PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de la

agudización de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
F. León, J. García de Leániz y A. Solier*
Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal (IRYCIS). Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad incapacitante y progresiva aso-
- Agudización
ciada habitualmente al consumo de tabaco. Las agudizaciones se definen como un empeoramiento de
- Diagnóstico los síntomas respiratorios que necesitan medicación adicional para el manejo sintomático. Las exacerba-
- Tratamiento ciones tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, aceleran la progresión de la en-
fermedad y producen un incremento de la mortalidad. Es fundamental confirmar el diagnóstico de una
agudización de la EPOC, descartando patologías que cursan con sintomatología similar, evaluar la grave-
dad de la agudización y, finalmente, decidir cuál es el mejor manejo de la misma. En el siguiente protoco-
lo, mencionaremos el diagnóstico de agudización de la EPOC, el diagnóstico diferencial, los exámenes
complementarios, el tratamiento y el manejo en los distintos escenarios según las guías actualizadas.

Keywords: Abstract
- COPD Diagnostic and therapeutic guidelines for the exacerbation of chronic obs-
- Exacerbation tructive pulmonary disease
- Diagnosis
- Treatment Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive and incapacitant disease commonly
associated with smoking. COPD exacerbations are defined as the worsening of respiratory symptoms
needing additional drugs for symptomatic management. Exacerbations are associated with quality of life
deterioration, worsening of disease progression and increased mortality. COPD exacerbation diagnosis
has to be verified (discarding similar diseases), severity rating has to be performed and, finally, the best
treatment choice has to be carried out. In current guidelines of COPD exacerbation, diagnosis, differential
diagnosis, complementary tests, treatment and management in different clinical scenarios according to
the updated guidelines, will be reviewed.

Introducción aceleran la progresión de la enfermedad y producen un in-

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
una enfermedad incapacitante y progresiva asociada habi-
tualmente al consumo de tabaco1. Las exacerbaciones tienen
un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes2,3,
*Correspondencia
Correo electrónico: auri_41188@hotmail.com
cremento de la mortalidad4,5.
Definición
Las agudizaciones se definen como un empeoramiento de
los síntomas respiratorios que necesitan medicación adicio-
nal para el manejo sintomático. Generalmente, se producen
por infecciones bronquiales ya sean bacterianas, víricas o
mixtas6.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Síntomas Medicación Sígnos

Disnea Incremento Taquicardia
Tos medicación de Agudización de la EPOC Taquipnea
Expectoración alivio Uso de musculatura
Esputo purulento accesoria
Fiebre Anamnesis y exploración física Confusión
Cefalea Somnolencia

Hemograma Rx PA y ECG Dímero D Gram y cultivo de Hemocultivos Gasometría arterial basal

Bioquímica lateral tórax Si sospecha de TEP y esputo si si fiebre si SatO2 < 92% o signos
(BNP y cTnl)* clínica de probabilidad purulento de encefalopatía
baja o intermedia hipercápnica

Otros diagnósticos Agudización de la EPOC

Neumonía
Insuficiencia cardíaca
Derrame pleural
Neumotórax
TEP
Arritmia
Traumatismo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de agudización de la enfermedad pulmonar

Fig. 1.

obstructiva crónica (EPOC).

BNP: péptido natriurético cerebral; cTnl: troponina cardíaca I; ECG: electrocardiograma; RxPA: radiografía posteroanterior; SatO2: saturación de O2; TEP: tromboembolismo pulmonar.
*
Según sospecha clínica.

Clasificación Valoración de la gravedad de la

Existen tres tipos: leves (tratadas con broncodilatadores
de acción corta); moderadas (tratadas con broncodilata-
dores de acción corta más antibióticos y/o corticoides ora-
les); graves (requieren hospitalización, visitas al Servicio de
Urgencias y/o se asocian a insuficiencia respiratoria agu-
da)7.
agudización
En la tabla 1 de la «Actualización en infecciones respiratorias
en urgencias» de esta misma unidad temática se pueden con-
sultar los criterios de gravedad de la agudización según la
Guía española para el manejo de la EPOC (GesEPOC).

Diagnóstico
Es fundamental confirmar el diagnóstico de una agudización
de la EPOC, descartando patologías que cursan con sinto-
matología similar, evaluar la gravedad de la agudización y,
finalmente, decidir cuál es el mejor manejo de la misma: am-
bulatorio u hospitalario8. El algoritmo de la figura 1 muestra
el esquema diagnóstico a seguir ante la sospecha de una agu-
dización9.
Criterios de hospitalización o
posible ingreso en terapia intensiva
Es fundamental establecer la gravedad de la agudización de
la EPOC para determinar si el paciente puede ser manejado
de forma ambulatoria, hospitalaria o tiene necesidad de in-
greso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Según
la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Diseases), existen unos criterios de ingreso que recogemos en
la tabla 1.

