la
diastólica. En personas con apoplejía hemorrágica se
recomienda el uso de antihipertensivos en pacientes con
presión sistólica >180 mmHg o diastólica >130 mmHg.

72
 Infarto agudo de miocardio
9 con elevación del ST
El infarto agudo del miocardio es una de las entidades
diagnosticadas con mayor frecuencia en países Factores de riesgo desencadenantes como
tabaquismo, hipertensión y acumulación de lípidos
industrializados. La mortalidad anual después de un IAM se
acerca a 15%, y esta es cuatro veces mayor en los pacientes
> 75 años. Los pacientes con mayor riesgo son los que Ruptura o erosión de una placa aterosclerótica
presentan factores de riesgo coronarios, angina inestable o vulnerable , dejando al descubierto su contenido
angina de Prinzmetal.
Cuando se valora a un paciente con dolor isquémico agudo,
el diagnóstico provisional es un síndrome coronario agudo Depósito de plaquetas en el sitio de rotura, activación
de las mismas por medio de ADP y otros agonistas
(SCA). La diferenciación se hace al realizar un EKG en el cual
se evidencia la elevación del ST, junto a la elevación de
biomarcadores cardíacos. Producción y liberación de tromboxano A2 y activación
de la glucoproteína IIb/IIIa, provocando agregación

Activación de la cascada de la coagulación por

exposición del factor tisular y formación de un trombo

CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS
En el 50% de los casos parece haber un evento
desencadenante antes de que se manifieste el infarto, como
ejercicio intenso, estrés o algún trastorno médico.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor, profundo y
FISIOPATOLOGÍA opresivo, más intenso y duradero que la angina de pecho
(>30 min). Típicamente se localiza en la región precordial, en
Un infarto agudo del miocardio con elevación del ST el epigastrio o en ambos, irradiando al abdomen, espalda
(IAMCEST) surge cuando disminuye de manera repentina el maxilar inferior y cuello, pero nunca debajo de la cicatriz
flujo sanguíneo por las coronarias después de que un umbilical. Si el dolor irradia al trapecio, puede ser un signo
trombo ocluyó una de estas arterias afectada con diferencial que sugiere pericarditis. Suele acompañarse de
aterosclerosis. La estenosis de alto grado y larga evolución diaforesis, náuseas, vómito, ansiedad y sensación de muerte
no desencadenan un IAMCEST, debido a la formación de una inminente. Puede aparecer en reposo, pero si aparece
red colateral de vasos. cuando se realiza ejercicio, este no cede al interrumpir la
En casos raros, el IAMCEST puede ocurrir por un émbolo, actividad.
anomalías congénitas, vasoespasmo o trastornos sistémicos.
El grado de daño del miocardio depende de 1) territorio que
En ancianos y diabéticos, el IAMCEST puede no
irriga el vaso; 2) oclusión total o parcial; 3) la duración de la manifestarse con dolor, sino que con disnea, pérdida
oclusión; 4) cantidad de colaterales; 5) demanda de oxígeno repentina del estado de alerta, debilidad profunda,
por parte del miocardio; 6) la adecuación del riego al hipotensión inexplicada
miocardio en la zona infartada cuando se restaura el flujo.

73
 El IAMCEST evoluciona de la siguiente forma:
El tejido necrótico después de un IAMCEST libera a la sangre
1h - 7 días Fase aguda grandes cantidades de proteínas como troponina I y T, CK,
etc. Dentro de los criterios para confirmar un infarto se
7 - 28 días Cicatrización en evolución exige que estos marcadores aumenten, disminuyan o
muestren ambos cambios cuando menos un valor por arriba
> 29 días Cicatrización completa
del percentil 99 del límite de referencia superior
correspondiente a personas normales.
EXAMEN FÍSICO La recanalización temprana de una arteria ocluida hace que
Muchos pacientes muestran inquietud, palidez, frialdad de se alcancen más temprano las concentraciones máximas por
las extremidades, mano en garra en el pecho. La mayoría su eliminación rápida al intersticio.
tiene frecuencia cardíaca y presión arterial normales, sin
La troponina T e I cardioespecífica (cTnT y cTnI)
embargo el 25% de los pacientes con infarto de la pared
muestran secuencias de aminoácidos distintas de las
anterior tienen manifestaciones de hiperactividad simpática
del músculo estriado. Hoy en día se pueden detectar
(taquicardia, hipertensión o ambas) y el 50% de los que
concentraciones < 1 ng/L. Los niveles de estas
tienen un infarto en la pared inferior tienen hiperactividad
pueden permanecer elevados de 7 a 10 días después
parasimpática (bradicardia, hipotensión).
del IAM.
Pueden aparecer signos de disfunción ventricular, como
La creatina cinasa (CK) aumenta en 4 a 8 h y por lo
tercer o cuarto ruido cardíacos o desdoblamiento paradójico
general se normaliza entre as 48 y 72 h. Debido a que
del segundo ruido. El volumen del pulso carotídeo suele
puede aumentar en casos de enfermedad o
disminuir y ello traduce menor volumen sistólico.
traumatismos del músculo estriado, no es muy útil. En
cambio, su isoenzima MB tiene la ventaja de que no
DIAGNÓSTICO aparece en concentraciones significativas en tejidos
Los métodos de laboratorio útiles para confirmar el extracardiacos y por ello es más específica. La
diagnóstico son 1) EKG; 2) biomarcadores cardíacos; 3) proporción de CK-MB/CK > 2.5 sugiere que el
estudios imagenológicos del corazón; 4) índices incremento vino del miocardio.
inespecíficos de necrosis e inflamación hística.

EKG ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

En la fase inicial, la oclusión total de una arteria epicárdica ECOCARDIOGRAMA
produce elevación del segmento ST (de 2mm, en dos No se puede diferenciar un IAM agudo de una cicatriz de un
derivaciones precordiales contiguas y de 1mm en dos viejo infarto mediante la ecocardiografía, pero debido a la
derivaciones contiguas de las extremidades), lo cual facilidad y rapidez de la técnica es útil para la detección de
evoluciona y al final presentan ondas Q patológicas e un IAM cuando los trazos del EKG no son diagnósticos. Se
inversión de onda T. Sin embargo, si la oclusión no fue total debe buscar:
o de manera transitoria, sólo una pequeño porcentaje de Anomalías de la cinética parietal
pacientes sí desarrolla onda Q. Además, una proporción Función del ventrículo izquierdo
pequeña de pacientes que acuden con un IAM sin elevación
del ST se pueden presentar con ondas Q, por lo que la GAMMAGRAFÍA
presencia de ellas no es exclusiva de un infarto transmural. En los estudios de imagen de perfusión con tecnecio 99, los
cuales se distribuyen en proporción con el flujo sanguíneo
BIOMARCADORES CARDÍACOS
miocárdico y se concentran en el tejido viable, se advierte un
El tejido necrótico después de un IAMCEST libera a la sangre
efecto de "zona fría" en casi todos los pacientes en las
grandes cantidades de proteínas como troponina I y T, CK,
primeras horas después de un infarto transmural. Sin
etc. Dentro de los criterios para confirmar un infarto se
embargo, no permite diferenciar de un infarto viejo, por lo
exige que estos marcadores aumenten, disminuyan o
cual no tiene especificidad para un infarto agudo y es más
muestren ambos cambios cuando menos un valor por arriba
costoso.
del percentil 99 del límite de referencia superior
correspondiente a personas normales.
74
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA
CLASIFICACIÓN
El IAM se puede detectar con precisión con una RM cardíaca
de alta resolución, administrando gadolinio y obteniendo
imágenes en 10 min. Ya que en el miocardio sano no
penetra bien el gadolinio debido a que están perfectamente
apilados, logra penetrar la región intracelular expandida del
infarto.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

TRATAMIENTO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Los objetivos son 1) controlar el dolor retroesternal; 2) la
identificación rápida de candidatos a revascularización; 3) la
selección de enfermos de menor riesgo.
Otro objetivo prioritario en el tratamiento en el servicio de
urgencias es acortar el tiempo desde el primer contacto
médico hasta el comienzo del tratamiento con reperfusión;
en esto se debe incluir el tiempo de transporte hacia una
institución que cuente con PCI, la cual debería de iniciar en
término de 120 min a partir del primer contacto.

75
En individuos con hipoxemia, se debe administrar oxígeno hemorragia o ya no se está en período de ventana. Además,
por cánula binasal o mascarilla (2 a 4 L/min) en las primeras la PCI es más eficaz que la fibrinólisis para canalizar arterias
6 a 12 h después del infarto, posterior a este lapso se coronarias ocluidas.
revalora la necesidad de oxigenoterapia.
FIBRINÓLISIS
CONTROL DEL DOLOR
En circunstancias óptimas, se deben administrar
Se debe administrar nitroglicerina sublingual a dosis de 0.4
fibrinolíticos en los 30 min de presentación. Los fibrinolíticos
mg en intervalos de 5 min. Este fármaco, además de
aprobados son el activador del plasminógeno tisular (tPA), la
disminuir el dolor, disminuye la demanda de oxígeno y
tenecteplasa (TNK), la estreptocinasa y la reteplasa (rPa). El
mejora el aporte. Si el dolor persiste o vuelve a aparecer
tPA, TNK y rPa son más eficaces que la estreptocinasa para
junto con otros signos de isquemia, se debe considerar
restaurar la perfusión completa, además tienen una ventaja
nitroglicerina IV. No se debe administrar si hay hipotensión,
en cuanto a la supervivencia.
uso de sildenafil en las últimas 24 h o en infartos del
La escala TIMI es un sistema de gradación para evaluar el
ventrículo derecho.
tratamiento de revascularización mediante la angiografía:
La morfina (2 a 4 mg cada 5 min) es otro analgésico muy
eficaz contra el dolor de un IAMCEST, sin embargo puede 0 Oclusión total
disminuir la vasoconstricción venosa, acumulando sangre en 1 Penetración moderada del medio, falta de sangre
el sistema venoso y disminuyendo el gasto cardíaco.
2 Paso de sangre pero con flujo tardío
También puede tener efectos vagotónicos, por lo que puede
causar bradicardia y bloqueos, en especial en sujetos con 3 Flujo completo dentro del vaso
infarto posteroinferior. Estos efectos se revierten con una
dosis de atropina (0.5 mg IV).
El régimen recomendado para cada fibrinolítico es el
Los beta bloqueadores IV también son útiles para controlar
siguiente:
el dolor, ya que disminuyen la demanda de oxigeno por el
tPA: 15 mg IV bolus, seguidos de 50 mg IV en 30 min y
miocardio. La dosis es de 5 mg de metoprolol cada 2 a 5 min
35 mg IV en los 60 min siguientes.
en un total de 3 dosis, solo si la persona tiene una FC > 60
Reteplasa: se administra en dos aplicaciones rápidas,
lpm, PAS > 100 mmHg, intervalo PR < 0.24 s y los estertores
que consisten en 10 millones UI por 2-3 min, seguida
que no rebasen los 10 cm desde el diafragma. Quince
de otra igual 30 min después.
minutos después de la última dosis IV se inicia 50 mg PO
Tenecteplasa: una sola dosis IV de 0.53 mg/kg en un
cada 6 h durante 48 h, seguido de 100 mg c/12 h.
lapso de 10 segundos
LIMITACIÓN DEL TAMAÑO DEL Estreptocinasa: 1.5 millones UI IV durante 1 h

