CASO 5

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ABP MUJER 6TO NIVEL

CASO SEMANA 5

Nombres: Sami Andrango, Juan Espinoza, Dayanara Granda, Kathya Luguaña, Sofía López,
Shirley Ninacuri, Camila Reinoso, Daniel Román

Paralelo: 1

APERTURA CASO 5
Escenario: Hospital San Vicente Paul de la ciudad de Ibarra
Carla de 30 años de edad y 33 semanas de gestación, acude a emergencias indicando que desde hace
18 horas y sin causa aparente presenta salida de líquido claro ¨como orina¨ de cantidad leve por la
vagina. Desde hace 1 hora presenta dolor abdominal hipogástrico de leve intensidad leve, tipo cólico,
con irradiación hacia la espalda con una frecuencia de una cada diez minutos
Carla es abogada. Acude con su esposo que es arquitecto. Viven en Ibarra

Análisis de problemas

Problemas Evolución Jerarquización B-P-S Activo/Pasivo Conclusión del

análisis

Podría presentar
Edita con Documentos oligohidramnios y
Hidrorrea 18 horas 2
Haz cambios, inserta comentarios y comparte
Activo corioamnionitis
archivos con otros usuarios para editarlos al
mismo tiempo.

Dolor tipo 1 hora

NO, GRACIAS
contracción 3 APLICACIÓN
DESCARGAR LA Activo
uterina

FCF 172
:
 FCF 172
Taquicardia 1 Activo
fetal

Análisis del primer problema: Hidrorrea

Diferencias entre Hidrorrea, leucorrea y orina

Hidrorrea Leucorrea fisiológica Leucorrea Orina

Patológica

Color Claro, Blanquecina/transparente Purulenta, Amarillenta

ligeramente verdosa
amarillento

Consistencia Líquida Serosa (líquida) filante Grumosa Líquida

Olor Sin olor Sin olor Con olor Con olor

Anamnesis de líquido
· Color: claro como orina
· Sin olor
· Se escapa con el esfuerzo
· Cantidad leve, moja toda la ropa interior y pantalón
· No ha tomado nada
Formación del líquido amniótico
· Va aumentando con las semanas de gestación
· Producción de líquido:
· Orina fetal 800-1200 ml/día
· Secreción de líquido pulmonar 170ml/día
· Secreciones nasales oral 25 ml/día
:
 Funciones del líquido amniótico:
· pH y temperatura adecuada
· Acción bactericida y bacteriostática
· Ayuda a la maduración pulmonar
· Protección mecánica
· Permite los movimientos libres
· Ayuda en la acomodación fetal
· Ayuda al desarrollo del tubo digestivo
· Evita la compresión del cordón umbilical
Complicaciones de la ruptura de membranas:
· Infecciones
· Feto desprotegido
· Oligohidramnios = menos de 400 ml
· Polihidramnios = más de 2L
· Parto prematuro

Análisis del segundo problema: contracciones uterinas

Complicaciones:
· Parto pretérmino
Análisis del tercer problema: Parto pretérmino
Clasificación prematuridad:

Nombres RN Extremo Muy prematuro Prematuro Prematuro

prematuro moderado leve/tardío

Semanas de Antes de la 27 Semanas 28-31 Semana 32- 33 y 6 Semana 34 – 36

gestación semanas con 6 días días y 6 días

Nombres de la Pretérmino Pretérmino severo Pretérmino Pretérmino leve

gestación extremo o moderado
pretérmino inmaduro

Otra clasificación Lejos de término Cerca del

término

· Nuestra paciente Carla se encuentra con embarazo lejos de término/pretérmino moderado

(32-33 semanas) y además con ruptura prematura de membrana, y probable
oligohidramnios, corioamnionitis, compromiso bienestar fetal (taquicardia fetal), parto
pretérmino.

