CASO CLINICO Nº 01

Varón de 23 años, natural de la provincia de Cañete, procedente del distrito de San Juan de
Lurigancho en Lima. De ocupación vendedor de celulares, soltero y católico. Ingresa por
emergencia del hospital con tiempo de enfermedad de 2 semanas caracterizado por fiebre de
39°C todos los días, tos productiva y dificultad para respirar que se acentúa al inspirar. Una
semana antes de su ingreso nota aumento de volumen de rodilla izquierda y de región
mamaria derecha, ambas con dolor a la palpación que limitan movilización. Por aumentar
dificultad para respirar acude al hospital donde es internado.

Antecedentes: Catorce meses antes de su ingreso sufrió quemaduras de segundo y tercer

grado en las cuatro extremidades por accidente de trabajo con flama de fuego, por lo que se le
realizaron autoinjertos de piel procedentes de la región torácica. Refiere haber acudido a un
prostíbulo una vez, 4 años antes. No tiene historia de consumo de tabaco, alcohol ni otras
drogas. Niega contacto epidemiológico con Tuberculosis, con otras enfermedades y cirugías,
niega ingesta de medicamentos. No tiene otros antecedentes patológicos contributorios.

Al examen físico: Temperatura: 38.9 °C, Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto. Otras
funciones vitales normales. Cicatrices queloides con hiperpigmentación difusa y atrofia
perilesional con retracción que compromete extremidades superiores e inferiores. Cicatriz
atrófica hipopigmentada en región costal derecha que se extiende hasta hipocondrio izquierdo
de aproximadamente 10 cm. de diámetro, de bordes irregulares. Aumento de volumen y
flogosis en rodilla izquierda, dolorosa a la palpación. Masa localizada en pared torácica
anterior derecha de 10 cm de diámetro, fluctuante, dolorosa a la palpación. Murmullo
vesicular abolido y crepitantes en base de hemitórax derecho. Despierto, lúcido, marcha
conservada.

Exámenes auxiliares: Los recuentos sanguíneos estuvieron dentro de límites normales. Pruebas
de ELISA-HIV, HTLV-1, VDRL fueron negativas. Muestra de esputo, líquido sinovial de rodilla
derecha y secreción del absceso cutáneo en el tórax revelaron presencia de bacilos ácido
alcohol resistente +++ y el Xpert MTB/RIF confirmó Mycobacterium tuberculosis sensible a
Rifampicina.
La radiografía de tórax mostró radiopacidad basal derecha con senos obturados, impresiona
tabicado. La tomografía de tórax reveló una masa localizada en la pared torácica anterior
derecha comunicándose con el espacio pleural derecho, donde se evidencia efusión pleural

Por el compromiso pulmonar, pleural y articular, el diagnóstico de tuberculosis diseminada fue

hecho. Además de presentar empiema necessitatis como complicación de la TB pulmonar.

RADIOGRAFIA INGRESO

TEM INICIO TRATAMIENTO

Evolución: Se inició tratamiento con esquema I Fase I anti TB: Isoniazida 300 mg por día,
Rifampicina 600 mg por día, Pirazinamida 1500 mg por día y Etambutol 1200 mg por día. La
evaluación por los especialistas en Cirugía de tórax consideró que no requería drenaje de
empiema.

Presenta evolución clínica y radiológica favorable de afección pulmonar y articular, siendo

dado de alta al cumplir 5 meses de tratamiento, cuando se evidenció en una tomografía
torácica de control que el empiema estaba casi resuelto. Completó 6 meses de tratamiento
con controles ambulatorios y resolución completa del cuadro.

5TO ES DE TRATAMIENTO
CASO CLINICO Nº 02
Varón de 38 años de edad, natural de la ciudad de Lima, diagnosticado como paciente VIH
positivo desde diciembre de 2008. Acude al Hospital Nacional Cayetano Heredia en enero de
2009 y describe persistentes síntomas respiratorios caracterizados por tos seca sin hemoptisis,
asociado a dolor abdominal y significativa pérdida de peso (12 kg en 2 meses). Hasta ese
momento el paciente no había recibido tratamiento antirretroviral (TAR). Al examen físico
presentó frecuencia cardíaca de 110 latidos/min, frecuencia respiratoria de 32
respiraciones/min, presión arterial de 80/50 mmHg, con 94% de saturación de O2 a fiO2 de 0,3
y temperatura mantenida de 37,5 °C. En aparato respiratorio se auscultaban subcrépitos
difusos a predominio de bases, sibilantes respiratorios y tiraje supraclavicular. El resto del
examen sin mayores alteraciones.

Los hallazgos de laboratorio más importantes fueron:

CD4: 18 células/mL y carga viral (CV): 336035 copias/mL.

La radiografía de tórax mostró un patrón retículo nodular y alveolar bilateral, así como
bronquiectasias en lóbulo superior derecho.

Se le realizó tres muestras de esputo BAAR, las cuales fueron negativas, por lo que se le inicia
terapia antibiótica para P. jirovecii por sospecha clínica y neumonía bacteriana. Es dado de alta
con el diagnóstico de neumonía por P. jirovecii con aparente mejoría.

Tres semanas después el paciente regresa nuevamente al hospital por persistencia de

sintomatología respiratoria, tos persistente, y sensación de alza térmica; la radiografía de tórax
mostró una cavitación en 1/3 medio de hemitórax derecho y un patrón intersticial bilateral,
por lo que se le recomienda realizar nuevamente muestra de esputo BAAR el cual resultó
positivo, por ello se inicia tratamiento antituberculosis Esquema II (Esquema I
+estreptomicina). Es dado de alta del programa de controlde TB en noviembre de 2009.

Durante el año 2010 el paciente persistió con tos sibilancias, es manejado con tratamiento de
macrólidos obteniendo mejoría parcial.

En enero de 2011 acudió nuevamente al Hospital cayetano Heredia por mantener cuadro
clínico de tres semanas con tos y expectoración. Nuevamente se le realizó una toma de
muestra de esputo BAAR que fue negativo. En enero de 2012 acude nuevamente a consultorio
con un resultado de BK positivo al examen por cultivo, y una radiografía de tórax que mostraba
cavitación en 1/3 medio de hemitórax derecho y un patrón intersticial, por lo cual se le indica
nuevamente terapia antituberculosa.
Esquema I que incluye los siguientes fármacos:

isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z),etambutol (E) (2RHZEI4R2H2). Enviándose el

cultivo obtenido a evaluar para descartar posibilidad de TBmultidrogorresistente.

En septiembre de 2012, se le realizó una genotipificación, presentaba en ese momento un

recuento de CD4 de 283 células /mL y CV indetectable. Se realizó el protocolo de HAIN
GenoType Mycobacterium /CM.

El resultado de la genotipificación, realizada por el Instituto Nacional de Salud en Lima Perú,

fue positivo para Mycobacterium avium. Se inició tratamiento con etambutol, rifampicina,
claritromicina y amikacina.
CASO CLINICO Nº 03
Paciente de 34 años de edad, de color de la piel negro, quien acudió a consulta de
Dermatología del Hospital Nacional “Tarapoto”, porque desde hacía 15 días
aproximadamente había comenzado a presentar manchas rojas por todo el cuerpo,
junto con intensa “picazón”. Refirió que no presentaba antecedentes patológicos
personales y familiares.
Examen físico
Fue realizado un minucioso examen dermatoneurológico, cuyos datos relevantes se
describen a continuación:

 Piel: De forma generalizada, en la cara, el tronco, los miembros y pabellones

auriculares, mostraba lesiones maculoeritematosas infiltradas en número y tamaño
variables, que oscilaban de 1 a 3 cm de diámetro, de bordes bien definidos y
elevados, con el centro más claro; en algunas de ellas existían escamas secas y finas
en la superficie, pero mantenían la sensibilidad. Presencia de xerosis en los
miembros superiores e inferiores

 Tejido celular subcutáneo: Infiltrado por edema en las manos y los pies.
 Sistema nervioso periférico: Nervios supraorbitarios palpables, nervios
retroauriculares visibles, palpables y engrosados; nervios cubitales, palpables pero
no sensibles.
Exámenes complementarios
Se realizaron pruebas complementarias por el presunto diagnóstico de lepra dimorfa:
 Hemoglobina: 10,6 g/L
 Leucocitos: 8,3 10 g/s, 319 10/L
 Glucemia: 4,8 mmol/L
 Proteína total: 70 g/L
 Gamma glutamil transpeptidasa: 40 U/L
 Transaminasa glutámico-pirúvica: 11 U/L
 Bilirrubina total: 8 umol/L
 Prueba serológica para diagnóstico de sífilis: negativo
 Prueba del virus de la inmunodeficiencia humana: negativo
 Baciloscopia en pabellones auriculares y codos: positivo (presencia de bacilos)
Con estos elementos clínicos y baciloscópicos se determinó la existencia de lepra BL;
por lo que se inició el tratamiento con multidrogas (rifampicina, clofazimina y dapsona)
por un año.

Evolución clínica
A los 3 meses y medio de haber comenzado el tratamiento, el paciente acudió
nuevamente a la consulta por presentar febrículas vespertinas y adenopatías cervicales
dolorosas. Al examinarlo físicamente se observaron los siguientes aspectos clínicos:
 Cuello: En cara lateral derecha del cuello se palparon varias tumoraciones, de
consistencia dura y superficie lisa, muy dolorosas, que se correspondían con
adenopatías.
 Piel: Máculas eritematosas, de eritema moderado, diseminadas en la cara, el
tronco y los miembros, con bordes bien definidos, de tamaños variados, superficies
lisas y sensibilidad conservada.

Se indicaron nuevos exámenes complementarios:

 Rayos X de tórax: No presencia de alteraciones pleuropulmonares, ni
cardiomegalia.
 Ecografía de cuello: En la cara anterior se observó glándula normal con bordes
nítidos; la cara posterior estaba algo ensanchada, y en la cara lateral, se
obtuvieron imágenes múltiples, la mayor de ellas medía 1,75 x 0,6 cm, que
correspondían a posibles abscesos múltiples.
 Biopsia por aspiración con aguja fina de las adenopatías cervicales: Resultados
compatibles con una tuberculosis ganglionar. La coloración de Ziehl-Neelsen
dio positivo.
Con estos resultados se corroboró el diagnóstico de enfermedad de Hansen dimorfa,
concomitante con una tuberculosis ganglionar.
Se indicaron los s esquemas terapéuticos por etapas, establecidos para tales casos, con
lo cual el paciente ha evolucionado satisfactoriamente hasta la última fecha de su
consulta.
Mejoría del paciente después tratamiento
CASO CLINICO Nº 04
Se presenta el caso de una chica joven de 33 años de edad, sin antecedentes médicos de
interés, no fumadora y que trabaja como administrativa en un consultorio médico de la zona
de poniente de Marcona, donde la población trabajadora de zona Minera, y tratándose de una
zona de transformación social, atendiendo a población en riesgo de exclusión social.

Inicialmente presentó febrícula, mal estar general, tos escasa y mialgias tratándose como un
cuadro pseudogripal con antitérmicos y reposo en domicilio hasta mejoría. Una semana
después y ya incorporada al trabajo presenta un esputo hemoptoico por lo que se inicia el
estudio con laboratorio, radiografía de tórax, PPD

Exploración:

Buen estado general. No impresiona de enfermedad. Talla: 1.67; Peso: 62kg; IMC: 22,23.
Buena coloración de piel y mucosas. s02:9798%.FC:84lpm.
No focalidad neurológica. No adenopatías cervicales.
No se palpa bocio.
ACR: Tonos rítmicos, no soplos. Hipoventilación en base pulmonar derecha y crepitantes finos.
Resto de la exploración por órganos y aparatos sin datos de interés.

Pruebas Complementarias:

Analítica: Leucocitos: 5110, Neutrófilos 40%,

Linfocitos 30%.
Hematíes: 4.750.000; Hemoglobina: 14,3;
Hematocrito: 41,8; VCM: 8. VSG: 19 y PCR: 2(0.010.50).

Lectura de PPD: 18mm a las 72 horas.

Radiografía de Tórax: Nódulo en LSD y un agrupamiento broncovascular paracardiaco derecho.

Ante la clínica que presenta la paciente, el resultado del PPD positivo y una radiografía de
tórax sugerente de tuberculosis se deriva al centro médico para continuar el estudio de
sospecha de tuberculosis pulmonar.
Estando ingresada se completa el estudio con TAC torácico y baciloscopias. Informe del TAC:
En el lóbulo superior derecho se observan múltiples opacidades nodulares centrolobulillares.
Engrosamiento intersticial intralobulillar e imágenes de “árbol en brote” (bronquiolos
terminales ocupados por moco, pus o sangre). Pequeña área atelectásica de morfología
triangular en segmento medial del lóbulo medio sin evidenciarse causa obstructiva.
Baciloscopia positiva :1-9 baar/10 campos.

Diagnóstico: TUBERCULOSIS PULMONAR

Tratamiento: Esquema Sensible o DFC

CASO CLINICO Nº 05
Paciente femenina, de 4 años, procedente de Venezuela, residente en Perú desde 2 semanas
antes de la evaluación. Sin antecedentes personales de interés y calendario vacunacion
desconocido. La madre de la paciente estaba hospitalizada desde 12 días antes con diagnóstico
de tuberculosis cavitada, derrame pleural y VIH positivo. El resto de la familia (padre y tres
hermanos) residía en el país de origen y refería estar sano.

Se realizó la prueba de PPD a la paciente, a la tía (cuidadora y representante) y a familiares de

segundo grado convivientes en el domicilio. La prueba resultó negativa en todos los casos,
excepto en la niña, quien presentó una induración de 20 mm

La paciente presentaba fiebre y vómitos alimenticios, buen aspecto general, estaba

hemodinámicamente estable y con exploración clínica anodina, salvo por una hernia umbilical
reductible y una lesión costrosa en el antebrazo derecho de dos centímetros de diámetro,
correspondiente al PPD

Estudios paraclínicos: la radiografía de tórax mostró adenopatías mediastínicas hiliares y

paratraqueales derechas sin afectación del parénquima pulmonar.
La tomografía axial computarizada identificó un aumento de tamaño en el mediastino
superior, adenopatías hiliares bilaterales y calcificación en el espacio prevascular derecho, que
podría corresponderse con adenopatías, de 52 por 27 mm de diámetro. Atelectasia en el
lóbulo medio. Imágenes nodulares menores de 5 mm en los lóbulos superior e inferior

derecho.

Con diagnóstico presuntivo de tuberculosis pulmonar, se ingresó para completar el estudio y

el tratamiento.

Estudios analíticos: proteína C reactiva (PCR) de 95,4 mg/L, 16 200 leucocitos, 77%
polimorfonucleares, hematocrito de 38,3%, hemoglobina de 12,2 g/dl. Plaquetas, función
renal, hepática, gasometría venosa y sedimento urinario normales (excepto por cetonuria).
Cultivos de sangre y orina negativos. Estudio de coagulación, velocidad de sedimentación
globular (VSG) y metabolismo férrico normales. Serología negativa para hepatitis B, C, A, VIH y
no inmune a hepatitis B. Se obtuvieron muestras de líquido gástrico en ayunas, y se inició,
posteriormente, un tratamiento con cuatro fármacos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y
etambutol por sospecha de micobacteria resistente (caso índice de VIH positivo y previamente
tratado en su país durante meses, con un solo fármaco, con malaevolución).
Evolutivamente, la paciente mantuvo una exploración clínica normal, adecuada tolerancia
alimentaria y estable hemodinámicamente, sin dificultad respiratoria. Los primeros
días, tuvo ascensos febriles hasta 40 ºC y los controles analíticos mostraron niveles de PCR de
258,4 mg/L, procalcitonina de 14,1 ng/ml, trombopenia y anemia microcítica con proceso
hemolítico no inmune y reticulocitosis, bilirrubina total de 1,68 mg/dl, lactato deshidrogenasa
(LDH) de 470 UI/L y haptoglobina de 8 mg/dl. Estudio eritrocitario con niveles de hemoglobina
A2 y fetal normales. El estudio por gota gruesa detectó trofozoítos de Plasmodium spp. (P.
falciparum). Se inició el tratamiento con atovacuona/proguanil, y se normalizaron las cifras de
hemoglobina y plaquetas antes del alta hospitalaria.
Cultivo de esputo materno: Mycobacterium africanum resistente a rifampicina e isoniazida.
Para confirmar dichas resistencias, se realizó el estudio genético (secuenciación completa
del genoma de micobacteria) con resultado positivo para mutaciones genéticas que causaban
resistencia a rifampicina y etambutol, y heterorresistencia de bajo nivel a isoniazida por
mutación genética de la región promotora del gen InhA. Estando pendientes los resultados
definitivos del estudio de sensibilidades, se modificó el tratamiento y se continuó con
isoniazida en dosis altas y pirazinamida, y se añadieron levofloxacino y amikacina parenteral.
Tras un mes de tratamiento, se recibió el informe definitivo de sensibilidades del
Mycobacterium africanum aislado en el caso índice: sensible a linezolid, estreptomicina,
amikacina y moxifloxacino. Se modificó el tratamiento (isoniazida en dosis altas, levofloxacino,
amikacina, linezolid y cicloserina) siguiendo el protocolo de la OMS de 2016 de enfermedad
tuberculosa multirresistente.
Tras tres meses, uno de los cultivos del líquido gástrico de la paciente fue informado positivo
para Mycobacterium africanum con igual sensibilidad que el caso índice. Durante 8 meses de
seguimiento, la niña mantuvo buena evolución clínica y analíticas irrelevantes, sin signos de
toxicidad medicamentosa, ni en controles oftalmológicos ni de audición.