Escudería MENDEL – GINECOLOGIA
N° de teórica: 14 N° de Rote: 1 Transcriptor: Limachi Quispe Daniel
Docente: Dr. J. Sánchez Revisor: Ian Lizarraga
EMBARAZO ECTOPICO (E.E)
1. DEFINICIÓN
Es la gestación que se implanta fuera de la cavidad endometrial uterina y
que puede tener desenlace fatal si no se trata.
2. FACTORES PREDISPONENTES
2.1 Infecciones de transmisión sexual (ITS):
Chlamydia, gonorrea, trichomonas, etc. Son importantes porque
ocasionan lesión en la trompa, más que todo en el endosálpinx a
nivel de los cilios que son las que barren el líquido que está dentro
de la trompa y ocasionan flujo tubárico, que es el que transporta al
óvulo de la periferia en dirección al núcleo.
2.2 Antecedente de enfermedad Inflamatoria Pélvica
(E.I.P.):
Si ha tenido más de 2 ciclos E.I.P. quiere decir que la lesión que
está comprometiendo a la trompa se está haciendo más severa y
hay más probabilidad de que se destruyan los cilios y el flujo tubárico
vaya disminuyendo.
2.3 Edad:
Adolescentes o cercanas al climaterio: Producción irregular de las
hormonas (estrógenos) y eso enlentece el transporte tubárico.
2.4 Anticoncepción:
Progestágena sola (disminución de esta hormona), y el DIU (que
ocasiona una inversión del flujo de las trompas)
2.5 Cirugía pelviana:
Puede afectar de manera directa o indirecta, en especial a las
trompas. Por ejemplo, en cirugías que están alrededor como las de
apéndice. Puede producir sinequias, estenosis, o acortamientos que
perjudican el
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transporte del óvulo. También por bridas o adherencias pueden
angular y/o reducen el diámetro la trompa.
2.6 Inducción de la ovulación:
Citrato de Clomifeno y tamoxifeno, son moduladores selectivos de los
receptores de estrógenos, se utilizan en mujeres CA DE MAMA. Actúan
como hipo-estrogénicos o anti-estrógenos. (enlentece el transporte
tubárico)
2.7 Tabaquismo:
Tiene dos mecanismos de acción:
DIRECTO: El tabaco tiene ciertos alquitranes que lesionan directamente al
endotelio tubárico, (cilios) el endosálpinx.
INDIRECTO: La nicotina (actúa a nivel ovárico) inhibe a las enzimas que
transforman las hormonas suprarrenales a estrógenos, así enlentecen la
producción de estrógenos.
2.8 Técnicas de Reproducción asistida (FIV-TE):
como la fertilización in vitro y la transferencia de embriones, donde por una
inyección transcervical hacia la cavidad uterina de los embriones cuando se
han fertilizado in vitro, de los cuales uno de ellos puede atravesar hacia la
trompa, en la ampolla, y como crece rápidamente ya no puede movilizarse
y queda retenido en la trompa.
3. LOCALIZACIONES TUBARIAS
3.1 EXTRAUTERINA
En las TROMPAS UTERINAS O TUBARIAS, son las ubicaciones más
frecuentes, entre el 95%.
1) Ampular (la más frecuente, con 70%).
2) Ístmica (segunda más frecuente 12-15%).
3) Fimbrial o pabellón (11%). 3. Producción hormonal adecuada, para que estimule el barrido en
4) Intersticial, presentada en dirección hacia el útero.
3 localizaciones: Por lo tanto, los trastornos que impiden el flujo adecuado son los que nos
- Angular: es dan la FISIOPATOLOGIA del desarrollo del E.E.
considerado un embarazo
intrauterino, ya que está 5. CLÍNICA
antes de la salida de la 5.1. EMBARAZO ECTÓPICO INDEMNE
trompa. • Difícil de diagnosticar.
- Intramural: espesor • Suele ser asintomático o manifestarse como amenaza de aborto.
del musculo uterino. • Retraso menstrual. A veces NO se reporta porque se confunde
- Cornual: a la salida de con la hemorragia de implantación que se interpreta como el
las trompas. catamenio
• Síntomas de gestosis de poca magnitud y a veces ausentes por la baja
producción de hCG.
3.2. INTRAUTERINAS (MENOR 1-2%) • Signos de probabilidad, inconstantes.
• Cianosis cervical no es precoz.
1) Cervical. • El tamaño uterino no es concordante con el tiempo de retraso menstrual
2) Cicatriz de la cesárea (istmicocervical). cuando este último está presente.
• Palpación de masa anexial, si es grande, a veces es muy pequeño, casi
3.3 OTRAS LOZALIZACIONES EXTRAUTERINAS imperceptible con un útero apenas aumentado de volumen. Pero, a veces
al explorar nosotros podemos provocar el estallido del embarazo ectópico
• Ovárico. porque al presionar para verificar la presencia de una masa o no, lo
• Abdominal. reventamos y complicamos el embarazo ectópico.
• Intraligamentario: en el ligamento ancho. La clínica no nos va a llevar a un diagnóstico adecuado, porque no tenemos
muchos síntomas de gestación y que son asintomáticos o confundidos. Esto
3.4. Localizaciones raras se debe a que en el embarazo ectópico su trofoblasto no es muy activo y
• Bilateral: 1 de cada 1000 E.E. producirá menor cantidad de la hormona gonadotrofina coriónica y por lo
• Heterotópico: Es la coexistencia de un embarazo tanto habrá menos sintomatología en la mujer.
normalmente implantado dentro del útero con otro ectópico.
Se da más que todo por las técnicas de reproducción asistida
(fertilización in vitro y transferencia de embriones). 5.2. EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO
• Dolor lancinante en una fosa iliaca.
4. FISIOPATOLOGÍA • Reacción peritoneal por la hemorragia interna (Geneau de
Primero debemos entender la FISIOLOGIA, y para que el cigoto Mussy, Blumberg, Proust, Fraenkel, Kullenkampf, etc.)
llegue al útero se necesita tres condiciones: • Hemorragia genital, puede confundir con un aborto
1. La trompa debe ser indemne y tener el calibre adecuado. incompleto.
2. Buena disposición del tejido del endosalpinx e indemnidad de las • Útero de menor tamaño con relación al retraso menstrual
fimbrias, para que el barrido del flujo tubárico sea activo. (masa anexial dolorosa, que no es el embarazo ectópico,
sino el hematocele).
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 • Fondo de saco vaginal posterior abombado y doloroso
(signo de Proust).
• Dolor al movilizar el cuello uterino hacia los lados del útero.
Cuando se complica el embarazo ectópico es más fácil el diagnóstico y se
va a encontrar: Primero, una paciente con dolor lancinante en el lugar donde
se ha roto la trompa (similar a la apendicitis), o que se inicia en el
epigastrio y después se va localizando a las fosas iliacas. Por eso el
embarazo ectópico y la apendicitis son bastantes similares en su
sintomatología, salvo en el laboratorio y el líquido del peritoneo. La reacción
peritoneal por la hemorragia interna, tiene signos de hemoperitoneo y
abdomen agudo quirúrgico; la hemorragia genital a veces suele ser muy
abundante y puede llegar a confundir con aborto.
El útero generalmente es de menor tamaño al retraso y podemos encontrar
la masa anexial dolorosa (por el estallido del embarazo ectópico), el fondo
de saco vaginal posterior esta abombado y doloroso, por efecto del depósito
de sangre a ese nivel, que se llama el SIGNO DE PROUST se le dice
también GRITO DE DOUGLAS.
Si la señora está sangrando mucho puede haber sincope, desmayo, incluso
llegar a un shock hipovolémico y probablemente morir, por eso es
importante diagnosticarlo oportunamente. Estas hemorragias pueden ser
fatales.
6. DIAGNOSTICO
Es clínico, se apoya en laboratorio y gabinete.
6.1. LABORATORIO
- Dosificación de beta-hCG: La curva en el embarazo normal se
duplica sus valores cada 3-7 días (en la 5° y 12° semana de gestación). En
el ectópico el aumento puede ser de poca proporción, estar en meseta o
descenso (complicación), este valor no sobrepasa los 5000 mUI/ml) y se
mantiene en ese nivel, o por el contrario desciende, donde indica que se
está complicando el embarazo.
La dosificación seriada es de utilidad en especial en el seguimiento
postratamiento o de comprobación diagnostica.
En Bolivia como es muy caro utilizamos ANTICUERPOS
MONOCLONALES QUE TIENEN UNA MEZCLA DE UN ANTI-HOLO hCG
Y ANTI-BETA hCG,y eso es más económico.
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- Progesterona: En el embarazo ectópico, los valores están en un
rango bajo, menores a 10 ng/ml, en especial si no hay vitalidad
embrionaria. En el embarazo normal se dice que la vitalidad del
embarazo está garantizada cuando la progesterona es mayor a los
10 ng/ml, y se espera una cantidad superior a los 25 ng/ml en un
embarazo bien implantado.
- Creatinquinasa: Se produce cuando hay invasión en el musculo liso
del útero o de las trompas. En un embarazo normal en donde el
embarazo se implanta en el endometrio, no existe la perforación del
miometrio por tanto la dosificación de creatinquinasa es baja.
En cambio, en el embarazo ectópico, especialmente el tubárico,
necesariamente existe la invasión del miosálpinx y esto hace que se
incremente en mayor cantidad que en un embarazo normo tópico. Por lo
tanto, se eleva los valores de creatinquinasa en relación a lo que sucede
con la invasión de la musculatura lisa.
La implantación tubárica es siempre acretay la invasión del miosálpinx
hace que se increte en mayor cantidad que en el embarazo normotópico, al
igual que el hallazgo en el líquido peritoneal es mayor que en la sangre.
- Renina: Concentraciones menores a 30 pg/ml son sugerentes de
embarazo ectópico, se asocia a dosificaciones bajas de hCG.
- Proteína Placentaria 14: Esta disminuida, junto con la progesterona
en el ectópico. Esta proteína se produce en el endometrio, en la
gestación; por lo tanto, si el endometrio no está ocupado por un
embarazo esta proteína estará disminuida.
- Schwangerschaftsprotein 1 (PCRE 1): Valores menores a las del
embarazo normo tópico, porque el trofoblasto es poco activo.
6.2. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
En la actualidad la ecografía es el método imagenológico más sensible, se
recomienda practicarlo por vía suprapúbica con vejiga llena y por vía
transvaginal, esto aumenta la sensibilidad de la prueba.
Permite detectar un embarazo ectópico aún indemne, cuando no da trompas, se encuentra este tejido
sintomatología. alrededor del saco gestacional que puede
En la vía endovaginal se puede encontrar con más facilidad un embrión sugerir la posibilidad de que este sea un
ectópico vivo. embarazo ectópico primario, porque está
dentro de espesor del mismo ovario,
TRIADA CLÁSICA, en el embarazo ectópico aunque no podemos asegurar que sea
realmente el ovario lo que lo está
rodeando. Son ecográficamente muy
✓ Útero vasio
difícil de diagnosticar.
✓ Masa anexial
✓ Liquido libre en cavidad

