UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HISTORIA CLÍNICA N° 17-A

I. ECTOSCOPÍA:

Paciente en estado Aparente regular estado general Edad aparente 65 años

Dolor en miembro inferior,

Signos destacados eritemas y edema en
miembros

II. ANAMNESIS:
Directa Indirecta Mixta

2.1 FILIACIÓN
Nombre: Aureliqa Tisnado Coila

Edad: 65 Raza: mestiza Sexo: F M

Lugar de nacimiento: Ilave Fecha de nacimiento 22 06 1954

Lugar de procedencia: Ilave

Idioma: Castellano Quechua Aymara Otros:
Domicilio actual: Av Enrique Gallegos #641
Domicilio anterior: Av Enrique Gallegos #641
Grado de instrucción: No registra Inicial Primaria Secundaria Superior
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Conviviente
Ocupación actual: Sin ocupación
Ocupación Anterior: Administrativo
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 08/07/2023
Modo de ingreso: Emergencia
Sala: 16 N° Cama 16-A
Persona responsable: Hijo menor
Informante: Directo Confiable: SI NO

Fecha de elaboración 10/07/2023

de historia clínica:
Persona responsable de Est. Ruth Yoselin Almendre Aguilar
elaborar la historia clínica

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2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 3 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas principales: Dolor, edema, eritema
RELATO
CRONOLÓGICO

Paciente mujer de 65 años, con antecedentes de Tromboembolia Venosa no especificada y

celulitis es ingresada en silla de ruedas el día (08/07/23) ppr emergencias refiere que hace 1
mes le mordio un perro con vacuna para lo cual pacientr tomó medicación (ceftriaxona).

Hace 2 días refiere que empieza dolor en miembro inferior derecho con una intensidad 4/10
escala de EVA, acompañado de aumento de volumen en pierna derecha( edema grado II)
además enrojecimiento de miembro inferior derecho, por lo que se decide su hospitalizacion en
area de especialidades.

2.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Conservado
Sed: Aumentada
Orina: Disminuida
Color: Ambar Volumen: 100 ml Frecuencia: 2 veces al día
Deposiciones: Disminuido
Color: Marrón Consistencia: dura Frecuencia: 1 vez en 2 días
oscuro
Sueño: Conservado
Sudoración: Ausente
Variación de Sí
peso:
Estado de Preocupado
ánimo:

2.4. ANTECEDENTES:
PERSONALES
Vivienda Propia
Material de Noble Piso: 1
construcción:
Techo: Noble N° habitaciones
N° personas 4
Agua Si Luz Si
Desagüe Si Crianza de animales 1 perro

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Vestido (de Si
acuerdo o no a la
estación)
Higiene: Buena
Alimentación: Balanceada N° de comidas 3 veces al día

Comida habitual: Predominio de carbohidratos

Frutas Sí Vegetales Si
Carnes Sí Pescado No
Alergia No
Hábitos nocivos: No
Alcohol: No
Frecuencia - Cantidad -

Tabaco: No
Frecuencia - Cantidad -

Café: Ocasionalmente
Frecuencia 2 por semana Cantidad 1 taza

Drogas: No
Frecuencia - Cantidad -

Inmunizaciones: Cuenta con 3 dosis para Covid-19

Transfusiones: No

Fecha - Razón -

Grupo sanguíneo: No recuerda

FISIOLÓGICOS:
Antecedentes -
prenatales:
Gestación -
(patologías)
Control prenatal -
Antecedentes -
posnatales:
Parto: Eutócico Distócico Paraeutocico
Primera relación A los 22 años aprox.
sexual
preferencia sexual Heterosexual
N° de parejas 1
sexuales
Ultima relación Hace 25 años
sexual

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PATOLÓGICOS: (QUE, CUANDO, DONDE, RESULTADOS, TRATAMIENTO Y CUMPLIM. DEL MISMO)

Enfermedades Niega
congénitas
(malformaciones,
criptorquidia)
Enfermedades de la Sarampión
infancia y adolescencia
(difteria, escarlatina,
parotiditis, rubeola,
sarampión, tos ferina,
varicela)
Enfermedades de la niega
juventud y adultez
Intervenciones Colecistectomía (hace 15 años)
quirúrgicas
Eliminación de Niega
parásitos
Accidentes y secuelas Niega
Alergia medicamentosa Niega
(tipo de reacción
alérgica)
Intoxicaciones Niega

