UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 08/05/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● Castillo Rodríguez, Andrea Luciana

● Cruzado Castillo , Jorge Martín
● Fiestas More, Yenny Maribel
● Nizama Sullón, Maryuri Estefanía

1. Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 3 días Sexo: Masculino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

★ Recién nacido a término, producto de parto vaginal, peso al nacer 2800 gr

Apgar 9 – 10
★ Madre del RN de 34 años de edad con tres hijos previos

- Antecedente de pre-eclampsia severa, con tratamiento de sulfato de

magnesio.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

TE: +/- 24 horas FI: Brusco C: Progresivo

Se acude a evaluación de un recién nacido de 3 días de vida con antecedente de madre
afectada por preeclampsia severa que requirió uso de sulfato de magnesio, atención
inmediata del parto sin intercurrencias, sin embargo a las 48 horas de nacido presenta
residuo gástrico bilioso y deposiciones “fétidas” con distensión abdominal y abdomen
no depresible. Por lo que solicita radiografía de abdomen simple en posición de pie,
exámenes preoperatorios de urgencia y consulta con cirujano pediatra.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

● No se realizaron.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN:

Radiografía Antero Posterior, en la cual

se observa:

 Una radiolucidez en el
hemitórax derecho
denominada Neumoperitoneo.

 Se logra observar como

burbujas de gas en la pared del
intestino delgado, aparece en la
mayoría de los pacientes con
ENP en estadios II y III de Bell.
★ GRUPO SANGUÍNEO y RH : O +
★ AGA Y ELECTROLITOS:
· PH 7.2813 7.32 – 7.38
· pCO2 28.6 mmHg 35 - 45 mmHg
· pO2 80.6 mmHg 60 -80 mmHg
· SO2% 90 %
· Hto 50
· HB 16.5
· HCO3- 18.4 24 – 26 mEq/L
· Na+ 142.9
· K+ 3.37
· Cl- 109.4
· Ca ++ 0.77
· Glu 74
· Lac 0.3
· Urea 22.7

★ HEMOGRAMA
· Leucocitos 32 000 Leucocitos 32 000 (5-10000)
· A 6% (0-5%)
· S 36% (55-65%)
· PLAQUETAS: 80, 000 (150 000 – 450 000)
· HB: 15 mg/Dl (13.5-18.5 g/dl)
· CREATININA 0.6 mg/dL (0.3-1.2 mg/dl)
· PCR 55 (< 10 mg/dl)

★ PERFIL DE COAGULACIÓN
· TP: 110 SEG (10 - 15 Seg)
· INR: >4.5 (0.8 - 1.2)
 · TPTA: 240 SEG (25 – 45)

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

➔ Aspecto general: Delicado

➔ FR: 60 POR MIN
➔ FC: 140 X MIN
➔ Tórax:
★ Inspección, palpación, percusión sin particularidades.
★ Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, no se auscultan estertores.
★ Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no se
auscultan soplos.
➔ Abdomen:
★ Inspección: globuloso, distendido, con cambio de coloración
(eritema) peri umbilical.
★ Auscultación: No se auscultan ruidos hidroaéreos
★ Palpación: no depresible, tenso, distensión marcada e
impresiona doloroso incluso a la palpación superficial
★ Percusión: diferido por dolor.
➔ Resto del examen sin particularidades para la edad y sexo del paciente

2. Recolección de datos

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

Neumoperitoneo por probable perforación intestinal secundario a

ENTEROCOLITIS NECROSANTE PERFORADA (NEC IIIB): La Enterocolitis necrosante es

un proceso microvascular e inmunológico, asociado a hipoxemia y necrosis mucosa,
submucosa comprometiendo la capa muscular y serosa. Puede ser segmentaria o en
todo el tracto intestinal, generalmente es progresiva. La perforación ocasiona
neumoperitoneo, fuga de contenido intestinal y peritonitis. Puede formarse un
pseudoquiste. Si no hay perforación, puede cicatrizar formando bridas estenóticas
obstructivas. En algunos casos puede presentar sangrado, con rectorragia.
La NEC se asocia a muchos factores como lactancia materna, prematuridad,
sufrimiento fetal, parto traumático.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Epidemiología:
Emergencia clínica quirúrgica más común en la unidad de cuidados intensivos
neonatales. Aunque la incidencia global de ECN es de alrededor de 1 por 1000 nacidos
vivos, 13% de los casos se presentan en nacidos a término. Mortalidad: 40 – 100%
: < 1000 gr. 10 – 44% : < 1500 gr 0 – 20%: > 2500 gr

Cuadro clínico: El tiempo de inicio depende de la edad gestacional.

