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Recibido: 7 diciembre 2021 | Aceptado: 11 de enero de 2022

DOI: 10.1111/dme.14788

D E C L A R A C I Ó N DE P O S I C I Ó N

The management of diabetic ketoacidosis in adults-An

updated guideline from the Joint British Diabetes Society
for Inpatient Care (El tratamiento de la cetoacidosis
diabética en adultos: guía actualizada de la Sociedad
Británica de Diabetes para la Atención a Pacientes
Hospitalizados).
Ketan K. Dhatariya1,2 | The Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care

1Centro de Diabetes Elsie Bertram,

Norfolk and Norwich University
Hospitals NHS Foundation Trust,
Norwich, Reino Unido.
2Escuela de Medicina de Norwich,
Universidad de East Anglia,
Norwich, Reino Unido
Correspondencia
Ketan K. Dhatariya, Consultor
en Diabetes y Endocrinología,
Profesor Honorario de Medicina,
Norwich Medical School, Elsie
Bertram Diabetes Centre, Norfolk and
Norwich University Hospitals NHS
Foundation Trust, Colney Lane,
Norwich, Norfolk, UK NR4 7UY.
Correo electrónico: ketan.dhatariya@nnuh.nhs.uk
Información sobre financiación
Ninguna.
Resumen
Este artículo resume las directrices de la Joint British Diabetes Societies for
Inpatient Care sobre el tratamiento de la cetoacidosis, disponibles en
https://abcd.care/ resource/management-diabetic-ketoacidosis-dka-adults. El
documento establece explícitamente que cuando una persona de entre 16 y 18
años está bajo el cuidado de un equipo pediátrico, debe utilizarse la pauta
pediátrica, y si está bajo el cuidado de un equipo de adultos, debe utilizarse
esta pauta. La pauta tiene en cuenta las nuevas evidencias sobre el uso de la
versión anterior de este documento, en particular la alta prevalencia de
hipoglucemia e hipopotasemia, y recomienda que cuando la concentración de
glucosa descienda por debajo de 14 mmol/L, se considere la posibilidad de
reducir la velocidad de infusión de insulina de 0,1 a 0,05 unidades/kg/hora.
Además, se ha añadido una sección para abordar el reconocimiento de que
el uso de inhibidores del cotransportador 2 de glucosa sódica se asocia a un
mayor riesgo de cetoacidosis euglucémica. También se menciona el
tratamiento de la cetoacidosis en personas con insuficiencia renal terminal o
en diálisis. Por último, se han actualizado los algoritmos que ilustran la guía.

PALABRAS CLAVE
cetoacidosis diabética, directriz, gestión

considera el estándar de atención para esta

1 | INTRODUCCIÓN
Desde su primera publicación en 2010, esta directriz,
y su actualización publicada en 2013, han sido
ampliamente adoptadas o adaptadas en todo el Reino
Unido y otras partes del mundo. A menudo se
enfermedad. Junto con la directriz de la Asociación
Americana de Diabetes (ADA),1 esta sigue siendo una
de las directrices más citadas sobre el manejo de la
cetoacidosis. En 2018, la versión original había sido
consultada, leída o descargada más de 100.000 veces de

los sitios web de ABCD y Diabetes UK. Además, la
versión concisa publicada se ha mantenido durante
muchos años entre los 10 artículos más descargados
del sitio web Diabetic Medicine. Este documento
introdujo un cambio en el tratamiento del trastorno
metabólico, que pasó de basarse en la glucosa a
basarse en las cetonas. Aunque fue controvertido en su
momento, ha dado lugar a una resolución más rápida
de la cetoacidosis y a una menor duración de la
estancia en repetidas auditorías.
Cuando se redactó por primera vez, aunque la
mayoría de los consejos se basaban en pruebas,
algunas de las recomendaciones se basaban en el
consenso. Se basaban en la opinión

Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial, que permite su uso, distribución y reproducción en
cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente el trabajo original y no se utilice con fines comerciales.
2022 Los autores. Diabetic Medicine publicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de Diabetes UK

Medicina Diabética. 2022;00:e14788. wileyonlinelibrary.com/journal/dme | 1 de 20

https://doi.org/10.1111/dme.14788
2 de 20 | DHATARIYA

experiencias del grupo de redacción. Desde entonces, 1.2.2 | Cetoacidosis euglucémica

se dispone de más datos que sugieren no sólo que
muchas de esas recomendaciones eran adecuadas, sino Se trata de la aparición de un déficit metabólico aniónico
también que puede ser necesario modificar algunas. elevado, de una cetonemia (>3,0 mmol/L) o de una
El objetivo de esta nueva edición es actualizar las cetonuria importante.
orientaciones a partir de los datos disponibles. En otros
lugares, se han sugerido cambios basados en el consenso
de los expertos. Éstos se destacan en la sección de
áreas controvertidas.
En la figura 1, y también en la figura 2 del material
suplementario, se muestran versiones abreviadas de la
directriz.

1.1 | Diagnóstico de la cetoacidosis

Todos ellos deben estar presentes para hacer el

diagnóstico:
La concentración de glucosa en sangre (BG) de
>11,0 mmol/L o se sabe que padece diabetes mellitus.
La "K"-una concentración de cetonas en sangre o
capilar de >3,0 mmol/L o una cetonuria significativa
(2+ o más en los sticks de orina estándar).
Una concentración de bicarbonato <15,0 mmol/L y/o
un pH venoso < 7,3.
La definición de la ADA es ligeramente diferente y
también utiliza la brecha aniónica como parte de los
criterios diagnósticos para juzgar la gravedad.1 La
ecuación más común para calcular la brecha aniónica es
([Na+ ] + [K+ ]) - ([Cl− ] + [HCO 3− ]). Se ha hecho un
llamamiento para actualizar las directrices de la ADA.2

1.2 | Justificación de la práctica actual

1.2.1 | Cetonas y acidosis

Con una mayor comprensión de la química y la fisiología
ácido-base, ahora está bien establecido que las
mediciones de gases en sangre venosa junto con las
mediciones capilares de cetonas y glucosa son clave
para guiar el tratamiento de la cetoacidosis.
Los datos de una encuesta nacional realizada en
2014 en el Reino Unido mostraron que el 76% de las
instituciones tenían la capacidad de medir las
concentraciones de cetonas utilizando pruebas en el
punto de atención.3 El informe de 2020 de la National
Inpatient Diabetes Audit (NaDIA) de 2019 mostró que
el 71,3% o los hospitales utilizaban medidores de
glucosa remotos (en red).4 Diabetes UK también
recomendó el uso de monitores remotos de glucosa y
cetonas en su informe de 2018 titulado "Making
Hospitals Safe for People with Diabetes".5
 real",

¿Qué hay de nuevo?

• La cetoacidosis sigue siendo una
enfermedad potencialmente mortal. La
versión anterior de esta guía se ha utilizado
ampliamente en el Reino Unido y en otros
países. Sin embargo, las pruebas sobre la
prevalencia de la hipoglucemia y la
hipopotasemia sugirieron que era necesario
introducir cambios.
• Esta directriz establece explícitamente que
cuando un per- sonal de entre 16 y 18 años está
bajo el cuidado del equipo pediátrico, debe
utilizarse la directriz pediátrica, y si es
atendido por un equipo de adultos, debe
utilizarse esta directriz.
• Esta directriz actualizada recomienda ahora
considerar la reducción de la velocidad de
infusión de insulina de 0,1 a 0,05
unidades/kg/h una vez que la glucemia
desciende por debajo de 14 mmol/L.
• Se han añadido nuevas secciones para
abordar la cuestión de la cetoacidosis
euglucémica con el uso de inhibidores de
SGLT-2, las diátesis de tipo 2 propensas a la
(2+ o cetosis
más eny las punciones de
la cetoacidosis orina
en las estándar)
personas con en
personas que se sabe que padecen diabetes
insuficiencia renal terminal o en diálisis. pero
cuya glucosa es normal o no muy elevada. La mejora
de la educación de los diabéticos y el aumento de la
monitorización domiciliaria de la glucosa capilar y la
glucemia han permitido el tratamiento parcial de la
cetoacidosis antes del ingreso, con la consiguiente
reducción de los niveles de glucemia en el momento
del ingreso. Esta afección se trata exactamente igual
que la cetoacidosis hiperglucémica.

1. Iniciar glucosa 10% enseguida a 125 ml/h porque la

glucosa es <14 mmol/L
2. Comenzar con 0,1 unidades/kg/h de insulina
3. Si la glucosa cae a pesar de 10% de glucosa reducir
a
0,05 unidades/kg/h para evitar la hipoglucemia

