Alumna: Medina Estrada, Vanessa

Ministerio de salud Pabellón: 1- I Fecha: 27/10/15

Hospital Arzobispo Loayza N° de cama: 13 Hora: 11:10 am

ECTOSCOPIA:
Paciente genotípicamente mujer, de apariencia delgada, joven, aparentemente
no grave, con facies no características.

I. ANAMNESIS.- DIRECTA
1) Filiación
 Nombre: Portal Vera Janeth
 Edad: 21 años
 Sexo: Femenino
 DNI: 08169862
 SIS: si
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Conviviente
 Religión: Católica
 Ocupación: Ama de casa
 Fecha de nacimiento: 04/03/94
 Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: Comas
 Domicilio: Mz. C17 Lt02 ampliación El Ayllu Año Nuevo
 Persona responsable (parentesco): Jhon Ortega
Espinoza
(Conviviente)
 Teléfono de la persona responsable: 4231508
 Fecha de ingreso: 16/10/15
 Forma de ingreso: Consulta Externa

2) Enfermedad actual
 Síntomas
Niega

 Tiempo de enfermedad: 2 años

 Forma de inicio: insidioso
 Curso: Progresivo
 Relato de la enfermedad:
Paciente inicia cuadro hace 2 años, refiere que en
setiembre del 2013 presenta disnea que progresa
permitiéndole caminar solo hasta una cuadra, refiere
también dolores articulares asociados a aumento de
volumen a predominio de rodillas. Con el transcurrir de los
días presenta aumento de volumen en interfalanges
distales y proximales, noto también cambio de coloración
en pulpejo de los dedos, caída del cabello. Por los
síntomas mencionados acude a consultorio particular.
Paciente refiere también que a fines de setiembre nota
disfagia y una tumoración de más o menos 2x3 cm en cara

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anterior de cuello, con diagnóstico de bocio y le inician

tratamiento vía oral.
En setiembre del 2013 paciente refiere SAT (39º)
antipirético por insistencia del SAT, acude al hospital
Cayetano Heredia donde le diagnostican artritis reumatoide
iniciando tratamiento por 3 semanas con hidroxicloroquina,
aspirina, ácido fólico. Percibe leve mejoría de dolores
articulares, pero continua con SAT y dificultad respiratoria
por lo cual acude al HNAL, en donde es hospitalizada para
estudio.
En febrero del 2014 presenta aumento del volumen en
miembros superiores, fenómeno de raynauld, orinas
espumosas, ganglios axilares, inguinales, aumento de
volumen en interfalanges proximales y distales, por lo cual
recibe pulsos de ciclofostamida en mayo 2014 (1º pulso),
inicia tratamiento con prednisona, Ac. Fólico, Warfarina.
El 16/1015 la paciente acude a su control por LES, en
consulta evidencian mediante placa: derrame pleural
bilateral y proteinuria masiva, por lo cual indican su
hospitalización en el HNAL.

3) Funciones biológicas
 Apetito: Disminuido
 Deposiciones: Normal (3 veces al día)
 Orina: Aumentada, poliuria (de 3 – 4 veces al día de gran
cantidad, más o menos espumosa).
 Sed: Aumentada
 Sueño: Alterado por las madrugadas.
 Peso: Disminuido (aprox. 5kg en 2 meses)
 Sudor: Normal
 Estado anímico: Preocupada

4) Antecedentes
4.1) Antec. Generales:
 Casa (material): Propia y de triplay
 Luz: Si
 Agua: Si
 Con 2 habitaciones para 4 personas
 Crianza de animales: Niega
 Aspecto socioeconómico: Baja
 Viajes anteriores: Niega
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Alimentación: 5 veces al dia (desayuno, 11am
Almuerzo, 3pm y cena 8pm)

4.1.a) Antec. fisiologicos y ginecológicos

 Nacido de parto: Eutócico
 Desarrollo Psicomotor: Adecuado

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 Edad inicio de vida sexual: 18 años

 Opción sexual: Heterosexual
 Número de parejas: 1
 Inmunizaciones: Vacunas completas
 Alergias: Niega
 Menarquia: 14 años
 Rc: 1 semana
 FUR: octubre 2013
 FUP: 20/07/13
 Gestaciones: 1

4.2b) Antec. Patológicos

 HTA: Niega
 TBC: Niega
 Diabetes: Niega
 Hospitalización: 2 veces.
1era: Febrero 2014:
(Dx LES en el HNAL)
2da: Abril 2014: GECA
 Grupo sanguíneo: No refiere
 Cirugías: Cirugía de catarata 25/08/15
 Transfusiones: Niega
 Reacción adversa algún medicamento:
Ciprofloxacino.
 Medicación habitual: Niega
 Hábitos nocivos: Niega

4.2) Antc. Familiares

 Madre: Viva, sana
 Padre: Vivo (diabetes)
 Hermanos: 4 vivos y sanos. 2 hombres y 2 mujeres
 Hijos: 1 de 2 meses
 Esposo: sano

II. EXAMEN FISICO

1) Funciones vitales
T°: 37 °C
FR: 16 Rx´
FC: 86 LX´.
PA: 100/70

2) Aspecto general
Paciente de sexo femenino, en regular estado
termodinámicamente, con un estado de nutrición y estado de
hidratación regular, con facies no características. Tipo
constitucional leptosomica, orientado en tiempo, espacio y
persona.

