ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

GENERALIDADES • Ultrasonido: La detección de OHA ayuda en la valoración.

La RPM se de ne como la solución de continuidad espontánea de la bolsa • Test especí cos: Amnisure (detección PAMG-1, alfa microglobulina 1
amniocorial antes del inicio del trabajo de parto, independiente de la edad placentaria, S99%) y actimprom (detección IGFBP-1, proteína de union
gestacional. Si ocurre antes de las 37 semanas es rotura prematura de al factor de crecimiento similar a insulina tipo 1, S97%). Son pruebas
pretérmino de membranas (RPPM), y si ocurre antes de la viabilidad inmunocromatográ cas rápidas que detectan proteínas presentes solo
es un huevo roto. El período de latencia se relaciona con la edad en el LA.
gestacional (mayor EG , menor período de latencia). • Inyección de colorante intraamniótico: No se realiza. Consiste en
instilar colorante al LA mediante amniocentesis, y luego detectar
FACTORES DE RIESGO uoresceína en una gasa vaginal.
RPM previa Tabaquismo crónico
Infección intrauterina y vaginal Enfermedades del tejido conectivo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Leucorrea Flujo genital blanco, amarillento, prurito
Metrorragia del 2º y 3er trimestre Conización y cerclaje
Incontinencia Más común en la segunda mitad de la gestación
Parto prematuro previo Enfermedad pulmonar crónica
urinaria y en multíparas.
Sobredistensión uterina Amniocentesis / cordocentesis
Rotura quiste Se observa cavidad pequeña en paredes
(PHA, embarazo múltiple) Embarazo con DIU
vaginal vaginales.
Tapón mucoso Fluido mucoso, a veces sanguinolento
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos más frecuentes son por infección o Rotura bolsa Salida de liquido desde el espacio virtual entre
sobredistensión, lo que aumenta citoquinas proin amatorias (FNT, amniocorial corion y amnios
IL-6m prostaglandinas) y metaloproteinasas que degradan el Perdida de líquido claro amarillento desde el
colágeno de las membranas. Hidrorrea desigual espacio de la decidua parietal y re eja en <20 ss
(este espacio se fusiona entre las 16-18 ss)
COMPLICACIONES
• Prematurez: RPM causa 1/3 de los partos prematuros. RPPM se asocia
a mayor morbilidad neonatal (hipoplasia pulmonar, deformidad MANEJO
El manejo depende de la edad gestacional, y de la condición maternofetal.
ortopedica, ductus persistente, SDR, HIC, sepsis neonatal, ECN,
leucomalacia y parálisis cerebral). • Diagnóstico adecuado: Anamnesis, examen físico, especuloscopía y
eventualmente exámenes complementarios.
• Infección: La IAA está presente en 30-50% de RPPM y en un 5-10% de
la RPM. Puede llevar a infección perinatal (riesgo de depresión neonatal. • Con rmar la edad gestacional
Distrés intraparto, prematurez y daños en el SNC como leucomalacia • Diagnóstico del bienestar fetal: RBNE y ecografía para estimar el
periventricular y parálisis cerebral) e infección materna (mayor riesgo de volumen del líquido amniótico y peso fetal.
corioamnionitis,endometritis puerperal, DPPNI, y hemorragia postparto). • Diagnóstico del bienestar materno: Solicitar hemograma, VHS,
• Compresión o procedencia del cordón PCR, urocultivo y cultivos cervicovaginales. En caso de ebre solicitar
• DPPNI: Sangrado, contracciones o hipertono y compromiso fetal o hemocultivos. El objetivo es descartar invasión microbiana,
materno de los latidos (tríada). especialmente corioamnionitis.
• Diagnóstico de trabajo de parto: Omitir el TV pues se asocia a mayor
DIAGNÓSTICO
riesgo de infección y menor tiempo de latencia. Evaluar riesgo de PP
CLÍNICA mediante cervicometría, interrogatorio y dilatación mediante
Pérdida de líquido claro, con olor a cloro, abundante e incontenible, que especuloscopía. Si se sospecha de PP (pujo o contracciones intensas) se
escurre por los genitales. Al examen físico se observa la salida de líquido puede hacer TV con guantes estériles. Tocolisis está contraindicada en
amniótico por el OCE, mayor al valsalva. Evitar TV ya que aumenta el riesgo pacientes con RPPM.
de infección neonatal y disminuye el período de latencia, sólo hacer si se • Amniocentesis: La IIA puede estar en el 30% de las RPPM, o
sospecha de parto inminente. desarrollarse secundaria a esta. Por eso, se recomienda hacer AMCT a
toda mujer con RPPM para estudiar el LA y con rmar y/o descartar
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS in amación. Se evalúa: Citoquinas in amatorias (IIL6, MMP 8), PCR,
Para cuadros menos característicos ( ujo escaso o hemático)
cultivos y estudio citoquímico (glucosa, leucocitos, LDH y gram).
• Test de cristalización (de elección, S98%): Observación al
microscopio de muestra de LA del fondo de saco. Las sales del LA
cristalizan en forma de helecho. Pueden haber falsos positivos en un 5% INTERRUPCIÓN INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
(semen, moco cervical, sudor). Muerte fetal, corioamnionitis clínica, deterioro del bienestar fetal,
• Test de nitrazina (S90%): Cinta reactiva cambia de amarillo a azul, malformación fetal incompatible con la vida, metrorragia sugerente de
por exponerse a un pH >6. El pH vaginal está entre 4-5,5 y del LA entre
DPPNI, TP avanzado, enfermedad materna o fetal que se bene cie de la
7-7,5. 20% de falsos positivos (orina, sangre, semen y mucus cervical,
gel de ultrasonido, vaginosis bacteriana). interrupción (ej.: eclampsia) y EG >34 ss.
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 MANEJO ANTES DE LAS 24 SEMANAS
Presenta una baja incidencia (0,35%), pero alta morbimortalidad
fetal: muerte fetal (40-80%), hipoplasia pulmonar (20%),
deformaciones esqueléticas (25%). Las complicaciones maternas se
relacionan al riesgo de corioamnionitis, sepsis y endometritis.
El manejo depende del centro. Siempre hacer conserjería,
explicando el mal pronóstico fetal y alto riesgo materno. Se debe
hospitalizar para descartar infección y causas de interrupción.
Si hay bienestar maternofetal, seguir con manejo ambulatorio
(controles con examenes de laboratorio) u hospitalizada, e iniciar
manejo activo a las 24 ss. Uso de tocolisis y corticoides esta
contraindicado. Uso de ATB en sólo en casos seleccionados (para
aumentar latencia y disminuir riesgo de infección).
Se puede acoger a Ley IVE por causal 2 en casos de RPM < 18 ss con
hipoplasia pulmonar, y por causal 1 ante:
- RPM antes de la viabilidad fetal asociada a signos de infección
- RPM sin signos de infección < 18 ss con OHA severo (bolsillo
único <1cm) mantenido por 1 semana o más
- RPM sin signos de infección entre 18-22 ss con evaluación
semanal de infección y parámetros alterados. (clínicos, recuento
globular o PCR).
• Corticoides: Para inducir la maduración pulmonar se utiliza
betametasona (Cidoten Rapilento) 12 mg IM c/24h por 2 dosis
o dexametasona 6 mg IM c/12h por 4 dosis. Mejora el outcome
fetal al ↓50% riesgo de SDR, hemorragia interventricular neonatal,
necesidad de ventilación mecánica, enterocolitis necrotizante,
mortalidad perinatal y morbilidad neonatal.
• Pro laxis antibiótica: Su objetivo prevenir infección materna,
disminuir morbilidad neonatal y aumentar la latencia del parto.
Esquema MINSAL y ACOG
Ampicilina 1-2 g EV + Eritromicina 250 mg EV c/6h por 48h y
luego amoxicilina 500 mg VO c/8h + eritromicina 500 mg VO c/
6h por 5 días (o hasta el parto). También se puede dar ceftriaxona 1
gr IV c/24 hrs + Claritromicina 500 mg c/12 hrs y metronidazol IV 500
mg c/8 hrs.
Esquema HBV
Ampicilina 1gr EV c/6 hrs por 48 hrs y luego amoxicilina 500 mg
c/8 hrs + Claritromicina 500 mg VO c/12 hrs por 5 días. Se
pre ere claritromicina por mejor paso placentario, efecto
antiin amatorio e inmunomodulador y mayor sensibilidad a
ureoplasma (resistencia a eritromicina).
En alérgicas a b lactámicos se reemplaza la ampicilina EV por
clindamicina 600 mg EV c/8h y la amoxicilina VO por clindamicina 300
mg VO c/6h.

• Sulfato de Magnesio: Se ha visto que es neuroprotector fetal,

disminuyendo el riesgo de parálisis cerebral en partos < 32 semanas.
Se utiliza dosis de carga de 4-5 gr EV en 20 min, y luego dosis
de manutención con 1-2 gr/hr infusión continua. Administrar 4-6
hrs previo al parto.
ENTRE LAS 24-34 SEMANAS
Hospitalización y manejo expectante (ATB, corticoides) hasta el parto
o hasta las 34ss. Esto porque se ha visto que a esta edad las
complicaciones por prematurez tienen mayor morbimortalidad que
las complicaciones por infección.
• Hospitalización: Primero en prepartos, luego en ARO
• Evaluación clínica: Control de taquicardia materna,
temperatura, contracciones uterinas y LCF buscando signos de
corioamnionitis y parto prematuro. TV sólo si se sospecha de PP
• Amniocentesis: Cultivos, PCR, estudio citoquímico y citoquinas.
• Cultivos cervicovaginales para orientar el manejo ATB
• Evaluación bienestar materno: Hemograma, VHS y PCR
bisemanal. Considerar que corticoides generan leve leucocitosis
• Evaluación bienestar fetal: TNS diario, ecografía al ingreso
para estimar EPF y OHA.






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 MANEJO
• >34 semanas: Interrupción del embarazo
• 30-34 semanas: ATB, corticoides, interrupción embarazo en 48 hrs.
• 24-30 semanas: ATB, manejo expectante
• < 24 semanas: ATB, manejo expectante

CORIOAMNIONITIS CLÍNICA
Corresponde al cuadro clínico originado por la presencia de gérmenes en
la cavidad amniótica. Afecta entre el 2-11% de todos los embarazos. Es una
indicación para interrupción del embarazo, independiente de la EG.

Se diagnostica mediante criterios de Gibbs:

- Fiebre materna > 37,8º
Más dos de los siguientes criterios menores:
DESPUÉS DE LAS 34 SEMANAS - Taquicardia materna (>100 lpm)
Hospitalización, pro laxis EGB e interrupción por vía que - Taquicardia fetal (>160 LFC)
corresponda, pues se asocia a menor riesgo de corioamnnionitis clínica y - Leucocitosis materna (>15.000)
endometritis que la conducta expectante, sin por ello aumentar la - Secreción purulenta a través del OCE
morbimortalidad materna ni neonatal, ni la tasa de cesáreas, partos - Irritación uterina (dolor a la palpación abdominal)
instrumentalizados o sepsis neonatal. *El aumento de la PCR también orienta a corioamnionitis clínica.

INFECCIÓN INTRAAMNIOTICA MANEJO

Un 30-50% de los cultivos de LA en RPM presentan invasión microbiana, El manejo consiste en la interrupción del embarazo en un lapso de
siendo el MO más frecuentemente encontrado Mycoplasma/ 6-8 horas (no es sinónimo de cesárea) y tratamiento antibiótico
Ureaplasma. La infección ocurre vía canalicular ascendente triasociado, desde el diagnóstico. Asociar antipiréticos
transcervical. Ocurre una alteración vaginal, invasión interfase (paracetamol 1 gr cada 8 hrs ).
coriodecidual y así la infección intraamniótica, que puede llevar a:
• Morbilidad neonatal aguda y crónica: La invasión y bacteremia Esquema HBV
fetal (por deglución de LA infectado) lleva a una respuesta in amatoria Ampicilina 2 g EV c/6h + gentamicina 240 mg EV c/24h +
sistémica fetal (FIRS), con marcadores como IL-6 y MMP-8. Esto se asocia Clindamicina 600 mg c/6 hrs, los cuales se deben mantener hasta
a neumonía, depresión neonatal, encefalopatía, distrés intraparto, cumplir 48 horas afebril.
meningitis, sepsis y muerte, y a largo plazo a daños severos en el SNC,
principalmente leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. Otros esquemas
• Parto prematuro: Aumento de citoquinas y PGs locales, las cuales - Penicilina 5 millones cada 6 hrs EV + Gentamicina 3-5 mg/kg/día EV.
aumentan la contracción miometrial y, mediante metaloproteinasas, la - Ampicilina 2 gr cada 6 hrs EV + Gentamicina 3-5 mg/kg/día EV.
madurez cervical y RPPM, favoreciendo el PP. - Añadir clindamicina 900 mg c/8 hrs EV o metronidazol 500 mg c/8 hrs
• Morbilidad materna: Incluye parto disfuncional, inercia uterina y HPP, EV , como cobertura de anaerobios en caso de cesárea.
endometritis, peritonitis, sepsis y distes respiratorio del adulto.
Considerar amoxicilina-Ácido clavulónico cada 12 hrs por 7-10 días si
hay signos clínicos de infección en el puerperio.

PROFILAXIS EGB
Se adminsitra pro laxis a los siguientes grupos:
- Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por
CLÍNICA infección en embarazos previos
• Trabajo de parto prematuro con membranas íntegras: El 15% de - Bacteriuria asintomática por EGB en embarazo actual
los trabajos de parto prematuro tienen cultivo de LA positivo - Trabajo de parto prematuro (dilatación cervical >3cm, tocolisis
• RPM: El 30% de los RPPM tiene cultivo LA positivo fracasada u otro signo de parto inminente)
• Metrorragia del tercer trimestre - Cultivo para EGB + tomado a las 35-37 ss
• Corioamnionitis clinica: Un tercio de las embarazadas con IIA puede - Fiebre intraparto > 38,5º
desarrollar una corioamnionitis. - RPM > 16 hrs
AMNIOCENTESIS El ATB se debe administrar al menos 4 horas antes del parto. En el HBV se
Para con rmar el diagnostico de infección intraamniotica. Se evalúa: utiliza ampicilina 2 gr EV y luego 1 cada 4 hrs hasta el parto. En
Citoquinas in amatorias (IIL6, MMP 8), PCR, cultivos y estudio citoquímico alérgicos, se puede usar clindamicina 900 mg EV cada 8 hrs hasta el parto.
(glucosa, leucocitos, LDH y gram).
- GRAM: Presencia de gérmenes (ureopkasma y micoplasma no se tiñen)
- Concentración de glucosa < 14 mg/dl
- Recuento de leucocitos > 50mm3
- LDH > 400 UI/L

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