Dra.

MARIA ISABEL GARCIA PINO

Registro Médico 760419
Medicina Integral

Cali, Colombia – 19 Sept de 2022

JOSUE DUQUE CEDEÑO

Fecha de Nacimiento: 17 marzo 10949 - Edad: 73 años
Lugar de Residencia: Casa Hogar Los Pinos
Ocupación: Trabajó como comerciante de oro
Información: Natalí Meneses y el mismo paciente

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 73 años, institucionalizado en casa hogar para ancianos desde enero 2021.
Solicitan valoración médica por la siguiente historia clínica:

 Pérdida de peso:
Notan pérdida progresiva de Peso en los últimos 6 meses, 9 kilos. Estaba en 57 kilos,
actualmente en 48 kilos
 Vómito:
Hace dos meses inicialmente vómitos postprandriales, en las ultimas semanas se ha hecho
mas frecuente. A veces pre prandrial también – a veces contenido alimentario, a veces
contenido bilioso
 Cambios en el Hábito intestinal:
En los últimos meses se ha tornado estreñido – ahora cada 2 o 3 dias – heces en “bolitas”, no
que da satisfecho. No presenta dolor
 Nostálgico / triste:
En los últimos dos meses ha perdido a dos de sus hermanas, esto lo ha tenido muy pensativo,
ha manifestado con tristeza “que ya sigue el”

No refiere síntomas de descompensación cardiaca

Se revisan los siguientes paraclínicos:

---del 9 de sept 2022:

1. CH: Leucograma normal / hb 11.0 hto 33.9/ Plaq 222000 vol plaq normal
2. Potasio 4.8
3. Sodio 138.5 (vr 137 – 145)
4. Creatinina 2.42*
5. Nitrogeno Ureico 61.7 (vr 5-23) *
6. Urea 132 (vr 10 -40) **

--- del 2 mayo 2022:

1. Creatinuria: 58.1 (vr 39 – 259) normal
2. Albuminuria 28.9 *
3. Relación Albuminuria/creatinuria 49.74 *
4. Hb glicosilada: 6.28% *
5. Creatinina Sérica: 2.13 *
6. THS 4.14 (vr hasta 4.2)
1
--- del 1 abril 2021:
1. CH: leucograma normal / hb 13.1 hto 36.2 * /plaq normales
2. Creatinuria: 156.891 (vr 39 – 259) normal
3. Albuminuria 414.7 *
4. Relación Albuminuria/creatinuria 264.33 *
5. Hb glicosilada: 6.83% *
6. Perfil Lipidico: CT 142 / LDL 63.08 / Trig 191*
7. Creatinina 1.26 * (vr hasta 1.2)
8. Glicemia basal 180.9 *
9. Transaminasas Ox y Pir normal
10. Parcial de Orina: normal

---- del 21 de junio 2021:

1. TAC Craneo Simple: Zonas de infarto cerebeloso derecho, involucion mayor a la esperada
para la edad, ateromatosis,leucopatia supratentorial (microangiopatica), exoftalmos

ANTECEDENTES PERSONALES:

 PATOLOGICOS:
1. DIABETES MELLITUS TIPO II
2. HTA CRONICA
3. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA
4. ESCLEROSIS VALCULAR MIGRAL
5. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA LEVE – FEVI 58%
6. ACV ISQUEMICO GANGLIO BASAL TOAST INDETERMINADO
7. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
8. INSUFICIENCIA RENAL

 FARMACOLOGICOS: Actualmente recibe

1. Furosemida 40mg/dia
2. Pantoprazol tab 20 mg/dia
3. Losartan 50 mg/dia
4. Metoprolol 50 mg/dia
5. Atorvastatina 40 mg c/12h
6. Metformina 850 mg/dia
7. ASA 100mg/dia
8. Espirinolactona 100 mg/dia
9. Memantina 10 mg/dia
10. Quetiapina 50 mg/dia
11. Rivastigmina 13,3 mg/dia
 ALERGICOS: No refiere
 HABITOS: Negativo
 QUIRURGICOS: Cirugia de corazón abierto para corrección de Valvolopatia (¿?)

ANTECEDENTES FAMILIARES: Hermanos ENFERMEDAD CORONARIA

EXAMEN FISICO: Paciente que luce en buenas condiciones generales, activo, alerta, se moviliza en
caminador
Peso: 48 k - TA 125/80 - FC 82 x’ - FR 12 x’ - Temp 36°C - Saturación 97% - Glicemia post prand
180mg/dl
Cabeza y Cuello: Normocefalo, sin espasmos cervicales. Sin adenopatías, sin masas tiroideas
Ojos: con pupilas isocóricas reactivas a la luz, conjuntivas anictericas.
2
ORL: Mucosa oral hidratada, no se evidencian focos sépticos en boca.
Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos con soplo audible especialmente en focos de la base.
Pulmonar: No se observan signos de dificultad respiratoria. No tirajes supra ni sub costales. Tórax
simétrico, pulmones normoexpansivos, bien ventilados sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: No distendido, blando, depresible, sin dolor. Sensación de endurecimiento en área
epigástrica, no pétrea, no doloroso a la palpacion
Extremidades: normal, sin edemas
SNC: sin déficits / a pesar de su dx de Alzheimer se logra un dialogo coherente durante toda la
consulta medica
Piel: algo acartonada especialmente en piel de abdomen.

DIAGNOSTICOS ADICIONAL A LOS ANOTADOS ARRIBA:

1. EMESIS Y PERDIDA DE PESO EN ESTUDIO:

 OBSTRUCCION CANAL DIGESTIVO ALTO?
 ORIGEN ONCOLOGICO?

CONDUCTA:

1. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES:
Dieta fraccionada, evitar ingesta de comida industrializada, comidas con azúcar, avitar
consumo de carbohidratos simples como
Mantener bien hidratado, usar sueros de rehidratación oral
Agua de manzanilla y Cedrón

2. TERAPIA BIOLOGICA:

o COMPUESTO DETOXIFICANTES SISTEMICO CRONICO: 20 gotas en una botella de

agua y tomar a sorbos entre las 8 am y las 3 pm

o COMPUESTO DIGESTIVO FUNCIONAL: 10 gotas sublinguales 10 minutos antes de las

comidas y 15 minutos después de las comidas

o Preparar Spray Nasal: Tomar un frasco de PHYSIOCEAN, descartar 15 cc del

contenido – verter en el frasco 1 ampolla SOLIDAGO COMP + 1 ampolla UBICHINOM +
1 ampolla NUX VOMICA HOMACCORD
2 puff en cada fosa nasal 4 veces al dia

o IGNATIA 30 CH: 5 globulos chupaditos 3 veces al dia

o BIOVITALSURE: 1 preparación en agua o jugo de frutas sin azúcar a la media mañana

3. Se solicitan paraclínicos: CH, Hb glicosilada, Perfil Lipidico Completo, 25 OH vitamina D,

Niveles de Vit B12, Sodio, Potasio, Sangre Oculta en heces // ECO ABDOMINAL TOTAL //
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA

4. Continua tratamiento con sus médicos tratantes – se solicita interconsulta con

GASTROENTEROLOGIA / NEFROLOGIA

5. Se dan recomendaciones sobre signos de alarma: Vomito que no controle, Deshidratación,

Cambios de la alerta / pedir valoración por EMI para definir si manejo intrahospitalario

Dra. MARIA ISABEL GARCIA

3
Registro Médico 760419