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Con un nivel del sensorio lúcida, lenguaje claro, regular estado de

ánimo y buen grado de colaboración ante la orden verbal.

 PIEL Y FANERAS:
 PIEL Y MUCOSAS
Elasticidad conservada, temperatura tibia y humectación
normal.
Llenado capilar 2¨.
No ictericia
Lesiones costrosas en región lumbar izquierda.

 SISTEMA PILOSO
El cabello de coloración negra, lacio, implantación
adecuada, con sequedad de cuero cabelludo y buena
higiene.

 UÑAS
De forma convexa, uñas de manos y pies rosadas. Tiempo
de llenado capilar menor a 2 ́ ́.

 TCSC
Disminución del tejido adiposo.

 SISTEMA LOCOMOTOR
 MIEMBROS SUPERIORES
Eje de ambos miembros sin alteraciones, con buena flexión
al movimiento.

 MIEMBROS INFERIORES
Fuerza muscular: derecho (3), izquierda (3).
Sin Limitación funcional a la bipedestación en miembro
inferior derecho, a la flexión y opresión.
Con edema (fóvea 2++) en el miembro inferior izquierdo.

 SISTEMA LINFATICO
Se le palparon ganglios en zonas occipitales, submaxilares,
supraclaviculares y no se encontraron adenopatías.

3) EXAMEN REGIONAL
 CABEZA

 CRÁNEO: Normocéfalo.

 OJOS: Simétricos, color negros, con cejas pobladas.

 PÁRPADOS: Sin alteraciones

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 ESCLERÓTICA: No ictericia

 CONJUNTIVA: Sin alteraciones

 CORNEAS: Sin alteraciones

 PUPILAS: CIRLA (centrales, isocoricas, reactivas a la

luz).

 AGUDEZA VISUAL Y CAMPO VISUALES: Agudeza

visual conservada, campo visual conservado.

 NARIZ: Nariz de forma aguileña. Narinas de igual

tamaño, ambas de forma oval. Fosas nasales
permeables. Tabique ligeramente desviado. No
presenta hemorragias, ni secreciones, ni congestión.

 OÍDOS: No presencia de secreciones

 BOCA Y GARGANTA: Lengua saburral, sin presencia

de masas.

 LABIOS: Levemente resecos.

 DIENTES: completos, presencia de caries.

 CUELLO
Cilíndrico, móvil. Con presencia de ganglios. Con presencia de
tiroides en la palpación. Ingurgitación yugular negativo.

 CORAZÓN
 INSPECCION:
No se evidencia choque de punta

 PALPACION:
No presencia de danza arterial en la región del cuello.

 AUSCULTACION:
No se auscultaron soplos ni choque de punta.

 TORAX Y PULMONES
 INSPECCIÓN:
Tórax insuflado.

 PALPACIÓN:
Vibraciones vocales adecuadas en ambos campos
pulmonares (ACP).

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 PERCUSIÓN:
Sonoridad adecuada en ambos campos pulmonares.

 AUSCULTACIÓN:
Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares (ACP), auscultación de la voz presente y
sin presencia ruidos agregados en ACP.

 ABDOMEN
 INSPECCIÓN:
Abdomen globoso, no presenta circulación colateral, no
movimientos peristálticos.

 AUSCULTACIÓN:
Ruidos hidroaereos presentes, de intensidad disminuida.

 PALPACIÓN:
Superficial no dolorosa, profunda no dolorosa, sin
presencia de masas, signo de Mc Burney y signo de
Murphy negativo. Bazo no palpable.

 PERCUSION
Sonoridad y matidez conservada.

 GENITO – URINARIO
Palpación puño lumbar (PPL) negativo.
Palpación retro ureteral (PRU) negativo

COMENTARIO:

Diagnóstico Presuntivo: hipotiroidismo

El hipotiroidismo es más común en las mujeres, la causa más común de

hipotiroidismo es la tiroiditis. La hinchazón y la inflamación dañan las células de
la glándula tiroides y abarcan podría ser en el caso del paciente:

 El sistema inmunitario que ataca la glándula tiroides.

 Infecciones virales (resfriado común) u otras infecciones respiratorias.

 Embarazo (a menudo llamado tiroiditis posparto).

En la mayoría de los casos, los niveles de hormonas tiroideas retornan a la

normalidad con el tratamiento apropiado.

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VALOR LEGAL DE UNA HISTORIA CLINICA

Desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital

en la interrelación entre los diferentes niveles de atención.
La historia clínica tiene una definición legal según la Ley 23 de 1981, “es el
registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.
La historia clínica, entonces, es un documento que consigna datos
relacionados con el motivo de consulta del paciente, que van a sustentar
razonablemente un diagnóstico y un tratamiento. En la historia se establece,
como todos lo sabemos, la forma como ha evolucionado la enfermedad desde
su iniciación, los antecedentes familiares y personales, patológicos y
quirúrgicos, etc., y su relación con el motivo de consulta, para finalizar con el
examen físico. Con esta información, se llega a una probabilidad diagnóstica, la
cual será corroborada por la necesidad de algunos exámenes de laboratorio y/o
de imágenes de ayuda diagnóstica.
Así, este es un documento científico que sustenta no sólo la mejoría o la
curación de un paciente sino también la sabiduría y buen ejercicio de la
medicina y la cirugía. Una buena historia clínica es la historia natural de una
buena consulta médica. Esto implica que su confección no se puede delegar.

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