FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN PRODUCCION DE BIOIMAGENES.

DOCENTE: Desiderio, Elizabeth.

ALUMNO: Figueroa, Ceferino Pedro.

DNI: 20450095
MANUAL DE CONTROL
COMISIÓN: 2 C – 2023. DE CALIDAD Y GESTION
RADIOSCOPIA - HEMODINAMIA
INDICE:

1. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................................... 1
PREÁMBULO ..................................................................................................................................... 1
2. OBJETIVOS. ....................................................................................................................................... 2
2.1. Objetivos de la Calidad.............................................................................................................. 2
2.2. Objetivo General. ...................................................................................................................... 2
2.3. Objetivos Específicos. ................................................................................................................ 2
3. ESQUEMA DE LA ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO. ............................................................................ 3
Operabilidad y área de equipamiento. ............................................................................................ 4
CAPÍTULO I. PROCEDIMIENTOS DE OPERACIÓN. ................................................................................. 6
Personal ocupacionalmente expuesto ............................................................................................. 6
RECURSOS MATERIALES. ................................................................................................................ 11
PROTOCOLO DE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO (ICP). ..................................... 13
CAPÍTULO II. PROCEDIMIENTOS DE MANTENIMIENTO. .................................................................... 18
Requisitos para la Acreditación de un Servicio de Cardiología Intervencionista. ......................... 18
Pruebas y controles del equipamiento. ......................................................................................... 22
CAPÍTULO III. PROCEDIMIENTOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA. ................................................... 26
PLANTA FISICA. ............................................................................................................................... 27
SALA DE PROCEDIMIENTO (HEMODINAMIA). ............................................................................... 28
Características Constructivas ......................................................................................................... 28
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN DE RAYOS X .................................................................................... 28
MEDICIÓN DE LA EXPOSICION A LA RADIACION EN PACIENTES. .................................................. 29
PARÁMETROS OPERATIVOS Y ALARMAS. ...................................................................................... 30
CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO DE RAYOS X. ......................................................................... 30
NIVELES DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Y PÚBLICO. .................................................................... 30
Dosimetría ocupacional en el laboratorio de hemodinamia. ........................................................ 31
Herramientas radioprotectoras en el laboratorio de hemodinamia y su eficacia. ....................... 32
Recomendaciones para el personal ocupacionalmente expuesto. ............................................... 35
Conclusión .......................................................................................................................................... 36
Anexos ................................................................................................................................................ 37
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:............................................................................................................. 39
1. INTRODUCCIÓN.
PREÁMBULO

El uso de la radiación ionizante en el ámbito médico ha crecido de manera significativa en los

últimos años, y específicamente en la esfera de la imagenología. En particular, en la región de América
Latina y el Caribe ha aumentado el empleo de sistemas digitales en sustitución de los analógicos, así
como la introducción de nuevas tecnologías en tomografía computarizada y en intervencionismo. Este
incremento no se ha visto acompañado de las correspondientes inversiones para la formación de
recursos humanos y la elaboración de programas de control de calidad. Por esta razón, la comunidad
científica asociada con la protección radiológica y diversos organismos internacionales, como la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el
Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), entre otros, están aunando esfuerzos para poner
el foco en los programas de control y garantía de la calidad de los equipos generadores de radiaciones
ionizantes con fines de diagnóstico. Los programas de garantía de la calidad contribuyen a la
producción de imágenes diagnósticas de calidad consistentes, reduciendo así las variaciones en
función de los equipos de imagenología.

Un mal funcionamiento de estos equipos contribuye significativamente a que prevalezcan las

imágenes de mala calidad, lo que puede comportar efectos negativos. Por ejemplo, si la imagen no
posee una calidad adecuada, los especialistas no dispondrán de toda la información diagnóstica que
podrían haber obtenido, y esto puede conducir a un diagnóstico incorrecto. Pero si la imagen es de
pésima calidad, tanto que no puede usarse con fines de diagnóstico, el paciente debe volver a ser
expuesto, con lo que se lo somete a una exposición adicional innecesaria y aumenta el costo del
diagnóstico. El OIEA, en colaboración con la OMS/OPS, ha desarrollado diversos proyectos en el área
de la protección radiológica en la región de América Latina y el Caribe. Estos proyectos dieron lugar a
recomendaciones y regulaciones que han servido de referencia para todos los países y han promovido
la optimización de las técnicas radiográficas para la obtención de imágenes de calidad para el
diagnóstico y la reducción de la dosis a la que se ven expuestos pacientes y trabajadores. Los
programas de control de calidad para exposiciones médicas deben incluir mediciones de los
parámetros físicos de los generadores de radiación y de los dispositivos de imagen en el momento de
su puesta en servicio, así como la confirmación periódica posterior de que, en efecto, los factores
físicos y clínicos que se han usado para el diagnóstico del paciente por parte del profesional médico
son los adecuados. Estos programas se diseñan para verificar que los equipos de radiología pueden
proporcionar la información deseada. Conscientes de la necesidad de continuar priorizando estos
conceptos técnicos que contribuyen a la protección radiológica de los pacientes, la División para
América Latina y el Caribe (TCLAC) del Departamento de Cooperación Técnica del OIEA y la
Dependencia de Protección Radiológica de los Pacientes, adscrita a la División de Seguridad
Radiológica, del Transporte y de los Desechos, también del Organismo, con el apoyo de la OPS y la
OMS, aunaron esfuerzos para actualizar los respectivos protocolos de radiología general y dental,
mamografía, tomografía computarizada y procedimientos de intervencionismo, y los resultados se
presentan en este documento técnico del OIEA (IAEA TECDOC). De esta manera, todas las instituciones
desempeñan una importante función de apoyo técnico y profesional en la elaboración de este
documento.

1
2. OBJETIVOS.

2.1. Objetivos de la Calidad.

▪ Lograr la satisfacción de nuestros pacientes.

▪ Dar respuesta satisfactoria a las quejas de nuestros pacientes.
▪ Capacitación continúa del talento humano.
▪ Obtención de resultados satisfactorios en las evaluaciones de desempeño del personal.
▪ Lograr la satisfacción de nuestro talento humano, mediante un adecuado clima laboral.
▪ Disminuir la accidentalidad en los trabajadores.
▪ Lograr un mejoramiento continuo del Sistema de Gestión de la Calidad.
▪ Disminuir el producto no conforme presentado en cada proceso.
▪ Tener una implementación eficaz de las acciones correctivas y preventivas propuestas.

2.2. Objetivo General.

Realizar el levantamiento radiométrico para evaluar las condiciones ambientales del servicio en
términos de protección radiológica y verificar los niveles de exposición ocupacional y del público.
Planear, ejecutar y evaluar las acciones de un programa de calidad junto con el componente de
Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud del sistema de Garantía de la
Calidad, determinando fortalezas y oportunidades de mejoramiento, fijando y supervisando el
cumplimiento de metas establecidas por la Empresa a través del establecimiento de procesos
medibles que definan la calidad esperada.

2.3. Objetivos Específicos.

▪ Identificar los procesos de la institución.

▪ Identificar los procesos prioritarios de la institución.
▪ Definir la calidad esperada de los procesos priorizados.
▪ Identificar la calidad observada de los procesos.
▪ Elaborar el plan de mejoramiento de los procesos para alcanzar la calidad esperada.
▪ Implementar los comités que permitan hacer el seguimiento al plan de mejoramiento
propuesto.
▪ Implementar el aprendizaje institucional.
▪ Identificar los eventos adversos que se puedan presentar en la prestación de los servicios y
que deben monitorizarse.
▪ Fomentar la cultura de la calidad.
▪ Presentar recomendaciones concretas para el mejoramiento continuo de los servicios.

2
3. ESQUEMA DE LA ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO.

El equipo de RI (Radiología Intervencionista) está conformado por muchos proveedores:

• Un radiólogo intervencionista (RI) es un médico certificado por el Consejo en Radiología y que

tiene una capacitación adicional para realizar procedimientos mínimamente invasivos guiados
por imágenes.

• El radiólogo intervencionista cuenta con la asistencia de un tecnólogo en radiología y una

enfermera.

✓ El tecnólogo ayuda al radiólogo intervencionista durante el procedimiento.

✓ La enfermera titulada controlará sus signos vitales y le administrará medicamentos

para adormecerlo y controlar el dolor.

También puede consultar a un asistente médico o a un enfermero practicante, que lo guiará durante
su procedimiento y le informará qué esperar después de que se haya realizado. El PA o NP pueden ser
la persona a la que llamará para su seguimiento y plan de atención.

El responsable del protocolo adecuado, en técnicas intervencionistas es del médico intervencionista y

el relevamiento radiométrico en protección radiológica es del técnico Radiólogo o Licenciado en
producción de bioimágenes. Cuyas actividades específicas involucran:

▪ Cumplir y aplicar correctamente técnicas radiográficas en la adquisición y procesamiento de

imágenes mediante el conocimiento anatómico cardiovascular tanto en exámenes
diagnósticos como terapéuticos cardiovasculares.
▪ Manejar el equipo de Rx, calibración, calidad de imagen, mantenimientos preventivos y
detectar fallos. Conocer cómo conseguir el mayor rendimiento del equipo proporcionándole
al médico la mejor imagen que el sistema pueda brindar.
▪ Registrar el diario de operaciones de mantenimiento de equipamiento radiológico y de apoyo
asistencial.
▪ Ejecutar protocolos de exámenes y procesamiento de imágenes digitales, fotográficas, videos,
CD, que complementen el informe médico para los pacientes.
▪ Controla y supervisar el estado de elementos de protección plomada y control dosimétrico de
todo el personal ocupacional mente expuesto (cardiólogos hemodinamistas, tecnólogos
médicos, técnicos de radiología, enfermeras y personal auxiliar de enfermería).
▪ Cumplir correctamente con las Normas de Bioseguridad en su desempeño asistencial.
▪ Solicitar al paciente estudios anteriores (para casos periféricos)
▪ Revelar la película (si la hubiera) y realizar el mantenimiento de la procesadora, limpieza y
calibrado.
▪ Colaborar con el enfermero (a) en la sala durante las urgencias o emergencias.
▪ Cuantificar el tamaño de la lesión (mediante el procesamiento de las imágenes adquiridas)
para la selección del material adecuado (balones, stent, coils, etc.) por parte del Radiólogo.
▪ Hacer entrega al paciente, o enviar a la consulta del médico que ha solicitado el
procedimiento) las radiografías o películas que contienen el estudio realizado.

3
 ▪ Mantener el archivo de imágenes en orden, el libro de procedimientos con el nombre de los
pacientes, número del estudio y otros datos que permita una rápida ubicación.
▪ Es el encargado de que se cumpla con los requisitos de radioprotección controlando el uso de
los elementos apropiados para ese fin, como también su calidad y su estado, controla también
que todo el que ingrese a la sala lo haga con los elementos de protección adecuados. Se
encarga de controlar periódicamente la dosis de radiación del equipo de Rx según normas de
seguridad vigentes.
▪ Participar en cursos, congresos nacionales e internacionales de la especialidad.

Operabilidad y área de equipamiento.

Una Sala de Hemodinamia es un lugar con equipamiento de alta tecnología que consiste en un equipo
de fluoroscopía (o rayos X), cuyas imágenes dinámicas obtenidas son procesadas y digitalizadas por
un sistema de cómputos, obteniendo así imágenes claras y nítidas que nos permiten diagnosticar y
tratar enfermedades cardiovasculares.

Según Descalzo (2011) la Cardiología Intervencionista reemplaza a algunos procedimientos

quirúrgicos a cielo abierto, permitiendo a los pacientes ser tratados con menores riesgos y minimizar
la estadía hospitalaria. Los cardiólogos intervencionistas son médicos formados en la especialidad y
expertos en lectura de imágenes radiológicas.

La ventaja para los pacientes es evidente: tipo de anestesia, menor riesgo, reducción significativa del
dolor y tiempo de recuperación.

A) Metodología.

1. Elaborar esquema de la sala. (Generador, tubo de Rx, mesa paciente, consola, puertas y
ventanas), áreas adyacentes.
2. Identificar puntos de interés dentro y fuera de la sala.

B) Instrumentación.

1. Cámara de Ionización Radcal de 60 cc

2. Contador de tasa de dosis FH – 40 GL.
3. Simulador con dimensiones de Tórax. Maniquí PMMA 30 x 30.
4. Cinta métrica.

C) Parámetros de Operación.

1. Seleccionar Modo Manual

2. Tensión del tubo más alta utilizada en los exámenes de rutina.
3. Para Mediciones en modo de Tasa de Dosis, utilizar tiempo de exposición igual o superiores a
10 s y corrientes entre 1 y 5 mA.
4. Seleccionar el mayor tamaño de campo permitido por el colimador

A) Instrumentación.

1.- Kilovoltímetro (rango de 30 a 150 Kv, exactitud 1 Kv, reproducibilidad 1 %)

4
 2.- Filtro de cobre o aluminio (Al) o atenuación de acrílico.
3.- Placa de aluminio para proteger el intensificador de imagen (II)
4.- Nivel de burbuja.
5.- Cinta métrica.

B) Metodología.

1) Seleccionar modo de operación manual.

2) Definir 4 valores de Kv (60, 80, 90, 110) y 2 valores de mA comúnmente utilizados, un tiempo
superior a 10 s.
3) Cubrir el II con una placa de Al para evitar que sea dañado.
4) Nivelar el tubo de Rx
5) Colocar el Kv sobre la mesa, usando un campo que cubra su volumen sensible (verificación
por imagen fluoroscópica).
6) Colocar el instrumento a una distancia de acuerdo a las instrucciones del fabricante
7) Realizar una exposición para cada Kv y mA escogido.
8) Manteniendo 80K y 1 mA realizar 4 exposiciones y registrar los valores en Kv medidos.

Estas mediciones se realizaron para poder estimar la tasa las dosis recibidas por el personal en las
diferentes posiciones alrededor de tubo de Rx al realizar su trabajo diario (cerca del haz y alejado del
haz), para una carga de trabajo promedio de 12 casos, 2 días a la semana, y teniendo en cuenta 50
semanas laborables.

5
 CAPÍTULO I. PROCEDIMIENTOS DE OPERACIÓN.

Personal ocupacionalmente expuesto:

Dependiendo de la complejidad del establecimiento, el laboratorio de Hemodinamia cuenta con el
siguiente personal el cual realizara funciones específicas.

▪ Médicos de planta (Intervencionistas)

▪ Enfermera (o) graduada.
▪ Técnico Radiólogo.
▪ Técnico en Cardiología.
▪ Instrumentador Quirúrgico.
▪ Auxiliar de enfermería.
▪ Personal Administrativo.

Medico Intervencionista en Hemodinamia:

• Conocer, diagnosticar y tratar las patologías cardiovasculares centrales y vasculares

periféricas.
• Conocer los elementos tecnológicos y materiales específicos de las técnicas invasivas
endovasculares.
• Llevar a cabo con conocimiento adecuado y destreza las prácticas en hemodinamia y
cardioangiología intervencionista.
• Efectuar un diagnóstico y/o tratamiento de situación correcto durante un procedimiento y
resolverlo en forma adecuada.
• Conocer, evitar y tratar las complicaciones durante la práctica de la hemodinamia y
cardioangiología intervencionista.
• Trabajar en equipo, para la resolución de patologías simples y complejas.
• Desempeñar un papel activo en la formación de nuevos profesionales en el ámbito de la
hemodinamia y la cardioangiología intervencionista, como así también, en la promoción de
los aspectos más relevantes de ésta en la comunidad médica y en la población.

Enfermera/o graduado o licenciada/o:

• Preparación para el procedimiento: consiste en conducir al paciente al vestuario donde se le

indica que debe despojarse de su vestimenta y colocarse la indumentaria quirúrgica (gorro,
bata, cubrebotas).
• Apoyo psicológico: antes del procedimiento invasivo es indispensable que el paciente reciba
un trato amable, cordial, expresándole palabras que le den seguridad, confianza, a fin de
minimizar el grado de ansiedad, nerviosismo o depresión que presenta ante esta situación
que para muchos es desconocida, explicándole en que consiste el estudio paso a paso, todo
lo que se va a realizar y lo que podría sentir, el tiempo aproximado de duración y lo importante
de su colaboración
• Asegurarse que las pertenencias del paciente estén en lugar seguro, luego se traslada al
laboratorio para su preparación física que implica: rasurado, cateterización de vía periférica,
asepsia y antisepsia de la zona de abordaje y vestimenta quirúrgica estéril.

6
 • Asistencia al primer operador en casos diagnósticos o terapéuticos si es necesario.
• Selección del material conjuntamente con el médico, para ello es importante conocer a la
perfección las características de cada uno de los materiales (catéteres diagnósticos, catéteres
guía, guías en todas sus presentaciones y uso, introductores, catéteres cerebrales y
periféricos, balones, stent, coils, catéteres de perfusión, etc.).
• Durante el procedimiento vigila signos vitales, monitoreo continuo, reacciones alérgicas,
cefalea, nausea, saturación de oxígeno.
• Manejo de pacientes de alto riesgo: El enfermero (a) debe estar preparado para reconocer
rápidamente las distintas patologías concomitantes. Manejo de la farmacología específica, sus
diluciones y administración, efectos secundarios y colaterales, utilización de respiradores,
interpretación de gases arteriales en sangre y otros análisis específicos. Estar adiestrado en
RPC., colocación de catéteres venosos, sondas vesicales y naso-gástrica, interpretación del
monitoreo electrocardiográfico etc.
• Acondiciona el laboratorio de acuerdo al procedimiento que se vaya a realizar.
• Supervisa el stock de drogas e insumos para su equipamiento.
• Gestiona la adquisición del material y medicamentos.
• Gestiona la adquisición del material de papelería.
• Supervisa y ordena el depósito del material en general e inventaría los mismos.
• Supervisa las tareas de higiene y desinfección del servicio y la fumigación periódica del mismo.
• Supervisa el proceso de lavado del material, desinfección, secado, empacado, identificación o
colocación de rótulo, contabilización, esterilización, control y ubicación del material en su
lugar respectivo.
• Participa en el retiro del o los introductores, realiza la cura, y mantiene la vigilancia constante
del sitio de punción.
• Brinda higiene y confort.
• Atención directa al paciente sometido a estudios diagnósticos y en Procedimientos
Terapéuticos en la sala de recuperación las primeras 6, 12 o 24 horas.
• Explica al paciente antes de su egreso los cuidados que debe tener en el sitio de punción, tales
como: posible hematoma, cambio de color, dolor, tiempo de reposo y deambulación.

Técnico radiólogo o Licenciado en producción de bioimágenes.

• El técnico es un Recurso Humano dentro del laboratorio, de indiscutible importancia que

forma parte del equipo de trabajo; dentro de sus funciones se mencionan las siguientes:
• Cumple y aplica correctamente técnicas radiográficas en la adquisición y procesamiento de
imágenes mediante el conocimiento anatómico cardiovascular tanto en exámenes
diagnósticos como terapéuticos cardiovasculares.
• Maneja el equipo de Rx, calibración, calidad de imagen, mantenimientos preventivos, detecta
fallas, es el nexo con el servicio técnico adelantando las fallas encontradas, conocerá como
lograr su mejor rendimiento proporcionándole al médico la mejor imagen que el sistema
pueda brindar.
• Comparte con Enfermería el Monitoreo del paciente (colocación de electrodos, oxigeno,
saturación de oxígeno, tensión arterial).
• Registra bitácora de mantenimiento de equipo radiológico y de apoyo asistencial.

7
 • Ejecuta protocolos de exámenes y procesamiento de imágenes digitales, fotográficas, videos,
CD, que complementen el informe médico para los pacientes.
• Controla y supervisa el mantenimiento de elementos de protección plomada y control
dosimétrico de todo el personal ocupacional mente expuesto (cardiólogos hemodinamistas,
tecnólogos médicos, técnicos de radiología, enfermeras y personal auxiliar de enfermería).
• Cumple correctamente con las normas de bioseguridad en su desempeño asistencial.
• Solicita al paciente estudios anteriores (para casos periféricos).
• Estará compenetrado en el procedimiento que se está realizando, de esta manera podrá
participar activamente en el desarrollo del mismo y a su vez estará preparado para prever
posibles imprevistos y luego continuar con la rutina, sin pérdida de tiempo.
• Tendrá a su cargo el revelado de la película (si la hubiera) y también del mantenimiento de la
procesadora, sus drogas, limpieza y calibrado.
• Compartirá con Enfermería el manejo de los siguientes equipos: Polígrafo, Rotoblator, IVUS,
Inyector de presión, Desfibrilador, Balón de contrapulsación, etc. Será también el encargado
de su funcionamiento y mantenimiento.
• Tiene la obligación de tener conocimiento sobre maniobras de RCP, y colabora con el
enfermero (a) en la sala durante las urgencias o emergencias.
• Cuantifica el tamaño de la lesión para la selección del material adecuado (balones, stent, coils,
etc.).
• Lleva el control del tiempo de inflado del balón durante las PTCA.
• Se encarga de la adquisición de placas de Rx, CD, baterías y otros insumos que sean necesarios.
• Registra el estudio en el sistema PACS, para su posterior utilización y/o evaluación.
• Hace entrega al paciente y médico tratante de las placas de Rx y películas que contienen el
estudio realizado.
• Es responsable de mantener la buena iluminación del laboratorio de cateterismo.
• Vigila y supervisa que las bombonas de oxígeno, CO2 y aire comprimido estén llenas.
• Vigila válvulas de oxígeno y aire comprimido que estén en buen estado.
• Mantiene el archivo de imágenes en orden, el libro de procedimientos con el nombre de los
pacientes, número del estudio y otros datos que permita una rápida ubicación.
• Es el encargado de que se cumpla con los requisitos de radio protección controlando el uso
de los elementos apropiados para ese fin, como también su calidad y su estado, controla
también que todo el que ingrese a la sala lo haga con los elementos de protección adecuados.
Se encarga de controlar periódicamente la dosis de radiación del equipo de Rx según normas
de seguridad vigentes
• Asistencia al primer operador en casos diagnósticos o terapéuticos si es necesario.

Técnico en cardiología:

• Gestionar administrativamente su ámbito de trabajo interviniendo en lo relativo a la gestión

de la información recibida, archivo de documentación, diseño de nuevos documentos, así
como la codificación de variables clínicas y no clínicas de los mismos y organización de las
tareas de su ámbito específico de trabajo.
• Preparar materiales y equipos para la práctica cardiológica y realizar el mantenimiento
funcional operativo de los equipos. Esto implica mantener el equipamiento existente en el

8
 área, en condiciones de higiene, comprobar su correcto funcionamiento, reponer e
inventariar el material y los elementos necesarios en el área y para la atención de la
emergencia cardiovascular.
• Obtener información relevante y pertinente mediante técnicas, métodos y equipos de
cardiología. Esto implica realizar los estudios complementarios no invasivos en las áreas que
correspondan. Intervenir con el profesional médico autorizado en la realización de los
estudios invasivos, diagnósticos y/o terapéuticos.
• Participar y/o colaborar en la introducción de catéteres, catéteres intracavitarios, marcapasos
transitorios, dispositivos de apoyo circulatorio, compresiones del seno carotideo u ocular.
• Aplicar técnicas y maniobras especiales para la obtención del estudio.
• En esta fase las actividades del técnico son: la instrucción al paciente sobre la preparación
requerida para la obtención del estudio, la correcta preparación previa del paciente y la
asistencia en los diferentes estadios del método complementario.
• Realizar el registro de las presiones intracavitarias durante la colocación de los catéteres y es
el encargado del cuidado posterior, evaluando la posición del catéter por Radiografía (Rx.) de
tórax, efectuando el seguimiento hasta ser retirado.
• Observar y controlar los signos y síntomas de los pacientes y consignarlos en los respectivos
registros.
• Realizar, durante la colocación de los marcapasos transitorios el monitoreo del paciente,
obtención de parámetros y el control por electrocardiografía o radioscopia
• Realizar tareas en el área de emergencia, de acuerdo con la capacitación y formación
recibidas. Durante la colocación de dispositivos de apoyo circulatorio, controla y sincroniza la
consola de contrapulsación.
• Emprender maniobras de resucitación ante la eventualidad de una emergencia cardíaca que
ponga en riesgo la vida del paciente.
• Colaborar con el médico especialista en la rehabilitación de los pacientes con cardiopatías.

Instrumentación quirúrgica:

• Identifica circunstancias y eventos que dentro de su ejercicio profesional permitan mejorar el

servicio de salud.
• Reconoce condiciones antes de actuar planeando procesos posteriores.
• Toma decisiones de acuerdo con circunstancias que favorecen o no los procesos quirúrgicos y
de esterilización cuando el desempeño se realiza con el equipo quirúrgico.
• Comprueba el funcionamiento correcto de equipos, tecnología y existencia de los insumos
necesarios para cada caso quirúrgico en particular.
• Realiza acciones individuales y colectivas de acuerdo con guías y protocolos establecidos en
cada especialidad médico quirúrgicas, con el fin de dar tratamiento a la enfermedad del
paciente.
• Aplica protocolos de asepsia, desinfección y esterilización durante el pre, trans y post
operatorio para el control de la infección y garantizar el correcto tratamiento.
• Cumple y hace cumplir las normas universales de bioseguridad para garantizar bienestar físico
al paciente quirúrgico y al equipo que lo interviene.

9
 • Ejecuta el protocolo Quirúrgico y las posibles modificaciones del mismo, lo que le permite
prevenir el evento adverso.
• Revisa la historia clínica del paciente, para prever situaciones fortuitas que puedan
comprometer la integridad del mismo por actividades inherentes a su desempeño.
• Selecciona equipos, instrumental quirúrgico, dispositivos e insumos médico quirúrgicos a
utilizar en el paciente durante la cirugía.
• Maneja equipos, instrumental, dispositivos e insumos que se utilizan durante el proceso
intervencionista, aplicando los protocolos establecidos para cada caso en particular con el
objeto de garantizar la efectividad de los mismos.

Auxiliar en enfermería:

• Procede a entregar y a explicar el plan de egreso ambulatorio, informando y educando al

paciente a través de un folleto educativo. Ver folleto educativo familia o cuidador, pautas
sobre cuidado y tratamiento post-cateterismo que debe seguir en casa, explicación de
conducta a seguir en caso de remisión o traslado a un servicio de internación y realizar entrega
de las pertenencias se deja constancia de recibido del plan de egreso por parte del paciente o
su acompañante en la historia clínica.
• Orientar al usuario y/o su familia, para realizar los trámites administrativos correspondientes
para continuar con el alta.
• Después de recibir el visto bueno del área de facturación, la auxiliar de enfermería solicita al
camillero para la salida del paciente del servicio de cardiología invasiva, siempre acompañado
de personal de enfermería o de camillero.
• Si el paciente requiere de internación, la enfermera o auxiliar de enfermería del área de
recuperación verifica orden de hospitalización en la historia clínica, posteriormente, la auxiliar
administrativa o enfermera, verifican la asignación de la cama en UCE/UCI realizada por el
servicio de referencia y contrarreferencia.
• Preparar al paciente y sus pertenencias para realizar la entrega al personal de enfermería de
la unidad de destino, debe utilizarse el formato Comunicación y entrega de paciente
quirúrgico a servicios hospitalarios y según lo establecido en el Pr-Traslado del paciente de la
sala de recuperación a la habitación.

Personal administrativo:

• Inicia con una ronda telefónica el día previo a la programación de los pacientes, por parte de
la secretaria del servicio de hemodinamia, para realizar la programación del día siguiente.
También se pueden reportar por las secretarias o personal asistencial de los diferentes
servicios de la clínica.
• El médico de cardiología hará ronda médica para verificar si hay más pacientes en los
diferentes servicios de la clínica, los cuales se definirán con el médico hemodinamista, el cual
pasará reporte a la secretaria del servicio de cardiología invasiva para programarlos.
• La secretaria verificará la preparación del paciente de acuerdo a la lista de verificación,
identificación del paciente, órdenes médicas, que traiga exámenes requeridos y autorización
del procedimiento para su ejecución por medio de sistema de información (En caso de que el

10
 paciente no cumpla con algunos de los requisitos de preparación, quedara a criterio médico
la realización o no del procedimiento).
• Se avisará vía telefónica al personal asistencial de la clínica hora de programación del paciente
se verificará preparación del paciente. Según lista de chequeo de preparación de pacientes
• En caso de que el usuario sea ambulatorio el paciente es remitido de IPS primaria con orden
emitida por médico especialista, el cual considerará consulta por cardiología intervencionista
según hallazgos clínicos.
• La orden se verá reflejada en el sistema por medio del programa ciclo vital, la auxiliar operativa
verificará oportunidad de cita y llamará a los usuarios para programar la consulta y posterior
procedimiento intervencionista.

RECURSOS MATERIALES.

La ubicación perfecta de la sala es casi utópica: lo deseable es la máxima proximidad posible a la

guardia, unidad coronaria y quirófano de cirugía cardiaca.

La sala de Hemodinamia es el espacio central del laboratorio. La superficie mínima aceptable no debe
ser inferior a 50m2, con diseño rectangular. Aquí se realizan los procedimientos usando un material
estéril en un campo quirúrgico sobre un paciente, que estará colocado en una mesa especial, con el
arco de rayos X situado a su alrededor. La sala de angiografía requiere de un blindaje adecuado para
aislar la radiación en su interior (paredes, techo, piso), que incluirá la puerta del recinto y las ventanas
de observación entre la sala de control y la de procedimientos. Este blindaje suele ser de plomo en
forma de láminas, cuyo grosor varía en función de la distribución y composición de los elementos
estructurales de la unidad.

La iluminación de la sala debe ser lo suficiente

para facilitar la realización de todos los
procedimientos, pero sin dificultar el visionado
de las imágenes fluoroscópicas en los monitores.
Esta estructura mantiene el tubo de rayos X y el
intensificador de imagen en un correcto
alineamiento, y provee al haz de rayos X que pasa
a través del paciente, de un rango de rotación
total tanto de derecha a izquierda como craneal
a caudal. Los dos ejes de rotación se encuentran
en un solo punto, por lo que el órgano (en este Imagen ilustrativa de la web.
caso el corazón del paciente) situado en este punto del espacio quedará centrado en la pantalla
cualquiera que sea la dirección del haz de rayos X. El paciente reposará en una mesa
radiotransparente, preferentemente desplazable tanto de izquierda a derecha como en dirección
caudal y craneal, para poder moverlo en relación con el haz de rayos X.

El equipamiento, utilizado en el servicio involucra el uso de un arco en C, con las siguientes

características:

11
 Figura. Angiógrafo Philips
Fuente: https://www.philips.com.co/healthcare/product/HC722029NE/
allura-xper-fd20-10-sistema-de-rayos-x-de-neuroradiologia-biplano

Las técnicas y prácticas que se realizan, con el equipamiento son:

Procedimientos Diagnósticos

• Cateterismo cardiaco
• Intervencionismo coronario percutáneo. (ICP)

12
 • Angiografía renal
• Angiografía periférica
• Angiografía cerebral
• Estudios electrofisiológicos
• Test de vasorreactividad pulmonar

Procedimientos terapéuticos

• Angioplastia coronaria con stent metálico o liberador de drogas

• Angioplastia periférica con o sin colocación de stent
• Angioplastia renal, carotidea
• Embolización de tumores y de malformaciones vasculares - Endoprótesis aortica
• TAV colocación de válvula aortica
• Colocación de marcapasos y cardio desfibriladores

PROTOCOLO DE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO (ICP).

El Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP) consta de 2 momentos, la coronariografía diagnóstica,

es el estudio contrastado de las arterias coronarias y la angioplastia coronaria transluminal percutánea
(ACTP) que es la dilatación de una estenosis arterial coronaria significativa a través de una arteria
periférica utilizando un balón, stent u otros dispositivos, con el objetivo de mantener la permeabilidad
del vaso afectado.

Criterios diagnósticos.

El diagnóstico de la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda) (TCI) resulta difícil, sobre todo
en aquellos casos en los que la enfermedad es difusa y no contamos con otro vaso para comparar el
calibre. Los criterios de severidad del TCI serán:

• Estenosis luminal superior a 50% por angiografía.

• Diámetro luminal mínimo<3 mm y un área luminal mínima < 6 mm2 por ultrasonido
intravascular.
• Reserva de flujo fraccional < 0.75 % para las guías de presión.
• En los restantes vasos: arteria descendente anterior, circunfleja y arteria coronaria derecha:
• Se considera una lesión angiográficamente significativa cuando la estenosis del diámetro
luminal es mayor o igual a 70%.

Las diferentes variantes de ICP en el infarto son:

• ACTP primaria: Se define como angioplastia o implantación de stent, o ambos sin tratamiento
fibrinolítico previo o concomitante y es la opción terapéutica de elección siempre que pueda
realizarse de forma expeditiva por un equipo experimentado.
• ACTP de rescate: Cuando existe fracaso de la trombólisis (ausencia de descenso del segmento
ST< 50 % a los 60-90 minutos pos trombólisis).

Enfoque fármaco-invasivo

13
• En los infartos de alto riesgo, cuando el ICP no se puede realizar en menosde120 minutos desde el
primer contacto médico o cuando no se cuenta con un centro de hemodinámica disponible, se
recomienda realizar trombólisis y luego trasladar al paciente para la realización del ICP después de 3
horas de haberse administrado el fármaco fibrinolítico.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS BÁSICAS Y/O CONFIRMATORIAS.

Todos los pacientes que presentan alguna de las variantes de cardiopatía isquémica como son, la
Angina de Esfuerzo Estable, los Síndromes Coronarios Agudos (SCA) con y sin elevación del segmento
ST, enfermos recuperados de parada cardiaca y portadores de arritmias cardiacas severas, con
indicación de ICP, a los cuales previamente se le ha realizado:

• Estudio no invasivo para determinar isquemia miocárdica, en caso que proceda:

▪ Prueba ergométrica
▪ Ecocardiograma de estrés
▪ Perfusión miocárdica con radioisótopos

Además

▪ Hemograma completo
▪ Creatinina
▪ Glucemia
▪ Coagulograma completo
▪ Electrocardiograma
▪ Coronariografía.

Recomendaciones terapéuticas.

Indicaciones:

En cuanto a las indicaciones del ICP en el contexto de los SCA son similares a las indicaciones en los
procedimientos electivos (Jeffrey, 2011)

• Pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos, con/sin lesión en la arteria descendente anterior

proximal (DA) y con extensa área de miocardio viable (I-B).
• Enfermedad coronaria multivaso y anatomía favorable, no diabéticos con función ventricular
conservada (I-A).
• Enfermedad de 1ó 2 vasos, con/sin lesión en la DA proximal y con moderada área de miocardio
viable con criterio de alto riesgo en la evaluación no invasiva y la presencia de isquemia en los
exámenes no invasivos (II-A).
• Enfermedad significativa del tronco de la coronaria izquierda (estenosis superior a 50% de
diámetro) que no son buenos candidatos quirúrgicos o que requieren de intervención urgente
por inestabilidad hemodinámica en el momento de la angiografía (II-A).
• Enfermedad de 2 ó 3 vasos con enfermedad significativa a nivel de DA, diabetes tratada o
disfunción ventricular izquierda y anatomía favorable para ICP (II-B).

Contraindicaciones:

14
Todas las contraindicaciones son relativas pues en situaciones urgentes, la realización de una
angioplastia transluminal percutánea salva vidas humanas, y en esas circunstancias no deben existir.
Incluirían:

• Rechazo del consentimiento informado de la técnica.

• Accidente cerebro vascular reciente (1 mes).
• Insuficiencia renal progresiva.
• Hemorragia gastrointestinal activa.
• Fiebre de posible origen infeccioso.
• Infección activa.
• Corta expectativa de vida debida a otras enfermedades como: cáncer, o enfermedad severa
pulmonar, hepática o renal.
• Anemia severa (hemoglobina < 8 g/dl).
• Hipertensión arterial severa no controlada.
• Alteraciones severas del balance electrolítico.

Terapia antiplaquetaria:

• Aspirina (Tab 125 y 500 mg): Dosis: 150-325 mg por vía oral (VO), ó
• (bbo. 500 mg): Dosis: 250-500 mg vía IV si por VO no es posible.
• Clopidogrel (Tab 75 y 300 mg): Dosis de carga: 300, o mejor 600 mg, VO
• Abciximab (Inhibidor de la GPIIb/IIIa; bbo. 10 mg): Dosis: 0,25 mg/kg en bolo IV + perfusión.
IV continúa de 0,125 mcg/kg/min (máx. 10 mcg/min). Duración: en la indicación 2), desde 24
h antes hasta 12 h después de la intervención. En indicación 1) comenzar 10-60 min antes de
la intervención y perfundir durante 12h.

Terapia anticoagulante

▪ Heparina (bbo.25000 U/ 5 mL): Dosis inicial: habitual de 100 U/kg (60 U/kg si se administran
antagonistas de la GPIIb/IIIa). Bolo IV
Si el procedimiento se realiza siguiendo el tiempo de coagulación activado (TCA), administrar
la dosis de heparina necesaria para mantener el TCA en 250-350seg (200-250 seg si se
administra un antagonista de la GPIIb/IIIa).
▪ Bivalirudina (bbo. 250 mg): Dosis: Síndrome coronario agudo. Bolo IV de 0,1 mg/kg seguido
de perfusión. de 0,25 mg/kg/h. Los tratados médicamente pueden continuar la perfusión.
hasta 72 h. Los que se sometan a una ICP, administrar un bolo adicional de 0,5 mg/kg e
incrementar la perfusión. a 1,75 mg/kg/h el tiempo que dure la intervención. Tras la ICP,
reanudar la perfusión. (0,25 mg/kg/h) de 4 a 12 h después, si es clínicamente preciso. Los
sometidos a cirugía mediante by-pass de la arteria coronaria (CBAC) sin bomba de circulación
extracorpórea, continuar con la perfusión. IV hasta el momento de la cirugía. Justo antes de
la misma, administrar un bolo de 0,5 mg/kg seguido de perfusión de 1,75 mg/kg/h durante la
cirugía. Sometidos a cirugía CBAC con bomba de circulación extracorpórea, continuar la
perfusión. IV hasta 1 h antes de la cirugía después de la cual interrumpir la perfusión. y tratar
al paciente con heparina no fraccionada. - ICP. 0,75 mg/kg en bolo IV seguido de perfusión. IV
de 1,75 mg/kg/h durante el tiempo que dure la intervención; se puede alargar hasta máx. 4 h
después. Terminada la perfusión de 1,75 mg/kg/h, se podrá continuar con una perfusión a
dosis reducida de 0,25 mg/kg/h, 4-12 h si es clínicamente necesario. Si el TCA a los 5 min de

15
 la dosis en bolo es < 225 seg, administrar otro bolo de 0,3 mg/kg. - I.R. moderada: igual pauta
en bolo; disminuir velocidad de infusión. a 1,4 mg/kg/h.
▪ Iniciar el tto. 30 min después de interrumpir heparina no fraccionada IV, o bien 8 h después
de interrumpir HBPM subcutáneas.

Aspectos técnicos de la realización del proceder ICP:

1. Consentimiento informado. Explicar, de manera comprensible los riesgos y beneficios del

procedimiento.

2. Anamnesis. Los componentes importantes que deben estudiarse son: alergia al yodo,
vasculopatía periférica, función renal, estado de la coagulación y coagulopatías,

3. Exploración física

4. Ubicar al paciente en la mesa movible y monitorizar.

5. Tomar signos vitales.

6. Esterilizar la zona de punción con yodo povidona.

7. Infiltrar anestesia local de 2-5 mL de lidocaína 2 % para la canalización de la arteria (femoral

o radial) con introductor 6F (método de Seldinger).

8. Administrar heparina sódica 100 unidades por kg en bolo intravenoso.

9. Colocar el catéter guía abocado hacia la arteria a tratar y realizar dos vistas ortogonales con
nitroglicerina intracoronaria (100-200 mcg) para la determinación cuantitativa de la longitud,
grado de estenosis de la lesión y diámetro luminal mínimo de la porción a tratar.

10.Avanzar la guía de angioplastia lo más distal posible en la arteria sana distal a la lesión.

11. Avance del balón de angioplastia en los casos que se necesite predilatación y
posteriormente se implantará el stent.

12.Grabar en proyecciones de control para comprobar la ausencia de complicaciones locales

agudas.

El éxito del intervencionismo coronario percutáneo, podría ser definido por criterios angiográficos,
clínicos y los relacionados con el procedimiento:

• Éxito angiográfico: consiste en la reducción del diámetro mínimo estenótico a menos de un

20%.
• Éxito clínico: incluye el éxito angiográfico acompañado de alivio de los signos o síntomas, o
ambos, de isquemia miocárdica después que el paciente se recupere del proceder. A largo
plazo se requiere el éxito a corto plazo se mantenga duradero y que el paciente mantenga
alivio persistente de los signos y síntomas de isquemia miocárdica por más de 6 meses. La
reestenosis del stent constituye la principal causa del fracaso clínico del proceder a largo
plazo.
• Éxito del procedimiento: incluye el éxito angiográfico en ausencia complicaciones mayores
tales como: infarto del miocardio, cirugía coronaria emergerte y la muerte durante la estadía
hospitalaria.

16
Complicaciones potenciales.

La realización de una angioplastia coronaria es un procedimiento intervencionista que precisa de un

abordaje invasivo cardiovascular no exento de complicaciones. Afortunadamente, el riesgo de
complicaciones mayores durante una angioplastia coronaria es menor de 1 %:

• Cierre abrupto del vaso.

• Disección coronaria.
• Fenómeno de no reflujo.
• Hematoma intramural.
• Trombosis aguda del stent.
• Pérdida de una rama lateral.
• Perforación coronaria.
• Infarto agudo de miocardio.
• Enfermedad cerebro vasculares.
• Nefropatía inducida por contraste.
• Lesiones vasculares relacionadas con el sitio de acceso: Sangramiento, Hematoma, pseudo
aneurisma, fístulas arteriovenosas.

Cuidados post procedimiento:

1. Hemostasia del sitio de acceso arterial mediante compresión manual. Cuando se utiliza la
vía de acceso transfemoral se debe retirar el introductor arterial a las 4 horas de finalizado el
proceder. La compresión será como mínimo 30 minutos y la deambulación se iniciará a las 24
horas. El acceso transradial tiene la ventaja que permite la deambulación inmediata del
paciente y las complicaciones vasculares relacionadas con el sitio de puntura son mínimas.
Electrocardiograma de 12 derivaciones al finalizar el procedimiento y 24 horas después.

2. Vigilar pulso y temperatura del miembro relacionado con el acceso arterial. (Block, 1998).

Seguimiento.

1. Consiste en la evaluación clínica del paciente al mes, tercer y sexto mes; luego anual hasta
los dos años de realizado el proceder.

2. Electrocardiograma de 12 derivaciones, glucemia, lipograma.

3. Realización de Ecocardiograma, Prueba de esfuerzo valorativa semestral y/o anualmente,

según clínica del paciente.

4. Hoy en día enviamos a los pacientes a rehabilitación cardiovascular y seguimiento en

consulta (Según comentamos anteriormente).

17
 CAPÍTULO II. PROCEDIMIENTOS DE MANTENIMIENTO.

El Colegio Argentino de Cardiólogos Intervencionista: CACI, es una sociedad científica que agrupa a
todos los especialistas en Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la República Argentina. Fue
creada en 1985 y es avalada por el Ministerio de Salud de la Nación para certificar la especialidad de
Hemodinamia y Angiología General.

El CACI como organismo y sociedad científica define sus objetivos, focalizándolos en la tarea de
formación y capacitación de los especialistas incluyendo la posibilidad de realizar prácticas en centros
prestigiosos del país, la publicación y distribución de la Revista Argentina de Cardioangiología
Intervencionista (RACI), la organización de congresos y jornadas científicas, la acreditación de centros
de intervencionismo, los registros de cantidades y la calidad de las prácticas a través de una Oficina
de Registros de Procedimientos, Dispositivos y Drogas, y el dictado en conjunto con la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires de la única carrera universitaria de especialistas en
Hemodinamia y Angiografía General de América Latina.

La Acreditación de Sala es la certificación que otorga el CACI al Hemodinamista y a la Sala, dejando

constancia de estar recertificados de acuerdo a la Resolución Ministerial 433/2001 y 215/2009 con
respecto al Título de Especialista.

Esta acreditación sirve tanto a la entidad para poder jerarquizarla, como al asociado, brindándole el
apoyo del CACI en lo científico (cursos, becas y base de datos) y en lo legal (en caso de requerirlo).

Requisitos para la Acreditación de un Servicio de Cardiología Intervencionista.

1. Carta del Director del Establecimiento Asistencial, donde se pretenda instalar el Servicio de
Cardioangiología Intervencionista, autorizando la instalación de dicho servicio y el nombre del jefe del
Servicio a cargo de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos.

2. Carta del Jefe del Servicio dirigida al Sr. Presidente del Colegio, solicitando la habilitación del Servicio
de Cardioangiología Intervencionista. Quien ejerza la Jefatura del Servicio debe poseer el título de
Cardioangiólogo Intervencionista y ser Miembro Titular del Colegio. En dicha nota deberá constar la
nómina de Personal Médico y Técnico a su cargo.

3. Carta del Jefe de Cirugía Cardiovascular comprometiéndose, ya sea éste propiamente dicho o
alguno de su equipo con facultades suficientes, a realizar un Stand By quirúrgico en caso de ser
necesario.

4. Características del equipamiento: Angiógrafo, Sistema de registro, Polígrafo, etc.

5. Fotocopia del plano de la sala, o un esquema con las medidas de la misma.

6. Una vez que la Comisión Evaluadora apruebe la carpeta, se le enviará la Inspección correspondiente.

En virtud del cumplimiento de normas establecidas, se establece como prestadora de control y de

servicio a la empresa DIMED, quien establecerá su debido cumplimiento, en las siguientes pautas
reglamentarias:

18
Ministerio de Salud, SERVICIOS DE SALUD, Resolución 433/2001

Apruébese la Norma de Organización y Funcionamiento de las Áreas de Hemodinamia Diagnóstica y

Terapéutica Endovascular por Cateterismo y Cirugía Endovascular incorporándola al Programa
Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

Bs. As., 25/4/2001

VISTO el Expediente Nº 1-2002-11705-00-8 del Registro del Ministerio de Salud, y CONSIDERANDO:

Que las políticas tienen por objetivo primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes
de la Nación a los Servicios de Salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de
carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean éstos de carácter público
estatal, no estatal o privados; con fuerte énfasis en el primer nivel de atención.

Que en el marco de las políticas del Ministerio de Salud de la Nación se desarrolla el PROGRAMA
NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, en el cual se agrupan un conjunto de
acciones destinadas a asegurar la calidad de las prestaciones en dichos Servicios.

Que entre dichas acciones se encuentran la elaboración de guías de diagnóstico, tratamiento y

procedimientos de patologías y normas de organización y funcionamiento de los Servicios de Salud.

Que las citadas guías y normas se elaboran con la participación de Entidades Académicas,
Universitarias y Científicas de profesionales asegurando de esa forma la participación de todas las
áreas involucradas en el Sector Salud.

Que la DIRECCION DE PROGRAMAS Y SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD, ha coordinado el proceso

de elaboración de la NORMA DE ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DE LAS AREAS DE
HEMODINAMIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA Endovascular POR CATETERISMO Y CIRUGIA
ENDOVASCULAR, de acuerdo con la normativa vigente contando con la participación del COLEGIO
ARGENTINO DE CARDIOLOGOS INTERVENCIO-NISTAS (C.A.C.I.), COLEGIO ARGENTINO DE CIRUJANOS
CARDIO-VASCULARES, COLEGIO ARGENTINO DE NEUROCIRUJANOS INTERVEN-CIONISTAS (C.A.N.I.).

Que la SUBSECRETARIA DE PROMOCION Y PREVENCION DE LA SALUD, COORDINADORA GENERAL DEL

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA, Y LA SECRE-TARIA DE
ATENCION SANITARIA han tomado la intervención de su competencia y avalan su incorporación al
PROGRAMA NACIO-NAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.

Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.

Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la “Ley de Ministerios
T.O. 1992”, modificada por Ley Nº 25.233.

Por ello: EL MINISTRO DE SALUD RESUELVE:

Artículo 1º — Apruébese la NORMA DE ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DE LAS AREAS DE

HEMODINAMIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA ENDOVASCULAR POR CATETERISMO Y CIRUGÍA
ENDOVASCULAR, que como Anexo forma parte integrante de la presente Resolución.

Art. 2º — Incorpórese la NORMA DE ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DE LAS AREASDE

HEMODINAMIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA ENDOVASCULAR POR CATETERISMO Y CIRUGÍA

19
ENDOVASCULAR, que se aprueba en el artículo precedente al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA
DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.

Art. 3º — Difúndase a través de la Coordinación General del Programa la citada norma, a fin de
asegurar el máximo conocimiento y aplicación de la misma en el marco de dicho Programa Nacional
referido en el artículo 2º precedente.

Art. 4º — La norma que se aprueba por la presente Resolución podrá ser objeto de observación por
las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas
de Profesionales dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su publicación en el
Boletín Oficial y en caso de no ser observada entrará en vigencia a los noventa (90) días de dicha
publicación.

Art. 5º — En el caso que la autoridad jurisdiccional realizará alguna adecuación a la presente norma
para su aplicación a nivel de la jurisdicción deberá comunicar a la COORDINACION GENERAL DEL
PROGRAMA dicha adecuación, la que recién entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su registro
a nivel nacional a través del acto administrativo correspondiente.

Art. 6º — Agradecer a las entidades participantes, COLEGIO ARGENTINO DE CARDIÓLOGOS INTERVEN-

CIONISTAS (C.A.C.I.), COLEGIO ARGENTINO DE CIRUJANOS CARDIO-VASCULARES, COLEGIO
ARGENTINO DE NEUROCIRUJANOS INTERVEN-CIONISTAS (C.A.N.I.), por la importante colaboración
brindada a este Ministerio.

Art. 7º — Regístrese, comuníquese, publíquese dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial.
Cumplido, archívese. — Héctor J. Lombardo.

ANEXO

NORMAS DE ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DE LAS AREAS DE HEMODINAMIA DIAGNOSTICA.

Ministerio de salud. SERVICIOS DE SALUD

Resolución 434/2001

Apruébese la Guía de Procedimiento de Cardiología Intervencionista incorporándola al Programa

Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Bs. As., 25/4/2001. VISTO el Expediente Nº 1-
2002-417-01-9 del Registro del Ministerio de Salud, y

CONSIDERANDO:

Que las políticas tienen por objetivo primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes
de la Nación a los Servicios de Salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de
carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean éstos de carácter público
estatal, no estatal o privados; con fuerte énfasis en el primer nivel de atención. Que en el marco de
las políticas del Ministerio de Salud de la Nación se desarrolla el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA
DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, en el cual se agrupan un conjunto de acciones destinadas a
asegurar la calidad de las prestaciones en dichos Servicios.

Que entre dichas acciones se encuentran la elaboración de guías de diagnóstico, tratamiento y

procedimientos de patologías y normas de organización y funcionamiento de los Servicios de Salud.

20
Que las citadas guías y normas se elaboran con la participación de Entidades Académicas,
Universitarias y Científicas de profesionales asegurando de esa forma la participación de todas las
áreas involucradas en el Sector Salud.

Que la DIRECCION DE PROGRAMAS Y SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD, ha coordinado el proceso

de elaboración de la GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA, de acuerdo
con la normativa vigente contando con la participación del COLEGIO ARGENTINO DE CARDIOLOGOS
INTERVENCIONIS-TAS (C.A.C.I.).

Que la SUBSECRETARIA DE PROMOCION Y PREVENCION DE LA SALUD, COORDINADORA GENERAL DEL

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, Y LA SECRETARIA DE
ATENCION SANITARIA han tomado la intervención de su competencia y avalan su incorporación al
PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.

Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.

Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la “Ley de Ministerios
T.O. 1992”, modificada por Ley Nº 25.233.

Por ello:

EL MINISTRO DE SALUD RESUELVE:

Artículo 1º — Apruébese la GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA, que

como Anexo forma parte integrante de la presente Resolución.

Art. 2° — Incorpórese la GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA, que se

aprueba en el artículo precedente al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA
ATENCION MEDICA.

Art. 3° — Difúndase a través de la Coordinación General del Programa la citada guía, a fin de asegurar
el máximo conocimiento y aplicación de la misma en el marco de dicho Programa Nacional referido
en el artículo 2º precedente.

Art. 4° — La guía que se aprueba por la presente Resolución podrá ser objeto de observación por las
Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas de
Profesionales dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su publicación en el Boletín
Oficial y en caso de no ser observada entrará en vigencia a los noventa (90) días de dicha publicación.

Art. 5° — En el caso que la autoridad jurisdiccional realizará alguna adecuación a la presente guía para
su aplicación a nivel de la jurisdicción deberá comunicar a la COORDINACION GENERAL DEL
PROGRAMA dicha adecuación, la que recién entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su registro
a nivel nacional a través del acto administrativo correspondiente.

Art. 6° — Agradecer a la entidad participante, COLEGIO ARGENTINO DE CARDIOLOGOS

INTERVENCIONISTAS (C.A.C.I.), por la importante colaboración brindada a este Ministerio.

Art. 7° — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial.

Cumplido, archívese. — Héctor J. Lombardo.

21
Como agregado a todo lo anteriormente expuesto cuya clasificación y descripción es determinado por
las normativas del Ministerio de Salud de la Nación (Dirección de Calidad de los Servicios de Salud.
Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica. Resolución 434/2001. GUÍA DE
PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA.) debemos decir que a la clasificación
anterior tenemos que agregar, al listado de nivel de complejidad C, el IMPLANTE VALVULAR AORTICO
PERCUTANEO (IVAP), o TAVI (transcatheter aortic valve implantation) que en el año 2002 se implantó
por primera vez, según Cherro

Este nuevo procedimiento marcó un gran salto cualitativo ya que anteriormente se debía recurrir a
una cirugía a cielo abierto para un reemplazo de válvula aórtica y a partir de esta práctica lo mismo se
realiza por vía percutánea. El continúo desarrollo y perfeccionamiento de estos procedimientos
genera grandes expectativas para un futuro inmediato.

Como lo explica Leguizamón (2011) a partir de estos nuevos procedimientos surge el concepto de
SALAS HIBRIDAS como pequeños quirófanos con todas las normas asépticas establecidas.

Pruebas y controles del equipamiento.

El desempeño de los equipos fluoroscópicos se evalúa mediante las pruebas de control de calidad.
Estas son:

1. Coincidencia del campo de radiación con el detector.

2. Exactitud del valor nominal de la tensión del tubo de rayos X.
3. Filtración del haz.
4. Compensación del control automático de exposición (CAE) para distintos espesores.
5. Tasa de dosis a la entrada del paciente con CAE,
6. Resolución espacial.
7. Resolución de bajo contraste.
8. Resolución de alto contraste de la imagen.

1. Coincidencia del campo de radiación con el detector: Las medidas en la imagen corresponden a la
longitud de los lados del campo de radiación. En la tabla, se exponen las dimensiones del campo
luminoso y de radiación.

El error que se registra en el equipo telecomandado de 0,1 indica la penumbra que existe entre el
campo luminoso y el tamaño de campo seleccionado en la colimación del haz. La tolerancia permitida
en la coincidencia del campo de radiación con el detector del equipo emisor de rayos X debe ser menor
de 1,15 A < 1,15 RX AD. Por lo tanto, se cumple.

22
2. Exactitud del valor nominal de la tensión del tubo: Se puede observar que la desviación máxima
entre los valores de tensión nominales y medidos en los angiógrafos y arcos en C fue del 2,89 %. Este
valor se encuentra en el rango de la tolerancia permitida (< 10 %) en esta prueba.

Desviación máxima del valor nominal de la tensión del tubo para el arco en C Philips.

3. Filtración del haz: En la gráfica se observa que la intensidad de radiación disminuye de forma
exponencial a medida que aumenta la filtración de aluminio. A partir del ajuste exponencial de los
datos, encontramos que el espesor del filtro de aluminio que reduce la dosis de radiación a la mitad
(CHR) es de 0,98 mm. De acuerdo con las especificaciones del fabricante, la filtración total del
angiógrafo marca Philips debe ser de 1 mm Al a 70 kV, lo que permite demostrar que el equipo se
encuentra funcionando correctamente.

4. Compensación del CAE para distintos espesores: Las dosis absorbidas a la entrada del detector del
angiógrafo Philips, dependiendo del espesor del acrílico interpuesto entre el tubo y el detector, se
encuentran a continuación.

23
La desviación máxima encontrada de los valores obtenidos de dosis absorbidas, tras la prueba con el
angiógrafo, fue de 11,3 %. Este valor se encuentra dentro de la tolerancia aceptada de ≤ ± 20 % para
los equipos emisores de rayos X fluoroscópicos.

5. Tasa de dosis a la entrada del paciente con CAE: Las tasas de dosis a la entrada del paciente fueron
medidas de la siguiente manera:

En el angiógrafo Philips, en el equipo telecomandado y en los arcos en C, el dispositivo de medida fue

el detector Diados T6004 a la entrada del fantoma. Los valores de tasa de dosis se obtienen a partir
del valor de carga que arroja el electrómetro Diados E, multiplicado por un factor de corrección de
acuerdo con la calidad del haz y un factor de calibración del dispositivo, divido por el tiempo de
exposición de la radiación.

Se puede observar que a medida que aumenta el espesor del acrílico, la tasa de dosis absorbida
aumenta de forma exponencial. Este comportamiento se replica cuando se tiene a un paciente
interpuesto entre el tubo de rayos X y el detector del equipo, ya que, si es de contextura gruesa, se
requerirá de altas tasas de dosis para obtener buena calidad de imagen. Si se hace una comparación
entre equipos, se puede notar en la gráfica que las tasas de dosis son mayores en los equipos de marca
Philips.

6. Resolución espacial: Las imágenes obtenidas fueron evaluadas sobre la pantalla del monitor de TV,
donde se pudo observar que, en el angiógrafo, el conjunto de pares de líneas más pequeño que se
puede resolver fue de 1,6 pl/mm. Las variaciones son mínimas en los parámetros eléctricos que
ajustan los equipos con el patrón de barras interpuesto entre el tubo de rayos X y el detector (II o
panel plano).

7. Resolución de bajo contraste: En el angiógrafo Philips, la resolución de bajo contraste se evalúo en

los dos casos en que la herramienta se ubica sobre la camilla sin fantoma y con fantoma. En las
imágenes almacenadas por el equipo se identificaron los agujeros con la diferencia de que con
fantoma se aprecia ruido, debido a que el detector recibe mayor cantidad de fotones X.

8. Resolución de alto contraste: Las imágenes obtenidas fueron evaluadas sobre la pantalla del
monitor de TV, donde se pudo observar que los números de malla visibles en la imagen almacenada
por el angiógrafo Philips son los de 80 y 100 agujeros por pulgada. Por consiguiente, se puede concluir
que las mallas visualizadas en la imagen se encuentran dentro de los márgenes de aceptabilidad, ya
que para los intensificadores de imagen las mallas que se deben resolver en la imagen van de 70 a 90
agujeros por pulgada, y en los detectores de panel plano van de 80 a 110 agujeros por pulgada.

24
Se observó que los parámetros medidos en las pruebas de control de calidad varían de forma
significativa, dependiendo del fabricante del equipo. Haciendo una comparación entre equipos de
angiografía y arcos en C se observa que el fabricante Philips arroja mayor cantidad de tasas de dosis.
Cuando se tienen un espesor de 15 cm de acrílico y un tiempo de exposición de 10 s, el angiógrafo
Philips brinda una mayor tasa de dosis (de 13,20 ± 0,24 mGy/min), con una energía de 80 kV y un
producto de corriente-tiempo de 16 mAs.

25
 CAPÍTULO III. PROCEDIMIENTOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA.

Según cifras de la Comisión científica de las Naciones Unidas sobre los efectos de la radiación atómica
(UNSCEAR) las tomografías computarizadas constituyen el 5% de todos los exámenes radiológicos,
pero aportan el 35% de la dosis colectiva recibida mientras que los procedimientos de intervención
coronaria percutánea son el 1% de todos los procedimientos radiológicos, pero conllevan el 10% de la
dosis recibida.

Se observa con preocupación el aumento progresivo de la dosis colectiva recibida con fines médicos:
en EE. UU. en el año 1987 se estimaba que la dosis vinculada a procedimientos radiológicos era la
quinta parte que la recibida como radiación natural mientras que en el año 2006 es igual y esa cifra
aumenta en promedio un 10% por año.

En EE. UU. la contribución sobre la dosis recibida a partir de procedimientos cardiológicos y

radiológicos en el mundo es de 0.43 milisieverts (mSv) anuales lo que equivale a 22 radiografías de
tórax por persona y por año.

El tema es que los rayos X son esenciales para todos los procedimientos intervencionistas y estos se
han ido perfeccionado de manera muy importante en las últimas décadas, pero curiosamente ese
perfeccionamiento no ha sido desarrollado en el campo de la radioprotección. Es decir, cada vez
realizamos procedimientos más complejos tales como los implantes percutáneos de válvulas
cardíacas, técnicas en cardiología estructural, denervación renal, nuevos métodos en
intervencionismo pediátrico, electrofisiológico o implante de dispositivos etc. Estos métodos son cada
vez más efectivos, más predecibles y más accesibles. Como resultado se hacen procedimientos cada
vez más prolongados y como consecuencia, con mayor radiación.

De manera específica en el campo de la cardiopatía isquémica, el progresivo avance del acceso radial
para la intervención coronaria percutánea expone a los operadores a mayor dosis que la recibida con
el acceso femoral10.

Todos estos hechos hacen que los cardiólogos intervencionistas sean los profesionales que reciben
más radiación dentro de las subespecialidades intervencionistas.

Otro problema es que la cantidad de profesionales ocupacionalmente expuestos a la radiación

aumenta cada día más: UNSCEAR relata que en el año 2008 existían 22.8 millones de involucrados de
los cuales 7.35 millones son médicos y se trata de un fenómeno en ascenso.

Sin lugar a dudas los rayos X han constituido uno de los avances más importantes de la historia de la
medicina, pero nos enfrentan a un desafío sobre cómo utilizarlos de manera masiva en beneficio del
paciente, pero a su vez tratando de llevar el riesgo al mínimo para el paciente y para nosotros mismos.
No es nuestra intención que se le tenga “miedo” a los rayos X sino que se le tenga miedo al
desconocimiento de sus efectos nocivos.

Por todo lo expuesto queda claro que sobran los motivos para entender este tema y motivan a
diseminar en la manera de lo posible los probables efectos perjudiciales de la aplicación médica de los
rayos X y a entrenar a los trabajadores ocupacionalmente expuestos (TOE) para evitarlos en beneficio
de los pacientes y el suyo propio.

26
PLANTA FISICA.

El servicio se organizará diferenciando en zonas o unidades funcionales:

• Zona Restringida
• Zona Semi - restringida
• Zona Cambio y Transferencia
• Zona Sin Restricciones.

Zona Restringida:

▪ Sala de Procedimiento (Hemodinamia).

Zona Semi – restringida:

▪ Puesto de Observación (para preparación y/o recuperación de Pacientes).

Áreas Complementarias

Zona Restringida:

· Sala de Comando.

· Lavado de manos. Unidad de lavado quirúrgico final.

Zona Semi – restringida:

▪ Office de Enfermería (para preparación de materiales - sucio y limpio-).

▪ Sala de Informes médicos.
▪ Sanitario adaptado para paciente.
▪ Lavado instrumental quirúrgico (es deseable en obras nuevas y/o remodelaciones de servicios
existentes).

Zona de Cambio y Transferencia:

▪ Vestuarios con sanitarios.

▪ Transferencia ambulatoria (es deseable en obras nuevas y/o remodelaciones de servicios
existentes).
▪ Transferencia camillas (es deseable en obras nuevas y/o remodelaciones de servicios
existentes).
▪ Estacionamiento transitorio de camillas y sillas de ruedas.

Zona sin restricciones:

▪ Recepción, secretaría y archivo.

▪ Espera.
▪ Sala de Informes a familiares (puede compartirse con otro servicio del establecimiento).
▪ Oficina / Jefatura.
▪ Estar de Personal (puede compartirse con otro servicio del establecimiento).
▪ Sala de Médicos (puede compartirse con otro servicio del establecimiento).

27
 ▪ Habitación de Guardia (puede compartirse con otro servicio del establecimiento).
▪ Office de Limpieza.
▪ Sanitarios Públicos para ambos sexos y para discapacitados (puede compartirse con otro
servicio del establecimiento).
▪ Depósito de materiales y equipos.
▪ Depósito de ropa limpia y usada (puede resolverse en placares diferenciados).
▪ Depósito Residuos domiciliarios.
▪ Depósito Residuos biopatogénicos.

ESPACIO Y ORGANIZACIÓN DE LOS DISTINTOS LOCALES

Consideraciones especiales de algunos de los locales antes mencionados.

SALA DE PROCEDIMIENTO (HEMODINAMIA).

Dimensiones: (medidas mínimas recomendadas) Superficie mín. de 30 m2 y altura mín. de 3 m.

▪ Blindaje plomado según requisitos de Radio física Sanitaria.

▪ En área diferenciada: comando y generador.
▪ Corriente eléctrica directa de red de cableado en ductus cerrados.
▪ Gases centrales (oxígeno, aire comprimido, aspiración).
▪ Jabalina puesta a tierra de la instalación y piso conductivo (deseable).

El sistema de aire acondicionado contará con filtros de aire terminales de impulsión HEPA (absolutos),
con eficiencia de 99,97(es deseable en obras nuevas y/o remodelaciones de servicios existentes).

Características Constructivas : (Anexo1)

• Pisos: resistentes al desgaste, lisos, antideslizantes, lavables, continuos, impermeables, sin

comunicación con red cloacal, conductivos (deseable).
• Zócalos: sanitarios.
• Paredes: Superficies lavables lisas, sin molduras, ángulos redondeados, aislantes y resistentes
al fuego.
• Cielorrasos: superficies lavables, ángulos redondeados, lisas aislantes y resistentes al fuego.
• Ventanas: en el caso de existir deben ser herméticas y tratadas en cuanto a la protección igual
que el resto del local (Blindaje plomado según requisitos de Radio física Sanitaria).
• Puertas: ancho mínimo de paso libre, 1.20 m y deben ser tratadas en cuanto a la protección
igual que el resto del local (Blindaje plomado según requisitos de Radio física Sanitaria).
• Electricidad - Iluminación: responderá, en lo que corresponda, a lo establecido por el
Reglamento de la Asociación Electrotécnica Argentina para Instalaciones de Uso Hospitalario.
Se recomienda la utilización de artefactos de bajo consumo.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN DE RAYOS X.

Serán definidos por Radiofísica Sanitaria en cada instalación, previo a su habilitación.

Los siguientes elementos deben estar necesariamente disponibles y ser utilizados por todo el Personal
Ocupacionalmente Expuesto (POE) dentro del Servicio:

28
 ▪ Delantal Plomado para todo el personal que permanezca en la Sala, recomendable:
envolvente, chaleco con pollera para profesional interviniente y personal próximo a éste.
▪ Cortinas o polleras plomadas para protección de las piernas, adheridas a la camilla.
▪ Protectores tiroideos para profesional interviniente y técnicos.
▪ Anteojos plomados 0,5 mm de plomo equivalente o superior con protección lateral para todo
el personal interviniente
▪ Dosimetría personal: 1 dosímetro debajo del delantal o chaleco plomado a la altura del tórax
y 1 dosímetro delante del delantal a la altura del cuello. Dosímetros registrados y aprobados
por Radiofísica Sanitaria, para cada uno de los profesionales intervinientes y personal próximo
a éste

Recomendable: dosímetro de anillo o muñeca y dosímetro en anteojos para control del cristalino para
profesional interviniente

Los Límites de dosis deberán cumplir con las normativas vigentes

Recomendable: Mampara o pantalla suspendida del techo (obligatorio para equipos nuevos), blindaje
lateral y cortinilla plomada debajo de la mesa o blindajes equivalentes de protección (ejemplo:
blindaje móvil) conforme a cálculo de blindaje aprobado por Radiofísica Sanitaria.

MEDICIÓN DE LA EXPOSICION A LA RADIACION EN PACIENTES.

DOSIS AL PACIENTE

Tasa de dosis en la entrada de la piel del paciente–Modo Fluoroscopia

Para una atenuación de 20 cm de PMMA o agua, en proyección PA y con el ánodo del tubo a distancia
típica de trabajo de la superficie del paciente.

➢ Fluoroscopía de baja tasa de dosis: ≤ 50 mGy/min.

➢ Valor orientativo para baja tasa de dosis: 25 mGy/min
➢ Fluoroscopía de alta tasa de dosis: ≤ 100 mGy/min.

Nota: Cuando se supera un “valor orientativo” es siempre recomendable realizar la optimización de

los procedimientos de trabajo.

➢ Para cualquier espesor de paciente y cualquier proyección (recomendable):

➢ Fluoroscopía de baja tasa de dosis: ≤ 100 mGy/min.
➢ Fluoroscopía de alta tasa de dosis: ≤ 200 mGy/min.
➢ Tasa de dosis en la entrada de la piel del paciente – Modo Cine

Valor orientativo (no limitante) para una atenuación de 20 cm de PMMA o agua en proyección PA y
con el ánodo del tubo a distancia típica de trabajo de la superficie del paciente: 0.06 mGy/frame,
equivalente a 100 mGy/min para 25 cuadros/s.

Valor orientativo (no limitante) para cualquier espesor de paciente en las mismas condiciones: 0.13
mGy/frame equivalente a 200 mGy/min para 25 cuadros/s.

29
PARÁMETROS OPERATIVOS Y ALARMAS.
Indicación de parámetros operativos en consola o pantalla y verificación de alarmas.

En la consola o monitor se recomienda que estén indicados los siguientes parámetros operativos: el
tamaño del campo, la magnificación, los valores de tensión e intensidad de corriente que están siendo
utilizados y el tiempo de fluoroscopia y cine. Los tiempos de fluoroscopía y modo cine digital deberán
quedar registrados al final de cada intervención hasta que los mismos sean reseteados (recomendado
para nuevas instalaciones). Es recomendable que estos parámetros queden registrados en un libro o
grabados en el CD de cada paciente.

En la consola o monitor se registrará la dosis en la entrada de la piel del paciente en el punto de

referencia de intervencionismo para cada procedimiento o en su defecto, los parámetros operativos
que permitan estimarla.

Deberá existir una señal acústica y/luminosa cuando:

• Se supere el tiempo de exposición prefijado.

• Se opere con fluoroscopia de alta tasa.
• Se opere en modo cine digital.

CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO DE RAYOS X.

La habilitación de los Servicios de Hemodinamia en áreas Diagnósticas y Terapéutica Endovascular por
Cateterismo, Cirugía Endovascular y Radiología Intervencionista estará a cargo de la autoridad
competente (Ministerio de Salud de Nación y Ministerios Provinciales) Dicha autoridad podrá requerir
cooperación técnica de entidades científicas avaladas por el Ministerio de Salud para estos fines.

La fiscalización y rehabilitación de los servicios se realizará en un período no mayor a 5 años, y el

control de parámetros técnicos relativos a la calidad de imagen y dosis/paciente y operadores no
mayores a 2 años, con protocolos validables, y cada vez que el equipo sea sometido a una reparación,
mantenimiento o modificación de alguna de sus partes.

NIVELES DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Y PÚBLICO.

Para los niveles de exposición ocupacional y del público, las mediciones con valor legal/oficial serán
las realizadas por Radiofísica Sanitaria u organismo oficial de la jurisdicción correspondiente.

Radiación de fuga del cabezal del tubo de rayos x:

La tasa de kerma en aire a 1 metro del tubo en todas las direcciones y al voltaje nominal máximo
especificado por el fabricante deberá ser inferior a 1 mGy/h, medida con el colimador cerrado y
tapado.

El objetivo de la protección radiológica (PR) es prevenir los efectos determinísticos que ocurren en
órganos y tejidos y limitar la aparición de efectos estocásticos (fundamentalmente cáncer) hasta un
nivel que sea considerado aceptable. Para este fin se ponen los límites de dosis y los organismos
reguladores requieren la implementación de los principios de optimización y PR y como resultado se
espera que las dosis ocupacionales sean considerablemente menores que los límites establecidos. Por
lo tanto, los TOE a radiaciones ionizantes en una sala de intervencionismo necesitan saber qué dosis
están recibiendo. Esta es la verdadera prueba para saber si la práctica de la PR se está cumpliendo

30
satisfactoriamente o si se necesitan mejoras. Las dosis ocupacionales de interés son aquellas dirigidas
a órganos o tejidos particulares, específicamente dosis equivalente en piel, cristalino, manos y pies,
así como la dosis a cuerpo entero o dosis efectiva.

Dosimetría ocupacional en el laboratorio de hemodinamia.

Uso del dosímetro

Todos los TOE deben ser monitorizados para determinar su nivel de exposición. Ello permite detectar
malos hábitos de trabajo que puedan redundar en dosis demasiado elevadas que puedan ser
reducidas con ciertos consejos prácticos. Se aconseja medir mensualmente las dosis ocupacionales.
En algunas jurisdicciones esta supervisión mensual es obligatoria.

La ICRP recomienda que los operadores utilicen 2 dosímetros: uno sobre el delantal a la altura de la
glándula tiroides y otro por debajo del mismo a la altura del tórax o del abdomen. Una sugerencia
similar realiza la OIEA. Se sugiere también en algunos casos como en los procedimientos de EEF la
dosimetría de la mano izquierda para los primeros operadores. Los requerimientos y
recomendaciones sobre el número y localización de los dosímetros varían de país a país.

Para TOE embarazadas que han declarado su embarazo, la dosis fetal puede ser estimada mediante
un dosímetro adicional en el abdomen por debajo del delantal. La dosis medida sobreestima en
general la dosis recibida por el feto ya que no tiene en cuenta la atenuación producida por los tejidos
de la madre. Este dosímetro debería ser evaluado mensualmente. Los dosímetros electrónicos pueden
ser usados para obtener una rápida estimación de la dosis en estos casos. En aquellos centros que
acostumbran a utilizar 2 dosímetros, a las trabajadoras que pueden llegar a quedar embarazadas se
les recomienda que el dosímetro por debajo del delantal lo usen a la altura de la cintura. Los datos de
este dosímetro permiten una estimación de la dosis fetal desde la concepción hasta la declaración del
embarazo.

Límites de dosis

Los límites de dosis para exposición ocupacional son expresados como dosis equivalente para efectos
deterministas para determinados tejidos u órganos y como dosis efectiva para efectos estocásticos
para todo el cuerpo.

Para las mujeres embarazadas existen recomendaciones adicionales. Para las mujeres que pueden
estar embarazadas, la ICRP recomienda que los criterios de protección al feto sean similares a los de
los miembros del público. Esto no debe impedir a una médica intervencionista embarazada que realice
procedimientos en la sala si sigue correctamente las normas de PR.

Evaluación de la dosimetría personal

Los cardiólogos intervencionistas están inevitablemente expuestos a radiación durante la realización

de sus tareas. Sin embargo, un cardiólogo intervencionista muy ocupado pero que toma todas las
medidas adecuadas en PR es raro que sobrepase una dosis efectiva de 10 mSv/año y lo más seguro es
que esté en el rango de 1-4 mSv/año.

La sección de seguridad radiológica o de física médica de cada hospital debe revisar las dosis
personales de sus TOE de forma regular. Esto permite verificar que las dosis recibidas no excedan los

31
límites, así como asegurar que las dosis recibidas se encuentren en concordancia con las esperadas en
la sección y tipo de trabajo de cada TOE. También permite comparar la dosis actual con las dosis
pasadas de cada TOE de manera individual y con las de otros TOE con la misma función en el mismo o
en otros hospitales.

La investigación de las dosis elevadas puede resultar en cambios en las prácticas que permitan mejorar
no solo la seguridad de los médicos sino también la de los pacientes y el resto del personal. Cada
hospital debe investigar los niveles dosimétricos individuales sobre la base de las dosis que cabría
esperar para cada TOE. Se considera apropiada una investigación cuando se sobrepasa el nivel de 2
mSv/mes en el dosímetro exterior a nivel del protector de tiroides.

La Organización Mundial de la Salud recomendaba previamente investigar particularmente a aquel

TOE que exceda una dosis mensual de 0.5 mSv para E, 5 mSv para dosis en cristalino o de 15 mSv para
manos o extremidades pudiendo ser estos valores promediados. Las investigaciones sobre límites de
dosis en cristalino necesitan ser revisadas a la luz de los nuevos límites. Se sugiere un nivel de
investigación de 1 mSv/mes para cristalino medido por un dosímetro colocado del lado externo del
protector de tiroides. Es importante recordar que los niveles de investigación no son límites de dosis
sino gatillos que disparan la práctica de mejoría de la PR. Las dosis ocupacionales inesperadamente
bajas también deben ser investigadas ya que pueden significar un mal uso o incluso un desuso de los
dosímetros.

En todos estos casos, el encargado de la sección de seguridad radiológica del hospital, el físico médico
del mismo, o en su defecto la autoridad reguladora nacional, debería tomar contacto personal con el
TOE para determinar la causa de esa dosis inusual y realizar sugerencias sobre cómo mantenerse en
niveles de dosis que pudieran ser razonablemente lo más bajos posibles (criterio ALARA).

La reciente disminución del límite de dosis a cristalino de parte de la ICRP puede disparar
investigaciones sobre exposición ocupacional con la consiguiente modificación de la práctica en las
salas de intervencionismo.

Herramientas radioprotectoras en el laboratorio de hemodinamia y su eficacia.

Las 3 reglas de oro de la protección de los profesionales son: reducir el tiempo o la “cantidad de
radiación”, aumentar la distancia y poner blindaje.

1. Reducir el tiempo y/o la cantidad de radiación se logra utilizando moderadamente la fluoroscopia,

disminuyendo las escenas con dosis altas, utilizando fluoroscopia pulsada, moderando el número de
filmaciones y el número de imágenes por escena, utilizando los filtros, la colimación, etc.

2. Aumentar la distancia y “dar un paso atrás” cuando la intervención no requiera mantenerse

totalmente cercanos al paciente, fundamentalmente durante la filmación.

3. En cuanto al blindaje, está suficientemente comprobada la utilidad de la protección no solo de los

delantales plomados (la dosis es solo del 5% de la que recibiríamos si no los usáramos) sino también
de los lentes y otros aditamentos como los protectores de tiroides, las “hombreras” o las
“pantorrilleras”, pero además las mamparas o vidrios plomados que deben colocarse entre el paciente
y el operador así como las barreras o “polleras plomadas” entre la fuente y el operador deben
considerarse como elementos imprescindibles para la práctica diaria. Los guantes plomados (que
permitan mantener el tacto suficiente) solo consiguen atenuar la radiación entre un 40-50%, siendo
además de elevado costo y suponen la disminución de la habilidad y sensibilidad de las manos. Su

32
desecho debe ser controlado para evitar la contaminación del medio ambiente. En virtud de los
recientes reportes sobre la mayor incidencia de cáncer de cerebro se han diseñado protectores para
la cabeza, pero tienen en el inconveniente de su incomodidad y de su peso lo que podría
potencialmente aumentar la probabilidad de lesiones cervicales. Por otro lado, aún no está
demostrada su eficacia.

Es preciso tener siempre en cuenta que la fuente de mayor radiación dispersa es el propio paciente y
no el haz directo de rayos X. A mayor espesor de paciente y tamaño del haz la radiación dispersada o
“reflejada” por el mismo se incrementa, y esta es la que afecta a los profesionales expuestos (cuando
se duplica el espesor del tórax del paciente se puede multiplicar la radiación dispersa por 5).

La intensidad de la radiación procedente de una fuente puntual decrece con el inverso del cuadrado
de la distancia a medida de la fuente (ley del inverso del cuadrado de la distancia o también llamada
de “un paso atrás”. Aunque la zona irradiada del paciente no es un <<punto>> sino un volumen
relativamente grande, si el operador se aparta un poco del paciente se produce una reducción drástica
de dosis, tal como se ejemplifica en el siguiente mapa de isodosis dentro de una sala de cateterismos:
obsérvese en la figura 1 que en un alejamiento de la primera a la segunda isodosis, o a la tercera, la
dosis se reduce drásticamente (de 8 a 4 o a 2 unidades relativas).

Efecto del riesgo de la radiación de los diferentes protocolos clínicos y diferentes grados de
complejidad de los procedimientos

Acceso femoral vs. Radial.

La comparación de dosis recibida por el operador y los pacientes según el acceso vascular seleccionado
ha sido objeto de numerosas publicaciones recientes. Algunas de ellas arrojan resultado de mayor
dosis por vía radial, otras por vía femoral y otras sin diferencias significativas. Un metaanálisis reciente
con más de 14,000 pacientes afirma que se observa una significativa mayor dosis cuando el acceso
seleccionado para la PCI es la vía radial. Hay que aclarar que este estudio incluye estudios
aleatorizados y observacionales. Este hecho es preocupante dado el aumento sostenido de la
selección de esta vía en muchos países. Este aumento creemos va a continuar dadas las ventajas que
en otro aspecto posee este acceso vascular10.

Otro aspecto es la comparación entre la vía de acceso radial derecha vs. izquierda. También en este
punto la información es controvertida con publicaciones que arrojan menor dosis con la vía izquierda
debido a menor tortuosidad subclavia fundamentalmente en pacientes mayores de 70 años y otros
estudios que no muestran diferencias significativas. Habrá que esperar estudios con mayor número
de pacientes para tener información más definitiva.

No hay, por el momento, información suficiente en relación con la vía de acceso cubital con respecto
a su dosis comparándola con otros accesos vasculares.

Otro aspecto es el de la protección abdominal con plomo. Hay trabajos que muestran disminución de
dosis al primer operador cuando se cubre el abdomen del paciente durante todo el procedimiento
bajo el marco teórico de que disminuye la radiación dispersa. Sin embargo, hay otros trabajos que no
muestran esa eficacia.

33
Niveles de complejidad de diferentes procedimientos y riesgo de la radiación.

El avance tecnológico y la experiencia acumulada sumada a los buenos resultados ha hecho que la
cantidad de procedimientos cada vez más complejos avance mundialmente. Técnicas como los
implantes percutáneos de válvulas cardíacas, reparación de defectos cardíacos estructurales,
denervación renal, nuevas técnicas de intervencionismo pediátrico, implante de dispositivos y otros
métodos que no podemos imaginar aún se sitúan o se situarán en el escenario cardiológico
intervencionista con más frecuencia. Este hecho significa inexorablemente que se trate de
procedimientos más prolongados y como consecuencia con mayor dosis de radiación para el paciente
y para el/los operadores involucrados. Por lo tanto, deben tomarse precauciones y utilizar todas las
herramientas radioprotectoras posibles, la mejor de las cuales es el entrenamiento y conocer la mejor
práctica clínica posible para disminuir las dosis.

Recomendaciones para los pacientes

Desde el punto de vista práctico dividiremos las recomendaciones para el paciente y para el personal
ocupacionalmente expuesto, pero no debemos olvidar una regla básica en la protección radiológica:
todo lo que es beneficioso sobre disminución de la dosis para al paciente nos beneficia a nosotros
como profesionales. Por lo tanto, es una regla “ganar-ganar” y es por ello que algunas
recomendaciones se reiterarán. Sugerimos las siguientes recomendaciones para disminuir la dosis al
paciente:

1. Trabajar con la mesa en la posición lo más alta posible para aumentar la distancia entre el paciente
(generalmente su dorso) y la fuente de rayos X.

2. Evitar al máximo las proyecciones oblicuas o axiales extremas porque aumentan considerablemente
la dosis en piel.

3. No trabajar en una sola proyección. Cuanto más rotemos el arco, la zona de piel sobre la que incide
el haz de rayos X es más amplia y se acumula menos la radiación en una misma zona de la piel. Esta
consideración es tanto más importante cuanto más se prolongue la intervención y más radiación haya
que utilizar. Esta medida es más efectiva si al mismo tiempo se colima el haz tanto como lo permita la
zona a visualizar, como se explica en el punto siguiente.

4. Usar siempre la colimación ya que cuanto menor es la zona de incidencia menor es el volumen de
tejido irradiado y la probabilidad de efecto estocástico es menor. La colimación evitará además el
solapamiento de irradiación en la piel en proyecciones con angulaciones próximas. Se recomiendan
los equipos con “colimación virtual” que son los que permiten su aplicación, así como la de los filtros,
sin necesidad de activar la fluoroscopia.

5. El mismo concepto es válido para los filtros en cuña, generalmente hechos en cobre u otros metales,
que pueden disminuir la dosis en la piel hasta un 70% y mejorar sustancialmente la calidad de las
imágenes.

6. En niños sometidos a procedimientos invasivos, se deben extremar los criterios de protección

radiológica. Se sugiere retirar la “rejilla antidifusora”.

7. Las mujeres embarazadas deben ser sometidas a procedimientos invasivos solo en casos
plenamente justificados. Cuando ese sea el caso hay que envolver su abdomen con un delantal

34
plomado no importando la etapa de la gestación. De todas maneras, aclaramos que cuanto más
avanzado el embarazo menor es la posibilidad de radiolesiones en el feto.

8. Filmar lo menos posibles porque la dosis en piel aumenta hasta por un factor x 10 dependiendo del
equipo. Documente lo estrictamente necesario.

9. Posibilidad de realizar en etapas procedimientos complejos o muy largos si es clínicamente factible.

10. Realizar seguimiento alejado de pacientes que recibieron dosis elevadas para observar su espalda
o si se trata de pacientes “sensibles” como por ejemplo los pacientes con lupus cutáneo. En estos
últimos se puede colocar un dosímetro en el procedimiento y dejar documentada la dosis en la historia
clínica.

Recomendaciones para el personal ocupacionalmente expuesto.

1. Trabajar en colaboración con otros profesionales, tales como el físico médico, expertos en
protección radiológica en aplicaciones médicas y cumpliendo las condiciones establecidas por la
autoridad reguladora de radiaciones ionizantes de su país.

2. Usar dosímetros personales, preferentemente 2: uno sobre el delantal plomado y otro por debajo.
Observar sus dosis mensuales y en caso de duda consultar con el responsable de la protección
radiológica de su hospital. La dosimetría electrónica adicional puede ayudar a optimizar los
procedimientos.

3. Usar siempre delantales plomados, de preferencia de 2 piezas y cruzados al frente (para que en la
parte frontal la protección sea equivalente a 0.5 mm de Pb), lo que permite que el peso del mismo se
distribuya el 70% en la cadera y solo el 30% en los hombros. Si su personal usa delantal frontal de una
sola pieza cerciórese de que nunca le den la espalda al tubo (práctica muy frecuente). No olvidar usar
lentes plomados (equivalentes a 0.5 mm de Pb), protector de tiroides y de ser posible, “hombrera”
izquierda y “pantorrilleras”.

4. Fomentar el uso de equipos que incorporen elementos de disminución de dosis a los pacientes
(fluoroscopia pulsada, filtros de cobre o similar en el haz, colimación virtual, etc.). La tecnología digital
de panel plano posee importantes beneficios sobre disminución de dosis si se siguen correctamente
las indicaciones.

5. Trabajar con la mesa lo más alta posible y usar el intensificador de imágenes o panel digital plano
lo más cercano posible al tórax del paciente. Evitar el uso de proyecciones oblicuas extremas lo más
posible.

6. Nunca colocar sus manos en el haz de rayos X.

7. Siempre colimar y colocar los filtros en cuña, trabajar con fluoroscopia pulsada y filmar el mínimo
posible. Use imágenes congeladas como referencia o “filmación de radioscopia”.

8. Trabajar con vidrio protector y colocar la pollera plomada entre el médico y el tubo emisor de rayos
X. Si dispone de dispositivos especiales de protección radiológica para acceso radial utilícelos.

9. Acostumbrarse a registrar la dosis recibida por el paciente en el informe del procedimiento. Los
equipos modernos la brindan automáticamente.

10. Dar “un paso atrás” en el momento de la filmación.

35
Conclusión:
Para poder diseñar recursos físicos en salud, debemos conocer el marco teórico y científico de las
prácticas a realizar, para poder brindar una respuesta clara a las necesidades requeridas.

Las prácticas en Cardiología Intervencionista tienen distintos grados de complejidad, lo que requiere
distintas necesidades y áreas de apoyo según el tipo de institución y el servicio que se quiera brindar.

El equipo de fluoroscopía es el eje del servicio, y es necesario saber que, cualquiera sea su tipología y
características, consta de tres elementos básicos: tablero, generador y tubo de rayos X. Este equipo,
a través de los receptores de imagen, dispone las imágenes que serán visualizadas en los monitores.
La otra pieza indispensable es el material usado para la monitorización del paciente, pudiendo de esta
forma, grabar todos los eventos producidos en la intervención. Las imágenes obtenidas son el
resultado visible, y conforman el archivo del servicio, por lo que debemos saber que existen normas
internacionales universales de lenguaje informático entre los equipos de imagen y los distintos
usuarios (DICOM).

Todo este contexto científico, se concreta y ejecuta en un espacio físico que deberá tener
características apropiadas de tipo constructiva, funcional, ambiental y de normativas legales.

En el aspecto normativo, un capítulo aparte merece la protección radiológica. Como síntesis, decimos
que hay organismos internacionales y nacionales que establecen normas de seguridad y generan
recomendaciones. La protección radiológica se ocupa de tres figuras: el paciente, el personal sanitario
y la institución propiamente dicha. Se requiere de la autorización y aprobación del organismo
competente en seguridad radiológica.

A través de un repaso por hechos históricos que marcaron y modificaron la historia de la Cardiología
Intervencionista, notamos la importancia de cada suceso influyendo y potenciando los
descubrimientos posteriores. Esto se hace más notorio y acelerado en los últimos 10 años, lo que nos
hace presuponer escenarios de constantes innovaciones y descubrimientos en el campo científico, y
en especial en medicina intervencionista.

En Argentina, el Colegio Argentino de Cardiólogos Intervencionistas (CACI) agrupa a todos los

especialistas en Hemodinamia y Angiología general regulando la especialidad, formando y capacitando
a los profesionales; además propone recomendaciones de equipamiento para salas de procedimiento,
y acredita salas en todo el país.

El proyecto de una sala de Hemodinamia, implica conocer y definir tres parámetros: recursos físicos y
humanos, procedimientos a realizar y normativas vigentes. Estos elementos confrontados con la
realidad existente nos definen la viabilidad o no de nuestro proyecto.

Las enfermedades cardiovasculares, según la OMS, representan hoy la principal causa de muerte en
todo el mundo. La Cardiología Intervencionista tiene por delante un gran desafío en el desarrollo de
las nuevas tecnologías médicas.

36
Anexos 1

FUENTE: Ministerio de Salud, República Argentina.

37
Anexo 2.

38
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

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Catheterization and cardiovascular interventions (47-2), 229-236. New York: Society for
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