Historia clínica:
:
 Historia clínica:
· Datos de filiación complementarios:
- Edad: 30 años
- Tipo de sangre: A RH+
- Ibarreña
·
- Niega ejercicio excesivo o traumatismos
· Evolución del este embarazo
- CPN: 6 controles
- Embarazo planificado
Primer trimestre:
- Sin sangrados
- Suplementos vitamínicos: ác. Fólico, hierro
- Primero eco normal semana 11: localización, malformaciones congénitas
(translucencia nucal)
- TORCH
Segundo trimestre:
- Eco morfológica semana 20 normal: sexo, anatomía
- Test O ‘Sullivan negativo
- Controles odontológicos normales
- Ganancia de peso adecuada
- No refiere anemia
- Vacunas: TT semana 18 – 20, Covid 19
Antecedentes gineco obstétricos
- Menarquia: 15 años
- Telarquia: 14 años
- Pubarquia: 14 y medio
- Inicio vida sexual: 18 años
- Parejas sexuales: 3
- Ciclos 28x3
- ETS: niega
- FUM: hace 33 semanas
- Planificación familiar: DIU
- G3 A1 P1 C0
o Nacidos vivos: 1
o Aborto espontáneo hace 6 años
o Hijo varón hace 5 años
- APP ninguno
- APNP ninguno
FAMILIOGRAMA
Examen físico
- TA 110/74
- FC 80
- FR 14
- T 36.6
- SATO2 96%
:
 Cabeza y cuello: normal
0B
Abdomen:
- Dolor +/++
- AU 33 cm
- Movimientos fetales adecuados
- FCF: 172
- Cefálico longitudinal izquierdo móvil
Análisis de taquicardia fetal:
- Por contracciones
- Por infección
- Por oligoamnios

MONITOREO
Pruebas de bienestar fetal
Medición movimientos fetales (sin máquinas):
· Percepción de la madre
· Periodos de 30 minutos, pedirle a la madre que esté concentrada en eso
· En 2 horas 10 movimientos fetales
· En 30 minutos 3 movimientos fetales o 3-4 movimientos en una hora
· Más de 10 movimientos en 12 horas cuando la madre está
· Tomar en cuenta los ciclos del sueño del feto
- Fases del sueño fetal:

· Prerrequisitos para contar los MF:

- Despertar al bebé
- Al menos una hora antes comer algo
- Hablarle al bebé papá y mamá
- La madre debe estar en decúbito lateral izquierdo
Evaluación de la frecuencia cardiaca fetal
Métodos clínicos:
· Campana de Pinard
:
 · Campana de Pinard
· Fonendoscopio
· Doppler sonido
· FCF 110-160 LPM

Clasificación de taquicardias y bradicardias

TIPOS DE ARRITMIAS

Bradiarritmias Taquiarritmias

1. Bradicardia sinusal: Taquiarritmias supraventriculares

El impulso cardíaco se genera y conduce
normalmente, pero con una frecuencia
inferior a 60 lpm.
2. Enfermedad del nodo sinusal y
bloqueos sinoauriculares:
Producida por problemas en la génesis del
impulso eléctrico en el nodo sinusal o para
su transmisión del nodo sinusal a las
aurículas.
3. Bloqueos auriculoventriculares:
Se producen cuando el estímulo eléctrico
no se conduce adecuadamente desde las
aurículas a los ventrículos. Se clasifican en:
● Primer grado (retraso en la
conducción del impulso, pero sin
que se bloquee ninguno)
● Segundo grado (algunos impulsos
se conducen y otros se bloquean)
● Tercer grado (todos se bloquean)
1. Arritmia sinusal respiratoria:
De origen fisiológico, es una variación del ritmo
cardiaco según la respiración.
2. Taquicardia sinusal:
Consiste en un ritmo cardiaco originado y conducido
normalmente, pero con una frecuencia cardiaca
mayor de lo habitual. Es fisiológico y se produce por
ansiedad, ejercicio, anemia, consumo de alcohol,
insuficiencia cardiaca o nicotina.
3. Contracciones auriculares prematuras o
extrasístoles auriculares:
Se produce cuando se genera un impulso eléctrico
adelantado al sinusal en otra zona de las aurículas.
4. Taquicardias supraventriculares:
Son arritmias con frecuencia cardiaca superior a 100
lpm que se originan en las aurículas o en el nodo
auriculoventricular.
● Taquicardia auricular
● Fibrilación auricular
● Aleteo o flutter auricular
● Taquicardias paroxísticas supraventriculares
Taquiarritmias ventriculares
Son las que se originan en los ventrículos. Son más
frecuentes en pacientes con cardiopatías y, en
general, más peligrosas que las supraventriculares.
● Contracciones ventriculares prematuras o
extrasístoles ventriculares
● Taquicardia ventricular no sostenida
● Taquicardia ventricular sostenida
● Fibrilación ventricular