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MEDICINA DE URGENCIAS (II)

TABLA 1
Criterios de ingreso hospitalario y en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Tratamiento corticoideo
en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Hospitalario UCI
Se recomiendan ciclos de tratamiento con corticoide por vía
oral (siempre que sea posible) durante 5-7 días (máximo de
Persistencia de síntomas pese al Disnea severa que no responde a tratamiento
tratamiento inicial 40 mg/día de prednisona o equivalentes)7.
Insuficiencia respiratoria aguda Cambios en el estado mental (confusión, Los corticoides inhalados han demostrado ser una alter-
coma)
nativa segura a los corticoides sistémicos en varios estudios8.
Nuevos signos clínicos (cianosis, Hipoxemia o acidosis respiratoria persistente
edemas periféricos) pese a oxigenoterapia o VMNI
Presencia de comorbilidades Criterios para iniciar ventilación mecánica
relevantes invasiva
Incapacidad para cumplir tratamiento Inestabilidad hemodinámica
Otras recomendaciones
en domicilio
VMNI: ventilación mecánica no invasiva. Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) como profilaxis de la enfermedad tromboembólica
venosa en pacientes con agudizaciones graves o muy graves,
Tratamiento farmacológico en pacientes encamados o inactivos13.
También está indicado iniciar tratamiento para la desha-
bituación tabáquica en pacientes fumadores activos8.
La base fundamental del tratamiento de la agudización de la
EPOC consiste en optimizar el tratamiento broncodilata-
dor10. Los broncodilatadores de acción corta como agonistas
beta-2 (salbutamol y terbutalina) y anticolinérgicos como
Oxigenoterapia
bromuro de ipratropio son de elección. Para ser administra-
En los pacientes con EPOC, la administración de oxígeno
dos pueden utilizarse dispositivos presurizados de dosis me-
debe realizarse de forma controlada para mantener satura-
dida (pMDI) con o sin cámara de inhalación o nebulizacio-
ciones de oxígeno entre el 88-92% para prevenir hipoxemia
nes (NEB) sin que existan diferencias significativas entre
y evitar una posible hipercapnia. Se recomienda administrar-
dispositivos11.
lo mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o gafas na-
Los broncodilatadores de acción larga que estén siendo
sales8.
usados con anterioridad a la agudización deberán mantener-
se.
Los fármacos y las dosis para la EPOC agudizada po-
drían agruparse según se indica en la tabla 29.
Ventilación asistida
Se puede iniciar en forma de VMNI o como ventilación me-
cánica invasiva (VMI). En la tabla 3 se exponen las indicacio-
Tratamiento antibiótico nes para el inicio de VMNI o VMI según la guía GOLD y
en la figura 2 se propone un algoritmo de manejo integral de
Se recomienda iniciar antibioterapia en pacientes que pre-
las agudizaciones de la EPOC9.
sentan expectoración purulenta en agudizaciones leves. En
agudizaciones moderadas o graves se evaluará el incremento
de la disnea y el volumen de esputo, en ausencia de expecto- Recomendaciones de tratamiento
ración purulenta12. Finalmente, se recomienda iniciar trata-
miento antibiótico en pacientes que requieran ventilación
al alta
mecánica no invasiva (VMNI).
Se deberá poner énfasis en el tratamiento de base y en las
La antibioterapia recomendada según la gravedad y mi-
medidas para reducir el riesgo de posibles agudizaciones fu-
croorganismo causante se recoge en la tabla 2 de la «Actua-
turas. Además, se recomendaría un control estricto a las 2-4
lización en infecciones respiratorias en urgencias» incluida
semanas, donde se reevaluará el estado funcional del pacien-
en esta misma unidad temática9.
te. Según la guía GesEPOC deben
hacerse una serie de consideracio-
TABLA 2 nes que se enumeran en la tabla 4.
Fármacos para el tratamiento de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Grupo terapéutico Fármacos Dosis y vía de administracióna

Agonistas beta-2 adrenérgicos Salbutamol 4-6 pulsaciones (100 mcg/pulsación)/4-6 h (pMDI + cámara) Responsabilidades
2,5-10 mg/4-6 h (NEB intermitente) éticas
Terbutalina 1-2 pulsaciones (500 mcg/pulsación)/6 h (pMDI + cámara)
Agonistas beta-2 adrenérgicos Salbutamol 200 mcg en 20 min iv seguido por 0,1-0,2 mcg/kg/min
sistémicos Protección de personas y anima-
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio 4-6 pulsaciones (20 mcg/pulsación)/4-6 h (pMDI + cámara) les. Los autores declaran que para
0,5-1 mg/4-6 h (NEB intermitente) esta investigación no se han reali-
Glucocorticoides sistémicos Metilprednisolona 40 mg/24 h vo/iv zado experimentos en seres huma-
iv: intravenosa; min: minuto; vo: vía oral. aSe prefiere la vía inhalada a la nebulizada y a la sistémica. nos ni en animales.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Agudización de la EPOC