El uso generalizado de fármacos inhibidores del

cotransportador de sodio-glucosa (SGLT) (p. ej., da-
pagliflozina, canagliflozina, empagliflozina,
ertugliflozina, sotagliflozina) en personas con diabetes
de tipo 2, y cada vez más en personas con diabetes
de tipo 1, ha puesto de relieve la importancia de
utilizar el pH y las cetonas (en lugar de la antigua
atención "centrada en la glucosa") para orientar el
diagnóstico y el tratamiento. Esto se debe al riesgo
de desarrollar cetoacidosis euglucémica con estos
agentes.6 Las tasas de cetoacidosis euglucémica antes
del uso generalizado de los inhibidores de SGLT
mostraban que no era infrecuente.7 Sin embargo, las
tasas de cetoacidosis asociada a SGLT en el "mundo
DHATARIYA
Tratamiento de la cetoacidosis diabética en adultos
Cuando las personas de entre 16 y 18 años son tratadas por equipos pediátricos, deben seguirse las directrices pediátricas:
https://www.bsped.org.uk/media/1943/bsped-guideline-for-the-management-of-children-and-young-people-under-the-age-of-18-years-with-diabetic-ketoacidosis-2021.pdf"
Criterios diagnósticos: deben darse los tres casos siguientes
• glucemia capilar superior a 11 mmol/L
• cetonas capilares superiores o iguales a 3 mmol/L o cetonas en orina ++ o más
• pH venoso inferior a 7,3 y/o bicarbonato inferior o igual a 15 mmol/L
RECUADRO 1: Gestión inmediata: tiempo de 0 a 60 minutos
(T=0 en el momento en que se inician los fluidos intravenosos)
Si no se puede obtener acceso intravenoso, solicite apoyo de cuidados críticos
inmediatamente
Acción 1: Administrar una solución de cloruro sódico al
0,9% (utilizar un
cánula de gran calibre) a través de una bomba de infusión
Véase el recuadro 2 para la tasa de reposición de
líquidos
Acción 2: Iniciar una infusión intravenosa de insulina a velocidad
fija (FRIII). (0,1 unidad/kg/hora en función del peso
estimado) 50 unidades de insulina humana soluble
(Actrapid ® o Humulin S®) en 50 ml con solución de
cloruro sódico al 0,9%. Si el paciente toma
normalmente un análogo de insulina de acción
prolongada (glargina, detemir, degludec), continuar con la
dosis y horario habituales.
Acción 3: Evaluar al paciente
o Frecuencia respiratoria; temperatura; presión
sanguínea; pulso; oxigensaturación.
o Escala de coma de Glasgow
o Examen clínico completo
revisión)
Ancianos
Embaraz
adas
requerido)
RECUADRO 2: Reposición inicial de líquidos
PA sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg
Es probable que se deba a un volumen circulante bajo, pero considere
otras causas como insuficiencia cardíaca, sepsis, etc.
Administrar 500 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% en 10-15
minutos. Si la PAS se mantiene por debajo de 90 mmHg, repetir la
administración mientras se espera la intervención del superior. La
mayoría de las personas necesitan entre 500 y 1000 ml administrados
rápidamente.
Involucrar al equipo de cuidados críticos/UCI si la PAS sigue siendo
<90 mmHg después de 2 bolos de fluidos intravenosos.
Una vez que la PAS sea >90 mmHg, administrar 1 L de cloruro sódico
al 0,9% en los 60 minutos siguientes. Es probable que sea necesario
añadir potasio en este segundo litro de líquido.
Tensión sistólica al ingreso igual o superior a 90 mmHg
Administrar 1 L de cloruro sódico al 0,9% durante los primeros 60
minutos.
Reposición de potasio Sustitución de potasio mmol/L de
Nivel de potasio (mmol/L) solución de infusión
>5.5 Nulo
3.5-5.5
<3.5
F I G U R A 1 Vía para el tratamiento de la cetoacidosis
Es decir, fuera de la población del ensayo, pero puede
ser mayor de lo que sugieren los datos del ensayo.
Esto se debe a la cuidadosa selección, educación y
seguimiento de los participantes en el ensayo, así
como a las diferentes definiciones de cetoacidosis
utilizadas en los ensayos.8,9
Si se produce cetoacidosis con el uso de
inhibidores de SGLT, deben suspenderse. Las
reacciones adversas deben comunicarse a las
autoridades reguladoras. En el Reino Unido, esto se
hace a través del sistema de "Tarjeta Amarilla". Debe
discutirse con el equipo de diabetología la
conveniencia de reiniciar el tratamiento una vez que la
persona se haya recuperado.
1.2.3 | Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis
La cetoacidosis no se da exclusivamente en personas
| 3 de 20
CAJA 3: de 60 minutos a 6 horas
Objetivos del tratamiento:
Expectativas: A las 24 horas la cetonaemia y la acidosis deberían
haberse resuelto. Solicitar revisión por el superior si no mejora.
Objetivo:
Asegurarse de que los parámetros clínicos y bioquímicos siguen
mejorando o son normales.
Acción 1: Reevaluar al paciente, controlar las Continuar la reposición de líquidos por vía intravenosa si no come ni bebe
constantes vitales Si la cetonemia ha desaparecido y la persona no come ni bebe,
pasar a una infusión intravenosa de insulina de velocidad variable
(VRIII) según las directrices locales.
Reevaluar las complicaciones del tratamiento, por ejemplo,
sobrecarga de líquidos, edema cerebral
por hora a partir
Acción 4: Nuevas investigaciones
de entonces
Glucosa capilar y de laboratorio Seguir tratando los factores precipitantes
BG venosa Pasar a insulina subcutánea si la persona come y bebe con normalidad y
U&E y FBC la bioquímica es normal.
Hemocultivos Acción 2: Continuar la reposición de líquidos mediante bomba de
Acción 1 - Reevaluar al paciente, controlar las constantes vitales
ECG infusión de la siguiente manera: Acción 2 - Revisar los parámetros bioquímicos y metabólicos
CXR
MSU y glucosa
Acción 5: Establecer un régimen de seguimiento
Glucemia capilar horaria
Medición horaria de la cetona capilar si se
Considerar la posibilidad de reducir la velocidad de infusión de Acción 3
dispone de ella Bicarbonato y potasio venosos
a los 60 minutos, a las 2 horas y a las 2 horas insulina intravenosa a Si se ha resuelto la CAD, pase al recuadro 6
siguientes 0,05 unidades/kg/hora cuando la glucosa desciende por debajo de
4 electrolitos séricos por hora 14 mmol/L
Monitorización cardiaca continua si es necesario Reposición de líquidos más prudente en personas de 18-25 años,
Pulsioximetría continua si es necesario ancianos,
Embarazada, insuficiencia cardiaca o renal. (Considerar ingreso en UHD)
Acción 6: Identificar y tratar la causa precipitante
Acción 3: Evaluar la respuesta al tratamiento
insulina
Si las cetonas y la glucosa no descienden como se esperaba,
compruebe siempre que la bomba de infusión de insulina
funciona y está conectada y que el volumen residual de insulina Transferencia a insulina subcutánea
es correcto (para comprobar si la bomba funciona mal).
comer. No interrumpa la infusión de
Medidas adicionales
insulina intravenosa hasta que hayan transcurrido 30 minutos
Observaciones periódicas y puntuación de alerta temprana
desde la administración de insulina subcutánea de acción
(NEWS2)
corta.
Cuadro de equilibrio de fluidos preciso, diuresis mínima de 0,5
ml/kg/hora
minutos
equipo antes del alta
vomitando
que el 92
CAJA 4: de 6 a 12 horas
Objetivos:
Reevaluar el estado cardiovascular a las 12 horas;
• Garantizar la mejora de los parámetros clínicos y
bioquímicos puede ser necesario administrar más líquidos.
• Continuar con la reposición de fluidos IV
• Evitar la hipoglucemia Comprobar si hay sobrecarga de líquido
• Evaluar las complicaciones del tratamiento,
p o r ejemplo, sobrecarga de líquidos, edema Acción 2 - Revisar los parámetros bioquímicos y
cerebral metabólicos
• Tratar los factores precipitantes según sea
• A las 6 horas comprobar pH venoso,
necesario bicarbonato, potasio, cetonas capilares y
Acción 1: Reevaluar al paciente, controlar las Representados: Association of British Clinical
glucosa.
constantes vitales
• La resolución de la CAD se define en cetonas <0,3 Diabetologists; British Society for Endocrinology and
• Si el paciente no mejora según los criterios del
mmol/L Y pH venoso >7,3 (no utilizar bicarbonato Diabetes and Association of Children's Diabetes
recuadro 3, pida consejo a su superior
• Continuar con el fluido intravenoso a través de la
como marcador en esta fase).
Clinicians; Diabetes Inpatient Specialist Nurse (DISN)
• Asegurarse de que se ha remitido el caso al
bomba de infusión a un ritmo reducido.
equipo de diabetes. Group; Diabetes UK; Diabetes Network Northern Ireland;
o Cloruro sódico al 0,9% 1 L con KCl durante 4
horas • Si no se resuelve la CAD, revisar la infusión de Society of Acute Medicine; Welsh Endocrine and
insulina (ver
o Cloruro sódico al 0,9% con KCl durante 6 horas Diabetes Society, Scottish DiabetesGroup.
• Añadir dextrosa al 10% 125 ml/h si la glucosa
RECUADRO 3Acción 3)
desciende por debajo de 14 mmol/L. • Si la CAD se ha resuelto, pase al RECUADRO 6
• Considerar la posibilidad de reducir la velocidad de
infusión de insulina intravenosa a 0,05 unidades/
kg/hora cuando la glucosa descienda por debajo
de 14 mmol/L.
con diabetes de tipo 1, y las personas con diabetes de
tipo 2 también pueden desarrollar cetoacidosis, la
denominada "diabetes de tipo 2 propensa a la
cetosis".10 Esto ocurre con mayor frecuencia en
personas de ascendencia afrocaribeña o hispana. El
tratamiento de esta afección es el mismo que el de
otras personas con cetoacidosis, pero suelen dejar la
insulina rápidamente después de la cetoacidosis.
resolución de la cetoacidosis y de la enfermedad
precipitante subyacente.

1.2.4 | Diagnóstico diferencial

Es importante excluir otras causas de cetoacidosis,

como la cetoacidosis alcohólica y la cetosis por
inanición.
En la cetoacidosis alcohólica, la concen- tración
normal de glucosa es la diferencia clave con la
cetoacidosis; sin embargo, es necesario realizar una
anamnesis cuidadosa para diferenciarla de la
cetoacidosis euglucémica. La cetoacidosis sin
elevación de la glucosa en una persona alcohólica es
prácticamente diagnóstica de cetoacidosis
alcohólica.11 Si se sospecha una cetoacidosis
alcohólica, debe medirse el β-hidroxibutirato capilar y
no las cetonas en orina, ya que la producción de
acetoacetato puede estar suprimida en la
cetoacidosis alcohólica. Además, el acetoacetato se
mide mediante una tira reactiva urinaria.
La cetosis por inanición se produce debido a la falta de
ingesta de carbohidratos y suele desarrollarse a lo largo de
varios días. La baja ingesta de hidratos de carbono
provocará una baja secreción de insulina, lo que a su vez
provocará un aumento de la glucemia.
4 de 20 | DHATARIYA

FIGURA 2 Ejemplo de una vía simplificada para el tratamiento de la cetoacidosis - reproducido con el amable permiso de Punith Kempegowda
base en pruebas realizadas en el punto de atención a
lipólisis y cetosis. Las concentraciones de cetonas pueden las personas ingresadas con
elevarse a más de 6 mmol/L.12 Sin embargo, como esta
afección se produce durante un período prolongado, la
compensación renal de la acidosis significa que
(siempre que se consuman otros nutrientes) las
alteraciones ácido-base y electrolíticas suelen ser
mínimas.13

1.2.5 | Pruebas en el punto de

atención ("monitorización a pie de
cama")

