2 7 3 8 4 9 11 13 14 15 5 16 17 18 19 6 201 21

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD P D R

Atención Inmediata del Recien Nacido

Atención Inmediata
Se registra Dx del (P073)
de prematuro Reciensiempre
Nacido - RN con
y cuando bajo
el RN peso
haya al nacer/prematuro
nacido antes de tiempo.
Se incluye lab TVA en el tamizaje neonatal (80099) siempre que se realice el tamizaje visual y auditivo.
No incluye vacuna BCG NI hVb ya que el RN no está en el peso adecuado (>=2000 gr)
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 1.9 N N 1. Atención Inmediata del Recien Nacido P D R

2 Encañada M PC
23 1 M TALLA 43.1 C C 2. Bajo Peso al Nacer P D R
1-222-3 D Hb R R 3. RN Prematuro P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. Tamizaje neonatal: toma de muestra P D R

M PC
M TALLA
D Hb
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
A PESO
M PC
M TALLA
D Hb
C C 2. Lactancia Materna en la 1ra Hora P D R
R R 3. Consejeria en lactancia materna P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Exámen Físico del recién nacido normal P D R
C C 2. Tamizaje de catarata P D R
R R 3. Tamizaje de hipoacusia P D R 1

* AL PREMATURO BAJO PESO (< 37 SEM) EN CONDICIÓN DE SANO SE REALIZA EL TAMIZAJE NEONATAL METABOLICO AL ALTA (NO MENOR A 24 HS) Y LUEGO SE TIENE QUE
RETAMIZAR A LOS 15 DÍAS DE TOMADA LA PRIMERA MUESTRA
* AL RN QUE REQUIERE TRANSFUSIÓN, SE DEBE TAMIZAR ANTES DE LA TRANSFUSIÓN
* AL RECIÉN NACIDO ENFERMO Y/O CRÍTICO TAMIZAR AL ALTA (NO MENOR A 24 HS) Y LUEGO RETAMIZAR A LOS 15 DÍAS DE TOMADA LA PRIMERA MUESTRA.

Condiciones
La vacuna BCGEspeciales de registro
se registrara de Vacunas
con campo BCG y HvB
lab (en Blanco), si el niño fue vacunado en el primer día de vida, luego de esto se registrará con lab 1.
La vacuna HvB se registrará con campo lab (en Blanco), si el niño fue vacunado en las primeras 12 horas de vida, luego de esto, hasta las 24 horas. se registr
con lab 1. Desde el día 2 al día 7JUANITA
lab "D1"
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

12345678 A PESO N N 1. Vacuna HvB P D R 1

2 Encañada M PC
23 3 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

12345678 2 Encañada A M PC PESO N N 1. Vacuna BCG P D R 1

25 3
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor Observado R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO

(CONTROL).
(*) Opcional
Dx de peso al nacer Dx de peso para la edad gestacional
Punto de Corte Clasificación
< P10 Pequeño para la edad gestacional
(retraso intrauterino)
P10 a P90 Adecuado para la edad gestacional
Grande para la edad gestacional
> P90 (Macrosómico)

OBSERVACIÓN: PARA EL RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO AL NACER Y PREMATURO, DEPENDIENDO DE LA CONDICIÓN DEL NACIMIENTO Y LA EVALUACIÓN QUE SE REALICE PUEDE
REALIZARSE EL CONTACTO PIEL A PIEL. ASI MISMO SEGÚN NORMA TECNICA DE SALUD 137 ESTABLECE QUE PARA EL RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER O PREMATURO SE
TIENE QUE REALIZAR 7 CONTROLES SEGUN DETALLE:

PRIMER CONTROL: A LOS 03 DÍAS, 24 HORAS DEL ALTA(CONSIDERANDO ALTA A LAS 48 HORAS).
SEGUNDO CONTROL: AL 6TO DIA
TERCER CONTROL: 9NO DIA
CUARTO CONTROL:A LOS 12 DIAS
QUINTO CONTROL:A LOS 15 DIAS
SEXTO Y SETIMO CONTROL:DOS SEMANAS SIGUIENTES(1 POR SEMANA)
 22
CÓDIGO
CIE / CPT

23 / 04 / 2007 _

99436
P0712
P073
__/____/________

36416
Z391
99401.03
__/____/________
99431
99431.02
99431.01

SE TIENE QUE

A.

oras. se registrará
__/____/________

90744

__/____/________

90585

CIE10
P051
No se
registra
P081
 2 7 3 8 4 9 11 13 14 15 5 16 17 18 19 6 201 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD P D R

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Bajo Peso al Nacer o Prematuro - 1er CRED(24 horas despues del alta, considerando alta a las
48 horas)
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 24 A PESO 1.9 N N 1. Control

niño
de salud de rutina del
P D R Z001
horas
2 Encañada de M PC
24 C 2. Atención integral de salud del
haber
salido M TALLA 43.3 C P D R 1 99381.01
del
niño: CRED neonatal
alta
1-222-3 D F Hb R R 3. Prematuro P D R P073
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Brenda:
A PESO N N 1. Inadecuado peso /Talla P D R PE R62.8 Se colocará de acuerdo
PE = Peso para la Edad
M PC Consejería Nutricional(Dirigido a la TP = Peso para la Talla
M TALLA C C 2. madre para mejorar su P D R 1 99403 TE = Talla para la Edad
alimentación )
D F Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 96150.011
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC Consejeria en Lactancia
M TALLA C C 2. Materna P D R 99401.03
D F Hb R R 3. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
*NOTA IMPORTANTE: En la consejeria en lactancia materna de incluir orientación/evaluación en técnicas de amamantamiento, mala producción de leche,
postura al amamantar Y evaluar ganancia de peso.
Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Bajo Peso al Nacer o Prematuro - 2do CRED ( 6° DIA )
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 2.1 N N 1. Control

niño
de salud de rutina del
P D R Z001
2 Encañada M PC
28 6 Atención integral de salud del
M TALLA 43.9 C C 2. P D R 2 99381.01
niño: CRED neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Prematuro P D R P073

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 2.1 N N 1. Inadecuado peso /Talla P D R PE R62.8
2 Encañada M PC
28 6 M TALLA 43.9 C C 2. Consejería Nutricional P D R 2 99403
1-222-3 D Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 2 96150.01
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Bajo Peso al Nacer o Prematuro - 3er CRED (9no dia )
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 2.4 N N 1. Control

niño
de salud de rutina del
P D R Z001
2 Encañada M PC
2 9 Atención integral de salud del
M TALLA 44.7 C C 2. niño: CRED neonatal P D R 3 99381.01

1-222-3 D Hb R R 3. Prematuro P D R P073

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 2.4 N N 1. Inadecuado peso /Talla P D R PE R62.8

2 Encañada M PC
2 9 M TALLA 44.7 C C 2. Consejería Nutricional P D R 3 99403

1-222-3 D Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 3 96150.01

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09

M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Bajo Peso al Nacer o Prematuro - 4to CRED ( 12vo dia )
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 2.8 N N 1. Control

niño
de salud de rutina del
P D R Z001
2 Encañada M PC
6 12
 2 Encañada M PC
6 12 Atención integral de salud del
M TALLA 47.9 C C 2. P D R 4 99381.01
niño: CRED neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Prematuro P D R P073
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 2.8 N N 1. Inadecuado peso /Talla P D R PE R62.8
2 Encañada M PC
6 12 M TALLA 47.9 C C 2. Consejería Nutricional P D R 4 99403
1-222-3 D F Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 4 96150.01

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Bajo Peso al Nacer o Prematuro - 5to CRED ( 15vo dia )
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 2.8 N N 1. Control
niño
de salud de rutina del
P D R Z001
2 Encañada M PC
6 14 M TALLA 47.9 C C 2. Atención integral de salud del P D R 5 99381.01
niño: CRED neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Prematuro P D R P073
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Inadecuado peso /Talla P D R PE R62.8
M PC
M TALLA C C 2. Consejería Nutricional P D R 5 99403
D F Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 5 96150.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC Consejeria en Lactancia
M TALLA C C 2. P D R 99401.03
Materna
D F Hb R R 3. P D R

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Bajo Peso al Nacer o Prematuro - 6to CRED ( 20vo dia aproximadamente )
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 2.8 N N 1. Control

niño
de salud de rutina del
P D R Z001
2 Encañada M PC
6 20 Atención integral de salud del
M TALLA 47.9 C C 2. niño: CRED neonatal P D R 6 99381.01
1-222-3 D F Hb R R 3. Prematuro P D R P073
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Inadecuado peso /Talla P D R PE R62.8
M PC
M TALLA C C 2. Consejería Nutricional P D R 6 99403
D F Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 6 96150.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC Consejeria en Lactancia
M TALLA C C 2. Materna P D R 99401.03

D F Hb R R 3. P D R

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Bajo Peso al Nacer o Prematuro - 7mo CRED ( 25vo dia aproximadamente )
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 2.8 N N 1. Control

niño
de salud de rutina del
P D R Z001
2 Encañada M PC
6 25 Atención integral de salud del
M TALLA 47.9 C C 2. niño: CRED neonatal P D R 7 99381.01