INFARTO Contraindicaciones absolutas para uso de fibrinolíticos

La zona central del infarto contiene tejido necrótico que se
Antecedente de ECV hemorrágico previo
perdió irreversiblemente, pero el destino del miocardio
ECV isquémico en los últimos 12 meses
isquémico circundante puede mejorar si se restaura de Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma
manera oportuna el riego coronario. Se sabe que el 33% de HTA severa no controlada
los sujetos con IAMCEST pueden obtener revascularización Sospecha de disección aórtica
espontánea en un plazo de 24 h. Cirugía mayor <14 días
Hemorragia activa interna
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA Cirugía o traumatismo cerebral < 2 meses

La PCI (angioplastía, colocación de endoprótesis o ambas) es

denominada primaria cuando no hay fibrinólisis previa. Tiene
la ventaja que se puede aplicar en sujetos con
contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos, pero por lo
demás elegible para revascularización. En comparación con
la fibrinólisis, suele preferirse la PCI primaria si hay duda en 76
el diagnóstico, surge choque cardiogénico, hay peligro de
Contraindicaciones relativas para uso de fibrinolíticos clopidogrel para evitar las complicaciones isquémicas en
Uso de anticoagulantes (INR > 2)
pacientes que se someten a PCI, pero se acompañan de un
Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días mayor riesgo de hemorragia.
RCP prolongado (> 10 min)
ANTICOAGULANTES
Embarazo o puerperio mediato
Diátesis hemorrágica El anticoagulante generalmente usado es heparina no
Trastorno oftálmico hemorrágico fraccionada (HNF), la cual añadida a un régimen de ácido
Úlcera péptica activa acetilsalicílico y un trombolítico que no sea estreptocinasa ,
Endocarditis infecciosa se obtiene un beneficio adicional en la mortalidad. La dosis
recomendada es de 60 U/kg (máximo 4,000 U) IV bolus,
La hemorragia es la complicación más frecuente, y la seguido de 12 U/kg/h (máximo 1,000 U/h). El TPT debe de
apoplejía hemorrágica es la complicación más grave . ser de 1.5 a 2 veces la cifra del testigo.
ESTRATEGIA INTEGRADA Una alternativa es la heparina de bajo peso molecular
Se realiza PCI y angiografía coronaria después de (enoxaparina) o fondaparinux. Las ventajas de la
administrar fibrinolíticos si surgen signos de: 1) persistencia enoxaparina incluyen su elevada biodisponibilidad que
del dolor retroesternal y elevación del ST > 90 min, en esta permite la administración subcutánea, anticoagulación
situación se hace una PCI de rescate; 2) nueva oclusión de confiable sin vigilancia y mayor actividad anti-Xa:IIa. Además,
arteria coronaria, repetición del dolor retroesternal o ambos reduce aún más la mortalidad y la posibilidad de un
factores, en la cual se considera PCI urgente. reinfarto.
Los pacientes cuyo infarto fue anterior, que tienen
TRATAMIENTO EN FASE disfunción grave del ventrículo izquierdo, ICC congestiva,
signos ecocardiográficos de trombo miral o FA, están
HOSPITALARIA expuestos a un mayor peligro de presentar tromboembolia.
Por lo tanto, además del régimen con HNF o enoxaparina, se
MEDIDAS GENERALES
tiene que continuar con warfarina por al menos 3 meses.
Actividad: reposo absoluto las primeras 12 h. Si no hay
BETA BLOQUEADORES
complicaciones, al cabo de 2-3 el paciente puede
deambular por la habitación y bañarse. Después del Los beta bloqueadores IV en el episodio agudo mejora la
tercer día debe prolongar poco a poco su lapso de relación de aporte/demanda de oxígeno al miocardio,
ambulación. disminuye el dolor, reduce el tamaño del infarto y aminora la
incidencia de arritmias ventriculares.
Dieta: ante el riesgo de vómito y broncoaspiración, se
Las contraindicaciones para su uso son: pacientes con
debe mantener en NPO en las primeras 4 a 12 h.
insuficiencia cardíaca o con grave disminución de la función
Luego se puede iniciar una dieta con bajo contenido
del ventrículo izquierdo, bloqueo cardíaco, hipotensión o
de grasas y sodio.
antecedente de asma.
Sedación: muchos pacientes la necesitan para
soportar con tranquilidad el período de inactividad. INHIBICIÓN DEL SISTEMA RENINA-
Son eficaces el diazepam (5 mg), el oxazepam (15 a 30 ANGIOTENSINA
mg) o lorazepam (0.5 a 2 mg) tres a cuatro veces al
día. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECAs) disminuyen el remodelado ventricular después del
ANTIAGREGANTES
infarto, con reducción ulterior del riesgo de insuficiencia
El objetivo primario es lograr y conservar el flujo sanguíneo cardíaca. El beneficio máximo lo obtiene los pacientes de
adecuado en la arteria que irriga la zona infartada. El ácido alto riesgo, pero se ha demostrado que se obtiene beneficio
acetilsalicílico es el antiagregante plaquetario estándar en a corto plazo cuando se administran IECAs a todos los
pacientes con IAM. La dosis inicial es de 160 a 325 mg, pacientes hemodinámicamente estables.
seguido de una administración diaria de 75 a 162 mg. La Se debe continuar con los IECAs después del alta en los
adición del clopidogrel disminuye el riesgo de nuevo infarto, pacientes que muestren signos de ICC o hipertensión.
muerte o apoplejía. Los nuevos antagonistas del receptor
P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) son más eficaces que el
77
Es necesario administrar antagonistas del receptor de
angiotensina (ARA) a pacientes que no toleran los IECAs y
que tienen signos de insuficiencia cardíaca.

COMPLICACIONES
La falla de la bomba es la causa primaria de muerte
hospitalaria por IAMCEST. Los signos clínicos más comunes
son estertores pulmonares, tercer (S3) y cuarto (S4) ruidos
cardíacos. Además se observa con frecuencia congestión
pulmonar en los Rx de tórax.

Los signos hemodinámicos característicos son los

incrementos de la presión de llenado del ventrículo
izquierdo y de la presión de la arteria pulmonar. Ambos
pueden ser consecuencia de una menor distensibilidad
ventricular o de disminución del volumen sistólico con
dilatación cardíaca secundaria.
La clasificación de Killip tiene como objetivo estimar el
riesgo de muerte hospitalaria en pacientes con IAMCEST en
ausencia o presencia de hallazgos que sugieran disfunción
ventricular:

I No hay signos de insuficiencia cardíaca izquierda

Estertores pulmonares, ruido S3, taquipnea,

II
aumento de la presión venosa yugular

III Edema agudo de pulmón

Shock cardiogénico (PAS <90 mmHg) y signos de
IV vasoconstricción periférica (cianosis, oliguria,
confusión)

78
 Infarto agudo de miocardio
10 sin elevación del ST
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICO
Los síndromes coronarios agudos (SCA) se clasifican en dos El diagnóstico se basa en gran medida en el cuadro clínico
grupos para facilitar el manejo: inicial, sin embargo se deben realizar tres estudios para
Infarto agudo de miocardio con elevación de ST diagnosticar IAMSEST: EKG, biomarcadores cardíacos y
(IAMCEST) prueba de esfuerzo
SCA sin elevación del ST: incluye angina inestable e
infarto agudo de miocardio sin elevación del ST ELECTROCARDIOGRAMA
(IAMSEST) El descenso del ST se observa en un tercio de los
FISIOPATOLOGÍA pacientes. Puede ser transitorio en el caso de una
angina inestable, o puede persistir días en caso de un
El SCA sin elevación del ST es causado por un desequilibrio
IAMSEST.
entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio como
Los cambios de onda T son frecuentes pero son signos
consecuencia de uno o más de los siguientes trastornos que
menos específicos de isquemia, salvo que sean
culminan en la formación de un trombo:
inversiones nuevas y profundas (>0.3 mV).
Rotura o erosión de una placa coronaria inestable, o
un nódulo calcificado protruyente (causa más común) BIOMARCADORES CARDÍACOS
Vasoconstricción de arterias coronarias Las troponinas I o T son marcadores sensibles, específicos y
Estenosis intraluminal gradual preferidos para detectar necrosis del miocardio. Una forma
Aumento de las necesidades de oxígeno (fiebre, menos sensible es la forma MB de la creatina cinasa (CK-
taquicardia, tirotoxicosis) en presencia de una MB). La elevación de estos biomarcadores cardíacos es lo
obstrucción epicárdica que nos permite diferenciar un IAMSEST de una angina
inestable, en la cual no se elevan significativamente.
Los principales factores de riesgo para la formación de Se pueden observar aumentos y disminuciones
placas ateroscleróticas son altas concentraciones de LDL,
características entre las 12 y 24 h tras el inicio de los
bajas concentraciones de HDL, tabaquismo, hipertensión y
síntomas. Sin embargo, pequeños incrementos de las
diabetes mellitus. Las placas vulnerables están compuestas
de un centro con abundantes lípidos rodeado de una capa
rroponinas cardíacas pueden ser causados por otras
delgada fibrosa. etiologías cardíacas o sistémicas como taquiarritmias, ICC,
emergencia hipertensiva, pericarditis, disección aórtica,
trauma, shock, embolia pulmonar, etc.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Dolor restroesternal intenso, el cual posee al menos uno de Los objetivos son 1) Identificar o descartar un infarto del
los siguientes tres componentes: miocardio (biomarcadores) 2) Detectar isquemia en reposo
Aparece en reposo o mínimo esfuerzo y dura > 10 min (EKG seriado) 3) Identificar la obstrucción coronaria
Su inicio es relativamente reciente significativa en reposo (angiotomografía computarizada de
Sigue un patrón in crescendo arterias coronarias con medio IV) y/o detectar isquemia
Además, el dolor retroesternal es opresivo, irradia a hombro (pruebas de esfuerzo).
y brazo izquierdo, cuello o mandíbula. Si hay un IAMSEST La valoración de estos pacientes incluye:
grande, puede haber diaforesis, piel pálida y fría, taquicardia Vigilancia clínica en busca de molestias isquémicas
sinusal, estertores basales u otros signos de falla cardíaca. repetitivas
Vigilancia continua de EKG
Pueden surgir equivalentes anginosos en vez del dolor
Biomarcadores cardíacos al primer contacto, a las 4-6 h
retroesternal, los cuales son: náuseas, disnea, fatiga y de la presentación inicial y a las 12 h
síncope. Estos son más comunes en ancianos, mujeres y Si se evidencian cambios en los biomarcadores cardíacos o
diabéticos. en las o das T o el segmento ST, se ingresa al paciente.
79
Los pacientes que siguen sin cambios pueden someterse a Las contraindicaciones absolutas son hipotensión y el uso
pruebas de esfuerzo o angioTAC de arterias coronarias. de inhibidores de 5-fosfodiesterasa como sildenafil.
BETA BLOQUEADORES Y OTROS FÁRMACOS
Los beta bloqueadores son fármacos básicos para el
tratamiento antiisquémico. Por lo común, se recomienda el
tratamiento PO a una frecuencia cardiaca “prefijada” de 50 a
60 lpm. También pueden ser administrados IV en pacientes
con isquemia severa, pero está contraindicado en presencia
de insuficiencia cardíaca severa, hipotensión, bloqueo AV de
3er grado, broncoespasmo, bradicardia.
En pacientes que muestran cambios en el EKG o persistencia
de síntomas después de haber recibido nitratos y
betabloqueadores, se pueden iniciar antagonistas de los
canales de calcio no hidropiridínicos (verapamilo y
diltiazem). Además , se ha demostrado que la administración
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS temprana de estatinas (80mg/día de atorvastatina) antes y
Los individuos que presentan un SCA sin elevación del ST después de la PCI disminuye la frecuencia de complicaciones
comprobado presentan un riesgo temprano de muerte (30 de esta técnica y las recidivas del SCA.
días) que varía del 1 al 10% y una tasa repetitiva de SCA de
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
5-15% en el primer año. El riesgo puede valorarse por
medio de sistemas cuantitativos como el puntaje TIMI, el ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
cual es útil para predecir la mortalidad a los 14 días, un El tratamiento inicial debe comenzar con ácido
infarto del miocardio nuevo o recurrente, o isquemia severa acetilsalicílico (ASA), que es un inhibidor de la
con necesidad urgente de revascularización. ciclooxigenasa. Está contraindicado cuando hay hemorragia
1 pto Edad > 65 años activa.
En caso de no haber un gran riesgo de hemorragia los
1 pto Cardiopatía isquémica (>50% de estenosis)
pacientes deben recibir un antagonista del receptor P2Y12
1 pto > 3 factores de riesgo para cardiopatía isquémica plaquetario para inhibir la activación de trombocitos, como
el clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.
1 pto Uso de aspirina en los últimos 7 días
Cuando se agrega el ASA con el clopidogrel y constituye el
1 pto Elevación de biomarcadores cardíacos tratamiento antiplaquetario doble, se disminuye el 20% el
1 pto Angina severa (> 2 episodios en 24 h) riesgo de muerte de origen cardiovascular en comparación
con el ASA solo. Se ha observado este beneficio tanto en
1 pto Desviación del ST > 0.5 mm pacientes tratados de manera conservadora como en
quienes fueron sometidos a PCI; dicho régimen debe
TRATAMIENTO MÉDICO continuar durante un año. Se debe pensar en inhibidores
Comprende la administración simultánea de fármacos alternativos de P2Y12 como prasugrel o ticagrelor cuando
antiisquémicos y antitrombóticos y considerar la no hay una respuesta adecuada al clopidogrel, ya que
revascularización coronaria. disminuyen aún más el riesgo de muerte de origen
cardiovascular, sin embargo agravan el riesgo de sangrado.
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO
NITRATOS
Debe administrarse nitroglicerina vía sublingual por spray
bucal (0.3 a 0.6 mg) si la persona presenta dolor isquémico.
Si la molestia persiste después de tres dosis aplicadas con
diferencia de 5 min, se recomienda utilizar nitroglicerina IV
(5 a 10 μg/min). La velocidad de goteo se puede aumentar a
razón de 10 μg/min cada 3 a 5 min hasta que cedan los
síntomas o se llegue a la dosis de 200 μg/min. 80
ANTICOAGULANTES
Se cuenta con cuatro opciones para añadir anticoagulantes a
los antiagregantes plaquetarios: 1) Heparina no fraccionada
(HNF); 2) Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) que
ya se ha demostrado que es mejor que la HNF para disminuir
la frecuencia de episodios cardíacos graves repetitivos; 3)
Bivalirudina, inhibidor directo de trombina , cuya eficacia es
similar a las anteriores pero causa menor hemorragia, por lo
que se utiliza antes o durante de la PCI; 4) Fondaparinux,
inhibidor del factor Xa directo, con efectos similares a la
enoxaparina pero con menor riesgo de sangrado.

