IPS MEDISABANA PLUS S.A.S. Nit. 901.091.

611-8
Calle 7 N° 8 Este – 82 Tel. 3162658994. CT Occ Km 20 – Sect Barranquillita, Madrid Cund.
RECETARIO PARA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS Elaboro: QF Fernando Arias
Reviso: Luz Dary Díaz
DE CONTROL ESPECIAL Y DE MONOPOLIO DEL ESTADO. Aprobó: José Camilo Alonso
Versión: 1
USO EXCLUSIVO Fecha Documento: enero de 2018
Página 1 de 1

FECHA: DIA: MES: AÑO: Recetario N°: 001 (foliado)

1.PACIENTE
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Documento de Identificación Numero Edad Genero

T.I C.C OTRO F M
Teléfono Municipio Dirección de la Residencia Departamento

Afiliación al S.G.S.S.S. Subsidiado Contributivo Vinculado Nombre de la entidad :

2.MEDICAMENTOS
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/vía de Cantidad Prescrita
Administración En Numero En Letras

Diagnóstico:
3.PROFESIONAL
Odontólogo Médico General Especializado
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Documento de Resolución por la que se autoriza el ejercicio de la profesión No. Firma

Identificación
C.C T.E No.
Institución donde labora Dirección Ciudad Teléfono

4.ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento Farmacéutico Minorista)

Apellidos y Nombres de quien recibe N°. de identidad Firma

Apellidos y Nombres de quien dispensa N°. de identidad Firma

Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección Fecha de Dispensación

Día: Mes: Año: