ASMA à episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica y tos, secundarios a

ASMA: un proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas que cursa con hiperreactividad bronquial + obstrucción
al flujo aéreo, por lo regular REVERSIBLE (espontáneamente o con medicación, pero NO ESTÁ SIEMPRE).
I. INTRODUCCIÓN:
Espectro clínico es muy variable, la presencia de inflamación de la vía respiratoria (incluida la mucosa nasal) es una característica patológica común
(por liberación de mediadores de mastocitos, eosinófilos, células natural killer [NK] y linfocitos Th2). Los mecanismos por los que se produce la
obstrucción bronquial son: contracción del músculo liso (la más importante y habitualmente reversible por fármacos broncodilatadores), edema de la
vía aérea (la más relevante en las exacerbaciones), hipersecreción de moco y cambios estructurales en las vías respiratorias (depósito de fibras de
colágeno, fibrosis subepitelial, hiperplasia e hipertrofia del músculo liso bronquial y de las glándulas mucosas con hipersecreción de moco, proliferación
y dilatación de vasos sanguíneos). Todo ello puede, finalmente, producir obstrucción bronquial persistente.
II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• SIBILANCIAS (+ característico), DISNEA (el que refleja mayor gravedad), TOS y OPRESIÓN TORÁCICA.
• Habitualmente son variables, de predominio nocturno y provocados por distintos desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo de
tabaco, ejercicio, emociones, etc.).
• Evaluar las variaciones estacionales de los síntomas y los antecedentes familiares o personales de atopia.
• Los síntomas pueden presentarse en combinaciones variadas (en conjunto solo aparecen en el 36% de los asmáticos) y de manera intermitente, y
ninguno de ellos es específico del asma (de ahí la necesidad de incorporar pruebas diagnósticas objetivas que pongan de manifiesto la presencia
de obstrucción variable al flujo aéreo).
III. DIAGNÓSTICO
1. Pruebas de función respiratoria
1.1. Espirometría forzada: prueba dx elección. Determinar FVC y el FEV1 à Obstrucción = cociente FEV1/FVC < 0,7. Un FEV1 reducido confirma la
obstrucción, ayuda a establecer la gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones, aunque muchos enfermos pueden tener una espirometría
con valores en el margen de referencia, o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento aéreo.
1.2. Prueba de broncodilatación: + si Ý FEV1 > 12% y > 200 ml con respecto al valor basal. Criterio alternativo es un Ý (PEF) > 60 l/min o > 20%. La
reversibilidad también se puede identificar por una mejoría del FEV1 o PEF tras 2 semanas de tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg
de prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.500-2.000 mg/día de fluticasona o equivalente).
1.3. Monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM/ PEF): importante cuando valores de la espirometría se encuentran en límites de referencia y
la respuesta broncodilatadora es negativa. FEM es el índice (volumen/tiempo) que expresa el mayor flujo que se alcanza al realizar una maniobra de espiración forzada (utilizando un medidor de pico-flujo o peak flow). La variabilidad diurna del
FEM en pacientes que no han recibido tratamiento, especialmente en mediciones secuenciales durante un periodo de 2 semanas, es un muy buen
indicador del asma y su severidad. El cálculo de la variabilidad se hace midiendo el FEM al levantarse por la mañana (generalmente, el valor más bajo), y Edad Otras patologías posibles Síntomas característicos
por la tarde (de 19 a 21 horas; el valor más alto); se calculan los índices de variabilidad diurna con la fórmula más empleada para ello, que es la siguiente:
Variabilidad del FEM (%) = (FEM máximo – FEM mínimo) x 100 / FEM máximo Edad entre Disfunción de cuerdas vocales Disnea, estridor inspiratorio
à variabilidad diurna significativa = índice es = o > 20% en al menos 3 días de la semana durante 2 semanas consecutivas (altamente sugerente de 15 y 40
asma.) años Hiperventilación Desvanecimiento, parestesias
à MEJOR INDICADOR GRAVEDAD Y RESPUESTA AL TTO EN CRISIS
Cuerpo extraño inhalado Síntomas de aparición brusca
1.4. Prueba de broncoconstricción: puede ser de ayuda en pacientes con sospecha clínica de asma y función pulmonar normal. Directos (metacolina o
histamina) o indirectos (adenosina monofosfato o manitol.) La provocación DX : elevada S, E limitada, por lo que es más útil para excluir que para Fibrosis quística Tos y moco excesivos
confirmar el diagnóstico. (ESPIROMETRÍA NORMAL no descarta ASMA, pero un TEST METACOLINA NORMAL SI)
1.5. Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO): prueba no invasiva para cuantificar la inflamación eosinofílica de las vías aéreas (grado de inflamación Bronquiectasias Infecciones recurrentes
traqueobronquial) En asma hay aumento de células inflamatorias y el epitlelio presentan aumento de iNOS (NO sintetasa inducible) aumentando NO exhalado.
à Punto de corte adultos: 50 partículas por billón (ppb). Elevada S y E para el DX de asma en no fumadores que no utilizan glucocorticoides inhalados. Enfermedad cardiaca congénita Soplos cardiacos