Esto es un EMBARAZO
ECTÓPICO CERVICAL, vemos el
útero, la cavidad endometrial, el
saco gestacional implantada en el
cuello del útero con un embrión
vivo.

1. UTERO VACIO: No hay saco gestacional. Puede haber: engrosamiento

del endometrio (ocasionado por la reacción DECIDUAL), sangrado
(LINEAL) o aparición de un pseudosaco sin trofoblasto. En esta otra imagen vemos lo
2. MASA ANEXIAL: Como ser un hematocele, saco ectópico para-uterino, mismo, pero con la diferencia que
incluso puede encontrarse el embrión vivo (30%). la implantación es a nivel
3. LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PELVIANA: aunque en el embarazo muscular y el saco gestacional
ectópico este indemne siempre va haber una pequeña filtración de líquido o está vacío.
de sangre hacia la cavidad peritoneal.

- Este es un EMBARAZO ECTOPICO

BILATERAL que es rarísimo de ver, aquí
podemos ver un útero con endometrio un
poco engrosado, pero sin gestación.
Aquí otra ecografía, tenemos un saco
gestacional con trofoblasto y un embrión
vivo, esto posiblemente sea un EMBARAZO
ECTÓPICO OVÁRICO, porque no se
encuentra relacionado con el útero ni con las
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Aquí tenemos un EMBARAZO
ECTÓPICO EN LA CICATRIZ DE LA
CESAREA, aquí está el cuello uterino, el
fondo uterino, el endometrio, ahí
podemos ver que justo en la cicatriz de la
cesárea (letra “a” de la imagen) está
implantado un saco gestacional.
Cuando se complica el embarazo ectópico encontramos sangre en el
fondo de saco de Douglas, es sangre no coagulada, la podemos obtener
mediante la técnica de CULDOCENTESIS, porque al igual que el
embarazo anembrionado o embarazo huevo muerto retenido o el aborto
retenido, el trofoblasto pierde la vitalidad y la capacidad de mantener el
sistema homeostático de maduración, debido a que se consume el
fibrinógeno en consecuencia produce un proceso de anticoagulación:
denominada COAGULOPATIA DE CONSUMO, esa es la diferencia con
otras hemorragias intra abdominales (como por un cuerpo lúteo, por
un quiste de ovario roto, por un vaso roto), que sí coagulan.
EMBARAZO ECTÓPICO CORNUAL, VISTO POR LAPAROSCOPÍA.