Medición de la altura uterina

· Se mide desde la sínfisis del pubis hasta donde se palpa el fondo uterino
· La AU concuerda con las semanas de gestación desde la semana 12 hasta la 34
Ganancia de peso materno
Pruebas de bienestar fetal
Pruebas BF sin estrés:
· Se utiliza un cardiotocógrafo
· Se registra FCF, movimientos fetales, variabilidad y aceleraciones
· Prueba que se establece sin actividad uterina
:
 · Prueba que se establece sin actividad uterina
1. Movimientos
2. FCF
3. Variabilidad:
Normal/ondulante: entre 5 – 25 LPM
Silente: menos de 5 LPM
Saltatoria: más de 25 LPM
4. Aceleraciones:
Menos 32 semanas: 10 LPM en 15 segundos
Mayor a 32 semanas: más de 15 LPM en 15 segundos
5. Desaceleraciones:
Menos 32 semanas: menos de 10 LPM en 15 segundos
Mayor a 32 semanas: Menos de 15 LPM en 15 segundos

Prueba BF con estrés:

· Se registra FCF, movimientos fetales y contracciones uterinas, variabilidad y aceleraciones
· Con contracciones espontáneas o inducidas
1. Movimientos
2. FCF
3. Variabilidad:
a. Normal/ondulante: entre 5 – 25 LPM
b. Silente: menos de 5 LPM
c. Saltatoria: más de 25 LPM
4. Aceleraciones:
a. Menos 32 semanas: 10 LPM en 15 segundos
b. Mayor a 32 semanas: más de 15 LPM en 15 segundos
5. Desaceleraciones:
a. Menos 32 semanas: menos de 10 LPM en 15 segundos
b. Mayor a 32 semanas: Menos de 15 LPM en 15 segundos
Informe de las desaceleraciones
Positivo = Compromiso bienestar fetal:
· Más del 50% de desaceleraciones
· Desaceleraciones tardías después del 50% de las contracciones uterinas
Negativo = normal:
· Menos del 20% de desaceleraciones
· No hay desaceleraciones tardías o variables
:
 Dudoso/sospechoso
· Hay variabilidad en el reporte
· Repetir prueba
● DESACELERACIÓN PRECOZ DIP I : 25 lat/min en cada contracción <18 s.
IMPORTANCIA riesgo: sufrimiento fetal
● DESACELERACIÓN TARDÍA: 25 lat/min en cada contracción mayor 18 S
● DESACELERACIÓN VARIABLE: variaciones transitorias entre FCF

Carla de 30 años cursa un embarazo de 33 semanas (lejos de término/moderado), que presenta una
RPM (hidrorrea) y probable oligohidramnios, compromiso de BF que podría terminar con un parto
pretérmino o corioamnionitis
Ruptura prematura de membranas
Pérdida de la integridad de la bolsa corioamniótica que se da desde la semana 20 hasta antes del
trabajo de parto
Clasificación

Nombres RN Extremo Muy prematuro Prematuro Prematuro

prematuro moderado leve/tardío

Semanas de Antes de la 27 Semanas 28-31 Semana 32- 33 y 6 Semana 34 – 36

gestación semanas con 6 días días y 6 días

Nombres de la Pretérmino Pretérmino severo Pretérmino Pretérmino leve

gestación extremo o moderado
pretérmino inmaduro

Otra clasificación Lejos de término Cerca del

término

Segunda clasificación:
· RPM prolongado: mayor a 24 horas
· RPM no prolongado: menor a 24 horas
Periodo de latencia:
Es el tiempo que transcurre desde el momento en el que se rompe las membranas hasta el momento
del trabajo de parto
· El tiempo de latencia es más largo a menor EG
· El tiempo de latencia es más corto a mayor EG
Clínica:
· Hidrorrea
Factores de riesgo:
:
 · Tactos vaginales frecuentes
· Infecciones:
1. Vía ascendente: bacteroides
- Genital: gardnerella, mycoplasma, estreptococos del grupo B
- Urinaria: urea plasma
- Digestiva: bacteroides
2. Vía hematógena
- Estafilococos aureus (piel)
- Estreptococo mutans: Periodontitis
- Sífilis
- Toxoplasma Gondii
- HERPES
- Hepatitis B
- Plasmodium
- VIH
3. Retrógrada
- Salpingitis
4. Directa
- Procedimiento quirúrgico directo
- Aguja contaminada: Amniocentesis
Fisiopatología
- Quimiotaxis de los linfocitos PG. IL-1, 6, 8
- La PGE produce metaloproteinasas las cuales degradan el colágeno de la
membrana corioamniótica

· Factores mecánicos:
- Embarazos múltiples
- Polihidramnios
- Macrosómico
- Ruptura uterina
- DIU retenido
- Malformación uterina
- Preeclampsia
- Eclampsia
· Cuello competente
- Cuello que mide 2.5 – 3.5 cm
- A partir de semana 24 no debe ser menos de 25 mm: cuello incompetente
- Hasta en el 50% de las pacientes con cérvix corto se ha documentado infección
intraamniótica antes de las 24 semanas de gestación.
- No debe ser menor a 15 mm antes de la semana 12