2. Estudio de alergia: determinar la existencia de sensibilización a aeroalérgenos que influyan en el desarrollo del fenotipo de asma alérgica, o que Tromboembolismo pulmonar Disnea de instauración brusca, dolor
desencadenen exacerbaciones. No se realiza de manera sistemática, pero sí en los pacientes en los que la historia clínica muestre datos relevantes al torácico
respecto.
Edad Disfunción de cuerdas vocales Disnea, estridor inspiratorio
mayor de
3. Diagnóstico diferencial: En lo que se refiere a la tos que persiste durante más de 4 semanas (TOS CRÓNICA), entre los diagnósticos alternativos que se 40 años Hiperventilación Desvanecimiento, parestesias
deben considerar se encuentran el goteo posnasal causado por enfermedades de las vías respiratorias superiores (rinitis, sinusitis, pólipos nasales, etc.), el
reflujo gastroesofágico o la toma de fármacos como los IECA. Cabe citar, entre otras causas que pueden provocar una tos crónica, la enfermedad pulmonar Bronquiectasias Infecciones recurrentes
obstructiva crónica (EPOC), las bronquiectasias, la bronquitis eosinofílica, la tos postinfecciosa, los tumores que comprimen y/o irritan la vía respiratoria e
incluso la tos psicógena (ver Capítulo 28. “Tos y hemoptisis”). EPOC Disnea de esfuerzo, tos no productiva

Insuficiencia cardiaca Disnea de esfuerzo, síntomas

nocturnos

Tromboembolismo pulmonar Disnea de instauración brusca, dolor

torácico
IV. CLASIFICACIÓN DEL ASMA EN EL ADULTO à Si el paciente no recibe tratamiento, estas clasificaciones se deben utilizar como guía SEGÚN EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS : el control del asma es el grado en el que las
para elegir el tratamiento farmacológico y tomar otras decisiones terapéuticas. Si el paciente está siendo tratado, la gravedad se manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones
determina en función de los requerimientos mínimos de medicación para mantener el control. terapéuticas y se cumplen los objetivos del tratamiento.
Tabla III. Clasificación del control del asma en el adulto.
SEGÚN LA GRAVEDAD CLÍNICA: implica tanto la intensidad de los síntomas, como de la respuesta al tratamiento. Puede variar a lo
Bien controlada Parcialmente Mal controlada
largo del tiempo, por lo que es necesario reevaluar periódicamente. Esta clasificación se determina de forma retrospectiva, según el
controlada
escalón terapéutico necesario para conseguir el control.
Síntomas DIURNOS Ninguno o < 2 veces a la > 2 veces a la semana > 3 características de
Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave semana asma parcialmente
controlada
Síntomas DIURNOS No (2 veces o menos/sem) > 2 veces /semana diarios continuos Síntomas
NOCTURNOS/
Síntomas NOCTURNOS No > 2 veces /mes > 2 veces / mes >1 vez/semana Frecuentes despertares NINGUNO CUALQUIERA

Medicación de alivio No (2 veces o menos/sem) > 2 veces /semana Todos los días Varias veces al día Limitación de
(no a diario) actividades

Limitación de la Ninguna Algo Bastante Mucha Necesidad de 0 o < 2 veces /sem > 2 / semana
actividad medicación de alivio

Función pulmonar (FEV1 > 80% 60% - 80% < 60% Función pulmonar > 80% del valor teórico < 80% del valor
o PEF) % teórico – FEV1 > 80% del mejor valor teórico
– PEF personal < 80% del mejor valor
Variabilidad PEF < 20% 20-30% >30% personal
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año Exacerbaciones Ninguna > 1/año > 1 cualquier semana

V. TRATAMIENTO EN EL PACIENTE ESTABLE Escalón 1 Escalón 2 Escalón Escalón Escalón 5 Escalón 6

o Control ambiental.
o Inmunoterapia con alérgenos: tto eficaz para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de
Asma
persistente
3 4
tratamiento (escalones terapéuticos 2 a 4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE leve
específica frente al alérgeno. DE ELECCIÓN GCI dosis GCI dosis GCI dosis GCI dosis altas GCI dosis altas
o Educación: fundamental para reducir el riesgo de padecer exacerbaciones, aumenta la calidad de vida y disminuye los bajas bajas medias + +
costes sanitarios. El principal objetivo es proporcionar autonomía al paciente para que mantenga un control óptimo de su Pulmicortâ + + LABA LABA
enfermedad desde un manejo autoguiado del asma, es decir, en el que el paciente disponga de conocimientos e LABA LABA
instrucciones individualizadas sobre cómo actuar y cómo modificar su tratamiento ante la pérdida del control.
+
o Vacunación: debería considerarse la vacunación antigripal anual en pacientes con asma moderada y grave, y la Tiotropio o ARLT
vacunación antineumocócica según calendario en pacientes con asma grave. o Teofilina
o FARMACOS: OTRAS GCI dosis Si hay mal control, Si persiste mal
Medicamentos de mantenimiento: deben administrarse a diario durante periodos prolongados: OPCIONES medias añadir: control, considerar:
§ Glucocorticoides inhalados (GCI) (beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona o mometasona) o - Tiotropio y/o - Termoplastia
ARLT y/o
corticoides sistémicos. (montelukast - ARLT y/o
§ Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT): montelukast – Singulair â(pacientes 2 a 5 años: 4 - Teofilina - Triamcinolona
- singulairâ)
mg/día; 6 a 14 años, 5 mg/día; > 15 años 10 mg/día) y zafirlukast (en > 12 años, 20 mg/2 veces al día). GCI dosis Si persiste mal im o
§ Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción larga (LABA): salmeterol, formoterol o vilanterol. SI > 2 años con control, considerar glucocorticoides
contraindicación
GCI dosis medias +
v.o.
§ Antagonistas de los receptores muscarínicos de acción larga (LAMA): bromuro de tiotropio, aprobado como para el uso de bajas + ARLT tratamiento
tratamiento de mantenimiento en asociación con GCI y LABA en pacientes que sufran más de una exacerbación al GCI sin historial fenotipos:
ARLT
año. Bromuro de glicopirronio y el bromuro de aclidinio, han demostrado su potencial en el tratamiento de reciente de - Omalizumab:
exacerbaciones
pacientes con asma grave. graves o como
asma alértica
§ Anticuerpos monoclonales anti-IgE, en fenotipos de asma específicos. (OMALIZUMAB) prevención en el - Azitromicina:
§ Cromonas y la teofilina de liberación retardada han caído en desuso por su menor efectividad. asma inducida asma neutrofílica
por ejercicio.
Medicamentos de alivio o rescate: se utilizan a demanda para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma - Reducción
rápida, y su uso se recomienda en todos los pacientes con síntomas de asma. Entre ellos se encuentran los agonistas ponderal:
beta-2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA), como salbutamol o terbutalina, y los anticolinérgicos de acción obesidad
corta inhalados (SAMA), como el bromuro de ipratropio. Los SABA, administrados con una antelación de unos 10-15 A DEMANDA SABA (ventolin / terbasmin) SABA o GCI a dosis bajas + FORMOTEROL (FOSTER/FORMODUAL)
minutos, son los medicamentos de elección para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio.
GCI + LABAâ à FOSTER/FORMODUAL/ FLUTIFORM /SYMBICORT/ SERETIDE/ANASMA/ PLUSVENT / RELVAR
El objetivo del tratamiento es lograr y mantener el control de la enfermedad, además de prevenir exacerbaciones, la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir al máximo la mortalidad.
Si asma CONTROLADA DURANTE AL MENOS 3 MESES à tratamiento de mantenimiento puede REDUCIRSE PROGRESIVAMENTE con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas

Escalón 1: consiste en el uso de SABA inhalados exclusivamente a demanda, en pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves, sin Dosis baja (µg/día) Dosis media Dosis alta
síntomas nocturnos, asintomáticos entre los episodios y que mantienen una función pulmonar normal. El uso de un SABA a demanda más de 2 (µg/día) (µg/día)
veces a la semana para tratar los síntomas (sin contar cuando se utilice antes del ejercicio), o el haber tenido exacerbaciones en el año previo o
un FEV1 < 80% indica un control del asma inadecuado. Beclometasona dipropionato – 200-500 501-1.000 1.001-2.000
Escalón 3: en el asma persistente moderada, el tratamiento de elección es la combinación de un GCI a dosis bajas con un LABA inhalados, ya Beclotide / Becloforte
que pueden administrarse en un mismo dispositivo. Las combinaciones comercializadas en España son:
§ fluticasona propionato con salmeterol (Anasma®, Brisair®, Inaladuo®, Plusvent® y Seretide®) Beclometasona extrafina 100-200 201-400 > 400
§ Budesonida con formoterol (Duoresp Spiromax®, Bufomix Easyhaler®, Rilast Turbohaler® y Symbicort Turbohaler®)
§ beclometasona con formoterol (Foster Nexthaler® y Formodual Nexthaler®) BUDESONIDA – PULMICORT / 200-400 401-800 801-1.600
§ fluticasona propionato con formoterol (Flutiform®) BUDESONIDA â
§ fluticasona furoato con vilanterol (Relvar Ellipta®).
Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia. Se debe tener en cuenta que a partir de este escalón de tratamiento las combinaciones Ciclesonida – Alvesco â 80-160 161-320 321-1.280
budesonida/formoterol o beclometasona/formoterol pueden utilizarse en terapia MART (maintenance and relief therapy), siendo esta una
Fluticasona furoato – Flixotide / - 92 184
opción terapéutica que combina el tratamiento de mantenimiento y de rescate en un único dispositivo de inhalación, con el objetivo de prevenir
Inalacor / Trialona/Flusonal â
las exacerbaciones asmáticas y ofrecer mayor comodidad al paciente.
Fluticasona propionato 100-250 251-500 501-1.000
VI. EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA / ATAQUES O CRISIS DE ASMA:
Episodios de empeoramiento de la situación basal de un paciente asmático que requieren modificaciones en el tratamiento. Aumento de los Mometasona furoato – Asmanex â 100-200 201-400 401-800
síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica), cambios en la medicación de alivio o disminución del flujo espiratorio. Según la
rapidez de instauración de la crisis, existen dos tipos:
1. CRISIS DE INSTAURACIÓN LENTA (días o semanas): por lo general debido a infecciones respiratorias altas; el mecanismo fundamental del deterioro es la inflamación.
2. CRISIS DE INSTAURACIÓN RÁPIDA (< 3 horas): se deben a alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos o fármacos betabloqueantes), alimentos (por aditivos y conservantes) o estrés emocional; el
mecanismo es el broncoespasmo y, aunque tiene mayor gravedad inicial, la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida.
1. Evaluación de la gravedad:
1.1. Valoración inicial (evaluación estática)
El objetivo inicial es identificar a los pacientes con factores de riesgo para asma grave , reconocer datos de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo mediante la determinación del FEV1 o PEF.
Factores de riesgo de crisis asmática grave à Visitas frecuentes a urgencias, hospitalizaciones año previo, episodio previo ingreso UCI, instauración súbita crisis, enfermedad psiquiátrica, incumplimiento terapéutico, abuso sustancias ilegales,
estatus socioeconómico bajo, acceso inadecuado a la asistencia médica, consumo de 2> frascos de beta agonistas al mes;
dificultad para percibir síntomas de agudización, enfermedades coexistentes.
Siempre que la situación clínica lo permita, se realizará una breve anamnesis, que orientará sobre posibles desencadenantes Crisis leve Crisis moderada-grave Parada respiratoria
de la sintomatología, duración de la crisis o tratamiento previo. inminente
Datos de riesgo vital e inminencia de parada cardiorrespiratoria (alteración del nivel de consciencia, bradicardia,
Síntomas Disnea moderada, hablar Disnea moderada (en Disnea muy intensa,
hipotensión, cianosis, tórax “silente” o agitación) obligan a contactar con una Unidad de Cuidados Intensivos.
sin dificultad reposo), no completa cianosis
Medición objetiva del grado de obstrucción al flujo y su repercusión gasométrica:
frases
§ Peak flow (flujo espiratorio máximo): especial utilidad como medida objetiva de obstrucción al flujo aéreo
durante la crisis. Permite determinar la gravedad inicial y objetivar la respuesta al tratamiento. El valor obtenido Nivel de consciencia Normal Normal Confuso o comatoso
se puede comparar con “el mejor” registro del propio paciente o con valores teóricos de referencia que dependen
de la edad, sexo y peso del paciente. El % PEF sobre el valor teórico, o “el mejor” registro del paciente, se calcula Frecuencia respiratoria Ý > 20-30 rpm
aplicando la siguiente fórmula: % PEF teórico o mejor registro = PEF real x 100 / PEF teórico o mejor registro
§ Saturación periférica de oxígeno (SpO2): se mide mediante pulsioximetría. Se recomienda en la evaluación Uso de la musculatura Ausente Presente Movimiento paradójico
inicial, reservando la gasometría arterial para los pacientes con SpO2 inferior al 90% a pesar de la oxigenoterapia, en accesoria toracoabdominal
los pacientes con signos o síntomas de hipercapnia o en aquellos con PEF menor del 25% de lo estimado.
La realización de otras pruebas complementarias urgentes, como bioquímica, hemograma, electrocardiograma y radiografía Frecuencia cardiaca < 100 lpm > 100-120 lpm Bradicardia
de tórax, solo está indicada si el paciente presenta síntomas como fiebre, dolor o disnea intensa que hagan pensar en la
existencia de complicaciones (neumotórax o infección respiratoria). Sibilancias Presentes Abundantes y fuertes Silencio auscultatorio