1-222-3 D F Hb R R 3. Prematuro P D R P073

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Inadecuado peso y/o Talla P D R PE R62.8
M PC
M TALLA C C 2. Consejería Nutricional P D R 7 99403
D F Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 7 96150.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC Consejeria en lactancia
M TALLA C C 2. P D R 99401.03
Materna
D F Hb R R 3. Plan de Atención Integral P D R TA C8002
EN EL CASO DE PREMATURO DE BAJO PESO AL NACER EL PLAN DE ATENCION INTEGRAL CON CAMPO LAB - TA, SE REGISTRARÍA EN EL SETIMO CONTROL CRED

* Conjuntamente con cada uno de los controles se puede considerar las consejerias en corte y cuidado de cordon umbilical
* Conjuntamente con cada uno de los controles se puede considerar las consejerias en higene del recien nacido,niño,niña y cuidado en el hogar
Brenda:
Se colocará de acuerdo a lo encontrado:
PE = Peso para la Edad
TP = Peso para la Talla
TE = Talla para la Edad
 2 7 3 8 4 9 11 13 14 15 5 16 17 18 19 6 201 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña menor de 1 año (1-11 meses) - Bajo Peso al Nacer o Prematuro - 8to CRED ( 30 Dias) 1MES
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 3.5 N N 1. Control de Crecimiento y Desarrollo P D R Z001

2 Encañada M PC
28 1 M TALLA 46.9 C C 2. AIS CRED Menor de 1 año P D R 8 99381
B
1-222-3 D Hb R R 3. Inadecuado peso y/o talla P D R PE R62.8 S
P
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
T
A PESO N N 1. Administración de suplemento P D R P01 99199.17 T
M PC
M TALLA C C 2. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 8 99403.01
D Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 8 96150.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R
 D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD P D R

EJEMPLO PARA EL REGISTRO DEL CRED EN NIÑOS CON GANANCIA INADECUADA DE PESO, RIEGO EN EL DESARROLLO (1m a 5m)
Niño de 1 mes con ganancia de peso inadecuado, riesgo en el desarrollo en lo que corresponde al area motora y lenguaje, ademas madre manifiesta que su bebe recibe lactancia materna mixta
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. Control de Crecimiento y P D R
2 Encañada M PC Desarrollo
M TALLA C C 2. AIS CRED niño menor de 1 año P D R 1
23 1
80 Combayo F Pab Otras faltas del desarrollo
1-222-3 D Hb R R 3. P D R PE
fisiologico normal esperado
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 6.4 N N 1. Tamizaje del desarrollo P D R
2 Encañada M PC
M TALLA 58.8 C C 2. Retardo del desarrollo P D R MOT LEN
23 1
Problemas no especificados de la
1-222-3 80 Combayo D F Pab Hb R R 3. alimentacion del RN/ Suspension P D R
de la LME en el neonato y niño

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Consejeria en LME Hasta los 6
12345678 A PESO 6.4 N N 1. P D R 1,2,..
meses
2 Encañada M PC
23 1 M TALLA 58.8 C C 2. P D R
1-222-3 D F Hb R R 3. P D R

CODIGO DESCRIPCION

E344 Estatura Alta

E440 Desnutrición proteico calórica moderada
E43X Desnutrición proteico calórica severa
E45X Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico calórica
E669 Obesidad
R628 Inadecuado peso/ talla (otras faltas del desarrollo fisiológico.
E441 Desnutrición proteico calórica leve (ausencia de ganancia de peso en niños con un peso observado de 1 a menos de 2
desviaciones).
E6690 Sobrepeso

EJEMPLO PARA EL REGISTRO DEL CRED EN NIÑOS CON GANANCIA INADECUADA DE PESO, RIEGO EN EL DESARROLLO
Ejemplo: niño de 10 meses con ganancia inadecuada de peso, retardo en el desarrollo en lo que corresponde al area Motora con alimentacion complementaria inadecuada.

