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- VALORACION:
1.1.- Datos generales:
Datos de Filiacin del paciente:
Nombres y Apellidos
Etapa de Vida
Edad
:
Sexo
:
Fecha de nacimiento
Fecha de Evaluacin
Servicio
:
Dx. Mdico
:
:
Navarro Pingo RN
:
Neonato
5 das
Masculino
:
23/06/11
:
06/05/10
UCI intermedios
R.N PT de 34 ss. por CA
TTRN
Prematuro sin causa
Ictericia
neonatal
no
Patolgica
(24/062011)
especificada,
Antecedentes Obsttricos:
Nmero de abortos: 0
Numero de controles: 3
Factores de Riesgo: Niega
Grupo sanguneo: Rh+
Cesarias anteriores : 2
Rotura de membranas: No
1T:0 2T: 2
3T:1
APGAR :
1`: 8
5`: 9
Signos vitales:
F. C: 145
F.R: 38
T : 37.4
SO2: 95%
24/06/11
6.66
mg/dl
0.32
mg/dl
6.34
mg/dl
25/06/11
13.5
mg/dl
0.24
mg/dl
13.26
mg/dl
c) Tratamiento:
Medicamentos:
Ampicilina 190mg c/12hr
Amikacina 29mg c/24hr
Fototerapia: 24/06/11
Sin soplo
Abdomen:
Blando, Depresible
Simtricos.
Sin presencia de masas, ni de hernias.
Ruidos hidroaereos presentes.
Genitales:
Descendidos
Limpios
Miccin espontnea
Ano:
Permeable
Cadera:
Signo de Ortolany y barlow negativo.
Miembros superiores
Normal, con facilidad de libre movimiento
Miembros inferiores
Normal, con facilidad de libre movimiento
Columna:
Simtrica.
Sin presencia de anomalas.
Continua, sin desviaciones.
e) Valoracin por Patrones Funcionales
Patrn Nutricional-Metablico:
La paciente inicialmente recibe alimentacin por sonda orogastrica,
luego su alimentacin es a travs de jeringa por succin directa, con
una tolerancia de 20 cc por toma.
24/06/11
6.66
mg/dl
0.32
mg/dl
6.34
mg/dl
25/06/11
13.5
mg/dl
0.24
mg/dl
13.26
mg/dl
Patrn Eliminacin
Intestinal: Deposiciones de consistencia blandas, de color
verde petrleo, con caractersticas normales de heces de un
RN, con una frecuencia de 2 veces por turno, en una cantidad
de 10 15 gr.
Vesical: miccin espontanea, con orina color amarillo mbar,
con una frecuencia de 2 3 veces por turno, en una cantidad
de 30 cc.
Patrn Actividad-Ejercicio
RN ventilando espontneamente, buen pasaje de aire en ambos
campos pulmonares, llenado capilar menor de 2 seg, pulso rtmico,
no presenta soplo. Al control de funciones vitales: FC: 154 min,
FR: 52min.
SO2: 95%
Patrn Sueo-Descanso:
Paciente presenta periodos de sueos normales (18 horas), de
manera tranquila, por las noches los periodos de sueo son
prolongados.
Patrn Rol-Relaciones
Despus del parto la RN fue privada del apego temprano a la
madre, ya que fue hospitalizado. Situacin que dificulto la prctica
de lactancia materna temprana.
Situacin Problema
Martes
3:00 pm
28
06
11
BILLIRRUBINAS
BT
BD
BI
24/06/11
6.66
mg/dl
0.32
mg/dl
6.34
mg/dl
II.- DIAGNOSTICOS
Patrn Nutricional-Metablico:
25/06/11
13.5
mg/dl
0.24
mg/dl
13.26
mg/dl
24/06/11
6.66
mg/dl
0.32
mg/dl
6.34
mg/dl
25/06/11
13.5
mg/dl
0.24
mg/dl
13.26
mg/dl
b) Diagnsticos:
III.- PLANIFICACIN
Dx: Alteracin de los procesos metablicos R/C aumento de bilirrubina en sangre S/A incremento en la
circulacin enterohepatica neonatal E/P ictericia en escleras, conjuntivas y paladar ++/+++, en piel +/++
+, BT=13.5, BI: 13.26.
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Valorar la coloracin e
integridad de la piel.
Disminuirn
los niveles de
bilirrubina
progresivame
nte
FUNDAMENTO CIENTIFICO
Aplicar fototerapia
CRITERIO DE
RESULTADO
Paciente
gano peso
ptimo para
la iniciacin
de su
calendario
de
vacunacin.
IV.- EJECUCIN:
V.- EVALUACION:
Durante la etapa de valoracin se realiz la recoleccin de datos de la paciente, dichos
datos fueron obtenidos por fuentes primarias (la paciente, madre de la paciente, historia
clnica). Despus de la recoleccin de datos, se procedi al anlisis e interpretacin de los
mismos para una adecuada formulacin y priorizacin de diagnsticos de acuerdo a las
necesidades del paciente.
Posteriormente se elabor el plan de atencin con los objetivos y acciones
correspondientes a cada una de las necesidades del paciente. Una vez elaborado el plan,
se realizaron todas las acciones propuestas para el cuidado y mejoramiento del paciente.
Finalmente se hizo una revisin completa de todo el proceso aplicado con el objetivo de
verificar su eficacia y eficiencia.