1.2. Respuesta al tratamiento (evaluación dinámica) FEV1 o PEF (valores de > 70% 70-30% < 30%
El objetivo es comparar los cambios conseguidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores de partida. referencia)
La respuesta terapéutica inicial a la obstrucción al flujo aéreo se considera el principal factor pronóstico de la crisis.
En un paciente con obstrucción grave, se acepta que la respuesta es favorable cuando el PEF es superior al 45% del valor SpO2 ambiental > 95% 90-95% < 90%
teórico a los 30 minutos del comienzo del tratamiento y el PEF tiene un incremento mínimo de 50 l/min sobre el valor basal
predeterminado. PaCO2 < 40 mm Hg > 40 mm Hg > 40 mm Hg
2. Tratamiento farmacológico
2.1. Exacerbación leve: El tratamiento se basa en la administración de una agonista beta-2 adrenérgico de acción rápida y un corticoide Grupos Fármacos Dosis
por vía oral (vo). terapéuticos
>> Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta inhalados (salbutamol o terbutalina): son los fármacos broncodilatadores
más eficaces y rápidos en el tratamiento de la exacerbación asmática. El salbutamol se emplea a dosis de 200 a 400 μg (de 2 a 4 Agonistas beta-2 Salbutamol o terbutalina – 4-8 pulsaciones (100 μg/pulsación)/10-15
inhalaciones) y la terbutalina a dosis de 500 μg inhalado (Terbasmin® 500 μg, 1 inhalación) o 5 mg nebulizado (0,5 ml diluidos en 4 ml de adrenérgicos Ventolin/Terbasminâ min (pMDI + cámara)
suero salino fisiológico [SSF]), cada 20 minutos durante la primera hora. Cuando la respuesta es buena, se continúa con dosis de dos 2,5-5 mg/20 min (NEB intermitente)
inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisión de la crisis. 10-15 mg/h (NEB continua)
>> Glucocorticoides sistémicos: excepto en crisis muy leves, deben administrarse SIEMPRE y de manera precoz, especialmente si:
Agonistas beta-2 Salbutamol 200 μg iv en 20 min seguido por 0,1-0,2
- No se consigue una reversión de la obstrucción de las vías respiratorias con SABA inhalados.
adrenérgicos μg/kg/min*
- El paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales.
sistémicos
- El paciente ya ha tratado su exacerbación con otras opciones terapéuticas sin éxito.
- Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales. Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio - 4-8 pulsaciones (20 μg/pulsación)/10-15
La dosis diaria es de 0,5-1 mg/kg de peso ideal de prednisona (o su equivalente de otros esteroides) en una sola dosis al día (preferiblemente Atroventâ min (pMDI + cámara)
matutina), manteniendo dicha dosis entre 5-10 días (sin necesidad de reducción progresiva de la misma al finalizar su duración). 0,5 mg/20 min (NEB intermitente)