Estas directrices recomiendan que el tratamiento se

cetoacidosis. La glucemia se comprueba de forma
rutinaria mediante pruebas en el punto de atención,
pero los medidores de cetonas portátiles ahora
también permiten realizar pruebas en el punto de
atención de 3 beta-hidroxibutirato, la principal cetona
en sangre. La medición de las cetonas en sangre
representa la mejor práctica para controlar la
respuesta al tratamiento.14 Se han planteado algunas
dudas acerca de su precisión,15 pero, hasta la fecha,
no se ha notificado ningún daño derivado de su uso, y
los datos de estos medidores son sólo una de las
mediciones que ayudan a orientar el tratamiento y
diagnosticar la resolución.
El acceso a la gasometría y la electrolitometría es
ahora relativamente fácil y está disponible en pocos
minutos.
DHATARIYA
| 5 de 20
participar en la evaluación de la causa desencadenante
de sangre que se extrae. La gasometría venosa puede
de la cetoacidosis, el tratamiento, el alta y el
utilizarse de forma segura.16–18 Por lo tanto, la glucosa,
seguimiento21,22 . Esto debe incluir la evaluación de la
las cetonas y los electrolitos, incluidos el bicarbonato y el
comprensión de la enfermedad por parte de la persona
pH venoso, deben evaluarse en la cabecera de la cama o
con diabetes (PWD), así como sus actitudes y
cerca de ella mediante pruebas en el punto de
creencias, además de garantizar la provisión de una
atención.
educación estructurada. La participación de
Los datos en que se basan estas recomendaciones
especialistas es esencial para garantizar una auditoría
plantean cuestiones importantes3 :
regular y una mejora continua de la calidad en la
aplicación de las directrices sobre cetoacidosis. La
• El personal debe recibir formación sobre el uso de
práctica de admitir, tratar y dar el alta a las personas
glucómetros y cetómetros en los puntos de atención,
con
de acuerdo con la política local de pruebas en los
puntos de atención, y demostrar competencia
continua en su uso.
• Los contadores deben someterse a una rigurosa
garantía de calidad
• La medición en laboratorio será necesaria en
determinadas circunstancias, como cuando los
medidores de glucemia o de cetonas estén "fuera de
rango".
• El personal debe ser consciente de las interferencias
que afectan a los medidores de glucosa y de los
efectos preanalíticos, como la parada periférica y el
shock.

Además, debe impartirse una formación inicial a

todo el personal sanitario que utilice equipos POCT,
con actualizaciones periódicas y/o revalidación, de
acuerdo con las directrices de los laboratorios locales.
Además, los medidores de pruebas en el lugar de
asistencia deben comprobarse periódicamente con
material de control de calidad interno y debe realizarse
una suscripción a un plan de evaluación de calidad
externo para garantizar la correcta funcionalidad de los
medidores.
Se reconoce que casi todas las unidades tienen ahora
acceso a medidores de cetonas. Sin embargo, también
se ofrece orientación sobre el seguimiento del
tratamiento utilizando la tasa de aumento del
bicarbonato y el descenso de la glucemia como
medidas alternativas.

2 | LA PARTICIPACIÓN DE
EQUIPOS ESPECIALIZADOS EN
DIABETES

El equipo de especialistas en diabetes debe participar

siempre en la atención de las personas ingresadas en
el hospital con cetoacidosis. Su participación acorta la
estancia hospitalaria y mejora la seguridad19,20 . Esto
debería ocurrir lo antes posible durante la fase aguda,
pero dependerá de las circunstancias locales. De
acuerdo con la Guía de Buenas Prácticas para la
cetoacidosis, los especialistas también deben
 Sodio 7-10 mmol/kg
cetoacidosis sin la participación del equipo de
especialistas en diabetes puede comprometer la Cloruro 3-5 mmol/kg
seguridad de la atención al paciente. Es posible que Potasio 3-5 mmol/kg
no se realicen de forma rutinaria auditorías y
controles regulares de los resultados de la
cetoacidosis y del rendimiento de los equipos de
especialistas y no especialistas.3

2.1 | Cuestiones generales de gestión

2.1.1 | Administración de fluidos y déficit

Todos coinciden en que la intervención terapéutica
inicial más importante en la cetoacidosis es la
reposición adecuada de líquidos seguida de la
administración de insulina.
Los principales objetivos de la sustitución de líquidos
son los siguientes:

• Restauración del volumen circulatorio

• Eliminación de cetonas
• Corrección del desequilibrio electrolítico

Los déficits típicos de líquidos y electrolitos se

muestran en la Tabla 1. Por ejemplo, un adulto de 70
kg de peso que presente cetoacidosis puede tener un
déficit de hasta 7 L. Esto debe reponerse como
cristaloide. Esto debe reponerse como cristaloide. En
personas con insuficiencia renal o cardiaca, así como
en ancianos y adolescentes, puede ser necesario
modificar la velocidad y el volumen de la reposición
de líquidos. El objetivo de los primeros litros de
líquido es corregir cualquier hipotensión, reponer el
déficit intravascular y contrarrestar los efectos de la
diuresis osmótica con la corrección de la alteración
electrolítica.
La reposición inicial de líquidos de elección es una
solución de cloruro sódico al 0,9%. Pero una vez que
la glucemia desciende por debajo de
14,0 mmol/L, debe añadirse una infusión de dextrosa al
10% para que actúe como sustrato de la insulina y
evitar así la hipoglucemia. La razón por la que se utilizan
estos tipos de fluidos se discute en la sección "De la
cola a las áreas controvertidas".

2.1.2 | Terapia con insulina

Se recomienda una infusión intravenosa de insulina a
velocidad fija (FRIII) calculada en 0,1 unidades por
kilogramo de peso corporal (véase la tabla 2). Puede
ser necesario estimar el peso del individuo. La
insulina tiene varios efectos,

T A B L A 1 Déficits típicos de la cetoacidosis en adultos

Agua 100 ml/kg
6 de 20 | DHATARIYA

T A B L A 2 Cálculo de la dosis de insulina en función del peso

kg/h para evitar el riesgo de desarrollar hipoglucemia
Dosis de insulina por hora e hipopotasemia.
Peso en kg (unidades) a 0,1
unidades/kg/h si glucosa ≥14
40-49 4
mmol/L
50-59 5 2.1.3 | Objetivos del tratamiento metabólico
60-69 6
70-79 7
Los objetivos recomendados son
80-89 8
• Reducción de la concentración de cetonas en sangre
90-99 9
mediante
100-109 10
0,5 mmol/L/h
110-119 11 • Aumentar el bicarbonato venoso en 3.0 mmol/L/h
120-130 12 • Reducir la glucemia capilar en 3,0 mmol/L/h
130-139 13 • Mantener el potasio entre 4,0 y 5,5 mmol/L
140-150 14
>150 15 (cualquier dosis superior debe Si no se alcanzan estos objetivos, debe aumentarse
ser aconsejada por el equipo de la tasa de FRIII (ver Manejo de la CAD Sección B,
especialistas en diabetes) Acción 2).
Dosis de insulina por hora
(unidades)
Peso en kg a 0,05 unidades/kg/hora si la 2.1.4 | Continuación de la insulina basal
glucosa
40-49 2
<14 mmol/L
e intravenosa y concentración de glucosa
50-59 2.5
intravenosa
60-69 3
Para garantizar la eliminación de las cetonas, se debe
70-79 3.5
continuar con un FRIII, así como con una infusión de
80-89 4
solución de cloruro sódico al 0,9% para mantener la
90-99 4.5
reposición de líquidos. Pero una vez que la glucemia
100-109 5 desciende por debajo de 14,0 mmol/L, debe añadirse una
110-119 5.5 infusión de dextrosa al 10% para que actúe como sustrato
120-130 6 de la insulina y evite la hipoglucemia. A menudo es
130-139 6.5 necesario administrar simultáneamente cloruro sódico al
140-150 7 0,9% y dextrosa al 10% (sección B, acción 2). La insulina
>150 7.5 intravenosa y la dextrosa no deben interrumpirse hasta
que la PWD coma y beba con normalidad.
A los que ya reciben insulina basal de acción
prolongada, se les debe seguir prescribiendo a su
dosis habitual. En los recién diagnosticados, debe
pero los siguientes son los más importantes a la hora
iniciarse una insulina basal de acción prolongada, a una
de tratar la cetoacidosis:
dosis de 0,25 unidades/Kg por vía subcutánea una vez al
día.
• Supresión de la cetogénesis
• Reducción de BG
• Corrección de las alteraciones electrolíticas
2.2 | Grupos especiales
La infusión de insulina se compone de 50 unidades
Los siguientes grupos necesitan la intervención de un
de insulina humana soluble en 49,5 ml de solución de
especialista lo antes posible y debe prestarse especial
cloruro sódico al 0,9% (es decir, 1 unidad/ml). La tabla
atención a su equilibrio hídrico:
2 ayuda a calcular la dosis de insulina en función del
peso: • Ancianos
Una vez que la glucosa descienda a <14 mmol/L,
• Embarazada
además de añadir una infusión de dextrosa al 10%,
• Jóvenes de 18 a 25 años (véase el apartado sobre
considere reducir la velocidad de infusión de insulina
edema cerebral)
intravenosa a 0,05 unidades/ml.
• Insuficiencia cardíaca o renal
• Otras comorbilidades graves
DHATARIYA
| 7 de 20
conductuales o psicológicas que deben tenerse en
2.3 | Otras consideraciones cuenta.24,25 Otros factores de riesgo de episodios
recurrentes son el sexo femenino, la adolescencia, un nivel
De acuerdo con varios aspectos del Arancel de
socioeconómico bajo e ingresos previos por cetoacidosis.
Buenas Prácticas, las personas con diabetes que
Los episodios recurrentes de cetoacidosis se asocian a un
ingresan con cetoacidosis deben ser derivadas al
mayor riesgo de deterioro cognitivo a largo plazo y de
equipo de especialistas en diabetes en el plazo de un
mortalidad prematura.26,27
día laborable. Deben aprovecharse todas las
oportunidades para educar a la PWD. En particular, se
les debe aconsejar sobre las causas precipitantes y los
síntomas de alerta precoz. A tener en cuenta:

• Identificación del factor o factores precipitantes, por

ejemplo, enfermedad actual u omisión de
inyecciones de insulina.
• Revisión de su control glucémico habitual
• Revisión de su técnica de inyección/monitorización
de la glucemia/equipos/sitios de inyección
• En el caso de los usuarios de bombas de insulina,
revisión del uso del dispositivo y, si es necesario,
formación adicional sobre el uso de dicha
tecnología.
• Prevención de la recurrencia, por ejemplo,
establecimiento de normas escritas sobre los días
de enfermedad.
• Eficacia de la insulina, por ejemplo, su propia
insulina puede estar caducada o desnaturalizada.
Esto debe comprobarse antes de la reutilización
• Evaluar la necesidad y, en su caso, el suministro de
medidores portátiles de cetonas para su uso en el
hogar: ésta debería ser la posición por defecto.
• Facilitación de un número de contacto sobre cómo
ponerse en contacto con el equipo de especialistas
en diabetes fuera del horario laboral.
• Educación de los profesionales sanitarios en el manejo
de la cetonemia
• Suministro de un plan de cuidados por escrito que
permita a la PCD desempeñar un papel activo en el
control de su propia diabetes, y entrega de una copia
del mismo a su médico de cabecera.
• En el caso de los ingresos recurrentes, suele haber
un elemento psicológico (por ejemplo, trastornos
alimentarios u otros trastornos mentales no
diagnosticados) que puede beneficiarse de la
participación de un equipo de salud mental.

