CASO CLÍNICO DE PATOLOGÍA TORAXICA

(CASO RECREATIVO)

HC N° 000001

I. FILIACIÓN
Apellidos y nombres: GVMP Edad: 12 horas Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: El Porvenir Ocupación: ninguna
Domicilio: Ricardo Palma MzA1 Distrito: El Porvenir
Provincia:Trujillo. Departamento: La Libertad
Informante: Su madre (RPP) Cel: N° 987654321

II. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS

 Paciente Recién Nacido, madre de 35 años, tercer hijo, antecedente de ITU

materna durante el tercer trimestre, controles prenatales regulares, Parto por
cesárea, motivo: RPM (rotura prematura de membranas)
 Peso al nacer: 3,000 gr, Talla 50 cm Apgar 8/9, pasó a alojamiento conjunto.

III. DATOS CLÍNICOS (referidos en historia clínica)

TE: desde las dos horas de nacido

Inicio: insidioso Curso: progresivos

Se acude a evaluación de un RN actualmente con 12 horas de vida quien

desde las dos horas presentó taquipnea, que prgresivamente fue
empeorando, por lo que se colocó casco cefálico con oxígeno al 60%. Luego a
las 4 horas aumentó la dificultad respiratoria, apareció cianosis y se hizo
necesaria la intubación, pasando a la UCI neonatal en Ventilación mecánica.
El médico pediatra solicita una radiografía de tórax, solicitando evaluación
por cirujano pediatra.

 EL cirujano pediátrico del HBT examina al paciente y encuentra lo siguiente:

 Signos vitales:

 FR: 45 por minuto. (VM) Pulso: 130 por minuto. Temperatura: 36. 8 °C.
Peso: 3 Kg.
 Paciente en AREG, con intubación endotraqueal, con catéter central de
inserción periférica, ubicado en servocuna en UCI neonatal
 Tórax:
 o Inspección: Prominente respecto al abdomen, no se aprecia choque de
punta
o Palpación y percusión diferido
o Auscultación: se ausculta disminución del pasaje del murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares, mas evidente en el lado
izquierdo, donde se auscultan ruidos hidroaéreos. Los ruidos cardiacos
se auscultan en hemitórax derecho.
 Abdomen:
o Inspección: Excavado, no se evidencia aspecto batraciano
característico de los recién nacidos
o Palpación: B/D, no se evidencian masas, ni signos de defensa. Borde
hepático a 2cm por debajo de arco subcostal derecho.
o Percusión: diferido
o Auscultación: RHA disminuido en todo el abdomen, escuchándose en
hipocondrio izquierdo con algo más de intensidad.
 Los demás órganos y sistemas semiológicamente normal de acuerdo a edad y
sexo.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

IV. DIAGNÓSTICO

 Hernia diafragmática congénita

 D/ Hipertensión pulmonar
 D/ Hipoplasia pulmonar
V. PLAN DIAGNÓSTICO
 Se solicitó:
o Hemograma, Hemoglobina, Grupo sanguíneo, Factor RH
o AGA y electrolitos
o Perfil de coagulación
o Ecocardiograma (*)
o Ecografía renal (*)

VI. PLAN TERAPÉUTICO

Manejo ventilatorio escalonado:
Ventilación Mecánica
Ventilación mecánica de alta frecuencia.

Objetivos: Sa O2 entre 80%-90%, Pa CO2 > 70 mmHg pH > 7.2.

Luego de estabilización: Cirugía correctora por abordaje subcostal

 RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS

o AGA y electrolitos:

o Hemograma y grupo sanguíneo

 VII. REPORTE OPERATORIO

HALLAZGOS: Defecto diafragmático aprox 4 x 3 cm. posterolateral izquierdo, por

donde protruye hacia el tórax asas intestinales delgadas, gruesas, estómago y bazo.

PROCEDIMIENTO:
Paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia general
Incisión subcostal izquierda
Disección por planos hasta apertura de cavidad abdominal
Identificación de hallazgos
Reducción de vísceras herniadas
Identificación de defecto
Colocación de puntos de sutura no absorbible (seda negra 3/0)
Comprobación de impermeabilidad
Se deja drenaje toráxico a nivel de 5to espacio por contrabertura
Se revisa hemostasia, se realiza conteo de gasas
Cierre de pared por planos
Paciente tolera procedimiento, pasa a UCI neonatal en incubadora de transporte con
soporte ventilatorio.
 Figuras de los hallazgos intraoperatorios

VIII. EVOLUCIÓN
 Primer día posoperatorio
o El paciente estable hemo dinámicamente, permanece en VM, tubo
de drenaje toráxico no oscila, por lo que se retira y se solicita
control radiologico

 Segundo día postoperatorio

o Se toma Radiografía de control, donde se evidencia expansión
pulmonar.
 Paciente evoluciona favorablemente y sale de VM al tercer día, pasando a
cuidados intermedios, permaneciendo hospitalizado hasta dos semanas
por tratamiento antibiótico y progresión de la via oral.
 

Radiografía control

IX. CONTROLES POR CONSULTORIO EXTERNO

El primer control fue evaluado al mes de edad, no refiriendo molestias.