2.2. Exacerbación moderada-grave Glucocorticoides Metilprednisona – Urbasón â 20-40 mg/24 h (vo)

>> Oxigenoterapia: para mantener una saturación superior al 90%. sistémicos Hidrocortisona – Actocortinaâ 100-200 mg/6 h (iv)
>> Agonista beta-2 adrenérgico de acción corta inhalado (salbutamol o terbutalina): se administra de forma repetida a
intervalos regulares, valorando la respuesta al tratamiento. Se pueden realizar hasta 3 nebulizaciones consecutivas de salbutamol (2,5 mg) Glucocorticoides Fluticasona budesonida - 2 pulsaciones (250 μg/pulsación)/10-15
cada 20-30 minutos (indicado en crisis graves y en pacientes que no pueden llevar a cabo una adecuada técnica de inhalación) o 12 inhalados Pulmicort â min (pMDI + cámara)
pulsaciones (4 cada 10 minutos) si se administran con inhalador presurizado y en cámara de inhalación. La nebulización continua no ha 800 μg/20 min (NEB)
demostrado mayor eficacia que la nebulización intermitente, sin embargo, se puede utilizar en casos graves a un ritmo de 10 mg/h.
La administración parenteral (intravenosa [iv] o subcutánea) de salbutamol no ha evidenciado diferencias en su eficacia frente a la vía Sulfato de 1-2 g a pasar en 20 min (iv) (p. ej., 1 amp
inhalada y presenta potenciales efectos adversos à solo se recomienda en pacientes bajo ventilación mecánica o en los que no responden magnesio de sulfato magnesio 1,5 g/10 ml diluida en
al tratamiento inhalado, siendo imprescindible la monitorización en una unidad de cuidados intensivos. sistémico 100 ml de suero salino al 0,9% o glucosado
>> Bromuro de ipratropio: se administra nebulizado 0,5 mg diluido en 3 ml de suero salino fisiológico (Atrovent monodosis® solución al 5%, administrada en 30 minutos)
inhalatoria de 2 ml con 250 y 500 μg) o en inhalación (20 μg/pulsación) a dosis de 4-8 pulsaciones con cámara espaciadora cada 20 minutos.
Se administra combinado con salbutamol en la fase inicial de las crisis asmáticas graves, ya que provoca un incremento significativo de la broncodilatación. Principios básicos en una exacerbación asmática.
>> Glucocorticoides sistémicos: se deben administrar precozmente (en la primera hora del tratamiento de urgencia). La dosis recomendada al inicio es
Valoración rápida de la severidad (identificar datos de compromiso
prednisona 40-60 mg/24 h en una sola toma por vía oral (dada su excelente biodisponibilidad), reservando la vía parenteral para casos de compromiso clínico o
vital)
intolerancia oral (por ejemplo, vómitos); en dichas situaciones puede emplearse también hidrocortisona 100-200 mg/4-6 h iv (400 mg/día).
Los glucocorticoides inhalados se pueden administrar en la primera hora de tratamiento asociados a los agonistas beta-adrenérgicos nebulizados, tanto en dispositivo Oxigenoterapia para asegurar una saturación mayor del 90%
de inhalación (Budesonida Pulmicort® 100, 200 y 400 μg/pulsación) como nebulizados (budesonida ampollas de 2 ml, 0,5 mg/ml) cada 20 minutos, ya que pueden