Agudización leve Agudización moderada-grave Agudización muy grave

Broncodilatadores de acción corta Oxigenoterapia para SatO2 88-92% Medicina Intensiva

Corticoides sistémicos Broncodilatadores de acción corta
Antibioterapia Corticoides sistémicos
(si ≥ 2 criterios Anthonisen*) Antibioterapia
Tratamiento cormobilidad

Reevaluación en 30-60 min Reevaluación en 30-60 min

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría Acidosis respiratoria

Alta Observación Alta Observación VMNI

(6-12 horas) (6-12 horas)

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría Hospitalización

Alta Alta

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo terapéutico de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Fig. 2.

(EPOC).
SatO2: saturación de O2; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
*Criterios de Anthonisen: incremento de la disnea; incremento de la purulencia de esputo.

TABLA 3 TABLA 4
Indicaciones para la ventilación asistida en la agudización de la Recomendaciones en la agudización de la enfermedad pulmonar
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) obstructiva crónica (EPOC)

VMNI VMI Abstinencia de tabaco

Acidosis respiratoria (PaCO2 ≥ 45 mm Hg Intolerancia o fallo con VMNI Ejercicio regular y rehabilitación respiratoria
o pH ≤ 7,35) Revisar la técnica inhalatoria
Parada cardiorrespiratoria
Disnea intensa con trabajo respiratorio Broncodilatadores de larga duración de base y valorar inicio de corticoide inhalado
asociado Disminución del nivel de consciencia
Sospecha de aspiración, mal manejo de Inhibidores de fosfodiesterasa 4 si procede
Hipoxemia persistente pese a
oxigenoterapia secreciones o vómitos Valorar oxigenoterapia y necesidad de VMNI
Inestabilidad hemodinámica Antibióticos si se cumplen indicaciones
Arritmias graves Corticoide oral durante 5 días
PaCO2: presión arterial de CO2; VMI: ventilación mecánica invasiva: VMNI: ventilación Control clínico a las 2-4 semanas
mecánica no invasiva.
Garantizar continuidad asistencial y asegurar correcto cumplimiento del tratamiento
VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

Medicine. 2019;12(88):5184-8 5187

MEDICINA DE URGENCIAS (II)

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
3. •• Miravitlles M, Ferrer M, Pont A, Zalacain R, Álvarez-Sala JL,
Masa F, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. A 2 yearfollow-up study.
Thorax. 2004;59(5):387-95.
✔4. Burrows B, Bloom JW, Traver GA, Cline MG. The course and prognosis
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general population. N Engl J Med. 1987;317:1309-14.
5. •• Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmilk A, Wedzicha JA. Re-
lationship between exacerbation frequency and lung function decli-
ne in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57:847-
52.

Conflicto de intereses
6. • Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P, Ca-
ramori G, et al. Infections and airway inflammation in chronic obs-
tructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit
Care Med. 2006;173:1114-21.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔ ••
7. Global initiative for chronic obstructive lung diseases. Global
strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease (revised 2019). Global Initiative for
Chronic Lung Disease, 2019.
Bibliografía ✔ ••
8. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) (versión 2017). Arch
Bronconeumol. 2017;53Supl1:46-64.

• Importante •• Muy importante ✔ ••

9. Protocolos asistenciales para Urgencias Neumológicas. Servicio
de Neumología del Hospital Universitario Ramón y Cajal. 1ª ed.
Madrid: S&H Medical Science Service; 2018.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔10. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, Bach PB. Management of acute

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica exacerbations of COPD: a summary and appraisal of published evidence.
Chest. 2001;119. p. 1190-209.
✔ Epidemiología ✔ ••
11. Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald JM. Bronchodila-
tor delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. ArchIn-
tern Med. 1997;157:1736-44.
✔1. • Miravitlles M, Morera J. It’s time for an a etiology-based defini-
tion of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology.
✔ ••
12. Wedzicha JA Ers Co-Chair, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley
PM, Albert RK, Anzueto A, et al. Management of COPD exacerba-
2007;12:317-9. tions: a European Respiratory Society/American Thoracic Society
2. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzi- guideline. Eur Respir J. 2017;49:1600791
cha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
✔ ••
13. Otero R, Grau E, Jiménez D, Uresandi F, López JL, Calderón
E. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Arch Bron-
1998;157:1418-22. coneumol. 2008;44:160-9.

5188 Medicine. 2019;12(88):5184-8