ANEXO N° 1.

1
SOLICITUD LICENCIA INTERNA DE CONDUCIR
TIPO DE SOLICITUD A REALIZAR
CAPACITACIÓN
RENOVACIÓN LICENCIA DEL MTC
NUEVO ADICIÓN CAMBIO DE EMPRESA
PSICOSENSOMÉTRICO
CERTIFICACIONES

ANTECEDENTES DE LA EMPRESA CONTRATISTA

RAZON SOCIAL: RUC:

DIRECCIÓN:

REPRESENTANTE QUE SOLICITA LA LICENCIA: FIRMA:

ANTECEDENTES DEL CONDUCTOR

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI

CLASE LICENCIA
LICENCIA DE CONDUCIR N° : REVALIDACIÓN
CATEGORIA ESPECIAL

FECHA DE PSICOSENSOMÉTRICO RESTRICCIONES: Sin restricciones Lentes correctores Otro

PUESTO DE TRABAJO:

SOLICITA AUTORIZACIÓN PARA: ALTA MONTAÑA QUELLAVECO SALVEANI PAPUJUNE C CORTADERA C OTRO

GERENCIA USUARIA QUE AUTORIZA - AAQ /SMI

NOMBRE DEL GERENTE O SUPERINTENDENTE DNI

FIRMA FECHA GERENCIA

EXAMEN TEÓRICO TOMADO POR EXAMEN PRÁCTICO TOMADO POR

EXAMINADOR FECHA EXAMINADOR FECHA

FIRMA APRUEBA SI NO FIRMA APRUEBA SI NO

GERENCIA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

NOMBRE Y FIRMA DEL

FECHA
APROBADOR

ENTREGA DE LICENCIA

NOMBRE DE QUIEN RECIBE : DNI

FECHA
FIRMA :
RECEPCIÓN:

EQUIPO A SOLICITAR DOCUMENTOS ADJUNTOS (marque con una x) SI NO

* Para equipos de izaje, indicar: tipo, marca, modelo y tonelaje. 1 Inducción general de Seguridad - Hombre nuevo (Anexo 4)

2 Carta de compromiso del conductor - Anexo 1.4

1
3 Documento Nacional de Identidad

4 Licencia de conducir - MTC

2
5 Record de conductor actualizado + comprobante de pago infracciones

6 Examen Psicosensométrico
3
7 Curriculum Vitae Documentado

8 Certificaciones conductor/operador
4
9 Constancia de aptitud (si opera mas de 1 incluir todos los equipos)

10 Copia de fotocheck
5
11 Certificación MATPEL I

12 Certificación MATPEL II

13 Certificación para equipos de izaje

14 Otros; (especificar)

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Mar-20