6.6. ANATOMIA PATOLOGICA

MACROSCOPICA

Generalmente encontramos:
• Trompa dilatada, con o
sin presencia de saco
gestacional.
• Zona de lesión necrótica
de la trompa, con solución
6.3. ECOGRAFÍA ECODOPLER de continuidad.
Tiene una utilidad limitada para detectar un embarazo ectópico. No es el • Hematoma retro-
examen imagenológico más ideal para el diagnóstico, porque muchas veces trofoblástico.
se lo confunde con un cuerpo lúteo, que se llama “EL GRAN SIMULADOR”
• Saco ovular con embrión
que nos va a dar la misma arcada perisacular (alrededor del saco
en 32-60% de los casos.
gestacional) con muestra de aumento de la vascularización y puede
perfectamente confundirse con el cuerpo lúteo en el caso de un embarazo
MICROSCOPICA
ectópico ovárico, hasta inclusive confundirse con un tumor ovárico.
Pero, si es muy útil para el seguimiento de un tratamiento médico u
• La capa muscular de la trompa: Adelgazada, infiltrada por células
observación, entonces el Doppler nos va a permitir ver cómo está
inflamatorias (porque siempre vamos a considerar la placenta como
progresando o esta regresionando este embarazo ectópico.
“placentación accreta”, ya que el endosálpinx es muy delgado).
• La capa interna o capa decidual de la trompa: Muy fina, dislacerada por
6.4. RESONANCIA MAGNETICA
la hemorragia (es incompleta porque esta lesionada por la implantación, y
Actualmente es usado comúnmente, con ello vamos a poder observar la
la misma hemorragia la va a lacerar y romper), o inclusive está ausente en
apariencia del embarazo ectópico. Se lo utiliza durante el embarazo sin
un 30%.
contraste, es muy cara, y es uno de los métodos más útiles.
• Las vellosidades coriales: Se adhieren a cualquiera de las 3 capas
6.5. LAPAROSCOPIA
musculares de la trompa, solo la evidenciamos hasta la semana 10 de
Sirve para el diagnóstico definitivo, podemos diagnosticar y/o tratar un
gestación. Esto nos lleva a diagnosticar la posible edad gestacional
embarazo ectópico, aun mejor si es antes de que se rompa.
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dependiendo de las características, la cantidad y el aspecto que tiene estas
VELLOSIDADES CORIALES, el patólogo es capaz de decir a que semana
de gestación corresponden las vellosidades coriales, hasta las 10 semanas,
ya que normalmente después desaparecen.
• Encontramos la presencia de un embrión o feto solo en un 30% de los
casos.
• Salpingitis ístmica Nodosa: Antes atribuida a tuberculosis. Actualmente
se conoce que son nódulos bilaterales ístmicos, similares a células de
“adenomiosis-Like”, con divertículos que tienen células del corion citogénico
endometrial. Es por ello que se piensa que es una de las causas más
frecuentes de E.E. y que también está asociada a la endometriosis.
EMBARAZO ECTOPICO OVARICO: tenemos 2 posibilidades:
PRIMARIO
Ocurre en el espesor del ovario, cuando la fecundación se produce justo
en el momento en el que el ovario está soltando el ovulo y es fecundada
a ese nivel, empieza a producirse el desarrollo dentro del espesor del
ovario. Para considerarse primario debe cumplir los CRITERIOS DE
SPIEGELBERG:
1) Trompa intacta, separada del ovario y del embarazo ectópico.
2) El saco gestacional ocupa el sitio anatómico del ovario o que esté
conectado al útero por el ligamento útero-ovárico.
3) Tiene que haber tejido ovárico en la pared del saco gestacional
