UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 26/07/2021
Nombre (s) del (de los) participante(s):

¤ Bolaños Rojas Max

¤ Burgos López, Fátima
¤ Caballero Mas, Delia
¤ Caballero Tuesta, Nicole

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad 53 años Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

ANAMNESIS
Fecha y Hora: 17 Mayo 2021 Anamnesis: Directa.
1. Filiación
• Apellidos y Nombre: No refiere.
• De importancia para poder identificar al paciente.
• Edad: 53 años.
• Sexo: Masculino.
• Raza: no refiere
• Estado Civil: Casado
• Religión: No refiere.
• De importancia para poder realizar ciertos procedimientos médicos
• Grado de Instrucción: Superior.
• De importancia para poder entablar una correcta comunicación, ya sea
con términos médicos o palabras sencillas.
 • Ocupación: profesor de educación secundaria
De importancia en este caso ya que determina ciertos factores que
contribuyen a enfermedad del paciente.
• Fecha – lugar de nacimiento: Cachicadán
• Procedencia: Trujillo
Ligado a patologías propias de determinadas zonas
• Domicilio: No refiere.
De importancia ya que su enfermedad se puede relacionar con el lugar
en donde vive, condiciones de higiene del lugar, exposición a humedad,
clima.
• Persona Responsable: No refiere.
• Fecha de Ingreso: 17 de Mayo de 2021
Para monitorear la evolución del paciente.
I. PERFIL DEL PACIENTE:
 Hogar y Familia: casado, vive en compañía de su esposa y sus dos hijos
 Condiciones de Vivienda: No refiere
 Situación Económica: No refiere.
De importancia en el momento de indicar el plan diagnóstico y el tratamiento.
 Ocupación y Actividades que desempeña: profesor de educación secundaria que
permanece de 6 a 8 horas diarias frente a computadora.
 Hábitos Alimenticios: una mayor ingesta calórica (no refiere cantidad de alimentos
consumidos o las veces que los ingiere.
 Día Rutinario: permanece de 6 a 8 horas diarias frente a computadora, refiere que antes de
pandemia caminaba 1 hora o poco más al día en ir y regresar desde su casa hasta su trabajo,
así como de la práctica habitual de fulbito 2 veces por semana
 Adicciones: Niega tabaquismo, y refiere consumo eventual de bebidas alcohólicas (en
promedio una vez cada 15 días en poca cantidad, sin llegar a embriagarse). Indagar el
tipo de bebida alcohólica que ingiere.

II. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Enfermedades previas:
- Niega antecedentes de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, nefropatía,
hepatopatía, cardiopatía o neumopatía previas.
Hospitalizaciones previas: No refiere.
 Alergia a medicamentos => No refiere.

III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

- No refiere.
Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.
Molestia principal: sensación de sueño aumentado acompañado de ronquera+ sensación de falta
de aire.
T.E: 3 meses Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente varón de 53 años, natural de Cachicadán y procedente de Trujillo, de profesión profesor de
educación secundaria, quien permanece sentado de 6 a 8 horas diarias frente a la computadora.
antecedentes de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, nefropatía, hepatopatía, cardiopatía o
neumopatía previas, tabaquismo, consumo eventual de bebidas alcohólicas, también niega náuseas,
vómitos, ni cambios de características en su orina. Refiere que presenta sensación de sueño
aumentado, episodios de ronquera durante el sueño, “suspiros” profundos y esporádicamente
sensación de falta de aire los cuales ceden al pararse, cefalea esporádicos de tipo opresivo de
predominio diurno sin irradiación.
Funciones biológicas:
 Sueño aumentado, no hubo cambios es características de la orina, aumento de peso,
no refiere si hubo incremento de sed, o alguna alteración en las deposiciones.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

VALORES PACIENTE NORMALES OBSERVACIONES

AGA

FiO2 21% 21% VN

PH 7.23 7.35 - 7.45 Acidemia

PaO2 78 mmHg 70 - 100 mmHg VN

PaCO2 53 mmHg 35 - 45 mmHg Elevado

HCO3 33 mmol/L 22 - 26 mmol/L Elevado

DAaO2 28 mmHg 10-15 mmHg Elevado

PaO2/FiO2 371.4 mmHg > 300 mmHg VN

Lactato 1.3 mmol/L < 2 mmol/L VN

Examen físico
 Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Signos vitales:

PA: 110/70 mm Hg (normal)

FR: 20 resp./min (VN: 12-20resp/min)
FC: 84 lat./min (VN: 60 y 100lpm),
T: 36.8°C (normal)

Somatometría:
 Peso 84.5 Kg y talla 1.60 m, el índice de masa corporal 33Kg/m2 (obesidad grado I)

Examen general:
Paciente despierto, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

Examen regional:
 Ap. Resp: Disminución del pasaje del murmullo vesicular en bases. Resonancia simétrica en
ambos campos pulmonares. Excursión diafragmática < 2 cm. Frémito vocal conservado,
simétrico en ambos campos pulmonares.
 Abdomen: Globuloso. RHA regulares, de moderada intensidad. Distensión leve, depresible, no
doloroso. Timpánico.
 Neurológico: Despierto, lúcido. Moviliza las 4 extremidades. No se evidencia trastorno motor,
sensitivo o de pares craneales.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Varón 53 años 1. IRA Hipercápnica (9,11,18, 19)
2. Sentado 6 a 8 horas diarias 2. Acidosis respiratoria crónica comp
3. Últimos 3 meses con ronquera durante el sueño (16,18, 19)
 4. Consumo eventual de bebidas alcohólicas 3. Obesidad grado 1 (12,13,14,5,6)
5. Ganancia de peso hace casi 6 meses 4. Hipersomnolencia
6. Disminución de actividad física
7. Somnolencia diurna desde hace 1 mes
8. Suspiros profundos
9. Disnea
10. Irritable y ansioso
11. Cefalea esporádica tipo opresiva predominio diurno
12. 1.60 m
13. 84.5 kg
14. IMC: 33
15. PULMONES: Disminución del pasaje del murmullo
vesicular en bases.
16. pH: 7.23
17. PO2: 78 mmHg
18. PCO2: 53 mmHg
19. HCO3: 33mmol/l
20. DAaO2: 28 mmol/l
21. PaO2/FiO2: 371.4 mmHg

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

SINDROME DE HIPOVENTILACION POR OBESIDAD

Se piensa en esta hipótesis debido a que es una afección que se presenta en algunas personas
obesas, en la cual la respiración deficiente lleva a bajos niveles de oxígeno y niveles más altos de
dióxido de carbono en la sangre. Se llega a plantear porque presenta lo siguientes datos que
fueron claves para su planteamiento: IMC= 33 paO2: 78 mm Hg paCO2: 53 mm Hg

1)Obesidad (IMC: >30)

2) Respiración con trastornos hípnicos por hipoventilación alveolar crónica diurna definida por
PaCO2 ≥ 45 mm Hg y PaO2 < 80 mm Hg
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