● Signos iniciales: Intolerancia alimentaria: Vómitos o residuos gástricos elevados

y distensión abdominal.
● Apnea, bradicardia, letargo e inestabilidad de la temperatura. Hematoquezia o
sangre oculta en heces.
● Signos sistémicos: Apnea, falla respiratoria, letargia, estado general regular,
acidosis, inestabilidad de la glucosa, pobre tolerancia oral, inestabilidad
térmica, hipotensión, alteración de la coagulación, shock séptico.
● Signos abdominales: distensión abdominal, residuo gástrico, dolor, vómitos ,
diarrea, hematoquezia, masa abdominal, eritema de pared.
Otros hallazgos:
● Examen físico: La inspección: Asas intestinales que se proyectan a través de la
piel. cambios de color de la piel, la oscuridad de la pared abdominal refleja una
decoloración subyacente de los intestinos o las heces a través del tejido blando
delgado. El eritema puede sugerir peritonitis con inflamación transmitida a
través de la pared
● Palpación: Asas intestinales palpables suelen ser motivo de preocupación.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

● PERITONITIS MECONIAL: Generalmente se presenta al nacer sin signos

infecciosos y la Rx. Suele mostrar un patrón característico de peritoneo como
vidrio esmerilado.
● ILEO MECONIAL: Causa común de obstrucción intestinal en el recién nacido el
meconio extremadamente viscoso. No presenta signos peritoneales de
infección. Debuta con estreñimiento precoz y vómito tardío.
● ENTEROCOLITIS BACTERIANA: Debuta con fiebre, dolor abdominal, diarrea y
perforación de colon. Es más frecuente en prematuros y desnutridos.
● ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG: Debuta con estreñimiento. La distensión
abdominal y vómito son tardíos. La defecación se presenta fácilmente con la
estimulación rectal. La perforación es muy rara y se presenta en casos
complicados con infección bacteriana concurrente.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● No interrogar acerca de la alimentación del recién nacido si fue nutrición
enteral o de leche materna.
● No se tiene información si hubo sufrimiento fetal o sufrimiento en el parto.
● No se tiene información si hubo edema escrotal.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
NEUMOPERITONEO SECUNDARIO A ENTEROCOLITIS NECROSANTE PERFORADA (NEC
IIIB)

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

EXAMEN DE LABORATORIO
Hemograma completo:
- Leucocitosis o leucopenia.
- MAL PRONÓSTICO: Desviación izquierda, neutropenia y trombocitopenia
Pruebas de coagulación:
- Plaquetopenia, alteración del perfil de coagulación: aumento TP, aumento
TTPA, disminución fibrinògeno.
- Aumento productos de degradaciòn fibrina (CID y NEC severo)
Recuento manual de plaquetas.

AGA y Electrolitos:
- Hiponatremia + acidosis son signos de necrosis intestinal.
Otros: Hemocultivo, coprocultivo.
Marcador de inflamación:
- Aumento de PCR (90%), lactato (43%), calprotectina fecal (10%) y niveles de IL-
6 / IL-8.

EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS
RADIOGRAFÍA SIMPLE TORACOABDOMINAL:
Diagnóstico y seguimiento de progresión de enfermedad.
- Neumatosis intestinal: Hidrógeno producido por las bacterias, se acumula en
las paredes del intestino por translocación bacteriana.
- Imagen de aire en la vena porta: mal pronóstico
- Imagen de aire en la vía biliar: AEROBILIA.
- Neumoperitoneo: Aire en cavidad abdominal. Indica perforación intestinal.
- Edema de pared, ascitis.
- Necrosis: “Asa fija" de intestino o centinela”
- NEC (Bell I): Asas intestinales dilatadas o escasez de gases intestinales.
Se debe repetir cada 12-24 horas, durante 1er día o hasta que el cuadro clínico
mejore.
3. Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
  NPO
 Sonda oro gástrica
 Hidratación

Se debe tomar en cuentan que:

Finalmente se tiene:

Dextrosa 5% 100 cc + NaCl 20% 0.9cc + KCl 20% 1cc XII microgotas
ANTIBIOTICOTERAPIA

 Ampicilina: 100mg/kg/día c/12h (100 x 2.8=280mg/día----140mg c/12)

 Gentamicina: 2.5mg/kg c/12h (2.5 x 2.8=7mg c/12)
 Metronidazol: 15-25 mg/kg/día c/8 (25 x 2.8=70mg/dia----23mg c/8)

 Evaluar uso de vasopresores

 Evaluar ingreso a VM
 Monitoreo de UCI –NEO
 Se programa Laparotomía de emergencia

OPERACIÓN REALIZADA:
LE + Resección intestinal (segmento de colon e ileon) + Lavado de cavidad peritoneal + ILEOSTOMIA +
COLOSTOMIA Evaluar uso de vasopresores
 Evaluar ingreso a VM
 Monitoreo de UCI –NEO
HALLAZGOS: Se programa Laparotomía de emergencia
Abierta cavidad abdominal se evidencia liquido libre citrino oscuro, aprox. 40 ml, y en fosa iliaca
derecha secreción fecaloide amarillenta con mal olor, aprox 20 ml, con evidencia de perforación
de aprox. 1cm en ciego de bordes gangrenados, así mismo colon ascendente gangrenado con
zonas desvitalizadas y se evidencia otra perforación de aprox. 0.5cm en colon transverso.

PROCEDIMIENTO:
• Neonato bajo anestesia general en servocuna
• Asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles
• Incisión transversa supraumbilical derecha
• Disección por planos hasta apertura de cavidad
• Identificación de hallazgos descritos
• Resección de segmento gangrenado y perforado, que incluye segmento de ileon
terminal, válvula ileocecal, ciego, colos ascendente y parte derecha de transverso.
• Lavado de cavidad abdominal con solución salina tibia
• Se realiza ileostomía a doble boca por contrabertura en fosa iliaca derecha
• Cierre de pared por planos
• Paciente tolera procedimiento pasa a UCI neonatal
EVOLUCION:

El primer control fue evaluado al mes de edad, no refiriendo molestias. Ileostomía

permeable y ganancia de peso adecuada

Plan: cierre de ileostomía a los 2 o 4 meses de edad.

CONTROLES POR CONSULTORIO EXTERNO

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

● No se realizó ● se realizó un ● cuidados

● se pueden diagnostico y posoperatorios y
implementar: tratamiento eficaz, además, los controles
controles eficiente y efectivo por consultorio externo
prenatales posterior al
procedimiento
quirurgico

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

1. Estar bien informados e informarles a los padres con palabras entendibles.

2. Asegurarse que sean los familiares directos de los pacientes (Se puede solicitar
el DNI)
3. Asegurarse que la información dada haya sido entendida por los familiares.
4. Consentimiento informado, los padres del paciente no fueron coaccionados y
decidieron libremente someter a su hijo a la intervención descrita por el
cirujano pediatra.
5. El documento debe estar firmado por los padres del paciente y el médico
responsable.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
paciente neonato con diagnóstico de perforacion intestinal por enterocolitis
necrosante, se le realizó como tratamiento quirúrgico una laparotomía exploratoria +
Resección intestinal (segmento de colon e íleon) + Lavado de cavidad peritoneal +
ileostomía + colostomía, tolerancia a la vía oral luego de una semana, dándosele de
alta a los 22 días. El primer control fue evaluado al mes de edad, no refiriendo
molestias, Ileostomía permeable y ganancia de peso adecuada, por lo que se planea el
cierre de ileostomía a los 2 o 4 meses de edad.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

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