MEDICINA HUMANÍSTICA

CASO CLÍNICO 2

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Luis Ramírez Contreras
Estado civil: soltero
Sexo: masculino.
Ocupación: Estudiante universitario.
Edad: 18 años
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Paciente masculino que cursa el cuarto semestre de la carrera de leyes; con
vivienda de tipo medio que cuenta con todos los servicios necesarios. Alimentación
regular en cantidad y mala en calidad. Con predominio de ingesta alta en
carbohidratos y azúcares.
Alcoholismo: ocasional, hasta embriagarse; Tabaquismo: 3 cigarrillos/día desde
hace 5 meses; toxicomanías: marihuana, a expensas de 2 cigarrillos/día desde hace
3 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente masculino que refiere parasitosis a la edad de 4 años, resuelta sin
complicaciones. Sarampión a la edad de 6 años, resuelta sin complicaciones.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Ninguno de importancia.

ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS:
Paciente con características egocéntricas; desinhibido, abierto, cooperador; brillante
y sociable hasta la edad de 16 años. Actualmente, vacilante, tímido, melancólico;
con delirios de tipo religioso que pasan a ideas suicidas; irritable, de mal humor,
busca la soledad.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino que es referido por tutoría escolar al servicio de psiquiatría del
hospital civil por manifestar ansiedad; trastorno marcado de la conducta:
agresividad, ideas paranoides de que el profesor en turno y todos sus compañeros
en el aula estaban conspirando contra él y en cualquier momento lo iban a lastimar;
semanas antes su conducta se caracteriza por rebeldía y bajo rendimiento
académico; además, presenta adinamia e hiporexia.
Se refiere que el paciente ingresó a la universidad a los 16 años, siendo siempre un
alumno brillante y campeón de natación.
Al llegar a la universidad se sintió desadaptado “pues por primera vez él no era el
líder y centro de atención”, siendo su promedio final en su primer semestre de 7.0,
muy por debajo de lo que él siempre logró. En 2° semestre conoce a estudiantes de
grados superiores a los que él, en su momento, consideró “realmente brillantes” a
diferencia de sus amigos anteriores; académicamente tenían una filosofía propia:
ellos interrumpían clases, hacían protestas, se levantaban contra el sistema y
fumaban marihuana. En 4° semestre empieza a cuestionarse los valores morales de
la vida; lo materiales por provenir de un nivel socioeconómico medio-bajo; y los
religiosos por las injusticias de la vida.
Inicia consumo diario de dos cigarrillos de marihuana desde hace 3 meses, iniciando
así, los cambios en la conducta, iniciando con irritabilidad y periodos de insomnio en
los que comenzaba a leer sobre filósofos de vanguardia “existencialistas”; caminaba
de un lado a otro de su habitación obsesionado con pensamientos de lo “absurdo de
la vida para él y la gente” y creyendo que alguien, en algún momento, podría hacer
daño.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Inspección general:
Masculino, de edad aparente a real, poco cooperador al interrogatorio; orientado en
tiempo y persona; desorientado en espacio. De aspecto desaliñado. Lenguaje con
incoherencias frecuentes y de comportamiento desorganizado, alerta a su entorno y
cambios rápidos y bruscos a estímulos mínimos.

SIGNOS VITALES:
T.A. 120/70mmhg; F.C. 98 lpm; F.R. 23 rpm; Temperatura: 36.2°C

INSPECCIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

Cabeza: Eczema en cuero cabelludo secundario a rascado continuo.
Cara: Facies deterioradas, ligera palidez de tegumentos.
Ojos: Pupilas midriáticas e hiperemia conjuntival.
Tegumentos: En regular estado hídrico.
Tórax (anterior y posterior): Sin alteraciones aparentes.
Abdomen: Sin alteraciones aparentes.
Extremidades: Refiere parestesias y pesadez; manos frías.

TRATAMIENTO:
Se mantiene en vigilancia y se aplica sedantes para mejorar el estado actual.
Se dio de alta sin ninguna otra recomendación ya que el paciente niega persistencia
en los síntomas.

DIAGNÓSTICO:
Trastorno psicótico inducido por cannabis con inicio durante la intoxicación.
Intoxicación por cannabis.
 INTEGRANTES:
FRIDA LOPEZ SALINAS 4846655
ODETTE QUIÑONES SANTILLAN 4889090
ANA SOFIA PEÑA ESPINOZA 4890371
MARIA MARGARITA LUNA MORENO 4919180
CAROLINA VARGAS 4907927

MEDICINA HUMANÍSTICA Y PSICOLOGÍA MÉDICA

CASO CLÍNICO : 2
 Reactivos para el análisis y discusión grupal.
De manera grupal revisa el caso que te proporcionará tu profesor y analiza el caso
con tus compañeros y responde de manera individual cada una de las preguntas
que se muestran a continuación:
(Recuerda subir el desarrollo completo de esta actividad a la plataforma para ser
calificado por tu profesor).