SINDROME DE APNEA HIPOPNEA DEL SUEÑO

El Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) se define como un cuadro caracterizado por
somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivo-conceptuales, respiratorios, cardíacos,
metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea
superior durante el sueño. Estos episodios provocan despertares transitorios repetidos que dan
lugar a un sueño no reparador y descensos en la saturación de oxígeno que es la causa probable
de las alteraciones cardiovasculares a medio-largo plazo.
Una apnea se define como la ausencia o reducción superior al 90% en la amplitud de la señal de
flujo respiratorio de más de 10 segundos de duración. La apnea es obstructiva si se acompaña de
esfuerzo respiratorio medido en las bandas toracoabdominales, es central en ausencia de dicho
esfuerzo respiratorio y es mixta si comienza como central y termina con esfuerzo respiratorio.
La hipopnea es una reducción discernible de la señal de flujo superior a 30% e inferior a 90% de
más de 10 segundos de duración y que se acompaña de una desaturación igual o superior a 3%,
un microdespertar detectado en el EEG o ambos.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
 POLISOMNOGRAFÍA: Es un estudio del sueño. Este examen registra ciertas funciones
corporales a medida que uno duerme o trata de dormir. Se utiliza para diagnosticar
trastornos del sueño.
 PERFIL LIPÍDICO: Para determinar los niveles de lípidos en la sangre, como el
colesterol y los triglicéridos, cuya alteración está relacionada con las enfermedades
cardiovasculares
 MAPA: (monitoreo ambulatorio de la presión arterial): Método técnico no invasivo
para obtener una medición de la presión arterial durante un período de tiempo
determinado, generalmente 24 horas.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

 Preguntar si presenta dificultad respiratoria

 No
Manejo tener los
clínico valores del peso (antes
y razonamiento y durante los 6 meses)
terapéutico.
 Preguntar si presenta síntomas asociados como tos
 Preguntar si ha tomado algún tipo de medicamento
 Desde cuando se presentó los dolores de cabeza
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

 Controlar la obesidad, corrigiendo el estilo de vida  disminuyendo de peso

 Mantener dieta adecuada (consumo de vegetales, frutas, alimentos poco procesados).
 Realizar actividad física diaria al menos 30 minutos al día.
 Beber abundante agua, 2 o más litros al día
 Para tratar su enfermedad respiratoria, probablemente necesite un soporte de presión
positiva en la vía aérea (PAP, por sus siglas en inglés), como se describe en la
 Los tipos de soporte de PAP son el de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
o el PAP de dos niveles (BiPAP). Ambos son dispositivos que administran aire a través
de una máscara que se usa mientras duerme. El CPAP administra aire a una presión
constante, tanto cuando inhala como cuando exhala. El BiPAP, por otro lado,
administra una mayor presión cuando inhala que cuando exhala. Cuando el SAOS es
grave y no está controlado por un PAP, tal vez sea necesaria una traqueotomía (un
agujero quirúrgico en el cuello) para asegurar que su apnea del sueño reciba el
tratamiento adecuado.

Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)

implementó para este paciente, ¿si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

1. Realizar ejercicio 1. Realizar un 1. Seguir con el

diariamente. diagnóstico precóz. tratamiento regulado y
responsable del
2. Hacer 5 comidas diarias. 2. Disminuir y CPAP en caso sea el
3. Beber 2 litros de agua al controlar el peso. apropiado.
día o más. 3. Motivación y
4. Perder peso de manera autorresponsabilidad 2. Seguir con la dieta
lenta y progresiva. del paciente. establecida
5. Mantener una dieta 4. Medidas higiénico- responsablemente en la
equilibrada y observar otras dietéticas. prevención primaria
medidas higiénico-dietéticas. 5. CPAP.
6. Abstenerse de fumar y
disminuir el consumo
alcohólico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Harrison Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España.

2. Rozman C. Farreras R. “Medicina Interna”. volumen IV. 19va edición. Madrid: ELSEVIER; 2016.
3. J.A. Garrido, E. Llorca, N. González Mangado, J.M. Castrillo. Hipoventilación alveolar crónica
primaria. Archivos de bronconeumologia. 1998. https://www.archbronconeumol.org/es-
hipoventilacion-alveolar-cronica-primaria-articulo-S0300289615318184
4. Hiperventilación. https://espanol.kaiserpermanente.org/es/health-wellness/health-
encyclopedia/he.hiperventilaci%C3%B3n.hypvn
5. SINDROME DE HIPOVENTILACION POR OBESIDAD:
https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/spanish/obesity-
hypoventilation-syndrome.pdf