reducir las necesidades de ingreso. Sin embargo, su empleo nunca debe sustituir la administración concomitante de corticoides sistémicos. Administración de un beta-2 adrenérgico de acción corta de forma
repetida + bromuro de ipratropio en crisis moderada/grave
Sulfato de magnesio intravenoso: en el caso de pacientes con crisis muy graves y mala respuesta al tratamiento anteriormente descrito, se puede administrar en
dosis única de 1-2 g Inicio precoz de glucocorticoides sistémicos
Otras medidas:
- La adrenalina subcutánea o intramuscular (dosis de 0,3-0,5 ml al 1:1.000) solo está indicada en caso de exacerbación asmática en el contexto de una anafilaxia. Evaluar la respuesta terapéutica inicial de forma objetiva
- El heliox puede considerarse en pacientes que no respondan al tratamiento habitual.
- Las teofilinas no deben emplearse durante la crisis asmática por su menor eficacia en comparación con el salbutamol, así como su menor seguridad. Diseñar un plan de acción al alta
- Montelukast o los antibióticos empíricos, no existen datos que respalden su uso en el tratamiento de las exacerbaciones moderadas-graves del asma.

3. Ventilación mecánica La decisión de proceder a la intubación orotraqueal e iniciar ventilación mecánica es una decisión clínica. En caso de persistencia de insuficiencia respiratoria refractaria o síntomas o signos de exacerbación grave a pesar
del tratamiento, se valorará llevarla a cabo. El papel de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el asma no está tan estudiado como en la EPOC, pero algunos pacientes podrían beneficiarse de ella.
4. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Deben ser hospitalizados aquellos pacientes que han recibido un TRATAMIENTO ADECUADO DURANTE 3 HORAS de estancia en el servicio de urgencias y PERMANECEN SINTOMÁTICOS, o REQUIEREN
OXIGENOTERAPIA para mantener una SAO2 SUPERIOR AL 90%, o bien muestran una reducción persistente de la función pulmonar (PEF inferior al 40%). En todos los casos en los que no existan criterios de ingreso hospitalario, se recomienda
observar al paciente durante al menos una hora tras la mejoría sintomática para confirmar la estabilidad clínica y funcional antes del alta. Aunque debe individualizarse en cada paciente, el peak flow al alta debería ser superior a 200 l/min.

5. CRITERIOS DE ALTA tras ingreso hospitalario: No hay criterios absolutos para el alta después de una crisis que haya precisado ingreso, aunque se recomienda proceder a ella si se cumplen los siguientes criterios:
- Desaparición o mejoría significativa de la clínica de exacerbación.
- PEF superior al 70% de su mejor valor personal en situación estable.
- Variabilidad diaria del PEF menor del 20%.
- Necesidad de utilizar menos de 3 veces al día agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta a demanda.
- Ausencia de disnea significativa al caminar.
- Glucocorticoides inhalados ya iniciados.