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
Control de Crecimiento y (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. P D R
2 Encañada M PC Desarrollo
23 10 M TALLA C C 2. AIS CRED Menor de 1 año P D R 10
1-222-3 80 Combayo D F Pab
Hb R R 3. Otras faltas del desarrollo P D R PE
fisiologico normal esperado
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 6.4 N N 1. Tamizaje del desarrollo P D R
2 Encañada M PC
23 M TALLA 58.8 C C 2. Retardo del desarrollo P D R MOT
1-222-3 80 Combayo D F Pab
Hb R R 3. Problemas R/C la dieta y habitos P D R
alimentarios
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 6.4 N N 1. Consejeria Nutricional del niño de P D R 1,2..
alto riesgo
2 Encañada M PC
23 M TALLA 58.8 C C 2. P D R
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

CONCIDERACIONES GENERALES PARA NIÑA Y NIÑOS CON RIESGO EN EL CRED

En aquellos niños y niñas que hayan recuperado su estado de salud relacionado al crecimiento y desarrollo registrar de la siguiente manera: En el primer casillero el problema de salud
identificado (obesidad, riesgo del desarrollo - area motora, lenguaje entre otros. En el Item tipo de diagnostico marque R para todos los casos POR SER UN DIAGNOSTICO DEL MES
ANTERIOR DEL MISMO NIÑO. En el campo LAB anote en el primer casillero las siglas que acompañan al diagnostico seguido de PR lo que significa Paciente Recuperado.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Control de Crecimiento y
12345678 A PESO N N 1. P D R
2 Encañada M PC Desarrollo
23 9 M TALLA C C 2. AIS CRDE Menor de 1 año P D R 11
80 Combayo F Pab Otras faltas del desarrollo
1-222-3 D Hb R R 3. P D R PE PR
fisiologico normal esperado
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 2 Encañada A M PC
PESO 6.4 N N 1. Tamizaje del desarrollo P D R
23 M TALLA 58.8 C C 2. Retardo del desarrollo P D R MOT PR
1-222-3 80 Combayo D F Pab Hb R R 3. Administracion de suplemento P D R P02

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Consejeria Nutricional del niño de
12345678 A PESO 6.4 N N 1. P D R 1,2..
2 Encañada M PC alto riesgo
23
M TALLA 58.8 C C 2. P D R
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

CONSIDERACIONES GENERALES PARA SEGUIMIENTO INTRAMURO A NIÑA Y NIÑOS CON RIESGO EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Para el seguimiento de niñas y niños se utilizara un sistema de citas programadas las mismas que seran determinadas en cada control y de mutuo acuerdo con la madre, padre o
cuidador de la niña o niño. Para niñas y niños con problemas de crecimiento o desarrollo se programaran las citas con intervalo de 7 dias deacuerdo con la necesidad hasta lograr la
recuperacion, de NO encotrar resultados favorablesa a la salud del niño o niña se realizara de inmediato la Interconsulta al servicio que corresponda.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Control de Crecimiento y
12345678 A PESO N N 1. P D R
2 Encañada M PC Desarrollo
Otras faltas del desarrollo
23 9 M TALLA C C 2. fisiologico normal esperado P D R PE
80 Combayo F Pab Consejeria en Alimentacion
1-222-3 D Hb R R 3. P D R 1,2..
Saludable
INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO EN VISITA DOMICILIARIA
Actividad que se realiza en los hogares dirigido a madres padres o cuidadores que tengan niño y niñas con la finalidad de brindar consejeria integral para promover la adopcion de
practicas saludables en el cuidado infantil, fortalecer la adherencia a la suplementacion o al tratamiento con hierro

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. Otras faltas del desarrollo P D R PE
2 Encañada M PC fisiologico normal esperado
23 6 M TALLA C C 2. Visita familiar integral P D R
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
 CÓDIGO
CIE / CPT

aterna mixta
04 / 2007 _
Z001 Se colocará de acuerdo a lo encontrado:
PE = Peso para la Edad
99381 TP = Peso para la Talla
TE = Talla para la Edad
R62.8 Se colocara de acuerdo a lo encontrado:
MOT = Motor
04 / 2007 _ LEN = Lenguaje
96110 SOC = Social
COG = Cognitivo
R62.0 COO = Coordinación

Si durante uno de los controles CRED en el niño o

niña menor de 6 meses la madre o cuidador
P929 manifiesta haber suspendido la Lactancia Materna
Exclusiva o inicie lactancia mixta se registrara por
unica vez P929.
04 / 2007 _
99401.03

cuada.

04 / 2007 _
Z001
99381
R62.8
04 / 2007 _
96110
R62.0
Z74.2
04 / 2007 _
99252

problema de salud
NOSTICO DEL MES
do.
04 / 2007 _
Z001
99381
R62.8

04 / 2007 _
96110
R62.0
99199.17

04 / 2007 _
99403.01

la madre, padre o
dad hasta lograr la
04 / 2007 _

Z001

R62.8

99403.01

ver la adopcion de

04 / 2007 _
R62.8
C0011
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Dx y tratamientode Anemia - Con Hierro Polimaltosado (P0)

Si se detecta anemia, se detiene la suplementación y se inicia el tratamiento (6 dosis)
Para la administración de tratamiento, se numerará por cada entrega de acuerdo al insumo utilizado SF# (sulfato ferroso) y P0# (complejo polimaltosado).
Se realizará Dosaje de Hemoglobina al mes (solo niños nacidos a termino o con peso normal), a los 3 meses y a los 6 meses de diagnosticada la anemia.

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 7.3 N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018

2 Encañada M PC
30 6 Anemia por deficiencia de
M TALLA 61.1 C C 2. hierro, sin especificacion P D R MOD D509
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb 8.8 R R 3. Administración de tratamiento P D R SF1 99199.17

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Consejería Nutricional:
12345678 A PESO N N 1. Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
2 Encañada M PC
30 7 M TALLA C C 2. P D R

1-222-3 D Hb R R 3. P D R

Al mes del Dx
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Anemia por deficiencia de
12345678 A PESO 7.3 N N 1. hierro, sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 7 M TALLA 61.1 C C 2. Administración de tratamiento P D R SF2 99199.17
Consejería Nutricional:
1-222-3 D F Hb 9.2 R R 3. P D R 2 99403.01
Alimentacion Saludable
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 2 85018

2 Encañada M PC
30 7 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D F Hb R R 3. P D R
A los dos meses
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 7.9 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 8 M TALLA 64.1 C C 2. Administración de tratamiento P D R SF3 99199.17

1-222-3 D F Hb R R 3. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 3 99403.01

A los 3 meses
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 8.4 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 9 M TALLA 65.2 C C 2. Administración de tratamiento P D R SF4 99199.17
1-222-3 D Hb 10.0 R R 3. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 4 99403.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 3 85018

2 Encañada M PC
30 9 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
A los 4 meses
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 8.6 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 10 M TALLA 67.1 C C 2. Administración de tratamiento P D R SF5 99199.17
1-222-3 D Hb R R 3. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 5 99403.01
A los 5 meses
Se registrará con tipo de dx repetitivo y la administración de tratamiento con campo lab correlativo de la dosis administrada, SF6 para sulfato ferroso,para complejo
polimaltosado se esperará a que concluya el frasco entregado.
Se realiza Dosaje de Hemoglobina

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 8.7 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 11 M TALLA 70.5 C C 2. Administración de tratamiento P D R SF6 99199.17
1-222-3 D Hb R R 3. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 6 99403.01

A los 6 meses - Paciente Recuperado

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
 12345678 A PESO 8.9 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,
sin especificacion P D R PR D509
2 Encañada M PC Lueg
30 1 M TALLA 74.0 C C 2. Administración de tratamiento P D R TA P01 99199.17 suple
poste
1-222-3 D Hb 12.8 R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 4 85018

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 7 99403.01

M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Visita Domiciliaria para seguimiento de CRED (No asistio a su control)

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Consulta de atención y Supervisión de

otros niños y lactantes sanos P D R Z762
2 Encañada M PC
27 10 M TALLA C C 2. Visita Domiciliaria P D R 99344
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

Suplementación Extramuro
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Administración de suplemento P D R P01 99199.17

2 Encañada M PC
27 4 M TALLA C C 2. Visita familiar integral P D R C0011
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
REGISTRO DE LA ATENCION DE LAS INFECCIONES RESPIRATORAS AGUDAS (IRAS):
Intervencion orientada al diagnostico y tratamiento de los casos de IRAS sin complicaciones y con complicaciones en los niños atendidos de manera ambulatoria
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Neumonia, no
12345678 A PESO N N 1. P D R J189
2 Encañada M PC especificada
23 3 D
M TALLA C C 2. P R
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
REGISTRO DE LAS CONSEJERIAS REALIZADAS DURANTE LA ATENCIÓN MÉDICA
En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Faringo
12345678 A PESO N N 1. P D R J020
2 Encañada M PC Amigdalitis
Consejeria en
23 3 M TALLA C C 2. Identificacion de P D R 1 99401.08
80 Combayo F Pab signos de Alarma
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE LAS CONSEJERIAS REALIZADAS FUERA DEL CONSULTORIO MEDICO