Historial de HEPATITIS FIEBRE

enfermedad HTA DM TBC ASMA B TIFOIDEA
COVID Otras patologías:

- - - - - - - Hiperplasia benigna
de próstata, tratada
irregularmente con
Tamsulosina, desde
Enero del 2022.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre Vivo: sí NO

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Madre Viva: sí NO

Hermanos Cuantos 3 Vivos: 3

Consanguíneos
Descendientes Cuantos 2 Vivos: 2

Pareja SÍ

III. EXAMEN CLÍNICO

3.1. EXAMEN GENERAL
Funciones vitales
Temperatura: 36,6 °C
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Frecuencia cardiaca: 85 lpm
Saturación de oxígeno: 86 % - FiO2: 0,21
Pulso: 80
Presión arterial: 130/70 mmHg

Somatometría:
Peso: 61
Talla: 1.58
IMC: 24.4 Normal

Aspecto General
Estado general Regular estado general
Estado de nutrición Aparente regular estado de nutrición
Estado de hidratación, facies Aparente regular estado de hidratación

Piel
Color Amarilla clara
Temperatura 36,6 °C
Elasticidad Presente
Anormalidades Ausentes

Uñas
Color Rosadas levemente pálidas
Forma Convexa
Estrías (longitudinales, Longitudinales
transversales)
Llenado capilar <2 segundos

Sistema piloso
Color Negro
Sequedad Sí
Fragilidad No
Distribución (hirsutismo, alopecia) Escasa

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Tejido celular subcutáneo

Cantidad Escasa
Distribución Adecuada
Tumoraciones Ausentes
Nódulos Ausentes
Edema Ausentes

3.2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA CRÁNEO:
Forma Mesocefalia Tam Normocefalia Simetría Presente frente Presente
año (líneas de
expresión)
PARPADOS:
(edema, ptosis, tamaño de la hendidura Sin edema
palpebral)
OJOS:
(exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, nistagmos, Ausente
glándula lagrimal)
Conjuntiva (palidez, congestión, ictericia, Pálida
petequias, hemorragias subconjuntivales)
Esclerótica (color) Blanco

Cornea (opacidades, cicatrices, ulceraciones, arco Transparente

senil, deformaciones)
Pupilas: Isocóricas
Simetría: Presente Tamaño: 3mm Forma: Circular
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual: Conservado Reflejo acomodación: Conservado
Cristalino (cataratas) Ausente
NARIZ:
Forma: Aleteo nasal: Mucosa nasal Tabique (desviación,
(congestión, secreción, perforación):
Simétrica y gruesa Ausente hemorragias, pólipos):
Sin hemorragias Levemente desviada

OÍDOS:
Pabellones auriculares (simetría, implantación, Conducto auditivo externo (permeabilidad,
deformaciones, tofos): alteraciones):
Simétricos con implantación adecuada de Permeable
pabellón auricular
BOCA:
Olor del aliento: Labios (simetría, Dientes (forma, caries, Encías (palidez,
cianosis, queilosis, piezas que faltan, prótesis tumefacción,
Fétido herpes): parciales o totales): supuración, sangrado,
pigmentaciones,
Simetricos sin Presencia de caries hiperplasia):
ictericia Rosadas

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Mucosa oral (color, palidez,
enantemas, ulceraciones,
pigmentaciones, petequias,
varices, Muguet,
secreciones):
Semiseca
Lengua (tamaño, Orofaringe (color, Glándulas salivales
color, superficie, exudados, paladar duro y (hipertrofias,
atrofia papilar, blando, úvula, pilares, sensibilidad):
humedad, saburra, amígdalas, orificio
ulceraciones, faríngeo): Conservadas
posición, tremor,
fasciculaciones, base
de lengua): Rosada
Conservada
Rosada y semiseca

CUELLO
Longitud: Forma: Movilidad:
Mediana Cilíndrica Presente
Rigidez: Dolor: Cicatrices/Tumoraciones:
Ausente Ausente Ausente
TIROIDES
Tamaño: Simetría: Consistencia:
Promedio Simétrica Rígida
Movilidad nódulos: Sensibilidad: Soplos:
Ausente Ausente Ausente
TRÁQUEA
Posición: Movilidad:
Central Presente
Examen del sistema vascular del cuello (frémitos, Ausente
soplos)

TÓRAX Y PULMONES
Inspección estática
Forma: Simetría: Tamaño:

Cilíndrica Simétrica Promedio

Dirección de las costillas: Diagonal
Angulo subcostal: Presente
Deformidades: Ausente
Inspección dinámica
Tipo de respiración (normal, Kussamul, atáxica, Normal
Biot, apnéustica, respiración enfisematosa):
Frecuencia respiratoria: 20 RPM (normal)

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Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, Eupnea

polipnea, batipnea):
Retracciones (supraclavicular, supraesternal, Ausente
intercostal, subcostal):
Palpación
Amplexación: Caja torácica V V: Conservado Dolorabilidad, frémitos, enfisema
simétrica bilateralmente. subcutáneo: no doloroso a la
palpación, no retracciones ni
tumoraciones.

Percusión
Sonoridad: Claro pulmonar

Auscultación
Ruidos respiratorios normales
Ruido traqueal: conservado Ruido traqueobronquial: Murmullo Vesicular: pasa bien
con buena entrada bilateral de Conservado en ambos hemitórax
aire

Ruidos respiratorios anormales

Soplos: Ausentes Ruidos agregados: Sin ruidos Frote pleural: Ausente
agregados

Alteraciones de la auscultación de la voz

Broncofonía: presente Pectoriloquia: Pectoriloquia áfona: Egofonía: Ausente
Ausente ausente

Auscultación de la tos: Percusión auscultatoria:

Sin ruidos agregados Sonoridad claro pulmonar

CARDIOVASCULAR - REGIÓN DEL CUELLO

Examen de vasos arteriales Ingurgitación Frémitos: Soplos:
y venosos (latidos yugular:
normales y patológicos):
Conservados Ausente Sin soplos
Ausente
REGIÓN PRECORDIAL
Inspección
Choque de punta (situación: V EIC izq. a nivel de Deformaciones: Ausente
línea media clavicular izquierda): Conservado

Palpación
Vibraciones valvulares: Sin caracterosticas Frémitos: no hay presencia de roces pericárdicos
Auscultación
Intensidad primer y segundo Frote: Frote pericárdico:
ruido: Normofonéticos y Ausente Sin frotes pericárdicos
rítmicos

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Chasquidos: Ausentes Soplos: Ausentes Desdoblamientos: Ausente

REGIÓN EPIGÁSTRICA
Latidos aórticos, ventricular derecho, hepático: Reflujo hepatoyugular: negativo
conservados
REGIÓN EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL PERIFÉRICO
Evaluar (a. temporales, carótidas, humerales, Arterias. temporales, carótidas, humerales, radiales,
radiales, femorales, poplíteas, tíbiales posteriores femorales, poplíteas, tíbiales posteriores y pedias
y pedias): conservadas.
ABDOMEN
Inspección
Forma: Globuloso Volumen: Normal Simetría: simétrico Movilidad: conservada

Cicatrices: No presenta Circulación colateral: Caput medusae: Ausente Peristaltismo visible: no

conservada visibles

Región umbilical: presencia Retracciones: Desplazamientos:

de equimosis de 1x1cm ausente Ausente
Auscultación
Ruidos hidroaéreos: Normales, presentes en Soplos: Ausentes
intensidad y
frecuencia
Frotes: ausente Signo del Bazuqueo: Ausente
Palpación
Superficial (tono, tensión abdominal, contracturas Profunda (órganos intraabdominales: tamaño,
musculares, sensibilidad): Blando y depresible, forma, consistencia, movilidad, dolorabilidad,
sin resistencia a la palpación. desplazamiento a la inspiración): Impresiona
dolor en región del hipocondrio derecho,
hipocondrio izquierdo y epigastrio.

Puntos dolorosos:
Signo de la
Murphy(-) Mc Burney(-) Blumberg Chauffard oleada Signo del peloteo

GENITALES:

Líquidos lechosos con mal olor

IMPRESIÓN DE DIAGNOSTICO

 TROMBOSIS VENOSA NO ESPECIFICADA

 CELULITIS EN MIEMBROS

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PLAN DE TRABAJO
- Dieta blanda +
reposo
- Cefttiaxona
- Tramadol
- Metamizol
- Omeprazol
- Clindamisina
- Heparina
- Control del dolor,
se espera examenes
complementarios
- Control de
funciones vitales.
- Balance
hidroeléctrico.
- Dieta blanda

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