TX PENETRANTE VS CONSERVADOR
Los pacientes de alto riesgo (TIMI score) se ven beneficiados
por la PCI temprana. En tal estrategia, después de
administrar antiisquémicos y antitrombóticos se realiza
arteriografía coronaria en término de 48 h del cuadro inicial,
seguida de la PCI.
En pacientes de bajo riesgo, los resultados de la estrategia
penetrante son similares a los obtenidos con las medidas
conservadoras, las cuales consisten en antiisquémicos y
antitrombóticos seguidos de un manejo expectante y se
realiza la PCI solo si hay cambios en el EKG o biomarcadores.

81
 Angina de
11 pecho estable
Este síndrome clínico episódico se debe a isquemia Una forma de expresar la gravedad de la angina es según
miocárdica transitoria. la clasificación funcional de la CCS.
Los hombres constituyen el 70% de todos los pacientes
con angina. En mujeres, el cuadro inicial suele ser atípico.

HISTORIA CLÍNICA
El paciente típico con angina es un hombre >50 años
o una mujer >60 años que se queja de molestia en el
tórax, que describe como sensación de pesantez,
opresión, compresión, asfixia o sofocación y rara vez
como dolor franco.

La sensación se ubica en el esternón. La molestia es

opresiva, central y subesternal (Signo de Levine).
La angina es creciente-decreciente, con una duración de 2-
5 min y puede irradiarse hacia un hombro y a ambos brazos
(superficies cubitales del antebrazo y la mano). También
puede originarse o irradiarse hacia la espalda, región
interescapular, base del cuello, mandíbula, dientes y el
epigastrio.
Los episodios de angina son causados por el ejercicio o
emoción y ceden con el reposo; sin embargo, pueden
aparecer durante este último y mientras la persona está en
decúbito (angina en decúbito).
La angina nocturna puede ser causada por taquicardia
episódica, disminución de la oxigenación, o por expansión
del volumen sanguíneo intratorácico que tiene lugar con el La angina puede tener una localización atípica y no estar
decúbito, lo que conduce a isquemia e insuficiencia relacionada con factores desencadenantes. Los síntomas
ventricular izquierda transitorias. pueden exacerbarse y remitir en días, semanas o meses y
El umbral para que aparezca la angina de pecho varía según su aparición puede ser estacional.
la hora del día y el estado emocional. No obstante, muchos Los “equivalentes” anginosos son síntomas de is- quemia
pacientes manifiestan un umbral fijo para la angina, que miocárdica distintos de la angina, como disnea, náusea,
ocurre en forma predecible con cierto nivel de actividad. En fatiga y desmayos; son más frecuentes en ancianos y en
ellos, la estenosis coronaria y el aporte miocárdico de diabéticos.
oxígeno son fijos y la isquemia es precipitada cuando En el paciente con angina se deben buscar arteriopatía
aumenta la demanda miocárdica de oxígeno; se dice que periférica, apoplejía o isquemia cerebral transitoria.
tienen angina de esfuerzo estable. El antecedente de angina de pecho típica establece el
La angina también puede ser precipitada por otras tareas diagnóstico de cardiopatía isquémica hasta que se prueba
menos ordinarias, por una comida pesada, por el contacto lo contrario. La edad avanzada, sexo masculino, etapa
con el frío, etc. posmenopáusica y factores de riesgo de aterosclerosis
La angina de esfuerzo casi siempre desaparece con el aumentan la probabilidad de una anomalía coronaria con
reposo en 1 a 5 min o con mayor rapidez cuando el reposo consecuencias hemodinámicas.
se combina con nitroglicerina sublingual. 82
 EXPLORACIÓN FÍSICA El incremento en las concentraciones de PCR es un factor
independiente de riesgo de que aparezca cardiopatía
El examen físico es normal cuando el paciente está isquémica. El principal beneficio de la PCR es reclasificar el
asintomático. Sin embargo, ante la sospecha de que exista riesgo de cardiopatía isquémica en individuos que se
cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes, con asignaron a la categoría “intermedia”, con base en los
enfermedad arterial periférica o ambas, se deben buscar factores tradicionales de riesgo.
signos de enfermedad aterosclerótica.
Signos de factores de riesgo de aterosclerosis: ELECTROCARDIOGRAMA
xantelasmas y xantomas. El EKG es normal en casi 50% de los pacientes con angina
La exploración del fondo de ojo revela reflejos luminosos de pecho típica, pero algunas veces aparecen signos de un
acentuados y muescas arteriovenosas como pruebas de infarto antiguo de miocardio.
hipertensión. Otras veces se observan signos de anemia, Los cambios del segmento ST y la onda T, hipertrofia
problemas tiroideos y manchas de nicotina en los dedos ventricular izquierda y alteraciones de la conducción
por el tabaquismo. intraventricular, son sugestivas de cardiopatía isquémica,
pero son inespecíficas. Estos signos son transitorios y
Revela agrandamiento cardiaco y contracción
Palpación anormal del impulso cardiaco (acinesia o aparecen con la angustia, cambios de la postura, ciertos
discinesia ventricular izquierda). fármacos y enfermedades del esófago.
La presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo es un
signo importante de que existe un mayor riesgo de
Revela soplos arteriales, un 3er o 4to ruido
resultados adversos provenientes de la cardiopatía
Auscultación cardiaco y un soplo sistólico apical por
insuficiencia mitral. isquémica.

PRUEBA DE ESFUERZO
Es importante excluir la posibilidad de estenosis aórtica,
ELECTROCARDIOGRÁFICA
insuficiencia aórtica, hipertensión pulmonar y
miocardiopatía hipertrófica. Dichas enfermedades pueden La prueba más utilizada, tanto para el diagnóstico de la
causar angina en ausencia de aterosclerosis coronaria. cardiopatía isquémica como para establecer su pronóstico,
El examen durante la crisis anginosa es útil: consiste en el registro electrocardiográfico antes, durante
La isquemia causa insuficiencia ventricular izquierda y después del ejercicio, en una banda sin fin.
transitoria La prueba consiste en un aumento progresivo de la carga
Aparecen un 3er o 4to ruido cardiaco, discinesia de la de trabajo externo, mientras se vigilan de forma continua
punta del corazón, insuficiencia mitral e incluso edema el EKG, los síntomas y la PA. La prueba se interrumpe ante
pulmonar. la aparición de:
Molestias torácicas, disnea importante, mareos y
ESTUDIOS DE LABORATORIO fatiga
Depresión del segmento ST >0.2 mV (2 mm)
Se estudia la orina para descartar DM y enfermedades
Disminución de la PAS >10 mmHg
renales (microalbuminuria), ya que ambas pueden acelerar
Taquiarritmias ventriculares.
la aterosclerosis.
La finalidad de esta prueba es descubrir cualquier
El estudio de la sangre debe comprender:
limitación para realizar esfuerzos, identificar signos
Medición de lípidos (colesterol total, HDL, LDL y
electrocardiográficos típicos de isquemia miocárdica y
triglicéridos)
establecer su relación con el dolor torácico.
Glucosa (hemoglobina A1c), creatinina, hematocrito
La respuesta isquémica del segmento ST se define como
Pruebas tiroideas si están indicadas por el EF
una depresión plana del ST superior a 0.1 mV, por debajo
La radiografía de tórax puede demostrar las consecuencias
de la línea basal (es decir, el segmento PR) que dura más
de cardiopatía isquémica:
de 0.08 s.
Aumento de tamaño del corazón
Los trastornos de la conducción y las arritmias
Aneurisma ventricular
ventriculares que se desarrollan durante el ejercicio no
Signos de insuficiencia cardiaca
tienen valor diagnóstico.
83
La prueba EKG de esfuerzo valora la probabilidad de que el
enfermo padezca una enfermedad coronaria.
Las pruebas de esfuerzo negativas en las que no se alcanza
la frecuencia cardiaca pretendida (85% de la máxima
frecuencia cardiaca para la edad y sexo) se consideran no
diagnósticas.
Un resultado positivo en la prueba de esfuerzo indica que
la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria es de
98% si se trata de un hombre >50 años con antecedentes
de angina de pecho que experimenta molestias torácicas
durante la prueba. La probabilidad disminuye si el dolor es
atípico o no se presenta durante la prueba.
Se observan falsos positivos en:
Hombres asintomáticos < 40 años o mujeres
premenopáusicas sin factores de riesgo de
aterosclerosis
Pacientes tratados con digitálicos y antiarrítmicos
Pacientes con alteraciones en la conducción
intraventricular, anomalías del ST y onda T en reposo,
hipertrofia del miocardio o alteraciones del K en el
suero
Se observan falsos negativos en la enfermedad oclusiva
limitada a la arteria coronaria circunfleja.
Debido a que su sensibilidad es del 75%, un resultado
negativo no excluye una enfermedad coronaria, pero
reduce la probabilidad de una enfermedad de 3 vasos o del ESTUDIOS DE IMAGEN DEL CORAZÓN
tronco principal de la arteria coronaria izquierda. Cuando el EKG en reposo es anormal, puede aumentarse la
Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo: información proporcionada por la prueba de esfuerzo
Angina en reposo en las últimas 48 h haciendo un estudio de imagen con perfusión miocárdica
Ritmo inestable tras la administración intraveno- sa de un radioisótopo
Estenosis aórtica grave como el talio-201 o tecnecio-99m sestamibi durante el
Miocarditis aguda ejercicio (prueba de esfuerzo farmacológica).
Insuficiencia cardiaca no controlada La tomografía por emisión de positrones (PET) (con
Hipertensión pulmonar esfuerzo o estímulo farmacológico) constituye otra técnica
Endocarditis infecciosa activa para valorar la perfusión.
Algunas personas que precisan pruebas de esfuerzo no
La respuesta normal al esfuerzo comprende un aumento pueden hacer ejercicio debido a una enfermedad vascular
progresivo de la frecuencia cardiaca y de la presión periférica o musculoesquelética, disnea de esfuerzo o mala
arterial. Si la PA no aumenta o si disminuye con signos de condición física. En este caso, puede administrarse
isquemia durante la prueba, se considera un signo de mal dipiridamol o adenosina para originar un “robo coronario”
pronóstico, ya que puede reflejar una disfunción al incrementar de manera temporal el flujo en los vasos
ventricular izquierda global inducida por isquemia. Signos coronarios, a expensas de segmentos afectados.
durante la prueba que indican cardiopatía isquémica grave: Se utiliza la ecocardiografía para valorar la función del
Dolor ventrículo izquierdo en sujetos con angina crónica estable
Importante depresión del segmento ST (>0.2 mV) con y en quienes tienen antecedente de IAM, ondas Q
una carga de trabajo baja patológicas o signos clínicos de IC.
La ecocardiografía de esfuerzo es más sensible que
hhhhhhhh
84
la electrocardiografía de esfuerzo para el diagnóstico de 4. Enfermos con estenosis aórtica o miocardiopatía
enfermedad coronaria. hipertrófica y angina en quienes el dolor torácico quizás
La prueba de esfuerzo con resonancia magnética del es causado por una cardiopatía isquémica.
corazón se realiza con dobutamina y permite valorar las 5. Varones >45 años y mujeres >55 que se van a someter
anomalías de la cinética parietal que acompañan a la a cirugía cardíaca y que manifiestan o no datos de
isquemia, valora la perfusión del miocardio y valora más isquemia miocárdica.
completamente el ventrículo. 6. Pacientes de alto riesgo después de un IAM por recidiva
de angina, IC, extrasístoles ventriculares o signos de
ARTERIOGRAFÍA CORONARIA isquemia en la prueba de esfuerzo.
7. Sujetos con angina de pecho en quienes estudios sin
Este método perfila la luz de las coronarias y se utiliza
penetración señalan una elevada posibilidad y riesgo de
para detectar o excluir la obstrucción coronaria grave. Sin
problemas coronarios agudos.
embargo, no ofrece información sobre la pared arterial,
8. Pacientes en los que se sospecha un espasmo coronario
por lo que no se observa la aterosclerosis pronunciada
u otra causa no aterosclerótica de isquemia miocárdica.
que no obstruye la luz.

INDICACIONES PRONÓSTICO
La arteriografía coronaria está indicada en: Los principales indicadores del pronóstico en individuos
1. Pacientes con angina crónica y estable pero con con cardiopatía isquémica son la edad, el estado funcional
síntomas pronunciados a pesar del tratamiento del ventrículo izquierdo, la ubicación y gravedad de la
médico y que son elegibles para someterse a estenosis coronaria y la gravedad o actividad de la
revascularización o un injerto de revascularización isquemia miocárdica.
coronaria. La angina de pecho reciente, la angina inestable, la angina
2. Individuos con síntomas molestos y dificultades en el que aparece inmediatamente después del infarto del
diagnóstico. miocardio, la angina que no responde o responde poco al
3. Pacientes con angina de pecho posible o conocida que tratamiento o que se acompaña de síntomas de ICC indican
han sobrevivido a un paro cardíaco. un mayor riesgo de padecer episodios coronarios adversos.
4. Enfermos con angina o datos de isquemia en las Lo mismo indican los signos IC, los episodios de edema
pruebas sin penetración corporal con datos clínicos o pulmonar, el 3er ruido cardiaco transitorio o la insuficiencia
de laboratorio de disfunción ventricular. mitral y la evidencia ecocardiográfica, radioisotópica o
5. Pacientes con riesgo de padecer problemas radiográfica de agrandamiento cardiaco y fracción de
coronarios por sus signos de isquemia pronunciada en expulsión reducida (<0.40).
las pruebas sin penetración corporal. Signos de las pruebas sin penetración corporal que indican
Otras indicaciones: un riesgo alto de padecer episodios coronarios:
1. Individuos con dolor retroesternal indicativo de angina Incapacidad para realizar ejercicio durante 6 min, esto
de pecho, pero con prueba de esfuerzo negativa o no es, estadio II (protocolo de Bruce) en la prueba de
diagnóstica y que requiere un diagnóstico definitivo esfuerzo
para orientar su tratamiento, reducir el estrés, etc. Prueba de esfuerzo positiva que muestra isquemia
2. Pacientes que han sido hospitalizados en varias miocárdica con carga de trabajo reducida
ocasiones por sospecha de un síndrome coronario La formación de defectos grandes o múltiples de la
agudo, pero en los que no se ha podido establecer el perfusión o el incremento en la captación pulmonar
diagnóstico y se debe definir la presencia o ausencia del radionúclido durante los estudios de imágenes de
de cardiopatía. perfusión con radioisótopos en las pruebas de
3. Individuos con profesiones en las que son esfuerzo y una FEVI reducida durante el ejercicio en la
responsables de otras personas, con síntomas ventriculografía con isótopos radiactivos o durante la
cuestionables, pruebas sin penetración corporal ecocardiografía de esfuerzo.
sospechosa o positivas y en quienes existe duda sobre
el estado de sus coronarias.
85
Otro dato de mal pronóstico es detectar episodios TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE
frecuentes de desviación del segmento ST en la vigilancia
RIESGO
electrocardiográfica ambulatoria.
Los individuos con molestias torácicas pero con una Antecedentes Obligan a buscar factores de riesgo corregibles,
familiares como hiperlipidemia, HTA y DM.
función ventricular izquierda y arterias coronarias
normales tienen un pronóstico excelente.
Cuanto mayores sean el número y la gravedad de los
≥
El tratamiento consiste en la reducción del consumo
factores de riesgo de aterosclerosis coronaria ( 75 años de los ácidos grasos saturados e insaturados tras y
Obesidad de las calorías. Es necesario el ejercicio regular
de edad o más, dispilidemia, HTA, DM, obesidad patológica, constante y pérdida de peso en individuos con
coexistencia de enfermedad vascular cerebral o periférica, síndrome metabólico o DM.
infarto previo del miocardio), el pronóstico del individuo
con angina es peor.
La abstinencia al tabaquismo mejora el estado de la

TRATAMIENTO
Tabaquismo angina, ya que disminuye la frecuencia de
complicaciones.

El plan terapéutico consiste en:

1. Explicar al paciente el problema y asegurarle que es El tratamiento prolongado y eficaz de la HTA puede
HTA
posible elaborar un plan de tratamiento reducir el número de complicaciones coronarias.
2. Identificar y atender los cuadros que agravan el
problema DISLIPIDEMIA
3. Recomendar la realización de adaptaciones de la
Su tratamiento es imprescindible cuando se trata de
actividad
obtener alivio a largo plazo de la angina, reducir las
4. Corregir los factores de riesgo, lo que disminuirá la
aparición de resultados coronarios adversos
necesidades de revascularización y diminuir la incidencia
5. Administrar farmacoterapia contra la angina de IAM y la muerte.
6. Tener en cuenta la posibilidad de revascularización El control de los lípidos se logra con la combinación de
dieta con poco contenido de ácidos grasos saturados,
ejercicio y pérdida de peso. A menudo es necesario
IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE administrar estatinas, que pueden reducir el colesterol
LDL, incrementar el HDL y disminuir los triglicéridos.
LOS FACTORES AGRAVANTES
Para aumentar el colesterol HDL y reducir los triglicéridos
La hipertrofia ventricular izquierda, la valvulopatía aórtica y también pueden utilizarse la niacina o los fibratos.
la miocardiopatía hipertrófica pueden causar o contribuir a
la angina y deben descartarse o tratarse. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La obesidad, hipertensión e hipertiroidismo se tratan a fin La farmacoterapia para cardiopatía isquémica está
de reducir la frecuencia y gravedad de las crisis de angina. diseñada para disminuir la frecuencia de episodios
La corrección de estos problemas puede reducir o eliminar anginosos, IAM y muerte de origen coronario.
los síntomas anginosos.
NITRATOS
ADAPTACIÓN DE LA ACTIVIDAD Mecanismos de acción:
Las tareas cotidianas que provocan angina se pueden llevar Venodilatación sistémica con disminución conco-
a cabo sin síntomas si se reduce la velocidad con la que se tante del volumen y la presión telediastólica del
realizan. ventrículo izquierdo, con lo que disminuye la tensión
El acondicionamiento físico mejora la tolerancia al esfuerzo parietal del miocardio y las necesidades de oxígeno
y surte efectos psicológicos beneficiosos en el paciente. Dilatación de vasos epicárdicos
Se recomenda un programa regular de ejercicios isotónicos Mayor flujo sanguíneo a los vasos colaterales
dentro de los límites del umbral anginoso de cada paciente La nitroglicerina se administra por vía sublingual en
que no exceda 80% de la FC que se acompaña de isquemia comprimidos de 0.4 a 0.6 mg. Los pacientes con angina
en la prueba de esfuerzo. deben tomar el medicamento para aliviar el
gggggggggggggggggggggggg

86
dolor y también unos 5 min antes de realizar cualquier reducción de la dosis o su interrupción; sin embargo, la
esfuerzo que pueda provocar el episodio. interrupción repentina aumenta la isquemia, por lo que el
Los nitratos mejoran la tolerancia al esfuerzo en indivi- tratamiento se interrumpe a lo largo de 2 semanas.
duos con angina crónica y alivian la isquemia en pacientes
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
con angina inestable y en aquellos con angina de
Prinzmetal. Son vasodilatadores coronarios que disminuyen la ne-
cesidad de oxígeno por parte del miocardio, la
contractilidad de esta capa y la PA. Estos fármacos tienen
la misma eficacia que los bloqueadores β y están
indicados cuando los bloqueadores β están con-
traindicados, no son tolerados o son ineficaces.
La angina variable (de Prinzmetal) responde bien en
especial a los antagonistas del calcio (grupo de las dihi-
dropiridinas), combinados con los nitratos cuando es
necesario.

No se debe administrar junto con bloqueadores

Verapamilo β por sus efectos combinados sobre la FC y la
contractilidad.

La amlodipina y los bloqueadores β tienen

acciones complementarias sobre la irrigación
coronaria y la demanda miocárdica de oxígeno.
Permite la reducción de la PA y dilatación de las
Amlodipina
coronarias. Junto con los antagonistas del calcio
BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS B de segunda generación son vasodilatadores
potentes y útiles en el tratamiento de la angina y
Reducen la demanda de oxígeno del miocardio porque la HTA.
inhiben el aumento de la frecuencia cardiaca, la PA y la
contractilidad asociadas a la actividad adrenérgica. El
Deben evitarse por el riesgo de precipitar un
bloqueo β reduce estas variables en grado más notable Dihidropiridinas
infarto, sobre todo en ausencia de bloqueadores
de acción corta
durante el ejercicio, mientras que sólo causa pequeñas β.

reducciones en reposo. Los bloqueadores β de acción

prolongada se administran sólo una vez al día. Sus efectos ELECCIÓN ENTRE BLOQUEADORES B Y
terapéuticos comprenden el alivio de la angina y la ANTAGONISTAS DE LOS CONDUCTOS DE CALCIO
isquemia. También reducen la mortalidad y los infartos PARA EL TRATAMIENTO INICIAL
reincidentes. Los bloqueadores β prolongan la esperanza de vida
Contraindicaciones relativas: asma y la obstrucción después del IAM. Estos pueden ser preferidos en sujetos
reversible de la vía respiratoria de pacientes con EPOC, con angina y daño del ventrículo izquierdo.
trastornos de la conducción auriculoventricular, bradicardia Los antagonistas del calcio están indicados en pacientes
intensa, fenómeno de Raynaud y antecedentes de con lo siguiente:
depresión. 1. Respuesta deficiente a la combinación de
Efectos secundarios: fatiga, impotencia, frialdad de las bloqueadores βy nitratos. Muchos mejoran con una
extremidades, claudicación intermitente, bradicardia (a combinación de un bloqueador β y un antagonista del
veces grave), trastornos de la conducción, insuficiencia calcio tipo dihidropiridinas.
ventricular izquierda, asma bronquial o intensificación de la 2. Reacciones adversas a los bloqueadores β como
hipoglucemia producida por antidiabéticos orales e depresión, alteraciones sexuales y fatiga.
insulina. 3. Angina y antecedente de asma o neumopatía
Si aparecen y persisten tales efectos, es necesaria la obstructiva crónica.
llllllllllllllllll

87
4. Síndrome de disfunción sinusal o alteraciones ANGINA E INSUFICIENCIA CARDIACA
importantes de la conducción AV. El tratamiento de la IC con algún IECA, con diuréticos y
5. Angina de Prinzmetal. digoxina reduce el tamaño del corazón, la presión de la
6. Arteriopatía periférica sintomática. pared y la demanda miocárdica de O2 y a su vez, ayuda a
reducir la angina y la isquemia. La angina nocturna siempre
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
responde al tratamiento de la IC.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO En pacientes con cardiopatía isquémica, la combinación de
Es un inhibidor irreversible de la actividad de la insuficiencia cardiaca y angina es indicativa de mal
ciclooxigenasa plaquetaria e interfiere con la activación de pronóstico.
las plaquetas.
Su administración prolongada de 75 a 325 mg PO todos los
días reduce los episodios coronarios en los adultos
sintomáticos >50 años, pacientes con angina estable
crónica y enfermos con angina inestable que han
sobrevivido a un IAM.
Quiénes deben recibir este fármaco: individuos con
cardiopatía isquémica, en ausencia de hemorragia
digestiva, alergia o dispepsia.

CLOPIDOGREL
Bloquea la agreción plaquetaria mediada por receptores
difosfato de adenosina. Se utiliza cuando el ácido
acetilsalicílico tiene algunos de los efectos secundarios
mencionados.
En combinación con el ácido acetilsalicílico disminuye los
episodios de cardiopatía isquémica y las muertes en
individuos con síndrome coronario agudo.

OTROS TRATAMIENTOS

Se han utilizado en el tratamiento de quienes

sobreviven a IAM, pacientes con HTA o cardiopatía
isquémica crónica, incluida la angina de pecho y en
IECAs
quienes tienen riesgo vascular. Sin embargo, su
administración no disminuirá la frecuencia de
episodios agudos.

Derivado piperazínico, puede ser útil en enfermos de

angina crónica que no mejoran a pesar del tratamiento
médico habitual. Está contraindicada en personas con
Ranolazina
deficiencia hepática, trastornos o fármacos que causan
prolongación de QT, o fármacos que inhiben el sistema
metabólico CYP3A.

Su uso en personas con cardiopatía isquémica se

AINES acompaña de un mayor riesgo de IAM y muerte, por lo
que no deben administrarse en estos pacientes.

88
 Insuficiencia
12 Cardíaca
Se define a la insuficiencia cardiaca (IC), como un síndrome
clínico complejo resultado de alteración estructural o
funcional del llenado ventricular o de la expulsión de sangre,
lo que ocasiona síntomas clínicos cardinales de disnea, fatiga
y signos de de IC como edema y estertores.

EPIDEMIOLOGÍA
Más de 20 millones de personas afectadas. La prevalencia
en países industrializados es de 2%. La incidencia de IC es
más baja en mujeres que en varones. Los pacientes con IC se
clasifican en: IC con reducción de la fracción de expulsión o
IC con conservación de la fracción de expulsión.

ETIOLOGÍA PATOGENIA
Todo trastorno que conduce a la alteración de la estructura
La IC puede percibirse como un trastorno progresivo que se
del ventrículo izquierdo (VI) o de su función puede
inicia después de un caso inicial con daño al músculo
predisponer a desarrollar IC. En países industrializados, la
cardíaco y perdida resultante de los miocitos cardiacos
coronariopatía es la causa predominante en mujeres y
funcionales, también puede existir la alteración de la
varones, se le atribuye un 60-75% de los casos. La
capacidad del miocardio para generar fuerza, evitando que el
hipertensión también contribuye al desarrollo de la IC en
corazón se contraiga de manera normal. Sin importar cual
75% de los pacientes. El antecedente de infecciones víricas
sea el caso inicial, de alguna manera se reduce la capacidad
o exposición a toxinas también puede ocasionar una
de bombeo del corazón. En la mayoría de casos los pacientes
miocardiopatía dilatada.
son asintomáticos o con pocos síntomas después de la
GENERALIDADES reducción inicial de bombeo, desarrollan los síntomas solo
después de que se ha presentado la disfunción por algún
La cardiopatía reumática es la principal causa de IC en Africa tiempo. No se conoce la razón exacta por la cual no se
y Asia, en especial en individuos jóvenes. La hipertensión es desarrollan sintomas, pero se cree que se activan varios
causa importante de IC en la población africana y mecanismos compensadores. Entre los cuales se incluyen:
estadounidense de raza negra. La enfermedad de Chagas es Activación del sistema renina angiotensina-aldosterona.
la principal causa de IC en Sudamérica. La anemia es un Incremento de la contractibilidad miocárdica.
factor concominante frecuente en la IC en muchos países en Activación de familia de vasodilatadores (BNP, ANP,
vías de desarrollo. prostaglandinas y óxido nítrico.
PRONÓSTICO
Se desconocen los mecanismos exactos que causan la
El desarrollo de IC sintomática tiene un mal pronóstico. Se transición, pero la transición a una IC sintomática se
han hecho estudios que demuestran que el 30-40% de los acompaña de incremento en la activación de los sistemas
pacientes fallecen en menos de un año desde el diagnóstico, neurohormonales, adrenérgicos y de citocinas, los cuales
el otro 60-70% fallece en los primeros cinco años. El estado conducen a cambios adaptativos en el miocardio, que en
funcional es un factor pronóstico importante en el desenlace conjunto se conocen como remodelación del VI.
clínico. La New York Heart Association (NYHA) presenta la
siguiente clasificación, según el estado funcional:

89
MECANISMOS BÁSICOS DE LA IC de incrementar el volumen telediastólico del VI, también
ocurre adelgazamiento de la pared ventricular conforme
IC CON FE REDUCIDA inicia la dilatación del VI. El incremento del adelgazamiento
La remodelación del VI se desarrolla debido a los sucesos parietal sumado al incremento de la poscarga, creada por la
que ocurren a nivel cel usar y molecular. Estos cambios dilatación del VI, conducen a un desequilibrio funcional de la
incluyen: poscarga, que puede contribuir aun más en la disminución
Hipertrofia de los miocitos en el volumen sistólico. Además el incremento en la presión
Alteraciones de las propiedades contráctiles del miocito telediastólico puede causar:
Pérdida progresiva de los miocitos Hipoperfusión del subendocardio
Desensibilización de los receptores adrenérgicos B Incremento en la tensión oxidativa
Anomalías en la producción de energía y metabolismo Expresión sostenida de genes activados por la
del miocardio distensión con o sin activación de vías de señalización
Reorganización de la matriz extracelular con disolución de hipertrofia por la distensión
de la colágena estructural
La dilatación creciente del VI también aplica presión a los
El estímulo biológico para estos cambios profundos incluye músculos papilares, llevando a la insuficiencia del aparto
presión mecánica del miocito, neurohormonas circulantes, valvular mitral e insuficiencia mitral funcional, lo que a su vez
citocinas inflamatorias, otros péptidos, factores de causa una mayor sobrecarga hemodinámica del ventrículo.
crecimiento y radicales de oxígeno. Por lo que uno de los objetivos del tratamiento de la IC es
La activación neurohormonal sostenida y la sobrecarga evitar la remodelación del VI.
mecánica producen cambios en la transcripción y
posteriores a la transcripción de genes y proteínas que MANIFESTACIONES CLÍNICAS
regulan el acoplamiento excitación-contracción. Los cambios
que regulan la excitación-contracción incluyen decremento SÍNTOMAS
en la función de la trifosfatasa adenosina de Ca del retículo Los síntomas cardinales en la IC son fatiga y disnea. La fatiga
sarcoplásmico (SERCA2A) y producen hiperfosforilación del se atribuye a la disminución del gasto cardíaco. En etapas
receptor para rianodina, lo que permita la fuga de calcio del iniciales la disnea se observa sólo durante el esfuerzo,
retículo sarcoplásmico. La relajación miocárdica es un conforme progresa la enfermedad la disnea ocurre en
proceso dependiente del trifosfato de adenosina, que esta actividades menos extenuantes y por último hasta en el
regulado por la captación de calcio citoplásmico o en el reposo. El origen de la disnea es multifactorial, pero el
reticulo sarcoplásmico por acción de la SERCA2A y por la mecanismo más importante es la congestión pulmonar con
salida de calcio intracelular por acción de las bombas del acumulación de líquido intersticial, lo que activa los
sarcolema. En consecuencia la deducción del ATP puede receptores J yuxtacapilares, que estimulan la respiración
interferir en el proceso. También puede ocurrir un retraso rápida y superficial que caracteriza a la disnea cardíaca.
en el llenado del VI por disminución de la distensibilidad del
mismo. ORTOPNEA
Disnea que ocurre en decúbito, es una manifestación tardía
Un incremento en la frecuencia cardíaca acorta de forma de la IC. Resulta por la redistribución del líquido de la
desproporcionada el tiempo para el llenado diastólico, lo que circulación esplácnica y de las extremidades inferiores hacia
puede ocasionar incremento en las presiones de llenado del la circulación central. Suele aliviarse al sentarse o dormir con
VI. La elevación de las presiones de llenado telediastólico almohadas adicionales.
ocasionan incremento en las presiones capilares
pulmonares. DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Episodios agudos de disnea grave y tos que suelen ocurrir
REMODELACIÓN DEL VENTRÍCULO por la noche y que despiertan al paciente, por lo general de
IZQUIERDO 1 a 3 horas después de acostarse. Puede manifestarse por
La remodelación se refiere a los cambios en masa, forma Y tos o sibilancias, por incremento de la presión en las arterias
composición del VI, luego de una causa inicial. La bronquiales que ocasiona compresión de la vía respiratoria.
remodelación contribuye a la progresión de la IC. Además Suele aliviar con la posición sentada al lado de la cama, con
las piernas en declive. El asma cardíaca tiene 90
una estrecha relación con este tipo de disnea, y se ÁREA CARDIACA
caracteriza por sibilancias secundarias a broncoespasmo.
Si existe cardiomegalia, el punto de impulso máximo (PMI)
RESPIRACIÓN DE CHEYNE STOKES por lo general se desplaza por debajo del quinto espacio
Conocida como respiración episódica o respiración cíclica. Se intercostal y por fuera de la línea mesoclavicular y el impulso
observa en el 40% de los pacientes con IC avanzada y casi se palpa en más de dos espacios intercostales. En algunos
siempre se relacion con gasto cardíaco bajo. pacientes se ausculta un tercer ruido, generalmente en
pacientes con sobrecarga de volumen con taquicardia y
OTROS SÍNTOMAS taquipnea, e indica un compromiso hemodinámica grave. El
Síntomas del tubo digestivo se pueden presentar en la IC, cuarto ruido esta presente en pacientes con disfunción
entre estos se incluyen anorexia, naúseas y saciedad precoz sistólica.
relacionada con dolor abdominal y sensación de plenitud
abdominal. Puede existir congestión hepática y disntesión ABDOMEN Y EXTREMIDADES
de su cápsula lo que causaría dolor en el cuadrante superior La hepatomegalia es un signo importante en pacientes con
derecho. En pacientes con IC grave se han observado IC, con frecuencia es dolorosa y puede pulsar en la sístole en
síntomas cerebrales como confusión, desorientación y casos de insuficiencia tricuspídea. La ascitis es un signo
trastornos del sueño y estado de ánimo. La nocturna es tardío. La ictericia es también un signo tardío por alteración
común en IC y puede contribuir al insomnio. de la función hepática por congestión e hipoxia.
El edema periférico es un signo cardinal de IC, suele ser
EXPLORACIÓN FÍSICA simétrico, en regiones declive y ocurre en tobillos y zonas
pretibiales de pacientes ambulatorios. En pacientes
APARIENCIA Y SIGNOS VITALES encamados puede darse el edema presacro y escrotal. Si el
En la IC leve o moderadamente grave, el paciente no edema es de larga evolución puede asociarse a induración y
muestra angustia en reposo, excepto por la incomodidad en pigmentación de la piel.
decúbito. En la IC grave, el paciente debe estar sentado y
aun así la respiración podría ser difícil y tal vez no sea capaz CAQUEXIA CARDIACA
de finalizar oraciones. La presión arterial puede ser normal En casos de IC crónica grave. El mecanismo es multifactorial,
o elevada en los inicios, pero si es una IC avanzada por lo e indica un mal pronóstico.
general se encuentra reducida. La taquicardia sinusal se
puede dar por actividad adrenérgica. La vasoconstricción DIAGNÓSTICO
periférica puede causar frialdad de extremidades y cianosis
EXÁMENES DE LABORATORIO
en labios y lechos ungueales.
Se deben solicitar los siguientes laboratorios: hemática
VENAS YUGULARES completa, electrolitos en sangre, nitrógeno ureico
Con el paciente en decúbito se debe evaluar la presión sanguíneo, creatinina sérica, enzimas hepáticas y análisis de
venosa yugular, con inclinación de la cabeza a 45”. Debe orina. En ciertos pacientes también se debe valorar diabetes
cuantificarse en centímetros de agua (normal es menor o mellitus, dislipidemias y anomalías tiroideas.
igual a 8cm), se debe estimar a la altura de la columna
venosa de sangre, por arriba del ángulo del esternón en ELECTROCARDIOGRAMA
centímetros y después añadirle 5cm.
De 12 derivaciones. Lo principal es establecer la presencia
CAMPOS PULMONARES de hipertrofia del VI o antecedente de IAM, así como medir
Puede existir presencia de estertores con consecuente la duración del complejo QRS. Un ECG normal basicamente
trasudación de líquido al espacio intravascular hacia los excluye la disfunción sistólica del VI.
alvéolos, además podrían asucultarse sibilancias
respiratorias. El derrame pleural se da por la elevación de la RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
presión capilar pleural y la trasudación resultante del líquido
Proporciona información sobre el tamaño y formal del
hacia la cavidad pleural. A menudo los derrames pleuras son
corazón, y permite valorar el estado de la vasculatura
bilaterales, pero cuando son unilaterales ocurren con mayor
pulmonar.
frecuencia en la cavidad derecha.
91
La ecocardiografía bidimensional permite medir el grosor disminución de funcionamiento cardiaco, falla renal y
del VD y las dimensiones de la cavidad. El cateterismo alteración en la distensibilidad vascular. El tratamiento de
cardiaco derecho permite confirmar el diagnóstico de estos pacientes es difícil, y principalmente se refiere al
hipertensión pulmonar y descartar el aumento de las control del volumen y la disminución de la resistencia
presiones cardiacas izquierdas.
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VI
La prueba más útil es la ecocardiografía bidimensional con
Doppler, el cual da valoración de tamaño de VI y de su
función, así como presencia de anomalías valvulares o de
movimiento parietal regional. De igual forma es útil para
valorar el tamaño del ventrículo derecho y las presiones
pulmonares. La resonancia magnética proporciona un
análisis amplio de la anatomía y función cardíaca, y es el
método ideal para valorar la masa y volumen del VI. El
índice más útil para valorar la función del VI es la fracción
de expulsión (FE), cuando la FE es normal (igual o mayor al
50%) , la función sistólica puede ser adecuada; cuando
presenta una disminución significativa (menor al 30-40%),
suele existir disminución de contractibilidad.

BIOMARCADORES
El BNP y pro-BNP se liberan en el corazón con insuficiencia
y son marcadores sensibles a la IC con disminución de la FE.
Se debe tomar en cuenta que las concentraciones de BNP
aumentan con la edad y con el daño renal. Otros nuevos
marcadores son el ST-2 soluble y la galectina-3, y se
pueden utilizar para determinar el pronóstico.

PRUEBA DE ESFUERZO
No se recomienda de forma habitual, pero pueden ser útiles
TRATAMIENTO para valorar la necesidad de transplante cardíaco en
pacientes con IC avanzada.
Debido a que existen distintos fenotipos de presentación se
cuenta con diversos objetivos terapeúticos. Entre los
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
distintos fenotipos se entran: IC con disminución de la FE, IC
con conservación de la FE, la insuficiencia cardiaca Los diagnósticos diferenciales incluyen: trastornos con
descompensada aguda y la insuficiencia cardiaca avanzada. congestión circulatoria por retención anormal de sal y agua,
pero no existe alteración de la estructura o función
IC CON CONSERVACIÓN DE LA FE cardíaca, y casas no cardiacas de edema pulmonar.
Los objetivos terapeúticos se basan en el control de la
congestión, estabilización de la frecuencia cardiaca y de la CARDIOPATÍA PULMONAR
presión arterial, así como esfuerzos para mejorar la También conocida como cor pulmonale, es una alteración
tolerancia al ejercicio. de la estructura o función del ventrículo derecho (VD) en el
contexto de neumopatía crónica, desencadenada por
IC DESCOMPENSADA AGUDA hipertensión pulmonar.

La IC descompensada aguda (ADHF) es un síndrome clínico

heterogéneo que a menudo requiere de hospitalizaciones
por la confluencia de anomalías interrelacionadas de 92
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA muestra una P pulmonar. En la radiografía de tórax se puede
observar un aumento del tamaño de la arteria pulmonar
Se desarrolla en respuesta a cambios agudos o crónicos en
principal. La espirometría y los volúmenes pulmonares
la vasculatura pulmonar, en el parénquima pulmonar o en
pueden identificar los defectos obstructivos y restrictivos
ambos y que son suficientes para causar hipertensión
que indican una neuomopatía parenquimatosa. La
pulmonar. Una vez que el paciente con neumopatía crónica
gasometría puede mostrar hipoxemia e hipercapnia o
o enfermedad vascular pulmonar desarrolla cardiopatía
ambas. La TAC de tórax ayuda al diagnóstico de
pulmonar, su pronóstico empeora.
tromboembolia aguda, pero el gammagrama de ventilación-
perfusión se mantiene como el más adecuado para el
FISIOPATOLOGÍA Y MECANISMOS diagnóstico de tromboembolia crónica.
BÁSICOS
El mecanismo más común es la hipertensión pulmonar
TRATAMIENTO DEL VOLUMEN
suficiente para alterar la estructura del VD y su función. En
Los diuréticos intravenosos alivian con rapidez y eficacia los
condiciones normales, las presiones de las arterias
síntomas de congestión. Cuando se necesitan dosis elevadas,
pulmonares son de 15mmHg y no se incrementa. En casos
podría ser necesaria la administración en goteo continuo
de neumopatías parenquimatosas, el lecho circulatorio sufre
para reducirr los efectos tóxicos y conservar las
grados variables de remodelamiento vascular,
concentraciones séricas estables del fármaco. Se
vasoconstricción y destrucción; resultando en el incremento
recomienda continuar la diuresis hasta que se logre la
de la poscarga del VD y las presiones de la arteria pulmonar,
euvolemia.
que son las bases de la cardiopatía pulmonar. La respuesta
del VD a la hipertensión pulmonar depende de la rapidez y
El síndrome cardiorrenal, es una complicación de la ADHF,
gravedad de la sobrecarga de presión. La cardiopatía
que se define como un reflejo de interacción entre las
pulmonar crónica se relaciona con hipertensión pulmonar de
anomalías de las funciones cardiaca y renal, con deterioro de
evolución más lenta y progresiva que causa hipertrofia del
la función de un órgano mientras se administra tratamiento
VD y dilatación de VD ulterior.
para conservar la función del otro. El uso continuo de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS diuréticos puede acompañarse de reducción de la tasa de
filtración glomerural y deterioro del síndrome.
SÍNTOMAS La ultrafiltración es una técnica con penetración corporal
La manifestación más frecuente es la disnea, seguido de para la extracción de líquido que puede ser un complemento
alteración de la mecánica respiratoria o ventilación del tratamiento con diuréticos. También conocida como
ineficiente. La ortopnea y la disnea paroxística no Tura rara acuaféresis, reconociendo sus efectos para la conservación
vez son síntomas de IC derecha. El dolor abdominal y la de los electrolitos.
ascitis que ocurren en la cardiopatía pulmonar son
similares a los de IC crónica. Puede existir edema de TRATAMIENTO VASCULAR
extremidades inferiores. Los vasodilatadores, incluyendo a los nitratos intravenosos,
nitroprusiato y nesiritida, se han recomendado para el
SIGNOS
tratamiento en un esfuerzo para estabilizar la ADHF. La
Puede presentarse taquipnea, aumento de presiones relaxina-2 humana recombinante o serelaxina, es un péptido
venosas yugulares, hepatomegalia y edema de extremidades con regulación ascendente durante el embarazo y se ha
inferiores. Pueden tener ondas v prominentes en el pulso valorado en pacientes con ADHF con presión arterial normal
venoso yugular. Otros signos cardiacos son el choque de o elevado, demostrando que mejora la disnea, disminuye
punta intenso del VD sobre el borde Ester al izquierdo o en signos y síntomas de congestión y se asocia con menor
el epigastrio. El signo de Carvallo puede desaparecer deterioro matutino de la IC.
conforme empeora la insuficiencia del VD. La cianosis es una
manifestación tardía. TRATAMIENTO CON INOTRÓPICOS
Los fármacos que incrementan la concentración intracelular
DIAGNÓSTICO de AMPc por vías directas o indirectas, como las aminas
La causa más común de IC derecha es la IC izquierda. Se simpaticomiméticas (dobutamina) y los inhibidores de la
puede realizar un ECG, y en la hipertensión pulmonar grave
93
fosfodiesterasa-3 (milrinona), actúan como fármacos TRATAMIENTO DEL SRAA
inotrópicos positivos, ocasionando el incremento del calcio La estrategia clínica inicial debe consistir en utilizar una
citoplasmático. Existe un acuerdo universal de que el combinación de dos fármacos en primer lugar, IECA y B-
tratamiento a largo plazo con inotrópicos incrementa la bloqueadores, si el paciente es intolerante a alguno de estos
mortalidad, por lo que están indicados únicamente como medicamentos, se debe utilizar un bloqueador de los
tratamiento transitorio. receptores de angiotensina II.