· Déficit nutricional:
- Vitamina C = deterioro de colágeno
- Cobre
- Zinc
- Ac. ascorbico
· Antecedente previo de RPM
· Isquemia:
- Tabaquismo/Drogas
- Preeclampsia
- Eclampsia
· Alteraciones de colágeno
:
 · Alteraciones de colágeno
- Ehlers Danlos
Diagnóstico
1. Nitrazina: Cambio de color de azul a amarillo por el pH alcalino 7.4 del líquido amniótico
2. Prueba de helecho: Patrón de arborización en forma de helecho
3. Investigación proteína alfa microglobulina-1: Sensibilidad del 99%, esta proteína se
sintetiza en la decidua siendo 100 veces más alta que en la sangre materna

Parto pretérmino

Amenaza de parto pretérmino Parto pretérmino

Contracciones 3 en 30 minutos 3-5 en 10 minutos

Dilatación <3 cm >3cm

Borramiento <50% >50%

Factores riesgo
· 30-40% por RPM
· Infecciones
· Embarazos múltiples
· Incompetencia cervical
· Placenta previa
· Antecedente previo de parto pretérmino

CIERRE

Carla
· 33 SDG
· Hidrorrea macroscópica comprobada
· Contracciones uterinas ++
· RPM hace 18 horas no prolongada
· Amenaza de parto prematuro
· Oligohidramnios en ILA 2
· Corioamnionitis
Feto
· Pretérmino moderado
· Afección de bienestar fetal
Corioamnionitis
Complicación de la RPM, manifestada con
· Taquicardia fetal y materna
:
 · Taquicardia fetal y materna
· Fiebre 38
· Leucocitosis de 15 000 con neutrófilos desviados a la izq
· Dolor suprapúbico
· Hipersensibilidad uterina
· Secreción purulenta
· Bacterias comunes: E. Coli, Estreptococo
Antibióticos:
Gentamicina → ototóxico
Clindamicina → enterocolitis necrotizante
Manejo expectante:
1.Ingreso hospitalario
2.Dieta blanda
3.Hidratación IV con solución salina al 0.9%
4.Control y registro de signos vitales cada 4 horas. TA, FC, AU, FCF, T, SatO2
5.Curva térmica
6.Monitoreo fetal electrónico cada 12 horas
7.Vía de administración
8.Reposo en DLI
9.Cardiotocografía:
● Línea base 170
● Monitoreo categoría II
● No registra movimientos
● Actividad 1 en 10 de 60 mmHg
10. Vibración acústica
11. Bolo de dextrosa
12. Oxígeno por bigotera
13. Indicación de Maduración Pulmonar:
● Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 48 horas. Dos dosis. 3 ampollas.
● Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 48 horas. Cuatro dosis. Una ampolla y
media.
14. Tocolisis en caso de AU
Cuando hay amenaza de parto pretérmino sí, para poder hacer maduración pulmonar.
Nifedipina es un uteroinhibidor que actúa sobre los canales de Ca para invertir de monitoreo II a I.
VO en dosis de 10 mg cada 20 min por 3 dosis, luego 20 mg cada 4 a 8 h hasta completar la
maduración fetal o 3 días.
15. Control de signos vitales
16. Pedimos PCR
17. ECG para verificar ILA
Segundo escenario: 33 SDG con leucocitosis, taquicardia, fiebre, ILA 2
Sulfato de magnesio: Menos de 32 semanas para neuroprotección INTRAVENOSO
4 gramos x 20 minutos para impregnación en caso de PE
Mantenimiento: 1 gramo x hora
Ampolla: 10 ml concentración de 2 gramos
Se pone 24 horas antes de terminación de embarazo
Terminar el embarazo
:
 Madre con RH negativo
Primera consulta prenatal: Prueba de coombs indirecta (muestra los anticuerpos libres en el suero
materno). Si sale positiva identificamos la IgG o IgM (G plantea problemas la M no cruza la placenta)
:
 TTO:
300 μg en la semana 28 de gestación.
300 μg dentro de las 72 horas posparto de un feto Rh(D) positivo.

ARTÍCULOS
● Corioamnionitis: https://www.fucsalud.edu.co/sites/default/files/2017-09/3-
CORIOAMNIONITIS.pdf
https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/140/138
● RPM:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc145h.pdf
● Isoinmunización Rh:
https://www.youtube.com/watch?v=Co-_YWC1zrg
● La teoría de la abuela- Eritroblastosis fetal Rh:
https://www.youtube.com/watch?v=p2gi1zxPrfs
: