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D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD P D R

Atención Inmediata del Recien Nacido


Atención Inmediata del Recien Nacido - RN con peso adecuado al nacer

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 3.1 N N 1. Atención Inmediata del Recien Nacido P D R 99436


2 Encañada M PC
23 0 M TALLA 49 C C 2. Contacto piel a piel P D R 99436.02
1-222-3 D F Hb R R 3. lactancia materna 1° hora P D R Z391
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. Examen fisico RN normal P D R 99431


M PC
M TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R

Atención del RN en alojamiento Conjunto


Cuando el RN con estancia menor a las 48 horas

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _24_/_04_/_2007__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 3.1 N N 1. Atención del RN en alojamiento conjunto P D R 99460


2 Encañada M PC
23 1 M TALLA 49 C C 2. Evaluación medica del RN P D R 99433
1-222-3 D F Hb 14.5 R R 3. Hemoglobina P D R 85018
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. Glucosa cuantitativa P D R 82947


M PC
M TALLA C C 2. Tamizaje de cardiopatia P D R 94760
D F Hb R R 3. Tamizaje de catarata P D R 99431.02
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de hipoacusia P D R 1 99431.01
M PC
M TALLA C C 2. Consejeria en Lactancia P D R 99401.03
D F Hb R R 3. Consejeria en cuidado del cordón umb. P D R 99401.04
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
12345678 A PESO N N 1. Vacuna BCG P D R 90585
2 Encañada M PC
23 1 M TALLA C C 2. Vacuna HvB P D R 90744
1-222-3 D F Hb R R 3. P D R

Cuando se realiza la actividad de tamizaje en un ambiente exclusivo


1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 3.1 N N 1. Tamizaje neonatal: toma de muestra P D R 36416


2 Encañada M PC
23 2 M TALLA 49 C C 2. consejeria P D R 99401
1-222-3 D F Hb R R 3. P D R

Dx de peso al nacer Dx de peso para la edad gestacional


Punto de Corte Clasificación CIE10
Pequeño para la edad gestacional
< P10 (retraso intrauterino) P051

P10 a P90 Adecuado para la edad gestacional No se


registra
Grande para la edad gestacional
> P90 (Macrosómico) P081

Si durante uno de los controles de CRED en la Niña y Niño menor de 6 meses la mamá, papa o cuidador manifiesta que
se le suspendió la Lactancia Materna o recibe Lactancia Mixta se registra y por única vez con el código P929 Problema
no especificado de la alimentación del recién nacido/Suspensión de la LME en el neonato y niño.
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D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETR EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
O ANTROPOME
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y TRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINA HEMOGLOBI
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD L NA P D R

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 1er CRED


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 3.4 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1


2 Encañada M PC
23 2 M TALL
50 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 1 99381.01
A
1-222-3 D F Hb R R 3. Examen estomatologico P D R D0120
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04


M PC
TALL
M A C C 2. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
D F Hb R R 3. Tamizaje neonatal metabólico: toma de muestra P D R 1 36416
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
M PC TALL
M A C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D F Hb R R 3. Plan de atención Integral P D R 1 C8002

El examen clínico estomatológico del recién nacido debe realizarse en el primer control a fin de evidenciar
alteraciones o patologías que puedan dificultar el proceso de succión y garantizar un tratamiento oportuno o su
derivación según el caso lo amerite.
Este examen debe ser realizado por el cirujano dentista o un Odontopediatra, según el nivel de atención del EESS.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 2er CRED


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

12345678 A PESO 3.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1


2 Encañada M PC
7 M TALL 51 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 2 99381.01
A
1-222-3 D FHb R R 3. Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
M PC
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 2 96150.01
D F Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01
M PC
M C C 2. consejeria en higiene del RN y cuidados en el hogar P D R 99401.10
D F Hb R R 3. Tamizaje neonatal metabólico: toma de muestra P D R 1 36416
*NOTA IMPORTANTE (N.T.S. 154): En casos excepcionales si es que el tamizaje neonatal metabólico, no ha sido tomado a las 24 horas después del alta, se ha considerado las dos opciones de la
toma de muestra de tamizaje: El en primer control de CRED a las 48 hs y en el segundo control al sétimo día.
* En casos excepcionales, si hay un neonato que es de otro establecimiento y que tiene SIS Y QUE NO HA SIDO TAMIZADO, también se puede realizar el Tamizaje neonatal metabólico hasta los 28
días.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 3er CRED


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

12345678 A PES 3.7 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1


O
2 Encañada M PC
14 TALL 52
M C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 3 99381.01
A
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
A O N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
M PC
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 3 96150.01
D F Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 4° CRED


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
12345678 A 3.9 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC O
21 TALL
M 52 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 4 99381.01
A
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
A O N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 4 96150.01
M PC
TALL
M A C C Consejería en Salud Mental P D R 99404
D F Hb R R 3. Atencion Infantil Temprana P D R 2 99411.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
A N N 1. Plan de Atención Integral P D R TA C8002
M PC O
M PC TALL
M C C 2. P D R
A
D F Hb R R 3. P D R
Visita domiciliaria al Recién Nacido (dentro de los 7 días de nacido):
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
12345678 A O N N 1. Visita domiciliaria al recien nacido P D R 99502
2 Encañada M PC
7 M TALL C C 2. anamnesis y Examen fisico del RN normal P D R 99431
A
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejería en Lactancia Materna Exclusiva. P D R 99401.03
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
12345678 A N N 1. Consejería de identificación de signos de alarma P D R 99401.08
2 Encañada M PC O
7 M TALL C C 2. Visita familiar integral P D R C0011
A
1-222-3 D F Hb R R 3. P D R

Nota: las consejerias pueden variar según la necesidad identificada en el recién nacido.
REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA EN EL RECIÉN NACIDO, SEGÚN PERSONAL QUE ATIENDE:
Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado por un personal de salud no profesional

Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado por un profesional de la salud


Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado dentro del periodo neonatal, por un profesional de la salud

ACTIVIDADES DE TELEMEDICINA

REGISTRO DE TELECONSULTA, TELEMONITOREO Y TELEORIENTACIÓN EN EL NEONATO

*NOTA IMPORTANTE: USAR LOS CODIGOS SEGUN ACTIVIDAD QUE CORRESPONDA; ASÍ COMO LAS CONSEJERÍAS QUE SE CONSIDERE NECESARIO:
TELEORIENTACIÓN SINCRONA: 99499.08
TELEMONITOREO: 99499.10
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO ANTROPOME
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y TRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBI
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD NA P D R

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 1er CRED


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO 3.4 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1


2 Encañada M PC
23 2 TALL Atención integral de salud del niño: CRED
M A
50 C C 2. P D R 1 99381.01
neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Examen estomatologico P D R D0120
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04


M PC
TALL
M A C C 2. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
Tamizaje neonatal metabólico: toma de
D F Hb R R 3. P D R 1 36416
muestra
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
M PC TALL
M A C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D F Hb R R 3. Plan de atención Integral P D R 1 C8002

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 2er CRED


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

12345678 A PESO 3.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1


2 Encañada M PC
7 M TALL
A
51 C 2. Atención integral de salud del niño: CRED
C P D R 2 99381.01
neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
M PC
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 2 96150.01
D F Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01
M PC
M C C 2. consejeria en higiene del RN y cuidados en e 99401.10
D F Hb R R 3. D

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 3er CRED


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
12345678 A PES 3.7 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
O
2 Encañada M PC TALL Atención integral de salud del niño: CRED
14 M 52 C C 2. P D R 3 99381.01
A neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PES N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
M PC O
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 3 96150.01
D F Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 4° CRED


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
12345678 A PESO 3.9 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC Atención integral de salud del niño: CRED
21 TALL
M A 52 C
C 2. neonatal P D R 4 99381.01
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 4 96150.01
M PC TALL
M A C C Consejería en Salud Mental P D R 99404
D Hb R R 3. Atencion Infantil Temprana P D R 2 99411.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Plan de Atención Integral P D R TA C8002
M PC
TALL
M A C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
Visita domiciliaria al Recién Nacido (dentro de los 7 días de nacido):
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
12345678 A N N 1. Visita domiciliaria al recien nacido 99502
O
2 Encañada M PC
7 TALL
M A C C 2. anamnesis y Examen fisico del RN normal 99431

1-222-3 D F Hb R R 3. Consejería en Lactancia Materna Exclusiva. P D R 99401.03


NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES Consejería de identificación de signos de
12345678 A O N N 1. alarma 99401.08
2 Encañada M PC
7 TALL
M C C 2. Visita familiar integral P D R C0011
A
1-222-3 D Hb R R 3. P D R
Nota: las consejerias pueden variar según la necesidad identificada en el recién nacido.
REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA EN EL RECIÉN NACIDO, SEGÚN PERSONAL QUE ATIENDE:
Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado por un profesional de la salud

Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado dentro del periodo neonatal, por un profesional de la salud

ACTIVIDADES DE TELEMEDICINA
REGISTRO DE TELECONSULTA, TELEMONITOREO Y TELEORIENTACIÓN EN EL NEONATO

*NOTA IMPORTANTE: USAR LOS CODIGOS SEGUN ACTIVIDAD QUE CORRESPONDA; ASÍ COMO LAS CONSEJERÍAS QUE SE CONSIDERE NECESARIO:
TELEORIENTACIÓN: 99499.08
TELEORIENTACIÓN: 99499.09
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1LAB 2LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña menor de 1 año (29 días, 1-11 meses) - 1er CRED
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021 _
12345678 A PESO 4.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC
23 1 M TALLA 53.7 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED < 1 añ P D R 1 99381
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 1 99401.03
M PC
M TALLA C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01
M PC
M C C 2. Plan de atención Integral P D R 1 C8002
D F Pab Hb R R 3. P D R
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña menor de 1 año (29 días, 1-11 meses) - 6° CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _23_/_10_/_2021__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021_
12345678 A PESO 7.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R
2 Encañada M PC
23 6 M TALLA 61.3 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED < 1 P D R 6
1-222-3 D F Pab Hb 13.1 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
A PESO N N 1. Administración de suplemento P D R VA1
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1
D F Pab Hb R R 3. Administración de suplemento P D R TA P01
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
A PESO N N 1. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 5
M PC
M TALLA C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 6
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
A PESO N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 6
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
22
CÓDIGO
CIE / CPT

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021_


Z00.1
99381
96110
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.27
85018 TA por la suplementacion de los 4 meses.
Se registrará el Lab y código de acuerdo al
99199.17 tipo de suplemento que se entregue. Ver
tablas al final de la hoja
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99403.01
96150.01
99402.09
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99411.01
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
EVALUACION
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO ANTROPOMET ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y RICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
ABDOMINA HEMOGLOBIN
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD L P D R
A
Paquete de Atención Integral niño/niña de 1 año - 1er CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021 _
12345678 A PESO 10.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC Atención integral de salud del niño: CRED 1 a
23 1 M TALLA 74 C C 2. 4 años P D R 1 99382
1-222-3 D F Pab Hb 14.2 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
D F Pab Hb R R 3. Administración de Suplemento P D R TA 99199.17
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
M PC Examen de parasitosis (seriado de heces x 3
M C C 2. P D R 87177.01
muestras)
D F Pab Hb R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
M PC
M C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D F Pab Hb R R 3. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.02
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
M PC
M C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 2 años - 1er CRED