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Bronquitis Aguda P D R J209

2 Encañada M PC no Especificada
23 3 Consejeria en
M TALLA C C 2. Identificacion de P D R 1 99401.08
80 Combayo F Pab signos de Alarma
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DEL MONITOREO DEL TRATAMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería 1,2 según corresponda
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Neumonia no
12345678 A PESO N N 1. P D R J189
2 Encañada M PC especificada
Consejeria en
23 5 M TALLA C C 2. Identificacion de P D R 2 99401.08
80 Combayo F Pab signos de Alarma
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DEL MONITOREO DEL TRATAMIENTO EN LA COMUNIDAD

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Neumonia no
12345678 A PESO N N 1. especificada P D R J189
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA C C 2. Visita Domiciliaria P D R C0011
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE LA REFERENCIA A UN ESTABLECIMIENTO DE MAYOR COMPLEJIDAD

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Neumonía debida
12345678 A PESO N N 1. a virus sincitial P D R J121
2 Encañada M PC Referencia
respiratorio a
23 5 EE.SS con
M TALLA C C 2. capacidad P D R 99700
80 Combayo F Pab resolutiva
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

INSTRUCCIÓN PARA EL REGISTRO DE LA ATENCIÓN DEL SINDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB)-ASMA

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Bronquiolitis
12345678 A PESO N N 1. aguda, no P D R J219
2 Encañada M PC
especificada
23 5 M TALLA C C 2. P D R
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

En el campo LAB anote el grado de severidad de la crisis: LEV, MOD y SEV

Otras
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
enfermedades (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
pulmonares
12345678 A PESO N N 1. P D R MOD J448
2 Encañada M PC obstructivas
23 5 cronicas
M TALLA C C 2. especificadas P D R
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE LAS CONSEJERIAS REALIZADA DURANTE LA ATENCIÓN MÉDICA

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería 1,2 Según corresponda
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. Asma, no P D R SEV J459
2 Encañada M PC especificada
Consejeria en
23 5 M TALLA C C 2. identificacion de P D R 1 99401.08
80 Combayo F Pab signos de alarma
 23 5
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE LAS CONSEJERIAS REALIZADAS FUERA DEL CONSULTORIO MEDICO

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Asma, no
12345678 A PESO N N 1. P D R J459
2 Encañada M PC especificada
Consejeria en
23 5 M TALLA C C 2. identificacion de P D R 1 99401.08
80 Combayo F Pab signos de alarma
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE NEBULIZACIÓN U OXIGENOTERAPIA

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Enfermedad
JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
pulmonar
12345678 A PESO N N 1. obstructiva P D R J449
2 Encañada M PC crónica, no
23 5 especificada
M TALLA C C 2. Nebulizacion P D R 94664
1-222-3 80 Combayo D F Pab Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Enfermedad

JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
pulmonar
12345678 A PESO N N 1. obstructiva P D R J449
2 Encañada M PC
crónica, no
23 2 especificada
M TALLA C C 2. Oxigenoterapia P D R 94799.02
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DEL MONITOREO DEL TRATAMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
Bronquiolitis (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. aguda debido
Consejeria en a P D R J210
2 Encañada M PC
virus sinciPtialde
identificacion
23 1 M TALLA C C 2. TALLA 75 C P D R 2 99401.08
80 Combayo F Pab signos de alarma
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DEL MONITOREO DEL TRATAMIENTO EN LA COMUNIDAD

Se realizara como minimo 1 visita domiciliria dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento.
En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. Asma, no P D R J459
2 Encañada M PC especificada
Visita
23 5 M TALLA C C 2. Domiciliaria P D R C0011
80 Combayo F Pab integral
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE LA REFERENCIA A UN ESTABLECIMIENTO DE MAYOR COMPLEJIDAD

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVAFECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
Enfermedad (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. pulmonar P D R J449
2 Encañada M PC obstructiva
Referencia a
23 5 cronica
EE.SS con
M TALLA C C 2. P D R 99700
capacidad
80 Combayo F Pab resolutiva
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD
INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO DE LA ATENCION DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA SIN DESH

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_

12345678 A PESO 18.2 N

2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 109.4 C
1-222-3 D Hb 14.8 R

REGISTRO DE LA ATENCION DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS CON COMPLIC

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_
12345678 A PESO 19 N
2 Encañada M PC
M TALLA 110.6 C
23 5
1-222-3 D Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_
12345678 A PESO 19 N
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 110.6 C
1-222-3 D Hb R
No se utilizara el codigo de suplementacion para el Zinc, por ser administrado como tratamiento para la EDA y no como suplem

REGISTRO DE LAS CONSEJERIAS : En el primer 1° casillero el diagnostico de EDA, 2° casillero consejeria p