La milrinona actúa con mayor lentitud y se excreta por vía VASODILATACIÓN ARTERIOVENOSA
renal, por lo tanto se requiere de ajustes de dosis en casos Se ha demostrado que la combinación de la hidralazia y
de falla renal. nitratos mejora la sobrevida en personas con este fenotipo
de IC. La hidralazina reduce la resistencia vascular sistémica
e induce la vasodilatación arterial al afectar la cinética
IC CON REDUCCIÓN DE LA FE intracelular del calcio; los nitratos se transforman en las
células de músculo liso en óxido nítrico, lo que estimula la
La base de este tratamiento son los IECA y los B-
producción de GMPc con la consecuente vasodilatación
bloqueadores, debido a que ocasionan ateuación de la
arterial y venosa. Esto mejora la sobrevida, pero no en la
reducción y mejoría en la estructura y función cardiacas con
misma magnitud que los IECAS o ARA II, por lo que es un
la consecuente reducción de los síntomas, mejoría de calidad
tratamiento para los pacientes que no toleran os
de vida, disiminución de costos relacionados con
medicamentos antes mencionados.
hospitalizaciones y decremento de la mortalidad.
MODIFICACIÓN DE LA FRECUENCIA
ANTAGONISTAS DE LOS CARDIACA
MINERALOCORTICOIDES La ivabradina es un inhibidor de la corriente I en el nódulo
El antagonismo de la aldosterone se asocia con reducción en sino auricular que reduce la frecuencia cardiaca sin efectos
la mortalidad en todas las estapas sintomáticas de las clases inotrópicos negativos. En 2012 la European Society of
funcionales II a IV de la NYHA. Se debe vigilar el potasioy el Cardiology, en las guías para tratamiento de IC sugirieron el
deterioro de la función renal, especialmente en pacientes empleo de la ivabradina como tratamiento de segunda línea
con nefropatía crónica, debido a que causan hipopotasemia y después de la digoxina en pacientes que permanecían
disfunción renal. sintomáticos, luego del tratamiento base y con una
frecuencia mayor a 70lpm.

94
DIGOXINA
Los digitáliticos son glucósidos que ejercen efectos
inotrópicos leves, atenúan la actividad de los
barorreceptores del seno carotídeo e inhiben el sistema
nervioso simpático. Dosis bajas de digoxina son suficientes
para producir resultados potencialmente beneficiosos y
dosis más altas afectan el índice de seguridad terapeútica.

DIURÉTICOS ORALES
La activación neurohormonal ocasiona una retención intensa
de sal y agua. Por lo que a menudo se requieren de
diúreticos de asa por su mayor potencia y podrían ser
necesarios ajustes frecuentes en las dosis por variaciones en
la absorción oral y fluctuaciones en la función renal. Los
diuréticos son esenciales desde el inicio para lograr el
control de volumen.

ESTATINAS
Los potentes efectos pleiotrópicos y modificadores de
lípidos de las estatinas reducen los eventos cardiovasculares
mayores y mejoran la sobrevida en estos pacientes. Cuando
la IC ya se ha establecido podrían no ser tan beneficiosas.

APOYO CON CONTRAPULSACIÓN EXTERNA

(EECP)
El tratamiento periférico en las extremidades inferiores
utilizando dispositivos de compresión neumática externa
graduada con presiones elevadas se administra en sesiones
de 1 hora por 35 tratamientos (siete semanas) y se ha
propuesto para reducir los síntomas de angina y prolongar el
tiempo de isquemia inducida por ejercicio en pacientes con
arteriopatía coronaria. No puede descartarse el efecto
placebo por la naturaleza de la intervención.

EJERCICIO
El ejercicio es seguro y mejora el sentido de bienestar en el
paciente, además se correlaciona con una tendencia a la
reducción de la mortalidad. Se recomienda un programa de
ejercicios como tratamiento auxiliar en pacientes con IC.

95
 SARS CoV-2
13 COVID-19
EPIDEMIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A finales del 2019, la infección por un nuevo El espectro clínico de la infección por SARS-CoV-2 va
betacoronavirus, luego nombrado SARS-CoV-2, fue desde una infección asintomática hasta una
reportado en las personas que habían sido expuestas en el enfermedad crítica. En pacientes que son sintomáticos,
mercado de Wuhan, China, donde vendían animales vivos. el período de incubación es de 4 a 5 días, y el 97.5%
Desde entonces, ha habido una rápida propagación del virus, desarrolla síntomas dentro de 11.5 días después de la
llevándonos a una pandemia de COVID-19 (Coronavirus infección. Los síntomas más comunes son fiebre, tos,
disease). odinofagia, malestar general, mialgias. Algunos
pacientes tienen manifestaciones gastrointestinales
El SARS-CoV-2 se trasmite de persona en persona a través como anorexia, náusea y diarrea. La anosmia y ageusia
de partículas respiratorias que son liberadas cuando una han sido reportadas en el 68% de pacientes, y es más
persona infectada tose, estornuda o habla. Las partículas común en mujeres que en hombres. En algunos
pequeñas, llamadas aerosoles, y las grandes, llamadas pacientes se desarrolla disnea en un promedio de 5 a
gotitas respiratorias, tienen altas concentraciones del virus 8 días desde que iniciaron los síntomas, y su aparición
dentro de un rango muy pequeño de distancia (< 2 metros), es sugestiva de empeoramiento.
por lo que la transmisión disminuye con el distanciamiento
social y una adecuada ventilación. Al examen físico se debe evaluar si existe taquipnea,
hipoxemia y ruidos pulmonares patológicos, como
El ADN del SARS-CoV-2 ha sido detectado en sangre y heces, estertores crepitantes.
aunque la transmisión fecal-oral no ha sido documentada
aún. El SARS-CoV-2 puede persistir en cartón, plástico o En la enfermedad severa, el síntoma más común es la disnea,
acero por días, aunque la contaminación de estos materiales que usualmente se acompaña de hipoxemia, y en muchos
no ha sido comprobada como un mecanismo de transmisión pacientes la falla respiratoria progresiva se desarrolla
importante. cuando estos inician. Estos pacientes generalmente cumplen
criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Los pacientes pueden ser infecciosos 1 a 3 días antes del
inicio de los síntomas, por lo que el 40-50% de los casos son
atribuibles a la transmisión presintomática o asintomática. El SDRA está definido como el inicio agudo de infiltrados
Antes del inicio de los síntomas y justo cuando inician, los bilaterales, hipoxemia severa y edema pulmomar no
pacientes tienen alta carga viral, la cual cae dentro de un explicado por falla cardíaca o sobrecarga de volumen.
período de 1 a 2 semanas.
MICROBIOLOGÍA También puede desarrollarse lesión hepática, renal y
Los coronavirus son virus ARN que se dividen en cuatro cardíaca aguda, además de arritmias, coagulopatía, shock y
géneros; solo los alfacoronavirus y los betacoronavirus son rabdomiólisis.
conocidos por su capacidad para infectar humanos. El SARS-
CoV-2 está relacionado con coronavirus de murciélago y con
SARS-CoV, el virus que causa SARS (Severe Acute
Respiratory Syndrome). El SARS-CoV-2 tiene una ARN
polimerasa dependiente de ARN y múltiples proteínas en su
superficie, como lo es la proteína Spike. El virus entra a las
células humanas por medio del receptor de la enzima
convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en los pulmones.

96
 FACTORES DE RIESGO LABORATORIOS
Cualquier persona previamente sana de cualquier edad Los hallazgos de laboratorio en pacientes hospitalizados por
puede progresar a COVID-19 severo o crítico. Sin embargo, lo general son los siguientes:
la edad es el factor de riesgo más importante para la Linfopenia
enfermedad crítica y la muerte, y el riesgo incrementa con Elevación del dimero D
cada década adicional. Personas con enfermedades crónicas Elevación de la ferritina
como diabetes, enfermedad cardiovascular, obesidad e Elevación de la LDH
inmunosupresión tienen más probabilidades de padecer Elevación de la proteína C reactiva
COVID-19 severo. El riesgo también está aumentado en Otros hallazgos que predicen una evolución no favorable es
grupos étnicos, como los hispanos y afroamericanos. la elevación de las enzimas hepáticas, prolongación de los
tiempos de coagulación, elevación de la IL-6 y de la
procalcitonina.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Cuando hay abnormalidades en la radiografía de tórax o
tomografía, los hallazgos típicos son opacidades en vidrio
esmerilado o consolidados. Estos usualmente se observan
en la enfermedad severa y crítica, aunque también pueden
manifestarse en la enfermedad moderada.

DIAGNÓSTICO
Para identificar personas que actualmente tienen SARS-CoV-
2 usualmente se detecta el material genético del virus por
medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Su
sensibilidad es mayor cuando se realiza justo antes o cuando EVALUACIÓN
inician los síntomas, y su especificidad es casi del 100%. La
La evaluación del COVID-19 es guiada por la severidad de la
PCR se puede realizar con hisopados nasofaríngeos,
enfermedad. De acuerdo con datos de China, el 81% de las
orofaríngeos y de cornete medio, así como saliva.
personas con COVID-19 tiene enfermedad leve a moderada,
el 14% severa y el 5% tiene enfermedad crítica, dentro de
La FDA ha autorizado pruebas rápidas de antígeno para los cuales la mortalidad es del 49%.
identificar al SARS-CoV-2 en hisopados nasofaríngeos y
nasales. Las pruebas de antígeno son menos sensibles que Síntomas leves (fiebre, tos, anosmia, ageusia) sin
Leve
disnea
la PCR, pero es menos costosa y se puede realizar en
cualquier servicio de salud con un resultado en menos de 15 Evidencia clínica o radiográfica de enf del tracto
minutos. Moderada respiratorio inferior, SatO2 > 94% con FiO2 de
21%
En adición, se ha propuesto la medición de anticuerpos anti- Taquipnea (>30 rpm), SatO2 < 94%, PaFi < 300,
Severa
SARS-CoV-2, sin embargo estos aparecen 14 días después infiltrados pulmomares (>50% del pulmón)
del inicio de los síntomas. Por lo tanto, su uso se reserva
para pacientes con PCR negativa cuyos síntomas hayan Crítica Falla ventilatoria, shock, falla multiorgánica
iniciado 14 días antes, o para ensayos
clínicos/epidemiológicos. Los pacientes con signos y síntomas leves no necesitan
evaluación adicional, sin embargo algunos pacientes pueden
tener deterioro clínico en el transcurso de 1 semana de que
hayan iniciado los síntomas. 97
En estos casos se debe realizar una evaluación adicional, La pronación de pacientes despiertos mientras reciben
laboratorios y una radiografía de tórax. En pacientes con oxígeno suplementario en concentraciones altas puede
enfermedad leve y factores de riesgo de enfermedad severa mejorar la oxigenación en sujetos con COVID-19 severo.
se debe de tener un monitoreo de la evolución clínica. Se Debido a que es difícil realizar una intubación de emergencia
debe individualizar la decisión de hospitalizar a pacientes en pacientes pronados, esta posición debe ser evitada en los
con enfermedad moderada, evaluando los factores de riesgo cuales están deteriorando rápidamente.
y la clínica. Todos los pacientes con enfermedad severa y
crítica deben de ser hospitalizados. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Cuando está indicada, si es posible debe realizarse después
MANEJO DEL COVID-19 de la preoxigenación, sedación y bloqueo neuromuscular, y
Los pacientes con enfermedad leve usualmente se esta debe de ser llevada a cabo por un operador calificado
recuperan en casa, con tratamiento sintomático y con su EPP completo. El mejor método para confirmar la
aislamiento. En pacientes con factores de riesgo de intubación endotraqueal es la capnografía. En los pacientes
enfermedad severa, es recomendado la autoevaluación de con COVID-19 severo puede haber una caída de la presión
la saturación de oxígeno con un oxímetro. arterial después de la intubación debido a la ventilación con
presión positiva y a una vasodilatación sistémica provocada
Debido a que la replicación del SARS-CoV-2 es más alta justo por los sedantes, por lo que se deben iniciar líquidos
antes y cuando inician los síntomas, la terapia antiviral es intravenosos y vasopresores si es necesario.
más efectiva cuando se usa temprano. Más adelante inicia el
Indicaciones para intubación endotraqueal
estado hiperinflamatorio y la coagulopatía, por lo que los
esteroides, anticoagulantes e inmunomoduladores son más Obstrucción de la vía aérea
Signos de aumento del trabajo respiratorio
efectivos en esta etapa de la enfermedad.
Hipoxemia refractaria
Hipercapnia o acidemia
Encefalopatía o inadecuada protección de la vía aérea
Paro respiratorio

MANEJO DEL VENTILADOR

Para el manejo del SDRA en pacientes con COVID-19, se
debe de seguir el mismo tratamiento desarrollado para el
SDRA de otras etiologías. El objetivo de este es prevenir el
daño alveolar causado por el ventilador evitando lo
sobredistensión alveolar, la hiperoxia y el colapso alveolar
SOPORTE RESPIRATORIO BÁSICO cíclico.
Para prevenir la sobredistensión alveolar se debe de limitar
Se debe iniciar oxígeno suplementario por medio de una tanto el volumen corriente o tidal dado por el ventilador
cánula binasal o mascarilla Venturi con el objetivo de como la presión máxima del alvéolo al final de la inspiración.
mantener la saturación de oxígeno entre 90 y 96%. Se Para hacer esto, se debe de programar el ventilador para
deben evaluar los riesgos de una intubación prematura que envíe un volumen tidal de 6 ml/ kg de peso predicho. A
versus el riesgo de un paro respiratorio con una intubación este enfoque se le llama "ventilación protectora pulmonar".
de emergencia. Se puede permitir un volumen tidal de 8 ml/kg si el paciente
En un paciente que no requiere ventilación mecánica pero se torna agitado e intenta tomar un volumen tidal más
que permanece hipoxémico, una cánula nasal de alto flujo grande.
puede mejorar la oxigenación y prevenir la intubación en
ciertos casos. El uso de ventilación con presión positiva no
El volumen corriente o tidal es el volumen que se respira
invasiva (VPPNI) está restringida a pacientes con COVID-19
en condiciones normales involuntariamente. Su valor es de
quienes tienen insuficiencia respiratoria debido a 500 ml. En ventilación mecánica es el volumen de gas que
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar el respirador envía al paciente en cada respiración.
cardiogénico o apnea obstructiva del sueño en vez de SDRA.

98
 Se debe de administrar sedantes y analgésicos para prevenir
dolor, estrés y disnea, así como para disminuir el impulso
respiratorio del paciente, lo que promueve la sincronía con
el ventilador. Se pueden realizar un bloqueo neuromuscular
en pacientes sedados que continúan usando sus músculos
accesorios de la respiración y que tienen hipoxemia
refractaria, ya que reducen el esfuerzo respiratorio, lo cual
reduce el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de
carbono. Además, los bloqueantes neuromusculares reducen
el riesgo de lesión pulmonar que puede ocurrir en pacientes
que generan fuertes esfuerzos respiratorios.

HIPOXEMIA REFRACTARIA
Se debe de realizar algunas veces al día una pausa
inspiratoria, la cual permite que la presión de la vía aérea se En la hipoxemia refractaria (PaO2:FiO2 of < 150 mm Hg y
equilibre entre el paciente y el ventilador. La presión en la FiO2 de 0.6 pesar de un PEEP apropiado) se debe de
vía aérea al final de la pausa, llamada la presión meseta o considerar la pronación de pacientes bajo ventilación
plateau, se aproxima a la presión alveolar. Para evitar la mecánica. En algunos ensayos clínicos se ha demostrado que
sobredistensión alveolar, la presión meseta no debe exceder colocando al paciente en posición prona durante 16 horas
los 30 cm de agua, excepto en pacientes con obesidad por día ha mejorado la oxigenación y reducido la mortalidad.
central o con pared torácica con poca compliancia. Si la Los vasodilatadores inhalados (óxido nítrico) también
presión meseta está > 30 cm agua, se debe considerar pueden mejorar la oxigenación en casos de falla respiratoria
reducir el volumen tidal (4 ml/kg) o el PEEP. refractaria, aunque no han reducido la supervivencia en los
pacientes con SDRA que no está asociado a COVID-19.
En pacientes con SDRA, programar una suficiente presión
positiva al final de la espiración (PEEP) en el ventilador
previene el colapso alveolar y facilita el reclutamiento TRATAMIENTO DE SOPORTE
alveolar. Por lo tanto, el PEEP puede mejorar la compliancia Los pacientes con COVID-19 severo usualmente
pulmonar y permite la reducción del FiO2. Sin embargo, un presentan depleción de volumen, por lo que es
PEEP excesivo puede reducir el retorno venoso, causando necesaria la resucitación con líquidos isotónicos para
inestabilidad hemodinámica. mantener la presión arterial durante la intubación y la
ventilación por presión positiva. Además, la fiebre y
taquipnea que pueden presentar estos pacientes
aumentan las pérdidas insensibles. Si hay hipotensión,
se debe de iniciar norepinefrina y se debe de ajustar
para mantener una presión arterial media de 60 a 65
mm Hg.
Las anormalidades en la cascada de la coagulación,
como trombocitopenia y elevación del dimero D, son
comunes en los pacientes con COVID-19 severo y
aumentan la mortalidad. Por lo tanto, si no hay
contraindicaciones, se debe de iniciar tromboprofilaxis
con enoxaparina.
Los pacientes deben de recibir nutrición y cuidados
generales para evitar lesión a la piel y corneas.
Se debe iniciar terapia antibiótica empírica si hay
signos de coinfección bacteriana, como leucocitosis,
infiltrados pulmonares focales. 99
GLUCOCORTICOIDES PREVENCIÓN
Los glucocorticoides son útiles debido a que el estado Los trabajadores de salud tienen que ser protegidos cuando
hiperinflamatorio conduce a manifestaciones severas del brindan atención clínica a pacientes con SARS-CoV-2. El uso
COVID-19. La dexametasona ha demostrado reducir la de telemedicina, una buena ventilación de los ambientes
mortalidad en pacientes hospitalizados, pero el beneficio es cerrados, limpieza y desinfección adecuadas, el
limitado a los pacientes que reciben oxígeno suplementario y distanciamiento y el uso del equipo de protección personal
era más grande en pacientes que son puestos bajo (EPP) de manera adecuada reducen el contagio. El EPP debe
ventilación mecánica. No está recomendada en pacientes con de incluir como mínimo gorro, guantes, mascarilla facial y
COVID-19 leve a moderado, y ahora es considerada como lentes o careta protectora. El CDC recomienda una
tratamiento estándar para los pacientes con COVID-19 mascarilla N95 en vez de la mascarilla facial.
severo y crítico. Ya que los pacientes asintomáticos también pueden
transmitir el virus, el uso universal de mascarilla es
PLASMA CONVALECIENTE
requerido para todos.
En pequeños ensayos clínicos aleatorios se ha utilizado el
plasma obtenido de personas que tuvieron COVID-19, con la
premisa de que la mortalidad puede disminuir si el paciente
recibe en los primeros tres días plasma con alto título de
anticuerpos, sin embargo no se ha demostrado un beneficio
claro y no es tratamiento de primera línea.

REMDESIVIR
Es un análogo de nucléotido que actúa inhibiendo a la ARN
polimerasa dependiente de ARN, lo que resulta en la
terminación retardada de la cadena durante la replicación
del ARN viral del SARS-CoV-2. En múltiples ensayos clínicos
se ha demostrado que su uso en pacientes hospitalizados
reduce la mortalidad y el tiempo de recuperación. La FDA ha
aprobado su uso para pacientes hospitalizados con COVID-
19 severo, pero los datos son insuficientes para recomendar
o no su uso en pacientes hospitalizados con enfermedad
moderada, por lo que cada paciente debe de ser
individualizado.

TOCILIZUMAB
Es un anticuerpo monoclonal que se une a los receptores de
interleucina 6. Es un tratamiento efectivo para pacientes
hospitalizados por la COVID-19 que presentan hipoxia y
evidencia de inflamación

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