1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA GOMEZ PEREZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _23_/_04_/_2021__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2019 _
12345678 A PESO 13.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R
2 Encañada M PC
23 2 M TALLA 81 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 años P D R 1
1-222-3 D F Pab Hb 14.6 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1
D F Pab Hb R R 3. Administración de Suplemento P D R SF1
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. Consejería Alimentacion Saludable P D R 1
M PC
M TALLA C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestra P D R
D F Pab Hb R R 3. Test graham P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1
M PC
M TALLA C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 1
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 1
M PC
M TALLA C C 2. Plan de Atención Integral P D R 1
D F Pab Hb R R 3. P D R
22
CÓDIGO
CIE / CPT

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2019 _


Z001
99382
96110
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.27
85018
99199.17
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99403.01
87177.01
87178
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.28
96150.01
99402.09
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99411.02
C8002
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3
ICA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 3 años - 1er CRED


1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GLORIA CASAS DIAZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2018 _
12345678 A PESO 14.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R
2 Encañada M PC
23 3 M TALLA 82.2 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 añ P D R 1
1-222-3 D F Pab Hb 14.2 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1
D F Pab Hb R R 3. Administración de suplemento P D R SF1
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 1
M PC Examen de parasitosis (seriado de heces x 3
M Talla C C 2.
muestras)
P D R
D F Pab Hb R R 3. Test graham P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1
M PC
M TALLA C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 1
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N
M PC
M TALLA C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20
D F Pab Hb R R 3. P D R 20
22
CÓDIGO
CIE / CPT

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2018 _


Z00.1
99382
96110
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.27
85018
99199.17
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99403.01
87177.01
87178
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.28
96150.01
99402.09
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Z010
99173
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRI BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
CA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 4 años - 1er CRED


1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 16 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC
23 4 M TALLA 84.9 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 P D R 1 99382
1-222-3 D F Pab Hb 14.1 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 P D R 87177.01
M PC
M C C 2. Test graham P D R 87178
D F Pab Hb R R 3. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 Z29.2
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
M PC
M C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D F Pab Hb R R 3. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Determinación de la agudeza visual P D R 20 99173
M PC
M C C 2. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
D F Pab Hb R R 3. D
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Vacuna de DPT P D R DA2 90701
M PC
4 M C C 2. Vacuna APO P D R DA2 90712
D F Pab Hb R R 3. D
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 5-11 años - 1er CRED


1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 18.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z002
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 109.4 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 5 a 11 añ P D R 1 99383
1-222-3 D F Pab Hb 14.8 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
M PC
M TALLA C C 2. Consejería Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
D F Pab Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M TALLA C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestr P D R 87177.01
D F Pab Hb R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
M PC
M TALLA C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 99173
D F Pab Hb R R 3. P D R 20
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
M PC
M TALLA C C 2. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
D F Pab Hb R R 3. P D R
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO ANTROPOMET
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
RICA
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021 _
12345678 A PESO 3.4 N N 1. Atención integral de salud del
niño: Menor de 1 año. P D R 99381
2 Encañada M PC
23 2 consejeria en Lactancia
M TALLA 50 C C 2. P D R 99401.03
Materna
1-222-3 D F Hb R R 3. Teleconsulta P D R 99499.01

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021 _ Br
Se
12345678 A PESO 3.4 N N 1. Anemia P D R LEV D509 (D
2 Encañada M PC Te
23 2 M TALLA 50 C C 2. Teleconsulta en linea P D R 99499.01 po
1-222-3 D F Hb 10.5 R R 3. P D R re
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Consejería a Traves de Visita Domiciliaria

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Consulta para atención y supervición de la salud


de otros niños o lactantes sanos P D R Z762
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA C C 2. Consejería Integral P D R 2 99401
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. Visita Domiciliaria P D R 2 99344

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R PAN
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

Sesión Demostrativa

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Sesion Demostrativa P D R ALI C0010


2 Encañada M PC
23 7 M TALLA C C 2. P D R MN
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R