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_
12345678 A PESO 18.2 N
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 109.4 C
1-222-3 D Hb 14.8 R
MONITOREO DEL TRATAMIENTO : Se evaluara la evolucion del tratamiento por el medico tratante, con el apoyo del p
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_
12345678 A PESO 18.2 N
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 109.4 C
1-222-3 D Hb 14.8 R

VISITA DOMICILIARIA : Se realizara como minimo 1 visita domiciliaria dentro de las 72 horas de iniciado el trata
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_
12345678 A PESO 18.2 N
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 109.4 C
1-222-3 D Hb 14.8 R

CUANDO SE REALIZA UNA REFERENCIA A UN EE.SS. DE MAYOR COMPLEJIDAD, esta actividad se registra depe
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_
12345678 A PESO 18.2 N
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 109.4 C
23 5
1-222-3 D Hb 14.8 R
 18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
ARREICA AGUDA SIN DESHIDRATACION

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

Infeccion intestinal viral sin
N 1. P D R A084
otra especificacion
C 2. Administracion
Consejeria para de
la tratamien P D R ZN 99199.11
R 3. identificacion de signos de P D R 99401.08
alarma
GUDAS CON COMPLICACIONES

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

Shiguelosis de tipo no
N 1. especificado P D R A309
C 2. Deshidratacion P D R E86X
Administracion de
R 3. P D R SRO 99199.11
tratamiento
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
to para la EDA y no como suplemento Nutricional.

A, 2° casillero consejeria para la identificacion de signos de alarma.

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Infeccion intestinal viral sin
N 1. otra especificacion P D R A084
C 2. Consejeria para la identifica P D R 1 99401.08
R 3. P D R
ico tratante, con el apoyo del personal de salud capacitado deacuerdo a la valoracion individual del paciente.
LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Infeccion intestinal viral sin
N 1. P D R A084
otra especificacion
C 2. Consejeria para la identifica P D R 1 99401.08
R 3. P D R

72 horas de iniciado el tratamiento

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
N 1. Infeccion intestinal viral sin P D R A084
otra especificacion
C 2. Visita familiar integral P D R C0011
R 3. P D R

, esta actividad se registra dependiendo de la capacidad resolutiva de cada Establecimiento de Salud

LTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
N 1. Infeccion intestinal viral sin P D R A084
otra especificacion
Derivacion/ referencia a
C 2. EESS con capacidad P D R 99700
resolutiva
R 3. P D R
REGISTRO DE LA ATENCION DE PARASITOSIS INTESTINAL
Intervencion orientada al diagnostico y tratamiento de infecciones causadas por diversos parasitos intestinales en la poblacion infantil y son atendidos de manera ambulatori.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 5.8 N N 1. Giardiasis P D R A07.1
2 Encañada M PC
D
23 3 M TALLA 57.7 C C 2. P R
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
REGISTRO DE LAS CONSEJERIAS REALIZADAS DURANTE LA ATENCIÓN MÉDICA
En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería 1,2 Según corresponda.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 6.9 N N 1. Giardiasis P D R A07.1
2 Encañada M PC
23 3 M TALLA 59.5 C C 2. Consejeria en Identificacion P D R 1 99401.08
de signos de Alarma
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE LAS CONSEJERIAS REALIZADAS FUERA DEL CONSULTORIO MEDICO

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería 1,2 según corresponda
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 6.9 N N 1. Giardiasis P D R A07.1
2 Encañada M PC Consejeria en Identificacion
23 3 M TALLA 59.5 C C 2. de signos de Alarma P D R 1 99401.08

1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE LA PROFILAXIS ANTIPARASITARIA EN NIÑAS Y NIÑOS

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 6.9 N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
2 Encañada M PC
Consejeria en Identificacion
23 3 M TALLA 59.5 C C 2. P D R 1 99401.08
de signos de Alarma
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA

Se realizara como minimo 1 visita domiciliria dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento.
En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería 1,2 según corresponda
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 6.9 N N 1. Teniasis P D R B68.0
2 Encañada M PC
23 3 M TALLA 59.5 C C 2. Visita familiar Integral P D R C0011
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

REGISTRO DE LA REFERENCIA A UN ESTABLECIMIENTO DE MAYOR COMPLEJIDAD

En el 1º casillero, el tipo de diagnóstico según la CIE10,En el 2 º casillero, la consejería
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 6.9 N N 1. Teniasis no especificada P D R B689
2 Encañada M PC Referencia a EE.SS con
23 3 M TALLA 59.5 C C 2. capacidad P D R 99700
80 Combayo F Pab resolutiva
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Dx y tratamientode Anemia - Con Hierro Polimaltosado (P0) Menor de un año

Si se detecta anemia, se detiene la suplementación y se inicia el tratamiento (6 dosis)
Para la administración de tratamiento, se numerará por cada entrega de acuerdo al insumo utilizado SF# (sulfato ferroso) y P0# (complejo polimaltosado).
Se realizará Dosaje de Hemoglobina al mes (solo niños nacidos a termino o con peso normal), a los 3 meses y a los 6 meses de diagnosticada la anemia.