2.4 | Cetoacidosis recurrente

Las personas que presentan episodios recurrentes de
cetoacidosis (es decir, más de un episodio al año)
representan una proporción importante de todos los
ingresos por cetoacidosis (en el Reino Unido, el 66%
de los diabéticos de tipo 1 y el 35% de los de tipo 2).23
Muchas de estas personas tienen una atención
fragmentada, así como consideraciones sociales,
 7. La tasa de disminución de la glucosa debe ser como
Las estrategias para ayudar a las personas pueden
mínimo
incluir contactos telefónicos frecuentes, derivación
formal a psicología, administración supervisada de 3,0 mmol/L/h
insulina -por ejemplo, utilizando análogos de insulina
de acción ultralarga-.

2.5 | Ámbitos controvertidos

Aunque la evaluación clínica y los objetivos del
tratamiento de la cetoacidosis no son controvertidos,
sigue habiendo desacuerdo sobre el régimen
terapéutico óptimo. Cuando la base científica no es
sólida, las recomendaciones se basan en el consenso y
la experiencia. A continuación se examinan algunos de
los puntos más controvertidos y se formulan
recomendaciones de buenas prácticas. Las
recomendaciones se presentan en primer lugar,
seguidas de las racio- nes. Las diferencias entre las
directrices de Estados Unidos y el Reino Unido se
tratan en otro apartado.28
En las versiones anteriores de este documento
había una serie de cuestiones que se consideraban
"controvertidas" y que ahora se han convertido en
práctica habitual. Se han eliminado de esta sección.
Son las siguientes:

1. Medir el bicarbonato y el pH venoso en lugar del

arterial
2. Los medidores de cetonas en sangre deben
utilizarse en los puntos de atención sanitaria.
3. La solución de cloruro sódico al 0,9% es el fluido
de elección recomendado en la sala de medicina
general (recomendado porque está disponible
comercialmente con cloruro potásico premezclado
y, por lo tanto, cumple con la recomendación de la
NPSA).
4. Se debe continuar con la insulina subcutánea
análoga/humana de acción prolongada
5. La insulina debe administrarse en forma de FRIII
calculada en función del peso corporal
6. No utilizar una dosis de cebado (bolo) de insulina.

2.6 | Recomendaciones
1. Considerar la posibilidad de reducir la velocidad de
infusión de insulina a
0,05 unidades/kg/h cuando la glucosa desciende a <14
mmol/L
2. Se recomiendan soluciones cristaloides en lugar
de coloides para la reanimación con líquidos.
3. La solución de cloruro sódico al 0,9% ("solución
salina normal") es el fluido de reanimación de
elección
4. Reposición prudente de líquidos en adultos jóvenes
5. No se recomienda la administración rutinaria de
bicarbonato
6. El fosfato no debe suplementarse de forma rutinaria
8 de 20 | DHATARIYA
1. Considerar la posibilidad de reducir la velocidad de
infusión de insulina a
0,05 unidades/kg/h cuando la glucosa desciende a <14,0
mmol/L
Una encuesta nacional sobre el tratamiento de la
cetoacidosis realizada tras una versión anterior de
estas directrices reveló que las tasas de hipoglucemia
(<4,0 mmol/L) e hipopotasemia (<4,0 mmol/L) eran del
27,6% y el 67%, respectivamente. Aunque es posible que
esto se debiera a que no se añadiera a tiempo un 10%
de dextrosa o a que no se administraran correctamente
líquidos que contuvieran potasio, la principal causa de
estas dos anomalías bioquímicas es el uso de
insulina. Así pues, cuando la glucosa descienda por
debajo de 14 mmol/L, considere la posibilidad de
reducir la velocidad de infusión de insulina intravenosa
a 0,05 unidades/kg/hora. Esto ya es una opción en las
directrices para adultos en otros lugares,24 y varios
estudios pediátricos han sugerido que la tasa de
resolución de la cetoacidosis no es más larga en
comparación con 0,1 unidades/kg/h.29–31 Por lo tanto,
también se incluye en las directrices pediátricas del
Reino Unido.32
2. ¿Coloide frente a cristaloide?
Una revisión Cochrane de 2007 tampoco apoyó el
uso de coloides en lugar de líquidos cristaloides.33
Otro documento de consenso de 2013 sugirió que los
coloides deben evitarse siempre que sea posible,
debido a un riesgo potencial de aumento de la
mortalidad y la morbilidad asociada a su uso.34 Por lo
tanto, recomendamos el uso de líquido cristaloide
como fluido inicial de elección.
3. Solución de cloruro sódico al 0,9% o cristaloide
equilibrado
¿solución de reanimación?
Se ha debatido mucho sobre las ventajas relativas
de estas dos soluciones.35 Dos ensayos aleatorios han
comparado la solución de cloruro sódico al 0,9% con la
solución de Hartmann.36,37 Ninguno ha demostrado la
superioridad de un fluido sobre el otro en términos de
resultados clínicos. Más recientemente, un análisis
secundario post hoc de subgrupos de dos ensayos
realizados en urgencias sugirió que el cristaloide
equilibrado puede conducir a una resolución más
rápida de la cetoacidosis que el cloruro sódico al
0,9%.38 Esto limita la
T A B L A 3 Ventajas e inconvenientes de la solución de infusión
Solución de infusión Ventajas
Cloruro sódico al 0,9 - Décadas de experiencia clínica
• Fácilmente disponible en las áreas
clínicas
• Se comercializa ya mezclado
con potasio a la dosis necesaria.
El uso de crisaloides para la reposición de líquidos en
emergencias hiperglucémicas.38 Se está a la espera del
resultado de una revisión sistemática sobre la elección
de la reposición de líquidos con cris- talloide en
emergencias hiperglucémicas.39 Hasta entonces,
seguimos recomendando que el cloruro sódico al 0,9%
con cloruro potásico premezclado sea la solución por
defecto para la reanimación con líquidos porque
cumple las recomendaciones de la NPSA. Además, los
especialistas en diabetes y los médicos tienen una amplia
experiencia en el uso seguro de este fluido. También
reconocemos que muchas unidades de cuidados
críticos preferirán utilizar cristaloides equilibrados
como la solución de Hartmann. Esto es aceptable
siempre que se sigan las políticas locales para la
administración segura de cloruro potásico adicional
(Tabla 3).
4. ¿Ritmo de reposición de líquidos?
Durante muchos años, ha existido la preocupación de
que la reposición rápida de líquidos pueda provocar
edema cerebral en niños y adultos jóvenes. Hasta 2018,
no existían ensayos controlados aleatorizados para
orientar la toma de decisiones en este ámbito. Sin
embargo, un gran ensayo controlado aleatorizado de
1389 episodios de ke- toacidosis aleatorizó a niños de
entre 0 y 18 años a solución de cloruro sódico al 0,45% o
al 0,9% administrada rápida o lentamente (es decir, un
ensayo factorial de 2 por 2).40 Como dato
tranquilizador, estos autores no encontraron
diferencias en los resultados neurológicos de los niños
con cetoacidosis tratados con corrección de volumen
rápida frente a lenta o con el uso de cloruro sódico al
0,9% frente al 0,45%. Se considera que el desarrollo
del edema cerebral es multifactorial, pero a menudo
idiosincrásico.41
5. ¿Bicarbonato intravenoso?
Un tratamiento adecuado con líquidos e insulina
resolverá la acidosis en la CAD, y no está indicado el
uso de bicarbonato.42–45 La acidosis puede ser una
respuesta adaptativa, ya que mejora el aporte de
oxígeno a los tejidos al provocar un desplazamiento a
la derecha de la curva de disociación del oxígeno. Un
exceso de bicarbonato puede provocar un aumento de
la presión parcial de CO 2
Inconvenientes
concentraciones, 20
mmol/L (0,15%) o
40 mmol/L (0,3%)
• Apoya la práctica
segura con potasio
inyectable (NPSA
 compliant (NPSA alert 2002)) • Acidosis metabólica hiperclorémica, que puede
causar vasoconstricción arteriolar renal que
provoca oliguria y una ralentización de la
resolución de la acidosis.
Solución de lactato sódico • cristaloide equilibrado con tendencia • Potasio insuficiente si se utiliza solo
compuesto mínima a la acidosis metabólica • No se comercializa con potasio premezclado
(Hartmanns) hiperclorémica adecuado. La adición de potasio en áreas clínicas
generales no es segura. (Alerta de la NPSA de
2002)
- Desconocidos y no habituales en las salas médicas
DHATARIYA
| 9 de 20
prerrenal asociada a la deshidratación grave, se
en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y puede provocar
recomienda no prescribir potasio con la reanimación
un aumento par- adoxico de la acidosis del LCR.42
inicial con líquidos o si el nivel de potasio sérico se
Además, el uso de bicarbonato en la cetoacidosis
mantiene por encima de 5,5 mmol/L. Una concentración
puede retrasar el descenso de la relación
de potasio sérico normal o incluso elevada puede
lactato:piruvato en sangre y de las cetonas en
provocar una hipopotasemia. Puede observarse una
comparación con la infusión intravenosa de cloruro
concentración sérica de potasio normal o incluso elevada
sódico al 0,9%.43 Los equipos de cuidados intensivos
debido al desplazamiento extracelular del potasio en
pueden utilizar ocasionalmente bicarbonato intravenoso si
condiciones acidóticas, y esto refleja muy mal las
el pH permanece bajo y se requieren inotrópicos.
reservas totales de potasio. Sin embargo, el potasio casi
6. ¿Uso de fosfato intravenoso?
siempre disminuirá a medida que se trate la cetoacidosis
Las concentraciones de fosfato suelen realizarse de
con
forma estándar cuando se solicita un "perfil óseo". A
pesar de que las concentraciones séricas iniciales
parecen normales, la depleción intracelular significativa
significa que los déficits de fosfato en todo el cuerpo
en la cetoacidosis son sustanciales, con una media de 1
mmol/kg de peso corporal. La deficiencia grave de
fosfato puede empeorar la insuficiencia respiratoria,
precipitar arritmias cardiacas y causar rabdomiólisis.
Si se da cualquiera de estos casos, debe considerarse
la medición y sustitución del fosfato según las
directrices locales.24,46 En general, sin embargo, no
hay pruebas de que la sustitución rutinaria del fosfato
sea beneficiosa.47 Por lo tanto, no recomendamos la
sustitución rutinaria del fosfato.
7. ¿Cuál debe ser el ritmo de descenso de la glucosa?
Los datos de los estudios publicados en la década
de 197048,49 mostraron que el uso de infusiones de
insulina a dosis bajas (es decir, 0,1 unidades/kg/h)
provocaba un descenso de los niveles de glucosa
aproximadamente al mismo ritmo que la insulina a
dosis altas administrada en las décadas anteriores, con
un descenso de los niveles de glucosa de entre el 50%
y el 60% en las primeras 4 h. El riesgo teórico de
grandes desplazamientos osmóticos debidos a
cambios rápidos de la glucosa plasmática es muy
poco frecuente en la cetoacidosis, por lo que la
seguridad del uso de 0,1 unidades/kg/h supera
cualquier riesgo.

2.7 | Complicaciones de la cetoacidosis

y su tratamiento

1. Hipopotasemia e hiperpotasemia
Debido a la deshidratación, la falta de insulina y la
acidosis metabólica, debe buscarse una
hiperpotasemia cuando se diagnostica inicialmente
una cetoacidosis. En una encuesta nacional realizada
en el Reino Unido a 283 personas tratadas con la
edición de 2013 de esta guía, la media (±SD) de
potasio al ingreso fue de 4,8 (±1,0) mmol/L.45 La
hipopotasemia y la hiperpotasemia son situaciones
potencialmente mortales durante el tratamiento de la
cetoacidosis. Debido al riesgo de lesión renal aguda
 posible que se trate de una respuesta idio- sincrética a
insulina y el estudio del Reino Unido mostró que el
la lesión metabólica y al tratamiento posterior. Sin
67,1% desarrolló hipopotasemia (<4,0 mmol/L) a las
embargo, cualquier deterioro en la puntuación de la
24 h del ingreso.45
Escala de Coma de Glasgow debe incitar a un
Así pues, se recomienda prescribir una solución de
tratamiento urgente y a la obtención de imágenes. Si se
cloruro sódico al 0,9% con 40 mmol/L de potasio
sospecha un edema cerebral, debe iniciarse un
(premezclado) siempre que el nivel de potasio sérico
tratamiento urgente con manitol o solución salina
sea inferior a
hipertónica para inducir cambios osmóticos de fluidos y
5,5 mmol/L y la persona orina. Si el nivel de potasio
no retrasarlo a la espera de la obtención de imágenes.24
sérico cae por debajo de 3,5 mmol/L, es necesario
revisar el régimen de potasio. Si el balance de
líquidos lo permite, es posible aumentar la velocidad
de infusión de la solución de cloruro sódico al 0,9%
con 40 mmol/L de potasio. De lo contrario, será
necesaria una infusión de potasio más concentrada y,
para garantizar una práctica segura, todos los aspectos de
su uso deben cumplir las directrices locales y
nacionales.50,51
Además de una reposición inadecuada, el principal
impulsor de la hipopotasemia es el uso de insulina.
Así pues, cuando la glucosa descienda por debajo de
14 mmol/L, considere la posibilidad de reducir la
velocidad de infusión de insulina intravenosa a 0,05
unidades/kg/h.
Los hospitales deben asegurarse de que disponen
de protocolos locales que permitan la administración
segura de soluciones concentradas de potasio. Esto
puede requerir el traslado a un entorno de nivel 2 o 3.
2. Hipoglucemia
La glucemia puede descender muy rápidamente a
medida que se corrige la cetoacidosis y un error
común es permitir que la glucemia descienda a
niveles hipoglucémicos. En la encuesta nacional
realizada en el Reino Unido a 283 personas tratadas
con la edición de 2013 de esta guía, la glucemia
descendió a <4,0 mmol/L en el 27,6% de los casos.45 La
hipoglucemia grave (es decir, que requiere asistencia
de terceros) también se asocia a una mayor duración
de la estancia hospitalaria, arritmias cardiacas, lesión
cerebral aguda y muerte.52 La principal causa de
hipoglucemia es el uso de insulina. Así pues, además
de comenzar a administrar dextrosa al 10% junto con
la solución de cloruro sódico al 0,9%, cuando la glucosa
descienda por debajo de 14 mmol/L, considere la
posibilidad de reducir la velocidad de infusión de
insulina intravenosa a 0,05 unidades/kg/hora.
3. Edema cerebral
El edema cerebral sintomático es relativamente
infrecuente en adultos, aunque puede darse en
personas físicamente delgadas o en adultos jóvenes.
El edema cerebral asintomático puede ser frecuente
y existir antes del inicio del tratamiento.24,53 Se
desconoce la causa exacta de este fenómeno.
Resulta tranquilizador que un amplio ensayo
controlado aleatorizado de una solución de cloruro
sódico al 0,9% frente a una solución de cloruro sódico
al 0,45%, cada una de ellas administrada rápida o
lentamente, no mostrara diferencias en las tasas de
desarrollo de lesiones neurológicas.40 Por tanto, es
10 de 20 | DHATARIYA

al 10%) con evaluaciones clínicas frecuentes.

4. Otras complicaciones
Pueden producirse otras complicaciones, algunas de las
cuales son relativamente frecuentes, generalmente
leves y fáciles de tratar. Sin embargo, otras pueden ser
2.8.2 | Tratamiento con insulina
más graves. Entre ellas se incluye la aparición de
Para las personas con insuficiencia renal terminal o en
enfermedad tromboembólica venosa, sobre todo si se
diálisis, la sustitución de insulina es la base del
utilizan catéteres venosos centrales. Puede producirse una
tratamiento. Debe administrarse como FRIII a una dosis
lesión renal aguda transitoria en hasta el 50% de los
inicial de 0,1 unidades/kg/h,
adultos.24 Otras complicaciones poco frecuentes son el
edema pulmonar, el aumento de las enzimas
pancreáticas, con o sin pancreatitis aguda, la
cardiomiopatía, la rabdomiólisis y la hemorragia
gastrointestinal.24

2.8 | El tratamiento de la cetoacidosis

en personas con insuficiencia renal
terminal o
en diálisis

Afortunadamente, se trata de un caso relativamente

infrecuente. Existen pocos datos sobre el tratamiento
de la cetoacidosis en estas circunstancias.54–57 La falta
de depuración renal de la insulina significa que es
mucho menos probable que se produzca una
cetoacidosis. También puede ser difícil de determinar
debido a la acidosis metabólica crónica asociada a la
enfermedad renal crónica avanzada (estadios 4 y 5). Datos
recientes sugieren que las personas que presentan
cetoacidosis con insuficiencia renal terminal tienen
concentraciones de ß-hidroxibutirato más bajas y un
déficit de glucosa y aniones más alto que las que
tienen una función renal conservada.58 El bicarbonato y
el pH no presentaban diferencias significativas.58
Cuando se produce una cetoacidosis en una enfermedad
renal terminal, deben tenerse en cuenta varias
cuestiones.

2.8.1 | Sustitución de fluidos

La incapacidad de desarrollar una diuresis osmótica

significa que la hiperglucemia y la cetosis asociadas a la
diálisis pueden producirse sin mucha deshidratación.
También puede producirse un cuadro mixto de
cetoacidosis y estado hiperosmolar hiperglucémico
debido a la elevada tonicidad sérica.56 Además, el
volumen intravascular circulante puede aumentar a
expensas del volumen intracelular que se resuelve a
medida que la glucosuria y la cetosis se normalizan. Por
lo tanto, puede no ser necesaria la reposición de
líquidos en las personas con insuficiencia renal
terminal o en diálisis. Sin embargo, para los que se
consideren hipovolémicos, pueden administrarse
alícuotas de 250 ml (cloruro sódico al 0,9% o dextrosa
 • pH venoso/arterial inferior a 7,0
pero puede ser necesario aumentarla si no se alcanza el
• Hipopotasemia al ingreso (menos de 3,5 mmol/L)
ritmo necesario de descenso de la glucosa. Sin embargo,
• GCS inferior a 12 o escala AVPU anormal
la incapacidad de eliminar la insulina por vía renal
• Saturación de oxígeno inferior al 92% en aire
aumenta el riesgo de hipoglucemia. No obstante, el ritmo
(suponiendo una función respiratoria basal normal).
de reducción de la glucosa es el mismo que para las
personas con función renal conservada, es decir, 3,0
mmol/L/h. Si el ritmo de caída es más rápido, o la glucosa
cae a <14,0 mmol/L, considere seriamente reducir el ritmo
de infusión de insulina intravenosa a 0,05
unidades/kg/h.

2.8.3 | Potasio

La administración de suplementos de potasio no

suele ser necesaria porque la ausencia de diuresis
osmótica implica una pérdida de potasio
significativamente menor que en el caso de las
personas con función renal previa. Sin embargo, la
acidosis puede provocar una hiperpotasemia
importante, que es más frecuente en las personas
con insuficiencia renal.54 En estas circunstancias, la
monitorización cardiaca continua es esencial y los
cuidados críticos o el equipo renal especializado
deben participar para considerar la
hemodiálisis/hemofiltración urgente.

3 | VÍA DE ATENCIÓN DE LA
CETOACIDOSIS

La cetoacidosis es una emergencia médica con una

morbilidad y mortalidad significativas. Debe
diagnosticarse rápidamente y tratarse de forma
intensiva. El equipo especializado en diabetes debe
intervenir siempre lo antes posible, e idealmente
antes de 24 horas, ya que se ha demostrado que
esto se asocia a una mejor experiencia para la PWD
y a una menor duración de la estancia.59
Cuando los jóvenes de entre 16 y 18 años son tratados
por equipos médicos de adultos debido a
disposiciones locales, se considera apropiado que sean
tratados utilizando directrices locales para adultos con
las que los equipos estén familiarizados, en lugar de
utilizar directrices pediátricas potencialmente
desconocidas.
Cuando las personas de entre 16 y 18 años sean
atendidas por equipos pediátricos, deberán seguirse
las directrices pediátricas.

3.1 | Evaluación de la gravedad

La presencia de uno o más de los siguientes síntomas

puede indicar una cetoacidosis grave:

• Cetonas en sangre superiores a 6,0 mmol/L

• Nivel de bicarbonato inferior a 5,0 mmol/L
DHATARIYA
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20
• Evaluación clínica y bioquímica del individuo
• PA sistólica inferior a 90 mm Hg
• Implicar al equipo de especialistas en diabetes lo antes
• Pulso superior a 100 o inferior a 60 lpm
posible.
• Hueco aniónico superior a 16 [Hueco aniónico =
• Considerar la derivación a un entorno de Nivel
(Na+ + K+ ) - (Cl− + HCO 3− )].
2/HDU si se cumplen los criterios de gravedad o si no
se dispone de instalaciones para la monitorización
Si la persona presenta alguno de estos signos, debe
intensiva.
iniciarse sin demora la reanimación y el tratamiento, y
establecerse un régimen de monitorización intensiva.
Dependiendo de las circunstancias locales, los
individuos que cumplan los criterios de gravedad o que
requieran una monitorización intensiva deben ser
revisados por un médico especialista y se debe
considerar su rápida derivación a un entorno de nivel
2/Unidad de Alta Dependencia (UDH), o si el individuo
no ha mejorado tras las medidas de reanimación
iniciales.60 También puede ser necesario considerar una
causa quirúrgica del deterioro. Si es necesaria una
intervención quirúrgica, deberá haber un debate
multidisciplinar urgente sobre el momento óptimo para
operar.
En los que utilizan una bomba de insulina, si la
transferencia a un Nivel
2/HDU o ITU, la bomba debe pararse, retirarse y
guardarse en un lugar seguro.
Se desconoce el uso de la monitorización flash de
la glucosa (por ejemplo, Freestyle Libre® , Dexcom
G6® , etc.) en estas circunstancias. Es necesario
seguir trabajando para determinar su utilidad en
enfermedades críticas. Hasta que se disponga de
estos datos, pueden dejarse encendidos, pero no
deben utilizarse para guiar el tratamiento.
En el Apéndice 2 se muestra un ejemplo de
prescripción de insulina intravenosa y de protocolo de
fluidos.

4 | 0- 60 min: INMEDIATO
GESTIÓN DEL DIAGNÓSTICO

T = 0 en el momento en que se inician los líquidos

intravenosos. Si hay un problema con el acceso
intravenoso, debe solicitarse inmediatamente apoyo de
cuidados críticos.

4.1 | Objetivos

• Comenzar IV 0,9% de solución de cloruro de sodio

• Comenzar un FRIII, pero sólo después de haber
comenzado la fluidoterapia.
• Establecer un régimen de monitorización adecuado
para la PWD; por lo general, medición horaria de la
glucemia y de las cetonas, con al menos 2
mediciones horarias de potasio y bicarbonato en
suero/sangre durante las primeras 6 h.
 • Administrar 500 ml de solución de cloruro sódico al
4.2 | Acción 1 - Acceso intravenoso e
0,9% en 10-15 min. Si la PA sistólica (PAS) se
investigaciones iniciales
mantiene por debajo de 90 mm Hg,
• ABC rápido (vía aérea, respiración, circulación)
• Cánula intravenosa de gran calibre e inicio de la
reposición de fluidos intravenosos (véase la acción
2).
• Evaluación clínica
• Frecuencia respiratoria, temperatura, presión sanguínea,
pulso, saturación de oxígeno.
• Escala de coma de Glasgow. N.B.: un individuo
somnoliento en el contexto de una cetoacidosis es
muy preocupante, y la persona requiere una
evaluación de cuidados críticos. Considerar una
sonda nasogástrica con protección de la vía aérea
para evitar la aspiración.
• Examen clínico completo

Las investigaciones iniciales deben incluir lo

siguiente:

• Cetonas en sangre
• Capilar BG
• Glucosa plasmática venosa
• Urea y electrolitos (incluido el fosfato si es necesario)
• Gasometría venosa
• Recuento sanguíneo completo
• Hemocultivos (si se sospecha infección)
• ECG
• Radiografía de tórax si está clínicamente indicada
• Análisis de orina y cultivo
• Monitorización cardiaca continua
• Pulsioximetría continua
• Considerar las causas precipitantes y tratarlas
adecuadamente
• Establecer la medicación habitual para la diabetes
• Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
• Pruebas de COVID-19, especialmente en personas
sin diagnóstico previo de diabetes.

4.3 | Acción 2-Restauración

del volumen circulante

Evaluar la gravedad de la deshidratación mediante el

pulso y la tensión arterial. A título orientativo, pueden
utilizarse 90 mm Hg como medida de hidratación, pero
hay que tener en cuenta la edad, el sexo y la
medicación concomitante.

4.3.1 | PA sistólica al ingreso inferior a

90 mm Hg

Es probable que la hipotensión se deba a un volumen

circulante bajo, pero considere otras causas como la
insuficiencia cardíaca y la sepsis.
12 de 20 | DHATARIYA
esto puede repetirse mientras se espera el aporte
del superior. En la práctica, la mayoría de las
personas necesitan entre 500 y 1.000 ml
administrados rápidamente.
• Si no ha habido mejoría clínica, reconsidere otras
causas de hipotensión y busque una evaluación
superior inmediata. Considerar la participación del
equipo de cuidados críticos/UCI.
• Una vez que la PAS supere los 90 mm Hg, siga la
reposición de líquidos como se indica a continuación.
4.3.2 | PA sistólica al ingreso
igual o superior a 90 mm Hg
La Tabla 4 esboza un régimen típico de reposición de
líquidos para un adulto de 70 kg previamente sano. Se
trata únicamente de una guía ilustrativa. En adultos
jóvenes debe considerarse una velocidad de infusión más
lenta (ver Áreas controvertidas).
4.4 | Tenga cuidado con los siguientes
grupos:
• Jóvenes de 18 a 25 años
• Mayores
• Embarazada
• Insuficiencia cardíaca o renal
• Otras comorbilidades graves
En estas situaciones debe considerarse el ingreso
en un centro de nivel 2/HDU. Los líquidos deben
reponerse con precaución.
4.5 | Acción 3 - Sustitución de potasio
La hipopotasemia y la hiperpotasemia ponen en
peligro la vida y son frecuentes en la cetoacidosis. El
potasio sérico suele ser elevado en el momento del
ingreso (aunque la
T A B L A 4 Esquema de un régimen típico de reposición de líquidos para un adulto de 70 kg previamente sano
Fluido
Cloruro sódico al 0,9% 1 La
primera hora
0,9% cloruro sódico 1 L con cloruro potásico
siguientes
0,9% cloruro sódico 1 L con cloruro potásico
siguientes
potasio es bajo) pero cae precipitadamente con el
tratamiento con insulina. Es obligatorio un seguimiento
regular (Tabla 5).
4.6 | Acción 4-Iniciar una infusión
intravenosa de insulina a velocidad fija
• Si la persona no puede indicar su peso o no dispone
de él, calcúlelo en kilogramos.
• Si se trata de una mujer embarazada, utilice su peso
actual y solicite inmediatamente ayuda obstétrica
superior adicional.
• Iniciar una FRIII continua a través de una bomba de
infusión. Se compone de 50 unidades de insulina
humana soluble (Actrapid® , Humulin S® ) en 50 ml
con solución de coloide sódico al 0,9%. Lo ideal es
que se suministre en forma de solución ya preparada.
• Infundir a un ritmo fijo de 0,1 unidad/kg/hora (es
decir, 7 ml/h si el peso es de 70 kg) (ver Tabla 3).
• Sólo administrar una dosis en bolo (stat) de insulina
intramuscular (0,1 unidad/kg) si hay un retraso en el
establecimiento de una FRIII.
• Si la persona toma normalmente insulina basal de
acción prolongada (p. ej., glargina, degludec,
detemir o insulina isófana humana), continúe con la
dosis y el horario habituales.
• La insulina puede infundirse en la misma vía que el
líquido de sustitución intravenoso siempre que se
utilice un conector en Y con una válvula antisifón
unidireccional y se haya colocado una cánula de gran
calibre. Sin embargo, es aconsejable utilizar dos
catéteres intravenosos de gran calibre.
T A B L A 5 Régimen de sustitución de potasio sugerido
Nivel de potasio en Reposición de potasio en mmol/L
primeras 24 h (mmol/L) de la solución de infusión
Más de 5,5 Nil
3.5-5.5 40
Por debajo de 3, 5Revisión superior, ya que es
necesario administrar potasio
adicional (véase grave
sección de complicaciones)
Volumen
1000 ml durante la
1000 ml durante las 2 h
1000 ml durante las 2 h
 0,9% cloruro sódico 1 L con cloruro potásico 1000 ml durante las 4 h
siguientes
0,9% cloruro sódico 1 L con cloruro potásico 1000 ml durante las 4 h
siguientes
0,9% cloruro sódico 1 L con cloruro potásico 1000 ml durante las 6 h
siguientes
Nota: La reevaluación del estado cardiovascular a las 12 h es obligatoria, puede ser necesario administrar más líquidos.
aEl
cloruro de potasio puede ser necesario si ya se ha administrado más de 1 L de cloruro de sodio para reanimar a los hipotensos.
DHATARIYA
| 13 de
20
encima de 20 mmol/L" o "Hi", la sangre venosa debe
5 | 60 min- 6 h enviarse al laboratorio cada hora o medirse utilizando
sangre venosa en un analizador de gases en sangre
5.1 | Objetivos hasta que el medidor de pruebas en el punto de
atención esté dentro de su intervalo de control de
• Limpiar la sangre de cetonas y suprimir la cetogénesis
calidad).
• Alcanzar una tasa de descenso de cetonas de al menos
• Las lecturas horarias de glucosa deben registrarse
0,5 mmol/L/h
directamente en el sistema de patología del hospital.
• En ausencia de medición de cetonas, el bicarbonato
En caso contrario
debería aumentar en 3,0 mmol/L/h y la glucemia
debería disminuir en
3,0 mmol/L/h
• Mantener el potasio sérico en el rango normal
• Evitar la hipoglucemia
• Considerar la derivación a un entorno de Nivel 2
(UHD) si se cumplen los criterios de gravedad tras la
reanimación inicial o si no se dispone de
instalaciones para la monitorización intensiva.

5.2 | Acción 1 - Reevaluar y controlar

las constantes vitales

• Durante este tiempo, los individuos deben ser

revisados cada hora inicialmente para asegurarse
de que se está progresando adecuadamente en la
reducción de las concentraciones de cetonas y/o
glucosa
• Considerar el sondaje urinario si la persona está
incon- tinente o anúrica (es decir, no ha orinado en
60 min).
• Considerar la inserción de una sonda nasogástrica si
la persona presenta vómitos persistentes.
• Si la saturación de oxígeno desciende, realice una
gasometría arterial y solicite una nueva radiografía de
tórax.
• Observaciones periódicas y registro de la puntuación
de alerta temprana (EWS), según proceda.
• Evaluación periódica de la puntuación de la Escala de
Coma de Glasgow; si ésta disminuye, debe
considerarse la obtención urgente de imágenes
cerebrales.
• Mantener un cuadro preciso de equilibrio de líquidos,
la diuresis mínima no debe ser inferior a 0,5 ml/kg/h
• Monitorización cardiaca continua en pacientes con
cetoacidosis grave
• Administrar heparina profiláctica de bajo peso
molecular según la guía NICE.61

5.3 | Acción 2-Revisar

los parámetros
metabólicos

• Medir las cetonas en sangre y la glucosa capilar

cada hora (Nota: si el medidor indica "BG por
 posible (por ejemplo, con medidores de glucosa no
conectados a la red), los resultados deben *
Si las cetonas y la glucosa no descienden como se esperaba,
registrarse en las notas
compruebe siempre que la bomba de infusión de insulina funciona y
• Revisar la respuesta al FRIII cada hora calculando está conectada y que el volumen residual de insulina es correcto (para
la tasa de cambio de la caída del nivel de cetonas (o comprobar si la bomba funciona mal).
el aumento del bicarbonato o la caída de la *
**NB
: La insulina intravenosa y las infusiones de dextrosa deben i*
glucosa). nfundirse utilizando un conector en Y.
• Evaluar la resolución de la cetoacidosis
a. Si se dispone de una medición de las cetonas en
sangre y éstas no descienden al menos 0,5
mmol/L/h, llame al médico prescriptor para que
aumente la infusión de insulina en incrementos de
1 unidad/h cada hora hasta que las cetonas
desciendan a los niveles deseados (compruebe
también la infusión)*.
b. Si no se dispone de la medición de cetonas en
sangre, utilice bicarbonato venoso. Si el
bicarbonato no aumenta al menos 3,0 mmol/L/h,
llame al médico prescriptor para que aumente la
velocidad de infusión de insulina en 1 unidad/h
cada hora hasta que el bicarbonato aumente a esta
velocidad*.
c. Como alternativa, utilice la glucosa plasmática. Si
la glucosa no disminuye en al menos 3,0 mmol/L/h,
llame al médico prescriptor para que aumente la
velocidad de infusión de insulina en 3 mmol/L/h.
Incrementos de 1,0 unidad/hora cada hora hasta
que la glucosa descienda a este ritmo. El nivel de
glucosa no es un indicador preciso de la resolución
de la acidosis en la cetoacidosis, por lo que la
resolución de la acidosis debe verificarse mediante
análisis de gases venosos*.
• Medir la gasometría venosa para pH, bicarbonato y
potasio a los 60 min, 2 h y 2 horas después.
• Si el potasio está fuera del intervalo de referencia
(4,0- 5,5 mmol/L), evalúe la idoneidad de la
reposición de potasio y contrólelo cada hora. Si
sigue siendo anormal después de una hora más,
busque inmediatamente consejo médico superior
(ver Acción 3).
• Continuar el FRIII hasta que la medición de
cetonas sea inferior a 0,6 mmol/L, el pH venoso
superior a 7,3 y/o el bicarbonato venoso superior a
18 mmol/L (ver sección C).
• No confiar en el aclaramiento urinario de cetonas para
indicar la reso- lución de la cetoacidosis, ya que éstas
seguirán presentes cuando la cetoacidosis se haya
resuelto.14
• Si la glucosa cae por debajo de 14,0 mmol/L,
comenzar con glucosa al 10% administrada a 125
ml/h junto con la solución de cloruro sódico al
0,9%. Además, considere la posibilidad de reducir
la velocidad de infusión de insulina intravenosa
para
0,05 unidades/kg/h.
• Vigilar y reponer el potasio porque puede bajar
rápidamente**
14 de 20 | DHATARIYA

5.4 | Acción 3-Identificar y tratar • La resolución de la cetoacidosis se define como

cetonas menos
factores desencadenantes

6.3 | Acción 2-Revisar los parámetros

5.5 | Acción 4-Uso de insulina de acción bioquímicos y metabólicos
prolongada • A las 6 h comprobar el pH venoso, el bicarbonato, el
Los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben potasio, así como las cetonas y la glucosa en sangre.
recibir insulina basal de acción prolongada (p. ej.,
glargina, detemir o degludec, o insulina NPH humana,
según la política local) a una dosis de 0,25
unidades/kg por vía subcutánea una vez al día para
mitigar la cetosis de rebote cuando se les retire el
FRIII.62

6 | 6- 12 h

6.1 | Objetivo
El objetivo en este plazo es hacer lo siguiente:

• Garantizar que los parámetros clínicos y

bioquímicos mejoran al ritmo adecuado.
• Continuar con la reposición de fluidos IV
• Continuar la administración de insulina
• Evaluar las complicaciones del tratamiento, por
ejemplo, sobrecarga de líquidos, edema cerebral
• Seguir tratando los factores precipitantes según sea
necesario
• Evitar la hipoglucemia
• Considerar la derivación a un entorno de Nivel 2
(UHD) si se cumplen los cri- terios de gravedad a pesar
de un tratamiento adecuado, o si se produce un
deterioro del estado clínico o no se dispone de
instalaciones para una monitorización intensiva.

6.2 | Acción 1: Reevaluar a la

persona y controlar sus constantes
vitales

• Si la persona no mejora como se esperaba, pida

consejo a su superior.
• Evaluación periódica de la puntuación de la Escala de
Coma de Glasgow; si ésta disminuye, debe
considerarse la obtención urgente de imágenes
cerebrales.
• Asegurarse de que se ha remitido al equipo
especializado en diabetes.
• Considerar la derivación a un entorno de Nivel 2
(UHD) si se cumplen los criterios de gravedad o si
no se dispone de instalaciones para la
monitorización intensiva.
 superior a 0,6 mmol/L y pH venoso superior a 7,3 Si la cetoacidosis se resolvió, pase a la sección E.
(no utilizar bicarbonato como sustituto en esta fase
porque la acidosis hiperclorémica asociada a
grandes volúmenes de cloruro sódico al 0,9%
reducirá los niveles de bicarbonato).

Si la cetoacidosis se ha resuelto, pase a la sección E.

Si la cetoacidosis no se ha resuelto, consulte la
Acción 2 de la Sección B.

7 | 12- 24 h

7.1 | Expectativa
A las 24 horas, la cetonaemia y la acidosis deberían
haberse resuelto en la mayoría de las personas.45

7.2 | Objetivo

• Asegurarse de que los parámetros clínicos y

bioquímicos mejoran o se normalizan.
• Continuar con los líquidos intravenosos si la persona no
come ni bebe.
• Si la persona no come ni bebe y no hay cetonemia,
pasar a un VRIII según las directrices locales o
siguiendo las directrices del JBDS.63
• Reevaluar las complicaciones del tratamiento, por
ejemplo, la sobrecarga de líquidos.
• Evaluación periódica de la puntuación de la Escala de
Coma de Glasgow; si ésta disminuye, debe
considerarse la obtención urgente de imágenes
cerebrales.
• Continuar tratando cualquier factor precipitante según
sea necesario.
• Pasar a insulina subcutánea si la persona come y
bebe con normalidad. Asegúrese de que la insulina
subcutánea se administra antes de suspender la
insulina intravenosa. Lo ideal es administrar la insulina
subcutánea de acción rápida durante la comida y
suspender la insulina IV 30-60 minutos después.

7.3 | Acción 1: Reevaluar a la

persona y controlar sus
constantes vitales

7.4 | Acción 2-Revisar los

parámetros bioquímicos y metabólicos

• A las 12 h comprobar el pH venoso, el bicarbonato,

el potasio, así como las cetonas y la glucosa en
sangre.
• La resolución de la cetoacidosis se define como
cetonas inferiores a 0,6 mmol/L, y pH venoso
superior a 7,3
DHATARIYA
| 15 de
20
reducir las posibilidades de recurrencia y facilitar un
Si la cetoacidosis no se ha resuelto, remítase a la
seguimiento adecuado. Los hospitales deben permitir que
Acción 2 de la Sección B y busque urgentemente el
los equipos de diabetes proporcionen una cobertura
consejo de un especialista de alto nivel.
suficiente para que cualquier persona ingresada con
cetoacidosis pueda ser revisada en las 24 horas
siguientes al ingreso.
7.4.1 | Por qué no se puede confiar en el
bicarbonato para evaluar la resolución de la
CAD

No confíe únicamente en el bicarbonato para evaluar la

resolución de la cetoacidosis en este punto debido a la
posible hipercloremia secundaria a los altos volúmenes
de solución de cloruro sódico al 0,9% que también
contienen cloruro potásico. La acidosis metabólica
hiperclorémica reducirá el bicarbonato y, por tanto,
dificultará la evaluación de la resolución de la cetosis. La
acidosis hiperclorémica puede provocar
vasoconstricción renal y ser causa de oliguria.

7.4.2 | Expectativa

Las personas que han sufrido cetoacidosis deben

comer y beber y volver a su régimen normal de
insulina. Si esta expectativa no se cumple en este
periodo de tiempo, es importante identificar y tratar las
razones de la falta de respuesta al tratamiento, por
ejemplo, la gastritis. No es habitual que la cetoacidosis
no se haya resuelto bioquímicamente a las 24 horas
con el tratamiento adecuado y, si se produce, requiere
la intervención de un especialista en diabetes de alto
nivel.

7.5 | E. Conversión a
insulina subcutánea

La PWD debe pasar a un régimen subcutáneo adecuado

cuando se encuentre bioquímicamente estable (cetonas en
sangre inferiores a 0,6 mmol/L, pH superior a 7,3) y esté
preparada y pueda comer.63 Lo ideal es que la conversión a
insulina subcutánea sea gestionada por el equipo de
especialistas en diabetes. Si el equipo no está disponible,
véase el Apéndice 1. Si la PWD ha sido diagnosticada
recientemente, es esencial que sea vista por un miembro del
equipo de especialistas antes del alta.

7.6 | Aportación del equipo especializado

en diabetes
Si aún no están implicados, se debe informar al equipo
local de diabetes y revisar a la PWD en las 24 horas
siguientes al ingreso. La intervención del equipo de
diabetes es importante para permitir la reeducación,
 episodio cuesta unos 26.566 dólares.70
8 | FISIOPATOLOGÍA DE LA
CETOACIDOSIS

La cetoacidosis es un complejo trastorno metabólico

caracterizado por hiperglucemia, cetonemia y acidez.
La cetoacidosis suele producirse como consecuencia
de un déficit absoluto o relativo de insulina,
acompañado de un aumento de las hormonas
contrarreguladoras (glucagón, cortisol, hormona del
crecimiento, catecolaminas). Este tipo de
desequilibrio hormonal potencia la gluconeogénesis
hepática y la glucogenólisis, lo que provoca una
hiperglucemia grave. El aumento de la lipólisis
incrementa los ácidos grasos libres en suero, que se
metabolizan como fuente de energía alternativa en el
proceso de cetogénesis.24 El resultado es la
acumulación de grandes cantidades de cuerpos
cetónicos y la consiguiente acidosis metabólica. Las
cetonas incluyen la acetona, el 3beta-hidroxibutirato y
el acetoacetato. La cetona predominante en la
sangre es el 3-betohidroxibutirato.14 En otra
publicación se ofrece una d e s c r i p c i ó n más
detallada de la fisiopatología de la cetoacidosis.24
Existen varios mecanismos responsables de la
en la cetoacidosis. Entre ellas se incluyen la diuresis
osmótica debida a la hiperglucemia, los vómitos, que
suelen asociarse a la cetoacidosis, y, finalmente, la
incapacidad de ingerir líquidos debido a una
disminución del nivel de conciencia. Los cambios y la
depleción de electrolitos están en parte relacionados
con la diuresis osmótica. La hiperpotasemia y la
hipopotasemia requieren especial atención.

9 | EPIDEMIOLOGÍA Y COSTE

Aunque la cetoacidosis se produce sobre todo en

personas con diabetes de tipo 1, alrededor de un
tercio de los casos se dan en personas con diabetes
de tipo 2. Sin embargo, el tratamiento inicial es el
mismo para ambos tipos de diabetes.23,64 Sin
embargo, el tratamiento inicial es el mismo en ambos
casos. La incidencia real es difícil de determinar. En
el Reino Unido, la incidencia de cetoacidosis fue
mayor entre las personas de 18 a 24 años.23 Otros
datos sugieren que la incidencia de la cetoacidosis
oscila entre el 8,0 y el 10,0 %.
51,3 casos por 1000 pacientes-año en personas con
tipo
1.65 Sin embargo, en China se ha notificado una
incidencia de hasta 263 por cada 1.000 pacientes-
año.66,67 La cetoacidosis también es una enfermedad
cara de tratar. Los datos de las encuestas nacionales
realizadas en el Reino Unido muestran que el coste
de un episodio se estima en 2064 libras para los
adultos y en 1387 libras para los niños de 11 a 18
años.68,69 En Estados Unidos, el tratamiento de la
cetoacidosis es mucho más caro: se calcula que un
 deben recibir atención especializada. Los comisionados,
16 de 20 | DHATARIYA
los proveedores de atención primaria, las redes locales
de diabetes y las direcciones de diabetes de los
10 | MORTALIDAD Y hospitales de agudos deben cooperar y garantizar el
MORBILIDAD cumplimiento de los indicadores de calidad y las
normas de auditoría que se exponen a continuación.
En el Reino Unido y otros países desarrollados,
mientras que la mortalidad por cetoacidosis sigue
siendo <1%,45,71 es la principal causa de muerte entre las
personas menores de 58 años con DMT1.72 Como era de
esperar, la mortalidad aumenta con la edad y con la
presencia de comorbilidades preexistentes.73,74
La tasa de mortalidad sigue siendo elevada,
superior al 40% en algunos países de renta baja y
media.24 Esta elevada tasa de mortalidad ilustra la
necesidad de un diagnóstico precoz y de la aplicación
de programas de prevención eficaces. El edema
cerebral sigue siendo la causa más frecuente de
mortalidad, sobre todo en niños pequeños y
adolescentes. Las principales causas de mortalidad en
la población adulta son la hipopotasemia grave, el
síndrome de distrés respiratorio del adulto y los estados
comórbidos que pueden haber precipitado la
cetoacidosis, como la neumonía, la insuficiencia
miocárdica aguda, la insuficiencia cardiaca y la muerte
súbita.
farction y sepsis. 24

11 | APLICACIÓN DE LAS
DIRECTRICES

Las repetidas auditorías realizadas por muchas unidades

de diabetes en todos los países constituyentes del Reino
Unido han demostrado sistemáticamente un escaso
cumplimiento de las directrices locales (o nacionales) en el
tratamiento de la cetoacidosis. Hay dos problemas
principales que deben abordarse:

1. Las directrices deben aplicarse

2. Las directrices deben ser auditadas: los criterios de
auditoría pueden consultarse en línea.

Las directrices deben revisarse periódicamente. Se

trata de un documento "vivo" y se agradece y anima a
los autores a que envíen sus comentarios.

12 | PUESTA EN MARCHA DE LA
ASISTENCIA
La cetoacidosis es una urgencia médica frecuente que
debe tratarse adecuadamente. Para que esto ocurra,
las Economías Sanitarias del Reino Unido deben
abordar la gestión de la cetoacidosis en el contexto de
la provisión de aportaciones médicas y de enfermería
expertas dentro de la atención secundaria. En la
mayoría de los casos, las personas con diabetes tipo 1
 14. Dhatariya K. Blood ketones - measurement, interpretation, lim-
itations and utility in the management of diabetic
ketoacidosis. Rev Diabet Stud. 2016;13:217-225.
AGRADECIMIENTOS
Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES
Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DEL AUTOR

KD es el autor principal en nombre de la Joint British
Diabetes Society for Inpatient Care.

ORCID
Ketan K. Dhatariya https://orcid.org/0000-0003-3619-9579

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INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Para más información, consulte la versión en línea del
artículo en el sitio web de la editorial.
Cómo citar este artículo: Dhatariya KK; The Joint
British Diabetes Societies for Inpatient Care. The
management of diabetic ketoacidosis in adults-An
updated guideline from the Joint British Diabetes
Society for Inpatient Care. Diabet Med.
2022;00:e14788. doi:10.1111/dme.14788
 DHATARIYA
ANEXO 1
Reanudación de la insulina subcutánea para
las personas que ya están en tratamiento
con insulina.
Por lo general, el régimen anterior de la persona debe
reiniciarse si su HbA1c más reciente sugiere un nivel de
control aceptable, es decir, HbA1c <64 mmol/mmol
(<8,0%)63 Con todos los regímenes, la infusión de
insulina intravenosa no debe interrumpirse durante al
menos 30-60 min después de la administración de la dosis
subcutánea administrada en asocia-
con una comida.
Si estaban con insulina basal en bolo
• Debe haber un solapamiento entre la infusión de
insulina y la primera inyección de insulina de acción
rápida. La insulina de acción rápida debe inyectarse
con la comida y la insulina intravenosa y los líquidos
deben suspenderse 30-60 min después.
• Si la persona estaba previamente en tratamiento
con una insulina de acción prolongada, como
glargina, degludec, detemir o isofano humano, ésta
debería haber continuado y, por lo tanto, la única
ac- ción debería ser reiniciar su insulina normal de
acción corta en la siguiente comida.
• Si la insulina basal se ha interrumpido por error, la
infusión de insulina no debe interrumpirse hasta que
se haya administrado algún tipo de insulina de
apoyo. Si la insulina basal se administraba
normalmente una vez al día por la noche y la
intención es cambiar a insulina subcutánea por la
mañana, administre la mitad de la dosis diaria habitual de
insulina basal en forma de isofano (es decir, Insulatard®
, Humulin I® , Insuman basal® ) por la mañana. Esto
proporcionará la insulina de fondo esencial hasta que
pueda volver a administrarse el análogo de acción
prolongada. Compruebe regularmente los niveles de
cetona y glucosa en sangre.
Si estaban con insulina de mezcla fija dos veces al
día
• Reintroduzca la insulina subcutánea antes del
desayuno o antes de la cena. No la cambie en ningún
otro momento.
Antes del desayuno
Insulina de acción rápida, p. ej., 6 unidades
aspart (p. ej., Novorapid®
)/glulisina (p. ej., Apidra®
)/lispro (p. ej., Humalog )®
| 19 de
20
tiempo. Mantener la infusión de insulina durante 30-
60 min después de administrar la insulina
subcutánea.
Si estuvieran en CSII
• Garantizar la disponibilidad de los suministros y/o
consumibles necesarios.
• Asegurarse de que la persona ha sido evaluada
como capaz de utilizar el CSII.
• Si se les considera capaces de utilizar la bomba,
recomiende la CSII a la velocidad basal habitual.
Continuar la infusión de insulina intravenosa hasta
que se haya administrado el bolo de la comida. No
reiniciar la CSII al acostarse.
Cálculo de la dosis de insulina subcutánea
en personas sin experiencia previa en
insulina
Estimar la dosis diaria total de insulina
Esta estimación se basa en varios factores, como la
sensibilidad de la PWD a la insulina, el grado de
control glucémico, la resistencia a la insulina, el peso y
la edad. La TDD puede calcularse multiplicando el
peso del individuo (en kg) por 0,5-0,75 unidades.
Utilice 0,75 unidades/kg para las personas que se
consideran más resistentes a la insulina, es decir,
adolescentes, obesos.
Ejemplo:
Una persona de 72 kg necesitaría aproximadamente
72 × 0,5 unidades o 36 unidades en 24 h.
Cálculo de un bolo basal (QDS)
Régimen
Administrar el 50% de la dosis total con la cena en forma
de
de insulina de acción prolongada, y dividir la dosis
restante a partes iguales entre las comidas de antes
del desayuno, antes de la comida y antes de la cena.
Antes del almuerzo Antes de la cena Hora de acostarse
6 unidades 6 unidades
Insulina de acción prolongada, p. 18
ej., glargina (p. ej., Lantus® ), unidade
detemir (p. ej., Levemir® ) o s
degludec (p. ej., Tresiba )®
20 de 20
Administrar la primera dosis de in- sulina subcutánea
de acción rápida preferentemente antes del desayuno
o la comida. Sólo administrar la primera dosis antes de
la cena si se puede garantizar un control adecuado. No
cambiar a un régimen subcutáneo a la hora de
acostarse.
En las personas que inician el tratamiento con
insulina por primera vez, la dosis necesaria puede
disminuir en pocos días debido a la desaparición de la
resistencia a la insulina asociada a la cetoacidosis.
DHATARIYA
Se requiere una estrecha supervisión por parte del
equipo de especialistas en diabetes.
Cálculo de un régimen dos veces al día
(BD):
Si se va a utilizar un régimen de insulina premezclada
dos veces al día, administrar dos tercios de la dosis
diaria total en el desayuno y el tercio restante con la
cena.