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I.

- VALORACION:
1.1.- Datos generales:
Datos de Filiacin del paciente:

Nombres y Apellidos
Etapa de Vida
Edad
:
Sexo
:
Fecha de nacimiento
Fecha de Evaluacin
Servicio
:
Dx. Mdico
:

:
Navarro Pingo RN
:
Neonato
5 das
Masculino
:
23/06/11
:
06/05/10
UCI intermedios
R.N PT de 34 ss. por CA
TTRN
Prematuro sin causa
Ictericia
neonatal
no
Patolgica
(24/062011)

especificada,

Antecedentes Obsttricos:

Nmero de abortos: 0
Numero de controles: 3
Factores de Riesgo: Niega
Grupo sanguneo: Rh+
Cesarias anteriores : 2
Rotura de membranas: No

1T:0 2T: 2

3T:1

Acontecimientos del parto:


Producto: RNPT 34 ss. por Capurro
Liquido amnitico: claro, en cantidad normal, no ftido

Antecedentes del R.N:


Al nacimiento:
o Somatometria:
Peso: 1 .935gr.
Talla: 43 cm
Permetro ceflico: 30 cm
Permetro torcico: 28 cm
Permetro abdominal: 25cm.
o

APGAR :
1`: 8
5`: 9

Signos vitales:

F. C: 145
F.R: 38
T : 37.4
SO2: 95%

1.2.- Examen fsico


a) Control de Funciones Vitales:
F. C : 154
F.R
: 52
T
: 36.6
SO2 : 95%
b) Exmenes complementarios:
24/06/11:
Hb: 15.4 mg/dl
Hto: 44%
Leucocitos: 7,70mil/mm3
Glucosa: 40 mg/dl
Urea: 21mg/dl
Creatinina: 0.68 mg/dl
PCR: 0.01%
Plaquetas: 242,00 mil/mm3
25/06/11:
Hb: 15.2 mg/dl
Hto: 43%
Leucocitos: 7.2 mil/mm3
Plaquetas: 260.00 mil/mm3
BILLIRRUBINAS
BT
BD
BI

24/06/11
6.66
mg/dl
0.32
mg/dl
6.34
mg/dl

25/06/11
13.5
mg/dl
0.24
mg/dl
13.26
mg/dl

c) Tratamiento:

Medicamentos:
Ampicilina 190mg c/12hr
Amikacina 29mg c/24hr

Coloidal 20cc c/8hr

Fototerapia: 24/06/11

d) Valoracin Cfalo Caudal:


Crneo:
PC: 33.5 cm.
Fontanelas: Normotensas
Suturas: Normales, sin cabalgamiento
Valoracin Neurolgica:
Estado de alerta.
Activo
Reactivo
Reflejos presentes: Babinski, Moro
Cara:
simtrica
Ojos:
Pupilas isocoricas, fotoreactivas.
Escleras y conjuntivas ictricas ++/+++.
Odos:
Normales.
Boca:
Normal
Paladar +, con pigmentacin amarilla
Reflejo de hociqueo y deglucin
Cuello:
Simtrico
Sin tumoraciones
Piel:
Color: ictrica +/+++.
Rubicundez
Temperatura: normotrmica.
Textura: suave, delgada.
Turgente.
Presencia de lanugo
Trax:
Simtrico
Pulmones:
F.R: 52x`
Ventilacin espontanea.
Murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Corazn:
F.C: 154 x`
Pulso rtmico

Sin soplo
Abdomen:
Blando, Depresible
Simtricos.
Sin presencia de masas, ni de hernias.
Ruidos hidroaereos presentes.
Genitales:
Descendidos
Limpios
Miccin espontnea
Ano:
Permeable
Cadera:
Signo de Ortolany y barlow negativo.
Miembros superiores
Normal, con facilidad de libre movimiento
Miembros inferiores
Normal, con facilidad de libre movimiento
Columna:
Simtrica.
Sin presencia de anomalas.
Continua, sin desviaciones.
e) Valoracin por Patrones Funcionales

Patrn Percepcin y Mantenimiento de la Salud:


Antecedentes del Recin nacido: nace de 34 semanas de edad
gestacinal por Capurro, producto de cesrea, con 8 de apgar al
minuto y 9 a los cinco min, con un peso de 1935gr, piel sonrosada,
de llanto enrgico, no distrs respiratorio.

Patrn Nutricional-Metablico:
La paciente inicialmente recibe alimentacin por sonda orogastrica,
luego su alimentacin es a travs de jeringa por succin directa, con
una tolerancia de 20 cc por toma.

Peso al nacimiento: 1935mg.


Peso a la valoracin: 2135
mg
Presenta piel ictrica +/++, rubicunda, lanugo, turgente
BILLIRRUBINAS
BT
BD
BI

24/06/11
6.66
mg/dl
0.32
mg/dl
6.34
mg/dl

25/06/11
13.5
mg/dl
0.24
mg/dl
13.26
mg/dl

Patrn Eliminacin
Intestinal: Deposiciones de consistencia blandas, de color
verde petrleo, con caractersticas normales de heces de un
RN, con una frecuencia de 2 veces por turno, en una cantidad
de 10 15 gr.
Vesical: miccin espontanea, con orina color amarillo mbar,
con una frecuencia de 2 3 veces por turno, en una cantidad
de 30 cc.
Patrn Actividad-Ejercicio
RN ventilando espontneamente, buen pasaje de aire en ambos
campos pulmonares, llenado capilar menor de 2 seg, pulso rtmico,
no presenta soplo. Al control de funciones vitales: FC: 154 min,
FR: 52min.
SO2: 95%

Patrn Sueo-Descanso:
Paciente presenta periodos de sueos normales (18 horas), de
manera tranquila, por las noches los periodos de sueo son
prolongados.
Patrn Rol-Relaciones
Despus del parto la RN fue privada del apego temprano a la
madre, ya que fue hospitalizado. Situacin que dificulto la prctica
de lactancia materna temprana.

Situacin Problema
Martes
3:00 pm

28

06

11

R.N de sexo masculino, producto de cesrea,


en su 5to avo da de
hospitalizacin en el servicio de UCI intermedios Jos Cayetano Heredia.
Se encuentra en fototerapia, despierto, activo, reactivo, reflejos presentes; piel
normotrmica, rubicunda, ictrica +/+++, suave, delgada y turgente,
presencia de lanugo; fontanelas palpables y
normotensas, suturas sin
cabalgamiento, con permetro ceflico de 33.5 cm, escleras ictricas ++/+++,
buena tolerancia oral, ventilando espontneamente con buen pasaje areo en
ambos campos pulmonares, abdomen blando, depresible.
Funciones Vitales:
F. C : 154
F.R
: 52
T
: 36.6
SO2 : 95%
Anlisis complementarios:
Hb: 15.2 mg/dl
Hto: 43%
Leucocitos: 7.2 mil/mm3
Plaquetas: 260.00 mil/mm3

BILLIRRUBINAS
BT
BD
BI

24/06/11
6.66
mg/dl
0.32
mg/dl
6.34
mg/dl

II.- DIAGNOSTICOS

a) Anlisis e Interpretacin de Datos

Patrn Nutricional-Metablico:

25/06/11
13.5
mg/dl
0.24
mg/dl
13.26
mg/dl

La paciente inicialmente recibe alimentacin por sonda orogastrica,


luego su alimentacin es a travs de jeringa por succin directa, con
una tolerancia de 20 cc por toma.
Peso al nacimiento: 1935mg.
Peso a la valoracin: 2135
mg
Presenta piel ictrica ++/++, rubicunda, lanugo, turgente
BILLIRRUBINAS
BT
BD
BI

24/06/11
6.66
mg/dl
0.32
mg/dl
6.34
mg/dl

25/06/11
13.5
mg/dl
0.24
mg/dl
13.26
mg/dl

En el recin nacido prematuro, tiende


a tener niveles de
bilirrubina srica ms altos que los neonatos a trmino, con un
incremento continuo de la bilirrubina srica no conjugada hasta
el sexto o sptimo da despus del nacimiento y en ocasiones
con persistencia de ictericia durante la segunda semana
La va de nacimiento representa un factor de riesgo cuando es a
travs de cesaria y esta es mayor en embarazos pre trminos,
ya que en este tipo de nacimiento se produce retencin
de
lquido
pulmonar
la
cual promueve
una
adaptacin
pulmonar tarda , aumentando las horas de ayuno y con
ello el incremento de la circulacin enterohepatica neonatal.

b) Diagnsticos:

Alteracin de los procesos metablicos R/C aumento de bilirrubina en


sangre S/A incremento en la circulacin enterohepatica neonatal E/P
ictericia en escleras, conjuntivas y paladar ++/+++, en piel +/+++,
BT=13.5, BI: 13.26.
Alto riesgo de lesin neurolgica R/C niveles elevados de bilirrubina en
sangre.
Riesgo de deterioro de la integridad histica corneal R/C exposicin a la
luz de la fototerapia y el uso continuado de almohadillar en los ojos.
Alto riesgo de Hipertermia y prdida de lquidos R/C efecto secundario
del tratamiento de fototerapia.

III.- PLANIFICACIN

Dx: Alteracin de los procesos metablicos R/C aumento de bilirrubina en sangre S/A incremento en la
circulacin enterohepatica neonatal E/P ictericia en escleras, conjuntivas y paladar ++/+++, en piel +/++
+, BT=13.5, BI: 13.26.

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Valorar la coloracin e
integridad de la piel.
Disminuirn
los niveles de
bilirrubina
progresivame
nte

Control seriado de exmenes


de laboratorio: bilirrubina total
y fraccionada (directa e
indirecta) hemograma, Hb,
Hcto,

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Cuando la BB aumenta por encima


de 1.5 mg/ o 2 mg/dl aparece la
subictericia, en la que se observa un
color amarillo de las mucosas
fundamentalmente en la boca,
escleras y conjuntivas sin llegar a la
piel. Cuando las cifras de BB es
superior a 4-5 mg/dl aparece la
ictericia clnica, donde se observa la
coloracin amarilla en la piel.
A dems la BB en plasma mayor de
los VN produce toxicidad que se
manifiesta con prurito.

Aplicar fototerapia

El control seriado de los exmenes


de laboratorio (Bilirrubinas), permite
evaluar
la
efectividad
del
tratamiento puesto en prctica y as
detectar las posibles complicaciones.

Exponer la mayor parte de la


superficie corporal a la luz de
la fototerapia.

La luz blanca o azul con una


determinada longitud de onda y
distancia entre la luz y superficie
corporal reduce los niveles sricos
de bilirrubina a travs de sus
mecanismos de Fotooxidacin y
Fotoisomerizacion.

CRITERIO DE
RESULTADO

Paciente
gano peso
ptimo para
la iniciacin
de su
calendario
de
vacunacin.

Evitar el ayuno prolongado

Brindar leche materna segn


necesidad del RN.

Educar a los padres sobre los


cuidados del RN para disminuir
la coloracin amarilla en casa.

Mantener una comunicacin


con el equipo de salud
responsable sobre evolucin
del paciente.
Realizar el registro de
enfermera.

La exposicin continuada de la gran


parte de la superficie corporal a la
luz permitir convertir la BB a formas
hidrosolubles
permitiendo
su
excrecin por el hgado en bilis y
orina.
El RNPT al nacimiento aun retiene
lquido
pulmonar
la
cual
promueve
una
adaptacin
pulmonar
tarda, aumentando as
las horas de ayuno y con ello
el incremento de la circulacin
enterohepatica neonatal.
El incremento del nmero de tomas
de leche materna aumenta el
nmero de deposiciones reduciendo
as la circulacin enterohepatica
evitando la absorcin de bilirrubina
en plasma.
La educacin a los padres ayuda a
disminuir el estrs por la evolucin
de su paciente, as mismo permite
que los familiares continen con los
cuidados al recin nacido y evitar
complicaciones.
La comunicacin en el equipo de
salud permite ejecutar una mejor
evaluacin y actuacin ante la
evolucin del paciente.
Un registro es una fuente valiosa de

datos que es utilizada por todos los


miembros del equipo del cuidado de
salud.
Su
propsito
incluye
comunicacin,
facturacin
econmica, educacin, valoracin,
investigacin,
auditora
y
documentacin legal.

IV.- EJECUCIN:

Recoleccin de datos a travs de historia clnica, personal de salud.


Se realizo valoracin cefalocaudal.
Se controlo de Funciones Vitales
Se valoro el nivel de conciencia del Recin Nacido
Se valoro la coloracin e integridad de la piel y mucosas
Se evalu el funcionamiento y efectividad de la fototerapia
Se brind comodidad y confort
Se brind alimentacin: leche materna
Se educ a los padres del recin nacido
Brindar bao
Brindar tratamiento
Valorar y evaluar la evolucin del recin nacido.

V.- EVALUACION:
Durante la etapa de valoracin se realiz la recoleccin de datos de la paciente, dichos
datos fueron obtenidos por fuentes primarias (la paciente, madre de la paciente, historia
clnica). Despus de la recoleccin de datos, se procedi al anlisis e interpretacin de los
mismos para una adecuada formulacin y priorizacin de diagnsticos de acuerdo a las
necesidades del paciente.
Posteriormente se elabor el plan de atencin con los objetivos y acciones
correspondientes a cada una de las necesidades del paciente. Una vez elaborado el plan,
se realizaron todas las acciones propuestas para el cuidado y mejoramiento del paciente.
Finalmente se hizo una revisin completa de todo el proceso aplicado con el objetivo de
verificar su eficacia y eficiencia.