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 7.3 N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018

2 Encañada M PC
30 6 M TALLA 61.1 C C 2. Anemia por deficiencia de P D R MOD D509
hierro, sin especificacion
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb 8.8 R R 3. Administración de tratamiento P D R P01 99199.17

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
Consejería Nutricional:
12345678 A PESO N N 1. P D R 1 99403.01
Alimentacion Saludable
2 Encañada M PC
30 7 M TALLA C C 2. P D R

1-222-3 D Hb R R 3. P D R

Al mes del Dx
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 7.3 N N 1. Anemia por deficiencia de P D R MOD D509

2 Encañada M PC hierro, sin especificacion
30 7 M TALLA 61.1 C C 2. Consejería Nutricional: P D R 2 99403.01
Alimentacion Saludable
1-222-3 D F Hb 9.2 R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 2 85018
A los dos meses
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 7.9 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 8 M TALLA 64.1 C C 2. Administración de tratamiento P D R P02 99199.17

1-222-3 D F Hb R R 3. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 3 99403.01

A los 3 meses
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 8.4 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 9 M TALLA 65.2 C C 2. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 4 99403.01
1-222-3 D Hb 10.0 R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 3 85018
A los 4 meses
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 8.6 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 10 M TALLA 67.1 C C 2. Administración de tratamiento P D R P03 99199.17
1-222-3 D Hb R R 3. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 5 99403.01

A los 5 meses
Se registrará con tipo de dx repetitivo y la administración de tratamiento con campo lab correlativo de la dosis administrada, SF6 para sulfato ferroso,para complejo
polimaltosado se esperará a que concluya el frasco entregado.
Se realiza Dosaje de Hemoglobina

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 8.7 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 11 M TALLA 70.5 C C 2. Administración de tratamiento P D R P04 99199.17
1-222-3 D Hb R R 3. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 6 99403.01
A los 6 meses - Paciente Recuperado
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 8.9 N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R PR D509
2 Encañada M PC Luego de finalizado el tratamiento de anem
suplementacion preventiva (si se hubiera in
30 1 M TALLA 74.0 C C 2. Administración de tratamiento P D R TA P01 99199.17
postergado su inicio, debido al diagnóstico
1-222-3 D Hb 12.8 R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 4 85018

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. Consejería Nutricional: Alimenta P D R 7 99403.01

M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R
EN EL CASO DEL NIÑO DE UN AÑO DEBE CALCULARSE SEGUN EL PESO Y LA DOSIS DIARIA PARA DETERMINAR LA CANTIDAD DE FRASCOS A ENTREGAR
Visita domiciliaria a Niñas (os) menores de 11 meses de edad con Dx. Anemia:

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,
sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 6 M TALLA C C 2. Administración de tratamiento P D R 99199.17
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. Visita familiar integral P D R C0011
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,

sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 7 M TALLA C C 2. Administración de tratamiento P D R 99199.17
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. Visita familiar integral P D R C0011
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO N N 1. Anemia por deficiencia de hierro,
sin especificacion P D R MOD D509
2 Encañada M PC
30 8 M TALLA C C 2. Administración de tratamiento P D R 99199.17
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. Visita familiar integral P D R C0011
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R

Con sulfato ferroso:

Con hierro polimaltosado:

99199.17

P04

Para el tratamiento de anemia con Hierro Polimaltosado en gotas de 30 ml: Si se inicia a los 6 meses, cada frasco rinde para dos meses
(hasta los 9 meses). A partir de los 10 meses rinde para 1 mes.
 Se registra en el control del niño normal

zado el tratamiento de anemia se continuará con la

n preventiva (si se hubiera interrumpido o
nicio, debido al diagnóstico de anemia)
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Consejería a Traves de Visita Domiciliaria

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Consulta para atención y supervición de la salud

de otros niños o lactantes sanos P D R Z762
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA C C 2. Consejería Integral P D R 2 99401
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. Visita Domiciliaria P D R 2 99344

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R PAN
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

Sesión Demostrativa

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Sesion Demostrativa P D R ALI C0010

2 Encañada M PC
23 7 M TALLA C C 2. P D R MN
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R