ectópico, adentro saco gestacional. Esto no sucede en el embarazo
ectópico secundario ovárico, porque está en la puntita y el resto es un
ovario sano.
SECUNDARIO
Ocurre cuando se produce un aborto, consecuentemente se va saliendo
el trofoblasto, pero en un momento se pega contra el ovario y ahí
empieza a terminar a desarrollar un embarazo ectópico ovárico
secundario.
ANATOMIA PATOLOGICA DEL ENDOMETRIO: Tenemos la REACCIÓN
DE ARIAS ESTELA: Es una hiperplasia decidual del endometrio que es
sangra cuando hay una rotura del E.E.
- Hiperplasia endometrial secretora: por el efecto de la estimulación
de la gonadotrofina y la progesterona la cual va a ocasionar que
haya núcleos con cambios morfológicos atípicos sin ser cáncer.
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- Núcleos con cambios morfológicos atípicos.
- Aumento de la cromatina nuclear
- Núcleos aneuploides debidos a la producción exagerada de
gonadotrofina coriónica (hCG) fuera de lo que está acostumbrada
el endometrio
- Células claras con vacuolas, características en su epitelio glandular
que se llama a su vez el SIGNO DE ÁREAS DE ESTELA.
7. MANEJO
7.1. EMBARAZO ECTOPICO INDEMNE
TRATAMIENTO EXPECTANTE U OBSERVACIONAL: Puede ser tratado
por observación en casos muy específicos cuando se obtiene un Score de
Fernández menor a 11 puntos o cuando la producción de gonadotrofina está
por debajo de las 1000 u/ml se dice que entre 11-30 días este E.E. se
resuelve espontáneamente sin necesidad de ninguna intervención.
TRATAMIENTO MÉDICO: Puede aplicarse a los E.E. tubáricos, ováricos,
abdominales y cervicales. Los requisitos son:
- Score de Fernández menor de 13 puntos.
- Gonadotrofina menos de 5000 u/ml.
- Ausencia de vitalidad embrionaria.
UTILIZAMOS:
1. METOTREXATE
A. ESQUEMA DE STOVALL: dosis única de Metotrexato 50mg/m2 de
superficie corporal más o menos 75 mg en dosis única, vía IM, hacemos
controles al 4to día tanto de ecografía como de progesterona y si fuera
necesario. Si no hemos obtenido un descenso de la gonadotrofina coriónica
de 25% o más, o el saco gestacionario en lugar de disminuir ha aumentado
hacemos la 2da dosis al cuarto día.
B. ESQUEMA DE MULTIDOSIS: la usamos cuando el Score de
Fernández está más alto. Generalmente son 4 dosis en la cual utilizamos
un esquema con 1mg/kg por vía IM y las alternamos en los días 1, 3, 5 y 7;
los días alternos 2, 4, 6 y 8 le damos una dosis de ácido fólico a una dosis
de 0.1 mg/kg peso por vía IV para evitar la toxicidad del Metotrexato a las
células sanas del resto del organismo.
C. ESQUEMAS POR VIA ORAL: El metrotexato por vía oral no tiene
reportes efectivos, ni de su seguridad y las dosis son tan variables que no
están recomendadas. Por tanto, no está utilizado en nuestro medio como
una alternativa terapéutica.
CONTROL DE SU EFECTO: mediante la dosificación seriada de hCG y las PUNTUACIÓN PRE - TERAPEUTICA DE FERNANDEZ
ecografías seriadas, donde esperamos una reducción de hCG del 25% al El Dr. Fernández un francés que ha desarrollado este esquema y nos habla
4to día, y una reducción hasta 15% del hematocele o saco gestacional. de 6 parámetros:
D. METOTREXATE INTRASACULAR: Se la hace por guía ecográfica o
laparoscópica. La dosis es variable, se coloca entre 12,5 a 50 mg. Para ello
se saca el líquido ovular y se administra la misma cantidad de líquido ovular

mediante una inyección de Metotrexato sin diluir. Su ventaja es la mejor

efectividad, menor toxicidad sistémica y que es solo 1 dosis.

2. ACTINOMICINA-D: En caso de intolerancia o alergia al Metotrexato.

Con esta puntuación nosotros podemos asignarle a la paciente una
Por vía sistémica o inyección intrasacular.
catalogación para ver si es apta para la cirugía, para tratamiento médico o
3. PROSTAGLANDINAS: Inyección intrasacular, no tiene reportes de finalmente si se adapta tratamiento observacional sin hacerle
satisfacción. absolutamente más nada.
4. MIFEPRISTONA: No disponible en inyectable en muchos países. Los
reportes iniciales son favorables. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Se realiza cuando el embarazo ectópico
5. CLORURO DE SODIO HIPERTONICO (ABUREL): Inyección indemne tiene:
intrasacular, contraindicado y en desuso por generar necrosis de tejidos - Score Fernández mayor a 13 puntos.
cercanos a la infiltración. - Embrión vivo.
6. CLORURO DE POTASIO HIPERTONICO: Inyección intrasacular, - Gonadotrofinas mayores a 5000 u/dl.
menor efectividad, pero menos agresivo que el cloruro de sodio. - Embarazo ectópico abdominal grande.
7. DEXTROSA HIPERTONICA (50%): Mas inocua que las anteriores, se - Tratamiento medicamentoso fracasado.
usa en la inyección al saco gestacional ectópico, especialmente en el E.E.
heterotópico cuando se quiere preservar la gestación intrauterina. 7.2. EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO

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TRATAMIENTO POR LAPAROSCOPIA: Es el ESTÁNDAR DE ORO, pero 3. ¿Cuál de los siguientes son requisitos para el uso
la laparotomía se lo realiza en caso de hemoperitoneo abundante, medicamentoso?
inestabilidad hemodinámica o shock hipovolémico, ausencia de a) Tener un resultado mayor a 13 puntos en el Score de Fernández.
equipamiento o falta de experiencia de los operadores. Los mecanismos b) No tiene que ver vitalidad embrionaria.
que se realizarán son: c) Valores menores a 5000 mUl/ml de la hormona hCG.
Salpingostomía lineal: d) Solo b y c
Embarazo incipiente no e) Ninguno
roto, por lo general < 2 cm
de largo y en el tercio 4. ¿Cuál de los siguientes es un factor predisponente?
distal de la trompa de a) Edad
Falopio. b) Tabaquismo
c) Hipotiroidismos
d) A y B
e) Ninguno

Salpingectomía: puede utilizarse en 5. ¿Cuál es el porcentaje de frecuencia de embarazos ectópico de

los embarazos ectópicos rotos e localización tubáricos?
intactos. Se extirpa la trompa que a) 11%
contiene el embarazo ectópico. b) 15 a 20 %
c) 90 a 95 %
d) 60 %
e) Ninguno es correcto
CUESTIONARIO

1. ¿Cuál es el porcentaje de frecuencia de embarazos ectópico de

localización tubáricos?
a) 11%
b) 15 a 20 %
c) 90 a 95 %
d) 60 %
e) Ninguno es correcto

2. ¿Cuál de la siguiente no es una indicación del manejo quirúrgico?

a) Cuando el embrazo ectópico es indemne con un Score de Fernández
mayor a 13.
b) Embrión vivo.
c) La hCG es mayor a 5000 mUl/ml.
d) Embarazo ectópico es muy grande.
e) Todas son indicaciones