1. ¿Qué datos de la ficha de identificación son relevantes según la epidemiología

que revisaste? ¿por qué? Desarrolla y justifica la respuesta.

● Nombre: Luis Ramírez Contreras (identifica al paciente)

● Edad: 18 años (ver a qué edad comenzó con los síntomas)
● Estado civil: Soltero (para saber si le puede hacer daño a otra persona)
● Ocupación: Estudiante universitario (cómo afecta en su vida diaria)

2. De los antecedentes no patológicos anote los datos más importantes para la

atención integral y/o para el padecimiento actual del paciente. ¿Tienen relación con
el padecimiento actual del paciente? ¿cuáles? ¿por qué? Desarrolle su respuesta.

● Alcoholismo: Ocasional, hasta embriagarse, tabaquismo: 3 cigarros al día

desde hace 5 meses, toxicomanías: Marihuana 2 cigarros al día desde hace
3 meses (son algunas causas del trastorno psicótico)
● Alimentación: Ingesta alta de carbohidratos y azúcares, mala calidad (para
ver si está bien nutrido)

3. De los antecedentes patológicos anote los datos más importantes para la

atención integral y/o para el padecimiento actual del paciente. ¿Son relevantes para
el desarrollo de la patología? ¿por qué? Desarrolle su respuesta.

● De los padecimientos patológicos del paciente, ninguno es relevante para el

padecimiento actual ya que no tiene ninguna relación los parásitos y el
sarampión con el trastorno psicótico por cannabis.

4. Anote los datos más relevantes del padecimiento actual que le permiten hacer un
diagnóstico.

● Ansiedad
● Trastorno marcado de la conducta: agresividad, ideas paranoicas de
amenaza
● Adinamia
● Hiporexia
● Consumo diario de marihuana
5. Anote los síntomas clínicos del paciente que son sugestivos del padecimiento
actual de su paciente.

● El paciente antes de la consulta presenta adinamia e hiporexia

6. Anote los signos clínicos del paciente que son sugestivos del padecimiento actual
de su paciente.

● Antes del día de la consulta el paciente presenta conductas de rebeldía

7. Anote los signos vitales del paciente. ¿Son normales? ¿Son relevantes en este
caso? Desarrolle su respuesta.

● Normotenso, normocárdico, taquipneico, temperatura corporal normal.

● Todos los signos vitales están dentro de los parámetros normales excepto por
la respiración del paciente que se nota agitada.
● Se hace un conteo de 23 respiraciones por minuto que está por arriba del
número normal de respiraciones que es de 20.

8. Las causas del problema del paciente, ¿son orgánicas, psíquicas o mixtas?
Identifíquelas y explíquelas.

● Mixtas ya que hay más afectaciones psíquicas y no hay alteraciones físicas

graves en la exploración, sin embargo, se le nota desorientado y algo errático
que son comportamientos detonados por el consumo continuo de cannabis.

9. Según lo que investigó previo a esta clase, ¿cuál consideraría sería el mejor
diagnóstico para este paciente? Desarrolle la justificación de su diagnóstico.

● El mejor diagnóstico sería la psicosis esquizofrénica. Ya que aunque el

paciente no presenta delirios imposibles, estos ya afectan su higiene,
comportamiento, salud y aspecto físico (parestesias, facies deterioradas,
eczema por el constante rascado, incoherencia, cambios bruscos a estímulos
mínimos, desaliñado, desorientado, etc).

10. ¿El médico que atendió la urgencia se muestra interesado por el conocimiento
global del paciente y logra darle atención médica integral a este paciente? ¿Habría
hecho algo diferente? Desarrolle sus respuestas.

● No hay un buen tratamiento adecuado para la recuperación completa del

paciente.
● Es necesario hospitalizar al paciente para evitar daños hacia los demás,
hacia sí mismo y evitar el consumo de marihuana que podría empeorar su
 estado. También es necesario administrar antipsicótico para disminuir los
pensamientos delirantes.

11. A partir de los valores revisados en Actividad I: “ontología de los valores” y en

relación con el presente caso, ¿qué valores se encuentran involucrados? Señálelos
y explique si estos se encuentran alterados o se presentan correctamente.

● Valores vitales porque no se garantiza una buena condición física, no se

fomenta la salud ni se asegura longevidad en vista a los hábitos del paciente
● Valores lógicos afectados por la falta de congruencia
● Valores estéticos referentes a apariencia física, temperamento y carácter
menguado por enfermedad mental y personalidad malformada
● Valores éticos no se aplican por carencia de racionalidad, inteligencia y
voluntad