DOCUMENTO DE PAZ Y SALVO

HOSPITAL PEDIATRICO BACA ORTIZ LUGAR Y FECHA Quito D.M. a,

INFORMACION GENERAL DEL SERVIDOR (A) / TRABAJADOR (A):

APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DENOMINACION DEL PUESTO UNIDAD ADMINISTRATIVA MODALIDAD

NOMBRAMIENTO
CONTRATO
CODIGO DE TRABAJO

FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCION (dd/mm/aa) FECHA DE SALIDA DE LA INSTITUCION (dd/mm/aa)

DECLARO: HABER CUMPLIDO CON LOS REQUISITOS Y CON LA ENTREGA DE LOS DOCUMENTOS Y BIENES QUE ME FUERON FACILITADOS PARA EL CABAL CUMPLIMIENTO DE
MIS FUNCIONES; LO DECLARADO, ES CERTIFICADO POR CADA UNO DE LOS RESPONSABLES DE CADA UNIDAD ADMINISTRATIVA, SEGUN EL DETALLE QUE A CONTINUACION
EN EL PRESENTE CERTIFICADO. FIRMA DEL SERVIDOR (A) QUE SOLICITA

JEFE INMEDIATO
CERTIFICO: QUE EL PETICIONARIO DE LA CERTIFICACION SI ENTREGO NO ENTREGO
NOMBRE JEFE INMEDIATO

INFORME DE LABORES
CARGO

LOS DOCUMENTOS, ARCHIVOS E INFORMACION OTORGADOS Y / O

GENERADOS DURANTE SU VINCULACION LABORAL CON LA INSTITUCION FECHA (dd/mm/aa)
TRAMITES ASIGNADOS EN EL SISTEMA DE GESTION DOCUMENTAL –
QUIPUX (CERO TRAMITES PENDIENTES)
OBSERVACIONES:
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_________________________________________________________________________ FIRMA JEFE INMEDIATO
GESTION FINANCIERA
NOMBRE (ANALISTA
CONTABILIDAD CERTIFICA QUE: VALOR RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):

POSEE SALDOS DE ANTICIPOS DE SUELDO SI ( ) NO ( )

POR PAGAR
SI ( ) NO ( )
TIENE NOVEDADES DE NOMINA PENDIENTE
TIENE SALDOS DE ANTICIPOS DE VIATICOS SI ( ) NO ( )
POR JUSTIFICAR Y/O RESTITUIR

OTRO ( especifique)
NOMBRES Y APELLIDOS:
OBSERVACIONES:
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_________________________________________________________________________ FIRMA COORDINADOR (A) GESTION FINANCIERA
GESTION ADMINISTRATIVA
NOMBRE (ANALISTA
INVENTARIOS CERTIFICA QUE: RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):
ENTREGÓ ACTA ENTREGA – RECEPCION “ DE BIENES SI NO
ACTUALMENTE ES ADMINISTRADOR DE UN CONTRATO EN EJECUCION SI ( ) NO ( ) NOMBRES Y APELLIDOS:
SI ( ) NO ( )
ENTREGO INFORMES DE AVANCES DE EJECUCION

OBSERVACIONES:
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_________________________________________________________________________ FIRMA COORDINADOR (A) DE LA GESTION ADMINSITRATIVA
GESTION DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACION Y COMUNICACION
NOMBRE (ANALISTA
CERTIFICO QUE: RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):

DESACTIVACION DE QUIPUX SI NO
SE DESABILITO SU ACCESO AL CORREO INSTITUCIONAL Y USUARIO DE RED SI NO
SE DESABILITO SU ACCESO A LOS SISTEMAS DEL HOSPITAL SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS:
OBSERVACIONES:
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_________________________________________________________________________ FIRMA LIDER DE TIC'S
GESTION DE FARMACIA (UNICAMENTE PARA PERSONAL MEDICO)
NOMBRE (ANALISTA
CERTIFICO QUE: RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):

ENTREGA DE RECETARIO DE PSICOTROPÍCOS Y ESTUPEFACIENTES SI NO

NOMBRES Y APELLIDOS:
OBSERVACIONES:
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_________________________________________________________________________ FIRMA LIDER DE FARMACIA

GESTION DE TALENTO HUMANO

NOMBRE (ANALISTA
CERTIFICO QUE:
RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):

ENTREGO CREDENCIAL SI NO

CURSOS DE CAPACITACION AUSPICIADOS POR LA INSTITUCION SI NO

EN EL CASO DE NO TENER DEVENGADOS LOS CURSOS DE CAPACITACION

, ESPECIFICAR TIEMPO POR DEVENGAR

DECLARACION JURAMENTADA DE BIENES ENTREGADA (SELLADA POR LA

CONTRALORIA GENERAL DEL ESTADO) SI NO

TIENE VACACIONES NO GOZADAS SI NO

EN CASO DE TENER VACACIONES NO GOZADAS, ESPECIFICAR DIAS DIAS

DESACTIVACION DEL RELOJ BIOMETRICO SI NO

SE LE APLICO ENTREVISTA DE BINESTAR LABORAL SI NO

NOMBRES Y APELLIDOS:
EXAMEN MEDICO POST – OCUPACIONAL EN DISPENSARIO ANEXO AL IESS SI NO

OBSERVACIONES:
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FIRMA COORDINADOR (A) UATH
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FIRMA SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

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FIRMA COORDINADOR DE GESTION DE TALENTO HUMANO